Manual Calçados Final

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica rea Tcnica de Dermatologia Sanitria
Manual de Adaptaes de Palmilhas e Calados
Srie J. Cadernos de Reabilitao em Hansenase; n. 1
Braslia - DF 2002
2002. Ministrio da Sade Permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie J. Cadernos de Reabilitao em Hansenase; n. 1 Tiragem: 1a edio - 5.000 exemplares Barjas Negri Ministro de Estado da Sade Cludio Duarte Secretrio de Polticas de Sade Heloiza Machado de Souza Diretora do Departamento de Ateno Bsica Gerson Fernando Mendes Pereira Coordenador Nacional da rea Tcnica de Dermatologia Sanitria Emlia dos Santos Pereira Coordenadora da Equipe de Realizao Fundao Alfredo da Mata - Manaus/AM Elaborao, distribuio de informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica rea Tcnica de Dermatologia Sanitria Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6o andar 70.058-900 - Braslia/DF Tel: (61) 321 1040/315 2908 Fax: (61) 224 0797 E-mail: psf@sade.gov.br atds@saude.gov.br
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Catalogao na fonte - Editora MS FICHA CATALOGRFICA

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Manual de adaptaes de palmilhas e calados / Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Ateno Bsica. - Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 66 p.:il. - (Srie J. Cadernos de Reabilitao em Hansenase; n. 1) ISBN 85-334-0561-8 1. Hansenase. 2. Reabilitao. 3. Anestesia. I. Brasil. Ministrio da Sade. II, Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. III. Ttulo. IV Srie. . NLM WC 335
SUMRIO
1. Introduo .................................................................................................................. 2. Anatomia bsica e biomecnica ................................................................................ Anatomia ...................................................................................................................... Biomecnica ................................................................................................................. 3. Avaliao do p ........................................................................................................... Queixas ........................................................................................................................ Inspeo ....................................................................................................................... Exame do p ................................................................................................................ Funo neural ............................................................................................................... Marcha ......................................................................................................................... 4. Achados, riscos e indicaes ..................................................................................... 5. Adaptao e fabricao de rteses do p ................................................................. As finalidades das rteses para o p ........................................................................... Escolha do calado adequado ...................................................................................... Tcnicas para confeco de rteses ............................................................................. Tcnica de impresso de gesso ................................................................................... 6. Modificaes de calados .......................................................................................... Confeco do solado com chanframento (Rocker) ..................................................... Tipos de solado Rocker ................................................................................................ 7. Equipamento e material ............................................................................................ Material permanente ................................................................................................... Material de consumo ................................................................................................... 8. Glossrio...................................................................................................................... 9. Referncias bibliogrficas ..........................................................................................
07 09 09 16 19 19 19 19 25 28 29 33 33 33 36 53 55 56 55 58 55 59 60 62
A PRESENTAO
No Brasil, a hansenase ainda constitui problema de sade pblica, a despeito da reduo drstica no nmero de casos - de 17 para 4,32 por 10 mil habitantes - no perodo de 1985 a 2001. Embora o impacto das aes, no mbito dessa endemia, no ocorra em curto prazo, o pas rene atualmente condies altamente favorveis para a sua eliminao como problema de sade pblica, compromisso assumido pelo Pas em 1991 - a ser cumprido at 2005 - e que significa alcanar um coeficiente de prevalncia de menos de um doente em cada 10 mil habitantes. O alcance dessa meta, no entanto, requer um esforo conjunto dos setores pblico, privado e do terceiro setor de modo a superar fatores que dificultam uma ao decisiva sobre a doena, entre os quais o diagnstico e o tratamento tardios dos pacientes, gerando pacientes com deformidades, mesmo aps a cura da doena. no contexto da eliminao da hansenase, que h a necessidade em se valorizar a assistncia integral sade de grupo de pacientes que, por diversos motivos, necessitam de uma ateno mais especializada buscando prevenir adequadamente uma deformidade e/ou evitar sua piora ou at mesmo tratar uma eventual incapacidade fsica j instalada. atento a essa necessidade que o Ministrio da Sade, por intermdio da Secretaria de Polticas de Sade lana uma srie de quatro Manuais: Manual de Adaptaes de Palmilhas e Calados, Manual de Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas, Manual de Cirurgias e Manual de Condutas para Complicaes Oculares, que contemplam os mais importantes e atualizados conhecimentos nessa abordagem ao paciente, configurando, portanto, instrumentos relevantes para o atendimento adequado e resolutivo. Este caderno de Reabilitao Fsica em Hansenase n o 1 denominado Manual de Adaptaes de Palmilhas e Calados, juntamente com a recente publicao da 3a edio dos Guias de Controle da Hansenase e do de Dermatologia na Ateno Bsica contribuiro, certamente, para o alcance da meta em que estamos todos engajados, visto que os profissionais que atuam na ateno bsica passam a dispor de conhecimentos atualizados para o atendimento efetivo do paciente de hansenase e o desenvolvimento das demais aes necessrias eliminao da doena. Cladio Duarte da Fonseca Secretrio de Polticas de Sade
1. I NTRODUO
CANCRO MOLE
A hansenase constitui-se em problema de sade pelo seu alto poder incapacitante, quando no tratada, e por atingir uma faixa etria economicamente ativa. Os pacientes de hansenase tm comprometimento de nervos perifricos, que merecem acompanhamento adequado com vistas a evitar e/ou tratar incapacidades. Entre os nervos afetados esto os que so responsveis pela marcha do paciente. No membro inferior os dois nervos, tibial (nvel do tnel do tarso) e o fibular comum, quando afetados causam a perda da sensibilidade protetora e desequilbrio muscular. Essas perdas aumentam o risco de lcera plantar. Estudos em vrios pases mostram a incidncia de lcera plantar em pacientes de hansenase variando entre 20% 70%. Essas lceras podem persistir aps a alta e requerem acompanhamento contnuo. O servio de sade precisa estar preparado para detectar ps em risco de danos e oferecer condies para diminuir e/ou tratar esses danos. Essas condies vo do tratamento quimioterpico, auto-cuidados, uso de palmilhas e at confeco de calados adequados. Esse manual tem o objetivo de oferecer conhecimentos da biomecnica do p e tcnicas de avaliao que permitam a indicao, confeco de palmilhas e calados adequados ao dano detectado e acompanhar e facilitar os treinamentos. As tcnicas descritas so de baixa e mdia complexidades e no requerem materiais e equipamentos sofisticados e podem ser aplicadas na rede de servios bsicos de sade. As adaptaes sero descritas em detalhes, permitindo a compreenso e confeco corretas. Esse material pode ser utilizado pela equipe de sade e outros que lidam com problemas no p, causados pelo dano neural (hansenase, diabetes, neurite alcolica, etc.). Gerson Fernando Mendes Pereira Coordenador Nacional de Dermatologia Sanitria
Cadernos de Reabilitao em Hansenase
2. A NATOMIA
BSICA E BIOMECNICA
O p uma unidade complexa, cuja funo o suporte do peso corporal na posio de p (bipedestao), durante a marcha e tambm na sua adaptao ao terreno. Um p normal, deve ter: equilbrio muscular, alinhamento (antep paralelo com o retrop), dedos estendidos e mveis, sem dor espontnea, distribuio adequada das foras na planta do p durante a marcha e na posio de p.
ANATOMIA
O p constitui-se de duas faces: dorsal e plantar, e dois bordos: lateral e medial (Figura 1).
A - Face Plantar
B - Face Dorsal
Borda lateral (externa)
Borda Medial (Interna)
Borda lateral (externa)
Figura 1 Faces do p.
Pele A pele exerce importante papel na comunicao social, o maior rgo do corpo humano, representa 15% do peso corporal. composto de 3 camadas: epiderme, derme e hipoderme (tecido sub-cutneo). Algumas funes importantes da pele so: proteo da penetrao de
Caderno n o 1
microorganismos, proteo dos traumas provocados pelas foras biomecnicas, reguladora trmica, sensibilidade, etc. A pele da planta do p a mais grossa e resistente do corpo humano. Enquanto a pele da plpebra tem 0,5mm de espessura, a da planta do p tem uma espessura de 4 a 5 mm, porm bastante sensvel, flexvel, vascularizada e resistente. A camada de tecido adiposo (gordura) que reveste a planta do p tem uma importante funo amortecedora para proteger as estruturas mais profundas, a qual lhe confere uma grande resistncia frente s foras verticais de presso, horizontal de trao, rotao e frico, tanto na posio de p (esttico) como caminhando (dinmico) (Figura 2).
Vasos Tecido Adiposo (gordura)
Nervos
Pele
Tecido Adiposo (gordura)
Figura 2 Estruturas do p.
Ossos O peso do corpo converge para o tornozelo e p durante a deambulao, sendo essas estruturas bem preparadas para esta funo. O p uma unidade complexa, permitindo flexibilidade e momentos de rigidez. A fbula e a tbia so os ossos que compem a perna. A fbula o osso lateral que na sua extremidade inferior tem uma proeminncia chamada malolo lateral. A tbia o osso medial que na sua extremidade inferior tem uma proeminncia chamada malolo medial. O p formado por 26 ossos e dividido em 3 segmentos: Retro-p, Mdio-p, e Ante-p (Figuras 3, 4, 5 e 6 e Tabela 1).
F b u la T b ia
M a l o lo L a te ra l
M a l o lo M e d ia l
Figura 3 Ossos da perna e do p.
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Tabela 1 - Ossos do p por segmento e funo

Segmentos Retro-p Ossos Talus (Astrgalo) Calcneo Navicular (Escafoide) Cubide Cuneiformes (3) Metatarsos (5) Falanges (14) Funes Influencia a funo e movimento do mdio-p e ante-p Promove estabilidade Transmite a fora do retrop para influenciar o movimento do antep e vice-versa Adaptao s mudanas no terreno, ajustando as superfcies irregulares Fase de propulso da marcha
Mdio-p
Ante-p
Ante -p
- Distal Falanges - Medial - Proximal
Metatarsos Mdio -p Cuneiformes
Cubide Navicular (escafide)
Retro -p
Talus (astrgalo)
Calcneo
Figura 4 Ossos do p e segmentos.
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Viso lateral Navicular Talus Cuneiformes Metatarsos Falanges
Calcneo
Cubide
Base do quinto metatarsiano (processo estilide)
Figura 5 Ossos do p Viso lateral.
Viso Medial
Tuberosidade do Navicular
Cabea do primeiro metatarsiano

