Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Servio de Fisiologia

Aula Terico-Prtica

ADAPTAES MORFO-FUNCIONAIS
NA MULHER GRVIDA
Texto de Apoio

Susana Soares Prof. Doutor Soares Fortunato Prof. Doutor Adelino Leite Moreira
Porto, Ano Lectivo 2002 / 03

ADAPTAES DO APARELHO REPRODUTOR FEMININO

TERO COLO UTERINO OVRIOS E TROMPAS DE FALPIO VAGINA E PERNEO

4 7 8 8

MAMAS

SISTEMA HEMATOLGICO

VOLUME SANGUNEO METABOLISMO DO FERRO METABOLISMO DO CIDO FLICO E VITAMINA B12 FUNO IMUNOLGICA PROTENAS PLASMTICAS HEMOSTASE

9 11 12 12 13 13

APARELHO CARDIOVASCULAR

14

CORAO E GRANDES VASOS DBITO CARDACO PRESSO ARTERIAL PRESSO VENOSA HEMODINMICA DURANTE O PARTO E PS-PARTO

14 15 16 16 16

APARELHO RESPIRATRIO

17

ALTERAES ANATMICAS FUNO PULMONAR EFEITOS DO TRABALHO DE PARTO SOBRE A FUNO PULMONAR

17 18 19

APARELHO URINRIO

20

ALTERAES MORFOLGICAS ALTERAES FUNCIONAIS

20 20

APARELHO GASTROINTESTINAL

21

SISTEMA ENDCRINO

23

HORMONAS DA GRAVIDEZ OUTRAS ALTERAES HORMONAIS DA GRAVIDEZ

23 27

ALTERAES METABLICAS

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AUMENTO PONDERAL METABOLISMO DA GUA METABOLISMO PROTEICO METABOLISMO GLICDICO METABOLISMO LIPDICO METABOLISMO DOS MINERAIS EQUILBRIO CIDO-BASE E ELECTRLITOS PLASMTICOS

30 30 31 31 33 34 34

PELE E FANERAS

35

SISTEMA MUSCULO-ESQUELTICO

35

OLHOS

36

Bibliografia
1. Berne RM, Levy MN, editors. Physiology. St Louis: Mosby, 1998 2. DeCherney AH, Pernoll ML. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis and Treatment. 8th Ed. Lange-Prentice-Hall International, 1994 3. Gannong WF. Review of Medical Physiology. 18th Ed. Appleton & Lange, 1997 4. Guyton AG, Hall JE, editors. Textbook of Medical Physiology. Philadelphia: Saunders, 2000 5. Mendes da Graa L e colab. Medicina Materno-Fetal. 2Ed. Lidel., 2000 6. Schauff C, Moffet D, Moffet S. Human Physiology. 2nd Ed, Mosby, 1993 7. Williams Obstetrics. 19th Ed. Appleton & Lange-Prentice-Hall International. 1993

A gravidez considerada por muitos como o momento mais dramtico em termos de transformaes do organismo. Durante nove meses de gestao, as alteraes morfolgicas e fisiolgicas sofridas pelo organismo materno so profundas e multissistmicas. A sua integrao visa proporcionar as condies necessrias para o desenvolvimento fetal em equilbrio com o sistema materno. Maioria destas adaptaes ocorrem em resposta a estmulos provenientes do feto ou tecidos fetais. O seu objectivo no se restringe ao desenvolvimento fetal mas tambm tem como intuito preparar a mulher para o momento do parto e lactao. Neste texto propomos uma viso passo-a-passo das alteraes morfo-funcionais mais relevantes sofridas durante a gravidez. S desta forma se podero entender as manifestaes fisiolgicas associadas gravidez normal e compreender as manifestaes de patologias que se expressem nesta fase.

Adaptaes do aparelho reprodutor feminino

tero
Hipertrofia e Dilatao
Um dos eventos surpreendentes na gestao a capacidade do tero aumentar rapidamente de tamanho e regressar ao seu tamanho habitual algumas semanas aps o parto. Na mulher no grvida, o tero uma estrutura quase macia com cerca de 70g e um lmen com cerca de 10mL de volume. Durante a gravidez, o tero transforma-se numa cavidade de parede fina capaz de comportar o feto, a placenta e lquido amnitico, sendo que, no fim da gravidez, pode atingir um tamanho 500 a 1000 vezes superior ao estado no gravdico. Existe concomitantemente um aumento do peso do tero, que no fim da gravidez, pesa cerca de 1100g. Durante a gravidez, o aumento uterino envolve essencialmente a distenso e hipertrofia marcada das clulas musculares existentes. Paralelamente, existe uma acumulao de tecido fibroso, particularmente na camada muscular mais externa, acompanhada por um aumento considervel do tecido elstico. A rede que formada contribui para a resistncia da parede uterina. Concomitantemente, h um grande aumento do tamanho e nmero de vasos sanguneos e linfticos. 4

Nos primeiros meses, a hipertrofia uterina estimulada essencialmente pela aco dos estrognios e talvez da progesterona. Mas, a partir das 12 semanas, o aumento do tamanho uterino est, em grande parte, relacionado com o efeito de presso exercido pelos produtos de concepo em expanso. Inicialmente, a parede uterina torna-se consideravelmente mais espessa, mas medida que a gravidez avana, torna-se cada vez mais fina atingindo uma espessura de cerca de 1,5cm no termo da gravidez. Este facto pode verificar-se pela possibilidade de palpar o feto atravs da parede abdominal e pela forma como a parede uterina se molda aos movimentos das extremidades fetais. O aumento uterino no uniforme e mais marcado no fundo uterino. O crescimento diferencial pode ser aparente observando as posies relativas das inseres das trompas de Falpio e ligamentos redondos: no incio da gravidez, estas estruturas inserem-se logo abaixo da apex do fundo uterino enquanto que no final da gravidez se encontram ligeiramente acima do meio do tero. A hipertrofia uterina tambm influenciada pela posio da placenta, visto que a poro em volta do local de insero placentria cresce mais rapidamente que o miomtrio restante.

Figura 1: Aparelho genital feminino: relaes anatmicas

Alteraes de tamanho, forma e posio

Durante as primeiras semanas, o tero mantm a sua configurao piriforme caracterstica, mas medida que a gravidez avana, o corpo e fundo assumem uma configurao globular tornando-se quase esfricos pelo fim do terceiro ms de gestao. Subsequentemente, o crescimento em comprimento mais rpido do que em largura pelo que o tero assume uma configurao ovide. Pelo fim das 12 semanas, o tero torna-se demasiado grande para ficar contido na cavidade plvica. A partir da continua a crescer, contacta com a parede abdominal anterior, desloca o intestino lateral e superiormente e continua a ascender, atingindo o fgado. medida que ascende, aumenta a tenso exercida sobre os ligamentos largos e redondos Durante a gravidez, o tero move-se. Quando a mulher se encontra na posio ortosttica, o eixo longitudinal do tero corresponde extenso do eixo do rebordo da cavidade plvica. A parede abdominal suporta o tero e mantm a relao entre os eixos das duas estruturas. Em supinao, o tero desvia-se posteriormente e repousa sobre a coluna vertebral e grandes vasos. Com o seu afloramento da cavidade plvica, o tero sofre geralmente uma rotao para a direita. Esta dextrorotao resulta provavelmente da presena do sigmide e recto na poro esquerda da pelve.

Alteraes da contractilidade
Do primeiro trimestre em diante, o tero sofre contraces irregulares, geralmente indolores. No segundo trimestre, estas podem ser objectivadas por palpao bimanual. Este fenmeno foi pela primeira vez descrito por J. Braxton Hicks em 1872 e desde ento so conhecidas por este nome. As contraces de Braxton Hicks so espordicas e imprevisveis, geralmente arrtmicas. Nas ltimas duas semanas, aumentam de frequncia podendo surgir com intervalos de 10 a 20 minutos e adquirir algum grau de ritmicidade.

Circulao uteroplacentria
O aporte da maioria das substncias essenciais ao crescimento e metabolismo fetais e placentrios, bem como a remoo da maioria dos metabolitos, depende de uma perfuso adequada do espao interviloso placentrio. Por sua vez, a perfuso placentria depende do fluxo das artrias ovricas e uterinas. O fluxo sanguneo uteroplacentrio aumenta progressivamente durante a gravidez atingindo cerca de 500mL/min no final da gravidez.

