O caso de Ana

Tatiana Wargas de Faria Baptista, Cristiani Vieira Machado e Luciana Dias de Lima

Iniciaremos a Parte II com base em um caso ilustrativo, visando aprofundar diferentes situaes e desafios que se apresentam no processo
de organizao de uma rede de servios de sade.
Esse caso um convite reflexo sobre as implicaes de uma poltica
de organizao do sistema de sade para a produo do cuidado em
sade, afetando a vida e o destino das pessoas e, tambm, o prprio
projeto poltico do SUS.
As diferentes situaes e desafios que se apresentam no processo de
organizao de uma rede de servios de sade sero trabalhados ao
longo dos Captulos 4, 5 e 6.
Vamos, ento, conhecer o caso de Ana, uma mulher de 53 anos que
se descobre com cncer de mama, acompanhando seu percurso no sistema de sade, assim como os limites dos servios e do gestor local para
atender s demandas da populao.
Ao longo das cenas, voc encontrar a indicao de estudos nos prximos captulos, com vistas a alimentar e fomentar o debate sobre aspectos dos temas enfocados. Esses captulos foram criados e pensados para
estabelecer um dilogo contnuo com o caso. Caso e captulos esto
interligados. Voc pode e deve ir e voltar de um a outro (inclusive
aos das outras partes do livro). Crie seu prprio ritmo, sua msica
invente sua prpria caminhada!
A organizao de um sistema de sade um grande desafio. Num pas
desigual e diverso como o Brasil, somam-se dificuldades. Para enfrent-las

Q ualificao

de

G estores

do

SUS

preciso ter claro o projeto poltico e no perder de vista onde se quer

chegar; mas preciso tambm saber como se quer chegar.
No aceiteis o que de hbito como coisa natural,
pois em tempo de desordem sangrenta,
de confuso organizada, de arbitrariedade consciente,
de humanidade desumanizada, nada deve parecer natural,
nada deve parecer impossvel de mudar.
Bertold Brecht

Reflexes iniciais
Antes de iniciar o estudo do caso de Ana, convidamos voc a fazer um
exerccio de reflexo. Procure lembrar-se de suas experincias como
gestor ou profissional da secretaria de sade ou de um servio de sade
do seu municpio.
Escolha uma experincia, a que mais fez voc refletir sobre a organizao do sistema de sade na sua regio. Pode ser uma situao de
dificuldade para a realizao de uma cirurgia de emergncia ou a necessidade de um leito para recm-nascido; talvez uma barreira de acesso
em alguma unidade, a dificuldade na interao com outros municpios.
Tente lembrar com detalhes dessa experincia, o que ocorreu, como
ocorreu, o que voc viu, ouviu e aprendeu com tudo isso, e o que sentiu ao final de toda a histria. Busque lembrar suas expectativas, como
imaginava que poderia transcorrer a soluo da situao. Lembre-se
dos profissionais, de como resolveram as questes, de como o gestor se
posicionou perante o caso.

Para refletir
Que aspectos devem ser considerados na organizao de um sistema
de sade? Identifique em sua regio/localidade quais so os principais
desafios que se apresentam para a organizao do sistema de sade.

Conhecendo melhor o caso de Ana

Ana uma mulher de 53 anos que certo dia acordou apresentando
dor e secreo em um mamilo. No autoexame percebeu um pequeno
volume na mama. Sempre muito atenta com sua sade, Ana buscou
o mais rpido possvel entender o que ocasionava aquela situao e
resolver seu problema de sade. Por quase dois anos, Ana percorreu
diferentes servios, dentro e fora de seu municpio, a fim de realizar exames e adotar a teraputica indicada pelos profissionais que a
76

O caso de Ana

atenderam. Aps esse perodo, Ana estava sem uma mama e sentindo-se
extremamente insegura. No sabia mais o que esperar de seu futuro
e se deveria contar exclusivamente com os servios pblicos de sade
disponveis em sua regio. Chegou a pensar em pagar um plano de
sade particular, mas se deu conta de que muitos conhecidos seus tambm se sentiam insatisfeitos com seus planos de sade e que o dinheiro
gasto com o plano lhe faria muita falta. Desde ento, Ana no dorme
mais tranquila e reza para que Deus a proteja.
Conhea melhor o que fez Ana se sentir assim e que lies poderamos
tirar deste caso para a organizao do sistema de sade em um municpio e regio.

