Cap02 - Ebook Jubileu APCD 2007

REABILITAO PROTTICA ASSOCIANDO PRTESE FIXA E PARCIAL REMOVVEL Silva, FAP; Ferreira, JAND; Ferreira, DF
REABILITAO PROTTICA ASSOCIANDO PRTESE FIXA E PARCIAL REMOVVEL
Frederico Augusto Peixoto Silva

Mestre e Doutor em Clnica Odontolgica rea de Prtese Dental pela UNICAMP
Juvenil Alves Neves Diniz Ferreira

Mestre e Doutor em Clnica Odontolgica rea de Prtese Dental pela UNICAMP
Daniel Filgueiras Ferreira

Mestre e Doutorando em Clnica Odontolgica rea de Prtese Dental pela UNICAMP Especialista em Dentstica Restauradora - Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE)
Este captulo parte integrante do eBook lanado durante o 25 Congresso Internacional de Odontologia de So Paulo 25 CIOSP (janeiro de 2007) e distribudo gratuitamente pelo site www.ciosp.com.br, pertencente Associao Paulista de Cirurgies Dentistas APCD.
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CONSIDERAES GERAIS
A substituio dos dentes naturais perdidos por dentes artificiais sempre foi uma preocupao do homem desde os primrdios da humanidade. Uma das dificuldades enfrentadas nessas substituies a realizao de um tratamento que devolvesse a funo e esttica de maneira satisfatria e apresentasse longevidade clnica sem sobrecarga dos dentes pilares. De modo geral, historicamente o tratamento com prtese dentria iniciado com a indicao de prtese fixa para reconstrues de elementos unitrios ou para reposio de um ou mais elementos dentrios. Com o aumento do nmero de dentes perdidos os dentes remanescentes, a depender de seu nmero, localizao, distribuio, implantao ssea e condio periodontal, as vezes no apresentam a capacidade de suportar o esforo mastigatrio se utilizados para prtese fixa. Nessas condies uma prtese fixa no mais bem indicada sob o ponto de vista biomecnico, sendo assim uma outra opo restauradora deve ser indicada. Atualmente a opo restauradora de escolha seria a utilizao de implantes osseointegrados se todos os seus pr-requisitos so preenchidos, no entanto ainda uma importante opo teraputica a utilizao de prtese parcial removvel. A incapacidade dos dentes pilares remanescentes de suportar o esforo mastigatrio sozinhos leva a necessidade de distribuio com outras estruturas. Diferente do que ocorre com uso da prtese fixa, onde todo o esforo mastigatrio transmitido ao osso pelo ligamento periodontal dos dentes pilares, a utilizao de prtese parcial removvel o esforo mastigatrio no transmitido de maneira integral para os dentes pilares e sim divido em alguma proporo com o rebordo alveolar. Mesmo nos casos em a prtese parcial removvel dentosuportada o esforo mastigatrio no totalmente transmitido pelos grampos apoiados nos dentes pilares em funo de seu mecanismo de funcionamento. Dessa forma, os dentes pilares recebem uma menor intensidade de fora e o objetivo de reabilitar o paciente alcanado. Quando em uma condio de perda de muitos dentes ou de incapacidade destes de reter uma prtese parcial removvel uma prtese total indicada. Principalmente nos casos de pacientes parcialmente edntulos a necessidade de obter esttica e funo em seu tratamento coloca nas mos do cirurgiodentista a responsabilidade de encontrar solues para as diversas situaes que so estabelecidas ao longo dos anos com a perda dos dentes naturais. Como abordado anteriormente talvez, a primeira opo teraputica para os pacientes com este perfil seja a utilizao de implantes sseointegrados, no entanto este tipo de tratamento nem sempre possvel, uma vez que fatores anatmicos, psicolgicos, de sade sistmica ou financeiras, podem impossibilit-lo. Nestes casos, a confeco de prteses parciais removveis utilizando sistemas de encaixe ou attachments torna-se uma importante alternativa quando se deseja obter tratamento com funo e esttica satisfatria. Algumas questes que envolvem a confeco e utilizao da prtese parcial removvel so muito polmicas e nos dias atuais talvez pouco discutidas e questionadas em funo da grande utilizao do tratamento com implante osseointegrado nas situaes que 46
anteriormente era utilizada prtese parcial removvel. Talvez, uma das nicas vantagens da indicao da prtese parcial removvel na maioria dos casos seja o menor custo do tratamento. Se analisarmos os fatores envolvidos nesse tipo de tratamento veremos que a prtese parcial removvel convencional a grampo acarreta quase sempre prejuzo esttico na maioria dos casos, incomodo ao paciente pela necessidade de remoo constante para higiene, os dentes pilares no raro sofrem algum tipo de troque pela movimentao da sela sobre o rebordo nos casos de extremo livre ou pela prpria biomecnica de funcionamento da prtese, aspecto psicolgico envolvido em relao a forma como os dentes so substitudos, necessidade de reembasamento peridicos para evitar sobrecarga dos dentes pilares, mesmo em pequenas propores desgastes so realizados para proporcionar uma biomecnica adequada. Uma outra opo mesmo sendo uma prtese parcial removvel a associao da estrutura metlica de uma prtese parcial removvel convencional a grampo a uma prtese parcial fixa atravs de algum tipo de conexo. A realizao de procedimentos laboratoriais especficos na estrutura da prtese parcial fixa durante sua fase de enceramento ou incorporao de componentes prfabricadas que permitam a ligao entre a estrutura da prtese parcial removvel estrutura da prtese parcial fixa proporciona uma nova performace a este Subdivises dos attachments So subdivididos: de acordo com o grau de justeza entre suas partes preciso ou semi-preciso; em relao a sua localizao prtese fixa que est Histrico
