ARTIGO ARTICLE 749

Estudo de caso de dois acidentes do trabalho investigados com o mtodo de rvore de causas Case report of two work accidents investigated using the causal tree method

Maria Ceclia Pereira Binder 1 Ildeberto Muniz de Almeida 1

1 Departamento de Sade Pblica, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista. Campus de Botucatu Rubio Jr., Botucatu, SP 18618-000, Brasil.

Abstract In a large company in So Paulo State, two work accidents were investigated using the
Causal Tree Method (CTM), leading to the accurate identification of factors related to work organization as the causal factors for the accidents. These cases pointed to the role of organizational factors, such as improvised and temporary assignments to work stations and/or jobs, decisions about the performance of tasks left to unprepared workers, unavailability of proper tools and/or materials, and faulty information distribution within the company. Analysis of the accidents allowed for the presentation and discussion of the method (CTM), its lengthy application, its demands in terms of training, and its potentialities for accident prevention. Key words Worker Health; Occupational Accidents; Causal Tree Method

Resumo So apresentados dois acidentes do trabalho tpicos, ocorridos em empresa de grande

porte, investigados com o Mtodo de rvore de Causas ADC, mtodo que permite identificar o papel desempenhado por fatores gerenciais e de organizao do trabalho no desencadeamento desses fenmenos. Os casos apresentados revelam a participao, na gnese dos acidentes, de fatores como designao temporria e improvisada de trabalhadores para funes e postos de trabalho, execuo de tarefas deixadas iniciativa e ao arbtrio dos trabalhadores, falta de ferramentas e de materiais apropriados execuo de tarefas e falhas na circulao de informaes, entre outros. So tambm analisadas as indicaes para o uso do mtodo, suas potencialidades em termos de preveno, bem como as implicaes decorrentes de dificuldades de aplicao, de necessidades de treinamento e reciclagens e do dispndio elevado de tempo para investigao de cada acidente. Palavras-chave Sade do Trabalhador; Acidentes do Trabalho; Mtodo de rvore de Causas

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Introduo
Na dcada de 80 (1981 a 1990), foram registrados junto Previdncia Social 10.374.247 acidentes do trabalho (AT), dos quais 254.550 resultaram em invalidez e 47.251, em bito (IBGE, 1981; 1982; 1983; 1984; 1985; 1986; 1987; 1988; 1989; 1990), valores que apontam para a necessidade de, entre outras, priorizar as aes de preveno desses fenmenos pelas instituies que se ocupam da sade do trabalhador. Em que pese a precariedade das informaes epidemiolgicas disponveis (Alves & Luchesi, 1992; Hirata & Salerno, 1995), os acidentes do trabalho ainda constituem importante problema de sade pblica em nosso pas. Dada a gravidade do problema, assume grande importncia a deteco a priori de riscos, isto , antes que os acidentes aconteam. H vrios mtodos desenvolvidos com esta finalidade, cabendo ressaltar que, para sistemas de menor complexidade, o mtodo de escolha constitudo pelas inspees de ambientes e de condies de trabalho (Monteau & Favaro, 1990b; Monteau, 1992), capazes de identificar perigos decorrentes, entre outros, de problemas de segurana de mquinas, postos de trabalho, lay-out, limpeza, ambiente fsico, presentes e visveis de maneira permanente nos ambientes de trabalho. Por outro lado, se h alguns fatores da organizao do trabalho e gerenciais identificveis inspeo, como ritmo intenso, trabalho em turnos e noturno, seqncia irracional de operaes, existem vrios outros que dificilmente so evidenciados por inspees, por ocorrerem de forma eventual e limitada no tempo, como, por exemplo, designao improvisada de trabalhadores para execuo de tarefas, uso de materiais por vrias equipes sem designao de responsvel, falta de ferramentas e materiais necessrios execuo de tarefas eventuais ou no rotineiras. Tais fatores, medida em que os problemas mais crticos de insegurana vo sendo superados, adquirem importncia crescente no desencadeamento de acidentes (Monteau & Pham, 1987; Monteau, 1992), situao em que a investigao a posteriori dos acidentes com o Mtodo de rvore de Causas ADC est indicada, dada a capacidade desse mtodo para evidenci-los (Monteau, 1980). No Brasil, grande parte das investigaes de acidentes, realizadas por fora de normas legais pela maioria das empresas, ainda baseiase na concepo dicotmica de ato inseguro e de condies inseguras, freqentemente desembocando na atribuio de culpa ao traba-