Cena 1 Ana tem o sinal de alerta

Ana mora num municpio de 50 mil habitantes. Nesse municpio existem dez Equipes de Sade da Famlia (ESF), cobrindo 80% da populao, e um hospital municipal, com um pronto-socorro, ambulatrios
e 50 leitos de clnica mdica e pediatria. Existem tambm no municpio dois laboratrios de apoio diagnstico conveniados. O municpio
depende de outros municpios e do estado para a realizao de consultas e exames mais especializados.
O bairro onde Ana reside conta com uma unidade de Sade da Famlia.
A unidade funciona de 7h a 17h, de segunda a sexta, mas no funciona
nos finais de semana. Ana faz parte de uma das famlias acompanhadas
pelo Programa.
A histria de Ana comea num sbado. Ana acorda com uma sensao
de incmodo em uma das mamas e percebe uma secreo no mamilo.
No autoexame percebe que h um volume diferente e at ento inexistente em sua mama. Temerosa por j ter tido um caso de cncer de
mama na famlia, Ana logo procura atendimento mdico e recorre ao
pronto-socorro municipal, j que a unidade de Sade da Famlia de seu
bairro no abre nos finais de semana.

Para refletir
Se as unidades de Sade da Famlia foram pensadas como porta de
entrada para o sistema, que anlises poderiam ser feitas em relao aos
dias e horrios de funcionamento dessas unidades?

77

Q ualificao

de

G estores

do

SUS

No pronto-socorro Ana espera por algumas horas e atendida pelo

plantonista.
No que posso ajudar? perguntou o mdico.
Hoje acordei com um desconforto grande na mama, doutor. E tem
tambm uma secreo estranha... Tambm senti alguma coisa mais alta
na mama... respondeu Ana.
Quando foi a ltima vez que a senhora foi ao ginecologista?
Sou acompanhada pelo mdico da unidade de Sade da Famlia do
meu bairro. Fiz o preventivo tem mais ou menos um ano.
A senhora j fez alguma vez o exame de mamografia?
No, senhor.
Pois bem, vamos ver isso. Retire a blusa para que eu possa avaliar
melhor solicitou o doutor.
Ana seguiu as instrues. O mdico a examinou e concluiu:
A senhora no precisa se preocupar, no se trata de uma emergncia.
Seu mdico poder avaliar melhor o seu caso. Por ora, vou lhe receitar
um analgsico. Esta semana procure o mdico da sua unidade e relate
o ocorrido finalizou.
No Captulo 6 Gesto do
cuidado, voc ter oportunidade
de saber um pouco mais sobre a
importncia desses instrumentos
para a organizao de uma rede de
servios de sade.

Para refletir
Por que o mdico do pronto-socorro no fez um encaminhamento de
Ana para um especialista nem solicitou um exame mais especfico da
mama, como a mamografia? O que poderia orientar melhor a prtica
mdica e assistencial em geral num caso como esse? Qual a importncia
dos instrumentos diretrizes gerenciais e clnicas para a organizao
da rede de servios de sade?

Ana sai desolada do pronto-socorro; no queria adiar uma soluo para

o seu caso. E o desconforto na mama persistia. Restava-lhe tomar o
analgsico.
Na manh de segunda-feira, Ana acorda cedo e ruma para o Centro
de Sade. Havia uma pequena fila em frente unidade. A enfermeira
recebe Ana e ela explica o ocorrido. Ana consegue ser logo atendida e
o mdico da Sade da Famlia a examina.
, dona Ana, parece que temos uma infeco aqui e tambm percebi
um pequeno volume na mama direita resume o mdico.
78

O caso de Ana

grave, doutor? questiona Ana.

No posso ainda afirmar. preciso ter a opinio de um especialista.
Vou pedir que a senhora v a um ginecologista para que possamos ter
uma segunda opinio. Alm disso, s o especialista poder solicitar um
exame mais especfico, como a mamografia. Mantenha a medicao
receitada pelo mdico do pronto-socorro caso venha a sentir dor.

Para refletir
O mdico da Sade da Famlia gostaria de ter pedido uma mamografia,
mas em seu municpio h uma regra que determina que apenas o
especialista est autorizado a pedir tal exame. Por isso ele solicita uma
consulta com o especialista. Como voc avalia a resolutividade da
ateno bsica em relao a essa questo, uma vez que esse nvel da
ateno definido como uma estratgia para reestruturao do sistema
de sade?

O Captulo 4, Organizao da
ateno, discute o papel da
ateno bsica e ajuda voc a
localizar os problemas pertinentes
organizao do sistema.

O mdico entrega a Ana um papel de solicitao de atendimento especializado, sem qualquer especificao do servio de referncia. Ana sai
da unidade triste e pensativa:
Um pequeno volume na mama... Ser um caroo? Ser que estou com
um cncer, assim como minha av? angustia-se Ana. E esse pedido
do mdico? Onde tem ginecologista aqui no municpio? Ser que no
pronto-socorro tem?
Ana sai da unidade sem discutir suas dvidas. A enfermeira que a atendeu a v saindo, mas como est envolvida com outros atendimentos
no consegue saber se Ana precisa de mais alguma coisa. Todos os profissionais da unidade esto envolvidos com algum atendimento.

