Dicas Para Uma Boa Prescrio Hospitalar

Universidade Federal do Cear Hospital Universitrio Walter Cantdio Gerncia de Riscos Hospitalares 2008

caro de Sousa Moreira

Reitor da Universidade Federal do Cear

Silvio Paulo da Costa Arajo Rocha Furtado

Diretor Geral do HUWC/UFC

Regina Clia Gomes

Diretora Administrativa do HUWC/UFC

Maria Airtes Vieira Vitoriano

Diretora Mdica do HUWC/UFC

Marcelo Alcntara Holanda

Diretor de Ensino e Pesquisa do HUWC/UFC

Maria Dayse Pereira

Diretora de Enfermagem do HUWC/UFC

Eugenie Desire Rabelo Nri

Gerente de Riscos do HUWC/UFC

Primum non nocere (Primeiro, no cause mal) Hipcrates En medicine, aussi comme en l'amour, on ne dit pas ni jamais ni toujours (na medicina, assim como no amor, no se diz nunca, nem sempre) Autor desconhecido

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ORGANIZADORES EUGENIE DESIRE RABELO NRI Farmacutica Hospitalar Mestre em Cincias Farmacuticas pela UFC Diretora secretria da Sociedade Brasileira de Farmcia Hospitalar- Sbrafh Gerente de Riscos do HUWC/UFC PAULO ROBSON VIANA Mdico- Anestesiologista pela SBA/AMB Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB/AMB Diretor tesoureiro da Sociedade Cearense de Terapia Intensiva TATIANA AMNCIO CAMPOS Farmacutica Hospitalar Chefe do Servio de Farmcia do Hospital Universitrio Walter Cantdio - UFC Especialista em Farmacoepidemiologia pela UAB-Espanha

AUTORES DOS CAPTULOS (ordem alfabtica) ANTNIA ROCIVNIA ARAJO LLIS Enfermeira Membro da Comisso de Riscos Hospitalares do HUWC/UFC Sub-comisso de Hemovigilncia Especialista em Enfermagem Mdico-cirrgica EUGENIE DESIRE RABELO NRI Farmacutica Hospitalar Mestre em Cincias Farmacuticas pela UFC Diretora secretria da Sociedade Brasileira de Farmcia Hospitalar- Sbrafh Gerente de Riscos do HUWC/UFC PAULO ROBSON VIANA Mdico- Anestesiologista pela SBA/AMB Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB/AMB Diretor tesoureiro da Sociedade Cearense de Terapia Intensiva RONALD FEITOSA PINHEIRO Mdico Hematologista Doutor em Cincias Mdicas pela UFSP/EPM TATIANA AMNCIO CAMPOS Farmacutica Hospitalar Chefe do Servio de Farmcia do Hospital Universitrio Walter Cantdio - UFC Especialista em Farmacoepidemiologia pela UAB-Espanha

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APRESENTAO A busca da recuperao da sade e da qualidade digna de vida norteadora da prtica cotidiana daqueles que optaram por dedicar suas vidas ao cuidar do outro. No meio hospitalar, o processo do cuidar multidisciplinar e, em essncia, um processo onde a boa comunicao fundamental. No cotidiano, essa comunicao se faz sob diversas formas, destacando-se a de natureza escrita, sendo o pronturio do paciente, fiel depositrio das informaes sobre todo o percurso do paciente na instituio. Nele, os detalhes mais ntimos da vida, prognstico da doena, exames, evoluo, intervenes e teraputicas diversas so registradas, constituindo fonte de comunicao mpar, quando bem elaborado. Parte importante do pronturio o receiturio, contendo prescries de medicamentos e cuidados. A prescrio a primeira etapa do ciclo de utilizao de medicamentos no meio hospitalar e um importante elo de comunicao escrita entre o mdico, farmacutico, enfermeiro, fisioterapeuta e nutricionista, devendo conter elementos mnimos, de forma a conferir a eficincia necessria ao processo de assistncia, garantindo que a ordem mdica seja rigorosamente transmitida, favorecendo a obteno de resultados teraputicos otimizados. Esse manual contm dicas para a elaborao de uma boa prescrio hospitalar, e se prope a contribuir para melhorar a comunicao entre aqueles que diariamente dedicam parte importante do seu tempo, no cuidado dos pacientes internados nos hospitais cearenses e que desejam tornar a prtica de prescrio um processo cada vez mais seguro e com resultados otimizados. Os Organizadores

