Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Programa Nacional de Controle da Tuberculose 2010

Apresentao

A tuberculose continua a merecer especial ateno dos profissionais de sade e da sociedade como um todo. Ainda obedece a todos os critrios de priorizao de um agravo em sade pblica, ou seja, grande magnitude, transcendncia e vulnerabilidade. Apesar de j existirem recursos tecnolgicos capazes de promover seu controle, ainda no h perspectiva de obter-se, em futuro prximo, sua eliminao como problema de sade publica, a no ser que novas vacinas ou medicamentos sejam desenvolvidos. Alm disso, a associao da tuberculose com a infeco pelo HIV representa um desafio adicional em escala mundial. Este Manual seguramente ter importncia capital para a melhoria das atividades de preveno, vigilncia, diagnstico e tratamento dos casos de tuberculose e para a organizao dos servios de sade do SUS, especialmente aqueles da ateno bsica. Poder tambm ser til para os movimentos sociais, as organizaes de base comunitria, instituies de pesquisas, universidades e outras organizaes governamentais e no governamentais. Estas recomendaes no poderiam ter sido elaboradas sem o esforo conjunto de todos os colaboradores que participaram das reunies, dos levantamentos bibliogrficos, das revises, da redao e da reviso dos textos. Desta forma espera-se que sua utilizao por profissionais de sade que atuam no s no Sistema nico de Sade, como tambm na assistncia privada, contribuam significativamente para ampliar a perspectiva de controle da tuberculose no pas e para a melhora da sade de nossa populao. Gerson Penna Contedo i. Agradecimentos ii. Sumrio Executivo 1. Introduo

2. Deteco de casos 2.1. Busca Ativa de Sintomticos Respiratrios 2.2. Outras doenas respiratrias e estratgia PAL 3. Tratamento diretamente observado 3.1. Definio 3.2. Justificativa 3.1. Estratgia operacional 4. Diagnstico 4.1. Clnico/epidemiolgico 4.2. Bacteriolgico 4.3. Radiolgico 4.4. Prova tuberculnica 4.5. Histopatolgico 4.6. Outros mtodos 4.7. O diagnstico da tuberculose na criana 5. Tratamento 5.1. Princpios do tratamento 5.2. A escolha do melhor esquema 5.3. Regimes de tratamento 5.4. Esquemas de tratamento 5.6. Reaes adversas 5.7. Condies especiais 5.8. Controle do tratamento 6. Tuberculose e HIV 6.1. Diagnstico Clnico / Epidemiolgico 6.2. Tratamento da TB em pacientes vivendo com HIV/aids 6.3. Tratamento antirretroviral (TARV) 6.4. Teste anti HIV em pacientes com tuberculose

7. Tuberculose e tabagismo 7.1.. A associao entre o uso do tabaco e a TB 7.2. O envolvimento ativo do Programa de Controle da Tuberculose no controle do tabaco 7.3. Integrando breves intervenes no controle do tabaco nas atividades do programa de controle da TB 7.4. Tornando todas as unidades de tratamento da TB livres do tabaco 7.5. Fortalecendo o sistema de sade para instituir o tratamento para a dependncia do tabaco no Program Nacional de Controle da Tuberculose 8. Controle de contatos 8.1. Definies para proceder ao controle de contatos 8.2. Processo de avaliao de contatos 9. Tratamento preventivo da tuberculose 9.1. Preveno da infeco latente ou quimioprofilaxia primria

9.2. Tratamento da infeco latente ou quimioprofilaxia secundria 10. Vacinao 10.1. Dose e administrao da vacina 10.2. Indicaes 10.3. Contra- indicaes e precaues 10.4. Evoluo da leso vacinal 10.5. Eventos adversos e conduta

11. Medidas para reduzir a transmisso do M. tuberculosis 11.1. Polticas para o controle da infeco tuberculosa em servios de sade e instituies de lon permanncia 11.2. Medidas de controle em instituies de sade 11.3. Medidas de controle no domiclio e outros ambientes 12. Resistncia aos frmacos antituberculose 12.1. Tratamento da tuberculose resistente 12.2. Acompanhamento do tratamento 12.3. Tuberculose extensivamente resistente (TB-XDR) 12.4. Tratamento preventivo em contatos 13. Populaes especiais 13.1. Populao privada de liberdade 13.2. Populao em situao de rua 13.3. Povos indgenas 13.4. Profissionais de sade 14. Programa Nacional de Controle da Tuberculose 14.1. Papel das trs esferas de governo 14.2. Estrutura de ateno pessoa com tuberculose 15. Vigilncia epidemiolgica 15.1. Patogenia 15.2. Vigilncia Epidemiolgica da Tuberculose 16. Sistema de informaes 16.1. Registro de Dados de Tuberculose nas Unidades de Sade 16.2. Sistema de Informao de Agravos de Notificao - Sinan 16.3. Sistema de Informao da tuberculose multirresistente (TBMDR) 17. Planejamento, monitoramento e avaliao 17.1. Planejamento 17.2 Avaliao

17.3 Monitoramento 18. Participao comunitria/Mobilizao social/Advocacia/ 19. Programa de Controle de Tuberculose e Pesquisas

Agradecimentos O Programa Nacional de Controle da Tuberculose agradece a todos que contriburam para o processo de reviso das normas e na elaborao do texto. Organizadores Denise Arakaki-Sanchez Rossana Coimbra Brito

Autores: Comit Tcnico Assessor do PNCT Afrnio Lineu Kritski Universidade Federal do Rio de Janeiro Antonio Garcia Reis Junior Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade Antonio Ruffino Netto Universidade de So Paulo - USP Betina Durovni Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro Clemax de Couto SantAnna Universidade Federal do Rio de Janeiro Dinalva Soares Lima Secretaria Estadual de Sade da Paraba Drurio Barreira PNCT/DEVEP/SVS/MS Ezio Tvora Santos Filho Representante dos Afetados pela TB e HIV Fernando Fiuza de Melo Instituto Clemente Ferreira Germano Gerhardt Filho Fundao Ataulpho de Paiva Jos Ueleres Braga Universidade do Estado do Rio de Janeiro Leda Jamal Centro de Referncia e Treinamento DSTAIDS- SES/SP Marcus Conde Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tsiologia Margareth Maria Pretti Dalcolmo Centro de Referncia Professor Hlio Fraga Maria Lucia Penna Associao Brasileira de Sade Coletiva ABRASCO Ninarosa Calzavara Cardoso Universidade Federal do Par Rodolfo Rodrigues OPAS/OMS Ronaldo Hallal Departamento de DST/AIDS e Hepatites Virais Susan M. Pereira Universidade Federal da Bahia Valria Cavalcante Rolla Instituto de Pesquisa Evandro Chagas - FIOCRUZ Vera Maria Nader Galesi Secretaria de Estado de Sade de So Paulo

Grupos Tcnicos e colaboradores na elaborao deste manual

Alexandra Sanchez Ana Alice Pereira Anete Trajman Anna Machado Marques Antnio Carlos Moreira Lemos Bernard Larouz Cludia Montero Cleocy A Mendes Denise Arakaki-Sanchez Erivelton Oliveira Souza Eunice Atsuko Totumi Cunha Fbio Moherdaui Gisele Pinto de Oliveira Joo Moreira Joel Keravec Jorge Luz da Rocha Lia Selig Liandro Lindner Laedi Alves Rodrigues Santos Luiz Carlos C Alves Mrcia Adriana Silva Nunes Maria Alice Silva Telles Maria das Gracas Rodrigues de Oliveira Maria de Fatima B Pombo March Maria Josefa Penon Rujula Maria do Socorro Nantua Evangelista Maria Esther Pinto Daltro Marta Osrio Ribeiro Martha Maria Oliveira Mauro Niskier Sanchez Moiss Palaci Mnica Kramer Noronha Andrade Naomi Kawaoka Komatsu Paulo Albuquerque Paulo Csar Basta Patrcia Werlang Regiane Aparecida de Paulo Regina Zuim Rita Lecco Fioravanti Rosa Maria Ferreira Roslia Maia Rosana Alves Roselene L de O. Figueiredo Rossana Coimbra Brito Rubia Laine de Paula Andrade

Ruth Glatt Sabrina Pressman Selma Suzuki Sidnei Ferreira Sidney Bombarda Silmara Pacheco Sinaida Teixeira Martins Solange Cezar Cavalcanti Solange Goncalves David Solange Aparecida G. M. Pongelupi Stefano Barbosa Codenotti Susana Beatriz Vianna Jardim Tatiana Silva Estrela Tereza Cristina Scatena Villa Terezinha Martire Thalita Abreu Vera Costa e Silva Vernica Ferreira Machado Vilma Diuana Zelinda Habib Dantas Santana

Parcerias Centro de Referncia Professor Hlio Fraga (CRPHF) FIOCRUZ Fundao Ataulfo de Paiva (FAP) Fundo Global Management Sciences for Health (MSH) - Brasil Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose (Rede TB) Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT)

ABREVIATURAS

ACS AIS AISAN BAAR BCG CASAI CC CCIH CD4+ CDC DAB DECIT DEVEP DIP DNC DO DOTs DSEI E ELISA EPI Et EUA ESF FUNASA H HEPA HIV IBGE IEC ILTB IgG IgM LACEN LBA LF LL LRE LRM LRN LRR MB MNT MS MJ MDR MDS

agentes comunitrios de sade agentes indgenas de sade agentes indgenas de saneamento bacilo lcool-cido resistente vacina antiTB, bacilo de Calmette-Guerin Casas de Apoio Sade do ndio Centros colaboradores Comisso de Controle de Infeco Hospitalar linfcitos com receptor CD4 Centers for Disease Control Departamento de AtenoBsica Departamento de Cincia e Tecnologia Departamento de Vigilncia Epidemiolgica doenas infecciosas e parasitrias doenas de notificao compulsria Declarao de bito estratgia de tratamento diretamente observado Distritos Sanitrios Especiais Indgenas etambutol ensaio imunoenzimtico (enzyme linked immunosorbent assay) equipamento de proteo individual etionamida Estados Unidos da Amrica do Norte Estratgia de Sade da Famlia Fundao Nacional de Sade isoniazida filtro (high efficiency particulate air) vrus da imunodeficincia humana Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica Informao, educao e comunicao Infeco latente pelo M. tuberculosis imunoglobulina G imunoglobulina M Laboratrio Central de Sade Publica Lavado Broncoalveolar Laboratrios de Fronteira Laboratrios Locais Laboratrio de Referncia Estadual Laboratrio de Referncia Municipal Laboratrio de Referncia Nacional Laboratrio de Referncia Regional multibacilar Micobactrias no tuberculosa Ministrio da Sade Ministrio da Justia resistncia simultnea rifampicina e isoniazida Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome

M. tb Mycobacterium tuberculosis OMS Organizao Mundial de Sade ONU Organizao das Naes Unidas OPAS Organizao Panamericana de Sade OSC Organizaes da Sociedade Civil PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade PAVS Programao das Aes de Vigilncia em Sade PB paucibacilar PCR reao em cadeia de polimerase (polymerase chain reaction) PCT Programa de Controle da Tuberculose PNB cido p-nitrobenzico PNCH Programa Nacional de Controlde da Hansenase PNCT Programa Nacional de Controle de Tuberculose PNI Programa Nacional de Imunizao PNIS Poltica Nacional para Incluso Social da Populao em Situao de Rua PPD derivado protico purificado (do ingls, purified protein derivative) PPI Programao pactuada integrada PPL pessoa privada de liberdade PS profissional de sade PT prova tuberculnica R rifampicina RFLP estudo de ADN (restriction fragment length polimorphism) S estreptomicina SAS Secretaria de Ateno Sade SCTIE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos SES Secretaria Estadual de Sade SIA Sistema de Informao Ambulatorial SIAB Sistema de Informao da Ateno Bsica SIASI Sistema de Informao da Ateno Sade Indgena SIH Sistema de Informao Hospitalar SMS Secretaria Municipal de Sade SNC sistema nervoso central SNLSP/ SISLAB Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica SR sintomtico respiratrio SRE sintomticos respiratrios esperados STOP TB Departamento de Controle da Tuberculose da OMS SUS Sistema nico de Sade SVS Secretaria de Vigilncia em Sade TI terras indgenas TA com tratamento antiTB anterior TARV tratamento antirretroviral TB tuberculose TB-HIV coinfeco por M. tb e HIV TCH hidrazida do cido tiofeno-2-carboxlico TDO tratamento diretamente observado (do ingls, direct observed therapy) TFI tobacco free initiative UBS Unidade Bsica de Sade UNION International Union Against Tuberculosis and Lung Disease UP Unidades prisionais

UPA UTI VE VT WHO XDR a um Z

Unidade de Pronto Atendimento Unidade de Terapia Intensiva Vigilncia Epidemiolgica virgem de tratamento Word Health Organization cepas de M. tuberculosis resistentes R, H, uma fluoroquinolona e aminoglicosdio de segunda linha pirazinamida

Sumrio Executivo O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) conta com um Comit Tcnico Assessor (CTA) institudo na Portaria da SVS n 62 de 29/04/2008. composto por pessoas de reconhecido saber nas diversas reas afins ao controle da tuberculose, representantes de vrios segmentos e instituies parceiras. Em outubro de 2008, o PNCT solicitou a parceria do CTA para proceder reviso das recomendaes vigentes no pas para o controle da tuberculose (TB). Mtodo: O CTA organizou-se em Grupos Tcnicos (GT) Permanentes, divididos por reas a serem revisadas: Clnica, Ateno, Sistema de Informaes, Rede de Laboratrios, Pesquisas e Hospitais. Posteriormente, provisoriamente foram estabelecidos os GT de Pediatria; da populao privada de liberdade; da populao em situao de rua; dos povos indgenas; dos profissionais de sade; e do tabagismo. O material de base para a reviso foi o texto do Guia de Vigilncia da FUNASA, ano 2002. Os temas e textos a serem revisados foram divididos entre os participantes que, individualmente ou em grupo, procederam revises bibliogrficas em busca das melhores evidncias sobre os temas identificados. Os resultados das revises foram trazidos para as reunies dos GT, onde foram discutidos tambm o impacto e viabilidade das recomendaes. Os textos produzidos pelos GT foram aprovados pelo CTA e, na ausncia de consenso, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) tomou as decises finais, de acordo com as diretrizes do PNCT/SVS/MS. Foi solicitado aos autores a insero no texto de referncias que remetessem o leitor a fontes para maior aprofundamento dos temas abordados, ou que justificassem mudanas propostas, excluindo-se referncias clssicas de temas frequentemente explorados. As referncias bibliogrficas encontram-se no final de cada captulo para maior facilidade de consulta. Descrio dos captulos No captulo 1, aborda-se o problema da tuberculose, os indicadores nacionais e internacionais e as diretrizes internacionais, dando nfase estratgia do tratamento diretamente observado (DOTs) e Stop TB. O captulo 2 enfatiza uma das principais atividades de controle da tuberculose: a deteco de casos. O conceito de sintomtico respiratrio manteve-se com o corte de trs semanas, para fins operacionais, mas o corte de duas semanas pode ser considerado em situaes operacionais favorveis e/ou em populaes especiais. A operacionalizao e estratgias especiais de busca ativa so recomendadas, alm da apresentao da estratgia PAL, recomendada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) desde 2003 que orienta a abordagem de pacientes com doena respiratria. O captulo 3 voltado para o componente da observao da tomada dos medicamentos, parte da estratgia DOTs. A observao da tomada de medicamentos dever ser feita diariamente, de segunda -feira sexta-feira, mas, para fins operacionais, sero considerados em tratamento diretamente observado (TDO) queles doentes com 24 doses supervisionadas na primeira fase do tratamento e 48 doses supervisionadas na segunda fase, o que trar uma diferena da recomendao anterior. Cabe ressaltar que preferencialmente houve a opo da utilizao do termo tratamento diretamente observado, com sigla TDO (da sigla DOT em ingls, j consagrada). O captulo 4 explora o diagnstico clnico, radiolgico e histopatolgico j classicamente estabelecidos. No diagnstico bacteriolgico, damos nfase baciloscopia

e cultura, estabelecendo novas indicaes para cultura e teste de sensibilidade, em especial para todo paciente com baciloscopia positiva no segundo ms de tratamento. Outros mtodos diagnsticos so descritos, mesmo os no preconizados para fins de aes de sade pblica, para conhecimento das novas perspectivas nesta rea. O diagnstico da TB na criana mereceu um item diferenciado, por sua especificidade e importncia. Os esquemas de tratamento preconizados atualmente pelo PNCT so descritos no captulo 5, alm das bases e os princpios do tratamento. Mudanas nos esquemas teraputicos foram introduzidas. Foram extintos os esquemas I, IR e III. Ao esquema bsico para adultos, em formulao com dose fixa combinada, foi acrescido o etambutol. O novo esquema teraputico j vem sendo implantado no pas desde 2009, a partir da publicao da Nota Tcnica de outubro de 2009.. Orientaes para conduo dos efeitos adversos foram acrescentadas, e esquemas especiais para pacientes com hepatopatia foram revistos. O captulo 6 trata, em separado, das especificidades da associao tuberculose e infeco pelo HIV. Todo produzido de acordo com o Programa Nacional de DST/aids, respeitando e seus consensos permanentemente revistos. O captulo 7 uma novidade nos manuais de controle da tuberculose no Brasil. A associao da doena com o tabagismo mereceu um captulo especial, redigido por profissionais da Organizao Mundial da Sade, de acordo com o Programa Nacional de Controle do Tabagismo brasileiro. Os captulos 8 e 9 tratam de orientaes para o controle de contatos e tratamento preventivo da tuberculose. Preconiza-se que servios e /ou municpios com indicadores favorveis para o controle da TB iniciem os procedimentos para a profilaxia dos contatos adultos. Os grupos especiais com indicao de tratamento preventivo foram expandidos e especial nfase deve continuar a ser dada nos contatos menores de 5 anos e pessoas infectadas com HIV. No captulo 10, referente vacinao, foram atualizadas condutas j estabelecidas em outras publicaes, que suspendem a revacinao com BGG em crianas e estabelecem a no indicao de vacinao para profissionais de sade. A crescente preocupao com biossegurana ganhou um captulo especial, o captulo 11, que preconiza medidas para diminuir o risco de transmisso do M. tuberculosis (M. tb) no domiclio, na comunidade e em unidades de sade. O captulo 12 trata da TB com resistncia aos frmacos. Problema crescente mundialmente, que requer respostas nacionais em seu enfrentamento. Modificaes no esquema padronizado para o tratamento da multirresistncia so propostas alm de preconizao de condutas para a conduo de monorresistncias e polirresistncias. O captulo 13 fruto do reconhecimento da importncia de estratgias diferenciadas para populaes especiais. Especificidades para o controlo da doena entre pessoas privadas de liberdade, vivendo em situao de rua, indgenas e profissionais de sade so abordadas. A organizao dos servios de fundamental importncia para o controle da doena. disso que trata o captulo 14. O papel das trs esferas de governo, no que diz respeito ao controle da tuberculose, esclarecido mas, alm disso, so estabelecidos trs perfis de unidades assistenciais que compem o programa de controle de tuberculose, que incluem as unidades de ateno bsica, as referncias secundrias para casos de maior complexidade na conduta teraputica e diagnstica e as tercirias, para onde sero referenciados os casos de resistncia aos frmacos antituberculose. Cabe ressaltar a importncia central das unidades de ateno bsica na busca de casos, diagnstico e tratamento, incluindo o TDO, inclusive dos casos contra-referenciados de unidades

secundrias e tercirias. A rede de laboratrios descrita e nfase dada ao papel dos hospitais no controle da tuberculose. Os captulos 15, 16 e 17 descrevem os instrumentos e aes utilizadas em vigilncia epidemiologia, com especial nfase nos instrumentos de informao, planejamento, monitoramento e avaliao. Dando relevncia a componentes da estratgia Stop TB, os captulos 18 e 19 tratam da viso e recomendaes do PNCT relacionadas participao comunitria, mobilizao social, advocacia e ao desenvolvimento de pesquisas na rea da TB.

1. Introduo
A TB continua sendo um importante problema de sade mundialmente, exigindo o desenvolvimento de estratgias para o seu controle considerando aspectos humanitrios, econmicos e de sade pblica. A relevncia da magnitude da TB pode ser evidenciada pelas estimativas da OMS para o ano de 20071 : Casos novos no mundo: 9,27 milhes. A maioria destes casos estaria nas regies da sia (55%) e da frica (31%), enquanto as regies do Mediterrneo Oriental (6%), Europa (5%) e Amricas (3%) teriam os menores percentuais. Apesar do aumento no nmero de casos novos, a taxa de incidncia global vem diminuindo lentamente (menos de 1% ao ano), sendo estimada uma taxa de 139 casos por 100.000 hab. Houve declnio em 5 das 6 regies da OMS e somente a Europa manteve a sua taxa estvel. Casos novos HIV positivos: 1,37 milho, 15% do total de casos estimados, dos quais 79% estariam na frica. bitos em casos novos HIV negativos: 1,3 milho sendo 456 mil nos HIV positivos. TB multirresistente (TB-MDR) 500 mil casos.

O Brasil um dos 22 pases priorizados pela OMS, que representam 80% da carga mundial de TB. Em 2007, o Brasil notificou 72194 casos novos, correspondendo a um coeficiente de incidncia de 38/100.000 hab. Destes 41117 casos novos foram bacilferos (casos com baciloscopia de escarro positiva), apresentando um coeficiente de incidncia de 41/100.000 hab2. Estes indicadores colocam o Brasil na 19 posio em relao ao nmero de casos e na 104 posio em relao ao coeficiente de incidncia1. A distribuio dos casos est concentrada em 315 dos 5564 municpios do pas, correspondendo a 70% da totalidade dos casos. O estado de So Paulo detecta o maior nmero absoluto de casos e o estado do Rio de Janeiro apresenta o maior coeficiente de incidncia (SINAN). importante destacar que anualmente ainda morrem 4500 pessoas por tuberculose, doena curvel e evitvel. Em sua maioria, os bitos ocorrem nas regies metropolitanas e em unidades hospitalares. Em 2008 a TB foi a 4 causa de morte por doenas infecciosas e a 1 causa de morte dos pacientes com AIDS (SIM). As principais metas globais e indicadores para o controle da TB foram desenvolvidos na perspectiva das metas do desenvolvimento do milnio, bem como no STOP TB

Partnership e na Assemblia Mundial da Sade. Foram consideradas metas de impacto reduzir, at o ano de 2015, a incidncia para 25,9/100.000 hab e a taxa de prevalncia e de mortalidade metade em relao a 1990. Alm disso, espera-se que at 2050 a incidncia global de TB ativa seja menor que 1/1.000.000 habitantes por ano1. Em 1993, a OMS declarou a TB uma emergncia mundial e passou a recomendar a estratgia DOTs como resposta global para o controle da doena. Esta estratgia pode ser entendida como um conjunto de boas prticas para o controle da TB e fundamenta-se em cinco componentes1: 1- Compromisso poltico com fortalecimento de recursos humanos e garantia de recursos financeiros, elaborao de planos de ao (com definio de atividades, metas, prazos e responsabilidades) e mobilizao social; 2- Diagnstico de casos por meio de exames bacteriolgicos de qualidade; 3- Tratamento padronizado com a superviso da tomada da medicao e apoio ao paciente; 4- Fornecimento e gesto eficaz de medicamentos; 5- Sistema de monitoramento e avaliao gil que possibilite o monitoramento dos casos, desde a notificao at o encerramento do caso. Em 2006, a estratgia STOP-TB/OMS lanada visando o alcance das metas globais 1 . Esta estratgia apresenta seis componentes, sendo que a estratgia DOTs continua sendo central, so eles: 1- Buscar a expanso e o aperfeioamento da qualidade da estratgia DOTs. 2- Tratar a coinfeco TB/HIV, TB-MDR e outros desafios: Implementar atividades colaborativas TB/HIV, executando atividades integradas. Prevenir e controlar a TB-MDR. Tratar as pessoas privadas de liberdade, refugiados, pessoas vivendo em situao de rua e outras populaes mais vulnerveis. 3 Contribuir para o fortalecimento do Sistema de Sade: Participar ativamente nos esforos para melhorar as polticas de sade, recursos humanos, financiamento, gesto, de ateno e sistemas de informao. Compartilhar inovaes para fortalecer o Sistema de Sade, incluindo a abordagem integral sade pulmonar. Adaptar inovaes de outras reas. 4- Envolver todos os provedores da sade: Abordagens pblico-pblica e pblico-privada. Padronizaes internacionais de Ateno TB. 5- Empoderar portadores de TB e comunidades:

 Advocacia, comunicao e mobilizao social; Participao comunitria na Ateno TB; Carta de direitos do paciente. 6 Capacitar e Promover a pesquisa: Pesquisas operacionais, levando em considerao as necessidades dos Programas de Controle. Pesquisa para o desenvolvimento de novos meios diagnsticos, medicamentos e vacinas.

Referncias Bibliogrficas 1. World Health Organization. Global Tuberculosis Control 2004: epidemiology, strategy, financing. Geneva: World Health Organization; 2009. 2. World Health Organization. Global Tuberculosis Control 2004: epidemiology, strategy, financing. Geneva: World Health Organization; 2008.

2-Deteco de casos
Diagnosticar e tratar correta e prontamente os casos de TB pulmonar so as principais medidas para o controle da doena. Esforos devem ser realizados no sentido de encontrar precocemente o paciente e oferecer o tratamento adequado, interrompendo a cadeia de transmisso da doena. A tuberculose transmitida por via area em praticamente a totalidade dos casos. A infeco ocorre a partir da inalao de ncleos secos de gotculas contendo bacilos expelidos pela tosse, fala ou espirro de doente com tuberculose ativa de vias respiratrias (pulmonar ou larngea). Os doentes bacilferos, isto , aqueles cuja baciloscopia de escarro positiva, so a principal fonte de infeco. Doentes de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa, mesmo que tenham resultado positivo cultura, so muito menos eficientes como fontes de transmisso, embora isto possa ocorrer. As formas exclusivamente extrapulmonares no transmitem a doena. 2.1- Busca Ativa de Sintomticos Respiratrios (SR) 2.1.1 Definio: a atividade de sade pblica (conceito programtico) orientada a identificar precocemente pessoas com tosse por tempo igual ou superior a 3 semanas - Sintomtico Respiratrio - consideradas com suspeita de tuberculose pulmonar, visando a descoberta dos casos bacilferos.

A busca ativa do SR deve ser realizada permanentemente por todos os servios de sade (nvel primrio, secundrio e tercirio) e tem sido uma estratgia recomendada internacionalmente 1, 2, 3, 4 . 2.1.2 Justificativa: Para interromper a cadeia de transmisso da TB fundamental a descoberta precoce dos casos bacilferos. Sendo assim, a busca ativa na populao de pessoas com tosse prolongada deve ser uma estratgia priorizada nos servios de sade para a descoberta destes casos. importante lembrar que cerca de 90% dos casos de tuberculose so da forma pulmonar e, destes, 60% so bacilferos. Os casos bacilferos so a principal fonte de disseminao da doena e a descoberta precoce por meio da busca ativa do SR importante medida para interromper a cadeia de transmisso, desde que acompanhada pelo tratamento oportuno. Para definir o ponto de corte da durao da tosse e a atividade de busca do SR, necessrio considerar a sensibilidade e especificidade que se deseja obter e o tipo de populao que ser investigada. Internacionalmente, vrios estudos mostram que o ponto de corte de trs semanas apresenta um bom equilbrio entre a sensibilidade e especificidade 5, 6, 7, 8. Ao realizar a busca ativa de SR em populaes com alto risco de adoecimento, como por exemplo, na populao prisional, sugere-se que a busca seja realizada em indivduos com tosse por tempo igual ou superior a duas semanas, visando aumentar a sensibilidade da busca, desde que seja garantido o suporte laboratorial. 2.1.3 Objetivo: O objetivo da busca ativa de SR identificar precocemente os casos bacilferos, interromper a cadeia de transmisso e reduzir a incidncia da doena a longo prazo. 2.1.4 Definies operacionais

Sintomticos Respiratrios indivduos com tosse por tempo igual ou superior a trs semanas.

Sintomticos Respiratrios Esperados (SRE) - o nmero de sintomticos respiratrios que se espera encontrar em um determinado perodo de tempo. Para fins operacionais, o parmetro nacional recomendado de 1% da populao, ou 5% das consultas de primeira vez dos indivduos com 15 anos ou mais nos servios de sade (1-2% na Estratgia Sade da Famlia, 5% na Unidade Bsica de Sade e 8-10% nas urgncias, emergncias e hospitais). importante lembrar que a cada 100 SR examinados, espera-se encontrar, em mdia de 3 a 4 doentes bacilferos podendo variar

de acordo com o coeficiente de incidncia da regio. Orientaes para o clculo do SER com base populacional so descritas no ANEXO 1. 2.1.5 Estratgia operacional: Interrogar sobre a presena e durao da tosse a clientela dos servios de sade, independentemente do motivo da procura. Orientar os SR identificados para a coleta do exame de escarro (Ver cap 4.2.). Coletar duas amostras de escarro, uma no momento da identificao e a outra no dia seguinte (ateno na orientao ao paciente sobre como coletar o escarro e qual o local apropriado de coleta - rea externa do servio de sade). Registrar as atividades nos instrumentos padronizados (pedido de Baciloscopia e Livro do SR ANEXO 2). Estabelecer fluxo para conduta nos casos positivos e negativos baciloscopia. Avaliar rotineiramente a atividade da busca por meio dos indicadores sugeridos: proporo de sintomticos respiratrios examinados, proporo de baciloscopias positivas e proporo da meta alcanada. 2.1.6 Estratgias especiais de busca ativa 1 - Estratgia de Sade da Famlia (ESF): com a implantao em nosso pas da ESF e do Programa de Agente Comunitrio de Sade (PACS), a busca ativa deve ser estendida comunidade com a incluso da identificao do SR na visita mensal para todos os moradores do domiclio (na populao da rea de abrangncia de cada equipe). 2 - Hospitais gerais e emergncias: a busca ativa do SR uma importante medida de biossegurana para evitar que casos no diagnosticados transitem por esses locais oferecendo risco para os pacientes e profissionais de sade. Nos setores de urgncia e nas clnicas de internao, o interrogatrio do SR deve ser implementado na admisso, e os casos suspeitos devem ser isolados at o resultado dos exames de baciloscopia (duas amostras). 3 - Servios de atendimento de populaes com HIV/aids: fundamental a identificao dos doentes bacilferos considerando que esta populao a de maior risco conhecido de adoecer de TB. 4- Sistema prisional: necessrio que a atividade seja implantada, tanto no momento da incluso, como tambm estabelecida em rotina peridica para o conjunto da populao privada de liberdade (Ver cap 13.1). 5- Outras instituies fechadas (asilos de idosos, hospitais psiquitricos, albergues de moradores em situao de rua): desejvel que a estratgia seja realizada na admisso e periodicamente (periodicidade estabelecida de acordo com o tempo de permanncia das pessoas na instituio).

6- Populao indgena e moradores de rua: deve-se estabelecer uma rotina para a busca ativa do SR, considerando o elevado risco de adoecimento dessa populao (Ver cap 13.2 e 13.3). 2.2. Outras doenas respiratrias e estratgia PAL9 (do ingls, Practical Approach to Lung Health) importante salientar que a simples excluso de TB em pacientes SR atravs da baciloscopia de escarro, apesar de ter grande repercusso no controle da TB, no deve ser interpretada como ao exclusiva na abordagem do paciente. Os servios de sade devem se estruturar para ampliar a investigao do SR no bacilfero localmente ou atravs de referncias bem estabelecidas. As doenas respiratrias agudas, de grande ocorrncia mundialmente tambm no devem ser negligenciadas. Com esse objetivo, a OMS vem preconizando uma linha de abordagem do paciente com sintomas respiratrios atravs de uma avaliao prtica ou sindrmica das doenas respiratrias (Estratgia PAL Practical Approach to Lung Health ). O objetivo da estratgia PAL organizar de forma integrada o manejo das condies respiratrias em unidades bsicas de sade dos pases em desenvolvimento. Foi elaborada para maiores de 5 anos de idade e tem sido recomendada pela OMS para regies que renam as seguintes condies: implantao efetiva da estratgia DOTS, unidades bsicas de sade estruturadas e compromisso poltico para adaptar, desenvolver e implantar esta abordagem. Tecnicamente a estratgia PAL baseia-se na abordagem sindrmica das condies respiratrias, com nfase em tuberculose, infeces respiratrias agudas (incluindo pneumonia) e doenas respiratrias crnicas (asma e doena pulmonar obstrutiva crnica) e operacionalmente est voltada para melhorar o manejo das doenas respiratrias, incluindo a organizao integrada da rede de ateno a estes agravos. Adaptaes das linhas orientadoras da OMS devem ser organizadas em cada pas ou regio. No Brasil sua implementao est baseada em iniciativas isoladas. Referencias bibliogrficas: 1. Golub JE, Mohan CI, Comstock GW, Chaisson RE. Active case finding of tuberculosis: historical perspective and future prospects [Review Article]. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9(11): 1183-203. 2. Toman K. Organizacin Panamericana de la Salud. Tuberculosis Deteccion de casos y quimioterapia. Publicacion Cientfica 1980; 392. 3. World Health Organization. Global Tuberculosis Control 2004: epidemiology, strategy, financing. Geneva: World Health Organization; 2009. 4. American Thoracic Society, CDC, Infectious Disease Society f America. Treatment of Tuberculosis. MMWR, 2005; 52(RR11):1-77. 5. Baily GVJ, Savic D, Gothi GD, Naidyu VB, Nair SS. Potential yield of pulmonary tuberculosis cases by direct microscopy of sputum in a District of South India. Bull WHO 1967; 37(6): 875-92. 6. Nyunt UT, Ko Gyi U, Kahn G, Than Tin D, Aye UB. Tuberculosis baseline survey in Burma in 1972. Tubercle 1974; 55: 313-25.

7. Santha T, Garg R, Subramani R, Chandrasekaran V, Selvakumar N, Sisodia RS et al. Comparison of cough of 2 and 3 weeks to improve detection of smear-positive tuberculosis cases among out-patients in India. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 61-8. 8. Aluoch, 1984 e Santha T, Garg R, Subramani R, et al. Comparison of cough of 2 and 3 weeks to improve detection of smear-positive tuberculosis cases among out-patients in India. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 6168) 9. World Health Organization. Practical Approach to Lung Health (PAL): A primary health care strategy for the integrated management of respiratory conditions in people five years of age and over. Geneva: Wolrd Health Organization; 2005

3 Tratamento Diretamente Observado (TDO)

O TDO um elemento chave da estratgia DOTs que visa o fortalecimento da adeso do paciente ao tratamento e a preveno do aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos, reduzindo os casos de abandono e aumentando a probabilidade de cura.

3.1 Definio: O tratamento diretamente observado constitui uma mudana na forma de administrar os medicamentos, sem mudanas no esquema teraputico: o profissional treinado passa a observar a tomada da medicao do paciente desde o incio do tratamento at a sua cura. 3.2 Justificativa: Taxas de cura inferiores meta preconizada de 85% e de abandono superiores a 5% demonstram a necessidade de aumentar a qualidade na cobertura do tratamento diretamente observado no pas. 3.3 Estratgia operacional: Todo caso de tuberculose (novos e retratamentos) deve realizar o tratamento diretamente observado, pois no possvel predizer os casos que iro aderir ao tratamento1. O tratamento diretamente observado mais que ver a deglutio dos medicamentos. necessrio construir um vnculo entre o doente e o profissional de sade, bem como entre o doente e o servio de sade. Torna-se tambm necessrio remover as barreiras que impeam a adeso, utilizando estratgias de reabilitao social, melhora da auto-estima, qualificao profissional e outras demandas sociais. A escolha da modalidade de TDO a ser adotada deve ser decidida conjuntamente entre a equipe de sade e o paciente, considerando a realidade e a estrutura de ateno

sade existente. desejvel que a tomada observada seja diria, de segunda sexta-feira. No entanto, se para o doente a opo de trs vezes por semana for a nica possvel, deve ser exaustivamente a ele explicada a necessidade da tomada diria, incluindo os dias em que o tratamento no ser observado. O uso de incentivos (lanche, auxlio alimentao e outros) e facilitadores (vale-transporte) est recomendado como motivao para o TDO. O doente pode ir ao servio para receber a medicao, ou o profissional do servio pode ir ao domiclio. importante observar que o local de administrao do medicamento ou a opo por observao no diria deve dizer respeito s dificuldades do doente e nunca do servio. Para fins operacionais, ao final do tratamento, para a definio se o tratamento foi observado, convenciona-se que este doente dever ter tido no mnimo 24 tomadas observadas na fase de ataque e 48 tomadas observadas na fase de manuteno. Para a implementao do tratamento diretamente observado, devem-se considerar as seguintes modalidades de superviso: Domiciliar: observao realizada na residncia do paciente ou em local por ele solicitado. Na Unidade de Sade observao em unidades de ESF, UBS, Servio de atendimento de HIV/aids ou Hospitais. Prisional: observao no sistema prisional. Compartilhada: quando o doente recebe a consulta mdica em uma unidade de sade, e faz o TDO em outra unidade de sade, mais prxima em relao ao seu domiclio ou trabalho. Excepcionalmente, quando no for possvel escolher nenhuma das modalidades acima, a unidade poder propor ao doente que a observao seja realizada por uma pessoa da famlia ou da comunidade treinada e supervisionada por profissional de sade para realizar este procedimento. Nestes casos, a unidade dever visitar o doente e o seu responsvel semanalmente para monitorar o tratamento. Ateno reforada deve ser dispensada nestas situaes, uma vez que estudos demonstram menores taxas de cura e maior abandono quando um familiar faz a observao do tratamento2,3. Para implantao do TDO deve-se observar as seguintes etapas de organizao dos servios: Na unidade de sade: Identificar e ordenar local na unidade para o acolhimento do paciente e observao da tomada dos medicamentos com gua potvel e copos descartveis. Viabilizar incentivos e facilitadores. Utilizar instrumentos de registro ficha de controle de TDO (ANEXO 2), carto do paciente. Questionar a respeito de efeitos colaterais e incentivar adeso ao tratamento a cada visita do paciente. Em caso de falta do paciente, proceder contato telefnico e/ou visita domiciliar, preferencialmente no mesmo dia. No domiclio:

 Estabelecer fluxo de visitas e superviso dos ACS ou outros profissionais de sade responsveis pelo TDO. Utilizar instrumentos de registro ficha de controle de TDO (ANEXO 2), carto do paciente. Questionar a respeito de efeitos colaterais e incentivar adeso ao tratamento a cada visista.

Referncias bibliogrficas: 1. Frieden TR, Sbarbaro JA. Promoting adherence to treatment for tuberculosis: the importance of direct observation. Bull WHO 2007; 85(5). 2. Mathema B, Pande SB, Jochem K, Houston RA, Smith I, Bam DS et al. Tuberculosis treatment in Nepal: a rapid assessment of government centers using different types of patient supervision. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: 912-9. 3. Pungrassami P, Johnsen SP, Chongsuvivatwong V, Olsen J, Sorensen HT. Practice of directly observed treatment (DOT) for tuberculosis in southern Thailand: comparison between different types of DOT observers. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6:389-95.

4. Diagnstico
A tuberculose, doena causada pelo M tuberculosis, pode acometer uma srie de rgos e/ou sistemas. A apresentao da TB na forma pulmonar, alm de ser mais freqente, tambm a mais relevante para a sade pblica, pois a forma pulmonar, especialmente a bacilfera, a responsvel pela manuteno da cadeia de transmisso da doena. A busca ativa de sintomtico respiratrio (ver cap 2), a principal estratgia para o controle da TB, uma vez que permite a deteco precoce das formas pulmonares. 4.1. Clnico/epidemiolgico No raramente, a tuberculose pode apresentar-se sob diferentes apresentaes clnicas, e que podem estar relacionadas com o rgo acometido. Dessa forma, outros sinais e sintomas, alm da tosse, podem ocorrer e devem ser valorizados na investigao diagnstica individualizada.1,2.

4.1.1. TB pulmonar:

Pode se apresentar sob a forma primria, ps-primria (ou secundria) ou miliar. Os sintomas clssicos da TB pulmonar so: tosse persistente, produtiva ou no (com muco e eventualmente sangue), febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento.

TB pulmonar primria - mais comum em crianas e clinicamente apresenta-se, na maior parte das vezes, de forma insidiosa. O paciente se apresenta irritadio, com febre baixa, sudorese noturna, inapetncia e o exame fsico pode ser inexpressivo.

TB pulmonar ps-primria - Pode ocorrer em qualquer idade, mas mais comum no adolescente e adulto jovem. Tem como caracterstica principal a tosse, seca ou produtiva. Em locais com elevadas taxas de incidncia de TB, todo paciente que procure a Unidade de Sade devido tosse deve ter a TB includa na sua investigao diagnstica. A expectorao pode ser purulenta ou mucide, com ou sem sangue. A febre vespertina, sem calafrios, no costuma ultrapassar os 38,5 C. A sudorese noturna e a anorexia so comuns. O exame fsico geralmente mostra fcies de doena crnica e emagrecimento, embora indivduos com bom estado geral e sem perda do apetite tambm possam ter TB pulmonar. A ausculta pulmonar pode apresentar diminuio do murmrio vesicular, sopro anfrico ou mesmo ser normal. TB miliar A denominao vinculada ao aspecto radiolgico pulmonar. uma forma grave de doena e ocorre em 1% dos casos de TB em pacientes HIV soronegativos, e em at 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos, em fase avanada de imunossupresso. A apresentao clnica clssica a aguda, mais comum em crianas e adultos jovens. Os sintomas so febre, astenia e emagrecimento, que em associao com tosse ocorrem em 80% dos casos. O exame fsico mostra hepatomegalia (35% dos casos), alteraes do sistema nervoso central (30% dos casos) e alteraes cutneas do tipo eritemato-mculo-papulo-vesiculosas. 4.1.2. TB extrapulmonar As apresentaes extrapulmonares da TB tm seus sinais e sintomas dependentes dos rgos e/ou sistemas acometidos. Sua ocorrncia aumenta entre pacientes com aids, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave. As principais formas diagnosticadas em nosso meio so listadas a seguir. Tuberculose pleural - a mais comum forma de TB extrapulmonar em indivduos HIV soronegativos. Ocorre mais em jovens. Cursa com dor torcica do tipo pleurtica. A trade astenia, emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes, e febre com tosse seca em 60%. Eventualmente, apresenta-se clinicamente simulando pneumonia bacteriana aguda, e a dispnia pode aparecer apenas nos casos com maior tempo de evoluo dos sintomas. A cultura, associada ao exame histopatolgico do fragmento pleural, permite o diagnstico em at 90% casos. Os rendimentos da baciloscopia e da cultura do lquido pleural so respectivamente menores que 5% e 40%.

Empiema pleural tuberculoso - conseqncia da ruptura de uma cavidade tuberculosa para o espao pleural e, por isso, alm de lquido no espao pleural, muitas vezes ocorre tambm pneumotrax secundrio fstula broncopleural pela cavidade tuberculosa aberta para o espao pleural. Clinicamente, indistinguvel de um empiema pleural por bactria comum. Tuberculose ganglionar perifrica - a forma mais frequente de TB extrapulmonar em pacientes HIV soropositivos e crianas, sendo mais comum abaixo dos 40 anos. Cursa com aumento subagudo, indolor e assimtrico das cadeias ganglionares cervical anterior e posterior, alm da supraclavicular. Nos pacientes HIV soropositivos, o acometimento ganglionar tende a ser bilateral, associado com maior acometimento do estado geral. Ao exame fsico, os gnglios podem apresentar-se endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e aos planos profundos, podendo evoluir para flutuao e/ou fistulizao espontnea, com a inflamao da pele adjacente. O diagnstico obtido por meio de aspirado por agulha e/ou bipsia ganglionar, para realizao de exames bacteriolgicos e histopatolgicos. TB meningoenceflica - responsvel por 3% dos casos de TB em pacientes HIV soronegativos, e em at 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos. A meningite basal exsudativa a apresentao clnica mais comum e mais freqente em crianas abaixo dos seis anos de idade. Clinicamente, pode ser subaguda ou crnica (sinais e sintomas com durao superior a 4 semanas). Na forma subaguda, cursa com cefalia holocraniana, irritabilidade, alteraes de comportamento, sonolncia, anorexia, vmitos e dor abdominal associados febre, fotofobia, vmitos e rigidez de nuca por tempo superior a duas semanas. Eventualmente, apresenta sinais focais relacionados a sndromes isqumicas locais, ou ao envolvimento de pares cranianos (pares II, III, IV, VI e VII). Pode haver hipertenso intracraniana (edema de papila). Na forma crnica, o paciente evolui vrias semanas com cefalia, at que o acometimento de pares cranianos faz o mdico suspeitar de meningite crnica. Ocorre doena pulmonar concomitante em at 59% dos casos. Outra forma de TB do sistema nervoso central a forma localizada (tuberculomas). Nesta apresentao, o quadro clnico o de um processo expansivo intracraniano de crescimento lento, com sinais e sintomas de hipertenso intracraniana. A febre pode no estar presente. Tuberculose pericrdica - Tem apresentao clnica subaguda e geralmente no se associa TB pulmonar, embora possa ocorrer simultaneamente TB pleural. Os principais sintomas so dor torcica, tosse seca e dispnia. Muitas vezes, a dor no se manifesta como a dor pericrdica clssica. Pode haver febre, emagrecimento, astenia, tonteira, edema de membros inferiores, dor no hipocndrio direito (congesto heptica) e aumento do volume abdominal (ascite). Raramente provoca clnica de tamponamento cardaco. Tuberculose ssea - mais comum em crianas (10 a 20% das leses extrapulmonares na infncia), ou em pessoas entre as 4 e 5 dcadas. Atinge mais a coluna vertebral e as articulaes coxofemoral e do joelho, embora possa ocorrer em outros locais. A TB de coluna (mal de Pott) responsvel por cerca de 1% de todos os casos de TB e por at 50% de todos os casos de TB ssea. O quadro clnico a trade dor lombar, dor palpao e sudorese noturna, e afeta mais comumente a coluna torcica baixa e a lombar.

4.2. Bacteriolgico

A pesquisa bacteriolgica mtodo de importncia fundamental em adultos, tanto para o diagnstico como para o controle de tratamento 3, e ser usado na ordem de prioridade abaixo detalhada: 4.2.1. Exame microscpico direto - baciloscopia direta Por ser um mtodo simples e seguro, deve ser realizado por todo laboratrio pblico de sade e pelos laboratrios privados tecnicamente habilitados. A pesquisa do bacilo lcool-cido resistente (BAAR) pelo mtodo de Ziehl-Nielsen a tcnica mais utilizada em nosso meio. A baciloscopia do escarro, desde que executada corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar, o que importante do ponto de vista epidemiolgico, j que os casos bacilferos so os responsveis pela manuteno da cadeia de transmisso. A baciloscopia direta deve ser solicitada aos pacientes que apresentem: Critrios de definio de sintomtico respiratrio (exame de escarro) (ver cap 2); Suspeita clnica e/ou radiolgica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse (exame de escarro); Suspeita clnica de TB extrapulmonar (exame em materiais biolgicos diversos).

A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mnimo, duas amostras: uma, por ocasio da primeira consulta, e outra, independentemente do resultado da primeira, na manh do dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Nos casos em que h indcios clnicos e radiolgicos de suspeita de TB e as duas amostras de diagnstico apresentem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais.

4.2.2 Cultura para micobactria, identificao e teste de sensibilidade A cultura um mtodo de elevada especificidade e sensibilidade no diagnstico da TB. Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em at 30% o diagnstico bacteriolgico da doena. Os mtodos clssicos para cultura de micobactrias utilizam a semeadura da amostra em meios de cultura slidos. Os meios de cultura mais comumente utilizados so meios slidos a base de ovo, Lwenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh. Tm a vantagem de serem os de menor custo e de apresentarem um ndice de contaminao menor. A desvantagem do meio slido o tempo de deteco do crescimento bacteriano que varia de 14 a 30 dias podendo se estender por at 8 semanas. Os mtodos disponveis para o teste de sensibilidade pelos laboratrios do pas so: o mtodo das propores que utiliza meio slido, e portanto tem seu resultado aps 42 dias de incubao e os mtodos que utilizam o meio lquido, com resultados disponveis aps 5 a 13 dias. Os antimicobacterianos testados em geral so Estreptomicina, Isoniazida, Rifampicina, Etambutol e Pirazinamida. A identificao da espcie feita por mtodos bioqumicos e fenotpicos ou pode ser analisada por meio de tcnicas moleculares.

A cultura para micobactria indicada nos seguintes casos: Suspeita clnica e/ou radiolgica de TB com baciloscopia repetidamente negativa; Suspeitos de TB com amostras paucibacilares (poucos bacilos); Suspeitos de TB com dificuldades de obteno da amostra (por exemplo crianas); Suspeitos de TB extrapulmonar; Casos suspeitos de infeces causadas por Micobactrias No Tuberculosas (MNT); (nestes casos o teste de sensibilidade pode ser feito com MIC). Cultura com identificao e teste de sensibilidade, independentemente do resultado da baciloscopia est indicada nos seguintes casos: Contatos de casos de tuberculose resistente; Pacientes com antecedentes de tratamento prvio independentemente do tempo decorrido; Pacientes imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV; Paciente com baciloscopia positiva no final do 2 ms de tratamento; Falncia ao tratamento antiTB (ver cap 5). Em investigao de populaes com maior risco de albergarem cepa de M.tuberculosis resistente (profissionais de sade, populao de rua, privados de liberdade, pacientes internados em hospitais que no adotam medidas de biossegurana e instituies de longa permanncia) ou com difcil abordagem subseqente (indgenas) (ver cap 13) A tcnica do escarro induzido, utilizando nebulizador ultrassnico e soluo salina hipertnica (5ml de NaCl 3 a 5%), pode ser usada em pacientes com forte suspeita de tuberculose pulmonar e sem adequado material proveniente da rvore brnquica, tanto para a baciloscopia direta como para a cultura. Para a obteno da soluo a 3% utilizar o seguinte recurso: 5ml de soro fisiolgico 0,9% + 0,5ml de NaCl 20%. A induo do escarro deve sempre ser realizada em condies adequadas de biossegurana (ver cap 11).