Figura 6 Ossos do p Viso medial.
Articulaes A juno de duas ou mais extremidades sseas que se mantm por meio de ligamentos e uma cpsula articular que controla a amplitude dos movimentos denominada de articulao, tambm chamada junta. As articulaes principais dos ps so: tornozelo (tibio-trsica), subtalar (talocalcneo), talo navicular, calcneo-cubide, metatarsofalngicas e interfalngicas (Figura 7).
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Articulao talo navicular Articulao subtalar Articulao metatarsofalngica Articulao calcneocubide
Articulaes interfalngicas
Figura 7 Articulaes do p.
Msculos O msculo um rgo formado por fibras com capacidade de contrao e relaxamento, responsvel pelos movimentos dos ossos. Os msculos que atuam no p so extrnsecos e intrnsecos.
Os extrnsecos so msculos maiores e mais fortes que comeam fora do p e agem no p. So responsveis pelos movimentos de dorsiflexo, flexo plantar, everso, inverso, flexo e extenso dos dedos. Os msculos extrnsecos mais comprometidos na hansenase so os que fazem os movimentos de extenso do hlux, dorsiflexo e everso se localizam na face lateral e anterior da perna. Os intrnsecos so pequenos msculos que comeam e terminam no p e so responsveis pela estabilidade e manuteno da arquitetura do p. Contribui com os movimentos dos dedos, evitando o aparecimento da garra.
Nota: A fscia plantar muito importante para manter a estrutura e funo dos arcos.
Nervos O nervo o conjunto de fibras que transmitem estmulos eltricos da periferia para o crebro e do crebro para as diferentes partes do corpo, funcionando como uma rede eltrica. As fibras nervosas so subdivididas em trs tipos - autonmicas, sensitivas e motoras. A hansenase compromete o sistema nervoso perifrico.
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Caderno n o 1
As fibras autonmicas conduzem os estmulos do centro (medula espinhal e crebro) para a periferia (pele), estimulando os vasos e glndulas sudorparas (suor) e sebceas (oleosidade) que so responsveis pela hidratao e lubrificao da pele. Nota: Uma importante funo das fibras autonmicas controlar a circulao microvascular, porm esta funo parece no estar comprometida na hansenase.
As fibras sensitivas transportam os estmulos da periferia (pele) ao centro (medula espinhal e crebro). Estes estmulos nos auxiliam a perceber as sensaes de calor, frio, tato, presso, dor, posio do corpo e dos movimentos. As fibras motoras levam os estmulos do centro (crebro e medula espinhal) para os msculos (periferia) provocando a sua contrao permitindo os movimentos. No membro inferior os nervos que tm maior significado em relao a fisiopatogenia das incapacidades em hansenase so os nervos fibular comum e tibial.
Nervo Fibular Comum
Divide-se em superficial e profundo ao nvel da cabea da fbula. Ele responsvel pela sensibilidade no dorso do p e pelos movimentos de extenso do hlux e dedos, dorsiflexo e everso do p (Figura 8).
B - Nervo fibular comum
A - rea sensitiva Superficial Profundo
Figura 8 Nervo fibular comum.
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Nervo Tibial
O nervo tibial passa superficialmente abaixo do malolo medial e responsvel pela sensibilidade plantar e pelo funcionamento da musculatura intrnseca (Figura 9).
A Trajeto do Nervo Nervo tibial Malolo medial
B rea Sensitiva
Figura 9 Nervo tibial.
Arquitetura A funo dos arcos tornar o p flexvel ou rgido conforme a necessidade. A disposio dos ossos do p d uma forma de semi-cpula para a regio plantar e esta por sua vez constituda por 3 arcos: dois longitudinais e um transverso (Figura 10).
Arco longitudinal interno: mais alto e se estende do calcneo at a cabea do 1 metatarsiano. Este arco denominado arco de movimento, pois durante a marcha d maior elasticidade ao p, permitindo que o mesmo seja lanado para frente. Arco longitudinal externo: mais baixo e se estende do calcneo at a cabea do 5 metatarsiano. Denomina-se arco de apoio j que durante a posio de p suporta a maior parte do peso corporal. Arco transverso: formado pelos ossos cuneiformes e cubide.
A - A - Arco longitudinal Arco longitudinal interno interno
B - Arco longitudinal B - Arco longitudinal externo externo
C - Arco C - Arco transverso Transverso
Figura 10 Arcos do p.
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BIOMECNICA
Biomecnica estuda os movimentos do corpo humano aplicando os princpios mecnicos. Estes princpios so importantes para entender a funo da perna e do p na sustentao do peso como alavanca, absoro de choque (impacto), equilbrio, e proteo (Tabela 2). Tabela 2 Movimentos do p
Movimento Desenho
D orsiflexo
Dorsiflexo O movimento do p para cima
N eutro
Flexo Plantar O movimento do p para baixo
Flexo plantar
Everso O movimento de elevao do bordo externo do p para fora
Everso Neutro
Inverso
Inverso O movimento de elevao do bordo interno do p para dentro
Nota: Movimento de inverso, neutro e everso visto por trs e sem apoio.
Inverso
Neutro
Everso
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Abduo O movimento do antep para fora
Abduo
Aduo O movimento do antep para dentro Pronao Supinao
Aduo
Neutro
Pronaco: A composio dos movimentos de abduo, everso e dorsiflexo Supinao: A composio dos movimentos de aduo, inverso e flexo plantar
Extenso dos dedos O movimento dos dedos para cima
Extenso
Flexo dos dedos O movimento dos dedos para baixa Abduo Aduo
Flexo
Abduo dos dedos: Movimento de afastar os dedos Aduo: Movimento de juntar os dedos
Fases da Marcha (Deambulao) A marcha o movimento automtico e sucessivo dos membros inferiores, que requer ao combinada para realizar o deslocamento do corpo. No p, inicia-se com o apoio do calcanhar sobre o solo, cujo peso vai se distribuindo pela borda externa do p at chegar na parte anterior, terminando no hlux. Repetindo-se o ciclo com o outro p. As fases da marcha so: calcanhar solo (impacto), apoio mdio (planta do p e antep), impulso (antep e hlux) e acelerao/desacelerao (pendular) (Figura 11).
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A A - Calcanhar - Calcanhar solo solo
B - Apoio B - Apoio mdio mdio
C - Impulso C - Impulso
D Acelerao D -- Acelereao ee desacelerao Desacelerao
EE Calcanhar - - Calcanhar solo solo
Figura 11 Fases da marcha.
Durante a marcha, os ps sofrem foras de presso, de trao, de frico e de toro. Essas foras se alternam segundo a fase em que se encontra o p. Quando o p tem algum problema, essas foras que so normais, podem se tornar destrutivas. A presso no p diferente quando se trata de um p esttico ou de um p em movimento. Em posio esttica cada um dos ps suporta a metade do peso corporal, que ser distribudo entre o calcneo e as cabeas do 1 e 5 metatarsianos. No p em movimento, o peso corporal se concentra em dado momento em um s p e/ou em reas localizadas em ambos os ps.
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3. A VALIAO
DO P
importante para identificar alteraes que permitam a indicao dos auto-cuidados e adaptaes adequadas de palmilhas e calados. necessrio o acompanhamento peridico para monitorar a evoluo do quadro e registrar os achados. Nessa avaliao valorizar as atividades dirias (fsicas, profissionais e sociais) do paciente.
QUEIXAS
importante ouvir e valorizar as queixas, lembrando que no p com falta de sensibilidade nem sempre h queixas do paciente.
INSPEO
Observar e registrar as condies da pele como ressecamento, fissuras, calos, reas avermelhadas, bolhas e feridas. As deformidades como garras dos dedos, amputaes e/ou reabsores dos dedos, joanete (hlux valgo), p plano (chato), p cado, etc... Faz parte da inspeo, a observao da marcha e do calado, levando-se em considerao o tamanho (largura, altura e comprimento), forma do bico, altura do salto, tipo de solado, localizao do desgaste do solado, modo e material de confeco e parte interna. importante que na inspeo seja investigada a atividade fsica e/ou profissional do paciente, fator indispensvel na escolha do calado adequado.
EXAME
DO P
O p pode no aparentar ter problemas quando examinado relaxado, porm, diferente quando examinado sustentando o peso corporal. Quando a articulao subtalar encontra-se em posio neutra como deve ser na fase de apoio mdio, o alinhamento do ante-p dever estar paralelo com o retro-p com todos os movimentos e articulaes distais da subtalar livres. Caso isso no ocorra o p apresenta alteraes, aumentando os riscos de danos na sua estrutura.
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Quando h deformidades importante definir se so mveis ou rgidas pois, isto implica na tomada de decises acerca das palmilhas. Posio Neutra (articulao subtalar) Existem vrias maneiras de encontrar a posio neutra. Nesse manual esto descritos duas maneiras de exame, uma com o paciente sentado e outra com o paciente em p, com o joelho apoiado na cadeira.
Exame com paciente sentado O paciente sentado na sua frente e com a perna estendida, apoie com a mo e posicione a perna de modo que o joelho fique para cima. Observar uma discreta salincia do malolo lateral e uma depresso do malolo medial. Coloque o polegar sob a cabea do quarto e quinto metatarsianos. Abduza e aduza o p algumas vezes e, enquanto faz isso, note como as salincias dos malolos mudam. Quando abduz o p, o malolo medial fica mais visvel. Quando aduz, o malolo lateral fica mais visvel. Agora, posicione o p at que as depresses na frente dos malolos estejam iguais. Usando o polegar para controlar o p, empurre-o para cima, at sentir que ele no cede mais, sem que faa fora.
Fazendo isso, provvel que o p esteja em uma posio aonde a articulao subtalar esteja em posio neutra. Aps isso, examinar o p (Figura 12).
Aduo
Abduo
Figura 12 Posio Neutra - Exame com o paciente sentado.
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Exame com paciente em p com joelho apoiado O paciente de p com joelho fletido e apoiado em uma cadeira de modo que o p fique livre. O examinador fica atrs do paciente. Observar uma discreta salincia do malolo lateral e uma depresso do malolo medial. Coloque o polegar sob a cabea do quarto e quinto metatarsianos. Abduza e aduza o p algumas vezes e, enquanto faz isso, note como as salincias dos malolos mudam. Quando abduz o p, o malolo medial fica mais visvel. Quando aduz o p, o malolo lateral fica mais visvel. Agora, posicione o p at que as depresses na frente dos malolos estejam iguais. Usando o polegar para controlar o p, empurre-o para baixo, at sentir que ele no cede mais, sem que faa fora.
Fazendo isso, provvel que o p esteja em uma posio onde a articulao subtalar esteja em posio neutra. Aps isso, examinar o p (Figura 13).
Figura 13 Posio Neutra - Exame com o paciente em p com joelho apoiado.
Posio do antep
Segure o p com a articulao subtalar em posio neutra. Usando dois lpis, apoie um sob o calcanhar e outro sob o ante p.
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Caderno n o 1
O examinador de p, atrs do paciente deve olhar os dois lpis de cima para baixo e observar, se as superfcies do calcanhar e do antep esto paralelas (Figura 14).
importante que a articulao subtalar seja mantida na posio neutra.
Se o antep est paralelo ao calcanhar, a posio do antep est normal. Se o antep est torcido, de modo que a parte medial est mais baixa do que a lateral, o antep est evertido (antep valgo). Se o antep est torcido, de modo que a borda lateral esteja mais baixa que a medial, o antep est invertido (antep varo).
Medial Medial
Lateral
Lateral
Neutro Invertido Evertido

