A UTILIZAO DAS PLACAS OCLUSAIS NO CONTROLE DAS DISFUNES TEMPOROMANDIBULARES (DTMs) Miranda, ME; Teixeira, ML

A UTILIZAO DAS PLACAS OCLUSAIS NO CONTROLE DAS DISFUNES TEMPOROMANDIBULARES (DTMs)

Milton Edson Miranda

Coordenador dos Cursos de Especializao e Mestrado em Prtese Dentria Centro de Pesquisas Odontolgicas So Leopoldo Mandic. Mestre e Doutor em prtese dentria pela Ohio State University e F.O. USP.

Marcelo Lucchesi Teixeira

Coordenador do Curso de Especializao em DTM e DOF Centro de Pesquisas Odontolgicas So Leopoldo Mandic. Mestre e Doutor em prtese dentria pela F.O. USP.

Este captulo parte integrante do eBook lanado durante o 25 Congresso Internacional de Odontologia de So Paulo 25 CIOSP (janeiro de 2007) e distribudo gratuitamente pelo site www.ciosp.com.br, pertencente Associao Paulista de Cirurgies Dentistas APCD.

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As

disfunes temporomandibulares (DTM's) so definidas como um termo coletivo que abrange as patologias associadas aos msculos da mastigao, a articulao temporomandibular ou ambos (Okeson, 1996). Estas disfunes se caracterizam por dores palpao nos msculos da mastigao, rudos articulares, limitao dos movimentos mandibulares e alteraes na trajetria de abertura e fechamento bucal. Acometem de 5-7% da populao (Solberg et al., 1979; Okeson, 1996), tendo uma incidncia de 2-3% (LeResche, 2002). Os sintomas mais comuns das DTM's so a contrao e dor nos msculos da mastigao, dor na articulao temporomandibular (ATM), presena de rudos articulares, limitao dos movimentos mandibulares e trajetria irregular no movimento de abertura e fechamento bucal (McNeill et al., 1980; Okeson, 1996). Atualmente a etiologia das DTM's tem sido definida de vrias maneiras, podendo ser classificada como multifatorial, biopsicossocial e/ou idioptica, o que mostra que sua causa permanece desconhecida ou especulativa (Greene, 2001, 2006). A literatura tem classificado os agentes causadores das DTM's como fatores contribuintes, dividindo-os em fatores iniciadores (aqueles que causam o incio da desordem), fatores predisponentes (aumentam o risco de DTM) e fatores perpetuadores (interferem De acordo com o tipo de ao

no processo de regenerao ou complicando o controle do paciente) (Okeson, 1996). O conceito de etiologia multifatorial explica a diversidade de escolas (linhas de atuao) em relao ao tratamento das DTMs e tambm de acordo com os desenhos das placas, especialmente para os diversos tipos de fatores contribuintes. As modalidades utilizadas no tratamento das DTM's tm variado de acordo com a filosofia dos autores sobre a etiologia dos sintomas, surgindo, ento vrias formas de terapia, algumas vezes associadamente, visando restabelecer a fisiologia das estruturas em questo (Miranda, 2005). Dentre essas modalidades, a placa oclusal tm sido a mais utilizada. (Tecco et al., 2004). Placa oclusal um aparelho removvel, confeccionado com o intuito de alterar os contatos oclusais. Tambm conhecida como placa estabilizadora, placa de mordida, placa noturna, placa de bruxismo, aparelho interoclusal, splint oclusal, placa de Michigan, placa de Shore e placa miorelaxante (Miranda, 2005). Miranda (1988) agrupou os tipos de placas de acordo com suas vrias caractersticas para um melhor entendimento acadmico. Contudo, devido a algumas inovaes, houve tambm uma pequena alterao na classificao, assim, as placas podem ser agrupadas de acordo com o tipo de ao, o material, o mtodo de confeco, a cobertura oclusal e a localizao:

o Reposicionadoras (reposicionam ou realinham a posio maxilo-mandibular) (Figura 1) o Estabilizadoras (no modificam a relao maxilo-mandibular) (Figura 2) 237

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Figura 1 - placa reposicionadora

Figura 2 placa estabilizadora

De acordo com o material: o o o o Acrlico auto-polimerizvel (Figura 3) Acrlico termo-polimerizvel (Figura 4) Acrlicos resilientes (Figura 5) Silicones / polivinil (Figura 6)

