FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

RASTREAMENTO DO ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO EM VOLUNTÁRIOS DE UMA REGIÃO DA BAHIA

Edson Luiz Paschoalin

Ribeirão Preto

2002 FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

RASTREAMENTO DO ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO EM VOLUNTÁRIOS DE UMA REGIÃO DA BAHIA

Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo Área de Concentração: Clínica Cirúrgica para obtenção do título de Doutor.

Aluno : Edson Luiz Paschoalin Orientador: Prof. Dr. Antonio Carlos Pereira Martins

RIBEIRÃO PRETO 2002

Esta Pesquisa foi financiada parcialmente pela FAEPA (Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência) do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

À Deus, a quem tudo agradeço e ofereço.

Era uma vez... um velho carroceiro viajando sozinho em sua carroça, nas estradas do sertão. Ia pensando... e... concluiu que era uma pessoa feliz, não obstante a dureza natural da vida. Sentiu que precisava agradecer a Deus por sua felicidade. Não encontrou as palavras... Decidido, parou sua carroça, desceu, ajoelhou-se, e, em alta voz pronunciou todas as letras do alfabeto.

Ao concluir olhou para o céu e disse: “Meus Deus, aí estão todas as letras... faça com elas as palavras que achar melhor”.
Dom Thomaz Murphy História recontada - Profa. Eliane S. Azevedo cerimônia do Título de Professora Emérita da Universidade Federal da Bahia

À minha esposa, Sandra Regina, pelo apoio, incentivo, compreensão e pela constante presença amável e duradouro amor.

Aos meus filhos, Raphael, Victor , Manuella e Nathália, razões maiores do meu viver.

“Os propósitos do médico são: curar, às vezes; aliviar, freqüentemente; confortar sempre”
Sócrates, filósofo grego, 470 – 399 A.C.

À minha mãe, Eliza, pelo extremo carinho, dedicação, amor e presença permanente em minha vida. Ao meu saudoso pai, Celso (in memorian), pelo exemplo de caráter, trabalho e dedicação familiar. Aos meus irmãos, Celso Francisco e Roberto, pelo apoio, carinho e respeito mútuo que nos une.

“O homem não teria alcançado o possível, se inumeras vezes não tivesse tentado atingir o impossível”

Max Weber

Aos meus Pacientes, constantes motivos de estímulos para meus aprendizados e aperfeiçoamentos profissionais.

“Tem-se que aprender virtudes fundamentais, e a mais fundamental para quem quer ser sábio é aprender a ouvir”
Aristóteles, século III A.C.

Ao Prof. Dr. Antonio Carlos Pereira Martins, meu dileto amigo, admirado orientador, por todo estímulo, ajuda, paciência e pelos ensinamentos à minha formação profissional.

“Os amigos fieis são como o sol que não precisa aparecer todos os dias para sabermos que ele existe”

Noé Bonfim

AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Ruy Escorel Ferreira-Santos, com quem iniciei minhas atividades cirúrgicas e a quem muito devo pelos ensinamentos profissionais e pessoais. Aos Profs. Drs. Áureo José Ciconelli, Haylton Jorge Suaid, Adauto José Cologna, Rui Yamasaki, docentes da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia e Anatomia do HCFMRPUSP, pelos ensinamentos durante minha formação urológica. À Profa. Dra. Lea Maria Zanini Maciel, Coordenadora do Laboratório de Screening/Tireóide do HCFMRP-USP, pela realização dos exames de PSA. Ao Prof. Dr. Roberto Silva Costa, Chefe do Departamento de Patologia da FMRPUSP, pela realização dos exames histopatológicos das biopsias prostáticas. À Dra. Mônica Pastorello, Medica Patologista do Serviço de Patologia do HCFMRP-USP, pela colaboração na realização dos exames histopatológicos das biopsias prostáticas. Aos Profs. Drs. Marco Antonio Zago, Wilson Araújo da Silva Junior e Dr Kiyoko Abe Sândis, do Hemocentro de Ribeirão Preto, pela realização dos testes VNTR para caracterização racial. À Técnica Maria de Fátima Aparecida Alves, pela colaboração inestimável na realização dos testes VNTR para caracterização racial dos voluntários, juntamente com o acadêmico de medicina José Milton Guimarães Júnior. Ao Prof. Dr. Takachi Moriya, pela participação na aula da monografia, para préqualificação da tese. Aos demais Professores, Funcionários e Amigos do Departamento de Cirurgia e Anatomia do HCFMRP-USP, que tanto me ajudaram durante o período de graduação, Residência Medica e Pós-Graduação. Aos amigos da Pós-graduação, com os quais convivi bons momentos durante os cursos. Às Sras. Laucéa Conrado da Silva e Maria Tereza Vilela, funcionárias do CPD do Departamento de Cirurgia e Anatomia do HCFMRP-USP pela ajuda, atenção e ensinamentos em informática. Às Sras. Márcia Aparecida Baratela da Fonseca e Marlene Lúcio, secretárias da Pós-Graduação do Departamento de Cirurgia e Anatomia do HCFMRP-USP, pela presteza em todos os momentos, sempre atenciosas e alegres. Às Sras. Maria Cristina Furlan, Querubina Ferraz Barbosa, Edna Márcia Ferreira da Silva, Mônica de Almeida Scozzafave, Francisca Sandra Salomé e Tânia Beatriz Chiari, do Departamento de Cirurgia e Anatomia do HCFMRP-USP.

Ao Dr. José de Bessa Júnior, pela amizade e ajuda na avaliação dos voluntários.

Aos Drs. José Fontes, Antônio Mário Lima Leal, Alex dos Santos Santana e Funcionários do Laboratório José Fontes da Clínica Senhor do Bonfim, de Feira de Santana, pela coleta de sangue para realização dos exames, ao Sr. Washington Luis Vitório Nunes, Sr João Alves de Souza, Sra Cristina de Almeida Lima, Sra Claudia Rios, Sr. José Pracílio da Silva Filho, Sr. Gilson Ramos da Silva pela colaboração. Ao Dr. Gileno Bagano, do Serviço de Ultrassonografia da Clínica Senhor do Bonfim, de Feira de Santana e Sras Maria Andréa Vasconcelos de Araújo e Luciana do Lago Matos Oliveira, pela realização dos exames e biópsias prostáticas guiadas pelo ultrassom trans-retal. À enfermeira Sra. Sumaia de Oliveira Cabral, auxiliar Sra. Clara Pinto dos Santos na coleta de sangue para exames. Ao Dr. José Andrade Moura Júnior pela amizade, apoio e estímulo para a realização deste trabalho. Ao Dr. Luis Carlos Santos Martins, Dr. Luciano Santana Galvão, Sr. André Luis Silva de Oliveira, Sra. Maria Estela Costa Faria, Sra Claudia Araújo Mascarenhas, aos Agentes Comunitários de Saúde de Ipirá e aos Funcionários da Secretaria de Saúde de Ipirá (Bahia). A todos que, de alguma maneira, contribuíram para a realização deste trabalho.

LISTA DE ABREVIATURAS
A AR C Ca CI 95% d dNTP DNA E EGF FGF G HK2 HPB Kb KGF ml N ng NIH - Adenina - Receptores de andrógenos - Citosina - Câncer - Intervalo de confiança (a nível) de 95% - Dalton - 2, 3 didesoxinucleotídeos trifosfatados - Ácido desoxirribonucleico - Especificidade - Fator de crescimento epitelial - Fator de crescimento de fibroblastos - Guanina - Calicreína hK2 - Hiperplasia prostática benigna - Kilo base - Fator de crescimento de queratinócitos - Mililitro - Número - nanograma - Instituto Nacional do Câncer/Estados Unidos da América do Norte Pb - Pares de base PCR - Reação em cadeia da polimerase PIN - Neoplasia intra-epitelial prostática PSA - Antígeno prostático específico PSA-ACT- PSA conjugado à α1-antiquimiotripsina PSA-AMG- PSA conjugado à α2-macroglobulina PSAD - Densidade do PSA PSAL - PSA livre PSAT - PSA total (PSAL + PSA-ACT) PSAV - Velocidade do PSA RFLP - Restriction Fragment Length Polymorphisms ROC - Receiver Operating Characteristic RR - Risco Relativo S - Sensibilidade T - Timina TR - Toque retal para exame da próstata USTR - Ultra-som transretal para exame da próstata VNTR - Variable Number of Tandem Repeats VPN - Valor preditivo negativo VPP - Valor preditivo positivo

ÍNDICE
RESUMO ABSTRACT 1 - INTRODUÇÃO..................................................................................... 2 1.1 - TESTES PARA O RASTREAMENTO .................................... 5 1.1.1 - ULTRA-SOM TRANSRETAL .............................................. 5 1.1.2 - TOQUE RETAL .................................................................. 6 1.1.3 - ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO ......................... 7 1.1.3.1 – Fatores que afetam o PSA ……………………..... 8 1.1.3.2 – Faixa de normalidade do PSA …………………… 9 1.1.3.2.1 – Nível segundo a faixa etária …………………… 10 1.1.3.2.2 – Velocidade do PSA ……………………………… 12 1.1.3.2.3 – Densidade do PSA ………………………........... 12 1.1.3.2.4 – Relação PSA livre/ PSA total …………………… 13 1.1.3.2.5 – Variação inter-ensaios ....................................... 14 1.2 – BIÓPSIA PROSTÁTICA .…………………….......................... 1.3 – INFLUÊNCIA GENÉTICA E AMBIENTAL …………………… 1.4 – MARCADORES DO DNA ...................................................... 15 17 22

2 – JUSTIFICATIVA ……………………………………………………….…. 27 3 - OBJETIVOS ...................................................................................... 32 4 - CASUÍSTICA E MÉTODOS .............................................................. 34 4.1 – VOLUNTÁRIOS ………………………………......................... 34 4.2 – CLASSIFICAÇÃO ANTROPOLÓGICA DE COR ………..… 34 4.3 – TOQUE RETAL ………………………………………………… 35 4.4 – DOSAGEM DO PSA …………………………………………… 35 4.5 – BIÓPSIA PROSTÁTICA ……………………………………….. 35 4.6 – EXAME HISTOPATOLÓGICO ……………………………….. 36 4.7 – ESTUDO DO DNA ……………………………………………… 36 4.8 – COMISSÃO DE ÉTICA .......................................................... 40 4.9 – ANÁLISE ESTATÍSTICA ………………………………………. 40

5 - RESULTADOS .................................................................................. 43 5.1 – CARACTERÍSTICAS DOS VOLUNTÁRIOS ......................... 43 5.2 – PREVALÊNCIA DO CARCINOMA PROSTÁTICO ............... 45 5.3 – PREVALÊNCIA DO CARCINOMA PROSTÁTICO SEGUNDO A COR ................................................................ 46 5.4 – CORRELAÇÕES ENTRE CÂNCER, PSA TOTAL E TOQUE RETAL ..................................................................... 48 5.5 – CÂNCER, PSA TOTAL E COR ANTROPOLÓGICA .….….... 50 5.6 – PSAT E COR EM VOLUNTÁRIOS SEM EVIDÊNCIA DE CÂNCER ............................................................................... 54 5.7 – RELAÇÃO PSA LIVRE / PSA TOTAL …………………….… 56 5.8 – DENSIDADE DO PSA TOTAL ………………………….…..… 60 5.9 - COMPARAÇÃO DO DESEMPENHO DOS TESTES ........... 62 5.10 – RESULTADOS DO VNTR .................................................... 62 6 - DISCUSSÃO ...................................................................................... 65 7 - CONCLUSÕES ................................................................................... 80 8.- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................... 82 9 - ANEXOS ............................................................................................. 102

RESUMO

RESUMO
OBJETIVOS - Determinar a prevalência do adenocarcinoma prostático em uma amostra de voluntários entre 40 e 79 anos de idade de uma região nordestina e sua relação com o fenótipo antropológico. Verificar, ainda, a variação do antígeno prostático específico (PSA) segundo a cor da pele e se seu valor para o diagnóstico do câncer pode ser melhorado pelo uso de critérios associados como a densidade do PSA e a relação PSA livre/PSA total. MATERIAL E MÉTODOS - O rastreamento para adenocarcinoma prostático foi realizado no município de Ipirá, Bahia, no segundo semestre de 2000, onde foram examinados inicialmente 499 voluntários com idade entre 40 e 79 anos. As biópsias prostáticas guiadas por ultra-som trans-retal (10 fragmentos) foram indicadas em voluntários com PSA >2ng/ml (DPCImmulite) e/ou toque retal alterado. Os voluntários foram classificados em brancos, pardos e negros segundo o fenótipo antropológico associado à pergunta da existência de pais ou avós de cor distinta. Em 120 voluntários, sendo 40 sem câncer escolhidos ao acaso de cada subgrupo antropológico e em todos os portadores de câncer, associou-se a análise da origem racial pela análise genética de 5 Variable Number of Tandem Repeats (VNTRs): APOB, F13A1, PAH, D4S43 e vW-I. As dosagens do PSA, o exame histológico das biópsias e o estudo dos VNTRs foram efetuados no HCFMRP-USP. Foram excluídos 26/147 voluntários com biópsias indicadas e que não compareceram para o procedimento. RESULTADOS - A prevalência do adenocarcinoma prostático na amostra estudada foi de 27/473 (5,7%). Na faixa de 50-79 anos a prevalência foi de 27/341 (7,9%). As proporções de câncer nos voluntários brancos, pardos e negros de 40 a 79 anos foram: brancos-1/148(0,6%), pardos-6/90 (6,7%) e negros-20/235 (8,5%) (p=0,006). A prevalência entre brancos (1/148) e não brancos (26/325) também mostrou diferença significante (p=0,0009). Observou-se através da análise dos VNTRs que a miscigenação dos indivíduos classificados como brancos, pardos e negros mostrou as seguintes proporções respectivas de alelos caucasianos, africanos e

ameríndios: 67,5±8%, 20,8±8% e 11,7±7%; 54,8±9%, 36,3±5% e 8,9±7%; e, 45,3±3%, 45,9±4% e 8,8±4%. Nos portadores de câncer as proporções respectivas desses alelos foram 50,5±9%, 49±8% e 0,5±4%, e naqueles sem câncer foram 59,1±7%, 31,7±8% e 9,2±5%. As medianas respectivas do PSA total em brancos, pardos e negros não portadores de câncer não mostraram diferença quando comparadas no conjunto (p=0,73) ou quando cotejadas por faixa etária. Entretanto, notou-se maior dispersão de valores em negros acima de 60 anos. Considerando-se os voluntários com PSAT entre 0 e 10ng/ml a sensibilidade e especificidade do teste para detecção do câncer foram de 100% e 31,6% para o corte de 2,5ng/ml, e de 69,2% e 57,7% para o corte de 4ng/ml. Na faixa do PSAT entre 2,5 e 10ng/ml a adoção do critério de corte do PSAL/PSAT em 20% elevaria a acurácia do teste de 31,0 para 51,4, sendo que este mesmo nível de corte na faixa entre 4 e 10ng/ml causaria elevação da acurária de 59,2 para 62,1, sem perda da sensibilidade. Usando-se o corte do PSAD em 0,08 na faixa do PSAT entre 2,5 e 10ng/ml aumentaria a acurácia para 42,7, e o corte de 0,10 na faixa de PSAT entre 4 e 10ng/ml a elevaria para 66,9, também sem perda da sensibilidade. CONCLUSÕES - A prevalência do adenocarcinoma prostático em Ipirá foi de 5,7%. A prevalência do tumor foi significativamente maior em não brancos que em brancos. O PSAT em voluntários sem câncer não variou de modo significativo nos diversos grupos antropológicos. Tanto a fração PSAL/PSAT quanto a PSAD podem melhorar a acurária do teste do PSAT sem afetar a sensibilidade.

ABSTRACT

ABSTRACT
OBJECTIVES - To determine the prevalence of prostate carcinoma in volunteers between 40 and 79 years of age from a geographic Northeastern area of the country and to access its variability among racial subgroups; to verify the serum levels of PSA in normal White, Mulato and Black volunteers, and to investigate whether the performance of this tumor marker can be enhanced by the PSAD or by the relation free PSA/total PSA. CASUISTIC AND METHOD – The screening was carried out in Ipirá, Bahia, in the second semester of 2000. Initially, 499 men of 40-79 years of age underwent digital rectal examination (DRE) and serum levels determination of total and free PSA (DPC-Immulite assay). Patients with total PSA >2ng/ml and/or abnormal DRE were submitted to a transrectal ultrasound-directed biopsy (10 pieces). The volunteers were split in White, Mulato or Black phenotypes according to the physical characteristics and to the answer on the race of their ancestors (parents and grand-parents). The following variable number of tandem repeats (VNTR) were analyzed in 147 volunteers (40 from each phenotype selected at random) plus in with prostate cancer: D4S40, PAH, F13A1, APOB and vW-1. PSA testing, histologic and VNTR analysis were carried out at HCFMRP-USP. Prostate biopsies were indicated for 147 volunteers and 26 did not agree to perform the procedure and for this reason were excluded from the study. RESULTS – The prevalence of prostate cancer was 5.7% (27/143). In the range of 50-79 years it was 7.9% (27/341). The proportions of cancer in White, Mulato and Black samples were: 0.6% (1/148), 6.7% (6/90) and 8.5% (20/235) (p=0,006). The prevalence of tumor among White (1/148) and NonWhite (26/325) volunteers also showed a significant difference (p=0,0009). The VNTRs analysis revealed heterogeneity in White, Mulato and Black phemotypes respectively with the following admixture of Caucasian, African and Amerindian gene lineages: 67.5±8%, 20.8±8% and 11.7±7%; 54.8±9%, 36.3±5% and 8.9±7%; and, 45.3±3%, 45.9±4% and 8.8±4%. Such a mixture was 50.5±9%, 49±8% and 0.5±4% in patients bearing cancer, and 59.1±7%, 31.7±8% e 9.2±5% in those without cancer. The median values of total PSA

in White, Mulato and Black volunteers without cancer were similar for the entire subgroups (p=0,73) or for age range. However, a greater dispersion of values was observed in normal Black volunteers over 60 years. The sensitivity and the specificity of total PSA (raging between 0-10ng/ml) in the detection of neoplasia was respectively 100% and 31.6% at a cut-off level of 2.5ng/ml, and 69.2% and 57.7% at a cut-off level of 4ng/ml. The overall accuracy of such tumor marker would rise from 31.0 to 51.4 in the range of 2.5-10ng/ml, and from 59.2 to 62.1 in the range of 4-10ng/ml if one adopts an additional criteria of free PSA/ total PSA at a cut-off level of 20%, with no loss of sensitivity. On the other hand, the overall accuracy of PSA would rise to 42.7 in the range of 2.5-10ng/ml by adding PSAD at a cut-off level of 0.08, and to 66.9 in the range of 4-10ng/ml at a PSAD cut-off level of 0.10, also without change in sensitiviy. CONCLUSIONS – The prevalence of prostate adenocarcinoma was 5.7%. The prevalence was higher in Non-White than in White phenotype. The median values of total PSA were similar in all phenotypes. The overall accuracy of total PSA can be enhanced by the associate criteria PSAD or free PSA/total PSA.