Figura 2: Unidade feto-placentria

Colo uterino
Durante a gravidez existe um amolecimento e cianose pronunciados do colo uterino, frequentemente presentes logo um ms aps a concepo. Estas alteraes so dois dos sinais mais precoces de gravidez. Os factores responsveis por estas alteraes so o aumento da vascularizao e edema de todo o colo uterino, bem como a hipertrofia e hiperplasia das glndulas cervicais. A proliferao das glndulas cervicais to marcada que, pelo final da gravidez, estas ocupam cerca de metade da massa cervical. Os septos existentes entre os espaos glandulares tornam-se cada vez mais finos, resultando na formao de uma estrutura semelhante a uma colmeia, com os interstcios preenchidos por muco. Logo aps a concepo, forma-se um rolho de muco muito espesso que leva obstruo do canal cervical. No incio do trabalho de parto, este rolho mucoso expulso. As glndulas 7

prximas do orifcio externo do canal cervical proliferam sob o epitlio escamoso estratificado da poro vaginal, conferindo ao colo uterino a consistncia aveludada caracterstica da gravidez. Durante a gravidez surgem frequentemente as everses do colo uterino- ectrpio. A reduo de consistncia do muco cervical deve-se em parte aco da progesterona.

Ovrios e Trompas de Falpio

A ovulao cessa durante a gravidez e o recrutamento e maturao de novos folculos so suspensos. O corpo lteo funciona durante as primeiras 6 a 7 semanas contribuindo para a produo de progesterona numa fase inicial. Esta estrutura, juntamente com a decdua uterina, segrega ainda a relaxina, uma hormona proteica composta por duas cadeias (A e B). (vide infra) Porm, enquanto que a 17hidroxiprogesterona e progesterona so segregadas em quantidades desprezveis pelo corpo lteo 7-8 semanas, a secreo de relaxina mantm-se aprecivel ao longo da gravidez. As trompas de Falpio no sofrem alteraes apreciveis durante a gravidez.

Vagina e Perneo
Durante a gravidez h aumento da vascularizao e hiperemia da pele e msculos do perneo e vulva, bem como amolecimento do abundante tecido conjuntivo destas regies. O aumento da vascularizao muito proeminente na vagina onde a abundante secreo e colorao violcea caracterstica (sinal de Chadwick), alteraes semelhantes s que ocorrem no colo uterino, resultam fundamentalmente da hiperemia. As paredes da vagina sofrem profundas alteraes no sentido da preparao para a distenso que ocorre durante o parto com aumento da espessura da mucosa, hipertrofia das clulas musculares lisas e formao de tecido conjuntivo mais laxo. As secrees cervicais e vaginais esto consideravelmente aumentadas na gravidez e consistem num muco espesso, de colorao branca, com pH cido (3,5-6) que resulta de um aumento da produo de cido lctico a partir do glicognio do epitlio vaginal por aco do Lactobacillus acidophilus.

Figura 3: Aparelho genital feminino-corte coronal

Mamas
Logo nas primeiras semanas da gravidez, surgem sintomas mamrios como a tenso mamria e dor. Aps o segundo ms de gravidez, as mamas aumentam de tamanho e tornam-se nodulares devido hipertrofia dos alvolos mamrios. medida que se processa este aumento de volume, tornam-se aparentes finas veias subcutneas. Os mamilos tornam-se maiores, mais pigmentados e evertidos. Ao fim dos primeiros meses, a compresso mamilar exterioriza um lquido espesso de colorao amarelada- o colostro. Nesta fase, as arolas tornam-se maiores e mais pigmentadas. Dispersas sobre estas, encontra-se uma srie de pequenas elevaes que correspondem a glndulas sebceas hipertrficas- as glndulas de Montgomery.

Sistema hematolgico
Volume sanguneo
O volume sanguneo materno aumenta consideravelmente durante a gravidez. Este aumento depende de vrios factores como, por exemplo, o tamanho da mulher (uma mulher pequena pode ter um incremento de cerca de 20% do volume sanguneo, enquanto que, numa mulher maior, esse aumento poder ascender aos 100%), nmero de gestaes anteriores, nmero de partos anteriores (em mdia, 1200mL para nulparas e 1500mL para multparas). varivel tambm se se trata de uma gestao nica ou gemelar.

A hipervolemia inicia-se no primeiro trimestre, a partir da 6 a 8 semana, aumenta rapidamente no segundo, diminui a velocidade de aumento no terceiro trimestre e estabiliza em torno das 32-34 semanas. Por esta altura, a mdia do aumento de cerca de 45-50%. Entre a 6 e 8 semana do puerprio, o volume sanguneo regressa aos valores pr-gravdicos. A hipervolemia induzida pela gravidez serve para ir de encontro s necessidades de um tero extremamente aumentado, com um sistema vascular muito hipertrofiado, proteger a me, e consequentemente o feto, dos efeitos deletrios da diminuio do retorno venoso na posio supina e erecta e, extremamente importante, salvaguardar a me das perdas sanguneas associadas ao parto (500 a 600mL num parto vaginal de um s feto a 1000mL num parto vaginal de gmeos) . Tambm de referir o aumento da perfuso de outros orgos como o rim e mesmo o aumento de fluxo a nvel da pele para permitir a dissipao de calor gerado pelo aumento do metabolismo. O aumento do volume sanguneo resulta quer do aumento de plasma quer do aumento da massa eritrocitria. Habitualmente, h um aumento inicial do volume plasmtico seguido por um aumento da massa eritrocitrria. Esta ltimo, resulta num incremento de cerca de 450mL, ou seja, 33% em volume. A importncia deste aumento reside tambm nas necessidades de ferro que da advm (vide infra). O aumento do volume eritrocitrio na gravidez acompanhado por uma acelerao da produo e no o aumento da semi-vida. Surge quer seja dada suplementao de ferro ou no, mas maior quando ela existe. A idade mdia dos eritrcitos em circulao menor no final da gravidez porque a taxa de produo excede a de destruio. A presena de muitos eritrcitos jovens em circulao leva a um discreto aumento do volume globular mdio e algum grau de anisocitose. Existe uma hiperplasia eritride moderada a nvel da medula ssea e a contagem de reticulcitos est discretamente aumentada na gravidez normal. De referir que, aps as 20 semanas de gestao, perodo em que a produo eritrocitria mxima, a concentrao de eritropoietina materna aumenta duas a trs vezes. Porm, apesar do aumento da eritropoiese, o hematcrito diminui ligeiramente durante a gravidez normal. Existe um certo grau de hemodiluio visto que o aumento da massa eritrocitria menos acentuado que a expanso plasmtica. Consequentemente, diminui a viscosidade sangunea. A partir do fim do segundo trimestre, quando a expanso plasmtica e o aumento da massa eritrocitria esto 10

sincronizados, o hematcrito estabiliza podendo mesmo aumentar ligeiramente no termo da gravidez.

Metabolismo do Ferro
O contedo total de ferro corporal numa mulher adulta saudvel de 2,0 a 2,5g (cerca de 4,0g no homem). Desse, 300mg existe sob a forma de reservas. As necessidades de ferro de uma gravidez normal so de cerca de 1g. Destes, 300mg so activamente transferidos para o feto e placenta e cerca de 200mg so perdidos por vrias vias normais de excreo. Estas perdas so obrigatrias e ocorrem mesmo quando h carncia de ferro. A expanso da massa eritrocitria consome outros 500mg (1mL de eritrcitos contm 1,1mg de ferro). Praticamente todo o ferro destinado a este propsito consumido na segunda metade da gravidez. Desta forma, as necessidades de ferro tornam-se muito exigentes na segunda metade da gravidez, oscilando entre os 6 a 7mg/dia. Tendo em conta que esta quantidade no est disponvel nas reservas da maioria das mulheres, surge a necessidade de administrao exgena para que se verifique o aumento desejvel de hemoglobina materna. Na ausncia de suplementao, a concentrao de hemoglobina e o hematcrito maternos decrescem consideravelmente medida que aumenta o volume plasmtico. Porm, a produo de hemoglobina no feto no prejudicada visto que a placenta obtm ferro da me em quantidades suficientes para o feto manter uma concentrao de hemoglobina normal mesmo quando a me apresenta uma anemia ferropnica grave. Porm, a deficincia de ferro na grvida pode aumentar o risco de parto pr-termo e abortamento. Ou seja, apesar do aumento de absoro gastrointestinal de ferro, as quantidades provenientes da dieta em conjunto com as mobilizadas das reservas maternas, no so suficientes para satisfazer as necessidades impostas pela gravidez. Assim, recomendada a administrao oral diria de 60mg de ferro elementar s populaes bem nutridas, dos quais s 10% aproveitado; nas populao carenciadas, recomendam-se suplementos dirios de 120-240mg/dia.

