CAPTULO 2

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

importante que toda criana seja avaliada nos principais sinais e sintomas das doenas prevalentes da infncia, para que essas no passem despercebidas. As perguntas devem ser centradas sobre os problemas especficos de sua procura unidade de sade, dos sinais e sintomas gerais de perigo e dos sintomas principais: tosse ou dificuldade para respirar, diarria, febre, problemas de ouvido, desnutrio e anemia. Para isso, usa-se uma estratgia padronizada, baseado em evidncias e normas internacionais com impacto significativo na reduo da morbimortalidade infantil.

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
Ao final desse captulo o aluno estar apto a praticar as seguintes tcnicas: Perguntar me a respeito do problema da criana. Verificar se existem sinais gerais de perigo. Perguntar s mes sobre os quatro sintomas principais: Tosse ou dificuldade para respirar. Diarria. Febre. Problema de ouvido. Na presena de um sintoma principal: Avaliar a criana para verificar se h sinais relacionados com o sintoma principal. Classificar a doena de acordo com os sinais presentes ou ausentes. Verificar se existem sinais de desnutrio ou anemia. Classificar o estado nutricional da criana. Avaliar o desenvolvimento da criana. Verificar o estado de imunizao da criana. Decidir se necessita de alguma vacina no mesmo dia. Avaliar qualquer outro problema.
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Notificar qualquer suspeita de doena de notificao compulsria.

ATIVIDADES PRTICAS
Os seguintes temas sero abordados nas aulas prticas no Ambulatrio, Emergncia e Enfermaria: Sinais gerais de perigo. Tosse ou dificuldade para respirar. Diarria. Febre. Problema de ouvido. Desnutrio e anemia. Desenvolvimento Situao vacinal. Outros problemas. Doenas de notificao compulsria.

1.

PERGUNTE ME QUAIS PROBLEMAS A CRIANA APRESENTA

Quando a me (ou acompanhante) procura a unidade de sade porque o seu filho est doente, esse deve ser examinado integralmente. Ao iniciar a consulta: Receba bem a me e pea-lhe que sente. Pergunte o seu nome e o da criana. Pergunte quais problemas a criana apresenta. Determine se a primeira consulta ou de retorno. fundamental ter um bom dilogo com a me. Essa boa comunicao ajudar, desde o inicio, na segurana da me e na sua aderncia ao tratamento. Para isso: Escute atentamente o que a me lhe diz. Use palavras que a me possa entender. D-lhe tempo para que ela responda s perguntas. Faa perguntas adicionais, caso a me no esteja segura das respostas.

CAPTULO 2

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2.

VERIFIQUE SE EXISTEM SINAIS GERAIS DE PERIGO

Uma criana que apresenta um sinal geral de perigo deve ser avaliada cuidadosamente. Na maioria das vezes, as crianas com um sinal de perigo necessitam ser referidas URGENTEMENTE ao hospital. Geralmente necessitam receber tratamento para salvar-lhes a vida como antibiticos injetveis, oxignio ou outros tratamentos que podem no estar disponveis na unidade de sade. Voc deve completar o resto da avaliao imediatamente. Para TODA criana doente, pergunte ou verifique: PERGUNTE: A criana consegue beber ou mamar no peito? Quando perguntar me se a criana consegue beber, certifique-se de que ela compreendeu a pergunta. Se disser que a criana no capaz de beber ou mamar, pea-lhe que descreva o que ocorre quando ela oferece algo criana para beber. Por exemplo: A criana pode levar o lquido boca e ingeri-lo? Caso voc no esteja seguro da resposta da me, pea-lhe que oferea criana um gole de gua potvel ou leite do peito. Observe para ver se a criana ingere a gua ou o leite. Uma criana que est sendo amamentada talvez tenha dificuldade para sugar quando seu nariz est obstrudo. Neste caso, limpe-o. Depois de limpar o nariz, se a criana puder mamar, ela no tem o sinal de perigo no pode beber ou mamar no peito. PERGUNTE: A criana vomita tudo o que ingere? Se a resposta for positiva, verifique a veracidade dessa afirmao. A criana que no retm nada do que toma est com o sinal de perigo vomita tudo que ingere, portanto no poder reter alimentos, lquidos, nem medicamentos de administrao oral. A criana que vomita vrias vezes,

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porm que consegue reter algum lquido, no apresenta este sinal de perigo. Faa essa pergunta com palavras que a me entenda. D-lhe tempo para responder. Caso a me no esteja segura de que a criana vomita tudo, ajude-a a responder claramente. Por exemplo, pergunte-lhe com que freqncia a criana vomita. Pergunte, tambm, se a criana vomita cada vez que toma alimentos ou lquidos. Caso no se sinta seguro da resposta da me, pea que oferea um gole de gua potvel criana. Verifique se a criana vomita. PERGUNTE: A criana apresentou convulses? Durante uma convulso, os braos e as pernas da criana ficam rgidos porque os msculos se contraem. A criana talvez fique inconsciente, no respondendo a chamados. Assegure-se se a criana teve convulses durante a doena atual. Use palavras que a me entenda, como ataques e espasmos. OBSERVE: Verifique se a criana est letrgica ou inconsciente. Uma criana letrgica encontra-se prostrada e no mostra interesse no que ocorre ao seu redor. Freqentemente a criana letrgica no olha para a me e nem observa enquanto voc fala. Pode ter um olhar fixo, sem expresso e no se dar conta, aparentemente, do que se passa ao seu redor. Pergunte me se a criana parece estar mais sonolenta do que de costume ou se no consegue despert-la. Certifiquese de que a criana desperta quando a me fala ou a sacode ou quando voc bate palmas.

Nota: Caso a criana apresente um sinal geral de perigo, complete o resto da avaliao imediatamente. Esta criana tem um problema grave. Deve administrar-se tratamento sem demora e referi-la urgentemente para o hospital.
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PERGUNTE ME QUAIS SO OS PROBLEMAS DA CRIANA Determine se essa a primeira consulta para este problema ou se uma consulta de retorno para reavaliao do caso. Se for uma consulta de retorno, utilize as instrues do quadro consulta de retorno Se for a primeira consulta, avalie a criana como a seguir: VERIFIQUE SE H SINAIS GERAIS DE PERIGO PERGUNTE: A criana consegue beber ou mamar no peito? A criana apresentou convulses? PERGUNTE E OBSERVE: A criana vomita tudo o que ingere? OBSERVE: Verifique se a criana est letrgica ou inconsciente

Se a criana apresenta convulso no momento, deixe livres as vias areas e trate a criana com diazepam. Ento imediatamente avalie, classifique e providencie outro tratamento antes de referir a criana urgentemente ao hospital. Uma criana que apresente qualquer SINAL GERAL DE PERIGO necessita ser URGENTEMENTE assistida. Refira urgentemente ao hospital, complete imediatamente a avaliao e administre o tratamento indicado prvio referncia para que essa no sofra atraso.

Formulrio de Registro: apresenta uma lista de perguntas que sero feitas me e os sinais que voc dever observar e identificar, segundo os sinais e sintomas da criana.
Nome: PERGUNTE: Quais o problemas da ciana? AVALIE: Trace um crcculo ao rredor dos sinais presentes VERIFIQUE SE H SINAIS GERAIS DE PERIGO: No consegue beber ou mamar no peito Letrgica ou inconsciente Vomita tudo Convulses Idade: Peso: Kg Temperatura Consulta de retorno? CLASSIFIQUE SIM NO C

Primeira consulta?

ATENO: Leia as pginas 8 e 9 do Caderno de Exerccios

3.

A CRIANA COM TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR

As doenas do aparelho respiratrio so as responsveis pela maior demanda de consultas e internaes em Pediatria. Atingem de preferncia o trato respiratrio superior (Anexo 1) e, quanto menor a idade do paciente, maior o comprometimento do trato respiratrio inferior. Essas doenas, durante os primeiros cinco anos de vida, so de origem predominantemente infecciosa, com uma prevalncia de cinco a oito episdios por criana/ano. Nos pases em desenvolvimento a etiologia geralmente bacteriana, sendo os agentes mais comuns o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenza. Algumas bactrias causam pneumonias atpicas: Chlamydia trachomatis em lactentes e o Mycoplasma pneumoniae em crianas maiores. No perodo neonatal, predominam os bacilos gram negativos E. Coli e Klebsiella e o Strepococcus, do grupo B.

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Entre as referidas infeces, a pneumonia responsvel por 85% das mortes ocorridas por problemas respiratrios nas crianas menores de cinco anos, especialmente em pases em desenvolvimento. Os principais fatores de risco associados incluem baixa renda familiar, baixa escolaridade dos pais, desnutrio, baixo peso ao nascer, prematuridade, exposio a fumo passivo, desmame precoce, creche e aglomerao familiar.