Figura 3 - Acrlico auto-polimerizvel

Figura 4 - Acrlico termo-polimerizvel

Figura 5 - Acrlico resiliente (Nobrux - Moldmaker)

Figura 6 Polivinil (Lite Splint - RIS, EUA)

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Mtodo de confeco: o Tcnica direta (na boca, a partir de uma placa de acetato) (Figura 7) o Tcnica indireta (encerada e prensada em laboratrio) (Figura 8) o Pr-fabricadas (Figura 9)

Figura 7 Tcnica direta

Figura 8 Tcnica indireta

Figura 9a Pr-fabricada (Quickwhite.net - Itlia)

Figura 9b Pr-fabricada (Aqualizer - EUA)

Cobertura oclusal: o Cobertura parcial com contatos apenas nos dentes anteriores (Jig, Frontplateau) (Figura 10) o Cobertura parcial com contatos apenas nos dentes posteriores (placa de Gelb) (Figura 11) o Cobertura total, envolvendo todos os dentes do arco (Figura 12) 239

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Figura 10 Front-plateau

Figura 11a Placa de Gelb

Figura 11b Placa de Gelb

Figura 12 Cobertura total (placa estabilizadora)

Localizao: o Maxila (Figura 13) o Mandbula (Figura 14) o Dupla (Figura 15)

Figura 13 Maxila

Figura 14 Mandbula

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Figura 15 Dupla (Gentilmente cedido pelos CDs Frederico Jos da Silva Jnior e Raquel Esther Cunha de Camargo)

Apesar de ser a modalidade de tratamento mais utilizada no controle das DTM's, as placas oclusais mantm uma controvrsia em relao a sua real efetividade, o que ser discutido neste captulo. O advento e a evoluo dos conceitos de Odontologia baseada em evidncia fizeram com que houvesse uma revoluo na maneira de se avaliar e interpretar os dados da literatura cientfica, especialmente nessa dcada, apesar do tempo em que esses conceitos existem. Raphael & Marbach (1997) sugeriram que a tomada de deciso para o tratamento dos pacientes com DTM deve ser baseado nas regras de evidncia, sempre que possvel. Apesar desta afirmao ser verdadeira, mais fcil propor esse tipo de conduta do que execut-la, pois os dados existentes na literatura so extensos e sem padronizao entre eles,

dificultando, assim, qualquer parmetro de comparao entre os trabalhos. Assim, a maior dificuldade de se escrever sobre a eficcia das placas oclusais no tratamento das DTM's est no fato de no haver padronizao entre os trabalhos, especialmente em relao aos critrios diagnsticos e tambm em relao ao mtodo de utilizao das placas. inegvel a melhoria dos delineamentos experimentais das publicaes acerca do papel das placas oclusais no controle das DTM's, entretanto, h falta de padronizao de alguns aspectos, como os critrios de diagnstico para a incluso dos grupos amostrais (muitos trabalhos utilizam os critrios propostos pelo RDC1, alguns utilizam o protocolo da AAOP2 e
RDC Research Diagnostic Criteria (Critrios Diagnsticos para pesquisa me DTM) (Dworkin, LeResche, 1992). 2 AAOP Academia Americana de Dor Orofacial (Okeson, 1996).
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outros simplesmente se baseiam apenas em sinais e sintomas dos pacientes), desenho das placas, tempo de utilizao (24 horas por dia ou somente para dormir), tempo de acompanhamento (estudos de curta durao, com 6 semanas ou de longo perodo de acompanhamento, com 6 meses ou mais) e tambm pelo fato da etiologia das DTM's permanecer obscura (Greene, Placas estabilizadoras A placa estabilizadora possui um desenho de superfcie lisa, que promove a cobertura total dos dentes e confeccionada em acrlico autopolimerizvel diretamente na boca do paciente a partir de uma folha de acetato de 2 mm de espessura ou em acrlico termopolimerizvel em laboratrio, cobrindo a superfcie oclusal e incisal dos dentes de um arco dentrio, criando contatos bilaterais, simultneos e estveis com o arco oposto e guia anterior que permite a desocluso dos dentes posteriores nos movimentos excursivos. comumente ajustada para que no fechamento bucal atinja o maior nmero de contatos dentrios contra a placa. Pode ser confeccionada tanto para o arco superior (maxilar) quanto para o arco inferior (mandibular). A placa estabilizadora considerada como o gold-standard das placas oclusais, pois, quando bem confeccionada tem a