4.2.3. Coleta, armazenamento e transporte de material biolgico para a realizao de exames bacteriolgicos A fase inicial do exame, que compreende coleta, conservao e transporte do escarro, de responsabilidade da unidade de sade, que dever seguir as seguintes orientaes: Qualidade e quantidade da amostra - Uma boa amostra de escarro a que provm da rvore brnquica, obtida aps esforo de tosse, e no a que se obtm da faringe ou por aspirao de secrees nasais, nem tampouco a que contm somente saliva. O volume ideal de 5ml a 10ml. Recipiente - O material deve ser coletado em potes plsticos com as seguintes caractersticas: descartveis, com boca larga (50 mm de dimetro), transparente, com tampa de rosca, altura de 40mm, capacidade de 35ml a 50ml. A identificao (nome do

paciente e data da coleta) deve ser feita no corpo do pote e nunca na tampa, utilizando-se, para tal, esparadrapo, fita crepe ou caneta com tinta indelvel. Local da coleta - As amostras devem ser coletadas em local aberto, de preferncia ao ar livre ou em sala bem arejada em condies adequadas de biossegurana. Momento da coleta e nmero de amostras - O diagnstico deve ser feito a partir de, pelo menos, duas amostras de escarro, sendo a primeira geralmente coletada no momento da consulta, para aproveitar a presena do doente. A segunda amostra deve ser coletada no dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Esta geralmente abundante, porque provm das secrees acumuladas na rvore brnquica durante a noite. Orientao ao paciente - A unidade de sade deve ter pessoal capacitado para fornecer informaes claras e simples ao paciente quanto coleta do escarro, devendo proceder da seguinte forma: a) Entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem e se j est devidamente identificado (nome do paciente e a data da coleta no corpo do pote). b) Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manh, lavar bem a boca, inspirar profundamente, prender a respirao por um instante e escarrar aps forar a tosse. Repetir essa operao at obter trs eliminaes de escarro, evitando que esse escorra pela parede externa do pote. c) Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plstico com a tampa para cima, cuidando para que permanea nessa posio. d) Orientar o paciente a lavar as mos. e) Na impossibilidade de envio imediato da amostra para o laboratrio ou unidade de sade, esta poder ser conservada em geladeira comum at no mximo 7 dias. Conservao e transporte - As amostras clnicas devem ser enviadas e processadas no laboratrio imediatamente aps a coleta. Para aquelas coletadas fora da unidade de sade, esta dever receb-la a qualquer hora de seu perodo de funcionamento e conserva-las sob refrigerao at o seu processamento. Para o transporte de amostras devem-se considerar trs condies importantes: a. refrigerao; b. proteo contra a luz solar; c. acondicionamento adequado para que no haja risco de derramamento. Para transportar potes de escarro de uma unidade de sade para outra, recomendase a utilizao de caixas de isopor com gelo reciclvel ou cubos de gelo dentro de um saco plstico. As requisies dos exames devem ser enviadas junto com o material, fora do recipiente de transporte. 4.3. Radiolgico A radiografia de trax mtodo diagnstico de grande importncia na investigao da tuberculose 4,5. Diferentes achados radiolgicos apontam para suspeita de doena em atividade ou doena no passado, alm do tipo e extenso do comprometimento pulmonar. Deve ser solicitada para todo o paciente com suspeita clnica de TB pulmonar. No entanto, at 15% dos casos de TB pulmonar no apresentam alteraes radiolgicas, principalmente pacientes imunodeprimidos.

Nos pacientes com suspeita clnica o exame radiolgico permite a diferenciao de imagens sugestivas de tuberculose ou de outra doena, sendo indispensvel submetlos a exame bacteriolgico. Em suspeitos radiolgicos de tuberculose pulmonar com baciloscopia direta negativa, deve-se afastar a possibilidade de outras doenas, recomendando-se, ainda, a cultura para micobactria. O estudo radiolgico tem, ainda, importante papel na diferenciao de formas de tuberculose de apresentao atpica e no diagnstico de outras pneumopatias no paciente portador de HIV/aids ou de outras situaes de imunodepresso. O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como funo principal a excluso de doena pulmonar associada (ex.cncer de pulmo em fumantes com alta carga tabgica com idade superior a 40 anos), que necessite de tratamento concomitante, alm de permitir avaliao da evoluo radiolgica dos pacientes, sobretudo naqueles que no respondem ao tratamento antiTB.

As principais alteraes so listadas a seguir: TB primria - Pode apresentar-se radiologicamente como um foco pulmonar e/ou um foco linfonodal homolateral apenas. O foco pulmonar habitualmente corresponde pequena opacidade parenquimatosa, frequentemente unifocal, acometendo mais os lobos superiores na infncia e os lobos mdio e inferior nos adultos. Parece haver uma preferncia pelo pulmo direito. A linfonodomegalia observada na maioria das crianas e em at metade dos adultos. mais comumente unilateral, embora possa ser bilateral. As regies mais comprometidas so hilar e paratraqueal direita, sobretudo em crianas abaixo dos dois anos de idade. Pode ocorrer compresso extrnseca de via area pela linfadenomegalia com conseqente atelectasia (epituberculose). Os segmentos mais comprometidos so o anterior dos lobos superiores e o medial do lobo mdio (sndrome do lobo mdio). Ocasionalmente o foco pulmonar primrio pode drenar o cseo liquefeito causando uma cavitao semelhante a um abscesso bacteriano. Pode ocorrer ainda disseminao broncgena grosseira ocasionando uma consolidao pneumnica indistinguvel de uma pneumonia bacteriana comum. Nos casos em que esta drenagem para um vaso sangneo, h uma grave disseminao miliar (ver adiante). A TB primria pode ainda se apresentar sob a forma de derrame pleural (raro na infncia). TB ps-primria - Pequenas opacidades de limites imprecisos, imagens segmentares ou lobares de aspecto heterogneo, pequenos ndulos e/ou estrias, so aspectos sugestivos de TB ps primria ou secundria. A evoluo das imagens lenta e a localizao tpica nos segmentos posteriores dos lobos superiores e nos segmentos superiores dos lobos inferiores de um ou ambos os pulmes. Cavitao nica ou mltipla, geralmente sem nvel hidroareo, com dimetro mdio de 2 cm e que no costuma ultrapassar 5 centmetros muito sugestiva, embora no exclusiva, de TB. Outras formas menos comuns de apresentao radiolgica de TB pulmonar so a forma nodular (nica ou mltipla) que simula a doena maligna, e a cavitao localizada atipicamente em lobo inferior simulando abscesso pulmonar. Assim como na TB progressiva primria, tambm na TB secundria pode ocorrer uma consolidao pneumnica simulando pneumonia bacteriana, com broncograma areo. Na TB secundria no h linfonodomegalia hilar satlite. Entretanto, em pacientes infectados por HIV em fase de avanada imunossupresso, ela pode ocorrer. Deve ser lembrado que as manifestaes radiogrficas da TB associada aids dependem do grau de imunossupresso e que

naqueles com dosagem de linfcitos CD4 abaixo de 200 clulas/mm3 a radiografia de trax pode ser normal em at 20% dos casos. O aspecto miliar na radiografia de trax pode ocorrer tanto na TB primria quanto na TB ps-primria e corresponde a um quadro de disseminao hematognica da doena. Apresenta-se como pequenas opacidades nodulares medindo de 1-3 mm de dimetro, distribudas de forma simtrica em at 90% dos casos. Pode haver associao com opacidades parenquimatosas em at 40% dos casos, em crianas. Linfonodomegalias so observadas em 95% das crianas e em cerca de 10% dos adultos. Seqela de TB - Ndulos pulmonares densos, com calcificao visvel ou no, podem ser vistos em lobos superiores e regio hilar. Estes ndulos podem ser acompanhados de cicatriz fibrtica que geralmente cursa com perda volumtrica do lobo. Espessamento pleural, uni ou bilateral pode ser visto. Bronquiectasias dos lobos superiores so tambm um achado comum da seqela de TB, embora inespecfico. Outros exames de imagem: Tomografia computadorizada ou ressonncia magntica de SNC - Na TB meningoenceflica, como o diagnstico precoce associado a menor morbi/mortalidade, o exame de neuroimagem com contraste deve ser o primeiro exame a ser realizado. Os trs achados mais comuns na meningite por TB so: hidrocefalia, espessamento menngeo basal e infartos do parnquima cerebral.

Exames de imagem de estruturas sseas - A osteomielite pode se apresentar radiologicamente como leses csticas bem definidas, reas de ostelise ou como leses infiltrativas. Na TB de coluna vertebral, o RX, bem como a ultrassonografia e a TC, mostram acometimento de tecidos moles, esclerose ssea e destruio dos elementos posteriores do corpo vertebral. A ressonncia magntica capaz de avaliar o envolvimento precoce da medula ssea a da extenso da leso para os tecidos moles. 4.4. Prova tuberculnica

A prova tuberculnica (PT) consiste na inoculao intradrmica de um derivado protico do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a estes antgenos. utilizada, nas pessoas (adultos e crianas), para o diagnstico de infeco latente pelo M. tuberculosis (ILTB). Na criana tambm muito importante como mtodo coadjuvante para o diagnstico da TB doena (vide item 4.7) 6. Tuberculina e Tcnica No Brasil, a tuberculina usada o PPD-RT 23, aplicada por via intradrmica no tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1ml, que contm 2 UT (unidades de tuberculina), e guarda equivalncia biolgica com 5 UT de PPD-S, utilizada em outros pases. A soluo da tuberculina deve ser conservada em temperatura entre 2C e 8C e no deve ser exposta luz solar direta. A tcnica de aplicao, de leitura e o material utilizado so padronizados pela OMS 7.

A aplicao e a leitura da prova tuberculnica devem ser realizadas por profissionais treinados. Ainda assim entre leitores experientes pode haver divergncias. A leitura deve ser realizada 48 a 72 horas aps a aplicao 8, podendo este prazo ser estendido para 96 horas 9 caso o paciente falte leitura na data agendada. O maior dimetro transverso da rea do endurado palpvel deve ser medido com rgua milimetrada transparente, e o resultado, registrado em milmetros.

Interpretao

O resultado da PT deve ser registrado em milmetros. A classificao isolada da PT em: no reator, reator fraco e reator forte no est mais recomendada, pois a interpretao do teste e seus valores de corte podem variar de acordo com a populao e o risco de adoecimento.

Reaes falso-positivas podem ocorrer em indivduos infectados por outras micobactrias ou vacinados pelo BCG, principalmente se vacinados (ou re-vacinados) aps o primeiro ano de vida, quando o BCG produz reaes maiores e mais duradouras. Entretanto, a reao tende a diminuir com o passar do tempo, e se a PT for realizada 10 anos ou mais aps a ltima vacinao, o efeito da BCG sobre ela poder ser mnimo 9,10,11,12,13 . No Brasil, a cobertura pela BCG universal, e a vacinao com BCG usualmente realizada nos primeiros dias de vida. A interpretao e conduta diante do resultado da PT depende de 11: Probabilidade de infeco latente pelo M. tuberculosis (ILTB) critrio epidemiolgico Risco de adoecimento por TB Tamanho do endurado Idade A correta interpretao da PT importante para a tomada de decises a respeito das indicaes do tratamento da ILTB.

Reaes falso-negativas (indivduo com ILTB e PT negativa) podem ocorrer nas seguintes circunstncias (Quadro 1): Quadro 1. Condies associadas a resultados falso-negativos da PT 12,13 Tcnicas Tuberculina mal conservada, exposta luz. Contaminao com fungos, diluio errada, manuteno em frascos inadequados, desnaturao. Injeo profunda ou quantidade insuficiente; uso de seringas e agulhas inadequadas. Administrao tardia em relao aspirao na seringa. Leitor inexperiente ou com vcio de leitura. Biolgicas

Tuberculose grave ou disseminada. Outras doenas infecciosas agudas virais, bacterianas ou fngicas. Imunodepresso avanada (aids, uso de corticosterides, outros imunossupressores e quimioterpicos). Vacinao com vrus vivos. Neoplasias, especialmente as de cabea e pescoo e as doenas linfoproliferativas. Desnutrio, diabetes mellitus, insuficincia renal e outras condies metablicas. Gravidez. Crianas com menos de 3 meses de vida. Idosos (> 65 anos). Luz ultravioleta. Febre durante o perodo da feitura da PT e nas horas que sucedem. Linfogranulomatose benigna ou maligna. Desidratao acentuada. Indicaes Na investigao de infeco latente no adulto (ver cap 9) Na investigao de infeco latente e de TB doena em crianas (ver cap 9 e item 4.7 ) Indivduos com PT documentada e resultado igual ou superior a 10 mm no devem ser retestados. 4.5. Histopatolgico um mtodo empregado na investigao das formas extrapulmonares, ou nas formas pulmonares que se apresentam radiologicamente como doena difusa como, por exemplo, na TB miliar, ou em indivduos imunossuprimidos. Nos pacientes no imunossuprimidos, a baciloscopia do tecido usualmente negativa, e a presena de um granuloma, com necrose de caseificao, compatvel com o diagnstico de TB. Nos pacientes imunossuprimidos, menos freqente a presena de granuloma com necrose caseosa, mas mais freqente a positividade da baciloscopia no material de biopsia. No entanto, o nico mtodo diagnstico de certeza de TB a cultura seguida da confirmao da espcie M.tuberculosis por testes bioqumicos ou moleculares e, por isso, todo material coletado por bipsia deve tambm ser armazenado em gua destilada ou soro fisiolgico 0,9% e enviado para cultura em meio especfico. 4.6. Outros mtodos diagnsticos: Alm dos exames complementares recomendados no diagnstico de TB e TB resistente pelo Ministrio da Sade, outros testes de imagem, fenotpicos, imunossorolgicos ou moleculares tm sido descritos na literatura. Embora a OMS recomende o uso do meio lquido para diagnstico da TB, e da TB resistente 14 e testes moleculares para o diagnstico de TB resistente 15, ela reconhece que a incorporao de inovaes tecnolgicas na rotina clnica depende de cada pas e estimula a realizao de estudos de custo-efetividade e de custo-benefcio para avaliar o impacto no sistema de sade em que ser utilizado.

At o momento, nenhum teste imunossorolgico est recomendado para diagnstico de TB ativa ou TB latente em razo de sua baixa performance em pases de elevada carga de TB 16,17. Do mesmo modo, no est recomendado o uso de testes fenotpicos e moleculares in house para o diagnstico de TB na prtica clnica. Estes testes, desenvolvidos em laboratrios de pesquisa, apesar de apresentarem bons resultados de acurcia (sensibilidade e especificidade) nos locais em que foram desenvolvidos, no foram validados em outros cenrios clnico-epidemiolgicos e laboratoriais, alm de usualmente apresentarem baixa reprodutibilidade 18, 19. De modo sumrio, a seguir sero descritas novas tecnologias promissoras, porm ainda no recomendadas pelo presente Manual de Recomendaes para o Controle de TB.

A incorporao de tais procedimentos no SUS e ANS devem seguir as recomendaes da Comisso de Incorporao de Tecnologias (CITEC) do Ministrio da Sade vinculada Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, do Ministrio da Sade, segundo portaria N 2.587, de 30 de outubro de 2008 20. Cabe a CITEC recomendar a incorporao ou retirada de produtos de sade com base no impacto da tecnologia no sistema pblico de sade e na relevncia tecnolgica estabelecida com base nos resultados obtidos por estudos de avaliao de tecnologias de sade, tais como pareceres tcnico-cientficos, revises sistemticas, meta-anlise, estudos econmicos e ensaios clnicos pragmticos. 4.6.1. Escores/sistemas de pontos O uso de escores clnicos-radiolgicos podem ser teis no diagnstico das formas paucibacilares (i.e.: paciente HIV positivo) como tambm podem auxiliar na priorizao de procedimentos diagnstico como cultura e teste de sensibilidade, e na adoo de medidas de biossegurana 21. Entretanto, sua interpretao pode variar de acordo com o contexto epidemiolgico. Em nosso meio, o escore clnico-radiolgico est recomendado, no momento, como mtodo auxiliar apenas no diagnstico de TB em crianas HIV negativas (ver cap 4). 4.6.2. Exames de imagem Tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR), ressonncia magntica (RM) e tomografia com emisso de psitrons (PET) so tecnologias propostas para o diagnstico de TB ativa e latente, e podem auxiliar no diagnstico de tuberculose pulmonar atpica ou extra-pulmonar, frequente em pacientes infectados pelo HIV (ver cap 6). Exceto nestes casos, no esto indicados na rotina diagnstica da TB em nosso meio 22, 23 . 4.6.3. Testes Fenotpicos Diagnstico de TB por meio de :

Deteco de consumo de O2 - Testes no radiomtricos (no produzem resduo radioativo) manuais e automatizados como o ESP II (Difco Laboratories, Detroit, Mich.), o MB/BacT (Biomerieux) e MGIT (Mycobacteria Growth Indicator TubeMGIT, Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD) permitem a obteno de resultado em torno de 10 dias, mas requerem insumos e equipamentos caros, o que dificulta sua incorporao em pases em desenvolvimento 24. Estudos de custo-efetividade sobre o uso do sistema automatizado MGIT960 no diagnstico de TB no SUS esto em fase final de avaliao. Deteco do fator corda - Mtodo no automatizado em meio lquido a base de gar, a tcnica Microscopic Observation Broth Drug Susceptibity Assay (MODS),25, 26 permite aps 8 dias a visualizao do fator corda formado pela micobactria em crescimento em microscpio com lente invertida e com filtro para campo escuro. Os estudos at o momento sugerem que a tcnica MODS tem sensibilidade e especificidade similares aos mtodos de cultura tradicionais. Apesar de reduzir o tempo de obteno do resultado, requer tcnicos de laboratrio com elevado grau de proficincia e de biossegurana em razo do uso de meio lquido em placas de Petri 27. Deteco de TB resistente MGIT960 - No final da dcada de 90, o MGIT960, mtodo totalmente automatizado e no radiomtrico, passou a ser considerado padro ouro, pois alm de demonstrar performance similar ao mtodo de propores, apresentou tempo mdio de deteco de 7 dias. Em nosso meio, observou-se elevada concordncia entre a performance do MGIT960 e os trs mtodos at ento considerados de referncia para o diagnstico de TB resistente: a) Mtodo de Propores, b) Bactec 460, e c) Razo da resistncia 28. O MGIT 960 est validado e aprovado pela ANVISA para os seguintes frmacos: estreptomicina, isoniazida, rifampicina e etambutol. MB/BacT - Tambm tem demonstrado boa concordncia para as cepas sensveis e resistentes a rifampicina e a isoniazida, e para as cepas sensveis estreptomicina quando comparados ao mtodo de propores. Versatrek - um bom mtodo para a deteco da resistncia a rifampicina e a isoniazida; porm no em relao ao etambutol e estreptomicina, quando comparado aos mtodos considerados padro ouro (Mtodo de propores e MGIT960). Tanto o Mtodo MB/BacT como o Versatrek no foram validados pela OMS para realizao de teste de sensibilidade. ETEST (AB BIODISK, Solna, Sucia) - um teste de sensibilidade quantitativo cujo resultado se obtm 5 a 10 dias aps o crescimento de M.tuberculosis no meio de cultura. ETEST apresenta uma elevada concordncia para a deteco de cepas multirresistentes ao ser comparado com o Mtodo de propores. Por ser um mtodo de baixo custo, pode ser uma opo para pases em desenvolvimento para o diagnstico rpido da resistncia micobacteriana. Testes colorimtricos - So classificados como mtodos in house. Destes o Ensaio da Nitrato Redutase e o Ensaio de Rezasurina em microplaca foram selecionados para possvel recomendao pela OMS para diagnstico de resistncia em teste de sensibilidade em M. tuberculosis 29,30.

4.6.4. Testes imunossorolgicos

At o momento no esto recomendados testes sorolgicos comerciais ou in house para o diagnstico da tuberculose em virtude da grande variabilidade na performance dos kits sorolgicos e sensibilidade maior em pacientes com baciloscopia positiva. A maioria dos testes se baseia na deteco de anticorpos produzidos contra componentes de M. tuberculosis. So escassos os estudos sobre a deteco de antgenos. Embora sejam mtodos rpidos, podem apresentar menor especificidade dos antgenos disponveis, em razo de reaes cruzadas com outros microrganismos 16,17. 4.6.5. Testes imunolgicos - Ensaios para deteco de gama interferon (IGRAs) Estes testes, baseados na estimulao da resposta celular usando peptdeos ausentes no BCG e em outras micobactrias atpicas, detecta a produo de gama interferon [interferon-gamma release assays (IGRA)] e utiliza amostras de sangue perifrico. Assim como a prova tuberculnica, o IGRA no distingue tuberculose infeco de TB doena. Alguns estudos sugerem que o contexto epidemiolgico influencia sobremaneira o seu desempenho e o seu valor preditivo em indivduos sob suspeita de tuberculose latente, ainda no foi estabelecido 31, 32. Alm disso, a eficcia destes testes em populaes especiais como em indivduos infectados pelo HIV e em crianas foi tambm pouco avaliada. Estes testes ainda no so recomendados para uso na rotina diagnstica de TB ativa e/ou latente, em nosso meio. 4.6.6. Adenosinadeaminase (ADA) Em amostras clnicas (fluidos), a deteco da ADA, enzima intracelular presente particularmente no linfcito ativado, pode auxiliar no diagnstico da TB ativa. O teste colorimtrico baseado na tcnica de Giusti comercializado, de fcil execuo em qualquer laboratrio que disponha de espectofmetro. A determinao do aumento da atividade da ADA no lquido pleural, sobretudo se associado a alguns parmetros como idade (<45anos), predomnio de linfcitos (acima de 80%) e protena alta (exsudato), indicadora de pleurite tuberculosa 33, 34. No uso de teste ADA in house, este teste somente pode ser disponibilizado em laboratrios aprovados em programas de acreditao laboratorial, para minimizar o risco de baixa confiabilidade nos resultados oferecidos. 4.6.7. Amplificao de bacterifagos Estes mtodos utilizam micobacterifagos como indicadores da presena de M. tuberculosis viveis no espcime clnico. No requer equipamento especializado e sua leitura visual, necessitando apenas conhecimento em tcnicas bsicas de microbiologia. Entre os testes comercializados, o ensaio FASTPlaque TB (Biotec Laboratories Ltd, Ipswich, Inglaterra), encontra-se disponvel comercialmente 35,36. Os bacterifagos protegidos dentro das bactrias do complexo M. tuberculosis continuam se replicando e formam placas de inibio no crescimento em tapete de micobactria de crescimento rpido utilizada como clula indicadora M. smegmatis. Estudos de custo-efetividade sobre estes testes em pases em desenvolvimento so necessrios para avaliar a pertinncia de seu uso na rotina diagnstica de TB e TB resistente. 4.6.8. Testes moleculares

Os testes moleculares para o diagnstico da TB so baseados na amplificao e deteco de seqncias especficas de cidos nuclicos do complexo M. tuberculosis em espcimes clnicos, fornecendo resultados em 24-48 h, chamados testes de amplificao de cidos nuclicos (TAAN). A complexidade dos TAAN comerciais existentes tm dificultado o seu uso e avaliao da sua performance em condies de rotina em pases de elevada carga de TB. Recentemente novos testes moleculares foram desenvolvidos para deteco da TB e TB resistente rifampicina, para uso em pases de elevada carga de TB. Em resumo, h grande variabilidade da acurcia dos testes moleculares no diagnstico da TB ativa, com valores menores de sensibilidade em relao a especificidade. Nos locais onde sua performance e custo efetividade tem sido avaliada em condies de rotina, os TAAN comercializados: a) apresentaram baixos valores preditivos negativos (resultados negativos no afastam a possibilidade de TB ativa ou de TB resistente), apesar de permitir o diagnstico precoce de TB em cerca de 60% dos casos com BAAR negativo (sensibilidade), b) podem ser teis na rotina diagnstica em razo da elevada especificidade e valores preditivos positivos. Um resultado positivo, em regies de baixa prevalncia de micobactria no tuberculosa, sugere em principio o diagnstico de TB ativa, sendo necessrio repetir o teste para confirmao, e manuteno do tratamento antiTB, caso iniciado como tratamento de prova. importante salientar que os TAAN foram aprovados em pases industrializados apenas para uso em amostras respiratrias, ou seja, para a investigao de TB pulmonar, em pacientes adultos, sem histria prvia de tratamento antiTB. No devem ser utilizados para o monitoramento do tratamento e no substituem o exame de cultura para micobactrias. TAAN comercializados Os primeiros kits comerciais disponibilizados foram Amplicor Mycobacterium Tuberculosis Test (Amplicor) da Roche Diagnostic Systems Inc., NJ) e Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (MTD) da Gen-Probe Inc., San Diego, CA. Ambos receberam aprovao pelo Food and Drug Administration (FDA) nos EUA. Posteriormente, foi disponibilizado verso automatizada do Amplicor, o COBAS Amplicor MTB test da Roche Diagnostics, Switzerland, e mais recentemente, foi introduzido o teste qualitativo COBAS TaqMan MTB que utiliza PCR em tempo real. Ambos os testes devem ser utilizados em amostras respiratrias positivas baciloscopia. Interpretao cuidadosa deve ser feita nos casos de pacientes tratados previamente para TB e/ou aqueles coinfectados pelo HIV uma vez que demonstraram maior ndice de exames falso-positivos em diversas sries estudadas 37,38,39,40. Testes moleculares para identificao da espcie M. tuberculosis O primeiro mtodo molecular comercializado foi AccuProbe (Gen-Probe Inc.), que identifica o complexo M. tuberculosis e outras micobactrias como: M. avium, M. intracellulare, M. avium complex, M. kansasii e M. gordonae. Os resultados so disponibilizados em 2 horas em material positivo cultura e, em diferentes estudos, a sensibilidade e especificidade tem sido superior a 90%. Recentemente outros testes foram desenvolvidos e comercializados para o rpido diagnstico do complexo M tuberculosis: INNO-LiPA MYCOBACTERIA v2 (Innogenetics NV, Ghent, Belgium), e GenoType MTBC e GenoType Mycobacterium (Hain Lifesciences, Nehren, Germany), para uso em amostras positivas na cultura 19,38.

Testes moleculares para o diagnstico de TB multirresistente Trs ensaios genotpicos rpidos foram desenvolvidos para o diagnstico da tuberculose multirresistente baseados na presena de mutaes de resistncia para rifampicina e encontram-se disponveis no comrcio, o kit INNO-LIPA Rif.TB (Innogenetics, Zwijndrecht, Blgica), o ensaio de GenoType MDRTB e GenoType MDRTBplus (Hain Lifescience, GMBH, Alemanha). Os testes moleculares rpidos permitem o diagnstico da TB-MDR em 8 horas ou menos com tecnologia da amplificao do cido nucleico (GenoType MDRTB ou INNO-LIPA Rif.TB). Em estudos publicados, a sensibilidade destes testes para a resistncia da rifampicina variou de 92% a 100% e para a resistncia da isoniazida de 67% a 88% 19,41,42. Tcnicas de PCR em tempo real A maior vantagem do PCR em tempo real reside na rapidez, o resultado liberado em 1hora e meia a 2 horas aps a extrao do DNA e o baixo risco de contaminao pois utiliza apenas um tubo de ensaio. A maior desvantagem reside na necessidade de equipamentos e reagentes caros, alm de profissional treinado em biologia molecular. A sensibilidade do teste em amostras respiratrias negativas baciloscopia e em amostras no respiratrias varia de 78% a 80%, a especificidade superior a 95%. Testes moleculares para uso na Rede Primria de Sade (point of care) O teste LAMP (Loop-mediated isothermal amplification) (Hain Lifescience, GMBH, Alemanha), que utiliza amplificao isotrmica, em amostras respiratrias, mostrou sensibilidade de 48% nas amostras negativas a baciloscopia e especificidade de 94% a 99%. No foram descritos resultados em amostras no respiratrias. Para a realizao do teste LAMP no necessrio termociclador e o diagnstico reside na deteco visual do produto amplificado, permitindo que o teste seja realizado em laboratrios locais 43. O teste Xpert MTB / Rif (Cepheid, Sunnyvale, CA, EUA) reside na purificao, concentrao, amplificao de cidos nuclicos e identificao de sequncias de rpo. Pode fornecer resultados num laboratrio local num mesmo equipamento em menos de 2 horas, sem necessitar de recursos humanos especializados em biologia molecular. Os resultados da fase de validao, realizada em 5 pases, mostraram que o teste Xpert MTB / Rif avaliado em trs amostras por paciente, apresentou no diagnstico de TB pulmonar, sensibilidade de 90,0% em amostras negativas baciloscopia, e especificidade de 97,9%. Nos pacientes suspeitos de TB resistente, o teste Xpert MTB / Rif apresentou sensibilidade de 96,1% e especificidade de 98,6% 44.

4.7. O diagnstico da TB na criana: A TB na criana (menores de 10 anos) apresenta especificidades que devem ser consideradas durante sua investigao diagnstica. A forma pulmonar difere do adulto, pois costuma ser abacilfera, isto , negativa ao exame bacteriolgico, pelo reduzido nmero de bacilos nas leses. Alm disso, crianas, em geral, no so capazes de expectorar 45.

Ao trmino da infncia e ao incio da adolescncia (10 anos ou mais) aparecem formas semelhantes s encontradas em adultos. As leses passam a ser mais extensas, nos teros superiores dos pulmes, escavadas, disseminadas bilateralmente. Os pacientes quase sempre tm sintomas respiratrios e so mais freqentes resultados positivos bacilosocpia. Nesta faixa de idade fcil realizar o exame de escarro e o diagnstico pode ser comprovado pelos mtodos bacteriolgicos convencionais (baciloscopia e cultura) 46. 4.7.1. TB Pulmonar na criana: As manifestaes clnicas podem ser variadas. O achado clnico que chama ateno na maioria dos casos a febre, habitualmente moderada, persistente por 15 dias ou mais e frequentemente vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese noturna, s vezes profusa; a hemoptise rara. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose feita em crianas com diagnstico de pneumonia sem melhora com o uso de antimicrobianos para germes comuns. H predomnio da localizao pulmonar sobre as demais formas de tuberculose, isto , as formas extra pulmonares 45. Os achados radiogrficos mais sugestivos da tuberculose pulmonar em crianas so: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gnglios mediastnicos aumentados de volume); pneumonias com qualquer aspecto radiolgico, de evoluo lenta, s vezes associadas a adenomegalias mediastnicas, ou que cavitam durante a evoluo; infiltrado nodular difuso (padro miliar) 47. O diagnstico de tuberculose pulmonar, na prtica, segundo o sistema de escore validado em nosso meio est resumido no Quadro 1. Pelo sistema de pontuao 46,47,48. 40 pontos - permite iniciar o tratamento do paciente. 30 pontos - pode ser considerado como indicativo de tuberculose e orienta o inicio de tratamento da criana a critrio clnico. < 30 pontos - a criana dever continuar a ser investigada. Dever ser feito diagnstico diferencial com outras doenas pulmonares e podem ser empregados mtodos complementares de diagnstico nesse sentido, como lavado gstrico, broncoscopia, escarro induzido, punes e mtodos rpidos. A prova tuberculnica pode ser interpretada como sugestiva de infeco por M. tuberculosis quando IGUAL OU superior a 5 mm em crianas no vacinadas com BCG, CRIANAS vacinadas h mais de 2 anos OU COM QUALQUER CONDIO IMUNODEPRESSORA. Em crianas vacinadas h menos de 2 anos consideramos sugestivo de infeco PT IGUAL OU superior a 10 mm.

Quadro 2: Diagnstico de tuberculose pulmonar em crianas e em adolescentes negativos baciloscopia Contato com adulto Teste tuberculn Quadro clnico radiolgico tuberculoso Febre ou sintomas como: tosse, adinamia, expectorao, emagrecimento, sudorese > 2 semanas

15

pts

Adenomegalia hilar ou padro Prximo, 5 mm em nos ltimos miliar vacinados Condensao ou infiltrado (com ou 2 anos BCG; vacin sem escavao) inalterado > 2 2 semanas imunossupr Condensao ou infiltrado (com ou os sem escavao) > 2 semanas ou evoluindo com piora ou sem melhora 15 10 1015 mm pts pts pts com antibiticos para germes comuns vacinados 2anos

Assintomtico ou com sintomas < 2 Condensao ou infiltrado de qualquer semanas tipo < 2 semanas
0 pts pts 5 pts

ptspt Infeco respiratria com melhora Radiografia normal s aps uso de antibiticos para germes comuns ou sem antibiticos

Ocasional ou negativo

0 - 4 mm

Legenda: pts

- 10pts ptsts pontos;pts Esta

- 5 pts

pts

pts interpretao no se aplica a revacinados em BCG

0 pts

0 pts

Interpretao:

Maior ou igual a 40 pontos Diagnstico muito provvel

30 a 35 pontos Diagnstico possvel

Igual ou inferior a 25 Diagnstico pouco pr

O lavado gstrico somente indicado quando for possvel a realizao de cultura para M. tuberculosis. O exame de escarro (baciloscopia e cultura), em geral, somente possvel a partir dos 5 ou 6 anos de idade. 4.7.2. TB extrapulmonar na criana Cerca de 20% dos casos de TB em crianas tem apresentao extrapulmonar. As formas mais frequentes so: ganglionar perifrica, pleural, ssea e a meningoenceflica 45 . 4.7.3. Tuberculose perinatal a forma de TB do recm-nascido, cuja transmisso pode ocorrer durante a gravidez (TB congnita) ou no perodo neonatal. Na TB congnita a transmisso ocorre por disseminao hematognica da TB materna, da tuberculose genital (endometrite, cervicite) e por aspirao ou ingesto do lquido amnitico infectado ou das secrees genitais ou do colostro. uma forma rara. No perodo ps-natal, a transmisso pode ocorrer por meio do contato intra-domiciliar do recm-nascido com indivduos com TB pulmonar bacilfera 49,50,51. Na TB congnita o parto prematuro ocorre em cerca de 50% dos casos. O recmnascido cursa com quadro de infeco congnita ou sepse bacteriana: febre, letargia ou irritabilidade, dificuldade respiratria, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, distenso abdominal, otorria, leses dermatolgicas, anorexia, vmitos, diarria com sangue, ictercia, convulses, cianose, apnia, ascite, pouco ganho de peso, anemia, plaquetopenia. A letalidade superior a de 50%, mesmo com o tratamento adequado 52,53. A TB perinatal pode ser suspeitada em recm nascidos cuja me teve TB ativa grave durante a gravidez ou, aps o parto, ou esteve em contato com qualquer pessoa da famlia com TB. Justifica-se o exame da placenta (histopatologia e cultura para M. tuberculosis) no caso de recm nascido cuja me est com TB em atividade no momento do parto. No recm nascido aparece o padro miliar radiografia em metade dos casos; a ultrassonografia abdominal pode mostrar pequenos focos no fgado e bao, macrondulos e dilatao do trato biliar; podem ser necessrias bipsias de fgado ou medula ssea. O tratamento segue o esquema bsico associado piridoxina at o final, para reduzir o risco dos efeitos colaterais da isoniazida 54,55.

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5. Tratamento
5.1. Princpios do tratamento A tuberculose uma doena curvel em praticamente 100% dos casos novos, sensveis aos medicamentos anti-TB, desde que obedecidos os princpios bsicos da terapia medicamentosa e a adequada operacionalizao do tratamento A associao medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso por tempo suficiente so os princpios bsicos para o adequado tratamento evitando a persistncia bacteriana e o desenvolvimento de resistncia aos frmacos, assegurando, assim, a cura do paciente. A esses princpios soma-se o TDO como estratgia fundamental para o sucesso do mesmo. O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da tuberculose, uma vez que permite interromper a cadeia de transmisso.

Todos os casos com baciloscopia negativa e suspeita clnica e/ou radiolgica de TB devem ter cultura solicitada e serem encaminhados para elucidao diagnstica em uma referncia. O tratamento para caso suspeito de tuberculose sem comprovao bacteriolgica pode ser iniciado por diagnstico de probabilidade aps tentativa de tratamento inespecfico, com antimicrobiano de largo espectro (evitar uso de fluoroquinolonas em suspeita de TB por seu potencial uso em tratamentos especiais), sem melhora dos sintomas e criteriosa avaliao clnica. Uma vez iniciado o tratamento, ele no deve ser interrompido, salvo aps uma rigorosa reviso clnica e laboratorial que determine mudanas de diagnstico 1. Compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir que toda a pessoa com diagnstico de tuberculose venha a ser, sem atraso, adequadamente tratada. A condio bsica para o xito do tratamento a adeso do paciente e, para tanto, necessrio que sejam observados: Acolhimento O acolhimento uma forma de relao entre o servio/usurio com escuta qualificada para desvelar as necessidades dos que buscam as unidades de sade para uma produo do cuidado com responsabilidade, solidariedade e compromisso. Tal entendimento, requer perceber o usurio a partir de suas necessidades pessoais e/ou familiares, de suas condies de vida, do vnculo entre o servio e os trabalhadores que produzem o cuidado, da autonomia no seu modo de viver da queixa biolgica que o levou a procurar o servio de sade e de ser algum singular 2,3. Requer uma atitude de mudana no fazer em sade e implica em protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produo de sade; elaborao de projetos teraputicos individuais e coletivos com equipes de referncia em ateno diria que sejam responsveis e gestoras desses projetos (horizontalizao por linhas de cuidado) e uma postura de escuta e compromisso para dar respostas s necessidades de sade trazidas pelo usurio, de maneira que inclua sua cultura, seus saberes e sua capacidade de avaliar riscos. O importante buscar acolher os usurios, integrando-os junto s equipes, minimizando os entraves no decorrer do processo de tratamento e cura da

tuberculose, respeitando a dignidade e a autonomia daqueles que buscam os servios de sade 4. Informao adequada A informao ao paciente sobre sua doena, a durao do tratamento prescrito, a importncia da regularidade no uso dos medicamentos; as graves conseqncias advindas da interrupo ou do abandono do tratamento so fundamentais para o sucesso teraputico.. Essa uma atividade de educao para o tratamento que deve ser desenvolvida durante as consultas e entrevistas, tanto iniciais como subseqentes. Na oportunidade, a equipe de sade, alm de conscientizar o paciente da importncia de sua colaborao no tratamento, estabelece com ele e familiares uma relao de cooperao mtua. TDO (ver cap 3).

5.1.2. Perodo de transmissibilidade aps incio do tratamento A transmissibilidade est presente desde os primeiros sintomas respiratrios, caindo rapidamente aps o incio de tratamento efetivo. Durante muitos anos considerou-se que, aps 15 dias de tratamento, o paciente j no transmitia a doena. Na prtica, quando o paciente no tem histria de tratamento anterior nem outros riscos conhecidos de resistncia, pode-se considerar que, aps 15 dias de tratamento e havendo melhora cnica, o paciente pode ser considerado no infectante. No entanto, com base em evidncias de transmisso da tuberculose resistente s drogas, recomenda-se que seja tambm considerada a negativao da baciloscopia para que as precaues com o contgio sejam desmobilizadas, em especial para biossegurana nos servios de sade (ver cap 11).

5.2. A escolha do melhor esquema de tratamento 6 Levando-se em considerao o comportamento metablico e localizao do bacilo o esquema teraputico antituberculose deve atender a trs grandes objetivos: 1. ter atividade bactericida precoce; 2. ser capaz de prevenir a emergncia de bacilos resistentes e 3. ter atividade esterilizante. 1) Atividade bactericida precoce a capacidade de matar o maior nmero de bacilos o mais rapidamente possvel, diminuindo a infectividade do caso-ndice no incio do tratamento. Em geral, aps duas a trs semanas de tratamento com esquema antiTB que inclua frmacos com atividade bactericida precoce, a maior parte dos doentes deixa de ser bacilfero (ter baciloscopia direta de escarro positiva), diminuindo assim a possibilidade de transmisso da doena. Os medicamentos com maior atividade bactericida precoce so a H, S e a R7. 2) Preveno a emergncia de resistncia

O nico mecanismo pelo qual emerge a resistncia micobacteriana em um indivduo portador de TB por meio da seleo de bacilos mutantes primariamente resistentes em uma populao selvagem. Como pode ser visto no quadro abaixo, cada populao micobacteriana tem diferentes propores de bacilos com resistncia natural aos diferentes medicamentos antiTB. Assim, a forma de se evitar a seleo de bacilos resistentes a utilizao de esquemas teraputicos com diferente frmacos antiTB simultaneamente, uma vez que bacilos naturalmente resistentes a um medicamento podem ser sensveis a outro. Quadro 3. Freqncia de mutantes resistentes em relao aos principais frmacos utilizados no tratamento da TB. Medicamento Concentrao em Resistncia natural meio de Lwenstein-Jensen (g/ml) 40 1 mutante resistente a cada 107-8 bacilos 0,2 1 mutante resistente a cada 105-6 bacilos 2 1 mutante resistente a cada 105-6 bacilos 4 1 mutante resistente a cada 105-6 bacilos 20 1 mutante resistente a cada 103-6 bacilos 25 1 mutante resistente a cada 102-4 bacilos

Rifampicina Isoniazida Etambutol Estreptomicina Etionamida Pirazinamida

Adaptado de Canetti G e cols. Sul WHO 1969; 41(1):21-43

3) Atividade esterilizante Atividade esterilizante a capacidade de eliminar virtualmente todos os bacilos de uma leso. A adequada esterilizao de uma leso que impede a recidiva da tuberculose aps o tratamento. Pacientes cuja leso no estava esterilizada ao final do tratamento so os pacientes que tem recidiva da doena. Os frmacos antituberculose de primeira linha associados possuem as propriedades relacionadas anteriormente para o sucesso de um bom esquema teraputico. A H e a R so os medicamentos de maior poder bactericida, sendo ativas em todas as populaes bacilares sensveis, quer intracavitrias, nos granulomas ou intracelulares. A R o medicamento com maior poder esterilizante. A Z e a S tambm so bactericidas contra algumas populaes de bacilos. A Z ativa apenas em meio cido (intracelular ou no interior dos granulomas); a S bactericida contra os bacilos de multiplicao rpida (localizados no interior das cavidades pulmonares). O E bacteriosttico, e utilizado em associao com medicamentos mais potentes para prevenir a emergncia de bacilos resistentes 8.

Quadro 4 - Sntese das caractersticas do M. tuberculosis e a sua ao medicamentosa. Localizao Intracelular (macrfagos) Caracterstica bacilar Crescimento Lento Justificativa pH cido Ao enzimtica celular Baixa oferta de oxignio Ao medicamentosa R Z H E

Leso caseosa Crescimento (fechada) intermitente Parede cavidade pulmonar da

Crescimento geomtrico

pH neutro ou pH cido R (necrose tecidual, H acmulo de CO2 e cido Z ltico) R pH neutro H Boa oferta de oxignio S Presena de nutrientes E

5.3. Regimes de tratamento O tratamento ser desenvolvido sob regime ambulatorial, diretamente observado (TDO) (ver cap 3). A hospitalizao recomendada em casos especiais e de acordo com as seguintes prioridades: Meningoencefalite tuberculosa. Intolerncia aos medicamentos antiTB incontrolvel em ambulatrio. Estado geral que no permita tratamento em ambulatrio. Intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas relacionadas ou no TB que necessitem de tratamento e/ou procedimento em unidade hospitalar. Casos em situao de vulnerabilidade social, como ausncia de residncia fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento, falncia ou multirresistncia. O perodo de internao deve ser reduzido ao mnimo possvel, se limitando ao tempo suficiente para atender s razes que determinaram sua indicao. As orientaes de biossegurana devem ser observadas (ver cap 11). 5.4. Esquemas de tratamento Em 1979, o Brasil preconizou um sistema de tratamento para a TB composto pelo Esquema I (2RHZ/4RH) para os casos novos; Esquema I reforado (2RHZE/4RHE) para retratamentos; Esquema II (2RHZ/7RH) para a forma meningoenceflica; e Esquema III (3SZEEt/9EEt) para falncia.

Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, juntamente com o seu Comit Tcnico Assessor reviu o sistema de tratamento da TB no Brasil. Baseado nos resultados preliminares do II Inqurito Nacional de Resistncia aos medicamentos antiTB, que mostrou aumento da resistncia primria isoniazida (de 4,4 para 6,0%), introduz o Etambutol como quarto frmaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do Esquema bsico. A apresentao farmacolgica deste esquema passa a ser em comprimidos de doses fixas combinadas dos quatro medicamentos (RHZE), nas seguintes dosagens: R 150 mg, H 75 mg, Z 400 mg e E 275 mg. Essa recomendao e apresentao farmacolgica so as preconizadas pela Organizao Mundial da Sade e utilizadas na maioria dos pases, para adultos e adolescentes. Para as crianas (abaixo de 10 anos), permanece a recomendao do Esquema RHZ. Outras mudanas no sistema de tratamento da tuberculose so a extino do Esquema I reforado e do Esquema III. Para todos os casos de retratamento ser solicitada cultura, identificao e teste de sensibilidade, iniciando-se o tratamento com o Esquema bsico, at o resultado desses. Os casos que evoluem para falncia do tratamento devem ser criteriosamente avaliados quanto ao histrico teraputico, adeso aos tratamentos anteriores e comprovao de resistncia aos medicamentos. Tais casos recebero o Esquema Padronizado para Multirresistncia ou Esquemas Especiais individualizados segundo a combinao de resistncias apresentadas pelo teste de sensibilidade. Em todos os esquemas, a medicao de uso dirio e dever ser administrada em uma nica tomada.

Ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco para toxicidade, constitudo por pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral, alcoolistas, infectadas por HIV, em uso concomitante de medicamentos anticonvulsivantes, e pessoas que manifestem alteraes hepticas. A rifampicina interfere na ao dos contraceptivos orais, devendo as mulheres, em uso desse medicamento, receberem orientao para utilizar outros mtodos anticoncepcionais. Em crianas menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir os comprimidos, recomenda-se o uso dos medicamentos em forma de xarope ou suspenso. Para efeito de indicao de esquemas teraputicos, consideramos: Caso novo ou virgens de tratamento (VT) - pacientes que nunca se submeteram ao tratamento anti-TB, ou o fizeram por at 30 dias. Retratamento ou com tratamento anterior (TA) - pessoa j tratada para TB por mais de 30 dias, que venha a necessitar de novo tratamento por recidiva aps cura (RC) ou retorno aps abandono (RA).

O paciente que retorna ao sistema aps abandono deve ter sua doena confirmada por nova investigao diagnstica por baciloscopia, devendo ser solicitada cultura, identificao e teste de sensibilidade, antes da reintroduo do tratamento anti-TB bsico.

Falncia - Persistncia da positividade do escarro ao final do tratamento. So tambm classificados como caso de falncia os casos que, no incio do tratamento, so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm essa situao at o 4 ms, ou aqueles com positividade inicial seguida de negativao, e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4 ms de tratamento.

Quadro 5 Esquemas preconizados segundo situao de tratamento do paciente e unidades de atendimento. Situao Caso novo Com tratamento anterior: Recidiva aps cura (RC) Retorno aps abandono (RA) Esquema Indicado Local de realizao Esquema Bsico Ateno Bsica Esquema Bsico at Ateno Bsica o resultado da cultura e TS Referncia terciria (dependendo do resultado do TS) Referncia Secundria

Tratamentos especiais: hepatopatias, Esquemas Especiais efeitos colaterais maiores, HIV/aids, uso de imonossupressores. Tuberculose meningoenceflica Falncia por multirresistncia, mono e polirressistencia ao tratamento antiTB. Esquema para Meningoencefalite Esquema Especiais para mono/poli e multirresistncia

Hospitais inicialmente Referncia Terciria

I- Esquema bsico para adultos e adolescentes (EB) (2RHZE/4RH) Indicao: Casos novos adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoenceflica), infectados ou no por HIV; Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio) ou retorno aps abandono com doena ativa em adultos e adolescentes (> 10 anos) - (exceto a forma meningoenceflica). Quadro 6 Esquema bsico para o tratamento da TB em adultos e adolescentes. Regime 2 RHZE Fase Intensiva Frmacos RHZE 150/75/400/275 comprimido em dose fixa combinada RH Comprimido ou cpsula 300/200 ou 150/100 Faixa de peso 20 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg Unidade/dose 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos Meses 2

4RH Fase de manuteno

20 a 35 kg 36 a 50 kg

1 comp ou caps 300/200mg 1 compr ou caps 300/200 mg + 1 comp ou caps 150/100 mg

> 50 kg

2 comp ou caps 300/200mg

II- Esquema bsico 2RHZ/4RH para criana (EB) (2RHZ /4RH) Indicao: Casos novos de crianas (<10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoenceflica), infectados ou no pelo HIV; Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio) ou retorno aps abandono com doena ativa em crianas (<10 anos) (exceto a forma meningoenceflica). Quadro 7 Esquema Bsico para o tratamento da TB em crianas (<10 anos) Fases do Frmacos Peso do doente tratamento At 20kg >20 a 35kg >35 a 45kg > 45kg mg/kg/dia mg/kg/dia mg/kg/dia mg/kg/dia R 10 300 450 600 2 RHZ Fase de H 10 200 300 400 ataque Z 35 1000 1500 2000 R 10 300 450 600 4RH Fase de H 10 200 300 400 manuteno

Observaes: a) Os medicamentos devero ser administrados preferencialmente em jejum (1h antes ou duas horas aps o caf da manh), em uma nica tomada ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio. b) O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoenceflica) ter a durao de seis meses assim como o tratamento dos pacientes co-infectados com HIV, independentemente da fase de evoluo da infeco viral. Em casos individualizados cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, com o parecer emitido pela referncia, o tratamento poder ser prolongado, na sua segunda fase, como nos casos a seguir: Aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro do quinto ou sexto meses, isoladamente, o que pode no significar falncia do esquema, em especial se acompanhado de melhora clnico-radiolgica. Neste caso, o paciente ser seguido com exames bacteriolgicos. O tratamento, se preciso, ser prolongado por mais trs meses, perodo em que o caso deve ser redefinido ou concludo. Pacientes com escarro negativo e evoluo clnico-radiolgica insatisfatria - o prolongamento do tratamento por mais trs meses pode ser uma opo para evitar mudanas precipitadas para esquemas mais

longos e de menor eficcia. Deve-se consultar uma unidade de referncia antes de se decidir por este prolongamento. Paciente com formas cavitrias que permaneam com baciloscopia positiva ao final do segundo ms de tratamento podero ter a segunda fase do seu tratamento prolongada para 9 meses (observando que a solicitao de cultura e teste de sensibilidade mandatria nesses casos). Monorresistncia R ou H: A manuteno do Esquema Bsico com prorrogao da segunda fase do tratamento para 7 meses poder ser considerada quando a monorresistncia for identificada na fase de manuteno do tratamento. Para tanto, deve ser realizada criteriosa avaliao da evoluo clnica, bacteriolgica, radiolgica, adeso e histria de tratamento anterior para tuberculose em unidade de referncia terciria ou orientada por ela. HIV/aids

Esquema para a forma meningoenceflica da tuberculose em adultos e adolescentes (EM) Indicao: Casos de TB na forma meningoenceflica em casos novos ou retratamento em adultos e adolescentes (>10 anos). Quadro 8 Esquema para o tratamento da TB meningoenceflica em adultos e adolescentes. Regime 2 RHZE Fase Intensiva Frmacos RHZE 150/75/400/275 comprimido em dose fixa combinada RH Comprimido ou cpsula 300/200 ou 150/100 Faixa de peso 20 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg Unidade/dose 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos Meses 2

III-

7RH Fase de manuteno

20 a 35 kg 36 a 50 kg

> 50 kg

1 comp ou caps 300/200mg 1 compr ou caps 300/200 mg + 1 comp ou caps 150/100 mg 2 comp ou caps 300/200mg

IV-Esquema para a forma meningoenceflica da tuberculose em criana

Utilizar o esquema bsico para crianas, prolongando-se a fase de manuteno. Observaes: a) Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o Esquema para a forma meningoenceflica. b) Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteride ao esquema anti-TB: prednisona oral (1 -2 mg/kg /dia) por quatro semanas ou dexametasona intra-venoso nos casos graves (0.3 a 0.4 mg /kg /dia), por 4-8 semanas, com reduo gradual da dose nas quatro semanas subseqentes. c) A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.

