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MedInterna - Ictericia

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BILIRRUBINA ORIGEM DA BILIRRUBINA NÃO CONJUGADA A maior parte da bilirrubina (80-85%) provém da degeneração de hemácias velhas (cerca de 0,8% das

hemácias são destruídas diariamente). O restante provém de outras proteínas hêmicas (citocromos e mioglobina). No citoplasma dos macrófagos, a hemoglobina é quebrada em globina (proteína) e heme. A globina é digerida em aminoácidos que serão reutilizados. O heme é cindido por ação da enzima heme-oxidase. Perde o ferro e a porfirina tem seu anel tetrapirrólico aberto a nível de uma das pontes de meteno, com liberação de uma molécula de monóxido de carbono (CO). O pigmento que resulta é a biliverdina. Esta sofre ação da enzima biliverdina-redutase e passa a bilirrubina, um pigmento amarelo. A bilirrubina (na forma não-conjugada, ou indireta) é liberada pelas células do SRE e, sendo pouco hidrossolúvel, circula no plasma ligada à albumina. Esta variedade de bilirrubina é processada para eliminação no fígado. PAPEL DO FÍGADO O fígado tem um papel central no metabolismo e excreção da bilirrubina. A bilirrubina não conjugada é captada pelos hepatócitos, que adicionam 2 moléculas de ácido glicurônico à bilirrubina por molécula, tornando-a hidrossolúvel. Esta forma, dita conjugada ou direta, é secretada ativamente pelos hepatócitos para o interior dos canalículos biliares existentes entre eles. É a forma encontrada na bile. FASES DO PROCESSO O metabolismo hepático da bilirrubina envolve 3 fases: a) captação, b) conjugação e c) excreção. Esta última é o passo limitante e o mais susceptível de falha em caso de doença hepatocítica. Captação. A bilirrubina é removida da albumina na superfície sinusoidal dos hepatócitos por um sistema de alta capacidade. Mesmo em condições patológicas, este não é um fator limitante. É um sistema de transporte facilitado que permite equilibrar a concentração de bilirrubina dentro e fora do hepatócito. Como a bilirrubina que entra é logo ligada a proteínas chamadas ligandinas, a concentração de bilirrubina livre no citoplasma é sempre baixa, de modo que o equilíbrio é favorável à entrada de mais bilirrubina. Conjugação. Ocorre no retículo endoplásmico liso do hepatócito, catalizada pela enzima UDP-glicuroniltransferase, em 2 passos, formando primeiro monoglicuronato, depois diglicuronato, que é a forma predominante. A quantidade insuficiente desta enzima no recém-nascido causa a icterícia fisiológica do 2o ao 5o dia após o nascimento (ver abaixo). Secreção. É um processo de transporte ativo com consumo energético, e o passo limitante de todo o processo. Ocorre a nível da membrana do hepatócito que constitue a parede dos canalículos biliares. Quando este processo está diminuido, a bilirrubina que continua sendo conjugada no citoplasma do hepatócito não pode ser excretada na bile e termina por passar para o sangue, um processo chamado regurgitação. Normalmente, toda bilirrubina excretada na bile está na forma conjugada. DESTINO FINAL DA BILIRRUBINA No íleo e intestino grosso, os glicuronatos são removidos por enzimas bacterianas (b-glicuronidases),