lhador pelo evento que o vitimou e recomendando medidas de preveno orientadas para mudanas de comportamento, sabidamente as mais frgeis (Binder et al., 1994). Em contradio com essa realidade, a partir de abril de 1994, tem havido iniciativas do Ministrio do Trabalho no sentido de tornar obrigatria a investigao de todo e qualquer acidente do trabalho com o Mtodo de rvore de Causas, sem considerar: 1) os aspectos tcnicos do mtodo, 2) a heterogeneidade quanto ao grau de segurana das empresas brasileiras e 3) a necessidade de capacitao de grande nmero de profissionais para aplicao minimamente adequada do mesmo para mencionar apenas os trs problemas que reputamos mais relevantes e que, no sendo devidamente equacionados, podero comprometer os resultados de tais iniciativas. Nesse sentido, cabe mencionar que os autores dos primeiros estudos de caso com o mtodo ADC, divulgados entre ns, abandonaram alguns de seus princpios e regras (Lara Duca, 1987; Magrini, 1989; Ferro, 1996). A presente comunicao discute a aplicao do Mtodo de rvore de Causas (Cuny & Krawsky, 1970; Monteau, 1980; Monteau, 1983) com base em duas investigaes de acidentes do trabalho tpicos, enfocando aspectos como: a) o carter pedaggico do mtodo, que facilita a compreenso de fenmenos complexos e pluricausais como so os acidentes de trabalho; b) sua capacidade de identificar aspectos da organizao do trabalho e gerenciais envolvidos na origem de acidentes, dificilmente evidenciados por outros mtodos; c) suas potencialidades em termos de preveno de novos acidentes, partindo da identificao e eliminao ou neutralizao dos fatores envolvidos na ocorrncia do acidente analisado; d) a no-exigncia de conhecimento a priori de processos de produo e de trabalho (condio desejvel mas no imprescindvel); e) as necessidades de treinamento e de reciclagens, bem como o elevado consumo de tempo requeridos para sua adequada aplicao e, finalmente, f ) suas possveis contribuies para a superao da prtica de atribuio de culpa ao acidentado pelo acidente que o vitimou.

O mtodo de rvore de causas ADC

Trata-se de mtodo baseado na Teoria de Sistemas, o qual aborda o acidente de trabalho como fenmeno complexo, pluricausal e revelador de disfuno na empresa, considerada como um sistema scio-tcnico aberto. Sua apli-

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cao exige reconstruo detalhada e com a maior preciso possvel da histria do acidente, registrando-se apenas fatos, tambm denominados fatores de acidente, sem emisso de juzos de valor e sem interpretaes, para, retrospectivamente, a partir da leso sofrida pelo acidentado, identificar a rede de fatores que culminou no AT (Cuny & Krawsky, 1970; Monteau, 1980; Monteau, 1983). O mtodo utiliza o conceito de variao, entendida como mudana ocorrida em relao ao funcionamento habitual do sistema (indstria, oficina etc.), considerada indispensvel ocorrncia do acidente. Utiliza tambm o conceito de atividade, constituda de quatro componentes: indivduo (I), considerado em seus aspectos fsicos e psico-fisiolgicos; tarefa (T), entendida como a seqncia de operaes executadas pelo indivduo e passvel de observao; material (M), representado por mquinas, instrumentos, ferramentas, matrias-primas e insumos necessrios ao desenvolvimento do trabalho; meio de trabalho (MT), entendido em seus aspectos fsicos e em suas relaes sociais. Identificados os fatores de acidente variaes e fatos habituais do modo mais exaustivo possvel, a construo da rvore no seno o estabelecimento das ligaes lgicas existentes entre esses, realizado retroativamente a partir da leso. Esse processo permite ampliar consideravelmente os conhecimentos a respeito dos fatores que participaram da ocorrncia do acidente, pois obriga a pesquisa das causas das causas, interrompida quando certos fatos, cronologicamente muito anteriores leso, foram esquecidos ou quando o investigador avalia que j dispe de quadro suficientemente coerente e completo do acidente. Valendo-se dos fatos ou fatores de acidentes especficos e pontuais que compem a rvore, possvel identificar fatores mais gerais, denominados fatores potenciais de acidentes FPA, cuja presena, como o prprio nome indica, aumenta o risco de ocorrncia desses fenmenos (Darmon et al., 1975; Faverge, 1977; INRS, 1976; Monteau, 1974). Alm disso, por constiturem formulao mais geral, elaborada com base nos fatores de acidente, apresentam a caracterstica de serem passveis de identificao em numerosas situaes de trabalho que no exatamente aquelas a partir das quais foram elaborados. Sua eliminao ou neutralizao contribui para a preveno de novos acidentes, semelhantes ou no ao investigado. Alguns fatores potenciais de acidentes j foram descritos e analisados, podendo ser citados, entre outros, co-atividade, interferncia

entre tarefas, m circulao de informao na empresa, utilizao de materiais por vrias equipes sem definio de responsvel, incompatibilidade entre materiais de geraes ou idades diferentes, utilizao de materiais inadequados ao trabalho em desenvolvimento (fator denominado catacrese por seus autores) e resqucios de atividade anterior (Darmon et al., 1975; INRS, 1976; Faverge, 1977; Monteau, 1974).

