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Fraturas e Luxaes do
Quadril no Adulto
Carlos Alberto Souza Macedo
Carlos Roberto Galia
Figura 41.2. ndice de alinhamento de Garden.
classificar as fraturas em: B1 subcapital, sem ou com mnimo
deslocamento, B2 transcervical, B3 subcapital deslocada.
Garden acredita que os quatro tipos de sua classificao
so diferentes estgios no mesmo movimento do fragmento cef-
lico, durante a ao das foras que determinam a fratura do colo.
Procura relacionar cada estgio com o grau de instabilidade e
sofrimento vascular da cabea do fmur.
Tipo I - Incompleta ou impactada.
Tipo II - Completa sem deslocamento.
Tipo III - Completa com deslocamento parcial.
Tipo IV - Completa com importante deslocamento.
A direo das trabculas indica o grau de rotao da cabe-
a (fig. 41.2). Na projeo frontal, as trabculas cervicoceflicas
formam com a cortical mediaI da difise do fmur um ngulo de
160-180 graus; na projeo lateral, o alinhamento das trabcu-
las deve ser de 180 graus. O ndice de alinhamento de Garden
aceita como reduo adequada um ngulo trabecular entre
160-180 graus tanto na incidncia frontal quanto na lateral.
Vascularizao da cabea do fmur
Parte da cabea do fmur metafisria, e o suprimento
gneo vem dos vasos retinaculares (fig. 41.3).
Os vasos retinaculares anteriores so importantes, mas
principal irrigao vem dos vasos retinaculares posteriores,
irrigam a parte metafisria da cabea e continuam como
epifisrios laterais. O cinrrgio, durante as manobras de reduCCi()i{
e fixao da fratura, no deve acrescentar aos vasos mais
so alm da causada pela fratura.
Tipo III
636 Fraturas e Luxaes do Quadril no Adulto
Tipo I
Figura 41.1. Classificao de Pauwels.
FRATURAS DO COLO DO FMUR
Classificao
As fraturas do colo do fmur continuam desafiando a orto-
pedia, apesar da melhoria da tcnica e dos implantes dispon-
veis. O nmero de casos entre os adultos jovens tem crescido
devido ao aumento da intensidade dos traumas, e, entre os ido-
sos, pelo amnento da expectativa de vida.
As importantes compFcaes dessa fratura, como necrose
avascular e a no-consolidao; parecem depender:
a) da gravidade do deslocamento da fratura;
b) da qualidade da reduo;
c) da estabilidade da fixao.
Portanto, fundamental entender que as fraturas devem ser
classificadas quanto ao deslocamento, local e tipo de trao, pois
tais dados orientam sobre a viabilidade da vascularizao da cabe-
a. O conhecimento dos princpios da reduo adequada e da esta-
bilizao efetiva pode favorecer a consolidao das fraturas.
Consideraes gerais
As fraturas do colo do fmur podem ser classificadas:
a) quanto estrutura em: impactadas, no-deslocadas e
deslocadas;
b) quanto causa em: traumticas, por sobrecarga e pato-
lgicas.
Pauwels popularizou sua classificao quanto inclinao
do trao da fratura em trs tipos (fig. 41.1). Baseado em racioc-
nio terico unidimensional, acreditava que os traos mais verti-
cais criariam maior fora de cisalhamento e maior nmero de
falhas. Estes conceitos so criticados porque no consideravam
a obliqidade e cominuio posterior do colo, mas a classifica-
o deve ser referida pelo seu valor histrico.
A AO internacional considera o local e o deslocamento da
fratura e procura relacionar o tipo com o prognstico, alm de
41
Fraturas e Luxaes do
Quadril no Adulto
Carlos Alberto Souza Macedo
Carlos Roberto Galia
Figura 41.2. ndice de alinhamento de Garden.
Vascularizao da cabea do fmur
Parte da cabea do fmur metafisria, e o supriniento
gneo vem dos vasos retinaculares (fig. 41.3).
Os vasos retinaculares anteriores so importantes, mas
principal irrigao vem dos vasos retinaculares posteriores,
irrigam a parte metafisria da cabea e continuam como
epifisrios laterais. O cinrrgio, durante as manobras de reC1uC!(),,,,
e fixao da fratura, no deve acrescentar aos vasos mais
so alm da causada pela fratura.
classificar as fraturas em: B1 subcapital, sem ou com mnimo
deslocamento, B2 transcervical, B3 subcapital deslocada.
Garden acredita que os quatro tipos de sua classificao
so diferentes estgios no mesmo movimento do fragmento cef:
lico, durante a ao das foras que determinam a fratura do
Procura relacionar cada estgio com o grau de instabilidade e
sofrimento vascular da cabea do fmur.
