AVE Acidente Vascular Enceflico

Encfalo
Bulbo raquidiano Hipotlamo Corpo caloso Crebro tlamo Formao reticular Cerebelo

Definio
O Acidente Vascular Enceflico (AVE) uma sndrome neurolgica complexa isqumica ou por hemorrgica, de ocorrncia sbita, que se apresenta com dficits funcionais temporrios ou permanentes de variadas intensidades que leva a anormalidade decorrente de uma interrupo da circulao cerebral ou hemorragia, Caracteriza-se por um dficitneurolgico focal ou global, com sintomas que duram mais de 24 horas, que podem levar morte por leso vascular enceflica, podendo ser parencmatosa ou subaracnidea;

 A maioria dos casos de causa isqumica chegando a 85%, os outros 15 % formam as leses hemorrgicas; Todas elas levam a leso do tecido enceflico. A hemiplegia o sinal mais bvio, mas outros sintomas podem estar presentes; Em geral aps a fase aguda da leso, restam disfunes crnicas, responsveis por dependncia nas AVDs;

Epidemiologia
A epidemiologia ainda controversa porm o acesso s informaes cada vez mais tem se democratizado, sobretudo pelo formato online; Sendo assim, a Organizao Mundial da Sade (OMS) criou o STEPS (Enfoque passo a passo para vigilncia de Acidente Vascular Enceflico), um sistema internacional padronizado para vigilncia, coleta e anlise de dados, disponibilizado em Portugus pela Organizao Pan-Americana da Sade..

 O AVE considerado uma urgncia neurolgica, e seu reconhecimento precoce por parte do paciente ou familiar, para o imediato transporte a um local apropriado para investigao e tratamento; fundamental para a reduo das sequelas, geralmente no atendimento de urgncia no o neurologista que atende o paciente de imediato levando a necessidade do conhecimento multidisciplinar da patologia Nesse contexto, a OMS tem estabelecido diretrizes com nfase no atendimento inicial a partir da concepo das unidades de AVE

 O impacto que o AVE causa na vida dos pacientes e familiares imenso, uma vez que a patologia complexa, haja vista a variedade das sequelas, entre elas: Motoras; Sensitivas; Cognitivas; Visuais; emocionais; Comportamentais; Entre outras.

Classificao
dividido entre esqumico e hemorrgico Acidente vascular cerebral isqumico (AVEI): pode ser causado por embolia ou trombose arterial e subdividimos de acordo com a durao do dficit em: Ataque isqumico transitrio (AIT): apresenta quadro agudo com perda de funo de uma regio enceflica ou retiniana, regredindo em menos de 24 horas, atribuindo a suprimento sangneo inadequado em territrio carotdeo ou vertebrobasilar;

Dficit neurolgico isqumico reversvel: ocorre quando a reverso do quadro neurolgico se d em tempo superior a 24 horas e inferior a trs semanas;
AVE em progresso: este se d quando o dficit focal piora ou melhora, em um determinado perodo de tempo. Por isso, nestes casos, torna-se necessria uma reavaliao peridica do paciente em 30 a 60 minutos; Infarto cerebral ou AVE completo: ocorre quando o dficit neurolgico persistir por mais de trs semanas.

Acidente vascular cerebral hemorrgico (AVCH):

Hemorragia intracerebral: corresponde a presena de leso intraparenquimatosa, (hematoma) levando a sinais e sintomas neurolgicos secundrios; Hemorragia subaracnidea: neste caso no observamos sinais de sofrimento cerebral intraparenquimatoso, somente se houver complicaes posteriores.

Fisiopatologia
A diminuio da funo neuronal pela isquemia no significa, obrigatoriamente, morte neuronal e irreversibilidade, fato este que ocorre quando se instala o infarto. Quando se estabelece a obstruo de uma artria que irriga o encfalo, admitimos a formao, no territrio correspondente, de duas zonas com diferenciado funcionamento metablico e com caracteres hemodinmicos peculiares: a) Zona de penumbra isqumica: ocorrendo em volta da rea de isquemia, em que a ausncia de oxignio suficiente para levar diminuio eltrica, mas no para despolarizar a membrana neuronal. O fluxo e o metabolismo oscilam entre condies adversas e possveis, ocorrendo a viabilidade do tecido. Alguns fatores podem modificar a distribuio e extenso como: hipxia, hipotenso, hiperglicemia, febre e outras alteraesmetablicas; b) Zona isqumica central: a rea central mais crtica na qual os eventos secundrios a cascata isqumica neuronal ocorrem em maior velocidade em funo do nvel crtico de oferta de O2 (fluxo sangneo cerebral abaixo de 16 ml de sangue por 100 gramas de encfalo).