tipo de prtese, a qual denominada de prtese parcial removvel a encaixe. Com este tipo de prtese temos uma melhora principalmente nas suas caractersticas estticas do tratamento restaurador em virtude da inexistncia de estrutura metlica por vestibular. Sob o ponto de vista biomecnico tambm existe uma melhora em seu comportamento funcional uma vez que estruturas fresadas so confeccionadas ou encaixes pr-fabricados so utilizados e um menor torque aplicado aos dentes pilares pelo menos durante sua insero e remoo da boca. Durante a funo seu comportamento biomecnico vai depender do tipo de conexo utilizada para unir os diferentes tipos de prteses. Apesar da melhora em algumas caractersticas do tratamento restaurador quando da utilizao de prtese parcial removvel a prtese parcial removvel a encaixe tem um maior custo e procedimentos laboratoriais mais complexos do que a prtese parcial removvel convencional a grampo. As estruturas que promovem a unio entre os dois tipos de prteses so as responsveis pelo desempenho geral do conjunto, uma vez que as duas prtese vo funcionar de maneira conjunta em relao s foras mastigatrias. Estas estruturas so os encaixes tambm chamados de attachment. Vrios so os tipos e modelos de attachments que podem ser utilizados para unir a parte fixa a removvel do conjunto.
associado intracoronrio ou extracoronrio, e a possibilidade de permite movimento - rgidos ou resilientes.
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Os attachments de preciso foram os primeiros a serem utilizados por volta do sculo XIX por George Evans. Em 1923, encontramos os primeiros ensaios na confeco de attachments artesanais confeccionados individualmente em laboratrio. Dessa forma, surgia pelo trabalho de Guillet os attachments sob conceito de semipreciso. Os encaixes foram idealizados e introduzidos na odontologia, em 1910, por Herman Chayes, que os desenhou e fabricou, embora alguns autores j estivessem esboado as primeiras contribuies a esse tipo de retentor, como Peeso em 1894 e Carr em 1868. Em sua concepo inicial os attachments apresentavam seu volume um pouco grande, o que acarretou em inmeros insucessos, havendo assim um perodo em que sua utilizao era pouco indicada9. O renascimento do uso dos attachments surgiu no fim dos anos 50 com o trabalho de Steiger e Boitel, isso s foi possvel devido aos avanos tcnicos, diminuindo seu dimetro, se adaptando ao dente sem aumentar seu contorno. Os attachments so constitudos por duas partes, macho e fmea, as quais se relacionam intimamente e so utilizados para promover a unio, entre prtese fixa e prtese parcial removvel. De acordo com suas caractersticas de relacionamento os attachments podem ser classificados em conexo de preciso ou semipreciso. Localizao dos attachments Em relao a sua localizao os attachment so subdivididos em extracoronrio e intracoronrio. Quando a fmea est localizada na prtese parcial removvel e o macho est associado externamente prtese fixa o attachment
Um attachment considerado de preciso quando suas partes so confeccionadas atravs de um processo de usinagem controlada com tolerncia na ordem de 0,01mm. J, os attachments de semipreciso so obtidos quando uma de suas partes obtida por fundio direta de padres calcinveis ou refratrios. O attachments de semipreciso deve ser desenhado com um brao lingual para promover uma efetiva reteno e estabilizao da prtese parcial removvel. Com o uso da prtese (insero e remoo) poder ocorrer diminuio ou perda da reteno. importante que o encaixe tenha um sistema de ativao. A principal diferena entre esses encaixes a qualidade da justeza entre as suas paredes. Alguns autores no concordam com essa diferenciao porque acreditam que os encaixes de semipreciso quando bem realizados possuem as mesmas funes que os de preciso. Os attachments de preciso apresentam a vantagem de serem intercambiveis sem necessidade de ajustes entre suas partes, o que conveniente em uma vida clnica prolongada. O alto custo e a maior complexidade tcnica em sua utilizao so desvantagens deste tipo de conexo. O menor custo e a facilidade de gerar partes dos attachments de semipreciso so vantagens deste tipo de conexo, sendo a qualidade do processo de fundio a determinante do grau de preciso entre as partes do attachment.
denominado de extracoronrio. Na situao em que a fmea est localizada na coroa e o elemento macho quando em posio restabelece sua anatomia, denomina-se attachment intracoronrio. 48
Os extracoronrios podem ser ancoragens resilientes que atuam como rompe foras ou retentores adaptados s superfcies externas das coroas e fundidas com estrutura da prtese. Algumas de suas vantagens so: No necessitar de alterao do preparo dental em relao ao preparo convencional para coroa, dessa forma preservando a polpa; Boa esttica; Facilidade de remoo e insero por parte do paciente; no necessrio preparo extenso nos dentes suporte e por isso pode ser feito em elementos com altura e largura insuficientes para a adaptao dos encaixes intracoronrios. Suas desvantagens seriam as seguintes: Controle imprprio da distribuio de carga entre rea dentada e edntula; Transmisso de cargas verticais fora do longo eixo dos dentes, podendo prejudicar os dentes suporte, no entanto se os dentes forem esplintados e a prtese for corretamente planejada e construda, esse problema pode ser controlado; Perda da estabilidade oclusal; Problemas de reembasamento e necessidade de freqente manuteno; Outro problema que os encaixes extracoronrios podem apresentar a sua projeo sobre o rebordo edntulo na regio gengivo-distal do dente suporte, promovendo inflamaes. Os intracoronrios so confeccionados ou soldados no interior da coroa fundida e atuam a frico. Em virtude de sua conformao e caractersticas de relacionamento apresentam as seguintes vantagens: Melhor esttica; Reduo do Caractersticas dos preparos Os princpios bsicos para preparo de coroas fixas so consideraes importantes quando o tratamento combina prtese fixa com removvel.
