Estudo de caso: Facete necrosante

Programa de Residncia em Enfermagem Neonatal HRAS Kele Cristina

Outubro/2008 www.paulomargotto.com.br

12/11/2008

Descrio do caso
Histria da me:
L.J.S. G5 P5 A0; Procedente de guas Lindas; 5 consultas de pr-natal; IG: 38s+2d; TBR:12h; Teve ITU com 36 sem. de gestao + Diabetes gestacional

Condies de nascimento
O beb nasceu dia 02/04/08

Peso: 3.540g
Estatura: 49cm; pgar: 7/9 Em boas condies vitais

 Em casa com 4 dias de vida apresentou impetigo em dorso que evoluiu para celulite e

posterior facete necrosante;

Chegou no HRC com 8 dv, com quadro

sptico grave. Ficou em VM por dois dias

quando foi iniciado aminas e Vancomicina; Colocado em isolamento, foi pedido avaliao da cirurgia e a ferida foi desbridada;

 Admitido no HRAS com 14dv; No dia seguinte as 14:30 foi intubado;

O curativo da ferida estava sendo feito com hidrogel

 Os leuccitos do dia da internao: 15.700 Nesta data j estava em uso de cefepime (D7), vanco (D4), Metronidazol (D3) e j havia usado oxacilina por 3 dias

2 dias aps a internao fez desbridamento

Em uso de cefepime (D8), Metronidazol (D4), vanco (D5) 2 DPO do desbridamento

6 dia de internao
Leuccitos:24.400 Acrescentados Clindamicina e Meropenen Em uso de Alginato de prata

7 dia de internao
RN estava edemaciada e com quadro de anemia Recebeu albumina Concentrado de hemcias por 3 dias seguidos

12 dia de internao
Recebeu novamente albumina (4x) Hemocultura: negativa 3DPO do segundo desbridamento

17 dia de internao

Exame fsico realizado 17dia

RN sedado, plido (+/4), edema generalizado com maior concentrao em cabea, abdome e MMSS. Fontanela normotensa com aproximadamente 0,5x1,0cm. Sob ventilao mecnica e SOE. Curativo oclusivo em ferida que se estende da regio cervical posterior para

occipital, ombro, at clavcula D.

Exame fsico realizado 17 dia

Abdome globoso, flcido, fgado

aumentado, palpvel a 3cm do RC. Ac:

BNF em 2T RCR; Ap:MV com alguns roncos. Presena de cateter central em

VFE e PV em MSD. Genitlia edemaciada

em uso de SVD Extremidades bem perfundidas. Sat.:95-98%; Pulso:110; FR: 40; Temp.:36,3C

Prescrio mdica
NPT Glu Ca 10% 3,5ml 12/12h Frutovitan 1ml 1x/dia Fentanil 2,6ml +dormonid1,8ml+ heparina 18UI+ S.F.0,9%37,5ml=24ml/h Clindamicina 25mg 8/8h Vancomicina 50mg 8/8h Meropenen 135mg 8/8h Leucovorin 1mg 1x/dia quinta-feira Dimorf 0,7mg 6/6h Kanakion 1mg 1x/dia Omeprazol 3,5mg 1x/dia Ketamina 2mg bolus antes do curativo Dobutamina 3,6ml + S.F. 40ml

Exames laboratoriais
HRC
Leuccitos

7 DI
24.400

11DI
15.500

V.Ref.
9.000 a 30.000

11.200

Hemcias
Hemoglobina Hematcrito Plaquetas PCR

2,83
8,5 43,5

3,63
10,5 33,2

3,73
11 32,8

4,0 a 6,0

14,5 a 22,5 44 a 72
84.000 478.000

208.000

238.000
8,7

188.000

2,1

<0,3

Gasometrias e outros
pH PCO2 PO2 HCO3 Sat.O2 BE 5 DI 7.05 53 55 15 72% -14 7 DI 7.35 21.2 73.5 14 -13,8 10 7.35 42,5 91,1 23.2 96.3% -14 V. R.
7.35-7.45 35-45mmHg 50-80mmHg

22-26 85-98% -4 a +4

No HRC, ecotransfontanela: edema cerebral de alto grau;

Diagnsticos
Celulite cervical Facete necrosante Anemia Broncoaspirao leo paraltico Hemorragia digestiva Anasarca

O impetigo
uma infeco muito comum,

que afeta a camada mais

superficial da pele. Atinge principalmente crianas. Pode ser causado por 2 tipos de bactrias:

Staphylococcus aureus e
Streptococcus do grupo A. Pode se apresentar em forma bolhosa

Impetigo
altamente contagioso. A infeco se espalha atravs do

contato fsico de uma criana com outra.

Traumas da pele, como corte ou

rachadura, picadas, facilitam o desenvolvimento da infeco. O diagnstico feito atravs do exame fsico e bipsia da ferida para cultura.

A preveno depende de uma boa

higiene

Estudo das patologias

CELULITE:

uma infeco disseminada das camadas mais

profundas da pele e, algumas vezes, atinge os tecidos localizados abaixo delas. Geralmente ocorre como

conseqncia de uma infeco estafiloccica. Muitas outras bactrias podem causar a celulite.