2006). Dessa maneira, a categorizao e classificao dos trabalhos para a comparao entre eles, torna-se uma tarefa herclea aos especialistas da rea, assim como aos pesquisadores. Assim sendo, o presente captulo est dividido em tpicos para que fique mais claro o papel de cada trabalho de acordo com os diferentes tipos de avaliao.

capacidade de mimetizar todos os parmetros de uma ocluso ideal (de acordo com os preceitos da ocluso mutuamente protegida), com diminuio de potncia da atividade muscular devido ao aumento causado na dimenso vertical de ocluso e tambm pelo fato de estabilizar a posio condilar, diminuindo a sobrecarga nas ATM's. Para que seja confeccionada de forma adequada, necessrio que (Figuras 16 a 19): o seja estvel e retentiva; o todos os dentes contactem com a superfcie da placa; o possua contatos excntricos nos dentes anteriores; o na posio ereta, os contatos posteriores devem ser mais fortes que os anteriores o seja lisa e polida

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Figura 16 Ajuste da placa estabilizadora

Figura 17 Placa retentiva, lisa e polida

Figura 18 Desocluso pelo canino lado direito

Figura 19 Desocluso pelo canino lado esquerdo

Alm disso, como a resina acrlica mais macia que o esmalte dentrio, as placas estabilizadoras reduzem a chance de desgaste dentrio e de fratura dentria. Assim sendo, bastante til em pacientes com quadro de parafuno, atuando como elemento de proteo do sistema. Tambm indicada para casos de mialgias e/ou artralgias, para alterar os padres de certos tipos de cefalia e como adjunto no tratamento de deslocamento do disco articular. O mecanismo de ao desse tipo de placa permanece controverso, mas certamente sua efetividade deriva da maneira como os pacientes passam a reconhecer seu comportamento

parafuncional alm de reduzir esses eventos (Clark & Manikuchi, 2006). As placas estabilizadoras so geralmente indicadas para serem utilizadas durante o sono e por uma a duas horas durante o dia, para permitir que o paciente treine manter os dentes afastados. O tempo de utilizao depende do tipo de problema que o paciente possui, pois deve ser orientado a remover sua utilizao aps o alvio dos sintomas dolorosos, entretanto caso seja identificado desgaste da mesma, sua utilizao deve ser mantida para minimizar os danos causados pelo bruxismo. A placa , alis, um bom mtodo para monitorar os quadros de bruxismo de cada paciente. 243

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Para sua correta utilizao, o paciente deve ser orientado quanto sua limpeza e tambm instrudo para que a mesma seja Placas reposicionadoras As placas reposicionadoras so aquelas que alteram a posio de mxima intercuspidao, posicionando a mandbula anteriormente (Figuras 20 a 22). So mais utilizadas para o tratamento de desarranjos e

constantemente ajustada objetivando manter os contatos oclusais sempre ideais.

deslocamentos do complexo cndilodisco, especialmente o deslocamento de disco com reduo e tambm para casos de apnia obstrutiva do sono, sendo que essa ltima deve ser dupla.

Figura 20 Placa reposicionadora

Figura 21 Placa reposicionadora vista oclusal (Detalhe da rampa)

Figura 22 Rampa posicionando a mandbula para frente durante o fechamento bucal

Esse tipo de placa posiciona o cndilo numa posio mais anteriorizada recapturando o disco deslocado,

promovendo, assim, melhor alinhamento do cndilo em relao ao disco. 244

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O problema em relao a esse tipo de placa est no tempo de utilizao, pois no h consenso na literatura sobre a utilizao somente para dormir ou durante 24 horas por dia. Est indicada para ser usada por um perodo de 8 a 10

semanas. Contudo, sua maior complicao est relacionada ao fato de eventualmente provocar alterao permanente da ocluso (Clark & Manikuchi, 2006) (Figuras 23 a 28).

Figura 23 Placa protrusiva instalada (vista frontal)

Figura 24 - Placa protrusiva instalada (vista oclusal)

Figura 25 Dentes posteriores aps remoo da placa (6 meses de uso)

Figura 26 Dentes posteriores aps remoo da placa (6 meses de uso)

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Figura 27 Aspecto radiogrfico evidenciando alterao da ocluso

Figura 28 Radiografia panormica em ocluso mostrando alterao de posio dos dentes posteriores