Tipo I - Incompleta ou impactada.
Tipo II - Completa sem deslocamento.
Tipo III - Completa com deslocamento parcial.
Tipo IV - Completa com importante deslocamento.
A direo das trabculas indica o grau de rotao da cabe- .
a (fig. 41.2). Na projeo frontal, as trabculas cervicoceflicas
formam com a cortical mediaI da difise do fmur um ngulo de
160-180 graus; na projeo lateral, o alinhamento das trabcu-
las deve ser de 180 graus. O ndice de alinhamento de Garden
aceita como reduo adequada um ngulo trabecular entre
160-180 graus tanto na incidncia frontal quanto na lateral.
Tipo 111
636 Fraturas e Luxaes do Quadril no Adulto
Tipo I
Figura 41.1. Classificao de Pauwels.
FRATURAS DO COLO DO FMUR
Classificao
As fraturas do colo do fmur continuam desafiando a orto-
pedia, apesar da melhoria da tcnica e dos implantes dispon-
veis. O nmero de casos entre os adultos jovens tem crescido
devido ao aumento da intensidade dos traumas, e, entre os ido-
sos, pelo amnento da expectativa de vida.
As importantes dessa fratura, como necrose
avascular e a no-consolidao; parecem depender:
a) da gravidade do deslocamento da fratura;
b) da qualidade da reduo;
c) da estabilidade da fixao.
Portanto, fundamental entender que as fraturas devem ser
classificadas quanto ao deslocamento, local e tipo de trao, pois
tais dados orientam sobre a viabilidade da vascularizao da cabe-
a. O conhecimento dos princpios da reduo adequada e da esta-
bilizao efetiva pode favorecer a consolidao das fraturas.
Consideraes gerais
As fraturas do colo do fmur podem ser classificadas:
a) quanto estrutura em: impactadas, no-deslocadas e
deslocadas;
b) quanto causa em: traumticas, por sobrecarga e pato-
lgicas.
Pauwels popularizou sua classificao quanto inclinao
do trao da fratura em trs tipos (fig. 41.1). Baseado em racioc-
nio terico unidimensional, acreditava que os traos mais verti-
cais criariam maior fora de cisalhamento e maior nmero de
falhas. Estes conceitos so criticados porque no onsideravam
a obliqidade e cominuio posterior do colo, mas a classifica-
o deve ser referida pelo seu valor histrico.
A AO internacional considera o local e o deslocamento da
fratura e procura relacionar o tipo com o prognstico, alm de
r-;=f-nt;!pnr-t--.....'-Artria ascendente
Anel intracapsular
Anel extracapsular
,,11" Circunflexa lateral
I--r+--------Ramo descendente
'igura 41.3. Vasos anteriores e posteriores da extremidade proximal do fmur.
\,,:--'+.,- Anel intracapsular
cervical ascendente
extracapsular
..... mediai
t+--Hf.t--- Primeira perfurante
, Mecanismos
Os mecanismos da fratura do colo do fmur ocorrem por:
a) trauma direto sobre o tecido trabecular;
b) foras transmitidas ao longo do eixo do,fmur;
c) movimentos em rotao externa e abduo das fraturas
mpactadas.
Se no cessarem as foras que produzem as fraturas im-
pactadas, elas produziro vrios graus de deslocamento da cabe-
a. A observao de microfraturas no trabeculado do colo do
fmur assintomtico leva em detenninados casos ao questiona-
mento o que ocorre primeiro, se a fratura ou a queda.
importante o aspecto profiltico dessas fraturas. Paci-
entes com avanada osteoporose tm grande risco de sofrerem
fraturas com trauma minimo (fig. 41.4). '
Figura 41.4. Observa-se importante desossificao e desaparecimento
dos trabculos mediais do colo do fmur, e fratura na regio dos trab-
culos laterais. '
Diagnstico
Fraturas impactadas
A queixa pode ser somente dor na virilha, ou referida no
lado mediaI do joelho, os pacientes podem at deambular com
claudicao, s vezes procuram tratamento tardiamente, com a
fratura j consolidada ou deslocada. Ao exame clnico no exis-
tem sinais bvios, somente desconforto pela movimentao ativa
e passiva do quadril. Pode estar presente algum espasmo muscu-
lar, mas a percusso do grande trocanter dolorosa.
As radiografias podem no mostrar a fratura, notando-se a
cabea mais em valgo e o pequeno trocanter mais evidente pela
rotao externa do membro inferior. Por volta da terceira sema-
na, ocorre aumento de densidade ao longo da fratura devido
compresso trabecular, s vezes detectada somente Te (fig.