3.1. AVALIE A TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR

Tosse. Dificuldade para respirar. Ambos os sinais foram escolhidos, face a suspeita de pneumonia, em virtude de estarem presentes em quase todas as crianas menores de cinco anos com Infeco Respiratria Aguda (IRA). A febre no se considera um bom sinal para ser utilizado como critrio de entrada por estar presente em outras doenas, tal como infeco do trato urinrio. Para TODA criana doente, pergunte ou verifique: PERGUNTE: A criana est com tosse ou tem dificuldade para respirar? A dificuldade para respirar qualquer forma pouco comum de respirar. Em geral, as mes respondem de diferentes maneiras. Talvez digam que a respirao da criana rpida ou a criana est cansada ou utilizando outros termos regionais, como pontada ou outros. Caso a criana no tenha tosse nem dificuldade para respirar, faa perguntas sobre o sintoma principal seguinte: diarria. No continue avaliando os sinais relacionados com a tosse ou a dificuldade para respirar. Caso a me responda que SIM, faa-lhe as perguntas seguintes: PERGUNTE: H quanto tempo? Uma criana que apresente tosse ou dificuldade para
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respirar por mais de 30 dias tem uma tosse crnica, podendo tratar-se de tuberculose, asma, coqueluche, sinusopatia ou outra causa menos freqente. Pela magnitude do problema, importante afastar a possibilidade de tuberculose, perguntando se h casos na famlia, se h perda de peso ou ausncia de ganho ponderal, e, em caso suspeito quando a infeco de evoluo lenta que no responde aos antibiticos comuns, refira imediatamente para investigao. PERGUNTE: A criana apresenta sibilncia ocasional ou freqente? Uma criana com sibilncia ocasional ou freqente pode apresentar asma. No esquea de sempre, na relao com a me, usar termos regionais para identificar esse sintoma. Recomenda-se, na ausncia de sinais gerais de perigo, tratar a sibilncia, com nebulizao, at trs vezes. Depois disso, a criana dever ser reavaliada e classificada. Para melhor diagnstico, use o estetoscpio sempre que disponvel. CONTE as respiraes por minuto. Conte quantas vezes a criana respira por minuto para decidir se tem respirao rpida. A criana deve estar quieta e tranqila enquanto voc observa sua respirao. Se a criana est assustada ou chorando, ser difcil obter uma contagem precisa das respiraes. Pea me que a mantenha tranqila. Se est dormindo, no acorde a criana. Olhe durante um minuto se h movimento respiratrio em qualquer parte do peito ou do abdome da criana. Geralmente voc pode ver os movimentos respiratrios ainda com a criana vestida. Caso no possa ver facilmente esse movimento, pea me que levante a camisa da criana. Caso no esteja seguro do nmero de respiraes que contou (por exemplo, se a criana estava se movimentando, intranqila ou chorando), repita a contagem. O limite para a respirao rpida depende da idade da criana. A freqncia respiratria normal mais alta nas crianas de 2 meses a 11 meses do que nas crianas de 12 meses a 5 anos de idade.

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IDADE 2 meses a menos de 12 meses 1 ano a menor de 5 anos

Definio de respirao rpida 50 ou mais por minuto 40 ou mais por minuto

OBSERVE se h tiragem subcostal. Observe se h tiragem subcostal quando a criana INSPIRA. Observe a parede torcica inferior. A criana tem tiragem subcostal se a parede torcica inferior retrai-se quando a criana INSPIRA. A tiragem subcostal ocorre quando a criana necessita fazer um esforo muito maior do que o normal para respirar. Na respirao normal, toda a parede torcica (superior e inferior) e o abdome se movem para FORA quando a criana INSPIRA. Quando h tiragem subcostal, a parede torcica inferior se move para DENTRO quando a criana INSPIRA. Se voc no est seguro da presena de tiragem subcostal, observe outra vez. Para que haja tiragem subcostal, essa deve ser claramente visvel e estar presente todo o tempo. Caso s possa ser vista quando a criana est chorando ou alimentando-se, esse sinal no deve ser considerado. Se apenas a musculatura intercostal se move para dentro quando a criana respira (tiragem intercostal ou retrao intercostal), a criana no tem tiragem subcostal. Nesta avaliao, a tiragem subcostal a retrao da parede torcica inferior. VERIFIQUE se tem estridor e sibilncia. O estridor um som spero produzido quando a criana INSPIRA. Em geral se produz quando h inflamao da laringe, traquia, ou da epiglote que dificulta a entrada de ar nos pulmes. As principais causas das obstrues das vias respiratrias superiores so de origem infecciosa (80%). Dessas, 90% so em virtude da laringotraqueobronquite viral, 5% epiglotite e 5% a infeces de outras reas do trato respiratrio superior (laringotraquete e traquete). A epiglotite aguda uma infeco bacteriana da epiglote e de outras estruturas supraglticas causada pelo Haemophilus influenzae do tipo B. Ela tem mau prognstico e pode levar asfixia se no for atendido de imediato.
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A criana que tem estridor quando est em repouso tem uma doena grave. O mesmo deve ser verificado quando a criana estiver tranquila. Ponha o ouvido perto da boca da criana, pois pode ser difcil identificar o estridor. s vezes ouvir um som borbulhante caso o nariz esteja obstrudo, desobstrua-o e escute outra vez. Talvez oua um som sibilante quando a criana expira. Isto no estridor, pode ser sibilncia que uma manifestao clnica que ocorre por obstruo ao fluxo areo e que soa como um chiado na expirao. Quando disponvel, utilize o estetoscpio.

A CRIANA EST COM TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR? Sim ___ No ___ SE SIM: H quanto tempo? ____ dias Sibilncia ocasional ou freqente? Conte as respiraes em um minuto ____ rpm Respirao rpida? Observe se h tiragem subcostal Verifique se h estridor ou sibilncia

3.2. CLASSIFIQUE A TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR

Para classificao dos casos, as crianas foram divididas em lactentes menores de dois meses e crianas de dois meses a cinco anos, por ser os grupos de maior risco para morbimortalidade por pneumonia. Para classificar essas crianas utiliza-se a respirao rpida e a tiragem subcostal por serem sinais mais especficos de pneumonia ou pneumonia grave. H trs possveis classificaes para uma criana com tosse ou dificuldade para respirar: Pneumonia grave ou Doena Muito Grave. Pneumonia. No pneumonia.

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SINAIS
Qualquer sinal de perigo ou Tiragem subcostal ou Estridor em repouso. Respirao rpida

CLASSIFIQUE
PNEUMONIA GRAVE OU DOENA MUITO GRAVE PNEUMONIA

TRATE
D a primeira dose de um antibitico recomendado. Refira URGENTEMENTE ao hospital. D um antibitico recomendado durante sete dias. Alivie a tosse com medidas caseiras. Informe me quando retornar imediatamente. Se tiver sibilncia trate com broncodilatador durante cinco dias. Marque o retorno em dois dias. Se estiver tossindo h mais de 30 dias, refira para avaliao. Alivie a tosse com medidas caseiras. Se tiver sibilncia trate com broncodilatador durante cinco dias. Seguimento em cinco dias, se no melhorar.

Nem um sinal de pneumonia ou doena muito grave

NO PNEUMONIA

ATENO: Leia as pginas 9 a 12 do Caderno de Exerccios

4.

A CRIANA COM SIBILNCIA

A sibilncia uma condio muito comum nas crianas, sendo uma causa importante de demanda nas unidades de sade. Alm disso, pode ser confundida com ou estar associada a um quadro infeccioso das vias respiratrias. Seu aparecimento se deve s alteraes funcionais decorrentes do processo inflamatrio crnico, tais como a hiperreatividade brnquica e a obstruo ao fluxo areo (broncoconstrico, formao crnica de rolhas de muco, edema e alteraes estruturais das vias areas). As principais doenas que cursam com sibilncia so a asma (principal causa de obstruo brnquica nas crianas acima de quatro anos) e bronquiolite (predominantemente nos seis primeiros meses de vida). Os principais agentes etiolgicos da bronquiolite so de causa viral (vrus sincicial respiratrio 50 a 90% e parainfluenzae) associada

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hiperreatividade das vias areas induzida pela infeco. O pico de incidncia est entre dois e seis meses, poca em que se concentram 80% dos casos do primeiro ano de vida. Essas doenas podem ocasionar retrao intercostal e subcostal, alm do aumento da freqncia respiratria, sendo comum confundir-se com pneumonia, em certas situaes, por isso antes de classificar a criana, o mdico deve tratar a sibilncia e fazer uma reavaliao depois. Conduta similar dever ser adotada quando existir antecedentes de sibilncia, nos casos de respirao rpida e de tiragem, mesmo que no tenha sido auscultada no momento da consulta. Observe que a percepo da sibilncia melhor percebida com o uso do estetoscpio.

Depois de cada nebulizao, a criana dever ser reavaliada para ver se ela melhora da sibilncia. Caso a criana tenha respirao rpida ou tiragem subcostal, avalie tambm se estas diminuram. Se depois da primeira nebulizao, melhorar a sibilncia, reavalie e classifique a criana de acordo com o quadro da criana com tosse ou dificuldade para respirar. Se depois da primeira nebulizao a criana no melhorar, repita a nebulizao a cada 20 minutos, no mximo de trs vezes, fazendo uma reavaliao da criana a cada vez. Em virtude da grande participao das doenas respiratrias como causa de morte nas crianas menores, prudente que o profissional tenha certeza do diagnstico. Em caso contrrio, deve referir o paciente urgentemente para investigao, visto que essas crianas apresentam com freqncia sinais graves de desconforto.