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Metabolismo do cido flico e Vitamina B12

As necessidades de cido flico esto muito aumentadas na gravidez no s pelas exigncias do feto, placenta (atravs da qual se processa o seu transporte activo), tero hipertrofiado e aumento da massa eritrocitria, mas tambm pelo incremento da sua depurao a nvel renal. Embora no haja qualquer alterao da absoro a nvel do jejuno proximal, as quantidades supridas pela dieta so insuficientes pelo que se recomenda uma suplementao diria de 400-500g. Dado que nveis adequados de folato diminuem comprovadamente a incidncia de defeitos congnitos do tubo neural, todas as mulheres que planeiam engravidar devem tomar um suplemento de, pelo menos, 400g/dia e, no caso de j terem um filho com defeito congnito do tubo neural, devero ingerir 4mg/dia antes e durante todas as gestaes subsequentes. Os nveis plasmticos da vitamina B12 diminuem 2 a 20 vezes durante a gravidez, mas a sua capacidade de fixao plasmtica aumenta. A vitamina B12 existe em abundncia nas dietas que incluem protenas animais pelo que, se no houver compromisso da sua absoro por deficincia do factor intrnseco, a quantidade adequada para satisfazer as necessidades da grvida (cerca de 3 g) fornecida pela dieta, a no ser pelo regime vegetariano, situao em que dever ser administrado suplemento.

Funo imunolgica
habitual assistir-se a um aumento dos leuccitos (de 4300-4500/mm3 de nveis pr-gravdicos para 5000-12000/mm3 no 2 e 3 trimestres), que se processa essencialmente custa dos neutrfilos. As funes de quimiotaxia e aderncia esto diminudas a partir do 2 trimestre e at ao final da gestao. Esta observao poder explicar no s o aumento de susceptibilidade infeco das grvidas nesta fase, mas tambm a razo pela qual algumas doenas auto-imunes apresentam melhoria durante a gravidez. A actividade da fosfatase alcalina dos leuccitos est aumentada desde fases precoces da gravidez e aumenta progressivamente at ao 3 trimestre.

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A protena C reactiva uma protena de fase aguda originalmente designado pela sua reaco com o extracto de polissacardeo C do Streptococcus pneumoniae. Os seus valores esto elevados e podem sofrer um incremento adicional durante o trabalho de parto.

Protenas plasmticas
A concentrao de protenas plasmticas totais diminui acentuadamente ao longo da gravidez. Esta diminuio verifica-se logo no 1 trimestre e atribuvel, essencialmente, albumina (reduz-se de cerca de 4,0g/dL para 2,5-3,0g/dL durante a primeira metade da gestao). No que diz respeito s globulinas, existe um aumento discreto das fraces e , sem alterao dos nveis das . O reflexo deste fenmeno reside na diminuio da presso onctica com aumento da filtrao glomerular e perda de lquidos para o espao extracelular, com possvel formao de edema.

Hemostase
A contagem de plaquetas durante a gravidez revela um ligeiro decrscimo, provavelmente devido hemodiluio e aumento de consumo. A sua semi-vida diminui discretamente mas existe um aumento da produo (trombocitopoiese) e sua activao. Os nveis de prostaciclina (PGI2) inibidor da agregao plaquetria- esto aumentados. Nas situaes em que a prostaciclina est diminuda ou funcionalmente alterada, como, por exemplo, na pr-eclmpsia, pode ocorrer coagulao intravascular. Durante a gravidez, verifica-se o aumento de vrios factores da coagulao, designadamente, fibrinognio (factor I) e, em menor grau, os factores II (protrombina), VII (pro-convertina), factor VIII (factor anti-hemoflico), IX (factor de Christmas) e X (factor de Stuart). Em termos analticos, tanto o tempo de activao parcial da tromboplastina (APTT) (via intrnseca) como o tempo de protrombina (via extrnseca) esto diminudos. Os nveis de fibrinognio comeam a aumentar progressivamente a partir do 3 ms de gravidez (de cerca de 300mg/dL pr-gravdicos a 450mg/dL na gestao de termo). A razo para o aumento da sntese poder dever-se sua utilizao na

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circulao utero-placentria ou resultar das alteraes hormonais, designadamente, os elevados nveis de estrognios. Este aumento do fibrinognio contribui significativamente para o aumento marcado da velocidade de sedimentao a que se assiste na gravidez normal. Por outro lado, o factor XIII (factor estabilizador do fibrinognio) diminui cerca de 50%. Na gravidez normal, circulam complexos solveis fibrinognio-fibrina. No que diz respeito fibrinlise, os nveis de plasminognio aumentam paralelamente aos de fibrinognio. Os nveis de antitrombina III no se alteram significativamente. Todavia, a actividade fibrinoltica est diminuda durante a gravidez e trabalho de parto. Mas este estado reverte nas primeiras horas aps a dequitadura (expulso da placenta). Esta brusca modificao est relacionada com a rpida remoo da circulao materna dos inibidores da fibrinlise produzidos pela placenta. Do que ficou dito, depreende-se que as modificaes sofridas induzem um estado semelhante ao de hipercoagulabilidade, com papel na preveno das hemorragias ps-parto. A compreenso das alteraes sofridas na hemostase durante a gravidez fundamental para lidar com duas das mais graves complicaes da gravidez- a hemorragia e os acidentes trombo-emblicos.

Aparelho Cardiovascular
Corao e grandes vasos
O aumento da volemia induz adaptaes morfolgicas do corao e grandes vasos. O miocrdio sofre hipertrofia e aumento da contractilidade. O volume telediastlico aumenta. As dimenses tele-diastlicas de ambos os ventrculos aumentam nos dois ltimos trimestre, mas as dimenses tele-sistlicas do ventrculo esquerdo no variam. O dimetro da aurcula esquerda aumenta paralelamente volemia, desde as primeiras semanas de gestao at atingir um mximo pelas 30 semanas. Com a progressiva elevao do diafragma pelo crescimento do tero, o corao torna-se mais horizontalizado e o choque da ponta desloca-se lateralmente. A nvel da auscultao cardaca podem surgir algumas alteraes, designadamente um reforo de S1, com desdobramento por encerramento precoce da mitral. O S2 no se altera, geralmente. Em cerca de 90% das grvidas pode surgir o S3, 14

nomeadamente em torno das 20 semanas, altura em que o aumento da volemia mais marcado. Mais de 95% das grvidas apresentam sopros sistlicos de ejeco, o mais comum dos quais ao longo do bordo esternal esquerdo, atribuvel ao aumento do volume de ejeco. Algumas grvidas apresentam um sopro contnuo proveniente das artrias mamrias internas identificado, geralmente, a nvel do 2 espao intercostal. A gravidez normal no deve induzir alteraes electrocardiogrficas a no ser um ligeiro desvio esquerdo do eixo elctrico mdio de 15 a 20 e um achatamento ou inverso da onda T em DIII, como consequncia do desvio anatmico do corao. Todo o sistema vascular aumenta a sua capacitncia devido a alteraes estruturais nas paredes dos vasos (hipertrofia do msculo liso, colagnio mais laxo) e vasodilatao provocada pela diminuio da sensibilidade s substncias vasopressoras.

Dbito cardaco
O dbito cardaco aumenta cerca de 40% durante a gravidez, atingindo um valor mximo s 20-24 semanas. Este aumento poder atingir 1,5L/min acima dos valores no-gravdicos. Alm disso, o dbito cardaco torna-se muito sensvel a alteraes posturais. Esta sensibilidade aumenta ao longo da gravidez visto que o tero comprime a veia cava inferior, diminuindo o retorno venoso. O dbito cardaco o produto do volume de ejeco pela frequncia cardaca. Na fase inicial da gestao, o aumento do volume de ejeco (25-30%, atingindo um valor mximo entre as 12 e 24 semanas) o responsvel pela maior parte do incremento do dbito cardaco. Com o decorrer da gravidez, aumenta a frequncia cardaca que, no final da gestao poder apresentar-se 15bpm acima dos valores pr-gravdicos. No que diz respeito aos dbitos regionais, tal como se passa com os rins, o fluxo sanguneo para o tero e mamas aumenta durante a gravidez, mas esse aumento depende da fase de gestao. O aumento do fluxo uterino de cerca de 500mL/min. A placenta e tero devem o aumento de fluxo no seu leito vascular baixa resistncia vascular que induzida pela aco da progesterona. O fluxo sanguneo renal aumenta cerca de 400mL/min acima dos nveis pr-gravdicos e o fluxo mamrio aumenta cerca de 200mL. O fluxo sanguneo para a pele tambm aumenta, especialmente nos ps e mos, para dissipar o calor gerado pelo aumento do metabolismo. O desvio de fluxo sanguneo para as massas musculares aquando do exerccio fsico pode diminuir o fluxo utero15

placentrio. Embora a prtica de exerccio leve a moderado deva ser bem tolerada pelo feto, no se conhecem os efeitos de um exerccio fsico vigoroso sobre um feto normal.