1 - INTRODUÇÃO

1. Introdução

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1 - INTRODUÇÃO
O adenocarcinoma prostático geralmente é considerado um tumor de crescimento lento, mas é uma das causas mais freqüentes de mortes por câncer em homens dos países ocidentais. Com o aumento da população de idosos, em parte decorrente dos avanços no manejo das doenças cardiovasculares, o número de mortes por câncer da próstata vem aumentando progressivamente (Ekman et al., 1999). Dados resultantes da análise histológica de próstatas obtidas de necropsias ou de cirurgias prostáticas indicam que a incidência do tumor varia nas seguintes proporções segundo a faixa etária: 40-9/4%, 50-9/7%, 60-9/12%, 70-9/18-41% e ≥80/>50% (Scott et al., 1969; Sakr et al., 1993). Entretanto, admite-se que o câncer prostático latente, ou indolente, é muito comum sobretudo nas idades mais avançadas (Sakr et al., 1993). Nos Estados Unidos, após campanhas maciças de conscientização da população e aplicação de protocolos variados de rastreamento, o número de casos novos de câncer detectado aumentou de 85.000, em 1.985, para 317.000 em 1.996 (Mettlin et al., 1996). Comparando-se a taxa de mortalidade causada pelo câncer em relação à incidência observa-se 35.000 mortes/85.000 (41%) em 1.985 contra 41.000/317.000 (13%) em 1996, o que dá uma impressão falsa de melhora no prognóstico (Ekman et al., 1999). Isso ocorre sobretudo por causa da introdução dos rastreamentos com o antígeno prostático específico (PSA) no final da década de 1980, que induz a erros de interpretação, uma vez que os tumores são diagnosticados, em média, 5 anos antes do que o seriam na ausência do PSA, e uma proporção crescente deles corresponderia aos tumores indolentes (Ekman et al., 1999) Em áreas geográficas onde se fez rastreamentos intensos durante anos observou-se, nas repetições, uma redução substancial do número de tumores diagnosticados. Em estados como o de Washington e Utah, com os mais agressivos programas de rastreamento baseados no PSA, a incidência de câncer caiu para números semelhantes aos relatados no período que

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antecedeu os rastreamentos em massa. Explica-se a queda pelo diagnóstico mais precoce dos tumores prevalentes nos programas de rastreamento, que anteriormente passavam despercebidos, voltando-se paulatinamente à incidência real na medida em que o estoque desses casos vai se esgotando. E, como nestes programas são detectados tumores localizados com maior freqüência, o número absoluto de pacientes com doença metastática no momento do diagnóstico diminuiu substancialmente nessas regiões (Stephenson et al., 1996). No período 1990 - 1995, o Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos (NIH) referiu uma queda de 12% na mortalidade por câncer da próstata ajustada por idade para homens brancos com idade inferior a 70 anos no momento do diagnóstico (Shalala, 1996; Ekman et al., 1999). A interpretação desses dados é difícil, pois a queda da mortalidade seria muito precoce para ser causada pelos rastreamentos baseados no PSA. Uma possível explicação seria a expansão do tratamento local mais agressivo durante a década anterior. Porém, uma redução semelhante da mortalidade foi observada em áreas onde se adotou uma atitude mais conservadora para o tratamento do câncer localizado da próstata, indicando que outras explicações são mais plausíveis, como a mudança de hábitos ou estilo de vida (Ekman et al., 1999). Para o ano de 2000, o NIH estimou o aparecimento de 180.400 casos novos de câncer prostático naquele país com a ocorrência de 31.900 mortes (Greenlee et al., 2000). Na Escandinávia fez-se uma comparação interessante entre Suécia e Noruega, onde a incidência de câncer prostático é elevada, e Dinamarca, onde a incidência é comparativamente menor devido ao pequeno esforço para o diagnóstico do câncer assintomático. A incidência ajustada por idade e a mortalidade global por 100.000 homens no período 1983-87, foram respectivamente: Suécia – 81,6/18,2, Noruega – 71,8/19,3 e Dinamarca – 48,9/17,4 (Ekman et al., 1999). A similaridade das taxas globais de mortalidade por câncer é notável a despeito da incidência diferente nas diversas populações. Dados semelhantes também foram encontrados em populações de diversos estados norte-americanos (Lu-Yao & Greenberg,

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1994). A interpretação desses resultados, assim como a popularidade do tratamento conservador nos países Escandinavos, baseia-se no fato de que a evolução do câncer prostático compete com o risco elevado de morte por outras causas em decorrência da idade avançada dos portadores. Ao contrário do que ocorre com o câncer do colo uterino e da mama, o rastreamento do câncer prostático é controvertido (Woolf, 1995). Novos casos de câncer prostático são estimados anualmente em 145/100.000 homens nos Estados Unidos e 65/100.000 na Europa (Wingo et al., 1997; Black et al., 1997), enquanto que a taxa de mortalidade pelo câncer se assemelha nas duas regiões, variando de 20 a 30 mortes/100.000 homens por ano (Haas & Sakr, 1997; Boyle et al., 1995). Nestes estudos, a discrepância da incidência e mortalidade por câncer prostático nos Estados Unidos é atribuída ao uso mais intensivo das técnicas de detecção assim como à mistura étnica, pois os negros constituem um grupo com incidência maior deste tipo de câncer naquele país (Standaert & Denis, 1999). A despeito desses números impressionantes, a adoção de rastreamentos para detecção do câncer prostático não é aceita como regra geral em programas de saúde coletiva do exterior, porque eleva os custos sem a correspondente comprovação de benefícios indiscutíveis na sobrevida, na redução da mortalidade específica ou, ainda, na melhoria da qualidade de vida, além de potencialmente poder causar danos aos voluntários (Whitmore, 1990; Graham, 1994; Standaert & Denis, 1999). Entretanto, deve-se salientar que há muitas opiniões discordantes sobretudo porque já há estudos recentes mostrando os benefícios do rastreamento na redução da mortalidade por câncer prostático. É o caso, por exemplo, da pesquisa de Labrie et al., realizada em 1999, mostrando que no rastreamento randômico realizado na região de Quebec, Canadá, a mortalidade por câncer prostático nos 8 anos de acompanhamento foi de 48,5/100.000 homens/ano no grupo não triado, contra 15/100.000 homens/ano no grupo triado para o rastreamento. Os estudos do rastreamento do câncer prostático podem ser divididos em 2 grupos: os randômicos e os não randômicos ou

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demonstrativos (Denis et al., 1995). Ambos tentam demonstrar o significado ou o benefício do rastreamento sobre a redução da mortalidade específica, ou seja, causada pelo câncer da próstata. Obviamente, os projetos randômicos são considerados o padrão ouro na avaliação do impacto do rastreamento na mortalidade específica (Standaert & Denis, 1999). Os projetos demonstrativos estudam o impacto do rastreamento sobre a mortalidade específica indiretamente, por meio dos registros históricos de causas de morte na comunidade.

1.1 - TESTES PARA O RASTREAMENTO
Os testes, ou exames, empregados atualmente para o

rastreamento são o toque retal (TR), o ultra-som transretal (USTR) e o PSA. Outros marcadores tumorais como o antígeno específico de membrana prostática (PSMA), o peptídeo inibina prostática (PIP), o antígeno-1 do câncer prostático foram, ou estão sendo investigados, mas não estão sendo utilizados nos rastreamentos clínicos (Standaert & Denis, 1999). A calicreína hK2 (hK2) também vem sendo testada e parece que o seu nível circulante tem relação com o estadio patológico e a progressão do câncer prostático (Haese et al., 2001; Shariat et al., 2001). Também há referências de que o nível sérico da hK2 é um marcador tumoral independende do PSA e que pode ser usado como critério adicional na indicação de biópsias para voluntários com PSA < 10 ng/ml (Nam et al., 2001). 1.1.1 - ULTRA-SOM TRANSRETAL Em 1988 Lee et al. usaram o USTR como método de rastreamento para detectar 22 adenocarcinomas da próstata em 784 homens. Cooner et al. (1990) relataram, 2 anos após, o uso do USTR na busca do câncer prostático em pacientes urológicos. Comparado ao TR, o USTR revelou sensibilidade superior e especificidade inferior. Devido ao acréscimo de

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custos, problemas operacionais e desconforto causado aos pacientes ou voluntários, o USTR geralmente não é incluído como exame inicial nos rastreamentos em massa, mas ficou restrito aos homens selecionados para biópsia prostática pelo TR e/ou pelo valor do PSA acima do limite fixado como nível de corte (Bangma et al., 1997). O USTR é útil para a determinação do volume da próstata, da zona de transição ou do tumor, bem como para guiar as biópsias prostáticas por via transretal. Entretanto, há referências indicando que não há diferença na detecção de câncer quando as biópsias são guiadas pelo TR ou pelo USTR (Figueiredo et al., 1995). Mas, também há referências que indicam o contrário, ou seja, que a biópsia guiada por USTR é superior (Hodge et al., 1989). Os rastreamentos freqüentemente são dirigidos para homens assintomáticos entre 50 e 74 anos, com prevalência do câncer detectado pelos testes correntes variando de 1 a 6% das amostras (Mettlin et al., 1996; Bangma et al., 1997; Standaert & Denis, 1997; De Antoni, 1997; Smith et al., 1997). O primeiro rastreamento em uma comunidade propicia prevalências mais elevadas. Se o rastreamento é anual, a prevalência cai para 1% em poucos anos (Standaert & Denis, 1999). O tipo de câncer detectado nos diferentes rastreamentos também muda: no primeiro rastreamento são diagnosticados mais freqüentemente tumores agressivos (tipo T3, Gleason >5), e nos subseqüentes observa-se mais comumente tumores menos agressivos (T1c, Gleason <5) (Standaert & Denis, 1999). O teste mais freqüentemente usado nos rastreamentos é o PSA com nível de corte de 4ng/ml, seguido pelo TR e USTR. Na comparação isolada, os 3 testes mostram VPP semelhantes variando na faixa de 25 a 40%. A sensibilidade, assumindo a prevalência situada entre 1 e 6%, varia de 45% para o TR a 91% para o USTR, ficando o PSA com o valor intermediário de 75%. A especificidade, que por razões éticas é mais difícil de determinar, mas que talvez seja o valor mais importante de um teste em rastreamentos, pode variar de 65% para o USTR a 90% para o TR, enquanto que para o PSA gira ao redor de 91% (Bangma et al., 1997; Standaert & Denis, 1999).

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1.1.2 - TOQUE RETAL A dosagem sérica do PSA e o TR é considerada a combinação mais útil na previsão da existência do câncer prostático (Arcangeli et al., 1997). A probabilidade da existência do câncer é proporcional ao grau de elevação do PSA e aumenta quando o TR é suspeito. A proporção de homens com câncer na faixa de PSA entre 0 e 4ng/ml é de 4 a 9% quando o TR é negativo e de 13 a 17% quando o TR é positivo; na faixa de 4 a 10ng/ml os percentuais correspondentes são 24 a 25% e 41 a 62%; e, acima de 10ng/ml esses percentuais são 31 a 42% e 67 a 77% (Hammerer & Huland, 1994; Colberg et al., 1993; Brawer et al., 1992; Catalona et al., 1994a; Cooner et al., 1990). Nem todos os homens com câncer possuem PSA elevado, sendo que a incidência de tumor na faixa de 0 a 4ng/ml é referida por outros autores como sendo variável de 18 a 32% (Arcangeli et al., 1997; Catalona et al., 1994a; Siegal & Brawer, 1999). Daí a importância da inclusão do TR nos programas de rastreamento, uma vez que é um exame simples e de baixo custo. Não obstante, na Holanda tem sido recomendado o TR e o USTR somente nos casos com PSA acima de 1ng/ml, pois abaixo deste nível a incidência do tumor é muito baixa (Bangma et al., 1997). Já na Áustria, região de Tirol, o TR e o USTR são recomendados apenas nos homens com PSA de nível superior aos limites ajustados por faixa etária (Reissigl & Bartsch, 1997). 1.1.3 - ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO Em 1971, Hara et al. descreveram uma proteína extraída do sêmen dotada de antigenicidade específica para o ser humano que oferecia perspectivas de uso forense e que atualmente é reconhecida como sendo o PSA. Mas, foi somente em 1979, que Wang et al. mostraram que o PSA é encontrado no tecido prostático, e, em 1980, Papsidero et al., documentaram a presença do PSA no soro de homens com câncer da

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próstata. O PSA é uma glicoproteina constituída de 240 aminoácidos e peso molecular variável de 26.000 (sem o carboidrato) a 34.000d conforme o método de análise (Sokoll & Cham, 1997). Exibe atividade proteolítica semelhante à tripsina, pertence à família das calicreínas e, no sêmen, tem a função de produzir a liquefação do coágulo. 1.1.3.1 – Fatores que afetam o PSA Após o desenvolvimento de testes sensíveis para a detecção do PSA, o entusiasmo inicial sobre a utilidade dos mesmos para o diagnóstico do câncer prostático foi contrabalançado por relatos mostrando elevação de seus níveis em portadores de hiperplasia prostática benigna (HPB) (Ercole et al., 1987; Ferro et al., 1987). Mas, logo se verificou que a HPB produz um efeito menos pronunciado sobre a elevação do PSA, uma vez que volume a volume, o adenocarcinoma prostático eleva 10 vezes mais o nível sangüíneo do PSA do que a HPB (Stamey et al., 1987). Em parte, foi com base na freqüência crescente da HPB a partir dos 40 anos e conseqüente aumento do volume prostático não associado necessariamente à doença maligna na maioria dos homens, é que foram feitas proposições de testes adicionais visando a melhoria da especificidade e VPP do PSA, a saber: velocidade do aumento do PSA, densidade do PSA e nível de normalidade variável conforme a faixa etária. É importante ressaltar que o PSA também pode estar alterado em outras condições, o que deve ser levado em consideração na escolha do momento mais adequado para a realização do exame, assim como na interpretação do resultado. A massagem prostática vigorosa eleva os níveis do PSA, enquanto que o TR rotineiro não causaria elevação (Thomson & Clejan, 1992; Bossens et al., 1995). A biópsia prostática se associa a aumento dos níveis séricos do PSA (Bossens et al., 1995; Yuan et al., 1992). O USTR também pode elevar transitoriamente os níveis séricos do PSA (Yuan et al., 1992; Delivliotis et al., 1994). A ejaculação, em alguns estudos, causou elevação do PSA por um período de 24 a 48 horas. (Herschman et al., 1996; Tchetgen et al., 1996). A retenção urinária aguda em portadores de

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HPB causa elevação aguda do PSA que se reduz posteriormente à resolução através de cateterismo vesical (Tchetgen & Oesterling, 1997). A prostatite aguda causa elevação dos níveis séricos do PSA (Neal et al., 1992), mas a prostatite crônica não causaria essa elevação (Brawer et al., 1989). Segundo outros autores mesmo a inflamação crônica da próstata promove elevação do PSA (Tchetgen & Oesterling, 1997). O tratamento da prostatite aguda com antimicrobianos resulta em redução dos níveis do PSA (Neal et al., 1992). Isso não ocorre em homens com suspeita de prostatite crônica, e PSA moderadamente elevado, tratados com ciprofloxaxina por 3 semanas, sendo que biópsias posteriores revelaram carcinoma ou neoplasia intra-epitelial prostática (PIN) em 2/3 deles e no 1/3 restante inflamação (Tchetgen & Oesterling, 1997). Pacientes com PIN apresentam elevação do PSA para níveis intermediários, entre o dos homens com histologia prostática benigna e aqueles com adenocarcinoma (Siegal & Brawer, 1999; Reissigl & Bartsch, 1997). Mas, outros autores concluíram que a PIN não ocasiona aumento dos níveis sangüíneos do PSA (Ronnet et al., 1993). Outros, ainda, sugerem que a elevação do PSA em portadores de PIN é causada por carcinoma oculto e não pela PIN (Brawer et al., 1991). Alguns estudos indicam que a relação PSA livre/PSA total é mais útil na distinção entre PIN e carcinoma do que o PSA total (Marley et al., 1997; Reissigl & Bartsch, 1997). A ressecção transuretral da próstata se associa à elevação expressiva do PSA nas primeiras semanas, mas a longo prazo a queda é proporcional à quantidade de tecido removido, com o nível se estabilizando dentro da faixa da normalidade (menor que 4ng/ml) (Aus et al., 1996). 1.1.3.2 – Faixa de normalidade do PSA A definição da faixa de variação normal do PSA é problemática porque nem sempre é fácil excluir a existência de doença prostática que pode causar sua elevação. Admite-se que 1/3 dos homens acima de 50 anos apresentam carcinoma prostático oculto, e o efeito desses tumores subclínicos sobre o PSA não é claro (Siegal & Brawer, 1999).

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A metodologia para definição da faixa da normalidade do PSA, publicada em 1986, por Myrtle et al. é amplamente aceita atualmente. Esse grupo da Hybritech, usando o ensaio Tanden-R, estabeleceu como faixa de normalidade o intervalo entre 0 e 4ng/ml. Um em cada 3 homens com nível superior a esse demonstrará carcinoma diversos autores. na biópsia prostática (Siegal & Brawer, 1999). A Tabela 1 mostra o desempenho do PSA encontrado por

Tabela 1 – Desempenho do PSA no diagnóstico de câncer prostático usando nível de corte > 4ng/ml.
Estudo Babaian & Camps, 1991 Cooner et al. 1988 Labrie et al. 1992 Lee et al. 1986 Antonopoulos et al., 2002 Martins et al., 2000 N 362 1.807 1.002 240 2.795 1.079 Sensibilidade (%) 81 80 72 92 66 81 Especificidade (%) 82 75 91 40 89 92 VPP (%) 33 35 33 52 51 24 VPN (%) 97 96 98 88 94 Acurácia (%) 81 76 90 86 -

VPP – valor preditivo positivo; VPN – valor preditivo negativo

Enquanto o nível de corte de 4ng/ml é considerado como de excelente para aumentar a sensibilidade do teste, pelo menos 2 em cada 3 homens com o PSA acima deste valor vão apresentar biópsias negativas (Brawer et al., 1992; Catalona et al., 1994b). Essa falta de especificidade encorajou esforços para melhorar o desempenho do teste. Parâmetros adicionais começaram a ser investigados, como associação com o TR, a idade e a raça do paciente. Em relação ao PSA, 4 refinamentos têm sido investigados: nível segundo a faixa etária, velocidade de elevação, densidade e relação PSA livre/total. Esses refinamentos geralmente não são considerados em pacientes com PSA acima de 10ng/ml porque a prevalência do câncer neste grupo é mais elevada, podendo ultrapassar os 50%, dependendo da série (Arcangeli et al., 1997).

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1.1.3.2.1 – Níveis segundo a faixa etária A elevação do PSA com a idade é devida primariamente ao aumento concomitante da prevalência da HPB. O uso do corte do PSA segundo a faixa etária aumenta a sensibilidade do teste em homens mais jovens e melhora a especificidade em homens mais idosos (Siegal & Brawer, 1999; Oesterling et al., 1993). A faixa da normalidade varia não apenas com a idade, mas também com a raça. Na Tabela 2 estão os valores normais propostos para 3 raças.

Tabela 2 – Limites superiores da normalidade do PSA (ng/ml) de acordo com a raça e a faixa etária.
Idade 40 – 9 50 – 9 60 – 9 70 – 9 Branco 2.5 3.5 4.5 6.5 Negro 2.0 4.0 4.5 5.5 Oriental 2.0 3.0 4.0 5.0

Fonte : Oesterling et al., 1993; Morgan et al., 1996; Oesterling et al., 1995

Até agora não se conseguiu demonstrar de modo indiscutível a melhora do valor preditivo do PSA usando o corte por faixa etária em comparação com o corte padrão de 4ng/ml (Metlin et al., 1994a; El-Galley et al., 1995). Parece não ser interessante usar o corte do PSA por faixa etária em homens acima de 60 anos pois o ganho de especificidade é contrabalançado pela perda de sensibilidade, ou seja, reduz-se as indicações de biópsias mas com omissão do diagnóstico de câncer em proporção não desprezível de casos (Siegal & Brawer, 1999). Ainda assim, há rastreamentos de massa, envolvendo 21.078 voluntários, que suportam esse tipo de corte, sobretudo para homens com idade entre 45 e 59 anos (Reissigl & Bartsch, 1997). Neste estudo, de 66 homens de 45 a 59 anos, com TR insuspeito e PSA entre 2,5 e 4,0ng/ml, que se submeteram à biópsia, encontrou-se câncer em 16 (24%), sendo que 2/18 (11,1%) com 45-

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9 anos e 14/48 (29,1%) com 50-9 anos de idade. Por outro lado, Colberg et al. (1993) encontraram câncer em 7% de 111 homens com TR insuspeito e PSA entre 2,9 e 4ng/ml. Em seguimento durante 4 anos, mais 15% desses homens tiveram câncer prostático diagnosticado (Catalona et al., 1996). Gann et al. (1995) mostraram que homens com PSA entre 2 e 4ng/ml têm uma probabilidade 12 vezes maior de desenvolver câncer prostático em comparação com outros de PSA abaixo de 1ng/ml, quando seguidos por um período de 10 anos. Esses dados fizeram com que muitos profissionais passassem a indicar biópsias em homens com PSA acima de 2,5 ng/ml, sobretudo nos Estados Unidos (Arcangeli et al., 1997). 1.1.3.2.2 – Velocidade do PSA Carter et al. (1992) foram os primeiros a usar a variação dos níveis do PSA ao longo do tempo (PSAV) tentando distinguir os portadores de tumor. Em 3 medidas do PSA num intervalo de 7 anos definiram um aumento anual de 0,75ng/ml como sugestivo de câncer, com o PSAV mostrando especificidade de 90%, consideravelmente melhor que a do PSA (60%) na amostra de 20 pacientes estudados. Smith & Catalona (1994) estudando 984 homens, com dosagens bi-anuais do PSA, definiram como níveis ótimos de corte o crescimento de 0,75ng/ml para o grupo com PSA inicial >4ng/ml e de 0,4ng/ml naqueles com PSA inicial <4ng/ml. A velocidade de aumento anual correspondente fixada em 20% do valor de referência individual parece não oferecer a mesma especificidade dos valores absolutos (Siegal & Brawer, 1999). O PSAV parece útil quando são feitas 3 dosagens consecutivas do PSA num intervalo de 2 anos. Dosagens diárias, ou semanais, mostram flutuação do PSA que pode chegar a 50%, indicando que o PSAV em intervalo curto de tempo não tem utilidade (Siegal & Brawer, 1999). 1.1.3.2.3 – Densidade do PSA O conceito de densidade do PSA (PSAD), que consiste na relação PSA/volume prostático, foi usado inicialmente por Benson et al. (1989).

