Etiologia, incidncia, aspecto histrico e expectativas de tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana: Reviso da Literatura.

Etiology, incidence, historical aspect of treatment and expectations of American Tegumentary Leishmaniasis: Literature Review BARCAROL, Leandro RODRIGUES, Maxuill MALHEIROS, Mayara Faculdade de Farmcia da Universidade de Cruz Alta Unicruz Cruz Alta - RS- Brasil Correspondncia: barcaroll@yahoo.com RESUMO Este estudo tem por objetivo caracterizar a epidemiologia da Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), causada por protozorios do gnero Leishmania que lesa principalmente a pele e as mucosas. A infestao do homem ocorre pela picada dos flebotomneos do gnero Lutzomyia. A relevncia epidemiolgica do estudo reside na ampla distribuio e incidncia dos casos no Brasil, existindo inclusive locais endmicos. Principalmente, a crescente urbanizao da doena demonstra a importncia de discusses sobre estratgias de controle empregadas. Notificam-se grandes progressos com as pesquisas de novos testes diagnsticos e drogas teraputicas, embora estes no tenham eficcia e aplicabilidade desejadas, alm disso, as medidas de controle implantadas mostraram-se incapazes de eliminar a transmisso e a ocorrncia de novos casos. feita uma breve anlise sobre a etiologia, patogenia, incidncia, diagnstico e tratamento desta doena muito freqente em pases tropicais, mostrando os aspectos biolgicos, ambientais e sociais que interferem na disseminao dos focos. Palavras-chaves: Leishmaniose Tegumentar Americana, Leishmania, histrico, diagnstico, tratamento.
Pgina 1

ABSTRACT This study aims to characterize the epidemiology of American cutaneous leishmaniasis (ACL), caused by protozoa of the genus Leishmania which adversely affects mainly the skin and mucous membranes. Infection in humans occurs through the bite of sandflies of the genus Lutzomyia. The epidemiological relevance of the survey is the wide distribution and incidence of cases in Brazil, there are also local endemic. Especially, the increasing urbanization of the disease shows the importance of discussions of control strategies employed. Notify major progress with the research of new diagnostic tests and therapeutic drugs, although they were not both applicability and effectiveness, in addition, control measures implemented have proved unable to eliminate the transmission and occurrence of new cases. A brief analysis of the etiology, pathogenesis, incidence, diagnosis and treatment of this very common disease in tropical countries, showing the biological, environmental and social consequences in the spread of outbreaks.

Key-words: American Cutaneous Leishmaniasis, Leishmaniasis, historical, diagnostic, treatment. INTRODUO

Por definio, Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) uma doena infecciosa, mas no contagiosa causada por protozorio do gnero Leishmania, com transmisso vetorial, com ciclo heteroxnico, acometendo a pele e as mucosas; caracterizada como doena primariamente zoontica, na qual o homem pode ser envolvido secundariamente e de modo acidental (FUNASA, 2001). Segundo a OMS, a LTA uma das doenas de maior importncia mundial, devido ampla distribuio geogrfica e pelo nmero de pessoas infectadas anualmente. No Brasil fica somente atrs da malria, no grupo das protozoonoses transmitidas por vetores. No continente americano estende-se desde o sul dos Estados Unidos at o norte da Argentina (MAGALHES, 1986).

