J

ASSISTENCIA MEDICA

IAIS"I]~TI~I]
3 - N Gula Principal
11

GUIA DE SERVI<;O PROFISSIONAL I SERVI<;O AUXILIAR DE DIAGNOSTICOS E TERAPIA - SP/SADT

2- N

21 5 8 0 8 6 2
I

-RegisrroANS

:.."~~I'ICIW..a1 II
9 -Plano

LTI7idOII/1
10 --Validade

IIICCnrdrUiOI/1
, 2 - Numero do Cartao Nacional de Souds

DADOS

DO BENEFICIAAIO

do

Corteira

DADOS

cOCOr.nRATADO no Operodoro

SOLICITANTE / CNP

13 - C6digo

J/

CPF

14- Nome

do Contratado

Centro Trasmontano de Sao Paulo

17 - Conse\ho Profissiona! 118 - Numero no Conselho

5 - C6digo

CNES

I I

19 -UF 1120 - C6digo

CBOS

- \...-moter do SOlicitac;ao

E - Eletiva U - Urgencia/Emergencla

27 - Descric;oo

LU LU LU LU LU
28
+

Quant.

Solie.

29

LU LU LU LU LU
Quant.
Autoriz.

DADOS

DO CONTRATACO

EXECUTANTE

II I

36 . Municipio

31 40 Nome do do Profisslonol Executante - - Nome Contratado 41 - C6d. I Comptementar 33 -34 - 35CNES - logradouro - Numero . Complemento

DADOS

DO ATENDIMENTO 47 - Indica<,,;ao

46 - Tipo de Atendimento
~ 1

08-Quimiote"ropia 09-Radioteraplo 1 Q-TRS Terapia Renal Substitutive I 07-SADT Intemado 02-Pequeno Cirurgia 03-Terapias 04.-Consulta - 05-Exame 06-Atendimento Ol-RemoQoo
REFERENCIA

Domiciliar

de Acidente doenc;o

0 - Acidente ou

relacionado

00

trabalho

1 ~Transito

2 OLrtros

48 - Tipo de Saido
l-Retorno 2-Retorno SADT

3-Referencia 4-lnternaqao 5-Alto 6-0bito

CONSULTA

49 - Tipo de doenc;o

50 - TemPo de Doenqo C - Cronica

A - Aguda

~-U
52

A-Anos

M-Meses

O-Dies

PROCEDIMENTOS

E EXAMES REALIZADOS

51 - Data

63 - Data e Asslnaturo de Procedlmentos em Serie

1-LLJ/LU/LLJ LlJ:LlJ"LlJ:LlJ LlJ U I I I I I I I 2-LLJ/LLJ/LLJ LU:LULLJ:LlJ LU LLL-LLLLJ 3-LLJ/UJ/LLJ LU:LU.LlJ:LlJ LU LLL-LLLLJ 4-LLJ/LU/LLJ LU:U~LLJ:LlJ LU LLL-LLLLJ 5-LlJ/l~/LLJLlJ:lLUL~J:LlJLlJUJ I I I I I I
55 . C6digo do Procedimento

Hara Inielal

53- Hara Final

54- Tabele

56 - Descric;::60

57-Quant. 58-Via 59-Tee,

60-%

Red./Acresc.

61-Valor Unit. - R$

62-Valor Toto!-R$

LU UU LLLJLLJLI I I I I.Uj LLLLlj,Uj LU UU LLLj,LLJLLLLlj,Uj LLLLlj,Uj LU UU LLLJLLJLI I I I I,Uj LLLLlj,Uj LU UU I I I I,LLJLLLlj,Uj LLLLlj,Uj L LU U U LLLJLLJLLLLlj,Uj I I I I I ILLJ
7-LLJ/LJ~/LLJ __ s-LLJ/LLJ/LLJ
69 - Toto! D16riosR$

l-LLJ/~/LLJ ~~ 3-LLJ/LLJ/LLJ_~_ 2-LLJ/LLJ/LLJ ~_4-l-LJ/LU/L-J_~

";:; ; ~:

s-LLJ/LLJ/U-J __6-LU/L-J/U-J
68 - Toto! Medicomentos R$

.__ 9-LLJ/LLJ/LLJ 10-LLJ/LLJ/L~

71 - Total Gerol do Gu!o R$

64 -Obse"'a~6o

Q
$

,I,LL-] I I I I I

67 _Total Moteriois R$

87 _ Data e Assinotura do Respons6vel pelo Autorlza9do

I,LL-] I I I I I I I,LLj I I I I I I I,LLJ I I I I I I I,LLj I I I I I I ~LLJ

c

70 Total Gases Medicinals R$

LU/LU/LU __

~--

88 - Data e Assinatura do Beneflci6rio

LU/LU/LU

au Respons6vel

89 - Data e Assinaturo do Prestodor Executante

LU/LU/LU

t-ASSISTENCIA MEDICA

TAIS"(]~TI~(]
3 - N Guia Principal

GUIA DE SERVICO PROFISSIONAL I SERVICO AUXILIAR DE DIAGNOSTICOS E TERAPIA - SP/SADT

2- N

21 6 5 5 0 5 7
I

11 -

RegisnoANS

Ir.~~(;sI'lCIW..a1 II
10 - Validode do Carteiro

tIJ7idOThO 1/1

~IILLr;rOd,GUiOI/1
12 - Numero do CartaD Nacional de Saude

DADOS

DO BENEFICIAAIO

LlJ/LlJ/LlJ
DADOS DO CONTRATADO no Operodoro SOLICITANTE 13 - C6digo

I CNPJ I CPF

Centro Trasmontano de Sao Paulo

1 7 - Canselha Profissional
11

5 - COOigo

CNES

I
I

16 - Nome

do Profissional

Solicitante

8 - Numero

no Canselha

1 9 -UF 1120 - C6digo DADOS DA SOLICITAc;:Ao

CBOS

PROCEDIMENTOS

E E

21 - Data

LLJ/~/
25 - Tabela

Haro do Solicito<;ao U - Urgencio/Emergencia

2-UJ 3-UJ
DADOS

1-UJ

4-UJ~ 5-UJ~
DO CONTRATADO EXECUTANTE

LLJ LLJ LLJ LLJ LLJ

131 - Nome do Contratado 33 -34 - 35 - Logradouro - Numero - Complemento 136 - Municipio

28 -

Quant.

Solie.

29 -

LLJ LLJ LLJ LLJ LLJ

CNES

Quant.

Autoriz.

30 - C6digo no Operadora / CNPJ I CPF

40 - Coo.

1IIII11
400 - C6digo no Operadora

I~
I CPF do executonte complementar

I I I I I I I I J_J_ I I I I I
DADOS DO ATENDIMENTO

41- Nome do Profissional Executante / Complementar

49 - Tipo de doen<;o A - Aguda C - Cr6nica

LU U
CONSULTA

46 - TIpo de Atendimento 07-SADTInternado 08-Quimioterapia Ol-Remo<;oo 02-Pequena Cirurgia

1 O-TRS Terapia Renal Substitutiva 09-Radioterapia 03-Terapias 04-Consulta - 05-Exame 06-Atendimento

47 - IndJca<;oo de Acidente Domiciliar 0 ~Acidente ou doen<;a relacionado 00 trobalho

1 -

Transito

2 - Outros

48 - Tipo de Saido l-Retorno 2-Retorno SADT 3-Referencio 4-lnternoc;oo 5-Alta 6-0bito

REFERENCIA

t:m---=--fempoe Doen<;o d

~-U

A-Anos

M-Meses

D-Dias

PROCEDIMENTOS

E EXAMES REALIZADOS

51 -Data

52 - Hora Inicial

53- Hora Final

54- Tabeta

55 - C6digo do Procedimento

56 - Descri900

63 - Data e Asslnatura de Procedimentos em Serle

1-LLJ/LLJ/LLJLlJ:LU.LlJ:LlJLlJ~ 2-LLJ/LLJ/LLJ LlJ:LlJ,LlJ:LlJ LlJ ~ 3-LLJ/LLJ/LLJ LlJ:LU.LlJ:LLJ LlJ ~ 4-LLJ/~/LLJLlJ:LU.LlJ:LlJLlJ~ 5-LLJ/LlJ/LLJ lJ:LlJ.LLJ:LLJ LLJ~ L
l-LLJ/LLJ/LLJ 2-LLJ/LLJ/LLJ 3-LLJ/LLJ/LLJ 4-LLJ/LLJ/LLJ
67 - Total Materials R$

UJ U U LL1J~ LLL1-lJ,~ LLL1-lJ,LlJ UJU U ~,~LLL1-lJ,~ LLL1-lJ,~ UJ U U L I I t~ LLL1-lJ,LlJ LLL1-lJ,~ UJ U U ~,~ LLL1-lJ,LlJ LLL1-lJ,LlJ UJ U U I I I I,~ LLL1-lJ,LlJ I I I I I I,LlJ
7-LLJ/LLJ/LLJ e-LLJ/LLJ/LLJ
69 - Toto! DI6rias R$

57-Quant. 58-Via 59-Tee.