esta surge após uma obstrução mecânica dos condutos que transportam pigmentos do fígado ao intestino. Lembrar: a secreção da bilirrubina conjugada para o canalículo biliar é o passo limitante no metabolismo hepático da bilirrubina. No caso da icterícia obstrutiva. Em condições normais. A parte branca dos olhos da pessoa com icterícia também fica amarelada. A concentração de bilirrubina no soro é 0. ICTERÍCIA É a pigmentação da pele.0 mg%.resultando os urobilinogênios. Este bloqueio pode ter como causa a presença de cálculo renal. é comum haver pigmentos biliares no sangue. A hiperbilirrubinemia (icterícia dos recém-nascidos) apresenta uma falha temporária na síntese da enzima responsável pelo metabolismo da bílis. as urobilinas ou estercobilinas. que dão cor às fezes. Classificação simples das icterícias: Icterícia pré-hepática ou hemolítica Icterícia hepática ou por lesão hepatocelular Predomina bilirrubina não-conjugada Predomina bilirrubina conjugada Icterícia pós-hepática ou colestática . são filtrados pelo fígado e excretados através das fezes. Tais pigmentos (resultantes da destruição da hemoglobina).5 mg%. tudo da variedade não conjugada. A icterícia torna-se perceptível a partir de níveis de bilirrubinemia de 2 a 2. não em quantidade excessiva como ocorre na icterícia. tumor ou processo inflamatório. A icterícia hepatocelular é causada quando os hepatocitos sofrem danos por vírus (como no caso da hepatite) ou pela ingestão excessiva de bebida alcoólica. Parte da urobilina reabsorvida nos intestinos (ciclo enterohepático) é excretada na urina. Estes são oxidados a compostos corados. porém. dando-lhe cor amarela. O que é Icterícia é um estado no qual a pele se encontra amarelada devido a uma grande quantidade de pigmentos biliares no sangue. a hiperbilirrubinemia (típica de recém-nascidos). Em todas elas há uma quantidade excessiva de pigmentos biliares no sangue. Tipos de icterícia A icterícia pode ser dividida em quatro diferentes tipos: a hemolítica. que são incolores. que podem ter como causa anticorpos formados em decorrência de transfusão de sangue. A icterícia hemolítica ocorre devido a danos nas hemácias. mucosa e esclera ocular pela bilirrubina. em conseqüência de hiperbilirrubinemia. a icterícia hepatocelular e a obstrutiva.5 a 1.

Como há muita bilirrubina não conjugada para ser processada. onde é tóxica. A) Por superprodução de bilirrubina Ocorre principalmente por superprodução de bilirrubina na destruição excessiva de hemácias (hemólise). Consiste na forte iluminação da criança com luz branca ou azul. Hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada. causando morte de neurônios. a icterícia fisiológica pode ser mais acentuada. O nível de bilirrubina conjugada fica em 50 a 70% da bilirrubina total. o que é um pouco menos que em síndromes colestáticas (60-80%). Ocorre em duas situações básicas: a) Lesão hepática difusa. eritroblastose fetal (incompatibilidade para fator Rh). b) Síndromes colestáticas. A quantidade de bilirrubina não-conjugada excede a capacidade do fígado de removê-la. Porém. sendo fatal ou deixando graves seqüelas. que leva a foto-isomerização da bilirrubina não-conjugada a formas hidrosolúveis que podem ser eliminadas na bile sem necessidade de conjugação.Hiperbilirrubinemia predominantemente não-conjugada. e mais ainda no prematuro. Parte reflui para o sangue a partir dos próprios hepatócitos. B) Por decréscimo da conjugação. Fígado de RN com eritroblastose fetal. A secreção é o mais atingido. mas não é possível diferenciar as duas situações por dosagem dos tipos de bilirrubina. a bilirrubina pode atravessá-la e passar ao tecido nervoso. o nível de bilirribina não-conjugada pode atingir 20 mg% ou mais. Em conseqüência. como nas hepatites e cirroses. Como a barreira hemoencefálica no RN a termo. Quase todo RN apresenta hiperbilirrubinemia não-conjugada entre o 2o e 5o dias. O motivo é que a glicuronil-transferase (a enzima de conjugação) está ainda “imatura”. O aumento da bilirrubina conjugada é explicado como uma insuficiência da secreção da mesma para os canalículos biliares que é o passo limitante do processo. nem toda bilirrubina conjugada que se forma é secretada para a bile. Kernicterus. que geralmente não excede 5 mg%. é ainda imatura. tomando cor amarela. p. com forte predomínio da forma não-conjugada. há cerca de 15% ou menos de forma conjugada. No prematuro. O principal exemplo é a Icterícia fisiológica do recém-nascido. O tecido fica impregnado de bilirrubina. ex. grande quantidade de bilirrubina conjugada . A doença recebe o nome de kernicterus (kern em alemão significa núcleo) e causa crises convulsivas. Em uma hepatite por virus há lesão dos hepatócitos. Impregnação biliar comparado com fígado normal (acima) em núcleos da ponte e bulbo Atualmente usa-se fototerapia para evitar o kernicterus. aumentando os níveis séricos de bilirrubina conjugada (normalmente próximos de zero). envolvendo as três fases do metabolismo da bilirrubina. A icterícia fisiológica não está presente ao nascimento porque a placenta retira a bilirrubina fetal e a transfere ao sangue materno. A enzima pode ser induzida pelo tratamento da mãe ou da criança com fenobarbital. A) Icterícia hepática (hepatites e cirroses). A bilirrubina total fica entre 3-5 mg %. Se há um processo hemolítico associado.