brao de alavanca em relao ao longo eixo da raiz; Bom suporte vertical em funo do adequado assentamento; Excelente suporte de reteno lateral e ao de abraadeira. Suas desvantagens so: Precisam de boa preparao dos dentes pilares; Com o tempo gastam-se e perdem atividade, sendo complicada sua preparao ou mudana; Em dentes com polpas muito desenvolvidas as vezes necessrio que o dente seja tratado endodonticamente; Necessitam de controle posterior e reembasamento peridico das selas para evitar que haja mobilidade das mesmas, no afetando os dentes pilares. Sua principal indicao esttica pela eliminao do grampo nas partes visveis da boca. Tambm indicado nos casos em que existe uma grande reabsoro ssea na parte anterior da boca quando uma resoluo esttica no possvel com a utilizao de prtese fixa. Algumas situaes contra-indicam sua utilizao tais como: Coroas curtas, uma vez que o dente deve ter uma altura mnima (a altura da parede axial do receptor, da superfcie oclusal ao seu fundo deve ter no mnimo 4 a 5mm) em funo da necessidade de reteno friccional; Em dentes com mobilidade grau I que no possam ser ferulizados, nestes casos melhor indicar um grampo ou uma ancoragem resiliente; Nos casos de no estabilidade das bases devido a rebordos muito reabsorvidos e irregularidades tambm deve-se utilizar uma ancoragem resiliente.
Reteno e resistncia so princpios fundamentais para tal situao Reteno a capacidade da coroa de no ser removida no sentido contrrio direo de insero da mesma, que 49
influenciada pelo paralelismo do preparo, sendo 6 a inclinao ideal do preparo, 3 para cada lado. Resistncia a capacidade da coroa no se deslocar durante os movimentos funcionais e parafuncionais, que influenciada pelo paralelismo, pela altura e pelo dimetro do preparo. Sendo que quanto mais alto e menor for o dimetro, melhor ser a resistncia. Se for utilizar retentores de encaixes e a grampos em conjunto deve ser determinado o eixo de insero antes mesmo do preparo das coroas, de acordo com os pilares naturais. Um pilar secundrio no deve ser utilizado devido ao preparo do pilar primrio no apresentar forma de Avaliao da condio periodontal Quando dentes pilares apresentam algum grau de mobilidade devemos tomar determinados cuidados para sua utilizao. A condio periodontal ideal dos pilares ausncia de qualquer grau de mobilidade. Dentes que apresentam mobilidade grau I e II aconselhvel ferulizar dois ou trs dentes. Dentes que apresentam mobilidade grau III sua extrao indicada. Grau de resilincia dos attachments Uma outra subdiviso dos attachments em funo da resilincia entre os seus componentes. Conforme a movimentao permitida entre eles os attachments podem ser divididos em resilientes ou semi-rgidos e em rgidos. Os resilientes so aqueles que permitem certo grau de movimento da sela da prtese em direo ao rebordo residual durante a funo. J os rgidos, no permitem movimento. Existem situaes em que o nmero, a distribuio e as condies dos dentes remanescentes no proporcionam
reteno e resistncia adequada, cada pilar tem que ter seu preparo ideal independente um do outro. Os dentes pilares para retentores intracoronrios devem ter o seu preparo realizado seguindo as seguintes caractersticas: deve apresentar de 6 a 7 graus de convergncia com paredes quase paralelas; A preparao marginal deve ser em chanfro largo, sempre que possvel; a face distal deve ter um maior desgaste, uma vez que alojar a ancoragem; se o dente for tratado endodonticamente, ser imprescindvel refor-lo mediante um pino intraradidular e se estiver muito destrudo, mediante ncleo fundido.
A utilizao de um pilar adicional esplintado (pilar secundrio) deve ser considerado quando for necessrio distribuir a fora para mais de um dente ou o suporte sseo estiver reduzido. Porm no deve ser usado um pilar secundrio se este tiver um pobre suporte sseo ou no seja capaz de suportar a fora adicional que ser incidida nele.
condies de resistncia suficiente para suportar a carga aplicada pelos encaixes das prteses de extremidades livres. Nesses casos deve existir pequeno grau de movimento entre a base da prtese e os dentes suporte. Esta possibilidade de movimento considerada como uma vlvula de escape, principalmente quando um desenho correto e uma adequada construo da base prottica apresentam pequenas possibilidades de movimentao. 50
importante considerar que para a utilizao de encaixes rgidos em prteses parciais de extremidade livre necessria a construo de uma sela prottica muito Consideraes biomecnicas A resilincia do attachment o fator que determina o quanto do estresse recebido pela estrutura metlica transmitido para os dentes suporte atravs de sua conexo. Quanto mais rgida a conexo do attachment maior a estabilidade da reabilitao, no entanto a conseqncia da carga transmitida aos dentes retentores sero maiores. Ou seja, em anlise comparativa entre attachments rgido e resiliente, quanto maior a rigidez da conexo, maior a transferncia de carga para os dentes pilares. A situao inversa de maior resilincia da conexo do attachment, menor transferncia de carga para os dentes pilares ocorrer e menos estvel ser a reabilitao. O estabelecimento de uma conexo rgida requer uma base muito bem adaptada e uma gengiva do rebordo residual muito cicatrizada e dura. Em uma situao ideal onde a prtese se encontre perfeitamente adaptada s estruturas de suporte e reteno a movimentao dentria de 0,03mm quando a fora oclusal aplicada sobre o prprio dente. Quando a fora oclusal aplicada sobre a base inferior a movimentao dentria pode chegar a 0,2mm aproximadamente. Uma sela mal adaptada em decorrncia de moldagem incorreta ou por fundio inadequada acarreta um movimento difcil de calcular, mais que pode chegar de 1 a 3mm. Est situao extremamente destrutiva uma vez que Planejamento e seleo dos attachment Os procedimentos para o planejamento de uma prtese parcial removvel