5.5. Reaes adversas As reaes adversas podem ser divididas em dois grandes grupos: (1) reaes adversas menores, em que normalmente no necessria a suspenso do medicamento anti-TB; (2) reaes adversas maiores, que normalmente causam a suspenso do tratamento. A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reao adversa relevante. Nesses casos, no h a necessidade de interrupo ou substituio do Esquema Bsico. Reaes adversas maiores que determinaram alterao definitiva no esquema teraputico variam de 3% a 8%. Os fatores de risco mais referidos para o desenvolvimento de tais efeitos so: Idade (a partir da quarta dcada) Dependncia qumica ao lcool (ingesto diria de lcool > 80 g) Desnutrio (perda de mais de 15% do peso corporal) Histria de doena heptica prvia. Co-infeco pelo vrus HIV, em fase avanada de imunosupresso

As reaes adversas mais freqentes ao esquema 1 com RHZ, utilizado por muitos anos no Brasil, so: mudana da colorao da urina (ocorre universalmente), intolerncia gstrica (40%), alteraes cutneas (20%), ictercia (15%) e dores articulares (4%). Deve ser ressaltado que quando a reao adversa corresponde a uma reao de hipersensibilidade grave como por exemplo plaquetopenia, anemia hemoltica, insuficincia renal, etc, o medicamento suspeito no pode ser reiniciado aps a suspenso, pois na re-introduo a reao adversa ainda mais grave. Os quadros abaixo apresentam de forma resumida as reaes adversas menores e maiores e os possveis frmacos do Esquema Bsico a elas associadas e a conduta preconizada. Quadro 9 - Efeitos adversos menores ao tratamento antiTB Efeito adverso Provvel (eis) frmaco (s) responsvel(eis) Nusea, vmito, dor abdominal Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol

Conduta

Reformular o horrio da administrao da medicao (2h aps o caf da manh ou junto com o caf da manh); considerar o uso de medicao sintomtica; e avaliar a funo

Suor/urina de cor avermelhada Prurido ou exantema leve Dor articular

Rifampicina Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Isoniazida Isoniazida (comum) Etambutol

(incomum)

heptica Orientar Medicar com anti-histamnico Medicar com analgsicos ou anti-inflamatrios no hormonais Medicar com piridoxina (vitamina B6) na dosagem de 50 mg/dia Orientar dieta hipopurnica Orientar dieta hipopurnica e medicar com alopurinol e colchicina, se necessrio Orientar

Neuropatia perifrica

Hiperurecemia sem sintomas Hiperuricemia com artralgia

Pirazinamida Pirazinamida Etambutol Isoniazida

Cefalia, insnia

ansiedade,

euforia,

Quadro 10 - Efeitos adversos maiores ao tratamento antiTB Efeito adverso Provvel (eis) Conduta frmaco (s) responsvel(eis) Exantema ou hipersensibilidade Rifampicina Suspender o tratamento; reintroduzir os de moderada a grave Isoniazida medicamentos um a um aps a resoluo Pirazinamida do quadro; substituir o esquema nos casos Etambutol reincidentes ou graves, por esquemas Estreptomicina especiais sem a medicao causadora do efeito Psicose, crise convulsiva, Isoniazida Suspender a Isoniazida e reiniciar esquema encefalopatia txica ou coma especial sem a referida medicao Neurite ptica Etambutol Suspender o Etambutol e reiniciar esquema especial sem a referida medicao dose-dependente, e quando detectada precocemente, reversveis. Raramente desenvolve toxicidade ocular durante os dois primeiros meses com as doses recomendadas. Hepatotoxicidade Pirazinamida Suspender o tratamento; aguardar a Isoniazida melhora dos sintomas e reduo dos Rifampicina valores das enzimas hepticas; reintroduzir um a um aps avaliao da funo heptica; considerar a continuidade do EB ou EE substituto conforme o caso (ver quadro X). Hipoacusia Estreptomicina Suspender a Estreptomicina e reiniciar Vertigem, nistagmo esquema especial sem a referida medicao Trombocitopenia, leucopenia, Rifampicina Suspender a Rifampicina e reiniciar eosinofilia, anemia hemoltica, esquema especial sem a referida medicao agranulocitose, vasculite Nefrite intersticial Rifampicina Suspender a Rifampicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicao Rabdomilise com Pirazinamida Suspender a Pirazinamida e reiniciar mioglobinria e insuficincia esquema especial sem a referida medicao renal

O paciente deve ser orientado da ocorrncia dos principais efeitos adversos e da necessidade de retornar ao servio de sade na presena de algum sintoma que identifique como possivelmente associados ao uso dos medicamentos. O monitoramento laboratorial com hemograma e bioqumica (funo renal e heptica) deve ser realizado mensalmente em pacientes com sinais/ ou sintomas relacionados e em pacientes com maior risco de desenvolvimento de efeitos adversos. Se o Esquema Bsico no puder ser reintroduzido aps a resoluo da reao adversa e com a relao bem estabelecida entre esta e o medicamento causador , o paciente dever ser tratado com Esquemas especiais (Quadro 11), composto por outros

medicamentos de primeira linha nas suas apresentaes individualizadas, nas dosagens correspondentes ao peso do paciente (Quadro 12).

Quadro 11 - Esquemas especiais para substituio dos medicamentos de primeira linha Intolerncia medicamentosa Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol Esquema 2HZES/10HE 2RZES/4RE 2RHE/7RH 2RHZ/4RH

Quadro 12 - Doses dos medicamentos para a composio dos Esquemas especiais Frmaco Rifampicina 300mg Isoniazida 100mg Rifampicina + isoniazida 150/100 e 300/200 mg Pirazinamida 500 mg Etambutol 400mg Estreptomicina 1000mg Doses por faixa de peso 20 35kg 36 50kg > 50kg 1 cpsula 1 a 2 cpsulas 2 cpsulas 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos 1 comp ou caps 1 comp ou caps de 2 comp ou caps de 300/200 mg 300/200 mg + 1 de 300/200 mg comp 150/100 mg 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos 1 a 2 2 a 3 comprimidos comprimidos ampola a 1 ampola 3 comprimidos 1 ampola

5.6. Condies especiais Gestante A preveno da tuberculose congnita realizada pelo diagnstico precoce e a administrao oportuna do tratamento da TB na me grvida, para diminuir o risco de transmisso ao feto e recm-nato, bem como aos adultos que coabitam a mesma residncia, diminuindo assim o risco de transmisso ps-natal. No h contra-indicaes amamentao, desde que a me no seja portadora de mastite tuberculosa. recomendvel, entretanto, que faa uso de mscara cirrgica ao amamentar e cuidar da criana.

Gestantes e lactantes devem utilizar os esquemas preconizados acima, mas especial ateno devem receber no monitoramento de efeitos adversos. O quadro 13 descreve a segurana dos frmacos de primeira e segunda linha nesta populao. Quadro 13 - Segurana dos frmacos antiTB em gestantes e lactantes. Gravidez Medicamentos seguros Medicamentos que devem ser evitados Rifampicina Estreptomicina e outros aminoglicosdeos Isoniazida Polipeptdeos Pirazinamida Etionamida e outras tionamidas Etambutol Quinolonas Aleitamento materno Medicamentos seguros Medicamentos com uso criterioso Rifampicina Etionamida Isoniazida cido paraminossalisslico (PAS) Pirazinamida Ofloxacina Etambutol Capreomicina Estreptomicina Claritromicina Cicloserina/Terizidona Clofazimina Hepatopatias Os medicamentos utilizados no tratamento da tuberculose apresentam interaes entre si, e com outros frmacos, o que aumenta o risco de hepatotoxicidade. Em pequeno percentual dos pacientes, observa-se, nos dois primeiros meses de tratamento, elevao assintomtica dos nveis sricos das enzimas hepticas, seguida de normalizao espontnea, sem qualquer manifestao clnica e sem necessidade de interrupo ou alterao do esquema teraputico. importante considerar o peso do paciente quando na prescrio da dose do medicamento. O tratamento s dever ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem trs vezes o valor normal, com incio de sintomas, ou logo que a ictercia se manifeste, encaminhando o doente a uma unidade de referncia secundria para acompanhamento clnico e laboratorial, alm da adequao do tratamento, caso seja necessrio. Se, aps a interrupo do tratamento, houver reduo dos nveis sricos das enzimas hepticas e resoluo dos sintomas, indica-se a reintroduo do Esquema Bsico, da seguinte maneira: Rifampicina + Etambutol, seguida pela Isoniazida, e por ltimo, a Pirazinamida, com intervalo de trs a sete dias entre elas. A reintroduo de cada medicamento dever ser precedida da anlise da funo heptica. O tempo de tratamento ser considerado a partir da data em que foi possvel retomar o esquema teraputico completo. Se a dosagem das enzimas hepticas no reduzirem para menos de trs vezes o limite superior normal em quatro semanas, ou em casos graves de tuberculose, iniciar esquema alternativo conforme descrito no quadro 12. O quadro 14 sintetiza a recomendao teraputica para os pacientes com hepatotoxicidade e com hepatopatias prvias ao incio do tratamento para tuberculose. Quadro 14 Conduta frente a hepatopatias.

Com doena heptica prvia: - hepatite viral aguda hepatopatia crnica: viral, autoimune e criptogncia hepatopatia alcolica: esteatose heptica, hepatite alcolica Sem doena heptica prvia (hepatotoxicidade aps o incio do tratamento)

Sem cirrose

TGO/TGP > 3 x LSN

Com cirrose

TGO/TGP < 3 x LSN 3 SEO / 9 EO

2 SRE / 7RE 2 SHE / 10 HE 3 SEO / 9 EO Esquema Bsico

Reintroduo TGO/TGP RE H Z 5 x LSN (ou 3 x LSN com sintomas) Ictercia Persistncia de TGO/TGP 5 x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB

Reintroduo do Esquema Bsico ou substituto

3 SEO / 9 EO

LSN= limite superior da normalidade. Preferencialmente, utilizar esquemas com Rifampicina ou Isoniazida por serem mais eficazes; O esquema com Rifampicina tem menor tempo de durao; No impedimento do uso de R ou H, o esquema com o derivado quinolnico pode ser uma alternativa. Garantir superviso do tratamento para prevenir resistncia ao medicamento, pois ele fundamental na composio do Esquema de Multirresistncia; A Ofloxacina pode ser substituda pela Levofloxacina. Para pacientes acima de 50 Kg: Ofloxacina 800 mg/dia - Levofloxacina 750 mg/dia Nefropata Nos pacientes nefropatas necessrio conhecer o clearance de creatinina antes de iniciar o esquema teraputico, para que seja realizado o ajuste das doses. Clearance de creatinina = (140 idade) x (peso/kg) p/ homens / p/ mulheres (x 0,85) 72 x creatinina srica (mg%) Quadro 15: Ajuste das doses dos medicamentos em nefropatas Clearance de creatinina Medicamento Mtodo > 50 - 90 10 50 < 10 Rifampicina Nenhum 100% 100% 100% Isoniazida Dosagem 100% 75 100% 50% Pirazinamida Tempo 24h 24h 48 a 72h Etambutol Dosagem 100% 50 100% 25 50% Estreptomicina Tempo 24h 24 72h 72 96h

5.7. Controle do tratamento O controle do tratamento consiste na execuo de atividades programticas que permitem o acompanhamento da evoluo da doena, utilizao correta dos medicamentos e o sucesso teraputico. 5.7.1. Acompanhamento da evoluo da doena em adultos 1) Realizao mensal da baciloscopia de controle, nos casos de TB pulmonar, sendo indispensveis as dos 2, 4 e 6 meses, no Esquema Bsico. Em casos de baciloscopia positiva no final do segundo ms de tratamento, solicitar cultura para micobactrias com identificao e teste de sensibilidade. Quando o paciente referir que no tem expectorao, o profissional de sade deve orient-lo sobre como obter a amostra de escarro e fazer com que ele tente, repetidamente, em sua presena, fornecer material para exame. Nessa situao, o escarro pode ser induzido pela inalao de soluo salina a 9% por 15 minutos, seguido por tapotagem, respeitando-se as medidas de biossegurana recomendadas (ver cap 11). 2) Acompanhamento clnico mensal visando a identificao de queixas e sinais clnicos que possam avaliar a evoluo da doena aps a introduo dos medicamentos e a deteco de manifestaes adversas com seu uso. importante que seja realizado monitoramento do peso do paciente com eventual ajuste de dose dos medicamentos prescritos. Nas unidades com recursos de exame radiolgico, este pode ser utilizado periodicamente, a partir do segundo ms de tratamento, para acompanhar a regresso ou o agravamento das leses na forma pulmonar da doena, em especial na ausncia de expectorao. 3) Pacientes inicialmente bacilferos, devero ter pelo menos duas baciloscopias negativas para comprovar cura, uma na fase de acompanhamento e outra ao final do tratamento.

5.7.2. Controle do tratamento em crianas e adolescentes

O controle do tratamento da tuberculose em crianas e adolescentes assume diversas especificidades: 1) Similar abordagem teraputica do paciente adulto, nestes casos, a adeso deve ser de toda a famlia. Em muitos casos, h mais de um indivduo doente em casa, a criana e o adulto que lhe transmitiu a doena. 2) A criana dever ser orientada em seu tratamento medida do seu entendimento; o adolescente deve ser bem esclarecido sobre os malefcios do abandono. 3) Apesar de infrequente, a famlia deve ser informada sobre os efeitos adversos do tratamento e orientada sobre o retorno nestes casos. 4) A avaliao dever ser mensal. A criana responde clinicamente em cerca de 1 semana, com melhora da febre. Logo na consulta de 1 ms de tratamento nota-se o ganho de peso e a melhora da tosse nos casos pulmonares.

5) O controle do tratamento, alm de clnico, radiolgico. A radiografia de trax deve ser realizada com um ms de tratamento ambulatorial, para confirmar a melhora com diminuio dos achados anteriores, ou at, para afastar outras doenas, caso a evoluo no seja favorvel. A segunda radiografia de controle dever ser feita ao trmino do tratamento ou na solicitao do mdico assistente a qualquer tempo. 6) Como raramente h a baciloscopia que confirme o diagnstico de tuberculose na criana, a melhora clnico-radiolgica passa a ser um dos critrios que corroboram o diagnstico. 7) Acompanhar a evoluo do tratamento e a baciloscopia do adulto bacilfero, confirmando a anulao da fonte de infeco. 8) Analisar criteriosamente os fatores de risco para o abandono: crianas menores de 1 ano, com histria prvia de abandono e aquelas cujo pai est ausente ou usurio de drogas ilcitas 9.

Referncias Bibliogrficas 1. Lopes, AC. Tratado de Clnica Mdica. 2a Edio. Editora Roca, So Paulo. 2. Silva, LG, Alves MS. O acolhimento como ferramenta da prticas inclusivas de sade. Rev. APS 2008; 11(1):74-84. 3 Secretaria de Ateno Sade, Ministrio da Sade.. Acolhimento nas prticas de produo de sade. Braslia: Ministrio da Sade; 2006. 4. Campinas LLSL, Almeida MMMB. Agentes Comunitrios de Sade e o acolhimento aos doentes com tuberculose no Programa Sade da Famlia. Bol Pneumol Sanit 2004; 12(3):145-54. 6. Caminero Luna JA. Gua de la tuberculosis para Mdicos Especialistas. Paris: Union Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias; 2003. 7. World Health Organization. Tomans Tuberculosis case detection, treatment and monitoring: questions and answers. Geneva: World Health Organization; 2004 8. Organizao Mundial da Sade -Tratamento da Tuberculose linhas orientadoras para programas nacionais OMS, Lisboa 2006. 9. Oliveira VLS, da Cunha AJLA, Alves. Tuberculosis treatment default among Brazilian children. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10(8):864-9.

6. Tuberculose e HIV

O advento da epidemia do HIV/aids nos pases endmicos para tuberculose, tem acarretado aumento significativo de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa e formas extrapulmonares. Embora sejam menos infectantes que os pacientes com baciloscopia positiva, estes pacientes, em geral, so mais imunocomprometidos, apresentam mais reaes adversas aos medicamentos e tem maiores taxas de mortalidade agravadas pelo diagnstico tardio destas formas. freqente a descoberta da soropositividade para HIV durante o diagnstico de tuberculose. Estima-se no Brasil que, embora a oferta de testagem seja de aproximadamente 70%, apenas cerca de 50% tem acesso ao seu resultado em momento oportuno, com uma prevalncia de positividade de 15%. Alm disso, a tuberculose a maior causa de morte entre pessoas que vivem com HIV, sendo a taxa de bito na coinfeco de 20%. Portanto, o controle da coinfeco TB/HIV exige a implantao de um programa que permita reduzir a carga de ambas as doenas e que seja baseado numa rede de ateno integral, gil e resolutiva. Entre seus objetivos esto: 1. Garantir aos pacientes com tuberculose Acesso precoce ao diagnstico da infeco pelo HIV por meio da oferta do teste (ver item 6.4) Acesso ao tratamento antirretroviral quando pertinente. 2. Garantir s pessoas vivendo com HIV: Realizao da PT e acesso ao tratamento da infeco latente (quimioprofilaxia) da tuberculose quando indicado. Diagnstico precoce da tuberculose ativa nos pacientes com manifestaes clnicas sugestivas. 6.1. Diagnstico Clnico/epidemiolgico

Em pacientes HIV positivos a apresentao clnica da tuberculose influenciada pelo grau de imunossupresso e de maneira geral, a investigao diagnstica da tuberculose na coinfeco semelhante investigao na populao geral.

Devido maior freqncia de formas extrapulmonares e disseminadas em pessoas infectadas pelo HIV, a investigao adequada requer uma estrutura diagnstica que envolve a realizao de procedimentos invasivos para coleta de espcimes clnicos como lquido pleural, lquor ou bipsia de rgos slidos (como por exemplo de linfonodos e pleura). O diagnstico bacteriolgico ainda mais importante na coinfeco para confirmar a presena de TB ativa realizar o diagnstico diferencial com outros agravos e conhecer o perfil de sensibilidade aos medicamentos para TB. A coleta de escarro para baciloscopia, cultura, identificao da espcie e realizao de Teste de Sensibilidade (TS) deve ser insistentemente realizada como rotina de investigao de casos suspeitos de TB, utilizando, quando necessrio, o escarro induzido ou broncoscopia. A cultura de outras secrees (formas extrapulmonares), as hemoculturas para micobactrias e fungos, bem como a puno aspirativa e a bipsia de medula ssea, devem ser realizadas como parte da rotina de investigao, principalmente nos casos de TB disseminada. Independentemente da hiptese diagnstica, sempre que forem realizadas bipsias de tecido, devem ser feitos exame direto do fragmento, cultivo para bactrias, fungos e micobactrias, bem como exame histopatolgico para estabelecer o diagnstico de certeza, com achados histopatolgicos que variam desde uma inflamao granulomatosa tpica at granulomas frouxos ou ausentes de acordo com a progresso da imunodeficincia. No incomum a presena concomitante de outra condio definidora de aids, o que justifica a insistncia para identificar o M. tuberculosis e excluir outros diagnsticos. Nas formas pulmonares em pacientes com linfcitos CD4+ > 350 cl/mm3 a apresentao clnica semelhante a pacientes no infectados, sendo a tuberculose frequentemente delimitada aos pulmes e radiografia de trax com infiltrado em lobos superiores com ou sem cavitao1 ou derrame pleural, que pode ser mensurado pela ultrasonografia de trax. Pacientes infectados pelo HIV com tuberculose pulmonar tendem a apresentar mais comumente perda de peso e febre e menos tosse e hemoptise quando comparados com pacientes no infectados pelo HIV2 Apresentao pulmonar atpica frequente na coinfeco e um sinal sugestivo de imunodeficincia avanada, sendo comum a presena apenas de infiltrado em

segmento(s) inferior(es) e/ou linfadenomegalias no hilo pulmonar. Nesse caso, as leses podem ser mais bem definidas pela tomografia computadorizada de alta resoluo. No caso das formas extrapulmonares os exames de imagem, tais como ultrassonografia e tomografia computadorizada, podem contribuir para a identificao de hepatomegalia, esplenomegalia ou linfadenomegalias abdominais, orientando a coleta de materiais e fortalecendo o diagnstico de TB disseminada. Nos pacientes que j iniciaram TARV o diagnstico de TB pode ser evidenciado pela sndrome da reconstituio imune e incluem febre, perda de peso e sinais de intensa reao inflamatria local tais como linfadenite, consolidao pulmonar, infiltrados e ndulos. sempre necessrio realizar o diagnstico diferencial com outras doenas oportunistas, tais como linfomas, micobacterioses atpicas e micoses (como histoplasmose e criptococose).

6.2. Tratamento da TB em pacientes vivendo com HIV/aids

O tratamento da tuberculose em pessoas infectadas pelo HIV segue as mesmas recomendaes para os no infectados tanto nos esquemas quanto na durao total do tratamento. Taxas maiores de falncia teraputica e recorrncia da tuberculose tm sido demonstradas nos coinfectados3, o que demanda ateno especial na conduo desses pacientes. As recomendaes para o manejo da falha teraputica, recorrncia e TB multirresistente so similares para os dois grupos3. Com relao aos efeitos adversos, alguns estudos sugerem que a ocorrncia de eventos graves seja igual nos co-infectados e nas pessoas com TB e sem infeco pelo HIV4,5, contudo outros estudos encontraram uma incidncia mais elevada com maior prevalncia de interrupes de tratamento principalmente hepatotoxicidade e neuropatia perifrica no grupo de coinfectados4,5 . Os efeitos adversos e hipersensibilidades tambm devem ser tratados da mesma forma, porm, o uso concomitante de vitamina B6 na dose de 40 mg/dia recomendado

pelo maior risco de neuropatia perifrica principalmente quando outros frmacos neurotxicos so prescritos para compor o TARV 5,6. A descoberta da soropositividade muito comum durante o diagnstico de tuberculose e, na grande maioria dos casos, necessrio comear o tratamento antirretroviral. A deciso teraputica mais complexa quando inici-lo. Se por um lado o TARV resulta numa reduo da letalidade4, seu incio precoce durante o tratamento da tuberculose aumenta o risco de eventos adversos relacionados as drogas anti-TB e antiHIV e de reaes paradoxais5.

A pronta solicitao do teste anti-HIV e a agilidade de seu resultado em pacientes com tuberculose fundamental para o correto manuseio do tratamento da coinfeco TB-HIV. A deciso sobre o incio da TARV deve ser realizada em unidades de referncia para HIV, ou sob superviso de um profissional com experincia no manejo clnico do paciente HIV/ aids. A integrao entre os Programas de Controle da Tuberculose e Programas de DST/aids fundamental para o sucesso teraputico do paciente.

6.3. Tratamento antirretroviral (TARV)

A tuberculose, assim como outras infeces, incluindo as no oportunistas e as imunizaes, levam elevao transitria da carga viral e diminuio da contagem de linfcitos T CD4+ (transativao heterloga), diminuio essa que pode tambm ocorrer por ao direta do M. tuberculosis. Estas alteraes dificultam a interpretao destes parmetros, (principalmente da carga viral) como marcadores para indicar o incio do esquema antirretroviral. Preconiza-se a realizao da contagem de linfcitos T CD4+ antes do incio de TARV se possvel em torno do 15o dia do tratamento da tuberculose quando o efeito da transativao heterloga menos evidente, independente da apresentao clnica da TB. Na tuberculose ativa, independente da forma, indicado o incio da TARV independente do resultado da contagem de linfcitos T CD4+ devido a grande probabilidade do TARV estar indicado e ao elevado risco de bito nos trs primeiros meses de tratamento da TB.

Na Tuberculose Pulmonar Cavitria a realizao da contagem de linfcitos T CD4 + pode ser realizada aps os primeiros 30 dias uma vez que as formas tpicas de TB, em geral, esto associadas com uma imunidade mais preservada e que podem aguardar um perodo mais longo para comear o TARV6. Como os ARV e os medicamentos para TB tm reconhecida toxicidade e exigncias de adeso, o incio concomitante dos dois esquemas aumenta o risco de intolerncia medicamentosa, sobreposio/potencializao de eventos adversos (aumentando assim a dificuldade de se identificar qual frmaco est associado a uma possvel toxicidade) o que leva na maioria das vezes a interrupo de todo o esquema7. De forma geral recomenda-se iniciar TARV (nas pessoas com indicao) em torno de 30 dias aps o incio do tratamento para tuberculose. O incio mais tardio est associado a maior letalidade por TB ou HIV8. A rifampicina deve preferencialmente fazer parte do esquema de tratamento da TB, j que esquemas sem esse frmaco tm menor eficcia teraputica, resultam em retardo na negativao da baciloscopia, prolongam a durao da terapia, e tm maiores taxas de recidiva, falncia e de letalidade, alm de, em alguns casos, necessitarem de administrao injetvel como o caso dos aminoglicosdeos3,9,10 6.3.1. Tratamento antirretroviral e uso da rifampicina:

A rifampicina um potente indutor do citocromo P450 e da glicoproteina P (uma bomba de efluxo que joga para o espao extracelular muitos medicamentos utilizados no tratamento da TB e do HIV); por esse motivo, reduz dramaticamente as concentraes plasmticas dos inibidores da protease (IP) e inibidores da transcriptase reversa no nucleosdeos (ITRNN), uma vez que esses frmacos utilizam a mesma via de metabolizao11. Os IP e ITRNN, administrados conjuntamente com a rifampicina, no interferem nas concentraes plasmticas deste frmaco. Por outro lado, a rifabutina pode sofrer oscilao em seus nveis sricos, determinados pelos IP e ITRNN, aumentando o risco de toxicidade ou subdosagem dependendo da droga anti-retroviral escolhida12. Dessa forma, deve-se ter em conta esse diferencial no momento de escolher a melhor combinao visto que a adeso aos ARV deve ser monitorada para que no ocorra a falha do tratamento da TB ou mesmo uma maior incidncia de eventos adversos.

Quadro 16 - Riscos, benefcios e desvantagens da rifampicina e rifabutina. RIFAMPICINA RISCOS No foi demonstrado na literatura que a rifampicina seja mais txica ou menos eficaz que a rifabutina de forma que no h riscos alm dos inerentes ao grupo de rifamicinas em geral. RIFABUTINA Falha do tratamento da tuberculose em caso de baixa adeso aos IPs e ITRNN pelo fato de tambm ser metabolizada pelo CYP 3A4 (mesma via dessas drogas o que causaria uma competio pela via metablica). Como a dose reduzida quando associada aos IP e ITRNN, caso esses sejam interrompidos ou mal utilizados (irregularmente) a dose seria insuficiente (IP) ou txica (ITRNN). Pode ser associada a um maior numero de esquemas contendo IP, ao contrario da rifampicina, visto que seu poder de induo do citocromo P450 CYP3A4 pequeno o que permite mais opes teraputicas em caso de resgate de pacientes em falha.

BENEFCIOS

Ela uma potente indutora do CYP 3A4 mas no usa essa mesma via para seu metabolismo e portanto no afetada pelos IP no comprometendo o tratamento da tuberculose. O outro beneficio seria poder usar as doses fixas recomendadas pela OMS com uma melhor adeso ao tratamento da TB. Reduzir as opes teraputicas para o HIV, principalmente para pacientes que precisam de resgate com novos IP. Atualmente s existe experincia clinica com NNRTI e ritonavirsaquinavir. O lopinavir ainda no foi testado em pacientes (somente em voluntrios saudveis), um estudo est em andamento mas s temos dados na literatura de reviso de uma coorte com doses variadas de lopinavir, apesar disso a OMS recomenda seu uso nas doses de 400 mg de lopinavir e 400 mg de

DESVANTAGENS

Como a OMS e agora o Brasil usam medicamentos para tuberculose em doses fixas combinadas, i. e. os 4 frmacos esto includas no mesmo comprimido, usar rifabutina impediria a utilizao desse tipo de formulao

ritonavir.

A opo pelo uso da rifabutina em substituio rifampicina deve ser criteriosa e individualizada, levando em considerao os benefcios e as desvantagens de cada um dos frmacos e a melhor opo de TARV para o paciente.

Alguns IPs e ITRNN podem alterar a farmacocintica da rifabutina aumentando (como no caso dos IPs) ou diminuindo (como no caso dos ITRNN)) seus nveis plasmticos. A dosagem da rifabutina deve portanto ser reduzida para 300 mg /dia duas ou trs vezes por semana quando associada a IP e 450 a 600 mg dia quando associada ao efavirenz. O tratamento com rifabutina deve ser monitorado muito freqentemente devido ao risco de falha dos tratamentos do HIV e da tuberculose ou risco de overdose13.

6.3.2. Esquemas para tratamento antirretroviral em pacientes coinfectados A seleo de um esquema ARV potente com os frmacos atualmente disponveis implica em poucas opes reais frente oscilao dos nveis sricos de ITRNN e IP provocada pelo uso de rifampicina. Estudos farmacocinticos e clnicos com dados de resposta virolgica, imunolgica e clnica, sugerem que o efavirenz, pode ser usado com segurana na dosagem habitual de 600 mg7,14. Esquemas antirretrovirais compostos por 2 ITRN + efavirenz, constituem a opo de primeira escolha de TARV para pacientes em uso de rifampicina. Nas situaes em que o efavirenz for contra-indicado em pacientes virgens de TARV, por exemplo, na gravidez, pode se optar por esquemas contendo nevirapina15, ou pela associao de 3 ITRN (AZT + 3TC + ABACAVIR ou AZT + 3TC + TDF). Nas mulheres, especialmente naquelas com CD4 > 250 cels/mm3, pode ocorrer reduo na metabolizao da nevirapina16 aumentando as concentraes plasmticas do frmaco e o risco de hepatotoxicidade
17,18

. A combinao de 3 ITRN tem capacidade de supresso

viral menos duradoura, particularmente em pacientes com carga viral elevada, devendo ser modificada, no trmino do tratamento da tuberculose6. Nos pacientes previamente expostos TARV e que apresentaram falncia ou intolerncia aos ITRNN, outras opes teraputicas devem ser buscadas. Uma delas o emprego de esquemas com inibidores da protease. A adio de ritonavir (RTV) potencializando outro IP uma estratgia que vem sendo utilizada na prtica clnica com

bons resultados, uma vez que o ritonavir inibe o citocromo P450 (CYP3A4) e a glicoprotena P, resultando em um antagonismo parcial do efeito indutor da rifampicina. O uso de RTV com e sem saquinavir (SQV) foi explorado em alguns estudos19, e nas doses de 400 mg de RTV associados a 400 mg de SQV
20,21

. Como a populao

estudada era composta de pacientes virgens de tratamento antirretroviral, os resultados apresentados sugerem que a associao de dois IP no a melhor opo para pacientes com tuberculose infectados pelo HIV virgens de TARV. Outro estudo retrospectivo avaliou a dosagem de SQV 1000 mg e RTV 100 mg que parece ser menos txico pela menor dosagem de RTV. Estudo brasileiro mostrou uma efetividade melhor da associao RTV/SQV no observada nos pacientes que utilizaram efavirenz com ARV. Outra alternativa, ainda com escassas evidncias de seu real risco e benefcio a associao lopinavir/ritonavir com dose adicional de RTV (300 mg a cada 12 horas), j explorada na formulao cpsulas
23 22

em pacientes previamente tratados

j recomendada pela OMS em 2006. Entretanto, a

dose de lopinavir/r comprimidos vem sendo avaliada em revises de pronturios e a dosagem ideal ainda no foi definida na literatura 24. A utilizao de IP na populao co-infectada deve ser mais amplamente investigada, para definir sua segurana e efetividade de seu uso concomitante com rifampicina. Em crianas infectadas pelo HIV, os dados sobre tratamento da coinfeco HIV-TB so escassos. Recomenda-se, assim como no adulto, que se avaliem as possveis interaes medicamentosas, a fim de se definir qual o melhor tratamento. Na criana na qual ainda no foi iniciada TARV, deve-se seguir o estadiamento clnico e imunolgico da infncia e, sempre que possvel, postergar o incio da TARV. Se for necessrio iniciar a TARV concomitantemente com o tratamento da tuberculose, deve-se dar preferncia associao de 2 ITRN + 1 ITRNN. Em crianas menores de 3 anos de idade utiliza-se a nevirapina (NVP) e naquelas com mais de 3 anos de idade, o efavirenz. Nas situaes nas quais no possa ser utilizado o ITRNN, a associao de 3 ITRN (AZT+3TC+Abacavir) pode ser feita, embora seja menos potente, devendo ser revista ao trmino do tratamento da tuberculose. Nas crianas que j usam TARV contendo IP, h grande limitao na escolha do melhor tratamento, devendo a TARV ser definida e individualizada no servio de referncia no qual a criana faz acompanhamento 25.

Quadro 17. Recomendaes teraputicas para pacientes HIV+ com tuberculose SITUAO RECOMENDAO

Paciente com TB cavitria Tratar TB por seis meses com Esquema Bsico a. Determinar a e virgem de tratamento contagem de linfcitos T CD4+ e carga viral para monitoramento para tuberculose e para clnico b,c. HIV Iniciar TARVcom um dos seguintes esquemas d,e: 2 ITRN + EFZ (preferencial) 3 ITRN (alternativo) Paciente com TB Tratar TB com Esquema Bsico a e iniciar TARV a partir de 30 dias de

pulmonar no cavitria ou tratamento antituberculose. formas extra-pulmonares Iniciar TARV com um dos seguintes esquemas d,e: (exceto meningoenceflica) e 2 ITRN + EFZ (preferencial) 3 ITRN (alternativo)

virgem de tratamento para tuberculose e para HIV Pacientes com Tratar TB por seis meses com Esquema Bsico a. Caso necessrio, Tuberculose (casos novosi adequar TARV, individualizando a avaliao conforme histrico de uso e retratamento
k

por de ARV e falhas teraputicas anteriores, substituindo drogas exceto seguintes esquemas d,e,f,g: 2 ITRN + EFZ em 2 ITRN + SQV/RTV 3 ITRN h Tratar TB por nove meses com Esquema para meningoencefalite + corticoterapia. Iniciar ou substituir a TARV por esquemas compatveis com uso concomitante de rifampicina d,e,f: 2 ITRN + EFZ 2 ITRN + SQV/RTV 3 ITRN

recidiva j ou retorno aps incompatveis com o uso de rifampicina, considerando um dos abandono ,

meningoenceflica, experimentados terapia anti-retroviral,

Meningoencefalite tuberculosa

Suspeita de Tuberculose Solicitar cultura, identificao e teste de sensibilidade. Manter o multirresistente falncia
m l

ou esquema bsico at o recebimento do teste de sensibilidade.

ao esquema Encaminhar aos servios de referncia em tuberculose, para avaliao

bsico

de especialista e avaliao da necessidade do esquema para multirresistncia ou outros esquemas especiais

Intolerncia a dois ou Discutir o caso ou encaminhar para unidade de referncia do programa mais frmacos anti de tuberculose para avaliar o esquema a ser introduzido

tuberculose do esquema

Bsico
a. Dois meses iniciais com Rifampicina (R) + Isoniazida (H) + Pirazinamida (Z) + Etambutol (E), seguidos de quatro meses com R+H (2RHZE/4RH). Ajustar a dose dos tuberculostticos conforme o peso de cada paciente b. A tuberculose freqentemente promove elevao da carga viral e diminuio da contagem de clulas T-CD4+ em pacientes HIV+, portanto a recomendao de aguardar 30 dias para a avaliao imunolgica e virolgica. c. d. Indicaes de incio de TARV discutidas anteriormente. A dupla preferencial de ITRN o AZT associado a 3TC. As opes de 3 ITRN so AZT + 3TC + TDF ou AZT + 3TC +ABC. e. Em caso de necessidade absoluta de manuteno de droga anti-retroviral incompatvel com uso concomitante de rifampicina (intolerncia, resistncia ou outra contra-indicao), deve-se substituir a rifampicina por estreptomicina, portanto mantendo 2 meses de isoniazida, pirazinamida, etambutol e estreptomicina seguidos de 10 meses de isoniazida e etambutol f. Recomenda-se monitorar rigorosamente a adeso (tratamento supervisionado) e coletar material para teste de sensibilidade aos tuberculostticos antes de iniciar o tratamento anti tuberculose. g. A opo por esquemas com EFZ ou SQV/RTV depender da histria de uso prvio e falha teraputica com estas drogas h. Em pacientes experimentados em TARV, excepcionalmente as combinaes recomendadas de 3 ITRN sero factveis. i. j. Casos novos paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos antituberculose Recidiva tuberculose em atividade, j tratada e curada anteriormente, independentemente do tempo decorrido do tratamento anterior k. Retorno aps abandono doente que retorna, aps iniciado o tratamento para tuberculose e que deixou de comparecer unidade de sade por mais de 30 dias consecutivos a partir da data marcada para seu retorno ou da ltima tomada supervisionada l. Tuberculose multirresistente resistente a pelo menos Rifampicina e Isoniazida

m. Falncia persistncia de baciloscopia positiva ao final do tratamento, fortemente positivos (++ ou +++) no incio do tratamento, mantendo essa situao at o quarto ms de tratamento, ou positividade inicial seguida de negativao e nova positividade a partir do quarto ms de tratamento.

Os esquemas antirretrovirais adequados co-infeco vem sendo permanentemente discutidos com a produo de consensos e notas tcnicas pelo Programa Nacional de DST/aids em colaborao com o Programa Nacional de Controle da Tuberculose. As recomendaes do consenso devem nortear a prescrio de tratamento antirretroviral em todo territrio nacional.

6.3.3. Sndrome inflamatria da reconstituio imune (SRI) ou reao paradoxal Embora j tenha sido descrita desde 1955 em pacientes com TB 26, esse fenmeno tornou-se extremamente freqente na era da terapia antirretroviral (TARV) altamente ativa. Estima-se sua prevalncia entre 29 e 36% em pacientes co-infectados que recebem TARV 27. A SRI no ocorre somente em pacientes com TB, ela tambm descrita em pacientes com aids, principalmente naqueles com imunodeficincia avanada que iniciam o TARV e devido a reconstituio imune exteriorizam infeces subclnicas e mesmo outras doenas como as auto-imunes (doena de Graves, Sarcoidose) e tumores que devido imunodeficincia eram pouco sintomticas ou assintomticas 28. Quando a resposta imune se torna eficaz o quadro clnico torna-se mais evidente tornando o diagnstico mais fcil. Essa forma de SRI chamada de incidente porque o diagnstico da doena associada ainda no tinha sido realizado. A outra forma de SRI (ou reao paradoxal) ocorre durante o incio do tratamento da tuberculose quando a resposta Th1 exacerbada, e estimula a formao de granulomas na maioria das vezes com necrose caseosa, que resulta em agravamento de leses prexistentes ou aparecimento de novos sinais, sintomas ou achados radiolgicos de novas leses, tais como linfadenomegalias com sinais flogsticos que podem evoluir para fistulizao e compresso de estruturas nobres ou levar a perfurao de rgos (por exemplo, intestino).

Esse fenmeno ocorre em resposta a antgenos micobacterianos e no caracteriza falha do tratamento da TB nem da TARV. Essa forma de SRI chamada de prevalente porque ocorre durante o tratamento da tuberculose.

A reao paradoxal um diagnstico que pressupe a excluso de resistncia aos tuberculostticos, de baixa adeso ao tratamento e a ocorrncia de outras doenas associadas.

O diagnstico de SRI realizado atravs de alguns critrios sendo eles em sua maioria laboratoriais: Piora dos sintomas inflamatrios com aumento das contagens de CD4> 25 cel/mm3 Relao temporal com o inicio do ARV e bipsia revelando uma inflamao granulomatosa exuberante Sintomas no explicados por uma nova IO, e queda da CV > 1 log Os seguintes fatores esto relacionados a uma maior incidncia: Soropositividade para o HIV Imunodeficincia avanada Pacientes virgens de tratamento ARV TB extrapulmonar Presena de adenomegalias ao diagnstico de TB Ainda no foram realizados estudos randomizados para definir o melhor tratamento desta reao, incluindo tempo e dosagem dos medicamentos antiinflamatrios. Bons resultados tm sido descritos com o uso de antiinfamatrios no hormonais nas formas leves e moderadas e corticosterides (prednisona) nas formas graves
27

. A dose de prednisona mais freqentemente utilizada de 1 a 2 mg/kg dia

(referencia), por um perodo de pelo menos 30 dias; a retirada da prednisona deve ser lenta e aps melhora significativa das leses. No existe indicao para interromper o TARV em funo dessa sndrome. A SRI freqente e os profissionais de sade devem ficar atentos para o seu diagnstico e tratamento. Esforos devem ser feitos para aumentar os conhecimentos sobre esse quadro e disponibilizar ferramentas para seu diagnstico. Em crianas a SRI tambm descrita, principalmente naquelas que iniciam TARV com imunodepresso grave e nveis muito elevados de carga viral. So freqentes, alm da tuberculose, herpes zoster, herpes simplex, reativao de toxoplasmose e citomegalovirose. No caso de SRI com surgimento de tuberculose, deve-se estar atento para a necessidade de ajuste na TARV. O uso de corticoesterides est recomendado nos casos graves, embora a literatura na infncia seja escassa. 6.4. Teste anti-HIV em pacientes com tuberculose

Face elevada prevalncia da coinfeco Tuberculose e HIV no Brasil, a segunda dcada de acesso universal ao tratamento antirretroviral altamente ativo, impe a importncia de ampliar o acesso da populao, particularmente os portadores de TB, ao diagnstico da infeco pelo HIV. Pelas caractersticas da resposta nacional s duas patologias, o Brasil possui tecnologia e profissionais da sade com capacidade de responder ao desafio de controlar a coinfeco. Desta forma, um grande esforo vem sendo empreendido para ampliar o acesso testagem anti-HIV. A implantao dessa prtica estabelece vantagens, dentre as quais se destacam o diagnstico precoce, com potencial impacto na diminuio da transmisso do HIV, sua morbidade e mortalidade. 6.4.1 Diagnstico da infeco pelo HIV O diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV no Brasil pode ser feito por meio da realizao de ensaios denominados ELISA, imunofluorescncia indireta, imunoblot, western blot e mais recentemente, a partir de julho de 2005, por meio da realizao dos testes rpidos. A implantao dos testes rpidos para diagnstico da infeco pelo HIV no Brasil compe o conjunto de estratgias do Departamento de DST/Aids/Hepatites Virais (ver Recomendaes para Terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV/SVS/MS) que visam qualificao e ampliao do acesso da populao brasileira ao diagnstico oportuno do HIV. A realizao do teste rpido bastante simples. Alm disso, reduz o tempo de espera para obteno do resultado, e no requer que o paciente retorne ao servio de sade para conhecer o seu estado sorolgico. Por se tratar de atividade recente nos servios de tuberculose, faz-se necessrio o aprimoramento da prtica do aconselhamento pelos seus profissionais, qualificando-os para a abordagem e o atendimento das necessidades especficas relacionadas ao HIV das pessoas diagnosticadas com tuberculose.

6.4.2 Aconselhamento pr e ps teste Atualmente, o aconselhamento uma prtica que se insere em vrios momentos do atendimento dos diversos servios de sade no SUS: nas unidades bsicas de sade (UBS), nos servios que desenvolvem aes de tuberculose, nas maternidades, nos

Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA), nos servios especializados de referncia para as DST e Aids (SAE) entre outros. Os contedos a serem enfatizados durante o processo de aconselhamento devero ser adequados a cada um destes contextos. No atendimento a pacientes com TB, as informaes mais relevantes so aquelas relacionadas coinfeco com o HIV. O aconselhamento entendido como uma abordagem que permite ao usurio expressar o que sabe, pensa e sente acerca das DST, HIV e aids, ao mesmo tempo em que o profissional de sade, ao escut-lo, pode contribuir para avaliao de suas vulnerabilidades e para a identificao de medidas preventivas viveis, segundo as possibilidades e limites de cada pessoa em atendimento. Ao se implantar o teste rpido, deve ser disponibilizada a capacitao em aconselhamento pr e ps teste aos profissionais de sade dos servios de tuberculose e deve contemplar todas as etapas do aconselhamento conforme descrito no Manual de abordagem da coinfeco TB/HIV em adultos (PNCT/MS)

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7. Tuberculose e tabagismo
A TB reconhecida como uma doena cujo controle depende de intervenes sociais, econmicas e ambientais 1. Neste sentido, o controle do tabaco deve ser integrado ao controle da TB para que se alcancem as metas epidemiolgicas globais de longo prazo para o controle da doena pois a inalao da fumaa do tabaco, passiva ou ativamente um fator de risco para a TB 2. Foi estimado em 22 paises que sofrem com o alto impacto da doena, incluindo-se entre eles o Brasil, que mais de 20% da incidncia de TB pode ser atribuda ao tabagismo ativo, o que pode ser completamente prevenido1. O Brasil vem demonstrando alta prioridade e compromisso para contra-atacar a epidemia do tabaco e possui todos os elementos para se tornar um pioneiro nas atividades conjuntas para controlar a TB e o tabaco. Recentemente, a viabilidade de intervenes para cessar o fumo em unidades de atendimento para TB foi confirmada em um estudo piloto realizado no Rio de Janeiro, com apoio da OMS. 7.1. A associao entre o uso do tabaco e a TB O tabagismo j foi identificado como um fator de risco para a TB desde 1918 3. Uma reviso sistemtica (conduzida pela OMS e pela Unio Internacional Contra a Tuberculose e Doenas Pulmonares, The Union) confirmou a associao entre o uso do tabaco e TB infeco, TB doena, recidiva da TB e mortalidade pela doena. A reviso concluiu que a exposio passiva ou ativa fumaa do tabaco est significantemente associada com a recidiva da TB e sua mortalidade. Esses efeitos parecem independentes dos efeitos causados pelo uso do lcool, status socio-econmico e um grande nmero de outros fatores potencialmente associados 2. Notadamente h um sinergismo negativo entre as duas doenas alm das citadas. O fumo, alterando todos os mecanismos de defesa da rvore respiratria e reduzindo a concentrao de oxignio no sangue colabora para a gravidade das leses necrotizantes, alm de prejudicar e tornar mais lenta a cicatrizao, o que pode gerar sequelas mais extensas. O uso de tabaco vem sendo amplamente aceito como um fator determinante da TB. A colaborao entre os programas de controle da TB e do tabaco em nvel nacional pode ser verdadeiramente benfica e gerar resultados positivos com impacto na sade publica.

7.2. O envolvimento ativo do Programa de Controle da Tuberculose no controle do tabaco A associao confirmada entre o uso do tabaco e as manifestaes da TB deve se tornar a base de esforos conjuntos para controlar a dupla epidemia. Desde 2005, os programas TFI (Tobacco Free Initiative) e Stop TB (Departamento de Controle da Tuberculose) da OMS, juntamente com a Union vem explorando atividades colaborativas para o controle da tuberculose e do tabagismo, produzindo recomendaes para o controle das duas epidemias globais 2. Essas recomendaes propem que os programas de controle da TB considerem as seguintes medidas para fortalecer mutuamente o controle da TB e do tabaco: 1) Apoiar medidas gerais de controle do tabaco: Aumento de impostos e preos. Combate ao comrcio ilegal. Proteo exposio proveniente da poluio tabgica ambiental (PTA). Controle de propaganda, promoo e patrocnio de produtos do tabaco. Regulamentao da etiquetagem e o empacotamento de produtos de tabaco. Conscientizao do pblico dos riscos oriundos do tabaco. Tratamento da dependncia do tabagismo. Estas e outras recomendaes podem ser encontradas na Conveno-Quadro da OMS para o Controle do Tabaco (CQCT da OMS), um tratado internacional que foi ratificado pelo Brasil 4. 2) Apoiar o controle do tabaco no ambiente clnico: Proporcionar o tratamento da dependncia do tabaco para pacientes com TB. Fazer com que todas as instalaes onde o tratamento da TB seja administrado sejam livre do fumo do tabaco. Fortalecer o sistema de sade para instituir o tratamento para a dependncia do tabagismo. Uma parte destas recomendaes foi testada em um projeto piloto no Rio de Janeiro, demonstrando que perguntar, registrar o uso de tabaco por pacientes com TB e oferecer breve aconselhamento para deixar de fumar uma prtica possvel em unidades de atendimento a TB, preferencialmente fornecendo a esses pacientes, tratamento da dependncia do tabaco. Uma srie de aes so propostas pelo pacote de assistncia tcnica da OMS MPOWER, para implementao de medidas de reduo da demanda da CQCT da OMS. O Brasil tem sido um lder global no controle do tabaco, e serviu de modelo em polticas preventivas e iniciativas chave, como a restrio da propaganda, promoo e patrocnio do tabaco, advertncias sanitrias nos maos de cigarros e na proibio de descritores enganosos (como light, suave e baixos teores). Os resultados desta abordagem abrangente no controle do tabaco j podem ser vistos. A prevalncia do uso de tabaco entre a populao adulta caiu significantemente entre 1989 e 2008, de 34 para 17,2%. Para avanar no programa de controle do tabaco, nfase adicional deve ser dada a algumas reas importantes. Uma poltica definida de aumento de impostos sobre o tabaco e

medidas legislativas para tornar 100% dos ambientes fechados de uso coletivo livres do tabaco, beneficiar a sade publica em geral e dar suporte poltica de controle da TB em particular.