Viso Posterior
Invertido
Evertido
Viso Anterior
Figura 14 Posio do antep.
Posio do calcanhar
Pea ao paciente que caminhe no mesmo lugar por 10 segundos, em seguida parar, relaxar, e ficar olhando para frente com os braos soltos ao lado do corpo. O examinador posicionado atrs do paciente, avaliar e ver o alinhamento do calcanhar, riscando uma linha vertical no meio do tero distal da panturrilha e outra linha vertical no meio do calcanhar.
Aps o exame considerar:
Se o calcanhar estiver alinhado com o tero distal da panturrilha, a posio do calcanhar est normal. Se o calcanhar estiver torcido para fora (evertido), a articulao subtalar est pronada. Se o calcanhar estiver torcido para dentro (invertido), a articulao subtalar est supinada (Figura 15).
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A - Invertido A - C a lc a n h a r In v e rti d o
B - Evertido
Lateral
M edial
Medial Medial Lateral

L a t e ra l
Figura 15 Posio do calcanhar.
Exame do movimento da dorsiflexo e flexo plantar do tornozelo (Figura 16) Dorsiflexo
Paciente sentado com o joelho fletido e o calcanhar apoiado no cho, ou com o joelho estendido. Solicitar ao paciente para levantar o p ou puxar o p para cima o mximo possvel.
Se o paciente no realizar o movimento completo, a causa pode ser articular, tendnea ou muscular. Flexo Plantar
Paciente sentado com o joelho estendido e apoiado. Solicitar ao paciente que faa o movimento com o p para baixo.
Na hansenase, normalmente este movimento no est alterado.
Dorsiflexo Flexo plantar
Dorsiflexo
Figura 16 Movimentos do p.
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Exame do movimento da extenso e flexo dos dedos Hlux (1 dedo)
Paciente sentado com a perna estendida. O examinador fixa o 1 metatarsiano com uma mo e com o outra mo faz o movimento para cima (extenso) e para baixo (flexo) da falange proximal.
Dedos (2, 3, 4 e 5 dedos)
O examinador fixa cada metatarsiano com uma mo e com a outra, faz o movimento para cima (extenso) e para baixo (flexo) da falange proximal (Figura 17).
(A) Extenso da metatarsofalngica
(B) Flexo da metatarsofalngica
(C) Extenso da falange distal do hlux
(D) Flexo da falange distal hlux
Figura 17 Movimento do hlux.
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dedos.
A ilustrao apenas do exame do hlux, porm, o mesmo exame deve ser feito nos outros
Lembrando que o movimento (flexo e extenso) do hlux ocorre na articulao interfalangiana, fazendo movimentos na falange distal e nos outros dedos, o exame deve ser feito na falange proximal. Se h diminuio da flexo da metatarso falngica, h uma probabilidade de desenvolver garra dos dedos e quando associado com a perda de sensibilidade, h um maior risco de desenvolver lceras plantares e feridas no dorso do p com o uso de sapatos (Figura 18).
A - Garra
B - Martelo
C - Martelo
= rea de risco de lcera Figura 18 Deformidade dos dedos.
FUNO NEURAL
O exame neurolgico importante para detectar se o paciente apresenta perda da sensibilidade protetora da planta do p. Essa determinada atravs do exame com o monofilamento de 2,0g (lils) ou pelo toque leve da caneta. Essa perda indica a necessidade de auto-cuidados, uso de palmilhas e calados adequados. Se o paciente no sente o monofilamento 10g (laranja), o risco de lcera maior. Sensibilidade Sade. Tcnica com o monofilamento: est descrito nos manuais de hansenase do Ministrio da
O teste com o monofilamento mais preciso e facilita o monitoramento da funo neural. Na falta deste, podemos avaliar com a tcnica da ponta de caneta (Figura 19).
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Caderno n o 1
(A) Locais de teste
(B) Monofilamento Figura 19 Teste de sensibilidade com monofilamento.
Tcnica da caneta para testar sensibilidade protetora (Figura 20)
Ambiente tranqilo e confortvel. Demonstrar o teste para o paciente em uma rea de pele com sensibilidade normal. Solicitar ao paciente que feche os olhos ou olhar para o lado. Tocar a ponta da caneta, levemente, na planta do p, perpendicularmente nos pontos predeterminados. Solicitar ao paciente a reposta sim quando perceber o toque da caneta. Repetir o toque trs vezes para certificar-se da resposta. Registar os resultados, assinalando: = Sente = No sente
(A) Locais de teste
(B) Caneta Figura 20 Teste de sensibilidade com caneta.
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Fora muscular Determinar a fora muscular dos movimentos de dorsiflexo e everso de acordo com a graduao (Tabela 3 e Figura 21). Tabela 3 Graduao da fora muscular
Fora
Forte
Descrio 5 4 3 Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia mxima. Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia parcial. Realiza o movimento completo contra a gravidade.
Orientao No necessita de exerccios. Exerccios ativos com resistncia. Exerccios ativos sem ou com pouca resistncia. Alongamentos e exerccios passivos. Exerccios com ajuda da outra mo. Exerccios ativos sem resistncia. Frula de Harris. Alongamentos e exerccios passivos. Exerccio com ajuda da outra mo. Frula de Harris. Alongamento e exerccios passivos. Frula de Harris.
Fraca
Realiza o movimento parcial.
Nenhuma
Contrao muscular sem movimento. Paralisia (nenhum movimento).
Movimento da dorsiflexo
Movimento de inverso
Movimento de everso Figura 21 - Teste da fora muscular.
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Caderno n o 1
MARCHA
Avaliar a marcha, conforme as fases descritas no item biomecnica do p - (Fases da marcha). Observar se o apoio inicial da marcha ocorre no calcanhar ou no antep. Se houver a leso do nervo fibular comum ocorrer a diminuio ou perda da fora muscular dos dorsiflexores e/ou evertores do p, causando dificuldades para levantar o p. Isto obriga o paciente a aumentar a flexo do joelho (durante a marcha) para evitar que o p se arraste no solo. Esta a descrio tpica da marcha do p cado (invertido) (Figura 22).
(A) Normal Figura 22 Tipos de marcha.
(B) P cado
Se no houver uma interveno adequada, ocorrer retrao do tendo de Aquiles, que limitar a mobilidade da articulao do tornozelo (tibio-trsica), ocasionando uma deformidade fixa (p eqino varo).
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4. A CHADOS ,
RISCOS E INDICAES
A finalidade da avaliao identificar e monitorar alteraes na estrutura e/ou funo da perna e do p para indicar rteses e calados adequados. Essas adaptaes servem para proteger, apoiar, e/ou melhorar a funo do p. A maior parte dos problemas encontrados no p do paciente com hansenase, so relacionados leso do nervo tibial. lcera Plantar Vrios fatores influenciam o aparecimento da lcera plantar: perda da sensibilidade protetora, paralisia da musculatura intrnseca (garra de dedos), perda do volume dos msculos intrnsecos que servem como proteo para a face plantar do p, perda do coxim adiposo sobre a cabea dos metatarsianos, desabamento dos arcos e pele ressecada. Dedos em garra O desequilbrio da musculatura intrnseca do p (paralisia) leva hiperextenso da articulao metatarsofalangiana com a flexo dos dedos, deixando as cabeas dos metatarsianos proeminentes e polpas digitais expostas a traumatismo, devido ao aumento da fora de presso e frico. P cado No membro inferior tambm pode haver a leso do nervo fibular comum que compromete os movimentos de everso, dorsiflexo do p, extenso do hlux e dedos. A conseqncia desta leso o p cado, levando deformidade de p eqino ou eqino-varo. importante lembrar:
o uso contnuo de palmilhas e calados adequados associados com a prtica diria dos auto-cuidados podem evitar o aparecimento da primeira lcera ou de novas lceras; as rteses so teis para aliviar a presso nas reas de pequenas lceras em pacientes que precisam manter suas atividades e tm dificuldades de fazer repouso prolongado;
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as modificaes de calados no so suficientes para evitar e/ou tratar lceras grandes e/ou infectadas. O paciente deve ser orientado que o repouso muito importante na sua recuperao alm de cuidados dirios com os ps (auto-cuidados). Se a lcera estiver infectada, o paciente deve receber antibioticoterapia e curativo conforme a necessidade do caso (Tabela 4).
Tabela 4 - Achados do p e reas de risco