Material e mtodos
Com o mtodo ADC (Cuny & Krawsky, 1970; Monteau, 1980; Monteau, 1983, Binder et al., 1995), so analisados dois acidentes do trabalho tpicos, ocorridos em empresa de grande porte do Estado de So Paulo. Ambos acidentes foram investigados pelos autores, em atividade de vigilncia sanitria de programa de sade do trabalhador. As investigaes foram realizadas no local de ocorrncia, entrevistando-se o acidentado, colegas de trabalho, chefe imediato e profissionais de segurana do trabalho da empresa. A coleta de informaes foi realizada obedecendo s normas do mtodo ADC. Foram realizados esquemas e fotografias dos materiais, das posies de trabalho e das instalaes em que os acidentes ocorreram. A partir das rvores obtidas, aplicou-se o conceito de fator potencial de acidente (Darmon et al., 1975; INRS, 1976; Faverge, 1977; Monteau, 1974), com elaborao dos respectivos esquemas.

Resultados e discusso
Caso n o 1 Sr. F., 40 anos, ajudante de limpeza da empresa h 1,5 ano. Sua tarefa, realizada com o auxlio de um colega, consiste na retirada de tambores com resduos e sucata em diversos setores da fbrica, habitualmente executada utilizando-se carreta tracionada por veculo motorizado (jeepinho). Quando da ocorrncia do acidente, o veculo estava em pane, aguardando conserto, h um ms. Por esta razo, vinha sendo utilizada uma carreta reserva com as seguintes caractersticas: 2,40 m de comprimento; 1,20 m de largura; 0,91 m de altura; quatro rodas com 0,20 m de dimetro; peso de cerca de 100 kg (vazia) e trao manual. Deixada no ptio, sujeita a intempries, tal carreta apresentava mau estado de conservao, com diversas equipes fa-

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zendo uso dela, sem designao de responsvel e com manuteno genericamente atribuda aos ajudantes de limpeza. Utilizando diariamente a carreta reserva h um ms, o Sr. F. e seu colega (Sr. Y), na manh do acidente, iniciaram sua reparao pela troca das laterais. Prevendo que, pela ao da chuva, a carreta poderia deteriorar rapidamente, Sr. F. havia decidido fixar tiras de plstico rgido na face superior das laterais, material esse previamente obtido por ele em tambores de lixo e cortado nas dimenses das partes a proteger. No h prescrio sobre como executar esse tipo de conserto e tampouco proviso de materiais necessrios. No possuindo caixa de ferramentas, o Sr. F. apanha um martelo que encontra no lixo na manh do dia do acidente. Durante a jornada, iniciada s 7h, o Sr. F. e seu colega retiram o lixo at por volta de 16h, quando essa tarefa, realizada em duplas, interrrompida em virtude da ausncia no suprida do Sr. Y., que vai ao dentista. Alegando no gostar de parecer desocupado, Sr. F. retoma sozinho a reparao da carreta pela colocao das tiras de plstico na face superior das laterais. A primeira delas tem dimenses de 240 cm (comprimento) por 3,5 cm (largura) e 0,3 cm (espessura). Para fix-la, usa pregos tamanho 28 x 24, reaproveitados de embalagens (reaproveitamento praticado com freqncia na empresa). Aps colocar a tira de plstico sobre a face superior de uma das bordas laterais, o Sr. F. posiciona o primeiro prego em uma das extremidades, segurando-o com o polegar e indicador esquerdos e firmando o plstico com os demais dedos e palma da mo. Ao desferir o golpe com o martelo para completar a operao, Sr. F. est com o corpo fletido e com o rosto prximo ao ponto de fixao. Colocado esse primeiro prego, dirige-se outra extremidade para repetir a operao, com a dificuldade adicional de ter de manter tracionada a tira de plstico com a mo esquerda. Ao ser martelado com fora, esse segundo prego entorta, no penetra no plstico e lanado em direo ao rosto do Sr. F, chocandose com a lente esquerda de seus culos de segurana. A armao e a lente quebram-se e o olho esquerdo do Sr. F., atingido por seus fragmentos e pelo prego, sofre perfurao. A lente remanescente (direita) submetida a testes que revelam estar fora das especificaes em relao resistncia a impactos. Trata-se de acidente ocorrido durante realizao de atividade eventual de manuteno de equipamento utilizado para execuo de tarefa secundria ou anexa, e a Tabela 1 apresenta o rol de fatos contidos na descrio, reelabora-

