MANOBRAS CIRRGICAS Direse A direse ou diviso constitui manobra cirrgica destinada a criar uma via de acesso, atravs dos

tecidos. Classifica-se em inciso (por meio de instrumento de corte, produz ferimento inciso), seco (corte com tesoura, serra, lmina afiada etc.), divulso (separao dos tecidos com pina, tesoura, afastadores etc.), puno (por meio de instrumento perfurante), dilatao (para aumentar o dimetro dos canais e onfiaos naturais, ou de trajetos fistulosos) e serrao (por meio de serra). Tem como princpios fundamentais: 1 - Seccionar toda a espessura do plano de uma s vez; 2 - No afunilar a inciso; 3 - Seccionar planos subjacentes em maior extenso (para evitar afunilamento); 4 - No biselar a inciso; 5 - No comprometer grandes vasos e nervos da regio; 6 - Acompanhar preferencialmente as linhas de fora da pele; 7 - Seccionar as aponeuroses na direo de suas fibras para que ocorre boa cicatrizao. Hemostasia A hemostasia tem como objetivo impedir ou coibir a hemorragia. No ato cirrgico, evita-se a perda excessiva de sangue, propiciando melhores condies tcnicas e aumentando, assim, o rendimento do trabalho. Aps a operao, favorece a evoluo normal da ferida operatria, evita a infeco e afasta a necessidade de reoperao para a drenagem de hematomas e abscessos. Pode ser temporria ou definitiva, preventiva ou corretiva. A hemostasia temporria executada no campo operatrio ou distncia do mesmo. Pode ser por pinamento, garroteament~,, ao farmacolgica, parada circulatria com hipotermia ou ocluso endovascular. A hemostasia definitiva interrompe para sempre- a circulao do vaso sobre o qual aplicada. Tipos: ligadura, cauterizao, sutura, obturao e tamponamento. Os principais tipos de hemostasia so citados a seguir: --1 - Hemostasia por compresso. a) vlida somente para vasos pequenos; b) imprpria para cavidades; c) utilizao temporria em emergncias hemorrgicas. 2 - Hemostasia com pinas hemostticas. a) no se deve pinar s cegas, mas apenas com segurana; b) pinar quantidades mnimas de tecido, sem pinamentos grosseiros. 3 - Hemostasia com bisturi eltrico. a) proibida para vasos calibrosos (deve-se confiar em ligaduras para tal); b) imprpria para tecidos delicados; c) desaconselhvel para locais de difcil retomo. 4 - Hemostasia com ligadura. a) preventiva ou corretiva; b) aconselhvel para vasos calibrosos. 5 - Hemostasia por grampeamento. a) uso de grampos metlicos; b) para temtnos de espao exguo; c) rpida e com mnima leso tecidual; d) muito usada em cirurgias videoscpicas. Sntese A sntese cirrgica uma operao fundamental que consiste na

aproximao das bordas de tecidos seccionados ou ressecados. Tem como objetivo manter a continuidade tecidual e facilitar as fases iniciais do processo de cicatrizao. E um processo obrigatrio na maioria dos procedimentos cirrgicos. Para se garantir a eficcia do processo, deve-se utilizar materiais que resistem s tenses e traes que sero exercidas sobre a ferida nas fases iniciais da cicatrizao. A sntese cirrgica, juntamente com o processo de cicatrizao, constitui o meio pelo qual a continuidade do tecido restaurada, sendo que a misso da primeira no deve terminar antes que a Segunda j esteja em pleno curso. Os instrumentos utilizados na sutura compe-se de agulhas, pinas, porta-agulha e fios cirrgicos. Os fios so usados para ligaduras vasculares que garantem uma hemostasia perfeita e para a aproximao dos tecidos, so empregados isoladamente ou montados em agulhas. Diversos fatores so de importncia para a escolha do fio pelo cirurgio, como o custo, a resistncia tnsil, a facilidade de esterilizao, a maleabilidade mnima e a reao tecidual. O fio ideal deve manter a fora tnsil por tempo suficiente, at que a cicatriz adquira sua prpna resistncia frente ao estmulos mecnicos habituais, alm de portar-se como material inerte, provocando o mnimo de reao tecidual. A sutura no deve ser isquemiante devido tenso exagerada dos fios. Deve-se levar em conta a resistncia tnsil do fio frente sua constituio fsicoqumica, com especial destaque ao seu dimetro transversal. Fios Cirrgicos 1 - Fios Absorvveis Cateoute - obtido da submucosa do intestino delgado de oielhas ou da serosa de bovinos. Podem ser simples ou cromados, dependendo do tempo de absoro. Os simples tm absoro mais rpida (cerca de 8 dias), enquanto que os cromados tm uma absoro mais lenta (cerca de 20 dias) e so tratados com bicromato de potssio. De fcil manipulao, comporta-se como um corpo estranho, desencadeando uma reao inflamatria intensa ao seu redor. So muito utilizados em suturas gastrointestinais, amarraduras de vasos na tela subcutnea, cirurgias ginecolgicas e urolgicas. cido Polialiclico (DEXON)- um fio sinttico, obtido~ pela pollmenzao do c. gliclico, e possui uma maior resistncia. Sua reabsoro por hidrlise ocorre por volta de 60 a 90 dias aps sua utilizao. A resistncia tnsil efetiva de seus ns perdida muito antes, em tomo da 3a semana. ~ muito usado na sutura de msculos, fscias e tecido celular subcutneo, ocasionando pouca reao inflamatria. Entretanto, como um fio multifilamentar, pode albergar (assim como qualquer fio com essa caracterstica) em seu interior bactrias que escapam da fagocitose. Polialactina (VICRYL) - um fio sinttico, absorvido por volta de 60 a 90 dias, com manuteno da resistncia tnsil por longo perodo( 55% aps 14 dias). ~ utilizado em cirurgias gastrointestinais, urolgicas, ginecolgicas, oftalmolgicas e na aproximao do tecido celular subcutneo. Polialactina de rpida abscrco (VICRYL rapid) - um fio sinttico, absorvido por volta de 35 dias, com manuteno da resistncia tnsil por curto perodo( O % aps 14 dias). Poliolecaorone (MONOCRYL)- um fio sinttico, absorvido por volta de 90 a 120 dias, com manuteno da resistncia tnsil por longo perodo( 75% aps 21 dias). utilizado em cirurgias gastrointestinais, urolgicas, glnecotgicas, oftalmoIgL~as e ria aproximao do tecido celular subcutneo. Polidioxanone (PDS)- um fio sinttico, monofilarnentar, possuidor de um absoro lenta (180 dias), com manuteno da resistncia tnsil por longo perodo(70% em 2 semanas, e 25% em 6 semanas). Utilizado na sutura de