Situao encontrada Ilustrao reas de risco de lcera
Dedos em garra
Cabeas dos metatarsianos Ponta dos dedos Dorso dos dedos
Antep
P cado Posicionamento para baixo (viso lateral)
Borda lateral e base do 5 metatarsiano Ponta dos dedos
Ante p evertido Borda medial mais baixa
Cabea do 1 e s vezes do 5 metatarsiano Ponta dos dedos
Ante p invertido Borda lateral mais baixa
Cabeas do 5, 4 e 1 metatarsianos Hlux Ponta dos dedos
Calcanhar Evertido Calcanhar curvado para fora
L ate ra l M e d ial
Cabea do 1 metatarsiano Cabea do 2 ou 3 metatarsiano Hlux Ponta dos dedos
Calcanhar
A - C a lc a n h a r In v e rti d o
Calcanhar Invertido Calcanhar curvado para dentro
Lateral
M edial L a t e ra l
Medial
Cabea do 4 ou 5 metatarsianos Cabea do 1 metatarsiano Base do 5 metatarsiano Hlux
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Nesse manual sero descritas as seguinte rteses (Tabelas 5 e 6): 1. Frula de Harris ou Aparelho Dorsiflexor (AD). 2. Palmilha Simples (PS). 3. Suporte para o Arco (SA). 4. Suporte Metatrsico Plantar (SMP). 4.1. Simples. 4.2. Com recortes nas cabeas dos metatarsianos, de acordo com as reas de presso. 4.3. Com recorte na base do 5 metatarsiano. 5. Suporte do Calcanhar (SC). 6. Adaptaes Combinadas. 7. Cunha Medial. 8. Solado tipo Rocker (formato em mata-borro). Tabela 5 - Achados do antep e adaptaes indicadas
Situao encontrada Posio do antep e calcanhar normal Sensibilidade protetora preservada Posio do antep e calcanhar normal Falta de sensibilidade protetora Artelhos em garra Falta de sensibilidade protetora Tipo de calado e de palmilha Ilustrao da adaptao da palmilha ---
Sandlia e sapato comum
Sandlia ou sapato comum Palmilha simples Calado com maior profundidade ou sandlia Suporte metatrsico plantar simples com suporte do arco Frula de Harris Palmilha simples Calado adequado Suporte metatrsico plantar - com arco - com recorte no 1 metatarsiano se houver calosidade ou lcera - com cunha lateral Suporte metatrsico plantar - com arco - com recorte no 4 ou 5 metatarsiano se houver calosidade ou lcera - com cunha medial
Antep
P cado Falta de sensibilidade protetora
Ante p evertido Falta de sensibilidade protetora
Ante p invertido
Falta de sensibilidade protetora
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Tabela 6 - Achados do calcanhar e adaptaes indicadas

Situao encontrada Tipo de palmilha Ilustrao da adaptao da palmilha
Calcanhar evertido Falta de sensibilidade protetora
Calcanhar
Adaptao combinada de suporte de calcanhar mais suporte metatrsico plantar com arco Se necessrio, com recortes no 1 ou 2 ou 3 metatarsiano, de acordo com a calosidade ou lcera com cunha medial
Calcanhar invertido Falta de sensibilidade protetora
Suporte metatrsico plantar sem arco
lcera de calcanhar
Suporte do calcanhar
Em casos de leses mais graves como articulaes anquilosadas, reabsores e amputaes indicado o uso de palmilhas e sapatos moldados (sapatos ortopdicos) e eventualmente cirurgias. Vale salientar que as tcnicas para confeccionar os sapatos ortopdicos no sero abordados nesse manual.
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5. A DAPTAO
E FABRICAO DE RTESES DO P
AS
FINALIDADES DAS RTESES PARA O P SO:
Diminuir a presso excessiva na superfcie plantar Amortecer o impacto Diminuir o atrito (frico) do movimento horizontal do p Acomodar as deformidades Dar suporte, estabilidade e limitar movimento, quando necessrio
ESCOLHA DO CALADO ADEQUADO - SANDLIA OU SAPATO

Para o bom resultado das rteses no calado, o paciente deve saber escolher um calado adequado para evitar presso nas proeminncias sseas, de acordo com as caractersticas e necessidades de seu p. A aceitao social e a disponibilidade no mercado devem ser levados em considerao. importante que todos os calados de uso dirio sejam adaptados. A avaliao do calado deve ser feita com o paciente de p, considerando as seguintes caractersticas (Figura 23): Comprimento

Largura
O calado deve ser internamente 1cm maior do que a medida que comea do calcanhar at a ponta do maior dedo e do quinto dedo. O comprimento do calcanhar at a cabea do 1 e 5 metatarsianos deve coincidir com a parte mais larga do calado.
A medida da largura da cabea do 1 ao 5 metatarsianos deve coincidir com a medida da parte mais larga do calado, no devendo ser apertada.
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O calcanhar deve ser ajustado. O dedos devem ser acomodados com conforto na caixa dos dedos (ou bico) do calado.
Profundidade
Solado
Deve acomodar as rteses, no apertando o dorso dos dedos e do p.

Salto
Deve ser firme com pouca flexibilidade e antiderrapante. A espessura e densidade do material da sola devem ser adequadas para evitar que objetos pontiagudos penetrem no p. Solados de resina so difceis de adaptar.
Deve ser baixo. proporo em que for aumentando o salto, maior ser a presso anterior, chegando em certos casos a 100% de presso no ante-p e nenhuma no retro-p, favorecendo o risco de aparecimento de lcera. Essa distoro poder ser facilmente corrigida com o uso de Rocker.
Veja exemplo de distribuio de presso na tabela abaixo:

Altura do Salto Sem salto 2 cm 4 cm 6 cm Presso no Ante-P 43% 50% 57% 75% Presso no Retro-P 57% 50% 43% 25%
Na confeco do calado no se deve utilizar pregos. Evitar costuras e relevos internos, etc. Os calados de plsticos devem ser evitados por no se ajustarem ao p. O calado deve ser trocado quando estiver gasto ou deformado pelo uso. Na sandlia, a posio do calcanhar deve ser controlada por contra forte ou uma tira atrs do calcanhar e/ou a palmilha adaptada.
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Altura (profundidade) da superfcie plantar ao dorso Altura (profundidade) da superfcie plantar ao dorso dos dedos
(A) Profundidade
1 cm
Comprimento do calcanhar at a ponta do maior dedo
Largura do calcanhar
(B) Comprimento e Largura Figura 23 Medidas do calado.
Comprimento do calcanhar at a cabea do quinto metatarsiano
Comprimento do calcanhar at a ponta do quinto dedo
Largura da cabea do primeiro ao quinto metatarsiano
Comprimento do calcanhar at o primeiro metatarsiano
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TCNICAS PARA CONFECO DAS RTESES