Para refletir
Ana sai da unidade de Sade da Famlia sem um caminho certo; ter
que, por sua prpria conta, buscar informaes sobre onde esto
os mdicos ginecologistas que atendem pelo SUS no municpio.
Quais os problemas nessa forma de orientar o encaminhamento dos
pacientes? Que outras formas de encaminhar poderiam ser adotadas
pelas unidades? O que poderia ser feito pelo gestor local para melhor
organizar os fluxos de encaminhamento do paciente desde as prprias
unidades assistenciais?

79

Q ualificao

de

G estores

do

SUS

Cena 2 Ana apenas mais uma brasileira

com cncer de mama
Ana chega em casa no final da manh de segunda-feira e se d conta
de que havia esquecido os afazeres domsticos o almoo dos filhos,
a hora do colgio etc. Esquece, por algum tempo, de sua situao e
realiza as tarefas.
Assim que seus filhos saem, Ana resolve procurar uma vizinha, uma
amiga de infncia. Ana precisava contar para algum o que se passava
e precisava tambm se informar onde haveria mdicos ginecologistas
no municpio. A amiga de Ana trabalha na prefeitura e informa que, no
hospital municipal, alm do pronto-socorro h tambm alguns ambulatrios com especialidades, dentre eles a ginecologia. Ana se despede
de sua amiga e vai imediatamente para o hospital municipal.
Eram 15h quando Ana chega ao hospital. Na recepo, Ana busca
informaes sobre a marcao de consultas.
Boa tarde. Preciso de uma informao. Estou com a solicitao do
meu mdico para um atendimento com o ginecologista. Onde posso
agendar a consulta? pergunta Ana.
A atendente responde secamente:
O horrio para agendamento de consultas at as 14h, mas j te
adianto que h uma fila de espera de mais de dois meses para o ginecologista.
Ana insiste:
Mas estou com muita dor e preciso fazer essa consulta com urgncia.
A atendente no se sensibiliza:
Todas dizem a mesma coisa. Se for de fato uma urgncia v ao pronto
socorro. Agora, se quiser marcar uma consulta, volte amanh at as
14h a atendente encerra a conversa.
Ana no entende por que tanta m vontade; no entende tambm
por que a definio de um horrio to rgido e restrito para marcar
as consultas; no entende por que tem uma fila de dois meses para
o ginecologista. E se questiona: ser que h muitas mulheres precisando de consulta de ginecologista ou ser que h pouco mdico no

80

O caso de Ana

municpio? No possvel que ningum nunca tenha reparado que isso

um problema! Ana fica irritada com toda a situao, mas tambm se
sente impotente. Volta para casa e de novo se v envolvida com seus
afazeres; a dor persiste e o analgsico parece no fazer mais efeito. Ana
se programa para voltar unidade da ESF no dia seguinte.
Para refletir
Ana consegue identificar, com base em sua dificuldade de acesso a
uma consulta de ginecologia, que h talvez uma carncia de mdicos
especializados no municpio. O que dessa situao pode servir de
aprendizado para o gestor local?

Na tera-feira, Ana procura novamente o mdico da Sade da Famlia e

relata o ocorrido. Preocupado com a dificuldade de Ana para marcar a
consulta com o especialista e com seu estado clnico, que parecia agravar-se com o aumento do volume da secreo, o mdico prescreve um
antibitico e resolve solicitar uma mamografia com urgncia, mesmo
sabendo que a regra do municpio permitia apenas a solicitao desse
exame por um especialista. O mdico sabe tambm que esse no um
exame disponvel no municpio e orienta Ana a buscar o municpio
vizinho, localizando a unidade que realiza o exame.
Ana segue para a cidade vizinha e vai para a unidade. Ao tentar realizar
o exame descobre que tambm nesse municpio s realizam mamografia se solicitada por um ginecologista e no consegue marcar o exame.
Ana mais uma vez volta para casa sem soluo para o seu problema.
A angstia s aumenta a cada dia. Ela resolve ir at a capital para tentar
realizar o exame. A capital fica a duzentos quilmetros de sua residncia e exigir que Ana fique distante de casa por alguns dias. Ana tem
conhecidos na cidade e poder contar com a ajuda deles. Em sua casa a
comoo total. O marido de Ana fica atordoado, no sabe bem como
ajudar. Os filhos de Ana percebem a angstia da me e tambm se
angustiam. Ana pede ajuda a uma irm para os dias em que ficar fora.
Dois dias depois, tendo resolvido como fazer para se afastar de casa,
Ana vai para a capital.
Na capital, Ana se depara com uma srie de problemas. Apesar da oferta
de servios de sade ser bem maior que em sua regio, os problemas
tambm so complexos: aparelhos quebrados, falta de profissional para