dos sob forma de frases curtas, classificados como variao ( ) ou fato habitual ( ) e de acordo com o componente da atividade (Indivduo I, Tarefa T, Material M, Meio de Trabalho MT). A rvore de causas do acidente descrito apresentada na Figura 1, cuja observao revela a complexidade do acidente, fruto da conjugao de numerosos fatores. A rvore composta por 31 fatos, dos quais 17 (54,8%) so variaes e 12 (38,7%), fatos habituais. Acerca de dois fatos permanecem dvidas quanto a tratar-se de variao ou fato habitual, o que representado pela figura de um crculo no interior de um quadrado. Dois fatos listados na Tabela 1, os de nmero 17 e 18, no se encontram inseridos na rvore, significando que no participaram da ocorrncia do acidente. A leitura da rvore revela que: o componente indivduo contribui com apenas dois fatos, um dos quais constitudo pela leso; o componente tarefa majoritrio, com 13 variaes e nenhum fato habitual, resultado esperado visto tratar-se de atividade eventual de manuteno; o componente material contribui com dez fatos, dos quais apenas um constitui variao, sobre dois pesam dvidas e os sete restantes so fatos habituais; o componente meio de trabalho contribui com cinco fatos, sendo uma variao e quatro fatos habituais; das quatro interrogaes existentes na rvore, uma apresenta maior importncia: por que um equipamento de uso rotineiro permanece um ms em pane? na origem do acidente, esquerda da rvore, observa-se que todos os fatos ou fatores de acidente foram classificados como pertencentes ao meio de trabalho e ao material, com predominncia de fatos habituais sobre as variaes. A aplicao do mtodo ADC permite evidenciar que condies freqentemente toleradas em ambientes de trabalho, tais como pane no solucionada de equipamento de uso cotidiano, falta de responsvel pela utilizao e manuteno de equipamento, inexistncia de pequenos materiais necessrios execuo de tarefas esto presentes na origem do acidente. Nessas condies, a execuo de uma tarefa eventual o conserto do carrinho , deixada ao arbtrio do trabalhador e realizada na ausncia de auxiliar cuja substituio no foi realizada pela empresa, desembocou no acidente. Aplicando-se o conceito de fator potencial de acidentes, elaborou-se o esquema apresen-

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Tabela 1 Organizao dos fatos ou fatores de acidentes segundo o componente da atividade e seu carter habitual ou no, referentes ao caso n o 1. Fator de acidente 1. O Sr. F. sofre perfurao ocular (olho esquerdo) 2. O Sr. F. no gosta de parecer ocioso 3. O prego e fragmentos da lente atingem o olho esquerdo do Sr. F. 4. A lente esquerda dos culos de segurana quebra com o impacto 5. O prego atinge a lente esquerda dos culos (EPI) do Sr. F. 6. O prego projetado em direo ao rosto do Sr. F. 7. O rosto do Sr. F. est perto do ponto de fixao do prego 8. O prego no perfura o plstico 9. O Sr. F. martela o prego com fora 10. O Sr. F. segura prego e plstico com a mo esquerda 11. O Sr. F. retoma sozinho a atividade de conserto do carrinho 12. O Sr. F. fixa uma pea de plstico na borda superior do carrinho 13. O Sr. F. est momentaneamente desocupado 14. O Sr. F. conserta o carrinho reserva 15. A retirada do lixo interrompida 16. O Sr. F. utiliza o carrinho reserva h um ms 17. Na vspera do AT, o Sr. F. apanha restos de plstico no lixo 18. O Sr. F. corta os plsticos no tamanho das bordas do carrinho 19. As lentes dos culos (EPI) do Sr. F. esto fora de especificao 20. A borda superior do carrinho est a 0,91 m de altura 21. O martelo est em mau estado 22. O prego j foi utilizado 23. O prego grosso 24. O plstico resistente 25. O carrinho reserva est em mau estado 26. O carrinho reserva pesado e manual 27. Os recipientes de lixo so pesados 28. O carrinho motor est em pane h um ms 29. A manuteno do carrinho reserva tarefa do pessoal da limpeza 30. No h responsvel pelo carrinho reserva 31. O carrinho reserva usado por vrias equipes 32. O carrinho reserva fica estacionado ao ar livre 33. O colega do Sr. F. (Sr. Y.) est no dentista : variao; :fato habitual; I: indivduo; T: tarefa; M: material; MT: meio de trabalho. Componente I I T T T T T T T T T T T T T T T T M M M M M M M M M M MT MT MT MT MT /