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NDICE
APRESENTAO ...................................................................................... 1. Segurana do paciente: magnitude da questo ..................................... 3 5

2. Prescrio hospitalar e segurana do paciente ...................................... 8 3. Aspectos legais da prescrio ................................................................ 11 4. Estrutura mnima para prescrio hospitalar de medicamentos ............ 4.1. Medicamento de uso oral ............................................................. 13 13

4.2. Medicamento de uso tpico .......................................................... 13 4.3. Medicamento de uso endovenoso ................................................ 13 4.4. Medicamentos administrados por outras vias parenterais ........... 14

4.5. Medicamentos de uso inalatrio ................................................... 14 5. Prescrio de Nutrio Parenteral .......................................................... 15 5.1. Etapas para a prescrio .............................................................. 15 5.2. Clculo de Calorias ...................................................................... 5.3. Distribuio de carga calrica-protica ........................................ 5.4. Via de acesso ............................................................................... 15 15 16

5.5. Quantidade diria de Nitrognio ................................................... 16 5.6. Relao calorias no proticas/nitrognio .................................... 16 5.7. Relao glicose/gordura ............................................................... 16 5.8. Necessidades dirias de eletrlitos, vitaminas e oligoelementos . 17 5.9. Volume final da soluo ............................................................... 6. Prescrio de sangue e hemocomponentes .......................................... 17 18

6.1. Sistema ABO: tipos sanguneos ................................................... 18 6.2. Doador e sangue universal ........................................................... 18 6.3. O que hemotransfuso .............................................................. 6.4. Como solicitar hemocomponentes ............................................... 6.5. Como prescrever .......................................................................... 7. Erros de prescrio: evite-os ................................................................. 18 19 19 20

8. Dicas para aumentar a segurana da prescrio ................................... 24 9. Reaes adversas: como e porque notificar .......................................... 10. Sites interessantes ............................................................................... 11. Referncias bibliogrficas .................................................................... 27 28 29

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1. SEGURANA DO PACIENTE: MAGNITUDE DA QUESTO Eugenie Desire Rabelo Nri