A confeco requer conhecimento, habilidade e treinamento pois, se colocada em posio errada pode trazer prejuzo. Todas as rteses devem ser confeccionadas sob medida para cada paciente e cada calado. As adaptaes devem sempre terminar em bisel e respeitar as curvas do p.
importante verificar, antes do uso, se a adaptao est adequada e posicionada de forma correta no calado. Inicialmente a palmilha deve ser usada por perodos curtos, aumentando gradativamente. Os pontos necessrios para confeccionar rteses so:
Avaliar a biomecnica do p. Identificar reas de presso excessiva na planta do p. Fazer o molde da rtese. Selecionar material apropriado.
Frula de Harris (Aparelho Dorsiflexor)
Indicao: P cado. Ao: Estabilizar a articulao do tornozelo, favorecendo os movimentos passivo de dorsiflexo e ativo de flexo plantar do p, permitindo que a marcha se realize o mais prximo do normal.
Existem vrios modelos de aparelhos dorsiflexores que podem ser confeccionados com diferentes materiais. Neste manual vamos descrever apenas o modelo de confeco com velcro. Modelo com tiras de velcro
Material de consumo para 1 frula um pedao de couro vagueta 8 mm, preto ou marrom (mais ou menos 40cm x 14cm); um pedao de borracha EVA liso n 14 de espessura 4mm (mais ou menos 40 cm x 15cm).
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Tiras: . . . . . trs tiras de couro 06cm x 2,5cm um tira de couro 08cm x 2,5cm um tira de couro 04cm x 02cm trs tiras de velcro (gancho) de 20cm x 02cm trs tiras de velcro (macio) de 20cm x 02cm
uma tira de cmara de pneu (ar) 20cm x 03cm dezessete rebites 1,5mm um rebite 2,0mm um passador 25mm um mosqueto ou gancho um abaixador de lngua ou palito de picol
Material Permanente um martelo uma tesoura grande um vasador n 3 ncora (p) de sapateiro
Tcnica de Confeco Medir a circunferncia do tornozelo acima dos malolos e acrescentar 1,5 cm. Medir a circunferncia da perna 10 ou 12 cm acima da primeira medida e acrescentar 1,5 cm. Cortar o couro e a borracha, usando essas medidas, de acordo com o molde. Colocar os dois juntos (SEM COLAR) e posicionar na perna. As bordas laterais devem se encontrar. Tirar o excesso se necessrio. Furar o couro, as tiras de 06cm e us-las para fixar os passadores na frula com rebites conforme o desenho. Furar o couro, a tira de 08cm, e us-la para fixar o passador na frula, conforme o desenho. Colocar as tiras de velcro juntas (gancho com macio) e furar 2 buracos em uma das extremidades. Separar o gancho do macio.
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Furar o couro. Fixar as tiras de velcro no couro com rebites. O gancho deve ficar por cima do macio. As tiras macias devem ficar fora do couro e o lado macio pra cima. Posicionar a frula e a borracha na perna e cortar o excesso das tiras de velcro (gancho), furar e fixar no couro com rebite. Colar a borracha (passar cola no couro e na borracha, deixar secar por 15 minutos e s ento colar). Posicionar a frula na perna e medir o elstico/cmara de ar. Passar o elstico/cmara de ar no gancho e no passador (25cm) e fixar com a tira de couro de 4cm e o rebite. Fazer pequenos cortes na borda inferior para moldar melhor a juno entre a perna e o p (Figura 24).
Figura 24 Frula de Harris: modelo com tiras de velcro.
As fivelas devem ficar na lateral da perna (lado de fora). Para medir a trao com o elstico ortopdico/cmara de ar/mola, o p deve ser posicionado em 90 ou mximo de dorsiflexo. A trao deve ser firme para permitir dorsiflexo e flexo plantar mas no forte demais para no causar outras complicaes. Orientar o paciente como usar a frula e os cuidados. Agendar o retorno do paciente para reavaliar a frula. Palmilha simples Indicao: P com perda da sensibilidade protetora. Ao: Amortecer e distribuir melhor as foras plantares que agem no p dinmico.
Tcnica de confeco
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Fazer o contorno do calado sobre uma folha de papel, recortando um pouco menor. Colocar o molde dentro do calado e certificar se ficou bem ajustado.
Cortar a palmilha pelo molde no material (borracha EVA, plastazote, microcelular, etc.) em bisel. Colocar no interior do calado (Figura 25).
Quando j existir uma palmilha no calado, retirar e usar apenas como molde. Na sua aplicao observar o melhor ajuste possvel, evitando bordas e espaos entre a palmilha e o calado. Pea para o paciente caminhar com a adaptao e depois examine para certificar se no ficou apertado.
Figura 25 Palmilha simples.
Suporte para o arco Indicao: Presso e/ou lcera nas cabeas do 1 e 2 metatarsianos, hlux e borda externa (base do 5 metatarsiano). Arco presente no p sem apoio, mas ausente ou diminudo quando o paciente fica de p. Se o arco do p no existe quando o paciente est sentado, no tem indicao de suporte para arco.
Em geral o suporte para o arco usado associado com outras modificaes. Ao: Dar suporte e estabilidade para o arco longitudinal interno. Diminuir a presso na cabea dos 1 e 2 metatarsianos, borda externa (base do 5 metatarsiano) e polpa do hlux.
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Tcnica de confeco (Figura 26) Riscar o contorno do p numa folha de papel, colocando a posio da caneta em 90. Marcar um ponto entre o terceiro e quarto dedo. Marcar os trs pontos de referncia do arco: 1. Osso navicular (ponto mais alto do arco) - Salincia ssea na face interna do p, mais ou menos dois dedos frente do malolo medial. 2. Ponto final do arco - Dois dedos atrs do osso navicular. 3. Ponto inicial do arco - Atrs da cabea do 1 metatarsiano (aproximadamente 1 a 1,5cm). Riscar uma linha reta do ponto entre o terceiro e quarto dedo at o calcanhar. Fazer um desenho de um D que comea no incio do arco at o final do arco. A largura deve coincidir com a linha reta. Transferir as marcaes do molde para a palmilha. Recortar D do molde. Cortar um pedao de borracha de 6mm em forma de D de acordo com o molde. Cortar um segundo pedao de borracha de 6mm, em forma de D, 5 mm menor. Posicionar os pedaos de modo a colocar o lado reto dos Ds juntos, e ento desloque o pedao menor de modo que sua borda fique aproximadamente 3mm alm do pedao maior. Colar os dois pedaos juntos e desgastar o degrau no bordo reto. Colocar a pea colada embaixo do p entre as marcas feitas anteriormente. Fazer uma marca no molde na direo do navicular. Este ser o ponto mais alto do arco. Desgastar em declive suave e longo da marca do navicular at a cabea dos metatarsianos, terminando em bisel. Desgastar em declive mais curto da marca do navicular em direo ao calcanhar, terminando em bisel. Desgastar em declive do bordo medial at o bordo lateral, terminando em bisel.
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Colocar o molde de papel dentro do calado ou na palmilha, e marcar o ponto onde deve ser fixada. Certificar se a modificao est de 1 a 1,5cm atrs da cabea do primeiro metatarsiano e a presso distribuda uniformemente. Ajustar a largura da modificao no lado interno, se for necessrio. Quando colocar o suporte na palmilha em uma sandlia, a correia da sandlia pode empurr-lo para fora do lugar. Se isso acontecer, corte um sulco no lado do suporte, de modo que a correia se encaixe nele. Pea para o paciente caminhar com a adaptao e depois examine para certificar se no ficou apertado.
Figura 26 Suporte para o arco.
Se houver calo e/ou lcera, importante acompanhar a evoluo. Ajustar a adaptao quando necessrio.
Suporte Metatrsico Plantar (SMP) Indicao: Presso nas cabeas dos metatarsianos e pontas dos dedos (dedos em garra). Ao: Diminuir a presso na cabea dos metatarsianos, transferindo e aumentando a rea de distribuio.
Tcnica de confeco (Figura 27) Identificar as cabeas dos metatarsianos e pintar com batom. Riscar o contorno do p numa folha de papel colocando a posio da caneta em 90o. Marcar um ponto entre o terceiro e quarto dedos.

