ISSN 1413-3555

artigo de reviso

Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 15, n. 3, p. 185-9, maio/jun 2011

Revista Brasileira de Fisioterapia

Reeducao postural global: uma reviso da literatura

Global Postural Re-education: a literature review
Rosana M. Teodori1, Jlia R. Negri2, Mnica C. Cruz3, Amlia P Marques4 . Resumo
Contextualizao: O mtodo de Reeducao Postural Global (RPG) tem sido utilizado na clnica com relatos de benefcios para a preveno e recuperao de disfunes musculoesquelticas. Aps duas dcadas de aplicao, estudos tm verificado sua eficcia no tratamento de diferentes condies clnicas e ele tem sido comparado com outros recursos fisioteraputicos. Entretanto, so poucos os estudos voltados comprovao dos princpios defendidos pelo autor do mtodo, o que torna frgeis as argumentaes em favor dele. Objetivo: Realizar, com base na literatura cientfica, uma anlise crtica dos efeitos da interveno fisioteraputica utilizando o mtodo RPG. Mtodos: Pesquisaram-se as bases de dados Medline, SciELO, LILACS e PeDRO, de 2000 a 2010, considerando os unitermos: RPG, alongamento global e alongamento ativo. Resultados: Foram encontrados 25 estudos, sendo 13 relacionados ao mtodo RPG e oito aos alongamentos global e ativo, alm de trs livros e uma tese. Aps anlise, 20 referncias foram utilizadas. Concluses: Parte dos estudos aponta que o mtodo RPG mais efetivo, enquanto outros mostram resultados similares a outros mtodos de interveno fisioteraputica. Estudos indicam benefcios do mtodo na melhora da fora muscular respiratria, expansibilidade torcica, mobilidade toracoabdominal e da presso respiratria mxima, alm de reduzir a dor, a perda de urina em mulheres incontinentes, melhorar a flexibilidade, a atividade eletromiogrfica nas disfunes temporomandibulares e a estabilidade postural em alteraes ortopdicas de membros inferiores. Limitaes metodolgicas observadas sugerem a necessidade de maior rigor em futuras pesquisas.

Palavras-chave: reeducao postural global; alongamento global; alongamento ativo.

Abstract
Background: The Global Postural Re-education (GPR) method has been widely used in clinical practice, with reported benefits for prevention and rehabilitation of musculoskeletal dysfunctions. In parallel with almost two decades of clinical implementation, research studies have tested and verified the effectiveness of GPR in treating different clinical conditions and have also compared this method with other physical therapy resources. However, few studies focused on the verification of the principles of mechanisms of action defended by the author of the method making the arguments in favor of the method weak. Objective: To perform a critical systematic review of the effects of physical therapy intervention that use the GPR method. Methods: We searched Medline, SciELO, LILACS and PeDRO, from 2000 to 2010, considering the key words: Global Postural Re-education, global and active stretching. Results: We found 25 studies, 13 about GPR and 8 about global and active stretching in addition to three books and a thesis. After analysis, 20 references were included. Conclusions: Some of the studies indicated that the GPR method was more effective than other physical therapy interventions, while others demonstrated similar results of GPR when compared to other physical therapy interventions. Studies showed benefits of the GPR in improving the respiratory muscle strength, chest expansion, maximal respiratory pressure and in reducing pain, loss of urine in incontinent women, increasing flexibility, the electromyographic activity in temporomandibular disorders and postural stability in lower limb orthopedic alterations. Methodological limitations observed suggest the need for greater rigor in future research.

Keywords: Global Postural Re-education; global stretching; active stretching. Recebido: 26/11/2010 Revisado: 21/02/2011 Aceito: 03/03/2011

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Programa de Ps-graduao em Fisioterapia, Faculdade de Cincias da Sade, Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP), Piracicaba, SP, Brasil Departamento de Fisioterapia, Faculdade de Americana (FAM), Americana, SP, Brasil Departamento de Fisioterapia, Universidade da Amaznia (UNAMA), Belm, PA, Brasil Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, Faculdade de Medicina (FM), Universidade de So Paulo (USP), So Paulo, SP, Brasil

