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Universidade Catlica de Gois Vice-reitoria de Ps-graduao e Pesquisa Departamento de Psicologia Programa de Ps Stricto Sensu em Psicologia Subprograma Anlise Aplicada do Comportamento

A ESQUIZOFRENIA SOB A PERSPECTIVA DOS PRINCPIOS DA ANLISE DO COMPORTAMENTO

Autora: Elaine Miranda Orientadora: Prof. Dra. Ilma Aparecida Goulart de Souza Britto

Goinia Setembro de 2005

Universidade Catlica de Gois Vice-reitoria de Ps-graduao e Pesquisa Departamento de Psicologia Programa de Ps Stricto Sensu em Psicologia Subprograma Anlise Aplicada do Comportamento

A ESQUIZOFRENIA SOB A PERSPECTIVA DOS PRINCPIOS DA ANLISE DO COMPORTAMENTO

Autora: Elaine Miranda

Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado do Departamento de Psicologia da Universidade Catlica de Gois, como requisito parcial obteno do Ttulo de Mestre em Psicologia.

Orientadora: Prof. Dra. Ilma Aparecida Goulart de Souza Britto

Goinia Setembro de 2005

Com todas as minhas fraquezas criei um mundo no qual todas as coisas que fao so positivamente reforadoras. Eu reconstru um mundo no qual posso me conduzir bem. B. F. Skinner (1990)

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Dedico este trabalho a meus pais, que de forma compreensvel, entenderam a importncia e realizao do mesmo, e que sempre estiveram ao meu lado, emprestando-me o apoio e o incentivo indispensveis consecuo do objetivo final.

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AGRADECIMENTOS

Agradeo aos meus queridos e estimados pais, Expedito e Glorinha por no haverem medido esforos no sentido de propiciar-me tranqilidade, entusiasmo e segurana na longa elaborao deste trabalho. Aos meus diletos filhos Larissa e Danilo a quem, ao longo do tempo em que me empenhei na pesquisa realizada, privei de horas sem fim do familiar convvio. minha dedicada irm Flvia, pela prestimosa colaborao em todos os momentos, que se transformou em segunda me de meus filhos, suprindo minha ausncia. A todos os amigos e demais familiares que nunca faltaram com sua palavra de incentivo, constituindo significativo fator de estmulo e renovao da fora indispensvel para que todos os bices fossem superados. Endereo especial agradecimento aos examinadores: Prof. Dr. Joo Cludio Todorov, Prof Dr Maria Amlia Pie Abib Andery e Prof Dr Ktia Barbosa Macdo, por terem aceitado o convite para comporem a banca, valorizando sobre maneira todo o esforo por mim despendido at aqui. No poderia deixar de apresentar o meu preito de gratido quela sem cuja participao nada seria possvel. Refiro-me participante, que de maneira abnegada se prestou a propiciar-me os indispensveis subsdios, que comporiam, ao final, a essncia desta tese. Estendo ainda meus agradecimentos laboriosa equipe de mdicos, enfermeiros e funcionrios da Instituio de que era residente a participante.

iv minha colega Keila, que esposando o mesmo ideal, muito colaborou para que o entusiasmo fosse mantido intacto, mesmo nos momentos de maiores dificuldades. Deixei para o final o agradecimento a quem pela sua cultura, pelo seu acendrado amor sublime misso de ensinar, pela reconhecida capacidade de realizao, se transformou, ao mesmo tempo, durante toda pesquisa por mim realizada, em colaboradora, orientadora, professora, amiga e me. Refiro-me Prof Dr Ilma Goulart de Souza Britto, que sempre se mostrou pronta a esclarecer as dvidas, indicando caminhos sem deixar de reforar a dedicao, que jamais poder faltar em qualquer trabalho de flego. Encerrando este elenco de agradecimentos, elevo ao supremo criador dos seres e das coisas - razo maior de tudo que existe de bom, a minha imorredoura gratido por haver-me permitido o convvio com tantas pessoas amorveis, causa insofismvel de todo e qualquer sucesso possvel de ser alcanado.

v SUMRIO

Epgrafe........................................................................................................ Dedicatria................................................................................................... Agradecimentos........................................................................................... Sumrio........................................................................................................ Lista de Figuras........................................................................................... Resumo....................................................................................................... Abstract......................................................................................................... Introduo..................................................................................................... Algumas Consideraes sobre a Cincia Comportamental................. A Anlise do Comportamento em Contextos Psiquitricos.................. O que a Esquizofrenia?..................................................................... O Modelo Scio-psicolgico para a Esquizofrenia............................... Mtodos de Caso nico: N=1.............................................................. Mtodo......................................................................................................... Participante.......................................................................................... Ambiente.............................................................................................. Materiais...............................................................................................

i ii iii v vii viii ix 1 6 10 21 30 34 37 37 37 38

Procedimento........................................................................................ 39 Teste de Concordncia........................................................................ Resultados................................................................................................... Discusso..................................................................................................... Referncias.................................................................................................. Anexos......................................................................................................... 53 54 71 78 86

vi Anexo A Comunicado para Recrutar Participantes.......................... Anexo B Publicao do Jornal Flash UCG.................................... Anexo C Termo de Consentimentos e Esclarecimentos................... Anexo D Formulrio de Observao................................................. Anexo E Entrevista para Avaliao Comportamental....................... Anexo F Folha de Registro com Intervalos de Tempo..................... Anexo G Folha de Registro para Freqncia de Comportamentos . 87 88 89 91 92 95 96

vii Lista de Figuras

Figura 1. Representao grfica do comportamento: Manter contato olho a olho ................................................................................. 55 Figura 2. Representao grfica do comportamento: Sozinha, sem ateno ...................................................................................... 58 Figura 3. Representao grfica do comportamento: Dar tapas, empurrar e fazer ameaas ........................................................ 60 Figura 4. Representao grfica do comportamento: Recusar a participar das tarefas ou eventos .............................................. 64 Figura 5. Representao grfica do comportamento: Executar uma atividade durante o tempo livre ................................................. 65 Figura 6. Representao grfica do comportamento: Beber gua no copo ........................................................................................... 67 Figura 7. Representao grfica do comportamento: Bater palmas ......... 69

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RESUMO O objetivo do presente estudo foi investigar o comportamento de uma pessoa diagnosticada como esquizofrnica crnica e retardo mental no contexto psiquitrico, em uma unidade particular conveniada com o SUS. Para essa finalidade foram utilizados os princpios da Anlise Aplicada do Comportamento. A participante foi uma pessoa do sexo feminino, com 57 anos, solteira, semi-analfabeta, descendente de famlia de parcos recursos econmicos e que houvera sido internada em vrias instituies especializadas para tratamentos psiquitricos, desde os 18 anos de idade. A escolha da participante foi resultante de vrios fatos marcantes de sua vida, desde a sua adolescncia. Observaes diretas dos comportamentos da participante e entrevistas com a equipe de enfermagem e mdicos permitiram informaes importantes. Por meio dessas informaes, foi possvel a coleta de subsdios que colaboraram para a identificao de comportamentos-problema que foram registrados em Formulrios de Observaes e Folhas de Registro. Foram selecionadas sete classes de comportamentos-problema para sofrerem interveno como, por exemplo, manter contato olho a olho, permanecer isolada sentada num banco do ptio, participar dos eventos da instituio, etc. Para o controle dos procedimentos foi utilizado o Delineamento de Reverso do tipo ABAB, seguido por Follow-up. O delineamento foi iniciado com a coleta de dados de Linha de Base I. A seguir foram realizadas as sesses nas fases de Intervenes I e II. Nas intervenes foram utilizados procedimentos de reforamento positivo, modelagem e extino. Os resultados demonstraram que os procedimentos da Anlise Aplicada do Comportamento foram efetivos para controlar os comportamentos-problema apresentados pela participante. Os resultados foram discutidos em termos da metodologia aplicada, dos efeitos alcanados e da corroborao dos dados com a teoria. Concluda a fase de pesquisa, pde-se afirmar que as modificaes comportamentais apresentadas pela participante foram de certa forma, considerveis, e constituem resultantes dos procedimentos que a mesma foi submetida. Palavras-chave: interveno comportamental, comportamentos-problema, esquizofrenia.

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ABSTRACT The main intention of this present work was to investigate the behavior of a person diagnosticated with chronic squizophrenia and mental retard in a psychiatric context, in a private unit partners with SUS. Due to this work principles of the Behavior Analyses Applied were used. The participant was a female person, 57 years old, single, semi-illiterate, who came from a low economic family and who had already been admitted to many institutions specialized in psychiatric treatments, since 18 years old. The participants choice was a result of many marked facts in her life, since her adolescence. Direct observations of the participants behaviors and interviews with the nursery staff and doctors allowed important information. Through these information, it was possible to collect subsidies which collaborated on identifying the problematic-behaviors which were registered in Observations Formularies and Registration Sheets. Seven problematic-behaviors classes were selected to suffer intervention as, an example, maintain eye contact, remain isolated and sat on a bench in the patio, participate in events from the institution etc. To control the procedures the Reversion Delineation type ABAB, followed by Follow-up was used. The delineation was started with the collection of information from the Base line I. The followings were sections in Interventions stages I and II. In the interventions procedures of positive reinforcement, modeling and extinction were used. The results demonstrate that the procedures from the Behavior Analyses Applied were effective to control the problematic-behavior from the participant. The results were discussed in terms of applied methodology, from the effects reached and the linking from information and theory. After concluding the research part, the behavior modifications from the participant were considerable, and are results of the procedures from which she was submitted.

Key words: behavior intervention; problematic-behavior; squizophrenia.

1 A ESQUIZOFRENIA SOB A PERSPECTIVA DOS PRINCPIOS DA ANLISE DO COMPORTAMENTO

Em seus primrdios, os estudos na psicologia, remetiam s anlises das operaes da conscincia quando era solicitado a um sujeito que relatasse o seu contedo. Este mtodo, conhecido como introspeco, refletia a convico da poca em que importantes questes da psicologia pertenciam ao domnio dos processos mentais num mundo mental consciente. Em 1913, Watson lanou um manifesto afirmando que a psicologia deveria livrar-se do mtodo introspectivo de eventos mentais e optar pelo comportamento propriamente dito como matria de estudo. Seu livro: Psicologia do ponto de vista de um Behaviorista, editado em 1919 estabeleceu a posio do behaviorismo relacionado ao estudo do comportamento humano em termos de estmulos e respostas psicolgicas. Anos aps, Skinner publicou, em 1938, o livro O Comportamento dos Organismos. Neste livro foram enfatizadas as relaes entre o

comportamento e os eventos ambientais, bem como as operaes de reforamento como demonstraram os experimentos relatados (Stokes, 2004). Neste livro, Skinner tambm alertava que os fatos do comportamento no eram tratados em si mesmos, mas considerados como algo a ser explicado, ou mesmo, justificado por fatos prvios no sistema nervoso. Alertava ainda que as respostas operantes eram produzidas pelas contingncias de reforamento. Tornava-se, ento, relevante identificar o

2 contexto em que cada resposta era estabelecida e como ela se mantinha, dado sua funo no ambiente. Na proposta skinneriana, o comportamento complexo no uma combinao de reflexos adquiridos (Chiesa, 1994; Costa, 2002). Skinner (1945) prope a possibilidade da cincia do comportamento lidar com os fenmenos dos eventos privados. Ao descrever sobre a existncia e a importncia dos eventos internos e admiti-los como objetos de uma anlise cientfica do comportamento, sua proposta diferenciava-se da postura de Watson, a qual assumia uma concepo mecanicista de explicao comportamental. No obstante, Skinner (1945) recusou usar a distino fsica e mental porque para ele todos os eventos internos so fsicos. Como exemplo, afirma que sua dor de dente, um evento interno, era to fsica quanto sua mquina de escrever. No vejo razo, disse ele, porque uma cincia no possa considerar o processo atravs do qual um vocabulrio descritivo de uma dor de dente adquirido e mantido. Atravs de seu sistema, Skinner (1953/1970) afirma que o hbito de buscar dentro do organismo uma explicao do comportamento tende a obscurecer as variveis que esto ao alcance de uma anlise cientfica. Estas variveis esto fora do organismo, em seu ambiente imediato e em sua histria ambiental (p. 26). Deste modo, a objeo aos estados internos, no a de eles no existirem, mas de que so irrelevantes para uma anlise funcional. A anlise funcional est voltada para a identificao das relaes sistemticas entre o comportamento e alteraes no ambiente com o qual o organismo interage.

3 Para Skinner (1953/1970), os eventos interiores no so diferentes dos eventos pblicos. Ambos so eventos naturais, fsicos, com as mesmas propriedades e sujeitos s mesmas leis. Diferenciam-se, contudo quanto acessibilidade. Os eventos pblicos podem ser observados por vrios organismos, e os eventos internos so observveis pela prpria pessoa. O problema, portanto no de natureza, mas de acesso. Longe de ignorar os eventos internos, Skinner (1974/1985) esclarece que estes so pistas para o comportamento passado e as condies que o afetaram, para o comportamento presente e as condies que o afetam, como tambm, para as condies relacionadas com o comportamento futuro. Com efeito, Skinner (1980) declara que o analista do comportamento no manipula os eventos internos. Ele manipula no o medo como um instinto adquirido, mas os estmulos aversivos; no a ansiedade, mas os estmulos pr-aversivos; no a fome, mas a ingesto de alimentos. Para essa habilidade necessrio planejar programas de contingncias de instruo que possam submeter o comportamento ao controle desse tipo de contingncias complexas. Na cincia skinneriana, qualquer condio presente, quando um comportamento for reforado, adquire controle, uma vez que sua freqncia tende ser superior na sua condio. Tal condio torna-se um aspecto essencial da ocasio em que, se um comportamento for emitido, ser reforado. Skinner (1980) formulou as relaes que constituem as contingncias de reforo ao especificar as interaes entre um organismo e o seu meio

4 ambiente: (a) a ocasio na qual ocorreu o comportamento; (b) o prprio comportamento e (c) as conseqncias reforadoras. Todorov (1982) argumenta: uma contingncia de trs termos especifica uma situao presente ou antecedente que pode ser descrita em termos de estmulos discriminativos pela funo controladora que exercem sobre o

comportamento. Se algum comportamento do organismo for emitido na presena de tais estmulos, tem como conseqncia, alguma alterao no ambiente que no ocorreria se tal comportamento fosse emitido na ausncia dos referidos estmulos. Para observar as interaes entre um organismo e o seu ambiente, o dado mais relevante a freqncia de resposta. Os tipos de conseqncia, que aumentam a freqncia podem ser positivos ou negativos, dependendo de serem reforadores quando aparecem ou desaparecem. O que disso resulta, no a topografia, mas a probabilidade de ocorrncia, observada como nvel de emisses (Skinner, 1980). Torna-se importante declarar que o estudo do comportamento requer procedimentos que revelem efeitos das operaes sobre o comportamento (Baron & Perone, 1998). Desta forma, o analista do comportamento utiliza-se da descrio de contingncias e hipotetizam as relaes funcionais como ferramentas para o estudo de interaes organismo-ambiente. As interaes organismo-ambiente podem ser vistas como um continuum. A passagem da psicologia para a biologia ou para as cincias sociais , na maioria das vezes, questo apenas de adaptao de limites (Todorov, 1989). Neno (2003) aponta que a proposta skinneriana se volta para as funes dos comportamentos e para os modos atravs dos quais as

