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Impacto da Estratgia Sade da Famlia sobre indicadores de sade bucal: anlise em municpios do Nordeste brasileiro com mais de 100 mil habitantes Impact of the Family Health Strategy: an analysis in cities in Northeast Brazil with more than 100,000 inhabitants
Carmen Regina dos Santos Pereira 1 Angelo Giuseppe Roncalli 2 Maria Cristina Teixeira Cangussu 3 Luiz Roberto Augusto Noro 2 Alberto Allan Rodrigues Patrcio 4 Kenio Costa Lima 2

Abstract
Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil. 2 Departamento de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, Brasil. 3 Faculdade de Odontologia, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil. 4 Conselho Regional de Odontologia do Maranho, So Lus, Brasil.
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Introduo
O desenvolvimento tcnico-cientfico e as transformaes poltico-econmicas que caracterizam as sociedades capitalistas ocidentais reforam a necessidade de implementao de sistemas de ateno sade cada vez mais amplos e complexos. Nessa perspectiva, o acmulo de conhecimento existente em Sade Coletiva, obtido, entre outros aspectos, por meio das experincias bem sucedidas no pas, tem ajudado no desenvolvimento de mtodos e tecnologias que deem suporte ao pleno desenvolvimento do Sistema nico de Sade (SUS). Para tanto, a investigao em servios de sade assume especial relevncia, pois um dos seus objetivos orientar o desenho de polticas e a melhoria do seu desempenho 1. O SUS, por suas caractersticas doutrinrias e organizacionais, tem norteado as polticas de assistncia sade no Brasil 2. Nesse contexto, a Estratgia Sade da Famlia (ESF) busca incorporar efetivamente os princpios de universalidade, integralidade e equidade. No tocante Poltica de Sade Bucal, as aes passaram a integrar as atividades do ESF por meio da Portaria GM/MS n. 1.444 de 2000 3, a qual estabelece o incentivo para a implantao das equipes de sade bucal (ESB) no Programa Sade da Famlia (PSF). A presena da ESB no PSF visa ampliar o acesso coletivo s aes de promoo, preveno e recuperao da sade bucal e a consequente melhoria de seus indicadores epidemiolgicos.

Correspondncia C. R. S. Pereira Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais. Rua Prof. Raphael Hardy 126, Belo Horizonte, MG 30730-080, Brasil. carmenpuc@ig.com.br

This study aimed to analyze the impact of the Family Health Strategy (FHS) on oral health in Northeast Brazil, in 12 municipalities with more than 100 thousand inhabitants. The reference was 20 census tracts, 10 of which in areas with oral health covered by the FHS for at least a year, matched with 10 census tracts without oral health coverage. The total sample included 59,221 individuals. Three possible effects were considered: negative, positive, and absence of effect on the outcomes, based on the prevalence ratio adjusted by Poisson regression. The outcomes access to collective preventive measures and treatment of toothache indicate a positive effect in the FHS oral health model. However, the outcomes coverage of tooth extraction and restorative treatment showed either a negative effect or no effect in the majority of the municipalities in the sample. Evidence indicates that within the FHS, the results reflect the local organizational models for oral health care. Family Health Programs; Oral Health; Health Services Evaluation

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Foram implantadas na ESF, de dezembro de 2002 a abril de 2010, 19.488 equipes de sade bucal que atuam em 4.753 municpios, atingindo 71% de cobertura de toda a populao brasileira (DATASUS. Informaes em sade. http://www. datasus.gov.br/DATASUS/DATASUS.php, acessado em 30/Jun/2010). Tamanho investimento requer, por sua vez, esforos no sentido de monitorar e avaliar seus impactos, os quais constituem a abordagem deste trabalho. Tendo como objeto a ESF, diversos estudos avaliando seu impacto sobre indicadores de sade foram realizados desde sua implantao em meados dos anos 90. Uma maior produo tem sido dedicada a indicadores passveis de sofrerem efeitos por estratgias de ateno primria, como a mortalidade infantil. Utilizando dados de sries temporais entre 1999 e 2004, no Brasil, Macinko et al. 4 avaliaram as taxas de mortalidade infantil (TMI) em 557 microrregies, buscando a associao com a cobertura de PSF e controlando por variveis socioeconmicas e de servios. Encontraram uma relao significativa entre o crescimento do PSF e o declnio na mortalidade infantil. Resultados semelhantes foram encontrados por Aquino et al. 5. Nesse estudo, aps o controle dos fatores confundidores, foram observadas redues de 13% a 22% na TMI, para nveis igualmente crescentes de cobertura pelo PSF. Ainda no campo da sade da criana, Monteiro et al. 6 observaram um declnio considervel na desnutrio infantil entre 1996 e 2006 e observaram que parte do efeito poderia ser creditado assistncia sade. Para os autores, a expanso do acesso de mes e crianas assistncia sade coincide com a expanso no Pas do Programa de Sade da Famlia (PSF), cuja proposta enfatiza a preveno e a educao em sade 6 (p. 42). Em um amplo estudo realizado em 2009, Rocha & Soares 7 avaliaram o impacto do PSF em uma srie de indicadores, associando-os com dados de cobertura do programa em municpios brasileiros de 1993 a 2004. Encontraram resultados positivos para mortalidade infantil e, ainda, sobre o trabalho infantil e a escolaridade em crianas. Um outro aspecto frequentemente avaliado o efeito sobre internaes hospitalares por condies sensveis Ateno Primria em Sade. Nesse sentido, Veloso & Arajo 8 observaram um declnio de 43% em 1999 para 29% em 2007 nas internaes sensveis em municpios de Minas Gerais. Apesar de o estudo no ter controlado o efeito de outros fatores, as autoras creditam parte desse efeito coincidente expanso do PSF no mesmo perodo. Boa parte dos estudos que avalia o efeito do PSF toma, como unidade de anlise, os munic-

