Morada: Rua dos Ferreiros, nº 71, 2º piso

6000 – 204 Castelo Branco

Telefone: 272 341 076
Fax: 272 321 763
Email: chutalbi@gmail.com

(a preencher pelos serviços)

Documentação entregue:
- Pagamento da inscrição ____ € - Fotocópia do BI / Cédula
- Declaração do médico a autorizar a prática de actividade física - 2 Fotos
- Fotocópia do cartão do Sistema de Saúde - Fotocópia do cartão de sócio do SBCB

TURMA: ______________ NÚMERO DE ALUNO: _______ RECEBIDO POR: ________________

ALUNO FOTO

Nome: _____________________________________________________
Nº Sócio do SBCB: ______________

Sexo: ____ Data de Nascimento: ____ / ____ / _______ Nº BI/Cédula: _________

Arquivo: _____________ Data: ____ / ____ / ________ Válido até: ____ / ____ / ________

Naturalidade: _______________________ Nacionalidade: ______________________

Morada: _________________________________________________________________
Código Postal: _______ - _____ Localidade: ________________ País: _________________

Telefone Casa: ___________ Telemóvel: ____________ Email: _____________________

Estabelecimento de ensino que frequenta: ___________________________________________

Ano: _____ Turma: _____ Nº de aluno: _____

AGREGADO FAMILIAR

Nome do Pai: ______________________________________________________________

Actividade Profissional: ____________________________ Email: _____________________

Telefone Emprego: ____________ Telemóvel: ____________ Nº Contribuinte: ____________

Sócio do Sport Benfica e Castelo Branco: Sim Não Nº Sócio: ____________

Nome da Mãe: _____________________________________________________________

Actividade Profissional: ____________________________ Email: _____________________
Telefone Emprego: ____________ Telemóvel: ____________ Nº Contribuinte: ____________

Sócio do Sport Benfica e Castelo Branco: Sim Não Nº Sócio: ____________

 INFORMAÇÃO MÉDICA

Sistema de Saúde

S. Social SAMS ADMA PT SSMJ Outro

ADMFA Medis CTT ADME ADSE Qual? ____________

Nome do Beneficiário Titular: ____________________________________________________

Número do Beneficiário: ____________________________

Doenças
Bronquites Varicela Asma Sopro Cardíaco Osgood-Schlatter
Sarampo Papeira Rubéola Diabetes Otites

Outras Quais? _______________________________________________________

Alergias ou Doenças: _________________________________________________________

Medicação habitual: __________________________________________________________
Restrições alimentares: ________________________________________________________

Já esteve hospitalizado? _______ Porquê? ______________________________________

Declaro como encarregado de educação do aluno supra identificado, que autorizo a sua inscrição na
ChutAlbi – Escola de Futebol do Sport Benfica e Castelo Branco e que tenho conhecimento das regras
gerais de inscrição, em particular das condições do seguro obrigatório pelo qual está abrangido e prazo
de liquidação das mensalidades. Mais declaro que conforme minha especial obrigação (DL 05/2007)
asseguro que o meu educando não apresenta quaisquer contra-indicações para a prática desportiva e
que tal será confirmado mediante atestado médico a entregar logo que possível.

Nome Completo: ______________________________________________________________________

Assinatura conforme BI: _________________________________________________________________

Data: ____ / ____ / ________ Pai Mãe Tutor

(a preencher pelos serviços)

DATA DE ENTRADA: ___/___/_____ RECEBIDO POR: __________________________