Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Artrite Reumatide: Diagnstico e Tratamento

Autoria: Sociedade Brasileira de Reumatologia

Elaborao Final: 29 de agosto de 2002 Participantes: Laurindo IMM, Ximenes AC, Lima FAC, Pinheiro GRC, Batistella LR, Bertolo MB, Alencar P, Xavier RM, Giorgi RDN, Ciconelli RM, Radominski SC

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS: Reunio consensual e multidisciplinar com a participao de mdicos reumatologistas, fisiatra e ortopedista para elaborao do texto final. O texto inicial tomou por base o documento do Colgio Americano de Reumatologia Guidelines for the management of rheumatoid arthritis e tambm o texto das Diretrizes do Ministrio da Sade para o Diagnstico e Tratamento da Artrite Reumatide, acrescido da experincia de reumatologistas, e complementado por extensa reviso bibliogrfica, com prioridade para meta-anlises. Os participantes, divididos em trs grupos, produziram o texto bsico, cujas recomendaes foram submetidas reviso e aprovao pelo conjunto dos participantes. Depois, disponibilizados na internet, foi objeto de novas sugestes por parte de outros especialistas, at alcanar a forma final. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVOS: Estabelecer diretrizes claras e sucintas para o diagnstico e tratamento da artrite reumatide. CONFLITO DE INTERESSE: Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao desta diretriz esto detalhados na pgina 34.

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INTRODUO A artrite reumatide (AR) uma doena auto-imune de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite perifrica, simtrica, que leva deformidade e destruio das articulaes por eroso do osso e cartilagem1(D). Afeta mulheres duas vezes mais do que os homens e sua incidncia aumenta com a idade. Em geral, acomete grandes e pequenas articulaes em associao com manifestaes sistmicas como rigidez matinal, fadiga e perda de peso. Quando envolve outros rgos, a morbidade e a gravidade da doena so maiores, podendo diminuir a expectativa de vida em cinco a dez anos2(D). Com a progresso da doena, os pacientes desenvolvem incapacidade para realizao de suas atividades tanto de vida diria como profissional, com impacto econmico significativo para o paciente e para a sociedade2(D). DIAGNSTICO O diagnstico depende da associao de uma srie de sintomas e sinais clnicos, achados laboratoriais e radiogrficos. CRITRIOS CLNICOS E LABORATORIAIS: A orientao para diagnstico baseada nos critrios de classificao do Colgio Americano de Reumatologia3(B): Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo menos 1 hora; Artrite de trs ou mais reas: pelo menos trs reas articulares com edema de partes moles ou derrame articular, observado pelo mdico; Artrite de articulaes das mos (punho, interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas); Artrite simtrica; Ndulos reumatides; Fator reumatide srico; Alteraes radiogrficas: eroses ou descalcificaes localizadas em radiografias de mos e punhos. Os critrios de 1 a 4 devem estar presentes por pelo menos seis semanas.

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Orientao para classificao: quatro dos sete critrios so necessrios para classificar um paciente como tendo artrite reumatide3(B). Obs: Pacientes com dois ou trs critrios no so excludos da possibilidade do futuro desenvolvimento da doena, no sendo considerados, contudo, para incluso neste protocolo. AVALIAO
INICIAL

Os objetivos principais do tratamento so: prevenir ou controlar a leso articular, prevenir a perda de funo e diminuir a dor, tentando maximizar a qualidade de vida destes pacientes. A remisso completa, apesar de ser o objetivo final do tratamento, raramente alcanada2(D). A abordagem teraputica comea com a educao do paciente e de seus familiares sobre sua doena, as possibilidades de tratamento, com seus riscos e benefcios. O acompanhamento multidisciplinar necessrio, preferencialmente sob a orientao do reumatologista2(D). O tratamento deve ser considerado um processo dinmico, sendo constantemente reavaliado. As decises quanto ao planejamento teraputico devem ser sempre compartilhadas com o paciente. A avaliao por um reumatologista altamente recomendvel quando o mdico responsvel pelo paciente no se sentir seguro no tratamento da doena2(D). Medicina fsica e reabilitao Considerando o potencial incapacitante deste tipo de doena, o acompanhamento destes pacientes do ponto de vista funcional deve ocorrer desde o incio da doena, com orientao do paciente e programas teraputicos dirigidos proteo articular, manuteno do estado funcional do aparelho locomotor e do sistema cardiorrespiratrio2(D). Fisioterapia e terapia ocupacional contribuem para que o paciente possa continuar a exercer as atividades da vida diria. A proteo articular deve garantir o fortalecimento da musculatura periarticular e adequado programa de flexibilidade, evitando o excesso de movimento e privilegiando as cargas moderadas2(D).