pios participantes ou no do programa ou, ainda, com diferentes taxas de cobertura. Tais estudos carregam um vis intrnseco aos estudos de delineamento ecolgico, particularmente quando se buscam associaes entre fatores condicionantes e indicadores epidemiolgicos ou de servios. Outra abordagem, que controla mais adequadamente esse vis, tem sido utilizada em estudos que levam, em conta, a comparao, em um mesmo municpio, de reas cobertas ou no cobertas pelo programa. Goldbaum et al. 9 optaram por esse modelo de anlise quando avaliaram a utilizao de servios de sade em dois distritos de sade no Municpio de So Paulo. Os autores encontraram que a presena do PSF mostrou-se capaz de diminuir o efeito das condies sociais desiguais sobre o perfil de acesso e utilizao ali existente 9 (p. 98). No campo da sade bucal, os estudos avaliativos da ESF ainda so menos frequentes, e poucos deles abordam diretamente o impacto sobre indicadores epidemiolgicos ou de servios. Baldani et al. 10 analisaram o perfil de implantao da Sade Bucal no PSF em 136 municpios do Estado do Paran, um ano aps a vigncia da Portaria n. 1.444, e encontraram pontos positivos no sentido da recepo favorvel por parte da populao e participao dos cirurgies-dentistas em cursos de capacitao e j antecipava a questo do n crtico do encaminhamento dos casos complexos. Andrade & Ferreira 11, Oliveira & Saliba 12 e Santos & Assis 13 tambm identificaram que aes individuais e coletivas da ESB apresentaram resolutividade limitada nos municpios de Campos de Goytacazes (Rio de Janeiro), Recife (Pernambuco) e Alagoinhas (Bahia), respectivamente. Na anlise do modelo de ateno sade bucal em nove municpios de Pernambuco, sob o ponto de vista dos coordenadores municipais, associada ao estudo do perfil da ESB, constatouse que a maioria dos municpios apresentou dificuldades na estruturao do modelo de prtica, tanto do ponto de vista da incorporao de novas prticas, como na deficitria qualificao dos profissionais 14. Souza & Roncalli 15, numa tentativa de identificar, em 19 municpios do Rio Grande do Norte, os fatores capazes de interferir no processo de mudana dos modelos assistenciais em sade, concluram que, devido precariedade nas relaes de trabalho e dificuldades no referenciamento para os nveis de maior complexidade, a maioria dos municpios apresentou pouco ou nenhum avano no modelo assistencial. Assim, pode-se considerar que a produo de evidncias sobre o efeito das aes de sade bucal na ESF ainda muito escassa. Nesse sen-

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tido, o objetivo do presente estudo foi verificar se a incorporao da equipe de sade bucal na ESF gerou impacto sobre indicadores de sade bucal relativos prevalncia de agravos e sua respectiva cobertura de tratamento, bem como ao acesso ao servio pblico e s aes preventivas em sade bucal. Tomou-se, como referncia, a populao nordestina residente em municpios com mais de 100 mil habitantes.

Mtodo
Tipo de estudo Trata-se de um estudo observacional, de base populacional e de arquitetura transversal 17. Plano amostral Definio dos domnios de estudo

Foram identificados, dentre os municpios da Regio Nordeste com mais de 100 mil habitantes, aqueles que apresentavam equipes de sade bucal na ESF. Segundo dados do Sistema de Informaes da Ateno Bsica (SIAB), disponibilizados pela Coordenao Nacional de Sade Bucal, para setembro de 2005, 48 municpios do Nordeste com mais de 100 mil habitantes possuam equipes de sade bucal na ESF com distintos graus de cobertura, tanto para a modalidade I, quanto para a modalidade II de incorporao e com tempo de cobertura superior a um ano (DATASUS. Pacto da Ateno Bsica. http://tab net.datasus.gov.br/cgi/siab/pacto2005/pcamap. htm, acessado em 29/Set/2005). Considerando que uma cobertura total, bem como uma baixa cobertura no seriam adequadas para um estudo comparativo pela clara impossibilidade de obteno de reas-controle, optou-se por um corte arbitrrio de modo a incluir somente municpios com, no mnimo, 20% e, no mximo, 70% de cobertura de sade bucal da ESF. Vinte e seis, dos 48 municpios, preencheram esses critrios e foram convidados a participar do estudo. Ao final, 12 municpios que compem a amostra concluram todas as etapas. Os demais municpios deixaram de participar por vontade do gestor, pela demora no retorno dos dados solicitados ou por problemas de ordem operacional. Definio das Unidades Primrias de Amostragem (UPA)

trata de uma unidade de anlise que contm informaes socioeconmicas que permitem emparelhar as reas que esto sendo comparadas. Considerando que os limites dos setores censitrios no seguem a mesma lgica de delimitao das reas de cobertura da ESF com sade bucal, tais reas foram sobrepostas aos mapas de setores censitrios de modo a identificar aqueles total ou parcialmente cobertos e os totalmente descobertos pela ESF. Os setores parcialmente cobertos foram excludos, os totalmente cobertos foram considerados como grupo experimental, e os no cobertos, como grupo controle. Uma vez estabelecido o universo a ser includo, foram sorteados dez setores das reas cobertas pela ESB na ESF h, pelo menos, um ano. Para compor as reas sem cobertura (controles), foi realizado um emparelhamento intencional a partir dos dados socioeconmicos constantes nas bases de dados dos setores censitrios. Foram selecionadas nove variveis socioeconmicas, as quais compuseram um ndice classificatrio final para que o emparelhamento pudesse ser realizado. Essas variveis pertenciam a trs dimenses: (a) educacional, formada pelas variveis escolaridade do chefe de famlia, percentual de adultos analfabetos e percentual de crianas de 5 anos analfabetas; (b) econmica, composta pelas variveis renda mdia do chefe do domiclio, percentual de responsveis desempregados e percentual de responsveis com renda inferior a um salrio mnimo; e (c) sanitria, composta pelas variveis acesso a gua tratada, percentual de domiclios sem banheiro e percentual de domiclios com lixo coletado 17. Tamanho da amostra

Foi utilizado, como Unidade Primria de Amostragem (UPA), o setor censitrio, uma vez que se

Tomou-se, como base, o efeito presumido da sade bucal na ESF sobre um dos desfechos utilizados no estudo, o acesso a servio odontolgico pblico, medido pela consulta ao dentista nos 12 meses anteriores pesquisa. Os dados do estudo feito em Natal (Rio Grande do Norte) foram utilizados como referncia. De acordo com os resultados, a consulta ao dentista em reas com modelo tradicional ou sem cobertura foi de 27,1%. Admitiu-se um efeito presumido da sade bucal no PSF de 20%, o qual, associado a um nvel de significncia () de 0,05 e um poder () de 90%, de acordo com a tcnica preconizada por Altman 18 e tambm utilizada por Roncalli & Lima 19, gera um tamanho inicial de amostra de 300 indivduos. Por se tratar de um delineamento com mltiplos estgios, foi estabelecido um efeito de desenho de 1,5, e, ainda, estimada uma taxa de no-resposta de 20%, o que resultou em uma amostra final de 495 indivduos.