Correspondncia para: Rosana Macher Teodori, UNIMEP, Faculdade de Cincias da Sade, Programa de Ps-graduao em Fisioterapia, Laboratrio de Plasticidade Neuromuscular, Rod. do Acar, Km 156, Taquaral, CEP 13.400-911, Piracicaba, SP, Brasil, e-mail: rteodori@unimep.br

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Rosana M. Teodori, Jlia R. Negri, Mnica C. Cruz, Amlia P. Marques

Introduo
No incio da dcada de 50, a terapeuta corporal francesa Franoise Mzires elaborou, por meio de observao cuidadosa, uma proposta de atuao que revolucionava a forma de trabalhar o corpo: surgia assim a antiginstica. A inovao proposta por Mzires pautou-se na seguinte observao: cada vez que se tentava tornar menos acentuada a curva de um segmento da coluna vertebral, ela se deslocava para outro segmento. Dessa forma, era necessrio considerar o corpo em sua totalidade e cuidar dele enquanto tal. A causa nica, porm, de todas as deformaes era o encurtamento da musculatura posterior, consequncia inevitvel dos movimentos cotidianos do corpo1. Philippe-Emmanuel Souchard ensinou o Mtodo Mzires durante 10 anos no Centro Mzires, no sul da Frana. Fundamentou essa forma de trabalho em seu profundo conhecimento de anatomia, biomecnica, cinesiologia e osteopatia, campos que lhe permitiram embasar o mtodo hoje conhecido como Reeducao Postural Global (RPG)2. A fisioterapia convencional usa o alongamento esttico, que consiste em alongar um nico msculo ou um grupo de msculos, sustentado at um ponto tolervel durante aproximadamente 30 segundos3. O RPG se baseia no alongamento global de msculos antigravitrios e organizados em cadeias musculares alongadas simultaneamente por aproximadamente 15 a 20 minutos. Em ambos os casos, no se permitem compensaes4. Muitos fisioterapeutas no Brasil e em outros pases tm utilizado o mtodo RPG com resultados empricos satisfatrios e, embora o mtodo seja clinicamente muito utilizado, a literatura ainda escassa e com resultados controversos ou que mostram similaridade com o alongamento segmentar. Este estudo tem como objetivo realizar, com base na literatura cientfica, uma anlise crtica dos efeitos da interveno fisioteraputica utilizando o mtodo RPG.

Resultados
Foram identificados 25 estudos, entre os quais, 13 envolviam o mtodo RPG, sendo duas revises de literatura, um estudo de caso e dez ensaios clnicos, e oito eram relacionados aos alongamentos global e ativo, alm de trs livros e uma tese. A partir dos critrios de excluso, 20 referncias foram utilizadas. Os tipos de estudo, procedimentos realizados e principais resultados apresentados naqueles que envolviam o mtodo RPG esto apresentados na Tabela 1.

Discusso
Anlises qualitativas e quantitativas que utilizam mtodos de avaliao cientificamente aceitos so fundamentais para conferir evidncia cientfica ao mtodo. Estudos com essa caracterstica tm se tornado mais frequentes na ltima dcada. O trabalho de Teodori et al.5 aponta dados quantitativos sobre a expansibilidade torcica e presses respiratrias mximas, comprovando o efeito positivo da postura r no cho com braos fechados, aplicada em sesso nica sobre a fora muscular respiratria e mobilidade torcica em indivduos saudveis. Souchard6 considera que alteraes na mecnica respiratria so decorrentes do encurtamento excessivo dos msculos da cadeia respiratria. Considerando que o encurtamento da cadeia ntero-interna do brao pode contribuir para a limitao da expansibilidade torcica, Moreno et al.7 estudaram o efeito da postura r no cho com braos abertos para enfatizar o alongamento dos msculos da cadeia respiratria. O aumento das presses respiratrias mximas e da expansibilidade torcica refora a importncia da postura escolhida, bem como de um programa de tratamento mais prolongado em lugar de sesso nica de alongamento, alm de trazer subsdios para o estabelecimento do tempo mais adequado de interveno na clnica. No estudo de Fozzatti et al.8, no h definio de quais posturas do mtodo RPG foram utilizadas; a idade das mulheres variou entre 23 e 72 anos, o que pode diferenciar a condio muscular e suas respostas ao tratamento; o tempo de queixa de incontinncia urinria de esforo (IUE) variou de 1 a 23 anos, o que pode refletir diversidade de condio funcional dos msculos do assoalho plvico. Alm disso, os autores no mencionam se as mulheres eram nulparas, e o estudo no contou com grupo controle. Apesar dessas limitaes, possvel que a RPG favorea o equilbrio entre a lordose lombar, os msculos transversos do abdome, relacionados manuteno da presso intra-abdominal; a mobilidade do diafragma torcico, relacionada s variaes de presso intra-abdominal, e o eixo de rotao das articulaes coxofemorais, conforme discutido