81

Q ualificao

de

G estores

do

SUS

manusear o equipamento, falta de mdico para dar o laudo, filas para a

realizao de exame etc. Foram vrias negativas, algumas com a mesma
justificativa do municpio vizinho, condicionando o exame ao pedido
de um especialista. Aps vrias tentativas e tendo passado quatro dias,
Ana consegue finalmente marcar o exame para dois meses. Sua amiga
da capital havia conseguido uma ajuda com um conhecido que trabalhava num hospital do municpio. Ana volta para casa. J no estava
mais com dor, pois o antibitico tinha surtido efeito.

Para refletir
O que possvel identificar de problemas na organizao do sistema
de sade no percurso de Ana? Como se organiza a relao entre
os municpios? possvel perceber alguma configurao de
organizao regional do sistema de sade? H formas estabelecidas de
encaminhamento dos pacientes para outros municpios? H mecanismos
de acompanhamento do paciente de modo a verificar suas dificuldades
para a realizao de exames ou consultas? Quem se responsabiliza pelo
paciente, nesse caso?

O Captulo 5 trata da configurao

da rede de ateno sade, no
mbito do SUS.

Para praticar
O que regionalizao? Qual a importncia do territrio na organizao
dos servios de sade? Analise sobre qual tem sido a forma de
organizao do sistema de sade em seu municpio.

Ana volta capital depois de dois meses e realiza finalmente a mamografia. Mais quinze dias e o laudo estaria disponvel, informa a auxiliar
de enfermagem. Ana imaginava que teria o resultado no mesmo dia.
Retorna para casa e pensa como ser se tiver que fazer um tratamento
na capital, se ter dinheiro para tantas passagens, para a comida, e os
dias que ficar sem trabalhar porque estar em tratamento. Ana uma
trabalhadora autnoma, vende bijuterias, roupas e outras coisas. Sua
vida j no andava fcil; se ficasse doente ento...
Ana pega o exame. Curiosa l o laudo, mas no consegue saber se o
que tem ou no ruim. Ana leva o resultado ao mdico do Sade da
Famlia.
Doutor, s agora estou com o resultado da mamografia que o senhor
me solicitou h trs meses. Enfrentei tantos problemas... S consegui
fazer o exame na capital explicou Ana.
82

O caso de Ana

A senhora foi unidade de que lhe falei? questionou o mdico.

Sim, mas eles no aceitaram o seu pedido, disseram que s de especialista. Na capital tambm no queriam aceitar, mas a um conhecido
da minha amiga que trabalha no hospital conseguiu para mim. Assim
mesmo s depois de muito lamento.
, esse um problema difcil de resolver..., mas vamos ao exame. Pelo
que est aqui, a senhora tem uma imagem que sugere uma neoplasia,
um cncer. Precisamos fazer rpido uma bipsia. No podemos perder
mais tempo resume o mdico.
Ai, doutor, outro exame? angustia-se Ana.
Dona Ana, no vou lhe enganar, preciso fazer o exame o mais
rpido possvel. Se for um cncer maligno podemos ter menos prejuzos, dependendo da nossa agilidade. Se demorarmos muito poder
lhe causar mais problemas. Assim, como j foi muito difcil realizar o
primeiro exame vou fazer algo diferente desta vez. Vou recorrer direto
Secretaria Municipal de Sade para ver se eles conseguem agilizar a
marcao da bipsia. Vamos tentar disse o mdico.
Ai, meu Deus, isso muito bom diz Ana, aliviada.
O mdico sai do consultrio e conversa com a enfermeira. Depois de
alguns telefonemas ele retorna e explica:
Dona Ana, na Secretaria Municipal de Sade, no gabinete do scretrio, tem uma senhora que se chama Socorro. Ela a responsvel da
Secretaria por tentar marcar exames complexos em outros municpios.
A senhora ir at l e levar o meu pedido para ela. J explicamos toda a
situao, basta entregar o pedido que ela explicar o que deve ser feito.
Ana segue rpido para a Secretaria de Sade, nem acredita que no ter
que passar por tudo de novo para fazer um exame. Mas pensa: puxa
vida, por que o mdico no fez isso antes? Ser que isso s para quem
est numa situao muito grave? E como ficam todas aquelas pessoas
que no tm essa oportunidade de ir direto Secretaria, pessoas como
eu, meses atrs? Mas Ana para de se questionar. Era preciso resolver
seu problema e ela no podia resolver o problema de todos.
Chegando Secretaria, Ana procura dona Socorro e lhe entrega o
pedido do mdico. Socorro olha o pedido e comenta:
Mais uma bipsia de mama, quantas ser que vamos solicitar esse
ms? J est difcil agendar. Filhinha, espera ali que quando eu tiver
uma resposta eu te chamo.

