Universidade de So Paulo

Departamento de Molstias Infecciosas e Parasitrias

Epidemiologia e aspectos clnicos de gram-positivos

Anna Sara Levin

Staphylococcus aureus

AUMENTO DA POPULAO DE IDOSOS S. aureus - HC- INSTITUTO CENTRAL

SENSIBILIDADE (Infeco de corrente sangunea)

2002 (n=131) Penicilina Oxacilina Vancomicina 2% 21% 100%

2003 (n=141) 4% 30% 100%

2004 (n=129) 4% 32% 100%

AUMENTO DA POPULAO DE IDOSOS S. aureus - HC- INSTITUTO CENTRAL

SENSIBILIDADE (Infeco de corrente sangunea)

2005 (n=129) Penicilina Oxacilina Vancomicina 4% 26% 100%

2006 (n=111) 5% 25% 100%

Um clone predominante de MRSA no continente

Clone de MRSA brasileiro (1996-8)
97% dos isolados do Brasil 86% da Argentina 100% do Uruguai 53% do Chile
Aires de Sousa- J Clin Microbiol 2001; 39:2197

AUMENTO DA POPULAO DE IDOSOS S. aureus RESISTENTE A OXACILINA

Originalmente hospitalar Incio dos anos 1990 Descrio na comunidade Infeces de pele e partes moles Pneumonias graves, necrotizantes em pessoas hgidas Sensibilidade a outros antimicrobianos Sulfametoxazol/trimetoprim Quinolonas Clindamicina

Eady EA; Cove JH. Staphylococcal resistance revisited: community-acquired methicilin resistant Staphylococcus aureus- an emerging problem for the management of skin and soft tissue infections. Curr Opin Infect Dis 16: 103-24, 2003. Ma XX; Ito T; Tiensasitorn C; Jamklang M; Chongtrakool P; Boyle-Vavra S; Daum RS; Hiramatsu K. Novel type of staphylococcal cassete chromosome mec identified in community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 46: 1147-52, 2002. Dailey L; Coombs GW; OBrien FG; Pearman JW; Christiansen K; Grubb WB; Riley TV.Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Western Australia. Emerg Infect Dis 11: 1584-90, 2005. Buck JM; Como-Sabetti K; Harriman KH; Danila RN; Boxrud DJ; Glennen A; Lynfield R. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Minnesota, 2000-20003. Emerg Infect dis 11: 1532-8, 2005.

MRSA Mecanismo de resistncia

Produo de uma protena especficaPBP 2a ou PBP 2 afinidade reduzida a -lactmicos codificada pelo gene mecA
(Hartman J Bacteriol 16: 513-6, 1984)

Estrutura externa de S. aureus

meio externo parede celular

membrana plasmtica meio interno (citoplasma)

S. aureus-PBP 1, 2 e 3
Parede celular - Peptidoglicano Cadeias
N-acetilglicosamina e cido N-acetilmurmico

PBPs:Transpetidases D-alanil-D-alanina Beta-lactmico: semelhana de conformao com D-alanil-D-alanina Acetilao covalente no stio de ao do ATB (serina) Assim, a parede no se forma

S. aureus PBP 2 ou 2a
PBP1, 2 e 3: inalteradas e so inativadas PBP1, pelo ATB PBP2 tem baixa afinidade pelo ATB e continua funcionando
A parede se forma normalmente. S. aureus resistente.
Livermore, CMI 2006, 12 (suppl 2): 11-16

Estrutura externa de S. aureus

meio externo parede celular

PBP 2

PBP 3

PBP 1

meio interno (citoplasma)