Materiais e mtodos
Foram pesquisadas as bases de dados Medline, SciELO, LILACS e PeDRO, no perodo de 2000 a 2010, alm de livros e teses que abordam especificamente o tema, utilizando as palavras-chave: RPG, alongamento global e alongamento ativo. Os artigos foram selecionados a partir da leitura do abstract, sendo excludos aqueles que no consideraram em sua metodologia os princpios do mtodo RPG ou que no explicitavam a metodologia utilizada.
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Reeducao Postural Global

Tabela 1. Descrio do tipo de estudo, procedimentos realizados e principais resultados em estudos utilizados nesta reviso da literatura.
Autor/Ano Teodori et al.
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Tipo de estudo Ensaio clnico Reviso da literatura Estudo de caso Ensaio clnico randomizado Ensaio clnico randomizado Ensaio clnico Reviso da literatura Ensaio clnico randomizado Ensaio clnico Estudo comparativo Ensaio clnico Estudo Cohort Ensaio clnico randomizado

Procedimento 1 sesso postura r no cho (RPG) _______ 1 sesso postura r no cho e em p no centro (RPG) 15 sesses de RPG x exerccios de flexibilidade, alongamento e expansibilidade torcica 16 sesses postura r no cho (RPG) 16 sesses posturas r no ar e esquiador x alongamento segmentar dos msculos posteriores _______ 12 sesses de alongamento esttico x posturas r no cho e r no ar (RPG), ambos associados terapia manual 18 sesses RPG 8 sesses (RPG) posturas r no cho e sentada x alongamento esttico segmentar RPG: sesso nica da postura sentada

Rosrio, Marques, Maluf3 Teodori, Guirro e Santos18 Fernndes-deLas-Peas et al.12 Moreno et al.7

Principais resultados Aumento da expansibilidade torcica e da fora muscular respiratria em mulheres jovens saudveis Melhores opes so o alongamento esttico segmentar, global e facilitao proprioceptiva neuromuscular; tempo ideal de alongamento em torno de 30 segundos Recuperao do equilbrio na distribuio da presso plantar; necessidade de maior nmero de sesses semanais Aumento da flexibilidade em pacientes com espondilite anquilosante Aumento das presses respiratrias mximas e das medidas de cirtometria toracoabdominal Ambos os tratamentos promoveram melhora da capacidade funcional, flexibilidade dos msculos isquiotibiais e do ngulo Q. O alongamento global reduziu da intensidade da dor femoropatelar e ampliou a flexibilidade, sem alterar a atividade eletromiogrfica dos msculos da cadeia posterior. Mtodo efetivo no tratamento de doenas musculoesquelticas. Escassez de testes experimentais rigorosos limita concluses indiscutveis. Ambos promoveram alvio da dor cervical crnica e melhora da mobilidade cervical. Melhora na percepo geral da sade e reduo da perda de urina por esforo em mulheres incontinentes A flexibilidade, amplitude de movimento e fora muscular dos membros inferiores foram semelhantes nos dois tipos de alongamento.

