CHECK-LIST

01 – DADOS GERAIS DA
EMPRESA

NOME: __________________________________________________ CNPJ:

______________________________
ENDEREÇO: ______________________________________________ BAIRRO:
___________________________
MUNICÍPIO: _________________________________ CEP: ______________ UF:
_____TELEFONE: ___________
PROPRIETÁRIO:
__________________________________________________________________________
____
ENCARREGADO:
__________________________________________________________________________
____
MATERIAL PRODUZIDO: Polpa de Abacaxi Polpa de Maracujá
Outros

CNAE: 10.33-3 GRAU DE RISCO DA ATIVIDADE PRINCIPAL: 3

02 – NUMERO DE TRABALHADORES
DA EMPRESA

( ) HOMENS ( ) MULHERES ( ) MENORES - ( )

TOTAL DE TRABALHADORES
OBSERVAÇÕES:
_____________________________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________________________
________

03 – DOCUMENTAÇÃO E PROGRAMAS RELATIVOS A SAUDE

DOS TRABALHADORES

(S) SIM (N) NÃO

(NSA)
a) A Empresa possui CIPA – Comissão Interna de
Prevenção de Acidentes constituída?
Se SIM, qual o nome do
PRESIDENTE:___________________________________
Se NÃO, qual o nome do
Designado:_____________________________________
c) A Empresa possui o PPRA – Programa de Prevenção
de Riscos Ambientais? (Portaria nº 3.214 de 08/06/78 –
NR9)

d) A Empresa possui o PCMSO – Programa de Controle

Médico e Saúde Ocupacional e mantém disponível as
cópias dos ASO – Atestado de Saúde Ocupacional – para
a fiscalização? (Portaria nº 3.214 de 08/06/78 – NR7)

OBSERVAÇÕES:
_____________________________________________________________________________________
________

_____________________________________________________________________________________
________

04 – TREINAMENTO EM PREVENÇÃO
DE ACIDENTES

(S) SIM (N) NÃO

(NSA)
a) Todos os funcionários admitidos receberam
treinamento de Segurança no Trabalho?

b) É realizada palestra específica /periódica sobre

Segurança do Trabalho?

OBSERVAÇÕES:
_____________________________________________________________________________________
________

_____________________________________________________________________________________
________

05- SINALIZAÇÃO E PLACAS DE

SEGURANÇA

a) As instalações dispõem de placas de sinalização/segurança?

b) A quantidade é satisfatória?

OBSERVAÇÕES:
_____________________________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________________________
________

06 –
EXTINTORES

a) As instalações da Empresa dispõem de extintores

apropriados?
Modelos existentes no
local:___________________________________________

b) A quantidade atende as exigências NR 23 (Portaria

nº 3.214 de 08/06/78)?

c) Há algum extintor sem condições de uso?

(descarregado, despressurizado, etc..).

d) Os extintores estão sinalizados e desobstruídos?

e) Existe uma equipe de combate a incêndio (Brigada

de Incêndio)?
Ou

f) Há pessoa (s) treinada (s) para combate à incêndio?

OBSERVAÇÕES:
_____________________________________________________________________________________
________

_____________________________________________________________________________________
________

07 – EPIs DE USO
PERMANENTE
(S) SIM (N) NÃO

(NSA)
a) Todos os funcionários usam roupas e/ou uniformes
adequadas ao serviço?

b) Os operadores de máquinas são treinados e

habilitados?
c) São fornecidos gratuitamente a todos os
funcionários, os Equipamentos de Proteção Individual
adequados?

c.1)
__________________............................................................
........

c.2)
_________________..............................................................
........

c.3)
__________________............................................................
........

c.4)
__________________............................................................
........

c.5)
__________________............................................................
........

c.6)
__________________............................................................
........

c.7)
__________________............................................................
........

c.8)
__________________............................................................
........

OBSERVAÇÕES:
_____________________________________________________________________________________
________

_____________________________________________________________________________________
________

08 –
REFEITÓRIOS/BANHEIR
OS

(S) SIM (N) NÃO

(NSA)
a) Os funcionários fazem refeições no local de trabalho?

b) Existe refeitório ou um local com boas condições de

higiene?

c) A empresa disponibiliza fogão ou aquecedor de

refeições?

d) Existem banheiros separados por sexo?

e) Os vasos sanitários atendem as necessidades em

numero e higiene?

f) Existem torneiras para lavar as mãos, quando

necessário?

g) A quantidade é satisfatória?

(S) SIM (N) NÃO

(NSA)
h) Os banheiros e refeitórios são limpos e higienizados
diariamente?

i) Dispõe de armários individuais para guarda dos

pertences (roupas)?

j) Existem chuveiros com água quente e fria?

k) Existe água potável?

OBSERVAÇÕES:
_____________________________________________________________________________________
________

_____________________________________________________________________________________
________

9 – ESTRUTURA EM
GERAL

a) As partes móveis das máquinas (correias e

engrenagens) estão devidamente protegidas?

b) As correias ou esteiras transportadoras estão com

suas partes móveis protegidas?

c) Os carrinhos para transporte de material estão em

boas condições de uso?
d) Os equipamentos acima citados e outros têm
manutenção periódica?

e) As instalações elétricas, chaves de partida/parada

dos equipamentos atendem as normas de segurança?

f) Os equipamentos/máquinas estão com suas carcaças

aterradas?

g) A iluminação/instalação é satisfatória?

h) Há limpeza (varredura) diária nas instalações?

i) A temperatura dos locais de trabalho é não

prejudicial aos funcionários que o executam?

OBSERVAÇÕES:
_____________________________________________________________________________________
________

_____________________________________________________________________________________
________

_____________________________________________________________________________________
________

_____________________________________________________________________________________
________

_____________________________________________________________________________________
________

_____________________________________________________________________________________
________

_____________________,_______ DE ______________________ DE __________

Local e data
R E C E B I D O 2.ª V I A
RESPONSÁVEL PELO LEVANTAMENTO:
Em ______/______/_______
__________________________________________________________

_______________________________________
REPRESENTANTE DOS TRABALHADORES ________________________________________
(Nome legível e assinatura do responsável) ____