Utilizao de placa oclusal no tratamento das DTM's O tratamento das DTM's com placas oclusais estabilizadoras ou reposicionadoras muito freqente, sendo a maneira mais utilizada pelos dentistas. Glass et al. (1993) relataram, em um levantamento com 10.000 membros da ADA (Associao Americana de Odontologia), que o uso de placas havia sido o tratamento de eleio para a dor miofascial. H uma dcada atrs, era estimado que fossem confeccionadas e instaladas cerca de trs milhes de placas por ano (Pierce et al, 1995). uma modalidade de tratamento com alto ndice de sucesso na diminuio dos sintomas de DTMs miognicas, com efetividade estimada entre 70% e 90% (Okeson, 2000). As placas oclusais so amplamente utilizadas no tratamento das DTM's para alterar as relaes oclusais e redistribuir as foras, evitar o desgaste dentrio, alterar as relaes estruturais das foras Mecanismos de ao Okeson (2000) descreveu os mecanismos de ao das placas oclusais, os quais sero descritas a seguir: 246 musculares e da ATM, melhorar a funo muscular e articular e aliviar a dor associada (Widmalm, 1999). As placas tambm podem apresentar alguns efeitos colaterais, assim como gerar queixa para os pacientes. Cerca de 20% dos pacientes de um acompanhamento de placa a longo prazo (12 meses de uso) se queixaram de desconforto causado pelas placas, tais como, sensao de apertamento pelo aparelho, sensibilidade dentria, boca ressecada, aumento da dor ou diminuio da mobilidade mandibular (Ekberg et al., 2004). Uma anlise dos dados da literatura mostra que as placas oclusais estabilizadoras apresentam um ndice de eficincia muitas vezes semelhante a outras modalidades de terapias para alvio da dor, tais como acupuntura e intervenes comportamentais (Tecco et al., 2004; Clark & Manikuchi, 2006)

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Alterao da condio oclusal: independente do tipo de placa, todas promovem uma mudana dos contatos dentrios, sendo que as placas estabilizadoras mimetizam as condies de uma ocluso ideal (Carraro & Cafese, 1978; Miranda, 1988; Okeson, 2000; Al Quran et al., 2006). Em relao s alteraes oclusais, Fujii et al. (2005), acompanharam pacientes com bruxismo, em indivduos com e sem dor miofascial (seguindo os critrios diagnsticos da AAOP), os quais utilizaram placa estabilizadora para dormir por um perodo mdio de 10 meses e verificaram que houve mudana oclusal maior em indivduos sintomticos quando comparados ao outro grupo. Alterao da posio condilar: a maioria das placas oclusais alteram a posio condilar para uma posio msculoesqueltica mais estvel ou estruturalmente e funcionalmente mais compatvel (Okeson, 2000). Em pacientes com desordens intra-articulares, houve melhora da relao cndilo-fossa aps a utilizao de placas oclusais por um perodo de 10 semanas (Ekberg et al., 1998). Aumento da dimenso vertical de ocluso: todos os tipos de placas oclusais aumentam a dimenso vertical de ocluso e isso faz com que haja diminuio da atividade muscular e tambm dos sintomas do paciente (Okeson, 2000). As placas melhoram o equilbrio da atividade massetrica em pacientes com dor miognica e em indivduos sadios (Naeije & Hansson, 1991). Percepo cognitiva: pacientes que usam aparelhos oclusais tornam-se mais conscientes de suas atividades funcionais e parafuncionais. Na medida que a percepo aumentada, os fatores contribuintes das DTMs so diminudos. (Okeson, 2000).

Efeito placebo: como qualquer outra modalidade de tratamento, o efeito placebo tambm pode acontecer com as placas oclusais. Um efeito placebo positivo pode resultar a partir de uma abordagem positiva e competente do clnico para com o paciente. Aumento do impulso perifrico ao sistema nervoso central (SNC): qualquer mudana de impulsos perifricos parece ter um efeito inibitrio na atividade do SNC. Quando um aparelho oclusal instalado entre os dentes, promove uma mudana nos impulsos perifricos e, assim, diminui alguns tipos de bruxismo induzidos pelo SNC. importante ressaltar que a placa no cura o bruxismo, somente inibe a tendncia bruxista, e somente em alguns casos (Okeson, 2000; Al Quran et al., 2006). Essa alterao independe do tipo e desenho da placa (Clark & Manikuchi, 2006). Baseado no fato de que h uma inter-relao entre as desordens cervicais e as DTMs, Kashima et al. (2005) pesquisaram o efeito das placas oclusais estabilizadoras no limiar da percepo de dor na regio cervical e verificaram que a utilizao das placas inibiu estmulos sensoriais nociceptivos das estruturas cervicais, concluindo que as placas podem ser teis no s nas DTMs mas tambm em algumas dores cervicais. Esses dados contrastam com a opinio de Rocabado (1983), que enfatizou que a utilizao de aparelhos ortopdicos removveis alteram as articulaes cervical e hiidea, podendo, em alguns casos, agravar o problema cervical. Regresso ao meio: o termo estatstico utilizado para a flutuao dos sintomas durante o percurso de doenas crnicas. Por essa razo necessrio que os estudos de curta durao sejam analisados com critrio (Okeson, 2000; Al Quran et al., 2006). Apesar de todas essas teorias, Jokstad et al., (2005) relataram que o exato 247