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4.1. AVALIE E CLASSIFIQUE A CRISE DE SIBILNCIA

SINAIS
Sensrio: letrgica, inconsciente, sempre agitada ou Dispnia: fala somente palavras isoladas ou Musculatura acessria: tiragem supraclavicular ou Sat. O2 : < 90% * Sensrio: alerta com perodos de agitao ou Dispnia: fala frases entrecortadas ou Musculatura acessria: tiragem: subcostal ou Frequncia respiratria aumentada ou Sat. O2 : 90-95%* Nenhum sinal de crise de sibilncia grave ou doena muito grave ou de crise de sibilncia moderada Sat. O2 : > 95% * Administre beta-2 VI (at 3x, a cada 20 minutos) corticosteride oral Se no melhorar: REFIRA Se melhorar: CRISE DE SIBILNCIA Tratamento domiciliar com beta-2 VI e corticide VO, MODERADA por cinco dias. Oriente me sobre como proceder na crise e quando retornar imediatamente. Marque o retorno em dois dias Tratamento domiciliar com beta-2 agonista VI, por cinco dias corticide VO se em uso CRISE DE SIBILNCIA de B2 h 24 horas ou mais LEVE Orientar me sobre como proceder na crise e quando retornar imediatamente Seguimento em dois dias, se no melhorar ou se em uso de CO Tratamento domiciliar da CRISE MODERADA Dar antibitico recomendado por sete dias Orientar me sobre como proceder na crise e quando retornar imediatamente Marque o retorno em dois dias

CLASSIFIQUE

TRATE
REFIRA urgentemente Tratamento prvio ao encaminhamento: oxignio beta-2 agonista por Via Inalatria - VI 1a dose corticosteride 1 a dose antibitico

CRISE DE SIBILNCIA GRAVE OU DOENA MUITO GRAVE

* Aferir Sat O2 , se oximetria de pulso estiver disponvel

Caso freqncia respiratria se mantenha aumentada CRISE DE SIBILNCIA aps tratamento da crise MODERADA + PNEUMONIA

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4.2. AVALIE E CLASSIFIQUE A CRIANA COM ASMA

AVALIE Frequncia: crise* diria ou continua ou Sintomas noturnos: acorda > 2x/semana) devido a tosse ou dispnia ou Histria de internao por crise de sibilncia nos ltimos 12 meses Frequncia: crises* 1x/semana (mas no continuas) ou Sintomas noturnos: 1 a 2 vezes por semana devido tosse ou dispnia CLASSIFIQUE TRATE Refira ao especialista administrando tratamento prvio. Na impossibilidade: Corticoide VI Oriente como proceder na crise e quando retornar imediatamente Encaminhe < 1 ano Corticide VI Oriente o que fazer na crise e quando retornar imediatamente Aconselhe medidas de controle ambiental Retorno em dois meses Oriente o que fazer na crise e quando retornar imediatamente Aconselhe medidas de controle ambiental

ASMA GRAVE

ASMA MODERADA

Frequncia: crises < 1x/semana ou Sintomas noturnos: at 1 x por semana e, no mximo, 3x por ms

ASMA LEVE

* crises: refere-se a um ou mais sintomas, tais como dispnia, cansao, dificuldade para respirar, falta de ar, aperto no peito ou sibilncia.

Ao encaminhar para o especialista, prescrever corticosteride VI, em dose plena, exceto para os menores de 1 ano de idade. Na impossibilidade de encaminhar ao especialista, utilizar: Corticide VI em dose plena. Orientar a me sobre como proceder na crise e quando retornar imediatamente. Retorno em dois meses. ATENO: Leia as pginas 12 a 14 do Caderno de Exerccios

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5.

A CRIANA COM DIARRIA

A diarria aparece quando a perda de gua e eletrlitos nas fezes maior do que a normal, resultando no aumento do volume e da freqncia das evacuaes e diminuio da consistncia das fezes. Ela definida geralmente como a ocorrncia de trs ou mais evacuaes amolecidas ou lquidas em um perodo de 24 horas. A doena diarrica aguda uma das principais causas de morbidade e mortalidade infantil no Brasil, especialmente nas crianas menores de seis meses que no esto em aleitamento materno exclusivo. Na regio Nordeste, onde o problema assume maior magnitude, o risco de morte por diarria em crianas menores de cinco anos cerca de 4 a 5 vezes maior do que na regio Sul. O nmero de evacuaes por dia considerado normal varia com a dieta e a idade da criana. A percepo materna extremamente confivel na identificao da diarria de seus filhos, descrevendo as fezes lquidas com terminologias regionais. Os lactentes amamentados em forma exclusiva geralmente tm fezes amolecidas, no devendo isto ser considerado diarria. A me de uma criana que mama no peito pode reconhecer a diarria porque a consistncia ou a freqncia das fezes diferente da habitual. Quase todos os tipos de diarria que causam desidratao cursam com fezes lquidas. A clera um exemplo clssico de diarria com fezes lquidas, mas apenas uma pequena proporo das diarrias lquidas se devem clera. A maioria dos episdios de diarria aguda so provocados por um agente infeccioso e dura menos de duas semanas. Caso a diarria dure 14 dias ou mais, denominada diarria persistente. At 10% dos episdios de diarria so persistentes, causam problemas nutricionais e contribuem para mortalidade na infncia. A diarria com sangue, com ou sem muco, chamada disenteria. A causa mais comum da disenteria a bactria Shigella. A disenteria amebiana no comum nas crianas pequenas.

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Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

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5.1 AVALIE A DIARRIA

Uma criana com diarria deve ser avaliada para identificar: se h sinais de desidratao, se h sangue nas fezes e por quanto tempo a criana tem tido diarria. Os seguintes passos devem ser avaliados, e preenchidos no formulrio de registro:
A CRIANA EST COM DIARRIA? Sim ___ No ___ SE SIM: H quanto tempo? ____ dias. Examine o estado geral da criana. Encontra-se: H sangue nas fezes? ___ Letrgica ou inconsciente? Inquieta ou irritada? Observe se os olhos esto fundos Oferea lquidos a criana. A criana: No consegue beber ou no bebe bem? Bebe avidamente, com sede? Sinal da prega: a pele retorna ao estado anterior: Muito lentamente (> 2 segundos) ou lentamente.

Para isso, pergunte aos acompanhantes de TODAS as crianas doentes: PERGUNTE: A criana tem diarria? Caso a me responda que NO, pergunte sobre o sintoma principal seguinte: febre. No preciso continuar avaliando a criana em relao a outros sinais relacionados com diarria. Caso a me responda que SIM, ou se j tinha relatado que a diarria era o motivo pelo qual ela tinha levado a criana ao servio de sade, anote a sua resposta. A seguir, avalie a criana para averiguar se existem sinais de desidratao, diarria persistente e disenteria. PERGUNTE: H quanto tempo? D tempo me para que responda a pergunta. Talvez ela demore um pouco para recordar o nmero exato de dias. A diarria que dura 14 dias ou mais diarria persistente. PERGUNTE: H sangue nas fezes? Pergunte me se tem visto sangue nas fezes em algum momento durante este episdio de diarria. Se sim, avalie se a criana est prostrada. Diarria com sangue disenteria.
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A seguir, verifique SEMPRE o estado de hidratao da criana. Quando uma criana se desidrata, est a princpio inquieta ou irritada. Quando a desidratao continua, a criana se torna letrgica ou inconsciente. Ao perder lquido corporal, a criana talvez fique com os olhos fundos. Ao sinal da prega, a pele volta ao seu estado anterior lentamente ou muito lentamente. OBSERVE o estado geral da criana. A criana est letrgica ou inconsciente? Est inquieta ou irritada? Quando voc verificou se existiam sinais gerais de perigo, voc verificou se a criana estava letrgica ou inconsciente. Quando a criana est letrgica ou inconsciente, apresenta um sinal geral de perigo. Lembre de usar esse sinal geral de perigo quando classificar o estado de hidratao da criana. Uma criana considerada como inquieta e irritada se apresentar esse comportamento durante todo o tempo ou cada vez em que tocada ou examinada. A criana dever ser avaliada desperta e sem estar sendo amamentada. Muitas crianas se sentem molestadas s por estarem no servio de sade. Geralmente possvel consolar e acalmar essas crianas. No devem ser consideradas como inquietas ou irritadas. Se a criana est tranqila enquanto amamentada, mas ao deixar de mamar se torna novamente inquieta ou irritvel, apresenta esse sinal. OBSERVE se os olhos esto fundos. Os olhos da criana desidratada podem parecer fundos. Se estiver em dvida, pergunte me se acha que os olhos da criana esto diferentes do habitual. Sua confirmao lhe ajudar na deciso. Apesar do sinal olhos fundos poder estar presente nas crianas gravemente desnutridas, mesmo sem apresentarem desidratao, este sinal deve ser considerado para o diagnstico da desidratao. OFEREA lquidos criana. A criana no consegue beber ou bebe mal? Bebe avidamente, com sede? Pea me que oferea criana um pouco de gua em um copo ou colher. Observe a criana beber. Uma criana no
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consegue beber se ao levar o lquido boca ela no conseguir engolir. Por exemplo, uma criana talvez no possa beber porque est letrgica ou inconsciente. Ou a criana talvez no consiga sugar ou engolir. Uma criana bebe mal se est dbil e no pode beber. Talvez consiga beber com dificuldade apenas quando lhe colocam o lquido na boca. Uma criana tem o sinal bebe avidamente, com sede se evidente que a criana quer beber. Observe se a criana trata de alcanar o copo ou a colher quando a gua lhe oferecida. Quando a gua retirada, veja se a criana est descontente porque quer beber mais. Se a criana toma um gole s porque incitada a faz-lo e no quer mais, no apresenta o sinal bebe avidamente, com sede ou bebe mal. VERIFIQUE O SINAL DA PREGA no abdome. A pele volta ao estado anterior muito lentamente (em mais de dois segundos)? Lentamente? Pea me que coloque a criana na mesa de exame de modo que esteja deitada de barriga para cima com os braos encostados junto ao corpo (no sobre a cabea) e as pernas estendidas; ou pea me que fique com a criana no colo, com ela virada de barriga para cima. Localize a regio do abdome da criana que est entre o umbigo e o costado do abdome. Para verificar o sinal da prega na pele, use o polegar e o indicador. No belisque com a ponta dos dedos porque causar dor. Coloque a mo de modo que quando fizer o sinal da prega na pele, a prega da pele estar no sentido longitudinal ao corpo da criana e no no horizontal. Levante firmemente todas as camadas da pele e o tecido debaixo delas. Segure a pele por um segundo e solte em seguida. Quando soltar, certifique-se de que ao sinal da prega a pele voltou ao seu estado anterior:

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muito lentamente (em mais de 2 segundos) lentamente imediatamente

NOTA: Em uma criana com marasmo (desnutrio grave), a pele pode voltar ao seu lugar lentamente, inclusive se a criana no est desidratada. Em uma criana com sobrepeso ou com edema, a pele pode voltar ao lugar imediatamente ainda que a criana esteja desidratada. Mesmo sendo o sinal da prega menos seguro nestas crianas, utilize-o para classificar a desidratao da criana.

