COMPLICALS AGUDAS LM COMPLICALS AGUDAS LM

DIABL1LS DIABL1LS
Ana Gisela Arruda Santos Ana Gisela Arruda Santos
PRINCIPAIS COMPLICALS AGUDAS PRINCIPAIS COMPLICALS AGUDAS
CL1OACIDOSL DIABL1ICA ,CAD, CL1OACIDOSL DIABL1ICA ,CAD,
LS1ADO lIPLRGLICLMICO LS1ADO lIPLRGLICLMICO
lIPLROSMOLAR ,Lll, lIPLROSMOLAR ,Lll,
lIPOGLICLMIA lIPOGLICLMIA
CAD e LHH CAD e LHH
So complicaes graves So complicaes graves
CAD mais comum, incidncia J CAD mais comum, incidncia J- -S ao ano, mais S ao ano, mais
jovens DM J. jovens DM J.
LHH predomina em DM2, principalmente idosos. LHH predomina em DM2, principalmente idosos.
1x mortalidade : CAD < S 1x mortalidade : CAD < S
1x mortalidade : LHH >JS 1x mortalidade : LHH >JS
A1ORLS PRLCIPI1AN1LS A1ORLS PRLCIPI1AN1LS
nfeces: respiratrias, urinrias, tecidos moles
Omisso ou uso inadequado de insulina e abusos alimentares
AVC, AM, HDA, HDB
Queimaduras
Traumas
Excesso de lcool
Drogas: GC, tiazdicos, cido ectacrnico,
beta-adrenrgicos, bloqueadores de receptores H2,
bloqueadores de canais de clcio, somatostatina,
octreotide, anti-psicticos atpicos, tracolimus,
inibidores da protease, interferon, fenitona, lcool,
cocana e ecstasy
'ilar L., Lndocrinologia Clnica, 3 ed.cap.55 'ilar L., Lndocrinologia Clnica, 3 ed.cap.55
CAD L LHH CAD L LHH- -ISIOPA1OLOGIA ISIOPA1OLOGIA
Mendona Berenice, Lndocrinologia, cp. 43, 809- 825 Mendona Berenice, Lndocrinologia, cp. 43, 809- 825
cidos Graxos Livres cidos Graxos Livres
GIiconeognese
GIicogenIise
Hiperg HipergIicemia Iicemia
Captao de Captao de
GIicose GIicose
Fgado
LipIise LipIise
CatecoIaminas CatecoIaminas
++
InsuIina InsuIina
- -
Tecido adiposo Tecido adiposo
VisceraI VisceraI
MscuIo MscuIo
EsqueItico EsqueItico
B- oxidao
Cetognese
B B- -OH OH- -BU1IRA1O BU1IRA1O
ACL1OACL1A1O ACL1OACL1A1O
ACL1ONA ACL1ONA
CL1OACIDOSL CL1OACIDOSL
DIABL1ICA DIABL1ICA
ISIOPA1OLOGIA
Mendona Berenice, Lndocrinologia, cp. 43, 809- 825 Mendona Berenice, Lndocrinologia, cp. 43, 809- 825
PA1OGLNLSL PA1OGLNLSL
ISIOPA1OLOGIA ISIOPA1OLOGIA
PA1OGLNLSL PA1OGLNLSL- - LHH LHH
Menos entendida que CAD Menos entendida que CAD
em comum: reduao aao insulina circulante em comum: reduao aao insulina circulante
- - eleaao horm. Contra eleaao horm. Contra--reguladores . reguladores .
Lll : aao residual da insulina que preine a Lll : aao residual da insulina que preine a
liplise e a acidose, leando a uma eoluao mais liplise e a acidose, leando a uma eoluao mais
lenta e insidiosa 2 dias a 2 semanas, lenta e insidiosa 2 dias a 2 semanas,
Diurese osmtica do Lll ~ perda agua, Na, Diurese osmtica do Lll ~ perda agua, Na,
K, e outros eletrlitos K, e outros eletrlitos
Medicina, R. Preto, 36, 389-393, 2003-dez Medicina, R. Preto, 36, 389-393, 2003-dez
CL1OACIDOSL CL1OACIDOSL
QUADRO CLNICO QUADRO CLNICO- - LVOLUO AGUDA LVOLUO AGUDA
$INTOMA$ $INTOMA$
useas Vmitos useas Vmitos
Dor abdominal Dor abdominal
(abdmen (abdmen
agudo ?) agudo ?)
SSede, poliria de, poliria
Letargia Letargia
Anorexia Anorexia
Dispnia Dispnia
Sonolncia Sonolncia
$INAI$ $INAI$