bem adaptada ao rebordo residual, pois somente dessa forma os dentes-suporte e o rebordo podem proporcionar um adequado suporte ao aparelho prottico.
exerce um movimento tracional sobre os dentes pilares. Esta trao pode ser reduzida se colocarmos um rompe-foras, no obstante estaremos frente a um mecanismo altamente destrutivo. Em estudo que avaliou o grau de movimentao do dente pilar de prteses parciais removveis de extremo livre com grampo e com attachment concluiu que o planejamento de grampo e attachment afetou o grau de movimento do dente pilar, mas no afetou na direo do movimento e que geralmente o planejamento com attachment intracoronrio causa mais movimentao no dente pilar que quando se utiliza grampos. Trabalho realizado utilizando o mtodo fotoelstico para avaliar a necessidade de esplintagem dentes suportes em prtese parcial removvel de extremidade livre mostrou que os mesmos devem ser esplintados, pois quando se utiliza um nico dente suporte os encaixes induzem tenses distais no pilar, resultando em esforos horizontais prejudiciais ao tecido. No nosso objetivo definir qual o tipo de conexo deve ser utilizado para todos os casos ou tomar partido por uma ou outra conexo. A inteno fornecer elementos e informaes necessrias para anlise individual dos casos e a partir da possa definir a melhor opo para cada caso.
utilizando attachments em linhas gerais seguem a mesma seqncia de 51
procedimentos que uma prtese parcial removvel convencional a grampo. No entanto, existem alguns pontos que so especficos para sua realizao dentre os quais podemos destacar: confeco de muralha de silicone para anlise do espao disponvel para o attachment; anlise do nmero de retentores que iro suportar a prtese fixa que conter os attachments, no mnimo dois dentes unidos devem ser utilizados; definio do tipo de conexo se rgida ou resiliente, para tanto deve analisar a carga associada s estruturas e decidir pela longevidade. Dentre os vrios modelos de attachments disponveis parece uma conduta inteligente decidir por eliminao qual o attachment ideal para o caso em questo, eliminando inicialmente os que no atendem as necessidades exigidas pelo caso. A anlise de alguns fatores parece ser de vital importncia na deciso entre os dois tipos de conexes a rgida ou a semirgida: se os dentes so fortes e o rebordo reabsorvido, usar a conexo rgida; se ocorre o contrario, ou seja, dentes com pouco suporte e mobilidade, usar rompeforas. Esta uma maneira inteligente de analisar a situao, no entanto no to simplista quanto parece ser. Na busca de solues para as necessidades do ambiente bucal surgem constantemente novos materiais e projetos que almejam resolver os problemas existentes, no entanto certos critrios no mudam como as leis da mecnica e da fsica. Segundo Burato, durante a seleo de um attachment para um determinado caso devemos proceder como se estivesse analisando um componente dentro de um sistema seguindo alguns conceitos: No existe attachment ideal para todos os casos; Em PPR, ao pensar em attachment, pense primeiro no grampo e procure um attachment que possa oferecer as
mesmas propriedades funcionais; Quando mais rgido o attachment, maior a transferncia de estresse; Quando maior o estresse, maior a possibilidade de sobrecarga dos retentores; Quando maior a sobrecarga, menor a expectativa de longevidade; Toda anlise deve pressupor a tendncia de movimento do sistema; Toda seleo mais correta, se for feita por excluso. importante deixar claro que a escolha do attachment no tarefa do tcnico de laboratrio e sim do cirurgio-dentista. O tcnico de laboratrio deve ser informado de todos os detalhes para a construo, como o tipo de attachment, os dentes pilares, o desenho e localizao dos conectores menores e maiores e o material a ser utilizado na confeco da estrutura metlica, da base de acrlico e dos dentes artificiais. um erro realizar uma terapia sofisticada sem um sistema de controle de placa rigoroso. Na falta de cooperao do paciente melhor interromper o plano de tratamento e tentar corrigir a situao. No plano de tratamento clnico e laboratorial devem ser includos os requerimentos para uma adequada higiene oral atravs do desenho da estrutura metlica e dos attachments. Uma melhor esttica, evitando o aparecimento de grampos, muitas vezes mencionado como a maior indicao dos attachments, alm do conforto e do maior custo, exigem maior conhecimento tcnico e maior experincia profissional do que as prteses parciais removveis convencionais a grampo. Outra indicao encontrada na literatura o suporte vertical situado na posio mais favorvel ao dente, direcionando a fora paralelamente ao longo eixo do dente. Para sua confeco uma anlise criteriosa e um adequado planejamento do caso devem ser realizados e no ser considerada como alternativa teraputica 52
que substitui as prteses convencionais a grampo para sua indicao. Estudos mostraram que a combinao de prtese parcial fixa com a prtese parcial removvel apresentou bons resultados
com as prteses parciais removveis, mas vrias falhas nas prteses parciais fixas, como fraturas dentrias, falhas na cimentao e fraturas na estrutura.
PRANCHAS CLNICAS CASO 1