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Tendo em conta, ainda, o efeito da idade sobre o desfecho acesso ao servio odontolgico, uma pr-estratificao foi realizada, considerando os grupos etrios de 0 a 12 anos (crianas), 13 a 19 (adolescentes), 20 a 59 (adultos) e 60 anos ou mais (idosos). Tomou-se, como base, a proporo da populao em cada uma dessas faixas etrias, em cada um dos 12 municpios da amostra, considerando, ainda, que um mnimo de 495 indivduos fosse pesquisado na faixa etria de 13 a 19 anos. Desse modo, o tamanho final da amostra, em cada grupo, ficou em torno de 3 mil indivduos, totalizando cerca de 6 mil indivduos a serem examinados em cada municpio. Considerando os 12 municpios estudados, a amostra final prevista foi de 37.574 em cada grupo (coberto ou no coberto), totalizando 75.148 indivduos. Processo de alocao dos elementos amostrais

origem dentria, consulta ao servio odontolgico no ltimo ano, tratamento restaurador ou mutilador e aes preventivas individuais ou coletivas (Tabela 1). Pelo fato de as reas pesquisadas terem sido emparelhadas, as variveis nmero de bens, renda per capita e escolaridade da me passam a se comportar como variveis confundidoras e no explicativas do efeito da varivel principal. Anlise dos dados Para a anlise do efeito sobre os desfechos, foram calculadas medidas de associao, relacionando as frequncias entre as reas estudadas. A magnitude dos efeitos foi verificada pelo clculo da razo de prevalncia (RP) e seus respectivos intervalos de 95% de confiana (IC95%), ajustada para os fatores de confuso, por intermdio da regresso de Poisson com varincia robusta. O limite de significncia foi estabelecido para um = 0,05. Estratgia de anlise Nos 12 municpios, todas as ESB eram constitudas de Cirurgio-dentista (CD) e Auxiliar de Sade Bucal (ASB) (Modalidade 1). A insero dessas ESB ocorreu, de modo geral, de forma gradual, gerando situaes de trs tipos: (a) ESB trabalhando integradas s ESF, (b) CD em unidades com Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) ou ESF, mas no integrados a esse novo processo de trabalho, (c) CD nas Unidades Bsicas de Sade (UBS) sem a presena do PACS ou ESF. Portanto, por essa particularidade, na anlise dos dados com relao varivel independente principal, o tipo de cobertura foi estabelecido do seguinte modo: Modelo 1 (Grupo Experimental): caracterizase pela efetiva implantao da ESB na ESF com tempo mnimo de 1 ano; Modelo 2 (Grupo Controle): caracteriza-se pela existncia de CD lotado em unidades com ESF ou PACS, mas sem vinculao a um ou outro modelo assistencial, trabalhando numa organizao de trabalho no-ESF (modelo tradicional) ou ainda em reas sem nenhuma assistncia. Aspectos ticos

O nmero de domiclios percorridos para que se pudesse obter o nmero final de amostra foi estabelecido a partir da mdia de moradores do domiclio. O segundo estgio, o qual consiste no sorteio dos domiclios a serem pesquisados, seguiu a metodologia semelhante s pesquisas para avaliao de cobertura vacinal, proposta pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e descrita por Barros & Victora 20. Estratgias e instrumentos de coleta de dados Todos os indivduos participantes do estudo foram entrevistados em suas residncias por Agentes Comunitrios de Sade (ACS) devidamente capacitados em oficinas de trabalho com 12 horas de durao. Essas oficinas abordaram as tcnicas de reconhecimento da rea e dos domiclios, assim como o preenchimento do questionrio-entrevista desenvolvido para a pesquisa. Esse questionrio-entrevista foi aplicado pelo ACS junto ao informante mais qualificado do domiclio, sendo, portanto, um instrumento que agregou informaes relativas a todos os moradores. Variveis A varivel de interesse explanatria a presena de sade bucal na ESF da rea. As variveis de resposta (dependentes) so as relativas situao de sade bucal e que possuem a capacidade de serem influenciadas pela presena da ESB: morbidade dentria autorreferida, prevalncia de dor de origem dentria, tratamento da dor de

O projeto de pesquisa foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte para a devida anlise, recebendo parecer favorvel sua execuo, estando registrado no Sistema Nacional de tica em Pesquisa (SISNEP) sob nmero 0028.1.051.000-