Alm de uma histria e exame fsico completos, a avaliao inicial do paciente deve documentar sintomas de atividade da doena, estado funcional, evidncias objetivas de inflamao articular, problemas mecnicos articulares, presena de comprometimento extra-articular e de leso radiogrfica2(D) (Quadro1). Especial ateno deve ser dirigida para a identificao dos parmetros sugestivos de mau prognstico (Quadro 2). AVALIAO
DA ATIVIDADE DA DOENA

Recomenda-se que o mdico avalie a atividade da doena periodicamente. Os parmetros principais so: contagem do nmero de articulaes dolorosas e do nmero de articulaes edemaciadas, provas de atividade inflamatria (VHS, protena-C-reativa), avaliao da intensidade da dor, avaliao da mobilidade articular e da capacidade funcional. O exame radiogrfico deve ser repetido, a critrio clnico, para avaliar a progresso ou no da doena2(D). TRATAMENTO O diagnstico precoce e o incio imediato do tratamento so fundamentais para o controle da atividade da doena e para prevenir incapacidade funcional e leso articular irreversvel4(A).

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Quadro 1 Avaliao inicial 2(D)

Medidas subjetivas:
Durao da rigidez matinal Intensidade da dor articular Limitao da funo

Exame fsico:
Nmero de articulaes inflamadas (contagem de articulaes dolorosas e edemaciadas) Problemas articulares mecnicos: limitao da amplitude de movimento, crepitao, instabilidade e deformidades Manifestaes extra-articulares

Laboratrio:
Hemograma completo Velocidade de hemossedimentao e/ou protena C reativa Funo renal Enzimas hepticas Exame qualitativo de urina Fator reumatide * Anlise do lquido sinovial **

Radiografia:
Radiografia das articulaes das mos, dos ps e das demais articulaes comprometidas

Outros***:
Avaliao global da atividade da doena feita pelo paciente Avaliao global da atividade da doena feita pelo mdico Questionrios de avaliao da capacidade funcional ou qualidade de vida
* Fator reumatide: realizado somente na avaliao inicial para se estabelecer o diagnstico. Se inicialmente negativo, pode ser repetido 6 a 12 meses aps o incio de doena. ** Lquido sinovial: se necessrio para excluir outras doenas. Pode ser repetido durante o acompanhamento do paciente com reagudizaes do quadro, para se afastar artrite sptica. *** Sugere-se a avaliao destes parmetros subjetivos para acompanhamento do paciente.

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Quadro 2 Parmetros de mau prognstico: 2(D)

Incio da doena em idade mais precoce; Altos ttulos de fator reumatide; VHS e/ou protena C reativa elevada persistentemente; Artrite em mais de 20 articulaes; Comprometimento extra-articular: presena de ndulos reumatides, sndrome de Sjgren, episclerite, esclerite, doena pulmonar intersticial, pericardite, vasculite sistmica e sndrome de Felty; Presena de eroses nos dois primeiros anos da doena (raio X mos e ps).

O condicionamento fsico, envolvendo atividade aerbica, exerccios resistidos, alongamento e relaxamento, deve ser estimulado observando-se os critrios de tolerncia ao exerccio e a fadiga2(D). Restrio dos movimentos - rteses tem como objetivo aliviar as dores mioarticulares pela estabilizao articular, conteno e realinhamento. Sua utilizao deve ser intermitente, exceo feita s rteses para os ps. O papel do repouso e exerccio deve ser enfatizado, reconhecendo-se que a degenerao articular maior quando o repouso prolongado. A estratgia teraputica dever contemplar perodos alternados de atividades e repouso, este sempre em posio funcional2(D). T RATAMENTO
MEDICAMENTOSO

