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ARTIGO ARTICLE

Acesso e acolhimento na ateno bsica: uma anlise da percepo dos usurios e prossionais de sade Primary health care access and receptivity to users: an analysis of perceptions by users and health professionals

Elizabethe Cristina Fagundes de Souza 1 Rosana Lcia Alves de Vilar 1 Nadja de S Pinto Dantas Rocha 1 Alice da Costa Uchoa 1 Paulo de Medeiros Rocha 1

Abstract
1 Ncleo de Estudos em Sade Coletiva, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, Brasil.

Introduo
A Estratgia Sade da Famlia busca romper com paradigmas cristalizados e incorpora novo pensar e agir na perspectiva de mudana e converso do modelo assistencial. Dessa forma, possibilita a entrada de cenrios, sujeitos e linguagens no mbito da ateno sade com potenciais para reconstruo das prticas. Nessas, o cuidado deve considerar o princpio da integralidade e o usurio como protagonista. Pressupem ainda a presena ativa do outro e as interaes subjetivas, ricas e dinmicas, exigindo ampliao dos horizontes da racionalidade que orienta tecnologias e agentes das prticas 1. Para Merhy 2, o servio de sade, ao adotar prticas centradas no usurio, faz-se necessrio desenvolver capacidades de acolher, responsabilizar, resolver e autonomizar. Nesse sentido, o trabalho em sade deve incorporar mais tecnologias leves que se materializam em prticas relacionais, como, por exemplo, acolhimento e vnculo. Este artigo produto da pesquisa Estudo do Cuidado Integral (Souza ECF, Vilar RLA, Rocha NPS, Uchoa AC, Rocha PM. Natal: Ncleo de Estudos em Sade Coletiva, Universidade Federal do Rio Grande do Norte; 2006), que parte dos Estudos de Linha de Base PROESF/Ministrio da Sade, executado pelo NESC/UFRN (Rocha PM, Uchoa AC, Souza ECF, Rocha ML, Escoda SQ, Rocha NSP et al. Projeto de Expanso e Consoli,

Correspondncia E. C. F. Souza Departamento de Odontologia, Ncleo de Estudos em Sade Coletiva, Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Rua General Gustavo Cordeiro de Farias s/n, Natal, RN 59012-570, Brasil. nesc@nesc.ufrn.br betcris@terra.com.br

This article is part of the evaluation study on the Project for Expansion and Consolidation of the Family Health Strategy, conducted by the Center for Public Health Research at the Federal University in Rio Grande do Norte, Brazil, from March to December 2005. The study presents an assessment of primary health care access and receptivity from the perspective of patients and health professionals, comparing traditional primary care units and family health units in three State capitals in Northeast Brazil. The methodology included focus groups with content analysis. The results identified increased access, but there is still a disproportion between potential supply, capacity to meet the demand, and difficulties with referral in both the family health units and traditional primary care units. As an operational technology, receptivity is still under construction in the family health units, with varying levels of adherence to both the concept and the strategies for reorganizing daily work practices. Meanwhile, receptivity is totally absent from the traditional primary care units. The study suggests that qualitative analyses be included in health assessment in order to better explain the subjective aspects of the various actors. Primary Heath Care; Heath Services Evaluation; Health Services Accessibility; User Embracement

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dao da Estratgia Sade da Famlia (PROESF) Estudo de Linha de Base: Lote 1 Nordeste (21 Municpios da Bahia, Cear e Sergipe). Relatrio Final. Natal: Ncleo de Estudos em Sade Coletiva. Universidade Federal do Rio Grande do Norte; 2006), e destaca duas categorias: acesso e acolhimento. Considera-as como essenciais para o estabelecimento de novas relaes entre usurios, profissionais e servios de sade, aliceradas na humanizao e nos direitos de cidadania, com dinmicas interativas e complementares. O referido estudo avaliou potencialidades e desafios da integralidade do cuidado na Ateno Bsica, a partir da percepo de usurios e profissionais de sade, tendo como referncia o processo de trabalho desenvolvido em unidades de sade de capitais do Nordeste brasileiro. Apesar da existncia de estudos abordando percepes e experincias vividas 3,4,5, no usual a avaliao a partir de critrios subjetivos, com base em estudos empricos que busquem re-significar vivncias e valores e, ao mesmo tempo, ampliar o sentido de resultados para alm de metas mensurveis de desempenho.

O acesso e o acolhimento na perspectiva do cuidado integral em sade

Acesso e acolhimento articulam-se e se complementam na implementao de prticas em servios de sade, na perspectiva da integralidade do cuidado. Com a expanso e estruturao da oferta de servios, durante o processo de construo do Sistema nico de Sade (SUS) brasileiro, em que os municpios tm assumido a responsabilidade pela ateno sade de seus muncipes, sobretudo, da rede de Ateno Bsica, o debate sobre o acesso a essas aes e servios ganhou nuances qualitativas. As anlises e alternativas de solues para o problema de acesso, em bases estritamente quantitativas, como nmero de atendimentos e rendimento profissional, deslocam-se para tendncias que buscam qualific-lo no ato da recepo do usurio. A questo no se restringe a quantas portas de entrada se dispe, mas, sobretudo, interroga-se sua qualidade 2,6,7,8,9,10,11. Starfield 12 discute acesso e acessibilidade e mostra que, apesar de serem utilizados de forma ambgua, tm significados complementares. A acessibilidade possibilita que as pessoas cheguem aos servios, e o acesso permite o uso oportuno dos servios para alcanar os melhores resultados possveis. Seria, portanto, a forma como a pessoa experimenta o servio de sade. O acesso como a possibilidade da consecuo do cuidado de acordo com as necessidades