5 mudanas por eles produzidos afetam a probabilidade de comportamento futuro. Neste sentido, a anlise funcional pode ser utilizada para identificar as relaes de trplice contingncia, responsveis pela aquisio e manuteno de repertrios comportamentais. As condies com as quais se procura fazer uma anlise funcional ao identificar a funo do comportamento, precisam ser consideradas ao definir que contingncias esto mantendo este ou aquele comportamento. Matos (1999) esclarece que no existe comportamento patolgico para o analista do comportamento, uma vez que se ele ocorre, porque de algum modo, funcional e no tem necessariamente valor de sobrevivncia. O poder derivado da anlise do comportamento determina a cincia do comportamento. Seus mtodos so os da cincia, e sua matria de estudo so o comportamento e as leis que regem as relaes entre este e as variveis que o controlam. Neste sentido, De Rose (2005), afirma que na anlise comportamental, o termo comportamento no se refere topografia de aes, mas s relaes. O compromisso do analista do comportamento acompanhado da convico de que o controle das variveis deve ser buscado no ambiente do organismo. Esta formulao no nega

contribuies de fatores genticos, biolgicos, bioqumicos, neurolgicos ou outros do organismo (Baron & Perone, 1998; Chiesa, 1994). Desse modo, a anlise do comportamento se diferencia das demais abordagens dentro da psicologia pela caracterizao de um grau de coerncia interna em relao aos mtodos de coleta, anlise e interpretao de dados no encontrados nas outras disciplinas. Sua metodologia ditada por um conjunto de critrios objetivos, na qual observa-se um

6 comprometimento com a origem terica bem como pela individualidade dos organismos. Alm de contar que seu objeto de estudo meticulosamente definido e aceito pela comunidade de pesquisadores como sendo o comportamento em relao com o ambiente (Baum, 1999). Baldwin e Baldwin (1986), relatam que poucas disciplinas

desenvolveram teorias com um potencial peculiar como fez a cincia do comportamento. A anlise do comportamento pode facilitar o uso amplo da cincia comportamental, pois se preocupa em unificar a pesquisa bsica com as observaes meticulosas nos ambientes naturais. As teorias diferem em seus aspectos formais procedentes de sua construo. Assim, o desenvolvimento cumulativo de uma cincia fornece a resposta final quanto importncia de seus dados (Staats, 1996). Morris, Lazo e Smith (2004) afirmam que Skinner ao aplicar princpios selecionistas e empiristas de sua cincia para outras cincias, formulou a filosofia do behaviorismo radical. Ao estender sua cincia e filosofia para o comportamento humano, Skinner tambm apresentou importantes

contribuies para a anlise aplicada do comportamento. Em suas obras Skinner estabeleceu a cincia do comportamento e formulou sua filosofia. Seu trabalho foi seminal ao demonstrar estilo cientfico, contedo e fundamento filosfico.

Algumas Consideraes sobre a Cincia Comportamental

No se pode negar a dificuldade encontrada na aplicabilidade da cincia ao comportamento humano. Todavia, estudos controlados no

7 laboratrio e em ambientes naturais tm dado evidncia que o

comportamento pode ser efetivamente tratado atravs da aplicao direta dos princpios do comportamento operante. Torna-se necessrio avaliar o comportamento humano como realmente parece ser: livre de interpretaes e preconceitos peculiares do ser humano. O comportamento humano uma matria laboriosa de se entender, no pela sua inacessibilidade, mas pela sua complexidade. Considerado como um processo evanescente, o comportamento no tem a facilidade de ser imobilizado para observao, o que requer por parte de cientistas, tcnicas da engenhosidade comportamental (Skinner, 1953/1970). Na perspectiva skinneriana defendido que o entendimento cientfico de ordem humana s alcanar suas metas, aps um longo percurso, orientado por formulaes claras e objetivas, buscando assim sanar os inmeros problemas do comportamento humano que afetam o mundo contemporneo (Chiesa, 1994). Baer, Wolf e Risley (1968) definem a anlise aplicada do comportamento como uma legtima disciplina de pesquisa com vrias dimenses bsicas: o estudo deve ser aplicado, comportamental e analtico; alm disso, tem que ser, tecnolgico, sistemtico conceitualmente, efetivo e que deve demonstrar certa generalidade (p. 92, itlicos do original). Desse modo, os autores descreveram as atividades cientficas, clnicas e profissionais que tais termos explicitaram. Assim como em outras cincias, o desenvolvimento tcnico de controle comportamental utilizado na psicologia contribui para progressos nos instrumentos de medida, para a coleta e anlise de dados, bem como

8 para a ampliao de antigas tcnicas para novas reas, justificando assim, sua relevncia para o controle comportamental (Sidman, 1960). Moore e Cooper (2003) esclarecem que os domnios da pesquisa bsica, anlise aplicada e prestaes de servios so vistos como um continuum das atividades analtica-comportamentais pelas suas implicaes para os programas de treinamento, uma vez que tais programas combinam caractersticas da pesquisa bsica, pesquisa aplicada e prestao de servios analtico-comportamentais. Assim, a anlise comportamental atua em diferentes domnios: na descrio dos princpios estabelecidos pela anlise experimental do comportamento, na anlise aplicada do comportamento e na prestao de servios. Moore e Cooper (2003) esclarecem ainda, que a anlise experimental do comportamento sustenta aquele continuum da atividade analtica-comportamental, com a anlise aplicada no meio e prestao de servios no final. Os conceitos filosficos e tericos do behaviorismo radical informam e sustentam tais domnios. Na cincia bsica, o comportamento do cientista controlado pela aquisio de novas informaes e pelo desenvolvimento de novas teorias, contemplando assim, qualquer comportamento e qualquer varivel que possa estar relacionada a ele. J na aplicada, o controle do comportamento do cientista legitimado no apenas pelo conhecimento, mas tambm por novos conhecimentos medida que estes se relacionam com o impacto do conhecimento sobre problemas prticos que possam ser eficazes na melhoria do comportamento em questo (Lattal,2005).

9 Baer et al. (1968) argumentam que a anlise cientfica

comportamental tem se preocupado em buscar vrios contextos na tentativa de produzir relatos descritivos gerais de mecanismos que podem gerar inmeras formas individuais assumidas pelo prprio comportamento, o que favorece a possibilidade de sua aplicabilidade para o comportamento problema. Assim, provvel se obter, por parte da sociedade, subsdios necessrios para a aplicao cientfica comportamental quando relacionada a comportamentos socialmente relevantes, que podem levar a uma condio melhor da sociedade. A preocupao por parte dos analistas do comportamento em tentar solucionar os problemas de ordem humana, por meio de melhorias na validao e na confiabilidade das observaes atravs do desenvolvimento de tecnologias observacionais, vem conquistando credibilidade dentro da cincia e tem demonstrado atravs de evidncias, que a anlise do comportamento pode ser eficaz e funcional (Lattal, 2005). Torna-se necessrio ressaltar a importncia da interao de ambas as cincias do comportamento: cincia bsica e cincia aplicada, no sentido de atuarem de forma interligadas em prol do conhecimento, pois cada uma controlada por um conjunto de assuntos e de circunstncias prprios em seus ambientes naturais. Da a necessidade da interdependncia de ambas para o surgimento de novas idias, novas pesquisas, novas contribuies de outras reas da psicologia e de outras cincias, bem como averiguao da confiabilidade, da validade e da generalizao dos processos e dos mecanismos comportamentais que esto sob inquirio.

10 Roediger (2005) afirma que as anlises comportamentais funcionam em qualquer contexto no qual a predio e o controle do comportamento sejam relevantes, e que notria a ao de analistas comportamentais em produzirem solues para os problemas do comportamento humano.

A Anlise do Comportamento em Contextos Psiquitricos

Pesquisas realizadas nas dcadas de 1950 e 1960 dentro dos princpios da anlise do comportamento em pessoas diagnosticadas por psiquiatras como esquizofrnicas, demonstraram que o comportamento no mgico, misterioso ou fora de controle. Tais pesquisas tiveram xitos em demonstrar como as tcnicas de controle do comportamento foram eficazes na modificao de vrios tipos de comportamentos-problema. Lindsley (1956, citado por Staats & Staats, 1973) adotou o mtodo do operante livre para estudos de psicticos institucionalizados. Esse autor ficou conhecido pelo uso imaginoso que fez do mtodo do operante livre. Lindsley demonstrou que o comportamento de alguns esquizofrnicos foi fortalecido com dinheiro, o de outros com cigarros, doces, figuras de nus femininos e masculinos, alm do que, para um dentre eles, ver um gatinho tomar leite foi o reforo mais efetivo. Ao manipular o reforo, foi possvel estudar comportamentos diferentes como o altrusmo puxar uma alavanca e produzir leite para um gato faminto ou o interesse homo e heterossexual nus artsticos como reforadores. Em outro estudo com drogas, Lindsley verificou que as sesses teraputicas com uma estudante de enfermagem

11 foram seis vezes mais efetivas do que 100 mg de Iproniazide para conseguir que um esquizofrnico respondesse. O estudo realizado por Lidz, Cornelison, Terry e Fleck (1958, citado por Staats & Staats, 1973) fez referncias crena de dois irmos esquizofrnicos de que discordncia significava priso de ventre. Sendo analisadas histrias de aprendizagem de ambos, verificou-se que sempre que os filhos discordavam da me, a mesma lhes dizia que estavam com priso de ventre e lhes dava um clister. O procedimento utilizado condicionou um significado fora do comum palavra discordncia, envolvendo o controle de estmulo inadequado na aprendizagem de comportamentos extremos. Este estudo ofereceu evidncias que iluses, sentimentos de grandiosidade, negao dos indcios da realidade e outras formas de comportamentos caractersticos dos esquizofrnicos so aprendidos. Quando as contingncias de reforamento so transmitidas pelos pais, padres de comportamentos inadequados podem ser modelados. May e Robertson (1960, citado por Staats & Staats, 1973) utilizaram reforamento contingente resposta de modelar comportamentos para o ajustamento de pacientes psicticos. O procedimento chamado de treino de hbito envolvia dois grupos: experimental e controle. O grupo experimental recebeu um programa de atividades sociais e diverses num perodo de seis meses, que incluiu treino em vestir-se e hbitos pessoais. Pacientes que se apresentavam bem em vrios aspectos, eram reforados imediatamente. Contrariamente, o grupo de controle no recebeu nenhum programa, nem reforamento sistemtico. Os resultados demonstraram considervel

12 progresso clnico do grupo experimental, comparado com o grupo controle em relao aparncia fsica. King e Armitage (1958, citado por Staats & Staats, 1973) demonstraram que pacientes esquizofrnicos adquiriram e mantiveram comportamento de complexidade crescente (reposta motora, verbal e interpessoal), em decorrncia do uso de reforadores como doce e cigarros, em comparao com um grupo controle composto por participantes submetidos terapia convencional. Assim, constata-se que o uso adequado de reforo extrnseco pode encontrar aplicao em variadas formas de comportamentos- problema. Ayllon e Michael (1964) demonstraram como aumentar a freqncia do comportamento de alimentar-se sozinha de uma paciente psictica que era alimentada a colheradas no leito. O tratamento consistiu na manipulao de duas variveis, visto que a paciente era exigente com roupas limpas. A enfermeira foi instruda da seguinte maneira: d o alimento para a paciente com colher; mas de vez em quando, de modo a parecer ocasional, deixe cair um pouco de comida na sua roupa. A paciente, como gostava de roupas limpas, deveria escolher entre alimentar-se s, mantendo suas roupas limpas, ou ser alimentada pelos demais, arriscando a ter suas roupas manchadas. Assim, sempre que a paciente comia sozinha, a enfermeira permanecia um tempo ao seu lado. Durante a interveno, a enfermeira iniciava a alimentao com a colher; em seguida, aps duas colheradas fartas, a enfermeira deixava cair o alimento no vestido da paciente. O comportamento da enfermeira era contnuo at a paciente solicitar a colher, ou ento, a enfermeira continuava

13 fornecendo o alimento at o fim da refeio. Os comportamentos apresentados pela paciente incluram: (a) retirar a colher da mo da enfermeira depois de algumas manchas de alimento no vestido, (b) alimentar-se por si s e (c) fechar a boca de modo que o alimento, a colheradas, fosse interrompido. Assim, a fuga de um estmulo aversivo (manchas de comida na sua roupa) como uma fonte de reforamento negativo para o comportamento de alimentar-se sozinha redundou em resultado positivo. Alm disso, a utilizao do reforamento social positivo provocou, alm do aumento do peso, o aumento da freqncia comportamental consistente em alimentar-se pela suas prprias mos. Ayllon e Haughton (1964), utilizaram alimento para reforar a aquisio de uma nova resposta em pacientes psicticos. A recusa de alimentar-se foi interpretada em termos de dinmicas internas da doena mental do paciente, sendo tratada por meio de alimentao por colheradas, por sonda, alimentao intravenosa e eletrochoque. Tratamentos esses que se mostraram ineficazes. Os reforadores sociais para o comportamento de recusar-se a se alimentar foram eliminados. Os pacientes deveriam responder a um chamado para uma refeio dentro de um tempo estipulado. Usando o acesso ao refeitrio como reforador, os pacientes rapidamente adquiriram a nova resposta estabelecida. Isaacs, Thomas e Goldiamond (1964) modelaram a reinstalao bem sucedida do comportamento verbal no repertrio de um participante descrito como esquizofrnico, institucionalizado por alguns anos e mudo durante 19 anos. O participante permanecia sentado, imvel e olhando para frente

14 mesmo quando lhe ofereciam cigarros. Quando o experimentador tirou um cigarro do bolso, acidentalmente deixou cair um pacote de goma de mascar. Os olhos do paciente moveram-se para a goma e o experimentador deu incio ao procedimento de modelagem. Durante as duas primeiras semanas, o experimentador segurava um pedao de goma e esperava que os olhos do participante se movessem em direo mesma. Aps a relao ter sido estabelecida entre (presena da goma de mascar, o movimentar dos olhos e a obteno do reforo), o experimentador manteve a mesma condio ambiental, suspendendo o reforo at que um leve movimento labial ocorresse. Em seguida, aps a relao anterior ter sido estabelecida, o experimentador suspendia o reforo at que algum som vocal ocorresse. medida que as relaes foram sendo estabelecidas, o experimentador reforava sons sucessivamente mais prximos da palavra goma. Ao final de 18 sesses o participante dizia espontaneamente: goma, por favor e respondeu a perguntas sobre seu nome e idade. Ayllon, Haughton e Hughes (1965) modificaram o comportamento de uma pessoa diagnosticada como esquizofrnica crnica, hospitalizada havia 23 anos, que passava a maior parte do tempo na cama ou num div. Os reforadores foram cigarros, posto que a paciente era fumante inveterada. Durante o perodo de linha de base, a paciente permaneceu a maior parte do tempo (60%) em que estava acordada na cama e algum tempo (20%) sentada ou andando, mas nunca carregando uma vassoura. Durante este perodo, teve apenas um cigarro por refeio. Os experimentadores