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mecanismo teraputico das placas oclusais permanece obscuro, tendo poucas evidncias experimentais que d sustentao a uma teoria em relao a outra, pois vrios fatores podem atuar simultaneamente. O fato descrito na literatura que a presena de um objeto estranho no palato pode reduzir a atividade muscular noturna, possivelmente devido s mudanas de estmulo ttil oral, uma diminuio do volume oral e do espao para a lngua (Dub et al., 2004). As placas oclusais tambm so usadas Placa rgida x placa macia As placas macias, tambm denominadas de placas resilientes, podem ser utilizadas na arcada superior ou inferior e, normalmente, so mais fceis de serem confeccionadas. So comumente inseridas imediatamente aps o exame inicial, o que desejvel para pacientes que apresentam dor aguda ou espasmo muscular e tambm nos casos de pacientes que quebraram suas placas (Wright et al, 1995). Muito se tem discutido, especialmente entre os clnicos gerais, sobre a utilizao de placas macias, pois sua confeco muito mais simples alm de haver relatos mostrando resultados satisfatrios. Entretanto, algumas consideraes devem ser feitas para que nenhuma deciso seja tomada sem respaldo cientfico, simplesmente por comodidade. Muito estudada durante a dcada de 1980, esse tipo de placa tem como vantagens a simplicidade de confeco, que altamente desejvel pelos clnicos, o alto ndice de aceitao pelos pacientes e tambm pelo fato de ser muito til na dissipao de tenses que ocorrem durante a atividade parafuncional. Entretanto, as placas macias perderam muito espao a partir da publicao do

para a proteo dos dentes e das estruturas de suporte de foras excessivas produzidas por hbitos parafuncionais, que podem levar perdas sseas e desgastes dos dentes (Carraro & Cafese, 1978; Miranda, 1988). Clark & Minakuchi (2006) relataram que a compreenso atual de que as placas oclusais tm um impacto clnico pela combinao de intervenes comportamentais associado aos efeitos mecnicos produzidos pela alterao dos contatos oclusais alm da alterao da posio de repouso da mandbula.

trabalho de Okeson (1987), que comparou a atividade eletromiogrfica durante o bruxismo do sono de placas macias em comparao s placas estabilizadoras rgidas em 10 voluntrios assintomticos quanto DTM, porm com queixa de bruxismo. O autor verificou que as placas macias foram significativamente menos efetivas na reduo da atividade eletromiogrfica e, tambm, aumentaram significativamente a atividade em 5 indivduos, evidenciando, assim, que para os msculos da mastigao, sua atuao pode ser deletria a longo prazo. Solnit & Cornutte (1985) alertaram para o fato de que as placas resilientes podem ser usadas em alguns pacientes com bruxismo apenas como protetores, desde que estes no tenham quadro de DTM instalado. Contudo, advertiram que o uso prolongado da placa resiliente pode ter o efeito de um aparelho ortodntico incontrolvel e causar mudanas nas posies dos dentes. Essa, alis, uma das desvantagens desse tipo de placa (Singh & Berry, 1985; Harkins et al., 1988), o que foi questionado por Wright et al. (1995), que ressaltaram a 248