tem inter-relao com a resolubilidade e extrapola a dimenso geogrfica, abrangendo aspectos de ordem econmica, cultural e funcional de oferta de servios. Em reviso sistemtica da literatura, Moreira et al. 13 analisaram 15 artigos publicados em peridicos nacionais, entre 2001-2004, sobre acesso aos servios de sade. Entre eles, predominaram anlises de dados secundrios relativos aos da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios 1998 (PNAD-1998), alm de alguns trabalhos com base de dados primrios (entrevistas e observao direta). Entre as dificuldades referidas, foram listados 28 aspectos agrupados em categorias scio-demogrficas, culturais, indicadores de sade em idosos e organizao e planejamento das aes de sade. Predominaram aspectos relacionados a essa ltima categoria. Ressalta-se, portanto, a importncia da qualificao do acesso, incluindo aspectos da organizao e da dinmica do processo de trabalho, considerando a contribuio e a importncia de anlises de vrios aspectos (geogrficos, scioeconmicos entre outros). No contexto atual de construo do SUS, fundamental que sejam potencializados caminhos trilhados e experimentados, a exemplo da proposta de acolhimento, como diretriz operacional dos servios de sade. Teixeira 11 identificou, em reviso da literatura, estudos com diferentes enfoques e sentidos de acolhimento, destacando os relacionados Sade Mental, Enfermagem e Organizao dos Servios. Pereira & Ayres 14, em anlise da produo bibliogrfica sobre acolhimento relacionado organizao e planejamento nos servios de sade, identificaram que o acolhimento como diretriz operacional passou a ser implantado, na dcada de 1990, em alguns sistemas municipais de sade, como experincias pioneiras em municpios brasileiros que buscavam implementar mudanas tecno-assistenciais com base no modelo em defesa da vida. Segundo Franco et al. 9, o acolhimento prope inverter a lgica de organizao e o funcionamento do servio de sade, partindo de trs princpios: (a) atender a todas as pessoas que buscam os servios de sade, garantindo a acessibilidade universal; (b) reorganizar o processo de trabalho, deslocando seu eixo central do mdico para uma equipe multiprofissional; (c) qualificar a relao trabalhador-usurio a partir de parmetros humanitrios de solidariedade e de cidadania. O acolhimento como diretriz operacional apresenta-se como possibilidade de argir o processo de produo da relao usurio-servio sob o olhar especfico da acessibilidade sobre os momentos nos quais os servios constituem seus meios de recepo dos usurios, em que local,

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em que circunstncias, qual finalidade e resultados 9,15. O acolhimento deve ser visto, portanto, como um dispositivo potente para atender a exigncia de acesso, propiciar vnculo entre equipe e populao, trabalhador e usurio, questionar o processo de trabalho, desencadear cuidado integral e modificar a clnica. Dessa maneira, preciso qualificar os trabalhadores para recepcionar, atender, escutar, dialogar, tomar deciso, amparar, orientar, negociar 16. um processo no qual trabalhadores e instituies tomam, para si, a responsabilidade de intervir em uma dada realidade, em seu territrio de atuao, a partir das principais necessidades de sade, buscando uma relao acolhedora e humanizada para prover sade nos nveis individual e coletivo 17. Esse processo exige metodologias participativas, que considerem a negociao permanente de conflitos na convivncia diria dos servios de sade. O acolhimento tem uma grande importncia na ateno bsica de sade e toma, como referncia, algumas de suas caractersticas, como destaca Starfield 12: porta de entrada, integrao aos demais nveis do sistema, coordenao do fluxo de ateno. Configura ainda como um momento tecnolgico com potencialidades para imprimir qualidade nos servios de sade 11, sendo reafirmado por Matumoto 15 que no se limita apenas ao ato de receber, mas se compe de uma seqncia de atos e modos que fazem parte do processo de trabalho, na relao com o usurio, dentro e fora da unidade. A literatura aqui visitada refora a importncia do acesso e do acolhimento como categorias potentes e estratgicas para o planejamento, organizao e produo de aes e servios de sade. Configuram-se em elementos centrais de qualificao da ateno sade, sobretudo no contexto atual de sua expanso e reestruturao. Nesse sentido, fundamental a avaliao de experincias como a Estratgia Sade da Famlia a partir do olhar de profissionais e usurios sobre que acesso e que acolhimento esto sendo produzidos no cotidiano de suas prticas.

Metodologia
Este estudo faz parte dos Estudos de Linha de Base Projeto de Expanso e Consilidao do Sade da Famlia PROESF/Ministrio da Sade, executado pelo NESC/UFRN, como j referido na introduo. Realizou-se em trs capitais do Nordeste, sendo duas metrpoles e um municpio de mdio porte, no perodo de setembro a dezembro de 2005.