15 definiram uma topografia de resposta: a paciente estar em p, numa posio ereta e carregando uma vassoura. Durante a modelagem, uma enfermeira lhe dava uma vassoura e outra lhe dava um cigarro. Aps isso, a paciente pegou a vassoura por si mesma. Posteriormente, o comportamento foi mantido por intervalo varivel. O porcentual de tempo durante o qual a paciente carregava a vassoura aumentou.Como conseqncia, a paciente apresentava um comportamento compulsivo que consistia em ficar em p, segurando uma vassoura. Quando observada atravs de um espelho unilateral, seu comportamento foi descrito por um profissional de outra abordagem com as seguintes palavras: seu andar consistente e compulsivo, ao segurar a vassoura pode ser considerado como um ritual ou ao mgica. Sua vassoura pode ser vista como: (a) uma criana que lhe d amor e, em troca, ela lhe dedica devoo; (b) um smbolo flico; (c) o cetro de uma rainha onipotente, dentre outros. Todavia, a paciente continuou a carregar a vassoura at que se retirou o reforo, isto , no perodo de extino. Assim, o comportamento de segurar a vassoura decresceu ao tempo que houve um aumento do comportamento anterior de ficar na cama. Ayllon e Azrin (1978) descrevem o uso da retirada do reforamento com alimento, para controlar o comportamento de roubar alimentos de uma pessoa diagnosticada como esquizofrnica crnica. A pessoa pesava cerca de 112 quilos e durante os nove anos de internao, nunca pesara menos que isso. Tentativas para controlar seu furto resultaram infrutferas. O experimentador removia a paciente da sala de refeies toda vez que ela furtava comida. Quando o furto passou a resultar em perda das refeies, foi

16 rapidamente eliminado. Em conseqncia a paciente perdeu peso, pois comia apenas o alimento que lhe fora prescrito. Recentemente, Wilder, Masuda, OConnor e Baham (2001) estudaram as variveis que mantinham as vocalizaes bizarras emitidas por um paciente com o diagnstico de esquizofrenia crnica do tipo indiferenciado, por meio de breves anlises funcionais. Durante o perodo do estudo, o paciente fazia uso semanal de 25 mg de Prolixin, uso dirio de 100 mg de Loxapine e 600 mg de Seroquel. O tratamento consistia na extino das vocalizaes apropriadas. Anlises funcionais de verbalizaes bizarras foram randomicamente alternadas num delineamento de mltiplos elementos, em quatro condies: a de demanda, de ateno, de ficar s e de controle: (1) durante a condio de demanda o terapeuta perguntava ao paciente sobre eventos simples de sua vida diria e respondia a ele, brevemente com verbalizaes apropriadas com uma, duas ou trs palavras. Quando as falas bizarras ocorriam, o terapeuta dizia: ok, isso pode ser tambm estranho para voc. D um tempo e se afastava do participante durante 30 segundos; (2) durante a condio de ateno, o terapeuta sentava-se na mesa em frente ao participante, mas no fazia contato visual com ele e respondia as questes apropriadas com apenas uma palavra. Contingente com o comportamento alvo (fala bizarra), o terapeuta mantinha contato visual com o participante, inclinando-se para frente na cadeira e fazia um discurso com falas bizarras; bizarras e reforamento diferencial das vocalizaes

17 (3) durante a condio de ficar s, o participante permanecia na sala e nenhuma contingncia foi apresentada tanto para falas bizarras ou falas apropriadas. Esta condio foi testada para determinar se as falas bizarras ocorriam na ausncia de reforadores sociais; (4) durante a condio de controle, o terapeuta sentou-se em frente ao participante e fazia perguntas sobre temas apropriados. O terapeuta respondia de forma apropriada s sentenas, mantendo contato visual com o participante. Contingente s falas bizarras, o terapeuta no olhava e no conversava com o participante durante 10 segundos. Um delineamento de reverso foi utilizado para avaliar a eficcia do tratamento que consistia no reforamento diferencial alternativo para as falas apropriadas (DRA) e na extino para as falas bizarras. Durante as fases de interveno, o terapeuta respondia atentamente e fazia contato visual com o participante quando as vocalizaes eram adequadas. J nas emisses de falas bizarras, o terapeuta olhava para outro lado e falava de modo bizarro durante 10 segundos. Os porcentuais mdios obtidos das falas bizarras demonstraram que as vocalizaes bizarras durante a condio ateno foram 26%, na demanda 2%, controle 5% e na condio sozinho 0%. O tratamento possibilitou tambm um aumento nas vocalizaes apropriadas e importante diminuio das vocalizaes bizarras. Este procedimento foi efetivo em reduzir as vocalizaes bizarras e aumentar as vocalizaes apropriadas. Wilder et al. (2001) sugerem que as vocalizaes bizarras em indivduos

18 diagnosticados como esquizofrnicos podem ser mantidas pelas

conseqncias sociais tais como ateno. Dixon, Beneditc e Larson (2001) examinaram a possvel funo do comportamento verbal de uma pessoa adulta, de 25 anos de idade, diagnosticada como psictica devido presena de alucinaes auditivas e retardo mental. Durante o perodo do estudo, o paciente fazia uso dirio de 750 mg de Divalproex Sodium, 4 mg de Resperidone e 100 mg de Rhioridazine. As anlises funcionais foram conduzidas atravs de um delineamento de mltiplos elementos em quatro condies: de ateno, ficar s, de demanda e de controle, juntamente com um delineamento de reverso. Os resultados das anlises funcionais indicaram que o comportamento verbal inapropriado foi completamente mantido pela ateno social. Estes resultados foram replicados atravs de vrias contingncias de reverso, indicando que o tratamento foi efetivo no controle verbal do participante. De Leon, Arnold, Rodriguez-Catter e Uy (2003) afirmam que a fala bizarra de indivduos diagnosticados com vrios transtornos psiquitricos pode ser mantida pelo reforamento positivo em forma de ateno. Anlises funcionais foram conduzidas para examinar mais de perto variveis que influenciam falas bizarras. Um delineamento de reverso foi usado para avaliar os efeitos do contedo de ateno somente sobre as falas bizarras, ou seja, a ateno do terapeuta foi contingente s falas bizarras. Todas as afirmaes no bizarras foram ignoradas. Numa segunda anlise, foi utilizado um delineamento de mltiplos elementos para examinar os efeitos do contedo da ateno proporo de

19 falas bizarras e falas no bizarras. Numa condio, a ateno contingente aos contedos bizarros, o terapeuta respondia todas as afirmaes do participante: se bizarra ou no bizarra, com afirmaes contendo contedos bizarros. Na outra condio, a ateno contingente aos contedos no bizarros, o terapeuta respondia a tudo que o participante falava com falas contendo contedos no bizarros. Os resultados demonstraram elevados nveis da fala bizarra nas condies de ateno, sugerindo que falas bizarras eram sensveis ao reforamento positivo na forma de ateno. Os resultados deste estudo so tambm consistentes com a noo de que o contedo da ateno do terapeuta influenciava a topografia das falas atravs de outras funes do estmulo. Todavia, a natureza exata destas funes necessita ser investigada. Em nosso contexto Britto, Rodrigues, Santos e Ribeiro (no prelo) utilizaram os princpios de reforamento e extino para mudar as verbalizaes bizarras de um participante do sexo masculino, com 49 anos de idade, diagnosticado como esquizofrnico crnico desde os 20 anos de idade. A interveno foi realizada nas classes de respostas: falas bizarras tais como o diabo no me deixa sorrir e falas apropriadas que incluam verbalizaes sem contedos psicticos. Durante as sesses das fases de Linha de Base as falas bizarras e falas apropriadas ocorreram mais ou menos com a mesma freqncia. Entretanto, nas sesses das fases de Interveno quando as falas apropriadas foram seguidas de um potencial reforador e as falas bizarras ignoradas, houve mudanas importantes nas freqncias das classes de

20 comportamento verbal: as falas apropriadas reforadas ocorreram em dobro da freqncia da Linha de Base, e o comportamento verbal psictico no reforado, praticamente, desapareceu. Os dados da pesquisa revelaram que o comportamento verbal do paciente diagnosticado como esquizofrnico crnico, por quase 30 anos, pde ser controlado pelo reforo social combinado com extino. Lancaster, LeBlanc, Carr, Brenske, Peet e Culver (2004) apresentam algumas consideraes sobre estudos supracitados da anlise experimental nas intervenes baseadas na anlise funcional com participantes nicos para demonstrar o controle operante sobre falas bizarras. Naqueles estudos foi identificada a ateno como contingncia mantenedora para reforar tais verbalizaes. Os autores salientam, entretanto, que no tm sido publicados casos nos quais, anlises funcionais indicaram reforamento automtico ou funes no operantes para as falas bizarras. Segundo os autores, h evidncias na literatura de variveis biolgicas em muitos transtornos associados com falas bizarras e no seria surpreendente sugerir a presena de vis na literatura analtica-comportamental. Pesquisadores comportamentais apresentam casos com referncias ao controle operante enquanto os profissionais mdicos acrescentam outras causas. Para investigar esta questo, os autores selecionaram aleatoriamente quatro participantes de uma amostra de 120 pacientes de uma unidade para este tipo de tratamento, com dois diagnsticos: retardo mental e esquizofrenia. O procedimento consistiu em anlise funcional com ateno para as falas bizarras para dois participantes; e para os outros dois, no havia o reforamento social para suas vocalizaes bizarras.

21 Desse modo, foram programados pelos autores, tanto a funo social como no social para a fala bizarra. O estudo possibilitou o controle das vocalizaes bizarras dos participantes com dois diagnsticos. O

reforamento social no-contingente reduziu as falas bizarras, enquanto a ateno contingente aumentou suas freqncias. Os dados indicaram que as funes analisadas em ambos os casos podem ser identificados, auxiliando na regulao das funes sociais para a fala bizarra. Essa pesquisa sugere estudos adicionais na investigao com interveno comportamental, os quais devem ser benficos quando variveis sociais e regras, em combinao ou no com intervenes farmacolgicas.

O que a Esquizofrenia?

O Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, da Associao Americana de Psiquiatria (DSM-IV-TR, 2002) apresenta critrios diagnsticos para a esquizofrenia, com descrio dos sintomas

caractersticos, presentes no perodo de tempo especificado e que incluem delrios, alucinaes, discurso desorganizado, comportamento amplamente desorganizado ou catatnico, embotamento afetivo etc. O manual descreve ainda que nos pacientes esquizofrnicos, podese encontrar um misto de manifestaes positivas que so caracterizadas por distores ou exageros do pensamento inferencial, chamados de delrios da percepo (alucinaes), da linguagem e comunicao (discurso desorganizado) e do monitoramento comportamental amplamente

desorganizado; e os negativos compreendidos quanto intensidade da

22 expresso emocional, denominada de embotamento afetivo, na fluncia e produtividade do pensamento (alogia) e na iniciao de comportamentos dirigidos a um objetivo (avolio). Kaplan, Sadock e Grebb (1997) apontam trs fatores relevantes nos sinais e sintomas da esquizofrenia, os quais podem exercer fundamental importncia para o diagnstico. Um deles diz respeito a patognomonia da esquizofrenia, ou seja, cada sinal ou sintoma clnico verificado na esquizofrenia pode ser encontrado em outros transtornos psiquitricos. O outro fator refere-se modificao dos sintomas em relao ao tempo; isto significa uma suposta tendncia de variaes de alucinaes em contextos sociais, enquanto que o terceiro fator leva em considerao o nvel educacional, intelectual, afiliao cultural do indivduo. A etiologia da esquizofrenia um desafio para a psiquiatria. O DSMIV-TR (APA, 2002) esclarece que no foram identificados parmetros laboratoriais diagnosticados de esquizofrenia (p. 309), ou seja, a etiologia da esquizofrenia desconhecida. No entanto, o manual aponta uma variao de medidas realizadas que mostraram diferenas entre grupos de indivduos com esquizofrenia, tais como reduo do tecido cerebral, hipertrofia dos ventrculos laterais, menor volume de substncia branca ou cinzenta no crebro, dentre outras. O manual esclarece ainda que tais achados laboratoriais anormais podem tambm ser notados como uma complicao da esquizofrenia ou de seu tratamento (p. 310), uma vez que certas medicaes antipsicticas muitas vezes produzem efeitos colaterais (p. 306).

23 Autores como Cohen (1997) e Gauhin, Burney e McBurney (2001) so unnimes em afirmar que a esquizofrenia uma desordem debilitante que afeta 1% da populao mundial, sendo descrita por eles como uma desintegrao do self. No entanto, defendem que a esquizofrenia no uma doena da civilizao, mas uma provvel inveno arbitrria da sociedade. Javitt e Coyle (2004) afirmaram que no Brasil, estimativas do Ministrio da Sade indicaram que entre 0,7% e 1% da populao sofre ou j teve um surto de esquizofrenia. O estudo apresenta os dados oficiais apontados pelo Ministrio da Sade entre janeiro e outubro de 2003: aproximadamente 131 mil pacientes com diagnstico de esquizofrenia foram internados em hospitais psiquitricos conveniados com o Sistema nico de Sade (SUS), gerando aos cofres pblicos gastos de cerca de R$ 214 milhes. Sonenreich (1977) fala sobre a possibilidade de fatores exgenos e endgenos em relao esquizofrenia; no entanto, as divergncias permanecem, pois os resultados apresentados pela maioria dos estudos no esclarecem a etiologia contribuindo para o debate que permanece na tentativa de buscar as possveis causas de algo que no se sabe exatamente o que . Bachneff (1991) investigou imagens funcionais do crebro atravs da tomografia por emisso de psitrons (PET) e imagens por ressonncia magntica (MRI). Os resultados demonstraram hipofrontalidade e

hiperfrontalidade cerebral, isto , alteraes no fluxo sanguneo no crebro em pessoas diagnosticadas como esquizofrnicas, quando comparadas com sujeitos controles. No entanto, os dados do estudo apontam que

24 hiperfrontalidade e hipofrontalidade poderiam ser a conseqncia e no a causa dos sintomas (p. 860). Por outro lado, Szasz (1978) argumenta que o que se denomina esquizofrenia no existe. Esquizofrenia no uma doena, mas o nome de uma suposta doena. Embora no exista esquizofrenia, existem, disse ele, inmeros indivduos que so chamados de esquizofrnicos. Muitas dessas pessoas comportam-se e falam de uma forma que difere do comportamento e da fala de muitas outras pessoas. Irreverentemente, este autor, pergunta: o que que tudo isso tem a ver com a medicina, ou com a Psiquiatria, que ostensivamente uma especialidade mdica? E responde: Nada (p. 193). Ao fazer um ataque devastador aos conceitos psiquitricos sobre a esquizofrenia, Szasz (1978) afirma tambm, que os psiquiatras ao rotularem pessoas como portadoras de esquizofrenia, baseiam-se to somente em sua autoridade mdica, e no em qualquer trabalho cientfico, emprico ou em alguma descoberta da medicina. O diagnstico psiquitrico j foi empiricamente questionado por Rosenhan (1973). Este autor conseguiu internar oito pessoas (quatro psiclogos, um psiquiatra, um pediatra, um pintor e uma dona de casa) em diferentes hospitais psiquitricos com a queixa de ouvir vozes. Indagados sobre as vozes, as pessoas haviam sido instrudas a responder que elas no eram claras, mas se referiam a algo vazio (empty), oco (hollow) e pancada (thud). Todas as outras informaes dadas aos psiquiatras eram verdadeiras. As pessoas foram admitidas como pacientes e receberam o diagnstico de esquizofrenia. Uma vez admitidos, os falsos pacientes