Cabral et al.10

Vanti et al.13

Cunha et al.15

Fozzatti et al.8 Rosrio et al.14

Mota et al.17 Fozzatti et al.9 Maluf et al.4

Elevao das presses diastlica e sistlica, presso mdia e duplo produto durante a execuo da postura com retorno aos valores de repouso nos primeiros 5 minutos de recuperao ps-postura. 12 sesses RPG x fortalecimento Maior reduo da perda de urina em mulheres dos msculos do assoalho plvico incontinentes tratadas pelo mtodo RPG Alongamento esttico x 8 sesses Ambos os tratamentos reduziram a dor temporomandibular, de cabea e cervical e a postura r no cho e atividade eletromiogrfica dos msculos envolvidos r no ar (RPG)

RPG=Reeducao Postural Global.

pelos autores. Entretanto, fundamental que os critrios de incluso sejam rigorosamente considerados para a seleo dos voluntrios para estudos cientficos. No estudo de Fozzatti et al.9, em que todas as posturas do mtodo RPG foram utilizadas, com nfase naquelas que simulam as atividades dirias que provocam incontinncia (em p, sentada, com inclinao anterior), houve melhora da flexibilidade, elasticidade e fora dos msculos do assoalho plvico. Nesse estudo, o nmero de partos variou de zero a nove, sendo a maioria do tipo vaginal. Porm, novamente a idade das pacientes variou amplamente (30 a 72 anos), assim como o tempo de durao dos sintomas (1 a 20 anos). Essas so limitaes comuns quando se trata de ensaios clnicos, uma vez que, mesmo em centros especficos de ateno a determinadas alteraes da sade, como o caso da IUE, h grande variabilidade da amostra. Atribuiu-se s posturas utilizadas o papel de reequilbrio entre as estruturas da coluna lombar e

da pelve, influenciando a resposta dos msculos do assoalho plvico ao estresse e s variaes da presso intra-abdominal. Os autores destacam as vantagens do mtodo RPG por no ser invasivo e no causar efeitos colaterais, apontando a necessidade de novos estudos controlados. Os resultados obtidos por Cabral et al.10 em mulheres com sndrome femoropatelar evidenciam que a interveno pelo mtodo RPG promoveu reduo da dor, o que foi atribudo sobrecarga de estmulos proprioceptivos promovida especialmente pela postura do esquiador. Esse resultado de extrema importncia para a clnica e favorece a eleio do mtodo RPG para interveno. Presena de dor aps leso pode predispor espasmo muscular, limitando a amplitude de movimento articular. McHugh e Cosgrave11 destacam que o alongamento promove aumento da amplitude de movimento articular devido diminuio da resistncia passiva ao alongamento, ou seja, diminuio da rigidez muscular ou aumento da complacncia
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Rosana M. Teodori, Jlia R. Negri, Mnica C. Cruz, Amlia P. Marques