Em cada municpio (A, B, C), o trabalho de campo foi realizado em duas unidades de sade, uma unidade bsica de sade convencional e outra unidade de sade da famlia. Em um dos municpios com 100% de cobertura da Estratgia Sade da Famlia, a unidade bsica de sade foi substituda por uma unidade de sade da famlia com equipe ampliada (incluso de outras categorias profissionais alm da equipe mnima financiada pelo Ministrio da Sade). A escolha das unidades baseou-se no reconhecimento, pela instituio (secretaria municipal de sade), como padro-ouro (satisfao de usurios; acesso; infra-estrutura; integrao da equipe e participao do usurio). Utilizou-se a tcnica do grupo focal com usurios e equipes. Essa tcnica valoriza a interao e estimula a conversa sobre assuntos que poderiam ser embaraosos, e visa aprofundar as informaes e entender comportamentos num determinado contexto cultural. Analisa como os participantes desenvolvem, operam e expressam suas idias. flexvel, de baixo custo e exige pouco tempo de execuo 18,19,20. Em cada unidade, organizaram-se dois grupos (usurios e equipe), num total de seis com, em mdia, quinze participantes cada e durao de cerca de uma hora. Os grupos ocorreram em rea de atividades educativas da unidade (profissionais) e em equipamentos sociais da comunidade (usurios). O critrio de incluso da equipe foi a participao na etapa anterior do Estudo de Linha de Base. Os usurios foram selecionados por sorteio dos pronturios da rea de abrangncia das equipes (unidade de sade da famlia) ou de rea prxima da unidade (unidade bsica de sade). Foi preestabelecido o nmero de vinte participantes, calculando-se perda entre cinco a oito e respeitando-se a participao voluntria. Todo o material foi gravado e transcrito. O material registrado foi sistematizado e categorizado para compor um banco de dados para anlise, considerando opinies recorrentes e freqentemente expressas, dissensos e consensos. Neste artigo, foram consideradas as categorias Acesso e Acolhimento, por sua relevncia na integralidade do cuidado. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UFRN, tendo cumprido todas as exigncias estabelecidas pela Resoluo n. 196/96 do Conselho Nacional de Sade.

Resultados
O material emprico aqui apresentado foi sistematizado nas categorias acesso e acolhimento e

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por tipo de unidade de sade unidade de sade da famlia, unidade bsica de sade convencional e unidade de sade da famlia ampliada nos trs municpios. Os resultados foram agregados por aspectos destacados por usurios e profissionais, de cada tipo de unidade, nos dois temas referidos (Tabelas 1 e 2). Buscou-se identificar percepes sobre modos de operar o processo de trabalho que caracterizam as formas de acesso e de acolhimento na rede bsica, a partir de diferentes configuraes de servios de sade. A unidade de anlise foi o tipo de unidade bsica de sade e manteve-se a diferenciao entre os municpios, na descrio, para valorizar a singularidade dessas realidades. Acesso Na unidade de sade da famlia

No municpio A, os usurios da unidade de sade da famlia referiram dificuldades de acesso a exames, desde a demora para sua marcao e

resultados, at para conseguir ser atendido na unidade e na referncia de consultas especializadas e urgncias. Destacaram ainda existir poucos profissionais para atender a populao da rea, associando dificuldades organizao do trabalho na unidade de sade da famlia: Falta especialista; a clnica maravilhosa, mas no d para atender todo mundo; se precisar de exame demora muito (usurio). Aqui (...) d uma ficha para cada filho. Se uma cigana tem cinco, seis filhos, ela tem que ir a semana toda para cada dia levar um filho (usurio). Entre as dificuldades, foi consensual haver melhoria em relao situao anterior, no precisar dormir na fila e ao reconhecimento do trabalho de alguns profissionais. No grupo com a equipe unidade de sade da famlia, a dificuldade com o sistema informatizado foi o tema central da discusso: A dificuldade maior no TAS; passa at 6 meses (profissional). Nem sempre a gente tem a sorte de sair marcado; geralmente fica em anlise (profissional).

Tabela 1 Tema acesso: aspectos destacados nas discusses em grupos focais realizados com usurios e com prossionais de servios de ateno bsica unidades de sade da famlia, unidade bsica de sade e unidade de sade da famlia ampliada em capitais do Nordeste brasileiro, 2005. Unidade de sade da famlia Usurios - Dificuldades de acesso a exames - Demora em ser atendido na unidade - Dificuldades de acesso a consultas especializadas - Filas virtuais para servios de referncia - Diminuio de filas - Atuao dos agentes comunitrios de sade no agendamento de consultas como elemento facilitador de acesso a usurios de aes programticas - Falta de medicamentos na farmcia Unidade bsica de sade convencional Usurios - Demanda excessiva - Filas - Marcao por computador no funciona - Impessoalidade no primeiro contato Unidade de sade da famlia ampliada Usurios - Dificuldades com o sistema informatizado para marcao de consultas especializadas - Deficincia no suprimento de medicamentos Profissionais - Sistema informatizado como produtor de facilidades e de dificuldades de acesso - Demanda excessiva - Filas de espera prolongadas Profissionais Profissionais - Dificuldades com o sistema informatizado - Falta de medicamentos na farmcia - Demanda excessiva - Cultura do pronto-atendimento competindo com o agendamento - Dificuldade de acesso ao atendimento odontolgico em casos de baixa cobertura populacional no municpio