25 cessaram de simular quaisquer sintomas e comportaram-se normalmente. Observaram tudo e fizeram anotaes. Inicialmente essas anotaes eram feitas longe do olhar dos funcionrios, mas logo perceberam que no havia necessidade de discrio, pois os mdicos e enfermeiros passavam pouqussimo tempo com os pacientes. Mesmo assim, permaneceram na instituio pelo perodo de 7 a 52 dias e receberam, ao todo, 2100 plulas de medicamentos. interessante que os outros pacientes logo reconheceram os falsos pacientes. Quando um deles sentou-se do lado de fora da sala de refeies, meia hora antes do almoo, esse comportamento foi interpretado pelos psiquiatras como a natureza aquisitiva oral da sndrome. Aps serem liberados com o diagnstico de esquizofrenia em remisso, Rosenhan (1973) requisitou os arquivos sobre a permanncia dos falsos pacientes. Em nenhum dos documentos havia qualquer meno desconfiana de que estivessem mentindo ou que aparentassem no serem esquizofrnicos. Aps a obteno desses resultados, este autor, revelou a um dos hospitais o que fizera e disse que repetiria a experincia nos prximos 3 meses. Assim, sendo avisada quanto aos falsos pacientes no enviados, a equipe daquele hospital diagnosticou 193 pessoas como provveis falsos pacientes. Britto (2004a) analisou delrios e alucinaes como classes de comportamentos problemas sob o enfoque de uma cincia natural, com base nas contribuies da teoria do comportamento verbal dentro da perspectiva da anlise do comportamento. Foi proposta que para o entendimento dos fatores que contribuem para a ocorrncia de comportamentos-problema,

26 necessria uma avaliao funcional que inclua no s a observao como tambm a manipulao de variveis importantes para identificar em que circunstncias tais comportamentos ocorrem. Um aspecto digno de nota sobre tudo isso que as categorias diagnsticas apresentadas pelos manuais DSM dizem respeito avaliao topogrfica de comportamentos com listas de sintomas descritivos que devem estar presentes para garantir o diagnstico. Neste ponto, conforme sugeriram Zamignani e Andery (2005), a avaliao do comportamento por critrios topogrficos incompatvel ou insuficiente quando o profissional visa a uma anlise das contingncias responsveis pela aquisio e manuteno do comportamento. Banaco (1999) esclarece ainda que as listas de sintomas vista pela anlise do comportamento apenas pelo seu carter estritamente topogrfico e descritivo, sendo, portanto, constitudos sob critrios estatsticos de normalidade e que as categorias explicitadas nos manuais psiquitricos apresentam padres comportamentais como sintomas de mecanismos biolgicos, subjacentes, o que na viso dos analistas comportamentais, tornam-se insuficientes como explicaes. Sidman (1995) salientou que pacientes institucionalizados que apresentam problemas em suas interaes com a equipe provavelmente recebero drogas para acalm-los. Todavia, drogas psiquitricas so, disse ele, tcnicas de contracontrole teis para profissionais que so incapazes de identificar as causas ambientais do comportamento que supostamente devem tratar.

27 As proposies da anlise do comportamento diferentemente da psiquiatria, defendem que os transtornos so vistos como dificuldades especficas de cada pessoa em seus contextos de vida. Desvios de normas sociais so vistos como problemas diferentes em culturas diferentes e em diferentes contextos, ou seja, a anormalidade de ordem social vista como critrio relativo e no universal como apresenta a psiquiatria. Quanto ao comportamento bizarro do esquizofrnico, normalmente chama a ateno por trazer dificuldades para as pessoas que o manifestam e para os que as cercam. Quando as modificaes parecem caracterizadas por tais dificuldades, tornam-se, muitas das vezes, desagradveis e nocivas, e o comportamento , rotineiramente, denominado psictico. Tal

denominao pode auxiliar apenas para fins prticos, na preservao da sociedade de pessoas de tais comportamentos ditos fora da normalidade (Lundin, 1977). Os comportamentos do psictico sugerem duas importantes questes: a primeira, que permite serem tais comportamentos considerados como sendo um transtorno a ser tratado; e a segunda, constitutivos de sintomas de perturbaes subjacentes. O significado pode ser identificado na postura imobilizada, na gesticulao ou nas falas do psictico. Segundo Skinner (1980) o importante no o que o psictico faz, mas o que ele deixa de fazer. O comportamento que apresenta problema, simplesmente porque no caracterstico da situao. O problema no consiste em achar na estrutura do comportamento observado algum indcio de como faz-lo desaparecer, mas, antes, em exigir o comportamento que est faltando (p. 186).

28 Skinner (1979) afirma que o comportamento psictico simplesmente uma parcela do comportamento humano. O que chamado na literatura psiquitrica de sintoma, compreendido pelos analistas comportamentais como comportamento, e como tal deve ser analisado. Neste sentido, os analistas do comportamento tm procurado responder questes complexas sobre o por qu de os indivduos se comportarem de maneira como fazem. Skinner (1964) tambm relata que um dos aspectos fundamentais do comportamento a sua probabilidade de emisso. Experimentalmente esse aspecto reconhecido como a freqncia com que um organismo que se comporta de determinado modo, sob circunstncias especficas. Tal freqncia vista como uma varivel notadamente adequada e, atravs da mesma, a investigao dos fatores causais tende a tornar-se cada vez mais proveitosa. Na tentativa de se buscar compreender e at mesmo explicar comportamentos-problema, deve-se levar em considerao as variveis externas, mesmo porque, deste modo, os analistas comportamentais estaro assegurados por uma cincia, por um amplo conjunto de prticas experimentais e de sistemas mensurveis. Britto (2005) afirma que a convivncia com uma pessoa diagnosticada como esquizofrnica difcil: as pessoas da famlia ficam confusas e aflitas diante da pessoa que apresenta um repertrio comportamental que foge aos padres estabelecidos pelas contingncias sociais. A pessoa demonstra uma indiferena emocional, negligenciando comportamentos de

autocuidado, no respondendo s demandas do ambiente scio-verbal ao qual est exposta: afasta-se dos amigos, no trabalha e parece contentar-se com uma existncia irresponsvel, indiferente e sem objetivos. O repertrio

29 verbal se torna cada vez mais escasso, com falas estranhas sobre fatos e personagens, evidenciando insensibilidade s relaes sociais. Cameron (1947, citado por Lundin, 1977) enfatizou possveis variveis independentes da histria de vida do indivduo, que podem ser responsveis por modificaes comportamentais, incluindo relacionamentos familiares anteriores, punies, conflitos e frustraes excessivas dentre outros. Assim, a posio de que os comportamentos inadequados se caracterizam por um resultado de uma histria complexa de condicionamento incomum, cada indivduo tende a exibir comportamentos distintos entre si. Dessa forma, qualquer repertrio de comportamento deve ser reconhecido pela interao de trs conjuntos de variveis ambientais na seleo e variao que, segundo Skinner (1991), atuam sobre o homem: a filognese que se refere s caractersticas herdadas no processo evolutivo da espcie, incluindo as caractersticas genticas, a ontognese, referindose ao repertrio de comportamentos adquiridos pelo indivduo ao longo de sua histria de interaes e aprendizagem; e por fim, a cultura, relacionada s prticas culturais de determinado grupo social e sua relao com o comportamento de cada indivduo deste grupo. Pode-se afirmar que no havia uma cincia do comportamento bem estabelecida antes do modelo de seleo por conseqncias proposta por Skinner em sua vasta obra, uma vez que listas de sintomas demonstram que o comportamento no explicado em termos de contingncias filogenticas ou ontogenticas. Com base neste modelo, Andery (1997) aponta que uma cincia abrangente do comportamento em sua unidade metodolgica e epistemolgica pode ser efetivada a partir do modelo de seleo por

30 conseqncias, que daria a esta cincia unidade a partir de seu modelo causal: O que torna um comportamento uma coisa a ser estudada de um s ponto de vista, no importa se filogentico (instintivo, no aprendido incondicionado, tpico da espcie), individual ou cultural o mesmo modelo causal (...) este modelo opera de forma tal que possvel interpretar qualquer evento como sendo multi-determinado, mas com uma determinao que no mecnica. Os mesmos princpios reproduo (com erro) / variao e seleo podem e devem ser usados na descrio de todo o comportamento (p. 201).

O Modelo Scio-psicolgico para a Esquizofrenia

Ullmann e Krasner (1975) buscaram alternativas no sentido de explicar as implicaes da esquizofrenia numa perspectiva comportamental dentro do modelo scio-psicolgico. Aps vrias pesquisas empricas, observaes, experincias pessoais e at mesmo avaliaes crticas das teorias, os autores desenvolveram o modelo scio-psicolgico da

esquizofrenia, servindo como base de sustentao para os terapeutas comportamentais. No obstante, o modelo scio-psicolgico a ser apresentado, a seguir, ter apenas valor histrico, uma vez que este modelo, por si mesmo, no foi suficiente para alterar as prticas sociais vigentes que garantissem mudanas importantes em relao a este problema. A essncia do modelo scio-psicolgico proposto por Ullmann e Krasner (1975) refere-se a uma falha para uma seqncia comportamental,

31 resultando disso a no sinalizao dos estmulos de forma discriminativa em que local e em que poca um determinado comportamento acarretaria conseqncias reforadoras. Dito de outra maneira, deixa de ser emitido o operante, ateno para tais estmulos observados pelas outras pessoas. O aspecto importante neste modelo scio-psicolgico a suposta integridade da capacidade de atentar do indivduo; sendo este, presente no repertrio psicolgico do mesmo, o que pode propiciar uma disponibilidade em condies mais apropriadas (Mackinger, 1988). Ullmann e Krasner (1975) defendem a importncia de reforadores na histria de vida do indivduo, nos quais modelam o repertrio

comportamental e que as diferenas entre comportamento adaptativo e comportamento desadaptativo resultam nas diferenas nos padres de reforamento comportamento a que os indivduos visto foram como submetidos. pelas Sendo o

desadaptativo

imprprio

pessoas

importantes na vida de um indivduo, as quais controlam os estmulos reforadores. Estes autores atentam para a contribuio de outros processos sociais na formao da sintomatologia, como seja a classificao do indivduo como esquizofrnico, os fatores iatrognicos nocivos relacionados com o ambiente hospitalar e atitudes por parte de profissionais da rea da sade, denominado de atitude de auxlio, como sendo o aspecto responsvel pela modelagem dentre outras tcnicas conhecidas da formao de comportamentos. Quanto s possveis implicaes envolvidas para identificao das causas da esquizofrenia, ainda no se conhece nenhum fator especfico. O

32 que se encontra na literatura so afirmaes hipotticas como, por exemplo: fatores genticos que poderiam produzir uma predisposio esquizofrenia aliada a fatores ambientais que contribuiriam para o desenvolvimento de diferentes graus do transtorno em diferentes indivduos (Mackinger, 1988). O conjunto de crticas aos critrios de normalidade pode ser relativo. Entendido desta forma, o comportamento anormal passa a ser visto como comportamento-problema, ou seja, nem patolgico, nem anormal. Assim, as prticas teraputicas podem ser mais eficazes em relao s normas do contexto social, auxiliando o indivduo a se estruturar de forma mais substanciosa para obter melhores condies de enfrentamento de situaes produzidas por prticas culturais e psicolgicas fundamentadas em concepes de patologia e de normalidade e, como conseqncia, tende a possibilitar uma aproximao por parte dos terapeutas. Sendo assim, a interveno em certos comportamentos por parte dos analistas do comportamento, depender no somente de uma avaliao estritamente individual, mas tambm da anlise funcional que visa a identificar as variveis mantenedoras desses comportamentos (Gongora, 2003). Uma questo relevante, diz respeito forma de se explicar as regularidades observadas no doente mental que compem o corpo da psiquiatria descritiva. Regularidades essas que podem ser bem menos freqentes do que geralmente se supe. Inmeras contradies acerca do agrupamento de pessoas institucionalizadas e rotuladas como doentes mentais so detectadas e mantidas pelas contingncias sociais. O que se pode perceber no mbito psiquitrico que a maior parte dos casos apresenta apenas poucos dos sintomas especficos que compem uma

33 sndrome, enquanto inmeras pessoas institucionalizadas apresentam comportamentos especficos que pertencem a mais do que uma sndrome, o que levaria numa perspectiva mdica constituio de rtulos que no correspondem ao comportamento realmente presente (Ullmann & Krasner, 1975). O papel da aprendizagem crtico neste modelo. Para Ullmann e Krasner (1975) qualquer comportamento que aumente o reforamento positivo ou auxilie na reduo de estmulos aversivos tende a aumentar em freqncia. O doente mental considerado em nossa sociedade como um indivduo incapacitado, portanto, est em posio de exigir indulgncia de outras pessoas. Sendo assim, o profissional da rea da sade mental tende a contribuir para a promoo das regularidades observadas em

comportamentos desadaptativos, principalmente quando o psiquiatra durante as primeiras entrevistas com o paciente, focaliza e refora com ateno, o que lhe for conveniente. Geralmente, o psiquiatra procurar por

comportamentos sintomticos, nos quais permitir a declarao da existncia de uma suposta sndrome, legitimando a hospitalizao do indivduo. Quando da hospitalizao deste paciente em instituies, o mesmo sofre presses para se comportar de maneira apropriada, assumindo posturas passivas, dceis e mansas de um bom paciente. Este tipo de exigncia pode desfavorecer em termos de prognstico, da esquizofrenia; visto que a apatia e o alheamento constituem os sintomas mais difceis deste transtorno. Assim, esses sintomas podem muito bem se originar do treinamento fornecido ao paciente para no ser assertivo ou at mesmo

34 desconhecedor dos seus direitos como seres humanos (Ullmann & Krasner, 1975). Outro fator merecedor de destaque e comentado pelos autores acima se refere ao ambiente hospitalar tpico, onde h uma reduo notvel de contatos sociais e de estimulao sensorial. Visto pelos autores como uma possibilidade hipottica de que os efeitos de dficit social e sensorial envolvidos neste processo podem ser equiparados produo de comportamentos similares s psicoses. Assim, inmeras respostas

condicionadas podem ser desadaptativas e como conseqncia tendem a prejudicar o indivduo. O que devemos considerar na problemtica do

desenvolvimento de respostas desadaptativas o do porque ou, mais precisamente, de como tais padres comportamentais podem ser mantidos.