Taquicardia Taquicardia
Hipotermia Hipotermia
Hipotenso Hipotenso
Respirao de Respirao de
Kussmaul Kussmaul
Hlito cetnico Hlito cetnico
Desidratao Desidratao
Alterao sensrio Alterao sensrio
Oligria Oligria
$INAI$ $INAI$
Taquicardia Taquicardia
Hipotermia Hipotermia
Hipotenso Hipotenso
Respirao de Respirao de
Kussmaul Kussmaul
Hlito cetnico Hlito cetnico
Desidratao Desidratao
Alterao sensrio Alterao sensrio
Oligria Oligria
'ilar L., Lndocrinologia Clnica, 3 ed.cap.55 'ilar L., Lndocrinologia Clnica, 3 ed.cap.55
Quadro clinico Quadro clinico
CAD LHH CAD LHH
< 24 horas < 24 horas
Sintomas clssicos + ou Sintomas clssicos + ou - -
Nausea e vmitos comum Nausea e vmitos comum
Menos desidratados Menos desidratados
Dor absominal comum Dor absominal comum
Resp. kussmaul + Resp. kussmaul +
Hlito cetnico + Hlito cetnico +
Alerta Alerta- -obnobilado obnobilado
1aquicardia, hipotenso 1aquicardia, hipotenso
ortosttica ortosttica
IR rara IR rara
Usualmente DMJ Usualmente DMJ
Mortalidade <S Mortalidade <S
> 24 horas evoluo > 24 horas evoluo
Sintomas clssicos + Sintomas clssicos +
Nausea e vmitos incomum Nausea e vmitos incomum
Desidratao importante Desidratao importante
Dor absominal incomum Dor absominal incomum
Resp. kussmaul ausente Resp. kussmaul ausente
Hlito cetnico ausente Hlito cetnico ausente
Coma Coma
1aquicardia, hipotenso 1aquicardia, hipotenso
IR comum IR comum
Usualmente DM 2 Usualmente DM 2
Mortalidade > JS Mortalidade > JS
CL1OACIDOSL DIABL1ICA CL1OACIDOSL DIABL1ICA
Complicaao aguda caracterstica DM 1 Complicaao aguda caracterstica DM 1
30 adultos no diagnstico de DM 1 30 adultos no diagnstico de DM 1
Principal causa bito em DM 24 anos Principal causa bito em DM 24 anos
'ilar L., Lndocrinologia Clnica, 3 ed.cap.55 'ilar L., Lndocrinologia Clnica, 3 ed.cap.55
LHH LHH
O paciente tpico o idoso O paciente tpico o idoso
Intensamente desidratado, com nel de Intensamente desidratado, com nel de
conscincia de letargia ao coma, algumas ezes conscincia de letargia ao coma, algumas ezes
com conulsoes ocais ou generalizadas com conulsoes ocais ou generalizadas
CL1OACIDOSL CL1OACIDOSL
DIAGNS1ICO DIAGNS1ICO
GLICEMIA > 250MG/DL
ACIDO$E METABLICA:
!H<7.3 HCO3<18
CETONRIA +
GLICEMIA > 250MG/DL
ACIDO$E METABLICA:
!H<7.3 HCO3<18
CETONRIA +
ACHADOS LABORA1ORIAIS ACHADOS LABORA1ORIAIS
CAD LHH CAD LHH
ACHADOS LABORA1ORIAIS ACHADOS LABORA1ORIAIS
CAD LHH CAD LHH
'ilar L., Lndocrinologia Clnica, 3 ed.cap.55 'ilar L., Lndocrinologia Clnica, 3 ed.cap.55
GLIC. 2S0-800
CL1ONURIA > =+++
Na , em geral baixo
K alto, nl ou baixo
HCO3 baixo
PH <7.3
Osm. Plasm em geral <330
nion gap alto > J0-J2
GLIC. 600-2.400
CL1ONURIA <= +
Na alto, nl ou baixo
K alto ou nl
HCO3 nl
PH >7.3
Osm. Plasm >330
nion gap nl, < J2
AVALIAO LABORA1ORIAL AVALIAO LABORA1ORIAL
CAD L LHH
Correo da concentrao de sdio
a c:a medido + 1,6x (glicemia-100) /100
nl= 135-145 mEq/L
Clculo da Osmolaridade Efetiva: Clculo da Osmolaridade Efetiva:
2( a) + Glicose/18 2( a) + Glicose/18 nl: 275 nl: 275- -300mOsm/kgH 300mOsm/kgH2OO