83

Q ualificao

de

G estores

do

SUS

Ana senta-se numa sala cheia de outras pessoas, algumas ali na mesma
situao de Ana, outras mais complicadas. Parecia at que Ana estava
num pronto-atendimento. Todo mundo tinha um caso para contar.
Mais ou menos depois de uma hora e meia, Socorro chama Ana e lhe
informa: consegui agendar seu exame para daqui a dois meses l na
capital, foi o melhor que pude fazer. As unidades esto lotadas.
Ana sai mais uma vez desolada. O que fazer? Se aquela senhora no
havia conseguido marcar o exame para antes de dois meses, ela sozinha
no teria a menor chance. Ana pensa em fazer o exame particular, mas
descarta rapidamente a ideia; as dvidas que acumulava no permitiam
que ela pensasse nessa possibilidade.
Aps dois meses Ana realiza a bipsia e o resultado indica uma neoplasia maligna. Dessa vez ela l o laudo e consegue perceber a gravidade.
Leva rapidamente o laudo para o mdico do Sade da Famlia que
decide encaminh-la a um mastologista:
Dona Ana, o que eu podia fazer eu j fiz, agora preciso um tratamento com um especialista. O melhor tratamento est na capital,
mas melhor a senhora voltar Secretaria de Sade e procurar aquela
mesma senhora da outra vez. Certamente ser mais fcil. J so seis
meses desde a sua primeira consulta aqui no PSF, preciso agilizar,
lembre-se do que eu lhe disse da ltima vez.

Para refletir
Analise a atitude do mdico ao decidir recorrer Secretaria Municipal
de Sade para agilizar a realizao do exame de Ana. Por que o
mdico tomou essa atitude? O que esta situao explicita em relao
organizao do sistema de sade de seu municpio? Existem alternativas
possveis a esse tipo de organizao?
Quais as consequncias que se pode prever pela demora na realizao
de exames e na obteno de diagnstico? Como isso se relaciona com a
organizao do sistema de sade?

Cena 3 Tratar cuidar?

Ana recorre novamente Secretaria Municipal de Sade para agendar
a consulta do mastologista. Como no municpio no h essa especialidade, Socorro marca o atendimento no hospital estadual da capital, que
credenciado como Centro de Complexidade em Oncologia (Cacon).

84

O caso de Ana

A consulta agendada para um ms e novamente Ana escuta os comentrios de Socorro sobre a situao de sade no municpio:
Olha, a cada dia mais difcil agendar consultas especializadas e exames; s consegui sua consulta para daqui a um ms. Nem pense em
faltar, porque seno fica ainda mais difcil. No esquea tambm de
levar todos os exames que j realizou diz Socorro.
Ana agradece o agendamento e sai da Secretaria. Mais uma vez sente
aquele sentimento desconfortvel de como se estivesse sendo mais
beneficiada do que outros. Essa dona Socorro poderosa, pensa ela.

Para refletir
Como seria se existisse um setor de marcao de consultas e exame
nesse municpio? O fato de existir uma pessoa que centraliza essa
informao no municpio, que implicaes acarreta para o sistema?

No ms seguinte, Ana estava l no horrio e dia agendados para a consulta. Ela e outras dezenas de mulheres, vindas de vrios cantos do
estado. Parecia, de fato, que aquele era o nico lugar de tratamento do
cncer de mama no estado.
Ana recebida pelo mastologista que a examina e analisa os laudos de
seus exames realizados. O mdico taxativo:
Dona Ana, a senhora j est ciente de que tem um ndulo maligno e
que precisa retir-lo. No momento, este ndulo tem aproximadamente
dois centmetros e no h aparncia de comprometimento clnico da
sua cadeia linftica axilar, o que significa que existe a possibilidade de
no precisarmos retirar a mama toda. A senhora poder voltar s suas
atividades normais. Para dar continuidade ao tratamento, temos que
realizar uma bateria de exames para saber exatamente qual a situao
atual da sua doena. S assim poderemos saber o que fazer e tomar
nossas decises explica o mdico.
Ana pergunta apreensiva:
Mas onde eu farei esses exames?
Aqui mesmo. Vou lhe indicar o setor de marcao de exames para que
possa agendar responde o mdico.
Ana respira aliviada.