41.5).
Figura 41.5. Radiografia que no mostrava sinais de fratura de paciente
com dor no quadril sem histria de trauma. Leso visivel na Te.
Fraturas deslocadas
Nas fraturas deslocadas, a clnica evidente, e a dor pode
at mesmo dificultar o estudo radiolgico adequado, sendo im-
portante realiz-lo aps a anestesia, j que o conhecimento do
grau de osteoporose e cominuio posterior do colo fundamen-
tal para escolha de ttica cirrgica (fig. 41.6).
Ortopedia e Traumatologia
Figura 41.6. Fratura do colo com importante deslocamento e cominui-
o posterior.
Tratamento
Fraturas impactadas e no-deslocadas
Os dois tipos so diferentes entre si: as impactadas (Gar-
den I) constituem15-20% das fraturas do colo e so estveis.
Apesar da estabilidade intrnseca destas fraturas, preferimos tra-
t-las cirurgicamente utilizando 2 a 3 parafusos esponjosos ou,
de preferncia, canulados (fig. 41.7). Esta conduta baseia-se no
fato de que mais de 15% destes pacientes, se no operados, so-
frero deslocamento desta fratura. O tratamento conservador re-
serva-se para os pacientes com fratura h mais de duas semanas
e que j esto deambulando, ou para aqueles sem condies cl-
nicas para cirurgia.
As fraturas no-deslocadas (Garden II) no apresentam
impactao com estabilidade e, com muita freqncia, se deslo-
camse no tratadas cirurgicamente. Preferimos estabiliz-las com
2 a 3 parafusos esponjosos ou canulados. Emindivduos de grande
porte podemos utilizar os parafusos deslizantes e, com isto, per-
mitir o apoio mais precoce. Esta diferena na escolha dos im-
plantes deve-se necessidade de guardarmos uma proporciona-
lidade entre o tamanho do osso e o material de sntese. Aqui,
como nas fraturas deslocadas, o tratamento conservador indi-
cado em raras situaes, como importantes leses de pele ou pa-
cientes em mau estado geral, nos quais ignoramos a fratura e
tratamos de mobiliz-los conforme a tolerncia da dor.
Fraturas deslocadas
O objetivo a reduo anatmica, a impactao e uma fi-
xao interna estvel. Devem ser tratados o mais rpido possvel
desde que no adicionem riscos ao paciente. importante sali-
entar que parece haver uma relao entre a demora da cirurgia e
a incidncia de necrose avascular e no-consolidao, embora
existam trabalhos que no demonstram essa relao.
638 Fraturas e Luxaes do Quadril no Adulto
A reduo correta com contato sseo adequado funda-
mental para diminuir o risco de pseudo-artrose. A necrose avas-
cular uma complicao que est mais relacionada leso teci-
dual no momento do trauma e ao hematoma intracapsular do que
propriamente reduo e fixao da fratura (fig. 41.8). A redu-
o aberta deve ser realizada somente na impossibilidade de se
obter uma reduo fechada aceitvel.
Reduo fechada: a mesa ortopdica deve ser utilizada pela
facilidade de manuteno das posies obtidas e de permitir me-
lhor avaliao radiolgica da reduo obtida. Whitman recomen-
da trao do membro inferior em extenso seguida de rotao
interna e abduo, os movimentos devendo ser suaves para evi-
tar maior leso dos vasos.
H concordncia que a reduo em varo inadequada e a
em valgo aumenta a estabilidade da fratura, principalmente quan-
do existe cominuio posterior. Existem trabalhos que mostram
elevada incidncia de necrose avascular nas redues em valgo
acima de 185 graus, assim como no-consolidao com retro ou
anteverso acima de.20 graus.. importante obter radiografias
Figura 41.7. Fratura no-deslocada fixada com quatro pinos rosquea-
dos.
Figura 41.8. importante lembrar que a radiografiapode dar umafalsa
idia do contato entre os fragmentos. '
de boa qualidade para pennitir a avaliao do ndice de alinha-
mento trabecular de Garden.
Reduo aberta: a reduo aberta est indicada aps duas
a trs tentativas de reduo fechada. A reduo aberta dificil
pelo limitado espao disponvel para o controle de cabea mes-
mo sob visualizao direta. Quanto maior a abertura capsular,
maior a leso vascular; apesar disso, a reduo aberta deve ser
considerada em pacientes no-candidatos substituio protti-
ca.