Pgina 2

Considerando que animais peridomsticos funcionam como fontes de infeco, o co pode fazer parte do ciclo de transmisso, apesar deste papel questionado ainda por muitos autores (MALFAIA, 2008). A LTA uma doena que acomete o homem desde a Antiguidade. Em 1925, Eduardo Rabello publica e um dos Annaes Brasileiros De Dermatologia e Syphilographia um histrico da leishmaniose tegumentar no Brasil. Naquela reviso o autor afirma que a doena j existia h anos e identifica trs perodos na histria da doena. O primeiro sem origem definida vai at 1895, poca em que foi definida como boto da Bahia. O segundo estende-se at 1909, quando a doena foi descrita como lcera de Bauru. O terceiro inicia-se em 1910 quando se encontraram parasitas em leses mucosas, indo at a poca da publicao do artigo (VALE; FURTADO, 2005). Relatos de padres missionrios e pesquisadores viajantes por volta do sculo XIX na regio amaznica observaram indivduos com feridas ulcerosas nos braos e nas pernas, relacionadas a picadas de insetos, e como conseqncia, leses destrutivas na boca e no nariz. No incio desse sculo, a regio amaznica j era endmica para esta doena e a mesma se difundiu para outras regies brasileiras como Sul e Sudeste devidos aos fluxos migratrios, principalmente, aqueles gerados pelo ciclo da borracha. Acredita-se que a doena surgiu na regio amaznica e se espalhou pelos pases andinos. O foco constatado no Rio de Janeiro ocorreu em 1922, quando mais reas da cidade foram urbanizadas, posteriormente com a recuperao da rea verde parece ter havido diminuio dos casos (VALE; FURTADO, 2005). Segundo CASTRO (2002), citado por SILVA (2007), no Estado de So Paulo, a LTA era definida como doena de animais silvestres transmitida eventualmente aos trabalhadores de explorao florestal, envolvidos na abertura de estradas e minerao. Entretanto, a partir de 1980, ocorreu significativo aumento no nmero de casos autctones, acometendo novas reas e de comportamento endmico, atingido crianas, homens e mulheres nas periferias e nos centros urbanos. At a dcada de 1950 a LTA disseminou-se em todo o territrio nacional, com a maior

Pgina 3

urbanizao nos estados de So Paulo, Paran, Minas Gerais, Cear e Pernambuco. No Rio de Janeiro, relataram-se casos na Ilha Grande, em Jacarepagu, Campo Grande e Parati. No Nordeste a LTA persiste em reas de antiga civilizao.

Mtodos

Este trabalho resultou de uma reviso bibliogrfica, essencialmente de peridicos cientficos pesquisados nas seguintes bases de dados: LILACS-BIREME (Base de dados da literatura Latino Americana, em Cincia e Sade), MEDLINE/Index Medicus (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), SCIELO (Scietific Eletronic Library Online) e PUBMED. A pesquisa usou muitos termos: 1) Leishmania; 2) agente etiolgico; 3) vetor; 4) diagnstico; 5) histrico; 6) incidncia. Foram utilizados trabalhos publicados entre os anos 1986 e 2009, alm de uma tabela atualizada em 2010 com nmeros de casos entre 1990 e 2009.

Caracterizao do Agente da Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil

At meados de 1960 admitia-se que a Leishmania braziliensis fosse o nico agente etiolgico da leishmaniose tegumentar americana existente no pas, pois as classificaes dos parasitas eram baseadas exclusivamente no comportamento clinico evolutivo. A microscopia ptica no permitia distino dos parasitas. A partir da, a classificao comeou a ser pautada por critrios mais consistentes, como o comportamento do parasita no meio de cultura, animais de experimentao e vetores (VALE; FURTADO, 2005). Com os novos avanos na rea da microscopia eletrnica, biologia molecular, imunologia e bioqumica, a taxonomia das leishmanias tornou-se mais apurada. H diferentes subgneros e espcies de Leishmania, sendo as mais importantes no Brasil:

Pgina 4

Leishmania (Viannia) guaynensis: aparentemente limitada ao norte da Bacia Amaznica (Amap, Roraima, Amazonas e Par) e estendendo-se pelas Guianas, encontrada principalmente em florestas de terra firme reas que no se alagam no perodo das chuvas. Mamferos como a preguia (Choleopus didactilus), o tamandu (Tamandua tetradactyla), marsupiais e roedores so considerados reservatrios naturais. (GONTIJO; CARVALHO, 2003).

Leishmania (Viannia) braziliensis: tem ampla distribuio, do sul do Par ao Nordeste, atingindo tambm o centro sul do pas e algumas reas da Amaznia Oriental. Na Amaznia, a infeco encontrada em reas de terra firme. Espcies domsticas como o co, as mulas e eqinos e roedores domsticos so os reservatrios (FUNASA, 2001).