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Tabela 2 Tema acolhimento: aspectos destacados nas discusses em grupos focais realizados com usurios e com prossionais de servios de ateno bsica unidades de sade da famlia, unidade bsica de sade e unidade de sade da famlia ampliada em capitais do Nordeste brasileiro, 2005. Unidade de sade da famlia Usurios - Descontentamento com a forma de agendamento na unidade - Reclamaes com a acolhida na recepo insatisfao pelo fato de no atendimento mdico imediato - Melhor organizao de filas - Modos diferentes de trato por diferentes profissionais Profissionais - Presso dos usurios pelo atendimento imediato - Estresse e cansao na equipe por sobrecarga de trabalho - Elemento positivo na organizao do processo de trabalho - Compreenso mais ampla das necessidades de sade dos usurios - Ateno e trato diferenciados a partir das necessidades de sade demandadas - Momento de escuta restrito recepo do usurio para triagem Unidade bsica de sade convencional Usurios - Ausncia do tema na fala de usurios - Desconhecimento Unidade de sade da famlia ampliada Usurios - Descontentamento de passar pelo enfermeiro antes de ser atendido pelo mdico - Boa acolhida dos profissionais - M educao de alguns profissionais na forma de atender as pessoas Profissionais - Necessidade de adequar a teoria do acolhimento prtica cotidiana do trabalho na unidade - Escuta qualificada - Boa comunicao - Ateno permanente e o respeito s necessidades do usurio Profissionais

A falta de medicamentos na farmcia bsica e a busca por pronto-atendimento para casos agudos (marcas da rotina do posto 24 horas que fora desativado para dar lugar unidade de sade da famlia) ainda esto presentes na cultura da populao: A gente est no sufoco tambm porque havia um posto de emergncia que fechou (profissional). Tem muitos casos agudos, que so atendidos aqui como urgncia (profissional). No municpio B, os profissionais da unidade de sade da famlia referiram vivenciar situaes estressantes para dar conta do dilema de atender a excessiva demanda. Mesmo assim, apareceram solues criativas que se expressaram em atitudes acolhedoras e colaborativas a exemplo de verdadeiro mutiro entre componentes da equipe, desempenhando vrias funes para equacionar demanda e acolhimento: A agente de sade fica aqui at oito e meia pra conseguir ajudar, uma fica pesando, outra fica tirando a presso, a auxiliar do dentista anota, mas ela j est fazendo o papel de auxiliar de enfermagem, a gente bota todo mundo pra trabalhar (profissional). Sobre acessibilidade, h dissensos entre profissionais e usurios. Para os profissionais da uni-

dade de sade da famlia, a descrio de clientela e o cadastro familiar se apresentaram como eixo norteador do planejamento local da equipe. Entretanto, houve flexibilizao quanto s delimitaes geogrficas e sociais que racionalizam o atendimento, com valorizao dos aspectos referentes ao trato e personalizao no atendimento. Por sua vez, os usurios, tanto na unidade de sade da famlia como na unidade bsica de sade do municpio B, referiram desconhecer as razes da territorializao, destacando, para o acesso, fragilidades na comunicao. Eu queria s fazer uma pergunta: por que que de primeiro a gente podia se consultar em todo posto e agora a gente s pode se consultar aqui? (usurio). Hoje amanheceu um filho meu com febre e doente, muito doente, ento eu preciso da consulta. Eu venho aqui e no tem. Eu tenho que me sentar e esperar que tenha uma desistncia pra que meu filho seja colocado naquela vaga pra conseguir a consulta (usurio). Ainda na unidade de sade da famlia, dificuldades de referncia, principalmente a exames especializados e a hospitais, foram enfatizadas como de responsabilidade do computador, com relatos de desfechos no desejveis: Teve

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um rapaz que teve um caso de estmago e procurou a unidade, ele marcou a consulta e botaram na fila de espera. O sistema apagou o nome dele, e ele perdeu a consulta. Ele voltou de novo, marcou uma nova consulta. Nos seis meses saiu o papel dele e ele tava enterrado, morreu (usurio). No municpio C, constatou-se que ainda existem muitas dificuldades de acessibilidade e acesso devido desproporo entre demanda e oferta de servios. Na unidade de sade da famlia, os usurios reconheceram fatores facilitadores, como marcao de alguns atendimentos pelo agente comunitrio de sade. Entretanto, como a equipe prioriza o agendamento para usurios vinculados a aes programticas, parte da clientela fica dependente de vagas e, devido grande demanda, persistem filas e insatisfao, na medida em que os problemas que chegam na unidade sequer so resolvidos. Tal situao, em parte, foi atribuda ao nmero reduzido de mdicos na unidade e falta de especialistas. A equipe ser s para resolver tudo, dificulta o acesso. A referncia no funciona e no tem um suporte para equipe de alguns especialistas. A demanda grande (profissional). A baixa cobertura em sade da famlia, no municpio C, com supresso de reas contguas, excluiu parte da populao de uma mesma localidade: O bairro um s, no tem que ter discriminao. Foi dito na unidade que eu estava fora, porque moro em local fora da rea (usurio). Os profissionais emitiram opinies semelhantes s dos usurios, destacando a dificuldade de acesso ao atendimento odontolgico, apontando nmero limitado de equipes e a baixa cobertura do programa: O acesso para tratamento dentrio difcil. Tentamos priorizar as pessoas dentro da lista (...). Existe muita demanda para tratamento odontolgico (profissional). Na unidade bsica de sade