Marcar os trs pontos de referncia do arco e os cinco do SMP. Marcar os trs pontos de referncia do arco: 1. Osso navicular (ponto mais alto do arco) - Salincia ssea na face interna do p, mais ou menos dois dedos frente do malolo medial. 2. Ponto final do arco - Dois dedos atrs do osso navicular.
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3. Ponto inicial do arco - Atrs da cabea do 1 metatarsiano (aproximadamente de 1 a 1,5cm). Marcar o 4 ponto na cabea do quinto metatarsiano. Identificar a cabea do quinto metatarsiano na face lateral do p. Marcar o 5 ponto na base do quinto metatarsiano. Identificar a base na face lateral do p dois dedos frente do malolo lateral.
Riscar uma linha reta do ponto entre o terceiro e quarto dedos at o calcanhar.
Traar uma linha do 1 ao 5 metatarsiano por cima das marcas de batom.
Traar uma segunda linha de 1 a 1,5cm paralela a primeira linha (atrs das cabeas dos metatarsianos).
Fazer uma linha curva ligando o 2 ponto (final do arco) ao ponto que fica de 1 a 1,5cm atrs do 5 ponto (base do 5 metatarsiano). Recortar o arco D do molde de papel. Cortar um pedao de borracha de 6mm em forma de D de acordo com o molde. Cortar um segundo pedao de borracha de 6mm, em forma de D, 5mm menor. Posicionar os pedaos de modo a colocar o lado reto dos Ds juntos, e ento desloque o pedao menor de modo que sua borda fique aproximadamente 3mm alm do pedao maior. Colar os dois pedaos juntos e desgastar o degrau no bordo reto. Marcar o local do navicular no arco, este ser o ponto mais alto do arco. Recortar o molde SMP no papel e cortar a borracha de 6 mm de acordo com molde. Marcar o local do navicular no molde SMP . Posicionar o arco em cima do SMP de modo que as marcas do navicular coincidam. Colar os dois pedaos juntos. Desgastar em declive suave e longo da marca do navicular at a cabea dos metatarsianos, terminando em bisel. Desgastar em declive mais curto da marca do navicular em direo ao calcanhar, terminando em bisel.
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Desgastar em declive do bordo medial at o bordo lateral, terminando em bisel. Colocar o molde de papel dentro do calado ou na palmilha, e marcar o ponto onde deve ser fixada. Fixar numa palmilha e colocar no calado, certificando se a modificao est atrs das cabeas dos metatarsianos e a presso est sendo distribuda uniformemente. Ajustar a largura da modificao no lado interno, se for necessrio. Quando colocar o suporte na palmilha em uma sandlia, a correia da sandlia pode empurr-lo para fora do lugar. Se isso acontecer, corte um sulco no lado do suporte, de modo que a correia se encaixe nele. Pea para o paciente caminhar com a adaptao e depois examine para certificar se no ficou apertado.
Figura 27 Suporte metatrsico plantar com arco.
As cabeas dos metatarsianos no esto em linha reta portanto, o suporte metatrsico plantar no pode ser reto. Uma outra maneira para certificar se o recorte e o desgaste foram suficientes seguir os seguintes passos: 1. Coloque um pedao de esparadrapo sobre a lcera. 2. Marque a rea da lcera com batom. 3. Pea ao paciente para calar o calado com cuidado e andar um pouco. 4. Retire o calado e verifique se a marca deixada, corresponde ao local que foi recortado e se est suficiente. importante acompanhar a evoluo do calo e/ou da lcera. Ajuste a adaptao se for necessrio.
Suporte Metatrsico Plantar (SMP) com Recortes (Figura 28) Indicao: Presso excessiva ou lcera nas cabeas dos metatarsianos e na base do 5 metatarsiano. O corte ser feito de acordo com a localizao da presso e/ou lcera. Ao: Diminuir a presso na cabea dos metatarsianos e/ou base do 5 metatarsiano, atravs da melhor distribuio das foras.
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Tcnica de confeco Identificar as cabeas dos metatarsianos e pintar com batom. Identificar as reas de presso e/ou lcera e marcar ao redor com batom. Riscar o contorno do p numa folha de papel, colocando a posio da caneta em 90o. Marcar um ponto entre o terceiro e quarto dedos. Marcar os trs pontos de referncia do arco e os cinco do SMP. Marcar os trs pontos de referncia do arco: 1. Osso navicular (ponto mais alto do arco) - Salincia ssea na face interna do p, mais ou menos dois dedos frente do malolo medial. 2. Ponto final do arco - Dois dedos atrs do osso navicular. 3. Ponto inicial do arco - Atrs da cabea do 1 metatarsiano (aproximadamente de 1 a 1,5 cm). Marcar o 4 ponto na cabea do quinto metatarsiano. Identificar a cabea do quinto metatarsiano na face lateral do p. Marcar o 5 ponto na base do quinto metatarsiano. Identificar a base na face lateral do p dois dedos frente do malolo lateral. Riscar uma linha reta do ponto entre o terceiro e quarto dedos at o calcanhar. Traar uma linha do 1 ao 5 metatarsiano por cima das marcas de batom. Traar uma segunda linha de 1 a 1,5cm paralela a primeira linha (atrs das cabeas dos metatarsianos). Fazer uma linha curva ligando o 2 ponto (final do arco) ao ponto que fica de 1 a 1,5cm atrs do 5 ponto (base do 5 metatarsiano). Fazer o desenho da lcera no molde, conforme o contorno interno da impresso do batom. Recortar o arco D do molde de papel. Cortar um pedao de borracha de 6 mm em forma de D de acordo com o molde. Cortar um segundo pedao de borracha de 6 mm, em forma de D, 5mm menor. Posicionar os pedaos de modo a colocar o lado reto dos Ds juntos, e ento desloque o pedao menor de modo que sua borda fique aproximadamente 3 mm alm do pedao maior. Colar os dois pedaos juntos e desgastar o degrau no bordo reto. Marcar o local do navicular no arco, este ser o ponto mais alto do arco.
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Recortar o molde SMP no papel e cortar a borracha de 6mm de acordo com o molde. Marcar o local do navicular no molde de SMP com recortes. Posicionar o arco em cima do SMP de modo que as marcas do navicular coincidam. Colar os dois pedaos juntos. Desgastar em declive suave e longo da marca do navicular at a cabea dos metatarsianos, terminando em bisel. Desgastar em declive mais curto da marca do navicular em direo ao calcanhar, terminando em bisel. Desgastar em declive do bordo medial at o bordo lateral, terminando em bisel. Recortar e desgastar em bisel, conforme a localizao da presso e/ou lcera. Colocar o molde de papel dentro do calado ou na palmilha, e marcar o ponto onde deve ser fixada. Fixar numa palmilha e colocar no calado, certificando se a modificao est atrs das cabeas dos metatarsianos e a presso est sendo distribuda uniformemente. Ajustar a largura da modificao no lado interno, se for necessrio. Quando colocar o suporte na palmilha em uma sandlia, a correia da sandlia pode empurr-lo para fora do lugar. Se isso acontecer, corte um sulco no lado do suporte, de modo que a correia se encaixe nele. Pea para o paciente caminhar com a adaptao e depois examine para certificar se no ficou apertado.
Figura 28 - Suporte metatrsico plantar com recorte na cabea do 5o metatarsiano.
As cabeas dos metatarsianos no esto em linha reta portanto, o suporte metatrsico plantar no pode ser reto. Uma outra maneira para certificar se o recorte e o desgaste foram suficientes seguir os seguintes passos: 1. Coloque um pedao de esparadrapo sobre a lcera. 2. Marque a rea da lcera com batom. 3. Pea ao paciente para calar o calado com cuidado e andar um pouco. 4. Retire o calado e verifique se a marca deixada, corresponde ao local que foi recortado e se est suficiente. importante acompanhar a evoluo do calo e/ou da lcera. Ajuste a adaptao se for necessrio.
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Suporte para o calcanhar (Figura 29) Indicao Presso e lceras no calcanhar, esporo de calcneo, tendinite dos flexores plantares. Ao Controlar a posio do calcanhar. Aliviar a presso na rea do calcneo. Diminuir o estresse nos flexores plantares. Tcnica de confeco Riscar o contorno do p numa folha de papel, colocando a posio da caneta em 90o.
Marcar dois pontos de referncia para suporte do calcanhar.
Marcar o 1 ponto 1cm atrs do navicular. Marcar o 2 ponto de 1 a 1,5cm atrs da base do quinto metatarsiano. Fazer o desenho de uma ferradura obedecendo as marcaes. Colocar o molde de papel, dentro do calado, marcar o ponto onde deve ser fixada dentro do calado ou na palmilha do sapato conforme medidas do molde. Cortar o molde e colocar em cima da borracha de 6mm, recortando de acordo com o molde. Desgastar na parte central da ferradura toda a parte interna, terminando em bisel. Fixar numa palmilha e colocar no calado, certificando se a modificao est na posio correta.
Pedir ao paciente para caminhar com a adaptao e examinar para certificar se ficou na posio correta.
Figura 29 Suporte para o calcanhar.
importante acompanhar a evoluo do calo e/ou da lcera do calcanhar. Ajuste a adaptao se for necessrio.
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Suporte para o calcanhar com Suporte Metatrsico Plantar (SMP) (Figura 30) Indicao Presso e lceras no hlux, cabeas dos 1, 2 e 3 metatarsianos e calcanhar evertido. Ao Controlar a posio do calcanhar. Apoiar o arco para evitar a pronao do p (p chato). Melhorar a distribuio da presso na rea plantar. Tcnica de confeco Identificar as cabeas dos metatarsianos e pintar com batom. Identificar as reas de presso e/ou lcera e marcar ao redor com batom. Riscar o contorno do p numa folha de papel, colocando a posio da caneta em 90o. Marcar um ponto entre o terceiro e quarto dedos. Marcar os trs pontos de referncia do arco e os cinco do SMP . Marcar os trs pontos de referncia do arco: 1. Osso navicular (ponto mais alto do arco) - Salincia ssea na face interna do p, mais ou menos dois dedos frente do malolo medial. 2. Ponto final do arco - Dois dedos atrs do osso navicular. 3. Ponto inicial do arco - Atrs da cabea do 1 metatarsiano (aproximadamente de 1 a 1,5cm). Marcar o 4 ponto na cabea do quinto metatarsiano. Identificar a cabea do quinto metatarsiano na face lateral do p. Marcar o 5 ponto na base do quinto metatarsiano. Identificar a base na face lateral do p dois dedos frente do malolo lateral. Riscar uma linha reta do ponto entre o terceiro e quarto dedos at o calcanhar. Traar uma linha do 1 ao 5 metatarsiano por cima das marcas de batom. Traar uma segunda linha de 1 a 1,5cm paralela primeira linha (atrs das cabeas dos metatarsianos). Fazer uma linha curva ligando o 2 ponto (final do arco) ao ponto que fica de 1 a 1,5cm atrs do 5 ponto (base do 5 metatarsiano). Fazer o desenho da lcera no molde, conforme o contorno interno da impresso do batom. Fazer uma linha comeando na cabea do 1 metatarsiano contornando o calcanhar, terminando na base do 5 metatarsiano. O desenho ficar igual (p esquerdo) ou invertido (p direito) a um J.
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Fazer dentro do J o desenho de uma ferradura no calcanhar, comeando na altura do navicular e terminando de 1 a 1,5cm atrs da base do 5 metatarsiano. Fazer um desenho de um D que comea no incio do arco at o final do arco. Recortar o molde combinado do SMP e suporte do calcanhar. Colocar em cima da borracha de 6 mm e recortar de acordo com o molde. Recortar o arco D do molde de papel. Cortar um pedao de borracha de 6 mm em forma de D de acordo com o molde. Cortar um segundo pedao de borracha de 6 mm, em forma de D, 5mm menor. Posicionar os pedaos de modo a colocar o lado reto dos Ds juntos, e ento deslocar o pedao menor de modo que sua borda fique aproximadamente 3 mm alm do pedao maior. Colar os dois pedaos juntos e desgastar o degrau no bordo reto. Marcar o local do navicular no arco. Recortar o molde SMP no papel e cortar a borracha de 6 mm de acordo com molde. Desgastar um declive suave e longo da marca do navicular at a cabea dos metatarsianos. Desgastar um declive do bordo medial at o bordo lateral. Desgastar a parte central da ferradura, toda a parte interna, terminando em bisel. Colocar o molde de papel, dentro do calado, marcar o ponto onde deve ser fixada dentro do calado ou na palmilha do sapato conforme medidas do molde. Fixar numa palmilha e colocar no calado, certificar se a modificao est atrs das cabeas dos metatarsianos e a presso est sendo distribuda uniformemente. Ajustar a largura da modificao no lado interno, se for necessrio. Quando colocar o suporte na palmilha em uma sandlia, a correia da sandlia pode empurr-lo para fora do lugar. Se isso acontecer, corte um sulco no lado do suporte, de modo que a correia se encaixe nele. Pea para o paciente caminhar com a adaptao e depois examine para certificar se no ficou apertado.
Figura 30 Suporte para o calcanhar com suporte metatrsico plantar.
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As cabeas dos metatarsianos no esto em linha reta portanto, o suporte do calcanhar com suporte metatrsico plantar no pode ser reto. Uma outra maneira para certificar se o recorte e o desgaste foram suficientes seguir os seguintes passos: 1. Coloque um pedao de esparadrapo sobre a lcera. 2. Marque a rea da lcera com batom. 3. Pea ao paciente para calar o calado com cuidado e andar um pouco. 4. Retire o calado e verifique se a marca deixada, corresponde ao local que foi recortado e se est suficiente. importante acompanhar a evoluo do calo e/ou da lcera. Ajuste a adaptao se for necessrio.
Suporte para o calcanhar com arco (Figura 31) Indicao Presso e/ou lcera nas cabeas dos 1 e 2 metatarsianos, hlux e borda externa (base do 5 metatarsiano), e calcanhar evertido. Arco presente no p sem apoio, mas ausente ou diminudo quando o paciente fica de p.
Nota: Se o arco do p no existe quando o paciente est sentado, no tem indicao de suporte para arco. Ao Diminuir a presso na cabea dos 1 e 2 metatarsianos, borda externa (base do 5 metatarsiano) e polpa do hlux. Dar suporte e estabilidade para o arco longitudinal interno. Controlar a posio do calcanhar.
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Caderno n o 1
Tcnica de confeco Colocar o p sobre uma folha de papel e riscar o contorno do p. Marcar um ponto entre o terceiro e quarto dedos.