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Relatos subseqüentes mostraram PSAD mais elevada em portadores de câncer do que HPB (Veneziano et al., 1990; Seaman et al., 1993). A PSAD com nível de corte em 0,15 poderia identificar a maioria dos portadores de câncer com elevação intermediária do PSA, entre 4 e 10ng/ml (Seaman et al., 1993; Bazinet et al., 1994; Rommel et al., 1994). De modo contrário, em outros estudos a PSAD não demonstrou utilidade na detecção de câncer quando comparado ao PSA (Akdas et al., 1996; Brawer et al., 1993; Cookson et al., 1995). A PSAD se baseia no princípio de que a HPB preserva a arquitetura prostática durante o crescimento o que resultaria num extravasamento relativamente pequeno do PSA produzido nas células epiteliais dos ácinos, para a corrente sangüínea, enquanto no carcinoma o extravasamento seria maior. O acréscimo do nível circulante de PSA seria de 0,3ng/ml para cada grama de HPB e de 3,5ng/ml para cada grama de carcinoma (Babaian et al., 1990; Stamey et al., 1987). As controvérsias sobre a utilidade clínica do PSAD correriam por conta de variações individuais na relação estroma/epitélio da HPB e conseqüente produção variável de PSA, assim como pelas imprecisões na determinação do volume prostático pelo USTR (Siegal & Brawer, 1999). Por essa razão, foi introduzida a densidade do PSA medida em relação ao volume da zona de transição, local habitual de origem da HPB. Neste estudo, este novo parâmetro demonstrou maior acurácia que a PSAD na detecção do câncer prostático. Em pacientes com PSA menor que 10ng/ml o nível de corte recomendado para a densidade do PSA em relação à zona de transição é de 0,35, o que confere ao teste sensibilidade e especificidade respectivas de 90% e 93%, na detecção de câncer (Zlotta et al., 1997). São recomendáveis, porém, mais estudos sobre este parâmetro antes de sua adoção em larga escala. 1.1.3.2.4 – Relação PSA livre/ PSA total No sangue o PSA pode ser encontrado na forma livre (PSAL), conjugado com a α1-antiquimiotripsina (PSA-ACT) ou ligado à α2-

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macroglobulina (PSA-AMG), mas o PSAL representa apenas uma pequena fração do PSA circulante (Lilja et al., 1991; Stenman et al., 1991). O PSAL possui 5 epitopos, 3 dos quais ficam encobertos no complexo PSA-ACT. No PSA-AMG todos os epitopos são encobertos e esta forma não é detectada pelos ensaios comerciais. Estes estudos demonstraram que o PSA-ACT é a forma predominante nos portadores de carcinoma prostático. Um estudo subseqüente mostrou que a adoção de um nível de corte para a fração PSAL/PSAT de 0,18 (18%), em pacientes com PSA menor que 10 ng/ml, aumenta a especificidade do teste do PSA de 50 para 70%, sem afetar a sensibilidade, mantida em 90% (Christensson et al., 1993). Mais recentemente, Luderer et al. (1995) concluíram que o corte de 0,20 (20%) para a fração PSAL/PSAT é o nível que oferece a maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico do câncer em pacientes com PSA entre 4 e 10 ng/ml. Vashi et al. (1997), estudando 413 homens com PSA entre 2 e 20 ng/ml, concluíram que a fração PSAL/PSAT é mais útil na faixa entre 3 e 10ng/ml empregando-se nível de corte de 0,18 (18%). Catalona et al. (1995) investigaram a influência do volume prostático na fração PSAL/PSAT de 50 homens com PSA entre 4 e 10ng/ml tendo concluído que em glândulas de volume inferior a 40ml o nível de corte deve ser 0,14 (14%), enquanto que naquelas com volume superior deve ser de 0,21 (21%). Rastreamentos envolvendo grande número de voluntários caucasianos também mostram que a fração PSAL/PSAT com nível de corte de 18 ou 20% melhora a sensibilidade e especificidade do PSA na detecção do câncer prostático (Bangma et al., 1997; Reissigl & Bartsch, 1997). Observa-se, pois, que ainda não há consenso sobre o melhor nível de corte para a fração PSAL/PSAT embora se reconheça a utilidade do teste. 1.1.3.2.5 – Variação inter-ensaios Há diversos ensaios, ou “kits”, para dosagens do PSA mas não há uma padronização internacional, e variações consideráveis existem entre os testes (Siegal & Brawer, 1999). Essa inconsistência decorre da capacidade diversa dos testes em medir as diferentes formas do PSA (livre e conjugado)

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em cada amostra. O coeficiente médio de variação dos resultados chega a 28% na comparação entre 9 testes (ou marcas) disponíveis nos Estados Unidos e Europa, mas com pico individual de até 42%. Esta variação seria reduzida para 9,5% caso se usasse uma solução padrão contendo 9 partes de PSA-ACT para 1 parte de PSAL para calibração dos aparelhos antes das dosagens (Stamey, 1997). A variação fisiológica anual do PSA, em combinação com a dos inter-ensaios, pode chegar aos 30% para 95% dos casos, e acima disso nos 5% restantes (Prestigiacomo & Stamey, 1996). As implicações clínicas dessa variação são óbvias. Numa comparação entre os testes Tandem-E (Hybritech, SanDiego, CA, ACS (Chiron Diagnostics, Walpole, MA) e IMx (Abbott, North Chicago, IL) constatou-se equivalência substancial entre o Tandem-E e o ACS, e diferença significativa entre estes e o IMx, com o IMx dando resultados mais baixos (Siegal & Brawer, 1999). O significado clínico desta investigação é que o teste IMx permite a omissão do diagnóstico de câncer em proporção significativa de casos com PSA limítrofe ao nível de corte. Recentemente, fêz-se a comparação entre os testes IMx e o DPC-Immulite tendo sido encontrada uma correlação positiva muito significativa entre os métodos, nas faixas de 0-10ng/ml, 10-20ng/ml e 20-100ng/ml, muito embora também se tenha observado tendêndia do IMx de oferecer resultados mais baixos, o que reduziria a indicação de biópsias nos pacientes com PSA limítrofe ao nível de corte em relação ao teste DPC (Maciel et al., 2001).

1.2 – BIÓPSIA PROSTÁTICA
A biópsia prostática transretal em sextante guiada por ultra-som é a técnica mais utilizada (Stamey, 1995; Jarmulowicz, 1999). Realizada pela primeira vez a biópsia em sextante revelou câncer em 38% de 62.537 pacientes (Orozco et al., 1998). A sensibilidade desta técnica para o diagnóstico do câncer numa primeira sessão é referida como sendo de 60 a 65% (Shinghal & Terris, 1999; Terris et al., 1999).

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Keetch et al., 1994 encontraram câncer prostático em 19% de 427 homens sujeitados a uma segunda sessão de biópsia em sextante, enquanto que Roehrborn et al., 1996 encontraram 23% de positividade para câncer em 123 homens na repetição da biópsia em sextante. Isto indica que um número significativo de tumores não é diagnosticado na primeira sessão da biópsia em sextante. Embora a biópsia em sextante seja considerada padrão, discutese a conveniência do acréscimo do número de punções para retirada de fragmentos adicionais. A biópsia em sextante não inclui a zona de transição. Bazinet et al., 1994, encontraram apenas 1% de tumores localizados exclusivamente na zona de transição em 847 pacientes nos quais se incluiu a biópsia rotineira desta região. Outros estudos mostraram índices semelhantes (Cam et al., 2001; Terris et al., 1997). Assim, muitos autores advogam que biópsias da zona de transição não devem ser rotineiras, mas restritas aos casos suspeitos em que a biópsia em sextante seja negativa. (Jarmulowicz, 1999; Fleshner & Flair, 1997). Outros autores, no entanto, estudando casos em que a biópsia em sextante foi negativa, concluem que numa nova biópsia a inclusão da zona de transição diagnostica 20% de tumores que não seriam diagnosticados pela re-biópsia em sextante convencional (Tan et al., 2001). Eskew et al., 1997, mostraram que o mapeamento de 5 regiões prostáticas, empregando biópsias adicionais, leva a um acréscimo de 35% na detecção de câncer em comparação com a biópsia em sextante. Presti et al. (2000) estudando 494 homens executaram 10 biópsias exclusivamente em zona periférica e compararam com os resultados que seriam obtidos com os fragmentos da biópsia em sextante. A taxa de positividade para câncer foi de 51% para 10 biópsias e de 43% para o que seria as biópsias em sextante. Gore et al., 2001, mostraram em 100 pacientes submetidos à biópsia em sextante e mais 6 biópsias adicionais em zona periférica, que a detecção de câncer ocorreria em 26% dos casos pela biópsia em sextante e em 36% na biópsia com 12 fragmentos.

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Levine et al., 1998, revelaram que a execução de 2 séries de biópsia em sextante (12 fragmentos) numa única sessão leva a um aumento de 30% na detecção de câncer prostático. Mas, há a preocupação de que o aumento do número de fragmentos retirados eleve a proporção de tumores insignificantes (indolentes) diagnosticados. Brössner et al., 2000, mostraram que o volume médio dos tumores diagnosticados através de biópsias de 12 fragmentos é menor que o observado em biópsias em sextante, mas que os tumores eram de volumes significantes. A tendência atual é de se retirar mais do que 6 fragmentos por sessão, mas o objetivo de qualquer modelo, ou técnica, seria o de diagnosticar o maior número possível de tumores com a retirada do menor número possível de fragmentos (Fink et al., 2001). Num modelo laboratorial e matemático a biópsia em sextante detectaria 36%, 44% e 100% dos casos quando o tumor ocupa, respectivamente, 2,5%, 5% e 20% do volume da glândula (Stricker et al., 1993). Mas, este modelo assume que tanto o tumor quanto as biópsias são distribuídos ao acaso no parênquima prostático. A realidade é que 80% dos tumores se originam na zona periférica e 20% na zona de transição (McNeal et al., 1988). Em 91 espécimes de prostatectomia radical devido a neoplasia, empregando uma simulação In Vitro de biópsia guiada por ultra-som, Fink et al., 2001, compararam biópsias em sextante e biópsias com retirada de 10 fragmentos. As biópsias em sextantes, na 1ª e 2ª séries (1 repetição), revelaram tumores respectivamente em 60,4% e 74,7% dos casos. Para as biópsias de 10 fragmentos os resultados positivos respectivos ocorreram em 78% e 90,1% dos casos. Outro estudo mostra que a biópsia de 10 fragmentos permite uma estimativa melhor do volume tumoral do que a oferecida pela biópsia em sextante (Jarmulowicz, 1999).

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1.3 – INFLUÊNCIA GENÉTICA E AMBIENTAL
A incidência do adenocarcinoma prostático é 50% maior em negros norte-americanos que em brancos caucasianos, e chega a ser 3 a 4 vezes maior quando comparada aos chineses e japoneses (Chiarodo, 1991; Oesterling et al., 1995). No momento do diagnóstico em negros, o estádio já está mais avançado, a mortalidade pode ser até 3 vezes maior que em brancos caucasianos, sendo desproporcional à incidência, razão porque se preconiza o início mais precoce dos rastreamentos entre negros (Ndubuisi et al., 1995; Krongad et al., 1996; Lawton et al., 1994; Myers et al., 1994). Powell et al., 1995, comparando populações brancas e negras num período de 20 anos, com equivalência em idade, proporção de tumores localizados e poder aquisitivo (facilidade semelhante de acesso ao tratamento), notaram que a evolução da doença é mais agressiva em negros, com disseminação significativamente mais freqüente. A incidência de câncer prostático incidental em negros nigerianos é comparável à dos negros norteamericanos, mas nos últimos a doença clinicamente evidente seria mais freqüente (Jackson et al., 1977), fato este contestado em publicação mais recente (Osegbe, 1997). A incidência do adenocarcinoma prostático latente na China corresponde à metade daquela observada no ocidente (Gu et al., 1994), o que se reflete em menor mortalidade pelo câncer, mas em imigrantes chineses de New York a mortalidade por esta neoplasia aumenta e se aproxima da verificada na população branca, indicando que não apenas fatores genéticos seriam importantes, mas também fatores ambientais ou alimentares (Stellman & Wang, 1994). A despeito da prevalência do carcinoma histológico, ajustada por idade, ser semelhante em japoneses que vivem no Japão ou nos Estados Unidos, observa-se que o carcinoma clínico é 20 vezes mais freqüente naqueles que vivem na América, porém a prevalência do carcinoma em japoneses que vivem no Hawai é 50% menor que a observada em brancos (Horm et al., 1984).

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A probabilidade de morte por câncer prostático em brancos norteamericanos é maior do que a observada em indígenas, hispânicos e orientais vivendo naquele país (Creagen & Fraumeni, 1972; Fraumeni & Mason, 1974; Menck et al., 1975). Homens que vivem no sul da Europa e América do Sul ocupariam uma posição intermediária entre a maior prevalência observada na Europa Ocidental e Estados Unidos, e a menor observada na Europa Oriental e Ásia (Wingo et al., 1995). Essas diferenças observadas na incidência do câncer conforme a raça e a região geográfica têm sido atribuídas a fatores genéticos e ambientais ou alimentares. A hipótese dos fatores genéticos é reforçada pelo fato da neoplasia ser influenciada pela história familiar (Carter et al., 1993). Além disso, sabe-se que a mutação do gene p53 é importante para a progressão de diversos tipos de tumores incluindo o da próstata, e esta mutação é infreqüente em japoneses (Watanabe et al., 1994; Konishi et al., 1995). Takahashi et al., 1995, demonstraram que as mutações dos receptores andrógenos (AR) são mais comuns nos carcinomas latentes que nos clínicos. Repetições curtas de bases CAG (citosina, adenina, guanina) microssatélites do AR se associam à progressão do câncer; encontrou-se repetições curtas CAG em afro-americanos, intermediárias em brancos não hispânicos e longas em chineses e japoneses (Irvine et al., 1995). Recentemente, descreveu-se, no Brasil, que a mutação do gene COL18A1, situado no cromossomo 21, eleva em 2,5 vezes o risco de câncer prostático em 379 homens analisados (Lughetti et al., 2001), mas nenhuma investigação foi dirigida ainda para verificar seu impacto inter-racial. Este gene codifica a síntese do ácido aspártico, mas com a mutação ocorre a produção da asparagina que por sua vez eleva a fabricação da endostatina, um poderoso fator anti-angiogênico. A pista para essa descoberta, resultou da observação de que os portadores de síndrome de Down (mongolismo), reconhecidos por apresentarem baixa incidência de tumores sólidos incluindo o da próstata, possuem trissomia do cromossomo 21 e elevados níveis circulantes de endostatina.

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A influência dos níveis circulantes de andrógenos também tem sido investigada uma vez que reconhecidamente o tumor é hormônio dependente. Diversos autores procuram explicar a prevalência maior (assim como a agressividade) do carcinoma prostático em negros norte-americanos devido a níveis circulantes mais elevados de testosterona neste grupo étnico que em brancos ou asiáticos (Ross et al., 1992; Shaneyfelt et al., 2000). Todavia, embora os níveis de testosterona sejam mais elevados em negros que em brancos menores de 40 anos, os níveis de testosterona são iguais em homens com ou sem câncer sejam eles brancos ou negros (Kubricht et al., 1999). A radiação ultravioleta também teria influência sobre o câncer prostático. Há uma relação inversa entre a exposição à radiação ultravioleta e a incidência do tumor nas diversas regiões geográficas do globo (Pollard & Luckert, 1985; Schwartz & Hulka, 1990). A explicação presumida é a oferta adicional de vitamina D causada por esta radiação. A vitamina D3 inibe a proliferação celular In Vitro e In Vivo, e em câncer de roedores torna as células mais diferenciadas e inibe a expressão do oncogene c-myc. (Chida et al., 1985; Reitsma et al., 1983). Durante muitos anos tem sido dada atenção ao conteúdo rico em gorduras da dieta do mundo ocidental. O risco do câncer prostático em homens obesos é em média 1,2 vezes maior (Key, 1995). Este risco estaria associado ao consumo de leite, carne e gordura animal, enquanto que a gordura vegetal não mostraria esta associação (Kolonel, 1996; Morton et al., 1996; Grönberg et al., 1996). Evidências experimentais suportam essa hipótese, pois o crescimento de carcinomas prostáticos em ratos é mais lento quando os animais são alimentados com dieta livre de gordura (Pollard & Luckert, 1985). O efeito protetor do selênio é difícil de comprovar em estudos de observação pela dificuldade de estimar a ingestão real deste elemento na dieta. Há uma variação geográfica significativa no conteúdo de selênio no solo, que resulta em conteúdo variável do selênio nos alimentos. Mas, um estudo prospectivo em 2 grupos de homens, distribuídos aleatoriamente,

1. Introdução

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comparando a administração de 200µg de selênio ou placebo mostrou redução de 63% da incidência de câncer prostático no grupo usuário do selênio (Clark et al., 1996). Demonstrou-se também em estudos caso controle e coorte, que o consumo de carotenóides encontrados em tomates ou derivados, como o licopeno, apresenta relação inversa com a incidência de câncer da próstata (Giovannucci, 1999). Tem-se investigado ainda determinados componentes das dietas asiáticas e mediterrâneas que poderiam refrear o surgimento e a progressão do câncer prostático (Oata & Misu, 1958; Breslow et al., 1977; Yatani et al., 1986). A atenção está voltada para constituintes da soja, grãos integrais, frutas e vegetais, que são fontes de isoflavonóides, flavonóides e ligninas. De particular interesse seriam os isoflavonóides genisteina, daidzeina, e a lignina enterolactona. Alguns destes compostos polifenólicos possuem atividade estrogênica fraca (Griffiths & Morton, 1999). A soja é particularmente rica em isoflavonóides, e faz parte da dieta regular de chineses e japoneses. Muitos flavonóides, como a apigenina, são encontrados em muitos vegetais, incluindo várias folhas como a do chá, e possuem efeito estrogênico. (Miksicek, 1993). A concentração de isoflavonóides é alta na urina e plasma de chineses e japoneses, e o nível de ligninas é elevado na urina de vegetarianos, e há uma interessante distribuição geográfica que se associa a hábitos alimentares (Adlercreutz et al., 1991, 1993; Morton et al., 1997; Wynder & Flair, 1996). Ademais, esses compostos aumentam a síntese de globulina que se liga a hormônios sexuais, a enterolactona inibe a enzima aromatase e os isoflavonóides inibem a 5-α redutase e a 17β-hidroxiesteróide desidrogenase (Griffiths & Morton, 1999; Evans et al., 1995). A genesteina é capaz de inibir fatores de crescimento como o epitelial (EGF), de queratinócitos (KGF) e de fibroblastos (FGF), (Akiyama et al., 1987), promove a apoptose (Kiguchi et al., 1994) e inibe a angiogênese (Folkman et al., 1989), fatores esses de reconhecida importância para o desenvolvimento ou evolução das neoplasias. Algumas destas substâncias foram capazes de inibir a

1. Introdução

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carcinogênese experimental, a ativação de agentes carcinogênicos potentes como o benzopireno e do tabaco (Messina et al., 1994; Chae et al., 1992; Shi et al., 1994). A análise de todos esses conhecimentos não permite deixar de considerar que os fatores alimentares podem afetar a incidência e a progressão do câncer prostático (Griffiths & Morton, 1999)

1.4 – MARCADORES DO DNA
Entre 1.600 e 1.870, o Brasil recebeu aproximadamente 4 milhões de escravos (Curtin et al., 1991). Isso corresponde a 38% do total de escravos introduzidos nas Américas. Para fins comparativos, neste mesmo período foram levados para os Estados Unidos cerca de 300.000 africanos (Curtin, 1969). Entretanto, por se tratar de um comércio ilegal durante um período, o número de africanos introduzido no Brasil não é conhecido com exatidão. Os registros históricos indicam que os escravos aqui introduzidos tinham origem diversa, mas 70% deles provinham de Angola, Congo e Moçambique, (Curtin, 1969; Curtin et al., 1991) onde predomina o haplotipo Banto (Lavinha et al., 1990). O contingente imigratório europeu integrado na população brasileira é avaliado em 5 milhões de pessoas, quatro quintas partes das quais entraram no país no último século (Ávila, 1956; Diégues Jr, 1964; Willems, 1946). É composto principalmente por 1,7 milhão de portugueses, que se juntaram aos povoadores dos primeiros séculos, tornados dominantes pela multiplicação operada através do caldeamento com índios e negros. Seguem-se os italianos, com 1,6 milhão; os espanhóis com 600 mil; os alemães com 250 mil; os japoneses com 230.000; e outros contingentes menores, principalmente eslavos (Ribeiro, 1995). Esses registros históricos apontam para a peculiaridade dos habitantes do país, cuja raça e cultura se distinguem daquelas existentes nos países nórdicos da Europa Ocidental e da América de colonização Gótica.