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necessidade de se ajustar a ocluso tambm nas placas macias. Todavia, a efetividade desse tipo de placa no controle da sintomatologia dolorosa das DTMs foi estudado por Wright et al. (1995), que utilizaram como parmetros de avaliao o ndice de dor, dor palpao e mobilidade mandibular. Compararam, por um perodo de 6 semanas, as placas macias (confeccionadas vcuo, com folhas de 3,8 mm de espessura, no arco mandibular) com tratamento paliativo e tambm com pacientes sem tratamento e verificaram que a placa apresentou melhores resultados em relao s outras situaes. Esses dados apresentam algumas limitaes, pois no houve comparao em relao a outros tipos de placas. Cobertura parcial x cobertura total Uma dos grandes controvrsias que acometem as placas oclusais est relacionado cobertura das placas, pois alguns autores preferem a utilizao de placas com cobertura parcial, pela sua simplicidade de confeco e tambm pelo fato de argumentarem que obtm bons resultados clnicos (Gelb & Gelb, 1991) (Figuras 11a e 11b). As placas de cobertura parcial tm sido amplamente utilizadas, especialmente nos EUA, entretanto com poucos estudos que suportem essa tcnica (Al Quran et al., 2006; Simon, 2006). Outra linha de conduta, entretanto, discorda do uso das placas de cobertura parcial, com o grande argumento de que esse tipo de dispositivo promove alteraes oclusais irreversveis, o que vai contra todo o consenso da literatura na promoo de tratamentos reversveis, especialmente em casos de DTMs (Okeson, 2000; Jokstad et al., 2005; Miranda,2005). Outro argumento contra

Al-Quran & Lyons (1999) realizaram um estudo eletromiogrfico comparativo entre placas rgidas e macias quanto atividade dos msculos masster e temporal anterior e verificaram que os parmetros bioeltricos reduziram significativamente com a utilizao de placas rgidas, especialmente para o msculo temporal. Houve aumento de atividade com a utilizao de placas macias quando comparados situao sem placa. Esse estudo exemplifica de maneira clara o mecanismo de atuao das placas macias, as quais realmente protegem os dentes e suas estruturas de suporte das parafunes, todavia s custas de uma maior atividade dos msculos elevadores da mandbula, o que no desejvel nos casos de pacientes com DTM.

as placas parciais est relacionado ao seu pequeno tamanho, o que pode levar a casos de deglutio ou engasgamento com esse tipo de placa (Jokstad et al., 2005) Ponderando sobre o tema, Jokstad et al. (2005) relataram que a placa estabilizadora o tipo de placa mais utilizado e que parece no causar mudanas oclusais irreversveis, mesmo aps uso prolongado. Assim, Al Quran et al. (2006) realizaram um estudo prospectivo com durao de 3 meses, no qual avaliaram a eficcia no tratamento de desordens miognicas (no foi citado qual protocolo foi utilizado, somente que os pacientes com caractersticas de problemas articulares foram excludos) de placas parciais (dispositivos semelhantes ao Jig) em relao s placas estabilizadoras convencionais e tambm em relao a um grupo controle, que foi somente orientado em relao a um futuro 249

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tratamento caso no houvesse regresso espontnea da sintomatologia. Os pacientes foram orientados a utilizar a placa somente para dormir e os resultados foram avaliados com o auxlio de escala visual analgica. Verificaram que os dois grupos tratados com placa apresentaram melhora em relao ao resultado inicial, sendo ambos estatisticamente superiores ao grupo controle. importante citar que a melhora ao final do terceiro ms foi

significativamente superior em relao ao primeiro ms de uso. Contudo, preciso ressaltar que esse estudo apresentou problemas de descrio dos dados. Em relao s placas de cobertura parcial, um novo modelo foi apresentado e tm sido amplamente divulgado e utilizado em vrios pases, denominado NTI-tss (Nociceptive Trigeminal Inhibition tension suppression system) (figuras 29 e 30).

Figura 29 Dispositivo NTI-tss

Figura 30 NTI posicionado

Esse tipo de placa foi avaliado por Jokstad et al. (2005), que a comparou a placa estabilizadora para o controle de DTM's (pacientes com dor miofascial e deslocamento de disco, de acordo com os critrios diagnsticos do RDC), durante um perodo de 3 meses, utilizando somente para dormir. A avaliao foi feita por escala visual analgica (EVA), palpao dos msculos da mastigao e da ATM e tambm pela mobilidade mandibular. Verificaram que ambas as placas apresentaram melhora em todos os parmetros avaliados e que no houve diferena estatstica entre elas, contudo ressaltaram para o fato do tamanho da

amostra ser pequeno e o tempo de acompanhamento curto, devendo, pois, que esses resultados sejam analisados com cautela. Os autores creditaram a mesma eficcia fatores como regresso ao meio e flutuao da doena, alm do fato de que praticamente todo o grupo amostral tambm apresentou alto ndice de tratamento com medicamentos. importante ressaltar que a utilizao de placas parciais pode ser extremamente benfica no primeiro momento de tratamento, durante a fase de confeco da placa estabilizadora, todavia que esse tipo de tratamento seja de curta durao, tendo um carter emergencial.