muscular, especialmente quando o tempo de durao do alongamento mais prolongado, contribuindo para a reduo da dor, o que refora os resultados obtidos no estudo de Cabral et al.10. Porm, outros mecanismos relacionados reduo da dor necessitam ser investigados no mbito do alongamento global, o que poderia reafirmar o mtodo RPG como forma de tratamento preferencial em diversas alteraes posturais e casos ortopdicos. A maioria dos estudos localizados por meio desta pesquisa caracteriza-se como ensaio clnico randomizado, tendo como objetivo mais comum comparar a eficcia do mtodo RPG com a de outros recursos, considerados pelos respectivos autores como convencionais. Os resultados obtidos em alguns desses estudos confirmam os benefcios do mtodo5,7,10,12,13, enquanto outros o colocam em condio de igualdade em relao aos recursos convencionais4,14,15. Mesmo considerando os estudos em que as intervenes baseadas no mtodo RPG confirmam sua eficcia, h que se analisar de forma criteriosa o mtodo de pesquisa. Nesse aspecto, observa-se que, na maioria dos estudos aqui considerados, o mtodo de interveno baseou-se em uma ou duas posturas preconizadas pelo mtodo de RPG, previamente definidas para a aplicao em todos os sujeitos que compunham a amostra. Visto que a escolha das posturas empregadas numa sesso de RPG depende dos dados obtidos em exame especfico, composto de interrogatrio, avaliao postural e manobras de correo16, a incluso de sujeitos nos grupos submetidos a uma conduta teraputica comum deveria ser baseada tambm em padres posturais semelhantes, com indicao para o tratamento por meio das posturas investigadas. Entretanto, somente o estudo de Moreno et al.7 utilizou padres posturais como critrio de incluso para composio da amostra. Outro aspecto a ser considerado o parmetro durao das sesses, que variou entre 2017 e 60 minutos15, sendo que, dentre os ensaios clnicos, em cinco deles, o tempo de interveno foi inferior a 50 minutos4,5,7,10,17. Sendo o tempo prolongado de manuteno do alongamento um dos argumentos favorveis ao mtodo RPG, importante salientar que, em dois desses ensaios5,12, os resultados da interveno foram positivos, favorecendo a comprovao da eficcia do mtodo em relao aos respectivos parmetros investigados. O nmero de sesses de interveno tambm variou, assim como os relatos de seguimento aps o trmino da interveno. Teodori, Guirro e Santos18 constataram a presena de reequilbrio muscular aps sesso nica de RPG, havendo perda progressiva dos resultados nas semanas subsequentes interveno. Maluf et al.4 aplicaram oito sesses de RPG em pacientes com disfuno temporomandibular, observando melhora da dor e da atividade eletromiogrfica dos msculos
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envolvidos na articulao, porm, durante o seguimento de dois meses, houve discreta reduo dos ganhos obtidos. Uma preocupao comum aos fisioterapeutas aps interveno corretiva por quanto tempo o resultado se mantm. Timson19 discute que o aumento do nmero de sarcmeros em srie e a reorganizao do colgeno aps alongamento sustentado geralmente so revertidos quando o estmulo ao alongamento removido. Ben e Harvey20 submeteram indivduos saudveis e ativos a sesses dirias de 30 minutos de alongamento sustentado durante seis semanas e observaram aumento da tolerncia ao desconforto associado ao alongamento, mas no houve aumento da extensibilidade muscular, o que sugere a necessidade de um programa de tratamento que envolva maior nmero de sesses de interveno quando se utiliza o mtodo RPG. Cunha et al.15 observaram resultados similares na dor cervical crnica e mobilidade cervical ao compararem os efeitos do alongamento global e do alongamento esttico convencional, ambos em associao com terapia manual. Nesse estudo, contrariamente ao observado nos demais que realizaram seguimento, todos os ganhos foram mantidos aps seis semanas do trmino do tratamento. Tambm importante considerar outra diferena observada entre as diversas metodologias utilizadas nos diferentes estudos. No trabalho de Fernndez-de-Las-Peas et al.12, a interveno era aplicada em grupos de indivduos portadores de espondilite anquilosante, os quais eram supervisionados pelo terapeuta durante a realizao das posturas (em p com inclinao anterior, r no ar, r no cho, sentado e em p apoiado na parede), na ausncia de contatos manuais. O contato manual do terapeuta tem importante papel na estimulao ttil e proprioceptiva, facilitando a percepo dos movimentos e posturas que necessitam ser corrigidas durante o alongamento. Assim, seria interessante investigar se a interveno individualizada poderia trazer benefcios ainda maiores a esses pacientes. Com respeito aos ensaios clnicos, critrios relacionados qualidade metodolgica do estudo, como a apresentao de clculo amostral5,8,10,12,17 a utilizao de grupo controle8,17 e o cegamento dos pesquisadores responsveis pela avaliao dos resultados5,8-10,17, foram atendidos somente por uma parcela dos estudos aqui analisados, o que constitui um argumento limitador para a confirmao da eficcia do mtodo e sugere a necessidade de maior rigor metodolgico em pesquisas futuras.

Concluso
Parte dos estudos aponta que o mtodo RPG foi mais efetivo nas condies analisadas, enquanto outros mostram resultados similares ao alongamento segmentar. Os estudos

Reeducao Postural Global

relatam benefcios do mtodo na melhora da fora muscular respiratria, expansibilidade torcica, mobilidade toracoabdominal e da presso respiratria mxima, alm de reduo da dor e da perda de urina em mulheres incontinentes, melhora da flexibilidade, da atividade eletromiogrfica nas disfunes

temporomandibulares e da estabilidade postural em alteraes ortopdicas de membros inferiores. Em grande parte dos trabalhos, no h uma descrio detalhada das posturas aplicadas, limitando e dificultando a comparao entre os diferentes estudos.

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