Nº:

COMUNICAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES

Estabelecimento
Uso Exclusivo da Medicina do Trabalho
‫ ٱ‬S/ Afastamento ‫ ٱ‬Acidente de Trajeto
‫ ٱ‬Atestado ‫ ٱ‬Acidente sem lesão
‫ ٱ‬Com Afastamento – Hospital _________________________________ ‫_____________________________________ ٱ‬
Nome do Funcionário Registro Seção

Função Turno Tempo na função Tempo na empresa

Data nascimento Data de admissão Nome superior imediato

Acidentes anteriores ‫ ٱ‬Sim ‫ ٱ‬Não
Data do acidente Hora Local do acidente
Acidentes após _______ hs trabalhadas
Descrição da lesão

Atividade executada na hora do acidente Dias perdidos Dias debitados Data da alta

Descrição do acidente ___________________________________________________________________________________

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Providências a serem seguidas para evitar ocorrências semelhantes _______________________________________________

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1° Testemunha Registro 2° Testemunha Registro

Endereço Endereço

ENCARREAGADO CIPA SEGURANÇA DO TRABALHO

Data/Assinatura Data/Assinatura Data/Assinatura
_________________________ ________________________ ____________________________
____/____/____ Nome ____/____/____ Nome ____/____/____ Nome
Data Data Data
SEDE DA LESÃO A. 6 – Ombro/Pescoço
A. 1 - Crâneo A. 7 – Braço/Pulso
A. 2 - Olhos A. 8 – Mão/Dedos
A. 3 - Face A. 9 - Pernas/Tornozelos
A. 4 – Tórax/Abdomem A. 10 - Pé
A. 5 – Coluna/Região Lombar A. 11 – Outros (_____________________________________)
NATUREZA DA LESÃO
B. 1 – Ferida Incisa B. 8 - Escoriações
B. 2 – Ferida Contusa B. 9 – Entorse ou Luxação
B. 3 - Traumatismo B. 10 - Distenção
B. 4 - Fratura B. 11 – Ferida Perfurante/Puntiforme
B. 5 – Corpo Estranho B. 12 - Queimadura
B. 6 – Irritação Ocular B. 13 - Amputação
B. 7 – Algia de Esforço B. 14 – Outras (_____________________________________)
AGENTE DA LESÃO
C. 1 – Máquinas/Equipamentos/Dispositivos C. 10 – Temperaturas Altas ou Baixas
C. 2 - Ferramentas C. 11 – Ar Comprimido
C. 3 - Faca C. 12 – Caixas, Carrinhos, Paletes, Estrado
C. 4 - Eletricidade C. 13 – Superfície: Piso, Escada, Plataforma
C. 5 – Talha/Guincho?Empilhadeira C. 14 – Partículas: Fagulhas, Estilhaço, Rebarbas
C. 6 – Peças, Materiais em Processo, Estoques C. 15 – Produtos Químicos
C. 7 – Movimento do Corpo ou Esforço C. 16 – Veículos Industriais
C. 8 – Ruído Elevado C. 17 - Radiações
C. 9 – Móveis, Meses, Bancadas, Arquivos C. 18 – Outros (_____________________________________)
ACIDENTE TIPO
D. 1 – Batida Por D. 8 – Manuseio de Materiais, Objetos
D. 2 – Batida Contra D. 9 – Esforço Excessivo ou Mau Jeito
D. 3 – Prensagem Entre D. 10 – Contato com Temperaturas Extremas
D. 4 – Queda de Objetos D. 11 – Contato com Produtos Químicos
D. 5 – Queda de Pessoas – Mesmo Nível D. 12 – Contato com Eletricidade
D. 6 – Queda de Pessoas – Nível Diferente D. 13 – Outros (_____________________________________)
D. 7 – Exposição a ____________________________________________________ D.
ATO INSEGURO
E. 1 – Efetuar Trabalho Sem Habilitação / Autorização E. 8 – Correr, Brincar ou Abusar do Perigo
E. 2 – Trabalhar com Excesso de Velocidade ou Carga E. 9 – Usar as Mãos ou Parte do Corpo como Ferramenta
E. 3 – Alterar Dispositivo de Segurança ou EPI E. 10 – Usar Equipamento Inadequado ou em Má Condição
E. 4 – Deixar de Usar EPI ou Usá-lo Incorretamente E. 11 – Usar Ferramenta Inadequada ou em Má Condição
E. 5 – Colocar, Parte do Corpo em Lugar Perigoso E. 12 – Ato Inseguro Praticado por Terceiros
E. 6 – Limpar, Lubrificar Máquinas em Movimento E. 13 – Outros (_____________________________________)
E. 7 – Usar Objetos de Adorno e Roupas Inadequadas E.
CONDIÇÃO INSEGURA
F. 1 – Falta de Proteção no Agente da Lesão F. 7 – Piso Inseguro
F. 2 – Proteção Inadequada no Agente da Lesão F. 8 – Método Inseguro de Trabalho
F. 3 – Falta de EPI ou EPI Inadequado F. 9 - Ferramenta Inadequada do Trabalho
F. 4 – Instalação Elétrica Defeituosa ou em Mau Estado F. 10 – Lay-out Inadequado
F. 5 – Máquina ou Equipamento sem Proteção F. 11 – Falta de Limpeza ou Arrumação
F. 6 – Iluminação Inadequada F. 12 – Outras (_____________________________________)
F. F.
FATOR PESSOAL DE ATO INSEGURO
G. 1 - Distração G. 6 – Treinamento / Conhecimento Insuficiente
G. 2 – Excesso de Confiança G. 7 – Falha de Julgamento ou na Percepção do Perigo
G. 3 – Negligência, Imprudência G. 8 – Hábito Inseguro
G. 4 – Defeito Físico G. 9 – Outros (______________________________________)
G. 5 – Estado Emocional Alterado G.
FATOR PESSOAL DE CONDIÇÃO INSEGURA (Falha administrativa, Técnica, Econômica, Cultural da empresa ou dirigente)
H. 1- Falta ou Falha no Exame Admissional H. 7 – Carência de Manutenção Corretiva / Preventiva
H. 2 – Falta de Treinamento Adequado para a Função H. 8 – Atividade Mau Distribuída, Lay-out
H. 3 – Falta de Treinamento / Medidas de Segurança H. 9 – Falha de Julgamento da Chefia / Superior Imediato
H. 4 – Falha ou Falta de Comunicação H. 10 – Falta de Apoio em Segurança pela Adm. da Empresa
H. 5 – Execução de Trabalho Perigoso Sob Coação H. 11 – Outros (____________________________________)
H. 6 – Falha de Projeto H.
CÓDIGO DA SÍNTESE: ANOTAR UM OU MAIS ITENS SE NECESSÁRIO
SEDE DA LESÃO NATUREZA DA LESÃO AGENTE ACIDENTE TIPO ATO INSEGURO CONDIÇÃO INSEGURA F. P. ADTO INSEGURO F. P. COND. INSEGURA