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Tabela 1 Elenco de variveis dependentes e independentes do estudo. Variveis Independentes Principal Presena de ESB na ESF Confundidoras Nmero de bens Renda per capita Nmero de bens por domiclio dicotomizados a partir da mediana, formando as categorias: desfavorvel (< 4) e favorvel ( 4) Renda em reais do chefe da famlia no ltimo ms dicotomizada a partir da mediana, formando as categorias: desfavorvel (< R$ 112,50) e favorvel ( R$ 112,50) Escolaridade da me Dependentes Indicadores de sade bucal Acesso a servio odontolgico Prevalncia de dor de origem dentria Morbidade dentria autorreferida Tratamento de dor de origem dentria Tratamento restaurador Tratamento mutilador Aes preventivas individuais Aes preventivas coletivas Frequncia de consulta ao dentista no ltimo ano obtida atravs da pergunta Foi ao dentista da sua unidade de sade nos ltimos 12 meses? Prevalncia de dor de origem dentria obtida atravs da pergunta Teve dor de dente nos ltimos 12 meses? Prevalncia obtida atravs da pergunta: Acha que necessita de tratamento dentrio atualmente? Frequncia obtida atravs da pergunta feita aos que tiveram dor de dente: Foi tratado no servio pblico local? Prevalncia obtida atravs da pergunta Fez obturao na sua unidade de sade? Prevalncia obtida atravs da pergunta Fez extrao na sua unidade de sade? Prevalncia obtida atravs da pergunta Fez preveno (limpeza, aplicao de flor) na sua unidade de sade? Prevalncia de indivduos obtida atravs da pergunta Participou de palestras sobre sade bucal? ESB: equipe de sade bucal; ESF: Estratgia Sade da Famlia. Anos de estudo da me dicotomizados a partir da mediana, formando as categorias: desfavorvel (< 4 anos) e favorvel ( 4 anos) Presena ou ausncia de cobertura pela ESB na ESF Descrio

06.033/2006, apresentando-se de acordo com a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade.

Resultados
A populao prevista para compor a amostra era de 75.148 indivduos. Foram percorridos 16.457 domiclios, gerando um banco de dados de 59.221 indivduos (78,8% da amostra prevista). Dos 120 setores censitrios previstos para compor cada grupo, de acordo com a descrio da amostra na Figura 1, alguns setores de reas cobertas pelo modelo ESF com sade bucal e, consequentemente, o mesmo nmero de setores controle deixaram de ser investigados devido a problemas operacionais. A anlise, portanto,

refere-se aos dados coletados em 214 setores, sendo 107 em cada grupo. Do total de indivduos entrevistados, 30.165 pertenciam s reas com cobertura do ESF com sade bucal (Modelo 1). O restante pertencia s reas com modelo tradicional ou sem cobertura de sade bucal (Modelo 2). A perda final de indivduos (21,2%) est prxima do limite permitido para o desenho do estudo proposto, o qual previu uma taxa de no resposta de 20% (Figura 1). Tambm foi assegurada uma distribuio equilibrada da amostra entre as reas do Modelo 1 e do Modelo 2, mantendo o que fora previsto com o emparelhamento intencional dos setores.

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Figura 1 Descrio da amostra do estudo em 12 municpios do Nordeste, Brasil, 2006.

ESF: Estratgia Sade da Famlia.

Distribuio da amostra segundo sexo e idade Da populao pesquisada em reas com cobertura ESF com SB, 46,7% eram do sexo masculino, e 53,5%, do sexo feminino. Na rea no coberta, 46,4% eram do sexo masculino, e 53,6%, do sexo feminino, indicando que no existe diferena entre as reas com relao ao sexo. O mesmo comportamento observado quando se compara a faixa etria da amostra em relao aos dois grupos estudados. Anlise do impacto sobre indicadores de sade bucal A Tabela 2 ilustra as frequncias de cada indicador de acordo com os modelos estudados, os va-

lores de p, as RP e respectivos IC95%, ajustados para fatores sociodemogrficos por intermdio da regresso de Poisson. Isso significa que, em linhas gerais, as diferenas entre as reas cobertas pelo Modelo 1 e pelo Modelo 2, com significncia estatstica, podem ser interpretadas independentemente de um possvel efeito de confuso. Os smbolos indicam, tendo como referncia o Modelo 1, um impacto positivo (), ausncia de efeito () ou impacto negativo (). Esses resultados expressos na Tabela 2 podem ser lidos a partir de duas perspectivas. A primeira delas observar os dados horizontalmente, em que um dado municpio pode ser analisado isoladamente e comparado aos demais com relao ao seu desempenho frente aos indicadores. Um segundo modo de interpretar os dados observlos verticalmente, tentando entender como um

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Tabela 2 Resultados dos indicadores de sade bucal em reas com Modelo 1 (SB-PSF) e Modelo 2 nos 12 municpios investigados. Brasil, 2010. Municpio Agravos sade bucal Acesso a servio odontolgico Morbidade dentria autorreferida n A Modelo 1 Modelo 2 1.460 1.604 56,8 64,4 598 558 0,524 23,2 22,4 553 679 < 0,001 21,4 27,1 168 177 0,172 28,1 31,8 319 408 0,132 55,9 60,1 259 405 < 0,001 45,2 58,8 267 377 < 0,001 46,4 55,1 249 313 < 0,001 9,6 12,7 % Prevalncia de dor de origem dentria n % Consulta ao dentista no ltimo ano n % Tratamento de dor de origem dentria n % n % Tratamento restaurador Tratamento mutilador (exodontia) n % Acesso a aes Acesso a aes preventivas individuais n % preventivas coletivas n % Cobertura de aes curativo-reparadoras Cobertura de aes preventivas

Valor de p < 0,001

RP (IC95%) 1,15 (1,10-1,20) 0,97 (0,88-1,08) 1,33 (1,19-1,47) 1,14 (0,95-1,35) 1,08 (0,98-1,19) 1,25 (1,11-1,43) 1,25 (1,12-1,39) 1,35 (1,15-1,61) B Modelo 1 Modelo 2 Valor de p 1.850 1.496 0,910 68,6 62,1 715 465 < 0,001 26,7 19,4 1.050 547 < 0,001 38,9 22,9 372 92 < 0,001 52,1 19,7 657 232 < 0,001 62,9 42,2 436 112 < 0,001 41,8 20,2 605 307 0,227 58,4 55,2 495 94 < 0,001 18,7 4,0

RP (IC95%) 1,00 (0,96-1,04) 0,80 (0,71-0,89) 0,59 (0,54-0,65) 0,38 (0,31-0,46) 0,67 (0,59-0,76) 0,55 (0,44-0,67) 0,94 (0,94-1,04) 0,21 (0,17-0,26) C Modelo 1 Modelo 2 Valor de p 1.814 1.885 0,905 69,7 69,9 441 674 < 0,001 17,0 24,9 793 461 < 0,001 30,5 17,1 153 288 0,012 35,0 42,7 400 258 0,101 51,4 56,1 342 201 0,974 43,8 43,7 454 182 < 0,001 57,7 39,4 365 170 < 0,001 14,2 6,3