PBP 2a

membrana plasmtica

Consideraes Gerais
Mecanismo de resistncia a meticilina Gene mecA PBP modificada

AUMENTO DA POPULAO DE IDOSOS MECANISMO DE RESISTNCIA

Gene mecA portado por um elemento gentico mvel cassete cromossmico estafilocccico ou staphylococcal cassette chromosome mec SCCmec integrado ao cromossomo do S. aureus Gene mecA
mecR1 promotor

domnio extracelular MecR1

mecA

domnio citoplasmtico MecR1 mecI

repressor MecI

Ito T; Katayama Y; Asada K; Mori N; Tsutsumimoto K; Tiensasitorn C; Hiramatsu K. Structural comparison of three types of staphylococcal cassette chromosome mec integrated in the chromosome in methicillinresistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 45: 1323-36, 1999

AUMENTO DA POPULAO DE IDOSOS SCCmec

Cinco tipos de SCCmec bem definidos I a III - origem hospitalar tipo IV associado a infeces comunitrias Diferente dos outros tipos no contem determinantes de resistncia a outras classes de antimicrobianos

Ma XX; Ito T; Tiensasitorn C; Jamklang M; Chongtrakool P; Boyle-Vavra S; Daum RS; Hiramatsu K. Novel type of staphylococcal cassete chromosome mec identified in community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agentes Chemother 46: 1147-52, 2002.

tipo I

mec classe B mec classe A

ccr tipo 1 ccr tipo 2

tipo II

tipo III

mec classe A

ccr tipo 3

tipo IV

mec classe B

ccr tipo 2

tipo V

mec classe C2

Adaptado de Okuma. J Clin Microb 40: 4289-94, 2002

MRSA de comunidade nos EUA

11 centros universitrios nos EUA Agosto de 2004 422 infeces de pele e partes moles de comunidade- 320 S. aureus MRSA: 59% SCCmec tipo IV e PVL em 98% de MRSA
Moran. NEJM 2006, 355: 666-74

AUMENTO DA POPULAO DE IDOSOS S. aureus resistente a oxacilina

Descrito no Brasil como agente comunitrio raro Descrito no Uruguai em populaes confinadas (prises e deteno de menores)

Ribeiro A; Dias C; Silva-Carvalho MC; Berqu L; Ferreira FA; Santos RNS;Ferreira-Carvalho BT; Figueiredo AM. First report of infection with community-acquired methicillin-reistant Staphylococcus aureus in South America. J Clin Microbiol 43: 1985-8 2005. Ma XX; Galiana A; Pedreira W; Mowszowicz M; Chritophersen I; Machiavello S; Lope B; Benaderet S; Buela F; Vicentino W; Albini M; Bertaux O; Constela I; Bagnulo H; Llosa L; Ito T; Hiramtsu K. Comunity-acquired methicilin-resistant Staphylococcus aureus, Uruguay. Emerg Infect Dis 11: 973-6, 2005.

AUMENTO DA POPULAO DE IDOSOS NO HOSPITAL DAS CLNICAS

151 isolados consecutivos S. aureus R-Oxacilina 20 no multi-resistentes: 13% Todos sensveis a: Vancomicina Sulfametoxazol/trimetoprim Ciprofloxacina Todos hospitalares ou associados assistncia sade Policlonal

Trindade PA; Pacheco RL; Costa SF; Rossi F; Barone AA; Mamizuka EM; Levin AS. Prevalence of SCCmec type IV in nosocomial bloodstream isolates of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 43: 3435-7, 2005

SCCmec
Cinco tipos de SCCmec bem definidos IaV I a III - isolados de origem hospitalar SCCmec tipo IV associado a infeces comunitrias (Ma. AAC 46: 1147-52, 2002) Diferente dos outros tipos no contem determinantes de resistncia a outras classes de antimicrobianos 20 a 24kb

MRSA no multi-resistente
Surto importante no Uruguai
(Montevideo) Infeces de pele: priso e instituio de confinamento juvenil Pneumonia comunitria grave

Fatores associados a MRSA comunitrio

Infeces de pele Fatores de virulncia
Leucocidina de Panton-Valentine Hemolisinas

Times de esporte (futebol americano)

Genes para produtos (sigla)