tado na Figura 2, que revela a participao decisiva de fatores relativos organizao do trabalho (FPA 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10 e 12) no AT investigado. Alguns dos FPA elaborados a partir desse acidente j esto descritos na literatura (Darmon et al., 1975; Faverge, 1977; Monteau, 1974): utilizao de materiais por equipes diferentes sem designao de responsvel (FPA 2), pane no solucionada (FPA 5), reparao improvisada (FPA 6) e utilizao de materiais imprprios ou catacrese (FPA 10). A anlise da rvore e do esquema de fatores potenciais de acidente revela uma situao geral de execuo de atividade de manuteno extremamente desfavorvel

do ponto de vista da segurana do trabalho, na qual todas as decises, a comear pela de realizar o conserto, foram tomadas por trabalhadores que, alm de tecnicamente despreparados, no dispunham dos materiais necessrios. Caso n o 2 Sr. G., 45 anos de idade, admitido como soldador h cinco anos, na ocasio do acidente exercia a funo de serralheiro, pois, h cerca de cinco meses o equipamento de solda que operava estava com defeito, aguardando reparao. Recentemente, coincidindo com novo plano econmico do governo, a empresa atravessara

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Figura 1 rvore de causas caso n o 1.

M
O martelo est em mau estado

M
O prego j foi usado (reutilizao)

O prego no perfura o plstico

M
O prego grosso

MT
O colega do Sr. F. Est ausente

M
O plstico resistente

M
Os recipientes de lixo so pesados

O Sr. F. martela o prego com fora

O prego projetado em direo ao rosto do Sr. F.

A remoo do lixo interrompida

O Sr. F. est momentaneamente desocupado

M
O carrinho reserva pesado e manual

O Sr. F. retoma sozinho a reparao do carrinho, iniciada pela manh

I
O Sr. F. no gosta de parecer ocioso

O Jeepinho est em pane h um ms

O Sr. F. usa o carrinho reserva h um ms

Com a mo esquerda o Sr. F. segura o plstico e o prego, simultaneamente

O prego atinge a lente esquerda dos culos de segurana do Sr. F.

MT
O pessoal da limpeza encarregado da manuteno do carrinho reserva

O Sr. F. conserta o carrinho reserva

O Sr. F. fixa uma tira de plstico no bordo superior do carrinho

A lente esquerda dos culos de segurana se quebra com o impacto do prego

O prego e fragmentos da lente atingem o olho esquerdo do Sr. F.

O Sr. F. sofre perfurao ocular

MT
No h responsvel pelo carrinho reserva

M
O bordo superior do carrinho est a 0,91m de altura

O rosto do Sr. F. est prximo do ponto de fixao do prego

MA
As lentes dos culos de segurana do Sr. F. esto fora das especificaes quanto resistncia a impactos

MT
O carrinho reserva usado por vrias equipes

O carrinho reserva est em mau estado

MT
O carrinho reserva deixado ao ar livre

I: indivduo; T: tarefa; M: material; MT: meio de trabalho.

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fase de diminuio do nmero de encomendas, dispensando quase duzentos trabalhadores. A posterior retomada do nvel de produo no foi acompanhada de recontrataes, passando a empresa a aumentar o nmero de horas-extras e a deslocar trabalhadores de uma funo para outra, de acordo com as necessidades mais prementes e imediatas. Nessa situao, o Sr. G. vinha executando tarefas de serralheiro, sem ter recebido treinamento nem instrues sobre os riscos de sua nova funo. Na manh da vspera do dia do acidente, o Sr. G. havia sido designado para furar peas que tinham forma aproximada de C, com cantos retos; espessura de 2,5 cm; altura de 9,0 cm; braos do C com 14 cm de comprimento e 10,5 cm de largura. Para tanto, operava uma furadeira de peas, equipamento fixo, com bancada possuidora de mecanismo para fixao de gabarito, no qual so posicionadas e presas as peas a serem furadas. Aps algumas horas de uso, esse equipamento, j antigo e no submetido a manutenes preventivas, quebrou, fato que vinha se repetindo cerca de uma vez por ms, h tempos. O Sr. G. passou a utilizar uma furadeira de chapas para furar as peas. Esta furadeira apresentava como diferenas bsicas em relao de peas a ausncia de mecanismo de fixao de gabarito e bancada com dimenses maiores. A falta desse mecanismo exigia que a furao fosse realizada com o trabalhador segurando manualmente o conjunto gabarito-pea, com peso de cerca de 7 kg, solto sobre a bancada, de modo a mant-lo imvel e na posio requerida para a realizao da tarefa. No dia seguinte, o Sr. G. dirigiu-se diretamente furadeira de chapas para dar prosseguimento ao trabalho iniciado na vspera, supondo que a furadeira de peas ainda no tivesse sido reparada. Na verdade, ela j estava em condies de uso, pois a pea que se quebrara havia sido trocada, fato desconhecido tanto pelo Sr. G., como por seu contramestre. Com a altura da broca regulada e a rotao ajustada em 400 rpm, o Sr. G. comeou seu trabalho. O processo de furao estava sendo realizado em duas etapas: na primeira, com a pea ajustada ao gabarito, eram feitos os dois primeiros furos nos braos horizontais (pea em forma de C), com uma broca fina. Na segunda, com uma broca de 1,3 cm de dimetro, o furo era ampliado. A primeira etapa j havia sido executada em vrias peas e o acidente ocorreu durante a operao de ampliao dos furos da nona pea. Sentado em frente bancada da furadeira, cuja altura em relao ao solo era de 1,08 m, o Sr. G. mantinha manualmente o conjunto gabarito-pea posicionado e imvel.