Presso arterial
A presso arterial sistmica diminui ligeiramente durante a gravidez, logo desde as primeiras semanas. A presso arterial sistlica varia pouco, mas a diastlica reduz-se 5 a 10mmHg entre as 12 e 26 semanas. Ao aproximar-se o termo, habitual os valores de presso arterial regressarem aos nveis observados antes da gravidez.

Presso venosa
A presso venosa da metade superior do corpo no sofre alteraes significativas durante a gravidez, mas, nas extremidades inferiores, aumenta significativamente, sobretudo na posio supina, ortosttica e sentada. A obstruo mecnica imposta pelo tero gravdico sobre a veia cava bem como pela apresentao fetal sobre as veias ilacas comuns, pode provocar uma diminuio do retorno venoso. Isto diminui o dbito cardaco, a presso arterial e provoca edema dos membros inferiores.. A presso venosa regressa ao normal se a mulher de colocar em decbito lateral

Hemodinmica durante o parto e ps-parto

O periparto representa uma fase de importante sobrecarga hemodinmica para a grvida. As adaptaes sofridas ao longo da gravidez proporcionam, gestante normal, uma proteco compensatria para a sobrecarga cardaca e sbita diminuio da volemia causada pela hemorragia no ps-parto imediato. Com a parturiente na posio supina, cada contraco uterina provoca um aumento de 25% no dbito cardaco materno, uma diminuio de 15% na frequncia cardaca e um aumento resultante de 33% no volume de ejeco. Todavia, quando a parturiente est em decbito lateral, os parmetros hemodinmicos estabilizam, com um aumento de apenas 7,6% no dbito cardaco e diminuio de 0,7% na frequncia cardaca de que resulta um aumento de 7,7% no volume de ejeco. 16

A presso venosa central aumenta em relao directa com a intensidade das contraces uterinas e aumento da presso intra-abdominal. O volume sanguneo cardiopulmonar aumenta 300 a 500mL durante as contraces. No momento do parto, estas alteraes hemodinmicas variam consoante o mtodo de anestesia/analgesia utilizado. O ps-parto imediato caracteriza-se por um aumento ainda maior do dbito cardaco provocado pelo reforo do retorno venoso causado pela sbita descompresso da veia cava inferior, relacionada com a brusca retraco de volume do tero, a reentrada em circulao do sangue dos vasos uterinos colapsados e a mobilizao do fluido intersticial. As perdas sanguneas do parto so compensadas pelo grande aumento de volemia, pela contraco da circulao uterina e pela mobilizao do fluido intersticial. O hematcrito pode mesmo surgir aumentado alguns dias aps um parto no complicado, devido ao aumento significativo da diurese, condicionado pelo incremento dos nveis plasmticos do peptdeo natriurtico auricular. O regresso aos valores hemodinmicos pr-gestacionais s ocorre mais de 12 semanas aps o parto.

Aparelho Respiratrio
Alteraes anatmicas
No incio da gravidez, ocorre dilatao capilar ao longo da rvore respiratria, levando a edema da nasofaringe, laringe, traqueia e brnquios. Por esta razo, a voz modifica-se e a respirao pelo nariz torna-se mais difcil. medida que o tero aumenta de volume, o diafragma desloca-se cerca de 4 cm superiormente e a grade torcica deslocada superior e lateralmente. O ngulo subcostal alarga-se e o dimetro transverso da caixa torcica aumenta cerca de 2 cm. O permetro torcico aumenta cerca de 6cm, o que no suficiente para compensar a diminuio do volume residual consequente elevao do diafragma. Apesar disto, o movimento do diafragma durante a ventilao maior na grvida, pelo que o volume corrente aumenta. Os msculos da parede abdominal apresentam um tnus diminudo e menor actividade pelo que o padro respiratrio de torna mais diafragmtico.

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Funo pulmonar
Durante a gravidez, o espao morto aumenta devido ao relaxamento da musculatura das vias areas. A capacidade pulmonar total diminui (4 a 5%) pela elevao do diafragma. O volume corrente aumenta progressivamente ao longo da gravidez (35-50%) enquanto que o volume residual, a capacidade residual funcional e o volume de reserva expiratria diminuem (~20%). Um maior volume corrente e menor volume residual proporcionam um aumento de cerca de 65% da ventilao alveolar. A capacidade inspiratria aumenta 5 a 10%, atingindo um valor mximo s 22-24 semanas de gestao. A complacncia pulmonar no sofre alteraes enquanto que a condutncia das vias areas aumenta e a resistncia pulmonar total diminui, possivelmente devido aco da progesterona. Em termos de alteraes funcionais, acresce um ligeiro aumento da frequncia respiratria e um aumento progressivo do consumo de oxignio que poder atingir os 15-20% na gravidez de termo e que devido ao aumento das necessidades metablicas da me e feto. O aumento do volume corrente associado a uma frequncia respiratria quase normal leva a um aumento do volume ventilatrio-minuto (~26%). medida que este aumenta, ocorre o fenmeno de hiperventilao da gravidez, com consequente diminuio da presso alveolar de CO2. Assim, diminui a presso parcial de CO2 arterial. Porm, a presso alveolar de O2 mantm-se dentro dos limites normais. A hiperventilao materna deve-se, provavelmente, aco da progesterona sobre o centro respiratrio, muito embora tenha sido tambm sugerido um aumento de sensibilidade dos quimiorreceptores perifricos a nvel do corpo carotdeo. Este fenmeno da hiperventilao materna visto como um mecanismo protector que previne a exposio do feto a nveis excessivos de CO2.

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Figura 4: volumes e capacidades pulmonares na mulher grvida ( dta) e no-grvida ( esq)

Efeitos do trabalho de parto sobre a funo pulmonar

Durante o trabalho de parto, a ansiedade e outras reaces emocionais podem influenciar a frequncia respiratria e amplitude dos movimentos ventilatrios e, desta forma, a presso parcial de CO2. Frequentemente, as parturientes ficam dispneicas, hiperventilam, vindo a desenvolver alcalose respiratria. Na fase inicial de cada contraco uterina, h uma diminuio da capacidade residual funcional que resulta da redistribuio sangunea do tero para o leito venoso central. Tendo em conta que esta diminuio da capacidade residual funcional no se acompanha de alteraes do espao morto, existe menor diluio no ar residual pelo que a troca gasosa ser mais eficaz. A saturao de O2 diminui com cada contraco uterina e regressa ao valor prvio quando esta cessa.

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Aparelho Urinrio
Alteraes morfolgicas
Durante a gravidez, cada rim aumenta em comprimento cerca de 1 a 1,5 cm graas a uma maior vascularizao e expanso do espao intersticial.. A pelve renal dilata-se, podendo atingir um volume de 60 mL (na mulher no grvida, o volume normal de 10 mL). Os ureteres esto dilatados acima do rebordo da pelve ssea, mais direita, alongados e mais tortuosos. Por isso, existe uma maior estase urinria que, por sua vez, aumenta a susceptibilidade s infeces urinrias. A causa da hidronefrose e hidroureter na gravidez no bem conhecida, mas foram propostos vrios factores que podero contribuir para estas situaes: 1) o aumento de progesterona pode contribuir para a hipotonia do msculo liso do ureter; 2) o complexo da veia ovrica no ligamento suspensor do ovrio (infundibuloplvico) pode aumentar o suficiente para comprimir o ureter ao nvel do rebordo da pelve ssea; 3) a dextro-rotao do tero durante a gravidez pode explicar a razo pela qual o ureter direito est habitualmente mais dilatado do que o esquerdo; 4) a hiperplasia do msculo liso no tero distal do ureter pode causar reduo do lmen, levando dilatao dos dois teros a jusante. medida que o tero aumenta de tamanho, a bexiga deslocada superiormente e comprimida antero-posteriormente. A compresso exercida pelo tero responsvel pelo aumento da frequncia de mices. A vascularizao da bexiga aumenta e o tnus muscular diminui, aumentando a sua capacidade para um volume que pode atingir 1500mL.