tendes, urologia, cpsulas articulares e fechamento da parede abdominal. 2 - Fios No Absorviveis Seda - um filamento protco obtido do bicho-da-seda. Suas fibras so retorcidas ou tranadas, tratadas com polibutilato. fcil de ser manuseada, produzindo ns firmes. Pode ocorrer degradao ao longo dos anos, perdendo sua resistncia tnsil. Algodo - um fio multifilamentar, malevel e agradvel ao tato. Proporciona um n forte. Como multifilamentar, pode perpetuar um processo infeccioso, deve ser evitado em territrio contaminado. Polister (ETHIBQND,MERSILENE) sinttico, multifilamentar, resistente e de grande durabilidade. Requer um mnimo de 5 ns para uma fixao segura (algodo, seda e potmeros absorvveis: 3 ns, categute: 4 ns). Causam pouca reao tecidual, com pouca resposta inflamatria. Devem ser evitados em locais contaminados por serem multifilamentares. So excelentes para suturas de aponeuroses, tendes e vasos. Nylon ( MONONYLON, SUPERLON)- derivado de poliamidas, caracteriza-se pela elasticidade e resistncia gua. Monofilamentado, um fio de pouca reao, mas de difcil manuseio. duro e corredio, no produzindo n firme. Perde resistncia tnsil ao longo do tempo, podendo ser degradado ou no e absorvido ao longo de vrios anos, apesar de ser considerado inabsorvvel. So os preferidos para suturas de pele e requerem um mnimo de 6 ns para uma fxaosegura. Polioror,ileno (PROLENE)- Sinttico e monofrlamentar, prQduz pouca reao tecidual. Mantm sua reslstencla tnsil por vrios anos aps sua utilizao. Muito usado para sutura vascular e, como facilmente removvel, pode ser usado em sutura intradrmica, Mi~AQs (ALGOFIL, POLICOTE) fios que so produzidos misturando-se fios naturais e sintticos absorvveis

Ns e suturas O n cirrgico tem como objetivo evitar que o fio entrelaado se solte. O principal que no se afrouxe, permitindo perfeito ajuste das bordas a serem aproximadas. Para que isso ocorra, devem ser levados em considerao: a) o tipo de n; b) o treino do cirurgio; c) o grau de tenso dos tecidos a serem suturados; d) a natureza do fio. O n consiste, em geral, de uma primeira laada, que aperta, e uma segunda, fixadora, que impede o afrouxamento da primeira. O primeiro n pode ser duplo, e depois se acrescenta os ns subsequentes. Sutura a sntese por meio de pontos. Tem como finalidade manter os tecidos unidos at que se complete a cicatrizao. Tem como princpios fundamentais: 1 - aproximar as bordas sem tenso; 2 - manter entre dois pontos distncia igual espessura do plano suturado; 3 - no suturar em um s plano grandes esl essuras; 4 - no deixar espao morto; 5 - no unir planos de natureza diferente. As suturas podem ser classificadas: 1 - Quanto forma de unio das bordas: a) aproximao; b) everso;

c) inverso. 2 - Quanto ao nmero de planos: a) plano nico ou sutura total; b) planos mltiplos ou sutura plano por plano. 3 - Quanto continuidade: a) pontos separados; b) pontos contnuos. 4 - Quanto ao tipo de pontos: a) pontos simples; b) pontos especiais (ex.: na pele - Donati - faz-se um apoio longe do ponto de tenso, para cortes com bordas irregulares, defeituosas). Os fios devem ser mantidos apenas enquanto teis, no sendo lgica a fixao de prazos para a retirada dos pontos REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS b) GOFFI, FBIO SCHMIDT. Tcnica cirrgica; Bases Anatmicas, Fisiopatolgicas e Tcnicas da Cirurgia. 4a Ed. So Paulo: Ed. Atheneu 1997. 822 p.