Marcar os quatro pontos de referncia. Marcar os trs pontos de referncia do arco: 1. Osso navicular (ponto mais alto do arco) - Salincia ssea na face interna do p, mais ou menos dois dedos frente do malolo medial. 2. Ponto final do arco - Dois dedos atrs do osso navicular. 3. Ponto inicial do arco - Atrs da cabea do 1 metatarsiano (aproximadamente de 1 a 1,5cm).
Marcar o 4 ponto na base do quinto metatarsiano. Identificar a base na face lateral do p dois dedos frente do malolo lateral.
Riscar uma linha reta do ponto entre o terceiro e quarto dedos at o calcanhar.
Fazer uma linha comeando na cabea do 1 metatarsiano contornando o calcanhar, terminando na base do 5 metatarsiano. O desenho ficar igual (p esquerdo) ou invertido (p direito) a um J. Fazer dentro do J o desenho de uma ferradura no calcanhar, comeando na altura do navicular e terminando de 1 a 1,5cm atrs da base do 5 metatarsiano. Fazer um desenho combinando o arco com o suporte do calcanhar, fazendo uma pea nica. Recortar o molde de papel. Recortar um arco D do molde de papel. Cortar um pedao de borracha de 6mm em forma de D de acordo com o molde. Cortar um segundo pedao de borracha de 6mm, em forma de D, 5mm menor. Posicionar os pedaos de modo a colocar o lado reto dos Ds juntos, e ento desloque o pedao menor de modo que sua borda fique aproximadamente 3mm alm do pedao maior. Colar os dois pedaos juntos e desgastar o degrau no bordo reto. Marcar o local do navicular no arco. Este ser o ponto mais alto do arco.
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Colar o arco em cima da pea combinada (suporte do arco com calcanhar). Fazer uma marca no molde na direo do navicular. Desgastar um declive suave e longo da marca do navicular at a cabea do 1 metatarsiano. Desgastar um declive do bordo medial at o bordo lateral. Desgastar na parte central da ferradura em toda a parte interna, terminando em bisel. Colocar o molde de papel, dentro do calado, marcar o ponto onde deve ser fixada dentro do calado ou na palmilha do calado conforme medidas do molde. Fixar numa palmilha e colocar no calado, certificar se a modificao est atrs da cabea do 1 metatarsiano e a presso est sendo distribuda uniformemente. Ajustar a largura da modificao no lado interno, se for necessrio. Quando colocar o suporte na palmilha em uma sandlia, a correia da sandlia pode empurr-lo para fora do lugar. Se isso acontecer, corte um sulco no lado do suporte, de modo que a correia se encaixe nele.
Pea para o paciente caminhar com a adaptao e depois examine para certificar se no ficou apertado.
Figura 31 Suporte para o calcanhar com arco.
importante certificar se o recorte e o desgaste foram suficientes seguindo os seguintes passos: 1. Coloque um pedao de esparadrapo sobre a lcera. 2. Marque a rea da lcera com batom. 3. Pea ao paciente para calar o calado com cuidado e andar um pouco. 4. Retire o calado e verifique se a marca deixada, corresponde ao local que foi recortado e se est suficiente. importante acompanhar a evoluo do calo e/ou da lcera. Ajuste a adaptao se for necessrio.
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Caderno n o 1
Cunhas (Figura 32) So adaptaes internas ou externas que auxiliam no alinhamento o p, podendo ser usadas nas palmilhas e/ou no solado. Conforme necessidade so adaptadas no antep e/ou calcanhar. Indicao Cunha medial: antep, p invertido (varo) e/ou calcanhar evertido (valgo). Ao Auxiliar o alinhamento. Tcnica de confeco Identificar a localizao da cunha atravs do exame do p. Cortar trs ou quatro pedaos de borracha de 2mm, retangular, de acordo com o tamanho do p (aproximadamente 12cm por 6cm). Colocar os pedaos um a um at obter a altura necessria para alinhamento e col-los. Desgastar a pea em forma de cunha, terminando em bisel. Colar a pea embaixo da palmilha e fazer o acabamento. Pedir ao paciente para caminhar com a adaptao e examinar para certificar se ficou alinhado.
Figura 32 - Cunha medial.
A utilizao da cunha requer cuidados especiais. A altura da cunha deve ser aumentada gradativamente e inicialmente deve ser utilizada por perodos curtos at a adaptao. Em caso de queixas de desconforto, confirmar a altura e o tempo de uso.
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TCNICA DE
IMPRESSO DE GESSO
Consiste em imprimir o negativo do p, permitindo um molde positivo com todos os detalhes e medidas originais. Essa tcnica muito til para permitir maior preciso das adaptaes. Existem vrias tcnicas de impresso, nesse manual ser abordado a tcnica com gesso, devido facilidade de acesso, baixo custo e qualidade de impresso. Quando o acesso s adaptaes no est disponvel no local, a tcnica de impresso permite que as adaptaes sejam feitas distncia em um servio de referncia. importante que o tcnico local esteja habilitado para fazer a impresso, adequao e acompanhamento destas adaptaes (Figura 33). A Como fazer o negativo: Preparar dois pedaos de atadura gessada de 15cm de largura x 20cm de comprimento. Cada pedao com trs camadas. Pedir que o paciente deite de bruos com o p fora da maca. Traar uma linha vertical, no meio do calcanhar. Passar vaselina no p que ser moldado, para facilitar a retirada do gesso. Posicionar o retrop verticalmente com o subtalar em posio neutra. Manter a posio de dorsiflexo em 90. Molhar e retirar da gua o primeiro pedao. Aplicar sobre o calcanhar e descer na direo dos dedos. C Molhar o segundo pedao e retirar da gua. Aplicar a partir do dorso dos dedos subindo na direo do calcanhar.
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Caderno n o 1
Alisar o gesso para pegar todo a impresso da planta do p.
Enquanto o gesso no secar, manter a posio neutra evitando presso excessiva no 4 e 5 metatarsianos. Retirar cuidadosamente depois que estiver seco. Preparar o positivo e/ou enviar para servio de referncia. Como fazer o positivo: Fazer uma linha vertical por dentro e por fora na superfcie posterior do negativo, dividindo na metade. Colocar uma soluo de gua e sabo dentro da pea e retirar rapidamente para evitar que o negativo grude no positivo. Posicionar a linha vertical, perpendicular com a superfcie da mesa, utilizando uma cunha no antep para nivelar a pea. Misturar o p de gesso com gua e colocar dentro do negativo. Deixar secar e retirar o negativo. Preparar o positivo para fazer as adaptaes.
Figura 33 - Tcnica de impresso com gesso.
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6. M ODIFICAES
DE CALADOS
As modificaes externas de calado mais comum so: solado tipo Rocker (formato mataborro), estabilizadores medial ou lateral (saias ou flares), cunhas, etc. Essas modificaes podem ser feitas no calado comum (Figura 34).
Centro da metatarsiana
Solado tipo Rocker ou com Chanframento (Formato Mata-borro) - o objetivo facilitar movimento no p/tornozelo quando h dor, deformidade ou limitaes articular e aliviar presso nas cabeas dos metatarsianos, facilitando a marcha.
Pivot para impulso
A - Solado tipo Rocker
Estabilizadores, (flares, saias) - uma extenso do calcanhar para borda medial ou lateral do calado com o objetivo de estabilizar e controlar o p.
B - Estabilizadores
Cunhas - o objetivo das cunhas redirecionar a posio de apoio do p.

C - Cunhas Figura 34 - Tipos de modificaes de calados.
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Caderno n o 1
CONFECO DO
SOLADO COM CHANFRAMENTO
(ROCKER)
Vrias placas de borracha EVA (densidade 50) de 8mm podem ser coladas juntas para obter a altura ideal para o Rocker. A localizao do incio do chanframento deve coincidir com a base da cabea dos metatarsianos. A utilizao correta pode aliviar a presso mas, a colocao ou indicao inadequada pode piorar o problema. Na Figura 35 apresentamos o modelo correto e na Figura 36 os problemas mais comuns na confeco.
Centro da cabea metatarsiana
Pivot para impulso
Figura 35 - Rocker bsico correto.
NO Solado desnivelado em relao ao piso

Calcanhar posterior reto sobressaindo provocando Foot Slap
No !
No Sim
Figura 36 - Erros comuns na confeco e que devem ser evitados.
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TIPOS
A
DE SOLADOS
Rocker
ROCKER BSICO (A) o mais usado e mais bsico dos solados tipo Rocker. usado para aliviar presso nas cabeas dos metatarsianos; facilitar a marcha, a impulso, diminuindo a energia usada na deambulao. Usado freqentemente nos calados de atletas. Todos os outros Rocker so variaes desse. ROCKER CALCANHAR/DEDOS (B) A forma do Rocker mais acentuada nos ngulos do calcanhar e dos dedos. Ele auxilia na impulso final da marcha e diminui o impacto do calcanhar no solo diminuindo a necessidade de movimento no tornozelo. indicado para pessoas com dedos em garra rgida, dedos em martelo rgido, amputao no mdio-p ou lceras no calcanhar. ROCKER DEDOS (C) Este solado tem o Rocker somente na rea dos dedos. Aumenta o apoio prximo s cabeas dos metatarsianos, diminuindo a necessidade de dorsiflexo (extenso) dos dedos na fase de impulso da marcha. indicado para hlux rgido, calo ou lcera na parte distal do dedos em garra, dedos em martelo e para lceras nos metatarsianos. ROCKER INTENSO (D) Este solado tem o Rocker mais acentuado na rea dos dedos para eliminar as foras de apoio anterior das cabeas dos metatarsianos. indicado para alvio extremo quando h ulcerao nas cabeas dos metatarsianos. ROCKER NEGATIVO DO CALCANHAR (E) H um ngulo de Rocker nos dedos e a posio do calcanhar negativa colocando o calcanhar mais baixo ou no mesmo nvel do peito do p quando a pessoa est de p. Este Rocker de calcanhar negativo acomoda um p fixo em dorsiflexo e possibilita que a presso do ante-p seja transferida para o retro-p. indicado para tornozelos fixos em dorsiflexo, cabeas dos metatarsianos proeminentes com lceras ou calos nos dedos. Este solado minimiza a altura do Rocker, mas precisa ser usado com muito cuidados porque pode criar desconforto e aumentar a presso na rea comprometida. ROCKER DUPLO (F) Ele um solado com o Rocker duplo com a rea do mdio-p removida. O Rocker no calcanhar e o Rocker no ante-p, eliminam a presso no mdio-p. indicado para p com proeminncia ssea no mdio-p e/ou com deformidade de Charcot.
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Caderno n o 1
7. E QUIPAMENTO
E MATERIAL
Os equipamentos e materiais sugeridos abaixo so necessrios para implantar uma oficina bsica, e podem sofrer alteraes de acordo com a demanda do servio, podendo haver alterao na quantidade e complexidade dos equipamentos e materiais utilizados.
importante lembrar a necessidade de manuteno e reposio destes equipamentos e materiais, assim como os cuidados bsicos de segurana.
MATERIAL