caso em que comprimem o ducto colédoco ou a vesícula biliar. As icterícias pós-hepáticas resultam de um obstáculo ao funcionamento biliar. A icterícia hepática pode ter uma origem infecciosa (leptospirose. que delimitam os canalículos. como o carcinoma da cabeça do pâncreas. podem formar-se bolas de ácaros e pêlos no duodeno que podem impedir a bílis de chegar normalmente ao tubo digestivo porque obstruem a entrada do ducto colédoco. Calculose do colédoco Carcinoma da cabeça do pâncreas. devida ao depósito de pigmentos biliares nos tecidos. • Obstrução de ductos biliares intrahepáticos terminais (colangíolos) por células inflamatórias. As principais causas são cálculos biliares a nível do canal colédoco e tumores que comprimem as vias biliares extrahepáticas. A bilirrubinemia sobe até 30 a 40 mg % e tende a estabilizar-se. fósforo. Os obstáculos extrahepáticos estão representados. vírus da hepatite). chumbo. Causas Existem diferentes tipos de icterícia. causando obstrução biliar outra causa comum de obstrução biliar extrahepática. medicamentos. Esse obstáculo pode estar localizado nas próprias vias biliares ou no exterior.) ou degenerativa (em caso de tumor hepático ou de cirrose). também. geralmente. Nas cirroses há desorganização da arquitetura do lóbulo hepático. Embora no cão comumente possam ser absorvidos cálculos biliares. por tumores dos órgãos próximos. a babesiose. principalmente. Ocorrem: • Ruptura de canalículos biliares. tóxica (envenenamentos por aflatoxina. Provocam hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada. A icterícia hemolítica é o resultado de uma destruição dos glóbulos vermelhos.entra no sangue. bem como por tumores hepáticos e digestivos. anilina. com causas numerosas. aparece em consequência de uma doença parasitária. em virtude da necrose dos hepatócitos. extrahepática A icterícia é uma síndrome que se caracteriza pelo aumento da taxa de bilirrubina no sangue. Manifestase por uma coloração amarela da pele e das mucosas mais ou menos intensa. principalmente da cabeça do pâncreas. Mas o mesmo efeito pode ser causado por outros agentes: bactérias. também chamada piroplasmose. enterobactérias. anticorpos produzidos pelas transfusões de sangue (sangue incompatível) ou durante a gravidez (a incompatibilidade entre o sangue do feto e o da mãe pode dar origem a uma icterícia no filhote recém-nascido) ou. • Compressão de canalículos por hepatócitos balonizados. etc. A bilirrubina não-conjugada também aumenta devido à redução da captação e da conjugação. (Lembrar que cada canalículo fica entre dois hepatócitos vizinhos e não tem parede própria). E a que se observa mais frequentemente no cão e. bilirrubinúria e fezes descoradas (acólicas). provavelmente por ser compensada pela excreção renal (a bilirrubina conjugada é filtrada nos glomérulos). No filhote. uma bílis anormalmente espessa pode modificar o trânsito e retardá-lo. Hepatite aguda viral com hepatócitos Cirrose macronodular (tipo balonizados e retenção de bilirrubina (colestase) pós-necrótico) B) Icterícia pós-hepática (Síndromes colestáticas). em algumas doenças auto-imunes (quando o organismo fabrica anticorpos contra os seus próprios glóbulos vermelhos). . com dificuldade na excreção de bile e compressão de ductos biliares intrahepáticos por nódulos regenerativos.