A qualidade da assistncia e segurana do paciente so preocupaes pulsantes na atualidade, se constituem em desafios dirios e impactam diretamente na eficincia e eficcia do sistema de sade.1 No meio hospitalar a assistncia e o uso seguro e racional de tecnologias, nestas includas os medicamentos, passam por muitos processos, em geral fragmentados. A assistncia hospitalar multidisciplinar, baseada em diversos conhecimentos tcnicos e muitas informaes sobre o paciente e em geral, conseqncia de decises interrelacionadas. Diante destas complexas relaes, uma elevada probabilidade de falhas esperada, o que reduz a segurana dos pacientes. Ao ser admitido em um hospital, o paciente se entrega por inteiro nas mos daqueles, em quem deposita confiana para a resoluo do seu problema de sade (profissionais e instituio) e espera que estes sejam resolvidos, sem que nenhum agravo adicional, decorrente da sua estadia na instituio ocorra. Os pacientes acreditam que quando entram no sistema de sade, esto seguros e protegidos de injrias.2 Somada s expectativas dos pacientes esto as da famlia, amigos e porque no dizer sociedade, quanto ao papel resolutivo do hospital e de seus profissionais. Os profissionais, por sua vez, tambm possuem expectativas e desejam fornecer o melhor tratamento ao paciente, devolvendo-o ao seio familiar, com sua sade restabelecida. Todas essas expectativas geradas podero ser frustradas caso ocorram eventos adversos durante o internamento do paciente. Infelizmente, eventos adversos no meio hospitalar so mais freqentes do que se imagina e se deseja, porm, parte deles felizmente prevenvel. Estudos epidemiolgicos realizados nos Estados Unidos da Amrica EUA demonstraram que mais de um milho de pessoas so acometidas anualmente por eventos adversos, definidos como danos no intencionais resultantes do tratamento mdico, no relacionadas ao processo da doena, 3, 4, 5, sendo, 19,4% destes eventos, resultantes do uso de medicamentos. 3, 4 Nos EUA, os eventos adversos so responsveis por cerca de 180.000 morte por ano.3 Em 2000, o Institute of Medicine dos Estados Unidos da Amrica, publicou o estudo que marcou o cenrio mundial na discusso sobre erro no processo de assistncia sade. O estudo To Err is Human. Dentre outras informaes, o relatrio continha registros de que 44.000 a 98.000 pessoas morriam por ano nos EUA, em decorrncia de erros na rea da sade. Dentre estas,
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7.000 morte/ano podiam ser atribudas a erros de medicao, sendo esse nmero maior que o de pessoas que morriam com cncer de mama, AIDS ou acidentes de veculos 4. O total dos custos, atribudo aos eventos adversos prevenveis, foi estimado em 17 a 29 bilhes de dlares. 4, 8, 9 Outro estudo demonstrou que a ocorrncia de um evento adverso aumenta em cerca de 4700 dlares por admisso e incrementa em 2 vezes o risco de morte, impactando em um aumento mdio de 8,5 dias no tempo de permanncia do paciente no hospital.6 Os eventos adversos relacionados medicamentos so a principal causa de doenas iatrognicas 3 e podem ser resultantes de causas evitveis e no evitveis relacionadas a medicamentos. As causas evitveis incluem aquelas resultantes do uso inapropriado de medicamentos e sua reduo requer uma melhor compreenso das causas e fatores de risco associados ao erro na proviso do cuidado ao paciente e as causas inevitveis esto relacionadas s condies intrnsecas do paciente. 4 Exemplificando: caso um paciente que foi submetido a uma cirurgia venha a morrer em conseqncia de uma pneumonia adquirida no ps-operatrio, pode-se considerar que ocorreu um evento adverso. Se a anlise do caso revelar que o paciente adquiriu pneumonia em funo da m qualidade da lavagem das mos dos tcnicos ou em funo da precria limpeza dos instrumentos cirrgicos, o evento adverso prevenvel e atribudo a um erro de execuo. Porm, se a anlise concluir que nenhum erro ocorreu e que o paciente presumivelmente passou por uma cirurgia de recuperao difcil, este um evento adverso cujas causas so inevitveis.4 Erros envolvendo medicamentos ocorrem frequentemente em hospitais, 3, sendo classificados como eventos adversos prevenveis, 4 podendo ou no resultar em danos aos pacientes.
4, 9, 10, 11

No Brasil, as pesquisas sobre eventos adversos, neles includos os erros de prescrio, dispensao e administrao, tem avanado bastante. Uma dessas pesquisas investigou os problemas de comunicao como possvel causa de erros de medicao, tendo encontrado na anlise de 294 prescries, que 34,7% eram ilegveis ou parcialmente ilegveis, 94,9% incompletas e 95,9% continham abreviaturas o que aumentava a dificuldade de comunicao. Essas prescries eram realizadas sob interrupes e distraes, corroborando para a reduo da segurana do paciente. 33 Estudo de monitoramento intensivo do uso de antimicrobianos realizado em hospital do Paran (87 pacientes adultos) identificou a ocorrncia de 91 eventos adversos, sendo 3,3% Reao Adversa a Medicamentos e 7,7% erros de medicao. 34 J em um hospital universitrio em Ribeiro Preto,
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foram analisadas 925 prescries, sendo identificado que 12,1% delas apresentava rasuras e 28,2% apresentavam informaes que deixavam dvidas nos profissionais. 35 Em um hospital pblico de referncia em Minas Gerais foram analisadas 4026 prescries contendo medicamentos potencialmente perigosos (7148 medicamentos), sendo observadas 3177 discrepncias com a convergncia de 89,1% em quatro tipos de problemas: ausncia de concentrao e forma farmacutica, pouca legibilidade e concentrao duvidosa. Esses erros envolveram principalmente os medicamentos: heparina, fentanil, midazolam, nalbufina e pancurnio. 36 Uma pesquisa conduzida em um hospital universitrio, no qual foi realizada a anlise de 474 prescries, com 3460 itens contendo medicamentos, revelou a prevalncia de 29,25% de erros clinicamente significativos, sendo 7,8% desses erros (n=79) potencialmente fatais ou severos. Foi ainda identificado 75,4% dos erros ocorriam no processo de redao da prescrio. O referido estudo identificou ainda que 24,81% das prescries possuam interao medicamentosa clinicamente significativa. 37 As interaes figuram dentre os importantes erros identificados em prescries de medicamentos e preocupam em funo da capacidade de nulificao da reposta desejada ou sobreposio de efeitos adversos ao quadro nosolgico instalado, ocorrendo com freqncia diretamente proporcional complexidade da prescrio. 38 O potencial iatrognico da prescrio per si decorre de erros na escolha da dose, na via de administrao, na freqncia ou na interao dos frmacos. 38 Superar as falhas e problemas requer o reconhecimento de que toda atividade de assistncia sade possui pontos frgeis que podem comprometer a segurana do paciente e que a chave para reduzir o risco criar um ambiente que elimine a cultura da culpa e punio e os substitua por uma cultura de vigilncia e cooperao, expondo dessa forma os pontos fracos que podem concorrer para causar o erro. A adoo de prticas profissionais baseadas em protocolos e evidncias clnicas, a boa qualidade da comunicao entre os profissionais que prestam assistncia ao paciente, a abertura para se aprender a partir das falhas ocorridas e a compreenso de que devemos tornar a assistncia hospitalar brasileira mais segura, nos torna atuantes no processo que conduz maior segurana do paciente.