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Forma de desocluso das placas estabilizadoras Historicamente, o desenho das placas foi baseado nas teorias dos efeitos teraputicos, especialmente levando em conta os conceitos de ocluso ideal. Muitos pesquisadores preconizam que a guia pelo canino seja uma caracterstica crtica no desenho das placas. A razo para isso foi baseada nas afirmaes de DAMICO (1958) de que quando os caninos entram em contato, h uma interrupo imediata na tenso dos msculos masseter e temporal, reduzindo, dessa maneira, a magnitude da fora aplicada. Os estudos eletromiogrficos divergem quanto a melhor maneira de se promover a desocluso em placas oclusais. Houve uma tendncia histrica pela guia canina, reforada pelos trabalhos publicados por Manns et al. (1987, 1989), que verificaram menor atividade muscular nos msculos masseter e temporal para a guia canina quando comparada funo em grupo. Em contrapartida, Landulpho et al. (2002) verificaram que a placa com funo em grupo promoveu menor atividade muscular e Borromeo et al. (1995) no encontraram diferena entre os esquemas oclusais. importante salientar as limitaes dos estudos com eletromiografia pela grande discrepncia dos resultados e dificuldade de padronizao das amostras (Turker, 1988; Teixeira, 1997). Conti et al. (2006), em um estudo clnico longitudinal aleatorizado, compararam a eficcia clnica de placas oclusais estabilizadoras com desocluso pelo canino e por funo em grupo, avaliando por escala visual analgica e por palpao dos msculos da mastigao e da ATM e tambm pelos movimentos mandibulares. Verificaram que aps 6 meses de uso das placas, o tipo de desocluso no influenciou na melhora dos pacientes, sendo que os pacientes que usaram placas oclusais, independente do padro de desocluso, apresentaram melhor resultado em comparao aos pacientes que no utilizaram placas.

Tempo de utilizao das placas oclusais Uma das maiores variveis que acometem os trabalhos que avaliam a efetividade das placas oclusais est relacionada ao tempo de uso. Esse tambm um dos fatores de controvrsia dos resultados, muitas vezes contrastantes, dos trabalhos. Isso pode ser exemplificado pelos resultados descritos pelo estudo bem delineado publicado por Dao et al. (1994), que verificaram um papel pouco significativo das placas para um tratamento de durao de 10 semanas. Para esse estudo, os pacientes usavam a placa 24 horas por dia. Contrastando com esse achado, os trabalhos de Ekberg et al. (1998, 2003, 2004), tambm bem delineados, mostraram que a placa apresenta boa eficcia no tratamento das DTMs. Para esses estudos, os pacientes foram orientados a utilizar a placa somente durante o sono. 251

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De uma maneira geral, a maioria dos autores preconizam que a placa seja utilizada somente para dormir, como por exemplo Wilkinson et al. (1992), quando sugeriram que, para pacientes com

problemas intra-articulares, o uso noturno das placas obteve maior sucesso que o uso contnuo das mesmas.

Efetividade das placas oclusais no controle das DTM's

A efetividade das placas oclusais no tratamento das DTMs verificada basicamente por estudos clnicos controlados, os quais avaliam o sucesso das placas oclusais em comparao a outras modalidades teraputicas ou placas placebo. Uma anlise desses estudos (Quadro 1) mostra que no houve grande diferena entre placa estabilizadora e placa placebo. Entretanto, Clark & Minakuchi (2006) ressaltaram para o fato de as placas oclusais placebos (sem qualquer contato oclusal) no serem uma interveno inerte, atuando como um mtodo cognitivo de atuao. Assim, a efetividade das placas estabilizadoras bastante superior aos pacientes que esto na lista de espera de tratamento, uma vez que as placas placebo tm um papel de terapia comportamental inespecfica (Clark & Minakuchi, 2006). Assim, os estudos que compararam placas estabilizadoras em relao s placas sem cobertura oclusal (placas

placebo), verificaram que o ndice de sucesso das mesmas foi bastante semelhante, tendo, em alguns trabalhos, uma ligeira vantagem das placas estabilizadoras (Rubinoff et al., 1987; Dao et al., 1994; Ekberg et al., 1998; Wassel et al., 2006). Essa afirmao, todavia, no encontra respaldo no trabalho de Kuttila et al. (2002) que, em um estudo duplocego de curta durao (10 semanas), compararam a eficcia de placas estabilizadoras e placas placebo em pacientes que sofriam de DTM associada a otalgia secundria e verificaram que as placas estabilizadoras apresentaram melhores resultados em todos os parmetros avaliados (ndice clnico de Helkimo e escala visual analgica). Outro fator fundamental na eficcia das placas oclusais a cooperao do paciente para a correta utilizao das mesmas. Isso inclui a conduta de aconselhamento e orientao to vastamente citado como primordial no controle das DTMs (Al Quran et al., 2006).

