Noes prticas de diabetes tipo 1 para clnicos

NO ENDOCRINOLOGISTAS

ETIOLOGIA E ABORDAGEM
DIGNSTICA DO DIABETES TIPO 1 E TIPO 2

Dr. Augusto Pimazoni Netto

CREMESP 11.970

Coordenador do Grupo de Educao e Controle do Diabetes do Hospital do Rim e Hipertenso da Universidade Federal de So Paulo e do Centro de Diabetes do Hospital Alemo Oswaldo Cruz, de So Paulo

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M

o ul d

Apresentao
Como regra geral, os pacientes com diabetes tipo 1 (DM1) so acompanhados em centros secundrios ou tercirios de ateno sade, mas um grande contingente deles acaba sendo encaminhado rede primria. Da a necessidade de mdicos generalistas que atuam na ateno primria terem uma noo prtica e inteligente sobre essa patologia, desde o diagnstico at o tratamento farmacolgico, passando pela avaliao adequada do controle glicmico e pela reviso constante da conduta teraputica. Esta Monograa Ilustrada sobre Noes Prticas de Diabetes Tipo 1 para Clnicos No Endocrinologistas tem exatamente essa proposta de melhorar os conhecimentos sobre a doena atravs de uma abordagem objetiva e descomplicada, tendo como objetivo maior a melhoria da qualidade do atendimento ao paciente com DM1. Ao todo, sero 4 mdulos com os seguintes contedos temticos: Mdulo 1: Etiologia e Abordagem Diagnstica do Diabetes Tipo 1 e Tipo 2 Mdulo 2: Uma Viso Geral das Caractersticas Clnicas do Diabetes Tipo 1 Mdulo 3: Complicaes Crnicas do Diabetes Tipo 1 Mdulo 4: Tratamento e Controle do Diabetes Tipo 1 Com certeza, a abordagem didtica deste material informativo contribuir decisivamente para aprimorar os conhecimentos e a qualidade de ateno aos pacientes com DM1. So Paulo, Janeiro de 2011. Dr. Augusto Pimazoni Netto Editor Mdico

A Europa Press libera a sano aventis de qualquer responsabilidade sobre o contedo, atribuindo-a aos autores, e arma que o corpo mdico da Europa Press elabora resumos a partir de sua presena no evento como editor responsvel pela publicao. Os dados e resultados apresentados neste material podem ser preliminares e sujeitos a mudanas. Esses dados foram includos apenas para capacitao do mdico e a informao tem nalidade exclusivamente educativa. As opinies emitidas nesta publicao so de seus autores e no reetem necessariamente as opinies e recomendaes do Laboratrio.

Direitos autorais reservados ao Dr. Augusto Pimazoni Netto CREMESP 11.970

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Jornalista responsvel: Pedro S. Erramouspe

NOES PRTICAS DE DIABETES TIPO 1 PARA CLNICOS NO ENDOCRINOLOGISTAS

MDULO 1 ETIOLOGIA E ABORDAGEM DIAGNSTICA DO DIABETES TIPO 1 E 2

Os diferentes hormnios secretados pelas ilhotas de Langerhans do pncreas

Clulas ALFA: secretam glucagon Clulas BETA: secretam insulina Clulas DELTA: secretam somatostatina

Elaborada pelo autor.

As ilhotas de Langerhans so estruturas funcionais espalhadas pelo tecido pancretico, apresentando trs tipos de clulas endcrinas que secretam hormnios fundamentais para o controle glicmico. As clulas beta secretam insulina. As clulas alfa secretam o glucagon, que tem efeito hiperglicemiante e as clulas delta secretam a somatostatina, que um hormnio. A somatostatina intervem indiretamente na regulagem da glicemia e inibe a secreo da insulina e glucagon. A secreo da somatostatina regulada pelos altos nveis de glicose, aminocidos e glucagon. Seu dcit ou seu excesso provocam indiretamente transtornos no metabolismo dos carboidratos.
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Classificao etiolgica do diabetes mellitus

Os diferentes tipos de diabetes Principais tipos: Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Diabetes gestacional Outros tipos menos frequentes: Defeitos genticos da clula beta (MODY= Maturity Onset Diabetes of the Young) Defeitos genticos da ao da insulina Doenas do pncreas excrino Endocrinopatias Induzido por medicamentos ou agentes qumicos Induzido por infeces Associado a sndromes genticas
Diabetes: definition and pathophysiology. In: Beaser RS, editor. Joslin's diabetes deskbook: a guide for primary care providers. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. Chapter 1. p. 18.