Sintomticos Para o controle da dor e do processo inflamatrio articular, uso de antiinflamatrios no hormonais 2(D) e tambm doses baixas de glicocorticides, at no mximo 15 mg de prednisona ao dia. Estes podem ser utilizados de forma intermitente, particularmente em pacientes com doena de difcil controle5(A) ou enquanto se aguarda a ao das drogas modificadoras do curso da doena6(D), mas no como monoterapia6(D). Pacientes em uso prolongado de glicocorticides devem receber suplementao de clcio (1.500mg/clcio elementar/dia) e vitamina D (800UI/dia) ou sua forma ativada alfacalcidiol ou calcitriol. O uso de agentes anti-reabsortivos indicado7(D). No h estudos mostrando diferenas na eficcia entre os diversos antiinflamatrios no hormonais disponveis. Quanto aos inibidores mais seletivos da COX-2, a vantagem comprovada tem sido em relao aos efeitos gastrointestinais2(D). O uso de opiides pode se fazer necessrio em alguns pacientes2(D). Infiltraes com glicocorticides esto indicadas nos casos de mono ou oligoartrites persistentes2(D).

A teraputica do paciente vai variar de acordo com o estgio da doena, sua atividade e gravidade4(A), devendo ser mais agressivo no tratamento quanto mais agressiva for a doena2(D).

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Drogas modificadoras do curso da doena (DMCD) Drogas modificadoras do curso da doena (Tabela 1) devem ser indicadas logo no incio do tratamento, trs a seis primeiros meses, para todo paciente com diagnstico estabelecido de artrite reumatide2(D).

Hidroxicloroquina, em comparao com placebo, foi eficaz, reduzindo os parmetros clnicos e laboratoriais (VHS) analisados, embora isoladamente no alterasse a progresso radiogrfica8(A). Resultados similares (melhora clnica e laboratorial), embora apenas em um subgrupo de pacientes com AR inicial, foram obser vados com

Tabela 1 Droga Hidroxicloroquina8(A) Cloroquina9(C) Sulfasalazina10(A) Tempo mdio para ao 3-6 meses VO 3-6 meses VO 1-3 meses VO Dose usual 6mg/kg/dia 4mg/kg/dia2 0,5-1g/dia a 1g, 2-3 vezes/dia com aumento de 0,5g/sem) 7,5mg/semana at 25-30mg/sem Monitoramento 2(D) Exame oftalmolgico inicial, a cada 6 meses e leucograma Exame oftalmolgico inicial, a cada 6 meses e leucograma Hemograma completo, provas hepticas a cada 2-4 sem, nos primeiros 3 meses, a seguir a cada 3 meses Hemograma completo, provas de funo heptica (AST e ALT), creatinina a cada 30 dias, nos primeiros 6 meses, a seguir a cada 1-2 meses Hemograma completo, provas de funo heptica (AST e ALT), creatinina a cada 30 dias, nos primeiros 6 meses, a seguir a cada 1-2 meses Hemograma completo, provas de funo heptica (AST e ALT), fosfatase alcalina inicialmente a cada 2 semanas Presso arterial, funo renal, creatinina iniciais e a cada 2 semanas, nos primeiros 3 meses

Metotrexato11(A)

1-3 meses VO, IM, SC

Leflunomide12(A)

1-2 meses VO

100mg/dia por 3 dias aps 10-20mg/dia

Azatioprina13(A)

2-3 meses VO

1-2mg/kg/dia

Ciclosporina14(A)

2-4 meses (VO)

2,5 mg/kg/dia, at 4mg/kg/dia em 2 tomadas

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cloroquina9(C), a qual tem a vantagem de ser de baixo custo. So contra-indicadas em pacientes que apresentem alteraes retinianas e de campo visual2(D). Sulfasalazina considerada mais efetiva que o placebo na reduo da atividade da doena, no controle da dor e na avaliao clnica global10(A). Recentemente, confirmou-se sua eficcia clnica e interferncia sobre a progresso radiogrfica11(A). Est contraindicada em pacientes com histria de hipersensibilidade a sulfas, salicilatos ou a qualquer componente da frmula da sulfasalazina, portadores de porfiria, obstruo de aparelho digestrio ou genitourinrio. Metotrexato (MTX) considerada entre as drogas modificadoras do curso da doena a mais bem tolerada12(A). Sua capacidade de reduzir sinais e sintomas de atividade e melhora no estado funcional foi relatada12(A). Tambm bloqueia a progresso das leses radiogrficas11(A). Atualmente, vem sendo considerado frmaco padro para o tratamento2(D). Caso no se observe melhora ou controle da doena com a dose inicial, recomenda-se aumento progressivo da dose aps cada seis a oito semanas de tratamento, at se alcanar a dose mxima2(D). Est contra-indicada a pacientes com insuficincia renal, hepatopatias, etilismo, supresso da medula ssea e a mulheres em idade frtil que no estejam fazendo anticoncepo. Deve ser usada com cautela em pacientes com pneumopatias. A administrao do metotrexato pode ser associada ao uso de cido flico (1-2 mg/dia) para minimizar efeitos adversos2(D). Leflunomide melhora a atividade de doena, a qualidade de vida 13(A) e reduz a