1. Introdução

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Como a prevalência do câncer prostático pode variar com a raça, assim como os níveis de normalidade do PSA, a análise deste aspecto é desejável em nosso meio. Embora a classificação antropológica dos indivíduos seja muito útil, a análise genética oferece maior precisão sobretudo em decorrência da miscigenação existente. Medidas de variação gênica têm sido usadas para estudar as afinidades e a origem das populações humanas. Antes dos recentes progressos da genética molecular, o estudo da variabilidade genética se baseava em um número reduzido de polimorfismos protéicos, denominados de marcadores clássicos. O estudo dos polimorfismos do DNA revelam diretamente a variação do genoma e oferece a vantagem de contar com um grande número de variantes. Este estudo sugere que a espécie humana é relativamente jovem, sendo as populações africanas as que apresentam maior diversidade genética. Este achado, revelado por todos os polimorfismos de DNA nuclear e mitocondrial, apontam a África como o centro de irradiação da espécie humana (Silva Jr., 1999). Uma das técnicas utilizadas para análise do DNA consiste no emprego de endonucleases (chamadas de enzimas de restrição) capazes de clivar o DNA em sítios, ou pontos específicos, chamados sítios de restrição. Os fragmentos resultantes têm tamanhos definidos e são analisados por eletroforese em gel de agarose ou policrilamida (High et al., 1985). Eventos como mutações de ponto (substituição de um ou mais nucleotídeos), inserções (acréscimo de um ou mais nucleotídeos) ou deleções (um ou mais nucleotídeos são eliminados da seqüência do DNA) originam fragmentos de tamanhos diversos. Os polimorfismos resultantes das diferenças de tamanho desses fragmentos são chamados de “Restriction Fragment Length Polymorphisms” (RFLP). O primeiro RFLP identificado em humanos situa-se no complexo β das globinas, e foi através da análise deste complexo que Zago et al., em 1996 mostraram que 73% dos negros brasileiros são do haplotipo Banto (haplotipo é a combinação de resultados das análises de vários sítios polimórficos).

1. Introdução

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Atualmente, a maioria dos ensaios para detecção de mutações ou polimorfismos do DNA envolve a técnica da reação em cadeia da polimerase (PCR). Esta técnica é capaz de amplificar seqüências gênicas específicas a partir de uma pequena quantidade de DNA. A DNA polimerase utiliza uma fita simples do DNA como molde para sintetizar uma fita complementar. Essa enzima requer um pequeno segmento de DNA de fita dupla para que, a partir desse ponto, ela possa iniciar a síntese. Este pequeno segmento será formado pelos iniciadores (oligonucleotídeos) que são escolhidos para flanquearem uma região específica do DNA que será então amplificada. Há vários métodos para analisar os produtos do PCR, como o seqüenciamento de bases, ou a mobilidade eletroforética dos fragmentos em gel. O ácido nucléico que constitui o cromossomo – DNA – é organizado em segmentos lineares de bases nucleotídicas. Quando a seqüência representa o código da informação para a produção de uma determinada proteína, é denominada de gene, sendo o conjunto de todos os ácidos nucléicos da célula denominado genoma. Os genes correspondem aproximadamente a 10% do genoma. Os restantes 90% são compostos de seqüências repetidas de nucleotídeos que não codificam proteínas, e por isso muitos os chamam de “lixo” genético. Sabe-se que essas seqüências repetidas apresentam similaridade em diferentes espécies e parecem desempenhar importantes funções no desenvolvimento, pois regiões não codificantes podem sofrer mutações sem comprometimento da funcionalidade do gene (Trent, 1995). O DNA repetitivo pode ser dividido em duas classes: as seqüências repetidas aleatoriamente (tandem), ou DNA satélite, e as repetições intercaladas. O DNA satélite pode ser classificado em microssatélite, minissatélite e macrossatélite conforme o tamanho das seqüências. Nos microssatélites são encontrados polimorfismos, geralmente com menos de 1kb de tamanho. Devido a disposição aleatória das unidades repetidas, estes polimorfismos são chamados de repetições aleatórias de número variável (VNTR) (Rossi & Pinho, 1999). Individualmente, os microssatélites são considerados como sendo VNTR de um lócus, porque

1. Introdução

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cada um pode identificar um segmento do genoma. Avalia-se que o genoma contenha cerca de 50.000 dessas repetições, sendo altamente informativas nos estudos familiares e no prognóstico de alguns tipos de tumores. Estudos de PCR baseados nos polimorfismos do VNTR e do DNA mitocondrial ressaltam o papel do intenso processo de miscigenação sofrido pelas populações afro-brasileiras (urbanas ou isoladas – remanescentes de quilombos) em que a taxa média de mistura de genes africanos, europeus e ameríndios atinge proporções respectivas de 53%±5%, 36%±3 e 13%±2%. (Silva Jr., 1999).

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2 - JUSTIFICATIVA

2. Justificativa

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2 - JUSTIFICATIVA
A revisão da literatura mostra que a prevalência do

adenocarcinoma prostático varia em diversas raças e depende de fatores ambientais ou alimentares. O marcador tumoral PSA também parece variar conforme a raça. Isto significa que dados obtidos em um país, ou região, não têm validade automática para outros. No Brasil, os estudos sobre o adenocarcinoma prostático são muito escassos. Em decorrência da maior longevidade e redução dos índices de natalidade ocorre o aumento progressivo da idade média da população com a conseqüente alteração do perfil nosológico. Para 2002, o Instituto Nacional do Câncer estimou 25.600 casos novos com projeção de 7.870 mortes pela doença, sendo a 2ª causa de morte por câncer no país. (INCA – 2002). A Figura 1 apresenta a estimativa do Ministério da Saúde da ocorrência do câncer da próstata por 100.000 homens para as diversas regiões do país. A Figura 2 mostra a mortalidade causada pelas neoplasias mais comuns em homens.

Figura 1 –

Estimativa da ocorrência do câncer prostático para cada 100.000 homens segundo a região.

2. Justificativa

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Figura 2 – Mortalidade causada pelos tumores mais comuns do homem.

O nível mais aceito como limite superior da normalidade para o PSA é de 4ng/ml (Arcangeli et al., 1997; Myrtle et al., 1986). Nada obstante, uma proporção significativa dos tumores diagnosticados estão associados a níveis de PSA menores que 4ng/ml (Catalona et al., 1994a; Siegal & Brawer, 1999; Arcangeli et al., 1997). Outra questão que se levanta é que cerca de 30 a 40% dos tumores diagnosticados através de rastreamento, tomando-se como nível de corte do PSA o valor de 4,0ng/ml, já não estão mais confinados à glândula prostática (Arcangeli et al., 1997). Portanto, o diagnóstico já é tardio numa proporção significativa de casos, e não se sabe se a redução do nível de corte do PSA iria alterar esse quadro. Por outro lado, a redução do nível de normalidade do PSA para 2,0 ou 2,5ng/ml precisaria ser avaliada em termos de custo/benefício pois aumentaria a proporção de casos sujeitos a biópsias desnecessariamente. Assim, a adoção no Brasil do limite superior da faixa de normalidade do PSA (4,0ng/ml), definida inicialmente nos USA, talvez seja empírica por carecer de fundamentação científica, pois há poucos estudos envolvendo voluntários em nosso meio, e em nenhum deles se abordou a faixa de PSA entre 2,0 e 4,0ng/ml.

2. Justificativa

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Em uma região do nordeste do Estado de São Paulo (Ribeirão Preto), um estudo envolvendo 1100 voluntários demonstrou que a prevalência do câncer prostático é comparável às relatadas para os USA e Europa, mas não mostrou diferença significativa entre brancos, mulatos e negros (Martins et al., 2000). Também não se verificou variação significativa nas medianas ou percentis 95% do PSA em brancos, mulatos ou negros (Martins et al., 2000), o que contradiz a literatura norte-americana (Richardson & Oesterling, 1997). Nesta pesquisa, empregou-se como critério de indicação de biópsia a alteração da próstata ao toque retal (TR) e/ou PSA >4,0ng/ml, que neste nível de corte apresentou sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo dentro da faixa de variação referida para caucasianos. As dificuldades apontadas no estudo brasileiro foram as seguintes: a classificação antropológica de cor é sujeita a falhas, a miscigenação é relevante, a proporção de negros e mulatos no estudo foi pequena e diminuiu acentuadamente nas faixas etárias mais elevadas. Essas restrições apontadas dificultam a interpretação científica dos resultados, não se podendo afirmar com segurança se o achado é casual ou resultante de diferenças genéticas. Outro estudo, realizado na cidade de São Paulo, envolvendo 2.795 voluntários, mostrou que a prevalência de câncer prostático é 1,6 vezes maior na população não branca (negros e mulatos) que na branca, mas a diferença não foi estatisticamente significante (Antonopoulos et al., 2001) Neste estudo, também empregou-se o nível de corte de 4ng/ml para o PSA que mostrou sensibilidade, especificidade e VPP compatível com os referidos para brancos nórdicos. Em outro estudo, publicado recentemente, em 1432 voluntários da cidade de São Paulo, a prevalência de câncer foi de 1,3% e não diferiu em brancos dos não brancos (Glina et al., 2001). Já mencionamos que cerca de 70% dos negros brasileiros originaram-se de Angola, Congo e Moçambique onde o haplotipo Banto é predominante (Curtin et al., 1991; Lavinha et al., 1990). O estudo dos genes β da hemoglobina confirmam que no Brasil 73% dos haplótipos são do tipo Banto sendo que o haplotipo Senegal é praticamente inexistente (Zago et

2. Justificativa

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al., 1992). Esses dados revelam que a população negra brasileira é geneticamente distinta da população negra norte-americana, na qual predomina o haplotipo Benin (59%) e freqüências equivalentes dos haplótipos Banto e Senegal (Antonarakis et al., 1984). Acrescente-se que estudos baseados no polimorfismo do DNA nuclear e mitocondrial ressaltam o papel do intenso processo de miscigenação sofrido pelas populações afrobrasileiras (urbanas ou isoladas – remanescentes de quilombos) (Silva Jr., 1999). O componente africano nas populações negras pode variar de 46 a 67% em áreas “rurais” mas esses dados não têm validade universal para as populações urbanas (Bortolini et al., 1998). Obviamente, a mistura étnica não é restrita aos descendentes afro-brasileiros mas se estende aos caucasóides. Seria pois de interesse científico caracterizar melhor a população brasileira quanto à prevalência do adenocarcinoma prostático, assim como quanto aos níveis de normalidade do PSA em amostras de voluntários melhor definidos do ponto de vista racial. Para isso são necessários projetos de rastreamento em voluntários com idade superior a 40 anos (por causa da miscigenação), empregando-se como nível de corte do PSA o valor de 2,0 ng/ml, envolvendo regiões diversas do país em decorrência das variações étnicas. Além da alocação dos participantes segundo a classificação antropológica de cor ou raça seria interessante a confrontação desses dados com a classificação genética. Nesta pesquisa, o rastreamento do adenocarcinoma prostático foi efetuado em Ipirá, região de Feira de Santana, Bahia, reconhecida por possuir uma população com contingente importante de ancestrais africanos. O conhecimento de parâmetros extraídos da nossa população, assim como de seu perfil nosológico, é de interesse não apenas para a conduta médica cotidiana, mas para a formulação de políticas de saúde, uma vez que com o aumento da idade média e longevidade dos homens, o câncer da próstata dada a sua freqüência passa a ser um problema de saúde pública.

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3 - OBJETIVOS

3 - Objetivos

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3 - OBJETIVOS

Nesta pesquisa tentar-se-á responder às perguntas seguintes: 1. Qual Bahia? 2. Há diferença da prevalência do câncer segundo a raça, naquela região? 3. O PSA total em voluntários sem câncer varia com o fenótipo antropológico? 4. O desempenho do PSA total para o diagnóstico de câncer prostático pode ser melhorado empregando-se critérios associados, tais como a densidade do PSA e a relação PSA livre/PSA total? 5. Dada a miscigenação existente no país, há alguma correlação entre a classificação antropológica de raça e a classificação genética? a prevalência do adenocarcinoma prostático em

voluntários do município de Ipirá, região de Feira de Santana,

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4 - CASUÍSTICA E MÉTODOS

4 – Casuística e Métodos

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4 – CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1 - VOLUNTÁRIOS
O projeto de rastreamento para adenocarcinoma prostático foi planejado para o município de Ipirá (Anexo 6), região de Feira de Santana, Bahia. Contou com o apoio da Secretaria de Saúde daquele município, que prestou auxílio no recrutamento de voluntários com idades variáveis de 40 a 79 anos. Para o recrutamento foi utilizada a divulgação através da imprensa leiga, além de se contar também com a colaboração de Agentes de Saúde Comunitária. Todos os voluntários foram examinados muito embora se tenha adotado os seguintes critérios de exclusão: homens acima de 80 anos de idade e homens com biópsias indicadas mas que se recusaram a fazê-la. Segundo o IBGE (2000), a população do município de Ipirá é constituída de 61.746 habitantes. Mas, dados do município sobre a distribuição da população segundo a faixa etária, sexo e localização da moradia (zona urbana ou rural) não foram fornecidas pelo referido Instituto. O rastreamento foi realizado no segundo semestre do ano 2000 e foram examinados 499 voluntários, durante 2 dias previamente programados. Todos foram submetidos ao TR e coleta de sangue para dosagem do PSA. Marcadores genéticos de raça foram realizados em 120 voluntários, não portadores de câncer, escolhidos ao acaso dentre os 3 grupos raciais. Foram realizados também em todos os voluntários portadores de neoplasia.

4.2 – CLASSIFICAÇÃO ANTROPOLÓGICA DE COR
Os voluntários foram classificados em brancos, pardos ou negros. Para a classificação levou-se em conta não apenas o aspecto da cor da pele, anotada pelo examinador, mas também a ascendência racial. Essa

4 – Casuística e Métodos

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ascendência foi considerada até o 3o grau (bisavós). Brancos foram considerados aqueles de pele branca e com ancestrais brancos. Negros foram considerados aqueles de pele negra e ancestrais negros. Pardos foram classificados aqueles com matizes variadas de cor de pele, e que tinham conhecimento da miscigenação de seus ancestrais.

4.3 – TOQUE RETAL
O toque retal foi realizado pelo mesmo urologista em 90% dos voluntários, o restante por outro urologista com a mesma formação acadêmica. Para a indicação da biópsia considerou-se os seguintes atributos ao TR da próstata: consistência endurecida, nódulo endurecido e assimetria de lobos.

4.4 – DOSAGEM DO PSA
Para a dosagem do PSA foram colhidos 5ml de sangue sem anticoagulante, de todos os voluntários. Após retração do coágulo, o soro foi aspirado e transferido para tubo Ependhorf e congelado a –20o C. O transporte foi feito por via aérea e os exames efetuados sempre no dia seguinte ao da coleta. Todas as dosagens do PSA livre e total foram efetuadas no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Esses testes estão padronizados e são realizados rotineiramente com “kits” da DPC-Immulite.

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4.5 – BIÓPSIA PROSTÁTICA
Os voluntários com TR suspeito e/ou com PSA total >2,0 ng/ml foram submetidos à biópsia prostática. As biópsias foram realizadas por via trans-retal, guiadas por ultra-som, com obtenção de 5 fragmentos de cada lobo, para exame histológico. Todos os pacientes submetidos a biópsia foram tratados com ciprofloxaxina na dose de 500 mg VO, de 12/12 h, durante 3 dias, que foi iniciada 6h antes do exame. Imediatamente antes da execução das biópsias mediu-se o volume prostático com o ultra-som transretal para cálculo posterior da densidade do PSA (valor do PSA total / volume da próstata em ml) (Figura 3).

Figura 3 - Locais de biópsias prostáticas

4.6 – EXAME HISTOPATOLÓGICO
Os fragmentos prostáticos para histologia foram imersos em formol a 10% imediatamente após a retirada, e assim conservados até o momento do processamento. Os fragmentos foram incluídos em parafina e cortes de 5 micra foram corados em hematoxilina-eosina. Todo o processamento foi efetuado no Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Cada fragmento foi analisado isoladamente por um mesmo observador do referido Departamento, em estudo cego.

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4.7 – ESTUDO DO DNA
A diversidade genética foi estudada através do VNTR (Variable Number of Tandem Repeats) no DNA obtido dos voluntários. O estudo foi feito numa amostragem desses voluntários selecionados ao acaso da seguinte forma: a escolha foi feita pela técnica que processou as amostras, e portanto não teve contato com os voluntários; foram selecionados 40 voluntários brancos sendo 10 de cada faixa etária, e da mesma forma 40 pardos e 40 negros, assim classificados pelo critério antropológico, não portadores de câncer; e, todos os portadores de câncer comprovado pelas biópsias. Para o estudo do DNA foram colhidas amostras de 10ml de sangue, colocadas em tubos Vacutainer® com anticoagulante EDTA e congeladas imediatamente a –20ºC, e transportadas por via aérea até o Hemocentro de Ribeirão Preto. O DNA genômico foi obtido dos leucócitos por extração com fenol-clorofórmio e precipitação com etanol (Sambrook et al., 1989). As reações de amplificação em cadeia pela polimerase (PCR) foram executadas pelo método proposto por Saiki et al., 1992. O DNA foi amplificado usando “primers” ou iniciadores específicos e complementares à região de interesse (Tabela 3): Apo B (Boerwinkle et al., 1989), Fator vW-I (Peake et al., 1990), D4S43 (Horn et al., 1991), PAH (Goltsov et al., 1992) e Fator 13A1 (Polymeropoulos et al., 1991). Em cada caso, as condições de amplificação foram modificadas para obter especificidade e rendimento máximos conforme padronização rotineira adotada no Laboratório de Genética do Hemocentro de Ribeirão Preto. Todas as reações foram realizadas em volume total de 25 µl contendo 100ng de DNA, 10mM tris-HCl pH 8,5, 50mM KCl, 1,5mM MgCl2, 0,01% gelatina, 200mM de cada dNTP, 0,25mM de cada “primer”, e 1U de Taq DNA polimerase em termociclador marca “Perkin Elmer-Cetus”. Usou-se a média de 35 ciclos na condição inicial de amplificação: 94oC por 20s, 55oC por 20s e 72oC por 60s.