Figura 2 Esquema de fatores potenciais de acidente caso n o 1.

FPA 3
No especializao de postos e de funes

FPA 1
No designao de responsvel pela manuteno

FPA 4
Material deteriorado

FPA 6
Reparao improvisada

FPA 2
Uso de material por vrias equipes sem designao de responsvel

FPA 10 FPA 5
Pane no solucionada de material de uso quotidiano Utilizao de materiais inadequados: catacrese

FPA 7
Inexistncia de proviso de pequenos acessrios necessrios execuo de tarefas

FPA 11
EPI inadequado

AT

FPA 8
Operador ausente no substitudo

FPA 12
Tarefa realizada na ausncia de auxiliar necessrio

FPA 9
Interiorizao de exigncias de produtividade

Tendo sido ampliado o furo do brao superior da pea, a broca comeou a furar o inferior, atravessando ento, os dois braos do C. Nessa situao, o gabarito movimentou-se, travando a mquina, que, destravando-se em seguida, voltou a girar, quebrando a broca e projetando o conjunto gabarito-pea e a broca na direo do trabalhador. Este, sentado na cadeira, de frente para a furadeira, no conseguiu desligar o boto de acionamento localizado no alto e esquerda , no conseguindo tambm sair a tempo de seu posto de trabalho, sendo atingido no trax e sofrendo contuso da parede torcica e fratura de duas costelas. Trata-se de acidente sobrevindo durante execuo de tarefa principal de atividade de produo. A Tabela 2 apresenta a relao dos fatos contidos na descrio, reelaborados sob a forma de frases curtas, cada uma delas contendo apenas um fato, classificado como variao ( ) ou fato habitual ( ) e de acordo com o componente da atividade (I, T, M, MT). A observao da rvore, apresentada na Figura 3, revela participao de 35 fatos, do quais 15 (42,9%) so variaes, 12 (31,4%), fatos habituais e, em relao a nove fatos, persistiram d-

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Tabela 2 Organizao dos fatos ou fatores de acidentes segundo o componente da atividade e seu carter habitual ou no, referentes ao caso n o 2. Fator de acidente 1. O Sr. G. sofre contuso torcica e fratura duas costelas 2. O Sr. G. ignora riscos de furar peas com furadeira de chapas 3. O Sr. G. soldador 4. O Sr. G. exerce funo de serralheiro h cerca de cinco meses 5. O Sr. G. ignora que a furadeira de peas foi consertada 6. O conjunto gabarito-pea atinge o trax do Sr. G. 7. O conjunto gabarito-pea lanado frente e direita 8. O Sr. G. est na frente do conjunto gabarito-pea 9. O Sr. G. trabalha sentado na frente da furadeira 10. O conjunto gabarito-pea est solto sobre a bancada 11. O Sr. G. usa uma furadeira de chapas para furar peas 12. O Sr. G. fura peas 13. O conjunto gabarito-pea se movimenta 14. A broca atravessa os dois braos da pea 15. O Sr. G. mantm conjunto gabarito-pea imvel manualmente 16. O brao superior da pea j est furado 17. O conjunto gabarito-pea pesa cerca de 7 kg. 18. A furadeira trava 19. A broca da furadeira quebra 20. A broca da furadeira permite acesso de mos 21. A furadeira de peas entrou em pane na vspera 22. A broca gira a 400 rpm. 23. A pea tem forma de 24. A furadeira de peas velha e obsoleta 25. O equipamento de solda do Sr. G. est quebrado h 5 meses 26. A furadeira de peas foi consertada no mesmo dia 27. O contramestre manda o Sr. G. furar peas 28. Eventualmente usa-se furadeira de chapas para furar peas 29. A empresa muda trabalhadores de funo 30. O nmero de encomendas da empresa aumenta 31. O efetivo da empresa est reduzido 32. H reativao da atividade econmica 33. A empresa demite trabalhadores 34. O nmero de encomendas da empresa diminui 35. A empresa monta estruturas a partir de encomendas 36. H diminuio da atividade econmica : variao; :fato habitual; I: indivduo; T: tarefa; M: material; MT: meio de trabalho. Componente I I I I I T T T T T T T T T T T M M M M M M M M M MT MT MT MT MT MT MT MT MT MT MT /