Alteraes funcionais
As alteraes da funo renal durante a gravidez devem-se provavelmente ao aumento das hormonas maternas e placentrias, incluindo ACTH, vasopressina, aldosterona, cortisol e somatomamotrofina e hormonas tiroideias. Um factor adicional o aumento de volume plasmtico. A taxa de filtrao glomerular aumenta cerca de 50% durante a gravidez regressando a valores normais cerca de 20 semanas aps o parto. A taxa de fluxo plasmtico renal aumenta cerca 25 a 50%. A posio tem pouco efeito sobre os seus valores. As taxas de fluxo urinrio e excreo de sdio no fim da gestao so, contudo, influenciadas pela postura sendo duas vezes superiores em decbito lateral que na posio supina. 20

Em repouso, 20% do dbito cardaco distribudo aos rins. Embora a taxa de filtrao glomerular aumente drasticamente durante a gravidez (de valores da ordem dos 90mL/min para 140-150mL/min), o volume de urina no aumenta, o que indica que o sistema urinrio ainda mais eficaz durante a gravidez. Com este aumento da taxa de filtrao glomerular, h um aumento do clearance da creatinina, sendo o valor mximo de cerca de 50% acima dos nveis no-gravdicos atingido pelas 30 semanas de gestao. medida que se processa este aumento, diminui a concentrao plasmtica de creatinina. A presena de glicose na urina durante a gravidez no necessariamente patolgica e no implica o aumento dos nveis plasmticos da mesma. Tal deve-se a uma reduo marcada do limiar de excreo renal condicionada, principalmente, por incapacidade de reabsoro ao nvel do tbulo colector e da ansa de Henle. Porm, a glicosuria na mulher grvida deve ser vigiada pois pode ser uma manifestao de diabetes mellitus. O aumento de glicose na urina aumenta ainda o risco de infeco urinria. Por razes desconhecidas, as grvidas tendem a apresentar uma maior perda de nutrientes na urina (ex: amino-cidos, vitaminas hidrossolveis). A proteinuria varia pouco durante a gravidez: 200-300mg/24h. Se a perda excede 500mg/24h, dever-se- pensar num processo patolgico (excepto se durante o trabalho de parto). Os nveis de renina aumentam logo desde o primeiro trimestre e at ao fim da gestao. Os nveis de angiotensina I e II tambm aumentam, mas, ao contrrio do que seria de esperar, no ocorre vasoconstrio e no h elevao da presso arterial. As grvidas normais so resistentes aos efeitos pressores dos nveis elevados de angiotensina II, o que no acontece nas grvidas que sofrem de pr-eclmpsia. A angiotensina II , por sua vez, um estmulo para a secreo da aldosterona que, em conjunto com a vasopressina, promove a reteno de sal e gua na gravidez. A excreo de potssio, promovida pela aldosterona, contrariada pela progesterona. O clcio excretado em maior quantidade durante a gravidez, sendo os nveis sricos mantidos graas a um aumento da reabsoro intestinal.

Aparelho Gastrointestinal
As necessidades nutricionais esto aumentadas durante a gravidez e so vrias as alteraes maternas que ocorrem para ir ao encontro destas. A mulher grvida tende a 21

repousar durante mais tempo, conservando energia e melhorando a nutrio fetal. O apetite est geralmente aumentado, sobretudo a partir do segundo trimestre. Em casos raros, surgem situaes de pica (perverso alimentar que consiste no desejo de substncias bizarras como giz, sabo ou carvo). As nuseas e os vmitos so sintomas comuns que parecem dever-se gonadotrofina corinica. A salivao pode parecer aumentada (ptialismo) devido dificuldade na deglutio associada s nuseas e, se o pH da cavidade oral estiver diminudo, pode haver degradao das peas dentrias. Tal no se deve a falta de clcio nos dentes, visto que o clcio dentrio estvel e no mobilizado durante a gravidez como o clcio sseo. As gengivas tornam-se hipertrficas e hiperemicas, podendo sangrar facilmente. O epulis da gravidez um crescimento localizado da vascularizao gengival cuja nica complicao a possibilidade de hemorragia. As gengivas devem regressar ao seu aspecto normal logo no incio do puerprio. Este fenmeno parece dever-se hiperestrogenemia visto que tambm pode surgir com a administrao de contraceptivos orais. A motilidade gastro-esofgica, intestinal e biliar, bem como a tonicidade dos esfncteres, parece estar diminuda durante a gravidez devido ao aumento de porogesterona que, por sua vez, leva a uma diminuio da motilina. O esvaziamento gstrico est prolongado. O tempo de trnsito alimentar pode ser to lento que a quantidade de gua reabsorvida se torna superior ao normal levando a situaes de obstipao. A produo gstrica de cido clordrico varivel e, por vezes, exagerada, especialmente durante o primeiro trimestre; contudo, o mais habitual haver uma reduo da acidez. A produo de gastrina (que pode ocorrer na placenta) aumenta significativamente ao longo da gravidez, levando a um aumento do volume e diminuio do pH gstricos. A produo gstrica de muco pode estar aumentada. O peristaltismo esofgico est diminudo e acompanha-se de refluxo gstrico devido ao lento esvaziamento gstrico e dilatao ou relaxamento do cardia. Este mais prevalente no final da gravidez devido elevao do estmago pelo tero. Estas alteraes podem predispor formao de hrnias do hiato e aumentam o risco de regurgitao brnquica e aspirao. medida que o tero cresce, a maioria das reas de intestino delgado e clon deslocam-se superior e lateralmente. O apndice deslocado para a rea do flanco direito. O tnus e motilidade esto diminudos. 22

Tambm a funo da vescula biliar est diminuda durante a gravidez devido hipotonia do msculo liso. O esvaziamento prolongado e frequentemente incompleto podendo levar a fenmenos de estase e litase devida elevada excreo de colesterol em virtude da estrogenemia. Em termos hepticos, no se verificam alteraes morfolgicas evidentes, mas h contudo alteraes funcionais. A actividade srica da fosfatase alcalina pode duplicar, provavelmente devido ao aumento das suas isoformas placentrias. H diminuio da albumina e ligeira diminuio das globulinas plasmticas. Assim, a razo albumina/globulinas est normalmente diminuda na gravidez. A presena de hemorrides frequente durante a gravidez e deve-se, em grande parte, obstipao e ao aumento da presso nas veias abaixo do nvel do tero.

Sistema Endcrino
Hormonas da gravidez
Gonadotrofina corinica humana (hCG)
Trata-se da primeira hormona-chave da gravidez. secretada pelo sinciciotrofoblasto e pode ser detectada quer no sangue quer urina 9 dias aps a concepo. A sua deteco o meio mais comum e especfico para o teste de gravidez. A secreo da hCG estimulada pela GnRH produzida pelas clulas do citotrofoblasto. A hCG uma glicoprotena composta pelas subunidades e . Os seus nveis plasmticos aumentam exponencialmente at um mximo entre as 9 a 12 semanas, aps o que diminuem ligeiramente para atingir um plateau. Aps o parto, desaparece da circulao materna em 12 a 24 horas. A hCG tem como funo manter o corpo lteo alm da sua durao habitual (14 dias, quando no h concepo). Estimula a secreo ovrica de estrognios e progesterona por mecanismos mediados pelo AMPc. Quando a placenta passa a sintetizar esses esterides, , a secreo de hCG diminui. A hCG que atinge o feto, estimula a produo de testosterona pelas clulas de Leydig testiculares. A nvel materno, a hCG pode estimular a sntese de relaxina e inibe a secreo hipofisria de LH. Devido sua homologia estrutural com a TSH, pode aumentar a actividade tiroideia. 23

Os receptores da hCG localizam-se no endomtrio e miomtrio e podem inibir as contraces induzidas pela ocitocina. Assim, a hCG poder ser ainda um relaxante uterino, especialmente no incio da gravidez.

Progesterona
a hormona mais directamente responsvel pela instalao e manuteno do feto na cavidade uterina. Durante as primeiras 2 semanas, a progesterona estimula a secreo de nutrientes pela trompa de Falpio e glndulas endometriais por forma a manter o zigoto. A partir da, mantm a decdua uterina. A progesterona produzida pela placenta o principal substracto para a sntese do cortisol e aldosterona pelas suprarrenais fetais, que no dispem do complexo enzimtico necessrio para a sntese de progesterona. A progesterona tambm modula a secreo de hCG e lactognio placentrio humano (hLP). Desempenha ainda outras funes que so importantes durante a gravidez: 1) inibe as contraces uterinas quer pela inibio da produo de prostaglandinas quer pela diminuio da sensibilidade ocitocina, prevenindo a expulso prematura do feto; 2) estimula o desenvolvimento dos sacos alveolares mamrios; 3) pode inibir respostas imunolgicas maternas a antignios fetais, prevenindo a sua rejeio; 4) estimula o centro respiratrio da grvida, aumentando a ventilao. A placenta comea a sintetizar progesterona cerca das 6 semanas e pelas 12 semanas segrega quantidades suficientes para substituir o corpo lteo. No termo da gestao, a produo de progesterona atinge os 250mg/dia.