nion Gap: (a + K) ( Cl + HCO3-) nl: 12-20
ou AG : a (CL + HCO3) nl: 8-16
'ilar L., Lndocrinologia Clnica, 3 ed.cap.55 'ilar L., Lndocrinologia Clnica, 3 ed.cap.55
CAUSAS COMUNS DL LRRO NO CAUSAS COMUNS DL LRRO NO
DIAGNS1ICO DIAGNS1ICO
CL1OACIDOSL CL1OACIDOSL- - AVALIAO AVALIAO
LABORA1ORIAL LABORA1ORIAL
BOH-BUTIRATO BOH-BUTIRATO
ACETOACETATO ACETOACETATO
Cetonemia
Otivv ceea
Cetonemia
Otivv ceea
Cetonria
lalso negatio incio quadro
Cetonria
lalso negatio incio quadro
CAD L LHH CAD L LHH 1RA1AMLN1O 1RA1AMLN1O
nsulinizao correo glicemia
Correo volemia restaurar perfuso tecidual
Coreo distrbios hidro-eletrolticos
Correo fator precipitante
'ilar L., Lndocrinologia Clnica, 3 ed.cap.55 'ilar L., Lndocrinologia Clnica, 3 ed.cap.55
1ratamento 1ratamento
Correo Volemia Correo Volemia
luidos: S 0.9% , a baixo
S 0.45% a nl ou alto
1 litro infuso rpida
1 l , 1h
1l, 2h
1l, 4h
1l, 8h
Total: 5 litros em cerca 15horas
Glicemia~~ 250mg/dl, acrescentar SG 5%
luidos: S 0.9% , a baixo
S 0.45% a nl ou alto
1 litro infuso rpida
1 l , 1h
1l, 2h
1l, 4h
1l, 8h
Total: 5 litros em cerca 15horas
Glicemia~~ 250mg/dl, acrescentar SG 5%
RLPOSIO PO1SSIO RLPOSIO PO1SSIO
Potssio Potssio MLq,l MLq,l Conduta Conduta
3,3 Nao iniciar insulina, 3,3 Nao iniciar insulina,
l' , 40 mLq K l' , 40 mLq K
3,3 a 5,0 20 3,3 a 5,0 20--30 mLq K cada 30 mLq K cada
litro Sl litro Sl
~ 5,0 Nao dar K, checar 2,2h ~ 5,0 Nao dar K, checar 2,2h
RLPOSIO BICARBONA1O RLPOSIO BICARBONA1O
Geralmente nao necessario Geralmente nao necessario
Indicaao : Pl ,0 ou lCO3 5,0 Indicaao : Pl ,0 ou lCO3 5,0
Pl Conduta Pl Conduta
6.9 6.9--.0 50nmol NalCO3 .0 50nmol NalCO3
6.9 100nmol NalCO3 6.9 100nmol NalCO3
INSULINIZAO INSULINIZAO
S0.9 S00ML + IR S0 UI S0.9 S00ML + IR S0 UI
J0ML J0ML JUI IR JUI IR
S0.9 S00ML + IR S0 UI S0.9 S00ML + IR S0 UI
J0ML J0ML JUI IR JUI IR
INSULINIZAO INSULINIZAO
1RANSIO INSULINA LV PARA SC 1RANSIO INSULINA LV PARA SC
1RANSIO INSULINA LV PARA SC 1RANSIO INSULINA LV PARA SC
RLPOSIO OU1ROS LLL1RLI1OS RLPOSIO OU1ROS LLL1RLI1OS
COMPLICALS DO 1RA1AMLN1O COMPLICALS DO 1RA1AMLN1O
Patognese Ldema Cerebral Patognese Ldema Cerebral
DIAGNS1ICO DILRLNCIAL DIAGNS1ICO DILRLNCIAL
Estado Hiperglicmico Hiperosmolar
Outras acidose com aumento do Anion-gap:
Cetoacidose alcolica : Cetona (+) Glicemia normal ou baixa
Acidose Ltica: Cetona (-) Glicemia normal
nsuficincia renal Acidose, Glicemia normal
Jejum prolongado, final de gestao, lactao Cetona +, Glicemia
normal ou baixa
Envenenamento Etilenoglicol/metil-lcool Glicemia normal
IMPOR1NCIA IMPOR1NCIA
HIPOGLICLMIA HIPOGLICLMIA
Deiniao: Deiniao:
1rade de \hipple 1rade de \hipple: :
Baixa concentrao de glicose no sangue, Baixa concentrao de glicose no sangue,
presena de sintomas compativeis com presena de sintomas compativeis com
hipoglicemia e desaparecimento dos hipoglicemia e desaparecimento dos
sintomas com a normalizao da glicose. sintomas com a normalizao da glicose.
HIPOGLICLMIA HIPOGLICLMIA
Indiduos com DM tipo 1 apresentam Indiduos com DM tipo 1 apresentam