Atravs de uma abordagem ntero-Iateral tipo W. Jones, a
cpsula deve ser apresentad e aberta em T; com manobras sua-
ves, tentada a reduo e, a seguir, a fixao provisria comfios
de Kirschner, tratando de fixar tambm a cabea ao cotilo para
evitar rotaes indesejveis. A fixao propriamente dita deve
ocorrer somente aps a comprovao radiolgica da reduo
adequada.
Fixao da fratura
So inmeras as maneiras de fixar cirurgicamente as fratu-
ras do colo do fmur. O importante que a reduo cuidadosa
crie estabilidade no foco e que as foras atuem n sentido da
impactao e no no sentido do deslocamento da cabea.
O cirurgio deve estar familiarizado com os implantes que
usa, suas vantagens e suas limitaes. Particularmente, maneja-
mos tais fraturas como mnimo de material de sntese necessrio
para a obteno de fixao rgida e estvel. Nonnalmente utili-
zamos parafusos esponjosos, ou de preferncia, canulados em
nmero de 2 ou 3 para o tratamento destas fraturas.
~
Devido ao bitipo de nossa populao, raramente utiliza-
mos a placa tubo com parafusos deslizantes (fig. 41.9). Isto da-
ria uma desproporo osso/implante que nos parece prejudicial
evoluo biolgica da consolidao.
O manejo ps-operatrio depende da estabilidade da mon-
tagem, da qualidade do osso, do vigor fisico e da capacidade
cooperativa do paciente. A mobilizao ativa deve iniciar nas
primeiras 48 horas de ps-operatrio, e, em condies ideais, o
apoio parcial, com 114 do peso corporal, deve ser autorizado a
partir da sexta semana.
Pacientes debilitados, estabilidade pobre ou m qualidade
do osso so casos para o no-apoio precoce, embora a prpra
contrao muscular possa levar a mobilizaes indesejveis quan-
do a estabilidade no confivel (fig. 41.11).
Substituies protticas
Artroplastia parcial
a) Indicaes: pacientes com idade cronolgica acima de
70 anos, pouca atividade, sem prvio comprometimento do qua-
dril, estado geral debilitado com necessidade de rpida mobili-
zao e portadores de patologias neurolgicas ou fraturas pato-
lgicas.
b) Vantagens: mobilizao precoce com carga total e eli-
mina complicaes como necrose assptica e no-consolida-
o.
c) Desvantagens: "sempre lUna amputao da cabea" e
no exclui necessidade de nova cinrrgia.
B
igura 41.9. Sntese de fratura de colo de fmur no-deslocado com dois parafusos esponjosos: A - Vista ntero-posterior. B - Perfil.
Ortopedia e Traumatologia 639
Figura 41.10. Caso com o parafuso deslizante de Richards.
Figura 41.11. Fragmento ceflico necrtico apresentando importante
amplitude de movimento. Reabsoro do colo femoral.
d) Escolha do implante: preferimos prteses parciais com
dois componentes, isto , cabea intercambivel com haste fixa-
da por cimento (fig. 41.12).
Artroplastia total
a) Indicaes: pacientes com idade cronolgica acima de
60 anos, com fratura complexa cuja fixao tem grande risco de
falha, afeco prvia do quadril e afeco de quadril contralate-
raI.
640 Fraturas e Luxaes do Quadril no Adulto
b) Escolha do implante: esta varia de acordo com diversm
fatores, entre eles: idade do paciente, qualidade do osso, prefe
rncia e familiarizao do cirurgio com o implante e respectiv<
tcnica. Em pacientes ativos com boa qualidade do osso, opta
mos por implantes que permitamuso de acetbulo no-cimentad<
e haste femoral cimentada ou no cimentada; e em pacientes con
m qualidade do osso, preferimos cimentar os dois componentes
Complicaes nas artroplastias
Precoces
a) Fraturas no fmur - evitar manipulaes grosseiras.
b) Luxaes - cuidar com posicionamento da prtese.
c) Infeco - evitar cirurgias demoradas com excessiv
manipulao residual.
Tardias
a) Dor - nas artroplastias parciais, considerar a rela
cabea/cotilo. Cabeas demasiadamente grandes causam caIr
presso equatorial. Quando menores, compresso polar, poder
do evoluir para migrao superior mediaI da cabea.
b) Afrouxamento - pode ser mecnico ou sptico.
c) Ossificao ectpica - ocorre por predisposio do pa
ciente ou excessiva manipulao tecidual.
Complicaes gerais
Tromboembolismo: importante a dessa com
plicao, alm de mn grande nmero de casos que no so diag
nosticados. A profilaxia com heparina subcutnea deve ser feit:
de rotina, alm das orientaes aos pacientes.