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2. PRESCRIO HOSPITALAR E SEGURANA DO PACIENTE Eugenie Desire Rabelo Nri No ambiente hospitalar, o primeiro passo para prevenir os erros de medicao e aumentar a segurana para os pacientes, envolve necessariamente a prescrio de medicamentos, j que essa: a primeira etapa da cadeia teraputica; onde ocorre cerca de 39% 16 dos erros no processo de uso de medicamentos no hospital; e compreendida como importante fator contribuinte para o problema global dos erros. 17 A prescrio mdica uma relao teraputica importante entre o mdico e o paciente e representa o produto da perspiccia diagnstica e da capacidade teraputica do mdico, fornecendo instrues destinadas ao alvio ou a restaurao da sade do paciente 12. Entretanto, mesmo a prescrio escrita dentro dos melhores padres cientficos atuais pode tornar-se intil, a menos que seja clara e fornea instrues adequadas sobre como preparar e administrar ou utilizar os medicamentos prescritos. No Brasil, a Portaria n 3916, de 30 de outubro de 1998, que aprova a poltica nacional de medicamentos, conceitua prescrio como o ato de definir o medicamento que vai ser consumido pelo paciente, com a respectiva dosagem e durao do tratamento, indicando que, em geral, esse ato expresso, mediante a elaborao de uma receita. 13 Apesar de conceitualmente possurem significados diferentes, as palavras: receita e prescrio, so utilizadas correntemente como sinnimos. 15 Na prtica geral, muitas consideraes incluindo questes mdicas, sociais e logsticas influenciam a deciso de prescrever. A ao final adotada depende de uma interao complexa dessas influncias dspares. Em funo da segmentao do cuidar, deve-se instituir, como parte da prtica hospitalar, um conjunto de rotinas eficientes para identificar erros que transcendam as questes especficas de cada mbito profissional e proporcionem a institucionalizao da cultura da segurana no meio hospitalar.

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2.1. PRESCRIO:TIPOS E ELEMENTOS BSICOS Para discutir sobre a ocorrncia de erros em prescrio de medicamentos, se faz mister conhecer, suas principais caractersticas, tipos e elementos bsicos. Principais caractersticas da boa prescrio: SER COMPLETA; SER LEGVEL; e SEM RASURAS.
Olho de Horus. FONTE: www.cyberartes.com.br/.../ 104/artista.asp?edicao=. Acesso em 01/03/08

