DENGUE

uma doena infecciosa causada por um vrus, mais especificamente um arbovrus. Algum tem idia por que se chama arbovirus? Resposta em coro: porque ele mora em uma rvore! No, nada disso. Arbovrus vem de Arthropod-Borne Virus, ou seja, doenas virais transmitidas pela picada de insetos. um vrus da famlia Flaviviridae, do gnero Flavivirus, e ns temos 4 sorotipos. Ento, todos ns temos direito de ter quatro vezes dengue! Porque se voc tiver dengue do sorotipo I voc no fica imunizado contra os outros sorotipos. Voc fica imunizado apenas contra aquele sorotipo que voc teve.

Aqui (acima) est a estrutura do vrus da dengue: 40 a 60 nanmetros, um vrus de RNA, tem um capsdeo tetradrico, envelopado e tem algumas estruturas que esto relacionadas com a sua patogenia, como as protenas E e M, responsveis por algumas manifestaes clnicas dengosas. Ento esses vrus, ao se ligarem a clulas das mais variadas, se ligam por adsoro e feita ento uma endocitose, e por endocitose, formam uma vescula, havendo depois uma fuso entre o envelope e o lisossoma. Esta fuso mediada pela protena E. H uma liberao do contedo do nucleocapsdeo, liberao do RNA, replicao do RNA no citoplasma. PRESTEM ATENO! No o vrus que vai para o ncleo da clula hospedeira, como outros vrus fazem. No! A replicao do RNA no caso do vrus da dengue ocorre no citoplasma da clula. Resumindo, um vrus de RNA envelopado. Ento, o RNA vai se multiplicar, vai haver uma montagem dessa partcula viral prximo ao retculo endoplasmtico da clula hospedeira, que vai fornecer de novo o envelope viral. E a ento, de novo vesculas faro o transporte para a membrana plasmtica e os vrus saem por exocitose. Esses vrus iro infectar outras clulas e fazer o mesmo processo, continuamente, at que a imunidade do indivduo faa com que no haja a mesma coisa. Vamos falar um pouquinho do vetor. Todos j ouviram falar da fmea do mosquito Aedes aegypti. Esse o vetor aqui no nosso meio, entretanto, existem outros mosquitos do gnero Aedes que podem tranquilamente servir de vetor para essa doena.

Mas lembrem, gente! Ns no tnhamos dengue. Ficamos mais de 100 anos sem dengue, mas ns tnhamos o Aedes. At o belo dia em que algum veio de fora, estava doente (com dengue), a o mosquito picou e reintroduziu a doena no pas. A origem da dengue africana. Uma vez o mosquito se infectando com esse vrus, haver o desenvolvimento de um ciclo, que vai levar de 8 a 12 dias (perodo de incubao). Interessante que uma vez infectado, o A. aegypti no se libera mais desse vrus, ele vai continuar infectado por toda a vida dele e estar transmitindo a doena. E olha que eles vivem de 6 a 8 semanas. Como o ciclo do mosquito? Ento, o mosquito quando nasce jogado na gua. Da fase em que eles colocam os ovos at a pupa, ns temos 4 dias. 5 dias para virar larva, 2 dias para virar pupa e depois voar (reparem que matemtica no o forte da nossa professora). O adulto vai viver de 6 a 8 semanas. As formas de preveno vocs j conhecem: cuidado com gua limpa parada, etc, etc, etc... Nesse momento, a professora conta que foi a uma exposio de Rodin e viu um mosquito igual a esse da:

muito fcil de reconhec-lo. Basta olhar as patinhas: preto e branco, preto e branco... Quem o reservatrio da doena? Somos ns mesmos, humanos! A dengue no uma zoonose! Quando voc picado, esse vrus vai se multiplicar no seu organismo e vai ter um perodo de incubao que varia entre 3 a 15 dias. Perodo de viremia: por que importante o perodo de viremia? Porque nesse perodo que a pessoa est mais transmissora da doena. Este perodo vai desde o dia que aparece a febre at o sexto dia da doena. Se eu quero detectar o vrus nesse paciente, eu tenho que peg-lo nessa janela. Mas pra que pegar o vrus se eu fao o teste de anticorpo? Porque se eu estou em um perodo de epidemia importante saber qual o sorotipo do vrus. Precisamos de mtodos de biologia molecular para saber qual o sorotipo. E por que importante saber qual o sorotipo do vrus que est entrando na nova epidemia? A dengue tem um dado muito interessante: quando voc tem uma comunidade que nunca teve uma epidemia antes, a primeira apresenta uma mortalidade de quase zero. Quando entra um segundo sorotipo, aumenta o nmero de casos graves e a mortalidade comea a aumentar. Ento h uma discusso de que se o indivduo j teve dengue, na segunda vez, por mecanismos de hiperssensibilidade, o quadro mais grave. Trata-se de uma resposta imunolgica inadequada, exacerbada do organismo.

