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Paciente: ________________________________________________
Data de avaliao: __________ Avaliador: ______________________
Orientao
1) Dia da Semana (1 ponto) ____________________________
2) Dia do Ms (1 ponto)
____________________________
3) Ms (1 ponto)
____________________________
4) Ano (1 ponto)
____________________________
5) Hora aproximada (1 ponto)___________________________
6) Local especfico (andar ou setor) (1 ponto)_______________
7) Instituio (residncia, hospital, clnica) (1 ponto)_________
8) Bairro ou rua prxima (1 ponto) ______________________
9) Cidade (1 ponto) _________________________________
10) Estado (1 ponto) _________________________________
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Memria Imediata
Fale trs palavras no relacionadas. Posteriormente pergunte ao paciente pelas 3 palavras. D 1
ponto para cada resposta correta.
______________
(
)
______________
(
)
______________
(
)
Depois repita as palavras e certifique-se de que o paciente as aprendeu, pois mais adiante voc
ir pergunt-las novamente.
Ateno e Clculo
(100-7) sucessivos, 5 vezes sucessivamente (93,86,79,72,65)
(1 ponto para cada clculo correto)
100-7= ___(
)93
93-7= ____(
)86
86-7= ____(
)79
79-7= ____(
)72
72-7= ____(
)65
Evocao
Pergunte pelas trs palavras ditas anteriormente (1 ponto por palavra)
1)______________(
) 2) ______________(
) 3) ______________(
Linguagem
1) Nomear um relgio e uma caneta (2 pontos)
(
)
2) Repetir nem aqui, nem ali, nem l (1 ponto)
(
)
3) Comando:pegue este papel com a mo direita, dobre ao meio e coloque no cho (3 pontos)
4) Ler e obedecer:feche os olhos (1 ponto)
(
)
5) Escrever uma frase (1 ponto)
(
)
6) Copiar um desenho (1 ponto)
(
)
Escore: (
1
/ 30)
COPIE O DESENHO
Diagnstico
Possvel demncia
Possvel demncia
Possvel demncia