scio-epidemiolgico. Chamou ateno o fato de o primeiro contato do usurio, na recepo, d-se atravs de um microfone. Muitos reclamaram que ficam jogados prpria sorte e que recebem informaes atravs do balco de vidro. Eu j fui marcada com meu marido, tem 5.900 pessoas na sua frente; nem marcou, porque se ela tivesse marcado, eu j tinha uma chance dessas 5.900 irem diminuindo e eu ir chegando, a ela no marcou. Eu perdi, meu marido nunca fez esse exame, porque no teve condies (usurio). No municpio C, a dificuldade de acessibilidade na unidade bsica de sade deveu-se grande demanda, predominantemente espontnea, e expressa sofrimento para profissionais e usurios: O problema conseguir ficha. Tem gente que dorme no posto, para no ter que sair de madrugada andando na rua; venho pedindo a Deus misericrdia (usurio). A populao maior que o posto, ento ele deveria ser feito para comportar a necessidade. Falta mdico! (profissional). Na unidade de sade da famlia ampliada

Na unidade bsica de sade do municpio B, acessibilidade foi percebida pelos profissionais como de responsabilidade dissociada e externa ao cuidado, com nfase nas normas institucionais e necessidade de ampliao no nmero de especialistas; centrada no atendimento mdico e na co-participao dos demais profissionais da equipe na insero obrigatria do usurio na fila de espera. Ento a dificuldade de todo funcionrio que est aqui de estar dizendo no (...) tem que ser muito bem explicado porque se no for mal interpretado (...). Porque a gente tem obrigao de colocar na fila de espera (profissional). No foram identificadas evidncias de priorizao dos atendimentos por critrios de risco

Na unidade de sade da famlia ampliada, os usurios destacaram dificuldades com o sistema informatizado, associando-as demora nas marcaes e deficincia no suprimento de medicamentos, com repercusses no seu percurso pelos servios. Inventaram esse tal do computador, no sei nem pra qu, foi pior. O cara digita e diz no tem vaga no, e a gente fica dando viagem perdida (usurio). Desde a semana passada, venho no posto para receber os comprimidos para presso, mas est faltando! Tomo trs comprimidos por dia, e a presso no baixa. O mdico nem olha, diz que no tenho nada. Se voc no pode me dar 10 comprimidos me d pelo menos trs. um problema srio (usurio). A equipe, durante as discusses, destacou os demais aspectos diretamente relacionados ao seu processo de trabalho. As questes relacionadas com acesso apareceram quando foram discutidas as dificuldades e facilidades naquela unidade de sade da famlia, com destaque para problemas que interferem na continuidade do atendimento, como insuficincia de equipamentos. Por outro lado, o terminal de atendimento em sade foi referido como elemento que dificulta e facilita o acesso do usurio aos demais nveis de assistncia: Falta muita coisa; falta uma balana peditrica, no temos reunio com puericultura (profissional). O terminal de atendimento em sade tambm trouxe benefcio. O exame laboratorial, voc j resolve ali. O pro-

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blema quando o sistema pede para voc explicar um exame de fezes (profissional). Acolhimento Na unidade de sade da famlia

Na unidade de sade da famlia, no municpio A, os usurios mostraram-se descontentes com o agendamento da unidade e a acolhida na recepo: O primeiro contato com os moradores. A auxiliar vai perguntando a cada um qual o problema. A gente tem que expor o nosso problema. Se a gente disser que particular (...) faz o agendamento para a enfermeira e a enfermeira atende e se for o caso encaminha para a mdica (usurio). O povo que trabalha no balco precisa tratar melhor a gente. Eles tm que ter mais educao para tratar melhor a gente (usurio). A deciso de ser atendido pelo mdico ser de responsabilidade de outro profissional foi queixa consensual no grupo. A fala seguinte ilustrativa: Eu acho errado algum decidir por ns. Uma enfermeira no pode dizer se eu devo ou no ser atendido. Ningum procura uma unidade se no tiver precisando (usurio). Para os profissionais, o acolhimento aparece como um elemento importante para organizar a demanda e o processo de trabalho, mas exige muito esforo e dedicao profissional. A presso dos usurios pelo atendimento imediato e a recusa de ser acolhido por outro profissional, a exemplo do auxiliar ou enfermeiro, antes de chegar ao mdico, refletem-se na equipe como estresse, cansao e busca por soluo. Muitas falas corroboraram o mesmo sentimento manifesto no grupo de usurios quanto s dificuldades de acolhida e de agendamento. importante uma porta de entrada para orientao, resolve algumas coisas, mas muito cansativo (profissional). Na verdade, o acolhimento no s saber o que ele veio fazer, mas saber porqu; ento a gente escuta; um momento de orientao (profissional). O acolhimento, para os profissionais, mesmo de difcil execuo, tem ajudado a organizao do processo de trabalho e da demanda. Produziu, na equipe, uma compreenso mais ampliada das necessidades de sade dos usurios que vo alm da identificao nosolgica dos agravos e das carncias correlacionadas, muitas vezes imperceptveis numa abordagem fria restrita a sinais e sintomas. Esses, passveis de serem aliviados, momentaneamente, por gestos de ateno e respeito, exigem aes para alm das possibilidades dos servios de sade. Na discusso com profissionais e usurios, na unidade de sade da famlia do municpio B,