Estrognios
A produo de estrognos (estradiol, estrona e estriol) aumenta na gravidez. So os estrognios que estimulam o crescimento contnuo do miomtrio uterino e, desta forma, o preparam para o seu papel no trabalho de parto. Tambm estimulam o desenvolvimento do sistema ductal mamrio, do qual se desenvolvero os alvolos. Em conjunto com a relaxina, promove o relaxamento dos ligamentos plvicos. Os estrognios tambm tm uma aco parcrina a nvel da placenta onde aumentam a sntese de progesterona por estimulao da captao de LDL-c e do citocromo P450. Tal como a progesterona, os estrognios so inicialmente sintetizados pelo corpo lteo sob a aco da hCG, papel que mais tarde assumido pela placenta. 24

Figura 5: Hormonas da gravidez

Lactognio placentrio humano (hPL)

O lactognio placentrio humano (hPL) ou somatomamotrofina corinica humana (hCS) sintetizado pelo sinciciotrofoblasto e pode ser detectado logo s 4 semanas. A sua taxa de produo de cerca de 1 a 2g/dia e um indicador da funo placentria. A sntese de hCS controlada por um gene da famlia da hormona de crescimento. A GnRH e somatostatina produzidas no citotrofoblasto vizinho estimulam e inibem, respectivamente, a sua sntese. Apesar de apresentar uma homologia estrutural de 96% com a hormona de crescimento, a hCS s possui 3% da sua actividade de crescimento. Todavia, visto que est presente em concentraes muito elevadas, pode ter efeitos anablicos na mulher grvida. A hCS tambm tem actividade lactognica. Estimula a liplise materna e antagoniza as aces da insulina no metabolismo glicdico. A hipoglicemia aumenta a concentrao de hCS materna. Poder desempenhar um papel na orientao do metabolismo por forma a manter um fluxo contante de nutrientes, especialmente glicose, para o feto.

Prolactina
Durante a gravidez humana h um aumento linear dos nveis plasmticos de prolactina que podem atingir concentraes mdias de 150ng/mL, 10 vezes mais do que em mulheres no grvidas, no final da gravidez. Curiosamente, aps o parto h uma diminuio da concentrao plasmtica de prolactina, mesmo nas mulheres que amamentam. No incio da lactao, a secreo de prolactina pulstil, em resposta suco.

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A principal funo desta hormona na me assegurar a lactao. No incio da gravidez, a prolactina inicia a sntese de DNA e mitose das clulas do epitlio glandular e clulas alveolares pr-secretoras da mama. Tambm aumenta o nmero de receptores do estrognio e progesterona nestas mesmas clulas. Finalmente, a prolactina tambm promove a sntese de RNA nas clulas alveolares mamrias, a galactopoiese, e produo de casena, lactoalbumina, lactose e lpidos. Assim, ela essencial para assegurar a expresso dos efeitos mamotrficos dos estrognios e progesterona. A prolactina tambm encontrada no lquido amnitico em grandes concentraes. Existem estudos que demonstram que o local de produo desta fraco a decdua uterina. Os nveis no lquido amnitico diminuem a partir das 26 semanas e estabilizam s 34 semanas numa concentrao de aproximadamente 500ng/mL. A funo da prolactina no lquido amnitico no bem conhecida. Especula-se que possa impedir a passagem de gua do compartimento fetal para o materno no final da gravidez, preservando o fluido extracelular fetal e impedindo a sua desidratao numa fase em que o lquido amnitico hipotnico.

Relaxina
Trata-se de uma hormona proteica composta por duas cadeias (A e B) de tamanhos semelhantes. Possui algumas caractersticas estruturais semelhantes insulina e factores de crescimento insulin-like I e II. , tal como a insulina, formada sob a forma de prprohormona que, posteriormente, clivada na forma activa. codificada por dois genes no brao curto do cromossoma 9 mas s um deles parece ser funcional. A relaxina humana segregada pelo corpo lteo da gravidez e possivelmente pela decdua uterina. A sua produo estimulada pela hCG. um importante relaxante miometrial, inibindo a fosforilao das cadeias leves de miosina. Desta forma, leva ao relaxamento do miomtrio. Foram ainda descritos outros efeitos como o amolecimento e apagamento do colo uterino, alteraes na presso arterial, alteraes na mobilidade da snfise pbica, regulao da lactao e remodelagem dos tecidos conjuntivos. Assim, numa primeira fase, funcionar como calmante uterino para impedir o abortamento espontneo, mas em fases mais tardias pode facilitar a passagem do feto pelo canal do parto.

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Inibinas e hormonas relacionadas

Os nveis plasmticos das inibinas maternas apresentam um aumento bifsico. A inibina A atinge um mximo s 7 semanas. Nesta fase, provm do trofoblasto e, em menor medida, do corpo lteo por estimulao da hCG. Segue-se um novo aumento at ao termo, desta vez com origem placentria. Por outro lado, a inibina B mantm-se a nveis baixos durante toda a gravidez. Um dos papis do aumento de inibina A ser a supresso da secreo materna de FSH e assim, da formao desnecessria de folculos ovricos. Tanto a activina A como a folistatina aumentam durante a gravidez de forma linear. Provm da placenta, decdua e membranas fetais. A activina estimula a sntese de hCG e progesterona pela placenta, enquanto que a folistatina interfere com estes efeitos.

Outras alteraes hormonais da gravidez

As alteraes a nvel pancretico j foram referidas previamente e dizem respeito alterao na funo das clulas . A secreo de insulina aumenta at um pico no terceiro trimestre, que coincide com o pico dos nveis plasmticos de hCS. H ainda uma resistncia perfrica aco da insulina. Por outro lado, os nveis basais de glucagon e sua resposta estimulao no esto significativamente alterados.

A hipfise aumenta cerca de 135% durante a gravidez, essencialmente custa da hiperplasia dos lactotrofos. Embora tenha sido sugerido que esse aumento de tamanho pudesse ser suficiente para comprimir o quiasma ptico e reduzir o campo visual, tais alteraes no foram confirmadas Existem trs eventos fundamentais no que diz respeito funo tiroideia: 1) a gravidez induz um aumento marcado dos nveis da globulina transportadora de tiroxina (T4 ) em resposta aos elevados nveis estrognicos; 2) so produzidos vrios estimuladores tiroideus de origem placentria em excesso (por exemplo, a gonadotrofina corinica humana) e 3) a gravidez acompanha-se de uma diminuio da disponibilidade de iodo para a tiride materna devido ao aumento do clearance renal e perdas para a unidade feto-placentria.

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O volume da glndula aumenta por hiperplasia e aumento da vascularizao. A hiperplasia condicionada pelo aumento da necessidade de hormonas tiroideias durante a gravidez, associada maior excreo renal de iodo. Observa-se um aumento da triiodotironina (T3) e tiroxina (T4) totais, muito embora as fraces livres (no ligadas s protenas) no se alterem. Para alm da TSH, cujos nveis no sofrem alterao, existem outras hormonas estimuladoras da funo tiroideia como a tirotrofina corinica e a gonadotrofina corinica humana. As funes tiroideias de me e feto so reguladas independentemente, uma vez que estas hormonas no atravessam significativamente a placenta. O mesmo no verdade para a hormona libertadora de tirotrofina (TRH) segregada pelo hipotlamo que, por sua vez, passa livremente para o feto estimulando a produo de TSH e prolactina pela hipfise fetal. O iodo tambm passa livremente a barreira placentria.

A absoro de clcio na grvida est aumentada desde o incio. Se o aporte aporte no for adequado, o clcio necessrio ao feto ser extrado do tecido sseo materno. Os nveis sricos de clcio total e fsforo so menores na grvida e dependem do equilbrio entre a hormona paratiroideia (PTH), da calcitonina e da vitamina D. A diminuio da calcemia na grvida est directamente relacionada com a diminuio da concentrao de protenas plasmticas, sobretudo a albumina. A calcitonina produzida nas clulas C da tiride e apresenta nveis baixos fora da gravidez. O seu papel antagonizar a aco da PTH fixando o clcio no osso. A sua concentrao est significativamente aumentada durante a gravidez e lactao. A PTH promove a reabsoro ssea,a absoro intestinal e reabsoro tubular de clcio. Aps uma ligeira diminuio no primeiro trimestre, os seus nveis plasmticos aumentam progressivamente at ao fim da gravidez. A adaptao gravidez parece ento, neste contexto, induzir um estado de hiperparatiroidismo ligeiro, ou seja, orientar para o fornecimento ao feto do clcio necessrio.