Mtodos de Caso nico: N=1

Mtodos de pesquisa exercem um papel fundamental nos esforos para descrever, explicar e controlar os fenmenos naturais. Consenso sobre procedimentos e prticas apropriadas permite ao pesquisador comparar e integrar suas observaes com a de outros pesquisadores. Os mtodos de um pesquisador expressam o que pode ser considerado importante em seu campo de estudo (Baron & Perone, 1998). Skinner (1980) afirma que um dado natural numa cincia do comportamento a probabilidade de determinado fragmento de

comportamento ocorra num momento dado. A anlise experimental lida com tal probabilidade em termos de freqncia de respostas (p.229). Na maioria

35 das ocasies, o nmero de organismos estudados pequeno, porm quase sempre a quantidade de tempo em que se observa qualquer organismo muito maior que nos delineamentos estatsticos. Ao analisar as relaes funcionais entre o comportamento e outros eventos, mostrou-se necessrio estudar o comportamento de um organismo nico, a cada evento. Um pequeno nmero de sujeitos estudado ao longo de vrias condies experimentais nas quais o prprio comportamento do organismo permanece como unidade de anlise. Programas de pesquisa na anlise comportamental tm favorecido delineamentos em que o sujeito o seu prprio controle (Baron & Perone, 1998; Castro,1976; Sidman, 1960). Martin (2001) esclarece que delineamentos de N=1 no devem ser confundidos com um estudo de caso, uma vez que tais delineamentos incluem fases para demonstrar que mudanas observadas no desempenho so realmente causadas pelo tratamento. Os principais delineamentos de sujeito nico so: (a) delineamento de reverso; (b) delineamento de linha de base mltipla entre ambientes, participante ou comportamento e (c) delineamento de tratamentos alternados ou de mltiplos elementos. O programa de trabalho do analista do comportamento focado na realizao da anlise funcional da interao comportamento-ambiente, a partir de unidade trplice de contingncia, que inclui o comportamento e os seus contextos ambientais, antecedentes e conseqentes. Desta forma, a anlise da dinmica das variadas relaes existentes pode se estabelecer entre o ambiente e o comportamento a qual s possvel de ser realizada atravs de um trabalho de investigao experimental com N=1 (Matos, 1990).

36 Martone e Zamignani (2002) defendem a retomada de uma linha de investigao sobre a esquizofrenia pelos analistas de comportamento como uma alternativa s prticas psicodinmicas tradicionais. Os

desenvolvimentos de pesquisas e publicaes nesta rea se fazem necessrias, posto que se trata de um problema socialmente relevante e para o qual as solues at ento encontradas so, no mnimo, insatisfatrias (p. 314). O uso dos mtodos da anlise aplicada do comportamento com profissionais devidamente instrudos, pode produzir resultados efetivos para problemas que ainda residem no domnio psiquitrico. Com base nos conhecimentos obtidos no laboratrio, programas de pesquisa aliados a intervenes foram estabelecidos em vrios ambientes naturais com grande impacto sobre a maneira de lidar com classes de comportamentosproblema.O analista do comportamento procura, sempre que possvel, promover a aquisio ampla de comportamentos requeridos vida na comunidade e enfraquecer comportamentos considerados inadequados, bem como estender o atendimento a todos os ambientes. O objetivo desta pesquisa foi investigar o comportamento de uma pessoa institucionalizada e diagnosticada como esquizofrnica crnica, utilizando procedimentos da anlise aplicada do comportamento. Pretendese constatar, ao final, que tais procedimentos podem modificar o comportamento do esquizofrnico; uma vez que em nosso contexto, inovaes para este tipo de tratamento ainda no esto bem difundidos.

37 Mtodo

Participante A participante era uma pessoa do sexo feminino, 57 anos, solteira, semi-analfabeta, sendo a penltima filha de uma prole de oito irmos e que houvera sido diagnosticada como portadora de dois diagnsticos

psiquitricos: esquizofrenia e transtorno mental crnico. Consta em seu pronturio que a mesma foi internada em vrias unidades psiquitricas aps ter sido vtima de estupro aos 18 anos de idade. Ao ser perseguida pelo estuprador comeou a apresentar delrios constantes. Apesar de no constar no pronturio da participante, h rumores de ter a mesma, h anos atrs, cometido um homicdio. Durante a realizao do estudo a participante recebeu doses dirias: Hedantol 100 mg, Rivotril 40 gotas, Haldol 5 mg, Amplictil 100 mg, Rohypnol 1 mg, Cefalexina 500 mg e Carnabol 1 g. Tambm, medicamento de depsito, de nome Anatensol que lhe era administrado via intramuscular em ampolas de 1 ml. A participante apresentava ainda dificuldade de locomoo devido a uma artrose crnica constatada no joelho direito. Ambiente O estudo foi conduzido em uma instituio psiquitrica e filantrpica, de orientao espiritualista. Esta unidade foi fundada por um grupo de pessoas que pretendiam desenvolver atividades assistenciais a pacientes psiquitricos. A unidade valoriza vrias universidades, com as quais colabora recebendo alunos de graduao em suas dependncias para aulas

38 prticas alm de estgio supervisionado. Esta unidade conveniada com o Sistema nico de Sade (SUS), localizada num terreno de 6.200 m, numa rea construda de 2.500 m. Atualmente, a estrutura fsica compreende: um refeitrio, uma cozinha, um anfiteatro, quatro consultrios, duas salas para atendimento, uma sala para reunies, uma sala para procedimentos mdicos, uma sala para administrao, uma farmcia, dois postos de enfermagem, duas enfermarias clnicas, um almoxarifado, dois ptios - um reservado para os pacientes do sexo masculino e outro para as de sexo feminino -, uma rouparia, um arquivo, uma horta, um campo de vlei gramado, um centro de recreao, um bebedouro coletivo, um banheiro coletivo no ptio, 55 leitos, dos quais 32 so reservados para mulheres e os 23 restantes para homens. A estrutura funcional composta de um administrador, trs recepcionistas, oito mdicos, um farmacutico, um psiclogo, uma assistente social, um terapeuta ocupacional, um nutricionista, um enfermeiro, um cozinheiro, um empregado de manuteno, 20 tcnicos em enfermagem e 15 funcionrios que fazem parte de servios gerais. Por ser uma instituio terciria com alta rotatividade, mas tambm com alguns poucos pacientes estveis, foi selecionada uma pessoa que residia em suas dependncias h mais de 10 anos.

Materiais
Os materiais utilizados nas sesses foram: Uma prancheta; Uma cmera filmadora VHS; Uma fita de vdeo VHS;

39 Estojo de doze lpis de giz de cera; Copos de plstico descartveis; Colheres de plstico descartveis; Pratos descartveis; Um par de sandlias havaianas verde; Comestveis (pamonha de sal, bolo de cenoura, queijo minas, pes de queijo, mortadela de frango, requeijo, biscoito de polvilho, abacates, bombons e balas diversas); Agasalho; Batom; Esmalte; Folhas de registro.

Procedimento Na tentativa de buscar uma pessoa diagnosticada com esquizofrenia, foram feitos contatos com trs psiquiatras, sem retorno. Solicitou-se a colaborao da Universidade Catlica de Gois na divulgao da pesquisa, atravs da rdio universitria com trs chamadas dirias no perodo de 15 dias, alm de cartazes em pontos estratgicos (Anexo A) e uma publicao no jornal de circulao interna (Anexo B). Algumas pessoas se apresentaram, mas no preencheram os critrios para o presente estudo. Durante este perodo a orientadora do presente trabalho foi convidada a colaborar em um projeto numa instituio psiquitrica, o que facilitou o incio da pesquisa. Quando do primeiro contato estabelecido com a instituio, a mestranda apresentou o projeto de pesquisa, ocasio em que foram destacados os objetivos do estudo e o tempo provvel de durao dos

40 trabalhos. Em reunio realizada entre representantes da instituio e a mestranda, mereceram destaques, pela sua importncia, as questes de natureza tica a serem respeitadas e a garantia de se manter o sigilo profissional ao longo de todo o trabalho. A instituio foi informada que os resultados do estudo seriam divulgados em eventos ou revistas cientficas. Aps a assinatura dos Termos de Consentimento de Participao na Pesquisa (Anexo C), os trabalhos foram iniciados. Observaes diretas dos comportamentos da participante

proporcionaram informaes claras e teis. Para essa finalidade foi construdo o Formulrio de Observao. Neste formulrio foram registrados os comportamentos problemas, as funes observadas para obter algo ou evitar alguma atividade alm de espaos para breves comentrios sobre fatos considerados relevantes. A precpua finalidade do Formulrio de Observao foi o registro fiel das ocorrncias dos comportamentos problemas e suas duraes, o que pode ser bem visualizado no Anexo D. Para melhor definio dos comportamentos-problema foram filmadas quatro sesses em momentos e lugares distintos: filmagem no refeitrio, no quarto e no ptio, perfazendo um total de uma hora e vinte minutos. A mestranda por meio de Entrevistas para Avaliao Comportamental solicitou informaes da equipe de enfermagem com relao aos comportamentos problemas da participante que foram comparados com os comportamentos obtidos pelo Formulrio de Observao. Os principais resultados da Entrevista para Avaliao Comportamental dirigida equipe de enfermagem foi especificao dos momentos mais problemticos, identificao dos fatores que predizem a ocorrncia de comportamentos-

41 problema e a possvel identificao das funes dos comportamentos em termos de resultados ou conseqncias. A Entrevista para Avaliao Comportamental dirigida equipe de enfermagem se encontra no Anexo E. Todavia, foram encontradas algumas divergncias, posto que diferentes entrevistados no concordaram em todos os detalhes com relao ao ambiente, funes do comportamento ou sugestes para a interveno. Alguns, inclusive, se mostraram cticos sobre possveis mudanas nos comportamentos da participante, aconselhando mestranda que se mantivesse atenta probabilidade de vir a ser atingida pelas suas unhas. Foi apresentada participante uma lista de comestveis para a identificao dos potenciais reforadores. Itens previamente identificados junto equipe de enfermagem foram utilizados, tais como, po de queijo, bolo de cenoura, requeijo, pamonha, mortadela de frango, abacate, queijo minas, etc. A mestranda anotava em uma folha de registro, os nomes dos itens escolhidos pela participante alm de oportunizar solicitao de algo mais. Assim, tornou-se possvel estabelecer um escalonamento hierrquico entre os diversos reforadores utilizados, quer de natureza comestvel, no comestvel e social. A participante apresentava comportamentos incomuns, dentre eles: recusava-se a participar de qualquer atividade indicada pelos profissionais da instituio, no interagia e nem olhava nos olhos das pessoas tanto do sexo feminino como do sexo masculino. Alm disso, permanecia grande parte do dia deitada no leito ou assentada num banco no ptio, mantendo-se sempre isolada dos demais internos. Urinava e defecava no ptio. Agresses a funcionrios e pacientes eram freqentes. Dormia sozinha em

42 seu quarto, por precauo, para no agredir outros pacientes. Mantinha um velho cobertor enrolado na cabea. Bebia gua do vaso sanitrio ou da torneira do banheiro sem uso de qualquer vasilhame copo, caneca, etc. Foram selecionados para sofrer interveno os seguintes

comportamentos: Manter contato olho a olho com a mestranda e depois com outras pessoas mesmo que por alguns segundos; Sozinha, sem ateno; Dar tapas, empurrar pessoas e fazer ameaas; Recusar-se a participar das tarefas ou eventos; Executar uma atividade que possa fazer para ocupar-se durante o tempo livre; Beber gua no copo de plstico; Interagir socialmente, batendo palmas ao ritmo de uma msica.

Com relao s sesses, as mesmas foram realizadas no ptio, no quarto da participante, no seu toalete e no refeitrio. As sesses foram realizadas trs vezes por semana nos perodos matutino e vespertino durante quatro meses consecutivos. A durao das sesses variou de trinta a quarenta minutos. Um Delineamento de Reverso no formato ABAB, seguido de Followup foi utilizado para demonstrar controle experimental dos procedimentos. Cada comportamento da participante foi observado e dados de Linha de Base (LB-I) foram coletados em quatro sesses para cada comportamento. Aps a Linha de Base (LB-I), foi iniciada a Interveno I (INT-I) que durou seis sesses para cada comportamento. A seguir houve um retorno fase

43 de Linha de Base (LB-II) com quatro sesses, que foi seguida novamente por um perodo de Interveno II (INT-II) que durou seis sesses. Essas intervenes foram iniciadas para cada comportamento da participante e aps o Delineamento de Reverso ser completado para o primeiro comportamento selecionado, repetiu-se tal procedimento para o segundo, terceiro, quarto, quinto, sexto e stimo comportamento. O Delineamento de Reverso (ABAB), seguido de Follow-up foi iniciado com a coleta de dados para o comportamento de manter contato olho a olho com a mestranda e depois com outras pessoas, seguido de um conjunto de ABAB para os comportamentos: (a) sozinha, sem ateno; (b) dar tapas, empurrar pessoas e fazer ameaas; (c) recusar-se a participar de tarefas ou eventos; (d) executar uma atividade que possa fazer para ocuparse do tempo livre (realizao de um desenho livre); (e) beber gua no copo de plstico e (f) interagir socialmente para obter ateno (bater palmas no ritmo da msica). Todos os dados coletados foram registrados nas Folhas de Registro (Anexo F). A Folha de Registro apresenta um cabealho com espao para iniciais do nome da participante, a data da sesso, a fase do delineamento, a atividade a ser desenvolvida e o tempo da sesso dividido em intervalo por minuto: quatro intervalos de 15 segundos para registro dos comportamentos. A escolha da durao de intervalos foi feita pelas diretrizes das observaes etolgicas que sugerem intervalos curtos para comportamentos cuja freqncia alta (Britto, Oliveira & Sousa, 2003).