Infeco: preocupados com essa complicao desastrosa
insistimos com tcnicas atraumticas, mnimo de desvitalizal
tecidual, instrumental adequado e pessoal treinado para diminu
o tempo de exposio. Recomendamos a profilaxia com antibi
ticos por 24 a 48 horas a partir do incio da anestesia.
Retardo de consolidao: o comprometimento da
rizao, a cominuio posterior e a osteoporose so fatores
terminantes desta complicao, mas importante ressaltar
emquase todos os casos de retardo de consolidao, observamoS'
problemas tcnicos de reduo ou fixao deficiente. '
O tratamento de retardo de consolidao em indivduos at]
vos com cabea vivel a osteotomia para horizontalizao
trao (fig. 41.13). Em indivduos menos ativos com sinais d
necrose avascular, est indicada substituio prottica. '
Necrose avascular: a necrose avascular est relacionad
com a interrupo da vascularizao durante o tratrrna ou o tr1
tamento. A revascularizao lenta, da a importncia da redt
o adequada e fixao efetiva da fratura (fig. 41.14).
FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS
Consideraes gerais
As fraturas trocanterianas emgeral so extracapsulares, el
osso de predominncia esponjosa e' ricamente vascularizadi
A
Figura 41.12. Prtese parcial cefalofemoral Fa-
broni em fratura subcapital de paciente idoso.
B
Figura 41.13. Osteotomia para horizontalizar o trao de fratura em retardo de consolidao de fratura do colo em adulto jovem.
"Estas fraturas sempre consolidam", 'isto poderia fazer supor que
o tratamento no-cirrgico seria o ideal, no fosse a alta incidn-
cia de complicaes clnicas pela imobilidade no leito e funcio-
nais pelas alteraes anatmicas do fmur proximal.
As complicaes clnicas, prprias de pessoas idosas, que
ocorrem pelo tratamento cirrgico so menos freqentes e me-
nos srias que as que ocorrem pelos tratamentos no-cirrgicos.
A mortalidade, em pacientes tratados cirurgicamente, chega a
aproximadamente 17% contra 35% naqueles no operados. A
avaliao clnica pr-operatria importante, mas a cirurgia no
deve tardar mais de 48 horas, porque dificilmente o estado clni-
co melhora de forma substancial.
Consideraes biomecnicas
Ao partir da idia de que a grande maioria destas fraturas
de tratamento cirrgico, preciso conhecer os fatores a serem
considerados na obteno de uma situao biomecnica favor-
vel na fixao interna das fraturas.
Fatores intrfnsecos (independem do cirurgio)
- Grau de osteoporose.
- Geometria dos fragmentos.
Ortopedia e Traumatologia 641
Instvel
Estabilidade
mediai
Estvel
Ps-reduo
Add.
..
Tipo 11
Tipo I
Pr-reduo
Obliqidade
invertida
O tratamento cirrgico deve ser institudo dentro das pr
meiras 48 horas. O objetivo , atravs da fixao interna, Cril
uma situao biomecnica favorvel consolidao, c o n s i d ~
rando os fatores intrnsecos e extrnsecos envolvidos no tratl
mento desta fratura.
. Ouso sistemtico da mesa ortopdica imprescindvel pm
o encavilhamento condiloceflico, opcional paraoutras tcnica
Tratamento conservador
Tratamento cirrgico
O tratamento conservador indicado empacientes com alt
risco anestsico j confmados ao leito. Lembrar que indivduo
jovens suportammelhor a trao por tempo prolongado. Otemp
de trao esquelticavaria de 6 a 10 semanas; nesse perodo, deve-s
estar atento a complicaes clnicas como pneumonia, infece
urinrias, escaras sacras e acidentes tromboemblicos.
las. Por isso pensamos que a maioria dos casos devem ser trata
dos cirurgicamente.
Figura 41.15. Classificao de Evans.
No-deslocada
Diagnstico
Os pacientes apresentam histria de queda ou trauma dire-
to seguido de dor localizada e impotncia funcional e, ao exame
fisico, rotao externa e encurtamento conforme o deslocamento
da fratura. O estudo radiolgico deve ser de boa qualidade, em
incidncias frontal e perfil para identificao da fratura com re-
lao ao trao, cominuio, geometria dos fragmentos e qualida-
de do osso (fig. 41.16).
Tratamento
O objetivo do tratamento das fraturas transtrocantricas
restituir a funo e a anatomia da regio com o mnimo de seqe-
Classificao
A literatura ensina inmeras classificaes para fratura
transtrocantrica, mas Evans (fig. 41.15) consagrou sua classifi-
cao em fraturas estveis e instveis. A idia objetiva e prti-
ca para o planejamento, pois inclui o conceito de estabilidade.