A condio inicial (Fig. 1) da paciente ainda mostra a presena dos dentes posteriores superiores do caso clnico a ser descrito. Na arcada inferior a paciente apresentava praticamente todos os dentes naturais. Aps minuciosa anlise da condio periodontal levando em considerao nvel de insero ssea, avaliada atravs de exame radiogrfico, e mobilidade clnica dos dentes, avaliada pelo exame clnico e periodontal, optou-se pela extrao de todos os dentes posteriores superiores mantendo apenas os primeiros pr-molares dos dois lados uni 14 e 24. Aps o perodo de cicatrizao das extraes e normalizao da fibromucosa, durante o qual a paciente utilizou uma prtese parcial removvel provisria em funo do envolvimento esttico, iniciou-se os procedimentos relacionados confeco da prtese parcial removvel de encaixe. Para tanto, utilizou-se o sistema Era (STERNGOLD IMPLAMED, SO PAULO-SP, BRASIL) (Fig. 2) como meio de reteno. A escolha por esta opo restauradora utilizando este sistema foi em funo da falta de condio financeira da paciente, volume sseo inadequado para indicao de implante osseointegrados e envolvimento esttico do caso. Os dois primeiros prmolares foram preparados, moldados e o modelo de trabalho obtido (Fig. 3). Aps os procedimentos padro de troquelizao, exposio do trmino de preparo e enceramento do coping em resina acrlica Duralay (RELIANCE DENTAL MFG CO WORTH, IL, USA) os encaixes (calcinveis) foram posicionados (Fig. 4) na distal dos dentes pilares uni 14 e 24 utilizando o mandril posicionador de encaixe (Fig. 5) especifico do sistema. Aps o posicionamento dos encaixes no enceramento dos copings sobre os preparos dos dois dentes (Fig. 6) o conjunto foi fundido e realizada a prova do metal sobre os preparos na boca (Fig. 7). Moldagem de transferncia foi realizada obtendo molde (Fig. 8) com material elstico para a obteno do modelo para aplicao da cermica. A cermica pronta foi provada na boca (Fig. 9) observando os pontos normalmente verificados quando da realizao de prteses fixa convencional. As coroas foram novamente posicionadas no modelo de trabalho juntamente com a estrutura metlica da prtese (Fig. 10). Aps sua fixao inicial com cera a estrutura metlica da prtese foi imobilizada com gesso especial para evitar sua movimentao futura (Fig. 11). Foi realizado alvio com gesso entre e estrutura do encaixe e o rebordo do paciente representado pelo modelo de gesso (Figs. 12 e 13). Os modelos foram montados no articulador (Fig. 14) e os dentes artificiais foram montados bilateralmente (Figs. 15 e 16) nos espaos edntulos sobre a sela da estrutura metlica. A prtese foi processada com os machos de 53
processamento em posio sobre a fmea do encaixe bilateralmente. Quando acrilizada (Fig. 17) os machos de processamento ficam presos na resina acrlica da base da prtese. A prtese deve permanecer com os machos de processamento durante um ms para aps este perodo ser substituda pela cpsula de reteno adequada. Observa-
se a esttica do caso sem a utilizao de prtese (Fig. 18) e aps sua instalao (Fig. 19). A vista oclusal da prtese terminada mostra a barra palatina (Fig. 20) utilizada para unir os dois lados. O sorriso da paciente mostra o padro esttico (Fig. 21) alcanado com este tipo de prtese.
Figura 1 - Aspecto clnico inicial.
Figura 2 - Chaves e encaixes do sistema Era.
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Figura 3 - Modelo de trabalho com preparos coronrios para encaixe extracoronrio.
Figura 4 - Encaixe posicionado. Observar distncia da gengiva em torno de 2mm.
Figura 5 - Mandril posicionador do encaixe.
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Figura 6 - Vista oclusal dos encaixes posicionados.
Figura 7 - Prova da adaptao da estrutura metlica.
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Figura 8 - Molde obtido atravs da moldagem de transferncia.
Figura 9 - Prova clnica da cermica.
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Figura 10 - Estrutura metlica sobre modelo de trabalho e macho de processamento sobre encaixe. (Estrutura metlica confeccionada pela tcnica de laboratrio Renata Blmer)
Figura 11 - Estrutura metlica fixada com gesso no modelo de gesso. O encaixe ser indexado durante a acrilizao.
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Figura 12 e 13 - Alvio do espao entre o encaixe e o rebordo para acrilizao da base da prtese.
Figura 14 - Modelos montados no ASA.
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Figura 15 e 16 - Vista lateral da montagem dos dentes artificiais.
Figura 17 - Prtese removvel acrilizada. Observar machos de processamento ainda em posio.
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Figura 18 - Vista frontal do aspecto esttico sem os dentes posteriores a serem substitudos.
Figura 19 - Aspecto clnico da prtese concluda.
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Figura 20 - Foto oclusal do caso concludo.
Figura 21 - Aspecto esttico final.
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*CASO 2