Tipos:
QUANTO ORIGEM QUANTO AOS TIPOS DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS
Ambulatorial: quando proveniente de um atendimento em ambulatrio; Hospitalar: quando realizada para paciente internado. 12 15 Manipuladas , magistral ou galnica : prescrio na qual o mdico seleciona as substncias, as doses e a forma farmacutica desejada e o farmacutico prepara os medicamentos; 12 Com especialidade farmacutica , oficinal ou 15 especializada : aquela que contm medicamento produzido pela indstria farmacutica e que deve ser administrada na forma fornecida, sem alterao farmacutica. De urgncia: prescrio que indica a necessidade do incio imediato do tratamento e geralmente contm dose nica; PRN: do latim pro re nata, so aquelas se necessrio ou seja, quando o tratamento prescrito deve ser administrado de acordo com a necessidade do paciente, considerando seu estado e respeitando o tempo mnimo entre as administraes; Baseada em protocolos: so as prescries baseadas em critrios especficos, preestabelecidos, tanto para instaurar o tratamento, quanto para seu decurso e concluso; Padro: aquela prescrio mais comum, que inicia um tratamento que continuar, at que o prprio mdico o interrompa; Padro com data de fechamento: aquela que indica o incio e o fim do tratamento e ; Verbal: pode ser feita pessoalmente ou por telefone, sendo escrita posteriormente. Esse tipo de prescrio, dever ser reservada para situaes de urgncia, face elevada probabilidade de erros envolvidos.

QUANTO AOS TIPOS DE PRESCRIO14,18

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A prescrio de medicamentos com a indicao usar se necessrio, se necessrio ou quando necessrio, necessita que no mnimo sejam especificados a dose mxima e o intervalo mnimo entre as doses. 19 Essa forma de prescrio denota que o mdico abdicou do seu dever, transferindo o julgamento da necessidade do medicamento para outro. 20 A prescrio hospitalar um elo de comunicao escrita entre o mdico e os demais membros da equipe hospitalar, devendo conter elementos mnimos, de forma a conferir a eficincia necessria ao processo de assistncia, garantindo que a ordem mdica seja rigorosamente transmitida obtendo-se resultados teraputicos otimizados. Elementos bsicos: 21, 22, 23, 24, 25, 26 At a presente data, inexiste legislao brasileira especfica sobre prescrio e seus elementos bsicos, sendo a legislao e trabalhos de diversos autores complementares sobre o tema. A tabela a seguir resultado do cruzamento de informaes e adaptao destas para o meio hospitalar.
CABEALHO SUPERINSCRIO Nome e endereo da instituio; Dados do paciente: nome, endereo (andar, enfermaria, servio, leito e nmero do pronturio), idade, peso, altura, alergias e smbolo (receba); Nome do medicamento (de acordo com a DCB ou DCI), concentrao (usando unidades de pesos e medidas do sistema mtrico nacional), forma farmacutica; Dose (expressa em unidade usando unidades de pesos e medidas do sistema mtrico nacional), diluente: tipo e volume (para administraes parenterais), posologia, quantidade total a ser dispensada e administrada, velocidade de infuso (para solues intravenosas) e durao da terapia; Composta pelas orientaes do prescritor para o farmacutico e enfermeiro; Data; Carimbo com nmero do registro Medicina/Odontologia e assinatura. no Conselho Regional de

INSCRIO

SUBINSCRIO

TRANSCRIO DATA IDENTIFICAO DO PRESCRITOR

Com a evoluo da prescrio, ampliao do arsenal teraputico, vias de administrao e avano tecnolgico na rea farmacutica, diversas informaes passaram a ser necessrias em uma prescrio, para assegurar a compreenso e cumprimento da mesma. Algumas destas informaes so consideradas elementos-chave, e quando ausentes, incompletos ou ilegveis, agregam elevada probabilidade para a ocorrncia de erros.
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2.2. MODELO SUGERIDO PARA RECEITURIO HOSPITALAR

NOME DO HOSPITAL ENDEREO COMPLETO CNPJ PACIENTE: ANDAR/SERVIO ENFERMARIA LEITO DIABETES? PRONTURIO IDADE PESO ALTURA ALERGIAS DATA

1. Prescrio completa, utilizando DCB ou DCI, seguindo estrutura mnima, de forma legvel e sem rasuras, contendo as orientaes necessrias ao seu adequado cumprimento. 2. Prescrio completa, utilizando DCB ou DCI, seguindo estrutura mnima, de forma legvel e sem rasuras, contendo as orientaes necessrias ao seu adequado cumprimento. 3. Prescrio completa, utilizando DCB ou DCI, seguindo estrutura mnima, de forma legvel e sem rasuras, contendo as orientaes necessrias ao seu adequado cumprimento.