muito mais específica para o fígado que a AST. No animal saudável. a icterícia hemolítica caracteriza-se pela cor de baunilha das mucosas bucais e genitais acompanhada de uma urina marrom-escura (urina cor de café). se desenvolver uma síndrome urêmica. a icterícia pode apresentar aspectos variados.coleréticos (que estimulam a secreção de bílis) ou colagogos (que facilitam a evacuação da bílis) -. a fim de procurar babesias (causa freqüente da icterícia hemolítica no cão). para detectar certas doenças infecciosas causadoras de icterícia hepática (leptospirose). Portanto. e análises toxicológicas (intoxicações).Sintomas Clinicamente. É muito frequente a necessidade de se fazerem análises de sangue: taxa de bilirrubina e exploração das restantes funções hepáticas. Além disso. pode ser causada por:  uma destruição anormalmente elevada de glóbulos vermelhos: icterícia hemolítica  um metabolismo intra-hepático perturbado: icterícia eritrócita. Bilirrubina: definição e excesso A bilirrubina é um pigmento que. se. Na primeira. define-se o tipo de icterícia e na segunda determina-se a sua causa. Para estabelecer o diagnóstico da icterícia é necessário uma análise hematológica. Para definir o tipo de icterícia podem ser suficientes o exame clínico e o conhecimento do contexto em que apareceu a doença. feita no fígado. apresentando-se a urina amarelo-escura. normalmente. bem como análises serológicas. não é raro observar uma cor amarelo-laranjada nas mucosas. Em compensação. Em caso de tumores.provém da destruição fisiológica dos eritrócitos muito velhos. regra geral reforçada com uma biópsia hepática. embora a sua eficácia seja um tanto duvidosa. durante a evolução da icterícia. diarréia. diretamente relacionadas com a hiperbilirrunemia juntam-se os sintomas da doença causal: febre vômitos. aconselha-se uma ultrassonografia. a reconstituição hepática pode ser facilitada por medidas dietéticas (redução do conteúdo da alimentação em gorduras e proteínas e aumento de glicídios). O prognóstico desta síndrome depende do tipo de icterícia e das complicações observadas. A estas manifestações.  má eliminação biliar: icterícia pós-hepática ou colestática. enquanto que a ALT (TGP) é encontrada quase que somente dentro das células do fígado. Geralmente. perturbações nervosas. Tratamento Como as causas da icterícia são múltiplas. esta bilirrubina. é um dos componentes da hemoglobina contida nos glóbulos vermelhos. A ALT. a bilirrubina do sangue . É freqüente prescreverem-se medicamentos de apoio . no baço e na medula óssea. . Assim. Na icterícia pós-hepática. o excesso de bilirrubina no sangue. o tratamento deverá levar em consideração essas eventuais complicações. é portanto. está presente no organismo. O Diagnóstico O diagnóstico da icterícia é feito em duas fases. em especial as renais. Portanto. que caracteriza a icterícia. o seu tratamento não é único. a icterícia hemolítica tem melhor prognóstico que a hepática e a pós-hepática. pois as complicações renais são freqüentes. paralelamente à icterícia. as mucosas têm urna cor amarelopalha (icterícia franca).geralmente numa quantidade reduzida . ou eritrócitos. em particular exames microscópicos de esfregaços sanguíneos. No caso da icterícia hepática. Também é muito importante verificar sempre o bom funcionamento do aparelho urinário. deverão ser adotadas medidas de suporte ou uma filtragem extra-renal. passa por uma transformação no fígado e é excretada pela bílis. A AST (TGO) está presente também nas células dos músculos e do coração.