hipoglicemias assintomaticas em 10 do tempo hipoglicemias assintomaticas em 10 do tempo
DM1: mdia 2 episdios por semana, e 1 DM1: mdia 2 episdios por semana, e 1
episdio grae por ano episdio grae por ano
22--4 bitos em DM1 sao causados por 4 bitos em DM1 sao causados por
hipoglicemia hipoglicemia
lrequncia hipoglicemia DM1 que DM2 lrequncia hipoglicemia DM1 que DM2
HIPOGLICLMIA HIPOGLICLMIA - -PA1OGLNLSL PA1OGLNLSL
Quando a oferta de glicose para SNC diminui, uma reao Quando a oferta de glicose para SNC diminui, uma reao
contra contra- -reguladora e acionada . reguladora e acionada .
< 8J mg/dl insulina < 8J mg/dl insulina
70 70- -6S mg/dl glucagon/ 6S mg/dl glucagon/
catecolaminas catecolaminas
6S 6S- -60 GH 60 GH
< 60 cortisol inicio sintomas: fome, < 60 cortisol inicio sintomas: fome,
sudorese, palpitaes, tremor sudorese, palpitaes, tremor
<S0 disfuno cognitiva <S0 disfuno cognitiva
Hipoglicemia Hipoglicemia atores de risco atores de risco
Omissao ou atraso reeiao Omissao ou atraso reeiao
Dose excessia insulina ou sulanilria Dose excessia insulina ou sulanilria
Lxerccios extenuantes Lxerccios extenuantes
Drogas que prejudicam reconhecimento Drogas que prejudicam reconhecimento
hipog.~ b hipog.~ b--bloqueador bloqueador
Contra Contra-- regulaao deeituosa regulaao deeituosa
Insuicincia renal ou adrenal Insuicincia renal ou adrenal
Insulinoma, raro Insulinoma, raro
Hipoglicemia sinais e sintomas Hipoglicemia sinais e sintomas
Neuroglicopnicos Neuroglicopnicos
1onturas, cealia, raqueza 1onturas, cealia, raqueza
Parestesia, dist. 'isuais Parestesia, dist. 'isuais
Dist. de conduta Dist. de conduta
Dilataao pupilar Dilataao pupilar
Conusao mental Conusao mental
Mais graes: Mais graes:
Conulsao, torpor e coma Conulsao, torpor e coma
Adrenrgicos Adrenrgicos
1remor, ome 1remor, ome
Sudorese, pele ria Sudorese, pele ria
Palidez Palidez
Palpitaao Palpitaao
lC lC
Nausea ,omito Nausea ,omito
Hipoglicemia Hipoglicemia- - tratamento tratamento
Pacientes conscientes: Pacientes conscientes:
Alimentos com aucar, lquidos pois absorao Alimentos com aucar, lquidos pois absorao
mais rapida mais rapida
Pacientes torporosos: Pacientes torporosos:
Nao administrar 'IA ORAL Nao administrar 'IA ORAL
Glicose 50 2 a 5 ampolas L' Glicose 50 2 a 5 ampolas L'
Glucagon 1 ampola 1mg SC ou IM , em casa, Glucagon 1 ampola 1mg SC ou IM , em casa,
COMPLICALS CRNICAS COMPLICALS CRNICAS
Hiper-
osmoIaridade
HipergIicemia Crnica
GIicoIisao de
protenas
Nefropatia
diabtica
Neuropatia
diabtica
Retinopatia
diabtica
Aumento do
sorbitoI
Repercusses do controIe metabIico:
Preveno de compIicaes microvascuIares
Risco de bito: Risco de bito:
Relaco com os niveis de AJc* Relaco com os niveis de AJc*
Nota: A1c <5,0% foi definida como um risco reIativo de 1;
WCoorte de NorfoIk: 4.662 homens (European Prospective Investigation of Cancer and
Nutrition) )
Adaptado de Khaw K-T et al. Br Med J. 2001;322:1-6
0 0
2 2
4 4
6 6
Doena
CardiovascuIar
Doena
Cardaca
Isqumica
Todas as Causas
R
i
s
c
o