Observaes Enfermagem/Farmcia

Assinatura Legvel

CARIMBO
N do registro profissional MDICO RESPONSVEL RAMAL:

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3. ASPECTOS LEGAIS DA PRESCRIO Eugenie Desire Rabelo Nri Apesar da enorme importncia da prescrio de medicamentos como instrumento de comunicao e dos perigos potenciais envolvidos nos erros em sua interpretao, os parmetros legais que norteiam a prtica da elaborao da prescrio de medicamentos no Brasil esto inseridos dentro de leis, decretos e cdigos mais abrangentes, destinando somente alguns pargrafos ou alneas abordagem dessa temtica. A abordagem sobre a prescrio freqentemente superficial, inexistindo at a presente data, legislao brasileira especfica, que aborde suas particularidades, inclusive aquelas encontradas no meio hospitalar. A elaborao da prescrio de medicamentos, no Brasil, amparada legalmente, na legislao descrita abaixo:
Decreto n20931 de 11/01/32 art.15 b, dever do mdico escrever a prescrio por extenso, de forma legvel, em vernculo (idioma prprio do pas), nela indicando o uso interno ou externo dos medicamentos e o nome do doente art. 16, inciso b, ressalta que vetado ao mdico receitar sob forma secreta, com uso de cdigos (smbolos) VI, art. 35, acresce ao estabelecido no decreto n20931 (BRASIL, 2002c), que a prescrio dever utilizar a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, modo de usar os medicamentos, data, assinatura do prescritor e nmero de inscrio no conselho profissional. acresce ao processo de elaborao de uma prescrio, a obrigatoriedade, caso o medicamento seja prescrito em instituio pblica, da utilizao da Denominao Comum Brasileira - DCB ou em sua ausncia, da Denominao Comum Internacional DCI captulo II, art. 39 vetado ao mdico receitar sob forma secreta, com uso de cdigos (smbolos) Captulo III. Art. 39 receitar ou atestar de forma secreta ou ilegvel... Captulo XIII. Art. 134 dar consulta, diagnstico ou prescrio por intermdio de qualquer veculo de comunicao de massa.

Lei n 5991 de 17/12/79

RDC n 10/01

Cdigo de tica mdica CFM, 2002 Resoluo CFM n 1246/88

NOTA: Denominao Comum Brasileira , segundo a resoluo n 391 de 09/08/99, a denominao do frmaco ou princpio farmacologicamente ativo aprovada pelo rgo federal responsvel pela vigilncia sanitria e Denominao Comum Internacional; a denominao recomendada pela Organizao Mundial de Sade. comumente conhecido como denominao genrica.

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4. ESTRUTURA MNIMA PARA PRESCRIO HOSPITALAR DE MEDICAMENTOS Eugenie Desire Rabelo Nri Paulo Robson Viana A utilizao racional de medicamentos se constitui atualmente em uma das preocupaes da Organizao Mundial de Sade, face aos inmeros benefcios para a populao, profissionais e sistema de sade advindos da sua prtica. Nesse captulo do Manual, so sugeridos alguns padres para a prescrio de medicamentos, objetivando assegurar a comunicao de todos os elementos fundamentais para a adequada compreenso da prescrio e cumprimento da mesma, cooperando para uma assistncia mais segura para os pacientes. 4.1. MEDICAMENTO DE USO ORAL Nome do medicamento + concentrao + forma farmacutica + dose + posologia + via + orientaes de uso Exemplo: Captopril 25mg comprimido. Administrar, 50mg de 8/8h por via oral, 1h antes ou 2h depois de alimentos. 4.2.MEDICAMENTO DE USO TPICO Nome do medicamento + concentrao + forma farmacutica + via + posologia + orientaes de uso Exemplo: Permanganato de potssio 1:60.000 soluo, aplicar compressas em membro inferior direito 3x/dia, aps o banho. 4.3. MEDICAMENTO DE USO ENDOVENOSO Nome do medicamento + concentrao + forma farmacutica + dose + diluente + volume + via + velocidade de infuso + posologia + orientaes de administrao e uso Exemplo: Anfotericina B 50mg Frasco-ampola, reconstituir 50mg em 10ml de gua destilada e rediluir p/ 500ml de Soro Glicosado 5%, Endovenoso. Fazer 35 gotas/min, 1 x/dia. Correr em 5 horas.
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4.4. MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS POR OUTRAS VIAS PARENTERAIS Nome do medicamento + concentrao + forma farmacutica + dose + diluente + volume + via + posologia + orientaes de administrao e uso Exemplos: IM com diluio Ceftriaxona 1g, frasco-ampola. Diluir 1g em 3,5 ml de lidocana 1%. Fazer a soluo obtida, via intramuscular profunda (regio gltea) de 12/12 horas. IM sem diluio Vitamina K (fitomenadiona) 10mg/ml, ampola. Fazer 1 ampola (1ml), via intramuscular profunda (regio gltea), 1x ao dia. SC sem diluio Heparina sdica 5000 unidades internacionais/0,25ml, ampola. Fazer 1 ampola (0,25ml) subcutnea de 12/12h. IT com diluio Citarabina 100mg, frasco-ampola. Diluir 1 frasco-ampola em 5ml de soluo fisiolgica 0,9%. Fazer 1,5ml intratecal, 1x ao dia. Preparar a soluo imediatamente antes da aplicao e desprezar o restante. 4.5.MEDICAMENTO DE USO INALATRIO Nome do medicamento + concentrao + forma farmacutica + via + dose (medicamento e diluente) + posologia + orientaes de uso Exemplo: Bromidrato de Fenoterol 5mg/ml, soluo para inalao. Fazer aerosol com 0,25ml (5 gotas) em 3 ml de soluo fisiolgica 0,9% de 6/6h. Nebulizar e inalar at esgotar toda a soluo.