Superantgenos Enterotoxina A (sea) Enterotoxina B, C e D (seb, sc, sed) Exfoliatinas A e B (eta, etb) TSST-1 (tst) Citotoxinas Hemolisinas ,,, (hla, hlb, hlg, hld) Leucocidina Panton-Valentine (lukS) Enzimas Nuclease (nuc) Hialuronidase (hys) Coagulase (coa) Fatores ligadores de fibronectina (fnbA, fnbB) Fator ligador do colgeno (cna) Clumping factor A e B (clfA, clfB) Protenas de superfcie Protena A estafiloccica (spa) Polissacardeos capsulares Polissacardeos capsulares 5 e 8 (cap5, cap8)

Funo/Atividade

Efeito do agr na sua regulao

Toxinfeco Alimentar Toxinfeco Alimentar Snd. da Pele Escaldada Snd. do choque txico

Nenhum + + +

Hemlise Leuclise

+ +

Quebra de DNA Quebra ac. hialurnico Coagulao Adeso a fibrinognio Adeso a colgeno Adeso a fibrinognio

+ Desconhecido Desconhecido Desconhecido Nenhum Nenhum

Evaso do sistema imune

Evaso da fagocitose

Adaptado de JA McCulloch e MS Oliveria

Classificao de S. aureus
Baseada em:
Padro de PFGE
>80% similaridade pelo coeficeinte de Dice

MLST (multilocus sequence typing)

Sequenciamento 7 genes (housekeeping)- em conjunto= 1 tipo ArcC, ariE, glpF, gmk, pta, tpi, yqiL

Sensibilidade a Oxacilina Sequenciamento do gene da protena A (spa) Tipo de SCC mec Presena de fatores de virulncia

Cepas por tipos

(JCM 2003, 41: 5113-20) Tipo USA 100 USA 800 USA 200 USA 400 USA 300 USA 500 USA 500 MLST
ST 5 ST 5 ST 36 ST 1 ST 8 ST 8 ST250 e 247 SCC mec Observaes Observa

II IV II IV IV IV I

Clone mais frequente hospitalar nos EUA

Associado assistncia sade

(CID 2006, 42: 647-56)

Tipo USA 600 USA 700

EMRSA-15
(unnamed)

MLST
ST 45 ST 72 ST 22

SCC mec Observaes Observa

IV e II IV IV

Austrlia, N. Zelndiaimportada- UK
(Pathol 2006, 38: 239-44)

Oceania WSPP
Epidemiol Infect 2005, 00:1-6

ST30 ST 30

IV IV

Australia N. Zelndia
Etnicidade: samoanos (92%), maori (79%), europeus (56%) Agr tipo 3

HC
Trindade-JCM 2005, 43: 3435-7

ST 5

IV

Associado a assistncia sade (USA 800?)

Sistemas de regulao

Percepo de densidade populacional (quorum sensing)

Regulao da produo de enzimas e fatores de virulncia, baseado na fase de crescimento Em S. aureus h o sistema agr (accessory gene regulator): 4 tipos (ferormnio) Fase exponencial de crescimento: produtos do agr estimulam o crescimento do seu tipo e inibem os outros Fase estacionria (grande populao bacteriana): alta atividade de agr estimula produo de fatores de virulncia. Futuro: sistema agr seria um potencial alvo?

Otto M. Quorum-sensing in Staphylococci- a target for antimicrobial drug therapy? FEMS Microbiol Letters 241: 135-41, 2004.

Staphylococcus aureus
Vancomicina
Sensibilidade intermediria: 4 pacientes no Brasil (Oliveira. ICHE 2001; 22: 443-8) Resistente (MMWR 2002; 51: 565-7 e MMWR 2002; 51:
902)

BIOFILME

Conjunto de clulas microbianas Irreversivelmente associado a uma superfcie Envolvido por uma matriz polissacardica

BIOFILME - EXEMPLOS

Placa bacteriana (dentes) Endocardite Osteomielite Formao em cateteres e sondas Formao em prteses

Fux CA; CostertonJW; Stewart OS; Stoodley P. Survival strategies of infectious biofilms. Trends Microbiol 13: 34-40, 2005.