60-% Red./Acresc.

61-Valor Unit. - R$

62-Va!or Total-R$

5-LLJ/LLJ/LLJ 6-LLJ/LLJ/LLJ
68 - Total Medicamentos R$

9-LLJ/LLJ/LLJ 'D-LLJ/LLJ/LLJ
71 - Total Geral da Guta R$

64 -Observo90o

65- Total Procedlmento R$ 86- Data e Assinaturo

I I I I I

do Sol1cltonte

I,LLj I I I I I I I,LLj I I I I

66 _ Total Taxas de Alugueis R$

87 - Data e Asslnatura do Respons6vel

~/~/~

~/~/~-----

pelo Autoriza<;:oo

I,LLj I I I I I I I,LLj I I I I I I lLLj I I I I I I I,LLj I I I I I I ILLJ

88 - Data e Assinatura do Benefici6rio

70 - Total Gases Medicinals R$

~/~/~-----

au Respons6vel

89 - Data e Assinatura do Prestador Executante

~/~/~

ASSISTENCIA

MEDICA

TAIS~(]NTIN(]
3 - N Guia Principal

GUIA DE SERVI~O PROFISSIONAL I SERVI~O AUXILIAR DE DIAGNOSTICOS E TERAPIA - SP/SADT I

2- N

21 6 5 5 0 5 5

~/LlJ/LlJ

4 - Data

do AuforlzoQoo

5 - Senha

lIJ7rdarha I--IIIL::r:r;rOdiGUJ/ III I I

12 - Numero do Carteo Nacional de Soude

10 Va!idade do Carteira

UJ/UJ/UJ
1 7 - Conselho

VG..
14- Nome do Contratado

Centro Trasmontano de Sao Paulo

16 ~ Nome do Profissional Solicitante Profissional
11

r 5 - C6digo

CNES

I I

8 - Numero

no Conselho

19 UF il20 - C6digo CBOS

DAnOS DA SOLICITAc;:Ao

I PROCEDIMENT'
U - Urgencia/Emergencio

21 - Data

UJ/LU/L
25 - Tabera

Hara do SoHcita<;ao

r4 - Ind~

C-,\

(obrigat6rio se pequena cirurgia, terapia, consu~a referenciada e alta custo

1-UJ 3-UJ 4'UJ~ 5-UJ~

DADOS DO CONTRATADO EXECUTANTE

2-UJ

UJ),
#' 131 - Nome do Contratado 33 -34 - 35 - Logradouro - Numero - Complemento 136 - Municipio

LLJ LLJ LLJ LLJ LLJ

I Complementar

28 -

Quant.

Solic.

29 -

LLJ LLJ LLJ LLJ LLJ

40 - C6d. CNES

Quant.

Autoriz.

30 - C6digo no Operadora / CNPJ / CPF

I I

I II

I I

I I

I I-

I I

I 1.1 I I I I

I
I
41 - Nome do Profissional Executante

400 - C6digo no Operadora

I CPF do executante complementar

I
47 - Indica900 de Acidente

DADOS

DO ATENDIMENTO

46 - Tipe de Atendimento ~ I

07-SADTInternodo 08-Quimioterapia I Ol-Remo90o 02-Pequena Cirurgia

REFERENCIA

09-Radioterapia lO-TRS- 05-Exame 06-Atendimento Terapia Renol Substitutivo 03-Terapias 04-Consulta

Domiciliar

0 - Acidente au doen<;:a relacionado ao trabalha

1 -

Transito

2 - Outras

48 - Tipo de Saida l-Retorno 2-Retorno SADT 3-Referencia 4-interna9Qa 5-Alta 6-0bito

CONSULTA

50--:'-Tempo-de Doen9a

~-U
PROCEDIMENTOS E EXAMES REALIZADOS

A-Anas

M-Meses

D-Dias

51 -Data

52 - Hara Inieial

53- Hara Final

54- Tabela

55 - C6digo do Procedimento

56 - Descri960

l-u.J/LU/u.J UJ:LUoUJ:UJ UJ 2-u.J/u.J/u.J UJ:UJoUJ:UJ UJ 3-u.J/UJ/u.JUJ:UJ.UJ:UJ UJ 4-u.J/UJ/u.JUJ:UJ,UJ:UJ UJ s-u.J/LU/u.JUJ:UJ,UJ:UJ UJ

63 ~Data e Asslnatura de Proeedlmentos em Serle

LLLLLLLLJ LLLLLLLLJ LLLLLLLLJ LLLLLLLLJ LLLLLLLLJ

_
5-~/~/~ 6-~/~/~

LUU U LL1JUJUlLLJLU LUUUUlJ,UJ~,LU~,LU LUUUUlJ,UJ~,LUIII LUUUUlJ,LU~,LU~,LU LUUU UlJ,UJ~,LU

7-LU/~/~ 8-LU/~/~
R$ 69 Total Di6rlos R$

57-Quant. 58-Via 59-Tee.