5.2. CLASSIFIQUE A DIARRIA

A maioria dos episdios de diarria aguda provocado por um agente infeccioso e dura menos de duas semanas. Caso dure 14 dias ou mais, denominada diarria persistente que geralmente associada a problemas nutricionais, contribuindo para a mortalidade infantil. A diarria com sangue, com ou sem muco, chamada de disenteria e freqentemente causada por Shiguella.

5.3. CLASSIFIQUE O ESTADO DE HIDRATAO

H trs tipos de classificao possveis para a desidratao em uma criana com diarria: Desidratao grave. Desidratao. Sem desidratao
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SINAIS
Dois dos sinais que se seguem: Letrgica ou inconsciente. Olhos fundos. No consegue beber ou bebe mal. Sinal da prega: a pele volta muito lentamente ao estado anterior.

CLASSIFIQUE

TRATE
Se a criana no se enquadra em nenhuma outra classificao grave: Inicie Terapia Endovenosa (Plano C) OU se a criana se enquadrar em outra clasificao grave: Refira URGENTEMENTE ao hospital com a me administrando-lhe SRO freqentes durante o trajeto. Recomende a me a continuar a amamentao ao peito. Se a criana tiver dois ou mais anos de idade, e se houver clera, administre antibiticos. Administre SRO na unidade de sade (Plano B). Se a criana tambm se enquadra em uma classificao grave devido a outro problema: Refira URGENTEMENTE ao hospital com me administrando-lhe SRO freqentes durante o trajeto. Recomende me a continuar a amamentao ao peito. Informe me sobre quando retornar imediatamente. Seguimento em cinco dias se no melhorar. D alimentos e lquidos para tratar a diarria em casa (Plano A). Informe me sobre quando retornar imediatamente. Seguimento em cinco dias se no melhorar.

DESIDRATAO GRAVE

Dois dos sinais que se seguem: Inquieta ou irritada. Olhos fundos. Bebe avidamente, com sede. Sinal da prega: a pele volta lentamente ao estado anterior. DESIDRATAO

No h sinais suficientes para classificar como desidratao ou desidratao grave

SEM DESIDRATAO

ATENO: Leia as pginas 15 a 17 do Caderno de Exerccios

5.4. CLASSIFIQUE A DIARRIA PERSISTENTE

Depois de classificar a desidratao da criana, classifique a criana com diarria persistente, caso ela tenha diarria por 14 dias ou mais. H duas classificaes: Diarria persistente grave. Diarria persistente.
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 H desidratao

DIARRIA PERSISTENTE GRAVE

Trate a desidratao antes de referir a criana a no ser que essa se enquadre em outra classificao grave. Refira ao hospital. Informe me sobre como alimentar uma criana com DIARRIA PERSISTENTE. D multivitaminas e sais minerais. Marque o retorno em cinco dias

No h desidratao

DIARRIA PERSISTENTE

5.5.

CLASSIFIQUE A DISENTERIA
H somente uma classificao para diarria com sangue nas fezes:

Sangue nas feses

DISENTERIA

D um antibitico recomendado para Shiguella durante cinco dias se houver comprometimento do estado geral. Marque o retorno em dois dias

ATENO: Leia as pginas 18 a 21 do Caderno de Exerccios

6. A CRIANA COM FEBRE

A febre tem a utilidade de servir como sinal de alerta, e estima-se que 20 a 30% das consultas peditricas tm a febre como queixa nica predominante. No contexto de um grande nmero de febres de evoluo benigna, cabe ao mdico selecionar aquelas que requerem investigao mais apurada, detectar os casos graves que exigem interveno imediata e lidar adequadamente com os episdios febris comuns. Uma criana com febre pode ter malria ou outra doena grave. Pode ser tambm um simples resfriado ou outra infeco viral. MALRIA: causada por parasitas no sangue chamados de plasmdios, transmitida atravs da picada de mosquitos anofelinos. Dentre as quatro espcies de plasmdios que podem causar a malria, no Brasil, o falciparum (mais perigoso) e o vivax so os mais prevalentes. A febre o sintoma principal da malria. Pode estar presente o tempo todo ou desaparecer e reaparecer a intervalos regulares. Outros sinais de malria so calafrios, transpirao e vmitos. Uma criana com malria
CAPTULO 2 Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

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pode ter anemia crnica como nico sinal da doena. Os sinais de malria podem sobrepor-se com os sinais de outras doenas. Por exemplo, uma criana pode ter malria e tosse com respirao rpida, um sinal de pneumonia. Esta criana necessita de tratamento para malria e para a pneumonia. As crianas com malria tambm podem ter diarria. Estas necessitam de um antimalrico e tratamento para diarria. A malria uma importante causa da mortalidade em crianas nas regies endmicas. Um caso de malria pode transformarse em malria grave em apenas 24 horas depois que a febre aparece. A malria grave quando apresenta complicaes como malria cerebral ou anemia grave. A criana pode morrer se no receber tratamento urgente. Deciso sobre o Risco de Malria: Para classificar e tratar as crianas com febre, voc deve conhecer o grau de risco de malria na regio. Para determinar o grau de risco do municpio ou da regio necessrio conhecer seu IPA (ndice Parasitolgico Anual). Este ndice dar o nmero de casos positivos de malria por cada mil habitantes num determinado ano. De acordo com a Coordenao Nacional do Programa de Controle da Malria, os municpios foram classificados em: MUNICPIOS DE ALTO RISCO - os que apresentam IPA maior ou igual a 50. MUNICPIOS DE MDIO RISCO - os que apresentam IPA maior ou igual a 10 e menor que 50. MUNICPIOS DE BAIXO RISCO - os que apresentam IPA menor que 10. Caso o IPA no seja conhecido, pergunte me ou ao acompanhante se na rea onde a criana reside tem muitos ou poucos casos de malria.

6.1. AVALIE A FEBRE

A criana tem o sintoma principal, febre, se: Tiver uma histria de febre, ou Est quente ao toque, ou Tem uma temperatura axilar de 37,5 C ou mais.

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o grau de risco de malria (reas com risco alto, baixo ou sem risco). A seguir, avalie a criana com febre para verificar o seguinte: PERGUNTE: A criana est com febre? Verifique se a criana tem uma histria de febre, est quente ao toque ou tem uma temperatura de 37,5 C ou mais. Certifique-se de que a me entende o que febre. Por exemplo, pergunte-lhe se sente o corpo da criana quente ao toc-lo. Palpe o abdome ou as axilas e determine se a criana est quente. Mea a temperatura da criana, se possvel. Caso tenha uma temperatura de 37,5C ou mais, a criana tem febre. Caso a criana NO tenha febre (por anamnese, quente ao toque ou uma temperatura de 37,5C ou mais). Passe ao problema seguinte: problemas de ouvido. Caso a criana tenha febre, avalie-a conforme o quadro DECIDA o Grau de Risco de Malria: rea com alto ou baixo risco ou rea sem risco. Voc far uso desta informao quando classificar a febre da criana. PERGUNTE: H quanto tempo? Se h mais de sete dias, pergunte: tem tido febre todos os dias? Pergunte me h quanto tempo a criana tem tido febre. Caso a criana tenha tido febre por mais de 7 dias, perguntelhe se teve febre todos os dias. Muitas febres causadas por doena viral cessam dentro de 3 dias. A febre que esteja presente diariamente por mais de 7 dias pode significar que a criana tem uma doena mais grave. Refira a criana para uma avaliao mais acurada. OBSERVE E EXAMINE para determinar se h rigidez da nuca Uma criana com febre e com rigidez da nuca pode ter meningite. Uma criana com meningite necessita de tratamento urgente com antibiticos injetveis e ser referida a um hospital. Enquanto voc fala com a me durante a avaliao, observe se a criana move ou dobra o pescoo facilmente quando olha ao redor. Caso a criana esteja se movendo e
CAPTULO 2 Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

Decida

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dobrando o pescoo, ela no tem rigidez da nuca. Caso voc no veja nenhum movimento, ou se no est seguro, faa com que a criana olhe o umbigo e os dedos dos ps. Por exemplo, voc pode iluminar com uma lanterna os dedos do p e o umbigo ou fazer-lhe ccegas nos dedos para incit-la a olhar para baixo. Observe se a criana pode dobrar o pescoo quando olha para baixo para ver o umbigo ou os dedos dos ps. Caso ainda no tenha conseguido v-la dobrar o pescoo, pea me que lhe ajude a colocar a criana de barriga para cima. Incline-se sobre a criana, sustente-a com delicadeza pelos ombros com uma mo. Com a outra mo sustente a cabea. A seguir incline-a com cuidado para frente em direo ao peito. Se o pescoo se dobra facilmente a criana no tem rigidez de nuca. Caso o pescoo fique rgido, a criana tem rigidez de nuca (geralmente a criana chora). OBSERVE e EXAMINE se h petquias As petquias so leses puntiformes avermelhadas na pele que no desaparecem com a presso dos dedos sobre a pele. Para pesquisar a presena de petquias a criana deve estar desnuda e o profissional de sade deve olhar todo o corpo da criana. OBSERVE e PALPE se h abaulamento de fontanela Pesquisar em crianas pequenas (< 1 ano) que no apresentam ainda fechamento da fontanela anterior. Para examinar fontanela, a criana no deve estar chorando, o profissional de sade deve observar e palpar a fontanela para ver se existe abaulamento e aumento de presso.
CASO ALGUM DESSES SINAIS ESTEJA PRESENTE, A CRIANA DEVER SER REFERIDA COM URGNCIA A UM HOSPITAL.