7.3. Integrando breves intervenes no controle do tabaco nas atividades do programa de controle da TB A todos os pacientes com TB deve ser perguntado se fumam ou no e queles que fumam devem ser aconselhados parar. Intervenes breves entre cinco e dez minutos podem aumentar a razo de abandono do cigarro entre fumantes5. Essa breve interveno, se integrada no Programa Nacional de Controle da TB, pode ter grande impacto na populao. Em 2007, o Brasil tinha 74.757 casos notificados de TB novos e recadas 6, se 16% deles fossem fumantes, o PNCT teria o potencial de alcanar em torno de doze mil fumantes por ano. Existem muitos modelos que podem ajudar os profissionais de sade nos cuidados rotineiros em relao TB a implementar essas breves intervenes. 7.3.1. Modelos de interveno geral 6: Abordagem breve/mnima (PAAP): consiste em perguntar e avaliar, aconselhar e preparar o fumante para que deixe de fumar, sem no entanto, acompanh-lo nesse processo. Pode ser feita por qualquer profissional de sade durante a consulta de rotina, sobretudo por aqueles que tm dificuldade de fazer um acompanhamento desse tipo de paciente (exemplo: profissionais que atuam em pronto socorro; pronto atendimento; triagens, etc.). Este tipo de abordagem pode ser realizada em 3 minutos durante o contato com o paciente. Vale salientar que embora no se constitua na forma ideal de atendimento, pode propiciar resultados positivos como instrumento de cessao, pois permite que um grande nmero de fumantes sejam beneficiados, com baixo custo. Abordagem bsica (PAAPA): consiste em perguntar, avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar o fumante para que deixe de fumar. Tambm pode ser feita por qualquer profissional de sade durante a consulta de rotina, com durao, no mnimo, de 3 minutos e, no mximo, de 5 minutos, em mdia, em cada contato. Indicada a todos os fumantes. mais recomendada que a anterior (PAAP), porque prev o retorno do paciente para acompanhamento na fase crtica da abstinncia, constituindo-se em uma importante estratgia em termos de sade pblica, e tambm oferece a vantagem do baixo custo.

Estes modelos esto em material educativo do INCA, Ministrio da Sade (http://www.inca.gov.br/tabagismo/publicacoes/tratamento_consenso.pdf ) e consistem em iniciativas que os profissionais de sade podem oferecer para ajudar fumantes na rede de ateno bsica de sade. No preciso comear pela abordagem e terminar pelo agendamento toda vez e com todos os pacientes. Para implementar esse modelo de ateno ao fumante, o profissional de sade pode comear e parar em qualquer passo porque o comportamento das pessoas podem ter diferentes no que diz respeito a modos e estgios de mudanas. Se o profissional tem familiaridade com seus pacientes, pode

comear com qualquer passo. O quadro 18 apresenta os 5 passos dessa breve interveno adaptada ao programa da TB. O profissional do Programa de Controle da Tuberculose deve aproveitar a consulta do paciente e usar poucos minutos desse tempo para abordar o paciente sobre o tabagismo. Quadro 18: Modelo PAAPA Modelo PAAPA Pergunte a todos pacientes com TB se usam produtos de tabaco (incluindo cigarros, fumo de palha, tabaco mascado, cachimbo, charuto entre outros) e registre a informao no carto de tratamento da TB. Avalie-lhes a disposio em deixar a dependncia. Se o paciente no estiver disposto a parar, use a abordagem dos 5 R (Quadro 17) para motiv-lo. Aconselhe-os a parar de fumar. Quanto mais personalizado o conselho maior o impacto no paciente. Use informaes sobre o que voc j sabe dele para aconselhar; dados de TB e tabaco, filhos e netos, economia de dinheiro. Prepare-o para parar de fumar com as informaes necessrias na sua tentativa de parar e/ou encaminhe-os a servios de cessao. Acompanhe: Agende-lhes uma consulta de seguimento (no prprio PCT estruturado para tal ou em unidades de referncia para tratamento do tabagismo em seu municpio). Em caso de encaminh-lo para ser acompanhado em outro setor, no deixar de question-lo sobre o tabagismo e estimul-lo a cada consulta no PCT. 7.3.2. Modelo de interveno motivacional dos 5 "R" 8 Para aqueles que no esto dispostos a deixar a dependncia, breves intervenes motivacionais podem ser usadas pelo profissional de sade que atende o paciente com tuberculose baseadas nos princpios da Entrevista Motivacional (EM). Intervenes de aconselhamento motivacional podem ser encontradas pelos 5Rs: Relevancia, Riscos, Recompensas, Resistncias e Repeties (Quadro 19). Os 5 R melhoram tentativas futuras de abandono da dependncia . Quadro 19: Os Cinco R da Abordagem e aconsselhamento para pacientes no dispostos a interromper o tabagismo. Os Cinco R da Abordagem e aconsselhamento para pacientes no dispostos a interromper o tabagismo. Diretrizes para profissionais de sade cuidadores de pacientes com TB. RELEVNCIA garanta que os pacientes com TB saibam que seu tratamento ser mais efetivo se pararem de fumar. RISCOS mostre-lhes todos os riscos de continuar fumando, inclusive os riscos de recada para os que j abandonaram o fumo. RECOMPENSAS - Discuta ou apresente aos paciente com TB sobre os outros benefcios de deixar de fumar como economia financeira, melhora no flego e disposio, no cheiro. RESISTNCIAS ajude seus pacientes de TB a identificar obstculos para deixar de fumar. REPETIES Em toda a consulta continue encorajando seus paciente com TB a parar de fumar.

7.3.3. Modelo dos 4 A dirigindo-se ao fumante passivo Se o paciente de TB um no fumante, os profissionais de sade podem tambm oferecer uma breve interveno rotineira para ajudar na reduo da exposio fumaa do cigarro e na preveno do tabagismo passivo. Podem seguir os seguintes passos: PASSO 1. Pergunte se o paciente est exposto fumaa do tabaco e registre sua resposta. PASSO 2. Avise-o sobre os perigos de ser um fumante passivo. PASSO 3. Converse com o paciente sobre a possibilidade dele no permanecer em um ambiente interno poludo com fumaa, especialmente em casa. PASSO 4. Ajude-o a tentar fazer com que o ambiente onde fica habitualmente seja um ambiente livre do tabaco, especialmente em casa, conversando com membros da sua famlia. 7.4. Tornando todas as unidades de tratamento da TB livres do tabaco Trabalhando junto com o Programa Nacional de Controle do Tabagismo, o Programa Nacional de Controle da TB deve defender a adoo de polticas de ambientes 100% livres de fumo em todos os lugares onde servios so prestados a pacientes com suspeita de TB e pacientes com TB comprovada: sala de espera, ambulatrios, salas para observao direta do tratamento, enfermarias de hospitais, laboratrios de TB, sala de registro de doentes com TB. 7.5. Fortalecendo o sistema de sade para instituir o tratamento para a dependncia do tabaco no Programa Nacional de Controle da Tuberculose A fim de ajudar os prestadores de ateno ao paciente de TB a mudarem seu comportamento (perguntar rotineiramente, registrar o uso do tabaco e prestar aconselhamento breve), pelo menos quatro aes devem ser tomadas para reforar o sistema de sade: 1) Imprimir a pergunta sobre o uso do tabaco em pronturos e fichas de acompanhamento padronizadas - oferecendo um lugar para os prestadores de cuidados ao paciente com TB registrarem a presena de tabagismo servindo tambm de lembrete para que estes profissionais considerem ajudar os fumantes a deixar de fumar. Integrar informaes sobre a utilizao de tabaco por pacientes com TB no sistema de monitoramento da doena pode tambm ajudar a determinar o impacto da cessao do tabagismo nos resultados do tratamento. 2) Oferecer treinamento para o aconselhamento breve ao fumante a todos os profissionais que prestam atendimento ao paciente com TB - Os cursos de formao de prestadores de cuidados de TB devem incluir um mdulo com os conhecimentos e habilidades necessrios para implementar atividades em todos os nveis relacionadas com a abordagem da TB e do controle do tabaco. O Programa Nacional de Controle do Tabaco pode ser um parceiro em definir as melhores formas de prestar o apoio tcnico necessrio formao de prestadores de cuidados de TB. O contedo do mdulo deve ser coerente com as diretrizes nacionais para o tratamento da dependncia ao tabaco.

3) Ajudar os prestadores de cuidados ao paciente de TB que fumam a deixar de fumar definitivamente - na formao de prestadores de servios de tuberculose, maior nfase deve ser dada na informao dos benefcios das intervenes de cessao do tabagismo e no importante papel dos profissionais como modelos de no-fumantes para os seus pacientes. Neste sentido, os prestadores de cuidados a doentes que fumam devem participar de programas de cessao de fumar para seu prprio benefcio e para benefcio de seus pacientes. 4) Melhorar o nvel de informao sobre os riscos da associao entre a TB e tabagismo entre os profissionais de sade e pacientes.

Referncias bibliogrficas 1. Lnnroth K, Raviglione M. Global Epidemiology of Tuberculosis: Prospects for Control. Semin Respir Crit Care Med 2008; 29: 481-91. 2.World Health Organization. A WHO/The Union Monograph on TB and tobacco control: joining efforts to control two related global epidemics. Geneva, 2007. Report No: WHO/HTM/TB/2007.390. 3. Webb G. The effect of the inhlation of cigarette smoke on the lungs: A clinical study. Am Rev Tuberc. 1918; 2(1):25-27. 4. World Health Organization. WHO Framework Convention on Tobacco Control. http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241591013.pdf (acessado em 18/Dez/ 2009). 5. Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database syst rev (online) 2008; Issue 2. Art. No.: CD000165. 6. World Health Organization. Global Tuberculosis Control: epidemiology, strategy, financing: WHO Report 2009. Geneva: World Health Organization; 2009. 7. Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer - INCA.Coordenao de Preveno e Vigilncia (CONPREV). Abordagem e Tratamento do Fumante - Consenso 2001. Rio de Janeiro: INCA, 2001 8. U.S Department of Health and Human Services Public Health Service. Treating tobacco use and dependence: clinical practice guideline 2008 update. 2008.

8. Controle dos contatos

A atividade de controle de contatos deve ser considerada como uma ferramenta importante para prevenir o adoecimento e diagnosticar precocemente casos de doena ativa nesta populao, e pode ser priorizada pelos programas de controle de TB 1. O controle de contato deve ser realizado fundamentalmente pela ateno bsica. Os servios devem se estruturar para que esta prtica de grande repercusso para o controle da TB seja otimizada.

Nos servios que j realizam controle de contatos, esforos adicionais devem ser feitos para ampliao do cuidado entre os assintomticos e tambm a instituio do tratamento da infeco latente (quimioprofilaxia secundria), quando indicado. Nestes casos, a unidade de sade deve alm, de garantir o acesso isoniazida criar condies operacionais para o adequado seguimento destas pessoas, incluindo o manejo dos efeitos adversos, vigilncia sobre faltosos, etc. 8.1. Definies para proceder ao controle de contatos: Caso ndice Todo paciente com TB pulmonar ativa, prioritariamente com baciloscopia positiva. Contato definido como toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso ndice no momento do diagnstico da TB. Esse convvio pode se dar em casa e/ou em ambientes de trabalho, instituies de longa permanncia, escola ou pr-escola. A avaliao do grau de exposio do contato deve ser individualizada considerando-se a forma da doena, o ambiente e o tempo de exposio. Obs. Tendo em vista que crianas com TB em geral desenvolvem a doena aps transmisso por um contato adulto bacilfero, preconiza-se a investigao de todos os seus contatos, independentemente da forma clnica da criana, a fim de se identificar no somente os casos de ILTB, mas principalmente o caso ndice, interrompendo assim a cadeia de transmisso. Contatos menores de 5 anos, pessoas vivendo com HIV-aids e portadores de condies consideradas de alto risco devem ser considerados prioritrios no processo de avaliao de contatos e tratamento de ILTB (ver cap 9).

8.2. Processo de avaliao de contatos: 1. O caso ndice deve ser entrevistado o quanto antes para identificao das pessoas que sero consideradas contatos. 2. Os contatos e suas respectivas idades devem ser listados. O tipo de convvio deve ser estabelecido (casa, ambiente de trabalho, escola, etc) e formas de localizao devem ser identificadas (endereo e/ou telefone). 3. Sempre que possvel realizar visita domiciliar para um melhor entendimento das circunstncias que caracterizam os contatos identificados na entrevista do caso ndice. 4. Todos os contatos sero convidados a comparecer unidade de sade para serem avaliados. Esta avaliao consiste na realizao de criteriosa anamnese e exame fsico: Sintomticos crianas ou adultos (incluindo pessoas vivendo com HIV/aids) devero ter sua investigao diagnstica ampliada com radiografia de trax, baciloscopia de escarro e/ou outros exames de acordo com cada caso (ver cap 4). Assintomticos adultos e adolescentes (> 10 anos) - realizar PT e tratar ou no ILTB conforme orientaes do captulo 9, aps afastada doena ativa por

meio de exame radiolgico. O PNCT recomenda que contatos adultos com PT 5mm devem fazer o tratamento da infeco latente. Se a PT for < 5mm, deve-se repeti-la entre 5 e 8 semanas aps a primeira PT2 para verificao de possvel converso por infeco recente. Ser considerada converso da PT quando houver um incremento de pelo menos 10 mm em relao a PT anterior (figura 1). Contatos com histria prvia de TB tratada anteriormente com quaisquer resultados da PT, no devem ser tratados para ILTB. Contatos coinfectados com HIV (ver cap 9).

Figura 1 Fluxograma para investigao de contatos adultos e adolescentes (>10 anos)

Adolescentes >10 anos e adultos

Consulta

Assintomtico

Sintomtico

PT

Investigar TB

Com PT 5 mm

PT< 5 mm

TB

Excludo TB prosseguir investigao

RX trax

Repetir PT em 8 semanas

Tratar TB

Suspeito

Normal

PT < 5 mm

Converso da PT

Prosseguir investigao TB

Tratar ILTB

Alta e orientao

RX Trax

Suspeito

Normal

Prosseguir investigao e/ou tratar TB

Tratar ILTB

A recomendao para a ampliao do tratamento de ILTB em contatos adultos medida de grande impacto para o controle da doena, entretanto, a operacionalizao desse procedimento pode ser dificultada dependendo das condies do servio. Recomenda-se que essas aes sejam implantadas prioritariamente em: Municpios com taxa de incidncia < 50/100 000 ou Servios com taxa de abandono do tratamento da TB < 5% ou Servios com taxa de cura > 85%. Servios e/ou municpios que no tenham atingido um dos indicadores acima descritos, mas que estejam em condies operacionais favorveis devero iniciar a ampliao do tratamento da ILTB para contatos adultos.

Assintomticos crianas realizar PT e radiografia de trax na primeira consulta. Se PT 5mm (em crianas no vacinadas com BCG, crianas vacinadas h mais de 2 anos ou portadora de qualquer condio imunossupressora); ou 10 mm em crianas vacinadas com BCG h menos de 2 anos, tratar ILTB. Se PT no preencher os critrios acima, repeti-la em 8 semanas. Em caso de converso tratar ILTB (figura 2). Figura 2 Fluxograma para avaliao de contatos crianas (< 10 anos).
Criana < 10 anos

Consulta

Assintomtico

Sintomtico

RX trax e PT

Investigar TB (*)

RX trax normal

RX trax suspeito

TB

Excludo TB prosseguir investigao

PT com critrio de ILTB**

PT sem critrio de ILTB**

Prosseguir investigao TB (*)

Tratar TB

Tratar ILTB

Repetir PT em 8 semanas

Converso tratar ILTB

Sem conversoalta com orientao

(*) Empregar o Quadro de pontuao ver captulo 4. (**) PT 5mm (em crianas no vacinadas com BCG, vacinadas h mais de 2 anos ou portadora de condio imunossupressora); ou 10 mm em crianas vacinadas com BCG h menos de 2 anos.

Contatos infectados pelo HIV devero tratar ILTB independentemente do resultado da PT (ver cap 9).

5. Se os contatos no comparecerem unidade de sade, visita domiciliar deve ser realizada. 6. O resultado da avaliao do contato deve ser registrado em pronturio ou ficha especfica. Os contatos registrados e examinados devem ser informados no Livro de Registro e Acompanhamento de Tratamento de Casos, em campo especfico (ANEXO 3). 7. Aps serem avaliados, no sendo constatada TB ou no existindo indicao de tratamento da ILTB, devero ser orientados a retornar unidade de sade, em caso de aparecimento de sinais e sintoma sugestivos de tuberculose, particularmente sintomas respiratrios. 8. Para conduta em caso de recm-nascidos coabitantes de caso ndice bacilfero ver captulo 9.

Referncias Bibliogrficas 1. World Health Organization. Implementing the WHO Stop TB Strategy: a handbook for national tuberculosis control programmes. Geneva: World Health Organization; 2008. 2. Menzies R. Interpretation of repeated tuberculin tests. Boosting, conversion, and reversion. Am J Respir Crit Care Med 1999;159(1):15-21.

9. Tratamento preventivo da tuberculose

A susceptibilidade infeco praticamente universal. A maioria das pessoas resiste ao adoecimento aps a infeco e desenvolve imunidade parcial doena; no entanto alguns bacilos permanecem vivos, embora bloqueados pela reao inflamatria do organismo. Cerca de 5% das pessoas no conseguem impedir a multiplicao dos bacilos e adoecem na seqncia da primo-infeco. Outros 5%, apesar de bloquearem a infeco nessa fase, adoecem posteriormente por reativao desses bacilos ou em conseqncia de exposio a uma nova fonte de infeco. Fatores relacionados competncia do sistema imunolgico podem aumentar o risco de adoecimento. Entre estes, destaca-se a infeco pelo HIV. Outros fatores de risco: doenas ou tratamentos imunodepressores; idade menor do que 2 anos ou maior do que 60 anos ; desnutrio. O maior risco de adoecimento se concentra nos primeiros dois anos aps a primoinfeco, mas o perodo de incubao pode se estender por muitos anos e mesmo dcadas. 9.1. Preveno da infeco latente ou quimioprofilaxia primria Recomenda-se a preveno da infeco tuberculosa em recm-nascidos coabitantes de caso ndice bacilfero. Nestes casos, o recm-nascido no dever ser vacinado ao nascer. A H administrada por trs meses e, aps esse perodo, faz-se a PT.

Se o resultado da PT for 5 mm, a quimioprofilaxia (QP) deve ser mantida por mais trs meses; caso contrrio, interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG. Figura 3- Fluxograma para quimioprofilaxia primria em recm-nascidos.
Recm nascido coabitante de caso ndice bacilfero

Iniciar QP primria

3 meses depois fazer PT

PT 5 mm

PT < 5 mm

Manter QP por mais 3 meses

Suspender QP e vacinar com BCG

9.2. Tratamento da infeco latente ou quimioprofilaxia secundria O tratamento da ILTB com H reduz em 60 a 90% o risco de adoecimento 1. Esta variao se deve durao e adeso ao tratamento. 9.2.1. Frmaco utilizado: Isoniazida na dose de 5 a 10 mg/kg de peso, at a dose mxima de 300 mg/dia. 9.2.2. Tempo de tratamento: Deve ser realizado por um perodo mnimo de 6 meses. Observao 1. H evidncias de que o uso por 9 meses protege mais do que o uso por 6 meses 2 principalmente em pacientes com HIV/aids 3. Embora no haja estudos randomizados comparando diretamente 6 e 9 meses de tratamento com H, um estudo da Union 4 conduzido em 28000 pessoas que comparou 3, 6 e 12 meses de tratamento mostrou que o subgrupo do brao de 12 meses que aderiu a pelo menos 80% das doses foi mais protegido do que o grupo que usou por 6 meses. A opo entre 6 e 9 meses de tratamento deve considerar a viabilidade operacional e a adeso do paciente. Observao 2. A quantidade de doses tomadas mais importante do que o tempo do tratamento. Por isso, recomenda-se que esforos sejam feitos para que o paciente complete o total de doses programadas mesmo com a eventualidade de uso irregular, considerando a possvel prorrogao do tempo de tratamento com o objetivo de completar as doses previstas, no excedendo, essa prorrogao, em at 3 meses do tempo inicialmente programado 2. 9.2.3. Indicaes Alm do resultado do PT, a indicao do uso da H para tratamento da ILTB depende de trs fatores: a idade, a probabilidade de ILTB e o risco de adoecimento 5. Os grupos com indicao de tratamento so:

1- Crianas contatos de casos bacilferos: PT igual ou superior a 5 mm - em crianas no vacinadas com BCG, crianas vacinadas h mais de 2 anos ou qualquer condio imunossupressora; PT igual ou superior a 10 mm em crianas vacinadas com BCG h menos de 2 anos; Crianas que adquiriram ILTB at os 5 anos grupo prioritrio para tratamento de ILTB.

2- Em adultos e adolescentes: Em adultos e adolescentes (> 10 anos) com ILTB, a relao risco-benefcio do tratamento com H deve ser avaliada. A idade um dos fatores de risco para hepatoxicidade pela isoniazida6,7. Pelo risco de hepatoxicidade e reduzido risco acumulado de adoecimento, recomenda-se o tratamento conforme o quadro 20.

Quadro 20 Indicaes de tratamento ILTB de acordo com a idade, resultado da PT e risco de adoecimento 5. RISCO MAIOR (Indicado tratamento em qualquer idade) PT5mm HIV/aids** Contatos adultos*** e contatos menores de 10 anos no vacinados com BCG ou vacinados h mais de 2 anos **** Uso de inibidores do TNFAlteraes radiolgicas fibrticas sugestivas de sequela de TB Transplantados em terapia imunossupressora Uso de corticosterides (>15 mg de prednisona por >1 ms)* PT10mm Silicose Contato com menos de 10 anos vacinados com BCG h menos de 2 anos CONVERSO* Contatos de TB bacilfera Profissional de sade

Neoplasia de cabea e Profissional de pescoo laboratrio de micobactria Insuficincia renal Trabalhador de sistema em dilise prisional

Trabalhadores de instituies de longa permanncia Diabetes mellitus

MODERADO (indicado tratamento em <65 anos) MENOR***** (indicado tratamento em <50 anos)

Baixo peso (<85% do peso ideal) Tabagistas (1 mao/dia) Calcificao isolada (sem fibrose) na radiografia * Converso do PT - segunda PT com incremento de 10 mm em relao 1 PT. ** Especificidades na conduo do paciente com HIV/aids ver situaes especiais abaixo. *** Ver captulo de controle de contatos. **** Estas recomendaes se aplicam s populaes indgenas ***** O PCT deve avaliar a viabilidade operacional para disponibilizar PT a esta populao, garantindo porm, acesso ao tratamento em casos referenciados.

9.2.4. Notificao - O tratamento da IL deve ser notificado em ficha especfica definida por alguns estados da federao. 9.2.5. Seguimento do tratamento - O paciente deve ser consultado em intervalos regulares de 30 dias, onde ser estimulada adeso e ser feito o monitoramento clnico de

efeitos adversos. Aps o trmino do tratamento os pacientes devem ser orientados a procurar a unidade de sade em caso de sintomas sugestivos de TB. 9.2.6.Situaes especiais: Grvidas - Em grvidas, recomenda-se postergar o tratamento da ILTB para aps o parto. Em gestante com infeco pelo HIV, recomenda-se tratar a ILTB aps o 3 ms de gestao. HIV / aids - Tratar ILTB nos seguintes casos: Radiografia de trax normal e: PT 5 mm Contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilferos independentemente da PT PT < 5 mm com registro documental de ter tido PT 5 mm e no submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasio Radiografia de trax com presena de cicatriz radiolgica de TB, sem tratamento anterior para TB (afastada possibilidade de TB ativa atravs de exames de escarro,radiografias anteriores e se necessrio, TC de trax), independentemente do resultado da PT.

Referncias bibliogrficas 1. Smieja Marek, Marchetti Catherine, Cook Deborah, Smaill Fiona M. Isoniazid for preventing tuberculosis in non-HIV infected persons. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2): CD001363. 2. Comstock GW. How much isoniazid is needed for prevention of tuberculosis among immunocompetent adults? Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3(10):847850. 3. American Thoracic Society. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:S221-S47. 4. Thompson NJ. International Union Against Tuberculosis Committee on Prophylaxis. Efficacy of various durations of isoniazid preventive therapy for tuberculosis: five years of follow-up in the IUAT trial. Bull Wld Hlth Org 1982; 60(4):555-564. 5. Pai M, Menzies R. Diagnosis of latent tuberculosis infection in adults. Uptodate. http://www.uptodate.com/online (acessado em 29/jul/2009). 6. Dossing M, Wilcke JT, Askgaard DS, Nybo B. Liver injury during anti-tuberculosis treatment: an 11-year study. Tuber Lung Dis 1996; 77: 33540. 7. Senaratne WV, Pinidiyapathirage MJ, Perera GA, Wickremasinghe AR. Antituberculosis drug inducd hepatitis - a Sri Lankan experience. Ceylon Med J 2006;51(1):9-14.

10. Vacinao com BCG

No Brasil, a vacina BCG prioritariamente indicada para as crianas de 0 a 4 anos de idade, sendo obrigatria para menores de um ano, como dispe a Portaria n 452, de

06/12/76, do Ministrio da Sade e as recomendaes dos manuais e notas tcnicas do Programa Nacional de Imunizao (PNI), do Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais, do Programa nacional de Controle da Hansenase (PNCH) e do PNCT. Esta orientao se d em funo da elevada prevalncia de infeco tuberculosa em nosso meio, e, portanto, as crianas devem ser vacinadas o quanto antes, se possvel logo aps o nascimento. A vacinao com o Mycobacterium bovis atenuado, conhecido como bacilo de Calmette e Gurin (BCG) exerce poder protetor contra as manifestaes graves da primoinfeco, como as disseminaes hematognicas e a meningoencefalite em menores de cinco anos mas no evita a infeco tuberculosa. A imunidade se mantm por 10 a 15 anos. A vacina BCG no protege os indivduos j infectados pelo M. tuberculosis. Nas reas geogrficas com alta prevalncia de infeco por micobactrias no-tuberculosas, a margem de proteo do BCG contra a tuberculose reduzida. 10.1. Dose e administrao da vacina A via de administrao da vacina intradrmica, no brao direito, na altura da insero inferior do msculo deltide. Cada dose da vacina BCG contm de 200 mil a um milho de bacilos por dose vacinal (0,1ml). Essa localizao permite a fcil verificao da existncia de cicatriz para efeito de avaliao do programa e limita as reaes ganglionares regio axilar. A vacina BCG pode ser simultaneamente aplicada com outras vacinas, mesmo com as de vrus vivos. 10.2. Indicaes 1. Recm-nascidos, desde que tenham peso igual ou superior a 2 kg e sem intercorrncias clnicas, incluindo os recm-nascidos de mes com aids. (assintomticos e/ou sem imunodepresso) Sempre que possvel, a vacina deve ser aplicada ainda na maternidade. 2. Crianas com menos de 5 anos de idade que nunca tiverem sido vacinadas.

Os recm-nascidos contatos de pessoas com tuberculose bacilferas NO DEVERO SER VACINADOS COM BCG faro previamente o Tratamento da Infeco Latente ou quimioprofilaxia (ver cap 9).

3. Contatos de doentes com hansenase: Recomenda-se a aplicao da vacina BCG para contatos intradomiciliares de hansenase sem presena de sinais e sintomas de hansenase no momento da avaliao, independente de serem contatos de casos paucibacilares (PB) ou multibacilares (MB). O intervalo recomendado para a 2 dose da vacina BCG no mnimo de 6 meses da 1 dose (considerada a cicatriz por BCG prvia com 1 dose, independente do tempo de aplicao). A 2 dose de

BCG deve ser aplicada 1 a 2 cm acima da cicatriz. A aplicao da vacina BCG depende da histria vacinal e segue as recomendaes do quadro abaixo: Quadro 21 Indicao de BCG de acordo com a cicatriz vacinal Avaliao da cicatriz vacinal Conduta Sem cicatriz Prescrever uma dose Com uma cicatriz de BCG Prescrever uma dose Com duas cicatrizes de BCG No prescrever nenhuma dose Fonte: Caderno da Ateno Bsica n 21/2008 Notas: A) Contatos intradomiciliares de hansenase com menos de 1 ano de idade, j vacinados, no necessitam da aplicao de outra dose de BCG; B) Contatos intradomiciliares de hansenase com mais de 1 ano de idade, j vacinados com a primeira dose, devem seguir as instrues do quadro acima; C) Na incerteza de cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomiciliares, recomenda-se aplicar uma dose, independentemente da idade (Portaria N 125/SVS-SAS, de 26 de maro de 2009 Instruo Normativa, item 3.3.1. Recomendaes sobre o uso da vacina BCG (Bacilo Calmette-Gerin) para os contatos intradomiciliares de hansenase, seguindo recomendao do caderno da Ateno Bsica, n 21/2008 e as notas: A, B e C, bem como a Nota Tcnica N. 10/DEVEP/SVS/MS, 2010.

4. Populao indgena: A indicao da vacina BCG-ID para os povos indgenas sofreu alterao, permanecendo a recomendao do Calendrio de Vacinao da Criana, ou seja, prioritria para crianas de 0 a 4 anos de idade e obrigatria para menores de um ano (Nota Tcnica N 10/DEVEP/SVS/MS, 2010 - Atualizao da indicao da vacina BCG-ID). Recomenda-se revacinar: 1. Lactentes que foram vacinados com BCG ao nascer e no apresentem cicatriz aps 6 meses. Revacinar apenas uma vez, mesmo que no apresente cicatriz novamente. 10.3. Contra- indicaes e precaues Contra-indicaes relativas Recm-nascidos com peso inferior a 2 quilos. Afeces dermatolgicas no local da vacinao ou generalizadas. Uso de imunodepressores (prednisona na dose de 2mg/kg/dia ou mais para crianas,) ou submetidas a outras teraputicas imunodepressoras (quimioterapia antineoplsica, radioterapia, etc.). A vacina BCG dever ser adiada at trs meses aps o tratamento com imunodepressores ou corticosterides em doses elevadas. Observao: Nesses casos, a vacinao ser adiada at a resoluo das situaes apontadas.

Contra-indicaes absolutas sintomas) e crianas sintomticas Imunodeficincia congnita. 10.4. Evoluo da leso vacinal A vacina BCG no provoca reaes gerais, tais como febre ou mal-estar. Normalmente, nos menores de um ano, grupo prioritrio, a reao local da vacina de evoluo lenta e benigna, variando de indivduo para indivduo de seis a 12 semanas . Desde que a injeo intradrmica seja corretamente aplicada, a leso vacinal evolui da seguinte forma: 2 semana: palpa-se uma zona endurecida cujas dimenses variam de 3 a 9 mm; 5 - 6 semana: o centro dessa leso amolece, formando uma crosta; 7 semana: queda da crosta, deixando em seu local uma lcera de cerca de 2 a 6 mm de dimetro; 8 - 13 semana: desaparecimento lento da lcera, deixando como resultado uma cicatriz plana, com dimetro de 3 a 7 mm. Em alguns casos, essa cicatrizao mais demorada, podendo prolongar-se at o quarto ms e, raramente, alm do sexto ms. No se deve colocar qualquer medicamento nem cobrir a lcera resultante da leso de evoluo normal, apenas mant-la limpa, usando gua e sabo. O enfartamento ganglionar axilar, no supurado, pode ocorrer durante a evoluo normal da leso vacinal, desaparecendo espontaneamente, sem necessidade de tratamento medicamentoso e/ou cirrgico (drenagem). 10.5. Eventos adversos e conduta As complicaes da vacina BCG, aplicada por via intradrmica, so pouco freqentes e a maior parte resulta do tipo de cepa, tcnica imperfeita, como aplicao profunda (subcutnea), inoculao de dose excessiva ou contaminao. Alm disso, as outras complicaes incluem abscessos no local da aplicao, lcera de tamanho exagerado (>1cm) e gnglios flutuantes e fistulisados. O tratamento dessas complicaes feito com a administrao de isoniazida, na dosagem de 10mg/kg de peso (at, no mximo, 300 mg), diariamente, at a regresso da leso, o que ocorre, em geral, em torno de 45 dias. Os abscessos frios e os gnglios enfartados podem ser puncionados quando flutuantes, mas no devem ser incisados. A cicatriz quelide pode ocorrer em indivduos com propenso gentica, independentemente da tcnica de aplicao. Seu aparecimento mais freqente em pessoas j infectadas ou naquelas revacinadas. Outras complicaes, como lupus vulgaris e osteomielite so raras, no havendo registro de ocorrncia no Brasil. Leses generalizadas so ainda mais raras e, em geral, associadas deficincia imunolgica. Nos casos de reao lupide, leses graves ou generalizadas (acometendo mais de um rgo) a indicao de tratamento deve ser com o Esquema: Isoniazida (10mg/kg/dia); HIV positivos: adultos (independentemente dos

Rifampicina (10mg/kg/dia); Etambutol (25mg/kg/dia) por 2 meses, seguido de Isoniazida (10mg/kg/dia); Rifampicina (10mg/kg/dia) - 4 meses. OBS: Outros aspectos relacionados com a aplicao da vacina BCG, como conservao, material utilizado, tcnicas e procedimentos, constam do Manual de Normas de vacinao do Programa Nacional de Imunizaes 1. Na operacionalizao da vacinao BCG na unidade de sade deve ser considerado: 1. A capacitao permanentemente de vacinadores de BCG, tendo como contedos obrigatrios: Cuidados gerais: cuidados com a diluio; tcnica assptica das mos e para corte do frasco; conservao do diluente e imunobiolgico; dose a ser ministrada; observao de possveis corpos estranhos na ampola; certificar-se da existncia do p na parte inferior do frasco antes de cerrar o gargalo; o uso do culos, saco de plstico para proteo da ampola evitando a entrada do ar e a perda do produto. Cuidados com a tcnica de aplicao: ajuste da agulha na seringa, adequao do tamanho da agulha e seringa, o local, assim como o posicionamento do cliente. 2. Em casos de aumento das reaes por BCG deve-se identificar a unidade de sade, a pessoa responsvel pela vacinao, e, providenciar a insero imediata desse vacinador para treinamento em servio. 3. A notificao do caso de evento adverso, observando as orientaes contidas no Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-vacinao2 .

4. A oportunidade da vacinao BCG para realizar educao em sade, voltadas preveno da tuberculose. 5. A anlise peridica dos dados de cobertura vacinal pelo BCG da Unidade de Sade, criando estratgias para alcance de metas propostas para cada ano. Referncias Bibliogrficas 1- Fundao Nacional de Sade, Ministrio da Sade. Manual de Normas de Vacinao. Braslia: Ministrio da Sade. 2001. 2- Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade. Manual de Vigilncia Epidemilgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao. Braslia: Ministrio da Sade; 2008.

11. Medidas para reduzir a transmisso do M tuberculosis

A TB pulmonar e larngea so classificadas como doenas de transmisso area e requerem medidas administrativas e ambientais que diminuam o risco de transmisso da doena.

Todo ambiente onde circulam pacientes que produzam aerossis contendo M. tuberculosis oferece algum risco de transmisso. Destacam-se como foco das medidas de controle o domiclio do paciente, seu local de trabalho e as unidades de sade onde atendido (em nvel ambulatorial, emergencial e hospitalar) e instituies de longa permanncia como prises, albergues, ou casas de apoio. Para diminuir o risco de transmisso da TB preciso ter em conta alguns pressupostos: A transmisso da tuberculose se faz por via respiratria, pela inalao de aerossis produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa de vias areas, salvo rarssimas excees; Quanto maior a intensidade da tosse e a concentrao de bacilos no ambiente e, quanto menor a ventilao do mesmo ambiente, maior ser a probabilidade de infectar os circunstantes; Com o incio do tratamento adequado e uso correto de medicamentos anti-TB em pacientes infectados com cepas sensveis, a transmissibilidade diminui rapidamente em duas a trs semanas - portanto, a prioridade na instituio das aes preventivas deve ser dada para os pacientes com maior risco de transmissibilidade, que so aqueles no diagnosticados (sintomtico respiratrio) ou nos primeiros dias de tratamento; Ocorrendo infeco pelo bacilo da tuberculose, as pessoas com maior risco de adoecer so aquelas com a imunidade comprometida. 11.1. Polticas para o controle da infeco tuberculosa em servios de sade e de longa permanncia Segundo a OMS, devem ser elaboradas polticas para controle da infeco tuberculosa em unidades de sade, prises e instituies de sade de longa permanncia 1,2,3 . Compete s coordenaes nacional, estaduais e municipais dos programas de controle da TB desenvolver um plano que inclua: Preparao dos recursos humanos para este fim; Adequao fsica da unidade de sade s normas de controle de infeco (adequao da moblia e reforma/construo na unidade de sade quando necessrias); Incluso do monitoramento da TB doena e infeco recente na rotina de avaliao de sade ocupacional para profissionais de sade (PS), do sistema prisional e em diferentes tipos de unidades de longa permanncia; Engajamento da sociedade civil por meio de polticas informativas e de mobilizao social na adoo de medidas de controle de infeco e o monitoramento de tais aes; Elaborao de uma agenda de pesquisas adequada s caractersticas regionais, e conduo de pesquisas operacionais; Monitoramento e avaliao da aplicabilidade e do cumprimento das medidas de controle de infeco por TB. 11.2.Medidas de controle em instituies de sade

A magnitude do risco de transmisso da tuberculose difere de uma instituio para outra e, numa mesma instituio, de um ambiente para outro. Proteger os PS e os pacientes de se infectarem por M.tuberculosis em ambientes de atendimento a sade deve ser uma atividade que faa parte do controle de infeco da unidade 4,5,6,7. Toda instituio de sade ou de longa permanncia deve avaliar a presena e a magnitude do problema da TB, e em caso positivo considerar a instituio de medidas especficas para seu controle. O primeiro passo para melhorar a biossegurana institucional em tuberculose designar uma ou mais pessoas responsveis por elaborar e monitorar um plano de controle de infeco de TB adaptado s condies da instituio, com auxlio dos responsveis pelo Programa Estadual/Municipal de Controle da Tuberculose. Para que o plano de controle funcione a comisso de controle da tuberculose dever trabalhar com alguns objetivos: Avaliar a incidncia de tuberculose doena entre os PS da instituio; Avaliar a prevalncia e a incidncia de infeco tuberculosa latente (ILTB) entre os PS da instituio; Identificar focos de possveis surtos de ILTB recente; Avaliar os locais de maior risco de infeco por TB; Identificar os locais que devam dispor de salas de procedimento e isolamentos com proteo adequada para TB; Avaliar a disponibilidade e qualidade dos equipamentos de proteo individual (EPI) contra TB oferecidos aos PS; Avaliar o perfil de resistncia de M.tb na instituio; Estabelecer protocolos de diagnstico, isolamento e tratamento para a TB na instituio; Acompanhar o cumprimento das recomendaes estabelecidas; Providenciar efetivo tratamento preventivo anti-TB nos recm infectados.

As medidas de controle de transmisso dividem-se em trs categorias: administrativas, tambm chamadas gerenciais; de controle ambiental (ou de engenharia) e proteo respiratria.

11.2.1 Medidas administrativas consenso que as medidas administrativas isoladamente so as mais efetivas na preveno da transmisso da TB. Analisando-se o percurso do bacilfero e o seu tempo de permanncia nos diferentes locais da unidade deve-se propor mudanas na organizao do servio, treinamento dos profissionais e reorganizao do atendimento. Essas providncias, alm de serem pouco onerosas, tm grande efeito na reduo do risco de transmisso da doena.

As medidas administrativas visam: Desenvolver e implementar polticas escritas e protocolos para assegurar a rpida identificao, isolamento respiratrio, diagnstico e tratamento de indivduos com provvel TB pulmonar. Educao permanente dos profissionais de sade para diminuir o retardo no diagnstico de TB pulmonar e promover o adequado tratamento antiTB.

As medidas efetivas que devem ser institudas so: Diminuio da demora no atendimento e na identificao dos sintomticos respiratrios (SR). A triagem deve ser feita na chegada do paciente, inquirindo-o sobre a presena e durao de tosse oferecendo ao SR mscara cirrgica comum, precedido de orientao sobre sua necessidade. Estabelecer um fluxo especial de atendimento dos SR e realizao de exames (coleta de baciloscopia, exame radiolgico e outros) em todas as Unidades de Sade que admitam pacientes potencialmente portadores de TB pulmonar ativa. Elaborar protocolo para isolamento respiratrio dos suspeitos de tuberculose pulmonar, bem como os doentes em fase bacilfera, segundo critrios descritos no captulo 14 - Papel dos Hospitais no controle da TB. Evitar permanncia ou internao desnecessria na instituio; Restringir o acesso ao laboratrio, s enfermarias de isolamento respiratrio e aos locais onde se realizam procedimentos formadores de aerossis aos funcionrios responsveis. Nos servios ambulatoriais reduzir o nmero de pacientes nas salas de espera (por meio de consulta com hora marcada ou escalonadas); evitar atendimentos de pacientes sob suspeita de tuberculose em salas contguas com outros pacientes portadores de imunossupresso, crianas com menos de cinco anos de idade, ou idosos com mais de 60 anos de idade, ou estabelecer horrios diferentes de atendimento. Nos servios de urgncia/emergncia se aplicam todas as recomendaes anteriores, com particularidades decorrentes do tipo de atendimento, mantendo o suspeito de tuberculose pulmonar em isolamento respiratrio e zelando para que seu tempo de permanncia no setor seja o menor possvel, agilizando sua avaliao e procedendo a internao em isolamento ou alta o mais rapidamente possvel. Nos servios de admisso em unidades de longa permanncia como abrigos, asilos, clnicas psiquitricas, etc., a triagem tambm deve ser focada para a possibilidade de TB ativa com realizao rotineira de radiografia do trax, baciloscopia e cultura para micobactria para aqueles com sintomas respiratrios e/ou imagens radiolgicas sugestivas de TB ativa, mantendo o suspeito de tuberculose em isolamento respiratrio.

 Em todos os nveis de assistncia orientar o paciente com o diagnstico de TB ativa e seus familiares quanto necessidade de aderir ao tratamento diretamente observado. Estabelecer indicadores relacionados precocidade da suspeita, do diagnstico e da instituio das precaues (intervalo entre a admisso do paciente e a suspeita de tuberculose, intervalo entre a admisso e a instituio das precaues, intervalos relacionados solicitao da pesquisa de BAAR no escarro, resultado do exame, conhecimento do resultado pelo mdico assistente e introduo do tratamento especfico). Mediante a mensurao dos indicadores, definir medidas que assegurem a melhora dos mesmos.

11.2.2. Medidas de controle ambiental 8,9 Essas medidas incluem adaptao de mobilirio, adaptao dos espaos de atendimento com eventuais reformas ou construo de espaos adequados. Incluem: Escolher ambiente de permanncia de possveis sintomticos respiratrios o mais ventilado possvel; havendo condies, devem ser designadas reas externas para espera de consultas. Posicionar exaustores ou ventiladores de forma que o ar dos ambientes potencialmente contaminados se dirija ao exterior e no aos demais cmodos da instituio, contribuindo para direcionar o fluxo de ar de modo efetivo no controle da infeco por M.tuberculosis. Designar local adequado para coleta de escarro, de preferncia em rea externa do servio de sade, cuidando para que haja suficiente privacidade para o paciente. No utilizar cmodos fechados como, por exemplo, banheiros. Quando disponvel, identificar ambiente apropriado para coleta de exame de escarro induzido. Em unidades hospitalares e de emergncia considerada de elevada prioridade a definio de locais de isolamento respiratrio em nmero suficiente para atender a demanda da unidade. Estes locais devem dispor de renovao do ar de pelo menos seis vezes por hora e presso negativa em relao aos ambientes contguos. Em geral, a presso negativa pode ser obtida apenas com exaustores. A descarga do ar exaurido deve ser direcionada para o exterior da unidade, para locais afastados de outros pacientes, dos profissionais de sade e de sistemas de captao de ar. Para isso, se necessrio, o exaustor pode ser conectado a um duto, para que a descarga de ar se faa a, pelo menos, sete metros de tais locais. Caso no seja vivel este direcionamento, uma alternativa a utilizao de filtros de alta eficincia para ar particulado (filtros HEPA- High Efficiency Particulate Air), que eliminam os bacilos suspensos no ar, permitindo que o ar seja descarregado em ambientes onde circulem pessoas. A utilizao de luz ultravioleta (que elimina os bacilos) no ambiente s aceitvel em equipamentos em que a lmpada UV fica embutida e o ar circulado passa por ela estabelecendo seu efeito esterilizador. O olho humano no pode ser exposto

diretamente a lmpadas UV devido a seus efeitos potencialmente carcinognicos, nocivos retina e tambm pele. Nos laboratrios onde for realizada apenas a baciloscopia do escarro, seguindo a recomendao da OMS e da Union, no imprescindvel que a manipulao dos materiais clnicos seja realizada em cabines (fluxos laminares), pois o risco de transmisso do M. tuberculosis baixo. Onde forem realizadas baciloscopia e cultura para micobactria, o escarro e os demais materiais biolgicos devem ser manipulados em cabines de segurana biolgica, de padro mnimo Classe II 10. 11.2.3. Medidas de proteo individual O uso de mscaras (respiradores) no atendimento de SR ou pacientes com TB deve ser feito de forma criteriosa. Muitos profissionais dedicam a esse item dos procedimentos de biossegurana valor prioritrio, negligenciando em medidas administrativas e de controle ambiental que certamente teriam maior impacto na sua proteo. Para o uso correto do respirador necessrio que se estabeleam locais para sua utilizao, o que implica em barreiras fsicas que identifiquem a partir de onde us-las (salas de atendimento, isolamentos, etc). O uso de mscaras tipo PFF2, padro brasileiro e da Unio Europia ou N95, padro dos EUA recomendado para profissionais de sade ou visitantes (acompanhantes) ao entrarem em reas de alto risco de transmisso (quartos de isolamento respiratrio, ambulatrio para atendimento referenciado de SR, bacilferos e portadores de TB com suspeita de ou resistncia comprovada aos frmacos antiTB).

O uso de mscaras cirrgicas recomendado para pacientes com TB pulmonar ou SR em situao de potencial risco de transmisso como por exemplo: falta de estrutura de ventilao adequada em salas de espera e emergncias enquanto aguarda definio do caso (atendimento, resultado de exames, internao em isolamento) ou no deslocamento de pacientes do isolamento para exames ou procedimentos (neste caso o paciente deve ter seu atendimento no outro setor priorizado).

Em servios ambulatoriais onde baixa a renovao do ar , recomendvel o uso de mscaras de proteo respiratria (tipo PFF2, padro brasileiro e da Unio Europia ou N95, padro dos EUA) pelos profissionais que atendam doentes referenciados bacilferos ou potencialmente bacilferos. O uso de mscaras pelos profissionais de sade somente durante o atendimento seria de pouca utilidade, ainda mais que, quando o paciente deixa o local de atendimento, os bacilos permanecem no ambiente por at 9 horas dependendo de sua ventilao e iluminao. Deve ser dada especial ateno para os servios que atendem grande quantidade de pacientes bacilferos para incio de tratamento principalmente, no atendimento de doentes com resistncia medicamentosa, onde o uso de mscaras tipo PFF2 ou N95 altamente recomendvel para os PS. Por outro

lado, utilizar mscaras PFF2 indiscriminadamente em ambulatrios com casos bacilferos espordicos (menos de 50 casos por ano) pode no trazer benefcio. Qualquer pessoa (PS ou familiar) que entre nas enfermarias de isolamento respiratrio deve utilizar mscaras do tipo PFF2 ou N95. necessrio treinamento especial para uso das mscaras PFF2 ou N95 uma vez que devem ser perfeitamente adaptadas ao rosto do funcionrio. Essas mscaras podem ser reutilizadas, desde que estejam ntegras e secas. Os profissionais do laboratrio ou aqueles que, em ambientes fechados, realizam procedimentos que promovam a formao de partculas infectantes (por exemplo: escarro induzido, broncoscopias, nebulizaes em geral) devem usar mscaras PFF2 ou N95 por ocasio da manipulao dos materiais e/ou realizao de exames. No transporte de doentes bacilferos ou suspeitos de TB pulmonar em ambulncias, os profissionais devem utilizar mscaras do tipo PFF2 ou N95 e os pacientes devem utilizar mscaras cirrgicas comuns. 11.2.4. Controle da infeco tuberculosa na Ateno Bsica Muito se tem produzido sobre o controle da TB em hospitais e ambulatrios de referncia, com uma carncia de recomendaes claras para unidades bsicas de sade. Considera-se que a Ateno Bsica (AB), e em particular a Estratgia de Sade da Famlia seja hoje, no Brasil, a grande porta de entrada do paciente com TB. Parceria com a AB no sentido de integrar s aes de vigilncia em sade deve ser estimulada e priorizada pelos Programas de Controle da Tuberculose locais. Barreiras que se referem biossegurana so apontadas algumas vezes como limitadoras dessa integrao. Sobre este aspecto ressaltamos: As unidades de ateno bsica devem estar adequadas para funcionarem segundo normas de vigilncia sanitria, incluindo ventilao adequada. No h necessidade de ambientes especiais para atendimento do paciente de TB diagnosticados nestas unidades. Com a descentralizao das aes de controle da TB o nmero de atendimentos/ano, na maior parte dessas unidades, no chegar ao limite previsto acima que justifique ambientes especiais. O fundamental trabalho do Agente Comunitrio de Sade na identificao do SR no domiclio, diminui ainda mais a possibilidade do bacilfero circular pela unidade sem a prvia identificao do mesmo. Atendimento em horrios diferenciados e com o oferecimento de mscara cirrgica aps identificao do SR ou do paciente com TB pulmonar, so medidas administrativas que diminuiro ainda mais o risco de contaminao na unidade de sade. Lembrar que paciente com boa evoluo clnica e baciloscopias de controle negativas j no contaminam em geral aps 2 a 3 semanas, e que as medidas de biossegurana so prioritrias antes do diagnstico (qualquer SR portanto mesmo em unidades que no tratam TB, o risco j est institudo e deve ser conduzido com medidas administrativas). O TDO, em acordo com o paciente, dever ser realizado preferencialmente no domiclio nas primeiras semanas de tratamento. 11.3. Medidas de controle no domiclio e outros ambientes.