BIOFILME

Microorganismos diferem da forma planctnica (livre) Vrias espcies convivem Biofilme amadurece e se formam canais de gua, para difuso de nutrientes, oxignio e at antimicrobianos.

Donlan RM. Biofilms: Microbial life on surfaces. Emerg Infect Dis 8: 881-9, 2002

BIOFILME

Excelente meio de troca de material gentico: genes de resistncia Avaliao de quorum (quorum sensing) Sinalizao clula-clula Percepo de densidade populacional Regulao da produo de enzimas e fatores de virulncia, baseado na fase de crescimento

Donlan RM. Biofilms: Microbial life on surfaces. Emerg Infect Dis 8: 881-9, 2002

Sistema Agr de S. aureus

(J Clin Invest 2003, 112:1620)

agr
Locus agr tem 2 operons controlados pelos promotores P2 e P3 P2 controla o operon que contem os genes agrA, agrB, agrC, agrD Produto dos genes agrB e agrD : peptdeo autindutor (AIP)- 4 tipos (agr I a IV) Produto de agrC protena transmembrana com receptor para AIP- tipo especfico AIP de um tipo inibe expresso de agr de outros tipos AgrC ativado fosforila o produto AgrA e ativa-o AgrA ativado induz promotores P2 e P3 P3 controla gene hld e gene par RNAIII (mRNA) P3 promove a produo de hemolisina D e RNAIII induz genes de outros fatores de virulncia H outros reguladores do sistema agr, que permitem a resposta a sinais ambientais (SaeRS, ArlRS, SrrAB, SaeA) que respondem a estmulos como concentrao de sais, pH baixo, glicose, concentraes sub-inibitrias de ATB.

Genes para produtos (sigla)

Superantgenos Enterotoxina A (sea) Enterotoxina B, C e D (seb, sc, sed) Exfoliatinas A e B (eta, etb) TSST-1 (tst) Citotoxinas Hemolisinas ,,, (hla, hlb, hlg, hld) Leucocidina Panton-Valentine (lukS) Enzimas Nuclease (nuc) Hialuronidase (hys) Coagulase (coa) Fatores ligadores de fibronectina (fnbA, fnbB) Fator ligador do colgeno (cna) Clumping factor A e B (clfA, clfB) Protenas de superfcie Protena A estafiloccica (spa) Polissacardeos capsulares Polissacardeos capsulares 5 e 8 (cap5, cap8)

Funo/Atividade

Efeito do agr na sua regulao

Toxinfeco Alimentar Toxinfeco Alimentar Snd. da Pele Escaldada Snd. do choque txico

Nenhum + + +

Hemlise Leuclise

+ +

Quebra de DNA Quebra ac. hialurnico Coagulao Adeso a fibrinognio Adeso a colgeno Adeso a fibrinognio

+ Desconhecido Desconhecido Desconhecido Nenhum Nenhum

Evaso do sistema imune

Evaso da fagocitose

Adaptado de JA McCulloch e MS Oliveria

Exemplo do funcionamento
No incio, Protena A expressa na superfcie da bactria para evadir-se da resposta imune Com o aumento da populao, diminuem nutrientes. Protena A se expressa menos e fatores de virulncia permitem a invaso e leso tecidual e que a bactria se espalhe
PVL TSST-1 Exfoliatinas

Biofilme
No se sabe exatamente o papel do suistema agr sobre o biolfime Porm, S. aureus com agr disfuncional forma biofime melhor.

AUMENTODE RISCO FATORES DA POPULAO DE IDOSOS Staphylococcus aureus (resistente a oxacilina)

Internao hospitalar

Antibiticos

Procedimentos invasivos

Gravidade (U.T.I.)