44 De modo similar, foi construda tambm Folha de Registro que registrava a freqncia ou no freqncia de comportamentos em termos de ocorrncia simples (Anexo G). A Folha de Registro foi dividida em duas partes: 1 parte: a parte superior contendo todos os itens supracitados com espao em branco para as anotaes. 2 parte: a parte inferior havia espaos quadriculados para o registro do comportamento nos intervalos requeridos pela pesquisadora: () Ocorrncias e (x) No Ocorrncias. A seguir apresentada uma descrio de cada comportamento da participante. Os procedimentos seguidos na fase de Linha de Base I e II (sem reforadores), na Interveno I e II (Modelagem, Reforamento Positivo e Extino). Aps transcorrer um ms sem contato com a participante foi realizado o Follow-up. Manter contato olho a olho.O contato olho a olho foi definido como olhar direcionado a outra pessoa na metade superior do seu rosto, mesmo que por at trs segundos. As sesses para o comportamento de olhar foram realizadas: no quarto e no ptio. 1. Linha de Base I e Linha de Base II: As sesses da Linha de Base I para o comportamento de olhar nos olhos tiveram incio quando a mestranda instruiu a participante: Olhe dentro dos meus olhos!. Se a participante olhasse para a mestranda, seu comportamento era anotado na folha de registro. Se a participante no olhasse para a mestranda este comportamento tambm era registrado. Na

45 emisso desses comportamentos - olhar ou no olhar nos olhos - a participante no era reforada. 2. Interveno I e Interveno II Modelagem e Reforamento Positivo: Nestas fases a mestranda falou para a participante: Olhe dentro dos meus olhos!. Se a participante olhasse para a mestranda, ela era imediatamente reforada e o seu comportamento de olhar, anotado na Folha de Registro. Para modelar esse comportamento a mestranda reforava qualquer movimento dos olhos. Aps ter estabelecido esta relao, a mestranda suspendeu os reforadores at que a participante olhasse dentro de seus olhos. Os procedimentos usados foram de Modelagem e Reforamento Positivo. Progressivamente, a mestranda foi conduzindo a participante a manter contato olho a olho com outras pessoas. Sempre era indicada uma nova pessoa e assim foram exigidos contatos visuais com internos, pessoal da enfermagem ou funcionrios da instituio de ambos os sexos. Ao disponibilizar os reforadores a mestranda sempre chamava a participante pelo nome, olhava dentro de seus olhos e sorria. Na interveno I os reforadores foram comestveis e reforadores sociais. A durao das sesses para o contato visual da participante foi 30 minutos. As primeiras sesses para o registro do contato olho a olho foram realizadas no ptio. A mestranda conduzia a participante para outros lugares da instituio onde os internos estavam realizando atividades recreativas, folheando revistas ou participando de reunies para alguma reivindicao. Naquelas ocasies a mestranda sempre apontava uma pessoa e instrua a

46 participante a manter contato visual com a pessoa selecionada. Na fase de Interveno II o contato olho a olho foi reforado com os reforadores sociais. Sozinha, sem ateno. Esta classe foi definida pela topografia comportamental apresentada pela participante que caracterizava ausncia de movimentos: a participante permanecia cabisbaixa, isolada, enrolada no cobertor, sentada num banco do ptio ou deitada num leito, por horas. A resposta de aproximar-se de uma pessoa foi definida como verbalizaes espontneas, perguntas ou comentrios feitos pela participante a outras pessoas internas ou da equipe de enfermagem. 1. Linha de Base I e Linha de Base II: A mestranda instruiu a participante a se aproximar de uma pessoa e conversar com ela: Quero que voc se aproxime dela e lhe diga: Bom dia! (a mestranda apontava para a pessoa). Se a participante se aproximasse e falasse com ela, mesmo por alguns minutos, o nmero de intervalos em que ocorria a resposta era anotado na folha de registro. Se a participante no se aproximasse, seu comportamento era registrado. Na emisso dos dois comportamentos (aproximar ou no aproximar) os comportamentos da participante no eram reforados. 2. Interveno I e Interveno II - Modelagem e Reforamento Positivo: Na primeira sesso da fase de Interveno I, a mestranda pedia participante para aproximar-se de algum indicado pela mesma com quem deveria conversar um pouco. A mestranda dizia participante: Quero que voc se aproxime dela e lhe diga: Bom dia! (apontava a pessoa). Se a

47 participante olhasse para a pessoa este comportamento era reforado. Aps ter estabelecido esta relao, a mestranda suspendia o reforo at que ocorresse outro movimento da participante em relao pessoa indicada. Desse modo, uma relao foi estabelecida entre os movimentos da participante e a obteno de comestveis. A mestranda suspendeu os reforadores at que a participante emitisse algum som vocal com uma pessoa indicada. Com o estabelecimento desta estratgia, a mestranda reforou as aproximaes e vocalizaes da participante at que ela prolongasse as conversaes. A mestranda progressivamente modelava a participante a se aproximar e conversar com a pessoa. Se a participante realizasse a tarefa indicada, seu comportamento era imediatamente reforado e tinha sua resposta registrada. O

comportamento de aproximar-se foi reforado com reforadores sociais e comestveis: a mestranda olhava nos olhos da participante, sorria e falava: Parabns! ou lhe dava um abrao, usava a expresso muito bem, dandolhe em seguida um comestvel. Nas sesses seguintes a mestranda sempre exigia um tempo maior de interao por parte da participante para disponibilizar os reforadores. J nas sesses da fase de Interveno II a mestranda retirou os comestveis e apresentava contingente ao comportamento de interagir socialmente (aproximar e conversar com algum) os reforadores sociais. Dar tapas, empurrar pessoas e fazer ameaas. Quando da aproximao de pessoas, embora cabisbaixa, olhando de modo oblquo, a participante levantava o brao direito ou esquerdo, dependendo de sua posio, estendia a mo e batia na pessoa, empurrando-a. Enquanto forava

48 esse contato emitia verbalizaes com um certo padro sonoro ao franzir as sobrancelhas: Sai daqui, vou furar seu olho ou vou matar voc. O enfraquecimento dessa classe de resposta permitiria que as outras pessoas se aproximassem da participante e ao mesmo tempo o comportamento de agredir poderia se tornar irrelevante. 1. Linha de Base I e Linha de Base II: A mestranda aproximava-se da participante no ptio e conversava com a mesma por aproximadamente 5 minutos. Em seguida convidava pessoas de ambos os sexos para se aproximarem da participante e com ela conversarem. A mestranda falou: Vou chamar algum para conversar com ns duas, ok?. Se a participante emitisse ou no emitisse as respostas agressivas, num tempo de 40 minutos, as respostas (dar tapas, empurrar ou fazer ameaas) eram anotadas na folha de registro e essas respostas no eram extintas. 2. Interveno I e Interveno II - Reforamento Positivo e Extino: Nas sesses de Interveno I, a mestranda aps ter interagido com a participante durante 5 minutos no ptio, convidou algumas pessoas para se aproximarem e conversarem com a participante. A mestranda falava: Vou chamar algum para conversar com ns duas, ok?. Se a participante conversasse com as pessoas, sua resposta era reforada. Se durante a interao ocorressem tapas, empurres ou quaisquer das verbalizaes: Sai daqui, vou furar seus olhos ou vou matar voc, a mestranda imediatamente ignorava a participante e dirigia sua ateno para outra pessoa ao tempo em que lhe dava as costas, por um perodo de 1 a 2

49 minutos e s retornava sua ateno para a participante aps ter transcorrido esse tempo. A mestranda registrou a freqncia dos comportamentos agressivos em todas as sesses da fase de Interveno I e II que tiveram a durao de 45 minutos. Os reforadores utilizados na fase de Interveno I para as interaes sem agresso foram os comestveis concomitantes com os reforadores sociais (Parabns!, Continue assim!). Na fase de

Interveno II foram utilizados os reforadores sociais. Recusar-se a participar das tarefas ou eventos. A participante era deixada no quarto, deitada no leito por um longo perodo do dia, enrolada no cobertor. Mantinha-se distante do grupo e no se orientava para execuo de atividades promovidas pela instituio: atividade fsica (caminhadas, alongamento), assistir televiso, danar, fazer trabalhos manuais (colagem, pinturas, cartes), folhear revistas ou participar de qualquer atividade ali desenvolvida. 1. Linha de Base I e Linha de Base II: A pesquisadora dava instrues para a participante se aproximar do grupo que geralmente se reunia no centro de recreao: Quero que voc se aproxime daquele grupo (a mestranda apontava em direo ao grupo), Observe o que eles esto fazendo e permanea junto a eles por 2 minutos. Se a participante emitisse um dos dois comportamentos de (aproximar ou no aproximar, observando o grupo) a mesma no era reforada e sua resposta era anotada na folha de registro durante um perodo de 30 minutos relativos sesso.

50 2. Interveno I e Interveno II Modelagem e Sinal de Aprovao: Nas primeiras sesses da Interveno I, a participante era convidada pela mestranda a sair do leito e assentar-se no banco do ptio, prximo do centro de recreao, onde se encontrava o grupo. Enquanto ela estivesse levantando-se da cama e indo direo da porta, era imediatamente reforada. Posteriormente, a pesquisadora solicitava: V at aquele grupo de pessoas (indicava o grupo) e observe o que eles esto fazendo, t?. Quando da recusa da participante, a mestranda dizia: Eu te levo at l, vamos juntas, est bem?. A mestranda cedeu o brao de apoio para a participante e juntas foram ao encontro do grupo. A emisso do comportamento de se aproximar e permanecer junto ao grupo durante as atividades foi registrada e reforada com o Sinal de Aprovao (Balanar a cabea em sinal de aprovao! Verbalizar: Muito bem!, Isso!, Estou muito feliz com voc!, Est certo!, Faa isso sempre!) emitido pela mestranda. As sesses para o comportamento de aproximar-se das pessoas em alguma atividade tiveram a durao de 30 minutos. Executar uma atividade que possa fazer para ocupar-se durante o tempo livre. Foi selecionada a atividade desenho livre. O desenho livre consistia em a participante pegar os lpis de cor e fazer quaisquer riscos numa folha de papel em branco. A participante escolhia a cor e pegava com a mo direita o lpis, levava em direo folha de papel e iniciava a atividade (desenho livre). O comportamento era considerado findado quando a mesma realizava vrios desenhos no perodo de 30 minutos - tempo de durao da sesso.

51 1. Linha de Base I e Linha de Base II: A mestranda aproximava-se da participante com o material de desenho (prancheta, folhas de papel e um estojo contendo 12 lpis de giz de cera coloridos) e solicitava mesma que desenhasse algo que poderia ser uma casa, uma flor ou qualquer coisa de sua preferncia. Na emisso dos dois comportamentos (desenhar ou no desenhar) a participante no era reforada, mas sua resposta era registrada na Folha de Registro. 2. Interveno I e Interveno II Reforamento Positivo e Extino: Nas fases de Interveno I e II a participante era solicitada a desenhar algo de sua preferncia. Era colocado sua frente o estojo aberto com os lpis de cera e folhas de papel em branco. Se a participante emitisse qualquer outro comportamento, a mestranda se afastava dela por um perodo de at 2 minutos levando consigo o material disposto. Se a participante realizasse a atividade, a mestranda registrava os intervalos, a partir do contato direto com os lpis de cera at o final da atividade. O comportamento de desenhar foi reforado socialmente (Isso!, Ficou bom!, Muito bem!). As sesses para o comportamento de desenhar tiveram a durao de aproximadamente 30 minutos. Beber gua no copo de plstico. Esse comportamento foi definido como beber gua no copo de plstico quando sentisse sede. 1. Linha de Base I e Linha de Base II: A pesquisadora, aps aproximar-se da participante no quarto, instrua a mesma a beber gua no copo (mostrava-lhe o copo e informava que ia deixar perto da torneira do seu toalete). Quando fosse necessrio, a participante tinha que pegar o copo ench-lo de gua e beber. Se ela

52 atendesse ou no a sugesto de beber gua no copo, sua resposta era anotada na folha de registro. Na emisso de ambos comportamentos a resposta no era reforada. 2. Interveno I e Interveno II - Reforamento Social e Extino: Tanto para as Intervenes I como para as Intervenes II as instrues foram as mesmas. A pesquisadora fornecia o copo de plstico pedindo para a participante beber gua no copo quando sentisse necessidade. Se a mesma realizasse o comportamento solicitado, reforavase socialmente (Parabns!, Muito bem!, Assim melhor!) e em seguida suas respostas eram anotadas na folha de registro. Qualquer outro comportamento emitido era ignorado. O tempo das sesses foi de 30 minutos. Interagir socialmente batendo palmas ao ritmo de msicas. Este comportamento consistia em ensinar participante meios apropriados de interagir socialmente, batendo palmas em condies sob as quais, estes comportamentos poderiam obter algum tipo de ateno da equipe de recreao ou mesmo de outros pacientes em relao a ela. A participante, sentada numa cadeira no centro de recreao, estendia os braos para frente num ngulo de 90 e batia palmas no ritmo da msica durante a dana, participando assim dos ritmos das atividades propostas pela equipe de recreao. 1. Linha de Base I e Linha de Base II: A pesquisadora convidava a participante a se aproximar do grupo de internos que se reuniam no centro de recreao no ptio, quando estavam escutando msica ou danando. Em seguida, solicitava a participante para

53 bater palmas no ritmo da msica. Cada palma emitida era anotada na Folha de Registro. Independente de a participante bater ou no bater palmas, no havia reforo. 2. Interveno I e Interveno II Reforamento Social: A mestranda pedia participante para bater palmas ao se aproximar do grupo de internos na atividade de dana. Qualquer comportamento da participante que se aproximasse da solicitao requerida era imediatamente reforado. Foi registrado o nmero de palmas batidas pela participante na folha de registro. As sesses tiveram a durao de 30 minutos. Os reforadores utilizados na atividade de bater palmas foram os reforadores sociais: a mestranda olhava nos olhos da participante, sorria e falava: Parabns!, Muito bem!, Isso mesmo!. Teste de Concordncia O teste de concordncia entre observadores tem como funo medir em que pontos os profissionais treinados em metodologia de observao esto de acordo com relao aos dados referentes ao mesmo material registrado. Para tanto, contou-se com a colaborao de um avaliador com conhecimentos prvios em tcnicas de observao para que fosse realizado o teste de concordncia dos dados obtidos, garantindo, assim, a fidedignidade dos mesmos. Para o clculo do ndice foi utilizada a frmula:

[Concordncia / (Discordncia + Concordncia)] x 100

Os porcentuais de acordo variaram entre 88,2% e 96,2% para todas as classes comportamentais estudadas.

54 Resultados

Os dados obtidos foram apresentados em forma de grficos. Os dados demonstram as condies antecedentes que foram manipuladas fazendo uso do Delineamento de Reverso. O Delineamento de Reverso ABAB seguido por Follow-up envolveu (a) coleta de dados durante uma fase inicial ou linha de base (LB-I), quando a varivel de interesse no estava presente; (b) conduo de uma segunda fase de tratamento ou manipulao (INT-I), na qual o evento ou a situao de interesse estava presente; e (c) repetio da alternncia dessas condies de linha de base (LB-II) e manipulao (INT-II) para estabelecer um padro claro que mostre a relao entre a varivel manipulada e as mudanas nas freqncias dos comportamentos-problema. Aps um intervalo de aproximadamente 30 dias foi realizado o Follow-up. A seguir, so apresentados nas Figuras de 1 a 7 os resultados referentes s classes de comportamentos-problema da participante do presente estudo que sofreram interveno durante as fases do

Delineamento de Reverso. Contato Olho a Olho Na Figura 1 so mostrados os dados sobre o comportamento de manter contato olho a olho. Verifica-se que os comportamentos de olhar nos olhos da mestranda e olhar nos olhos de outras pessoas obtiveram freqncia zero nos intervalos das sesses de Linha de Base I (LB-I).