A recomendao para a necessidade de ventilao adequada dos ambientes de moradia e de trabalho, alm dos riscos de aglomerao de pessoas em ambientes pouco ventilados, devem fazer parte das orientaes gerais de sade e se aplicam tanto na preveno de tuberculose quanto de outras doenas de transmisso respiratria e por gotculas. Orientaes gerais de levar o brao ou leno boca e nariz quando tossir e espirrar tambm fazem parte dessas orientaes gerais. Ambientes pblicos e de trabalho devem seguir regras de ventilao e refrigerao estabelecidas pela vigilncia sanitria. Na visita domiciliar realizada por agente comunitrio de sade ou outro profissional de sade, algumas recomendaes devem ser observadas: Sempre questionar sobre a presena de sintomtico respiratrio no domiclio e, em caso positivo, proceder conforme preconizado no captulo 2; Orientar coleta de escarro em local ventilado; Orientar sobre medidas gerais: o SR ou paciente com TB deve cobrir a boca com o, brao ou leno ao tossir, manter o ambiente arejado, com luz solar; Fazer a observao da tomada dos medicamentos (TDO) em local bem ventilado principalmente no primeiro ms de tratamento (ex. porta da casa, varanda...). Em casos excepcionais, aps avaliao criteriosa da equipe da ESF, o agente comunitrio ou qualquer outro profissional de sade que proceda a visita domiciliar pode usar mscaras PFF2 ou N95 (o que no dever ser um procedimento de rotina). Essas situaes seriam: impossibilidade de atendimento do paciente em ambiente externo por dificuldade de deambulao, ou situaes de moradia que no propiciem a atuao do profissional em local com ventilao em nenhuma hiptese. Neste caso o uso de mscara se dar na entrada do profissional no ambiente, que dever com ela permanecer at sua sada do mesmo. Atentar sempre para a adequada informao do paciente e seus familiares quanto necessidade desse procedimento evitando constrangimentos e estigmatizao. Referncias Bibliogrficas 1. Granich R, Binkin NJ, Jarvis WR, Simone PM. Guidelines for the prevention of tuberculosis in health care facilities in resource-limited settings. Geneva: World Health Organization; 1999. 2. World Health Organization. WHO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate settings and households. Geneva: World Health Organization; 2009. 3. Telles MA and Kritski A. Biosafety and Hospital Control. In: Tuberculosis 2007: from Basic Science to Patient Care. Palomino J, Leo S, Ritacco V, editors. www.tuberculosistextbook.com. p. 361-400. 4. Fella P, Rivera P, Hale M, Squires K, Sepkowitz K. Dramatic decrease in tuberculin skin test conversion rate among employees at a hospital in New York City. Am J Infect Control 1995; 23: 352-6.

5. Roth VR, Garrett DO, Laserson KF, Starling CE, Kritski A, Medeiros EA et al. A multicenter evaluation of tuberculin skin test positivity and conversion among health care workers in Brazilian hospitals. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9:1335-42. 6. Yanai H, Limpakarnjanarat K, Uthaivoravit W et al. Risk of Mycobacterium tuberculosis infection and disease among health care workers, Chiang Rai, Thailand. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7:36-45. Costa PA, Trajman A, Mello FCQ, Goudinho S, Garret D, Ruffino-Netto, A et al. Risk of Mycobacterium tuberculosis infection among health care workers in Teaching Hospital at Southeast from Brazil. J Hosp Infect 2009; 72(1):57-64.

7.

8. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, Ministrio da Sade. Arquitetura e Engenharia em Sade: normas. http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/arq/normas.htm (acessado em 03/Abr/2010). 9. Jensen PA, Lambert LA, Iademarco MF, Ridzon R. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosisin Health-Care Settings. MMWR Recomm Rep 2005; 54(RR-17):1-141. 10. Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade. Manual Nacional de Vigilncia Laboratorial da Tuberculose e outras Micobactrias. Braslia: Ministrio da Sade; 2008.

12. Resistncia aos frmacos antituberculose

Na dcada de 40, com a descoberta da Estreptomicina e o seu uso no tratamento da tuberculose, o fenmeno da resistncia bacilar foi identificado. Esse fenmeno ocorre naturalmente pelo mecanismo de mutao gentica do M.tuberculosis, no seu processo de multiplicao, principalmente em ambientes com condies favorveis de nutrio, oxigenao e pH, tal qual ocorre no interior da cavidade pulmonar. A resistncia aos frmacos antiTB classificada em: Resistncia natural aquela que surge no processo de multiplicao do bacilo naturalmente (ver cap 5). Resistncia primria - aquela que se verifica em pacientes nunca tratados para TB, contaminados por bacilos previamente resistentes. Resistncia adquirida ou secundria - a que se verifica em pacientes, com tuberculose inicialmente sensvel, que se torna resistente aps a exposio aos medicamentos. As principais causas do surgimento da resistncia adquirida so: esquemas inadequados; uso irregular do esquema teraputico por m adeso ou falta temporria de medicamentos1,2,3.

De acordo com o padro de resistncia do bacilo da tuberculose identificado pelo teste de sensibilidade, classificamos as resistncias em: Monorresistncia: resistncia a um frmaco antiTB. Polirresistncia: resistncia a dois ou mais frmacos antituberculose, exceto associao Rifampicina e Isoniazida. Multirresistncia: resistncia a pelo menos Rifampicina e Isoniazida (MDR). Resistncia extensiva: resistncia a Rifampicina e Isoniazida acrescida resistncia a uma fluoroquinolona e a um injetvel de segunda linha (Amicacina, canamicina ou Capreomicina) (XDR do ingls, extensively drug resistant TB). A incidncia crescente de tuberculose multirresistente tem sido verificada em todo o mundo, a partir da introduo da Rifampicina aos esquemas teraputicos, no final da dcada de 70. Tal fato considerado, pela Organizao Mundial da Sade e organizaes parceiras, um dos grandes desafios para o controle da doena no mundo, pois se trata de resistncia aos dois mais importantes medicamentos disponveis para o tratamento da TB. Dados referentes a 116 pases mostram uma proporo de casos novos de TB com resistncia de 17% a qualquer medicamento, 10,3% Isoniazida, e multirresistncia de 2,9%; e para casos com tratamentos prvios, resistncia de 35% a qualquer medicamento, 27,7% Isoniazida, e multirresistncia de 15,3%. A situao mais crtica est no leste europeu 4,5,6. Um levantamento realizado em 49 pases que realizam teste de sensibilidade para medicamentos de segunda linha revelou um achado de 20% de casos com bacilos multirresistentes e 2% com bacilos extensivamente resistentes 7. Em 1996 foi realizado no Brasil o I Inqurito de Resistncia aos medicamentos anti-tuberculose, que revelou propores de 8,5% e 21% de resistncia a qualquer medicamento para casos novos de TB e para casos com tratamento prvio, respectivamente. A resistncia Isoniazida para os casos novos de TB e para os casos com tratamento prvio foi de 4,4% e 11,3%, respectivamente. Para a multirresistncia, as propores para casos novos e com tratamento prvio foram de 1,1% e 7,9%, respectivamente 8. Em fase final de anlise est o II Inqurito Nacional de Resistncia, cujos resultados preliminares revelam um aumento na taxas de resistncia primria Isoniazida de 4,4 para 6%. Apesar do Brasil encontrar-se, no cenrio mundial, em situao confortvel com relao as suas taxas de resistncia e multirresistncia, esforos devem ser constantemente implementados no sentido de prevenir a emergncia e propagao dessas cepas no pas. Para tanto, o sistema de tratamento da TB deve ser permanentemente monitorado e atualizado pelo PNCT, quando houver necessidade. A maioria dos casos de multirresistncia no mundo adquirida por tratamentos irregulares e abandono. No Brasil, 96% dos casos de resistncia notificados so adquiridos, sendo que mais da metade tem um histrico de trs ou mais tratamentos prvios para TB, com leses cavitrias bilaterais em 65% dos casos, e coinfeco pelo HIV de 7% 9. Para o tratamento desses casos, necessrio o uso de medicamentos injetveis e de frmacos de reserva, com durao de 18 a 24 meses, cuja efetividade de aproximadamente 60%. Essa questo merece ser melhor avaliada, e deve envolver profissionais de sade (incluindo a sade mental), sociedade civil, profissionais do judicirio e outros setores do governo, principalmente porque abandonos sucessivos e/ou recusas reiteradas em submeter-se aos tratamentos preconizados podem levar ao desenvolvimento de bacilos

extensivamente resistentes. A associao com uso de drogas ilcitas e alcoolismo muitas vezes est presente. Estratgias diferenciadas devem ser adotadas visto que, esses pacientes colocam em risco a sade dos seus contatos e da sociedade pela transmisso desses bacilos, que podero causar uma doena praticamente incurvel, at que novos medicamentos sejam disponibilizados. 12.3. Tratamento da tuberculose resistente: 12.1.2. Monorresistncia e polirresistncia: Tratamento com Esquema Bsico em pacientes infectados por bacilos que apresentem mono ou polirresistncia tem sido associado ao aumento do risco de recidiva, falncia e ampliao do padro de resistncia, incluindo o desenvolvimento de multirresistncia. No existem evidncias baseadas em ensaios clnicos randomizados e controlados para a indicao dos melhores esquemas para essas situaes. As recomendaes so baseadas nos princpios gerais da microbiologia e teraputica para TB, estudos observacionais e opinio de especialistas. Quando houver a indicao de mudana de esquema, esta escolha dever ser a melhor associao com medicamentos mais eficazes e alta probabilidade de cura. A necessidade de mudana de esquema, e a escolha da melhor associao medicamentosa sero avaliadas por profissionais experientes no manejo de medicamentos de segunda linha. Portanto, as unidades de referncia terciria (ver cap 14) diretamente, ou atravs de parecer, devem definir a conduta nesses casos. Se a monorresistncia Rifampicina ou Isoniazida for identificada durante a fase intensiva do Esquema Bsico, recomear novo esquema indicado no quadro abaixo. Se for identificada durante a fase de manuteno, prorrogar o uso de RH na segunda fase para 7 meses, desde que o paciente tenha tido a adeso ao tratamento comprovada, corroborada pela evoluo clnica, bacteriolgica e radiolgica satisfatrias. Caso contrrio, ou seja: adeso ao tratamento duvidosa; persistncia de sinais e sintomas; demora na negativao bacteriolgica ou a sua persistncia; e imagem radiolgica de doena em atividade; reiniciar novo esquema. Para os casos portadores de bacilos polirresistentes, independentemente da fase em que o tratamento com Esquema Bsico se encontre, reiniciar novo esquema conforme as indicaes do quadro abaixo: Quadro 22 Conduta frente a mono e polirresistncia. Padro de resistncia Isoniazida Rifampicina Isoniazida Pirazinamida e Esquema indicado 2RZES / 4RE 2HZES / 10 HE 2RESO / 7REO 2RZSO / 7RO Observaes A Estreptomicina poder ser substituda por uma Fluoroquinolona, que ser utilizada nas duas fases do tratamento. A Levofloxacina poder substituir a Ofloxacina A Levofloxacina poder substituir a Ofloxacina

Isoniazida e Etambutol

Rifampicina Pirazinamida

Rifampicina Etambutol Isoniazida, Pirazinamida Etambutol

A fase intensiva poder ser prolongada para 6 meses, fortalecendo o esquema para e 3HESO / 9HEO pacientes com doena bilateral extensiva. A fase de manuteno pode tambm ser prolongada por 12 meses. A fase intensiva poder ser prolongada e 3HZSO / 12HO para 6 meses, fortalecendo o esquema para pacientes com doena bilateral extensiva. A fase intensiva poder ser prolongada 3RSOT / e para 6 meses, fortalecendo o esquema para 12ROT pacientes com doena bilateral extensiva.

12.1.3. Tratamento da Multirresistncia (MDR) O Brasil opta, mais uma vez prioritariamente, pela estratgia de tratamento padronizado, pois existem dificuldades na interpretao dos testes de sensibilidade para alguns medicamentos de primeira linha e para os de segunda linha. Testes de sensibilidade para Rifampicina e Isoniazida esto seguramente validados. Resultados dos testes de sensibilidade para Pirazinamida, Etambutol e para os medicamentos de segunda linha esto validados apenas quando realizados em meio lquido.Tratamentos individualizados podero ser utilizados em casos especiais de acordo com a avaliao de profissional experiente no manejo dos esquemas de MDR .

A escolha do esquema de tratamento da multirresistncia Um esquema para multirresistncia deve ser composto por pelo menos quatro frmacos com atividades efetivas, preferencialmente no utilizados anteriormente. Quando a efetividade dos medicamentos imprecisa ou o padro de resistncia duvidoso, mais do que quatro medicamentos podem ser utilizados. Os medicamentos disponveis atualmente para o tratamento da tuberculose so classificados em cinco grupos:

Grupo 1: Medicamentos orais de primeira linha: Isoniazida, Rifampicina, Etambutol e Pirazinamida So os mais potentes e mais bem tolerados, podendo ser utilizados na dependncia do histrico teraputico e do resultado do teste de sensibilidade. Para os casos com resistncia RH, as outras duas medicaes podero ser utilizadas, mesmo que seu uso anterior seja comprovado.

Grupo 2: Medicamentos injetveis: Estreptomicina (1 linha), Amicacina, Canamicina e Capreomicina (2 linha) So obrigatrios na composio do esquema para TB-MDR. Pela melhor eficcia, experincia, disponibilidade e menor preo, o medicamento escolhido a Estreptomicina. No entanto, se este medicamento tiver sido usado em tratamentos anteriores para TB mesmo com sensibilidade comprovada, ou se o teste de sensibilidade mostrar resistncia, a Amicacina dever ser utilizada, nas mesmas doses e freqncia. Para casos com resistncia Estreptomicina e Amicacina, est indicado o uso de Capreomicina. O medicamento injetvel deve ser usado, por no mnimo seis meses. A administrao via intramuscular (IM), ou aplicada por via endovenosa (EV), diluda a 50 ou 100 ml de soro fisiolgico correndo por um mnimo de meia hora. Em pacientes com mais de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia. Se o paciente persistir com baciloscopia positiva ao final do sexto ms de tratamento, o uso do aminoglicosdeo poder ser prorrogado at completar 120 gramas.

Grupo 3: Fluoroquinolonas: Ofloxacina, Levofloxacina e Moxifloxacina Tambm so medicamentos obrigatrios na composio do esquema para TBMR. Embora a Ofloxacina seja a mais utilizada e de menor custo, a Levofloxacina e a Moxifloxacina so mais eficazes. A Levofloxacina a medicao de escolha atual pela maior experincia conhecida em relao Moxifloxacina. Por questes operacionais, a Ofloxacina poder temporariamente substituir a Levofloxacina na composio do esquema. Devem ser usadas em dose nica diria. No recomendado o uso de Ciprofloxacina para tratar TBMR pela sua ineficcia comprovada.

Grupo 4: Medicamentos orais de segunda linha: Terizidona ou Cicloserina, Etionamida ou Protionamida e cido Paraminossalislico (PAS) Podem fazer parte do esquema, dependendo do potencial de resistncia, do histrico teraputico, dos efeitos adversos e dos custos. A Etionamida pode apresentar resistncia cruzada com a Isoniazida e mal tolerada pelos seus efeitos adversos. A Terizidona o medicamento selecionado pela experincia do seu uso no Brasil, boa tolerabilidade e baixa freqncia de efeitos adversos. Grupo 5: Medicamentos de eficcia menor ou no recomendados para uso de rotina: Clofazimina, Linezolida, Amoxicilina/clavulanato, Tiacetazona, Imipenen, Isoniazida em altas doses e Claritromicina. Podem ser utilizados em esquemas especiais e individualizados para casos com resistncia extensiva, por indicao de profissionais com experincia no manejo de casos resistentes, e em centros de referncia.

Esquema de tratamento para multirresistncia Indicaes: Resistncia RH Resistncia RH e outro(s) frmaco(s) de primeira linha Falncia ao Esquema bsico (verificao cuidadosa da adeso) Quadro 23 Esquema de tratamento para TB MDR.

Regime

Frmaco

2 S5ELZT Fase intensiva 1 etapa

Doses por faixa de peso At 20 kg 21 a 35 kg 36 a 50 kg Estreptomicina 20mg/kg/dia 500mg/dia 750 a 1000 Etambutol 25mg/kg/dia 400 a 800 800 a mg/dia 1200 mg/dia Levofloxacina 10mg/kg/dia 250 a 500 500 a mg/dia 750 mg/dia Pirazinamida 35mg/kg/dia 1000 1500 mg/dia mg/dia Terizidona 20mg/kg/dia 500 750 mg/dia mg/dia

Meses > 50 kg 1000 mg/dia 1200 mg/dia 750 mg/dia 1500 mg/dia 750 a 1000 2

4 S3ELZT Fase intensiva 2 etapa

Estreptomicina 20mg/kg/dia 500 mg/dia Etambutol

Levofloxacina

Pirazinamida Terizidona

12 ELT Etambutol Fase de manuteno Levofloxacina

Terizidona

750 4 1000 mg/dia 25mg/kg/dia 400 a 800 800 a 1200 mg/dia 1200 mg/dia mg/dia 10mg/kg/dia 250 a 500 500 a 750 mg/dia 750 mg/dia mg/dia 35mg/kg/dia 1000 1500 1500 mg/dia mg/dia mg/dia 20mg/kg/dia 500 750 750 a mg/dia mg/dia 1000 mg/dia 25mg/kg/dia 400 a 800 800 a 1200 12 mg/dia 1200 mg/dia mg/dia 10mg/kg/dia 250 a 500 500 a 750 mg/dia 750 mg/dia mg/dia 20mg/kg/dia 500 750 750 a mg/dia mg/dia 1000 mg/dia

mg/dia a 1000 mg/dia

Tempo do tratamento O tratamento da TB-MDR deve ser realizado por 18 a 24 meses, na dependncia da curva de negativao bacteriolgica, considerando-se tambm a evoluo clnica e radiolgica. Pacientes que apresentem baciloscopia e/ou cultura positiva no 6 ms devero completar 24 meses de tratamento. A primeira fase considerada o perodo de utilizao da medicao injetvel, isto , no mnimo 6 meses. Recomendaes adicionais As doses so determinadas pelas faixas de peso (ver quadro do esquema). A identificao de efeitos adversos deve ser imediata e as medidas cabveis prontamente institudas, evitando o risco de interrupo do tratamento, e minimizando a morbidade e mortalidade relacionadas a esses efeitos. A administrao de cada medicamento deve ser supervisionada diariamente durante todo o tratamento. As observaes devem ser registradas pelo profissional responsvel em instrumento apropriado. O envolvimento de familiares no monitoramento do tratamento deve ser estimulado.

 Viabilizar incentivos e transporte com o objetivo de maximizar a adeso. Os casos de TB-MDR devem ser tratados e acompanhados em centros de referncia, por profissionais especializados e por equipe multidisciplinar com participao ativa da unidade de ateno bsica, principalmente no que diz respeito observao da tomada de medicamentos. Na medida do possvel, manter o paciente internado na fase intensiva do tratamento, em hospitais especializados ou gerais com adequada estrutura de biossegurana. Considerar: suporte nutricional; piridoxina para a preveno de efeitos adversos da Terizidona e das fluoroquinolonas; uso de corticosteride em situaes de gravidade (insuficincia respiratria, envolvimento meningoenceflico).

Efeitos adversos e condutas O quadro abaixo mostra as condutas a serem adotadas em caso de efeitos adversos aos medicamentos utilizados para o tratamento da tuberculose MDR. Quadro 24 Conduta frente aos efeitos adversos causados pelos frmacos utilizados no tratamento da TB MDR.

Efeitos Anafilaxia

Medicamentos Ofloxacina Pirazinamida

Conduta Usar esterides e antihistamnico. O medicamento deve ser suspenso e substitudo pela melhor opo.

Observaes Minutos aps a administrao do medicamento, pode ocorrer um quadro de choque e insuficincia respiratria associada a leses cutneas urticariformes (Sndrome de StevensJohnson). O tratamento suporte bsico de vida e remoo imediata para hospital. Dias ou semanas aps o incio da administrao do medicamento, pode ocorrer rash cutneo, febre, hepatite e outras reaes alrgicas. Reduo da dose ou dessensibilizao raramente so teis.

Nefrotoxicidade

Amicacina Estreptomicina

Convulso

Terizidona

Neuropatia perifrica

Amicacina Estreptomicina Ofloxacina Etambutol Terizidona

Perda auditiva

Amicacina Estreptomicina

Avaliao e correo dos distrbios do equilbrio hidroeletroltico e cidobsico. Nos casos de insuficincia renal severa, a terapia parenteral deve ser suspensa e a internao hospitalar considerada. Ajustar as dosagens dos outros medicamentos considerando o clearance de creatinina. Suspender o medicamento at a resoluo das convulses. Iniciar terapia anticonvulsivante (fenitona ou acido valprico). Considerar aumento da piridoxina para dose mxima de 200 mg por dia. Antiinflamatrios noesterides podem aliviar os sintomas. Considerar aumento da piridoxina para dose mxima de 200 mg por dia. Iniciar terapia com antidepressivo tricclico (aminotriptilina). Reduzir a dose ou, caso no haja controle do sintoma, suspender o medicamento se no representar prejuzo para a eficcia do esquema teraputico. O medicamento dever ser suspenso, se durante o tratamento houver qualquer queixa de alterao da acuidade auditiva pelo paciente ou comprovao da mesma por meio da realizao de audiometria. Suspender o uso do medicamento por uma a quatro semanas at o controle dos sintomas. Iniciar terapia com antipsicticos e reiniciar o medicamento.

Devem ser retirados outros agentes nefrotxicos em uso concomitante e estimulada ingesto de lquidos para minimizar os riscos. Para todos os pacientes acima de 60 anos de idade necessria a dosagem rotineira de creatinina, especialmente para os que recebem medicao parenteral.

Reiniciar o medicamento em dose menor se essencial para o esquema teraputico.

Pacientes com comorbidades (diabetes mellitus, HIV, alcoolismo) tm mais chance de desenvolver este sintoma, entretanto, no so contra indicativos ao uso do medicamento. Usualmente, o sintoma irreversvel, porm observa-se em alguns pacientes melhora do quadro com a suspenso do medicamento.

Sintomas psicticos

Terizidona Ofloxacina

Documentar a perda auditiva e comparar com avaliaes anteriores se houver. O uso prvio de outros agentes aminoglicosdeos pode ter reduzido a acuidade auditiva e, nestes casos, ser til obter uma audiometria antes do incio do uso do medicamento para avaliar possveis perdas futuras. A perda auditiva, em geral, irreversvel. Alguns pacientes vo necessitar de terapia antipsictica at o trmino do tratamento. Histria prvia de doena psiquitrica no contra indicativo ao uso do medicamento, porm deve-se ter ateno ao surgimento dos sintomas nestes indivduos. Os sintomas usualmente so reversveis at o

Tratamento para formas extrapulmonares de TBMDR As formas extrapulmonares de TBMDR devem ser tratadas com o mesmo esquema e pelo mesmo tempo de durao. Para a apresentao meningoenceflica, considerar a adequada penetrao dos medicamentos no Sistema Nervoso Central: Medicamentos com boa penetrao: Rifampicina. Isoniazida, Pirazinamida, Etionamida, Protionamida, Terizidona e Cicloserina. Medicamentos com penetrao durante a fase inflamatria das meninges: Aminoglicosdeos. Baixa penetrao: Etambutol e PAS. Penetrao varivel: Fluoroquinolonas. As geraes mais novas tm melhor penetrao.

Tratamento Cirrgico Desde a introduo da terapia medicamentosa, observou-se marcada reduo das indicaes cirrgicas na tuberculose. Porm, com o recrudescimento de formas resistentes de difcil controle com o esquema quimioterpico, as resseces cirrgicas com fins teraputicos associadas ao tratamento quimioterpico, voltaram a ter valor. importante, entretanto, a seleo rigorosa de casos para os procedimentos de resseco pulmonar parcial ou total, considerando-se: 1- Critrio clnico: falncia teraputica e presena de sintomas relacionados s leses residuais; 2- Critrio tomogrfico: leses cavitrias unilaterais 3- Critrios funcionais compatveis com o procedimento: espirometria, cintigrafia pulmonar de ventilao/perfuso e avaliao nutricional. O tratamento cirrgico adjuvante ao medicamentoso, nunca realizado isoladamente. Observa-se que na maioria dos casos a possibilidade cirrgica inviabilizada, visto serem pacientes portadores de doena pulmonar grave e bilateral. So necessrios estudos multicntricos e bem controlados para avaliar o verdadeiro valor da teraputica cirrgica no tratamento dos casos de TB-MDR, respondendo a questes como: custo-efetividade da resseco parcial versus total e o melhor momento para a interveno. Tratamento em situaes especiais na TBMDR Criana

Crianas doentes por TB contato de familiares com TBMDR adquirida tm chance de ter bacilos sensveis RH, portanto devero utilizar o Esquema I (RHZ) at o resultado do teste de sensibilidade. Se o caso ndice for comprovadamente um caso de TBMR primria ou se o contato se deu aps a comprovao da TBMR adquirida, o teste de sensibilidade do caso ndice pode ser usado para guiar a composio do esquema teraputico para a criana. limitada a experincia, no tratamento prolongado de crianas, com os frmacos utilizados no esquema para TBMR. sempre importante considerar os riscos e benefcios de cada um, assim como seu valor para a eficcia do regime. Todos os medicamentos do esquema padronizado para TB-MDR podem ser utilizados em crianas desde que ajustadas as doses. Portanto, o monitoramento mensal do peso fundamental para o ajuste da dose. Quadro 25 Dose dos medicamentos para TB MDR em crianas. Dose dos medicamentos para TBMR em crianas Medicamento Estreptomicina Amicacina Ofloxacina Levofloxacina Etambutol Terizidona Pirazinamida Dose (kg/dia) 15 20 mg 15 20 mg 15 mg 10 mg 15-20 mg 15 mg 25 a 35 mg Freqncia Dose nica diria Dose nica diria Uma ou duas vezes ao dia Dose nica diria Dose nica diria Uma ou duas vezes ao dia Dose nica diria

Gestao Todas as mulheres em idade frtil devem ter afastado o diagnstico de gravidez por meio de testes confiveis, antes do incio do tratamento para TBMR. E recomenda-se evitar a gestao durante todo o perodo de tratamento. A presena de gravidez entretanto, no contra-indicao absoluta para o tratamento de TBMR, pois a doena, se no tratada, representa grande risco para a grvida e para o concepto. Porm, a gestante deve ser cuidadosamente avaliada, considerando-se a idade gestacional e a gravidade da doena. Como a maioria dos efeitos teratognicos ocorre no primeiro trimestre da gestao, o incio do tratamento poder ser adiado para o segundo trimestre, a menos que haja risco de morte. Informaes sobre os medicamentos em relao gestao Aminoglicosdeos: no usar pela possibilidade de dano auditivo no VIII par craniano. Avaliar a necessidade do seu uso aps o parto. Terizidona: pode ser usada com segurana. Estudos em animais no documentaram toxicidade e no h referncia teratogenicidade.

Ofloxacino/Levofloxacino: No apresenta feito teratognico observado em humanos quando utilizado por curto perodo (2 a 4 semanas, para infeces piognicas). A experincia com uso prolongado limitada, porm por ser bactericida seu benefcio pode superar os riscos. Etambutol: pode ser utilizado com segurana. Pirazinamida: Pode ser utilizada. A experincia nacional de mais de 3 dcadas com uso do esquema I (RHZ), no revelou risco no seu uso. Observao: A Etionamida contra-indicada para o uso em gestantes ( altamente teratogenica)

Lactao Todos os medicamentos podem ser utilizados pela lactante. Os medicamentos so eliminados pelo leite materno em pequena proporo, entretanto, nenhum efeito adverso dos mesmos foi at ento descrito. Quando possvel, a me bacilfera deve evitar contato prximo com o beb at seu escarro se tornar negativo. Alternativamente, mscaras N 95 podem ser usadas pelas mes durante a amamentao, para proteo das crianas.

Insuficincia Renal O quadro abaixo mostra as recomendaes uso e das dosagens dos medicamentos em pacientes adultos portadores de Insuficincia Renal com clearance de creatinina menor que 30 ml/min ou pacientes adultos que esto sob hemodilise. Os medicamentos devero ser administrados aps a hemodilise, na maioria dos casos, 3 vezes por semana. Quadro 26- Ajuste do tratamento em insuficincia renal. Uso dos medicamentos em caso de insuficincia renal Medicamentos Dose Freqncia Estreptomicina 12 15 mg/kg/dose Duas a trs vezes por semana Amicacina 12 15 mg/kg/dose Duas a trs vezes por semana Etambutol 15 25 mg/kg/dose Duas a trs vezes por semana 250 mg/dia Diariamente Terizidona 500 mg/dia Trs vezes por semana Levofloxacino 750 1000 mg/dia Trs vezes por semana Ofloxacino 400 800 mg/dia Trs vezes por semana Pirazinamida 25 35 mg/kg/dose Trs vezes por semana Hepatopatias Os medicamentos de primeira linha que podem causar dano heptico so, por ordem de toxicidade, Pirazinamida, Isoniazida e Rifampicina. Dentre os medicamentos de segunda linha, Etionamida, Protionamida, e PAS, podem causar hepatotoxicidade. As Fluoroquinolonas raramente podem causar dano heptico. Assim sendo, o esquema de multirresistncia poder ser utilizado sem a Pirazinamida na sua composio.

HIV/Aids Em algumas regies do mundo a associao HIV/Aids e TBMR tem significado um importante desafio tanto para o diagnstico quanto para o tratamento, levando a um aumento da mortalidade principalmente nos casos com TB extensivamente resistente. No Brasil a associao de TB-MDR e HIV/aids no parece ser relevante. Preconiza-se a otimizao e a integrao das aes de controle no sentido do diagnstico precoce da comorbidade e o incio da terapia adequada para ambos os agravos. O tratamento para a TB-MDR o mesmo recomendado para pacientes no infectados pelo HIV. Ateno dever ser redobrada para a deteco precoce do aparecimento dos efeitos adversos, mais freqentes nesses pacientes em decorrncia da concomitncia de esquemas teraputicos. A introduo da terapia antirretroviral tem um impacto importante na melhora da sobrevida dos pacientes com aids, sendo indicado seu uso concomitante terapia para TBMR, de acordo com as recomendaes conforma preconizado pelo consenso de aids.

Quadro 27. Principais efeitos adversos associados ao tratamento de TB MDR e antirretroviral . Sintoma Neuropatia perifrica Observaes Evitar tais associaes ou utiliz-las no menor nmero possvel; utilizar Piridoxina at 200 mg/dia; reduo da dose dos medicamentos, se possvel; avaliar uso de amitriptilina, acetaminofem ou antinflamatrios no esteride. Confuso mental, EFV Terizidona, Sintomas transitrios (2 a 3 insnia, Isoniazida, semanas; se no melhorar, pesadelos, Etionamida, considerar substituio de tonteiras Fluoroquinolonas medicamentos. Depresso EFV Terizidona, Avaliar a influncia de Fluoroquinolonas, circunstncias Isoniazida, socioeconmicas; Etionamida antidepressivos; reduo da dosagem de medicamentos se possvel; substituir alguns medicamentos. Cefalia AZT, EFV Terizidona Diagnstico diferencial com outras causas, incluindo as infecciosas; sintomticos; autolimitada. Nuseas e RDT, D4T, Etionamida, PAS, Hidratao, sintomticos, vmitos NVP, e Isoniazida, troca de medicamentos sem outros Etambutol, comprometer o regime Pirazinamida, e teraputico (raramente outros necessrio) avaliar TARV D4T, ddC TBMR ddI, Linezolida, Terizidona, Isoniazida, Aminoglicosdeos, Etionamida, Etambutol

Dor abdominal

Todos

Pancreatite

D4T, ddC

ddI,

Hepatotoxicidade

Rash cutneo

Acidose ltica Toxicidade renal

NVP, EFV, todos os inibidores de protease, todos os NRTIs ABC, NVP, Isoniazida, EFV, D4T, e Rifampicina, outros Pirazinamida, PAS, Fluoroquinolonas, e outros D4T, ddI, Linezolida AZT, 3TC TDF (raro) Aminoglicosdeos

hepatotoxicidade. Clofazimina, Avaliar pancreatite, Etionamida, PAS hepatotoxicidade e acidose ltica. Linezolida Evitar a associao; suspender imediatamente as medicaes. Pirazinamida, Interrupo imediata at a Isoniazida, resoluo; avaliar e Rifampicina, PAS, substituir as mais Etionamida, hepatotxicas. Fluoroquinolonas Suspender o esquema; sintomticos; reintroduo, exceto do ABC; risco de anafilaxia e Sndrome de Stevens-Johnosn. Substituir Suspender os medicamentos; ajustar as dosagens dos demais de acordo com clearance de creatinina. Suspender os medicamentos mais agressivos (AZT e Linezolida); monitoramento do hemograma. Suspender o medicamento e substitu-lo; parecer do oftalmologista. Iniciar terapia de reposio hormonal; suspender as medicaes; reversvel aps a suspenso.

Supresso da AZT medula ssea

Linezolida, Rifampicina, Isoniazida Etambutol, Etionamida (raro) Etionamida, PAS

Neurite ptica

DDI

Hipotireoidismo

D4T

12.4. Acompanhamento do tratamento O acompanhamento clnico, psicolgico, nutricional, social, e a vigilncia dos efeitos adversos devem ser constantes, dado que se preconiza o tratamento diretamente observado durante todo o tratamento. O acompanhamento por exames complementares e os critrios de cura, falncia e abandono esto relatados no quadro abaixo. Quadro 28 Acompanhamento do tratamento de TB MDR. Acompanhamento bacteriolgico Baciloscopia mensal durante todo o tratamento Cultura trimestral, independentemente do resultado da baciloscopia Polirresistncia repetir o teste de sensibilidade aps o 3 ms de tratamento

Evoluo desfavorvel (persistncia dos sintomas ou piora clnica, com baciloscopia fortemente positiva e/ou aumento das leses radiolgicas): repetir o teste de sensibilidade aps o 6 ms de tratamento Acompanhamento radiolgico Trimestralmente Trs culturas negativas a partir do 12 ms de tratamento (12, 15 e 18) Critrio de cura Cultura positiva no 12 ms de tratamento, seguida de quatro culturas negativas, sem sinais clnicos e radiolgicos de doena em atividade, at o 24 ms de tratamento (15, 18, 21 e 24) Duas ou mais culturas positivas dentre as trs recomendadas aps o 12 ms de tratamento, ou trs culturas positivas consecutivas aps o 12 ms de tratamento, com intervalo mnimo de 30 dias. A falncia poder tambm ser considerada de acordo com a avaliao mdica e deciso de alterar o tratamento precocemente devido piora clnica e radiolgica. Estes casos devero ser analisados separadamente dos primeiros. Critrio de abandono No comparecimento do paciente unidade de sade por mais de 30 dias consecutivos aps a data prevista para o seu retorno ou, nos casos em TDO, 30 dias aps a data da ltima tomada das medicaes.

Critrio de falncia

12.4.1. Falncia do tratamento para TB-MDR Pacientes que no evoluem favoravelmente aps seis meses de tratamento apresentam risco de falncia. Nesses casos, a adeso do paciente ao tratamento deve ser verificada, e o esquema teraputico deve ser revisado, de acordo com o histrico de uso de medicamentos e o teste de sensibilidade. Se houver necessidade, outro esquema dever ser reiniciado. Pacientes que evoluem favoravelmente do ponto de vista clnico e radiolgico, porm persistindo com baciloscopias e/ou culturas positivas aps o sexto ms de tratamento no necessariamente evoluiro para falncia. Acompanhar a seqncia dos exames bacteriolgicos preconizada. Critrios indicativos de falncia Persistncia de positividade na baciloscopia e/ou cultura aps o 12 ms de tratamento Progressiva ampliao das leses radiolgicas bilateralmente Progressiva ampliao do padro de resistncia (TB extensivamente resistente?) Deteriorao clnica, incluindo perda de peso e insuficincia respiratria Conduta teraputica

Utilizar outras associaes medicamentosas com chances de efetividade, se disponveis, com superviso mxima das tomadas dos medicamentos. Avaliar a indicao de cirurgia. 12.3.Tuberculose extensivamente resistente (TB-XDR) Casos com diagnstico de TB extensivamente resistente tm sido relatados em todo o mundo, na estimativa de 10% dos casos de TBMR. As dificuldades para o tratamento so ainda pela limitao dos medicamentos disponveis, incluindo a probabilidade de resistncia cruzada entre eles. Tratamento: Principais recomendaes e indicaes para a composio dos esquemas individualizados: Usar qualquer medicamento do grupo 1 com eficcia comprovada. Os medicamentos injetveis (grupo 2), se sensveis, devem ser utilizados por 12 meses ou por todo o tratamento, se possvel. Utilizar a Capreomicina para os casos com resistncia aos Aminoglicosdeos. Usar as geraes mais novas dos medicamentos do grupo 3 (Fluoroquinolonas), como a Moxifloxacina. Os medicamentos do grupo 4 devem ser utilizados, considerando-se o seu uso prvio em esquemas anteriores e a sua disponibilidade. Usar dois ou mais medicamentos do grupo 5, considerando-se o uso da Isoniazida em altas doses, se o teste de sensibilidade evidenciar nvel baixo de resistncia a este medicamento. Considerar o tratamento cirrgico como adjuvante. Superviso obrigatria. Suporte para melhorar a adeso. Controle da transmisso (biossegurana). 12.4. Tratamento preventivo em contatos To logo o diagnstico de TB MDR seja realizado, devem ser seguidas todas as etapas do processo de avaliao de contatos descritas no captulo 7. Os contatos de pacientes portadores de bacilos resistentes devem ser submetidos ao tratamento da ILTB, quando indicado, mas no h consenso a respeito do melhor esquema a ser utilizado. A deciso sobre o melhor tratamento da IL em contatos de TBMDR deve ser tomada pela unidade de referncia terciria onde o caso ndice faz o seu acompanhamento clnico. H apenas dois estudos, ambos observacionais, sobre o tratamento da ILTB em contatos de TB MDR. O primeiro um estudo retrospectivo conduzido no Brasil onde alguns pacientes foram tratados com INH 400 mg/dia. Em relao aos contatos no tratados, no houve proteo pela INH, embora apenas metade dos casos secundrios apresentassem o mesmo perfil de resistncia 10. No segundo estudo observacional, prospectivo, conduzido na frica do Sul, crianas tratadas com 3 ou 4 frmacos conforme o perfil de resistncia do caso ndice apresentaram reduo do risco de adoecimento quando comparado s crianas no tratadas 11. Entretanto, estas evidncias so insuficientes para propor recomendaes. A OMS recomenda ou observar por 2 anos ou usar H, com base na possibilidade de contaminao na comunidade (principalmente

em adultos) ou antes do desenvolvimento da resistncia, nos casos de resistncia secundria 5. Entretanto, tratar de acordo com o perfil de sensibilidade do caso ndice pode ser considerado.

Referncias Bibliogrficas: 1. Dalcolmo MP, Andrade MKN, Picon PD. Tuberculose Multirresistente no Brasil: histrico e medidas de controle. Rev Sade Pblica 2007; 41(Supl.1):34-42. 2. Mitchinson DA. How drug resistance emerges as a result of poor compliance during short course chemiotherapy for tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2:10-15. 3. Iseman MD. Treatment and implications of multidrug-resistant tuberculosis for the 21st century. Chemiotherapy 1999; 45:34-40. 4. World Health Organization. Tomans tuberculosis: case detection, treatment, and monitoring. Geneva: World Health Organization; 2004. 5. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drugresistant tuberculosis. Geneva: World Health Organization; 2006. 6. World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Fourth global report. The WHO/IUATLD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance, 2002-2007. Geneva: World Health Organization; 2008. 7. World Health Organization. The Global MDR-TB and XDR-TB Response Plan 20072008. Geneva: World Health Organization; 2007. 8. Braga JU, Werneck Barreto A, Hijjar MA. Inqurito epidemiolgico de resistncia s drogas usadas no tratamento da tuberculose no Brasil. Bol Pneumol Sanit 2003; 11(1):76-81. 9. Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade. Tuberculose Multirresistente: guia de vigilncia epidemiolgica. Rio de Janeiro: Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga; 2007. 10. Kritski AL, Marques MJ, Rabahi MF, Vieira MA, Werneck-Barroso E, Carvalho CE et al. Transmission of tuberculosis to close contacts of patients with multidrugresistant tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 331-5. 11. Pineiro P, Mellado P, Mendez E, Cilleruelo O, Garcia H, Villota A et al. Exposicin a tuberculosis multirresistente: estudio y seguimiento de nueve nios, An Pediatr (Barc). 2008;68(5):490-5.

13. Populaes especiais 13.1. Populao privada de liberdade

Estas recomendaes contemplam as pessoas privadas de liberdade (PPL) custodiadas nos sistemas penitencirios do pas, sendo necessria sua adaptao para os contextos das delegacias de polcia e unidades que abrigam jovens e adolescentes cumprindo medida socioeducativa. A sade das PPL um direito estabelecido em leis internacionais e nacionais 1,2 que definem a responsabilidade do Estado na preservao de sua sade. A garantia do acesso das PPL s aes e servios de sade constitui uma responsabilidade partilhada pelos Ministrios da Justia (MJ) e da Sade (MS) e sua concretizao implica na efetiva parceria entre as secretarias de sade e de justia/administrao penitenciria nos nveis estadual e municipal 3. Para tanto fundamental a incluso da problemtica da TB nas prises na agenda das polticas pblicas conforme recomendao do Frum Stop TB, 2009. 13.1.1. Situao epidemiolgica A tuberculose (TB) nas prises constitui um importante problema de sade, especialmente nos pases de alta e mdia endemicidade 4,5. A freqncia de formas resistentes e multirresistentes tambm particularmente elevada nas prises 6 e est relacionada ao tratamento irregular e a deteco tardia de casos de resistncia. No Brasil a magnitude do problema pouco conhecida. A introduo, em 2007, da informao sobre a origem prisional do caso na ficha de notificao de TB permitiu uma primeira avaliao nacional. Assim, a populao prisional, que representa apenas 0,2% da populao do pas, contribuiu com 5% dos casos notificados em 2008 (SINAN). A prevalncia de TB foi avaliada atravs de inqurito radiolgico em prises do estado do Rio de Janeiro que mostraram prevalncias entre 4.6% e 8.6% na populao j encarcerada 7 e 2,7% no momento do ingresso no Sistema Penitencirio 8. 13.1.2. Fatores que contribuem para a alta endemicidade da tuberculose na populao privada de liberdade. Fatores relacionados aos indivduos e sua condio de vida antes do encarceramento Populao jovem, predominantemente masculina, de baixa escolaridade, oriunda de comunidades desfavorecidas com maior ocorrncia de TB. Uso de drogas, maior prevalncia de infeco pelo HIV. Maior freqncia de tratamento anterior para TB. Antecedente freqente de encarceramento.

Dificuldade de acesso aos servios de sade e menor oportunidade de diagnstico e tratamento da TB. Fatores relacionados ao encarceramento Celas superpopulosas, mal ventiladas e com pouca iluminao solar. Exposio frequente ao M.tuberculosis em ambiente confinado. Falta de informao sobre o problema. Dificuldade de acesso aos servios de sade na priso.

13.1.3. Controle da TB entre as pessoas privadas de liberdade Mltiplos obstculos dificultam a implementao de estratgias de controle nas prises 9: A subvalorizao dos sintomas num ambiente violento onde a preocupao com a sobrevivncia prioritria; O risco de estigmatizao e de segregao considerando a importncia da proteo gerada pelo pertencimento grupal e a fragilidade que produz o reconhecimento da doena num ambiente onde a imagem da fora fundamental; A falta de recursos humanos e financeiros, a inadequao dos servios de sade e a dificuldade de acesso decorrente da priorizao, pelas autoridades penitencirias, da segurana em detrimento da sade; A restrio da autonomia das PPL com baixa participao no tratamento e aes de preveno; Pouco acesso informao sobre TB. O controle da TB nas prises segue as recomendaes gerais nacionais e este captulo contempla essencialmente os aspectos especficos ao contexto carcerrio.

13.1.4. Deteco de casos Considerando o ambiente confinado e hiperendmico das prises, prioridade deve ser dada deteco de casos bacilferos identificados a partir da existncia de tosse por mais de 2 semanas (tempo diferenciado do padro do captulo 2, por especificidades da populao). No entanto, estudo realizado no Rio de Janeiro 10 mostra que a deteco de casos limitada demanda espontnea no suficiente para reduzir rapidamente as taxas de TB e deve ser associada a estratgias de busca ativa como recomendado pelo CDC 11, OPAS e Sociedade Brasileira de Tisiologia e Pneumologia. O estabelecimento de rotinas e fluxos para exames diagnsticos devem ser definidos conjuntamente com a rea da sade do sistema penitencirio, os programas estaduais e municipais de controle da tuberculose e rede laboratorial, de forma a garantir o fluxo das amostras, retorno do resultado da baciloscopia em 24 horas e incio imediato do tratamento. . a) Deteco a partir da demanda espontnea

Considerando o fato de que as PPL subestimam frequentemente o significado dos sintomas 8,12 (por exemplo, consideram a tosse como normal) ou tm dificuldades para acessar o servio de sade, esforos devem ser desenvolvidos para: Sensibilizar as PPL e demais integrantes da comunidade carcerria, especialmente os guardas, para a importncia da identificao precoce dos casos e da tosse como principal sintoma da TB. Instituir programa de educao continuada em TB e co-infeco TB/HIV para profissionais de sade das unidades prisionais. Estabelecer mecanismos que facilitem a comunicao e o acesso das PPL ao servio de sade. Submeter todo caso suspeito de TB baciloscopia de escarro, cultura para BK e, em caso de negatividade baciloscopia, radiografia de trax. b) Busca ativa Dois mtodos de rastreamento podem ser utilizados para selecionar, de forma sistemtica, entre os ingressos ou indivduos j encarcerados (rastreamento de massa), aqueles que sero submetidos ao teste diagnstico para TB (baciloscopia do escarro e, quando indicado, cultura para BK e TSA): Rastreamento baseado na existncia de tosse> 2 semanas realizado atravs de entrevista individualizada de todas as PPL 4,13. Rastreamento radiolgico baseado na existncia de qualquer tipo de anormalidade radiolgica (pulmonar, pleural ou mediastinal), realizado atravs do exame radiolgico do trax de toda a populao alvo, independe da existncia tosse> 2 semanas 7,8,12. Embora apresente maior custo e exija maior infra-estrutura, alguns estudos indicam que o rastreamento radiolgico apresenta rendimento muito superior 12,14,15 porque permite a identificao dos casos assintomticos e dos casos no bacilferos, enquanto o rastreamento baseado na presena de tosse permite identificar apenas uma pequena proporo dos doentes existentes, frequentemente j bacilferos 12,16. Devido alta prevalncia de infeco tuberculosa nas prises brasileiras (cerca de 65% segundo alguns estudos) 12,17,18 o teste tuberculnico no til como mtodo de triagem, exceto para pessoas vivendo com HIV (ver cap 9).

Independente do mtodo a ser utilizado, a busca ativa, deve ser realizada em dois momentos: No momento do ingresso: O exame sistemtico para deteco de TB no momento do ingresso no sistema penitencirio, realizado na maioria dos pases industrializados 19,20, recomendado no Brasil pela Resoluo n 11 do Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria do Ministrio da Justia 20. Deve integrar o exame de sade admissional preconizado pela legislao nacional e internacional 1, ser realizado no prazo mximo de 7 dias aps o ingresso na unidade prisional e associar estratgias de informao, educao e

comunicao (palestras, grupos de discusso, projeo de filmes) sobre a TB e a infeco pelo HIV. O objetivo desta avaliao identificar e tratar os casos de TB, impedindo a introduo de novos casos e portanto, reduzindo as fontes de infeco. Por questes operacionais e para otimizao de recursos humanos e materiais, a entrada no sistema penitencirio deve ser centralizada ao nvel estadual ou regionalizada 20. No entanto, mesmo nos estados com mltiplas unidades de entrada no Sistema Penitencirio, deve-se incluir este exame nas rotinas dos ingressos. Busca ativa peridica A busca ativa sistemtica de casos de TB na populao j encarcerada deve ser realizada ao menos uma vez por ano de modo a examinar todas as PPL de uma determinada unidade prisional num curto perodo de tempo. A fim de garantir o exame de todas as PPL, deve ser realizada a partir de lista nominal por cela, fornecida pela administrao da unidade prisional (UP). Alm de ser uma estratgia de controle, o rastreamento de massa permite dimensionar o problema, sensibilizar as autoridades e toda a comunidade carcerria, fornece linha de base para a avaliao das aes de controle e constitui importante mote para a realizao de atividades educativas com os presos e profissionais. Busca ativa em contatos Ocorrendo um caso de tuberculose, necessrio examinar todos os contatos. Em grandes prises com celas coletivas e/ou naquelas onde h permanncia de grande nmero de PPL em espaos comuns, todas as PPL de uma mesma cela ou galeria devem ser considerados como contato. O principal objetivo da investigao de contatos em ambientes prisionais a procura de outros casos de tuberculose ativa. Indica-se realizar baciloscopia de escarro para todos os contatos que tiverem expectorao, independente da durao da tosse, dada alta incidncia da doena nessa populao. Se possvel, realizar tambm exame radiolgico de trax. Os contatos coinfectados pelo HIV/aids, desde que descartada tuberculose ativa, devem realizar tratamento da infecco latente (quimioprofilaxia). No est indicada prova tuberculnica para os contatos em ambiente prisional, pois em ambientes onde a probabilidade de ocorrncia de reinfeces em curto espao de tempo muito alta, a indicao de tratamento da infecco latente duvidosa. Os familiares dos PPL com TB ativa devem ser orientados a procurar servio de sade extra-muros para a caracterizao do contato e realizao dos exames necessrios se estabelecido critrios de contatos recomendados pelo PNCT (ver cap 8).

13.1.5. Indicao de cultura e teste de sensibilidade A cultura de escarro deve ser realizada sempre que houver alterao radiolgica sugestiva de TB, independente do resultado da baciloscopia. A deteco de casos com baciloscopia

negativa, cuja contagiosidade est bem estabelecida 21, particularmente importante neste ambiente confinado e superpopuloso. Considerando a frequncia presumidamente elevada de formas resistentes e MDR na populao carcerria, o TSA deve ser realizado em todos os casos de TB identificados.