4 – Casuística e Métodos

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Tabela 3 – “Primers” para análise de 5 VNTRs e tamanho dos fragmentos.
VNTR APO B Fator vW-I D4S43 PAH Fator 13A1 P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 “Primers” 5’- CCT TCT CAC TTG GCA AAT AC – 3’ 5’- ATG GAA ACG GAG AAA TTA TG – 3’ 5’- AGC TAT ATA TCT ATT TAT CAT – 3’ 5’- GAT ACA TAC ATA GAT ATA GG – 3’ 5’- GAC CAC TTC ACT GAC ATC CAC ATC T – 3’ 5’- GAC CAC AGA GAG CTT AGT GGA GCT T – 3’ 5’- GCT TGA AAC TTG AAA GTT GC – 3’ 5’- GGA AAC TTA AGA ATC CCA TC – 3’ 5’- ATG CCA TGC AGA TTA GAA A – 3’ 5’- GAG GTT GCA CTC CAG CCT TT – 3’ Tamanho 500-1000pb 110pb 190-480pb 380-650pb 180-204pb

Os produtos de cada amplificação foram submetidos diretamente a eletroforese em gel de poliacrilamida (bis-acrilamida 19:1) a 6%, por 6h a 80V. Após a eletroforese, o gel foi analisado sob luz ultravioleta, fotografado ou submetido (Figuras 4 e 5). a coloração por prata para verificar a amplificação

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Figura 4 –

Foto do gel após eletroforese de produtos do PCR para o VNTR vW-I. Na coluna 1 está o marcador (fragmentos de DNA de tamanho conhecido) e na 13 o branco (controle sem DNA). Notar que a banda (indicada pela seta) da coluna 8 não é tão evidente quanto nas demais.

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Figura 5 -

Foto do gel após eletroforese de produtos do PCR para o VNTR 13A1. Na coluna 1 está o marcador (fragmentos de DNA de tamanho conhecido) e na 6 o branco (controle sem DNA). As bandas indicadas pela seta são nítidas nas colunas 2 a 5 mostrando amplificação adequada das 4 amostras.

Os diferentes alelos foram reconhecidos pelas diferenças de peso molecular, caracterizando o número de repetições de cada VNTR. Para isso o material de PCR da amostra respectiva foi colocado com o Kit Gene ScanTM 2500 ROXTM (Size Standard 2,5µl formamida/blue dextran 0,8 µl – padrão ROX2500 marcado com fluorocromo) no termociclador por 5 minutos a 94oC para desnaturar o DNA. O ROX é um padrão de tamanho de fragmento conhecido. Após, o material foi colocado em gelo e em seguida aplicado em gel de poliacrilamida 4% por 4h. Usamos esse gel no aparelho seqüenciador ABIPrism 377. Neste aparelho um feixe de laser coleta a intensidade luminosa emitida pelo “primer” marcado com fluorocromo e juntamente é utilizado o ROX, que também é marcado com fluorocromo. Essa análise é convertida em um gráfico pelo “software” do próprio aparelho, que compara a amostra com o padrão ROX, dando então o tamanho do fragmento VNTR (Anexos 1 e 2). Os diferentes alelos são reconhecidos pelas diferenças de peso molecular, caracterizando o número de repetições de cada VNTR (Silva Jr., 1999). As características dos VNTRs são as seguintes: APO-B – Lócus hipervariável situado a menos de 100 bases da região 3’ do gene da apolipoproteína B no cromossomo 2. Sua unidade de repetição é caracterizada por duas seqüências ricas em AT de 14 a 16 pb.

4 – Casuística e Métodos

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Os alelos foram tipados com base em controles fornecidos pelo Dr JE Hixson (Ludwig et al., 1989). Fator vW-VNTR I – Situado no ‘intron’ 40 do gene do Fator de von Willebrand, este VNTR é caracterizado por uma unidade de repetição de 4 pb. Oito alelos foram caracterizados com unidades que variaram de 5 a 12 repetições (Peake et al., 1990). D4S43 – Locus situado no cromossomo 2 (2p16.3), muito próximo ao locus para a doença de Huntington. Os alelos são caracterizados por uma região rica em GC imperfeita de 14 pb (Horn et al., 1991). Um novo alelo foi identificado e caracterizado por apresentar mobilidade eletroforética menor que o alelo 1. O sequenciamento revelou que a diferença entre os dois alelos já descritos é causada por uma inserção de 2 bases GA. Esse novo alelo foi caracterizado em detalhes por Zago et al., (1996). PAH VNTR 3’ – Situa-se a aproximadamente 3 kb do gene da fenilalanina-hidroxilase (12q24.1) em uma região rica em AT. Múltiplos de 30 pb (unidade de repetição) originam os diferentes alelos deste VTNR (Goltsov et al., 1992). F13A1 VNTR – Localizado no domínio A1 do fator XIII da coagulação (6p24-p25), o locus F13A1 caracteriza-se por apresentar uma unidade de repetição de 4 bases (AAAG), com alelos que variam de 3 a 13 repetições e heterozigose de 78% (Polymeropoulos et al., 1991).

4.8 – COMISSÃO DE ÉTICA
Apesar do rastreamento ser uma recomendação médica destinada ao diagnóstico precoce do câncer prostático, o projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pela Comissão de Ética do HCFMRP-USP. Contou também com o apoio e aprovação da Secretaria Municipal de Saúde do Município de Ipirá, Bahia.

4 – Casuística e Métodos

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4.9 – ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para a análise dos parâmetros relacionados à prevalência do câncer prostático e valores do PSA empregou-se o programa de informática Graph Prism (versão 3.0, San Diego, CA). As medidas de centralização dos parâmetros de variação contínua e distribuição normal foram comparadas pelo teste t não pareado bi-caudal ou ANOVA para comparações múltiplas conforme o número de grupos. Para três grupos ou mais empregou-se o pós-teste de Tukey para comparação da médias entre os grupos. As variáveis que não passaram pelo teste da normalidade foram analisadas por testes não paramétricos assinalados nos resultados. As variáveis representando atributos classificatórios ou qualitativos foram analisadas pelo teste exato de Fisher ou pelo teste do χ2. O nível de significância foi fixado em p<0,05. A interpretação dos resultados do PSAT foi efetuada através da lógica Bayesiana (Motulsky, 1995). A influência do PSAD e da razão PSAL/PSAT foi analisada pela “receiver operating characteristic curves” (ROC) (Hanley & McNeil, 1983). A organização do banco de dados com freqüência dos alelos para comparação entre grupos foi realizada pelo programa GDA (Lewis & Zaykin, 1997). Empregou-se como referência o banco de dados dos VNTR, informatizado, dos descendentes de caucasianos de origem européia (portugueses, espanhóis, italianos e alemães - região urbana de Ribeirão Preto), dos afro-brasileiros da região urbana de Ribeirão Preto, dos africanos do Congo e Camarões (origem: Lubumbashi e Yaoundé) e dos ameríndios brasileiros Arara, Wayana-Apalai, Wayampi, Yanoman e Kayapo, todos de tribos isoladas do Pará (Silva Jr., 1999). A estimativa de mistura étnica foi calculada através do programa ADMIX3, que utiliza o método de identidade gênica (Chakraborty et al., 1986) .

42

5 - RESULTADOS

5 - Resultados

43

5 – RESULTADOS
5.1 – CARACTERÍSTICAS DOS VOLUNTÁRIOS
Foram avaliados 499 voluntários sendo a biópsia prostática indicada em 147 (29,4%). Vinte e seis (17,7%) dos 147 negaram-se a executar o exame. A Tabela 4 mostra as proporções de indicações, assim como a realização ou não das biópsias conforme a classificação antropológica de cor. As proporções de indicações em brancos, pardos e negros pelo teste χ2 para independência mostrou p=0,02 indicando que as variáveis apresentam associação significante para 2 graus de liberdade. As proporções das biópsias realizadas nos 3 grupos antropológicos também mostrou tendência semelhante (p=0,04).

Tabela 4 – Proporções de indicações e de execução da biópsia prostática nos três grupos de voluntários*.
COR Branca Parda Negra Total N** 152 93 254 499 BIÓPSIAS INDICADAS F1** F1/N (%) 37 21 89 147 24,3 22,5 35,0 29,4 BIÓPSIAS REALIZADAS F2** F2/F1(%) 33 18 70 121
2

BIÓPSIAS NÃO REALIZADAS F3** F3/F1 (%) 4 3 19 26 10,8 14,2 21,3 17,7

89,1 85,7 78,6 82,3

* A comparação das proporções entre os grupos pelo χ mostrou associação significante tanto para indicação (p=0,02) quanto para realização das biópsias (p=0,04); N, F1, F2 e F3 = número de voluntários.

Levando-se em conta os critérios de inclusão, os 26 pacientes que se negaram a executar as biópsias foram excluídos das análises subseqüentes. Dos 473 voluntários incluídos, 148 eram brancos, 90 pardos e 235 negros, assim classificados pelos critérios antropológicos (Figura 6). A idade desses voluntários variou de 40 a 79 anos. As médias de idade e desvio padrão para brancos, pardos e negros foram respectivamente: 56,8± 9,5 anos, 54,7±10,7 anos e 57,9±9,5 anos. As medianas respectivas de

5 - Resultados

44

brancos, pardos e negros foram: 57 anos, 54 anos e 58 anos. A comparação simultânea das idades médias desses três grupos pela análise de variância (ANOVA) mostrou p=0,03 (Figura 7).

Brancos 31%

Negros 50%

Pardos 19%

Figura 6 – Distribuição dos 473 voluntários segundo a cor antropológica.

75

n=148

n=90

n=235

50
Idade

25

0

Brancos

Pardos
Cor

Negros

Figura 7 – Idades médias dos brancos, pardos e negros. O teste ANOVA mostrou p=0,03 na comparação simultânea das médias de idade dos três grupos.

Na comparação das médias de idade entre brancos e pardos pelo teste de Tukey de comparações múltiplas encontrou-se p>0,05. Entre brancos e negros o mesmo teste revelou p>0,05, enquanto que entre pardos e negros foi p<0,05.

5 - Resultados

45

A idade mediana dos 325 voluntários não brancos (conjunto de pardos e negros) foi de 56 anos enquanto a média e respectivo desvio padrão foram de 57,0±10,5 anos (Figura 8). A comparação das médias de idade entre brancos e não brancos pelo teste t não pareado bi-caudal revelou p=0,8.

75

Brancos (n=148) N. brancos(n=325)

p=0,8

50
Idade

25

0

Brancos
Cor

N. brancos

Figura 8 – Representação da idade média de brancos e não brancos, com respectivos desvios padrões. O valor de p foi calculado pelo teste t não pareado.

5.2 – PREVALÊNCIA DO CARCINOMA PROSTÁTICO
Na Tabela 5 é mostrada a distribuição dos 473 voluntários por faixa etária, proporções de biópsias realizadas e diagnóstico histológico. O adenocarcinoma prostático foi encontrado em 27/473 (5,7%) dos homens. A prevalência do tumor por faixa etária variou conforme segue: 40-9 = 0/132 (0%), 50-9 = 6/143 (4,1%), 60-9 = 11/127 (8,6%) e 70-9 = 10/71 (14%). A análise dessas proporções pelo χ2 mostrou p=0,0002 indicando diferença muito significativa da prevalência nas diferentes faixas etárias.

5 - Resultados

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Tabela 5 -

Distribuição dos voluntários por faixa etária, proporção de biópsias e histologia.
Biópsias Nº 10 27 49 35 121 Graduação Gleason <5 0 2 7 1 10 5-6 0 3 4 7 14 >6 0 1 0 2 3

Faixa Etária 40-9 50-9 60-9 70-9 Totais

Nº 132 143 127 71 473

HPB 10 21 38 25 94

Câncer 0 6 11 10 27

A prevalência da graduação Gleason nos 27 tumores foi: <5=10, 5-6=14 e >6=3. A prevalência da HPB nas diferentes faixas etárias das amostras foi respectivamente de: 40-9, 10/132 (7,5%); 50-9, 21/143 (14,6%); 60-9, 38/127 (29,9%) e 70-9, 25/71 (35,2%). A prevalência do adenocarcinoma prostático nas diferentes faixas etárias das amostras foi respectivamente de: 40-9, 0%; 50-9, 6/143 (4,1%); 60-9, 11/127 (8,6%) e 70-9, 10/71 (14,0%).

5.3 – PREVALÊNCIA DO CARCINOMA PROSTÁTICO SEGUNDO A COR
A Tabela 6 expõe a prevalência do adenocarcinoma prostático segundo a faixa etária e a classificação antropológica de cor dos voluntários. Observa-se que nenhum voluntário abaixo de 50 anos apresentou carcinoma. A comparação simultânea da prevalência do tumor nos três subgrupos de voluntários pelo χ2 mostrou diferença significativa (p=0,005, Figura 9). O cotejamento grupo a grupo pelo teste exato de Fisher mostrou os resultados seguintes: brancos versus negros – p=0,0008, brancos versus pardos – p=0,01 e pardos versus negros – p=0,65.

5 - Resultados

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Tabela 6 – Prevalência do câncer prostático segundo a cor (critério antropológico) e faixa etária.*
Faixa Etária 40-9 50-9 60-9 70-9 Totais Voluntários Nº 132 143 127 71 473 Cor dos Voluntários B 36 55 39 18 148 P 35 20 24 11 90 N 61 68 64 42 235 Voluntários com Câncer B 0 0 0 1 1 P 0 0 4 2 6 N 0 6 7 7 20

B – Branca, P – Parda, N – Negra

300

Câncer

HPB/Normal

Número

200

p = 0,005

100

0

Brancos

Pardos Cor

Negros

Figura 9 – Prevalência do câncer prostático segundo a cor antropológica. O valor de p foi calculado pelo teste χ2.

As proporções de câncer nos voluntários brancos, pardos e negros de 40 a 79 anos, e de 50 a 79 anos foram, respectivamente: brancos - 1/148 (0,6%) e 1/112 (0,9%); pardos - 6/90 (6,7%) e 6/55 (10,9%); e, negros 20/235 (8,5%) e 20/174 (11,4%). No intervalo de idade 50-75 anos essas proporções foram: brancos – 1/109 (0,9%); pardos – 5/54 (9,2%); e, negros – 17/165 (10,3%). Na faixa entre 50 e 75 anos, a comparação da prevalência de câncer em brancos, pardos e negros pelo teste χ2 também revelou p bicaudal igual a 0,009.

5 - Resultados

48

A comparação da prevalência do câncer em brancos (1/148) e em não brancos (26/325) pelo teste exato de Fisher revelou p bicaudal de 0,0009. A prevalência do tumor em não brancos foi 16,4 vezes maior que em brancos na faixa de 40 a 79 anos, e de 11,3 vezes na faixa entre 50 e 79 anos.

5.4 – ASSOCIAÇÃO ENTRE CÂNCER, PSA TOTAL E TOQUE RETAL
As médias e desvios padrões do PSAT nos grupos de voluntários sem evidência de câncer e com câncer comprovado pela biópsia foram, respectivamente: 1,5±1,8ng/ml (variação de 0,04 a 14,8 ng/ml) e 34,9± 52,2ng/ml (variação de 2,5 a 150 ng/ml). As medianas respectivas dos dois grupos foram: 0,9ng/ml e 11,3ng/ml. A comparação do PSAT desses grupos pelo teste de Mann-Whitney revelou p bi-caudal <0,0001. A relação entre a prevalência de câncer e os exames diagnósticos PSAT e TR está disposta na Tabela 7. Nota-se que nenhum dos voluntários com PSAT < 2,0ng/ml submetido à biópsia apresentou câncer. Na faixa entre 2,1 e 4ng/ml 6/62 (9,67%) homens revelaram câncer à biópsia, ou seja, para cada 10,3 voluntários sujeitos à biópsia 1 apresentou câncer. Neste subgrupo, 2/6 (33,3%) voluntários com TR suspeito apresentavam câncer enquanto que 4/56 (7,14%) com TR insuspeito portavam neoplasia. Ressalte-se que 4/6 (66,6%) das neoplasias diagnosticadas nesta faixa de PSAT estavam associadas ao TR normal. Na faixa de PSAT entre 4,1 e 10ng/ml 7/35 (20%) homens revelaram câncer à biópsia, ou seja, 1/5 dos voluntários sujeitos à biópsia apresentou câncer. Neste subgrupo, 0/5 voluntários com TR suspeito apresentavam câncer enquanto que 7/30 (23,3%) com TR insuspeito portavam neoplasia. Na faixa de PSAT >10ng/ml, 14/18 (77,7%) voluntários apresentavam câncer. Neste subgrupo, 10/10 (100%) pacientes com TR

5 - Resultados

49

suspeito apresentavam câncer, ao passo que 4/8 (50%) daqueles com TR não suspeito portavam a neoplasia.

Tabela 7 –

Distribuição dos voluntários segundo o diagnóstico, nível de PSA total e achado do toque-retal (TR).
TR + Ca 0 2 0 10 S/Ca 6 4 5 0 Ca NB 4 7 4 TR S/Ca NB (352) 52 23 4

PSA ng/ml < 2,0 2,1 - 4,0 4,1 – 10,0 >10,0

TR +: Toque retal suspeito para câncer; TR -: Toque retal insuspeito para câncer; Ca: Com câncer; S/Ca: Sem câncer; NB: não biopsiados

Para interpretação dos resultados do PSAT ou parâmetros associados (PSAD e PSAL/PSAT) foram considerados apenas os voluntários submetidos à biópsia prostática por ser este o padrão ouro na distinção entre doença prostática maligna e benigna. O desempenho do teste PSAT variou com o nível de corte. A Tabela 8 compara o desempenho do teste nos níveis de corte de 2ng/ml e 4ng/ml caso este tivesse sido empregado nesta amostra. Na Tabela 8 foram incluídos também os parâmetros que caracterizam o desempenho do TR. Se o nível de corte de 4ng/ml fosse o adotado nesta amostra, 4/27 (14,8%) tumores não seriam diagnosticados pois os portadores apresentavam PSAT inferior a 4ng/ml e o TR não era suspeito ou sugestivo de adenocarcinoma. Nesta amostra, o menor valor do PSAT encontrado em paciente com câncer foi 2,5ng/ml.

5 - Resultados

50

Tabela 8 – Desempenho do PSAT de acordo com o nível de corte e do TR considerando-se todos os voluntários.
Parâmetro PSAT > 2ng/ml PSAT >2,5ng/ml PSAT > 4ng/ml Toque retal S – sensibilidade E – especificidade S% 100 100 81,8 44,4 E% 6,3 27,9 69,2 96,6 VPP% 23,4 28,7 45,7 44,4 VPN% 100 100 92,3 96,8 Acurácia 27,2 43,8 81,8 93,6

VPP – valor preditivo positivo VPN – valor preditivo negativo

5.5 – CÂNCER, PSA ANTROPOLÓGICA
segundo a cor antropológica e o nível do PSAT.

TOTAL

E

COR

A Tabela 9 mostra a prevalência do adenocarcinoma prostático

Tabela 9 – Prevalência do câncer segundo o nível do PSAT e a cor antropológica.
Brancos Câncer 0 0 0 1 1 S/Câncer 118 19 10 0 147 Câncer 0 2 2 2 6 Pardos S/Câncer 72 11 0 1 84 Câncer 0 4 5 11 20 Negros S/Câncer 168 26 18 3 215

PSA ng/ml <2 2,1 – 4 4,1 – 10 >10 Totais

Chama a atenção a baixa prevalência de câncer nesta amostra de 148 brancos. As causas de indicações de biópsias e os resultados deste subgrupo estão detalhados na Tabela 10. Foram submetidos à biópsia 33 voluntários para o diagnóstico de neoplasia em 1 portador. Caso se considerasse os voluntários maiores de 50 anos esta proporção seria de 29/1 para nível de corte do PSAT de 2ng/ml e de 11/1 para o nível de 4ng/ml.

5 - Resultados

51

Na Tabela 11 constam as indicações de biópsias prostáticas e os resultados da histologia nos voluntários pardos. No conjunto de pardos, a proporção de biópsias por tumor diagnosticado foi de 3/1. Caso se considerasse apenas os pacientes com mais de 50 anos essa proporção seria de 2,6/1 para nível de corte de PSAT de 2ng/ml sem omissão de diagnóstico de neoplasia. Na faixa de idade acima dos 50 anos, caso se adotasse o corte em nível de 4ng/ml a proporção de biópsias por tumor diagnosticado seria de 1/1, mas com omissão do diagnóstico em 1 caso (1/6 = 16,6%).