55

LB-I

INT-I

LB-II

50 45 40 35 F re q u n ic a 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Sesses
Figura 1: Freqncia de manter contato olho a olho

Follow-Up INT-II 50 45 40 35 1 m s Aps 30 25 20 15 10 5 0 21 22

56 Em relao ocorrncia do comportamento da primeira sesso na fase de Interveno I (INT-I), os dados da Figura 1 indicam que esse comportamento se manteve com a mesma freqncia nas sesses anteriores: zero. Esta freqncia aumentou para quatro na segunda e terceira sesses, respectivamente. Manteve-se em oito na quarta e quinta. Na ltima sesso da fase de Interveno I, houve o aumento da freqncia para 12 intervalos. Durante esta fase o contato ocular foi seguido pelos reforadores. Pode-se verificar que as freqncias do contato ocular durante as sesses da fase de Linha de Base II (LB-II), caiu para zero ocorrncia com a retirada dos reforadores. Manteve-se em zero nas segunda e quarta sesses. Os dados da Figura 1 indicam que houve apenas a ocorrncia de 4 na terceira sesso e durante toda a fase de LB-II. Durante as sesses de LB-II os reforadores no eram disponibilizados. Pelos dados da Figura 1 verifica-se que durante as sesses da fase de Interveno II (INT-II), houve, notadamente, um aumento da freqncia do contato ocular quando seguidos pelos reforadores. Na primeira sesso a freqncia foi 12 e 16 na segunda. Alcanou e manteve-se com 24 na terceira e quarta sesso, respectivamente. Aumentou para 32 na quinta. Estas ocorrncias aumentaram ainda mais, finalizando na sexta sesso, quando atingiram 49 freqncias de contato visual da participante em relao a outras pessoas. Aps um perodo de 30 dias deu-se incio as sesses da fase Followup. Os dados da Figura 1 revelam uma gradativa diminuio com relao freqncia do comportamento de manter contato olho a olho. Alcanou 20 e

57 12 freqncias na primeira e segunda sesso do Folow-up, porm com uma freqncia bem maior que nas fases de Linha de Base I e II. Sozinha, sem Ateno Na Figura 2 so mostradas as freqncias dos intervalos para os comportamentos que denotavam ausncia de movimentos da participante: permanecer s, sem ateno durante as fases do Delineamento de Reverso aplicado. Na primeira sesso da fase de LB-I o comportamento de permanecer sozinha, sentada num banco do ptio e sem ateno ocorreu nos 120 intervalos. Na segunda sesso, 116. Retornou e se manteve em 120 intervalos nas terceira e quarta sesses durante a fase de LB-I, o que sugere uma certa regularidade de ausncias de movimento, como indicam os dados da Figura 2. Pode-se verificar que na fase de Interveno I a freqncia de intervalos na primeira sesso para o comportamento de permanecer s foi 108. Diminui para 48 na segunda sesso. J nas terceira e quarta sesses a freqncia dos intervalos diminuiu notadamente, alcanando zero

ocorrncias. Recupera-se para 52 intervalos na quinta e diminui para 20 intervalos na sexta e ltima sesso da fase de Interveno I. Durante o retorno fase de Linha de Base II, na primeira sesso a freqncia de intervalos do comportamento de permanecer s, no ptio, alcanou 80 intervalos, diminuiu para 56 intervalos na segunda sesso, aumentou para 108 intervalos na terceira, retornando para 80 na quarta e ltima sesso da fase de LB-II.

58

LB-I

INT-I

LB-II
120 110 100 90 80 A ps 1 m s 70 60 50 40 30 20 10 0

INT-II Follow-Up

120 110 100 90 80 I n t e r v a l o 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Sesses

21

22

Figura 2: Intervalo do comportamento de ficar sozinha, sem ateno

59

Durante as sesses da fase de Interveno II os dados da Figura 2 indicam que a freqncia dos intervalos para o comportamento de permanecer isolada diminuiu para 48 intervalos na primeira sesso. Esses intervalos diminuem ainda mais alcanando oito na segunda sesso e zero na terceira. Retorna e se mantm com 48 intervalos na quarta e quinta sesso. J na sexta e ltima sesso da fase de Interveno II a ocorrncia de intervalos para o comportamento de permanecer sozinha, sem ateno diminuiu para 28. Aps um perodo de 30 dias deu-se incio s sesses da fase Followup. Os dados da Figura 2 revelam uma diminuio na freqncia do comportamento de se manter sozinha, sem ateno de 48 para 28 intervalos de tempo nas duas sesses daquela fase. Dar Tapas, Empurrar Pessoas e Fazer Ameaas A Figura 3 mostra a freqncia do comportamento da participante deste estudo consistente em agredir as pessoas. Na Linha de Base I, o comportamento de dar tapas, empurrar e fazer ameaas ocorreu uma vez na primeira sesso, subindo para duas vezes na segunda, caindo para zero na terceira e retornando para uma vez na ltima sesso da fase de LB-I. J nas sesses da fase de Interveno I, os dados da Figura 3 indicam que a emisso do comportamento de agredir ocorreu trs vezes na primeira sesso, caiu para zero ocorrncia na segunda, terceira e quarta sesses. Voltou a ocorrer uma vez na quinta e retornou para zero na sexta e ltima sesso da fase de Interveno I.

60

LB-I

INT-I

LB-II

Follow-Up INT-II 5

4 F r e q u n c i a

4 1 m s Aps 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Sesses
Figura 3: Freqncia de dar tapas, empurrar e fazer ameaas.

0 21 22

61 Retornando fase de Linha de Base II, os dados da Figura 3 apontam para uma ocorrncia na primeira sesso, aumentou para trs na segunda sesso e alcanou a freqncia zero nas terceira e quarta sesses, respectivamente. Pelos dados da Figura 3, verifica-se que o comportamento de agredir durante as sesses da fase de Interveno II oscilaram nas freqncias. Ali fica demonstrada uma ocorrncia na primeira sesso, zero na segunda, retornando para uma vez na terceira e mantendo-se zero nas demais sesses dessa fase. Aps um perodo de trinta dias deu-se incio s sesses da fase Follow-up. Os dados da Figura 3 revelam uma diminuio da ocorrncia do comportamento de agredir da participante que caiu de um, para zero ocorrncia. Recusar-se a Participar das Tarefas Em relao ao comportamento de recusar-se a participar das tarefas ou atividades programadas na instituio, os dados apresentados na Figura 4 indicam as freqncias dos intervalos dessa classe de respostas. Durante as sesses de Linha de Base I o comportamento da participante em manter-se distante do grupo e no se orientar para execuo das atividades alcanou 120 intervalos, indicando a ausncia de interaes da participante para as atividades orientadas para seus pares. Com relao s sesses da fase de Interveno I, a freqncia de intervalo dessa classe de resposta obteve na primeira sesso, 68 ocorrncias de no participao, declinando para 32, na segunda, recuperando os nveis de intervalos para 100, na terceira sesso, 48 para a

62 quarta, caindo para 28, na quinta e elevando-se para 104 na sexta, conforme dados registrados na Figura 4 na fase de Interveno I. Durante o retorno fase Linha de Base II a freqncia dessa classe de resposta de no participar das atividades ocorreu em 120 intervalos na primeira sesso. Diminuiu para 100 na segunda. Recuperou e mantiveram os nveis de intervalos para 120 nas terceira e quarta sesses, respectivamente. Tais dados esto resumidos na Figura 4. J na fase de Interveno II esta classe de resposta diminuiu para 40 intervalos na primeira sesso, 32 na segunda e 44 na terceira. Obteve a freqncia de 56 na quarta, alcanando 76 na quinta e declinando para 40 na ltima sesso da fase de Interveno II. Os dados da Figura 4 indicam uma certa regularidade nas freqncias dos intervalos daquela classe de respostas. No incio dos trabalhos a participante recusava-se participar de qualquer que fosse a atividade. No entanto, sob as aes dos reforadores pode-se observar notveis mudanas no comportamento da participante: de recusa para aceitar e participar nas atividades programadas. Aps um perodo de 30 dias deu-se incio as sesses da fase Followup. Os dados da Figura 4 revelam que a recusa da participante para as atividades diminuram de 44 para 36 intervalos daquela classe de resposta, ou seja, o comportamento de participar das tarefas aumentou em suas ocorrncias. Executar uma Atividade que Possa Fazer para Ocupar-se do Tempo Livre Os dados apresentados na Figura 5 referem-se s classes de respostas em relao ao executar uma tarefa que poderia ser facilmente

63 realizada pela participante para ocupar-se na maior parte de seu tempo livre. Foi selecionada a tarefa de desenhar, qualquer que fosse o desenho. Nas quatro sesses da fase de Linha de Base I o comportamento da participante em realizar esta atividade selecionada teve freqncia zero, como demonstrado na Figura 5. Na primeira sesso da fase de Interveno I, a freqncia dessa classe de resposta alcanou 28 intervalos e 24 na segunda. Diminuiu e manteve-se em 16 intervalos nas terceira e quarta sesses. Retornando para 24 na quinta e diminuindo ainda mais para 20, na sexta e ultima sesso da fase de Interveno I. Durante a fase de Linha de Base II, esta classe de resposta caiu para zero em todas as quatro sesses, igualmente como ocorrera na fase de LB-I. Quando foi iniciada a fase de Interveno II as freqncias de intervalos foram de 28 na primeira sesso, 32 na segunda e, novamente 28 na terceira, aumentou para 36 na quarta e diminuiu para 12 na quinta, alcanou 16 na sexta, resultando num total de 152 minutos de realizao da tarefa de desenhar quando seqenciada pelos reforadores. Tais dados esto resumidos na Figura 5. Aps um perodo de 30 dias deu-se incio as sesses da fase Followup. Os dados da Figura 5 revelam uma diminuio de intervalo de tempo de 36 para 20 nas duas sesses da emisso desta classe de resposta que consistia em desenhar, selecionada como atividade requerida a ser executada pela participante.

64

LB-I

INT-II

LB-II

INT-II Follow-Up

120 110 100 90 I n t e r v a l o 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Sesses

Figura 4: Intervalo de recusar-se a participar das tarefas ou eventos.

120 110 100 90 1 m s Aps 80 70 60 50 40 30 20 10 0 21 22

65

40

LB-I

INT-I

LB-II

INT-II

35

30

Intervalo

25

20

15

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Sesses

Figura 5: Intervalo para executar uma atividade durante o tempo livre.

66 Beber gua no Copo de Plstico A Figura 6 apresenta os dados sobre o comportamento de beber gua no copo de plstico. Observa-se que durante a fase de Linha de Base I a freqncia do comportamento de beber gua no copo de plstico foi zero nas quatro sesses daquela fase. Durante a Interveno I a freqncia deste comportamento ocorreu uma vez nas duas primeiras sesses. Aumentou para duas vezes na terceira e manteve-se em uma vez na quarta e quinta sesso. Na ltima sesso da fase de Interveno I esse comportamento obteve novamente duas ocorrncias. Em relao ao retorno Linha de Base II, a freqncia desse comportamento se manteve em zero ocorrncia em trs sesses. Teve uma ocorrncia apenas na terceira sesso, conforme indicam os dados da Figura 6. Observa-se que na fase de Interveno II este comportamento ocorreu regularmente uma vez nas trs primeiras sesses, duas vezes na quarta, retornando a uma vez nas duas ltimas sesses na fase de Interveno I. Aps um perodo de 30 dias deu-se incio as sesses da fase Followup. Os dados da Figura 6 revelam uma diminuio da freqncia do comportamento de beber gua no copo de plstico que diminuiu de uma ocorrncia para zero.

67

LB-ILB-I

INT-I

LB-II

Follow-Up INT-II
5

4 F r e q u n c i a

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Sesses

Aps 1 m s
Figura 6: Freqncia de beber gua no copo.

0 21 22

68 Interagir Socialmente Batendo Palmas ao Ritmo de uma Msica Os dados apresentados na Figura 7 referem-se s condies em que a participante, sentada numa cadeira estendia os braos para frente num ngulo de 90 e batia palmas no ritmo de msicas na sala de recreao ou dana. Este comportamento consistia em interagir socialmente com outras pessoas na sala de recreao em condies sob as quais ela at, ento, no obtivera sucesso. Nas quatro sesses da fase de Linha de Base I, a participante no se comportou batendo palmas na tentativa de obter sobre si a ateno ao interagir com os pares, o que no ocorreu no centro de recreao, onde a freqncia deste comportamento foi zero. Os dados apresentados na Figura 7 demonstram que durante a fase de Interveno I, a freqncia que este comportamento obteve na primeira sesso foi cinco ocorrncias. Manteve-se constante em seis ocorrncias nas segunda, terceira e quarta sesses. Diminuiu para cinco na quinta e retornou para seis na ltima sesso daquela fase. Durante o retorno Linha de Base II a freqncia do comportamento de bater palmas diminuiu em suas ocorrncias, voltando aos nveis de freqncia zero, como nas quatro sesses da fase de LB-I. Na Figura 7 observa-se que durante a fase de Interveno II o comportamento de bater palmas teve a freqncia de 12 ocorrncias na primeira sesso, aumentou para 20 na segunda, caiu na terceira para 16 e dez na quarta, retornando sua freqncia para 17 na quinta e diminuiu para 12 na ltima sesso daquela fase de Interveno II.

69

Follow-Up 20 18 16 14 F r e q u n c i a 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Sesses
Figura 7: Freqncia de bater palmas LB-I INT-I LB-II
20 18 16 14

INT-II

Aps 1 m s 7 18 19 20

12 10 8 6 4 2 0 21 22

70 Aps um perodo de 30 dias deu-se incio as duas sesses da fase Follow-up. Os dados da Figura 7 revelam uma diminuio da freqncia do comportamento de bater palmas: nove e cinco ocorrncias, respectivamente.