O aspecto clnico inicial (Fig. 22) do paciente apresentava ausncia de todos os dentes posteriores superiores e alguns dentes anteriores superiores apresentavam necessidade de correo esttica. Na arcada inferior apresentava ausncia de alguns dentes posteriores. Aps moldagem, montagem em articulador e realizao de todos os passos necessrios para o correto planejamento prottico de um caso foi definida uma prtese parcial removvel a encaixe para arcada superior e uma prtese parcial removvel convencional a grampo para a arcada inferior, uma vez que esta arcada no apresentava envolvimento esttico. A prxima etapa foi o preparo dos dentes pilares (Fig. 23) que receberam coroas unidas para uma correta distribuio dos esforos sobre elas. Os dentes foram moldados e o modelo de trabalho obtido. Aps os procedimentos padro de troquelizao, exposio do trmino de preparo, e alivio dos preparo com espaadores (Fig. 24) realizou o enceramento da estrutura da prtese fixa. Os copings foram encerados e os machos do encaixe SR 3.0 (CNG SOLUES PROTTICAS, SO PAULO-SP, BRASIL) foram posicionados na distal do enceramento da estrutura fixa. Procedeuse a prova do metal na boca (Fig. 25). Na estrutura metlica fundida (Fig. 26) em sua face distal est localizada a parte macho do encaixe e na sua parte lingual se encontra o fresamento para o adequado relacionamento da estrutura removvel. Como tinha sido planejado realizou-se a unio dos copings em boca utilizando resina acrlica Duralay (RELIANCE DENTAL MFG CO WORTH, IL, USA) (Fig. 27). Realizou-se moldagem de transferncia das estruturas metlicas. Primeiro foi obtido um molde (Fig. 28) do modelo de gesso aliviado por uma folha de cera 7 utilizando somente a silicona pesada. Um segundo molde (Fig. 29) foi obtido utilizando silicona leve agora na boca. A cermica foi aplicada sobre as estruturas metlicas e a prtese fixa agora pronta mostra seu aspecto vestibular com o encaixe para distal (Fig. 30) e sua fresagem terminada na parte lingual (Fig. 31). A associao das prteses fixas com a estrutura removvel (Fig. 32) pode ser observada como uma nica unidade funcional. A prova das estruturas na boca (Figs. 33 e 34) um importante passo nesta tcnica, uma vez que nessa etapa que realiza-se a unio da fmea do encaixe com a estrutura metlica da parte removvel da prtese. A prtese pronta (Fig. 35) sobre o modelo mostra mais uma vez o aspecto nico deste tipo de prtese. Uma vista interna da prtese inteira (Fig. 36) e da regio do encaixe (Fig. 37) mostra o aspecto de sua parte fmea presa base prtese e o detalhe da resina acrlica mais clara, a qual foi utilizada para fixao da fmea do encaixe a estrutura metlica da removvel. Para sua cimentao alguns cuidados devem ser tomados. Um deles a colocao de um fio dental no espao inter proximal (Fig. 38) para auxiliar na remoo do cimento. Passar vaselina na parte externa da prtese (Fig. 39) evita que o cimento adira superfcie da cermica facilitando sua remoo. O auxilio do abridor de boca Expandex (JON) (Fig. 40) importante para um acesso facilitado no ato de insero da prtese para cimentao. A parte fixa deve estar posicionada na removvel e o conjunto deve ser levado unido quando da cimentao da prtese fixa, a qual deve 63
ser pressionada at ocorrer o extravasamento do cimento (Fig. 41). A prtese no deve ser retirada durante as primeiras 24 horas. A vista frontal das prteses superior e inferior (Fig. 42) mostra a diferena do padro esttico entre uma prtese parcial removvel a
encaixe e uma convencional a grampo logo aps sua instalao. O aspecto esttico do sorriso (Fig. 43) mesmo o paciente sendo usurio de uma prtese parcial removvel convencional a grampo na arcada inferior no foi alterado em virtude do correto planejamento do caso.
*Obs.: Caso clnico realizado no Curso de Especializao em Prtese Dentria do CEBEO-BA, pela aluna Llian Campos Pauprio.
Figura 22 - Aspecto clnico inicial.
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Figura 23 - Preparos coronrios para encaixe SR 3.0
Figura 24 - Modelo troquelizado e com espaador. (Modelo realizado no laboratrio Calgaro)
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Figura 25 - Prova clnica dos copings.
Figura 26 - Aspecto oclusal da fresagem.
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Figura 27 - Unio das estruturas metlicas individuais bilateralmente para solda laser.
Figura 28 - Alvio em cera do molde para moldagem de transferncia.
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Figura 29 - Molde obtido atravs da moldagem de transferncia.
Figura 30 - Cermica aplicada e aspecto lateral do encaixe SR 3.0
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Figura 31 - Aspecto lingual do encaixe e da fresagem.
Figura 32 - Estrutura metlica da prtese removvel associada s prteses fixas. (Laboratrio Calgaro)
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Figura 33 - Prova clnica da cermica.
Figura 34 - Prova clnica da estrutura metlica da prtese parcial removvel.
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Figura 35 - Aspecto laboratorial da acrilizao.
Figura 36 - Aspecto interno da prtese parcial removvel acrilizada.
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Figura 37 - Vista aproximada da fmea do encaixe SR 3.0 e da contra-fresa.
Figura 38 - Preparo para cimentao: pr-amarria do fio dental.
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Figura 39 - Aplicao de vaselina na parte externa da prtese prvia cimentao.
Figura 40 - Isolamento para cimentao com Expandex e rolo de algodo.
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Figura 41 - Aspecto clnico durante a cimentao.
Figura 42 - Aspecto clnico aps a cimentao.
Figura 43 - Aspecto esttico final.
CASO 3