13.1.6. Diagnstico da coinfeco TB-HIV O exame para HIV, preferencialmente o teste rpido 22, deve ser oferecido de forma sistemtica a todas as PPL no momento de sua admisso na priso e a todas as PPL j encarceradas que manifestem vontade de realiz-lo. Este exame deve ser sempre acompanhado de aconselhamento pr e ps-teste. Para os casos de tuberculose, a realizao do teste visa instituio precoce da profilaxia para pneumocistose e da terapia ARV quando indicada, objetivando reduzir a morbididade e letalidade. Apesar das dificuldades operacionais, nfase deve ser dada instituio da quimioprofilaxia para TB em PPL vivendo com HIV, aps excluso de TB ativa. Para tanto, referncia para realizao do exame radiolgico de trax deve ser definida, o teste tuberculnico deve ser disponibilizado e profissionais de sade capacitados para sua realizao. A tomada da isoniazida deve ser supervisionada. 13.1.7. O tratamento da TB no sistema penitencirio: a) O tratamento durante o encarceramento O tratamento para as PPL deve ser, como recomendado para a populao geral, diretamente observado. Esta superviso no contexto carcerrio, deve ser feita exclusivamente por profissional de sade e no deve ser delegada a guardas e outras PPL a fim de: Garantir o acesso ao servio de sade em caso de ocorrncia de efeitos adversos decorrentes do tratamento, reduzindo a possibilidade de uso irregular. Favorecer o reconhecimento do preso como doente, cujo cuidado responsabilidade direta do profissional de sade, e afirmar a independncia da sade em relao segurana. Evitar que a medicao seja usada como elemento de troca e de presso. O acompanhamento do tratamento, assim como para a populao livre, deve constar de consulta mensal com baciloscopias no 2, 4 e 6 meses, aferio de peso e aconselhamento visando adeso ao tratamento. A fim de evitar a interrupo do tratamento, sistema de informao/comunicao gil entre os servios de sade das diversas unidades prisionais deve ser estabelecido em razo das freqentes transferncias das PPL. O paciente em tratamento supervisionado deve ser transferido para unidade prisional que possua aes de controle da tuberculose implantadas. O servio de sade da UP de origem deve comunicar coordenao de sade do sistema penitencirio e UP receptora sobre a transferncia do paciente. O servio de sade da UP receptora dever realizar consulta nos sete primeiros dias aps o

ingresso do paciente na unidade para dar continuidade ao tratamento. Como preconizado pela legislao, o pronturio de sade, deve sempre acompanhar o paciente por ocasio das transferncias entre as unidades prisionais. b) Continuidade do tratamento aps o livramento Assegurar a continuidade do tratamento aps o livramento se constitui um grande desafio j que em geral o momento do livramento no conhecido com antecedncia e o local onde o paciente vai se instalar aps sua libertao incerto. Assim: Desde o incio do seu tratamento, o paciente deve ter em seu poder documento de encaminhamento para continuidade do tratamento em unidade de sade extramuros, informando a data de incio e o esquema de tratamento. Durante o tempo em que permanecer na priso, o mximo de informao possvel deve ser fornecida ao paciente de forma a conscientiz-lo sobre a importncia da continuidade do tratamento aps o livramento. OSC em contato com o paciente durante o encarceramento, podero facilitar a referncia para estruturas de sade extra-muros depois do livramento. A UP dever comunicar a transferncia do paciente vigilncia epidemiolgica do municpio. c) Isolamento respiratrio dos casos de TB nas prises
Considerando: que nas semanas que precedem o diagnstico, as pessoas em contato com os pacientes j foram largamente expostas ao risco de infeco e, que a contagiosidade tende a diminuir rapidamente nas primeiras semanas de tratamento, o isolamento do paciente identificado durante o encarceramento, no traz benefcios. Por outro lado, contribui para estigmatizao e tende a desestimular a busca pelo diagnstico por parte de outras PPL pelo temor discriminao e limitao de circulao imposta.

Entretanto o isolamento est indicado nas seguintes situaes: Casos identificados no momento do ingresso na priso, pelo perodo de 15 dias. Casos confirmados ou suspeitos de resistncia. Falncia de tratamento

13.1.8. Aes de Informao, Educao e Sensibilizao.

As aes de informao, educao e sensibilizao para o controle da TB em prises so de grande importncia porque 23: Do visibilidade ao problema e promovem o conhecimento de que a busca, diagnstico e tratamento dos casos o mtodo mais eficaz de proteo de todos contra a TB. Favorecem a percepo da sade como um bem comum e propiciam a colaborao no desenvolvimento das aes. Possibilitam a desconstruo de preconceitos e de valores que sustentam prticas discriminatrias ao mesmo tempo em que favorecem a integrao intragrupal. Valorizam a contribuio que os diferentes integrantes da comunidade carcerria podem dar ao controle da TB nas prises. Atividades de educao e sensibilizao devem estar integradas ao dia a dia do servio de sade: nas consultas, acompanhamento do tratamento, exame de ingressos, durante as campanhas de busca ativa. Nestes momentos, os profissionais da sade devem fornecer informaes, ouvir as dvidas das PPL e buscar junto com elas o encaminhamento para suas dificuldades. Dada a importncia da coinfeco TB/HIV, este tema deve ser contemplado nas aes educativas. As aes de IEC devem ser dirigidas s diversas categorias integrantes da comunidade carcerria como os guardas, profissionais de sade, professores (nas UPs onde existem escola ou cursos profissionalizantes), PPL e seus familiares, agentes religiosos, alm de OSCs atuantes no contexto prisional. O envolvimento de grupos considerados como confiveis pela populao prisional de grande importncia j que podem se constituir em importantes fontes de informao, sensibilizao e incentivo busca do diagnstico e adeso ao tratamento. A formao de PPL promotores de sade com nfase em TB importante estratgia de sustentao das aes. Estes promotores de sade, por terem mais acesso aos demais detentos e por desfrutarem de sua confiana podem: disseminar informaes, incentivar a busca por diagnstico, facilitar a comunicao entre o servio de sade e os detentos, apoiar as PPL em tratamento de TB e participar de atividades de busca ativa de casos em articulao com o pessoal da sade. Promotores de sade devem atuar em consonncia com o servio de sade, nunca substituindo o profissional de sade nem exercendo qualquer atividade de triagem, entrega de medicao ou outra que possa lhe conferir poderes sobre os demais. Diversas estratgias interativas de IEC podem ser utilizadas: grupo de informao de ingressos, grupos de adeso ao tratamento, formao de promotores de sade com nfase em TB, mobilizao de ex-pacientes para atuarem como multiplicadores, introduo do tema Controle de Tuberculose nos cursos da escola de gesto penitenciria para guardas recm admitidos e em reciclagem, grupos de discusso com guardas, capacitaes, treinamentos em servio, superviso e orientao de profissionais de sade, etc.

13.1.9. Vigilncia epidemiolgica, monitoramento e avaliao Todos os casos de TB identificados devem ser notificados atravs da ficha do SINAN mencionando a origem prisional do caso. Sistema de registro para a gesto dos casos de TB deve ser organizado em cada UP e ao nvel da coordenao de sade do sistema penitencirio de cada estado de modo a permitir: A localizao dos pacientes na prpria UP e por ocasio de transferncias entre unidades prisionais, a fim de garantir a continuidade do tratamento. O monitoramento da deteco, acompanhamento, superviso e avaliao do tratamento. A proviso de medicamentos para o conjunto do sistema penitencirio e para cada UP.

Deve ainda ser organizado fluxo para envio aos municpios, dos boletins de acompanhamento do SINAN. Quando ocorrerem transferncias entre UP, a unidade de origem responsvel por informar a unidade de destino dos dados referentes ao diagnstico e tratamento. As informaes referentes avaliao do desempenho de cada unidade prisional em relao deteco e desfecho de tratamento dever ser utilizada por ocasio de reunies peridicas com os profissionais de sade das unidades prisionais e devero servir de base para definio de indicadores, metas e estratgias de interveno.

13.1.10. Medidas de biossegurana A principal medida para interromper a cadeia de transmisso da TB a identificao precoce e tratamento oportuno dos casos existentes. Os espaos destinados aos servios de sade no interior dos presdios devem ser adequados s normas vigentes do Ministrio da Sade (ver cap 11) Alem disso, de fundamental importncia para o controle da tuberculose reduzir a superlotao dos presdios e contemplar os imperativos sanitrios, especialmente ventilao e iluminao na construo de novos presdios e na reformas dos atuais. Nas situaes de transporte de paciente com TB durante os primeiros 15 dias de tratamento, este dever utilizar mscara cirrgica. 13.1.11. Sade ocupacional Considerando o elevado risco de TB nas prises, o exame admissional e anual sistemtico devem ser realizados de modo a contemplar todos os profissionais que atuam junto aos PPL, como profissionais de sade, guardas, professores, etc. Estes exames devem seguir as recomendaes descritas neste captulo para profissionais de sade e serem assegurados pela administrao penitenciria.

13.2. Populao em situao de rua

A presena de pessoas vivendo nas ruas de nosso pas relatada desde o perodo imperial e sua histria e perfis so marcados por doenas, principalmente hansenase e transtornos mentais, bem como por fatores econmicos, processos de urbanizao e migrao 24. O Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS), no perodo de agosto de 2007 a maro de 2008, realizou a Pesquisa Nacional sobre a Populao em Situao de Rua 25. A definio de populao em situao de rua, para esta pesquisa, foi todo aquele encontrado vivendo em logradouros pblicos ou pernoitando em instituies (albergues, abrigos, casas de passagem, casas de apoio e igrejas). Muitos dos resultados encontrados no diferem de outras pesquisas, realizadas anteriormente. Nos 71 municpios pesquisados, com excluso dos municpios de So Paulo, Belo Horizonte, Recife e Porto Alegre, foram identificados um contingente de 31.922 adultos em situao de rua. Esta predominantemente masculina (82%) e a maioria (52,6%) recebe entre R$ 20,00 e R$ 80,00 semanais (entre 5 e 21% do salrio mnimo). Dos entrevistados, 74% sabe ler e escrever; dentre estes 50% referem ter ensino fundamental. A minoria (15,7%) pede dinheiro para sobreviver (mendigos e pedintes); e grande parte (70,9%), atua no mercado informal (catadores de material reciclvel, flanelinhas, empregados de construo civil e limpeza, estivadores). A maioria dos entrevistados costuma dormir na rua (69,6%), 22,1% costuma dormir em albergues ou outras instituies e 8,3% costumam alternar 25. Na anlise publicada 25, considera-se que uma parte considervel da populao em situao de rua originria do mesmo local em que se encontra, ou de locais prximos, no sendo decorrncia de deslocamentos ou da migrao campo/cidade. Segundo a Pesquisa Nacional, 54,6% dos entrevistados sempre viveram no municpio em que moram atualmente. Dos restantes (13,9%) vieram de municpios do mesmo estado de moradia atual e (29,8%) vieram de outros estados.. Um dado levantado nesta pesquisa 25 demonstra a discriminao sofrida por esta populao expressa no fato de serem impedidas de entrar em certos locais, chamando a ateno que 18,4% so referentes s unidades de sade e 13,9%, s instituies destinadas retirada de documentao.

13.2.1. Pessoas vivendo em situao de rua Sero considerados como vivendo em situao de rua as pessoas provenientes, em sua grande maioria, dos segmentos populares, vivendo em situao de extrema excluso social e vulnerabilidade, que fizeram da rua sua casa ou uma extenso dela, nela desenvolvendo suas relaes e nela provendo de diversas maneiras o seu sustento. Como evidenciado na pesquisa do MDS h uma heterogeneidade entre as pessoas que vivem na rua, no entanto, algumas caractersticas marcantes devem ser consideradas. A populao de rua constituda em geral por pessoas que, ao longo da vida, sofreram rupturas fundamentais para a construo de sua identidade (famlia, trabalho, afetos,

cultura e a dimenso de cidadania). No se vem e no so considerados por grande parte da populao geral como sujeitos de direito. Como fizeram da rua sua casa, ali que refazem suas relaes familiares e onde procuram seu sustento. Como parte desta dinmica por vezes so refratrios a relatar suas vidas para aqueles que no conhecem e com quem no foram criados vnculos de confiana e amizade. So pessoas em constante migrao, com percepo diferenciada de tempo, frequentemente organizando o dia com base nos horrios das instituies que lhes garantem a sobrevivncia, que valorizam a liberdade de fazer seus horrios, enfrentando dificuldades com a rigidez e a disciplina. Assim como o passar dos dias, tambm tem carter especial a capacidade desenvolvida para o enfrentamento das adversidades e da dor 26,27. 13.2.2. A tuberculose em pessoas vivendo em situao de rua Existem poucos dados disponveis sobre a TB na populao vivendo em situao de rua, que nos permitam traar com clareza o seu perfil de adoecimento e/ou de suas representaes sobre os processos de sade e doena. Mas, atravs dos estudos j realizados, bem como atravs de depoimentos de pessoas vivendo em situao de rua e de tcnicos que trabalham junto a eles, estima-se que se trate de um grave problema de sade, sempre com elevada taxa de incidncia e de abandono do tratamento. Esta populao considerada pelo Ministrio da Sade como um grupo de elevada vulnerabilidade. Estudos realizados no Rio de Janeiro, So Paulo e Porto Alegre demonstraram incidncias de TB entre 1576 e 2750/100 mil hab e mortalidade de 17.800/100 mil hab de TB nesta populao. No Rio de Janeiro, evidenciou-se alta taxa de abandono ao tratamento da TB, o que foi relacionado questo da baixa auto-estima, a alimentao inadequada, ao uso do lcool e outras drogas e prpria dinmica da rua, que no contribui para que os remdios sejam tomados com regularidade. Outro fator importante para a interrupo brusca do tratamento, foi relacionado ao roubo dos pertences individuais e/ou o recolhimento dos mesmos pelos rgos pblicos e, entre estes, dos medicamentos sob os cuidados do doente 28,29,30. Dentre as comorbidades mais comuns, encontradas nestes estudos, esto as doenas cardiovasculares, os transtornos mentais, a dependncia qumica e as DST. 13.2.3. O atendimento aos usurios Existem algumas experincias de atendimento esta populao atravs da Estratgia de Sade da Famlia, dentro do que se convencionou denominar PSF sem domiclio, recomendada dentro da Poltica Nacional para Incluso Social da Populao em Situao de Rua (PNIS) 31,32, que tem se demonstrado uma importante estratgia para criar vnculos entre os usurios e as unidades de sade. Embora, alguns usurios busquem as UBS, inclusive para realizar o tratamento da TB, uma parte importante dos atendimentos so realizados atravs das urgncias e emergncias. importante levar em conta que a as regras rgidas estabelecidas pelos servios de sade e predominncia da viso do servidor, contraditrios e incompatveis com a dinmica e o tipo de vida nas ruas, tambm dificulta a adeso ao tratamento da TB, o que causa mais sofrimento, perpetua a transmisso, eleva a mortalidade e favorece o aparecimento das formas resistentes. Assim, fixar horrios e dias de atendimento, seguindo a agenda do PCT, bem como no disponibilizar o atendimento no momento em que os doentes apresentam efeitos colaterais, para pessoas que como j mencionado, tm noo

diferenciada do tempo e uma viso imediatista, so alguns exemplos do que pode dificultar a adeso ao diagnstico e ao tratamento.

13.2.4. Recomendaes gerais para o controle da TB para as pessoas vivendo em situao de rua Os PCT municipais e locais devem identificar as melhores estratgias para a abordagem dessa populao, levando-se em considerao o nmero de pessoas vivendo na rua, sua distribuio, caractersticas e rede de assistncia e apoio disponvel.

eve-se sempre levar em considerao as diretrizes da PNIS. A intersetorialidade pr-requesito bsico para conseguir melhores resultados sem a qual, vrias aes no podero ser desenvolvidas. azer o mapeamento das instituies que configuram a Rede de Atendimento, incluindo instituies governamentais e no governamentais (abrigos, albergues, centros de convivncia, casas de acolhida etc). nvolver o maior nmero possvel de atores sociais e de instituies governamentais e no governamentais, em todas as fases do atendimento deteco, diagnstico e tratamento. A UBS deve buscar estas parcerias, independente do fato de ter ou no um profissional de assistncia social. efinir as unidades de sade que sero referncia para o atendimento, estabelecendo um fluxo claro entre estas e as instituies da rede de proteo social. eve-se buscar o contato com os profissionais de sade que participam do programa, buscando sensibiliz-los e capacit-los. A capacitao deve incluir, alm dos contedos programticos, aqueles relacionados s especificidades desta populao. O atendimento s pessoas que vivem em situao de rua, deve acontecer nos equipamentos do SUS, fazendo valer o direito da populao aos cuidados de sade, como est previsto na PNIS, em que a TB considerada como prioridade. Dentre estes, deve-se considerar: a- As UBS, atravs de parcerias estabelecidas com pessoas e/ou instituies que tenham vnculos estabelecidos com o doente; b- As equipes de ESF sem domiclio ou no, buscando acompanhar estes doentes nos locais onde vivem; c- Nos abrigos, albergues e/ou casas de acolhida em que existam profissionais e/ou servios de sade; d- Nos hospitais, principalmente os de referncia para o tratamento da TB, oferecendo a possibilidade de internao no incio ou em todo o perodo de durao do tratamento, conforme o previsto no capitulo 5 deste manual internao por vulnerabilidade social.

13.2.5. Deteco e diagnstico O ideal que todos os que apresentem tosse, independente do tempo, possam ser examinados. Lembrar que se trata de uma populao com dificuldades relacionadas percepo do tempo, que existe um nmero de pessoas que no chegam a perceber que esto apresentando tosse e que dormir nas ruas e associar a tosse dependncia qumica, desvaloriza o sintoma. Tudo isso pode dificultar a utilizao do conceito de SR clssico como descrito no captulo 2. Estabelecer rotinas para a identificao dos indivduos com tosse tanto pelos equipamentos da rede de proteo social, quanto pelas unidades de sade. A busca ativa de casos deve ser feita em toda a Rede de Atendimento mapeada e parceira. Na abordagem, tanto para busca ativa de casos, quanto na visita espontnea s unidades de sade, deve-se explicar a importncia de realizao do exame de escarro por dois dias consecutivos. importante oferecer a possibilidade de coleta do material na prpria instituio, no momento da entrevista ou na unidade de sade no momento da consulta, respeitando-se os procedimentos de biossegurana. Sempre que possvel, solicitar e/ou realizar no primeiro contato a baciloscopia, cultura, teste de sensibilidade e RX de Trax, buscando otimizar o encontro. Tratase de uma populao de risco tanto para a TB resistente como para HIV/AIDS e que pode no conseguir coletar material para exame bacteriolgico de boa qualidade. Recomenda-se a realizao da radiografia de trax, no momento de entrada nas centrais de triagem ou abrigos, atravs da unidade sade de referncia para aquele local. Por se tratar de uma populao com caracterstica migratria, comum que entrem no sistema de acolhimento por vrias vezes. Por isto importante, que seu pronturio registre os desdobramentos dos exames realizados. No caso de realizao de inquritos, o ideal montar toda a estrutura para que os que tm indicao de realizarem exames, possam ter os resultados de baciloscopia e RX de trax no momento das entrevistas. 13.2.6. Tratamento O tratamento diretamente observado deve ser oferecido a todos aqueles que tiverem o diagnstico de TB, o que poder se dar atravs dos ACS. As instituies governamentais e no governamentais que acolhem e atendem a esta populao devem ser convidadas a se envolverem no acompanhamento do tratamento. Elas devem incentivar, monitorar, conversar com o doente sobre a necessidade de tomar os medicamentos regularmente e cuidar para que compaream s consultas e faam os exames. Deve-se considerar a possibilidade do abrigo guardar a medicao e entrega-la diariamente ao doente, no horrio mais adequado para ele. No caso dos indivduos que no se encontram internos ou que se recusam a permanecer nos abrigos e albergues, deve-se encaminhar para a internao por vulnerabilidade social, pelo menos pelo perodo de 2 meses. A partir da, devero ser encaminhados a uma instituio de abrigamento. Alternativa interessante para estes indivduos so as chamadas casas de apoio, ou casas de acolhida ou de cuidado, em que os doentes permanecem durante o perodo de seu tratamento e/ou do restabelecimento de sua sade.

No caso de recusa da internao, buscar alternativas como apoio alimentar e alojamento temporrio em local em que no exista risco de transmisso e estabelecer parcerias com os demais programas de sade, considerando-se co-morbidades frequentemente encontradas nesta populao. 13.2.7. Tratamento da infeco latente As indicaes de tratamento da IL so as mesmas preconizadas no captulo 8. Entretanto, por problemas operacionais, no recomendado inqurito tuberculnico nesta populao. No caso de pessoas que vivem em ambientes abertos (rua), considerar como contato aqueles que convivem com o doente com baciloscopia (+) por cerca de 200 horas e com cultura + por cerca de 400 hs. 13.2.8. Sistema de Informao A sistema de notificao e acompanhamento dos casos deve incluir os instrumentos e as orientaes do captulo 16. Entretanto, no pronturio, algumas especificidades devem ser abarcadas. A unidade de sade deve registrar no pronturio todos os locais frequentados pelo usurio, durante o dia e/ou noite, pois estes dados so importantes para localizao e acompanhamento dos doentes. Respostas s perguntas como -Voc freqenta alguma instituio para fazer as refeies, cuidar da higiene ou para dormir? Onde voc costuma ficar durante o dia? Onde voc costuma ficar durante a noite? registradas podem ajudar nas estratgias de TDO e busca de faltosos.

13.3. Povos indgenas

Existem no Brasil 546.949 indgenas, representantes de 210 povos, falantes de mais de 170 lnguas, residentes em 3.751 aldeias, distribudas em 611 Terras Indgenas (TI), presentes em 410 municpios em praticamente todo territrio nacional 33. Em sua grande maioria as sociedades indgenas so consideradas de pequena escala, com aproximadamente 50% dos grupos tnicos sendo compostos por at 500 pessoas, e 40% constitudos de 500 a 5.000 indivduos. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica 34, na composio demogrfica das sociedades indgenas existe um grande contingente de crianas e adolescentes menores de 15 anos (41,8%). Esses atributos caracterizam essas sociedades como predominantemente jovens e representantes de identidades socioculturais singulares e distintas entre si. Grande parte desta populao (60%) vive na Amaznia Legal, e em condies precrias de habitao. Em linhas gerais, os domiclios costumam ser pouco ventilados e com pouca iluminao natural. Alm disto, existe um grande nmero de pessoas por domiclio e a presena de fumaa de fogueiras (utilizadas para cozinhar e aquecer o domiclio) uma constante. Em muitas etnias se observa tambm altos ndices de desnutrio e parasitismo intestinal. Essas particularidades, atuando em conjunto, acabam se configurando como fatores de risco para o adoecimento por tuberculose.

13.3.1. Ateno Sade dos Povos Indgenas A partir de 1999, por meio da Lei N 9.836, foi criado o Subsistema de Ateno Sade Indgena no mbito do SUS. Desde ento, a responsabilidade pelo atendimento aos indgenas da Fundao Nacional de Sade (FUNASA). Para dar conta desta demanda foram criados 34 Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI), presentes em praticamente em todas as unidades da federao. O DSEI configura-se como um modelo de organizao de servios, orientado para um espao etnocultural dinmico, geogrfico, populacional e administrativo bem delimitado. Contempla um conjunto de atividades tcnicas, visando medidas racionalizadas e qualificadas de ateno sade, promovendo a reordenao da rede de sade e das prticas sanitrias, desenvolvendo atividades administrativas e gerenciais necessrias prestao da assistncia, com controle social 35. Os DSEI possuem, em tese, uma rede de servios de ateno bsica instalada dentro das TI, assim descrita: a) Posto de Sade, nas aldeias; b) Plos-Base, que podem estar situados nas aldeias ou nas sedes dos municpios de referncia; c) Casas de Apoio Sade do ndio CASAI, nas sedes dos municpios, e em alguns casos nas capitais de estado. Esta estrutura deve estar integrada, hierarquizada e articulada com a rede do SUS em todos os nveis (municpio, estado e unio). Nas reas indgenas, a ateno bsica se d por meio de equipes multidisciplinares de sade, compostas por mdicos, enfermeiros, odontlogos, auxiliares de enfermagem, agentes indgenas de sade (AIS) e agentes indgenas de saneamento (AISAN). A definio territorial dos DSEI utilizou critrios especficos sendo que seus limites no necessariamente coincidem com os limites de estados e/ou municpios onde esto localizadas as TI. Subsequentemente, em 31 de janeiro de 2002 foi promulgada a Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas 35 que prev, dentre outros pontos, a existncia de uma atuao coordenada, entre diversos rgos e ministrios, no sentido de viabilizar as medidas necessrias ao alcance de seu propsito. Juntamente com o processo de implantao do Subsistema foi desenvolvido o Sistema de Informao da Ateno Sade Indgena (SIASI). Informaes adicionais sobre tratamentos anteriores de TB podem ser obtidas junto s equipes dos DSEI por meio de consulta ao SIASI.

13.3.2. Povos Indgenas e TB Desde a dcada de 1950, tem-se informaes consolidadas e disponveis na forma de indicadores de sade sobre a presena da tuberculose entre os indgenas no Brasil, 36,37,38,39 . Recentes estudos, conduzidos em diferentes grupos tnicos e regies do pas revelam altas incidncias 40,41,42,43,44,45,46,47,48 no deixando dvidas sobre a relevncia sanitria da tuberculose para os indgenas no Brasil. Diante das evidncias disponveis e da notada dimenso do problema, a Coordenao de Controle da Tuberculose e Hansenase do Departamento de Sade Indgena (DESAI) da

FUNASA indicou um conjunto de DSEI como prioritrios para implementao das aes de controle da TB nas reas indgenas brasileiras. De acordo com recente levantamento dos registros das notificaes, realizado pelo grupo tcnico assessor da FUNASA nos distritos prioritrios, demonstrou-se que a incidncia mdia de TB atingiu a cifra de 144,1 e 140,2/100.000 nos anos de 2006 e 2007, respectivamente 48. A despeito das flutuaes dentro e entre os Distritos, os dados indicam que os DSEI Alto Rio Juru, Alto Rio Negro, Maranho, Mdio Rio Solimes, Porto Velho, Rio Tapajs, Vilhena e Yanomami mantiveram incidncias acima de 100 casos por 100 mil habitantes nos dois anos analisados, caracterizando de acordo com Clancy (1991) situaes epidemiolgicas consideradas de alto risco. A cura variou entre 51,7 e 55,9% com 12,6 a 3,5 % de abandono e5,0% de bitos. Outra constatao que chama ateno que em 27,3 e 42,0% dos registros no se tinha informao sobre o desfecho do tratamento nos anos correspondentes 41. No que tange s aes de preveno, so escassos os estudos sobre a eficcia da vacinao BCG e da quimioprofilaxia entre os indgenas no Brasil. No entanto, destacase que recorrente a presena de grandes contingentes de no reatores ao PPD, mesmo entre aquelas comunidades onde se registram altas coberturas vacinais por BCG 40,48,50,51,52,53 , 13.3.3. Recomendaes especficas Em vista dessas especificidades, para se obter xito nas aes de controle da TB nas reas indgenas deve-se levar em conta algumas particularidades:

Os Programas de Controle da Tuberculose municipais e estaduais devem integrar-se aos DSEI no sentido de viabilizar todas as aes de preveno e tratamento desta populao com a logstica necessria de distribuio de medicamentos e outros insumos; rede laboratorial e integrao dos sistemas de informao.

A vigilncia dos contatos deve ser ampliada para todos os habitantes de um domiclio, e em alguns casos estendida para outros ncleos familiares que mantm intensa interao com o caso de TB identificado. Alm disto, a vigilncia no deve ser pontual, recomendando-se que a mesma deva ser continuada ao longo do ano. Recomenda-se o tratamento da ILTB para os contatos recentes de doentes de TB (caso ndice bacilferos ou no), com PT > 5 mm, independente da idade e do estado vacinal, aps ter sido afastada a possibilidade de tuberculose em atividade. Em decorrncia de diferentes estgios de contato com a sociedade envolvente, alguns grupos s falam a lngua materna, fato que traz dificuldades adicionais para orientar uma correta coleta de escarro. Por esse motivo imprescindvel a colaborao do Agente Indgena de Sade (AIS) em todas as aes de controle.

 Recomenda-se a realizao de cultura de escarro com a identificao da cepa e teste de sensibilidade em todos os casos suspeitos de TB em maiores de 10 anos. Em crianas o diagnstico deve ser realizado com auxlio do sistema de pontuao para o diagnstico de TB nas crianas, de acordo com as orientaes contidas neste manual. Face s dificuldades de acesso maioria das aldeias, o meio de cultura recomendado deve ser preferencialmente o Ogawa-Kudoh. Em relao aos exames radiolgicos deve-se ter ateno para no confundir imagens residuais (seqelas) com leses em atividade. Recomenda-se a realizao de exame radiolgico no 2 e 6 ms de tratamento para observar a evoluo das leses e evitar o tratamento inadequado de outras patologias ou seqelas de TB anteriores. Em determinadas localidades, em particular, comum observar-se alta mobilidade (nomadismo) entre alguns grupos tnicos, fato que traz dificuldades adicionais realizao do tratamento supervisionado. Por isso, para xito do tratamento necessrio que se desenvolvam estratgias adaptadas realidade local.

13.4. Profissionais de Sade

Os profissionais de sade (PS) e estudantes da rea de sade tm maior risco de infeco e adoecimento por TB. As categorias de profissionais de sade mais vulnerveis quanto ao risco de infeco tuberculosa em comparao a populao geral so 54,55,56,57: equipe de enfermagem, 3 a 20 vezes; patologistas clnicos, 6 a 11 vezes; tcnicos de laboratrio de bacteriologia, 2 a 9 vezes; tisio-pneumologistas, 6 vezes; estudantes de Medicina/Enfermagem/Fisioterapia, 4 a 8 vezes. O PS portador de alguma condio que afete sua resposta imunolgica tem um risco mais elevado de desenvolver TB. Algumas destas condies so: infeco por HIV, silicose, insuficincia renal crnica, receptor de rgo transplantado, etc. Desde 1991, existe no Brasil legislao que permite incluir a TB como doena ocupacional (Lei n 8.213 de 24 de julho de 1991), e, portanto a doena, quando ocorre em PS, deve ser notificada em formulrio especfico - comunicao de acidente de trabalho - CAT. Apesar disso, as medidas de biossegurana referentes transmisso da TB so muitas vezes negligenciadas, o que aumenta a possibilidade de transmisso nosocomial de M.tb. Proteger o PS e o paciente de se infectarem em unidades de sade, o controle de infeco por M.tb deve ser considerada parte integrante das ferramentas de controle da TB. 13.4.1 Avaliao da infeco tuberculosa em profissionais de sade

A investigao da infeco latente por TB (ILTB) em PS deve ser realizada nos exames admissionais e peridicos por meio da prova tuberculnica que dever ter sua avaliao como a seguir (figura 4): Caso a PT seja < 10 mm, repeti-la em 1 a 3 semanas para avaliao do efeito booster 58,59 *; Efeito booster positivo no repetir a PT; Persistncia de PT < 10mm Repetir a PT a cada 12 meses, quando o PS atuar em locais de elevado risco de transmisso por Mtb. Ser considerada ILTB recente quando ocorrer converso da PT, caracterizada por incremento de 10 mm em relao ao valor encontrado na ltima PT realizada neste caso considerar tratamento de ILTB (ver cap 9); Caso a PT seja 10 mm documentar esta informao, afastar TB ativa. Nestes casos no ser necessria a repetio da PT. Caso o PS j tenha documentada uma PT 10 mm, no necessrio repeti-la, mas em caso de dvida ou de uma PT < 10 mm, deve-se avali-lo como se nunca fora testado.

Figura 4 Fluxograma para avaliao da infeco latente em Profissionais de Sade

PS admissional Realizar PT

PT <10 mm

PT10 mm

Repetir a PT em 1 a 3 semanas

Descartar doena, orientar e no repetir

Caracterizado efeito booster

Persistncia de PT<10 mm

Orientar e no repetir

Repetir em 12 meses quando PS atua em locais de risco

No existem evidncias de que a revacinao por BCG traga benefcio para o PS no sentido de proteo contra TB, alm de dificultar o monitoramento das medidas de controle de infeco na interpretao de novas provas tuberculnicas. No realizar vacinao com BCG para o PS independentemente do resultado da PT. Recomenda-se a repetio da PT tambm quando houver exposio a paciente bacilfero sem proteo ambiental e individual. Nestes casos recomenda-se como indicador da monitorizao dos surtos institucionais (ver cap. Papel dos Hospitais no controle da TB). A definio de exposio do PS pessoa com TB sem proteo ambiental e individual no est bem estabelecida na literatura, podendo ser interpretada como perodos de exposio entre 4 a 12h, em ambientes fechados sem ventilao 60,61. As situaes especiais, como PS infectados por HIV ou imunossuprimidos, devem ser avaliadas individualmente. Tambm deve-se recomendar que estes PS no trabalhem com pacientes com TB pulmonar ou com suspeita de TB pulmonar.

13.4.2. Preveno da tuberculose em profissionais de sade Preveno primria consiste na adeso aos procedimentos de controle de infeco em unidades de sade (vide cap X). A preveno secundria (tratamento da ILTB) est indicada em PS recm-infectados diagnosticados por meio da viragem tuberculnica (ver cap trat de ILTB). O PS com sinais ou sintomas compatveis com TB deve procurar auxlio mdico e ser submetido aos exames laboratoriais e RX de trax. At que o diagnstico de TB seja excludo ou at que seja considerado no infectante, em caso de doena pulmonar, o profissional deve permanecer afastado das suas atividades.

* O efeito booster representa a reativao da resposta tuberculnica pelas clulas de memria (BCG ou infeco remota por M.tuberculosis) e est presente em cerca de 6% dos profissionais de sade, e definido quando a segunda PT 10 mm, com incremento de pelo menos 6 mm em relao a primeira PT. Nestes indivduos, no h indicao de tratamento da ILTB pois o risco de adoecimento muito baixo. Esta 2 aplicao da tuberculina utilizada apenas para excluir uma falsa converso no futuro em indivduos testados de forma seriada. Se o resultado da 2 aplicao for 10 mm, mesmo sem incremento de 6 mm em relao 1, a PT no deve ser repetida futuramente. Referncias bibliogrficas 1. General Assembly, United Nations. Body of Principles for the Protection of All Persons under Any Form of Detention or Imprisonment. New York: United Nations; 1988.
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14. Programa Nacional de Controle da Tuberculose

A atuao do Programa Nacional de Controle da Tuberculose compreende estratgias inovadoras que visam ampliar e fortalecer a estratgia DOTs, com o enfoque na articulao com outros programas governamentais para ampliar o controle da tuberculose e de outras comorbidades, como, por exemplo, a aids. Alm disso, privilegia a descentralizao das medidas de controle para a Ateno Bsica, ampliando o acesso da populao em geral e das populaes mais vulnerveis ou sob risco acrescido de contrair a tuberculose, como as populaes em situao de rua, pessoas privadas de liberdade e a populao indgena, alm da articulao com organizaes no governamentais ou da sociedade civil, para fortalecer o controle social e garantir a sustentabilidade das aes de controle. A manuteno da tuberculose como um problema de sade pblica faz com que novas respostas devam ser pensadas no sentido de promover a equidade, garantindo o acesso aos pacientes, visando no apenas o seu atendimento e bem estar, mas, num sentido mais amplo, a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) em suas diretrizes.

As alternativas passam por readequao do sistema de sade no atendimento destes pacientes, redefinio de procedimentos e organogramas, redefinio das misses institucionais de entidades da sociedade civil e pela busca de alternativas para equacionar o problema, dentre estas a comunicao deve ocupar um lugar de destaque. A integralidade no SUS, em especial a garantia ao acesso, garantida pela Constituio Federal em seu Artigo 196, que assegura que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. Tambm os artigos 2 e 5, inciso III, da Lei n. 8.080/90, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes, dos objetivos e princpios do SUS, explicitam que a sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio, alm de esclarecer que so tambm objetivos do SUS a assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao da sade, com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas. Componentes do Programa de Controle da Tuberculose O controle da Tuberculose baseado na busca de casos, diagnstico precoce e adequado, seu tratamento at a cura com o objetivo de interromper a cadeia de transmisso e evitar possveis adoecimentos. Entretanto, a identificao e especificao dos componentes de um programa so passos importantes para que possamos apreender sua constituio. Com o objetivo de otimizar o planejamento e a avaliao das aes de controle da Tuberculose, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) organizou-se nos seguintes componentes e subcomponentes: Planejamento e Administrao Ateno Sade Preveno Assistncia Diagnstico Informao Estratgica Vigilncia Epidemiolgica Monitoramento e avaliao Pesquisa Desenvolvimento Institucional e Humano Comunicao e Mobilizao Social. 14.1. Papel das trs esferas de governo O SUS pressupe a hierarquizao das aes de sade com distribuio das competncias pelas trs esferas da administrao pblica. Deste modo, as responsabilidades de cada nvel poderiam ser resumidas como se segue. 14.1.1. Competncias das esferas de governo no SUS Os nveis do Sistema nico de Sade, com competncia administrativa legalmente instituda, so hierarquicamente: o federal, o estadual e o municipal. Esses nveis correspondem, respectivamente, ao Ministrio da Sade, s Secretarias Estaduais de

Sade (SES) e s Secretarias Municipais de Sade (SMS) com seus respectivos setores tcnico-administrativos. A partir desta diviso hierrquica, os trs nveis organizam-se de acordo com a complexidade exigida pelas diferentes formas de organizao administrativa, poltica e/ou geogrfica. Por isso, estados e municpios organizam-se segundo sua prpria estrutura, muitas vezes optando por nveis intermedirios entre a gesto e os servios. O Ministrio da Sade organizou-se a partir de secretarias, diretorias, coordenaes e programas. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose encontra-se situado hierarquicamente dentro do Departamento de Vigilncia Epidemiolgica (DEVEP), que por sua vez integra a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS).

14.1.2. Atribuies das instncias no controle da tuberculose Instncia federal O Ministrio da Sade tem como atribuio estabelecer normas tcnicas e operacionais, subsdios tcnicos, assim como orientaes para os programas, que devero ser executadas pelos estados e municpios; abastecimento de medicamentos (pactuados na Comisso Tripartite de Sade); informaes pblicas; e, subsdios financeiros pelos mecanismos de financiamento do SUS. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose, juntamente com o Departamento de Ateno Bsica (DAB), estabelecer estratgias para a descentralizao das aes de controle da tuberculose na ateno bsica, bem como a proposio de estratgias conjuntas com outros setores de governo. Tambm compe o elenco de atividades do PNCT oferecer apoio ao sistema de laboratrios e de superviso da rede laboratorial; promover campanhas de informao sociedade sobre a promoo da sade, com informaes sobre a magnitude do problema, alertar sobre os perigos do abandono e da irregularidade do tratamento; a produo de campanhas informativas adequadas para os diferentes pblicos, utilizando a mdia em geral para auxiliar na divulgao de informaes para a populao. Caber ao PNCT coordenar um sistema de monitoramento e avaliao, assim como coordenar o sistema de registro e informaes, pactuar juntamente com estados e municpios indicadores do Pacto pela Vida e da Programao das Aes de Vigilncia em Sade (PAVS), alm de monitorar durante o ano a execuo e o alcance de metas. Nos ltimos anos o PNCT tem incorporado entre as suas atividades, o apoio sociedade civil, a parceria com as organizaes no governamentais, o apoio a pesquisas e o fortalecimento do controle social como formas de garantir a execuo das aes de controle da tuberculose.

Instncia estadual Compete rea tcnica ou aos Programas Estaduais de Controle da Tuberculose:

Gerenciar a execuo das medidas de controle na esfera estadual. Monitorar os indicadores epidemiolgicos, bem como acompanhar o cumprimento das metas estabelecidas nos diversos pactos por parte dos municpios. Consolidar e analisar os dados gerados pelo sistema de informao oferecendo informaes atravs de boletins ou informes alm de utiliz-las para fins de planejamento, monitoramento e avaliao. Realizar o controle logstico, calcular a demanda, armazenar e controlar os medicamentos para tuberculose e insumos para o nvel estadual. Realizar avaliao operacional e epidemiolgica das aes do programa em mbito estadual. Promover e participar da capacitao de recursos humanos na rea de tuberculose, fomentando a integrao entre instituies de ensino e servio. Assessorar as coordenadorias regionais na implantao e/ou implementao do Programa de Controle da Tuberculose nos municpios. Zelar pelo padro de qualidade e pela credibilidade das aes de controle da tuberculose no estado. Manter estreita articulao com o Laboratrio de Referncia Estadual e Regional, participar do planejamento das aes de diagnstico bacteriolgico e controle de qualidade. Manter estreita interao com a esfera tcnico-operacional, especialmente com as unidades de referncia secundrias e tercirias. Promover e acompanhar o desenvolvimento de pesquisas em mbito estadual e municipal e participar de pesquisas de mbito nacional. Fortalecer a integrao com os setores responsveis pelo controle das demais doenas transmissveis, especialmente com a DST/Aids. Manter intercmbio permanente com o Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Divulgar para todos os profissionais de sade, por meio de boletins ou informes, a situao epidemiolgica da doena e suas caractersticas de doena transmissvel e de notificao compulsria. Apoiar os programas municipais, identificar, mapear e capacitar unidades bsicas com aes de controle da TB e unidades de referncia secundria e terciria para o controle da doena conforme descrita neste captulo a seguir. Estimular a organizao e a participao da sociedade civil no controle da tuberculose.

Instncia regional Em determinados estados e municpios a estrutura administrativa inclui um nvel intermedirio definido como regional de sade. Para estes casos, essa estrutura intermediria dever promover uma maior proximidade entre os nveis central e local, possibilitando maior agilidade na implantao e/ou implementao de aes de controle da tuberculose ou na resoluo de problemas.

Instncia municipal Nos municpios de pequeno porte ou a depender de sua estrutura organizacional, muitas vezes no existe um Programa Municipal de Controle da Tuberculose e assim suas

funes so acumuladas pelo responsvel pelas Doenas de Notificao Compulsria (DNC) ou por um profissional que acumule diferentes programas, muitas vezes o Programa de Hansenase e/ou de DST/Aids. Independentemente de quem seja o responsvel compete-lhe: Monitorar os indicadores epidemiolgicos, bem como acompanhar o cumprimento de metas propostas nos diversos pactos. Coordenar a busca ativa de sintomticos respiratrios no municpio, bem como supervisionar e, inclusive, participar da investigao e do controle dos contatos de pacientes bacilferos na comunidade. Notificar ao Sinan a identificao de caso de tuberculose no municpio, bem como acompanh-lo, atravs do sistema de informao, durante todo o tratamento com a gerao de boletins de acompanhamento mensal. Consolidar e analisar os dados gerados pelo sistema de informao oferecendo informaes atravs de boletins ou informes alm de utiliz-las para fins de planejamento, monitoramento e avaliao. Assegurar a realizao dos exames diagnsticos, conforme preconizado nas normas. Participar da operacionalizao dos tratamentos diretamente observados no municpio e acompanhar as medidas de controle preventivas e profilticas. Providenciar, junto ao rgo regional ou estadual, os medicamentos para o tratamento dos casos descobertos e distribu-los s respectivas unidades de sade. Zelar pela vacinao BCG dos recm-nascidos. Articular-se com as unidades executoras, com a equipe da ESF e/ou o agente comunitrio de sade e com os segmentos organizados da comunidade, visando aperfeioar as aes de controle da tuberculose em todas as suas fases, inclusive com a participao da sociedade civil na promoo sade e no controle social das aes realizados pelos trs nveis de governo. Identificar e organizar a rede de laboratrios locais e suas referncias municipais, regionais e estaduais. Identificar, mapear e capacitar unidades bsicas com aes de controle da TB e unidades de referncia secundria e terciria para o controle da doena conforme descrita nesse captulo a seguir com o apoio dos estados.

14.2. Estrutura da ateno pessoa com Tuberculose

A pessoa com tuberculose pode apresentar-se em qualquer unidade de sade. Particular nfase deve ser estabelecida no encontro do sintomtico respiratrio e seu correto encaminhamento, mesmo em unidades que no incluam em sua rotina de atendimento, pacientes com a doena. Para isso, referncias para unidades laboratoriais, ambulatoriais e hospitalares, alm de acesso vigilncia epidemiolgica do municpio devem estar bem estabelecidas em todas as unidades de sade. Em hospitais, unidades de controle de infeco hospitalar e ncleos de vigilncia devem ter papel ativo na correta conduo desses casos, mesmo que espordicos. No que diz respeito ateno especfica ao paciente com tuberculose e a busca de sintomtico respiratrio identificamos trs nveis de referncia descritos na figura que compem a rede de ateno tuberculose. Os Programas de Controle da Tuberculose estabelecidos nos nveis municipais, estaduais e federal, devem promover a correta implantao e/ou implementao de condies adequadas (capacitao, acesso a exames, medicamentos e referncias) em

unidades de ateno bsica que compe a rede, alm de mapear as necessidades, identificar e credenciar unidades de referncia secundria e terciria. Estas unidades podem estar estabelecidas em nvel municipal, regional ou estadual, de acordo com as demandas especficas de cada regio do pas.

Figura 5 estrutura de ateno tuberculose

Referncia Terciria Unidades de Referncia Terciria Esquema de Multirresistncia, Esquemas individualizados para qualquer tipo de resistncia Referncia Secundria Policlnica Policlnica Esquemas Especiais Efeitos adversos maiores Comorbidades (HIV e outras)

H O S P I T A I S

UBS Ateno Bsica Esquema Bsico ESF Efeitos adversos menores

UBS ESF

ES F

UBS ESF

UBS ESF

ESF

14.2.1. Ateno bsica Os casos suspeitos de tuberculose devem ser captados, atendidos e vinculados ateno bsica, seja por meio da ESF ou por meio das unidades bsicas de sade. A ateno bsica deve ser a principal porta de entrada do SUS, utilizando-se de tecnologias de sade capazes de resolver os problemas de maior freqncia e relevncia

em seu territrio. Orienta-se pelos princpios da universalidade, acessibilidade, coordenao do cuidado, vnculo e continuidade, integralidade, responsabilizao, humanizao, equidade e participao social (Portaria GM 648 de 2006).

Competncias: a. Realizar a busca de sintomticos respiratrios - busca ativa permanente na unidade de sade e/ou no domiclio (por meio da ESF ou PACS), assim como em instituies fechadas na sua rea de abrangncia. b. Realizar coleta de escarro e outros materiais para o exame de baciloscopia, cultura, identificao e teste de sensibilidade, cuidando para que o fluxo desses exames seja oportuno e que o resultado da baciloscopia esteja disponvel para o mdico no mximo em 24 horas na rede ambulatorial. c. Solicitar cultura, identificao de micobactrias e teste de sensibilidade, para os casos de indivduos com sorologia positiva para HIV, retratamentos (recidivas e retratamentos aps abandono), populao privada de liberdade e pessoas vivendo em situao de rua; d. Indicar e prescrever o esquema bsico, realizar o tratamento diretamente observado e monitorar todos os casos bacteriologicamente confirmados com baciloscopias de controle at o final do tratamento. Para os casos com forte suspeita clnico-radiolgica e com baciloscopias negativas indica-se, sempre que possvel, encaminhar para elucidao diagnstica nas referncias secundrias. e. Oferecer o teste anti-HIV a todos os doentes de tuberculose independente da idade, realizando o aconselhamento pr e ps-teste. f. Realizar o controle dirio de faltosos utilizando estratgias como visita domiciliar, contato telefnico e/ou pelo correio a fim de evitar a ocorrncia de abandono. g. Realizar a investigao e controle de contatos, tratando quando indicado, a infeco latente (quimioprofilaxia) e/ou doena. h. Identificar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos s drogas do esquema de tratamento, orientando adequadamente os casos que apresentem efeitos considerados menores (ver cap 5). i. Realizar vacinao BCG Id. j. Indicar, realizar ou referenciar, quando necessrio, contatos ou suspeitos de Tuberculose para prova tuberculnica. k. Solicitar cultura, identificao de espcie de micobactrias e teste de sensibilidade, para os casos com baciloscopia de controle positiva ao final do 2 ms e garantir o tratamento diretamente observado. Os casos com evoluo clnica desfavorvel devero ser encaminhados para a referncia. l. Preencher de forma adequada e oportuna os instrumentos de vigilncia preconizados pelo Programa Nacional de Controle da TB (ficha de notificao de caso, livros de registro de sintomticos respiratrios e de tratamento e acompanhamento dos casos). (Anexos) m. Encaminhar para a unidade de referncia os casos nas seguintes situaes: - difcil diagnstico - presena de efeitos adversos maiores (ver cap 5) - presena de comorbidades (transplantados, imunodeprimido incluindo infeco pelo HUV, hepatopata, indivduos com insuficincia renal crnica) - casos de falncia ao tratamento - casos que apresentem qualquer tipo de resistncia aos frmacos

n. Receber e acompanhar os casos atendidos e encaminhados pelas referncias conduzindo o tratamento supervisionado e investigao de contatos (contrareferncia). o. Responsabilizar-se pelo bom andamento de todos os casos de sua regio de abrangncia, acompanhando a evoluo dos casos internados por meio de contacto peridico com o hospital e/ou famlia do doente. p. Oferecer apoio aos doentes em relao s questes psicossociais e trabalhistas por meio de articulao com outros setores, procurando remover obstculos que dificultem a adeso dos doentes ao tratamento. Portanto, espera-se que a abordagem ao paciente seja integral, sendo a estratgia de sade da famlia o grande apoio para realizar estas atividades. 14.2.2. Unidades de referncia As coordenaes estaduais juntamente com as coordenaes regionais e municipais devem identificar as unidades de referncia de acordo com a magnitude dos casos, distncias geogrficas e facilidade de acesso. Considerando o processo de construo do Pacto pela Sade no pas, a criao e organizao da rede Ateno Tuberculose deve ser apresentada e pactuada junto aos Colegiados de Gesto Regional. Na definio das referncias faz-se necessrio garantir o acesso gil aos seguintes exames e ou procedimentos: Raio X de trax; Tomografia computadorizada de trax; Cultura, identificao de micobactrias e teste de sensibilidade, sempre que possvel pelo mtodo automatizado; Broncoscopia com bipsia, pesquisa e cultura para micobacrias. Indicaes: suspeita de Tuberculose sem confirmao bacteriolgica, suspeita de Tuberculose endobrnquica e diagnstico diferencial com outras doenas respiratrias; Biopsia de outras localizaes; Bioqumica heptica (AST, ALT, fosfatase alcalina, gama glutamil transferase, bilirrubinas, albumina, e tempo de protrombina-INR); Anlise adequada do lquido pleural (bioqumico, citolgico e Adenosina deaminase). Os municpios devero, para fins de planejamento na Programao Pactuada Integrada (PPI), incluir os exames e procedimentos necessrios de mdia e alta complexidade. As unidades de referncia para TB devem contar com profissionais capacitados para a conduo dos casos de maior complexidade, incluindo, se possvel, profissionais da rea de sade mental e servio social. Essas unidades podem estar instaladas em policlnicas, centros de referncias ou hospitais, conforme a convenincia dos municpios. O intercmbio entre os profissionais da ateno bsica e da referncia deve ser estimulado e facilitado pelas coordenaes estaduais, regionais e municipais, incluindo periodicamente discusso de casos (reunies clnicas).