So vrios os tipos de diabetes em funo da origem multifatorial da doena. Os principais tipos so o diabetes tipo 1 (mais frequente em crianas, adolescentes e adultos jovens); o diabetes tipo 2 (mais frequente em adultos aps os 40 anos) e o diabetes gestacional (que se manifesta geralmente a partir do terceiro ms de gravidez e desaparece aps o parto). Algumas vezes, o diagnstico diferencial entre DM1 e DM2 pode ser dicultado, principalmente quando se trata do diabetes tipo MODY (diabetes do jovem, com incio na maturidade) e do tipo LADA (diabetes latente autoimune em adultos).

Esquema geral da etiologia do diabetes tipo 1 e tipo 2

DM-1 DM-2

Ausncia de insulina

Resistncia insulina

Insuficincia insulnica

Antidiabticos orais

Tratamento insulnico
Elaborada pelo autor.

Existe uma diferena bsica quanto etiologia do DM1 e do DM2. No primeiro caso, o que existe uma ausncia completa de insulina em funo da destruio de natureza geralmente autoimune das clulas beta do pncreas. No DM2, o diabetes resulta da combinao de dois mecanismos bsicos, caracterizados como resistncia insulina e insucincia insulnica. Na maioria dos casos, esses dois mecanismos coexistem numa mesma pessoa, em propores distintas e especcas para cada indivduo. Em funo dessa diferente etiologia, o tratamento insulnico a nica opo teraputica disponvel para o DM1, enquanto que, no DM2, o tratamento pode ser feito com antidiabticos orais por muitos anos. Quando h falncia dos tratamentos orais, os indivduos com DM2 devem ser tratados com insulina, sem perda de tempo.

Perda progressiva da funo das clulas beta do pncreas

Funo da clula beta (% do normal pelo HOMA)
100 80 60 40 20 0Funo pancretica = 50% do normal ? Momento do diagnstico

-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1

As clulas beta do pncreas (responsveis pela produo de insulina) sofrem uma perda progressiva de sua funo No momento do diagnstico, a perda da funo pode chegar a 50% Elaborada pelo autor.

O diabetes tipo 2 uma doena progressiva na qual a capacidade de produo de insulina das clulas beta do pncreas vai diminuindo com uma velocidade varivel no decorrer dos anos de durao da doena. Como o diabetes tipo 2 geralmente no apresenta sintomas, seu diagnstico acaba sendo retardado e geralmente caracterizado durante a realizao de testes laboratoriais de rotina. Estima-se que a capacidade secretria da clula beta j tenha iniciado seu processo de decadncia cerca de 10 anos antes do diagnstico clnico da doena. Assim, no momento do diagnstico, estima-se que a funo pancretica j esteja reduzida em 50% de seu valor normal. Esse aspecto mostra a importncia do diagnstico precoce do diabetes tipo 2.

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Tempo (anos)

Caracterizao diagnstica de pr-diabetes

Diabetes >126 mg/dL <126 mg/dL

Pr-diabetes

Interpretao dos valores de glicemia de jejum

Acima de 126 mg/dL: DIABETES Entre 100 mg/dL e 126 mg/dL: PR-DIABETES Abaixo de 100 mg/dL: NORMAL

>100 mg/dL <100 mg/dL

Normal

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2010. Diabetes Care. 2010 Jan;33 Suppl 1:S11-61.

O pr-diabetes uma condio clnica intermediria entre o metabolismo normal dos carboidratos e a presena franca de diabetes tipo 2. Apesar de ainda no caracterizar a manifestao explcita de uma condio diabtica, a importncia do pr-diabetes reside em seu potencial de promover as complicaes crnicas do diabetes, mesmo mantendo a glicemia entre 100 mg/dL a 126 mg/dL. Quando a glicemia de jejum excede a 126 mg/dL ca caracterizado o diabetes, enquanto que abaixo de 100 mg/dL ca caracterizada a normalidade do metabolismo glicdico. A preveno da evoluo do pr-diabetes para o diabetes pode ser feita atravs da modicao positiva do estilo de vida ou atravs do uso de medicamentos como a metformina.