OBSERVE se h coriza importante ressaltar que toda criana que venha a unidade de sade com febre e resida em rea com alto

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risco de malria, uma amostra de sangue dever ser colhida para exame. Para as reas de baixo risco, colher sangue para exame se no houver coriza ou outra causa para febre ou houver outros indicativos para suspeitar-se de malria.
A CRIANA EST COM FEBRE? Determine se o Risco de Malria : Alto___ Baixo ___ Sem risco ___ H quanto tempo: ____ dias SE H MAIS DE 7 DIAS: Houve febre todos os dias? ___ Sim ___ No ___ Observe e palpe se est com: Rigidez de nuca Petquias Abaulamento de fontanela

6.2. CLASSIFIQUE A FEBRE

Para classificar a febre, primeiro importante determinar se a rea apresenta ou no risco para malria. Se considera rea com risco se a criana reside em uma rea com risco ou visitou alguma nos ltimos 30 dias.

rea com alto risco de malria

SINAIS
Qualquer sinal geral de perigo ou Rigidez de nuca ou Petquias ou Abaulamento de fontanela.

CLASSIFIQUE
MALRIA GRAVE OU DOENA FEBRIL MUITO GRAVE

TRATE
D a primeira dose de um antimalrico recomendado. D a primeira dose de um antibitico recomendado. Trate a criana para evitar hipoglicemia. D antitrmico se febre de 38,5 C ou mais. Refira URGENTEMENTE ao hospital. Realize gota espessa e trate com antimalrico oral recomendado. D antitrmico se febre de 38,5 C ou mais. Informe me sobre quando retornar imediatamente. Seguimento em trs dias se a febre persistir. Se tem tido febre todos os dias por mais de sete dias, refira para investigao.

Nenhum sinal de malria grave ou doena febril muito grave

MALRIA

CAPTULO 2

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

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rea com baixo risco de malria

SINAIS Qualquer sinal geral de perigo
ou

CLASSIFIQUE

TRATE D primeira dose de antibitico

recomendado. Trate a criana para evitar hipoglicemia. D antitrmico se febre de 38,5 C ou mais. Refira URGENTEMENTE ao hospital.

Rigidez de nuca ou Petquias ou Abaulamento de fontanela

Nenhum sinal de malria grave ou doena febril mito grave No tem coriza e nem tem outra causa de febre

MALRIA GRAVE OU DOENA FEBRIL MUITO GRAVE

PROVVEL MALRIA

Realize gota espessa* e se o resultado for positivo tratar a criana com um antimalrico. D antitrmico se febre de 38,5 C ou mais. Informe me quando retornar imediatamente. Seguimento em trs dias se a febre persistir. Se tem tido febre todos os dias por mais de sete dias, refira para investigao. D antitrmico se febre de 38,5 C ou mais. Informe me sobre quando retornar imediatamente. Seguimento em trs dias se a febre persistir. Se tem tido febre todos os dias por mais de sete dias, refira para investigao.

Tem coriza ou Tem outra causa de febre. MALRIA POUCO PROVVEL

rea sem risco de malria

SINAIS
Qualquer sinal geral de perigo ou Rigidez de nuca ou Petquias ou Abaulamento de fontanela

CLASSIFIQUE

TRATE
D a primeira dose de um antibitico recomendado. Trate a criana para evitar hipoglicemia. Febre alta 38,5C ou mais, d antitrmico. Refira URGENTEMENTE ao hospital. Febre alta 38,5 C ou mais, d antitrmico. Informe me sobre quando retornar imediatamente. Seguimento em dois dias se a febre persistir. Se tem tido febre todos os dias por mais de sete dias, refira para investigao.

DOENA FEBRIL MUITO GRAVE

Nenhum sinal de doena febril muito grave

DOENA FEBRIL

ATENO: Leia as pginas 21 a 25 do Caderno de Exerccios

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7.

A CRIANA COM PROBLEMA DE OUVIDO

Quando uma criana tem infeco de ouvido, o pus se acumula atrs do tmpano, causando dor e freqentemente febre. Caso no se trate a infeco, o tmpano pode romper, drenando secreo purulenta e diminuindo a dor. Apresenta maior prevalncia e incidncia nas crianas abaixo de dois anos, pela maior incidncia das IVAS, menor imunocompetncia e disfuno tubria (curta, ampla e com ngulo horizontal). Algumas vezes, a infeco se estende do ouvido mdio a apfise mastide, causando mastoidite. A infeco tambm pode estender-se do ouvido mdio para o SNC, causando meningite. Estas so doenas graves que requerem urgncia de ateno hospitalar. As infeces de ouvido raramente causam a morte, entretanto levam a muitos dias de doenas nas crianas, sendo a principal causa de surdez nos pases em desenvolvimento o que acarreta problemas de aprendizagem na escola.

7.1. AVALIE O PROBLEMA DE OUVIDO

TODAS as crianas doentes atendidas devem ser avaliadas quanto a problemas no ouvido. Para isso: PERGUNTE: A criana est com algum problema de ouvido? Se a me responde no, anote a sua resposta. No avalie a criana para problemas de ouvido. Passe para o prximo quadro: desnutrio e anemia. Se a me responde sim, continue com a prxima pergunta. PERGUNTE: Est com dor de ouvido? A dor de ouvido pode indicar que a criana tem uma infeco de ouvido. Se a me no est segura de que a criana apresenta dor de ouvido, pergunte se esteve irritvel ou se tem esfregado a orelha.
CAPTULO 2 Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

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PERGUNTE: H secreo no ouvido? Se houver h quanto tempo? A secreo no ouvido tambm sinal de infeco. Se a criana apresenta esse sinal, pergunte h quanto tempo. D tempo para que a me responda a pergunta; talvez ela necessite lembrar quando comeou. A secreo no ouvido presente por menos de duas semanas considerada uma infeco aguda do ouvido e quando presente por duas semanas ou mais infeco crnica do ouvido. OBSERVE: H secreo purulenta no ouvido. A secreo que sai do ouvido sinal de infeco, mesmo que a criana no sinta dor. Observe dentro do ouvido da criana para ver se supura e se possvel, faa uma otoscopia. Caso a me ou acompanhante refira que a criana tem secreo no ouvido e essa no seja visvel, indagar se a me secou o ouvido antes da consulta. PALPE: Palpe para determinar se h tumefao dolorosa atrs do ouvido. Palpe detrs de ambas orelhas compare e decida se tem tumefao dolorosa ao toque da apfise mastidea. Para classificar como MASTOIDITE necessrio que haja tumefao dolorosa ao toque. A mastoidite uma infeco profunda do osso. Deve tratar de no confundir inflamao dos gnglios linfticos com a mastoidite. No formulrio de registro, os passos para avaliao e classificao dos problemas de ouvido so:
A CRIANA EST COM ALGUM PROBLEMA DE OUVIDO? Sim ___ No ___ Est com dor de ouvido? ______ Observe se h secreo purulenta no ouvido. H secreo no ouvido? ______ Palpe para determinar se h tumefao dolorosa atrs do ouvido. SE HOUVER: H quanto tempo? ______ dias Use otoscpio quando disponvel

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7.2. CLASSIFIQUE O PROBLEMA DE OUVIDO

Existem cinco classificaes para os problemas de ouvido.

SINAIS
Tumefao dolorosa ao toque atrs da orelha.

CLASSIFIQUE
MASTOIDITE

TRATE
D a primeira dose de um antibitico recomendado. D uma dose de analgsico. Refira URGENTEMENTE ao hospital. Antibitico recomendado por 10 dias D uma dose de analgsico. Seque o ouvido com uma mecha se tem secreo. Marque o retorno em cinco dias. D analgsico para a dor. Marque retorno em dois dias Seque o ouvido com uma mecha. Marque o retorno em cinco dias. Nenhum tratamento adicional.

Secreo purulenta visvel no ouvido h menos de 14 dias ou otoscopia alterada*.

INFECO AGUDA DO OUVIDO

Dor no ouvido **. Secreo purulenta visvel no ouvido h 14 dias ou mais. No tem dor de ouvido e no foi notada nenhuma secreo purulenta no ouvido.

POSSVEL INFECO AGUDA DO OUVIDO INFECO CRNICA DO OUVIDO NO H INFECO DO OUVIDO

* Membrana timpnica hiperemiada, abaulada ou perfurada. ** Quando for possvel utilize o otoscpio.

ATENO: Leia as pgina 25 e 26 do Caderno de Exerccios

8.