Leishmania (Leishmania) amazonensis: distribuda pelas florestas primrias e secundrias da Amaznia (Amazonas, Rondnia, Tocantins, e Sudoeste do Maranho), particularmente em reas de igap e de florestas do tipo vrzea. Sua presena amplia-se para o Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e So Paulo) e Centro-Oeste (Gois). Os principais hospedeiros naturais so os marsupiais, como o rato-sia (Proechmis). (FUNASA, 2001).

As Leishmanias apresentam-se na forma de amastigotas em seus hospedeiros vertebrados. Caracterizam-se por serem estruturas arredondadas sem flagelos, que parasitam o hospedeiro vertebrado em seu sistema linfomonocitrio, alojando-se nos fagossomos dos moncitos, histicitos e macrfagos onde vivem e se multiplicam por diviso assexuada at romperem a clula,

Pgina 5

disseminando-se pela via hematognica e linftica. Posteriormente iniciam uma reao de outros macrfagos gerando um ciclo vicioso (GONTIJO; CARVALHO, 2003).

Principais Vetores
Os flebotomneos (Ordem Dptera; Famlia Psychodidae; Sub-Famlia Phlebotominae), hematfagos, por isso transmitem a doena. Geralmente no ultrapassam 0,5 cm de comprimento, com corpo delgado e densamente piloso. Tem caracterstica de ser ereto, mesmo em repouso, ao contrrio de outros dpteros. De cor parda (mosquito palha), sendo as fmeas adaptadas para sugar sangue. Outros nomes populares: asa dura, asa branca, tatuquira, birigui, cangalha, ligeirinho, pla-gua, arrupiado. Em toda Amrica j foram descritas 350 espcies, das quais se sabem os criadouros, em detritos de fendas de rochas, cavernas, razes do solo e de folhas mortas e midas e tambm em forquilhas de rvores e tocas de animais, ou seja, em solo mido e no molhado e em materiais orgnicos (BASANO; CAMARGO, 2004).

Figura 1: Mosquito vetor da LTA, pertencente subfamlia dos flebotomneos (ATLAS DE LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA, MINISTRIO DA SADE, DF, 2006)

Distribuio geogrfica dos casos de LTA

Pgina 6

Dados recolhidos entre 1985 e 1999 mostram ocorrncia de 388.155 casos da doena no pas, sendo que no ltimo ano da amostra foram verificados os maiores coeficientes nas regies Norte (92/ 100.000) e Centro-Oeste (50/ 100.000), especialmente nos estados de Mato Grosso, Amap, Acre, Par, Amazonas, Tocantins e Roraima, alm de Maranho, na Regio Nordeste (BASANO; CAMARGO, 2004). Ainda nesse perodo evidencia-se um aumento de 13.654 casos ano para 30.550 casos ano e de 10,45 casos por 100.000 habitantes para 18,63 casos por 100.000 habitantes. Conforme o perfil da doena, a leishmaniose pode ser classificada em:

y Leishmaniose tegumentar puramente silvestre: ocorrem em reas de derrubadas das

matas para construes de estradas, instalaes de residncias, para a explorao agrcola, de madeira e minerao (BASANO; CAMARGO, 2004).

y Leishmaniose tegumentar silvestre modificada: ocorre em reas com pequenos focos

residuais de mata primria, apresentando-se em pequenos surtos epidmicos e sazonais. A infeco contrada no peridomoclio e nos locais de mata onde os homens desenvolvem atividades ligadas agricultura (BASANO; CAMARGO, 2004).

y Leishmaniose tegumentar periurbana: comum e endo ou peridomiciliar em reas de

colonizao antiga onde se tem suspeita de participao de animais reservatrios domesticados (ces e eqinos). A doena caracterizada por ser endemo-epidemica. comum em reas da cidade do Rio de Janeiro (BASANO; CAMARGO, 2004). Salienta-se que a leishmaniose periurbana est associada falta de saneamento
Pgina 7

bsico em reas de situao econmica precria, migrao populacional para a periferia das cidades e aos materiais de construo inadequados (FUNASA, 2001).