Cirurgia

Proximidade com colonizado

Salgado CD; Farr BM; Calfee DP.Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a meta-analysis of prevalence and risk factors. Clin Infect Dis 36: 131-9, 2003

Fatores de risco para MRSA SCC mec tipo IV (Paula Vidal- Mestrado)
Estudo caso-controle: 33 casos : 99 controles
Casos: MRSA SCCmec tipo IV Controles: MRSA SCCmec tipo III (clone endmico brasileiro) Univariada em relao ao CEB
Idade menor que 1 ano Uso de ATB na internao Uso de CVC Cirurgia OR: 16.00 (2.93 -115.64) OR: 0.17 (0.05 - 0.51) OR: 0.10 (0.03 - 0.31) OR: 0.30 (0.11 - 0.84) p< 001 p< .01 p< .01 p: 0.01

Multivariada em relao ao CEB

Menores de 1 ano CVC Sexo feminino OR: 26.9 (4.29 - 169.1) p<0,01 p<0,01 OR: 0.05 (0.01 -0.19) p<0,001 OR: 0.24 (0.07 0.83) p: 0.025

Fatores de risco para MRSA SCC mec tipo IV (Paula Vidal- Mestrado)
Estudo caso-controle: 22 casos : 64 controles Sem os menores de 1 ano
Univariada em relao ao CEB
Uso de ATB na internao Uso de CVC APACHE II na admisso APACHE II no dia da HMC OR: 0.14 (0.04 - 0.50) OR: 0.08 (0.02 - 0.29) p< .01 p< .01 p: 0.01 p: 0.03

Multivariada em relao ao CEB

CVC Sexo feminino APACHE II na admisso >mediana OR: 0.05 (0.01 - 0.20) OR: 0.18 (0.04 - 0.75) OR: 0.20 (0.54 - 0.73) p<.001 p: .019 p: .015

Resistncia de MRSA comunitrio

A outras drogas:
Sulfametoxazol-trimetoprim Ciprofloxacina Clindamicina Eritromicina

Diagn Microbiol Infect Dis. 2006; 55: 21-26.

Tratamento de MRSA

ANTIBITICOS PERDA DE INTERESSE PELA INDSTRIA

Desenvolvimento: US$ 600 a 800 milhes Obsolescncia intrnseca por resistncia Falta de sucesso com a produo de drogas a partir de alvos genmicos

Overbye KM; Barrett JF. Antibiotics: where did we go wrong. Drug Discov Today 10: 45-52, 2005. Alekshun MN. Beyond comparison-antibiotics from genome data? Nature Biotech 19: 1124-5, 2001.

Glicopeptdeos
Vancomicina: opo tradicional Consenso que beta-lactmicos so melhores quando h sensibilidade Teicoplanina

Sulfametoxazol-trimetoprim
Estudo randomizado duplo-cego 101 usurios de drogas com HMC S.aureus SMZ-TMP: 43 Cura: 86% (IC95%: 76-96%) Vancomicina: 58 Cura: 98% (IC95%:94-100%)

Todas as falhas foram com MSSA 6 falhas sulfa: 4 com endocardite

MRSA: sem falhas

Ann Intern Med 1992, 117: 390-8

Relatos de casos: osteomielite, artrite, prtese articulares

Ann Pharmacol 2006, 38: 338-41

Clindamicina
Alvo da Clindamicina: subunidade 50 S do ribossomo 1- Metilases (mediadas por ermA, ermB ou ermC) Plasmidiais (induzvel) ou cromossmicas (constitutiva) Previnem que o ATB se ligue ao stio de ao 2- Bomba de efluxo ativo

CMI 2006, 12 (suppl 1): 3-8

Teste D

Clindamicina
No h estudos clnicos Aceitvel para
Infeces de pele e partes moles superficiais e no graves

Ann Pharmacol 2006, 40: 1125-33

Outros velhos
Tetraciclinas
Doxicilina
24 pacientes: bacteremia, osteomielite, pele e partes moles, ITU 13 Doxi 11 mino: 4 falhas