A CRIANA COM DESNUTRIO E ANEMIA

Uma me pode levar seu filho a uma unidade de sade, porque a criana tem uma doena aguda. A criana talvez no tenha queixas que indiquem desnutrio ou anemia, porm uma criana doente pode estar desnutrida e o mdico ou a me talvez nem notem o problema. Uma criana com desnutrio grave est mais exposta a vrios tipos de doenas, tm infeces mais graves, e maior risco de morrer. Mesmo crianas com desnutrio leve e moderada tm um crescente risco de morte. A identificao e o tratamento de crianas com desnutrio pode ajudar a prevenir numerosas doenas graves e at a morte. Alguns casos podem ser tratados em casa. Os casos graves devem ser referidos ao hospital, para

CAPTULO 2

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

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tratar as complicaes mais freqentes, receber alimentao especial, transfuses de sangue ou um tratamento especfico para a doena que contribui para a desnutrio. Um dos tipos a desnutrio protica-calrica, que se desenvolve quando a criana no obtm dos alimentos suficiente energia ou protenas para satisfazer suas necessidades nutricionais. Uma criana que tenha apresentado doenas agudas com freqncia tambm pode desenvolver desnutrio protica-calrica. Nesta desnutrio: A criana pode sofrer emagrecimento acentuado (marasmo). A criana pode desenvolver edema (kwashiorkor). A criana pode associar edema com emagrecimento acentuado (kwashiorkor-marasmtico). Uma criana cuja dieta no fornece as quantidades recomendadas de vitaminas e minerais essenciais podem desenvolver carncia nutricional especfica. A criana talvez no coma quantidades suficientes recomendadas de certas vitaminas (como vitamina A) ou minerais (como ferro). A falta de consumo de alimentos que contm vitamina A pode trazer como resultado a deficincia de vitamina A, com o risco de morrer em conseqncia de sarampo, diarria e pneumonia. As formas mais graves de hipovitaminose A levam a alteraes oculares com risco de cegueira (cegueira noturna, xeroftalmia ou queratomalcea). A anemia ferropriva a carncia nutricional de maior prevalncia na infncia. A falta de alimentos ricos em ferro pode levar anemia. Uma das causas mais freqentes em nosso meio o desmame precoce e inadequado. Uma criana tambm pode desenvolver anemia como resultado de: Infeces. Infestaes por parasitas como ancilstomos ou tricoceflos. Malria.

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8.1

AVALIE A DESNUTRIO E ANEMIA

No formulrio de registro os passos para avaliao e classificao da desnutrio e anemia so: OBSERVE: se h emagrecimento acentuado. Uma criana com emagrecimento acentuado visvel tem marasmo, uma forma de desnutrio grave. A criana apresenta esse sinal se est muito magra, no tem gordura e parece como s tivesse pele e osso. Algumas crianas so magras, mas no tm emagrecimento acentuado visvel. Para poder observar se h emagrecimento acentuado visvel, dispa a criana. Observe se tem atrofia muscular nos ombros, braos, ndegas e pernas. Observe se v facilmente o contorno das costelas. Observe de perfil a fim de determinar se no tem gordura nas ndegas. Quando a atrofia extrema, a pele apresenta numerosas pregas nas ndegas e nos msculos de modo tal que a criana d a impresso de estar usando calas muito largas. O rosto de uma criana com emagrecimento acentuado visvel ainda pode at parecer normal ou ento apresentar o aspecto de face de uma pessoa idosa. O abdome talvez esteja grande e ou distendido. VERIFIQUE: se tem edema em ambos os ps. Uma criana com edema em ambos os ps pode apresentar kwashiokor (outra forma de desnutrio grave). Outros sinais comuns incluem: cabelo fino, ralo e descolorido que cai facilmente; pele seca, escamosa especialmente em braos e pernas; e rosto edemaciado ou em forma de lua cheia. O edema se forma quando se acumula uma quantidade maior de lquido nos tecidos. Observe e palpe para determinar se a criana tem edema. Utilize seu dedo polegar para pressionar suavemente por uns poucos segundos o lado superior de cada p. A criana tem edema se fica uma marca no p quando voc levanta o polegar. Muitas das crianas com edema de ambos

CAPTULO 2

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

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os ps apresentam tambm emagrecimento acentuado. So as formas mistas de kwashiorkor-marasmtico. OBSERVE: se h palidez palmar. A palidez fora do comum na pele um sinal de anemia. Para ver se a criana tem palidez palmar, observe a pele da palma da mo da criana e a mantenha aberta. No estenda os dedos para trs, dado que isso poderia ocasionar palidez ao bloquear o fluxo de sangue. Caso ela esteja plida, a criana tem palidez palmar leve. Caso esteja muito plida ou to plida que parea branca, a criana tem palidez palmar grave. Compare a cor da palma da mo da criana com a da me ou com as palmas de pessoa da mesma raa. Se o seu servio de sade dispuser de dosagem de hemoglobina (Hb), determinar o valor da hemoglobina, principalmente em casos de dvidas entre uma palidez palmar leve e grave. Se estiver abaixo de 6 g/dl referir para tratamento. Se no for possvel dosar Hb, considerar como palidez palmar grave e referir a criana. DETERMINE: o peso para a idade. Na avaliao do peso para a idade se compara o peso da criana com o peso de outras crianas da mesma idade. O ndice nutricional peso para a idade expressa a massa corporal para a idade cronolgica. O resultado desta avaliao deve ser comparado a um padro para ser dado o diagnstico nutricional. No Brasil, o padro adotado o recomendado pela OMS, o National Health Statistics (NCHS). O grfico de crescimento inserido no interior do carto da criana tem: Uma linha contnua vermelha, representando -3 Desvio Padro (DP) ou Z3-Score (aproximadamente percentil 0,1) Uma linha contnua representando 2 DP (aproximadamente percentil 3). Uma linha tracejada acima representando o percentil 10 Uma linha contnua superior representando + 2 DP (aproximadamente percentil 97).
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O Z escore (Z SC): o desvio do valor observado para um determinado indivduo, do valor da mdia da populao de referncia, dividido pelo desvio padro para a populao de referncia. ZSC = Valor observado valor mdio da referncia Desvio padro da populao de referncia Observe se o peso est acima, no meio, ou abaixo da curva inferior: Abaixo da curva inferior: (P 0,1 ou 3 DP), a criana tem peso muito baixo para a sua idade. Entre as 2 curvas inferiores (entre P 3 e P 0,1), a criana tem peso baixo para a sua idade. Na linha ou acima da curva do meio (P 3 ou 2 DP), o peso no baixo para a sua idade. No formulrio de registro, os passos para avaliao e classificao da desnutrio e anemia so:
A SEGUIR, VERIFIQUE SE H DESNUTRIO OU ANEMIA Observe se h emagrecimento acentuado visvel. Verifique se h edema em ambos os ps. Observe se h palidez palmar. Leve / Grave. Determine o peso para a idade: Muito baixo /Baixo / No baixo. Avalie a evoluo do peso no carto da criana.

8.2. CLASSIFIQUE O ESTADO NUTRICIONAL

Existem quatro classificaes para o estado nutricional da criana. Desnutrio grave. Peso muito baixo. Peso baixo ou ganho insuficiente. Peso no baixo.

CAPTULO 2

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

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EXEMPLO: Viviane tem dois anos e trs meses de idade e pesa 8,0 kg. Essa foi maneira atravs da qual o profissional de sade determinou o peso para a sua idade.

Essa coluna vertical mostra o peso da criana 8,0 kg

Essa linha mostra a idade da criana 27 meses

Esse o ponto onde as linhas idade e peso se encontram. Com esse ponto est abaixo da curva inferior, a criana est com peso muito baixo para a idade

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SINAIS
Emagrecimento acentuado visvel (marasmo) ou Edema em ambos os ps (Kwaschiorkor)

CLASSIFIQUE
DESNUTRIO GRAVE

TRATE
D vitamina A. Trate a criana para evitar hipoglicemia. Recomende me para manter a criana agasalhada. Refira URGENTEMENTE para tratamento. Avalie a alimentao da criana e ensine me a tratar a criana em casa. Para crianas < seis meses e se a amamentao for um problema, marque retorno para dois dias. Marque retorno em cinco dias. Avalie a alimentao da criana e oriente me a tratar a criana em casa. Para crianas < seis meses e se a amamentao for um problema, marque retorno para dois dias. Marque retorno em 30 dias. Se a criana tiver < dois anos de idade, avalie a sua alimentao e oriente me conforme o quadro ACONSELHAR ME: Recomendaes para a Alimentao da Criana.

Peso muito baixo para a idade (abaixo da linha inferior do carto)

PESO MUITO BAIXO

Peso baixo para a idade (entre as duas linhas inferiores do carto) ou Ganho de peso insuficiente*

PESO BAIXO OU GANHO INSUFICCIENTE

Peso para a idade no baixo e nenhum outro sinal de desnutrio

PESO NO BAIXO

* Determinado por no mnimo duas avaliaes do peso com intervalo de 30 dias.

8.3. CLASSIFIQUE A PALIDEZ PALMAR

Segundo o grau de palidez palmar, a criana se classifica como tendo: Anemia grave. Anemia.
SINAIS
Palidez palmar grave Palidez palmar leve ANEMIA

CLASSIFIQUE
ANEMIA GRAVE

TRATE
Refira URGENTEMENTE ao hospital. D ferro. Afaste malria (reas de risco). D mebendazol (um ano ou mais de idade e no tiver tomado nos ltimos seis meses). Avalie alimentao e oriente sobre alimentos ricos em ferro. Marque retorno em 14 dias.

ATENO: Leia as pginas 26 a 30 do Caderno de Exerccios

CAPTULO 2 Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

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9.