vidas quanto classificao. Um dos fatos listados na Tabela 2, o de nmero 26, no participou do acidente e no est inscrito na rvore. Em relao ao componente da atividade, os fatos distriburam-se em ordem decrescente: tarefa 11 fatos (31,4%); meio de trabalho dez fatos (28,6%); material nove fatos (25,7%) e indivduo cinco fatos (14,3%). Diferentemente do caso nmero 1, nesse acidente observase um certo equilbrio na distribuio dos fatos entre os diferentes componentes da atividade.

A leitura e interpretao da rvore (Figura 3) revela que: o componente indivduo, excluda a leso, contribui com quatro fatos ou fatores de acidente, dos quais dois referem-se situao do trabalhador em relao ocupao ser soldador e estar exercendo funo de serralheiro. O terceiro refere-se ao seu desconhecimento dos riscos de furar peas com furadeira de chapas e o quarto, ao seu desconhecimento quanto situao de uso da furadeira de peas, j consertada;

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Figura 3 rvore de causas caso n o 2.

MT
O contramestre manda o Sr. G. furar peas

T
O Sr. G. trabalha sentado na frente da furadeira

M
A furadeira de peas velha

O Sr. G. est na frente do conjunto gabarito/pea

M MT
H reativao da atividade econmica

?
I

A furadeira de peas quebrou na vspera

MT

MT
A empresa produz a partir de encomendas

O nmero de encomendas aumenta

O equipamento de solda do Sr. G. est quebrado h meses

MT

MT

H 5 meses o Sr. G. exerce a funo de serralheiro

MT

MT

MT
H diminuio de atividade econmica

MT

As encomendas diminuem

A empresa demite trabalhadores

O efetivo da empresa est reduzido

A Empresa aloca trabalhadores segundo as necessidades

Eventualmente a furadeira de chapas usada para furar peas

O Sr. G. usa furadeira de chapas para furar peas1

O gabarito est solto (no fixado) na bancada

O conjunto gabarito/pea atinge o trax do Sr. G.

O Sr. G. ignora os riscos de furar peas com furadeira de chapas

I
O Sr. G. soldador

I I

O Sr. G. ignora que a furadeira de peas foi consertada

M
A broca gira a 400 r.p.m.

O conjunto gabarito/pea lanado para a frente e para a direita

T
O Sr. G. mantm gabarito e peas imveis manualmente

O Sr. G. fratura duas costelas e sofre contuso torcica

M
O conjunto gabarito/pea pesa 7 quilos

O conjunto gabarito/pea se movimenta

M
O conjunto gabarito/pea pesa 7 Kg

A furadeira trava

M
A pea tem forma de

A broca da furadeira quebra

T
O brao superior da pea j est furado

A broca atravessa os dois braos da pea

A furadeira destrava (volta a funcionar)

A furadeira de chapas no possui mecanismo de fixao. I: indivduo; T: tarefa; M: material; MT: meio de trabalho.

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Figura 4 Esquema de fatores potenciais de acidente caso n o 2.

FPA 2
Encomendas fora do controle da empresa

FPA 6
Panes frequentes

FPA 4
Designao improvisada de trabalhadores para postos e funes

FPA 7
Desconhecimento das regras da arte

FPA 9
Catacrese

FPA 10
Incidente

FPA 1
Constrangimentos econmicos externos

FPA 3
Inadequao entre efetivo e nmero de encomendas

FPA 5
No especializao de postos e funes

AT

FPA 8
M circulao de informao

FPA 11
Zona de operao aberta

h uma distribuio equilibrada entre os componentes tarefa, meio de trabalho e material; na origem do acidente, esquerda da rvore, observa-se ntida predominncia de fatores classificados como pertencentes aos componentes meio de trabalho e material. A anlise do esquema de fatores potenciais de acidentes (Figura 4) revela que, na origem remota do acidente, h participao de fatores gerenciais importantes. Submetida a constrangimentos econmicos externos (FPA 1) e produzindo a partir de encomendas, cujo volume escapa de seu controle (FPA 2), a empresa adota a prtica de alocar trabalhadores de forma improvisada para funes e postos de trabalho (FPA 4), com o objetivo de resolver os problemas decorrentes de efetivo insuficiente em relao s necessidades da produo (FPA 4), prtica que fragiliza a fiabilidade e a segurana do sistema. A tais fatores sobrepe-se a deciso de manter em operao equipamentos velhos e obsoletos, sujeitos a panes (FPA 6) e facilitadores da ocorrncia de incidentes (FPA 10), o que acarreta a utilizao de equipamentos imprprios execuo de determinadas tarefas (FPA 9) ou catacrese, segundo denominao do autor que o descreveu (Faverge, 1977), compondo uma trade conhecida de fatores potenciais de acidentes, aos quais somam-se falhas na circulao de informaes (FPA 8). Esse caso revela ainda a existncia de equipamento com zona de operao aberta (broca da furadeira desprotegida), condio identificvel por meio de inspeo.