Algumas reas podem apresentar pequenas bolhas.

Celulite
Sintomas da infeco: febre, calafrios, cefalia e complicaes mais graves como: confuso mental,

hipotenso
cardaca.

arterial

aumento

da

freqncia

O diagnstico da celulite fcil de ser estabelecido, a identificao da bactria responsvel pela

infeco pode ser detectada pela amostra de

sangue ou pele.

Facete necrosante
Est associada a procedimentos cirrgicos, trauma ao nascimento ou infeces cutneas.

Os tecidos subcutneos, incluindo as camadas

musculares so invadidos e o organismo se dissemina ao longo dos planos faciais. A pele sobre essas reas pode apresentar-se violcea e os bordos da leso so indistintos.

Devem ser obtidas culturas de sangue e tecido. O tecido

gorduroso necrtico pode se combinar com o clcio resultando em tetania e convulses.

Sistematizao da assistncia de enfermagem

Levantamento de problemas: Uso de TOT Uso de SVD e SNE Edema generalizado Ferida extensa em regio cervical Palidez Cateter em Veia femural com NPT

Sistematizao da assistncia de Enfermagem

Diagnsticos de Enfermagem: Integridade da pele prejudicada relacionada a destruio do tecido secundria a leso, caracterizado por ferida de grande extenso; Excesso de volume de lquido, mais do que as necessidades corporais relacionado a infeco, caracterizado por edema generalizado; Risco para sepse relacionado a ferida de grande extenso e dispositivos externos; Mobilidade prejudicada relacionado ao uso de TOT e sedao; Processos familiares alterados relacionado a hospitalizao;

Sistematizao da assistncia de Enfermagem

Intervenes de Enfermagem: Fazer balano hdrico rigoroso; (tcnico de enf./enfermeiro) Aspirar TOT+VAS sempre que necessrio; (tcnico + Enfermeiro) Observar sinais de infeco (rubor, odor, secreo e calor local) no local de insero do CVC e colnias em SVD; (Equipe)

Manusear o mnimo possvel o circuito de NPT evitando administrar

medicaes pela mesma via; (equipe)

Lavar as mos antes e depois de qualquer manuseio com o beb;

Realizar desinfeco com clorexidina alcolica a 0,5% no local de conexo

do equipo com o cateter venoso antes e aps manipulao;

Verificar sinais vitais de 4/4 horas; (tc. Enf./ Enfermeiro)

Sistematizao da assistncia de Enfermagem

Utilizar medidas de isolamento de contato (uso de capote e luvas);
(Equipe) Fazer curativo assptico em ferida, efetuando as trocas de acordo

com as indicaes da cobertura utilizada;(Enfermeiro)

Mudana de decbito de 2/2h ou sempre que necessrio; (Tcnico de enf.) Proteger proeminncias sseas; (Tcnico de Enf.) Promover conforto atravs do uso de colcho caixa de ovo; Incentivar o aumento do vnculo entre o beb e seus pais e familiares; (Equipe) Esclarecer aos pais e tirar dvidas sobre o tratamento oferecido ao beb; (Enfermeiro/Mdico)

Estudo das coberturas utilizadas na ferida

Hidrogel (purilon): umidificante

acelerador do desbridamento autoltico;

Indicado para feridas secas, limpas e

superficiais;
contra-indicado para feridas com grande exudao, requer repetidas trocas, pelo menos 2x/dia;

Estudo das coberturas j utilizadas na ferida

Biomembrana de ltex (biocure): a
base de ltex vegetal de seringueira; indicada no tratamento de ferida crnica de difcil cicatrizao, como ulcerao neuroptica de origem diabtica, lcera de presso, leso vasculognica etc.

Estudo das coberturas j utilizadas na ferida

Alginato de prata (Aquacel): absorvente e

hemosttico;
indicado em leses superficiais ou

cavitrias altamente exudativas ou com

sangramento, infectadas ou no Controla o excesso de exudato e sangramento no leito da leso, evitando as constantes trocas de curativos

Criana com 7 meses de vida

Aproximadamente 5 m aps a alta hospitalar

Referncias bibliogrficas:
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BARROS, Alba Lucia B. Leite. Anamnese e Exame fsico. Editora Artmed, 3 reimpresso. Porto Alegre, 2002. CARPENITO, Lynda Juall. Diagnsticos de Enfermagem. Editora Artmed, 9 Edio. Porto Alegre, 2003.

MARBA, Tadeu M. Manual de Neonatologia UNICAMP. Editora Revinter. Rio de Janeiro, 1998.
MARCONDES, Eduardo. Pediatria Bsica. 8 edio, editora Savier. SP:1999 SILVA, R. C. L., FIGUEIREDO, N. M. A.; Feridas: fundamentos e atualizaes em Enfermagem. Yendis Editora. SP: 2007. LOWDERMILK, Deitra Leonard; PERRY, Shannon E.; BOBAK, Irene M. O cuidado em Enfermagem Materna. 5 ed. Porto Alegre: 2002. TAMEZ, Raquel Nascimento. Enfermagem na UTI Neonatal. 3 Ed. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro: 2006. www.feridologo.com.br acesso em 04/05/08 as 17:35