85

Q ualificao

de

G estores

do

SUS

No setor de marcao de exames, Ana descobre que ter que fazer vrias
idas unidade para realizar os exames, pois nem todos podem ser realizados no mesmo dia. Alm disso, um dos exames teria que aguardar
o conserto de um aparelho quebrado. Com isso, Ana levou quase trs
meses para fazer todos os exames solicitados e obter os laudos. Alm
dos exames, Ana tinha que participar de reunies com outros pacientes
em tratamento, com o objetivo de discutir e compreender melhor a
doena e compartilhar suas angstias e expectativas.
As idas e vindas de Ana capital oneravam seu oramento e apenas faziam-na sentir-se mais e mais cansada. Um monte de questes
sempre passava por sua cabea: por que esses aparelhos esto sempre
quebrados? Uma unidade no pode emprestar para a outra ou usar
o equipamento da outra? Ser que alguns exames mais simples no
poderiam ser feitos no meu municpio? Ningum pensa que tudo isso
pode prejudicar ainda mais a vida das pessoas? Por que tantas reunies
de esclarecimento? E quem no tem dinheiro para pagar todas essas
passagens, como fica? Vai ver que por isso que muita gente falta e a a
dona Socorro ainda fica brava com a falta. Vai entender...

Para refletir
O que implica o fato de o tratamento em oncologia s existir na capital,
que fica a duzentos quilmetros do municpio de Ana? O que isso
diz sobre a organizao desse sistema de sade em especfico? Que
estratgias poderiam ser traadas para garantir o acesso mais fcil da
populao a esse tipo de servio? Como resolver a questo financeira
do deslocamento desses pacientes?
No que diz respeito organizao do cuidado articulado organizao
do sistema, que elementos desta cena podem ser repensados de modo
a atender melhor s expectativas e necessidades de Ana?

Na consulta com o mastologista para a avaliao dos resultados dos exames, Ana recebe a notcia de que far uma cirurgia de retirada parcial
da mama, mas que durante o procedimento cirrgico ser feita uma
avaliao pelo mdico patologista. Dependendo do resultado, a conduta
poder ser de retirada de toda a mama (mastectomia). Ana assina um
termo de consentimento informado e tem sua cirurgia marcada para
dali a trs semanas.

86

O caso de Ana

A cirurgia foi um sucesso, mas Ana teve que retirar toda a mama e
ainda esvaziar o contedo ganglionar de sua axila, pois havia indcios
de comprometimento metastsico. Aps trs semanas, Ana recebe alta
hospitalar e encaminhada para o servio de oncologia clnica do hospital para iniciar o tratamento de quimioterapia. O hospital agenda a
consulta com o oncologista para quatro semanas, e Ana se desespera,
achando que muito tempo de intervalo. Com medo, recorre a um dos
mastologistas do ambulatrio do hospital (aquele que lhe pareceu mais
atencioso com ela).
Doutor, desculpe-me incomod-lo, sei que o senhor j est de sada,
mas estou muito angustiada. S consegui agendar a consulta com o
oncologista para daqui a quatro semanas. Tenho filhos ainda para criar,
doutor. J estou h muito tempo tentando resolver meu problema,
estou com muito medo... intercede Ana.
Calma, dona Ana, vou ver o que posso fazer fala o mastologista. O mdico pega o celular e liga para seu colega oncologista. Explica o caso e
desliga o telefone. Dona Ana, na tera-feira que vem o doutor Carlos
ir atend-la. A senhora deve chegar cedo, ele far um encaixe para a
sua consulta.
Obrigada, doutor. Nem sei como agradecer.
Aps essa consulta, popularmente chamada de gato, ela consegue
iniciar as sesses de quimioterapia. Ana ento passa a entender que
dentro do hospital no existe um fluxo correto entre os diversos servios envolvidos no tratamento de uma patologia como a sua, e que as
relaes informais, associadas simpatia, so elementos importantssimos para a obteno de resultados.
Ana passou os quatro meses seguintes em tratamento com quimioterapia; depois foi encaminhada para o setor de radioterapia.
Na radioterapia, enfrentou outras dificuldades: as j conhecidas, como
as filas e a indisponibilidade de aparelhos, e outras de natureza clnica
e econmica. As aplicaes dirias causavam queimaduras e obrigavam
Ana a suspender as aplicaes. A falta de dinheiro e a ausncia de apoio
do municpio dificultavam seu deslocamento. Ana conclui, aps um
ano, a pior parte de seu tratamento, mas, como seu tumor tinha receptores hormonais positivos, pelos prximos cinco anos ela deveria tomar
a medicao, fornecida pelo hospital. Nos cinco anos seguintes Ana ter
que ir capital buscar o seu remdio, rezando para que ele no esteja
em falta na farmcia.