Diagnstico
A anamnese mostrando histria sbita ou rapidamente progressiva na instalao dos sintomas; a presena de fatores de risco; o correto exame neurolgico e a correta indicao de exames complementares so fundamentais para o pronto estabelecimento do diagnstico. No devemos deixar de valorizar os principais fatores de risco para o AVC agudo em qualquer anlise, a saber: hipertenso arterial, hipercolesterolemia e dislipidemia, hiperglicemia, obesidade, cardiopatias, tabagismo, etilismo, idade e raa.

Diagnstico
Para a confirmao do diagnstico, os exames complementares devem ser solicitados de maneira criteriosa, observando-se a etiologia e avaliando-se os principais fatores de risco para o AVC. Os principais exames complementares para o correto manuseio clnico e/ou cirrgico do paciente so os seguintes:

1.TC de crnio com contraste venoso: o verdadeiro divisor de guas entre os AVCs isqumicos e hemorrgicos; 2.MRI de crnio com protocolo de difuso e perfuso: fundamental para indicao de terapia tromboltica no AVC isqumico, uma vez que delimita a chamada rea de penumbra isqumica j discutida, no adequado, inicialmente, para o AVC hemorrgico; 3.Ecocardiograma uni e bidimensional com protocolo transesofgico: fundamental para a pesquisa de fontes emboligmicas; 4.Ecodoppler colorido de cartidas e vertebrais: tambm vital para a pesquisa de fontes emboligmicas secundrias a doena aterotrombtica carotdea, bem como ao correto manuseio das doenas obstrutivas carotdeas; 5.Angio MRI de crnio e pescoo: fundamental para avaliao de obstrues em nvel de vasos do pescoo e polgono de Willis; 6.Doppler transcraniano: avaliao dinmica de fenmenos vasculares intracranianos; 7.Hemograma, VHS, provas de funo reumtica, provas homeostticas, sorologia para HIV, CMV, sfilis, hepatite viral HTLV1, teste de falcemizao, cido rico, provas de funo heptica e funo tireoideana.

Quadro Clnico
Os dficits neurolgicos maiores (graves) como as hemiplegias, hemianestesias, hemianopsias e afasias globais, associadas ou no a diminuio do nvel de conscincia, so observados principalmente em doentes com infarto por ocluso de artrias do sistema carotdeo esquerdo.

Sndromes
1.TACS: sndromes totais da circulao anterior. o AVC maior clssico, geralmente com alterao de nvel de conscincia de dficit motor maior; 2.PACS: sndromes parciais da circulao anterior. o AVC menor que pode apresentar ou no alterao de conscincia, alm de dficit motor menos intenso que o item 1; 3.POCS: sndromes cerebrais de circulao posterior. o AVC limitado ao sistema vertebrobasilar, caracterizado por alteraes visuais (anopsias e agnosias visuais), alteraes motoras oculares, dficits de musculatura bulbar (deglutio), dficits sensitivos, vestibulares e motores; 4.LACS: so as chamadas sndromes lacunares, causadas por obstrues estratgicas de pequenas artrias nutridoras cerebrais, de etiologia aterotrombtica; 5.AIT: o conhecido ataque isqumico transitrio ou "angina cerebral". Como j exposto anteriormente, trata-se de um dficit neurolgico com reverso espontnea em menos de 24 horas. Deve ser manipulado com rigor clnico visto que, quando negligenciado, pode predizer um evento maior e definitivo em 60% dos casos dentro de seis meses.

Exames Complementares
Exames sangneos: Hemograma completo; Glicose sangnea; Sdio; Potssio; Uria; Creatinina; Osmolaridade sangnea; Tempo de protrombina; Tempo de tromboplastina parcial ativa (suspeita de TIA ou AVC isqumico em progresso); Gasometria arterial (avaliar padres ventilatrio).

Suporte Clnico
As medidas de suporte tm como principal objetivo a manuteno das condies gerais do paciente. Visamos, com isso, a diminuio das seqelas e a preveno de complicaes clnicas. Na grande maioria dos casos, os doentes com AVE devem ser referenciados para centros especficos para o tratamento do AVC agudo logo que diagnosticados

 dieta zero e um bom acesso venoso deve ser providenciado hidratao e uso medicamentoso, principalmente se o doente estiver com nvel de conscincia alterado A utilizao de sonda vesical de demora se justifica pelo correto controle da diurese com uso de balano hdrico dirio, bem como a preveno da dor secundria a distenso vesical

 A permeabilidade das vias areas deve ser uma prioridade. Devemos monitorizar a PCO2 (mantendo entre 25 e 30 mmHg); A temperatura acima de 37,5o C pode aumentar o metabolismo cerebral, em funo deste fato se torna fundamental a correta monitorizao desta varivel e, em casos graves vivel a terapia com hipotermia relativa para proteo cerebral.