Figura 2: Distribuio dos casos de LTA a cada 1000 habitantes nos estados brasileiros no perodo de 2005 a 2007. Fonte: sanidade rural blogstoc.com. br.

Diagnstico efetivo e expectativas de tratamento

Aps a picada do flebtomo em reas expostas do corpo, aps um perodo de incubao de 18 dias a 4 meses, o paciente percebe pequena leso, geralmente papulosa e bem delimitada, a qual evolui para uma lcera. Geralmente a Leishmaniose cutnea indolor e raramente so encontradas mais de dez leses; ocasionalmente pode ser observado um exsudato amarelado, resultado de infeco bacteriana associada. Em alguns pacientes a doena pode evoluir para leishmaniose mucosa devido s metstases hematognicas, acometendo mucosas de vias areas superiores (CIMERMAN; CIMERMAN, 1999).

Pgina 8

Figura 3: Ulcerao cutnea causada por LTA (ATLAS DE LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA, MINISTRIO DA SADE, DF, 2006)

Na maioria desses pacientes ocorre obstruo nasal, formao e eliminao de crostas na mucosa nasal. O quadro evolui para um aumento do nariz e destruio das fossas nasais e reas vizinhas, afetando fala e deglutio; visto que so acometidos, os lbios, o palato, a lngua, a faringe e a laringe. Os relatos de curas espontneas so raros e mesmo quando tais leses so tratadas, podem deixar seqelas como retrao da pirmide nasal, perfurao do septo e destruio da vula. (NETO, et al., 2008).

Figura 4: vula acometida por leishmanias (NETO, et al., 2008)

Figura 5: Septo nasal acometido (NETO, (NETO, et al.,2008)

Pgina 9

No diagnstico parasitolgico (por esfregao das leses) deve ser feito antes um diagnstico diferencial, ou seja, excluir dos exames as leses causadas por outras doenas como sfilis, lcera tropical, piodermites, neoplasias cutneas e outras enfermidades que podem gerar leses muito semelhantes as que provm da LTA (FUNASA, 2001). No mtodo parasitolgico a escarificao deve ser feita com estilete, para obteno de linfa cutnea. Outra maneira de obt-la a puno aspirativa, entretanto, antes de faz-la necessrio injetar 3mL soluo de salina estril com seringa de 5mL e agulha 25 x 8. Neste mtodo, o meio de cultura mais utilizado gar-sangue difsico, com uma fase slida do tipo NNN e uma lquida como LIT-BHI. Aps 5 dias a uma temperatura de 240 e 260C, as formas promastigotas podem ser observadas. A bipsia cutnea realizada com o uso de lmina de bisturi, ou com auxlio punch de 4 a 6 mm de dimetro, preferindo-se leses mais recentes e mais ricas em parasitos. Aps a inciso cirrgica, o fragmentado subdividido em vrios fragmentos para serem fixados em formol neutro a 10%, embebido em parafina; os cortes teciduais semifinos so corados por tcnicas histopatolgicas de hematoxilina e eosina e Giemsa. A observao das formas am astigota se d pelo microscpio tico, de lminas coradas pelo leishman (CIMERMAN; CIMERMAN, 1999). A histopatologia permite a observao das formas amastigotas de Leishmania e a visualizao de outros parasitos, como fungos e bactrias, alm de garantir o diagnstico diferencial com outras doenas tumorais e inflamatrias. O quadro histopatolgico da LTA o infiltrado inflamatrio mononuclear misto com formao de granulomas tuberculides (CIMERMAN; CIMERMAN, 1999).

Pgina 10

Figura 6: Quadro histopatolgico da LTA mostrando o infiltrado mononuclear, com formao de granulomas tuberculides (ATLAS DE LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA, MINISTRIO DA SADE, DF, 2006).