Tabela 10 – Indicações de biópsias em brancos e resultados histológicos.
PSA ng/ml Idade 40 –9 50 –9 60 –9 70 – 9 Ca – Câncer Ca 0 0 0 0 Toque retal suspeito <2 HPB 1 1 0 1 2,1 - 4 Ca 0 0 0 0 HPB 0 1 1 1 4,1-10 Ca 0 0 0 0 HPB 0 1 0 0 Ca 0 0 0 0 >10 HPB 0 0 0 0 Toque retal não suspeito 2,1- 4 Ca 0 0 0 0 HPB 3 1 7 5 4,1-10 Ca 0 0 0 0 HPB 0 3 5 1 Ca 0 0 0 1 >10 HPB 0 0 0 0

HPB – Hiperplasia prostática benigna

Tabela 11 – Indicações de biópsias em pardos e resultados da histologia.
PSA ng/ml Idade 40 – 9 50 – 9 60 – 9 70 – 9 Ca – Câncer Ca 0 0 0 0 Toque retal suspeito <2 HPB 0 0 0 0 2,1 - 4 Ca 0 0 1 0 HPB 0 0 0 0 4,1-10 Ca 0 0 0 0 HPB 0 0 0 0 Ca 0 0 1 1 >10 HPB 0 0 0 0 Toque retal não suspeito 2,1- 4 Ca 0 0 1 0 HPB 2 3 5 1 4,1-10 Ca 0 0 1 1 HPB 0 0 0 0 Ca 0 0 0 0 >10 HPB 0 1 0 0

HPB – Hiperplasia prostática benigna

5 - Resultados

52

No subgrupo de negros (Tabela 12) a proporção de voluntários submetidos à biópsia para cada tumor diagnosticado foi 3,4/1. Em homens acima de 50 anos essa proporção seria 3,1/1. Caso se adotasse nível de corte do PSAT de 4ng/ml, a proporção de homens acima de 50 anos sujeitos à biopsia por tumor diagnosticado seria de 2/1, mas com a omissão do diagnóstico em 3 casos (3/20 = 15%).

Tabela 12 – Causas de indicações de biópsias e resultados da histologia em negros.
Toque retal suspeito <2 Ca 0 0 0 0 HPB 0 1 1 1 2,1 – 4 Ca 0 0 1 0 HPB 0 1 0 0 4,1-10 Ca 0 0 0 0 HPB 0 0 1 2 Ca 0 1 3 4 >10 HPB 0 0 0 0 Toque retal não suspeito 2,1- 4 Ca 0 1 1 1 HPB 4 6 10 5 4,1-10 Ca 0 3 1 1 HPB 0 0 8 7 Ca 0 1 1 1 >10 HPB 0 0 2 1

PSA ng/ml Idade 40 – 9 50 – 9 60 – 9 70 – 9

Tabela 13 – Distribuição dos voluntários não brancos segundo a faixa etária, nível de PSA total, achado do toque retal, realização ou não de biópsias e diagnóstico*.
PSA ng/ml Câncer 40 – 9 50 – 9 60 – 9 70 – 9 Toque retal suspeito <2,5** 0 2 (1) 1 (1) 1 (1) 2,5 - 4,0 0 0 0 0 + 0 0 2 0 4,1-10 0 0 2 2 + 0 0 0 0 0 0 0 0 >10 + 0 1 4 5 Toque retal não suspeito <2,5*** 3/92 3/73 7/57 0/27 2,5-4,0 4 6 8 6 + 0 1 2 1 4,1-10 0 0 7 7 + 0 3 2 2 >10 0 1 2 1 + 0 1 1 1

* Números em negrito indicam voluntários sujeitos a biópsia. ** O ( ) indica voluntários com PSAT <2,0ng/ml. *** A fração indica os voluntários sujeitos a biópsia em relação ao total do subgrupo etário.

5 - Resultados

53

A Tabela 13, que mostra a distribuição dos voluntários não brancos segundo a faixa etária, níveis do PSAT, resultados do toque retal, realização ou não de biópsias, assim como o diagnóstico, permite calcular o desempenho do marcador PSAT em vários níveis de corte. Os resultados dos cálculos para voluntários com PSAT <10,1ng/ml são apresentados na Tabela 14. O único voluntário branco com câncer apresentava PSAT de 11,8ng/ml. Através das Tabelas 9, 10, 11 e 12 pode-se calcular o desempenho do PSAT na faixa <10,1ng/ml para o conjunto dos voluntários, que é apresentado na Tabela 15.

Tabela 14 – Desempenho do teste PSAT em diferentes níveis de corte para voluntários não caucasóides com PSAT <10,1ng/ml.
Nível de corte 2,0ng/ml 2,5ng/ml 4,0ng/ml S – sensibilidade E – especificidade S% 100 100 68,4 E% 4,9 28,8 69,4 VPP% 18,3 23,6 41,9 VPN% 100 100 87,2 Acurácia 22,5 42,2 76,0

VPP – valor preditivo positivo VPN – valor preditivo negativo

Tabela 15 – Desempenho do teste PSAT em diferentes níveis de corte para todos os voluntários com PSAT <10,1ng/ml.
Nível de corte 2,0ng/ml 2,5ng/ml 4,0ng/ml S – sensibilidade E – especificidade S% 100 100 53,8 E% 6,6 27,7 51,1 VPP% 13,4 16,6 13,7 VPN% 100 100 88,8 Acurácia 18,4 36,8 51,4

VPP – valor preditivo positivo VPN – valor preditivo negativo

5 - Resultados

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5.6 – PSAT E COR EM VOLUNTÁRIOS EVIDÊNCIA DE CÂNCER

SEM

As medianas do PSAT dos 147 brancos, 84 pardos e 215 negros sem evidência de câncer foram, respectivamente: 1,0 , 0,9 e 0,9. A comparação dessas medianas pelo teste de Kruskal-Wallis (não paramétrico ANOVA) mostrou p=0,73. A elevação do PSAT segundo a faixa etária tanto em brancos como em não brancos analisada pelo teste de Kruskall-Wallis revelou p para ambos grupos < 0,0001. A Figura 10 representa a evolução das medianas do PSAT dos voluntários brancos e não brancos.

2 1,5 PSA ng/ml 1 0,5 0 40-9 50-9 60-9 70-9 Brancos N.Brancos

Idade

Figura 10 – Medianas do PSAT em brancos e não brancos de acordo com a faixa etária.

Na Tabela 16 são apresentadas as médianas PSAT dos voluntários sem diagnóstico de câncer. A comparação dos valores do PSAT entre brancos, pardos e negros, por faixa etária, foi feita pelo teste não paramétrico de Kruskal-Wallis e não mostrou diferença significante.

5 - Resultados

55

Tabela 16 – Medianas do PSAT de acordo com a cor e a faixa etária em voluntários sem indícios de câncer.
Idade 40 – 9 50 – 9 60 – 9 70 – 9 Brancos PSAng/ml 0,63 0,98 1,78 1,90 Pardos PSAng/ml 0,90 1,20 0,86 0,75 Negros PSAng/ml 0,83 0,77 1,10 1,80 Valores de P 0,23 0,13 0,23 0,20

P – calculado pelo teste de Kruskal-Wallis.

A Tabela 17 apresenta algumas características dos resultados do PSAT observadas em brancos, pardos e negros sem evidência de câncer. Embora as medianas por faixa etária sejam equivalentes nos três subgrupos, nota-se que a dispersão dos valores do PSAT em negros, a partir dos 60 anos, é mais acentuada que em brancos ou pardos.

Tabela 17 – Características do PSAT em brancos, pardos e negros sem evidência de câncer.
Cor Branca 40 – 9 50 – 9 60 – 9 70 – 9 Parda 40 – 9 50 – 9 60 – 9 70 – 9 Negra 40 – 9 50 – 9 60 – 9 70 – 9 61 63 57 36 0,18 0,08 0,59 0,50 0,49 0,50 0,68 0,90 0,83 0,77 1,10 1,80 1,10 1,37 2,70 5,42 2,10 2,59 8,40 8,92 3,1 4,0 12,9 12,2 35 20 19 10 0,12 0,29 0,29 0,11 0,51 0,76 0,68 0,43 0,90 1,20 0,86 0,75 1,30 1,72 1,90 1,60 2,11 3,68 3,41 2,50 3,2 14,8 3,6 3,20 36 55 40 17 0,04 0,13 0,40 0,34 0,39 0,67 1,00 0,70 0,63 0,98 1,78 1,90 1,1 1,55 2,30 2,50 2,15 4,30 5,63 3,76 3,7 5,2 9,6 6,0 N Mínimo Quartil 25% Mediana Quartil 75% Percentil 95% Máximo

5 - Resultados

56

5.7 – RELAÇÃO PSA LIVRE / PSA TOTAL
A Tabela 18 mostra os resultados da relação PSAL/PSAT em associação com 6 faixas de variação do PSAT e com o diagnóstico. A Tabela 19 mostra como a aplicação da razão PSAL/PSAT afeta o desempenho do PSAT, corte de 2,5ng/ml, em voluntários com PSAT menor que 10,1ng/ml. A escala de nível de corte da fração PSAL/PSAT abrangeu toda a faixa entre os valores máximo e mínimo dos portadores de adenocarcinoma. A correspondente curva ROC é apresentada na Figura 11.

Tabela 18 – Resultados da relação do PSAL/PSAT em voluntários com PSAT maior que 2,0ng/ml.
Voluntários com câncer N 6 6 13 13 7 14 Min. 8 8 6 6 6 0 Média ±SD 13±6 11±3 12±6 12±5 10±5 3±4 M éd. 10 11 10 10 9 0
Percentil

Faixa do PSAT 2,1 – 4,0 2,5 – 4,0 2,1 – 10 2,5 – 10 4,1 – 10 >10,0

Voluntários sem câncer M ax. 24 24 24 24 20 11 N 56 37 84 65 28 4 Min. 4 3 4 4 7 4 Média ±SD 16±6 9±3 16±6 16±6 16±7 14±8 M ed. 16 9 16 14 15 16
Percentil

95% 22 16 21 22 18 9

95% 27 25 27 26 29 21

M ax. 35 21 35 33 33 22

P 0,23 0,14 0,01 0,05 0,03 0,01

Min. – mínimo; Med. – mediana; Max. – máximo; P – bi-caudal calculado pelo teste t não pareado, exceto para a faixa >10,0 que foi calculado pelo teste de Mann-Whitney.

120

Sensibilidade %

100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80

(1-Especificidade) X 100

Figura 11 – Curva ROC dos cortes seqüenciais da fração PSAL/PSAT para a faixa do PSAT entre 2,5 – 10ng/ml.

5 - Resultados

57

Tabela 19 – Influência da razão PSAL/PSAT em diferentes níveis de corte sobre o desempenho PSAT com nível de corte de 2,5ng/ml em voluntários com PSAT ≤10ng/ml.
Nível de corte PSAL/PSAT 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Biópsias* Evitadas (25+70)/103 (25+67)/103 (25+65)/103 (25+61)/103 (25+54)/103 (25+48)/103 (25+44)/103 (25+36)/103 (25+33)/103 (25+30)/103 (25+26)/103 (25+22)/103 (25+19)/103 (25+19)/103 (25+16)/103 (25+14)/103 (25+13)/103 (25+10)/103 (25+09)/103 Tumores Omitidos 11/13 10/13 9/13 7/13 5/13 4/13 4/13 4/13 4/13 3/13 2/13 2/13 2/13 2/13 1/13 1/13 1/13 1/13 0/13 Desempenho do PSAT E% VPP% VPN% 94,4 92,2 91,1 88,8 83,3 77,7 73,3 64,4 61,1 58,8 55,5 51,1 47,7 47,7 44,4 42,2 41,1 37,7 37,7 28,5 30,0 33,3 37,5 34,7 31,0 27,2 21,9 20,4 21,2 18,0 20,0 18,9 18,9 19,3 18,7 18,4 17,6 18,8 88,5 89,2 90,1 91,9 93,7 94,5 94,2 93,5 93,2 94,6 96,1 95,8 95,5 95,5 97,5 97,4 97,3 97,1 100

S% 15,3 23,0 30,7 46,1 61,5 69,2 69,2 69,2 69,2 76,9 84,6 84,6 84,6 84,6 92,3 92,3 92,3 92,3 100

Acurácia 84,4 83,3 83,4 83,4 80,5 76,6 72,8 65,0 62,1 61,1 59,2 55,3 52,4 52,4 50,4 48,5 47,5 47,5 45,6

* O corte do PSAT em 2,5ng/ml evitaria 25 biópsias às quais se adicionam as biópsias evitadas pela aplicação do coeficiente PSAL/PSAT; S – sensibilidade; VPP – valor preditivo positivo; E – especificidade; VPN – valor preditivo negativo.

A Tabela 20 mostra a influência da relação PSAL/PSAT sobre o desempenho do PSAT (nível de corte de 4ng/ml) em voluntários com PSAT <10,1ng/ml. A escala de nível de corte da fração PSAL/PSAT abrangeu toda a faixa entre os valores máximo e mínimo dos portadores de adenocarcinoma. A Tabela 21 compara os resultados da fração PSAL/PSAT em brancos e não brancos sem câncer por faixas do PSAT.

5 - Resultados

58

A Tabela 22 explora as correlações entre a fração PSAL/PSAT e o volume prostático em voluntários normais ou com câncer. Na faixa de PSAT entre 2,5 e 10ng/ml, próstatas menores que 40,1ml, a média da razão PSAL/PSAT em portadores de câncer não foi estatisticamente diferente à dos voluntários sem neoplasia (p= 0,45, bi-caudal calculado pelo teste t não pareado). Na faixa entre 4,1 e 10ng/ml o teste não foi aplicado por causa do número reduzido de tumores em próstatas maiores que 40ml (apenas 2 casos).

Tabela 20 – Influência da razão PSAL/PSAT em diferentes níveis de corte sobre o desempenho PSAT com nível de corte de 4ng/ml em voluntários com PSAT ≤10ng/ml.
Nível de corte PSAL/PSAT 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Biópsias* evitadas (52+45)/103 (52+42)/103 (52+41)/103 (52+38)/103 (52+37)/103 (52+36)/103 (52+32)/103 (52+30)/103 (52+28)/103 (52+27)/103 (52+25)/103 (52+25)/103 (52+24)/103 (52+24)/103 (52+16)/103 Tumores omitidos 11/13 10/13 10/13 9/13 8/13 8/13 8/13 8/13 8/13 7/13 7/13 7/13 7/13 7/13 6/13 Desempenho do PSAT E% VPP% VPN% 100 97,7 96,6 94,4 94,4 93,3 88,8 86,6 84,4 84,4 82,2 82,2 81,1 81,1 80,0 100 60,0 50,0 44,4 50,0 45,4 33,3 29,4 26,3 30,0 27,2 27,2 26,0 26,0 28,0 89,1 89,7 89,6 90,4 91,3 91,3 90,9 90,6 90,4 91,5 91,3 91,3 91,2 91,2 92,3

S% 15,3 23,0 23,0 30,7 38,4 38,4 38,4 38,4 38,4 46,1 46,1 46,1 46,1 46,1 53,8

Acurácia 89,3 88,3 87,3 86,4 87,3 86,4 82,5 80,5 78,6 79,6 77,6 77,6 76,6 76,6 76,6

* O corte do PSAT em 4,0ng/ml evitaria 52 biópsias às quais se adicionam as biópsias evitadas pela aplicação do coeficiente PSAL/PSAT; S – sensibilidade; VPP – valor preditivo positivo; E – especificidade; VPN – valor preditivo negativo

5 - Resultados

59

Tabela 21 – Comparação da relação PSAL/PSAT (valores percentuais) entre brancos e não brancos com PSAT entre 2 e 10ng/ml, sem evidência de câncer.
Faixa do PSAT 2,1 – 4,0 2,5 – 4,0 2,1 – 10 2,5 – 10 4,1 – 10 Brancos sem câncer N 19 13 29 23 10 Min. 4 4 4 4 7 Média ±SD 17±6 16±6 16±6 15±6 14±7 Med. 17 17 17 14 12 Percentil 95% 27 24 28 26 26 Max. 35 27 35 31 31 N 37 24 55 42 18 Min. 6 7 6 7 7 Não Brancos sem câncer Média ±SD 15±5 14±5 16±6 16±6 18±7 Med. 15 13 16 14 18 Percentil 95% 25 25 26 26 27 Max. 29 29 33 33 33 P 0,34 0,44 0,89 0,65 0,19

Min. – mínimo; Med. – mediana; Max. – máximo; P – bi-caudal calculado pelo teste t não pareado

Tabela 22 – Comparação da fração PSAL/PSAT em função do volume prostático e diagnóstico.
Voluntários PSAT 2,5-10: sem câncer Brancos (B) Não Brancos (NB) Todos (B+NB) Menor que 40,1ml Média±SD Mediana 11±3 14±5 13±5 12 13 13 11 10 Maior que 40ml Média±SD Mediana 18±5 18±7 18±6 18±7 10±4 18 20 19 18 9

N 23 43 66

P 0,002 0,02 0,0004 0,02 0,55

PSAT 4,1-10: sem câncer Todos (B+NB) 29 11±2 PSAT 2,5-10: com câncer Todos (B+NB) 13 12±5 P – bi-caudal calculado pelo teste t não pareado

Tabela 23 - Densidade do PSA total em voluntários sujeitos à biópsia prostática.
Faixa do PSAT 2,0 – 4,0 Voluntários com câncer Média Percen Med ±SD til 95% 0,11± 0,03 0,11 0,15 Voluntários sem câncer Média Percen Min. Med. ±SD til 95% 0,03 P

N 6

Min. 0,08

Max. 0,16

N 56

Max.

0,08± 0,08 0,14 0,21 0,03 0,03 2,5 – 4,0 6 0,08 0,11,± 0,03 0,11 0,15 0,16 37 0,03 0,09± 0,03 0,09 0,14 0,21 0,14 2,0 – 10 13 0,08 0,14± 0,06 0,12 0,2 0,28 84 0,02 0,09± 0,04 0,09 0,17 0,21 0,002* 2,5 – 10 13 0,08 0,14± 0,06 0,12 0,28 0,28 65 0,02 0,10± 0,04 0,10 0,19 0,21 0,01* 4,1 – 10 7 0,10 0,17± 0,07 0,12 0,27 0,28 28 0,02 0,11± 0,04 0,10 0,20 0,21 0,01* P – calculado pelo teste t não pareado exceto nos subgrupos assinalados em que a distribuição dos valores não passou pelo teste da normalidade; * P calculado pelo teste de Mann-Whitney; Min. – mínimo; Med. – mediana; Max. - máximo

5 - Resultados

60

5.8 – DENSIDADE DO PSA TOTAL
A densidade do PSAT em voluntários com ou sem câncer é mostrada na Tabela 23. As Tabelas 24 e 25 apresentam os resultados da avaliação da PSAD na redução do número de biópsias e como sua aplicação iria afetar o desempenho do PSAT. Os intervalos analisados compreendem a média e o desvio padrão dos portadores de câncer na respectiva faixa do PSAT considerada.

Tabela 24 – Avaliação do PSAD na redução do número de biópsias e omissão do diagnóstico em voluntários com PSA total entre 2,5 e 10ng/ml e sua influência no desempenho do PSAT.
PSAD 0,08 0,09 0,10 0,11 0,12 0,13 0,14 0,15 0,16 0,17 0,18 0,19 0,20 Biópsias* evitadas (25+15)/103 (25+23)/103 (25+31)/103 (25+45)/103 (25+52)/103 (25+54)/103 (25+58)/103 (25+64)/103 (25+65)/103 (25+66)/103 (25+68)/103 (25+69)/103 (25+69)/103 Tumores omitidos 0/13 2/13 3/13 4/13 5/13 7/13 8/13 8/13 9/13 10/13 10/13 10/13 10/13 Desempenho do PSAT S% 100 84,6 76,9 69,2 61,5 46,1 38,4 38,4 30,7 23,0 23,0 23,0 23,0 E% 37,7 44,4 52,2 66,6 73,3 73,3 76,6 83,3 83,3 83,3 85,5 86,6 86,6 VPP% 16,4 18,0 18,8 23,0 25,0 20,0 19,2 25,0 21,0 16,6 18,7 20,0 20,0 VPN% 100 95,2 94,0 93,7 92,9 90,4 89,6 90,3 89,2 88,2 88,5 88,6 88,6 Acurácia 45,6 49,5 55,3 66,9 71,8 69,9 71,8 77,6 76,6 75,7 77,6 78,6 78,6

* O corte do PSAT em 2,5ng/ml evitaria 25 biópsias às quais se adicionam as biópsias evitadas pela aplicação da PSAD; S – sensibilidade; VPP – valor preditivo positivo; E – especificidade; VPN – valor preditivo negativo

5 - Resultados

61

Tabela 25 – Avaliação do PSAD na redução do número de biópsias e omissão do diagnóstico em voluntários com PSA total entre 4,1 e 10ng/ml e sua influência no desempenho do PSAT.
PSAD 0,10 0,11 0,12 0,13 0,14 0,15 0,16 0,17 0,18 0,19 0,20 0,21 0,22 0,23 0,24 Biópsias* evitadas (52+7)/103 (52+18)/103 (52+22)/103 (52+24)/103 (52+25)/103 (52+26)/103 (52+26)/103 (52+26)/103 (52+28)/103 (52+29)/103 (52+29)/103 (52+31)/103 (52+33)/103 (52+33)/103 (52+33)/103 Tumores omitidos 0/7 1/7 2/7 4/7 4/7 4/7 4/7 4/7 4/7 4/7 4/7 4/7 5/7 5/7 5/7 S % 53,8 53,8 46,1 38,4 23,0 23,0 23,0 23,0 23,0 23,0 23,0 23,0 15,3 15,3 15,3 E % 76,6 87,7 87,7 91,1 91,1 93,3 93,3 93,3 95,5 96,6 96,6 98,8 100 100 100 VPP% 25,0 35,2 35,2 38,4 27,2 33,3 33,3 33,3 42,8 50,0 50,0 75,0 100 100 100 VPN% 92,0 91,8 91,8 91,1 89,1 89,3 89,3 89,3 89,5 89,6 89,6 89,8 89,1 89,1 89,1 Acurácia % 73,7 82,5 82,5 84,4 82,5 84,4 84,4 84,4 86,4 87,3 87,3 89,3 89,3 89,3 89,3

* O corte do PSAT em 4,0ng/ml evitaria 52 biópsias às quais se adicionam as biópsias evitadas pela aplicação da PSAD; S – sensibilidade; VPP – valor preditivo positivo; E – especificidade; VPN – valor preditivo negativo.