Fatores extrnsecos (dependem do cirurgio)
- Reduo obtida.
- Escolha dos implantes.
- Tcnica de colocao.
As foras que atuam no local produzem deformidades em
varo que ameaam a montagem at a consolidao da fratura.
"Se essas foras excedem a resistncia do implante, falha o im-
plante, se excedem a resistncia do osso, falha o osso."
Figura 41.14. Fratura subcapital consolidada com necrose parcial de
cabea sem deformao.
642 Fraturas e Luxaes do Quadril no Adulto
- - - - ~ ~ - ---
A B
Figura 41.16. Fratura trocantrica cominutiva instvel com fragmentos regulares e osso osteoportico.
Deve ser utilizada em fraturas estveis quando h necessidade
de discreta trao seguida de rotao externa de 15 a 30 graus.
Em f r a t u r ~ s complexas instveis, preferimos mesa comum para
termos mls liberdade para manipular os fragmentos.
A reduo no-anatmica (valgizao) est indicada em
pacientes idosos com pouca atividade, com fraturas instveis,
nos quais importante a mobilizao precoce com o mnimo de
dor; sendo assim, aqui evitar as complicaes clnicas o objeti-
vo maior. Nestes pacientes, mesmo no havendo grande cominui-
o, h importante osteopenia, diminuindo assim a resistncia
do osso. A estabilidade deve ser obtida pela configurao
no-anatmica dos fragmentos, de tal forma que a maioria das
foras atue no sentido da impactao e no da deformao da
montagem. A tcnica descrita por Dimon-Hughston (fig. 41.17)
e Sarmiento (fig. 41.18).
Essas tcnicas so importantes recursos no transoperatrio
quando fratura o grande trocanter durante a introduo do im-
plante. Regulannente, usamos placa-tubo comparafuso deslizante
curto ou placas canuladas comngulo fixo. Mesmo nas boas evo-
lues, os pacientes referem desconforto na mobilizao do qua-
dril e na marcha pela desigualdade de aproximadamente 2cm que
comum nesta tcnica (fig. 41.19).
Fraturas estveis: normalmente, atravs de manipulaes
fechadas obtm-se reduo com bom contato mediaI e posterior
entre os fragmentos. Nestas fraturas, os resultados so bons com
a maioria dos implantes disponveis. A preocupao maior no
perturbar a consolidao com excessiva manipulao ou com
excesso de material de sntese. Preferimos os parafusos desli-
zantes em placas tubulares (fig. 41.20).
Fraturas instveis: possvel obter uma adequada redu-
o estvel atravs de manipulao fechada; neste caso, sem
abrirmos o foco, realizamos a fixao interna tal como nas fratu-
ras estveis.
~ A' A O.Sem
\l
Figura 41.17. Deslocamento mediaI de Dimon-Hughston com osteoto-
mia transversa, para estabilizao de fraturas instveis.
Figura 41.18. Deslocamento mediaI de Sarmiento com osteotomia obl-
qua, para estabilizao de fraturas instveis.
Ortopedia e Traumatologia 643
Figura 41.22. Uso de placas anguladasfixas nafixao de fraturas tro
cantricas estveis.
Teoricamente, pennitem que os fragmentos encontrem es-
tabilidade pela impactaco, pennitindo pequeno colapso; me-
lhoram a capacidade de carga da montagem, pois, quando o pa-
rafuso retrocede, aumenta o contato sseo, mas tambm diminui
o momento de fora, fatos que diminuem o risco de falha (fig.
41.23).
Placas-tubo com parafuso deslizante
CONSIDERAES SOBRE IMPLANTES
Placas de ngulo fixo
As placas de ngulo fixo no pennitem a impactao e rea-
comodao dos fragmentos sem que haja penetrao na cabea.
Placas do tipo AO, Jewet, etc., podem ser usadas para fixar re-
dues estveis em ossos de boa resistncia (fig. 41.22).
,fJ
implante ideal no existe. aconselhado a montagem
estvel, de modo que a consolidao ocorra antes que as foras
deformantes venam a resistncia do osso ou do implante.
Figura 41.21. Fratura trocantrica cominutiva instvei em paciente jo-
vem. importante buscar a montagem anatmica e artificial de tcnica
para a estabilizao.
A tentativa de obter montagens estveis atravs da reduo
anatmica aberta est indicada em fraturas complexas de adul-
tos jovens ativos cuja restituio plena da funo o objetivo
maior. Na fixao, usamos placas anguladas com ngulos fixos
de 130 graus associadas a outros implantes suplementares con-
forme a necessidade (fig. 41.21).