Existe um grande aumento do cortisol srico, a maioria do qual ligado transcortina. No incio da gravidez, os nveis de corticotrofina (ACTH) reduzem-se 28

marcadamente. medida que a gravidez progride, os nveis de ACTH e cortisol livre aumentam. Este fenmeno, aparentemente paradoxal, no totalmente compreendido mas poder dever-se a um resetting do mecanismo de feedback materno para nveis mais altos de cortisol. No que diz respeito aldosterona, a sua concentrao aumenta logo s 15 semanas. Pelo 3 trimestre, so secregados cerca de 1mg/dia de aldosterona. Paralelamente, os nveis de renina e angiotensina II esto normalmente aumentados, especialmente na segunda metade da gravidez. Foi sugerido que os elevados nveis de aldosterona durante a gravidez se destinariam proteco contra os efeitos natriurticos da progesterona. Durante a gravidez h um aumento marcado dos nveis plasmticos maternos de desoxicorticosterona e do seu sulfato. Estes no resultam provavelmente da secreo suprarrenal mas sim da 21-hidroxilao extra-adrenal da progesterona plasmtica. Os nveis plasmticos maternos de androstenediona e testosterona esto aumentados durante a gravidez. So convertidos em estradiol a nvel do trofoblasto placentrio. Por outro lado, o aumento da SHBG (sex hormone binding globulin) atrasa a sua depurao. Assim, durante a gravidez h um aumento da androstenediona e testosterona plasmticas maternas mas a sua origem provavelmente o ovrio, e no a suprarrenal. O feto e a placenta interagem na produo de hormonas esterides. A placenta sintetiza pregnenolona e progesterona a partir do colesterol. Uma fraco dessa progesterona passa para a circulao fetal e serve de substrato para a sntese de cortisol e corticosterona nas suprarrenais fetais. Alguma pregnenolona tambm passa para o feto e, juntamente com a pregnenolona sintetizada no fgado fetal, serve de substrato para a formao de sulfato de desidroepiandrosterona (DHEAS) e sulfato de 16hidroxidesidroepiandrosterona (16-OHDHEAS) nas suprarrenais fetais. O DHEAS e 16-OHSHEAS so transportados de novo para a placenta onde o DHEAS forma o estradiol e o 16-OHDHEAS forma o estriol. O estriol o principal estrognio e, visto que o 16-OHDHEAS o principal substrato, a excreo urinria materna de estriol pode ser usada como um ndice de bem-estar fetal.

Alteraes metablicas
As alteraes metablicas que ocorrem em resposta ao rpido crescimento do feto e placenta so numerosas e profundas. Deste ponto de vista, a gravidez pode ser 29

dividida em duas fases: durante a primeira metade da gravidez, a mulher encontra-se num estado anablico e o produto de concepo no representa uma sobrecarga nutricional grave; na segunda metade da gravidez, especialmente no tero final, os pesos fetal e placentrio aumentam aceleradamente elevando as necessidades calricas custa do metabolismo materno.

Aumento ponderal
Maior parte do aumento ponderal atribuvel ao tero e seus contedos, mamas e aumento do volume plasmtico e fluido intersticial. Uma fraco menor deste aumento deve-se s alteraes metablicas que resultam num aumento da gua intracelular e deposio de gorduras e protenas, as chamadas reservas maternas. Em mdia, a grvida aumenta cerca de 12.5Kg, dando-se a maior parte deste aumento nos dois ltimos trimestres.

Metabolismo da gua
O aumento de reteno hdrica uma alterao fisiolgica normal da gravidez. , em parte, mediada pela diminuio da osmolalidade plasmtica de cerca de 10mOsm/Kg que resulta, por sua vez, do reajuste do limiar da sede e secreo da vasopressina. Este processo pode verificar-se logo no incio da gravidez. Por outro lado, a reteno patolgica de sdio e gua, com aparecimento de edema, uma das etiologias da hipertenso induzida pela gravidez. No termo da gravidez, o contedo hdrico do feto, placenta e lquido amnitico de cerca de 3,5L. Outros 3L so acumulados custa da expanso do volume plasmtico, tamanho do tero e mamas. Logo, numa gravidez normal, a mulher retm aproximadamente 6,5L de gua. Numa elevada percentagem de grvidas observvel edema dos tornozelos e pernas (sinal de Godet positivo), especialmente ao final do dia e que pode resultar numa acumulao de cerca de 1L. Isto deve-se ao aumento da presso venosa abaixo do nvel do tero como consequncia da compresso da veia cava pelo tero gravdico. A diminuio da presso onctica que ocorre na gravidez normal tambm favorece este fenmeno. A quantidade de gua que mobilizada e excretada aps o parto depender da quantidade que foi acumulada, do grau de hidratao durante o parto e da quantidade de sangue perdido durante o parto. Nas primparas (mulheres que tiveram o primeiro parto) normais, a perda de peso nos primeiros 10 dias ps-parto ronda os 2Kg. 30

Metabolismo proteico
Os produtos de concepo, bem como o prprio tero e sangue materno, so muito ricos em protenas. No termo, o feto e placenta pesam, em conjunto, cerca de 4Kg dos quais 500g so protenas. Outros 500g de protenas esto includos no tero sobv a forma de protenas contrcteis, nas glndulas mamrias e no sangue maternop sob a forma de hemoglobina e outras protenas plasmticas. A albumina est diminuda e o fibrinognio aumentado. A utilizao das protenas ingeridas depende da sua digestibilidade e composio em amino-cidos. O valor biolgico de uma protena definido pela percentagem de azoto absorvido que retido. O produto do valor biolgico pela digestibilidade d-nos a utilizao proteica. Dos estudos disponveis, aparentemente s a 26% do azoto que utilizado. Desta forma, as necessidades proteicas dirias da grvida esto aumentadas para corrigir este fenmeno e suprir o aumento das necessidades. Igualmente importante o fornecimento adequado de glcidos e lpidos para que estes sejam usados como substratos energticos, poupando as protenas.

Metabolismo glicdico
A gravidez um estado potencialmente diabetognico, o que significa que a diabetes mellitus pode agravar neste perodo ou surgir apenas neste contexto-diabetes gestacional. A gravidez normal caracteriza-se por uma leve hipoglicemia em jejum, hiperglicemia ps-prandial e hiperinsulinemia. Logo no incio da gravidez, muito antes das necessidades fetais o justificarem, a glicemia materna pode diminuir cerca de 10 a 20%. medida que as exigncias fetais vo aumentando, as reservas maternas de glicose so mobilizadas, designadamente atravs da glicogenlise heptica. Em grvidas saudveis, a glicemia em jejum diminui, possivelmente devido ao aumento da insulina em circulao. A causa da hiperinsulinemia no pode ser explicada por alteraes do seu metabolismo pois a semi-vida no est alterada. Porm, os mecanismos que medeiam a hipertrofia, hiperplasia e hiperssecreo das clulas observadas na gravidez no so completamente compreendidos mas envolvem provavelmente o estrognio, progesterona e lactognio placentrio humano. O aumento do nvel basal de insulina plasmtica observado na gravidez normal induz respostas nicas ingesto de glicose. Por exemplo, aps uma sobrecarga oral de

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glicose, h uma hiperglicemia e hiperinsulinemia prolongadas, com maior supresso do glucagon. O propsito deste mecanismo , provavelmente, assegurar um suprimento mantido de glicose ao feto no perodo ps-prandial. Esta resposta coerente com a resistncia perifrica insulina que induzida pela gravidez. Este fenmeno sugerido por trs observaes: 1) aumento de resposta insulnica glicose (aumento dos nveis plasmticos e durao); 2) diminuio da captao perifrica de glicose e 3) supresso da resposta do glucagon. O mecanismo responsvel pela resistncia insulina no totalmente compreendido mas poder ser mediado, directa ou indirectamente pela progesterona, estrognio, prolactina e cortisol. Mais importante, os nveis de lactognio placentrio humano esto aumentados durante a gestao e esta hormona tem uma aco semelhante hormona de crescimento que poder resultar num aumento da liplise e consequente libertao de cidos gordos livres. Este aumento de cidos gordos livres circulantes pode tambm contribuir para a facilitao deste aumento de resistncia insulina. Durante a primeira metade da gestao, o aumento dos nveis plasmticos de insulina orientam o excesso de calorias maternas para a formao de reservas lipdicas e de glicognio, mantendo-se os valores de glicemia baixos. Na segunda metade da gestao, medida que a placenta vai produzindo cada vez maiores quantidades de hormonas com actividade anti-insulnica, a actividade da insulina perturbada e os nveis de glicemia aumentam ficando esta disponvel para o feto. Todavia, a grvida alterna rapidamente de um estado ps-prandial, caracterizado por nveis elevados e sustentados de glicose plasmtica, para o estado de jejum, caracterizado, por sua vez, por diminuio da glicemia e amino-cidos como a alanina. Tambm os nveis de cidos gordos livres, triglicerdeos e colesterol so mais elevados na grvida durante o estado de jejum. Assim parece haver um desvio de substratos metablicos, dos glcidos para os lpidos. Assim, a diminuio da tolerncia glicose observada em algumas grvidas resulta, no s do aumento da resistncia perifrica insulina mas tambm da incapacidade pancretica para se adaptar ao estado gravdico com o necessrio aumento de produo insulnica, criando uma situao clnica denominada por diabetes gestacional que regride aps a gravidez.