A Tabela 26 apresenta a comparação da PSAD em função do diagnóstico e do volume prostático. A comparação das medianas da PSAD de voluntários com câncer e sem câncer e próstatas de volume inferior a 40ml, e com PSAT entre 2,5 e 10ng/ml, pelo teste de Mann Whitney, mostrou p bi-caudal de 0,06.

Tabela 26 – Comparação da PSAD em função do volume prostático e diagnóstico.
Voluntários PSAT 2,5-10ng/ml: sem câncer PSAT 4,1-10ng/ml: sem câncer PSAT 2,5-10ng/ml: com câncer Menor que 40,1ml N 66 29 13 Média±SD 0,11±0,03 0,15±0,03 0,16±0,07 Mediana 0,11 0,15 0,14 Maior que 40ml Média±SD 0,08±0,04 0,10±0,04 0,10±0,05 Mediana 0,09 0,10 0,10 P 0,003 0,004 0,16

P – bi-caudal calculado pelo teste de Mann Whitney

5 - Resultados

62

5.9 – COMPARAÇÃO TESTES

DO

DESEMPENHO

DOS

Nesta análise será apresentada a compração entre os diversos marcadores utilizados para indicação da biópsia prostática considerando apenas os voluntários com PSAT de 0 a 10ng/ml (Tabela 27). Uma parte dos dados apresentados na Tabela 26 já foi calculada anteriormente.
Tabela 27 – Alguns parâmetros de desempenho de métodos de indicação de biópsias prostáticas, isolados ou em associação, para o conjunto de voluntários com PSAT de 0 a 10 ng/ml.
Método S% E% Biópsias Feitas Evitadas Tumores Omitios Nº Biópsias por Tumor Diagnosticado

TR PSAT 2ng/ml PSAT 2,5ng/ml PSAT 4ng/ml TR + PSAT 2ng/ml TR + PSAT 2,5ng/ml TR + PSAT 4ng/ml TR + PSAT 2,5ng/ml + PSA/PSAT 16% TR + PSAT 2,5ng/ml + PSAL/PSAT 20% TR + PSAT 4ng/ml + PSA/PSAT 20% TR + PSAT 2,5ng/ml + PSAD 0,08 TR + PSAT 2,5ng/ml + PSAD 0,10 TR + PSAT 4ng/ml + PSAD 0,10 TR + PSAT 4ng/ml + PSAD 0,15 TR + PSAT 2,5ng/ml + PSAD 0,08 + PSAL/PSAT 20%

15,3 100 100 53,8 100 100 69,2 92,3 100 69,2 100 84,9 69,2 38,4 100

83,3 46,1 32,2 68,8 0 31,6 57,7 53,3 44,4 61,1 34,4 50,0 66,6 76,6 47,7

17 97 72 35 103 84 47 54 63 44 72 56 39 25 60

86 6 31 68 0 19 56 49 40 59 31 47 64 77 30

11113 0/13 0/13 6/13 0/13 0/13 4/13 1/13 0/13 4/13 0/13 2/13 4/13 8/13 0/13

8,5 7,4 5,5 5,0 7,9 6,4 5,2 4,5 4,8 4,8 5,5 5,0 4,3 5,0 4,6

5.10 – RESULTADOS DO VNTR
As freqüências dos alelos APOB, D4S43, 13A1, vW-I e PAH em brancos, pardos e negros de Ipirá estão expostos nos Anexos 3, 4 e 5. Para efeitos de comparação foram usados os bancos de dados informatizados do Laboratório de Hematologia do Hemocentro de Ribeirão Preto – FMRP – USP de populações parentais caucasiana (Ribeirão Preto), africana (Congo

5 - Resultados

63

e Camarões) e ameríndia (Arara, Wayana-Apalai, Yanomam, Wayampi e Kayapo – Pará) (Silva Jr. – 1999). Os valores médios da taxa de mistura de genes africanos, europeus e ameríndeos nas amostras classificadas do ponto de vista antropológico como de brancos, pardos e negros de Ipirá estão expostos na Tabela 28. Nesta Tabela foi apresentada também a mistura de genes em voluntários de Ipirá com ou sem câncer independente do fenótipo antropológico.

Tabela 28 - Análise da mistura de genes em “brancos”, “pardos” e “negros” de Ipirá, assim classificados do ponto de vista antropológico.
Residentes de Ipira Pardos Negros C/ câncer % % % 54,8±9 36,3±5 8,9±7 100,0 45,3±3 45,9±4 8,8±4 100,0 50,5±9 49,0±8 0,5±4 100,0

Parentais Calcasianos Africanos* Ameríndios Total * Congo e Camarões

Brancos % 67,5±8 20,8±8 11,7±7 100,0

S/ câncer % 59,1±7 31,7±8 9,2±5 100,0

64

6 - DISCUSSÃO

6 - Discussão

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6 – DISCUSSÃO
A biópsia prostática foi indicada em 147/499 (29,5%) dos voluntários que compareceram para a avaliação. Na literatura esta proporção varia de 8,8% a 22,7% (Bangma et al., 1997; Martins et al., 2000; Fonseca et al., 2001; Reissigl & Bartsch, 1997). As diferenças nas proporções de biópsias indicadas podem ser explicadas por variações nas características das amostras, como idade média por exemplo, nível de corte do PSA e exposição ou não dos voluntários a rastreamentos prévios. Considerando-se os 473 voluntários deste estudo, que atenderam aos critérios de inclusão, as proporções respectivas de biópsias indicadas para níveis de corte do PSA de 2ng/ml e 4ng/ml foram de 25,5% e 13,7%. Como era de se esperar o emprego do nível do corte do PSA em 2ng/ml elevou o número de biópsias de 65 (se fosse utilizado o nível de 4ng/ml) para 121 (acréscimo de 86,1%). Caso se considerasse o corte em 2,5ng/ml o número de biópsias seria 78, ou 16,4% dos 473 voluntários. Dos 147 voluntários com biópsias indicadas, 26 (17,7%) negaramse a executar o procedimento. Em outras séries, em que esse parâmetro é referido, nota-se variação de 17,2 a 52% nas abstenções (Antonopoulos et al., 2001; Reissigl & Bartsch, 1997). Este fato obviamente interfere nos resultados pois uma proporção não desprezível de voluntários com suspeita de câncer é excluída do estudo, pois não se pode considerá-los portadores de câncer ou não portadores de câncer. A abstenção subestima a prevalência da doença. Mas a prevalência real da neoplasia em todos os estudos é subestimada pois, além da abstenção, nem todos os voluntários são biopsiados por razões éticas, e a biópsia em sextante (ou com maior número de fragmentos) não diagnostica 100% dos tumores. Nada obstante, apesar dessas limitações, esses estudos são importantes pois permitem fazer comparações razoavelmente precisas entre populações. As proporções de biópsias indicadas ou realizadas nos 3 grupos étnicos apresentaram a mesma tendência, ou seja, não mostraram diferença estatística. Por outro lado, o comportamento semelhante exibido pelos 3 grupos frente à indicação e conseqüente aceitação para execução das

6 - Discussão

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biópsias exclui esta variável como fator responsável por variações na prevalência da neoplasia. A comparação da idade média dos brancos, pardos e negros incluídos no estudo (473 indivíduos) mostrou diferença significativa pelo teste ANOVA (p=0,03). Isto poderia explicar uma eventual diferença na prevalência da neoplasia entre os grupos. Por essa razão, empreendeu-se a comparação grupo a grupo usando o teste de Tukey que mostrou diferença significante apenas da idade média entre pardos e negros, enquanto que para brancos e negros ou brancos e pardos não houve diferença. Ademais, a diferença da idade média dos brancos e não brancos (conjunto de pardos e negros) não foi significativa (p=0,8). Isto indica que a variação da prevalência do carcinoma entre brancos e os demais grupos étnicos não poderia ser explicada por diferenças da idade média entre eles. A prevalência do adenocarcinoma prostático para nível de corte do PSAT de 2 ou 2,5ng/ml foi de 5,7%, ou 27/473 homens, com idades variáveis de 40 a 79 anos, e de 7,9% ou 27/341 voluntários com idades entre 50 e 79 anos. Caso se considerasse o nível de corte do PSAT de 4ng/ml a prevalência seria de 23/473 (4,8%) entre 40 e 79 anos, e 23/341 (6,7%) de 50 a 79 anos. Na literatura internacional a prevalência do carcinoma prostático é referida como variando de 1 a 6% (Mettlin et al., 1996; Bangma et al., 1997; Standaert & Denis, 1997; De Antoni, 1997, Smith et al., 1997). Os resultados deste rastreamento em conjunto com outros realizados na região sudeste (Martins et al., 2000; Fonseca et al., 2001; Antonopoulos et al., 2001; Glina et al., 2001) sugerem que a prevalência do adenocarcinoma prostático na população brasileira é comparável à existente no norte da Europa e Estados Unidos e contradiz a generalização feita por Wingo et al., 1995 de que a ocorrência da neoplasia em nosso país ocuparia posição intermediária entre a alta taxa existente nessas regiões nórdicas e a baixa taxa existente na Ásia. Estudos em necrópsias também mostram que a prevalência do câncer prostático no Estado de São Paulo é semelhante à encontrada na população dos países desenvolvidos (Billis et al., 2002). Nada obstante, diferenças na incidência, ou seja na proporção de

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casos clínicos/100.000 homens/ano entre as regiões geográficas do globo, poderiam ser explicadas por divergências censitárias relativas à idade média das populações, mas não por conta da prevalência ou proporções ajustadas segundo a idade. A prevalência encontrada na comunidade baiana, objeto desta pesquisa, parece um pouco superior à referida em estudos com populações do sudeste brasileiro: Martins et al., 2000, (1.079 casos de 40 a 89 anos) – 2,5% (Ribeirão Preto, SP), Antonopoulos et al., 2001, (2795 casos de 50 a 70 anos) – 2,8% (São Paulo, SP), Glina et al., 2001, (1432 casos de 40 a 90 anos) – 1,3% (São Paulo, SP) e Fonseca et al., 2001, (465 casos de 40 a 99 anos) – 3,2% (São Paulo, SP). A prevalência do tumor na região nordestina chega a ser o dobro da observada na região sudeste. Se por um lado os achados obtidos em uma comunidade do interior baiano não devem ser extrapolados para todo o Estado da Bahia, por outro, não se pode deixar de cogitar que a ocorrência de câncer prostático naquela região foi subestimada pelo INCA (Figura 1). INCA –2002 Caso haja erro nas estimativas do Ministério da Saúde para a ocorrência do câncer da próstata naquela região, a razão mais plausível não seria de natureza biológica, mas estaria na subnotificação, num eventual preconceito contra os exames para o diagnóstico precoce e/ou na dificuldade do acesso da população à informação e ao sistema de saúde. Reforça esta hipótese o estudo epidemiológico de Brumini (1982) baseado em resultados histológicos de biópsias e peças cirúrgicas fornecidos por Laboratórios de Patologia de todo o território nacional no período 1976 a 1980. Ainda que com limitações científicas importantes (pois não leva em conta as variações na conduta médica nem as variações regionais dos serviços de saúde), esta pesquisa mostra que a proporção de material histológico com diagnóstico de câncer prostático nos Estados de São Paulo e da Bahia são semelhantes. Como em outras pesquisas, nossos resultados mostram aumento da prevalência do câncer em função da idade. A associação entre longevidade e tumor não constitui novidade, mas é importante sobretudo na caracterização da amostra de voluntários para efeitos de comparação com outros estudos. As idades médias das amostras de voluntários brancos e

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não brancos deste estudo foram respectivamente de 56,8 e 57 anos. Nos estudos efetuados no sudeste a idade média das diversas amostras variou de 56,8 a 59,5 anos (Martins et al., 2000; Glina et al., 2001; Antonopoulos et al., 2001). Assim, parece improvável que a aparente divergência da prevalência do câncer nas 2 regiões do país possa ser explicada por diferenças na composição etária das amostras. O número de biópsias prostáticas realizadas em cada voluntário deste estudo poderia responder em parte pela diferença na prevalência observada entre regiões nordeste e sudeste. O emprego de 10 a 12 biópsias por voluntário aumenta o índice de detecção em cerca de 10% (Gore et al., 2001; Presti, 2000) em comparação com a biópsia em sextante, sendo esta a utilizada nos estudos do sudeste. Mas, a prevalência da doença em brancos nordestinos não foi superior à observada nos brancos do sudeste. Por outro lado, o fato da prevalência da doença em voluntários brancos ser relativamente baixa (0,9% na faixa etária entre 50 e 79 anos) parece indicar que a causa da maior prevalência encontrada na região nordestina estudada não se deve a fatores ambientais ou alimentares, visto que tanto brancos quanto não brancos que participaram do rastreamento convivem no mesmo ambiente, partilham de costumes e hábitos comuns. Como rastreamentos sucessivos intensivos reduzem a prevalência da neoplasia, (Mettlin et al., 1996; Bangma et al., 1997; Standaert & Denis, 1997; De Antoni, 1997; Smith et al., 1997) essa hipótese também deve ser explorada. A baixa prevalência de câncer em brancos de Ipirá oferece argumentos contrários à desigualdade de oportunidades de exposição a rastreamentos prévios entre as regiões. De modo contrário, as estimativas do INCA para o ano 2002 apontam o sentido oposto, ou seja, que a exposição da população aos rastreamentos é menor na Bahia que na região sudeste. Não se pode excluir ainda que a oportunidade e/ou a atitude dos brancos frente aos rastreamentos naquela região seja diferente da exibida pelos não brancos. A amostra estudada em Ipirá foi constituída por 69% de não brancos, enquanto que nos estudos da região sudeste esta proporção foi inferior, variando de 13,4% a 23,5% (Martins et al., 2000; Glina et al., 2001; Antonopoulos et al., 2001). A composição étnica diversa talvez também

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possa responder pelas diferenças de prevalência do câncer prostático nas 2 regiões. Por fim, não se deve desconsiderar que a prevalência divergente entre as regiões seja uma mera casualidade apesar dos diversos estudos envolverem números expressivos de voluntários. A prevalência do tumor em negros e pardos, isoladamente ou em conjunto, foi estatisticamente superior à encontrada em brancos de Ipirá. Já a prevalência em negros e pardos foi semelhante. Chama a atenção que a prevalência do tumor foi 11,3 vezes maior em não brancos que em caucasóides na faixa entre 50 e 79 anos. Como se viu, essa diferença não pode ser explicada com base na diferença de idade entre os grupos ou na recusa da execução da biópsia prostática. Embora ela possa ser casual, julgamos como hipótese mais provável que seja conseqüência de fatores genéticos ou raciais. A maior tendência de afro-americanos apresentarem carcinoma prostático já está bem estabelecida na literatura internacional (Wingo et al., 1996, Pienta et al., 1995). Mas, os afro-americanos são descendentes predominantes da etnia Benim (Antonarakis et al., 1984). Curiosamente, os 3 estudos da região sudeste do Brasil que abordaram o aspecto étnico, envolvendo um total de 5.326 voluntários, não conseguiram demonstrar de maneira cabal a maior prevalência do tumor em afrobrasileiros (Martins et al., 2000; Glina et al., 2001; Antonopoulos et al., 2001). E, os afro-brasileiros são predominantemente descendentes da etnia Banto (Zago et al., 1992). Em razão disso, levantou-se a dúvida sobre se o perfil nosológico do Banto seria o mesmo do Benim e sobre qual a influência da miscigenação nos resultados. Nosso estudo parece indicar que o afro-brasileiro (negro ou pardo) da região nordeste estudada também apresenta maior prevalência de câncer prostático que o caucasóide brasileiro. Outro estudo efetuado na cidade de São Paulo envolvendo 1.773 homens com sintomas do trato urinário inferior, dos quais 201 (14,1%) foram classificados como negros (não brancos), também mostrou maior prevalência do tumor em negros, sendo este grupo étnico também o mais sintomático (Antonopoulos et al., 2001). Mas, este estudo oferece limitações importantes para efeitos comparativos por usar um critério de recrutamento completamente diferente daquele usado nos demais

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estudos, pois os pacientes procuraram o hospital por causa de queixas urinárias. E, os pacientes com queixas urinárias apresentam maior prevalência de câncer prostático independente da etnia (Lepor et al., 1994; Antonopoulos et al., 2001). Assim o significado deste estudo brasileiro pode indicar que o doente sintomático tem mais câncer que aqueles com menos sintomas, e não que os negros brasileiros são mais sucetíveis à doença. Não temos dados científicos para explicar essa aparente diferença de prevalência do adenocarcinoma prostático em voluntários afro-brasileiros do sudeste e da região nordeste. Pode ser uma mera casualidade estatística, pois num dos estudos feitos na cidade de São Paulo, com 2.795 voluntários, a prevalência do tumor em não brancos foi 1,6 vezes maior que em brancos, mas sem atingir a significância estatística (Antonopoulos et al., 2001). Mas, nos outros 2 estudos na mesma região, englobando um total de 2.498 voluntários, nem essa diferença sem significância estatística foi observada (Martins et al., 2000; Glina et al., 2001). Notou-se ainda num dos estudos, (Martins et al., 2000) a tendência dos negros apresentarem menor longevidade, o que afetaria a comparação da prevalência entre os grupos étnicos. Outra explicação possível seria uma miscigenação mais acentuada no sudeste que tenderia a fazer convergir o perfil nosológico das etnias. Essa miscigenação maior também traria maiores dificuldades para a classificação antropológica das etnias tornando os dados imprecisos. Este trabalho aborda esta questão e mostra que a classificação antropológica apresenta limitações importantes, mas é capaz de distinguir grupos étnicos geneticamente distintos. As limitações provavelmente não se restringem à miscigenação, pois sabe-se que o fenótipo (cor da pele) não depende exclusivamente do genótipo mas também da influência do meio (luminosidade solar). A Tabela 29 apresenta uma comparação dos grupos étnicos analisados em Ipirá com os grupos correspondentes da região urbana de Ribeirão Preto. Os dados para comparação foram obtidos de Silva Jr., 1999. Observa-se que a influência indígena é mais acentuada na formação da população “branca” daquela região nordestina que parece distinta da homônima ribeirãopretana. Mas, não é possível saber qual o reflexo desta herança asiática sobre a prevalência do câncer neste grupo

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étnico. Tanto pardos quanto negros de ambas regiões também apresentam intensa miscigenação, devendo-se assinalar a semelhança da contribuição da herança indígena em ambos grupos da 2 regiões. Os fenótipos pardos e negros de Ipirá parecem apresentar o reflexo mais intenso do cruzamento dos ancestrais africanos com os caucasianos que na região urbana de Ribeirão Preto, pois as amostras desses grupos mostram uma proporção maior de genes caucasianos. Esses dados parecem dificultar a explicação da diferença de prevalência de câncer prostático em afro-brasileiros de ambas regiões com base em diversidade genética, pois a prevalência da neoplasia foi aparentemente maior na amostra que contém maior proporção de genes caucasianos.