RP (IC95%) 1,00 (0,97-1,04) 1,67 (1,49-1,89) 0,56 (0,51-0,63) 1,22 (1,04-1,43) 1,09 (0,62-1,22) 1,00 (0,88-1,14) 0,70 (0,62-0,79) 0,58 (0,48-0,71) D Modelo 1 Modelo 2 Valor de p 1.434 1.178 0,355 53,2 51,9 489 796 < 0,001 18,0 34,4 457 421 0,147 16,8 18,3 125 302 < 0,001 25,4 37,9 297 314 0,003 65,9 74,8 165 153 0,962 36,6 36,4 325 233 < 0,001 71,5 54,8 391 103 < 0,001 14,4 4,5

RP (IC95%) 0,98 (0,93-1,03) 2,04 (1,82-2,22) 1,10 (0,97-1,10) 1,49 (1,25-1,79) 1,14 (1,04-1,25) 1,00 (0,83-1,19) 0,78 (0,70-0,86) 0,34 (0,27-0,43) E Modelo 1 Modelo 2 Valor de p 1.117 1.110 0,618 56,9 57,7 686 406 < 0,001 35,1 21,0 755 317 < 0,001 38,3 16,4 432 171 < 0,001 63,0 42,2 488 160 < 0,001 64,9 50,5 404 143 0,001 53,8 45,1 353 51 < 0,001 47,4 16,1 318 141 < 0,001 16,3 7,3

RP (IC95%) 1,01 (0,96-1,08) 0,66 (0,59-0,74) 0,49 (0,43-0,54) 0,68 (0,60-0,78) 0,80 (0,71-0,90) 0,79 (0,69-0,91) 0,34 (0,26-0,44) 0,38 (0,31-0,47) F Modelo 1 Modelo 2 1.751 1.113 72,5 58,0 865 713 0,268 35,6 37,3 699 161 < 0,001 28,7 8,3 411 369 0,074 47,5 52,0 494 109 0,399 70,8 67,3 310 94 0,001 44,3 59,1 417 96 0,958 59,5 59,3 425 366 0,152 17,8 19,5

Valor de p < 0,001

RP (IC95%) 0,84 (0,80-0,88) 1,04 (0,97-1,14) 0,28 (0,24-0,34) 1,10 (0,99-1,20) 0,95 (0,85-1,08) 1,35 (1,16-1,59) 1,00 (0,87-1,15) 1,10 (0,97-1,25) G Modelo 1 Modelo 2 1.448 1.676 61,5 67,8 785 701 < 0,001 32,9 28,3 625 338 < 0,001 26,3 13,7 199 147 0,034 25,4 20,9 323 162 0,274 51,5 47,8 417 236 0,351 66,5 69,4 262 135 0,520 41,9 39,7 303 166 < 0,001 12,8 6,7

Valor de p < 0,001

RP (IC95%) 1,09 (1,04-1,14) 0,85 (0,78-0,93) 0,52 (0,46-0,59) 0,82 (0,68-0,99) 0,93 (0,81-1,06) 1,04 (0,95-1,15) 0,95 (0,81-1,12) 0,53 (0,45-0,64) H Modelo 1 Modelo 2 Valor de p 956 1.075 0,632 57,3 56,5 275 613 < 0,001 16,4 32,3 205 381 < 0,001 12,3 20,1 107 256 0,347 38,9 42,3 41 132 < 0,001 19,9 34,7 95 189 0,441 46,1 49,5 62 131 0,251 30,1 34,8 89 264 < 0,001 5,3 14,0

RP (IC95%) 0,99 (0,93-1,04) 2,04 (1,75-2,38) 1,64 (1,41-1,92) 1,09 (0,92-1,30) 1,75 (1,28-2,38) 1,08 (0,87-1,28) 1,16 (0,91-1,54) 2,70 (2,13-3,33) (continua)

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Tabela 2 (continuao) Municpio Agravos sade bucal Acesso a servio odontolgico Morbidade dentria autorreferida n I Modelo 1 Modelo 2 Valor de p 2.344 2.256 0,176 74,7 76,2 762 734 0,747 24,3 24,6 759 90 < 0,001 24,1 3,0 231 99 < 0,001 30,3 13,6 247 31 0,694 32,8 34,8 215 37 0,010 28,4 41,6 516 51 0,102 68,1 57,3 784 188 < 0,001 24,9 6,3 % Prevalncia de dor de origem dentria n % Consulta ao dentista no ltimo ano n % Tratamento de dor de origem dentria n % n % Tratamento restaurador Tratamento mutilador (exodontia) n % Acesso a aes Acesso a aes preventivas individuais n % preventivas coletivas n % Cobertura de aes curativo-reparadoras Cobertura de aes preventivas

RP (IC95%) 1,02 (0,99-1,05) 1,01 (0,93-1,11) 0,13 (0,10-0,16) 0,54 (0,45-0,65) 1,19 (0,79-1,45) 1,43 (1,09-1,85) 0,85 (0,71-1,03) 0,23 (0,20-0,27) J Modelo 1 Modelo 2 Valor de p 1.312 1.153 0,013 51,8 46,8 744 455 < 0,001 29,3 18,2 442 417 0,484 17,4 16,7 189 180 < 0,001 25,6 39,6 284 340 < 0,001 63,3 81,5 162 238 < 0,001 36,0 57,2 204 285 < 0,001 45,4 68,3 277 363 < 0,001 10,9 14,5

RP (IC95%) 0,93 (0,88-0,99) 0,65 (0,58-0,74) 0,96 (0,85-1,09) 1,54 (1,32-1,85) 1,28 (1,19-1,41) 1,61 (1,41-1,89) 1,56 (1,39-1,75) 1,47 (1,28-1,69) K Modelo 1 Modelo 2 Valor de p 1.634 1.717 0,001 67,5 72,6 586 765 < 0,001 24,0 32,3 654 135 < 0,001 26,7 5,7 189 127 < 0,001 33,6 17,9 299 83 < 0,001 45,8 61,5 255 88 < 0,001 39,1 65,2 294 49 0,084 44,8 36,3 317 64 < 0,001 13,0 2,7