o acolhimento de responsabilizao quase que exclusiva da atuao do agente comunitrio de sade e dos profissionais do Servio de Arquivo Mdico e Estatstico. No entanto, a equipe reconheceu sua importncia na relao com o usurio e afirmou desenvolver ateno e trato diferenciados a partir das necessidades de sade. Os usurios reconheceram que os profissionais do um jeito de inclu-los no atendimento. Houve ainda uma diversidade de entendimentos sobre o que acolhimento, referindo desde atividades de coleta de exames, provavelmente locais que se sentem mais acolhidos, at opinies sobre o tempo de espera na unidade, a organizao de filas e convocao para atendimentos. O acolhimento que conheo, o que ela fala a sala do peso, onde pesa, mede a presso. Depois vai para o sistema do computador e a fila vai chamando (usurio). No municpio C, a proposta de acolhimento ainda uma prtica em construo. Os profissionais reconheceram sua importncia, mas o conceberam como um momento de escuta restrito recepo do usurio para triagem. Declararam a existncia de condies desfavorveis para sua realizao, como a grande demanda e a sobrecarga de trabalho. Acho que o acolhimento ainda no est bom, a comunidade no se sente acolhida, no resolvemos todos os problemas (profissional). No acolhimento, temos dificuldade, todo usurio vem buscar alguma coisa, at eles entenderem difcil (profissional). Os usurios compartilharam tais opinies, relacionando-as com dificuldades de acesso s consultas, em particular as odontolgicas. Relataram diferenas no modo como so tratados na unidade pelos diferentes profissionais e reivindicaram um bom atendimento como direito. Uns atendem bem outros no. Tem uns que entra e nem olha para a cara do povo, no do nem bom dia. obrigao tratar bem as pessoas com carinho e educao (usurio). Eu acho errado algum decidir por ns! (usurio). Na unidade bsica de sade

Na unidade bsica de sade do municpio B, o tema acolhimento esteve ausente nas falas dos profissionais e usurios, revelando que o mesmo no faz parte do cotidiano desses servios. Ficaram evidenciadas dificuldades desde a chegada ao primeiro acesso na unidade. Eu estou doente (...) no arranjei consulta e marquei (...) pra outubro. Como que eu posso passar a minha vida aleijada at outubro? (...) Um posto tem que ter um atendimento dirio (...) pra olhar os que esto pior, os que esto melho-

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res (usurio). Primeiro, quando o usurio chega, tem um alto-falante, antes de entrar na fila, j so avisados se o mdico vem ou no vem e quantas fichas existem (profissional). Quanto unidade bsica de sade do municpio C, o acesso consulta ocorre por ordem de chegada, com critrios burocrticos, sem priorizao de riscos. Acolhimento tambm no faz parte da agenda. As limitaes para o acesso evidenciaram filas e insatisfaes, em que parte da populao no consegue ser atendida nas suas necessidades. Da mesma forma, expem os usurios a riscos comuns em grandes metrpoles, ocasionando sentimentos de medo e de constrangimento: muito perigoso vir para o posto tirar ficha de madrugada. O vigilante fica trancado dentro do posto, e no v o que acontece fora na fila. Tem gente que vende ficha. Sair de casa s 2 horas da madrugada difcil. Porque ns pelo SUS temos que passar por esta humilhao? (usurio). Os funcionrios prejudicam o atendimento, chegam de mau humor e maltratam as pessoas (usurio). Chegada: tem um livro com o nome do profissional e toma o livro para ser atendido a partir de 7 horas da manh. As pessoas chegam de madrugada (profissional). Na unidade de sade da famlia ampliada

ridculo; a pessoa chega s 11 com urgncia atendido existe acolhimento toda hora (profissional). O acolhimento tambm na rua; no caminho da Unidade; e se ele chegou aqui algum o acolheu; algum o acolheu, s no resolveu o problema dele (profissional). Alguns conceitos foram enfocados: escuta qualificada, boa comunicao, ateno permanente e respeito s necessidades do usurio. Ficaram evidentes conflitos internos equipe e baixa adeso de alguns profissionais, mdico e dentista.

Discusso
Na anlise dos municpios, foram identificadas variaes quanto s dificuldades de acesso, apresentando situaes mais problemticas naqueles com caractersticas de metrpoles (municpios B e C) onde a expanso de cobertura da estratgia ainda restrita e com reas contguas descobertas, convivendo dois tipos de unidades na ateno bsica, sem diretriz organizacional comum. Nesses municpios, ainda que pese uma incorporao inicial de ateno integral com prticas de promoo e preveno aliadas assistncia, nas unidades de sade da famlia, ainda prevalece o trabalho em sade com moldes tradicionais, centrados na consulta mdica, por meio da distribuio de fichas para demanda aberta. Durante a pesquisa, ainda no se havia conseguido eliminar filas, apesar de t-las diminudo em tempo e tamanho. Muitos usurios ainda deixavam a unidade de sade da famlia sem resolver seu problema. Entretanto, foram identificadas tentativas de atenuar esse problema a partir de propostas locais de reorganizao que buscam reverter a lgica do atendimento de quem chega primeiro para aquele que mais precisa. Salienta-se que a valorizao dessas experincias foi descrita em outros estudos 8,21 e significam avanos na construo do cuidado integral. Por outro lado, muitas vezes, a priorizao dos casos passa a ser motivo de conflito de interesses entre o individual e o coletivo e entre geraes, j que idosos e crianas tm lugar prioritrio no cuidado. O conflito se acentua quando h demanda reprimida, tendendo a crescer com a maior acessibilidade aos servios de sade proporcionada pela Estratgia Sade da Famlia e pelos centros de sade tradicionais sem a descrio de clientela. Os dois tipos de unidades concentram parte das suas aes sem estruturao e suporte assistencial adequados. Verificou-se a valorizao de iniciativas para equacionar demanda organizada e espontnea e reduzir as idas s unidades co-