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As diabticas tipo II podem beneficiar do exerccio fsico leve a moderado durante esta fase j que, alm de induzir o consumo de glicose, aumenta a sensibilidade perifrica insulina.

Metabolismo lipdico
A concentrao de lpidos, lipoprotenas e apolipoprotenas plasmtica aumenta consideravelmente durante a gravidez. Os lpidos plasmticos aumentam continuamente durante a gravidez de forma positivamente correlacionvel com as concentraes de estradiol, progesterona e lactognio placentrio humano. As concentraes de apolipoprotenas AI, AII e B aumentam at semana 25, 28 e 28 de gestao, respectivamente. Os nveis de colesterol tambm se alteram significativamente durante a gravidez (aumento ~50%). A razo LDL-c/HDL-c aumenta na gravidez. As LDL-c atingem um mximo de concentrao plasmtica s 36 semanas, enquanto que as HDLc o atinge aproximadamente s 25 semanas e diminui at s 32 semanas. O aumento do LDL-c deve-se provavelmente aos efeitos hepticos do estradiol e progesterona. O aumento de HDL-c na primeira metade da gestao dever-se- ao estradiol. De referir, que o seu decrscimo posterior s 22-24 semanas coincide com o perodo de incio do aumento de resistncia insulina e aumento da sua concentrao plasmtica. Assim, poder-se- induzir que a concentrao plasmtica de HDL-c poder ser, em parte, controlada pela insulina. Aps as 30 semanas, os nveis plasmticos de HDL-c estabilizam. Uma explicao possvel ser a de que o lactognio placentrio humano, atravs da sua actividade lipoltica, provoca um aumento da concentrao plasmtica dos cidos gordos livres que sero incorporados em triglicerdeos (a sua concentrao pode triplicar na gravidez) ou VLDL pelo fgado. A formao destes estar, por sua vez, favorecida pela actividade da lpase das lipoprotenas e lpase heptica induzida pela progesterona, respectivamente. Aps o parto, as concentraes plasmticas destes lpidos diminuem a velocidades diferentes, mas incrementadas pela lactao. Na mulher grvida, o jejum induz uma cetonemia mais intensa que na mulher no-grvida. Os corpos cetnicos passam a placenta e so utilizados pelo feto. A acumulao de lpidos que ocorre sobretudo na fase intermdia da gestao e predominantemente central. medida que as necessidades fetais aumentam, o armazenamento de lpidos diminui. Este mecanismo proteger, pelo menos do ponto de

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vista conceptual, me e feto durante perodos de jejum prolongado e actividade fsica intensa.

Metabolismo dos minerais

As necessidades de ferro esto consideravelmente aumentadas durante a gravidez (vide supra). No que diz respeito aos outros minerais, as alteraes induzidas pela gravidez so pequenas a no ser na sua reteno em quantidades equivalentes s utilizadas para o crescimento fetal e, em menor medida, dos tecidos maternos. O cobre e a ceruloplasmina plasmticos aumentam no incio da gravidez por aco do aumento dos estrognios. Os nveis de clcio e magnsio diminuem discretamente. Essa reduo reflecte provavelmente a diminuio de concentrao de protenas plasmticas e, por consequncia, da fraco destes ies a elas ligada.

Equilbrio cido-base e electrlitos plasmticos

Normalmente, a grvida hiperventila gerando, por isso, um estado de alcalose respiratria pela diminuio da presso parcial de CO2 e que parcialmente compensada por uma diminuio ligeira do bicarbonato (de cerca de 26mmol/L para 22mmol/L). Desta forma, h apenas um pequeno aumento do pH plasmtico com consequente desvio da curva de dissociao O2-hemoglobina para a esquerda e aumento da afinidade da hemoglobina materna para o O2 (efeito de Bohr). Assim, a hiperventilao materna facilita o transporte de CO2 do feto para a me, mas parece prejudicar a libertao de O2 do sangue materno para o feto. Porm, a subida de pH, embora mnima, aumenta a concentrao de 2,3-difosfoglicerato nos eritrcitos maternos o que contraria o efeito de Bohr desviando para a direita a curva de dissociao O2-hemoglobina, facilitando a libertao de O2 para o feto. Estas alteraes, subtis mas importantes, colocam o feto sempre em vantagem nas trocas gasosas. Apesar das grandes acumulaes de sdio e potssio (1000 e 300mEq, respectivamente), as suas concentraes plasmticas diminuem durante a gravidez. Apesar do aumento da sua filtrao glomerular estar aumentada, a sua excreo fraccional diminui. Foi sugerido que a progesterona teria um efeito sobre o potssio contrrio ao da aldosterona.

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Pele e Faneras
A maioria das grvidas apresenta um aumento de pigmentao cutnea, mais evidente em determinadas regies corporais: a face e pescoo (manchas hiperpigmentares que se designam por cloasma gravdico e que regridem, pelo menos parcialmente, aps o parto), arolas mamrias, linha alba (formando a linea nigra) e vulva. O mecanismo causal no bem conhecido mas estar relacionado com a MSH (melanocyte-stimulating hormone), uma hormona relacionada estruturalmente com a corticotrofina. A vasodilatao perifrica relacionada com a hiperestrogenemia associa-se ao aparecimento de angiomas do tipo aranhas vasculares que surgem sobretudo na face e pescoo, poro superior do trax e membros superiores. tambm frequente o aparecimento do eritema palmar. Ambas as situaes no tm relevncia clnica e regridem geralmente aps o parto. O aparecimento das estrias gravdicas (striae gravidarum) no final da gravidez resulta de alteraes do tecido conjuntivo, designadamente maior reteno hdrica, por aco estrognica. Estas leses representam solues de continuidade da derme e apresentam cor avermelhada, localizando-se preferencialmente no abdmen, mas tambm nas mamas, coxas e ndegas. Nas mulheres multparas, alm das estrias vermelhas da actual gravidez, frequente encontrarem-se linhas mais claras que representam cicatrizes de estrias anteriores. Os estrognios so ainda responsveis pelas alteraes capilares associadas gravidez. No final da gestao, 5 a 10% dos folculos capilares encontram-se em fase telognica, isto , em repouso. Esta percentagem quadriplica no puerprio, o que resulta numa perda significativa de cabelo nos meses que seguem o parto, mas que completa e espontaneamente recuperada ao fim de 6 a 9 meses.

Sistema musculo-esqueltico
Todos os ligamentos se tornam mais laxos durante a gravidez, particularmente os relacionados com a bacia. Tal deve-se aco da hormona relaxina. A diminuio da rigidez das articulaes sacro-ilacas, sacrococcgeas e snfise pbica permite movimentos de bscula durante o parto- nutao e contranutao. A snfise pbica alarga-se 3 a 4mm.

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 medida que o volume uterino aumenta, acentua-se a lordose lombar. O centro de gravidade deslocado para os membros inferiores, o que a grvida tenta compensar com a flexo anterior do pescoo e inclinando anteriormente a cintura escapular, o que resulta numa traco dos nervos cubital e mediano. A queixa mais frequente associada a estas alteraes a lombalgia que poder ser minimizada numa grvida com melhor condicionamento fsico.

Olhos
A presso intraocular diminui durante a gravidez, provavelmente devido a uma maior drenagem do humor vtreo. A sensibilidade crnea est tambm diminuda, sobretudo no final da gravidez. Maioria das mulheres sofrem um ligeiro espessamento da crnea, atribudo a fenmenos de edema. Foi tambm relatado o aparecimento de opacidades vermelho-acastanhadas na superfcie posterior da crnea- fusos de Krukenberg. Este aumento de pigmentao atribudo a efeitos hormonais.

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