Minociclina + rifampicina
25 pacientes 80% sucesso

85 pacientes compilados de 9 estudos: 85% sucesso com tetraciclinas

Fluoroquinolonas
Resistncia rpida por mutao da DNA=girase (grlA e gyrA) Com corte de S < 2mg/l, falta de poder bactericida no soro CAUTELA
Ann Pharmacol 2006, 40: 1125-33

Linezolida
Estudo de subgrupos em PAV Linezolida X Vancomicina Melhor sobrevida ~80% X ~ 60% Evidncia limitada Depende de confirmao Bacteriosttico

Curr Opin Infect Dis 2006, 19: 161-8 Ann Pharmacol 2006, 40: 1125-33

Daptomicina
Isolado de Streptomyces roseosporus Lipopeptdeo cclico Licenciado nos EUA para o tratamento de infeco complicada de pele e partes moles. Ligao irreversvel membrana plasmtica atravs de processo dependente de clcio Canal formado leva a despolarizao da membrana por efluxo de K+ e outros ons Bactericida

CMI 2006, 12 (suppl.1): 24-32

Sucesso clnico- infeco complicada de pele e partes moles

CMI 2006, 12 (suppl.1): 24-32

Engenharia de Beta-lactmicos
PBP 2a ou PBP 2 Estrutura tridimensional conhecida Permite modelagem molecular PBP 2a est exposto na superfcie da clula A fenda na qual PBP2a est localizada no permite o alinhamento do stio de ligao (serina)

Engenharia de Beta-lactmicos
Produo de compostos com radicais que permitem esta ligao Carbapenem com cristais insolveis Ceftobiprole cefalosporina em fase III Estvel a vrias beta-lactamases Vinilpirrolodinona na posio 3 Facilita a ligao com PBP 2a MRSA - CIM: 1-2 mg/l MSSA - CIM: 0,25-1 mg/l
CMI 2006, 12 (suppl. 2): 11-6

Ceftobiprole
Espectro de ao
Maioria das enterobactrias Perde atividade com ESBL P. aeruginosa (semelhante a cefepime) S. aureus

Bactericida Fase II
40 pacientes com infeces complicadas de pele e partes moles Sucesso 12 de 15 MSSA Sucesso em 4 de 4 MRSA

Fase III em andamento

Modelo molecular-ceftobiprole na PBP2a

Outros novos
Quinopristina-dalfopristina Quinopristina Tigeciclina
liberado para infeco de pele e partes moles

Dalbavancina

Enterococcus resistente a vancomicina

Enterococcus spp
Intrinsecamente resistentes a:

clindamicina penicilinas, cefalosporinas e outros betalactmicos cotrimoxazol quinolonas tetraciclina e cloranfenicol penicilina ou ampicilina ou vancomicina MAIS gentamicina ou estreptomicina

Pouca eficcia in vivo de:

Combinaes eficazes:

Enterococcus spp
Resistncia a aminoglicosdeos:

Cada vez mais frequente. At > 50% em servios dos EUA. gentamicina CIM> 500 mg/l (cruzada para todos os outros exceto estreptomicina) estreptomicina CIM> 2000 mg/l Cada vez mais frequente

Resistncia a ampicilina:

Enterococcus spp
Resistncia a vancomicina;

Descrita em 1988 na Europa A seguir descrita nos EUA Disseminou-se rapidamente: vrios pases e estados americanos Hospitalar e comunitria Comunitria relacionada a promotores de crescimento animal (avoparcina) fentipos: van A, B e C (mais importantes)

Enterococcus spp
meio externo parede celular

membrana plasmtica meio interno (citoplasma)

Fatores de risco
E. faecium ou E. faecalis UTI Transplantes Insuficincia renal Internao prolongada Uso de antimicrobianos (em especial vancomicina e anti-anaerbios) Neutropenia Procedimentos invasivos Cncer Gravidade da condio de base Exposio a produtos animais em que foram usados glicopeptdeos

Reservatrios
Animais (aves, ovinos, sunos) Trato GI em pacientes internados Meio ambiente (equipamento hospitalar) viabilidade por dias ou at semanas Pacientes de hospitais de retaguarda ou lares de idosos

Transmisso
mos de pessoal de sade objetos contaminados ingesto de alimentos animais contaminados??