progresso radiolgica11(A). Est contraindicado a mulheres em idade frtil que no estejam utilizando mtodos anticoncepcionais, como tambm a pacientes com insuficincia renal e hepatopatias2(D). Em casos de intoxicao, pode ser utilizada a colestiramina na dosagem de 4 a 8 gramas, trs vezes ao dia durante cinco dias2(D). Azatioprina eficaz, reduz atividade da doena14(A). Seu perfil de efeitos adversos, entretanto, a coloca como uma alternativa quando no h resposta s outras drogas modificadoras do curso da doena14(A). Contra-indicada a mulheres grvidas. Ciclosporina melhorou o estado funcional dos pacientes com AR, reduziu o nmero de articulaes edemaciadas e dolorosas15(A), observando-se tambm reduo da progresso radiolgica11(A). A dose pode ser aumentada em 0,5-0,75 mg/kg/dia se no houver resposta adequada em oito semanas de tratamento. Novo aumento da dose pode ser realizado na 12 semana de tratamento, se necessrio, at dose mxima. Est contra-indicada a pacientes com alterao da funo renal, hipertenso no controlada e malignidade. Sua toxicidade, entretanto, limita a utilizao por pacientes com doena que no responde s outras drogas modificadoras do curso da doena15(A). Se houver o desenvolvimento de hipertenso ou aumento de creatinina em 30% do valor basal, deve ser realizada reduo de 25% a 50% da dose. Persistindo hipertenso ou aumento de creatinina, o tratamento deve ser descontinuado16(A). No se demonstrou superioridade significativa de nenhuma das drogas modificadoras do curso da doena2(D). A toxicidade das drogas, aliada experincia do especialista com o seu

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uso, norteia a escolha, fazendo com que a cloroquina/hidroxicloroquina, sulfasalazina e metotrexate sejam as drogas que detm a melhor relao risco-benefcio, sendo assim preferidas no incio do tratamento2(D). Tratamento inicial2(D) Uso de antiinflamatrios no esterides; Analgsicos comuns, como o paracetamol, conforme necessidade; Associa-se drogas modificadoras do curso da doena (cloroquina / hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato), preferencialmente em at trs meses aps o incio da doena. Naqueles pacientes com pior prognstico, recomenda-se o uso do MTX; Caso necessrio considere o uso de glicocorticide em baixa dose, por via oral, ou infiltrao intra-articular com corticide de depsito.

glicocorticide (1-2mg/kg/dia, via oral ou pulsoterapia) isoladamente ou associado ciclofosfamida (via oral ou pulsoterapia)2(D). Agentes biolgicos ou novas drogas modificadoras do curso da doena Avanos biotecnlogicos recentes permitiram uma melhor compreenso da fisiopatogenia da doena e a produo de agentes biolgicos geneticamente construdos dirigidos contra elementos considerados com papel central na instalao e progresso da sinovite reumatide e o conseqente bloqueio da destruio cartilaginosa e ssea, como as citocinas IL-1 e TNFa19(D), objetivando o bloqueio da destruio cartilaginosa e ssea. Atualmente, encontram-se disponveis no Brasil trs agentes bloqueadores de TNF: infliximabe (anticorpo quimrico monoclonal contra TNF), etanercept (receptor solvel do TNF) e adalimumab (anticorpo monoclonal humanizado contra TNF), enquanto que, na Europa e Estados Unidos, um antagonista da IL-1, anakinra, foi aprovado e est disponvel para o tratamento da artrite reumatide. Outros agentes biolgicos com diferentes mecanismos de ao esto em fase de aprovao ou de testes clnicos19(D). Embora a eficcia clnica e aparente segurana dos inibidores do TNFa e de outros novos produtos tenham sido demonstradas em ensaios clnicos com dois anos de durao, conveniente aguardar resultados de estudos a longo prazo. Seu custo elevado e administrao por via parenteral limitam sua utilizao de forma mais ampla20(D). Esto indicados para os pacientes que persistam com atividade da doena, apesar do tratamento com pelo menos dois dos esquemas propostos nos itens anteriores. Recomenda-se que o uso destes frmacos seja indicado e monitorado por um reumatologista20(D).