A Intradermorreao de Montenegro realizada utilizando-se antgeno padronizado de Leishmania contendo 240 g de nitrognio total ou 40 g de nitrognio por mililitro. O grau de resposta medido 48 ou 78 horas aps a injeo intradrmica, uma endurao de 5 mm ou mais em seu maior dimetro considerada positiva (CIMERMAN; CIMERMAN, 1999). A LTA foi inicialmente tratada por Gaspar Vianna com trtaro emtico, que posteriormente foi substitudo por pentavalentes (NETO, et al., 2008). O medicamento utilizado no Brasil e em outros pases de lngua no inglesa o antimonial pentavalente N-metil-glucamina (NMG). Foi recomendado pela OMS (Organizao Mundial de Sade) tratar pacientes de LC (leishmaniose cutnea) com doses de 20mg Sb5+ Kg dia (FUNASA, 2001). Entretanto, a droga possui

elevada toxicidade, de modo que requer administrao parenteral, alm disso, em muitos casos, no efetiva no tratamento (SAMPAIO et al., 2009). Outras drogas podem ser utilizadas, como a anfotericina B clssica, apesar de sua toxicidade e necessidade de ambiente hospitalar para sua administrao e a pentamidina que nefro-cardio-hepato-pancreatotxica. As principais reaes adversas so dor, hipotenso, sncope, nuseas, vmitos, desconforto abdominal, tontura, adinamia, mialgias, cefalia, hipoglicemia e hiperglicemia (CIMERMAN; CIMERMAN, 1999).

Pgina 11

Vem sendo estudada possibilidade de tratamento com antibitico azitromicina, macroldeo usado h mais de 40 anos em vrias infeces, principalmente nas do trato respiratrio e nas doenas sexualmente transmissveis e com poder leishmanicida. Atua inibindo a sntese protica, dissociando o peptdio do ribossomo (PRATA et al., 2003). Entretanto, estudos in vitro de NETO et al. (2008), no comprovaram a eficcia de azitromicina associada com N-metil-glucamina (NMG), uma vez que se utilizando NMG isolado observou-se menor proliferao de leishmanias nas culturas de diluio limitante. Estudos de HAIGIGHI et al. (2006) mostram a resistncia do protozorio em relao ao frmaco Glucantime. Aponta ainda como principais causas, o surgimento de cepas resistentes de leishmanias, ou seja, com mutaes genticas e o aumento no nmero de indivduos imunossuprimidos facilitaria o desenvolvimento da parasitose.

Consideraes finais

Os efeitos clnicos da LTA com certeza so os maiores obstculos que as unidades de sade do pas encontram. Entretanto, o que torna mais grave a doena o despreparo comum da sade pblica no Brasil, impossibilitando muitos diagnsticos precoces e, em maior expectativa talvez, uma erradicao dos casos da enfermidade. Soma-se a isso a inaptido e a incapacidade tcnica dos profissionais da sade em realizar o esfregao da leso, alm disso, os mtodos alternativos de diagnsticos, como as tcnicas sorolgicas e histopatolgicas, que poderiam ser mais rpidos, esto ainda em fase experimental ou ainda no so empregados no mbito da sade pblica. No que se refere ao tratamento, as drogas utilizadas e disponveis no sistema pblico de sade tiveram potencial hepato, cardio e nefrotxico j comprovado, por isso apresentam como srio -se obstculo a cura dos casos. Desta forma, so necessrios mais estudos sobre frmacos mais
Pgina 12

eficientes e que no reproduzam graves reaes adversas. Os perfis da doena so diferenciados (LTA puramente silvestre, LTA silvestre modificada e LTA periurbana), logo necessitam de medidas de controles diferentes. Portanto, as medidas profilticas ainda so a soluo para conter essa doena. Entre essas medidas esto o combate aos flebtomos, que so os vetores do protozorio, evitar gua acumulada, diminuir o desmatamento, pois a retirada de rvores em grande escala, ocasiona a urbanizao da doena, ou seja, os flebtomos sem o habitat natural migram para as cidades, onde se localizam as massas populacionais. Outra medida preventiva o extermnio de animais domsticos contaminados, como os ces, visto que funcionam como fonte de contaminao. O tratamento dos casos humanos tambm importante que se faa o quanto antes, pois um vetor pode se contaminar ao picar uma pessoa, disseminando a enfermidade.