 A presso arterial (PA) leve ou moderada observada transitoriamente, como mecanismo compensatrio pela perda da auto-regulao cerebral. Caso for necessrio, o tratamento deve ser realizado quando a PA for 220 x 120 mmHg O uso de antidepressivos em caso de depresso reativa pode e deve ser feito, levando-se em conta os riscos e benefcios. O correto treinamento de uma equipe multidisciplinar com enfermagem, nutricionista, psicloga, fonoaudiloga e fisioterapeuta um dos principais aspectos para o sucesso do tratamento e da preveno de complicaes no doente com AVE.

Tratamento
Tratamento no AVE isqumico a. Tratamento relativo a viscosidade: visa os fatores que influenciam a adequao da circulao cerebral, como hematcrito, fibrognio, agregao dos eritrcitos e das plaquetas etc. b. Expanso de volume: com a diminuio do hematcrito, temos uma diminuio de viscosidade, melhorando as condies da microcirculao da rea de penumbra. Isto se d pela combinao de flebotomia e colide (dextran 40, plasma e albumina). At 33% de hematcrito no h a diminuio na capacidade de transporte do oxignio. c. Medicamentos antiplaquetrios: so aqueles medicamentos que possuem ao sobre a via de cido aracdmico, por exemplo, AAS, indobufeno, triflusal e sulfimpirazona. Assim como os medicamentos que possibilitam o aumento dos nveis de AMP cclico como dipiridamol, ticlopidina e pentoxifilina. Suas principais indicaes so preventivas aps episdio de TIA e profilticas em pacientes com doena aterotrombtica confirmada.

 Tratamento no AVE hemorrgico Podemos dividir os hematomas intracerebrais (intraparenquimatoso) em trs grupos: pequeno, mdio e grande: Hematomas pequenos: neste caso necessrio o controle da presso arterial, com ajuda de suporte clnico e conduta para impedir a isquemia perilesional. Hematomas mdios: a monitorizao intensiva do quadro neurolgico deve ser realizada para determinar as melhores opes teraputicas. Hematomas grandes: independente das medidas adotadas, seu prognstico ruim (geralmente uma emergncia neurocirrgica). A indicao cirrgica se d pelo quadro clnico e o volume do hematoma.

Leso dos Hemisfrios

Os pacientes com leso no hemisfrio direito, tendem a ter um comportamento mais lento, so mais cuidadosos, incertos e inseguros; Ao desempenharem tarefas apresentam-se ansiosos e hesitantes, necessitando frequentemente de apoio e feedback; Este tipo de problema resulta geralmente quando o AVC teve a sua origem numa obstruo da artria cerebral mdia localizada no hemisfrio esquerdo;

AVC Hemisfrio Esquerdo Paralisia do lado direito do corpo Defeito no campo visual direito

AVC Hemisfrio Direito Paralisia do lado esquerdo do corpo Defeito no campo visual esquerdo

Afasia (expressiva, receptiva ou global)

Dficit espacial-perceptivo

Capacidade intelectual alterada

Distrao constante

Comportamento lento, cauteloso

Comportamento impulsivo e julgamento precrio

Conscincia da presena do dficit

Falta de conscincia da presena do defict

Complicaes
As principais complicaes do acidente vascular enceflico so vasoespasmo e hipertenso intracraniana; O vasoespasmo se associa com a presena de extensa coleo sangnea no espao subaracnideo. Sua manifestao ocorre entre o 4 e o 14 dia aps a hemorragia menngea com muita incidncia e gravidade no 7 dia; A hipertenso intracraniana ocorrer por hidrocefalia, presena de hematoma ou edema enceflico. Poder ser indicado o tratamento cirrgico nos dois primeiros casos e, no caso do edema cerebral, deve-se optar pelo tratamento clnico com monitorizao cerebral.

Concluso
O Acidente Vascular Enceflico (AVE) uma sndrome neurolgica complexa isqumica ou por hemorrgica, de ocorrncia sbita, que se apresenta com dficits funcionais temporrios ou permanentes de variadas intensidades que leva a anormalidade decorrente de uma interrupo da circulao cerebral ou hemorragia. a segunda causa mais frequente de morte no Brasil, o tratamento do AVE na fase aguda essencial, sendo ele esqumico ou hemorrgico, o grau, o tipo e a extenso da leso vo dar o prognstico e a gravidade da leso ir apontar as complicaes e dar o prognstico. A fisioterapia tem um papel importantssimo na fase de reabilitao na qual o principal objetivo melhorar a qualidade de vida do paciente.