Um dos produtos liberados neste processo é a bilirrubina. Todos os dias. onde são destruídas. são levadas para o baço.Câncer do fígado Enquanto as transaminases são usadas para se avaliar lesões das células do fígado.Hepatites virais (leia: AS DIFERENÇAS ENTRE AS HEPATITES) .Cirrose (leia: CAUSAS E SINTOMAS DA CIRROSE HEPÁTICA) . Sua concentração sanguínea normal varia entre 0. poderíamos dizer que a bilirrubina não sabe nadar e precisa de uma canoa para atravessar a corrente sanguínea.As principais doenças que causam elevação das transaminases são: Como as duas enzimas estão ricamente presentes nas células do fígado. é importante gastar algumas linhas explicando o que é a bilirrubina e por que ela se acumular no sangue. A icterícia é um sinal clínico que se caracteriza pela cor amarelada da pele. a bilirrubina indireta é metabolizada e se transforma em uma substância solúvel em água. um pigmento amarelo-esverdeado. tornando-se um pigmento de coloração marrom responsável pela cor característica das nossas fezes.6 mg/dL. O único meio de transportar qualquer substância pelo corpo é através da circulação sanguínea. A bilirrubina direta após cair nos intestinos é mais uma vez metabolizada.Lesão hepática por drogas e medicamentos (hepatite medicamentosa) . . Antes de falar da icterícia propriamente dita. milhões de hemácias são destruídas e toda essa bilirrubina liberada tem que ser metabolizada em algum outro sítio.1 e 0. Em uma analogia bem grosseira. para ser transportada pelo sangue ela precisa se ligar a uma proteína chamada albumina. agora pelas bactérias ali presentes. A bilirrubina produzida no baço não se dilui na água. as doenças deste órgão cursam com elevação semelhantes tanto da AST quanto da ALT. As principais doenças que causam elevação das transaminases são: . já que o baço não efetua essa função. Ela surge quando há excesso de uma substância chamada bilirrubina no sangue. Quando elas ficam velhas. Ao chegar ao fígado. mucosas e olhos. a fosfatase alcalina e a Gama GT são enzimas que se elevam quando há lesão das vias biliares. e é para lá que são encaminhadas toda a bilirrubina recem-formada no baço.Insuficiência cardíaca (leia: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA . Essa bilirrubina direta é eliminada através das vias biliares em direção ao trato gastrointenstinal.Abuso de bebidas alcoólicas (leia: EFEITOS DO ÁLCOOL E ALCOOLISMO) .Esteatose hepática (leia: O QUE É ESTEATOSE HEPÁTICA?) . chamada agora de bilirrubina direta (ou bilirrubina conjugada). O grande órgão responsável pelas metabolizações das substâncias do nosso organismo é o fígado.Isquemia do fígado (hepatite isquêmica) .CAUSAS E SINTOMAS) . Deste modo. Essa bilirrubina insolúvel produzida no baço é chamada de bilirrubina indireta (ou bilirrubina não conjugada). onde será eliminada nas fezes. O que é bilirrubina? Nossas hemácias (glóbulos vermelhos) têm uma vida média de 120 dias.

Quando as concentrações de bilirrubina ultrapassam 1.. quando há uma produção excessiva de bilirrubina e/ou quando há uma eliminação deficiente da mesma. Parte da coloração amarelada da urina se dá pela presença de pequenas quantidades de bilirrubina na mesma.Doenças auto-imunes (leia: DOENÇA AUTO-IMUNE).. . por algum motivo.2 a 1. ALT (TGP) E GAMA GT? A icterícia surge quando.além daquela considerada normal -. esse excesso de pigmento extravasa em direção à pele. levando a característica aparência amarelada da icterícia.Uso de drogas (ribavirina benzocaína dapsonna fenazopiridina paraquat. os valores normais de bilirrubina sanguíneos nos adultos são os seguintes: Bilirrubina total: 0.1 e 0. O acúmulo de bilirrubina indireta também pode ocorrer por incapacidade do fígado em conjugar a mesma em bilirrubina direta. anemia falciforme (leia: ANEMIA FALCIFORME (DREPANOCÍTICA)).. gás arsênico.Esteatose hepática grave (leia: O QUE É ESTEATOSE HEPÁTICA?) . mas por algum motivo não consegue excretá-la em direção aos intestinos.). hemoglobinúria paroxística noturna.Defeitos na própria hemácia como na esferocitose hereditária.7 mg/dL Bilirrubina direta: 0. no sangue..Hepatites virais (leia: AS DIFERENÇAS ENTRE AS HEPATITES) . chumbo etc. Essa destruição é chamada de hemólise e pode ocorrer por vários motivos: .1 e 0. Essa bilirrubina direta diluída no sangue é filtrada pelos rins e eliminada na urina. . A icterícia neonatal ocorre pelos dois motivos e será abordada separadamente na parte final do texto.Uma pequena parte da bilirrubina produzida no fígado extravasa para a corrente sanguínea. leia: O QUE SIGNIFICAM AST (TGO).4 mg/dL. A síndrome de Gilbert e a síndrome de Crigler-Najjar são duas doenças genéticas que podem causar icterícia por deficiência da enzima do fígado responsável pela conjugação da bilirrubina.1 mg/dL Bilirrubina indireta: 0. basicamente.1 a 0. A concentração normal de bilirrubina direta no sangue varia entre 0. .5 a 2. Icterícia por aumento de bilirrubina indireta A bilirrubina indireta pode se acumular quando há uma grande destruição da hemácias . Portanto. mg/dL. O que causa icterícia? A icterícia surge. Se quiser saber mais sobre marcadores de doença do fígado. ocorre um acúmulo de bilirrubina direta e/o indireta. mucosas e à membrana que recobre a esclera (parte branca dos olhos). jogando na circulação sanguínea uma quantidade de bilirrubina maior do que a capacidade do fígado de excretá-la.4 mg/dL Obs: esses valores podem variar um pouco dependendo do laboratório e do método usado para medição. talassemia etc. Icterícia por aumento de bilirrubina direta A icterícia por bilirrubina direta ocorre quando o fígado consegue conjugar a bilirrubina. Entre as principais causas podemos citar: .Infecções como malária leptospirose (leia: SINTOMAS DA LEPTOSPIROSE).