RP (IC95%) 1,06 (1,03-1,11) 1,37 (1,25-1,49) 0,21 (0,17-0,25) 0,49 (0,40-0,60) 1,33 (1,14-1,56) 1,59 (1,35-1,85) 0,81 (0,64-1,03) 0,19 (0,15-0,25) L Modelo 1 Modelo 2 Valor de p 1.221 1.325 0,098 59,7 62,2 483 676 < 0,001 23,9 31,9 469 93 < 0,001 23,9 4,3 156 62 < 0,001 37,2 9,2 275 53 0,406 61,8 57,0 181 43 0,697 44,0 46,2 117 50 < 0,001 28,4 53,8 191 220 0,396 9,5 10,3

RP (IC95%) 1,04 (0,99-1,10) 1,33 (1,22-1,54) 0,13 (0,10-0,17) 0,23 (0,17-0,31) 0,93 (0,76-1,11) 1,05 (0,83-1,33) 2,04 (1,61-2,560 1,09 (0,90-1,32) Nota: Para cada anlise, valores de p e razo de prevalncia (RP) ajustada pela regresso de Poisson e respectivos intervalos de conana (IC95%). Ajustes feitos a partir da regresso de Poisson, com as variveis idade, sexo, renda per capita, nmero de bens e escolaridade da me. Dependendo do desfecho, uma ou mais dessas variveis zeram parte do modelo nal. Os smbolos indicam impacto positivo (), ausncia de impacto () e impacto negativo (), tendo como referncia o Modelo 1.

determinado indicador se comporta, em termos de impacto, nos 12 municpios pesquisados. As Figuras 2 e 3 tentam sintetizar essas duas leituras. A Figura 2 sintetiza os resultados tendo, como referncia, o nmero de indicadores em cada categoria para cada um dos 12 municpios avaliados, e a Figura 3 ilustra a distribuio dos municpios em relao a cada um dos 8 indicadores. Pode-se observar que, em nenhum municpio, houve um impacto global da ESB-ESF (Modelo 1), refletindo-se em um impacto positivo em todos os 8 indicadores avaliados. O municpio E apresentou os melhores resultados, com impacto positivo em 6 indicadores, porm, no outro extremo, o municpio J apresentou impacto negativo em 7 dos 8 indicadores. Desse modo, no h como estabelecer um padro uniforme nos municpios avaliados com relao avaliao de impacto.

Tomando como base a anlise para cada indicador especificamente, pode-se observar, pela anlise da Figura 3, que os indicadores relativos a acesso e cobertura (acesso a servio odontolgico, acesso a aes preventivas coletivas e tratamento da dor de dente) foram os que apresentaram maior nmero de municpios com resultados positivos. A diferena encontrada no indicador acesso ao dentista entre as reas foi significativa e favorvel ao Modelo 1 em oito municpios. Nos quatro restantes, metade apresentou impacto negativo, e metade, ausncia de impacto. O acesso a aes preventivas coletivas teve um comportamento semelhante, diferindo em um municpio a mais com impacto negativo. O tratamento da dor de dente apresentou metade dos municpios com impacto positivo, trs com impacto negativo e trs com ausncia de impacto.

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Figura 2 Distribuio dos 8 indicadores com relao ao seu resultado (positivo, ausncia ou negativo) nos 12 municpios estudados. A ordem foi estabelecida da esquerda para a direita, considerando o melhor at o pior resultado.

Figura 3 Distribuio dos 12 municpios analisados com relao aos resultados encontrados para os indicadores de sade bucal utilizados. A ordem foi estabelecida de baixo para cima, considerando o pior at o melhor resultado.

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No caso dos indicadores relativos aos agravos (dor de dente e morbidade dentria autorreferida), os resultados tenderam mais para ausncia de impacto ou impacto negativo. Com relao dor de origem dentria, foram observados resultados positivos em cinco municpios. Em trs deles, no existiu diferena significativa entre as reas; e em quatro, no foi possvel apontar uma tendncia de reduo da prevalncia desse agravo em reas do Modelo 1. J com relao morbidade dentria autorreferida, verificou-se um impacto positivo nas reas cobertas pela ESB-ESF nos municpios A, G e K. Os municpios F e J apresentaram um resultado inverso, ou seja, as reas com Modelo 1 apresentaram maior prevalncia desse agravo quando comparadas s reas com Modelo 2. Os demais municpios apresentaram percentuais semelhantes entre as reas. possvel constatar, tambm, que, na quantidade de necessidade acumulada, o percentual mnimo encontrado foi de 46%, e, na maioria dos casos, mais da metade dos entrevistados tinham necessidade de algum tipo de interveno odontolgica. Em nmeros absolutos, significa um montante de 35.929 indivduos, ou seja, 63% da amostra. Finalmente, para os indicadores relativos cobertura de aes preventivas individuais, de exodontia e de tratamento restaurador, a tendncia maior foi de ausncia de impacto (6, 5 e 6 municpios, respectivamente) ou mesmo impacto negativo (3, 5 e 4 municpios, respectivamente). De uma maneira geral, os resultados indicam uma situao preocupante em, pelo menos, sete municpios (D, I, L, F, A, H e J) onde se observa predominncia de uma ausncia de impacto ou impacto negativo nos indicadores (Tabela 2 e Figura 2).