644 Fraturas e Luxaes do Quadril no Adulto
Figura 41.20. Fratura trocantrica estvel estabilizada com parafuso
deslizante de Richards.
Figura 41.19. Osteotomia em medializao da metfise e valgizao do
colo tipo Sarmiento com placa canulada de Jewet.
Figura 41.23. Osteotomia com medializao metafisria e valgo do colo
tipo Dimon-Hughston, mostrando o retrocesso do parafuso deslizante.
Hastes intramedulares
Mais difundidas em nosso meio, as hastes flexveis de En-
der apresentam a vantagem de estabilizar a fratura sem a
abertura do foco. E ummtodo que exige mesa ortopdica e equi-
pamento radiolgico mais diferenciados.
Endoprteses parciais
Preferimos implantes com cabea intercambivel e haste
cimentada. Tm indicao precisa em fraturas patolgicas por
metsiases, que so freqentes nesta regio.
Pode ser considerada em pacientes idosos com severa oste-
oporose emque qualquer das tcnicas de estabilizao apresenta
grande risco de falha (fig. 41.24).
MANEJO PS-OPERATRIO
Estes pacientes devem ter acompanhamento clnico, j que
as descompensaes no idoso so freqentes. A mobilizao
passiva precoce, e nas 48 horas ps-operatrio o paciente de-
ver sentar fora do leito. A deambulao depende do vigor fsico
do paciente, e o apoio com carga deve estar relacionado confi-
abilidade da montagem, que depende da qualidade do osso e da
tcnica cirrgica. "O apoio precoce no deve ser nossa preocu-
pao maior."
COMPLICAES
Infeco
A infeco uma complicao que pode estar relacionada
com a baixa resistncia dos idosos, a presena de focos infeccio-
sos, entre outras causas, mas estaremos seguros que a desvitali-
zao dos fragmentos e a excessiva manipulao dos tecidos du-
rante demoradas cirurgias so as causas mais importantes desta
complicao.
Falhas mecnicas
Complicaes como deslocamento em varo, penetrao do
cravo, retardo de consolidao, fratura do implante e soltura da
placa freqentemente esto relacionadas a problemas tcnicos
sob controle do cirurgio - entre eles, reduo inadequada e fi-
xao insuficiente - e a problemas relacionados com o paciente
- como apoio precoce e solicitao exagerada da montagem. As
fraturas devem consolidar antes que seja vencida a resistncia
do osso, do implante ou de ambos (fig. 41.25).
LUXAO TRAUMTICA DO QUADRIL
NO ADULTO
Consideraes gerais
As luxaes do quadril so leses de alto impacto freqen-
temente associadas a politraumatismos com leses de rgos
plvico-abdominais. So uma emergncia, devendo ser reduzi-
das rapidamente, enquanto so tratadas outras leses de impor-
tncia vital.
Quanto mais tempo permanecer luxada a articulao, mai-
or ser a probabilidade de complicaes, como necrose avascu-
lar e artrose ps-traumtica. O comprometimento do nervo citi-
co pela prpria cabea ou por algum fragmento do cotilo (fig.
41.27) ocorre em 5 a 18%, de acordo com a luxao ser anterior
ou posterior e pode regredir espontaneamente desde que seja ins-
titudo um tratamento adequado luxao.
As fraturas que em geral acompanham as luxaes do qua-
dril devem aguardar o tratamento das leses viscerais quando
presentes. Deve ser grande o esforo da equipe clnico-cirrgica
no sentido de equilibrar o paciente e permitir o tratamento dessas
fraturas nos 10 dias.
Classificao
As luxaes do quadril podem ser classificadas em:
a) centrais;
b) anteriores;
c) posteriores.
As luxaes centrais esto associadas, na maioria das ve-
zes, a fraturas transversas, ou a fraturas de ambas as colunas do
acetbulo. A fratura isolada do fundo acetabular muito rara
devido normalmente a grande intensidade do trauma que provo-
ca tais leses.
As anteriores constituem 12 a 15% das luxaes. Elas po-
dem ser divididas em pbicas, obturadoras ou perineais de acor-
do com a posio que assumem. Devem ser reduzidas o mais
Ortopedia e Traumatologia 645
A
B
Figura 41.24. Uso de prtese parcial colo longo em fratura trocantrica instvel em paciente idoso com importante osteoporose.
Figura 41.25. Fratura trocantrica com reduo e fixao inadequadas.
em que a montagemfalhou antes da consolidao.