O estado de edentulismo parcial que as duas arcadas (Fig 44 e 45) apresentavam tornou o caso atrativo para a indicao de prtese parcial removvel pela caracterstica dos espaos edntulos. Aps planejamento padro para tratamento prottico e anlise criteriosa do caso foi decidido utilizar encaixes intracoronrios. Todos os dentes foram preparados, moldados e o modelo de trabalho obtido. Sobre o modelo de trabalho foi realizado o enceramento dos copings. Nos dentes planejados para a localizao dos encaixes durante o seu 74
enceramento foram realizadas lojas para assentamento dos apoios e o seu fresamento realizado em cera (Figs. 46 a 49). As estruturas foram fundidas (Figs. 50 e 51), realizada sua prova na boca e transferidas atravs da obteno moldes (Fig. 52 e 53). Os modelos de transferncia foram montados em articulador (Fig. 54) aps serem realizados os registros de mordida na boca. O enceramento das estruturas metlicas da parte removvel da prtese superior e inferior foi realizado e aps sua fundio foram posicionadas sobre as estruturas metlicas das prteses fixas (Fig. 55 e 56). O aspecto do encaixe posicionado em sua loja, assim como do
brao de oposio com a superfcie fresada mostra uma boa justeza de posio no relacionamento entre as suas partes (Fig 57 e 60). As prteses fixas terminadas associadas s estruturas metlicas da parte removvel sobre o modelo gesso (Fig 61 e 62) mostram o aspecto geral de conjunto que obtido com esse tipo de prtese aps sua concluso. A vista oclusal das prteses instaladas na boca (Fig 63 e 64) confirma o aspecto de conjunto que se estabelece funcionalmente durante seu uso. A esttica (Fig. 65) do sorriso obtida no final do tratamento uma das maiores vantagens da indicao deste tipo de prtese.
Figura 44 - Condio clnica inicial.
75
Figura 45 - Condio clnica inicial.
Figuras 46 a 49 - Enceramento das coroas e confeco das lojas para acomodar o apoio do encaixe intracoronrio juntamente com realizao da fresagem da superfcie lingual.
76
Figura 50 - Vista oclusal das estruturas metlicas da arcada superior.
Figura 51 - Vista oclusal das estruturas metlicas da arcada inferior.
77
Figura 52 - Molde obtido atravs da moldagem de transferncia da arcada superior.
Figura 53 - Molde obtido atravs da moldagem de transferncia da arcada inferior.
78
Figura 54 - Modelos engrenados seguindo registro de mordida realizado na boca.
Figura 55 - Estrutura metlica da prtese parcial removvel superior posicionada sobre a estrutura metlica da prtese fixa.
79
Figura 56 - Estrutura metlica da prtese parcial removvel inferior posicionada sobre a estrutura metlica da prtese fixa.
Figuras 57 a 60 - Aspecto do relacionamento entre as partes do retentor da prtese parcial removvel com a estrutura metlica fixa mostrando o padro de adaptao entre as suas superfcies.
80
Figura 61 - Prtese superior terminada.
Figura 62 - Prtese inferior terminada.
81
Figura 63 - Vista oclusal da prtese superior instalada.
Figura 64 - Vista oclusal da prtese inferior instalada.
82
Figura 65 - Aspecto esttico do sorriso com a prtese concluda.
CONSIDERAES FINAIS
De acordo com o abordado no existe nenhum attachment universal, que possa se enquadrar a todos os casos. Todos os tipos de attachments apresentam vantagens e desvantagens, cada grupo de autores defende o que lhes parecem correto. Os attachments intracoronrios tem como vantagem um direcionamento melhor das cargas mastigatrias, enquanto os extracoronrios promovem foras verticais fora do longo eixo do dente. Acmulo de placa, inflamaes gengivais, alteraes periodontais, perda da estabilidade oclusal, pinamento dos tecidos e controle imprprio da distribuio da carga so as desvantagens associadas aos attachments extracoronrios. Entretanto os attachments intracoronrios esto contraindicados em dentes com pouca altura ou com polpa volumosa, e tambm nos casos de extremos livres, devendo utilizar attachments extracoronrios que apresentem um rompe-esforos e ainda assim utilizar um pilar secundrio ferulizado ao pilar principal. A seleo do attachment deve estar sempre baseada no desenho da prtese, na morfologia anatmica, na localizao e posio dos dentes suporte, no espao disponvel para aplicao do encaixe e na maneira como se relacionam os arcos dentais. O tratamento com prtese parcial removvel a encaixe mais complexo, tanto no planejamento quanto execuo e manuteno. Por isso, requer do profissional alm do conhecimento bsico da prtese, experincia e treinamento com o encaixe escolhido, habilidade clnica e bom senso. 83
REFERNCIAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Associao dos protticos dentrios de Estado de So Paulo. Atualizao em prtese dentria Procedimentos clnicos e laboratoriais. VI Congresso Paulista de tcnicos em prtese dentria 1999; Livraria e Editora Santos: So Paulo SP. Cunningham DM. Indication and contraindications for precision attachments. Dent Clin. North Am 1970; 14: 595. De Fiori SR. Atlas de prtese parcial removvel. 4a Ed. So Paulo: Pancast Editorial; 1993. Desplast EM. A prtese parcial removvel na prtica diria. 1a Ed. So Paulo: Pancast Editorial; 1989. Fischer RL. The efficiency of na indirect retention. J Prosth Dent 1975; 33: 24-30. Henderson D, Steffel VL. Mccrackens prtese parcial removvel. 5a Ed. So Paulo: Artes Mdicas; 1979. Kotowicz WE. Clinical procedures in precision attachments removable partial denture construction. Dent Clin. North Am 1980. Miller CJ. Intracoronal attachments for removable partial denture. Dent Clin. North Am 1963; 7: 779. Staubli PE. Attachment & implants Refence manual. 6a TH. San Mateo: Attachment International Inc; 1996.
84