Na unidade de sade da famlia ampliada, o grupo de usurios revelou descontentamento em passar pelo enfermeiro antes de ser atendido pelo mdico: Aqui acho errado para ir ao mdico ter que passar primeiro pelo enfermeiro. O enfermeiro vai olhar primeiro se voc vai se consultar com ele ou para o mdico, que marca para depois de 10 dias. S se for urgente que vai ao mdico se no for marca para outro dia (usurio). A relao profissional-usurio foi percebida como as formas de atender as pessoas, com opinies distintas, que variaram de uma boa acolhida at situaes vivenciadas de mau trato. Tem gente aqui se pudesse no olhava pra gente. L no posto, j sou manjado. Ah, o enjoado j vem a ... (usurio). J eu, sou muito bem atendida. A mdica muito atenciosa e atende bem! Fora de srie! (usurio). A equipe da unidade de sade da famlia ampliada expressou necessidade de adequar a teoria do acolhimento prtica cotidiana. Verificou-se, nas falas de alguns profissionais, especialmente agente comunitrio de sade e enfermeiro, adeso proposta e tambm a busca por melhor definio do que seria essa prtica. ... a gente aprende que toda pessoa da Unidade pode fazer acolhimento; a principal pea do acolhimento escutar; (...) esse horrio de 7 s 9

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mo, por exemplo, a marcao realizada por agentes de sade. Nesse sentido, observou-se maior avano nas unidades de sade da famlia. No municpio de mdio porte com estruturao da ateno bsica nucleada em sade da famlia (equipes tradicionais e ampliadas), observou-se melhoria em relao ao primeiro acesso unidade. Contudo, entre os usurios, ainda persistia resistncia forma de organizao do trabalho, particularmente, ao agendamento para grupos prioritrios e triagem para a consulta mdica. A fila de primeiro acesso s unidades deixou de ser o problema central, mas outras filas constituram-se medida que novas demandas tm se acumulado na ateno bsica, devido ao aumento da oferta de servios no sistema e aumento da demanda, associada formao de um usurio mais exigente e participativo. As novas formas de organizao do trabalho com a introduo da informatizao no agendamento trouxeram as filas virtuais que foram referidas como motivos de conflito da relao servio-usurio. Contudo, o problema de base reside nas dificuldades reais de se oferecer respostas numa rede de cuidado que articule os diversos servios de diferentes densidades tecnolgicas. Nas unidades de sade da famlia desse municpio, o diferencial apareceu na natureza das filas, que, quando existem, so momentneas. Nesse caso, ocorrem em dias de agendamento ou de forma virtual, no sistema informatizado. Ainda foram ressaltados, pelos usurios, um certo privilgio dos grupos prioritrios, em especial diabticos e hipertensos. Isso demonstrou certa dificuldade em compreender critrios de seleo prioritria de atendimento na organizao do trabalho e, ao mesmo tempo, expressou desejo de uma situao ideal em que aquele privilgio fosse extensivo para qualquer cidado. O acolhimento como diretriz operacional do trabalho em sade ainda um processo em construo nas unidades de sade da famlia estudadas, de um modo geral, variando sua concepo, nvel de insero e estratgias de reorganizao cotidianas. No municpio A, tambm foi identificado diferencial em relao aos demais, dado o fato desse dispositivo fazer parte das estratgias de reorganizao do modelo de ateno. Nas unidades bsicas de sade, o dispositivo acolhimento desconhecido, estando ausente no vocabulrio e nas prticas dos profissionais. Essa ausncia se traduz num modelo tradicional de organizar a recepo, de forma burocrtica, de entrega de fichas e marcao no balco, no escapando qualquer usurio do destino das filas. Essas so agravadas pelo convencional dormir na fila em madrugadas, nas