87

Q ualificao

de

G estores

do

SUS

Para refletir
Quais foram as consequncias concretas de uma organizao pouco
efetiva na ateno no caso de Ana? Que momentos dessa cena so
importantes para repensar a organizao do sistema de ateno?

Ana levou um grande choque aps a cirurgia, ao descobrir que estava

sem a mama e que teria ainda que se submeter por um tempo ao tratamento de quimioterapia e radioterapia. Todo o tratamento deprimia-a
ainda mais. De volta para casa, no encontrava consolo. Sentia-se
envergonhada, intil, no sabia mais como se posicionar diante dos
filhos e do marido. Enquanto esteve no hospital, o ritmo acelerado
dos profissionais parecia no dar espao para uma conversa sobre esses
sentimentos. O nico espao possvel eram as reunies abertas com
os pacientes. Ana resumia-se a comer e dormir, mais dormir do que
comer. As visitas de amigos que recebia mais a angustiavam do que a
acalentavam. A famlia no sabia mais o que fazer para anim-la.
Concludo o tratamento, Ana orientada a fazer o acompanhamento clnico (seguimento) por meio de consultas semestrais e mamografias anuais.
De volta unidade de Sade da Famlia, o mdico a orienta de que o melhor
acompanhamento de seu caso o hospital da capital que realizou o tratamento, apesar de o municpio vizinho possuir ginecologista e mamografia
disponveis. Ana no suportava mais pensar em voltar capital, mas entendia que ali talvez fosse o lugar mais adequado para o acompanhamento.
Ana j no mais a mesma. No sente mais as dores fsicas da doena,
mas uma mulher marcada por um grande sofrimento, se sente insegura e deprimida com sua condio de sade, o que repercute na sua
vida conjugal e familiar. Todo seu percurso pelo sistema de sade do
municpio e da capital havia deixado nela uma marca de tristeza; ela presenciou problemas mais graves que o seu, e se sentiu insegura em muitos
momentos. Sua cirurgia havia sido um sucesso, diziam os mdicos, mas
ela se questionava: que sucesso esse que me retirou a mama? Se eu
tivesse conseguido fazer logo os exames teria sido esse o meu destino?
Ana pensava em suas opes. Conhecia pessoas que haviam cansado do
sistema pblico e que compravam planos de sade particulares, mas Ana
no achava isso justo, conhecia seus direitos e sabia que os planos no
davam conta dos problemas mais complexos. O que Ana queria mesmo
era que o sistema pblico de sade funcionasse, mas nesse momento,
depois de toda a experincia vivida, s lhe restava rezar.

88

O caso de Ana

Para refletir
Que lies podemos tirar do caso de Ana, para pensar a organizao
do sistema de sade atrelada organizao do cuidado e s prticas
em sade? No caso de Ana o tratamento clnico propriamente
dito foi suficiente para resolver o problema? Que outros tipos de
acompanhamento seriam necessrios nesse caso e deveriam ser
previstos na organizao desse sistema?

Cena 4 O caso de Ana chega ao Conselho

de Sade
O presidente da Associao de Moradores do bairro, Ivan, vizinho de
Ana e conselheiro municipal de sade, toma conhecimento de seu
caso. Indignado, resolve levar a discusso para a reunio do Conselho
Municipal de Sade.
Iniciada a reunio do Conselho, Ivan solicita a entrada, como ponto de
pauta, do caso de dona Ana.
Prezados senhores e companheiros de Conselho, esta semana tomei
conhecimento de um caso grave que denuncia a qualidade da ateno
sade no nosso municpio. Trata-se de uma senhora de 51 anos que
teve um diagnstico de cncer de mama e ficou mais de nove meses
para iniciar de fato o seu tratamento. Iniciado o tratamento verificou-se
a gravidade do caso, especialmente pela demora no combate doena. E
tudo isso ocorreu por qu? Porque em nosso municpio, em nossa regio,
no h equipamentos disponveis ou mdicos suficientes para atender
demanda. Ela pulou de assistncia em assistncia at conseguir atendimento na capital. E l tambm encontrou muitas dificuldades. Hoje, essa
mulher est sem uma mama e extremamente afetada emocionalmente;
uma outra pessoa, no se reconhece mais. essa a assistncia sade
que desejamos para o nosso municpio? Penso que esse caso pode servir
para refletirmos sobre a sade na nossa regio.
Senhor Ivan, eu no entendi um aspecto da questo, essa senhora
no conseguiu o atendimento no municpio que nos serve de referncia? questiona outro conselheiro.
No. Ela no conseguiu realizar a mamografia nesse municpio, negaram porque ela s tinha o pedido do mdico da Sade da Famlia
responde Ivan.
Mas todo mundo sabe que tem uma regra, que exame especializado
s com o pedido do especialista, no pode ser da Sade da Famlia. Esse
mdico no sabia disso? retruca outro conselheiro.
89

