ANEXO I

MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância Sanitária
FORMULÁRIO DE PETIÇÃO

01. Tipo de Petição 02. Assunto

( ) Concessão ( ) Autorização de Funcionamento - AF
( ) Cancelamento ( ) Autorização Especial - AE
( ) Alteração
Para uso do órgão recebedor
Identifique os campos alterados:

03. Nº AF/AE 04. Nº do Processo/Ano (MS) 05. Nº do Processo/Ano (SES)

Identificação da Empresa

06. Razão Social

07. C.N.P.J . . / -

08. Endereço
da Sede Rua/Avenida/nº/Complemento

Bairro
-
Município CEP

UF DDD Telefone DDD FAX

E-mail

09. Endereço . . / -
da C.N.P.J
Unidade
Fabril
Rua/Avenida/nº/Complemento

Bairro
-
Município CEP

UF DDD Telefone DDD FAX

E-mail

10. Endereço . . / -
do C.N.P.J
Depósito
Fechado
Rua/Avenida/nº/Complemento

Bairro
-
Município CEP

UF DDD Telefone DDD FAX

E-mail VIRE
11. Endereço . . / -
da C.N.P.J
Distribuidora
Rua/Avenida/nº/Complemento

Bairro
-
Município CEP

UF DDD Telefone DDD FAX

E-mail

Identificação da Empresa Quanto à sua origem

12. País de Origem

Importar
13. REQUER
Semi elab./acabado
da mesma empresa
P/uso da empresa

De outra empresa
para distribuição
Atividade

Transformar

Transportar

Armazenar

Reembalar

Manipular
Esterilizar

Fracionar
Sintetizar

Distribuir
Exportar
Produzir

Embalar
Fabricar

Purificar

Expedir
Extrair

Classe
Medicamentos
Drogas
Insumo Farmacêutico
Precursores Ent./Psic
Correlatos
Cosméticos
Produtos de Higiene
Perfumes
Saneantes Domis.
Obs.: Petição de concessão preencha com ( X )
Petiç ão de alteração, preencha com ( I ) INCLUSÃO e/ou ( E ) EXCLUSÃO as atividades / classe de produto
14. Responsável Técnico

Nome

Profissão

Conselho Regional / UF/ Nº Inscrição

15. Representante Legal

Nome

. . -
C.P.F.

DECLARO SOB AS PENAS DA LEI, QUE TODAS AS INFORMAÇÕES AQUI

PRESTADAS SÃO VERDADEIRAS.

Local Data. Assinatura