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PERMANENTE
mesa de madeira (aproximadamente 1m x 1,20m) armrio trs cadeiras martelo de sapateiro tesoura pedra de amolar faca de sapateiro motor de esmeril grosa de madeira, meia lua grosa redonda esptula ou betumadeira (opcional ou pode usar borracha EVA) alicate comum alicate tipo vazador ou vazador n 2 e 3 rgua fita mtrica
ncora de ferro avental culos de proteo

DE CONSUMO
MATERIAL

mscara atadura de gesso de 15 a 20 cm gesso em p cola de sapateiro borracha EVA

Espessura (mm) Palmilha 04 02 08 Solado 08 50 - firme 17 - macia 35 - mdia 35 - mdia Densidade
Solado de ltex antiderrapante, 3mm Material para Frula de Harris ou aparelho dorsiflexor.
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Caderno n o 1
8. G LOSSRIO
Abduo Abduo de dedos Aduo Aduo de dedos Anterior Artelhos Deambulao Distal Dorsiflexo Dorsal Equino Everso Externo Extenso dos dedos Flexo dos dedos Flexo plantar Fora Hlux Inferior Interno Inverso Lateral Medial Membro inferior
movimento do antep para fora. movimento de separar (afastar) os dedos. movimento do antep para dentro. movimento de juntar os dedos. na frente, regio da frente da perna. dedos do p. marchar, caminhar. aquilo que est mais distante. movimento do p para cima. superfcie de cima do p. posio do p com flexo plantar, p para baixo. movimento de elevao do bordo externo do p. que est de fora, parte de fora do p, lateral. movimento dos dedos para cima. movimento dos dedos para baixo. movimento do p para baixo. massa x acelerao (causa capaz de produzir alterao da posio de repouso ou de movimento de um corpo). 1 dedo do p (dedo). o mais baixo. que est dentro, parte de dentro do p, medial. movimento de elevao do bordo interno do p. o lado que est mais distante da linha mdia do corpo. o lado que est mais prximo da linha mdia do corpo. parte do corpo com que se exerce o movimento, composto por coxa, perna e p.
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atrs, regio de trs da perna. Posterior aquilo que est mais prximo. Proximal superfcie de baixo do p, parte do p que assenta no cho. Plantar movimento composto por abduo, everso e dorsiflexo do p. Pronao Sensibilidade protetora capacidade de perceber estmulos que podem causar danos pele o mais alto. Superior movimento composto por aduo, inverso e flexo plantar. Supinao posio do p evertido (borda externa do p elevada). Valgo posio do p invertido (borda interna do p elevada). Varo
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Caderno n o 1
9. R EFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS
ALEXANDER, I.J. The foot examination and diagnosis. 2.ed. New York: Churchill Livingstone, 1997. ARVELO, J.J. Anatoma, exploracin funcional y patologia del pie em lepra. 2.ed. Caracas: OPS/OMS, 1982. 40p. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea Tcnica de Dermatologia Sanitria. Manual de preveno de incapacidades. Brasilia, 2001. 107p. CAILLIET, R. Foot and ankle pain. 3.ed. Philadelphia: F.A. Davis, 1997. CROSS, H. The effectiveness of foot orthoses as a treatment for plantar ulceration in leprosy: a study of the efficacy, acceptability, appropriateness and implementation of a podiatric regimen. Queen Margaret Universtiy College these de doctorado, 1996. DONATELLI, R.A . (ed.) The biomechanics of the foot and ankle. 2. Ed. Philadelphia: F.A . Davis, 1996. KELLY, E.D. Fisioterapia da Hansenase para tcnicos paramdicos. Trad. Edio Oliveira Macedo. Rio de Janeiro: Comisso Evanglica de Reabilitao de pacientes de hansenase. v.1/ 2/3. NETTER, F.H. Atlas of human of anatomy. 3. ed. Summit New Jersey: Ciba - Gleigy, 1990. JANISSE, D. (ed.). Introduction to pedorthics. Columbia Maryland: Pedothia Footwear Association, 1998. LEHMAN, L.F.; ORSINI, M.B.P.; FUSIKAWA, Priscila L. et al. Avaliao neurolgica simplificada. Belo Horizonte: ALM International , 1997. 101p. MENDOZA, G.S.; RAMIREZ, V .G.; VARGAS, L.C.O. Fisiopatologia y rehabilitacion en el paciente de lepra. Bogot: AYU, 1988. 169p. NEVILLE, P.J. Manual de calados para programas de controle da hansenase. Trad. Edio Oliveira de Macei. Rio de Janeiro: Comisso Evanglica de Reabilitao de paciente de hansenase. v.1, 110p. NORTHWESTERN UNIVERSITY MEDICAL SCHOOL, Prosthetic-Orthotic Center
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Management of foot disorders: therory and clinical concepts. Chicago: Northwestern University Medial School Prosthetic-Orthotic Center. May 1998. NORTHWESTERN UNIVERSITY MEDICAL SCHOOL, Prosthetic-Orthotic Center Management of foot disorders: technical theory and fabrication. Chicago: Northwestern University Medial School Prosthetic-Orthotic Center. June 1998. PASNIK, J.L.; HASSELBLAD, O.W. Reference and training manual for physical therapy technicians in leprosy. New York: American Leprosy Missions. 134p. SCRINIVASAN, H. Disability and rehabilitation in leprosy. Issues and challanges Indian Journal of Leprosy 2000. 72 (3) 317 337. SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA E CIRURGIA DO P (SBP). Boletim da SBMP, So Paulo, ano 1, n 3, maio 1994. Disponvel em http://www.sbmp.org.br/boletim10.htm. Acesso em 10 maio 2002. . Boletim da SBMP, So Paulo, ano 3, n 10, outubro 1997. Disponvel em http:/ /www.sbmp.org.br/boletim10.htm. Acesso em 10 maio 2002. TRAPLE, G. Preveno de incapacidades fsicas em pacientes de hansenase a nvel de ambulatrio. 2. Ed. Curitiba, 1986. 85p. VALMASSY, R.L. (ed.) Clinical biomechanics of the lower extremities. St Louis: Mosby, 1996.
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EQUIPE DE REALIZAO
COORDENAO Emlia dos Santos Pereira Fundao Alfredo da Mata - Manaus/AM AUTORES Eliane Maria Esperandio Fisioterapeuta da Secretaria Estadual de Sade - Cuiab/MT Emlia dos Santos Pereira Enfermeira da Fundao Alfredo da Mata/AM Geisa Cristina Pereira Campos Fisioterapeuta das Secretarias Estaduais do Rio Grande do Norte e da Paraba Linda Faye Lehman Terapeuta Ocupacional, Assessora Tcnica da ATDS/MS; Assessora Tcnica para American Leprosy Mission na Preveno e Reabilitao de Incapacidades COLABORAO Lgia Vieira de Loiola Fisioterapeuta, Professora da Universidade Federal de Minas Gerais Germano Traple Mdico da Secretaria Municipal de Sade de Piraquara/PR Loureno Ribeiro da Luz Neto Tcnico do Centro de Sade Jardim Guanabara da Secretaria Municipal de Sade de Rondonpolis/ MT Maria Bernadete Rocha Moreira Assessora Tcnica da rea Tcnica de Dermatologia Sanitria/Departamento de Ateno Bsica/ Secretaria de Polticas de Sade/Ministrio da Sade DOCUMENTAO FOTOGRFICA Cortesia do Dr. Hugh Cross - ALM e Linda Faye Lehman - ALM EDITORAO E PROJETO GRFICO Edite Damsio da Silva
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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica rea Tcnica de Dermatologia Sanitria

Manual de Adaptaes de Palmilhas e Calados

Srie J. Cadernos de Reabilitao em Hansenase; n. 1

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Catalogao na fonte - Editora MS FICHA CATALOGRFICA

Manual de Adaptaes de Palmilhas e Calados

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Adaptaes de Palmilhas e Calados

Borda lateral (externa)

Borda Medial (Interna)

Borda lateral (externa)

Vasos Tecido Adiposo (gordura)

Tecido Adiposo (gordura)

Figura 3 Ossos da perna e do p.

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

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Tabela 1 - Ossos do p por segmento e funo

- Distal Falanges - Medial - Proximal

Metatarsos Mdio -p Cuneiformes

Cubide Navicular (escafide)

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Viso lateral Navicular Talus Cuneiformes Metatarsos Falanges

Base do quinto metatarsiano (processo estilide)

Figura 5 Ossos do p Viso lateral.

Cabea do primeiro metatarsiano

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Articulao talo navicular Articulao subtalar Articulao metatarsofalngica Articulao calcneocubide

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Nervo Fibular Comum

B - Nervo fibular comum

A - rea sensitiva Superficial Profundo

Figura 8 Nervo fibular comum.

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A Trajeto do Nervo Nervo tibial Malolo medial

Figura 9 Nervo tibial.

A - A - Arco longitudinal Arco longitudinal interno interno

B - Arco longitudinal B - Arco longitudinal externo externo

C - Arco C - Arco transverso Transverso

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Dorsiflexo O movimento do p para cima

Flexo Plantar O movimento do p para baixo

Everso O movimento de elevao do bordo externo do p para fora

Inverso O movimento de elevao do bordo interno do p para dentro

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Abduo O movimento do antep para fora

Extenso dos dedos O movimento dos dedos para cima

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A A - Calcanhar - Calcanhar solo solo

B - Apoio B - Apoio mdio mdio

D Acelerao D -- Acelereao ee desacelerao Desacelerao

EE Calcanhar - - Calcanhar solo solo

Figura 11 Fases da marcha.

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Figura 12 Posio Neutra - Exame com o paciente sentado.

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Figura 13 Posio Neutra - Exame com o paciente em p com joelho apoiado.

importante que a articulao subtalar seja mantida na posio neutra.

Neutro Invertido Evertido