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REABILITAO PROTTICA ASSOCIANDO PRTESE FIXA E PARCIAL REMOVVEL Silva, FAP; Ferreira, JAND; Ferreira, DF

REABILITAO PROTTICA ASSOCIANDO PRTESE FIXA E PARCIAL REMOVVEL

Frederico Augusto Peixoto Silva

Juvenil Alves Neves Diniz Ferreira

Daniel Filgueiras Ferreira

associado intracoronrio ou extracoronrio, e a possibilidade de permite movimento - rgidos ou resilientes.

utilizando attachments em linhas gerais seguem a mesma seqncia de 51

PRANCHAS CLNICAS CASO 1

Figura 1 - Aspecto clnico inicial.

Figura 2 - Chaves e encaixes do sistema Era.

Figura 3 - Modelo de trabalho com preparos coronrios para encaixe extracoronrio.

Figura 4 - Encaixe posicionado. Observar distncia da gengiva em torno de 2mm.

Figura 5 - Mandril posicionador do encaixe.

Figura 6 - Vista oclusal dos encaixes posicionados.

Figura 7 - Prova da adaptao da estrutura metlica.

Figura 8 - Molde obtido atravs da moldagem de transferncia.

Figura 9 - Prova clnica da cermica.

Figura 14 - Modelos montados no ASA.

Figura 15 e 16 - Vista lateral da montagem dos dentes artificiais.

Figura 17 - Prtese removvel acrilizada. Observar machos de processamento ainda em posio.

Figura 19 - Aspecto clnico da prtese concluda.

Figura 20 - Foto oclusal do caso concludo.

Figura 21 - Aspecto esttico final.

Figura 22 - Aspecto clnico inicial.

Figura 23 - Preparos coronrios para encaixe SR 3.0

Figura 24 - Modelo troquelizado e com espaador. (Modelo realizado no laboratrio Calgaro)

Figura 25 - Prova clnica dos copings.

Figura 26 - Aspecto oclusal da fresagem.

Figura 28 - Alvio em cera do molde para moldagem de transferncia.

Figura 29 - Molde obtido atravs da moldagem de transferncia.

Figura 30 - Cermica aplicada e aspecto lateral do encaixe SR 3.0

Figura 31 - Aspecto lingual do encaixe e da fresagem.

Figura 33 - Prova clnica da cermica.

Figura 34 - Prova clnica da estrutura metlica da prtese parcial removvel.

Figura 35 - Aspecto laboratorial da acrilizao.

Figura 36 - Aspecto interno da prtese parcial removvel acrilizada.

Figura 37 - Vista aproximada da fmea do encaixe SR 3.0 e da contra-fresa.

Figura 38 - Preparo para cimentao: pr-amarria do fio dental.

Figura 39 - Aplicao de vaselina na parte externa da prtese prvia cimentao.

Figura 40 - Isolamento para cimentao com Expandex e rolo de algodo.

Figura 41 - Aspecto clnico durante a cimentao.

Figura 42 - Aspecto clnico aps a cimentao.

Figura 43 - Aspecto esttico final.

Figura 44 - Condio clnica inicial.

Figura 45 - Condio clnica inicial.

Figura 50 - Vista oclusal das estruturas metlicas da arcada superior.

Figura 51 - Vista oclusal das estruturas metlicas da arcada inferior.

Figura 52 - Molde obtido atravs da moldagem de transferncia da arcada superior.

Figura 53 - Molde obtido atravs da moldagem de transferncia da arcada inferior.

Figura 54 - Modelos engrenados seguindo registro de mordida realizado na boca.

Figura 61 - Prtese superior terminada.

Figura 62 - Prtese inferior terminada.

Figura 63 - Vista oclusal da prtese superior instalada.

Figura 64 - Vista oclusal da prtese inferior instalada.

Figura 65 - Aspecto esttico do sorriso com a prtese concluda.

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