DESENVOLVIMENTO DA CRIANA
Todas as crianas devem ser avaliadas em relao ao seu desenvolvimento. A identificao precoce dos problemas do desenvolvimento como conseqncia dos fatores de risco durante a gravidez, parto e perodo neonatal, podem ajudar e orientar a me e a famlia sobre os cuidados gerais que ajudam a diminuir as seqelas e por conseqncia melhorar a qualidade de vida da criana. Algumas alteraes do desenvolvimento so secundrias a doenas de origem cerebral como seqela de problemas como asfixia ao nascer, hemorragia intraventricular em RN prematuro etc. Outras esto associadas fortemente ao risco ambiental que estas crianas esto expostas (idade materna,uso de drogas etc).Algumas crianas enfrentam um duplo risco: biolgico e ambiental.

Causas de transtorno do desenvolvimento especialmente com impacto em menores de 2 meses

AMBIENTAIS
Crianas que no mamam Me adolescente Gravidez no desejada Baixa escolaridade materna Uso de drogas pelos pais Depresso ps parto Morte materna

BIOLGICAS
Peso ao nascer menor que 2.500 gr Prematuros e pequenos para a idade gestacional Hemorragia intra craniana Anomalias congnitas Anxia ao nascer Hipoglicemia Convulso Surdez e cegueira

9.1. AVALIE 0 DESENVOLVIMENTO

Em todas as consultas de uma criana importante avaliar as condies de seu desenvolvimento atravs do seguintes passos: fazendo perguntas a me sobre as condies de gravidez; observando o comportamento da criana se cumpre ou no determinadas metas estabelecidas para sua idade; observando o comportamento da me e sua interao com a criana. Faa as seguintes perguntas me: Como foi a gravidez de seu filho? Utilize palavras fceis que a me possa entender. Verifique se a gravidez foi desejada; durao da gravidez; se realizou
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pr-natal; se realizou investigao para infeco congnita; se apresentou problemas de sade como infeces; se utilizou algum medicamento ou outras informaes que julgue importante. Como foi o parto? Pergunte se o parto foi em casa ou hospital; se foi normal, cesrea ou frcipes; se demorou muitas horas no trabalho de parto, se apresentou problemas como hemorragia, eclampsia etc. A criana apresentou alguma intercorrncia aps o nascimento? Verifique o peso da criana ao nascimento. Investigue o uso de oxignio, fototerapia, transfuso de sangue ou qualquer outra interveno, se necessitou ficar internado em UTI, etc. Pergunte se a me tem algum resumo de alta hospitalar. A criana apresentou algum problema de sade garve at hoje? Algumas doenas podem alterar o desenvolvimento, tais como: meningites, doenas neurolgicas, desnutrio, etc. Tambm importante saber problemas familiares que possam interferir no desenvolvimento, tais como: consanginidade dos pais, uso de lcool e drogas pelos genitores, violncia domstica entre outros. Como voc v o desenvolvimento do seu filho? A me a pessoa que mais convive com a criana e portanto a pessoa que mais a observa e na maioria das vezes a primeira pessoa a perceber que o desenvolvimento do seu filho no est bem. Valorize sua opinio e observe com maior ateno essa criana. Perodos ou etapas do desenvolvimento. Do ponto de vista didtico, observa-se que o desenvolvimento vai transcorrendo por etapas ou fases, que correspondem a determinados perodos do crescimento e da
CAPTULO 2 Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

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vida, em geral. Cada um desses perodos tem suas prprias caractersticas e ritmos, ainda que no se deva perder de vista que cada criana tem seu prprio padro de desenvolvimento. Uso da ficha de acompanhamento do desenvolvimento O acompanhamento do desenvolvimento deve fazer parte da consulta geral da criana. Para isso, no necessrio criar espaos especficos, momentos fora da consulta ou instrumental especializado, embora alguns pequenos brinquedos e/ou objetos do consultrio possam ser usados para desencadear alguma resposta reflexa ou marco do desenvolvimento. Durante a consulta, o profissional de sade deve prestar ateno forma como a me lida com o seu filho, se conversa com ele, se est atenta s suas manifestaes. Muitas vezes, principalmente com o primeiro filho, ela fica muito tensa ao procurar o servio de sade. Tambm no incomum, no perodo ps-parto, a mulher sentir-se mais angustiada ou mesmo deprimida. Nesses casos, uma conversa amigvel e compreensiva por parte da equipe de sade far com que ela se sinta mais confiante e se relacione de forma mais espontnea com o beb. Com relao criana, a seqncia do desenvolvimento pode ser identificada em termos gerais atravs dos marcos tradicionais. Essas referncias constituem uma abordagem sistemtica para a observao dos avanos da criana no tempo. A aquisio de determinada habilidade baseia-se nas adquiridas previamente e raramente pulam-se etapas. Estes marcos constituem a base dos instrumentos de avaliao. Porm, muitos deles carecem de sensibilidade, embora proporcionem um mtodo estruturado para observao do progresso da criana e ajudem na indicao do retardo do desenvolvimento. Entretanto, focalizar a ateno apenas em algum marco pontual pode resultar na incapacidade de identificar processos estruturais que afetem o grau de desenvolvimento da criana como um todo. Do mesmo modo que no se deve valorizar demasiadamente

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atrasos isolados de algum(ns) marco(s) de acordo com o instrumento que est sendo utilizado, tambm no se deve desprezar ou desqualificar a preocupao dos pais quando a mesma no coincide com os achados obtidos pelos instrumentos de avaliao. fundamental escutar a queixa dos pais e levar em considerao a histria clnica e o exame fsico da criana, no contexto de um programa contnuo de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Somente assim ser possvel formar-se um quadro completo do crescimento e desenvolvimento da criana e da real necessidade de interveno. Sabemos que um exame neurolgico completo e uma avaliao psicolgica muitas vezes necessria, mas, nesses casos, a criana deve ser encaminhada a um especialista ou servio de referncia. Procedimentos para o acompanhamento do desenvolvimento A ficha de acompanhamento do desenvolvimento serve como roteiro de observao e identificao de crianas com provveis problemas de desenvolvimento, incluindo alguns aspectos psquicos. Cada faixa etria contempla quatro indicadores: maturativo, psicomotor, social e psquico. Ela deve ficar no pronturio da criana; e a padronizao para o seu uso, no consultrio. Sempre que possvel, o profissional deve tentar utilizar a mesma forma de padronizao, o que facilitar o exame e dar maior confiabilidade aos achados clnicos. O profissional deve tentar observar os marcos ou indicadores desde o incio, quando a me entra no consultrio. A criana no colo da me se mostra mais cooperativa e tranqila. No caso dos bebs, deve-se tentar observ-los no perodo entre as mamadas, haja vista que quando famintos ficam muito irritados e pouco cooperativos; e aps as mamadas, sonolentos e pouco responsivos. O profissional anotar a sua observao no espao correspondente idade da criana e ao marco do desenvolvimento esperado, de acordo com a seguinte codificao: P A NV = = = Presente Ausente No Verificado

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Ao se aplicar a ficha, algumas das seguintes situaes podem ocorrer: presena das respostas esperadas para a idade. A criana est se desenvolvendo bem e o profissional de sade deve seguir o calendrio de consulta; falha em alcanar algum marco do desenvolvimento para a idade. Antecipar a consulta seguinte; investigar a situao ambiental da criana, relao com a me, oferta de estmulos. Sugere-se orientar a me para brincar e conversar com a criana durante os cuidados dirios; persistncia do atraso por mais de duas consultas (ou ausncia do marco no ltimo quadro sombreado). Se verificado, encaminhar a criana para referncia ou servio de maior complexidade.

9.2. CLASSIFIQUE O DESENVOLVIMENTO

Marcos do Desenvolvimento Infantil Ao trazer a criana ao servio de sade, a me recebe um documento chamado Carto da Criana. Na maioria das vezes, ela o recebe ao sair da maternidade. Nesse carto, que sempre deve ficar em poder da me, esto anotados dados relativos ao nascimento e primeiros dias de vida do beb. De um lado, apresenta o grfico da curva de crescimento; do outro, alguns marcos do desenvolvimento da criana e orientaes de cuidados gerais, o que ajuda a famlia a acompanhar o desenvolvimento do beb. Adicionalmente, tambm traz o esquema de vacinao da criana e a me deve cuidar em manter esse esquema absolutamente em dia, vacinando seu filho conforme as datas estabelecidas. Aps a consulta clnica e avaliao do crescimento e desenvolvimento, a equipe de sade, alm de anotar o peso da criana no grfico do crescimento e desenhar sua curva , deve tambm conversar com a me sobre a importncia do desenvolvimento e o significado da progresso dos marcos que esto no Carto da Criana. Esses marcos, selecionados a partir da ficha de acompanhamento do desenvolvimento, permite ao profissional estabelecer uma conversa com a me a respeito
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do desenvolvimento do seu filho e como ela pode, durante os cuidados normais do dia-a-dia com a criana, participar e estimular o crescimento e desenvolvimento da mesma.
RESUMO: Avaliar e Classificar o Desenvolvimento, segundo o contexto da AIDPI.

SINAIS
Ausncia de um ou mais marcos do desenvolvimento para a idade por mais de duas consultas Ausncia de um ou mais marcos do desenvolvimento para a idade

CLASSIFIQUE
PROVVEL ATRASO NO DESENVOLVIMENTO

TRATE
Refira para servio de maior complexidade

POSSVEL ATRASO NO DESENVOLVIMENTO Presena dos marcos do desenvolvimento esperados para a idade. Adaptado OMS/OPS/MS

Verifique situao ambiental da criana. Verifique a relao com a me. Oriente a me sobre estimulao do seu filho. Marque retorno com 30 dias. Elogie a me pelo desenvolvimento de seu filho. Oriente a me a continuar estimulando o seu filho.