Preveno
Medidas
Reduzir ATB (vanco) Educao de pessoal Testar enterococos Culturas de vigilncia Quarto de paciente Luvas Avental Lavagem das mos Objetos Limpeza

( ICHE 16:105, 1995)

Prevalncia de VRE nenhuma baixa alta

++++ ++++ peridica no -prec. bsicas prec. bsicas prec. bsicas prec. bsicas normal ++++ ++++ rotina contatos privativo quarto ++++ ++++ rotina reas de risco

privativo quarto e pac. risco contato contato antiantisptico sptico prprios prprios enfatizar culturas desinfec. controle

Preveno
Medidas
Reduzir ATB (vanco) Educao de pessoal Testar enterococos Culturas de vigilncia Quarto de paciente Luvas Avental Lavagem das mos Objetos Limpeza

( ICHE 16:105, 1995)

Prevalncia de VRE nenhuma baixa alta

++++ ++++ peridica no ++++ ++++ rotina contatos privativo quarto ++++ ++++ rotina reas de risco

Culturas de vigilncia

-prec. bsicas prec. bsicas prec. bsicas prec. bsicas normal

privativo quarto e pac. risco contato contato antiantisptico sptico prprios prprios enfatizar culturas desinfec. controle

Cocos gram-positivos resistentes no Brasil VRE

descrito em 1996 no Paran depois em So Paulo HC (1999)

prevalncia de portadores em UTI: 16 20 % predomina E. faecalis sensveis a ampicilina

GISA ou VISA

em So Paulo (2000): 4 casos em queimados

Pneumococo resistente a penicilina

RR: 14 a 23 % (grandes centros) R: 1% Cobertura vacinal: aprox. 90%

Culturas de vigilncia
Discusso muito interessante nas Recomendaes do CDC-2006. RACIONAL TERICO Populao grande colonizados assintomticos Necessidade de reconhec-los para controlar disseminao

Quem tem o bicho MR ?

Colonizados podem ser fonte

Na maioria das vezes no so sistematicamente avaliados Controle de MRSA incluiu identificar portadores e isolar e/ou erradicar e higiene das mos Health Technology Assessment 2003; 7 (39) Controle de enterococo: identificar portadores (Axon-ICHE 2004; 25: 436-8)

Culturas de vigilncia
Infectados so ponta do iceberg ou olho do hipoptamo No HC:
No momento do 1o caso de ERV Prevalncia de colonizados em unidades crticas: 16%

Culturas de vigilncia
Deteco de colonizados
Aliado a

Precaues de contato Estudos com e sem resultados

CDC 2006

MRSA e estudos de interveno

BS Cooper, S Stone et al (Univ. Londres)
Health Technology Assessment 2003; 7 (39) e BMJ 2004;329:533

Avaliao dos estudos de polticas de controle de MRSA 4382 resumos levantados 254 artigos analisados 46 includos na reviso

MRSA e estudos de interveno

18 avaliaram unidades de isolamento 9 descreveram coorte de enfermagem 19 outras polticas de isolamento Em quase todas o isolamento foi associado a outras medidas de interveno

Resultados I

Discusso ampla sobre os problemas com a evidncia Sem concluses em 1/3 dos estudos Evidncia fraca na maioria dos outros

Resultados II
6 estudos considerados bons:
3 com resultados duvidosos quanto ao uso de isolamento Em um: eficcia de quarto privativo+identif. portadores+ erradicao+educao para higiene das mos Em outro: eficcia de coorte de enfermagem+ identif. portadores+ erradicao Outro: eficcia em pediatria com quarto privativo+identif. portadores+educao de higiene das mos +retorno das taxas

Ameaas validade
A maioria dos estudos so de sries de tempo interrompidas Medidas seriadas de uma ou mais populaes Interrompidas pela interveno Seguidas por novas sries de medidas