Discusso
A anlise do impacto dos municpios em relao aos indicadores, sintetizada na Figura 2, pode conduzir leitura de que, em apenas trs municpios, houve uma maioria de efeitos positivos em relao aos negativos ou ausncia de efeito (E, B e K). Em dois deles, houve igual nmero de indicadores com resultado positivo e negativo (C e G); e, nos outros sete, h uma tendncia maior para ausncia de efeito ou efeito negativo. Apenas pela observao dos nmeros da tabela, pode-se inferir um fraco desempenho da incorporao da sade bucal na ESF, considerando os resultados gerais nos 12 municpios pesquisados. possvel, no entanto, ponderar que resultados positivos em trs municpios, dentre 12 pesquisados, podem ser vistos sob uma lente mais otimista,

tendo em conta o tempo de implantao da ESF, as dificuldades na gesto e a conhecida dvida assistencial acumulada durante dcadas 14. Assim, dada a ausncia de parmetros claros e tendo em conta a subjetividade exposta no pargrafo anterior, os autores deste estudo consideram que esses resultados devem ser interpretados como um fraco desempenho da sade bucal na ESF nos municpios avaliados e devem ser vistos com preocupao por gestores e formuladores de polticas de sade. Tal assertiva se baseia nos seguintes pontos: (a) a Estratgia Sade da Famlia, com a incorporao das equipes de sade bucal desde 2001, tem proporcionado um aumento considervel na cobertura dos servios de sade bucal, tanto do ponto de vista do aumento no nmero de profissionais quanto das horas efetivamente trabalhadas 21; (b) os profissionais da ESF tm regime de trabalho diferenciado, com diferenas salariais e de condies de trabalho marcantes em comparao com profissionais no-ESF; (c) o processo de trabalho preconizado para a sade bucal na ESF pressupe uma abordagem que proporcione a ampliao do acesso coletivo s aes de promoo, preveno e recuperao da sade bucal, segundo as Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal 22; (d) os indicadores avaliados neste estudo so todos passveis de serem afetados por intervenes assistenciais no espao de tempo considerado (em mdia, trs anos de implantao). Desse modo, importante especular sobre quais os fatores que esto fazendo com que equipes de sade bucal com melhor remunerao (e com mais horas disponveis), mais presentes nas reas adscritas e com um modelo de prtica que deveria ser pautado na promoo, preveno e recuperao da sade bucal praticamente no se diferenciem na tarefa de reduzir o sofrimento bucal. A anlise em sentido vertical da Tabela 2, sintetizada na Figura 3, pode dar uma pista. possvel notar que o maior nmero de municpios com desempenho positivo ocorre nos trs indicadores relativos ao acesso e cobertura dos servios. Os dois indicadores de agravos (dor de dente e morbidade referida), por sua vez, tm um menor nmero de municpios com efeito positivo. Sintomaticamente, o acesso a aes preventivas individuais tambm tem fraco desempenho. Conforme j apontavam Souza & Roncalli 15, um aumento no acesso a servios odontolgicos no se traduz, num primeiro momento, em reverso do modelo de ateno sade bucal caracterizado por ser pouco resolutivo, mutilador e, portanto, centrado na doena. Nessa mesma linha, concluem Pereira et al. 23, analisando o impacto

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sobre indicadores de agravos e cobertura de sade bucal depois de decorridos mais de um ano de implantao da ESB em reas com e sem cobertura de ESF no Municpio de Natal. Uma primeira hiptese para a ocorrncia desse quadro que a incluso das ESB na ESF no se traduziu em uma mudana no processo de trabalho. Ainda assim, os resultados deste estudo, considerando o efeito sobre o acesso a servios odontolgicos, podem ser considerados favorveis. Em uma pesquisa de base populacional, conduzida por Rocha & Ges 24, em Campina Grande (Paraba), com uma amostra composta por pessoas acima de 18 anos, no foi encontrada associao, aps os ajustes, entre residir em uma rea coberta ou no pela ESF com relao ao acesso aos servios de sade bucal. Do ponto de vista da cobertura por aes preventivas individuais, apenas trs municpios apresentaram resultados positivos em reas com cobertura da estratgia. O acesso a aes preventivas individuais, portanto, aparece entre os piores resultados, sendo que essa situao vai de encontro s recomendaes presentes nas Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal 25. No entendimento de Almeida & Ferreira 26, a regularidade e a frequncia do procedimento preventivo em sade bucal ainda so informaes escassas, o que as motivou verificar, no s a incorporao das prticas preventivas e educativas, como tambm a existncia de instrumentos de avaliao dessas atividades. Por meio de entrevista estruturada com 80 dentistas da ESF e anlise documental no SIA-SUS (Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS) e no SIAB, identificaram que as atividades individuais predominantes so a orientao de higiene bucal e a aplicao tpica de flor, correspondendo a 87,5% e 95%, respectivamente. Nos registros do SIA-SUS, as atividades preventivas representaram 41% do total de procedimentos. Mais de 70% dos dentistas relataram no ter instrumento de avaliao ou no ter como avaliar o impacto das aes. Nesse mesmo estudo concluem que, apesar de a ESF se apresentar como um modelo reestruturador, verifica-se que ainda existe reproduo de mtodos tradicionais. Se compararmos os resultados encontrados nas atividades individuais com o bom resultado do acesso s aes preventivas coletivas (sete municpios apresentaram resultados positivos em reas cobertas pela ESF), primeira vista, pode parecer uma priorizao das aes preventivas coletivas em detrimento das aes individuais em reas cobertas pela ESF, porm os percentuais esto bem abaixo (mximo de 20%) dos obtidos nas atividades individuais (acima de 30%).

Finalmente, h que se considerar, tambm, a base de organizao dos municpios, a qualidade das informaes bsicas tais como percentual de cobertura das ESF com e sem ESB, ausncia, em muitos casos, de uma base cartogrfica atualizada com os dados de sade bucal e lentido dos processos, o que inviabilizou a operacionalizao e ou trmino da coleta nos demais municpios originalmente previstos no projeto. A execuo de um estudo seccional pressupe trabalhar com as limitaes de toda pesquisa de campo, tais como o momento poltico, alta rotatividade de gestores, associada limitao do tempo em executar os projetos, o que interferiu no recorte da amostra.