Esto inscritas na rvore (Figura 3) sete interrogaes, apontando para lacunas de informao, merecendo destaque: a) Por que um equipamento para furar chapas , ainda que eventualmente, utilizado para furao de peas? b) Por que um trabalhador que h cinco meses est desviado de funo no recebeu treinamento que o capacitasse execuo de suas novas tarefas? c) Por que uma indstria de grande porte mantm em funcionamento um equipamento velho e obsoleto, sujeito a sucessivas panes, quando o preo de um novo irrisrio em face do porte da empresa? Ao evidenciar a pluricausalidade e complexidade dos acidentes do trabalho, como pode ser constatado pelos dois casos apresentados, a aplicao do Mtodo ADC dificulta culpar as vtimas, atribuindo-lhes comportamento imprudente, negligente, descuidado como freqentemente ocorre em investigaes realizadas por cipas de empresas (Binder et al., 1994). Esses casos ilustram ainda algumas potencialidades do Mtodo ADC e da aplicao do conceito de Fator Potencial de Acidentes, tais como: evidenciar falhas gerenciais e da organizao do trabalho de uma empresa, potencialmente desencadeadoras de acidentes, com base no estudo detalhado de apenas dois casos; pela revelao de elevado nmero de fatores implicados na ocorrncia dos acidentes, contribuir para a superao da concepo dicotmica e pauci-causal desses fenmenos; aumentar o conhecimento do trabalho e de seus riscos papel pedaggico do mtodo;

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INVESTIGAO DE ACIDENTES DE TRABALHO POR RVORE DE CAUSAS

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facilitar o dilogo entre diferentes interlocutores, na medida em que apenas fatores passveis de constatao so inseridos nas rvores, que, pela facilidade de compreenso, constituem verdadeiros instrumentos de comunicao. Cabe repetir que a indicao do Mtodo de rvore de Causas depende do nvel de segurana j atingido pela empresa. Em situaes de falta de segurana de mquinas e de inadequaes evidentes de postos de trabalho, a inspeo o mtodo mais indicado para identificao de riscos de acidentes do trabalho com vistas preveno (Monteau & Favaro, 1990a e b; Monteau, 1992). Os dois casos apresentados permitem inferir a existncia de duas importantes exigncias do mtodo que no devem ser negligenciadas sob pena de deturpao de sua utilizao, com comprometimento dos resultados obtidos: 1) necessidade de treinamento de seus aplicadores e 2) disponibilidade de tempo para sua aplicao. Embora aparentemente de fcil aplicao, o mtodo ADC requer disponibilidade de tempo, domnio da linguagem escrita e capacidade de elaborao de raciocnio lgico. Sua implantao em empresas francesas, iniciada em fins da dcada de 70 e ainda em curso, tem mostrado que h necessidade de treinamento e de reciclagens peridicas de seus aplicadores

e, principalmente, que os resultados em termos de preveno dependem do envolvimento da direo das empresas no processo (Pham, 1989). Em investigaes realizadas por profissionais integrantes de servios externos s empresas, particularmente programas de sade do trabalhador, a adoo de medidas de preveno a partir da identificao de fatores de acidentes cuja eliminao no est prevista nas normas legais (MT, 1996) depende de deciso da empresa. Assim, o aproveitamento das potencialidades do mtodo ADC em termos de preveno fica condicionado existncia de canais de negociao envolvendo empregados, empregadores e profissionais de sade e segurana. Do exposto, cabe questionar as tentativas do Ministrio do Trabalho de tornar obrigatria a utilizao desse mtodo para investigao de todo e qualquer acidente, em todas as empresas (MT, 1994a e b). Finalmente, cabe lembrar que, enquanto manifestao de relaes sociais historicamente determinadas, os acidentes do trabalho constituem problema cuja resoluo situa-se no campo da luta poltica. Mtodos de investigao, por mais aperfeioados e por mais bem aplicados que sejam, constituem ferramentas auxiliares e limitadas de preveno e controle desses fenmenos.

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