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Quadro 1 - Anlise de trabalhos de reviso sistemtica da literatura (extrado de Clark & Minakuchi, 2006).
Autores Lipton & Dionne (1997) (National Institutes of Health Technology Assessment Conference of TMD Proceedings) Raphael & Marbach (1997) Dao & Lavigne (1998) Forssell et al. (1999) Kreiner et al. (2001) Comentrio Apesar das formas tradicionais de tratamento das DTM's (placas oclusais, terapias fsicas) mostrarem melhores resultados que os tratamentos placebos, no h evidncia suficiente que justifique o uso dos mesmos A maioria dos estudos controlados conclui que as placas no so efetivas Os resultados dos estudos clnicos controlados suportam a efetividade das placas estabilizadoras no controle da dor miofascial O uso de placas oclusais gera algum benefcio no tratamento das DTM's Considerando todos os dados disponveis, conclui-se que as placas oclusais tem evidncia suficiente para dar suporte ao tratamento de mialgia e/ou artralgia do sistema mastigatrio. Os estudos de placas oclusais geram alguns resultados equivocados. Na maioria dos estudos envolvendo placas estabilizadoras para controle da dor miofascial, os resultados no permitem concluses definitivas sobre a eficcia da terapia com placas. A efetividade clnica para alvio da dor tambm parece modesta quando comparada com outros mtodos de tratamento Baseada na melhor evidncia avaliada, parece que os pacientes com dor nos msculos da mastigao tm melhora com o uso de placas oclusais H uma fraca evidncia que sugira a utilizao de placas estabilizadoras no tratamento das DTM's, de acordo com o benefcio para a reduo da intensidade da dor, quando comparado ausncia de tratamento" Score +/-

+ ++ ++

Forssell; Kalso (2004)

+/-

Turp et al. (2004)

++

Al-Ani et al. (2005)

+/-

Uma anlise do Quadro 1 mostra que, mesmo utilizando os princpios de categorizao do conceito da odontologia baseada em evidncias, continua apresentando tendencionismo de acordo com os autores, pois a interpretao dos dados depende da linha de cada autor. Isso contrasta e muito - com as ferramentas atuais propostas pelo conceito da Odontologia baseada em evidncias, que tem como um dos principais objetivos diminuir a chance de tendencionismo na avaliao dos

trabalhos. Assim sendo, fica claro que para se chegar a uma concluso sobre o assunto, necessrio que sejam realizados mais trabalhos padronizados entre si, seguindo os mesmos critrios diagnsticos e com variveis bem delineadas multicentricamente. Enquanto isso no ocorre, cabe aos especialistas na rea de DTM e DOF estabelecer um uso criterioso da placa, com diagnstico bem definido e planejamento de conduta teraputica bem delineado, de acordo com o 253

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diagnstico e com os fatores contribuintes de cada caso. No fazer da placa oclusal uma panacia, como muito se fez no

passado fundamental para que seu uso racional seja uma chave para o sucesso de cada caso individualizado.

CONCLUSES:
o Embora haja uma grande controvrsia em relao eficcia das placas oclusais no tratamento das DTMs, todos os estudos de meta-anlises no sustentam o fato de que as placas no deveriam ser usadas; o importante que o profissional da odontologia saiba diagnosticar as dores da regio orofacial, identificando se h um quadro de DTM e, em caso afirmativo, se esse quadro de DTM est associado a outros tipos de dor. Muitos casos de insucessos com o tratamento de placas est relacionado a um diagnstico incorreto e, por conseguinte, a uma terapia inadequada qualquer que seja a terapia eleita; o A identificao de um quadro ativo de parafuno, especialmente quando for um fator contribuinte da DTM, traduz em uma grande indicao das placas estabilizadoras, no s pelo efeito cognitivo, mas principalmente pela proteo fsica proporcionada aos dentes e estruturas de suporte e tambm aos msculos da mastigao e ATM.

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