Ambulatrio de referncia secundria Competncias 1-Elucidao diagnstica Estabelecer diagnstico diferencial de Tuberculose pulmonar negativa ao exame direto do escarro e de casos com apresentao radiolgica atpica, bem como auxiliar o diagnstico das formas extrapulmonares em conjunto com os especialistas envolvidos. 2-Intolerncia s drogas Orientar o correto manejo de efeitos adversos maiores, de acordo com as recomendaes tratando e acompanhando os casos de mudana de esquema. importante salientar a ocorrncia rara destes eventos. 3-Tratamento especiais Tratar e acompanhar os casos de difcil conduo ou com co-morbidades. Garantir para todos os casos o tratamento supervisionado, que poder ser feito na prpria referncia ou na ateno bsica/ESF (superviso compartilhada). Avaliar criteriosamente os casos encaminhados com persistncia de baciloscopia positiva diferenciando m adeso ao esquema bsico ou resistncia as drogas. Realizar o controle dirio de faltosos utilizando estratgias como visita domiciliar, contato telefnico e/ou por correio a fim de evitar a ocorrncia de abandono. Realizar a investigao e controle de contatos, tratando quando indicado a infeco latente (quimioprofilaxia) e/ou doena. Indicar, realizar ou referenciar, quando necessrio, suspeitos de Tuberculose ou contatos para prova tuberculnica. Identificar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos adequando o tratamento (ver cap 5). Notificar e atualizar o acompanhamento dos casos de tratamenntos especiais e mudana de esquema no Sistema de Informao da Tuberculose Multirresistente (TBMR), encerrando os casos no SINAN. Encaminhar os casos de monorresistncia, polirresistncia (resistncia rifampicina ou isoniazida mais outro/outros medicamentos de primeira linha) e multirresistncia (resistncia pelo menos rifampicina e isoniazida) unidade de referncia terciria. 4- Fluxo entre referncia-unidade bsica Encaminhar aps avaliao clnica os casos para incio ou continuidade de tratamento, com a guia de encaminhamento contendo resumo clnico e resultados de exames.

Ambulatrio de referncia terciria

Os ambulatrios de referncia terciria devem contar com profissionais com grande experincia no manejo de casos de tuberculose com elevada complexidade clnica e das drogas antituberculosas de primeira e segunda linhas. Competncias 1 - Resistncias s drogas Diagnosticar e tratar os casos de monorresistnica polirresistentes, TBMDR e TB XDR (resistncia pelo menos rifampicina e isoniazida, mais qualquer quinolona e qualquer frmaco injetvel de segunda linha), realizando mensalmente as baciloscopias at o final de tratamento. Garantir o tratamento supervisionado para todos os casos que poder ser feito na prpria referncia ou na ateno bsica/ESF (TDO compartilhado). Oferecer o teste HIV acompanhado do aconselhamento pr e ps-teste a todos os doentes referenciados, cuja testagem ainda no tenha sido realizada. Realizar o controle de faltosos identificando imediatamente o caso faltoso e contatando o municpio/unidade para garantir a continuidade do tratamento. Realizar a investigao e controle de contatos, tratando quando indicado a infeco latente (quimioprofilaxia) e/ou doena. Indicar e realizar, quando necessrio, a para prova tuberculnica para os contatos. Identificar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos adequando o tratamento (ver cap 5). Notificar e atualizar o acompanhamento dos casos de mono e polirresistncia, MDR e XDR e mudana de esquema no Sistema de Informao da Tuberculose Multirresistente MDR, encerrando os casos no SINAN se necessrio. 2 - Micobactrias no tuberculosas Diagnosticar, tratar e acompanhar os casos de doena por micobactrias no tuberculosas (MNT) e/ou dispensar medicamentos e orientaes para o tratamento de MNT, monitorando-o. 3- Fluxo entre referncia-unidade bsica Encaminhar os casos de polirresistncia, TBMR e TB XDR para a realizao do tratamento supervisionado enviando o carto do tratamento supervisionado (a ser registrado pela unidade bsica) e orientaes que se fizerem necessrias (regime prescrito, efeitos adversos relacionados ao esquema especial, solicitao de baciloscopia, etc). 14.2.6. Unidades Hospitalares Embora a porta de entrada de eleio da rede de ateno tuberculose seja a ateno bsica, sabido que nos mdios e grandes centros urbanos a porta de entrada para diagnstico do doente de tuberculose muitas vezes a urgncia/emergncia (PS e Hospitais). Os hospitais constituem importantes componentes da rede de assistncia tuberculose, com seus diferentes perfis: Hospitais gerais de referncia para elucidao diagnstica de maior complexidade; Hospitais gerais com urgncia/emergncia;

 Hospitais de referncia para doenas pulmonares, incluindo referncia para internao em tisiologia; Hospitais de internao de longa permanncia para pacientes com tuberculose, com indicao de internao social; Hospitais Penitencirios As unidades pr hospitalares e de pronto atendimento tambm fazem parte da estrutura da porta de entrada do SUS e muitas vezes recebem os pacientes com TB, incluem as UPAS estruturas de complexidade intermediria entre as UBS e as portas de urgncia hospitalares integrantes do componente pr-hospitalar fixo e implantadas em unidades estratgicas para a configurao das redes de ateno a urgncia. O papel dos hospitais no controle da tuberculose Desde a consolidao do tratamento encurtado para TB, com alta efetividade e a recomendao de sua realizao prioritria em nvel ambulatorial, a hospitalizao perdeu seu papel central no tratamento da doena. Nas ltimas dcadas, as aes prioritrias para o controle da TB se concentram nas unidades bsicas de sade (UBS) e unidades ambulatoriais de referncia. Entretanto, mais recentemente, diversos achados tm demonstrado o importante papel dos hospitais no controle da TB. Quer seja por atenderem pacientes com comorbidades (em particular HIV/aids), ou por problemas na porta de entrada prioritria do sistema de sade (Rede de Ateno Bsica), a proporo de casos de TB notificados e tratados em hospitais muito maior do que o esperado em vrias regies do pas. Nos pases em desenvolvimento, o controle da TB em hospitais, albergues e em prises tornou-se um grande desafio, nos ltimos anos. Um dos objetivos do Plano Global de Resposta Tuberculose XDR & MDR proposto em 2006 pela OMS e Stop TB, desenvolver e implementar medidas de controle de infeco, com o objetivo de prevenir a transmisso de MDR-TB & XDRTB, proteger os doentes, trabalhadores da rea de sade e reas correlatas, alm da comunidade em geral, especialmente em reas de alta incidncia de HIV 1. Em nosso meio, nas ltimas duas dcadas, em grandes metrpoles, ocorreu um aumento de casos de TB diagnosticados em nvel hospitalar. No Rio de Janeiro no perodo de 1998 a 2004, 28% a 33% destes foram notificados em hospitais enquanto que em So Paulo, em 2005, 42% em pronto-socorros ou hospitais e considerando o universo de pacientes co-infectados pelo HIV, 52 % 2. Pacientes notificados em hospitais, apresentam com maior freqncia retardo no diagnstico, co-morbidades (HIV/aids, outras situaes de imunossupresso, com elevadas taxas de morbi/mortalidade (3 a 4 vezes superior a observada nos pacientes atendidos nas UBS) 3,4,5. Taxas de resistncia aos frmacos anti-TB mostram-se superiores aos inquritos realizados na ateno bsica 6,7 alm da demonstrao de altas taxas de converso de PT entre profissionais de sade 8. Um estudo piloto realizado em 63 hospitais gerais ou de referncia em diferentes regies do pas observou grandes deficincias nos principais pilares para o controle da TB em nvel hospitalar: a) diagnstico tardio dos casos de TB e TBMR; b) ausncia ou sistema deficitrio de registro dos casos tanto laboratorial como clnico; c) ausncia de monitoramento e avaliao de medidas de biossegurana, quando existentes, d) inexistncia de sistema de referncia e contra-referncia, f) baixa interao entre os laboratrios dos hospitais e unidades bsicas de sade e os programas de controle de TB.

Neste cenrio, observa-se, na prtica, uma participao limitada de grandes hospitais (pblicos, universitrios ou no, e privados) e unidades de urgncia/emergncia nas aes do Programa Nacional de Controle de TB. Portanto, torna-se necessrio promover aes integradas para o controle de TB entre as diferentes esferas de governo, federal, estadual, e municipal, alm de implementar aes de controle de TB nos hospitais gerais, hospitais de referncia para doenas pulmonares e infecciosas, e unidades de emergncia, incluindo as unidades de pronto atendimento. Tais aes devem ser orientadas pelos programas de controle de TB em nvel municipal bem como pelos Laboratrios de Sade Pblica Municipal e/ou Estadual em parceria com hospitais pblicos e/ou privados.

A) Desenvolvendo um plano de aes: Os programas de controle de TB em nvel federal, estadual e municipal devem elaborar polticas pblicas e monitorar as aes de controle de TB em nvel hospitalar em locais de maior carga de TB. Os PCT devem anualmente contemplar em seu planejamento tais aes. Os municpios devem promover nos hospitais, segundo critrios abaixo descritos, a viabilizao de uma comisso de TB intra-hospitalar composta pelos atores chaves (Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), Ncleo de Vigilncia Hospitalar (NVH), Medicina do Trabalho e demais setores envolvidos (Unidades de Emergncia, Doenas Infecciosas e Parasitrias, Pneumologia...). A comisso de TB intra-hospitalar deve: interagir de modo gil e eficiente com o Programa de Controle de Tuberculose Municipal e/ou Estadual e Laboratrios de Referncia no intuito de desenvolver as aes de vigilncia; estabelecer protocolos e fluxos de diagnstico de TB, isolamento respiratrio, e tratamento para a TB na instituio; priorizar a adoo de medidas administrativas (suspeita de TB pulmonar porta entrada ver cap 11) implementar diagnstico rpido de TB, principalmente nas formas paucibacilares, em imunocomprometidos (i.e.: HIV positivo, transplantado, etc.) implantar e avaliar os indicadores de monitoramento da efetividade das aes. Para a implementao do plano de aes propostas e para o seu monitoramento recomendado que haja: Previso de financiamento (insumos, recursos humanos, engenharia, pesquisa operacional); Informao Educao Comunicao /Mobilizao Social. B) O plano de aes para o controle da tuberculose Gerais/Emergncias e hospitais de referncia para Tuberculose. nos hospitais

Toda unidade hospitalar e de emergncia, mesmo em regies de baixa prevalncia, devem estar preparadas para a correta conduta na identificao do SR, diagnstico da TB, medidas relacionadas ao controle da infeco tuberculosa e aes de vigilncia, em sua unidade prpria ou com referncia estabelecida. Essas medidas devem

ser monitoradas prioritariamente pelas CCIH, existentes, de forma obrigatria, ema todas as unidades hospitalares do pas. Entretanto o plano de Aes para o Controle de TB Hospitalar dever ser implantado por todos os hospitais que apresentarem 30 ou mais casos de TB BAAR+ descobertos e notificados por ano, neste caso recomenda-se: 1. Elaborar um diagnstico situacional que aponte os problemas relacionados a assistncia, vigilncia e biossegurana relacionada a TB na unidade. 2. Elaborar Plano Operacional anual adequado sua realidade. 3. Criao de Comisso (Ncleo) de TB vinculada Vigilncia Epidemiolgica (VE), ou na ausncia da VE, Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH). Devero ser disponibilizados recursos humanos em nmero suficiente para prover efetividade das aes de acordo com a sua complexidade; a equipe mnima sugerida prev um profissional de nvel superior e um profissional de nvel mdio para a execuo das aes. 4. Propor e monitorar medidas administrativas, aquisio e distribuio de insumos, adequao de qualidade e nmero de isolamentos respiratrios, utilizao dos instrumentos de vigilncia e integrao com o PCT municipal. C) Aes de vigilncia epidemiolgica no hospital: As aes de VE devem ter incio ainda na porta de entrada dos hospitais. A identificao do sintomtico respiratrio pode ser no momento em que so realizadas avaliaes e classificaes de risco para fins de seleo de atendimento prioritrio em emergncias ou na admisso para internao. Priorizar a identificao (busca ativa) de paciente com tosse com durao igual ou superior a trs semanas por meio de interrogatrio realizado pelo PS treinado que o recebeu na instituio ou no setor (esta ao deve ser instituda prioritariamente na porta de entrada da instituio quer seja em unidade de emergncia, ambulatorial ou na admisso para internao). Promover a correta coleta e fluxo do exame de escarro do SR para realizao precoce de baciloscopia e cultura; Viabilizar o diagnstico laboratorial: disponibilizando baciloscopia de escarro durante 24 horas com resultado em menos de 24h para internados e no mximo em 4h para pacientes na emergncia, bem como cultura de micobactria em escarro e outros materiais. Zelar para que o tratamento seja institudo o mais precocemente possvel e seja diretamente observado conforma cap 3, inclusive nas unidades de emergncia. Implantar/implementar vigilncia de casos de TB ativa por meio de liberao de medicamentos antiTB na farmcia hospitalar, resultados de exames positivos no laboratrio e identificao de paciente com TB na Anatomia Patolgica nos Hospitais. Zelar pela correta notificao do caso e encaminhamento das fichas de notificao ao nvel central do municpio. Promover a correta conduta na alta do paciente: dever ter alta hospitalar com consulta previamente agendada, medicamentos suficientes at a consulta na UBS e ficha de encaminhamento com os dados de diagnstico e tratamento. Caso no haja possibilidade de agendar a consulta o ncleo de TB dever contatar a UBS mais prxima ao domiclio do paciente fornecer dados de identificao e clnicos e ao paciente o endereo da unidade alm de notificar o caso ao PCT municipal. A

confirmao do atendimento do paciente na unidade de destino uma boa prtica da vigilncia hospitalar. Monitorar possveis surtos nosocomiais a partir de comprovada exposio de pacientes e PS com a determinao do perfil de resistncia da cepa do caso ndice, investigao de ILTB com instituio de tratamento preventivo quando indicado, diagnstico precoce da doena nos expostos. Tcnicas de biologia molecular podem ser utilizadas na investigao do surto. Promover a divulgao dos indicadores relacionados TB na unidade hospitalar e educao continuada atravs de cartazes, palestras, cursos e afins.

D) Aes de Biossegurana: Deve ser elaborado um diagnstico da situao de risco de transmisso por M. tuberculosis (identificar locais de maior risco de transmisso) na Unidade Hospitalar e uma proposta de implantao de medidas de biossegurana (ver cap. 11) que dever contemplar medidas administrativas e de engenharia, entre as quais:

Busca ativa de SR no momento da internao ou ida a servios ambulatoriais e de emergncia por outras motivaes com otimizao do diagnstico: elevado ndice de suspeio associado rpida liberao do resultado da para a tomada de deciso e gerenciamento de entrada e sada do isolamento respiratrio. Usar escore de risco para TB durante a permanncia do paciente na unidade para melhor gerenciamento do caso e garantia da instituio de medidas de precauo para transmisso area. Sugerimos: T: TB ativa. S+: elevada probabilidade de TB ativa. S-: mdia e baixa probabilidade de TB ativa. N: excluda TB ativa. Internar somente pacientes que preencham os critrios de internao (ver cap. 5). A internao ocorre por complicaes provocadas pelo tratamento de TB ou de outras intercorrncias clnicas que o paciente com TB possa apresentar durante o tratamento (relacionadas ou no com a TB). A internao deve ser a mais breve possvel (ver cap. 5). Estabelecimento de leitos de isolamento respiratrio para pacientes com suspeita de TB Pulmonar, tanto na Urgncia, como nas enfermarias e em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). O nmero de isolamentos deve ser proporcional ao nmero de casos suspeitos internados por ano e a mdia de dias que cada paciente passa no isolamento, lembrando que isolamento respiratrio no apenas para pacientes que tenham TB pulmonar, mas tambm, para pacientes que tenham suspeita ou confirmao de outras doenas de transmisso area (doenas emergentes, varicela-zoster e sarampo). O local do isolamento deve ser um quarto individual, com a porta fechada e as janelas abertas. Se possvel com porta dupla e exausto que permita gerao de presso negativa (podendo ento ter ar condicionado e janelas fechadas). O uso de filtro HEPA deve ser analisado de

acordo com o risco de disperso do ar contaminado do isolamento para outras reas do hospital podendo ser opcional em algumas circunstncias. Isolar casos confirmados de TB de vias areas, com baciloscopia ou cultura positiva para micobactrias; em casos suspeitos de TB de vias areas e com imagem radiolgica sugestiva de TB em HIV+ com sintomas respiratrios ou quando houver qualquer alterao radiolgica; Disponibilizar equipamento de proteo: mscaras cirrgicas, mscaras especiais (respiradores N-95 ou PFF2). Evitar internao conjunta. Dois pacientes no devem ficar no mesmo isolamento, sobretudo se um deles for um caso suspeito de tuberculose por bacilo resistente aos frmacos anti-TB. Os pacientes sem suspeita epidemiolgica de resistncia so os virgens de tratamento e os no contatos de casos de TB resistente a drogas. Em caso de necessidade, a prioridade de isolamento ser dada aos pacientes com baciloscopia positiva e menor tempo de tratamento; Transferncia ou encerramento do isolamento respiratrio dever ocorrer quando quando a suspeio de TB no se confirmar aps duas baciloscopias negativas de escarro espontneo ou um escarro induzido ou lavado broncoalveolar (LBA) com baciloscopia negativa. Em casos confirmados de TB aps duas semanas de tratamento so usados os mesmos critrios acima. Caso uma ou mais baciloscopias sejam positivas, aguardar mais uma semana em isolamento e reiniciar nova srie de duas baciloscopias (caso o paciente ainda precise permanecer internado), e assim sucessivamente. Pacientes com cultura positiva para M.tuberculosis, mesmo com baciloscopia negativa devem permanecer em isolamento por duas semanas de tratamento;

E) Indicadores propostos para monitorar o plano: Nmero de sintomticos respiratrios examinados por baciloscopia (fonte laboratrio); Nmero de pacientes com TB, TB pulmonar, TB pulmonar baciliferos notificados; Tempo mdio de permanncia no isolamento respiratrio (em dias); Tempo decorrido entre a admisso e o inicio do tratamento antiTB (em dias); Percentagem de pacientes com co-infeco TB/HIV; Proporo de profissionais com viragem tuberculnica no perodo de tempo (ver cap 8); Nmero de profissionais com tuberculose ativa a cada ano. Percentual de bitos relacionados TB (causa bsica ou associada) notificados no SINAN - TB Estes indicadores devem ser pactuados por meio das metas trimestrais ou anuais. F) Especificidade dos hospitais de longa permanncia

Os hospitais para internao de pacientes com TB por perodos prolongados que, em geral, recebem pacientes com indicaes sociais de internao devem se adequar aos procedimentos de biossegurana e de vigilncia expostos acima. Entretanto especificidades devem ser observadas: Acolhimento e humanizao do atendimento de uma forma diferenciada e adequada internao de de longa permanncia; Garantir assistncia aos agravos associados tais como doena mental, alcoolismo e droga adio; Garantir atividades dirias, de lazer, terapia ocupacional, cursos profissionalizantes que ocupem os doentes que necessitam permanecer por longo tempo internados.

14.2.7. Rede de laboratrios A rede de laboratrios vinculados ao controle da TB deve possuir profissionais capacitados e insumos necessrios para a execuo dos exames com fins de diagnstico e de acompanhamento. Internacionalmente, recomenda-se que o laboratrio de baciloscopia apresente uma cobertura de 50.000 a 150.000 habitantes, devendo realizar de 2 a 20 baciloscopias por dia. Organizao da rede nacional de laboratrios O Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (SNLSP) foi reestruturado com uma nova sigla, SISLAB, atravs da Portaria 15, em janeiro de 2002, ratificada pela Portaria 2.031 de setembro de 2004. O SISLAB constitudo por um conjunto de redes nacionais de laboratrios, organizadas em sub-redes, por agravo ou programas, de forma hierarquizada, por grau de complexidade das atividades relacionadas vigilncia em sade compreendendo a vigilncia epidemiolgica e vigilncia em sade ambiental, vigilncia sanitria e assistncia mdica. No SISLAB as unidades laboratoriais esto classificadas do seguinte modo: I. Centros Colaboradores CC - so unidades laboratoriais especializadas e capacitadas em reas especficas, que apresentam os requisitos necessrios para desenvolver atividades de maior complexidade e de ensino e pesquisa. II. Laboratrios de Referncia Nacional LRN - so unidades laboratoriais de excelncia tcnica altamente especializada, para o controle da Tuberculose o LRN o laboratrio do Centro de Referncia Professor Hlio Fraga. III. Laboratrios de Referncia Regional LRR (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul) - so unidades laboratoriais capacitadas a desenvolver atividades mais complexas, organizadas por agravo ou programas, que prestam apoio tcnico-operacional quelas unidades definidas para sua rea geogrfica de abrangncia. Para Tuberculose os LRR no foram ainda definidos.

IV. Laboratrios de Referncia Estadual LRE - so os Laboratrios Centrais de Sade Pblica LACEN, vinculados s secretarias estaduais de sade e com rea geogrfica de abrangncia estadual. V. Laboratrios de Referncia Municipal LRM - so unidades laboratoriais vinculadas s secretarias municipais de sade e com rea geogrfica de abrangncia municipal. Como nem todos os municpios constituram LRM, apenas algumas capitais ou cidades com maior densidade demogrfica, o papel de laboratrio de referncia, de um ou mais municpios, pode tambm ser exercido pelos Laboratrios de Referncia Regional dos Estados (LRRE). VI. Laboratrios Locais LL - so unidades laboratoriais muitas vezes inseridas nas Unidades Bsicas de Sade, Unidades Hospitalares ou Prisionais que integram a rede estadual ou municipal de laboratrios de sade pblica e realizam exames de baixa e/ou mdia complexidade. VII. Laboratrios de Fronteira LF - so unidades laboratoriais localizadas em regies de fronteira para a viabilizao do diagnstico de agentes etiolgicos (inclusive o da Tuberculose), vetores de doenas transmissveis e outros agravos sade pblica. Hierarquia na rede nacional de laboratrios de tuberculose A organizao dos servios de laboratrios deve ser orientada pela diretriz da hierarquizao, centralizando em laboratrios de referncia procedimentos tais como a cultura, a identificao e o teste de sensibilidade em funo da necessidade desses procedimentos exigirem recursos humanos, ambientais e materiais mais especializados. Por este mesmo motivo, ao planejar a implantao de mtodos mais sofisticados para diagnstico e controle da TB, anlises de custo-efetividade de novos testes diagnsticos (mtodos automatizados, fenotpicos ou moleculares) devem ser realizadas a partir de dados coletados diretamente junto aos gestores, incluindo-se os custos de transao de incorporao de tecnologia caracterizada por ser ativo-especfica e de dados coletados na anlise de acesso ao diagnstico de pacientes suspeitos de TB atendidos nas Unidades de Sade de nvel primrio, secundrio e tercirio. O MS vem implementando o processo de descentralizao do exame direto do escarro Baciloscopia para os laboratrios locais, assim como a realizao do Controle de Qualidade destes exames pelos LACEN. Mais recentemente, para que os usurios possam se beneficiar com a cultura para micobactrias, o MS tem realizado capacitao e fornecido suporte tcnico-financeiro para implantao do Mtodo de Ogawa-Kudoh em algumas capitais ou municpios estratgicos. Este mtodo de realizao da cultura uma opo para os LRM ou LL que desejam realizar cultura e no possuem todos os equipamentos recomendados (especialmente centrfuga refrigerada) para os outros mtodos. econmico e suficientemente sensvel para assegurar que a cultura contribua para confirmar o diagnstico da tuberculose pulmonar, nos casos suspeitos com baciloscopia negativa e til para recuperar os bacilos de escarros de pacientes bacilferos que requerem teste de sensibilidade. Resultados preliminares de ensaio clnico pragmtico realizados em nosso meio,sugerem que tambm seja custo efetivo o uso de mtodo automatizado (fenotpico ou molecular) para o diagnstico de TB e TB resistente em pacientes atendidos em Unidades Hospitalares com elevada carga de TB e HIV, TB e outras co-morbidades.

Estes mtodos quando realizados em LL, LRM e LRRE podem trazer um grande impacto no controle da tuberculose ao promover menor morbi-mortalidade, menor transmisso em nvel intra-hospitalar ou prisional e para a comunidade ao reduzir o tempo de espera do paciente pelo resultado da cultura. No Quadro 29 apresentamos um resumo dos locais para execuo de exames na rede hierarquizada de laboratrios do SUS para o diagnstico e controle da tuberculose e outras micobactrias.

Quadro 29. Rede hierarquizada de execuo de exames para o diagnstico e controle da Tuberculose e outras micobactrias

boratrios

Teste de Sensibili Identificao de Identificao do Complexo Dro Micobactrias No Drogas de M.tuberculosis de Causadoras de Tuberculose 1 Linha Cultura 2 L Baciloscopia (Isolamento Mtodo Bacteriano) das Identificao Identificao Identificao Identificao Propores MG Fenotpica Molecular Fenotpica Molecular ou MGIT960

b. de niversidades X X X X X X X X

stituies Pesquisa RN RR

X X X

X X X

X X X

X X

X X X

X X X

X X X

X X

RE/LACEN

X X X X RM e LRRE X X X X F X X*, ** L *Mtodo de Ogawa-Kudoh ** Mtodos automatizados (fenotpicos ou moleculares) a serem utilizados em hospitais e/ou em prises com elevada ca TB, TB/HIV ou TB/MDR

Referncias Bibliogrficas:

1. World Health Organization. The Stop TB Strategy. Geneva: World Health Organization

2. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof Alexandre Vranjac, Coordenadoria de Controle de Doenas, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Tuberculose no Estado de So Paulo: indicadores de morbimortalidade e indicadores de desempenho. Bol Epidemiol Paul, 2006; 3 Suppl 3. 3 de Oliveira HMMG, Brito RC, Kritski AL, Ruffino-Netto A. Aspectos epidemiolgicos de pacientes portadores de tuberculose internados no Hospital Estadual Santa Maria, Rio de Janeiro. J Brs Pneumol 2009; 35(8):780-7. 4. Carvalho ACC, DeRiemer K, Figueira MM, Nunes ZB, Arajo ROC, Comelli, A et al. Clinical presentation and survival of HIV seropositive and seronegative smear positive pulmonary tuberculosis patients form a university general hospital in Rio de Janeiro, Brazil. Mem Int Oswaldo Cruz, 2002; 97 (8): 1225-30 5. Selig L, Kritski A, Lapa e Silva JR, Guedes R, Braga JU, Trajman A. Tuberculosisdeath surveillance in Rio de Janeiro Hospitals. Int J Tuberc Lung Dis, 2009; 13 (8): 982-988. 6. Brito RC, Gounder C, de Lima DB, Siqueira H, Cavalcanti HR, Pereira MM et al. Resistcia aos mediamentos anti-tuberculose de cepas de Mycobacterium tuberculosis isoladas de pacientes atendidos em hospital geral de refercia para tratamento de AIDS no Rio de Janeiro. J Bras Pneumol 2004; 30(4): 335-42. 7. Brito RC, Mello FCQ, Andrade MK, Oliveira H, Costa W, Matos HJ et al. Drugresistant tuberculosis in six hospitals of Rio de Janeiro, Brazil, Int J Tuberc Lung Dis 2010; 14(1): 24-33. 8. Roth VR, Garrett DO, Laserson KF, Starling CE, Kritski AL, Medeiros EA et al. A Multi-Center Evaluation of Tuberculin Skin Test Positivity and Conversion Among Healthcare Workers in Brazilian Hospitals. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9(11): 1-8.

15. Vigilncia epidemiolgica

O objetivo da vigilncia epidemiolgica conhecer a magnitude da doena (dados de morbidade e mortalidade), sua distribuio e fatores de risco e tendncia no tempo, dando subsdios para as aes de controle. Aes de vigilncia cujos detalhes so desenvolvidos em todos os captulos desta publicao so identificadas e listadas a seguir.

15.1. Aes de vigilncia 15.1.1.Definio, investigao do caso e notificao

No Brasil, define-se como caso de tuberculose todo indivduo com diagnstico bacteriolgico confirmado - baciloscopia ou cultura positivos - e indivduos com diagnstico baseado em dados clnico-epidemiolgicos e em resultados de exames complementares. Os municpios devem estruturar a busca ativa e confirmao de casos, bem como sua comunicao imediata, por meio da notificao ao Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan). Cabe ressaltar que, por portaria ministerial, a tuberculose agravo de notificao compulsria (portaria Gab-MS No 5 de 21/02/2006) (ver cap 16). Casos de tuberculose notificados ou acompanhados por outros municpios que no o de residncia devero ser comunicados secretaria de sade do municpio de residncia em tempo oportuno para investigao dos contatos. Todo suspeito de tuberculose deve ser examinado para confirmar o diagnstico e iniciar o tratamento o mais cedo possvel, a fim de minimizar a transmisso da doena. Na investigao de suspeitos importante considerar se foram realizados os exames para confirmao bacteriolgica. Como a notificao de casos tambm obrigao dos laboratrios, estes, alm de enviar a lista dos casos com baciloscopia ou cultura positiva para diagnstico imediatamente ao servio que atendeu o doente, devem no prazo mximo de uma semana, notificar os casos confirmados bacteriologicamente aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica municipal. Os laboratrios precisam tambm informar aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica municipal sempre que houver resultado de resistncia a qualquer medicamento. Os bitos nos quais a tuberculose citada, como causa bsica ou associada, devem ser comunicados aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica com o objetivo de validar esse diagnstico e verificar se as aes de vigilncia foram realizadas. Outros sistemas de informao em sade onde possa estar registrada a tuberculose devem ser monitorados, tais como Sistema de Informao Ambulatorial (SIA), Sistema de Informao Hospitalar (SIH), Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab), etc. Todas estas providncias podem melhorar a sensibilidade do sistema de vigilncia, alm de garantir que os casos sejam rapidamente colocados sob tratamento e a investigao dos contatos seja desencadeada.

15.1.2. Visita Domiciliar a caso novo e convocao de faltosos

Os objetivos da visita ao caso novo so vrios: verificar possveis obstculos adeso procurar solues para super-los, reforar as orientaes , confirmar o endereo, agendar

exame dos contatos. Dessa forma, o servio de sade pode promover a adeso ao tratamento e estreitar os vnculos com o doente e a famlia. O doente deve ser avisado da visita e assegurado sobre o sigilo quanto a outras informaes (por exemplo, coinfeco TB/HIV). Indica-se realizar visita domiciliar para todo caso novo diagnosticado, especialmente aos bacilferos, e a todo caso que no comparea ao servio de sade quando agendado. A visita domiciliar ao faltoso tem como objetivo evitar o abandono do tratamento e deve ser realizada o mais rapidamente possvel aps a verificao do no comparecimento ao TDO na unidade de sade. O contato telefnico imediato aps a falta pode facilitar o entendimento do problema e direcionar a visita domiciliar.

15.1.3. Exame de Contatos

Diante de um caso de tuberculose, necessria investigao epidemiolgica das pessoas que tiveram contato com ele, especialmente os que residem na mesma casa. Outras situaes como contatos no trabalho, escola, populaes institucionalizadas (presdios, albergues, asilos, etc.) e habitaes coletivas devem ser avaliados quanto ao tipo de contato e tempo de convivncia. Estes devem ser investigados quanto presena de tuberculose ativa, verificando se apresentam sintomas e realizando exame radiolgico quando indicado (ver cap 8). Se houver tosse realizar tambm a baciloscopia de escarro. No havendo tuberculose ativa, proceder a investigao do contato conforme preconizado no captulo 8 e instituir, quando indicado, o tratamento da ILTB como descrito no captulo 9. Crianas e imunocomprometidos so grupos prioritrios para as aes de controle de contato e tratamento de ILTB. O exame de contatos em tuberculose infantil deve ser realizado tambm com o objetivo de detectar a fonte de contgio.

15.1.4. Vigilncia em Hospitais

Os hospitais como todos os servios de sade, precisam estar atentos descoberta de casos de tuberculose, pronta instituio do tratamento e notificao. Sabendo-se que os casos descobertos em hospitais podem estar mais sujeitos a desfechos desfavorveis, quer pela gravidade dos casos ou pelo risco de descontinuidade do tratamento aps a alta hospitalar, os funcionrios dessas instituies devem ser capacitados para busca ativa e manejo adequado dos casos (ver cap 14). O Hospital deve organizar o fluxo de referncia e contra-referncia como os demais servios de sade e a troca de informaes com os responsveis pela vigilncia epidemiolgica local. Por ocasio da alta hospitalar para continuidade do tratamento, o hospital deve informar ao doente o endereo e horrio da unidade de sade onde ir prosseguir o tratamento, entregando a ele o relatrio onde constem os resultados de exames laboratoriais e tratamento realizado. Sempre que possvel, o hospital dever entrar em contato com a unidade e agendar a data de comparecimento do doente. A farmcia hospitalar uma fonte importante de informao, pois a lista de pacientes que retiraram medicamentos especficos de tuberculose deve ser conferida com as notificaes efetuadas para que seja evitada subnotificao de casos.

15.1.5. Vigilncia em outras instituies

A vigilncia de tuberculose em instituies como presdios, albergues, asilos e outras instituies de longa permanncia precisa ser organizada de forma a que haja a busca peridica de casos, investigao diagnstica, exame de contatos quando da ocorrncia do caso bacilfero e tratamento supervisionado. Cabe aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica estadual e municipal, organizar essas aes junto a essas instituies e instituir fluxo de informaes integrado aos servios de sade.

15.1.6. Vigilncia de infeco tuberculosa

Indica-se aplicao peridica do teste tuberculnico em populaes de alto risco de infeco e adoecimento por tuberculose: Pessoas vivendo com HIV-Aids Indica-se o teste tuberculnico logo que a infeco pelo HIV for diagnosticada. Se negativo (menor que 5 mm), repetir 6 meses aps a introduo do tratamento antirretroviral e, depois disso, pelo menos anualmente. Para indicaes de tratamento de ILTB. (ver cap 9). Profissionais que trabalham em servios de sade onde a presena de pacientes de tuberculose frequente e instituies fechadas como prises e albergues Para os inicialmente positivos ao teste tuberculnico, investigar tuberculose ativa. Afastada essa hiptese, o funcionrio deve ser orientado quanto aos sintomas da doena. Se o teste tuberculnico for negativo, o profissional deve ser retestado em duas ou trs semanas para confirmar a ausncia da resposta tuberculnica (efeito booster). O teste dever ento ser repetido com periodicidade, no mnimo, anual. Caso haja converso tuberculnica (aumento de 10 mm ou mais na endurao), avaliar tuberculose ativa e, uma vez descartada, introduzir quimioprofilaxia.

15.1.7.Acompanhamento e Encerramento dos casos

O responsvel pela vigilncia epidemiolgica deve cuidar para que o tratamento seja institudo imediatamente para os casos diagnosticados. Para acompanhar a superviso do tratamento, deve ser preenchida diariamente a Ficha de Acompanhamento do TDO (ANEXO 1). Todo esforo deve ser feito para que no haja interrupo do tratamento. Caso o doente falte tomada supervisionada dos medicamentos, ou a qualquer consulta agendada, dever ser convocado imediatamente, por telefone, carta ou qualquer outro meio. Caso ainda assim no comparea, dever ser feita visita o mais rapidamente possvel, evitando assim descontinuidade no tratamento. Em caso de transferncia do doente para outro servio, deve haver contato por telefone ou outro meio, evitando a descontinuidade do tratamento e informando a esse servio sobre a evoluo do tratamento e exames realizados. E responsabilidade do servio de sade de origem certificar-se de que o doente chegou foi recebido pelo servio de destino.

16. Sistemas de Informaes

Os dados da investigao, diagnstico e acompanhamento dos casos de tuberculose so registrados nas unidades de sade em diversos instrumentos de coleta que so utilizados para avaliao das aes de controle da tuberculose em nvel local. Livros de registro de sintomticos respiratrios, de exames laboratoriais para o diagnstico da tuberculose e de casos diagnosticados e tratados na unidade de sade so alguns instrumentos de coleta de dados usados rotineiramente. Outros formulrios padronizados contm dados de internaes hospitalares por tuberculose (guia de internao), declarao de bito (DO), entretanto o principal formulrio de dados de notificao de casos a ficha de notificao e investigao de tuberculose do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan). Dados de tuberculose informatizados esto disponveis em diversos sistemas de informao: referentes a internaes no SIH/SUS, sobre atendimento ambulatorial no SIA/SUS, sobre aes da ateno bsica no SIAB, sobre mortalidade no SIM e sobre notificaes no Sinan. Os laboratrios dispem de dados de interesse da vigilncia como os resultados de exames para diagnstico e acompanhamento bacteriolgico da tuberculose. Todos os casos confirmados de tuberculose so notificados por meio do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan). Os casos de tuberculose multirresistente so tambm notificados no sistema de informao da TBMR. O conjunto de aes relativas coleta, processamento, fluxo de dados e divulgao de informaes de tuberculose registradas nesses sistemas atendem s normas definidas por portarias e manuais de normas e rotinas especficos. imprescindvel que os profissionais envolvidos no controle da tuberculose tenham conhecimento sobre a base de dados do Sinan, assim como de outros sistemas de informao em sade, pois neles se baseiam as anlises, quantificando e qualificando os dados epidemiolgicos e operacionais, fornecendo informaes vitais para anlise da situao do agravo e para as decises sobre o controle da doena. 16.1. Registro de Dados de Tuberculose nas Unidades de Sade O Livro de Registro e Acompanhamento de Tratamento dos Casos de Tuberculose (anexo 3) permite acompanhar a evoluo e o resultado do tratamento dos doentes e analisar os resultados e a qualidade das atividades de controle desenvolvidas nas unidades bsicas de sade. O Livro de Registro de Sintomtico Respiratrio no Servio de Sade (anexo 4) tem sua importncia em funo da identificao do sintomtico respiratrio para efetivao do diagnstico de tuberculose e incio do tratamento, subsidia o alcance de metas anuais de sintomticos a serem examinados por cada servio de sade. Permite tambm verificar o tempo decorrido entre a identificao do caso e a realizao do exame pelo paciente, o seguimento do protocolo que preconiza a coleta de duas amostras de escarro para o diagnstico e ainda o ndice de positividade em cada servio. Os dados no sistema de registro devero ser preenchidos corretamente e atualizados regularmente,

inclusive as informaes em branco, logo que os resultados dos exames cheguem Unidade de Sade. Ficha padronizada para o acompanhamento de pacientes em TDO apresentada no anexo 2. Outros instrumentos padronizados para uso local so estimulados e permitem muitas vezes uma maior organizao dos servios. Pronturios padronizados e ficha para identificao dos contatos so exemplos desses materiais j utilizados em vrias unidades e municpios. A anlise realizada no nvel local (UBS, ESF, distritos e municpios) permite redirecionar as estratgias de controle mais rapidamente, aprimorando, dessa forma, a vigilncia tuberculose. Por exemplo, uma baixa proporo de sintomticos respiratrios examinados e uma alta proporo de baciloscopias para diagnstico positivas indicam utilizao insuficiente da baciloscopia, com demora diagnstica, que resulta em um maior risco de transmisso e maior gravidade dos casos.

16.2. Sistema de Informao de Agravos de Notificao - Sinan A base de registros do Sinan a principal fonte de dados da vigilncia epidemiolgica da tuberculose nas instncias federal, estadual e municipal. O Sinan tem por objetivo coletar, transmitir, consolidar dados gerados rotineiramente pela Vigilncia Epidemiolgica, por uma rede informatizada, possibilitando assim a disseminao de dados e divulgao de informaes. Sua regulamentao est na portaria sobre a notificao compulsria de agravos no pas (portaria n 5 de 21 de fevereiro de 2006) e presente nas Normas Operacionais Bsicas do Sistema nico de Sade (NOB SUS 01/96 de 06/11/96 e NOAS SUS 01/2002 Portaria n 373/GM/MS, de 27/02/2002; portaria 1172) onde so definidas as atribuies das trs esferas de governo na gesto, estruturao e operacionalizao do sistema de informao epidemiolgica informatizada a fim de garantir a alimentao permanente e regular dos bancos de base nacional. A portaria GM/MS n 2.023, de 23 de setembro de 2004 define que a transferncia dos recursos da parte fixa do PAB, de forma regular e automtica aos municpios e ao Distrito Federal, est condicionada alimentao regular dos bancos de dados nacionais, inclusive o Sinan. Os casos novos, os reingressos aps abandono, as recidivas e os casos que transferiram seu tratamento para outra unidade de sade, oficialmente ou no, devem ser notificados utilizando a ficha de notificao/investigao de tuberculose (anexo 5). A notificao segue fluxo e periodicidade estabelecidos por portaria nacional, e complementadas por portarias estaduais/municipais, e divulgada no manual de normas e rotinas disponibilizada no endereo eletrnico www.saude.gov.br/sinanweb. A entrada de dados da ficha de notificao/investigao no Sinan dever ser realizada sempre pelo municpio notificante, independentemente do local de residncia do paciente. Portanto, o primeiro nvel informatizado do Sinan no municpio responsvel pela digitao tanto dos casos residentes no prprio municpio, quanto daqueles residentes em outros municpios e notificado por ele. As correes/complementaes de dados devero ser efetuadas sempre pelo primeiro nvel

informatizado do Sinan no municpio. Aps a transferncia do registro corrigido para o prximo nvel do sistema, todos os demais sero atualizados. A coordenao municipal da tuberculose dever verificar se existem registros de tuberculose includos nas bases municipais do SIM, SIH, SIA, e SIAB e que no constem no Sinan. Nessa situao, deve-se proceder a investigao e, se confirmados, notificados no Sinan, assim como executadas as demais aes de vigilncia. 16.2.1. Acompanhamento dos casos de tuberculose: atualizao dos dados Os dados referentes s baciloscopias de controle e outros exames realizados, o nmero de contatos examinados, a realizao de tratamento supervisionado, a situao do tratamento at o 9 ou 12 ms e no encerramento, bem como a data de encerramento, compem os dados do acompanhamento do tratamento e possibilitam a avaliao de seu resultado. Portanto, importante que esses dados sejam registrados pela unidade de sade. O instrumento de coleta dos dados de acompanhamento do tratamento para digitao no Sinan o Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose (anexo 6 ). Esse formulrio dever ser emitido pelo primeiro nvel informatizado e enviado s unidades de sade mensalmente. Nesse documento so listados, por unidade de sade responsvel pelo acompanhamento atual do caso, os pacientes que tm pelo menos 31 dias de diagnstico (data da emisso do relatrio subtrada a data do diagnstico) e cuja situao de encerramento no tenha sido registrada. A unidade de sade atualizar os dados de acompanhamento dos pacientes listados no referido boletim e os enviar, para digitao, ao primeiro nvel informatizado do Sinan. O campo Situao at o 9 ms deve ser preenchido em todos os casos, exceto quando for paciente com meningoencefalite, exclusiva ou no. O campo Situao at o 12 ms deve ser preenchido nos casos de meningoencefalite, forma exclusiva ou no. A categoria 12 - Continua em tratamento deve ser utilizada no preenchimento dos campos citados quando o paciente permanece em tratamento com o esquema bsico, decorrido o prazo para avaliao do resultado do tratamento (9 ou 12 meses). O campo situao de encerramento deve ser preenchido em todos os casos notificados, independente da durao do tratamento. Esse dado utilizado para avaliar a efetividade do tratamento.

16.2.2. Descrio das Rotinas Rotina I - mudana de local de tratamento do paciente de tuberculose (transferncia) Caso o paciente mude o tratamento para outra unidade de atendimento (dentro ou fora do municpio de notificao, na mesma unidade federada), este dever ser novamente notificado pela segunda unidade de sade que receber esse paciente (em caso de transferncia oficial ou espontnea), utilizando um novo nmero de notificao e registro da data desta nova notificao.

O nvel informatizado que detectar, pela anlise do relatrio de duplicidade, dois registros para um mesmo paciente (duas fichas de notificao/ investigao), dever averiguar se a situao uma transferncia de tratamento (oficial ou espontnea). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser vinculados (conforme orientado em material especfico do Sinan NET) e dever ser comunicada primeira unidade que notificou o caso a alta por transferncia e segunda unidade que o campo tipo de entrada deve estar preenchido com a categoria transferncia. Desta forma, a instncia municipal informatizada dever vincular as notificaes dos casos transferidos para as unidades de sade de sua abrangncia (transferncia intramunicipal). As regionais de sade informatizadas devero vincular as notificaes dos casos transferidos referentes s unidades de sade de municpios da sua abrangncia (transferncia intermunicipal), assim como a vinculao intramunicipal dos casos notificados por municpio no informatizado. As Secretarias Estaduais de Sade (SES) devero vincular as notificaes dos casos transferidos referentes s unidades de sade de municpios pertencentes a diferentes regionais. Nas unidades federadas onde no houver regionais de sade ou estas no forem informatizadas, a SES dever vincular transferncias intermunicipais, independente da regional de notificao. A unidade de sade, ao receber uma transferncia interestadual dever notificar este caso com novo nmero de notificao e registro da data desta nova notificao. Alm disso, esta nova notificao dever ter o campo tipo de entrada preenchido com o cdigo 5 Transferncia. (ver item Rotina V registros duplicados) Rotina II - Mudana de diagnstico Os pacientes que, no decurso do tratamento, tenham seu diagnstico de tuberculose descartado devero ter o campo situao at o 9 ms (ou 12 ms, em caso de meningoencefalite) e Situao de encerramento preenchidos com a categoria Mudana de diagnstico. Rotina III - mudana de esquema teraputico devido intolerncia medicamentosa Caso o paciente tenha seu tratamento inicial substitudo por outro devido intolerncia medicamentosa e continua em tratamento 9 meses aps ter iniciado o esquema bsico, deve ser registrado no campo situao at o 9 ms (ou no campo situao at o 12 ms quando continuar o tratamento para meningoencefalite ultrapassar 12 meses) a categoria 9-Mudana de esquema por intolerncia medicamentosa. Posteriormente, de acordo com a evoluo do caso, deve-se classificar o campo situao de encerramento do Sinan para a categoria correspondente (Cura, Abandono, bito por tuberculose, bito por outras causas, Transferncia, mudana de diagnstico ou Tb Multirresistente) Rotina IV - situao de falncia dos pacientes de tuberculose Caso o paciente apresente falncia ao esquema bsico, este caso no dever ser notificado novamente no Sinan. Deve-se classificar esse caso como falncia no campo Situao at o 9 ms. Aps trmino do seu tratamento para a falncia deve ser preenchido o campo Situao de encerramento do Sinan.

Rotina V - Duplicidade O Sinan emite um relatrio de duplicidade que lista os possveis registros duplicados. O sistema seleciona registros que tenham os seguintes campos idnticos: primeiro e ltimo nome do paciente, data de nascimento e sexo. Este relatrio deve ser analisado, semanalmente, na instncia municipal informatizada. As regionais e secretarias estaduais de sade devero emitir e analisar o relatrio de duplicidade com periodicidade quinzenal e mensal, respectivamente. A seguir so descritos as diversas possibilidades de registros duplicados e os respectivos procedimentos: Homnimos Conceito: so registros que apresentam os mesmos primeiro e ltimo nomes dos pacientes, mesma data de nascimento e mesmo sexo. No entanto, aps anlise de outros dados e, se necessrio, investigao, conclui-se que so pessoas diferentes. Procedimento: esses registros no devem ser listados no relatrio de duplicidade. Duplicidade verdadeira Conceito: quando h mais de uma notificao de um mesmo paciente, referente ao mesmo episdio ou tratamento, pela mesma unidade de sade, com nmeros de notificaes diferentes (ex.: mesmo paciente notificado duas vezes pela mesma US como dois casos novos ou duas recidivas). Procedimento: o segundo registro (mais atual) dever ser excludo do Sinan pelo primeiro nvel informatizado.

Duplo registro Conceito: situao em que o paciente foi notificado mais de uma vez pela mesma unidade de sade em tratamentos diferentes (recidiva ou reingresso aps abandono) ou foi notificado mais de uma vez por unidades de sade diferentes durante o mesmo tratamento (transferncia oficial ou espontnea) ou em tratamentos diferentes (recidiva, reingresso aps abandono). Procedimentos: Se houver duas notificaes de um mesmo paciente atendido em unidades de sade diferentes deve-se avaliar se houve uma transferncia (intra ou intermunicipal). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser vinculados e dever ser comunicada primeira unidade que notificou o caso a alta por transferncia. Na segunda unidade de sade, o campo Tipo de entrada da ficha de notificao/investigao dever ser preenchido com a categoria 5 - Transferncia. Em caso negativo, investigar se a segunda notificao refere-se a reingresso aps abandono ou recidiva. Nesses casos os registros no devem ser vinculados e os campos situao at o 9 ms (ou 12 ms) e situao de encerramento da primeira ficha de notificao/investigao e o campo tipo de entrada da segunda ficha devero estar preenchidos com categorias correspondentes situao do caso. Ao executar a rotina de vinculao para dois registros, o Sinan mantm os dados da primeira notificao/investigao e os dados de acompanhamento remetidos pela unidade

de sade atualmente responsvel pela concluso do tratamento, em nico registro. O primeiro nvel informatizado capaz de detectar o duplo registro devido transferncia dever efetuar a vinculao das notificaes (ver item Rotina I - Mudana de local de tratamento do paciente de tuberculose transferncia). Quando o paciente efetuou mais de uma transferncia durante o mesmo tratamento, devem ser realizadas sucessivas vinculaes das notificaes, mantendo desse modo os dados da notificao/investigao mais antiga e o acompanhamento pela unidade de sade responsvel pela concluso do tratamento. Quando o paciente foi transferido, temporariamente, para unidade hospitalar, essa unidade dever notificar este paciente. Aps alta hospitalar, a unidade de sade para a qual o paciente foi transferido para acompanhamento de tratamento ambulatorial dever notific-lo novamente, ainda que seja a mesma unidade que o transferiu para o hospital. A rotina adotada, nessa situao, a mesma adotada quando o paciente efetuou mais de uma transferncia durante o mesmo tratamento, conforme citado no pargrafo anterior. Dessa forma possvel acompanhar, no Sinan, as transferncias desse paciente entre as unidades de sade e solicitar dados sobre a situao de encerramento do caso unidade que ficou responsvel pela concluso do caso. Concluindo, os duplos registros devido transferncia de tratamento para outra unidade de sade devem ser vinculados. J os duplos registros devido recidiva ou reingresso aps abandono NO devem ser vinculados e no devem ser listados no relatrio de duplicidade.