71 Discusso

Os resultados do presente estudo mostraram que a interveno foi efetiva em modificar consideravelmente os comportamentos-problema apresentados pela participante com duplo diagnstico: esquizofrenia crnica e retardo mental. Tais achados so consistentes com os estudos presentes na literatura demonstrando que a teoria proposta por Skinner e seus seguidores a que tem produzido resultados mais efetivos em intervenes em contextos psiquitricos. Mais uma vez foi confirmado a eficcia dos procedimentos da anlise aplicada do comportamento. Ficou evidente pelos dados obtidos que as intervenes foram melhores que a no interveno. Observa-se na literatura tradicional que os problemas

comportamentais apresentados por uma pessoa que se comporta de maneira bizarra so diagnosticados como transtornos mentais psicticos. No entanto, tais problemas comportamentais apresentados por tais pessoas em instituies so mantidos pelas contingncias sociais vigentes. Estudos sobre estes transtornos e/ou tratamentos so conduzidas por psiquiatras tendo psiclogos como coadjuvantes. O comportamento por si mesmo no tem sido objeto de estudo. Explicaes etiolgicas com base em achados laboratoriais ainda no foram encontradas. Permanecem explicaes simplistas que hipotetizam processos orgnicos ou processos mentais os quais so insatisfatrios de uma perspectiva da cincia comportamental. No se pode negar a quantidade de problemas que surgiram antes do incio dos trabalhos. A busca de um participante, por exemplo, constituiu num obstculo de difcil transposio, o que provocou, por vrias vezes, o

72 adiamento da coleta de dados. Pelo espao de 30 dias o Jornal Flash e a emissora de rdio da Universidade Catlica de Gois divulgaram anncios oferecendo oportunidade aos interessados em participar do estudo que se pretendia realizar. A busca continuava, at que uma instituio onde se encontravam internadas algumas dezenas de pacientes, de ambos os sexos, permitiu selecionar a participante do presente estudo. A participante ao mesmo tempo em que bebia gua do vaso sanitrio, desfechava tapas em qualquer pessoa que dela se aproximasse; recusava-se a participar de atividades, defecava onde quer que se encontrava, negligenciava em sua higiene pessoal, alm de manter-se, na maioria das vezes, cabisbaixa e com poucos movimentos. Apresentava tambm musculatura rgida, no respondia s demandas do ambiente institucional, no apresentava comportamentos dirigidos a algum alvo, no interagia com os pares, mantendo-se em completo isolamento, por horas seguidas. Tais topografias comportamentais do evidncia para a construo de listas de sintomas compatveis com as descries encontradas nos manuais psiquitricos tradicionais que mantm ainda, a tradio cartesiana, para explicar tais fenmenos. Ao serem estabelecidos os primeiros contatos houve uma maior relao entre a pesquisadora e a participante, favorecendo de maneira positiva o processo de desenvolvimento da pesquisa, principalmente no que se refere interveno. Lembrando-se que a interveno em certos comportamentos-problema depende no s de uma avaliao estritamente individual, mas tambm, da anlise funcional que visa a identificar os

73 comportamentos-alvo, bem como as variveis que antecedem e mantm tais comportamentos (Gongora, 2003). proporo em que os contatos iam se realizando, foi possvel observar a evoluo das respostas emitidas pela participante, no que se refere interao que, aos poucos foi sendo estabelecida entre ela e a pesquisadora. Essa interao era facilmente identificada pela maneira mais espontnea com que a participante ia, aos poucos, respondendo as solicitaes que lhe eram apresentadas. Com a interveno, esperava-se mudar a probabilidade de ocorrncia de comportamentos desejados que possibilitariam melhor adequao da participante ao seu ambiente institucional, bem como intervir nos comportamentos problemas emitidos por ela. Assim, o objetivo da interveno foi identificar um conjunto de medidas que tornassem os comportamentos-problema irrelevantes e ensinar comportamentos

requeridos para as atividades ali desenvolvidas. A eficcia dos procedimentos utilizados no presente estudo ficou de tal monta comprovada, que no incio de cada contato, a participante respondia s contingncias programadas especialmente no que diz respeito aos reforadores: procurando visualmente nos objetos conduzidos pela pesquisadora, palpando seus bolsos do jaleco e at mesmo se expondo a receber o costumeiro cumprimento atravs de um abrao. Outra

comprovao da eficcia de tais procedimentos foi materializada pela aceitao da participante em pernoitar em comum com as demais internas no mesmo alojamento, o que no acontecia anteriormente. Tal fato veio corroborar com as afirmaes de Skinner (1980) no sentido de adquirir

74 controle comportamental, quando da emisso do comportamento desejado, sendo imediatamente reforado; a probabilidade deste comportamento tende a ser superior na presena deste reforador. A participante do presente estudo no fugiu regra, tendo a princpio, apresentado modificao em seus comportamentos problemas sob os efeitos dos arranjos das contingncias programadas, em especial, o reforamento positivo. No que se refere aos reforadores sociais que eram sempre disponibilizados com mais freqncia e, independente dos demais reforadores, foi possvel observar na fase de Interveno II, para esta participante, efeitos ainda mais positivos. As figuras representativas dos diversos comportamentos so eloqente comprovao da relevncia dos reforadores na modificao dos comportamentos-problema, como por exemplo: manter contato olho a olho; sozinha, sem ateno; dar tapas, empurrar e fazer ameaas, dentre outros. Outro aspecto digno de nota pde ser observado por ocasio do follow-up: a participante apresentou visvel reduo na freqncia de todos os comportamentos selecionados pela pesquisadora, porm, com uma freqncia mais alta do que observada na Linha de Base. Em relao ao comportamento de beber gua no copo, o ambiente no disponibilizava o material, (copo) o que talvez, explique a ocorrncia deste comportamento no follow-up. Vrias classes de comportamentos problemas de pessoas com o diagnstico de esquizofrenia foram estudadas atravs da manipulao das variveis de reforamento nas dcadas de 1950 e 1960. Naquelas investigaes princpios como reforamento positivo e negativo, extino e

75 saciao foram utilizadas. Neste e naqueles estudos, procedimentos relativamente simples produziram resultados bem sucedidos, isto , os resultados demonstram que os pesquisadores tiveram xito na modificao de vrios tipos de comportamentos-problema, sem recorrer a construtos hipotticos. Os dados apresentados so inquestionveis em relao s mudanas produzidas. Ficou mais uma vez confirmada a posio skinneriana demonstrada nos procedimentos Os de modelagem dos estudos da anlise do

comportamento.

comportamentos

humanos

complexos

foram

desenvolvidos, fortalecidos, mantidos e extintos pelas condies contextuais das contingncias de reforo. De fato, se arranjarmos um tipo particular de conseqncia, muda-se o comportamento. O presente estudo permite ainda outras concluses. Pode-se afirmar que fatores outros de ordem material e humana atuam como antecedentes que dificultam o tratamento de portadores de problemas comportamentais, rotulados por alguns como esquizofrnicos. Estes fatores so constitudos dentre outros, pela deficincia de instalao fsica, especialmente as pblicas, pelo despreparo, na maioria dos casos, do corpo de atendentes, alm das dotaes oramentrias, sempre insuficientes para empreitadas de to grande magnitude. Neste ponto, no se poderia omitir diante de fatos graves representados pelo uso e abuso dos medicamentos prescritos as pessoas que so diagnosticadas como portadoras de transtornos mentais psicticos. De fato, na quase totalidade dos casos, a prtica se compe em disponibilizar drogas, cujo efeito simplesmente impor as pessoas perodos

76 de limitao de sua conduta, sem nenhum proveito na melhoria do comportamento, uma vez que nem ao menos so avaliados em seus efeitos. Esse fato desfavorece em termos de prognstico, da chamada

esquizofrenia; visto que a passividade, apatia e o alheamento constituem as caractersticas mais difceis desta problemtica comportamental. Torna-se, ento, necessrio que os analistas de comportamento estendam seus mtodos para o estudo de problemas que atualmente ainda residem no domnio psiquitrico (Britto, 2005, p. 39). Pessoas institucionalizadas que apresentam problemas em suas interaes com a equipe recebem diversas drogas, inclusive via injetvel, com intuito de acalm-las. Segundo Sidman (1995), so drogas psiquitricas de contracontrole til para profissionais despreparados, incapazes de identificar as causas ambientais do comportamento que supostamente devem se ocupar. Por paradoxal que possa parecer, no se pode combater

decididamente tal procedimento, uma vez que o mal apresentado por alguns considerados esquizofrnicos, no foi, ainda, devida e seguramente diagnosticado. Assim, profissionais de sade mental, por no conhecerem os determinantes do comportamento, preferem considerar os

comportamentos-problema como sintomas de um processo interior hipottico que explicaria a existncia dos sintomas. Ora, no mnimo duas tarefas devem ser encetadas: uma, na segura identificao da origem do mal titulado como esquizofrenia; e a outra, uma preparao honesta e competente do pessoal a que ser entregue atuar em to rido terreno.

77 O problema pode ser ento o seguinte, como argumenta Britto (2004b), que as tentativas de tratar os transtornos mentais psicticos vo desde as idias bizarras - por que no se definiram se eles so causados por alguma anormalidade no crebro das pessoas - prtica de internamentos, punies, eletrochoques, psicocirurgias ou o uso e abuso de medicamentos. Esta autora afirma ainda, que estudos sistemticos sobre os achados laboratoriais no somente tm falhado em dar respostas para o problema, como h uma expectativa de que o problema em si mesmo talvez no tenha sido formulado corretamente. Poder-se-ia, portanto, afirmar como Rutherford (2003), que as primeiras replicaes sistemticas do paradigma do operante livre com adultos, desenvolvido por Ogden Lindsley, com base no trabalho de B. F. Skinner, entre 1953 e 1965, intitulado The Behavior Research Laboratory, e que a histria, bem como a extenso dos princpios operantes para o comportamento humano tiveram implicaes significativas na aplicao dos mtodos operantes para o estudo da psicopatologia, como demonstraram os dados do presente estudo.

78 REFERNCIAS

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86

Anexos

87

Anexo A

COMUNICADO
O Departamento de Psicologia da Universidade Catlica de Gois est recrutando pessoas que foram diagnosticadas por Psiquiatras como ESQUIZOFRNICAS para participarem de uma pesquisa em nvel de mestrado. A pesquisa ser conduzida pelas mestrandas Elaine Miranda e Keila Leal sob orientao da Prof. Dr. Ilma A. Goulart de Souza Britto. Os interessados devero dirigir-se ao LAEC Laboratrio de Anlise Experimental do Comportamento, rea 4, localizado Avenida Universitria n. 1440 Setor Universitrio, s quartas e quintas-feiras das 10:00 s 11:30 hs da manh, no perodo de 05/05/2004 20/05/2004. Procurar as referidas mestrandas.

88 Anexo B

Jornal Flash UCG

89

Anexo C TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIMENTOS Esta Instituio permite que uma investigao cientfica sobre uma pessoa institucionalizada e diagnosticada como esquizofrnica participe de um estudo. Este estudo constar de vrias etapas durante um perodo aproximado de seis meses com sesses semanais. Como responsvel pela Instituio, voc dever assinar este documento em duas vias: uma ser sua, e a outra do pesquisador responsvel. Em caso de recusa, a Instituio no sofrer nenhum tipo de prejuzo. Em caso de dvidas procure o Comit de tica em Pesquisa da UCG pelo telefone: 0 (xx) (62) 3227-1071. A seguir, algumas informaes sobre a pesquisa. Ttulo/Projeto: A Esquizofrenia sob a Perspectiva dos Princpios da Anlise do Comportamento. Profissionais responsveis: Profa. Dra. Ilma A. Goulart de Souza Britto, professora da Universidade Catlica de Gois, e Profa. Elaine Miranda, psicloga clnica, professora da Universidade Catlica de Gois e mestranda do Curso de Ps-graduao em Psicologia da Universidade Catlica de Gois, que estaro disponveis para esclarecer suas dvidas atravs do telefone: 9978.02.14. Descrio da pesquisa: O presente estudo tem como objetivo contribuir para a qualidade do servio oferecido populao do Estado de Gois, investigando o comportamento de uma pessoa institucionalizada e diagnosticada como esquizofrnica, utilizando procedimentos da Anlise Aplicada do Comportamento. Procedimento da pesquisa: Se o responsvel pela Instituio concordar com a investigao, sero feitas filmagens de no mximo quatro sesses com a participante em locais variados dentro da Instituio. Participao: A participao voluntria, iniciando-se mediante assinatura no documento. O responsvel pela Instituio poder retirar seu consentimento sem nenhum prejuzo.

90 Confidencialidade: cientficos. Nenhum Todos nome os ou dados da presente individual pesquisa ser sero

confidenciais e somente usados pelos pesquisadores responsveis para fins resultado divulgado, permanecendo em total sigilo. Esta pesquisa objetiva fornecer dados que auxiliem pesquisadores visando a contribuir para maiores esclarecimentos em metodologias, bem como demonstrar a utilizao de procedimentos da anlise aplicada do comportamento na modificao de comportamentosproblema. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIMENTOS Eu, ______________________________________, responsvel pela Instituio, fui informado (a) sobre a pesquisa A Esquizofrenia sob a Perspectiva dos Princpios da Anlise Aplicada do Comportamento e consinto a autorizao, sabendo que algumas sesses do trabalho sero filmadas. Concordo, inclusive, com a possvel publicao dos resultados desta pesquisa em forma de dissertao, resumos e/ou em artigos cientficos publicados em peridicos especializados.

______________________________________________________ Assinatura do(a) responsvel pela Instituio

______________________________________________________ Assinatura da orientadora

_______________________________________________________ Assinatura da Pesquisadora

Local e data: _________________________________.

91

Anexo D Formulrio de Observao

Nome:____________________________________ Durao da observao:______________________ Data:__________
LOCAL COMPORTAMENTOS
OBTER Ganhos Secundrios Trabalhar Atividade desejada Ateno Outros

FUNES
EVITAR Pessoas Ordens Outros

O QUE ACONTECEU ANTES?

E DEPOIS?

BREVES COMENTRIOS

92 Anexo E Entrevista Nome:_______________________________ Idade:____ Data Entrevista______________ 1) Descrio dos Comportamentos:

Comportamento Topografia Freqncia Durao Intensidade

Sexo:___

a) b) c) d) e) f) g)

2) Defina os eventos que desencadeiam os comportamentos problemas: a) HORRIO: quando os comportamentos tm maior/menor probabilidade Maior probabilidade___________________________________________ Menor Probabilidade__________________________________________ b) AMBIENTE: onde os comportamentos tm maior/menor probabilidade de ocorrer? Maior probabilidade___________________________________________ Menor probabilidade__________________________________________ c) PESSOAS: com quem os comportamentos tm maior/menor probabilidade de ocorrer? Maior probabilidade___________________________________________ Menor probabilidade__________________________________________ d) ATIVIDADE: quais atividades tm maior/menor probabilidade de produzir os comportamentos? Maior probabilidade___________________________________________ Menor probabilidade__________________________________________

93 3) O comportamento da pessoa seria afetado se: a) Voc lhe pedisse uma tarefa difcil____________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ b) Participante quisesse algo, mas no conseguisse:________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ c) Se voc lhe disse uma ordem: _______________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ d) Se voc mudasse sua rotina: ________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ 4) Como a pessoa se comunica com as pessoas? Pedir ateno: _____________________________________________ Pedir alimentos:____________________________________________ Indicar dor fsica: ___________________________________________ Rejeitar uma situao: _______________________________________ Indicar descontentamento: ________________________________________ 5) A pessoa segue instrues? (enumere) ___________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6) Quais as coisas que a pessoa gosta? 6.1 Comestveis: ____________________________________________ 6.2 Objetos: ________________________________________________ 6.3 Atividades: ______________________________________________ 6.4 Outros: ________________________________________________ 7) O que voc sabe sobre a histria dos comportamentos indesejveis dessa pessoa? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

94 7.1) Houve tentativas de diminu-los? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ 7.2) Por quanto tempo isto tem sido um problema? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Obrigada pela sua colaborao!

95

Anexo F Folha de Registro

Nome: _______________________________________________________________________________________

Data: ________________________ Registro no. ______________________ Comportamento Observado: ______________________________________________________________________

Durao: ___________________________

Registro:
1 2 3

(h) Ocorrncias
4 5 6 7 8
9

( x ) No Ocorrncias
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

10

11

12

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14

15

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18

19

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10

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21

22

23

24

25

26

27

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29

30

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Anexo G Folha de Registro

Nome: _______________________________________________________________________________________

Data: ________________________ Registro no. ______________________ Comportamento Observado: ______________________________________________________________________

Durao: ___________________________ Registro: (h) Ocorrncias ( x ) No Ocorrncias

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30