Consideraes finais
Sem dvida, a ESF se constitui em uma estratgia mpar na reorganizao da ateno bsica no Brasil desde sua implantao oficial a partir de 1994. O presente trabalho, feito em 12 municpios com mais de 100 mil habitantes do Nordeste, no demonstra a ausncia de efeito da ESBESF per se, conforme tambm foi demonstrado anteriormente por Pereira et al. 23. Este estudo no teve como proposta investigar os modelos assistenciais e os processos de trabalho em cada municpio, mas comparar indicadores em reas submetidas ou no a uma poltica pblica especfica, nesse caso, a incluso de equipes de sade bucal na ESF. Desse modo, as eventuais causas relacionadas aos processos de implantao devem ser objeto de investigaes futuras. Contudo, os dados encontrados demonstram que a incorporao dessa ao pblica est produzindo resultados que poderiam ser melhores, tendo em conta o investimento e a proposta de inverso de modelo. E h claros indcios de que o modo como as estratgias so estabelecidas em cada local seja fator determinante para a ocorrncia ou no de impacto sobre os indicadores. Ademais, oportuno destacar os bons resultados da ESF na Ateno Primria em Sade sobre indicadores tradicionais como a mortalidade infantil, a desnutrio e as internaes por causas prevenveis, conforme foram demonstrados pelos estudos de Macinko et al. 4, Aquino et al. 5, Monteiro et al. 6, Rocha & Soares 7, Veloso & Arajo 8 e Goldbaum et al. 9. H, portanto, alguma caracterstica peculiar do modelo de ateno em sade bucal que faz com que no sejam obtidos impactos semelhantes. pertinente, tambm, alertar para as limitaes deste trabalho. Como critrio para incluso de reas cobertas, foram consideradas apenas as

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reas onde efetivamente se deu a implantao das ESB pelo perodo mnimo de um ano (ao fim do estudo, o tempo mdio de cobertura encontrado para as reas cobertas pela ESB foi de trs anos). Trata-se de um corte arbitrrio e poderia ser considerado pouco tempo para se realizar uma avaliao de impacto, entretanto, conforme discutimos anteriormente, ainda no temos esse parmetro. Alm disso, mesmo considerando que a avaliao a partir de indicadores autorreferidos j est consolidada na literatura 27, outros estudos que incluam indicadores de morbidade a partir de uma avaliao por parte do profissional devem ser conduzidos. E, por fim, o prprio desenho do estudo, pelo fato de se caracterizar como observacional e transversal, tambm apresenta limitaes inerentes ao emprego desse tipo de delineamento na avaliao de programas. Do ponto de vista da articulao desses resultados com a atual poltica de sade, deve-se destacar que a Poltica Nacional de Sade Bucal 25 clara ao afirmar, em suas diretrizes, que as aes e servios devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sade de cada localidade para, a partir disso, construir uma prtica efetivamente resolutiva. Segue frisando que imprescindvel, em cada territrio, aproximar-se das pessoas e tentar conhec-las, estudar suas condies de vida, as representaes e as concepes que tm acerca de sua sade, seus hbitos e

as providncias que tomam para resolver seus problemas quando adoecem, bem como o que fazem para evitar enfermidades. Nesse sentido, entendemos que os indicadores utilizados so limitados para avaliar a qualidade dos processos de implantao, e, para tanto, existem outras formas de pesquisas que buscam explicar os xitos e fracassos de um programa. Ressalte-se, ainda, que as mudanas em um modelo assistencial, no caso o odontolgico, segundo Souza & Roncalli 15, dependem, dentre outros fatores, do contexto poltico, da organizao dos servios, de processos de capacitao e do envolvimento da equipe. Desse modo, a Academia (entendida aqui como o conjunto de instituies voltadas para o ensino e para a pesquisa) tem tido papel importante nos ltimos anos, realizando estudos que procuram promover e reafirmar o SUS como a poltica de sade de todos os brasileiros. Embora reconhecendo que a avaliao um atributo que se estabelece primordialmente na esfera dos municpios, a funo da universidade como geradora de conhecimento se estrutura em um caminho duplo: por um lado, gera informaes importantes para as aes de planejamento e avaliao e, por outro, pode (e deve) proporcionar empoderamento dos servios no sentido de incorporar tais prticas s suas rotinas e protocolos de gesto.

Resumo
Este estudo objetivou verificar o impacto da Estratgia Sade da Famlia (ESF) sobre a sade bucal na populao do Nordeste do Brasil de 12 municpios com mais de 100 mil habitantes. Tomou-se, como referncia, 20 setores censitrios, 10 inseridos em reas cobertas pela sade bucal na ESF h, pelo menos, um ano, emparelhados com 10 setores de reas no cobertas. A amostra foi de 59.221 indivduos. Foram considerados trs efeitos possveis: negativo, positivo e ausncia de efeito sobre os desfechos, com base na razo de prevalncia ajustada pela regresso de Poisson. Com relao aos resultados encontrados, verificou-se que, tanto o acesso a aes preventivas coletivas quanto o tratamento da dor de dente apontam para um efeito positivo no modelo de prtica da sade bucal na ESF. Porm, os desfechos cobertura de exodontia e tratamento restaurador demonstraram efeito negativo ou sem efeito na maioria dos municpios pesquisados. H indcios de que os resultados obtidos refletem os modelos de organizao locais da sade bucal na ESF. Programa Sade da Famlia; Sade Bucal; Avaliao de Servio de Sade

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Colaboradores
C. R. S. Pereira participou das etapas de coleta de dados, anlise dos dados, construo e redao final do texto. A. G. Roncalli participou da elaborao e coordenao do projeto, do delineamento amostral e da anlise dos dados, construo e redao final do texto. M. C. T. Cangussu conduziu a pesquisa em dois municpios, participou da anlise dos dados, construo e redao final do texto. L. R. A. Noro conduziu a pesquisa em dois municpios, participou da anlise dos dados, construo e redao final do texto. A. A. R. Patrcio conduziu a pesquisa em trs municpios, participou da anlise dos dados, construo e redao final do texto. K. C. Lima participou da elaborao e coordenao do projeto, do delineamento amostral e da anlise dos dados, construo e redao final do texto. Programa Sade da Famlia; Sade Bucal; Avaliao de Servios de Sade

Agradecimentos
Os autores agradecem s instituies financiadoras (CNPq pelo fomento e CAPES pela bolsa), s Secretarias Municipais de Sade dos municpios, pelo apoio realizao da pesquisa e s universidades que participaram da execuo do estudo.

Referncias
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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 28(3):449-462, mar, 2012