R
e
I
a
t
i
v
o

(
%
)
A1c 5,0%-5,4%
A1c 5,5%-6,9%
A1c K7,0%
UNITED KINGDOM PROSPECTIVE UNITED KINGDOM PROSPECTIVE
DIABETES STUDY DIABETES STUDY
W W Ensaio Ensaio cInico cInico randomizado, randomizado, controIado, controIado, muIticntrico, muIticntrico,
com com diferentes diferentes modaIidades modaIidades de de tratamento tratamento do do DM DM tipo tipo 2 2
W W Esquema Esquema ConvencionaI ConvencionaI XX Intensivo Intensivo
- - AIvo AIvo: : gIicemia gIicemia em em jejum jejum 108 108 mg/dI mg/dI
- - Desfechos Desfechos: : compIicaes compIicaes macro macro e e microvascuIares microvascuIares e e
morte morte
- - 3 3..867 867 pacientes pacientes acompanhados acompanhados por por 10 10 anos anos
- - HbA HbA1 1c c: : 7 7,,9 9% % 7 7,,0 0% %
UKPD$ UKPD$ Group Group.. Lancet Lancet 1998 1998
""O controle intensificado do DM reduz O controle intensificado do DM reduz
complicaes crnicas e mortalidade complicaes crnicas e mortalidade
Stratton M et al. Stratton M et al. Br Med J Br Med J. UK!DS. 321:405 . UK!DS. 321:405- -412, 412,1995..
Stevens RJ et al. Diabetes Care, 27: 201 Stevens RJ et al. Diabetes Care, 27: 201- -207, 2004 207, 2004
UKPDS : Correlao entre AJC e o UKPDS : Correlao entre AJC e o
risco de complicaes risco de complicaes
Reduao no risco de complicaoes para Reduao no risco de complicaoes para
cada 1 de reduao da A1C mdia cada 1 de reduao da A1C mdia
0
10
20
30
40
50
Amputao ou Amputao ou
bito por DVP bito por DVP
37 37
21 21
21 21
14 14
43 43
R
e
d
u

o

d
e

R
i
s
c
o

(
%
)
R
e
d
u

o

d
e

R
i
s
c
o

(
%
)
MicrovascuIar MicrovascuIar
QuaIquer Desfecho QuaIquer Desfecho
ReIacionado ao ReIacionado ao
Diabetes Diabetes
bito bito
ReIacionado ao ReIacionado ao
Diabetes Diabetes
IM FataI e IM FataI e
No No- -fataI fataI
IES DO UKPDS IES DO UKPDS
UK UK Prospective Prospective Diabetes Diabetes $tudy $tudy Group Group.. Lancet Lancet 1998 1998
UK UK Prospective Prospective Diabetes Diabetes $tudy $tudy Group Group.. BMJ BMJ 1998 1998
W W Controle Controle intensivo intensivo da da glicemia glicemia diminuiu diminuiu em em 3S 3S as as
complicaes complicaes microvasculares microvasculares para para cada cada reduo reduo de de
JJ na na HbA HbA
JJcc
, , sem sem reduo reduo significativa significativa no no risco risco de de
complicaes complicaes macrovasculares macrovasculares
W W Controle mais rigido da presso arterial foi eficaz em Controle mais rigido da presso arterial foi eficaz em
reduzir a incidncia de eventos cardiovasculares reduzir a incidncia de eventos cardiovasculares
Reduo de risco
Retinopatia* = 76%
P< 0,001
MeIhora do controIe gIicmico
Nefropatia* = 34%
P = 0,04
Neuropatia* = 69%
P = 0,006
Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Engl J Med; 329:977-986, 1993.
DCC1: Resumo dos resultados DCC1: Resumo dos resultados
* Preveno primria, tratamento intensivo vs convencionaI