Obstrução das vias biliares por cálculos . devido a bilirrubina solúvel em água. devido a ausência de pigmento na mesma.. ela não é filtrada pelo rim. por vezes. a icterícia costuma acometer também as mucosas. Como a bilirrubina indireta não é solúvel na água. os neonatos também apresentam uma concentração de hemácias mais elevada. Em bebês prematuros ela pode demorar um pouco mais.O fígado do recém-nascido é imaturo e sua capacidade de conjugação e excreção da bilirrubina é limitada. principalmente e bebês nascidos antes de 36 semanas.Cirrose biliar primária . . Isto ocorre por 2 motivos: .Colúria: quando há muita bilirrubina direta no sangue. ou seja. por isso. Os níveis de bilirrubina indireta do recém-nascidos é naturalmente mais elevada do que nos adultos. Quando a icterícia é de origem direta. Além disso. quase brancas. não há colúria nestes casos de icterícia. O resultado é uma urina cor escura (tipo Coca-Cola) ou com um alaranjado forte. Na maioria do neonatos a icterícia é um fenômeno normal e esperado. . A icterícia dita fisiológica (normal) é aquela que inicia-se ao redor do 3º dia de vida e desaparece em até 2 semanas. O resulta final é uma quantidade muito maior de hemácias precisando ser destruídas e uma maior quantidade de bilirrubina sendo lançada na circulação. há consequentemente muita bilirrubina sendo filtrada pelos rins. . Icterícia neonatal A icterícia neonatal ou icterícia do recém-nascido é uma condição comum. também causa um comichão intenso.Acolia fecal: quando ocorre algum impedimento na excreção da bilirrubina conjugada para os intestinos. podemos ter mais 2 achados típicos: . O freio da língua é outro ponto onde pode-se notar o pigmento amarelado da bilirrubina.As hemácias dos recém-nascidos apresentam uma vida média mais curta do que as dos adultos.Câncer do fígado ou das vias biliares . Os níveis de bilirrubina podem chegar ao redor de 15 mg/dL. o paciente pode apresentar fezes muitos claras.Câncer do pâncreas com obstrução das vias biliares Sinais e sintomas clínicos associados a icterícia Além da pele e dos olhos amarelados. causado pelo excesso de pigmento na mesma. além de ser responsável pela coloração amarelada. Muitas vezes o paciente se queixa mais da coceira do que da própria alteração de cor da pele. A deposição do pigmento na pele.Cirrose hepática (leia: CIRROSE HEPÁTICA) .

. A icterícia não deve ser considerada fisiológica quando: .Quando demora mais de 2 semanas para desaparecer (exceto em prematuros) . não só por poder indicar a presença de alguma doença.Quando a bilirrubina direta também está muito elevada A icterícia que não apresenta características de fisiológica pode indicar que o recém-nascido tenha problemas do fígado.Inicia-se antes nas primeiras 24h . mas também por causar lesões no sistema nervoso central quando em níveis muito elevados.Apresenta concentrações sanguíneas acima de 20 mg/dL . hemólise ou qualquer outra doença que cause elevação das bilirrubinas. a icterícia em recém-nascidos pode ser preocupante.Quando a icterícia neonatal preocupa? Apesar de ser muito comum. das vias biliares.

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