16.2.3. Anlise de dados do Sinan Os casos de tuberculose notificados e includos no Sinan geram um banco de dados especfico, que pode ser exportado para o formato DBF, situado no subdiretrio C:\sinannet\basedbf\tubenet.dbf. Esse arquivo poder ser usado para anlise dos dados de tuberculose em outros softwares (ex. EpiInfo, TabWin, etc). Entretanto, cabe ressaltar que a comparao de resultados das anlises efetuadas por diferentes aplicativos deve pressupor o emprego dos mesmos critrios (seleo das mesmas variveis e categorias). Os dados originados do Sinan permitem o clculo de indicadores operacionais e epidemiolgicos importantes para anlise do comportamento da endemia e para o monitoramento e avaliao das aes de controle (anexo 7 ). No entanto, para que essas informaes se tornem efetivamente teis, imprescindvel que anlises da qualidade das bases de dados sejam efetuadas regularmente com o objetivo de identificar e solucionar faltas e inconsistncias no preenchimento e as duplicidades de registros. No site www.saude.gov.br/sinanweb est disponvel um roteiro que orienta as SES e SMS como identificar, quantificar, e corrigir registros incompletos, inconsistentes e/ou duplicados na base de dados do Sinan NET. Esse documento orienta ainda como calcular os indicadores bsicos de tuberculose, (epidemiolgicos e operacionais) utilizando o aplicativo Tabwin. Est disponvel um aplicativo que calcula indicadores pactuados entre as trs esferas de governo (Pacto pela Vida) e cuja fonte de dados o Sinan, que inclui o indicador Proporo de cura entre casos pulmonares com baciloscopia positiva. Alm disso,

possvel analisar tambm as demais situaes encontradas no encerramento da coorte de casos selecionada (abandono, bito, etc.). As variveis essenciais da notificao dos casos de tuberculose da base nacional do Sinan esto disponveis para tabulao na internet no site www.saude.gov.br /sinanweb por meio do tabulador desenvolvido pelo DATASUS o Tabnet. Nesse mesmo site encontram-se relatrios referentes qualidade dos dados (completitude dos campos e duplicidades de registros), que podem ser emitidos segundo estado, municpio e ano de notificao. Mais informaes sobre as caractersticas do Sinan esto disponveis no menu Documentao no site www.saude.gov.br/sinanweb 16.3. Sistema de Informao da tuberculose multirresistente (TBMDR) A vigilncia e o controle da TBMDR vm sendo realizados no Brasil desde 1995, a partir de um protocolo multicntrico para a definio de um esquema padronizado para o tratamento desses casos, com a participao de importantes centros de referncia para a TB no pas. Um sistema on line, que est em funcionamento desde 2006, permite que as unidades de referncia notifiquem, acompanhem e encerrem os casos diagnosticados. As unidades de referncia so cadastradas no sistema e os profissionais so capacitados para a sua utilizao, recebendo uma conta e uma senha de acesso. 16.3.1. Notificao dos casos de TBMDR As unidades de sade solicitam cultura e teste de sensibilidade para os casos com probabilidade de serem portadores de bacilos resistentes: falncia de tratamento, pacientes em tratamento irregular, reingresso aps abandono, recidiva, contatos de pacientes portadores de TBMDR, pacientes vivendo com HIV/Aids, detentos, albergados, asilados, profissionais de sade que adoecem por TB. De posse do resultado de tais exames que mostrem resistncias, o caso classificado como TBMDR (resistncia a pelo menos Rifampicina e Isoniazida). Esse caso encaminhado para uma unidade de referncia onde notificado e tratado. preenchida uma ficha de notificao de casos de TBMR (anexo8), que remetida ao Centro de Referncia Professor Hlio Fraga (CRPHF), juntamente com a cpia da cultura e do teste de sensibilidade. O caso notificado diretamente no sistema, ficando na situao aguardando validao at que um profissional do nvel gerencial valide o caso, mediante avaliao dos dados informados. O caso validado recebe uma numerao seqencial gerada pelo prprio sistema, que o seu n de notificao. Antes do acesso ficha de notificao, o nome completo e a data de nascimento do paciente devem ser registrados, para que o sistema verifique a existncia de notificao anterior. Se houver uma coincidncia de nome e/ou de data de nascimento, mostrada uma listagem de pacientes com os respectivos nomes das mes para a

diferenciao de homnimos ou para evitar uma duplicidade de notificaes para o mesmo paciente. A partir da validao, um quantitativo de medicamentos para trs meses mais um ms de reserva enviado diretamente unidade de referncia notificador para o tratamento do paciente. 16.3.2. Acompanhamento dos casos de TBMDR Com periodicidade trimestral, a unidade de referncia preenche a ficha de acompanhamento trimestral de caso de TBMDR (anexo 9), remetendo-a ao CRPHF ou preenchendo-a diretamente no sistema on line. Cada ficha de acompanhamento cadastrada igualmente submetida validao. Uma vez validada, uma nova remessa de medicamentos para trs meses mais um ms de reserva enviada unidade de referncia que trata e acompanha o paciente. Este procedimento repetidamente realizado at o encerramento do caso, que informado no campo 32 da ficha de acompanhamento. Em situaes de transferncia de paciente entre unidades de referncia ou de unidades de referncia para hospitais e vice versa, no h a necessidade de renotificar o paciente. A unidade de referncia que transfere o paciente seleciona a opo transferncia no campo 32 da ficha de acompanhamento, e o nome da referncia ou hospital que ir receb-lo. A referncia que recebe o paciente, ento, preenche uma nova ficha de acompanhamento na sua admisso para dar seguimento ao seu tratamento. 16.3.3. Acompanhamento do caso de TBMDR aps a cura preconizado um acompanhamento pelo menos por cinco anos aps a cura do caso, com o objetivo de detectar precocemente a recidiva. Para cada consulta aps a cura, deve ser preenchida a ficha de acompanhamento ps cura de caso de TBMDR (anexo 10). A periodicidade dessas consultas quadrimestral por dois anos e semestral pelos trs anos seguintes. 16.3.4. Recidiva, retorno aps abandono e retratamento aps falncia de TBMDR O caso que reinicia o esquema para TBMDR ou esquemas individualizados segundo uma das situaes acima so renotificados no sistema, e automaticamente vinculados ao primeiro episdio, recebendo o mesmo n de notificao acrescido de um dgito, que corresponde ao n de retratamentos para TBMDR. Por exemplo, se um caso abandona o primeiro tratamento para TBMDR e retorna ao sistema, receber o mesmo n da primeira notificao acrescido do dgito 2. 16.3.5. Relatrios epidemiolgicos e operacionais

A partir dos dados registrados na ficha de notificao e nas fichas de acompanhamento dos casos validados no sistema so disponibilizados indicadores epidemiolgicos na apresentao de listagem e grficos segundo: casos confirmados, provveis e total; no nvel nacional, estadual, municipal e unidades de referncia; em perodos selecionados (ms e ano inicial e final). Os indicadores da TBMDR que o sistema disponibiliza so: incidncia, prevalncia, proporo de casos novos de TBMDR entre o total de casos de TB, caractersticas demogrficas, perfil de resistncia aos medicamentos, forma clnica e apresentao radiolgica, HIV/Aids, comorbidades, tratamentos anteriores para TB, local do provvel contgio, avaliao de contatos, efeitos colaterais, e resultado de tratamento. Alm dos citados, possvel construir outros indicadores mediante a exportao das fichas para um banco Excel. Alguns relatrios operacionais podem ser emitidos mediante seleo de campos do mdulo: Pesquisa de casos TBMDR. 16.3.6. Gerenciamentos de medicamentos de segunda linha O sistema permite o gerenciamento dos medicamentos de segunda linha, calculando o quantitativo de medicamentos necessrios para trs meses mais um ms de reserva para cada caso validado. Os casos so agrupados por unidades de referncia, que previamente informam seu estoque de medicamentos. medida que o estoque de medicamentos de uma unidade de referncia vai sendo consumido at restar um quantitativo de medicamentos para um ms, o sistema emite automaticamente um pedido de medicamentos considerando o n de casos em tratamento, a posologia dos medicamentos prescritos, o peso do paciente, e a fase do tratamento. Essas informaes necessitam ser informadas trimestralmente ao sistema para que no ocorra falta de medicamentos. 16.3.7. Vigilncia da TBMDR As coordenaes do Programa de Controle da Tuberculose em todos os nveis (nacional, estadual e municipal), os laboratrios estaduais, e as prprias referncias podem e devem ter acesso ao sistema para tomar cincia dos casos notificados no seu mbito de atuao, e acompanharem os seus respectivos indicadores epidemiolgicos e operacionais, contribuindo para a vigilncia dos casos de TBMDR, sendo parceiros da gerncia do sistema na recuperao de informaes que por ventura no foram informadas pelas unidades de referncia.

17. Planejamento, monitoramento e avaliao

Para o desenvolvimento racional de qualquer atividade em sade, importante o planejamento das aes, permitindo obter o mximo de benefcios com os recursos disponveis. A racionalizao das atividades de controle da tuberculose, seu monitoramento a avaliao, so funes de todos os nveis de gesto da sade. 17.1. Planejamento

O planejamento e instrumentos resultantes de seu processo, como planos e relatrios objeto de grande parte do arcabouo legal do SUS, quer indicando processos e mtodo de formulao quer como requisitos para fins de repasse de recursos de controle e auditoria. Seu objetivo principal a sade contribuindo para a melhoria do nvel de sade da populao tanto quanto seja possvel dado o conhecimento e os recursos disponveis1. Os instrumentos bsicos do Sistema de Planejamento do SUS so: Plano de Sade e suas respectivas Programaes Anuais de Sade e o Relatrio Anual de Gesto. O Plano de Sade, mais do que uma exigncia formal, um instrumento fundamental para a consolidao do SUS, que apresenta as intenes e os resultados a serem buscados no perodo de quatro anos, expressos em objetivos, diretrizes e metas. A Programao Anual de Sade o instrumento que operacionaliza as intenes expressas no Plano de Sade. Na Programao, so detalhadas a partir dos objetivos, das diretrizes e das metas do Plano de Sade as aes, as metas anuais e os recursos financeiros que operacionalizam o respectivo Plano. importante identificar tambm as reas responsveis e as parcerias necessrias para a execuo das aes, as quais representam o que se pretende fazer para o alcance dos objetivos. Cabe assinalar que a Programao Anual de Sade rene o conjunto das iniciativas a serem implementadas pela respectiva esfera de gesto em determinado ano. Atualmente, existem no SUS distintos instrumentos e sistemas informatizados de programao, como a Programao Pactuada Integrada da Assistncia (PPI/Assistncia) e a Programao das Aes de Vigilncia em Sade (PAVS). Na PPI esto pactuados os procedimentos e recursos financeiros relativos assistncia sade e a PAVS um elenco norteador de aes que subsidiar as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, para o alcance de metas do Pacto pela Vida. A programao das atividades contra a tuberculose deve-se iniciar nos municpios, com sua incluso nos Planos Municipais de Sade na rea das Doenas de Notificao Compulsria (DNC). Vale lembrar que no Sistema nico de Sade, alm da prestao direta do atendimento de sade aos seus muncipes, as aes de vigilncia epidemiolgica e controle das doenas so atribuies dos municpios, e devem ser includas nos planos municipais de sade. importante definir, em cada municpio, um responsvel pelas aes de controle da tuberculose. Seu papel no controle da doena se inicia por fazer uma avaliao, tanto da situao epidemiolgica (incidncia, mortalidade, distribuio geogrfica e caractersticas das pessoas atingidas) como tambm a situao operacional do programa de controle. Nesta etapa, o responsvel precisa fazer um diagnstico sobre a organizao geral do sistema de sade em sua rea de responsabilidade, levantar a rede de servios existente unidades bsicas de sade, estratgia de sade da famlia, rede de referncias laboratorial, hospitalar e ambulatorial e insero do PCT nesse sistema. preciso, tambm, verificar a existncia de instituies de longa permanncia (presdios, albergues e outras) e a rede de servios particulares e conveniados. O levantamento deve incluir

tambm as interfaces do programa, como outras secretarias (sistema prisional, assistncia e desenvolvimento social) e organizaes da sociedade civil. A partir desse primeiro diagnstico, podem-se detectar pontos fortes e fracos do programa de controle e os determinantes que emperram seu melhor desempenho. Levando em considerao essa anlise, deve ser elaborado um plano de aes e atividades para melhorar o controle da tuberculose, estabelecendo metas a curto, mdio e longo prazo. Essas metas sero avaliadas periodicamente, de forma a corrigir ou readequar as aes do programa. A avaliao deve ser realizada em todas as instncias de estrutura do programa, desde a unidade bsica assistencial at a instncia central nacional. A avaliao, no processo de planejamento, uma ao permanente e contnua, destinada a conhecer o grau de xito dos objetivos programados e sua eventual correo.Para avaliar e monitorar um programa so utilizados indicadores, que so medidas especficas sobre a doena e o desempenho do programa, que podem ser acompanhadas ao longo do tempo. Nenhum indicador pode ser avaliado sem que se leve em conta o contexto em que foi obtido. A multiplicidade de fatores que interferem na doena e no programa de controle faz com que no se consiga isolar os fatores responsveis por uma determinada situao, motivo pelo qual a interpretao dos dados deve ser integrada. A tuberculose particularmente sensvel a mudanas econmico-sociais e no sistema de sade, isso deve ser considerado.Para que um determinado resultado possa ser atribudo ao emprego das medidas de controle, preciso que os efeitos sejam significativos e ocorram em prazo relativamente curto, especialmente no caso da tuberculose, pois a gama de fatores socioeconmicos que influi no comportamento da doena dificulta a separao do que corresponde, especificamente, ao impacto das aes do Programa. Assim sendo, durante a avaliao deve-se verificar o processo, resultado e impacto das aes do programa. Os indicadores so escolhidos com base em sua capacidade de refletir os objetivos do programa e classificados em: Indicadores de Processo: so aqueles que medem os efeitos imediatos das atividades e podem ser monitorados num curto espao de tempo, ou seja, logo que a atividade seja realizada. Ex: Nmero de profissionais treinados. Indicadores de Resultado: so aqueles relacionados diretamente aos objetivos especficos e podem ser avaliados num espao de tempo mediano, logo aps a realizao de todas as atividades relacionadas quele objetivo. Ex: Proporo de casos de tuberculose em tratamento diretamente observado. Indicadores de Impacto: so aqueles relacionados ao objetivo geral. Podem ser avaliados aps um longo espao de tempo (mnimo de cinco anos) e geralmente sofre influncia e outros fatores externos s atividades de controle da tuberculose. Ex: Taxa de Incidncia de tuberculose. Para que sejam comparveis, preciso que sua obteno seja bem definida e que a qualidade dos dados utilizados para o clculo seja adequada. A avaliao dos processos de trabalho e dos resultados deve ser realizada por comparao. Podem-se comparar os indicadores do local (servio de sade, municpio, regio) com as metas propostas, mas tambm interessante analisar a evoluo desses indicadores no tempo e comparar os valores obtidos com outros locais de condies semelhantes. A forma como o sistema de sade e os fluxos para atendimento da tuberculose esto organizados em cada regio deve ser analisada para que se possam estabelecer

medidas mais efetivas de controle da doena. Como os principais elementos de sustentao do controle da tuberculose so a procura de casos, diagnstico correto e oportuno e o tratamento com adeso at a essas etapas sero objeto de estratgias especficas para o plano de controle da tuberculose em cada regio. Em cada um desses tpicos, devem-se avaliar as condies de estrutura para realizao das atividades, os recursos humanos, insumos e equipamentos disponveis, como as atividades esto organizadas e o desempenho do programa. 17.1.1. Etapas do Planejamento 1 Anlise Situacional 2 Formulao de Objetivos 3 Formulao de Estratgias 4 Elaborao do Plano de Trabalho com definio clara dos responsveis 5 Definio do mtodo de monitoramento e avaliao Levando em considerao a anlise situacional, deve ser elaborado um plano de ao e atividades para melhorar o controle da tuberculose, estabelecendo prioridades de interveno que devem ser traduzias em objetivos/metas a curto, mdio e longo prazo. As metas devem especficas, mensurveis, apropriadas, realistas e temporais. Sero avaliadas periodicamente, de forma a corrigir ou readequar as aes do programa. A avaliao deve ser realizada em todas as instncias de estrutura do programa, desde a unidade bsica assistencial at a instncia central nacional.

17.2. Monitoramento O monitoramento consiste no registro, anlise peridica e sistemtica das atividades do programa com o objetivo checar o progresso das mesmas, o cumprimento do cronograma de execuo, execuo financeira e, finalmente, os resultados conforme planejados. Tem como finalidade produzir informaes gerenciais e de referncia sobre os componentes do programa, bem como dados de retroalimentao de gesto aos responsveis, tcnicos e usurios no tocante ao cumprimento de metas. Assim, possibilita-se o delineamento claro de eventuais modificaes no planejamento de atividades futuras. Compreende-se o monitoramento como um processo abrangente que se inicia por meio da pactuao entre os atores envolvidos na execuo do programa. Esta pactuao faz-se necessria para que todos os atores responsveis pela execuo das atividades do programa tenham clareza sobre: coleta, registro, armazenamento, anlise e disseminao das informaes. - Mensurao sistemtica das operaes e resultados do programa de controle, e mudanas nos resultados das aes no tempo; - Retroalimentao do programa de controle para aprimoramento de suas diretrizes e intervenes nos diversos nveis de atuao.

No desenho do plano de trabalho necessrio especificar as atividades na ordem em que sero executadas e as pessoas vo executar. Isso ajuda aos monitores a saberem quem deveria executar o qu, dentro de um determinado perodo de tempo, e a avaliar como as atividades foram realizadas e se necessitam de orientaes para solues de problemas. conveniente identificar as atividades mais importantes, com base em metas e indicadores a serem estabelecidos. O processo de avaliao e planejamento contnuo, isto , no deve ser realizado somente em ocasies previamente estabelecidas para tal. Periodicamente, preciso reavaliar os indicadores e redirecionar aes, detectando obstculos ao bom desenvolvimento do programa de controle, propondo solues, cronogramas e novas metas. Sugere-se que haja uma rotina de reavaliao peridica das equipes estaduais e municipais para reviso das metas e planejamento das aes. importante tambm que os municpios realizem reunies pelo menos trimestrais para avaliao das atividades do programa com seus servios de sade. Como subsdios para avaliao, planejamento e programao das atividades do PNCT so utilizadas as visitas de monitoramento e a avaliao indireta dos dados. As visitas de superviso devem ser organizadas e includas nos cronogramas de atividades de todas as instncias de governo. Entende-se a visita de monitoramento como uma ao educativa, que possibilita a anlise e a avaliao da eficcia das estratgias e dos mtodos de trabalho. Quando bem realizada a superviso proporciona a oportunidade para orientar e motivar os profissionais, visando ao aperfeioamento de habilidades e de aprendizagem. So objetivos da visita de monitoramento: - Identificar reas crticas nos aspectos tcnicos e administrativos em relao estratgia DOTS e as atividades de controle da tuberculose; - Monitorar a execuo das atividades de controle planejadas em todos os nveis - Proporcionar um espao de educao continuada; - Identificar servios de sade que necessitem de maior ateno, bem como outros que possam servir de modelo nos treinamentos; Incentivar melhoria tcnica e operativa em todos os nveis O monitoramento indireto, realizado em nvel de coordenao, baseia-se em anlise dos dados, relatrios, fichas de notificao e demais instrumentos enviados pela instncia local. Permite avaliar os aspectos quantitativos do trabalho, identificar problemas e subsidiar o planejamento. Tem tambm o objetivo de identificar previamente locais (servios de sade, distritos, municpios) que devam ser priorizados para realizao de superviso direta. fundamental que a rede de servios seja retroalimentada com as concluses das anlises efetuadas.

17.2.1. Visita de monitoramento

Consiste na observao in loco e programada da maneira como as atividades so desenvolvidas. importante que o supervisor tenha competncia tcnica e conhecimento da realidade, alm de capacidade de comunicao e relacionamento. Cabe a ele saber ouvir, estimular, questionar e propor solues. A superviso no deve ser encarada como fiscalizao, mas sim como oportunidade de informaes no sentido de solucionar problemas para melhoria das aes de controle da doena. Na superviso direta se observam as atividades prticas desenvolvidas pela equipe local avalia qualitativamente o desempenho do trabalho individual e coletivo. possvel,

ainda, estabelecer e/ou ampliar a integrao entre as equipes gerenciais dos servios de sade com as demais instncias do PCT. A superviso direta envolve basicamente trs etapas: planejamento, execuo e avaliao. 17.2.2. Planejamento da visita Ao planejar uma visita, deve-se ter em mente que preciso agend-la com os responsveis pelo servio de sade e as autoridades sanitrias locais, escolhendo dia e hora convenientes para todos. Superviso implica planejamento cuidadoso, levantando previamente: Relatrios das supervises anteriores, as recomendaes e as providncias tomadas. Situao epidemiolgica da rea onde se encontra o servio de sade a ser supervisionado. Conhecer o Plano de Ao Municipal, a Programao Anual e o andamento do cronograma de atividades do municpio. Identificar as prioridades para superviso. Estabelecer previamente contato com os responsveis nos diversos nveis de coordenao, definindo, em conjunto, os objetivos da superviso. Elaborar o plano de superviso. 17.2.3. Execuo da visita Nesta etapa de grande importncia manter satisfatoriamente as relaes profissionais e pessoais junto equipe a ser supervisionada, facilitando o intercmbio de informaes e implementao das recomendaes. Ao chegar unidade de sade, quem supervisiona deve, em primeiro lugar, apresentar-se ao diretor da unidade de sade e equipe, reiterando os objetivos da superviso. Observar o desempenho dos profissionais na realizao das tarefas e suas relaes com o pblico. Identificar dificuldades e necessidades. Principais pontos a serem verificados: Triagem dos pacientes: Como realizada? Modo de chegada dos pacientes Procura de sintomticos respiratrios: feita busca ativa? Quem realiza essa tarefa? Como ela registrada? Baciloscopia dos sintomticos: Existe um fluxo previsto para o caso de identificar um sintomtico respiratrio? Onde colhida a baciloscopia? Ela colhida no mesmo dia? Se o laboratrio no est na prpria Unidade, quanto tempo demora entre a colheita e o envio ao laboratrio? Qual a periodicidade do envio de amostras? Quanto tempo demora entre a data de envio do exame e o recebimento do resultado? Quanto tempo demora entre a identificao do sintomtico e o incio do tratamento? Observar o livro de registro dos sintomticos respiratrios e se h outros instrumentos utilizados para registrar os sintomticos examinados. Verificar a demora entre a identificao e a colheita, e entre esta e a chegada do resultado numa amostra de pacientes. Verificar se os casos bacilferos detectados entraram em tratamento, e em que data. Quantos pacientes em tratamento existem na Unidade? Esses pacientes realizam tratamento supervisionado? Como feito o acompanhamento bacteriolgico? Quais os resultados do tratamento desses pacientes? A Unidade realiza teste HIV para todos os doentes de tuberculose?

Os contatos so examinados? Observar o livro de registro dos pacientes de tuberculose e como est preenchido. Calcular o percentual de cura confirmada, tratamentos completados sem confirmao, teste para HIV realizado. Observar as fichas de tratamento supervisionado e confrontar com o livro de registro de pacientes. Verificar se h outros instrumentos utilizados na Unidade, por exemplo, para registrar os exames de contatos. Analisar uma amostra de pronturios e verifique se os dados so convenientemente anotados (exames, peso, evoluo) realizada quimioprofilaxia para os casos indicados? Visitar as reas interligadas ao PCT farmcia, laboratrio, atendimento de DST/Aids, etc. Confrontar os dados levantados na visita com as informaes levantadas na unidade de sade e nos nveis distritais e municipais. Identificar dificuldades e necessidades. No encerramento da visita, recomendado reunir-se com a equipe e coordenao da Unidade para um breve relato das concluses da visita e recomendaes, bem como agendar a prxima superviso de acordo com as necessidades do servio. Aps cada visita de superviso preciso: 1) verificar se os objetivos do plano de superviso foram alcanados, analisando junto s instncias de deciso os seus resultados; 2) discutir as estratgias de correo necessrias; 3) Cada visita deve resultar em um relatrio ao responsvel pelo servio de sade, contendo as observaes e recomendaes do supervisor. Esse relatrio deve ser encaminhado equipe supervisionada, unidade e s instncias decisrias. 17.3. Avaliao A avaliao, no processo de planejamento, uma ao permanente e contnua, destinada a conhecer o grau de xito dos objetivos programados e sua eventual correo.

17.3.1. Situao epidemiolgica e tendncia

A anlise dos indicadores de morbi-mortalidade visa conhecer a magnitude da doena, sua distribuio segundo caractersticas dos casos e fatores de risco, e tendncia no tempo. A distribuio dos casos por forma clnica, sexo, idade e fatores de risco faz parte da avaliao preliminar para conhecer como a tuberculose se apresenta em cada regio. Dada a dificuldade operacional de se obterem dados confiveis de prevalncia da doena e do risco de infeco, estes indicadores no so utilizados de rotina. A magnitude da tuberculose medida e acompanhada pelas estatsticas obtidas a partir das notificaes de casos, que d uma medida aproximada da incidncia da doena e sua distribuio. preciso que se leve em considerao que os dados rotineiros de incidncia e mortalidade utilizados na vigilncia epidemiolgica so obtidos, respectivamente, pelo Sinan e pelo SIM. Como cada um desses sistemas tm fragilidades inerentes a eles, podem induzir a erros de interpretao, subestimando ou superestimando o valor desses indicadores. A anlise dos ndices epidemiolgicos e de sua tendncia deve ser feita por unidade federativa, regio geogrfica, e para o pas como um todo.

Indicadores Taxa de incidncia Taxa de incidncia de casos bacilferos Taxa de mortalidade por tuberculose

A distribuio dos casos segundo forma clnica deve ser analisada e comparada com a distribuio dos casos notificados no pas e no estado, investigando-se possveis discrepncias. Estas podem ocorrer por diferenas reais no perfil da tuberculose na regio, mas tambm podem refletir diferenas no acesso aos meios de diagnstico e no sistema de informao. A ttulo de comparao, a distribuio dos casos notificados em 2008 no Brasil foi a seguinte: Figura 6 rvore de distribuio dos casos de TB BK+ BK sem confirm. BK+ BK sem confirm.

65% 15 ou + anos 80% 20% Pulm. Extrapulm. Pulm. 80% 35%

95% Total de casos 5% 100% 17.3.2. Busca de casos

20%

85% < 15 anos

Extra15% Atividades e recursos pulm. Detectar locais prioritrios para procura de sintomticos respiratrios servios de sade que atendam muitos adultos, instituies fechadas e, havendo agentes comunitrios, busca nas residncias. Organizar como ser feito o interrogatrio sobre presena de tosse e durao. Designar pessoas responsveis por interrogar as pessoas e pela colheita de escarro, assim como a rotina de monitoramento das atividades de busca ativa. Organizar o fluxo dos SR identificados para coleta do escarro. Identificar um local adequado, em rea externa, para colheita de escarro. Organizar de fluxos para encaminhamento dos exames e recebimento dos resultados. Treinar e motivar os funcionrios. Verificar a disponibilidade de exames laboratoriais, potes para coleta de escarro, impressos adequados, transporte de amostras, e condies de armazenamento. Levantar a existncia de profissionais treinados para questionar sobre tosse e sua durao, colheita do exame e encaminhamento. Indicadores

Proporo estimados.

de

Sintomticos

Respiratrios

examinados

dentre

os

17.3.3. Diagnstico bacteriolgico A comprovao bacteriolgica dos casos de TB fundamental para que se consiga controlar a doena. Todos os servios de sade precisam ter acesso a exames de baciloscopia e cultura. necessrio, portanto, haver disponibilidade desses exames em cada unidade. O deslocamento do paciente para coletar exames em outro local pode retardar ou inviabilizar o diagnstico. Nos locais onde o laboratrio no est fisicamente no prprio local de atendimento, o envio das amostras deve ocorrer, sempre que possvel, diariamente. A demora no retorno dos resultados deve tambm ser avaliada, dado que a rapidez no diagnstico fundamental para o controle da doena. O controle de qualidade dos exames laboratoriais fundamental para garantia do diagnstico, sendo responsabilidade dos Estados estabelecerem uma rede de laboratrios de referncia que o realizem. Nos casos de laboratrios terceirizados, incluir no contrato de prestao de servios a necessidade de submeter-se a controle de qualidade e cumprimento de prazos e fornecimento das informaes necessrias ao programa. Quando a baciloscopia negativa, a confirmao por cultura deve ser sempre procurada. preciso, tambm, que haja acesso ao teste de sensibilidade nos casos com indicao, estruturando-se uma rede de referncias para isso. Atividades e recursos Organizar o fluxo de coleta e resultado de baciloscopias nos servios de sade, de forma a facilitar para o doente o acesso a esses exames. Organizar, nos laboratrios, a comunicao imediata dos resultados para os servios solicitantes, especialmente os casos positivos. Estabelecer onde sero realizados os exames de maior complexidade cultura, identificao de micobactrias e teste de sensibilidade, bem como o fluxo de encaminhamento e de comunicao dos resultados Definir como e por quem ser realizado o controle de qualidade. Recursos necessrios: Tal como na atividade anterior, necessrio dispor de exames laboratoriais, potes para coleta de escarro, impressos adequados, transporte de amostras e condies adequadas de armazenamento. tambm preciso verificar se todos os servios tm acesso aos exames e baciloscopia, se h critrios ou quotas para os mesmos, dias e horrios de recebimento das amostras no laboratrio, condies adequadas de transporte e armazenamento, insumos laboratoriais suficientes. Quanto cultura, identificao e teste de sensibilidade, faz-se necessrio levantar quais os fluxos e critrios utilizados para envio de exames, locais de realizao e efetiva utilizao desses recursos pela rede de servios de sade.

Em cada laboratrio envolvido, necessrio levantar dados sobre a existncia de pessoal apto e as condies de realizar os exames. Indicadores Proporo de baciloscopias positivas entre aquelas realizadas para o diagnstico de Sintomticos Respiratrios Proporo de casos novos de tuberculose pulmonar que realizaram baciloscopia de escarro Proporo de casos de tuberculose confirmados bacteriologicamente Proporo de laboratrios com controle de qualidade Proporo de casos de retratamento que realizaram o exame de cultura

17.3.4. Tratamento O fcil acesso do paciente ao tratamento um fator fundamental para o sucesso do programa de controle da tuberculose. A proximidade da residncia do doente ou de seu local de trabalho facilita a superviso do tratamento, favorecendo a adeso. No entanto, a descentralizao do tratamento precisa ser cuidadosamente planejada e executada, garantindo-se a capacitao dos profissionais, superviso adequada e a qualidade do atendimento. O responsvel pelo PCT precisa levantar quais os locais onde o tratamento conduzido, assim como aqueles que somente realizam a superviso da tomada dos medicamentos. Nesses locais, verificar se a equipe de sade est capacitada. Caso o tratamento seja efetuado em unidade distante da residncia do doente, o tratamento supervisionado pela unidade mais prxima da residncia do doente deve ser planejado e a troca de informaes garantida. Todos os medicamentos utilizados para tratamento dos casos de tuberculose tm como fonte o nvel federal, necessitando, portanto, todo um fluxo estabelecido para que nenhum doente fique sem os medicamentos prescritos para seu tratamento. O clculo da quantidade de medicamentos necessrios para o prximo ano deve ser baseado na estimativa de casos que sero atendidos em cada unidade de sade da regio/ municpio no perodo, aliado ao consumo do ano anterior. A logstica de distribuio mensal/trimestral alm dos tipos de medicao deve contemplar os diferentes nveis de complexidade dos casos e da demanda da unidade. necessrio organizar fluxo e periodicidade de solicitao e entrega de medicamentos para as unidades de sade, a utilizao de medicamentos conforme o prazo de vencimento e, para evitar subnotificao de casos, comparar a demanda da farmcia com a notificao de casos. Para obter bons resultados no tratamento, as principais tarefas so: Sensibilizar/ capacitar funcionrios para o tratamento supervisionado. Organizar local e fluxo para observao da tomada diria da medicao. Organizar fluxo de atendimento do doente na unidade: controle do peso, local de espera da consulta mdica, ps consulta, agendamento, controle de comparecimento, agendamentos. Definir quem ser responsvel pela observao direta da ingesto dos medicamentos, pela orientao, entrega do pote para a coleta de escarro de controle, educao em sade sobre a doena, os medicamentos e efeitos adversos, controle e convocao de faltosos e visitas domiciliares. Definir e implantar protocolo para controle dos contatos e visitas domiciliares.

Organizar solicitao de incentivos. Verificar os meios de transporte para realizao das visitas domiciliares a p, de nibus, viatura oficial, etc., conforme os recursos disponveis e as caractersticas da regio. Primeiramente deve-se avaliar se todos os casos diagnosticados tiveram seu tratamento iniciado. Caso isso no ocorra teremos o que se denomina abandono primrio, nmero que seria desejvel prximo de zero. Considerando-se que a durao do tratamento de seis meses, de uma forma geral, espera-se que findo o prazo os doentes que iniciaram tratamento num determinado ms ou perodo (coortes) o tenham encerrado. Deve-se, portanto, avaliar periodicamente o encerramento dos casos por coortes, separando-os por tipo de casos (novos ou retratamentos), pulmonares bacilferos, tipo de tratamento (auto-administrado ou supervisionado), status sorolgico HIV, etc. Indicadores Proporo de casos de tuberculose curados Proporo de casos de tuberculose curados com comprovao bacteriolgica Proporo de casos de tuberculose que abandonaram o tratamento Proporo de casos de tuberculose com encerramento bito Proporo de casos de tuberculose que realizaram tratamento diretamento observado Proporo de casos de retramento de tuberculose Proporo de casos de tuberculose com encerramento informado

17.3.5. Preveno Incluem-se neste tpico o tratamento da infeco latente e a vacinao BCG. A vacinao BCG est a cargo do Programa Nacional de Imunizaes, sendo avaliada pela determinao da cobertura vacinal. O tratamento da infeco latente /quimioprofilaxia deve ser analisado em especial nos grupos de contatos de doentes bacilferos e nos infectados pelo HIV. Para implantao/implementao do tratamento da infeco latente /quimioprofilaxia devem ser planejadas atividades de divulgao, capacitao e motivao dos profissionais envolvidos, bem como organizao de fluxos e meios de diagnstico para afastamento da tuberculose ativa e suprimento de medicamentos. A elaborao de protocolos de avaliao de contatos, assim como de aplicao de teste tuberculnico inicial e peridico nos servios de atendimento a pessoas infectadas pelo HIV facilitam a incorporao dessas aes na rotina dos servios de sade. Recursos necessrios: A existncia de profissionais treinados para aplicao do teste tuberculnico em local e horrio acessvel um fator de suma importncia a ser considerado. Evidentemente, h necessidade dos insumos para o teste. Indicadores Proporo de casos HIV positivos testados para Infeco Latente de Tuberculose (ILTB) Proporo de contatos identificados (menores de 15 anos) testados para Infeco Latente de Tuberculose (ILTB) Proporo de contatos de casos de tuberculose examinados entre os registrados 17.3.6. Coinfeco TB/HIV

A relevncia da co-infeco TB/HIV faz com que seja importante analisar a dimenso deste problema em separado. Para isso, os principais indicadores esto descritos abaixo. Indicadores Proporo de casos de tuberculose testados para HIV Proporo de coinfeco TB/HIV 17.3.7. Sistema de informao

A boa qualidade do sistema de informao imprescindvel para dar subsdios ao programa de controle. Nesse sentido, o sistema de informao passa pela existncia de pessoas responsveis e um fluxo estabelecido para as informaes, desde os servios de sade at os nveis informatizados. Alm da transmisso dos dados importante haver anlise das informaes em todos os nveis e um sistema de difuso das mesmas, sendo que tudo isso deve ser contemplado no planejamento do programa. Recursos necessrios: Avaliar a existncia de pessoal qualificado, - impressos fichas de notificao, livros de registro, - equipamentos de informtica, recursos necessrios para a transmisso das informaes. Espera-se que os casos descobertos sejam notificados no prazo mximo de uma semana, e que as informaes sobre os resultados de exames bacteriolgicos, teste HIV sejam oportunamente registradas. A atualizao da situao de tratamento deve ser mensal. Como o sistema de informao se inicia nos servios de sade, o preenchimento adequado dos livros de registro, das fichas de notificao e o cumprimento dos prazos para envio das notificaes e atualizao mensal da situao devem ser avaliados e monitorados. Indicadores Proporo de casos de tuberculose com HIV em andamento Proporo de casos de tuberculose registrados no Sinan em tempo oportuno Proporo de notificaes de TB com determinado campo (essencial) da ficha de notificao/investigao da tuberculose preenchido

No ANEXO 7 so listados os principais indicadores utilizados pelo PNCT e como calcul-los. Referncia Bibliogrfica 1- Brasil, 2009. Sistema de Planejamento do SUS: uma construo coletiva - trajetria e orientaes de operacionalizao. Srie B: Textos Bsicos em Sade.

18. Participao Comunitria, Mobilizao Social e Advocacia

A estratgia do Stop TB Parthership no seu componente n 5 considera fundamental contar com o apoio dos portadores e das comunidades visando estimular a defesa da causa, comunicao e mobilizao social. A Organizao Pan-Americana de Sade no seu plano estratgico regional Uma Amrica Livre da Tuberculose estabelece como um dos seus objetivos especficos reduzir o estigma e a discriminao e melhorar o acesso de pacientes com tuberculose a servios DOTs com o apoio de estratgias de promoo da causa, comunicao, mobilizao social e da participao de pessoas afetadas 1. Alinhado s diretrizes internacionais, o PNCT considera que a mobilizao comunitria fundamental para que o diagnstico seja feito o mais precocemente possvel, a adeso ao tratamento seja melhorada, reduzindo o abandono a menos de 5% dos casos; e o percentual de cura dos pacientes alcance pelo menos 85% dos casos 2. No Brasil o envolvimento comunitrio nas aes de controle de tuberculose ainda bastante recente. Em 2002, o Programa de Controle da Tuberculose do Estado do Rio de Janeiro e a Diviso de Tuberculose da Secretaria de Estado de Sade de So Paulo adotaram estratgias de mobilizao da sociedade civil para a incluso do componente "comunitrio" na luta contra a TB. Tambm no final desse mesmo ano, agentes comunitrios e outros atores locais foram includos no projeto de expanso da estratgia DOTs na comunidade da Rocinha, promovido pelo Programa de Tuberculose da Diviso de Transmissveis da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro 3. A priorizao do componente comunitrio por parte dos gestores dos estados do Rio de Janeiro e So Paulo contribuiu para o surgimento do Frum de ONG TB do Rio de Janeiro em agosto de 2003 e mais recentemente da Rede Paulista de Controle Social e do Frum Baiano. Estas instncias trabalham ativamente no enfrentamento da tuberculose no pas por meio da realizao de atividades de sensibilizao da populao para questes relacionadas preveno da TB, lutam contra o estigma e preconceito que atingem as pessoas afetadas pela doena e procuram incidir na qualificao das polticas pblicas de sade relacionadas ao controle da tuberculose no pas 4. Em 2004, por iniciativa do Ministrio da Sade foi criada a Parceria Brasileira Contra a Tuberculose. Diante da necessidade de ampliar a atuao do PNCT

(DEVEP/SVS/MS) em sintonia com a mobilizao global em torno da luta contra tuberculose concretizada no movimento Stop TB Partnership, foi proposta a consolidao

de uma rede de parceiros. Esse frum tem como objetivo reforar e apoiar os meios para concretizar os principais objetivos estabelecidos pelo PNCT, colocando a tuberculose na pauta de discusso de todas as organizaes sociais envolvidas. Atualmente a Parceria Brasileira conta com mais de 80 Instituies afiliadas distribudas em oito segmentos: Governo, Organizao de Categoria ou de Classe, Academia, Setor Privado, Organizaes de Cooperao, ONG Ativismo, ONG Assistncia Tcnica e ou Assistncia e Instituies Confeccionais e ou Religiosas5. A partir de 2007, ano em que se iniciou o Projeto Fundo Global no Brasil que abrange 57 municpios e que concentram 45% dos casos de tuberculose, observouse uma crescente sensibilizao de organizaes da sociedade civil no combate a tuberculose. A estratgia adotada pelo projeto de fomentar a criao de comits metropolitanos para o acompanhamento das aes do projeto nas regies onde est sendo executado foi um dos fatores que contribuiu para isso6. O PNCT vem ampliando a participao comunitria no controle da Tuberculose no Brasil. Nos anos de 2008 e 2009 foram realizados Seminrios Regionais envolvendo Conselheiros Estaduais e Municipais de Sade, lideranas comunitrias de diferentes movimentos sociais que se engajaram na luta contra a TB. Esta seqncia de seminrios culminou com a realizao no final de 2009 de um Seminrio Nacional de Controle Social da Tuberculose que contou com a presena de representaes de todas as regies do Brasil que discutiram e pactuaram propostas destinadas s trs esferas de governo relacionadas ao fortalecimento de polticas publicas de sade destinadas a qualificar a o controle da tuberculose no Brasil . Os componentes da estratgia CAMS que podem subsidiar a formulao das estratgias de ao de fortalecimento da participao comunitria em tuberculose no mbito dos estados e municpios so descritos a seguir: Comunicao e Sade - Consiste numa estratgia de prover indivduos e a coletividade de informaes, considerando que a informao no suficiente para gerar mudanas, mas fundamental dentro de um processo educativo para o compartilhamento dos conhecimentos e prticas que podem contribuir para melhores condies de vida da populao. Deve-se ressaltar que o processo de comunicao se baseia em aspectos ticos, de transparncia e de respeito a aspectos culturais e s diferenas nas populaes

que esto envolvidas. A informao de qualidade difundida no momento oportuno com uma linguagem clara e objetiva um importante instrumento de promoo da sade7. Advocacia - Este termo tem origem no ingls advocacy. Consiste na realizao de aes individuais e de grupos organizados que procuram influir sobre as autoridades para que fiquem sensveis s carncias e necessidades diversas que emergem na

sociedade. Atualmente no Brasil o setor sade, dentre as reas sociais, um dos mais politizados e conta com o maior presena de grupos da comunidade , participando e pressionando por seus interesses. No entanto, o direito a sade no alcana a totalidade da populao, nem todos os grupos direcionam seus esforos de maneira eficaz. Neste sentido importante o fortalecimento do movimento de tuberculose visando ampliar sua capacidade de incidncia nas esfera do legislativo e nas instncias formais de controle social8. Mobilizao Social - relaciona-se a preparar os indivduos, engajar a comunidade para a realizao de uma ao poltica ou reivindicatria ou para a execuo de projetos ou programas, Incentivar a participao efetiva das comunidades, buscando solues prximas da realidade e dos meios que as comunidades e organizaes dispem, expandindo parcerias e ampliando a capacidade comunitria de resolver seus prprios problemas. Uma comunidade mobilizada pode organizar-se em prol de uma causa e construir suas prprias estratgias de aes para o fortalecimento das polticas pblicas em sade, atravs da insero nas instncias formais de controle social, tais como os

Conselhos de Sade no mbito municipal, estadual e federal, bem como suas respectivas conferncias7. O PNCT considera que o desenvolvimento de aes baseadas na estratgia CAMS Comunicao, Advocacia e Mobilizao Social so fundamentais e devem estar presentes nos planos estratgicos dos programas estaduais e municipais de controle da tuberculose no Brasil. Certamente a adoo desta estratgia amplia a capilaridade das aes dos programas, contribuindo para a realizao do diagnstico precoce, adeso ao tratamento, combate ao preconceito e discriminao s pessoas com tuberculose e fortalece a participao da comunidade nas instncias formais de controle social.

Referncias bibliogrficas

1. Pan American Health Organization, . Regional Plan for Tuberculosis Control, 2006 2015. Washington: Pan American Health Organization, 2005 2. Ministrio da Sade. Tuberculose: A situao da doena no Brasil. http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31115 (acessado em 15/Mar/2010). 3. Santos Filho ET. Poltica de TB no Brasil: Uma perspectiva da sociedade civil: Tempos de mudanas no controle da tuberculose no Brasil. Rio de Janeiro: Open Society Institute; 2006. 4. Santos Filho ET, Santos Gomes ZM. Estratgias de controle da tuberculose no Brasil: articulao e participao da sociedade civil. Rev Sade Publica 2007; 41Suppl 1; 111-6. 5. A Parceria Brasileira Contra a Tuberculose http://www.parceriatb.org.br (acessado em 15/Mar/2010) Stop TB Brazil.

6. Fundo Global Tuberculose Brasil. http: // www.fundoglobaltb.org.br (acessado em 15/Mar/2010). 7. Moises, M. A Educao em Sade, a Comunicao em Sade e a Mobilizao Social na Vigilncia e Monitoramento na Qualidade da gua para Consumo Humano. Jornal do Movimento Popular em Sade, 2003. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/artigo2.pdf (acessado em 15/Mar/2010). 8. Dallari SG, Rarber Madden R, Torres-Fernandes MC, Shuqair NSMSAQ, Watanabe HA. Advocacia em sade no Brasil contemporneo. Rev Sade Publica 1996; 30(6):592-601.

19. PNCT e Pesquisas

A necessidade da incorporao da pesquisa como ferramenta essencial para o controle e a melhoria dos programas de TB tem sido reconhecida, recomendada e fomentada por por diversas instituies como a Organizao Mundial da Sade (por meio do Programa Especial de Pesquisa e Treinamento em Doenas Tropicais), o Fundo Global de Combate Aids, Tuberculose e Malria, entre outras iniciativas nacionais 1. A estratgia Stop TB da OMS foi lanada em 2006 e tem como objetivo principal reduzir a carga global de tuberculose at 2015, de acordo com os objetivos de desenvolvimento do milnio e as metas da prpria parceria Stop TB 2 . A estratgia inclui 6 componentes, sendo um deles o de possibilitar e promover pesquisa para a melhora do

desempenho dos programas de controle da TB e para o desenvolvimento de novas drogas, diagnsticos e vacinas. Alm disso, os vrios planos de ao que regem as aes de controle da TB no pas, desde o Plano Global da OMS 2006-20153 , passando pelo Plano Regional para as Amricas4 e chegando ao Plano Estratgico do PNCT 2007-20155 , preconizam o uso de pesquisa como uma ferramenta essencial para o controle da doena. No plano estratgico do PNCT para 2007-2015, um dos objetivos o de desenvolver e/ou fortalecer a capacidade de investigao dos Programas de Controle da Tuberculose com a incluso da pesquisa operacional, clnica e epidemiolgica em seus planos de ao. A pesquisa operacional pode ser definida como aquela que identifica e resolve problemas de sade pblica de forma gil, ajuda os gestores a tomar decises baseadas em evidncia, melhora a qualidade e desempenho dos programas usando mtodos cientificamente vlidos e ajuda os gerentes de sade e equipe a entender o funcionamento do prprio programa. Segundo o Plano Global da OMS 2006-2015, a pesquisa operacional pode auxiliar a determinar os melhores mtodos para implementar estratgias de controle e de monitorar o seu impacto. Ela envolve a avaliao da gesto dos programas, direcionada a melhoria na tomada de deciso, melhor operacionalizao dos sistemas de sade e melhor proviso de servios. Para aumentar a capacidade local em pesquisa operacional, o PNCT tem apoiado e financiado a pesquisa como parte da rotina das aes dos programas de controle. A pesquisa operacional, alm disso, deve ser vista como um componente essencial dos esforos relativos ao monitoramento e avaliao (M&A) dos programas e quando integrada s atividades de M&A fortalece a capacidade local de implementar as atividades programadas e facilita o uso mais efetivo dos recursos disponveis para M&A. Como reconhecimento desta necessidade, a Union criou o Centro para Informao Estratgica em Sade e Pesquisa Operacional com o objetivo de apoiar e fortalecer o uso de informao de qualidade para melhorar a sade da populao em pases de renda baixa e mdia. No entanto, outras formas de pesquisa devem ser estimuladas em todos os nveis de atuao do programa de controle da TB. Uma tendncia relativamente recente a de se fortalecer a capacidade de transformar os avanos da pesquisa bsica em benefcios para os pacientes que necessitam ter acesso a meios diagnsticos, vacinas e tratamentos mais efetivos. O termo usado para esse tipo de atividade pesquisa translacional (do ingls translate, que significa traduzir). Todos os nveis de governo, fundaes de amparo pesquisa, pesquisadores, pessoas afetadas devem estar atentos para que se preencham as potenciais lacunas entre a produo do conhecimento cientfico e a sua aplicao na prtica dos servios de sade. Em termos de iniciativas governamentais para estimular a pesquisa translacional, o Departamento de Cincia e Tecnologia (DECIT) da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE) do Ministrio da Sade, tem estado frente deste esforo, j tendo promovido um encontro nacional em 2008 para traar uma estratgia nacional de pesquisa translacional6 . Referncias bibliogrficas 1. World Health Organization, The Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis and Malaria. Framework for Operations and Implementation Research in Health

and Disease Control Programs. Geneva: The Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis and Malaria; 2008. 2. World Health Organization. The Stop TB Strategy - Building on and enhancing DOTS to meet the TB-related Millennium Development Goals. Geneva: World Health Organization; 2006. 3. World Health Organization. Global Plan to Stop TB 20062015. Geneva: World Health Organization; 2006. 4. Pan American Health Organization. National Tuberculosis Control ProgrRegional Plan for Tuberculosis Control, 20062015. Washington: Pan American Health Organization, 2005 5. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade. Plano Estratgico para o Controle da Tuberculose,Brasil 20072015. Braslia: Ministrio da Sade; 2007. 6. Departamento de Cincia e Tecnologia, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Ministrio da Sade do Brasil. Boletim Informativo DECIT 2008;3. Braslia: Ministrio da Sade; 2008.