Ento se eu quero fazer um isolamento viral, o ideal colher o sangue at o 5 dia do incio da febre, para contemplar o perodo de viremia. Mas como que um indivduo se apresenta quando est com dengue, gente? (MANIFESTAES CLNICAS) -Febre (menos de 7 dias) -Cefalia -Dor retro-orbitria -Mialgia -Artralgia -Exantema (rash) -Prostrao Nos casos mais graves, tem sangramentos... Quando eu peo o isolamento viral, o objetivo detectar o sorotipo circulante. E como que eu fao com esse vrus? Eu posso fazer reao de polimerase em cadeia (PCR), por imunofluorescncia ou por imunohistoqumica e posso dizer se ou no o vrus da dengue. Se for dengue, eu posso dizer qual o sorotipo (I, II, III ou IV). Mas eu tambm posso detectar o vrus atravs da dosagem de anticorpo (neste caso, no detecta-se o sorotipo). E a tem sido colocado como o padro ouro para deteco do anticorpo o ensaio imunoenzimtico chamado de ELISA, que na verdade um ensaio de captura de anticorpos IgM. Existem outros testes que detectam anticorpos: hemoaglutinao, neutralizao, complemento e teste rpido para a dengue. Agora eu quero chamar a ateno de vocs que existe uma protena chamada NS1, que tem possibilitado fazer o diagnstico BEM rpido. um teste rpido de deteco de antgenos, que visa pegar essa protena NS1, uma protena viral. Agora me deu um BRANCO aqui se eu coleto o plasma e essa protena est fixada na membrana ou se eu utilizo algum anticorpo especfico para deteco desta protena. Pesquisem para mim! Vai cair na prova! (no final ela acabou ficando na dvida se um teste que pesquisa o antgeno ou o anticorpo) A vantagem desse teste que, alm de ser um teste rpido (em 15 minutos o resultado est pronto), com 3 dias de doena j pode dar positivo, enquanto que os outros testes precisam de cerca de 5 dias de doena para dar positivo, pois precisam de um ttulo de anticorpo suficientemente alto para que seja positivo. (concluo eu ento que deve ser um teste que realmente pesquise o antgeno viral). O teste rpido consegue dar o resultado em 5 a 15 minutos. Mas qual o problema do teste rpido? Eles podem dar falso-negativos e, mais raramente, falso-positivos. Clinicamente, a dengue pode se apresentar como Dengue Clssica, Febre Hemorrgica da Dengue ou a Sndrome do Choque da Dengue. So gradaes de gravidade. O indivduo pode

ter a dengue clssica, vai complicando com a hemorrgica e choca (sndrome do choque da dengue). Dengue Clssica: Cefalia, mialgia, artralgia, dor retro-orbitria, nuseas, exantemas, pruridos...Pode apresentar pequenas manifestaes hemorrgicas, como petquias, epistaxes, sangramento articular, hematria, hemorragia vaginal ( muito comum a paciente achar que a menstruao veio mais cedo, quando na verdade trata-se de uma hemorragia causada pela dengue). Enfim, a dengue clssica pode ter tudo isso. Ento, o que que diferencia a Dengue Clssica da Febre Hemorrgica da dengue? Na Febre Hemorrgica da Dengue, inicialmente, tudo igual dengue clssica, mas as complicaes comeam por volta do 3 ou 4 dia de doena. O indivduo comea a queixar de dor abdominal persistente, crianas principalmente podem comear a ficar agitadas ou muito letrgicas, e a palidez um sinal observado. Aumentando a gravidade, indo para a Sndrome do Choque Hemorrgico da Dengue, o pulso comea a ficar rpido e dbil, um sinal de choque. Hipotenso, sangramentos abundantes OU NO (no fique esperando o paciente sangrar para dizer que ele tem febre hemorrgica da dengue. Equimoses, prpura, sangramentos, derrames cavitrios... muito comum tirar um raio x do paciente e ele estar com derrame pleural). O indivduo que tem Dengue Hemorrgica, alm desses sintomas que eu falei, ele vai apresentar plaquetas abaixo de 100.000 e o fenmeno da hemoconcentrao. Muitas vezes os mdicos ficam s preocupados com as plaquetas. s vezes o indivduo tem 70.000 plaquetas e o hematcrito acima de 45% (para homens) ou acima de 42% (para mulheres). Hemoconcentrao o sinal mais importante na dengue hemorrgica!! s vezes confunde muito pois o sujeito no est sangrando mas ele est com dengue hemorrgica. O fenmeno principal da dengue hemorrgica a alterao da permeabilidade capilar e extravasamento do lquido (transudato) do espao intravascular (pode ocorrer derrame pleural e ascite), gerando a hemoconcentrao. Voc precisa rapidamente hidratar este paciente para que ele no entre na sndrome do choque da dengue. Uma vez entrando na Sndrome do Choque da Dengue, a mortalidade altssima. O paciente que entra em choque por causa da dengue dificilmente tem o quadro revertido. Ento, ao detectar hemoconcentrao e plaquetopenia, alm daqueles sinais todos, o importante imediatamente hidratar o paciente com uma hidratao abundante e generosa (4000 a 6000 mL de soro em 24h). OBS: o hematcrito que determina se h uma hemoconcentrao, ao indicar o percentual de clulas sanguneas em relao ao plasma. Quando voc perde plasma, o hematcrito est elevado, pois s as clulas ficam no espao intravascular, o que acaba gerando tambm uma diminuio da presso intravascular. Logo, importante repor lquido para que esta presso se mantenha.