quais, a disputa de vagas compartilhada pelo frio da noite e pelo medo da violncia muito presente nas metrpoles. Alm de parecer destino, as filas continuam motivo de reclamaes e insatisfao para usurios das unidades bsicas de sade. A impessoalidade destacada nas unidades bsicas de sade no trato de profissionais com usurios adquiriu, nas unidades de sade da famlia, a qualificao de descontentamento com a forma que usurios so (des)acolhidos por alguns profissionais, ressaltando o saber tratar bem as pessoas como necessrio formao profissional, em especial, de quem trabalha na recepo. E tambm destacaram satisfao com a acolhida de alguns profissionais, reconhecendo que um ato de ateno e respeito. Nos aspectos relacionais, no cotidiano, ficou evidente que a organizao do trabalho, nas unidades de sade da famlia, vem construindo uma relao mais humanizada, com valorizao da escuta, embora ainda precise ser aprofundada. Atitudes de respeito, ateno, gentileza foram valorizadas pelos usurios. A descrio do trabalho de Ramos & Lima 3 tambm aponta essa direo. Outro aspecto importante destacado pelos usurios das unidades de sade da famlia foi quanto dificuldade em aceitar que a deciso de acesso consulta mdica seja de outro profissional, numa manifestao clara de questionamento ao processo de triagem e agendamento, revelando percepo do cuidado centrada no mdico em vez da equipe de sade. Apesar de o acolhimento ser, ainda, processo em construo nas unidades de sade da famlia, os profissionais reconheceram que o mesmo amplia vnculos e melhora a compreenso sobre as necessidades dos usurios. Contudo, a presso da demanda se reflete em sobrecarga de trabalho, comprometendo agendas de atividades grupais intra-equipe e com os usurios. Gera estresse e cansao, ficando evidente que os profissionais carecem tambm de uma boa acolhida em seu processo de trabalho (capacitaes, salrios, incentivos, espaos de escuta pela gesto, nveis de autonomia no trabalho, cuidado ao cuidador). No desenvolvimento da pesquisa, identificou-se ainda que o espao dos grupos propicia interao entre os sujeitos pesquisador e pesquisados. Ao mesmo tempo, indicou pistas para o processo de institucionalizao da pesquisa avaliativa de servios de sade, que, alm da finalidade de produo do conhecimento, pode ser utilizada como instrumento de gesto. Em todos os grupos, sobretudo de usurios, houve solicitao manifesta dessa atividade do grupo focal ser realizada na rotina dos servios.

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Consideraes finais
Apesar de a ampliao da rede bsica ter contribudo para melhor acessibilidade geogrfica, evidenciou-se desproporo entre oferta, capacidade de atendimento e demanda. Isso gera descontinuidade na ateno e no acesso a encaminhamentos, tanto nas unidades de sade da famlia como nas unidades bsicas de sade. Desse modo, s possvel compreender as diferenas nos modos de operar entre os diferentes tipos de servios bsicos de sade a partir da forma de insero desses no sistema de sade, em especial, da articulao da ateno bsica com as demais

redes assistenciais. Apesar de a sistematizao dos resultados ter priorizado o tipo de servio, ficaram evidentes caractersticas singulares dos sistemas municipais de sade, relativas organizao do processo de trabalho, oferta e cobertura de servios de ateno bsica, retaguarda especializada e regulao dos fluxos assistenciais que repercutem diretamente no modo de operar de cada unidade de sade. Por fim, acesso e acolhimento constituemse como desafios na construo do cuidado integral e como elementos de fundamental importncia para a gesto e avaliao de servios de sade.

Resumo
Este artigo parte da pesquisa avaliativa do Projeto de Expanso e Consolidao da Estratgia Sade da Famlia, desenvolvida pelo Ncleo de Estudos em Sade Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte entre maro e dezembro de 2005. Trata-se de avaliao de acesso e acolhimento na ateno bsica, a partir de percepes de usurios e profissionais de sade de unidades bsicas de sade e unidades de sade da famlia, em trs capitais do Nordeste brasileiro. Foi utilizada tcnica de grupo focal com anlise temtica. Nos resultados, identificou-se ampliao do acesso, com despropores entre oferta potencial, atendimento demanda e dificuldades de referncia. O acolhimento como tecnologia operacional um processo em construo, variando nas unidades de sade da famlia em nveis de concepo e estratgias de reorganizao cotidiana do trabalho, e inexistente nas unidades bsicas de sade. A partir da realizao deste estudo, recomenda-se incluir anlises qualitativas em avaliao em sade, por possibilitar maior valor explicativo aos aspectos subjetivos dos atores envolvidos. Ateno Primria Sade; Avaliao de Servios de Sade; Acesso aos Servios de Sade; Acolhimento

Colaboradores
E. C. F. Souza, R. L. A. Vilar, N. S. P D. Rocha e A. C. Uchoa . contriburam na concepo e desenho do estudo, coleta de dados, anlise e interpretao dos dados, e na redao do artigo para submisso publicao. E. C. F. Souza realizou tabm a reviso e normalizao do texto para submeter publicao. P M. Rocha contribuiu na . comcepo e desenho do estudo, e na redao final do artigo.

Agradecimentos
Este artigo resultado de parte de pesquisa financiada pelo Acordo de Emprstimo n 7105-BR, entre o Governo Brasileiro, por meio do Ministrio da Sade, e o Banco Mundial, realizada pelo Ncleo de Estudos de Sade Coletiva (NESC), Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Agradecemos s instituies que viabilizaram sua operacionalizao e tambm a Leni Trad (Instituto de Sade Coletiva/Universidade Federal da Bahia), pela consultoria no desenho do estudo; aos usurios e profissionais que participaram dos grupos focais; aos gestores municipais e coordenadores da ateno bsica dos municpios estudados pelo apoio durante a pesquisa de campo; a Snia e Costa pelo apoio administrativo; e aos demais colegas pesquisadores do NESC que compartilharam outros estudos da pesquisa.

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