Ameaas validade
Fatores de confuso
Em MRSA: mudana de comportamento, ocupao de leitos, consumo de ATB, mdia de permanncia, etc

Tendncias prvias antes da interveno de subida ou descida das taxas Efeitos sazonais (ex. mais idosos nosinverno com mais casos)

Ameaas validade
Deteco de casos ou mudanas nas prticas de vigilncia. Encurtamento do tempo de internao diminuindo a deteco de casos se no houver vigilncia ps-alta Fatores do bicho
Novas linhagens Fatores de virulncia

Ameaas validade
Vis de publicao
Tendncia de se publicar # grande de casos ou intervenes de sucesso

Regresso mdia

Regresso mdia
7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tempo (meses)

Regresso mdia
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

9 10 11 12 1

Tempo (meses)

Regresso mdia
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 Tempo (meses)

Em resumo
Vigilncia foi fator para controle MAS A qualidade dos estudos foi ruim

Culturas de vigilncia Problemas I

Qual stio?
S. aureus
Narina anterior e pele lesada 2 estudos orofaringe (8-18% no detectados em narina) - CID 2007, 45: 475 e JAC 2006, 44: 3334

ERV: fezes, swab retal ou periretal BG-: desconhecido!!!

Culturas de vigilncia Problemas II

Tempo
Culturas convencionais > 2 dias Meios cromognicos como Chromagar til para S. aureus Mtodos moleculares comerciais-PCR

S. aureus
MRSA

24 h

Culturas de vigilncia Problemas III

Custos
Alto custo Selecionar populaes de maior risco?

Primary bloodstream infection associated with CVC

30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 1998 1999 2000 2001 2002*

Medical ICU 1998-2001

25,59 20,00

14,03

12,32 10,00

P 90 P 50

AJIC 2003; 31:481-98

Intervenes
Uso de lcool na manipulao do CVC manipula PVPI-alcolico no curativo PVPI- alco Cartazes na Unidade Etiquetas de cores chamativas no CVC e pranchetas com frases curtas lembrando cuidados com CVC Aulas com p invisvel e lavagem das invis mos

(AJIC 33:83-7, 2005)

E T IQ U E T A N O C V C

INFECO DE CORRENTE SANGUNEA PRIMRIA RELACIONADA A CVC

UTI Clnica Mdica HCFMUSP 1998-2002
30,00

25,59
25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 1998 1999 2000 2001

20,00 14,03

12,32 P 90 P 50

INTERVENES

Uso de lcool na manipulao do CVC PVPI-alcolico no curativo Cartazes na Unidade Etiquetas no CVC e pranchetas Aulas

Lobo RD; Levin AS; Gomes LM ; Cursino R;Park M; Figueiredo VR; Taniguchi L; Polido CG; Costa SF. Impact of an educational program and policy changes on decreasing catheter-associated bloodstream infections in a medical intensive care unit in Brazil. Am J Infect Control 33: 83-7, 2005

OBSERVAO DIRETA

ANTES Anti-sepsia da pele na passagem do cateter Luvas na manipulao Desinfeco com lcool da conexo Anti-sepsia da pele durante curativo Lavagem das mos depois do curativo 10%

DEPOIS 100%

p <0,001

40% 34% 3%

95% 90% 100%

<0,001 <0,001 <0,001

26%

68%

0,01

INFECO DE CORRENTE SANGUNEA PRIMRIA RELACIONADA A CVC

UTI Clnica Mdica HCFMUSP 1998-2002
30,00

25,59
25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 1998 1999 2000 2001 2002*

20,00 14,03

12,32 10,00 P 90 P 50

Microorganisms CVC-BSI Medical Intensive Care Unit

14 12 10 8 6 4 2 0
S. aureus E. cloacae C. tropicalis

2001 2002

Culturas de vigilncia Indicaes

Novos agentes definir epidemiologia Surtos Avaliao antes e depois de interveno Avalia interven Objetivo claro e usar por tempo limitado

Recomendaes Gerais

Recomendaes intensificadas