DESENVOLVIMENTO NORMAL

ATENO: Leia a pgina 31 do Caderno de Exerccios

10.

ESTADO DE VACINAO DA CRIANA

As vacinas constituem-se no principal mecanismo de controle das doenas imunoprevenveis. Elas so agentes de imunizao ativa utilizada para proteo especfica e duradoura contra doenas transmissveis, sendo constitudas por bactrias vivas modificadas ou mortas, vrus inativados ou vrus vivos atenuados ou fraes de vrus ou bactrias. A esses so adicionadas substncias com atividade germicida (antibiticos), estabilizadora (nutrientes), e adjuvantes que ampliam o poder de ao de alguns imunizantes como ocorre com os toxides, por exemplo.

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10.1. VERIFIQUE O ESTADO DE VACINAO

Verifique em TODAS as crianas o estado de vacinao, segundo um plano recomendado.
CALENDRIO BSICO DE VACINAO - MINISTRIO DA SADE - 2004
IDADE ao nascer 1 ms 2 ms VACINAS BCG-ID contra hepatite B contra hepatite B VOP (oral contra plio) tetravalente (DTP+Hib)1 VOP (oral contra plio) tetravalente (DTP+Hib)1 VOP (oral contra plio) tetravalente (DTP+Hib)1 contra hepatite B2 contra febre amarela3 trplice viral (VcSRC)
4

DOSE nica 1 dose 2 dose 1 dose 1 dose 2 dose 2 dose 3 dose 3 dose 3 dose nica nica Reforo Reforo Reforo Reforo nica

DOENAS EVITADAS formas graves da tuberculose hepatite B hepatite B poliomielite ou paralisia infantil difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces pelo H. influenzae b poliomielite ou paralisia infantil difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces pelo H. influenzae b poliomielite ou paralisia infantil difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces pelo H. influenzae b, hepatite B febre amarela sarampo, rubola, snd.rubola congnita, caxumba poliomielite ou paralisia infantil difteria, ttano, coqueluche sarampo, rubola, snd.rubola congnita, caxumba formas graves da tuberculose difteria, ttano febre amarela

4 mses

6 mses

9 mses 12 mses 15 mses 4-6 anos 6-10 anos 10 a 11 anos

VOP (oral contra plio) DTP( trplice bacteriana) DTP + trplice viral BCG dT (dupla bacteriana tipo adulto)6 contra febre amarela

A vacina conjugada tetravalente (DTP+Hib) substitui a DTP e a Hib para as crianas que iniciam esquema, aos 2, 4 e 6 meses de idade. Em caso de atraso de esquema, a partir de 1 ano de idade: usar uma nica dose da vacina Hib (at os 4 anos); fazer o esquema DTP apenas at os 6 anos e, a partir desta idade, substituir o produto pela dT (dupla adulto), inclusive para os reforos (item 6). 2 At 2004, a vacina contra hepatite B estar sendo oferecida aos menores de 20 anos. Em todo o pas vacina-se grupos de risco em qualquer idade. 3 A vacina contra a febre amarela est indicada a partir dos 6 meses de idade aos residentes e viajantes que se destinam regio endmica (estados do Acre, Amazonas, Par, Amap, Roraima, Rondnia, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois e no Distrito Federal). Para os residentes e viajantes a alguns municpios dos estados do Piau, Bahia, Minas Gerais, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul(rea de transio entre a regio endmica e a indene de febre amarela). A vacinao dever ser realizada a partir dos 9 meses, antecipada para a partir dos 6 meses de idade, em ocasies de surtos. A vacina requer uma dose de reforo a cada 10 anos. 4 Devem ser vacinadas todas as crianas de 1 a 11 anos de idade com a trplice viral. 5 Em alguns estados, esta dose ainda no foi implantada. 6 A dT requer um reforo a cada 10 anos, antecipado para cinco anos em caso de gravidez ou acidente com ferimentos de risco para o ttano. 7 s mulheres suscetveis. Garantir a situao vacinal atualizada contra o ttano
1

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No caso da vacina BCG, a revacinao indicada, quando no houve cicatriz vacinal somente aps observao, de no mnimo, 6 meses. O formulrio de registro apresenta os seguintes itens:
VERIFIQUE A SITTUAO DA VACINA DA CRIANA Trace um crculo em torno das vacinas a serrem dadas hoje BCG-ID VcHB-2 DTP-1 VOP-2 VcHib-2 DTP-3 VcHib-3 VAS ou VcSCR DTP-4 VcHB-1 VOP-1 VcHib-1 DTP-2 VOP-3 VcHB3 VcFA-1 VOP-4
EVITE FALSAS CONTRA-INDICAES: No constituem contra-indicaes vacinao: doenas benignas comuns, tais como afeces recorrentes das vias respiratrias superiores, com tosse e/ou coriza, diarria leve ou moderada, doenas de pele (impetigo, escabiose, etc.), desnutrio; aplicao de vacina contra raiva em andamento; doena neurolgica estvel (sndrome convulsiva controlada, por exemplo) ou pregressa com seqela grave; antecedente de convulso; tratamento de corticosteride em doses no elevadas durante curto perodo de tempo (inferior a duas semanas), ou tratamento prolongado com doses baixas ou moderadas em dias alternados; alergias (exceto as relacionadas com determinadas vacinas); prematuridade ou baixo peso e internao hospitalar. Deve-se ressaltar que histria e/ou diagnstico clnico pregressos de coqueluche, difteria, sarampo, ttano e tuberculose no constituem contra-indicaes ao uso das respectivas vacinas. OBSERVE AS CONTRA-INDICAES: No d BCG a uma criana que tenha AIDS ou imunodepresso. Pode ser administrada a vacina nas crianas HIV positivas assintomticas. No d DPT-2 ou DPT-3 a uma criana que tenha tido encefalopatia nos primeiros sete dias ou choque anafiltico aps a dose anterior. Nesses casos, usar apenas dT infantil. No d DPT a uma criana com doena neurolgica ativa do SNC e nos casos em que tenha apresentado aps a aplicao da dose anterior uma das seguintes situaes: convulses nas primeiras 72 horas e sndrome hipotnico-hiporesponsivo ou choro prolongado e incontrolvel por mais de 48 horas. Nesses casos indicar a DPT acelular e o uso de antitrmico profiltico. OBSERVE OS ADIAMENTOS: Deve ser adiada a aplicao de qualquer tipo de vacina em pessoas com doenas agudas febris graves, principalmente para que seus sintomas e sinais, assim como possveis complicaes, no sejam atribudos vacina administrada e o BCG ID em crianas com menos de 2.000gr.

Para decidir se uma criana necessita de uma vacina no momento da consulta: Olhe a idade da criana Pergunte me se ela tem o carto da criana.

Nota: As crianas devem receber todas as vacinas antes do primeiro ano de vida. Caso a criana no receba a vacina na idade recomendada, administre-a logo que possvel. Nesses casos respeitar o intervalo mnimo de 30 dias entre as doses de VPO e tetravalente, e de dois meses para a terceira dose de hepaite B ou de 90 dias entre a primeira e terceira dose.

ATENO: Leia as pginas 31 e 32 do Caderno de Exerccios

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11. AVALIE OUTROS PROBLEMAS

No final, voc dever abordar outros problemas que a me tenha lhe comunicado, por exemplo problemas dermatolgicos. Reconhea e trate qualquer outro problema de acordo com a sua especializao, experincia e critrio clnico. Refira a criana por qualquer outro problema que voc no possa tratar na sua unidade de sade. Veja a lista de Notificao Compulsria a Nvel Nacional e de seu Estado.
ASSEGURE-SE DE QUE A CRIANA, COM QUALQUER SINAL DE PERIGO, SEJA REFERIDA depois de receber a primeira dose de um antibitico apropriado e quaisquer outros tratamentos urgentes. Exceo: a reidratao da criana indicada no Plano C poder resolver os sinais de perigo e no ser necessrio mais referir.

DOENAS DE NOTIFICAO COMPULSRIA Sind. Imunodeficincia Adquirida (AIDS), Febre Amarela, Peste, Clera, Febre Tifide, Febre Tifide, Coqueluche, Hansenase, Paralisia Infantil, Dengue, Sfilis Congnita, Raiva Humana, Difteria, Hepatite B, Rubola, Doena de Chagas (casos agudos), Leishmaniose Visceral, Sind. da Rub. Congnita, Doena Meningoccicas, Malria (em rea no endmica), Ttano, Outras Meningites, Meningite por Haemophilus influenzae, Tuberculose.

RESUMO: Avaliar e classificar a criana de 2 meses a 5 anos

Perguntar a me ou acompanhante sobre o problema da criana Caso se trate da Consulta Inicial para o problema, siga os passos a seguir. Se uma consulta de seguimento para ao problema, providencie ateno de seguimento Verificar se tem sinais gerais de perigo Perguntar a me ou acompanhante acerca dos quatro sintomas principais: tosse ou dificuldade para respirar diarria febre problema de ouvido Na presena de um sintoma principal: avaliar mais a fundo a criana para identificar sinais relacionados com o sintoma principal e classificar a doena de acordo com os sinais presentes ou ausentes

Verificar se tem sinais de desnutrio e anemia e classificar o estado nutricional Verificar e avaliar o desenvolvimento Verificar o estado de vacinao e decidir se necessita alguma vacina nesse mesmo dia Avaliar qualquer outro problema (Completar Exame Fsico) Logo: Determinar o tratamento, Tratar a criana e Aconselhar a me ou acompanhante

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