Tabela 29 – Comparação de genes caucasianos, africanos e ameríndeos entre grupos étnicos de Ipirá e Ribeirão Preto com fenótipo antropológico branco, pardo e negro.
Residentes Em Ipirá Parentais Caucasianos Africanos Ameríndeos Total Brancos 67,5±8 20,8±8 11,7±7 100,0 Pardos 54,8±9 36,3±5 8,9±7 100,0 Negros 45,3±3 45,9±4 8,8±4 100,0 Residentes Em Ribeirão Preto Brancos 71,4±5 23,9±6 4,6±4 100,0 Pardos 49,5±8 40,1±4 10,3±6 100,0 Negros 36,4±3 52,5±4 10,9±4 100,0

Como se observa, a interpretação dos resultados cotejando a prevalência do câncer prostático e a herança genética não é simples. Mas, o dado que parece demonstrar a associação entre maior prevalência de câncer e genes africanos é obtido pela comparação dos grupos com neoplasia e sem neoplasia (Tabela 28). Em portadores de câncer a proporção média de genes africanos foi de 49% enquanto que naqueles sem câncer foi de 31,7%. Talvez esta seja a primeira vez que se possa afirmar que os genes africanos Banto se associam a uma maior prevalência de câncer prostático. Mas, chama a atenção outra característica. O grupo

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portador de câncer possui uma proporção de genes asiáticos muito menor que a existente no grupo sem câncer. Como em outros estudos (Fonseca et al., 2001; Martins et al., 2000) o PSAT de nossa amostra foi mais elevado em portadores de neoplasia. Nenhum homem com PSAT menor que 2,0ng/ml apresentou câncer, apesar de 6 deles apresentarem TR alterado. Mas, em outros trabalhos refere-se uma pequena proporção de casos de câncer com PSAT abaixo deste valor (Antonopoulos et al., 2001; Martins et al., 2000; Bangma et al., 1997). Na faixa entre 2,1 e 4ng/ml, 9,67% dos voluntários apresentavam câncer enquanto que na faixa entre 2,5 e 4ng/ml essa proporção foi de 13,9% (6/43). Esses resultados são compatíveis com os referidos na literatura (Colberg et al., 1993; Reissigl & Bartsch, 1997). Notese ainda que 6/27 (22,2%) voluntários com câncer apresentavam PSAT inferior a 4ng/ml, o que também está de acordo com a literatura (Bangma et al., 1997; Reissigl & Bartsch, 1997). Segundo Potter et al., 2001, a probabilidade da existência de câncer em voluntários com TR insuspeito e PSAT abaixo de 4,1ng/ml aumenta com a idade, e varia de 9% aos 40 anos a 20% aos 80 anos. Para Cooner et al., 2002, essa proporção varia de 4 a 11% dos 50 aos 60 anos à 14 a 25% na década dos 80 anos. Na faixa de PSAT entre 4,1 e 10ng/ml, 20% (7/35) dos casos estavam com câncer. Nesta faixa do PSAT, a prevalência de adenocarcinoma referida na literatura varia de 24% a 25% em voluntários com TR insuspeito e de 41% a 62% para aqueles com TR suspeito (Arcangeli et al., 1997; Catalona et al., 1995). Em nossa amostra, nenhum dos 5 voluntários com TR suspeito nesta faixa de PSAT apresentou câncer enquanto que 7/30 (25%) com TR não suspeito estavam com câncer. A divergência deve ser conseqüente a uma casualidade estatística, pois há outras pesquisas mostrando que o tumor é mais freqüente nos voluntários com TR suspeito. Um estudo recente, com 2.054 homens caucasianos austríacos de 40 a 80 anos, e PSAT entre 4,1 e 10 ng/ml, demonstrou que a probabilidade de câncer em voluntários com TR não suspeito vai de 10% na faixa dos 40 anos até 25% para a faixa dos 70 anos, ao passo que naqueles com TR suspeito a variação iria de 41% a 50% (sem levar em conta os

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dados do TR esse percentual iria de 12% aos 40 anos a 29% acima dos 70 anos) (Potter et al., 2001). Outra série nesta faixa do PSA (Cooner et al., 2002) mostra a variação da prevalência do câncer de 33 a 55% na década dos 50 anos à 52 a 67% aos 70 anos. Pelas Tabelas 10, 11 e 12 não observamos a tendência da elevação da prevalência da neoplasia com a idade ao se estratificar os pacientes em faixa de PSAT entre 2 e 4ng/ml ou 4,1 e 10ng/ml, mas nossa casuítica é pequena para este tipo de análise, não permitindo inclusive o tratamento estatístico adequado. Mas, esta tendência pareceu existir na faixa do PSAT acima de 10ng/ml. Como em outros estudos, em nossa amostra a prevalência de câncer nos voluntários com PSAT acima de 10ng/ml é elevada. Nesta série foi de 77,7% enquanto que em outras varia de 33 a 77% (Arcangeli et al., 1997; Bangma et al., 1997; Reissigl & Bartsch, 1997). A análise do desempenho do PSAT para o conjunto dos pacientes mostra que o nível de 4ng/ml oferece melhores resultados que o nível de 2ng/ml, exceto no parâmetro sensibilidade e valor preditivo negativo (Tabela 8). A adoção do corte em 4ng/ml reduziria o número de biópsias de 127 para 65 (redução de 27,5%) com omissão de 14,8% dos tumores. Mas, a sensibilidade do PSAT diminui significativamente quando se exclui da análise os portadores de PSAT >10ng/ml, passando de 81,8% para 69,2% (Tabelas 8 e 15). A análise do desempenho do PSAT para o conjunto de voluntários não brancos e PSAT abaixo de 10,1ng/ml (Tabela 14) também mostra melhores resultados para o nível de corte em 4ng/ml, muito embora às custas de redução importante da sensibilidade em comparação com o nível de corte de 2 ou 2,5ng/ml. A análise das medianas do PSAT dos voluntários sem evidência de câncer não mostrou diferença entre os grupos étnicos. O mesmo se pode dizer do coeficiente PSA livre/total que foi semelhante em brancos e não brancos (Tabela 21). Nada obstante, observa-se uma tendência do PSAD ser discretamente mais elevada em não brancos que em brancos (Tabela 26). Por outro lado, as medidas de dispersão dos valores individuais do PSAT (sobretudo o Percentil 95% porque elimina 5% dos resultados superiores díspares) mostram maior dispersão entre negros a partir dos 60

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anos de idade. Esses resultados sugerem que os caucasóides brasileiros se comportam de maneira semelhante aos brancos norte-americanos. O mesmo ocorre com os afro-brasileiros em relação aos afro-americanos (Morgan et al., 1996). A razão da maior dispersão dos valores do PSAT em negros não está clara até o momento. Pela Tabela 18 nota-se que a relação PSAL/PSAT na faixa de PSAT entre 2,1 e 4,0ng/ml ou 2,5 e 4,0ng/ml é semelhante entre voluntários sem evidência de câncer ou com câncer. Portanto, nesta faixa do PSAT esta relação seria de pouca, ou nenhuma utilidade. Já na faixa entre 4,1 e 10ng/ml essa fração mostrou diferença estatística entre os grupos de pacientes com câncer e sem câncer. Isto sugere que a diferença estatística observada na faixa entre 2,1 e 10,0ng/ml ou 2,5 e 10ng/ml se deve sobretudo aos resultados obtidos na faixa entre 4,0 e 10ng/ml. Pelas Tabelas 19 e 20 observa-se que à medida que se eleva o coeficiente PSAL/PSAT a sensibilidade aumenta enquanto que a especificidade do teste diminui. Para a faixa do PSAT entre 2,5 e 10ng/ml o nível de corte para uma sensibilidade acima de 90% seria de 20%. Caso se adotasse este nível de corte o número de biópsias cairia para 52 (contra 84 do PSAT, corte de 2,5ng/ml), com reflexos positivos sobre o desempenho do PSAT, cuja especificidade passaria de 31,6% para 44,4%. Para manter a sensibilidade em 100% o corte seria em 20%, situação em que a especifidade passaria a ser de 44,4% (nenhum tumor deixaria de ser diagnosticado e o número de biópsias seria de 63). Na literatura, observa-se a recomendação geral de que a maior utilidade do coeficiente PSAL/PSAT seria para a faixa do PSAT entre 4 e 10ng/ml, porque nesta faixa a sensibilidade e especificidade do teste não são totalmente satisfatórias, enquanto que acima dela a prevalência do tumor é elevada e a não execução da biópsia envolveria um risco exagerado da omissão do diagnóstico (Arcangeli et al., 1997; Bangma et al., 1997; Siegal & Brawer, 1999). Na faixa do PSAT abaixo de 4ng/ml os estudos são escassos e o tema é controvertido porque nos estudos clínicos iniciais o intervalo de 0 a 4ng/ml foi definido como normal (Myrtle et al., 1986), e pequisas posteriores confirmaram que a especificidade do PSAT é baixa

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neste intervalo (Hammerer & Huland, 1994; Colberg et al., 1993; Rommell et al., 1994). Catalona et al. (1996) investigando voluntários com PSAT (Hybritech® Tandem E) entre 2,5 e 4ng/ml encontraram uma fração PSAL/PSAT média de 16% em portadores de câncer e de 20% em portadores de HPB, e concluíram que um corte em 23% melhora a especificidade do PSAT. Bangma et al., 1997, analisaram a razão PSAL/PSAT, através da curva ROC, teste ProStatus®, e concluíram que o nível de corte em 20% reduz o número de biópsias desnecessárias e melhora a especificidade do PSAT para o diagnóstico de câncer tanto na faixa de 2 – 10ng/ml quanto na faixa de 4 – 10ng/ml. Reissgl & Bartsch (1997) estudando voluntários com PSAT entre 2,6 e 28,2ng/ml (teste IMX® e DELFIA PSA®) notaram que somente 4% das neoplasias apresentavam razão superior a 18% e concluíram que o PSA livre melhora a especificidade do PSAT. Em nossa amostra, na faixa de PSAT entre 4,1 e 10ng/ml o nível de corte da fração PSAL/PSAT de 20% manteria a sensibilidade do PSAT em 53,8% e reduziria o número de biópsias em 7,4%. Nesta circunstância, a especificidade do PSAT aumentaria de 57,7% para 61,1%. Na literatura, para essa faixa do PSAT, empregando-se nível de corte do coeficiente PSA livre sobre total de 18 a 20%, a perda de sensibilidade é referida como sendo de 0 a 10% enquanto o ganho na especificidade seria de 15 a 38% (Arcangeli et al., 1997; Abrahamsson et al., 1997; Luderer et al., 1995). Outros referem que é possível manter a sensibilidade do PSAT acima de 90% usando-se o ponto de corte da fração PSAL/PSAT em 20 – 22% (Partin & Carter, 1996; Smith et al., 1996; Egawa et al., 2002). Deve-se salientar, no entanto, que ao contrário de nossa pesquisa, os estudos em que a sensibilidade do PSAT é superior a 90%, para a faixa de 4 – 10ng/ml, corte de 4ng/ml, utilizam para os cálculos na faixa entre 0 – 4ng/ml apenas os pacientes com alteração ao toque retal, como se representativos fossem de todos os casos nesta faixa do PSAT. Como há tumores nesta faixa de PSAT (0 – 4ng/ml) sem alteração ao TR a sensibilidade do teste é elevada artificialmente ou por vício metodológico. Acrescente-se que o nível do corte

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do coeficiente PSAL/PSAT para melhorar a especificidade do PSAT, faixa de 4 – 10ng/ml, corte de 4ng/ml, capaz de manter a sensibilidade acima de 90% numa mesma amostra de pacientes pode variar com a marca dos reagentes utilizados, sendo de 22% para a Hybritech®, 25% para a Immunocorp® e 34% para a Cris Bio® (Taille et al., 1998). Em outra série de pacientes, para a mesma faixa de variação e corte do PSAT, o teste da DPC Immulite® revelou sensibilidade de 71% e especificidade de 61% para um nível de corte da fração livre/total de 12%, enquanto que para o nível de 25% a sensibilidade foi de 87% e a sensibilidade de 14% (Klingler et al., 1998). Na Tabela 23 verificamos que a média do PSAD é maior em portadores de câncer do que naqueles sem suspeita de neoplasia sugerindo que pode ser útil na discriminação entre doença benigna e maligna. Esse achado corresponde ao relatado para caucasóides de outros países (Seaman et al., 1993). Assim como para a análise da fração PSA livre/total, na análise do PSAD foram considerados apenas os casos com PSAT ≤10ng/ml. Pela Tabela 24 nota-se que para um nível de corte do PSAT de 2,5ng/ml, o PSAD de 0,08 apresentou sensibilidade de 100% e especificidade de 34,4%. Caso se adotasse este nível de corte, a redução do número de biópsias seria de 14,2% sem omissão do diagnóstico de tumores, mostrando que o desempenho da fração PSA livre/total (corte de 20%) é um pouco superior. Para o corte do PSAT em 4ng/ml (Tabela 24) o PSAD de 0,10 ofereceria a sensibilidade de 53,8% para uma especificidade de 76,6%, com redução de 17,1% no número de biópsias. Em nossa amostra, a adoção do nível de corte em 0,15 deixaria sem diagnóstico 61,5% dos casos com PSAT entre 2,5 e 10ng/ml, e 57,1% dos casos com PSAT entre 4 e 10ng/ml. Em outros estudos realizados no sudeste, nenhum voluntário com câncer apresentou PSAD <0,12 (Martins et al., 2000) ou 0,10 (Glina et al., 2001). Em vários estudos realizados no exterior com caucasianos os resultados do PSAD são controvertidos. A adoção do PSAD em 0,15 como nível de corte se associa a uma omissão do diagnóstico em 30 a 50% dos portadores de câncer (Catalona et al., 1994b; Keetch et al., 1996). Mas, em

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outros estudos essa proporção de perdas de diagnóstico neste nível de corte é consideravelmente inferior, sendo referida como de 6% (Arcangeli et al., 1997) Klingler et al., 1998, trabalhando com voluntários com PSAT na faixa de 4,1 a 10ng/ml, encontraram para níveis de corte do PSAD de 0,15 uma sensibilidade de 71% e especificidade de 61%. Smith et al. (1996) encontraram sensibilidade de 90% e especificidade de 39% ao se usar o corte do PSAD de 0,09 em pacientes com PSAT entre 4 e 10ng/ml. Outras pesquisas em caucasianos do exterior mostram que a redução do nível de corte do PSAD para 0,10 propicia ao teste a sensibilidade de 75% em voluntários com PSAT entre 4 e 10ng/ml (Mettlin et al., 1994a). Para Maeda et al. (1997), consideraram o corte do PSAZ (densidade do PSA em relação ao volume da zona transicional) de 0,30 como uma medida mais precisa para a previsão da existência de neoplasia em voluntário com PSA entre 4 e 10ng/ml. Mas, para Egawa et al. (2002) o corte de 0,14 para o PSAD, de 0,27 para o PSAZ e de 22% para a fração do PSA livre/total se equivalem na faixa do PSAT de 4 a 10ng/ml. Alguns autores consideram que o PSAD seria mais útil na decisão de uma nova biópsia para aqueles casos suspeitos em que a primeira biópsia foi negativa, pois a probabilidade da existência do câncer seria 3 vezes maior naqueles com PSAD >0,15 (Arcangeli et al., 1997). Catalona et al., (1995) estudando a utilidade da fração PSAL/PSAT, em homens com PSAT entre 4 e 10ng/ml, acrescentaram a variável volume prostático para testar a hipótese de que em paciente com câncer associado à HPB a fração livre do PSAT (produzida pela HPB) seria proporcionalmente maior que no paciente com câncer mas sem a HPB. Esta hipótese teria sido confirmada ao se constatar que uma sensibilidade de 90% do PSAT requeria um nível de corte de 14% para a fração PSAL/PSAT para próstatas menores que 40 ml enquanto que para próstatas maiores o nível de corte teria de ser de 21%. Já Haese et al. (1997) não encontraram correlação entre o volume prostático e a fração PSAL/PSAT em portadores de HPB e que esta fração foi semelhante em portadores de câncer ou HPB em próstatas menores que 60ml e diferente em próstatas maiores que 60ml. Meyer et al. (1997) estudando a influência do volume prostático sobre o PSA

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livre concluem que a fração livre/total é capaz de distinguir câncer e HPB somente quando as próstatas são menores que 40ml. Stephan et al. (1997) também não encontraram relação entre PSA livre e volume prostáticos em portadores de HPB, mas que a fração livre/total discrimina câncer e HPB em próstatas menores que 40ml. Nossos resultados mostram (Tabela 22) que tanto na faixa de 2,5-10ng/ml quanto 4-10ng/ml a fração livre do PSA é influenciada pelo volume prostático em homens sem câncer, mas que essa razão não é afetada em portadores de câncer com PSAT entre 2,5-10ng/ml. Em nossa amostra, a razão PSAL/PSAT não distingue os carcinomas em homens com próstatas menores que 40ml e PSA total entre 2,5 e 10ng/ml. Essa comparação não foi possível em próstatas maiores que 40ml devido ao pequeno número de casos com câncer. Nossos resultados também mostram que o volume prostático afeta a PSAD em homens sem evidência de câncer, mas a PSAD não distingue os portadores de câncer e da HPB quando a próstata é menor que 40ml. A decisão sobre o nível de corte do PSAT para prosseguir na investigação do câncer depende do balanço custo/benefício (para os voluntários e para a comunidade). Na amostra estudada o corte em 4ng/ml mostrou sensibilidade relativamente baixa enquanto que o de 2ng/ml revelou epecificidade nula quando associados ao toque retal. O corte em 4ng/ml omitiria o diagnóstico de 4/27 tumores e exigiria em média a biópsia de 5,2 homens por tumor diagnosticado. Tanto a fração PSA livre/total quanto a densidade do PSAT mostraram valor para a melhoria do desempenho do PSAT. A associação do corte do PSAT em 4ng/ml ao coeficiente PSAL/PSAT de 20% manteria a sensibilidade do PSAT e reduziria a proporção de biópsias necessárias por tumor diagnosticado para 4,8. Essa proporção seria reduzida para 5,0 se ao corte do PSAT de 4ng/ml se associasse a PSAD de 0,10, também sem perda de sensibilidade. Por outro lado, as combinações que mostraram sensibilidade acima de 90% associadas ao menor número de homens biopsiados por neoplasia diagnosticada foram: TR + PSAT 2,5ng/ml + PSAL/PSAT de 16% (1/27 tumor omitido; 4,5 biópsias por tumor diagnosticado); TR + PSAT 2,5ng/ml + PSAL/PSAT de 20% (0/27 tumor omitido; 4,8 biópsias por tumor diagnosticado); TR + PSAT 2,5ng/ml +

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PSAD de 0,08% (0/27 tumor omitido; 5,5 biópsias por tumor diagnosticado); e, TR + PSAT 2,5ng/ml + PSAL/PSAT de 20% + PSAD de 0,08 (0/27 tumor omitido; 4,6 biópsias por tumor diagnosticado).

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7 - CONCLUSÕES

7 - conclusões

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7 - CONCLUSÕES
1 – A prevalência do adenocarcinoma prostático em Ipirá foi de 5,7% na faixa de idade entre 40 e 79 anos e de 7,9% entre 50 e 79 anos. 2 – Naquela região a prevalência do câncer prostático foi maior em negros e pardos que em brancos. 3 – As medianas do PSAT em voluntários sem evidência de câncer foi semelhante em brancos, pardos e negros. Nada obstante, a dispersão dos valores parece maior em negros a partir dos 60 anos de idade. 4 – Nos voluntários com PSAT ≤10ng/ml a razão PSAL/PSAT de 20% melhorou a especificidade e a acurácia do teste do PSA sem afetar a sensibilidade tanto para o corte de 2,5ng/ml quanto para o de 4ng/ml. 5 – Nos voluntários com PSAT ≤10ng/ml a PSAD melhora a especificidade e acurácia do PSAT sem afetar a sensibilidade tanto para o corte de 2,5ng/ml quanto para o de 4ng/ml. 6 – Observa-se uma correspondência entre a classificação antropológica e a prevalência dos gênes africanos e europeus nos diversos grupos, muito embora a classificação genética mostre que nesses grupos a miscigenação é importante. 7Em portadores de câncer a proporção média de genes africanos foi de 49%, enquanto que naqueles sem câncer foi de 31,7%.

7 - conclusões

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