Q ualificao

de

G estores

do

SUS

Pois , mas que havia uma fila de dois meses para a consulta com o
especialista e o mdico da Sade da Famlia j estava preocupado, por
isso solicitou a mamografia. E tem outra coisa, eu tambm acho que
precisamos rever essas regras que adotamos. Essa, por exemplo, de que
o mdico da Sade da Famlia no pode pedir alguns exames, parece
no ser muito boa responde Ivan.
Ora, senhor Ivan, no podemos mudar uma regra s porque em um
caso... intervm outro conselheiro.
No se trata de um caso, precisamos pensar melhor essa regra. E tem
mais, essa senhora s conseguiu realizar outros exames e garantir seu
tratamento na capital porque a nossa conhecida dona Socorro fez a
marcao do exame e da consulta completa Ivan.
Mas, senhor Ivan, a dona Socorro no est l para isso mesmo? Ela
no aquela que marca as consultas e exames mais complexos? questionou um conselheiro.
Espere l, a dona Socorro no pode ser a nossa Central de Marcao
de consultas e exames, at porque nem todos tm acesso a ela! explica
um conselheiro.
Que absurdo!
O que vocs esto insinuando?
Ordem, ordem. Minha gente, vamos com calma, vamos ter tranquilidade para discutir esse caso pede o secretrio de sade.
Pois bem, senhor secretrio, o senhor poderia nos informar como
temos resolvido essa questo da referncia para outros municpios?
Qual tem sido a orientao da secretaria? pergunta um conselheiro.
Senhores, esta no uma questo fcil. Nosso municpio localiza-se
numa regio distante e de difcil acesso. Tenho enorme dificuldade em
manter os profissionais de sade lotados nas unidades e tambm de
estabelecer relaes com os municpios vizinhos. No temos recursos
suficientes para garantir um leque mais abrangente de especialidades e,
mesmo que quisssemos, teramos dificuldade em implementar. Tenho
solicitado com frequncia o apoio da Secretaria de Estado de Sade, mas
no tenho obtido sucesso. O caso dessa senhora extrapola os limites do
municpio. No momento, estou em negociao com outro municpio
de pequeno porte da regio para fazer um consrcio intermunicipal
de sade, na esperana de juntar recursos para resolver alguns desses
problemas resume o secretrio.
Mas h questes nesse caso que poderamos discutir, sr. secretrio.
Essa regra da Sade da Famlia, o papel da dona Socorro e outros.
Acabo de me lembrar que esta sra. no teve qualquer ajuda de custo
para mant-la em tratamento fora do municpio. Isso trouxe muitos
problemas responde Ivan.
90

O caso de Ana

Regras precisam existir. No posso aceitar, e outros secretrios tambm no aceitam, que qualquer mdico pea exames especializados.
Isso poder gerar problemas financeiros inadministrveis no futuro.
A dona Socorro fundamental, ela ajuda muito, se no fosse ela teramos ainda mais problemas para agendar essas consultas. E todos a
conhecem. No posso aceitar a crtica de favorecimento. Quanto ajuda
de custo, essa uma questo importante, podemos pensar em mecanismos para ajudar as pessoas nessa situao retruca o secretrio.
Senhor secretrio, eu ainda acho que precisamos rever essas regras e
outras mais. No estamos sendo sensveis aos problemas que a populao enfrenta retoma Ivan.
Estou de acordo com o senhor Ivan soma um conselheiro.
Eu tambm. Proponho que faamos uma oficina de trabalho para
analisar os principais problemas que temos no municpio para garantir
a referncia dos pacientes prope o conselheiro.
E a contrarreferncia tambm! adiciona um conselheiro.
Isso, a referncia e a contrarreferncia conclui o conselheiro.
O tpico de discusso do caso de dona Ana foi encerrado e a oficina
proposta no foi marcada. Apesar da comoo gerada pelo caso de Ana,
o problema suscitado no foi discutido em reunies subsequentes.

Para refletir
O caso de Ana trouxe tona no Conselho Municipal de Sade a
crtica situao do sistema de referncia do municpio. O fato de discutir
o caso de Ana suficiente para possibilitar uma mudana na gesto
municipal? O que o Conselho Municipal de Sade poderia fazer para
contribuir para uma organizao do sistema de sade nesse municpio
e regio? Quais as dificuldades do conselho municipal de exercer o seu
papel de controle social?
Os desafios apresentados pelo secretrio de sade justificam a situao
do municpio? O que poderia ser feito para enfrentar esses desafios?

91