60-% Red./Aerese.

61-Yalor Unit. - R$

~,LU III,LU I I I I I I,LlJ

62-Volor Total-R$

l-LU/LU/~

3-~/~/~

2-LU/~/~4-~/~/~
64 -Observ09ao

9-LU/~/~ lo-LU/~/LLJ
71 - Total Gerol do Gula R$

65- Total Procedlmento R$ 86- Data e Asslnatura

I 1 1 1 I 1 I,LLj I 1 I I I 1 I,LLj 1 I I 1
do Solicltonte

66 - Total Taxas de Aluguels R$

67 - Total Materials R$

I I,LLj I 1 1 1 I 1 I,LLj I 1 1 1
pela Autoriza90o 88 - Data e Asslnatura do Beneflci6rio

68 - Total Medicamentos

I,LLj 1 1 I 1 1 I I,LLj I 1 1 1 1 I ILLJ

89 - Data e Asslnotura do Prestodor Exeeutonte

70 Total Gases Medicinals R$

LU/LU/LU

87 - Data e Asslnatura do Respons6vel

LU/LU/LU

LU/LU/LU

au Respons6vel

LU/LU/LU

nica

sjonal

II 51 -Data de doenc;a 46 - Tipo 49 ~Tipe de Atendimento 400 - C6digo no Operadora

65- Total Proeedlmento R$

53- Hora -ValorSubstitutiva 03-Terapias do Aluguels R$ do - Data Senha Asslnatura 87 40Nome do Data Assinoturo Respons6vel 7 Toto! Gases R$ 6 do 31 DataNomeCNES 05-Exame 60-% 57-Quant.- Taxas Medicinals R$ 71 Total Medlcamentos 08-Quimioterapia 50 56 -70Hora Inlclal Coo, Saida Beneficl6rlo Respons6vet 66 ~Total Materials Gulo 67 Total 58-Via ~ - Data Validade 88~ -41.-48 Assinatura 68 Toto! Municipio R$ 36 -34 ASSISTENCIA 09-RadioterapiaAutoriz.Unit. -Dias-Doenc;aGerat 2-0utros ouR$ Indica9~ca\\igat6rio IIIII I,~I 1O-TRS 215-Alta54 29~Terapia Final- Tempo52de-69Descric;ooDi6rlasde59-Tee. R$doenc;a 89relacionado TipoContratadodoPrestadar ExeeutonteAutorlzac;ooAcidente ~6-0bito04-ConsultaTabelaDomiciliarRed./Acrese.Total-R$3-Referencia9'LLJ/LLJ/LLJe-ee3500-dotrabalhododo1pequeno/47aupelaI-Retorno de2-Retorno SADT ealtousto ,~ 06-AtendimentoQuant.61Renal 62-ValorR$ --Data deo - Acidente Guia Ll.J/Ll.J/Ll.J - Complemento Meses L~I 4-lnternac;oo IIII I I I LLJ 5'LLJ/LLJ/LLJ deProfissional Executonte Complementar referenciada 6'LLJ/LLJ/LLJ 4'LLJ/LLJ/LLJ 7'LLJ/LLJ/LLJ s'LLJ/LLJ/LLJ 24 se Transito terapia, Ll.J/Ll.J/Ll.J - Indico<;oo 3'LLJ/LLJ/LLJ Ll.J/Ll.J/Ll.J . C6digo II,~I I,~II II II I ~ ~M LU-UA.Anos ,LU 655056 MEDICAD- 120. C6digo~GUIA33DE Logradouro - Numero 5 PROFISSIONAL I c l-LLJ/LLJ/LLJ I CPF do executante comp!ementar 10-LLJ/LLJ/LU ISERVICO cirurgia, consulta r CNES CBOS
55 - C6digo do Procedimenlo Emissao Numero 18 no Conselho I

LUll

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1 9 UF

F~
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1 1

5 - Senha

LUUU LUll LLlJ,LU~,LU LLLJLU~,LU LLlJLU~,LU

2 N

12 - Numero do Cartao Nacional de Soude

~,LU I

~LU

28 - Quant. Solic.