ATENO!! Ela repetiu VRIAS vezes que o paciente quando tem a sndrome do choque hemorrgico, geralmente no morre sangrando pra tudo que lado! Ele morre chocado! Como se fosse um choque sptico provocado por uma bactria. Enquanto no ocorre o clearance do vrus, temos que manter a homesotase do paciente, repondo lquido!! Cuidado! Na malria, se voc der lquido ao paciente, automaticamente voc estar levando ele a uma insuficincia respiratria. Mas com a dengue completamente diferente! necessrio e eficaz!! Mais uma vez a professora repetiu que o paciente com dengue hemorrgica no precisa estar sangrando!!! Alterao no hematcrito (elevao), plaquetopenia e quadro clnico compatvel diagnosticam a dengue hemorrgica. Como o diagnstico laboratorial inespecfico? Leucopenia com plaquetopenia!! Mas s vezes, por causa do derrame da ascite voc pode ter uma leucocitose, que pode lhe confundir: ser que mesmo dengue? Ou ser que ele est com alguma infeco bacteriana? Qualquer infeco viral, na maioria das vezes, d leucopenia com diferencial de linfcitos aumentados. Atipia linfocitria tambm costuma estar presente, alguns vrus mais do que outros. J as infeces bacterianas se caracterizam por leucocitose com presena de neutrfilos em grandes quantidades, como vocs viram na Imunologia. Ento, resumindo: Se o indivduo tem febre, trombocitopenia, sinais de sangramento mesmo que a prova do lao seja negativa, hematcrito elevado, derrame pleural, ascite, ento ns temos um diagnstico de Febre Hemorrgica da Dengue. Eu, particularmente, no gosto de fazer prova do lao. Peo logo um hemograma completo. Complicaes: Voc pode ter uma Dengue Clssica COMPLICADA (no a febre hemorrgica). Por exemplo, ns j tivemos pacientes que tiveram o miocrdio atacado pelo vrus (qualquer outro vrus pode fazer isso). Ele teve uma miocardite por dengue! Hepatite tambm pode ocorrer como complicao da dengue clssica, com aumento discreto de transaminases, normalmente. Guillain-Barr: Eu publiquei h alguns anos atrs, em uma revista de neurologia, um quadro de uma senhora que teve dengue e comeou com uma fraqueza muscular simtrica, ficou semanas no ventilador e depois reverteu, mas foi dengue complicada com Guillain-Barr. O rim tambm pode vir a sofrer, fazendo uma insuficincia renal. ATENO: no febre hemorrgica da dengue, mas sim dengue clssica complicada. Estas complicaes so raras, mas numa epidemia terminam no sendo to raras assim.

Tratamento: Prefira hidratao endovenosa nos casos de febre hemorrgica. Vocs j sabem que se deve evitar antiinflamatrios saliclicos (AAS), pelo risco de plaquetopenia e aumento do sangramento. Sintomticos: Cuidado! H muita propaganda que em casos de dengue se deve tomar paracetamol. S que uma das principais causas de insuficincia heptica, que s vezes a gente ignora, o uso inadequado de paracetamol. H alguns anos atrs tivemos uma senhora que internou no nosso hospital e morreu de insuficincia heptica aguda. Ela tinha dengue clssica, e a pensaram inicialmente que fosse a dengue complicada com hepatite fulminante. Mas quando se foi colher a bipsia e o patologista olhou, percebeu que era uma hepatite txica. Como a dor era muito intensa, ela simplesmente tomava Tylenol a cada duas ou trs horas. Ento, ela teve uma overdose de Tylenol e fez uma hepatite txica, muito tpica, muito caracterstica. Ento o que fazer? Eu uso muito a dipirona! um excelente analgsico que no possui essas complicaes e potencialmente melhor que o paracetamol para controlar a dor que muito intensa. E outra coisa tambm: sempre que voc for tratar um paciente com dengue, colher transaminases! Porque se ele estiver com transaminases elevadas voc no vai dar Tylenol, que conhecidamente uma droga hepatotxica. FIM!