Caracterizao diagnstica de diabetes

Glicemia de jejum acima de 126 mg/dL

= ou =

Glicemia ps-prandial de 2 horas 200 mg/dL no teste de tolerncia glicose

= ou =

Diabete
= ou =

= ou =

Nvel de hemoglobina glicada (A1C) >6,5%

Glicemia ao acaso (em qualquer horrio) 200 mg/dL + sintomas de hiperglicemia

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2010. Diabetes Care. 2010 Jan;33 Suppl 1:S11-61.

Os critrios diagnsticos clssicos para a caracterizao do diabetes incluem a presena de uma das seguintes condies: glicemia de jejum acima de 126 mg/ dL; glicemia ps-prandial de 2 horas acima de 200 mg/dL no teste oral de tolerncia glicose; glicemia ao acaso acima de 200 mg/dL (em qualquer horrio do dia, independentemente do horrio da ltima refeio) + a presena dos sintomas tpicos de hiperglicemia (polifagia, polidpsia e poliria). Mais recentemente, um novo critrio diagnstico foi ocializado: o teste de hemoglobina glicada (A1C). Quando o valor da A1C for maior que 6,5%, ca caracterizado o diagnstico do diabetes. Ainda existe alguma polmica em relao a este quarto critrio diagnstico, o que no invalida sua utilidade clnica para esta nalidade.

Etiologia do diabetes tipo 1

Insulina secretada para a corrente sangunea Capilares sanguneos

Clulas BETA ativas

Clulas BETA destrudas

O diabetes tipo 1 pode ter etiologia autoimune ou idioptica. A maioria dos pacientes com diabetes tipo 1 apresenta anticorpos circulantes contra as ilhotas, a insulina ou a descarboxilase do cido glutmico. Os nveis de anticorpos diminuem com o aumento da durao da doena.
Diabetes: definition and pathophysiology. In: Beaser RS, editor. Joslin's diabetes deskbook: a guide for primary care providers. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. Chapter 1. p. 12

No diabetes tipo 1, a etiologia est centrada na destruio das clulas beta do pncreas, com uma interrupo quase que abrupta da secreo de insulina. O fenmeno da lua-de-mel caracteriza-se por uma aparente retomada temporria da produo de insulina aps a caracterizao clnica e o diagnstico de DM1, que pode durar alguns meses ou anos. O mecanismo de agresso e destruio das clulas beta est geralmente relacionado a um processo de autoagresso imunolgica, mas tambm pode ter carter idioptico quando a causa especca no puder ser determinada. Os ttulos dos anticorpos responsveis pelo processo de autoagresso costumam diminuir de maneira proporcional durao da doena.

Diagnstico laboratorial do diabetes tipo 1

Principais marcadores autoimunes em pacientes com diabetes tipo 1: Anticorpos anti-ilhota Anticorpos anti-insulina Anticorpos anti-GAD (contra a descarboxilase do cido glutmico)

Peptdeo C

Marcador da produo endgena de insulina:

Cadeia A

Peptdeo C

Cadeia B Masharani U. Diabetes mellitus & hypoglycemia. In: McPhee SJ, et al. Current medical diagnosis & treatment. 49 ed. New York: McGraw-Hill; 2010. p. 1079-1122.

O sistema imunolgico, responsvel pela funo essencial de defesa do organismo, normalmente direciona seus anticorpos e seus leuccitos contra substncias estranhas que tentam invadir o organismo. Em indivduos com DM1, por mecanismos ainda no muito bem esclarecidos, o sistema imunolgico agride uma estrutura do prprio organismo: as clulas beta do pncreas. Ainda existe muita especulao a respeito dos mecanismos envolvidos mas a hiptese mais provvel que isso acontea aps um estmulo viral. A presena de anticorpos pode servir como um marcador do processo autoimune. Trs tipos de anticorpos podem comprometer a funo insulnica: os anticorpos anti-ilhota, os anticorpos anti-insulina e os anticorpos anti-GAD (contra a descarboxilase do cido glutmico). A dosagem do peptdeo C pode ajudar na diferenciao entre o DM1 e o DM2.
Referncias: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2010. Diabetes Care. 2010 Jan;33 Suppl 1:S11-61. Denition and pathophysiology. In: Beaser RS, editor. Joslins diabetes deskbook: a guide for primary care providers. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. Chapter 1. Masharani U. Diabetes mellitus & hypoglycemia. In: McPhee SJ, et al. Current medical diagnosis & treatment. 49 ed. New York: McGraw-Hill; 2010. p. 1079-1122.

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Dezembro/2010

519253 - BR-GLA-10.12.02 Impresso: Janeiro/2010