Tratamento evolutivo2(D) No havendo resposta adequada ao tratamento inicial, incluindo metotrexato em doses adequadas: Utiliza-se a associao de MTX com cloroquina, ou sulfasalazina, ou a associao das trs drogas17(A). Em caso de contra-indicao ou intolerncia ou ineficcia ao uso do MTX, os seguintes frmacos podem ser utilizados: Leflunomide isoladamente ou, Azatioprina isoladamente ou, Ciclosporina isoladamente. Se no houver resposta a pelo menos dois esquemas de tratamento anteriores, utiliza-se as seguintes associaes: Metotrexato + Ciclosporina16(A) ou, Metotrexato + Leflunomide18(B). Na presena de manifestaes extra-articulares graves, deve-se utilizar altas doses de

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Algortmo para Tratamento da Artrite Reumatide

Internista

Teraputica Inicial

Educao do paciente; Uso de DMCD: cloroquina, sulfasalazina,

metotrexato;

AINHs para controle da dor e inflamao; Corticosterides em doses baixas e/ou

intra-articular;

Terapia fsica e ocupacional.

Aps trs meses de AR e em uso de DMCD Reumatologista No resposta cloroquina ou sulfasalazina ou resposta parcial ou intolerncia ao metotrexato

Resposta parcial ao metotrexato

Intolerncia ao metotrexato

metotrexato + cloroquina metotrexato + cloroquina + sulfasalazina

leflunomida ou azatioprina ou ciclosporina

metotrexato + leflunomida ou

metotrexato + ciclosporina

Observao: Paciente sem resposta a pelo menos dois dos esquemas acima, incluindo metotrexato, considerar terapia com agentes anti-TNF (infliximab, etanercept, adalimumab); Acomentimento extra-articular grave, considerar corticide e/ou ciclofosfamida via oral ou como pulsoterapia; Outras possibilidades em casos refratrios: outros agentes biolgicos, coluna de imunoabsoro.

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Infliximabe - dose: 3 mg/kg administrados via intravenosa, seguidos da mesma dose (3mg/kg) na segunda e sexta semanas e a seguir a cada oito semanas19(D). Deve sempre ser utilizado conjuntamente com metotrexate20(D) (dose maior ou igual a 7,5mg/semana)21(B). Se mostrou efetivo em 54 semanas, e previniu alterao estrutural radiolgica22(B). Etanercepte dose 25mg administrados por via subcutnea duas vezes por semana; pode ser utilizado como monoterapia ou associado a MTX. Os beneficios e a segurana se mantiveram durante os seis meses de tratamento23(B); a associao com o MTX se mostrou bem tolerada e resultou em benefcio adicional comparado ao uso de MTX isolado24(B). Adalimumabe dose 40mg administrados por via subcutnea uma vez a cada duas semanas; pode ser utilizado como monoterapia ou associado a DMARDS. O uso combinado com o MTX mostrou ser seguro e propiciou rpido benefcio no controle da atividade da doena durante as 24 semanas de tratamento comparado ao uso combinado de placebo e MTX 25(B); tambm mostrou ser seguro e benfico quando associado ao tratamento de base com antimalrico, leflunomide, sulfasalazina ou sal de ouro, comparado ao placebo associado a esses mesmos medicamentos26(B). As contra-indicaes so similares para os trs produtos: contra-indicado em mulheres grvidas ou que estejam amamentando, em vigncia de infeco ativa ou em pacientes com alto risco para o desenvolvimento de infeces, como lcera crnica de membros inferiores, artrite sptica, infeces pulmonares