646 Fraturas e Luxaes do Quadril no Adulto
Figura 41.26. Te tridimensional de fratura-luxao posterior de acet,
bulo.
rpido possvel, de preferncia atravs de mtodos fechados. 1-
impossibilidade da reduo fechada deve-se recorrer ao trat
mento cirrgico atravs de uma abordagem leo-femoral quanc
as condies clnicas do paciente permitirem. Neste momen
realiza-se a osteossntese se necessria.
As luxaes posteriores so bemmais comuns e foram ela
sificadas por Thompson e Epstein em cinco tipos:
I) sem fraturas (fig. 41.28);
Figura 41.27. Comprometimento do nervo
citico.
Figura 41.28. TipoA-Sem
fratura de rebordo.
Figura 41.30. Tipo C
Cominuio do rebordo.
II) com fragmento nico de rebordo (fig. 41.29);
li) com cominuio de rebordo (fig. 41.30);
IV) com fratura de rebordo e fundo (fig 41.31);
V) com fratura da cabea (fig. 41.32).
O tipo V foi subdividido por Pipkin em 4 subtipos quando
associado fratura da cabea do remur:
Figura 41.29. Tipo B -
Fragmento nico do re-
bordo.
...............
... ,
,
,
\

I
I
,
,
"
",
,
I
,
,
,
Figura 41.31. Tipo D
- Com fratura e fim-
do do acetbu/o.
I) Luxao posterior com fratura da cabea do remur cau-
dal fvea central.
II) Luxao posterior com fratura da cabea do remur cra-
nial fvea cen.tra\.
Ortopedia e Traumat%gia 647
Figura 41.32. Tipo E -
Com fratura da cabea
do fmur.
UI) Tipo I ou II com fratura do colo do fmur associada.
IV) Tipo I, II ou UI com fratura do acetbulo associada.
fundamental para Qplanejamento cirrgico a correta iden-
tificao das fraturas; para isso, necessitamos de radiografias de
boa qualidade nas incidncias frontal, perfil, alar e obturatriz;
quando necessrio e disponvel, utilizar a TC imprescindvel
para identificao de corpos livres intra-articulares ou de outras
.causas de reduo no-concntrica. A TC com montagem tridi-
mensional um importante auxlio no planejamento pr-opera-
trio.
Tratamento
Como paciente anestesiado, para melhor relaxamento mus-
cular, so realizadas manobras como de Allis (fig. 41.33). Com
trao no eixo da deformidade seguida de suave flexo at os 90
graus, tracionando, o quadril ratado externa e internamente at
a reduo.
Obtida a reduo, realizado o teste de estabilidade. Se
estvel, fazer novo estudo radiolgico igual ao inicial.
Para reduo concntrica em luxao tipo I recomendado
repouso no leito em posio neutra com ou sem trao esquel-
tica. Aps, movimentao ativa com descarga por 8 a 10 sema-
nas.
Em luxaes com fraturas e reduo estvel e concntricas
deve ser bem avaliada a necessidade ou no de cirurgia.
No caso de luxaes irredutveis ou que apresentem redu-
o no-concntrica por interposio de fragmento sseo ou cap-
suIar, ou reduo instvel por fratura no rebordo, est indicada a
reduo aberta para remoo das interposies e fixao das fratu-
ras. A TC muito til para o diagnstico destas complicaes, e
no planejamento pr-operatrio, orientando a abordagem e es-
tratgia cirrgica. Normalmente utiliza-se o acesso posterior
(Kocker-Langenbeck), ou a abordagem trirradiada, com osteo-
tomia do grande trocantet propiciando um bom campo operat-
no.
Deve-se salientar que as fraturas-luxaes do acetbulo
so leses graves que, muitas vezes, trazem risco de vida para
os pacientes, necessitam de equipe multidisciplinar bem treina-
da e boa estrutura hospitalar com CTI, TC com montagem tridi-
mensional e agilidade nos exames laboratoriais.
importante insistir que os controles ps-reduo "no
podemter somente a incidncia frontal" porque, comfreqncia,
esta d a falsa impresso de que o quadril est reduzido, princi-
palmente nos casos tratados em trao esqueltica.
Complicaes
Precoces
-Choque.
- Hematoma retraperitoneal.
- Leso do nervo citico.
- Leso do nervo e vasos femorais (anteriores).
Figura 41.33. Manobra de Allis para reduo da luxao posterior do quadril.
648 Fraturas e Luxaes do Quadril no Adulto
- Recorrncia da luxao durante atrao.
- Leses viscerais.
- Acidentes tromboemblicos.
Tardias
- Artrose ps-traumtica.
Necrose avascular.
- Miosite ossificante.
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Ortopedia e Traumatologia 649