Referncias Bibliogrficas

FUNASA Fundao Nacional de Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica. 5 ed. Braslia: Funasa; 2001.

MAGALHES AV, Morais MAP, Raick NA et al. Histopatologia da leishmaniose tegumentar por Leishmania braziliensis. Rev Inst Med Trop. S Paulo 1986; 28(6): 421-30.

MALFAIA, G. Captao de ferro pelos parasitos do gnero Leishmania. Laboratrio de Imunoparasitologia Universidade Federal de Ouro Preto. Revista Biocincias, Vol. 14, No 1, 2008.

Pgina 13

Do VALE, E.C.S., FURTADO, T. Leishmaniose tegumentar no Brasil: reviso histrica da origem, expanso e etiologia. Anais Brasileiros de Dermatologia 2005; 80(4): 421-8.

CASTRO, E. A. de; SOCCOL, V. T.; MEMBRIV E, N.; LUZ, E. Estudo das caractersticas epidemiolgicas e clnicas de 332 casos de leishmaniose tegumentar notificados na regio norte do Estado do Paran de 1993 a 1998. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. [online]. 2002, vol.35, n.5, pp. 445452. ISSN 0037-8682 .

SILVA, L. M. R.; CUNHA, P. R. A urbanizao da leishmaniose tegumentar americana nomunicpio de Campinas So Paulo (SP) e regio: magnitude do problema e desafios. Anais Brasileiros Dermatologia. 2007; 82(6): 515-9.

GONTIJO, B.; de CARVALHO, M.R.L. Leishmaniose tegumentar americana. Revista Brasileira de Medicina tropical 2003; 36 (1): 71-80.

BASANO, S. de A.; CAMARGO, L. M. A. Leishmaniose tegumentar americana: histrico, epidemiologia e perspectivas de controle. Rev. bras. Epidemiol. [Online]. 2004, vol.7, n.3, pp. 328337. ISSN 1415-790X.

CIMERMAN, Benjamim; CIMERMAN, Srgio: parasitologia humana e seus fundamentos gerais. So Paulo: Atheneu, 1999.

NETO, F. X. P.; et al.; Otorhinolaryngologic Manifestations Relating American Tegumentary Leishmaniasis: Literature Review. Centro de Otorrinolaringologia do Par - COP. Belm / PA, Arq. Int. Otorrinolaringol, So Paulo, v.12, n.4, p. 531-537, 2008.

Pgina 14

SAMPAIO, R. N. R.; LUCAS, . C.; COSTA FILHO, A. V. da. O uso da associao azitromicina e N-metil glucamina no tratamento da leishmaniose cutnea causada por Leishmania (Leishmania) amazonensis em camundongos C57BL6. An. Bras. Dermatol. [online]. 2009, vol.84, n.2, pp. 125128. ISSN 0365-0596.

Prata A, Silva-Vergara ML, Rocha A, Krolewiecki SJC, De-Paula EV, Pimenta FG, et al. Eficacia da azitromicina no tratamento da leishmaniose cutanea. Rev Soc Bras Med Trop. 2003; 36:65-9.

HAIGIGHI, R.; et al.; Unresponsiveness to Glucantime Treatment in Iranian Cutaneous Leishmaniasis due to Drug-Resistant Leishmania tropica Parasites. School of Public Health and Institute of Public Health Research, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran, PLoS Medicine, 2006.

Http///: www. sanidaderural. blogspot.com. Acessado em 27/06/2011.

ATLAS DE LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA, MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Braslia / DF (2006).

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA: / MAILING ADDRESS: Leandro Nicola Barcarol Cruz Alta CEP: 98005-970 Tel: (55) 96771944 E-mail: barcaroll@yahoo.com

Pgina 15

Pgina 16