recorrentes, esclerose mltipla e doenas malignas atuais ou nos ltimos dez anos 20(D). Esses medicamentos devem ser empregados com extrema cautela em pacientes com suscetibilidade ou histria prvia de tuberculose, devido alta prevalncia da doena em nosso meio e aos relatos de reativao da mesma. Tratamento profiltico deve ser considerado19(D). Recomenda-se a intradermoreao de mantoux e a radiografia do trax antes do incio da teraputica 27(D). Acompanhar o surgimento de sinais de infeco no monitoramento. Em termos de eficcia, no existem dados que permitam afirmar a superioridade de qualquer dos trs agentes anti-TNF no tratamento da artrite reumatide28(B). Existe ainda o tratamento com coluna de imunoadsoro, que se utiliza da protena A de estafilococo em procedimento de plasmaferese, estando indicado para uso em casos excepcionais, refratrios a todas as medidas acima29(A). TEMPO
E CRITRIOS DE

INTERRUPO DE TRATAMENT O

O tratamento com antiinflamatrios deve ser mantido enquanto se obser var sinais inflamatrios ou o paciente apresentar dores articulares. O uso de drogas modificadoras do curso da doena deve ser mantido indefinidamente2(D). TRATAMENTO CIRRGICO DA
ARTRITE REUMATIDE

Consideraes2(D): Pode haver indicao de tratamento cirrgico em situaes onde medidas

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conservadoras no produzam controle dos sintomas, ou no permitam nveis mnimos aceitveis de atividades de vida diria, como trabalho, atividades domsticas, deambulao por 30 minutos e independncia; No caso de indicao de tratamento cirrgico, este deve ser feito precocemente. No se deve aguardar comprometimento de vrias articulaes para ento definir interveno cirrgica; Artroplastias de quadril e joelho indicadas precocemente apresentam resultados melhores que aquelas indicadas nas fases mais tardias; Operaes bilaterais devem ser feitas na mesma sesso cirrgica em caso de

deformidades acentuadas de quadris e joelhos; Testes de avaliao de qualidade de vida so altamente recomendveis para avaliao da indicao cirrgica dos pacientes. Tipos de tratamento cirrgico recomendados2(D): Sinovectomia para sinovite por mais de seis meses, resistente ao tratamento conservador, na ausncia de instabilidades grosseiras; Correo de tendes e sinovectomia; Debridamento articular e resseco artroplstica; Artrodese; Artroplastias totais.

CONFLITO

DE INTERESSE

Laurindo IMM: recebeu honorrios por apresentar palestras e conferncias em simpsios patrocinados pelas empresas Abbott, Aventis, Pfizer, Schering-Plough, Wyeth nos ltimos 5 anos e participa como membro do board nacional do produto Humira-Abbott. Ximenes AC: recebeu honorrios por apresentar palestras, conferncia e realizao de pesquisas. membro do Advisory Board sobre inibidores COX2 da Merck Sharp & Dohme e membro do Advisory Board sobre terapia biolgica da Abbott desde 2001. Lima FAC: trabalha no Hospital Universitrio de Braslia, lotado no setor de Reumatologia e participa do estudo multicntrico internacional patrocinado pelo Laboratrio Merck Sharp & Dohme, que avalia os efeitos etoricoxib sobre o sistema cardiovascular. Pinheiro GRC: recebeu honorrios pela participao em palestras sobre artrite reumatide e sobre o uso de agentes biolgicos dos Laboratrios Abbott, Schering-Plough e Wyeth. Bertolo MB: participou como presidente de um simpsio da Abbott e deu duas palestras em evento da Schering-Plough. Xavier RM: foi remunerado por conferncias em simpsios pela indstria farmacutica (Merck Sharp & Dohme, Abbott e Schering-Plough). Participao como investigador em ensaios clnicos randomizados patrocinados pela indstria farmacutica (Merck Sharp & Dohme, Novartis, Ely-Lily). Ciconelli RM: ministrou palestras sobre o tema Qualidade de Vida recebendo honorrios dos Laboratrios Abbott e Roche. Radominski SC: recebeu grants por palestras, simpsios, advisory board e pesquisa clnica dos Laboratrios Novartis, Merck Sharp & Dohme, Aventis, Abbott, Pfizer, Schering-Plough e Wyeth.

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Artrite Reumatide: Diagnstico e Tratamento

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Artrite Reumatide: Diagnstico e Tratamento

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