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5. PRESCRIO DE NUTRIO PARENTERAL Paulo Robson Viana A terapia nutricional est indicada em casos em que o paciente no consegue se alimentar adequadamente por via oral, ou seja, sua ingesto calrico-protica inferior ao seu gasto metablico. 28, 30, 31. Assegurar que as necessidades calrico-proticas de cada indivduo sejam atendidas na sua totalidade deve ser um objetivo da equipe multiprofissional de Terapia Nutricional. 5.1. ETAPAS PARA A PRESCRIO 29 Para a prescrio de Nutrio Parenteral recomenda-se seguir as seguintes etapas: 1. Calcular a quantidade total de calorias a ser administrada; 2. Distribuir a carga calrica-protica; 3. Definir a via de acesso (central ou perifrica); 4. Determinar a quantidade diria de nitrognio; 5. Determinar a relao calorias no-proticas/nitrognio; 6. Determinar a relao glicose/gordura; 7. Determinar as necessidades dirias de eletrlitos, vitaminas e oligoelementos; 8. Determinar o volume final da soluo. 5.2. CLCULO DE CALORIAS 29, 30, 31 Equao de Harris-Benedict para determinao do Gasto Energtico Basal(GEB): GEB (homens): 66,5+(13,8 x P)+ (5 x A) (6,8 x I) x fa x fi GEB (mulheres): 65,5+(9,5 x P)+ (1,8 x A) (4,7 x I) x fa x fi Legenda: P=Peso (Kg); A=Altura (cm); I=Idade(anos); fa = fator de atividade; fi = fator de injria
Fator de Atividade Acamado 1,2 Deambulando 1,3 Politraumatizado 1,5 Fator de Injria Ps-operatrio de Cncer 1,1 Sepse 1,3

5.3. DISTRIBUIO DE CARGA CALRICA-PROTICA

15-20% das calorias em forma de Protena 55-60% das calorias em forma de Carboidrato 30% das calorias em forma de Lipdios REGRA PRTICA Cada grama de protena fornece aproximadamente 04 Kcal Cada grama de carboidrato fornece aproximadamente 04 Kcal Cada grama de lipdio fornece aproximadamente 09 Kcal

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5.4. VIA DE ACESSO Solues com teor de glicose maior que 10% devem ser infundidas em acesso venoso central exclusivo. Caso queira optar por veia perifrica, pode-se diluir a soluo (aumentando o volume de gua), aumentar a oferta de gordura e diminuir a de glicose ou ambas. 5.5. QUANTIDADE DIRIA DE NITROGNIO 29, 30, 31 Considerando que: 1g de protena fornece aproximadamente 4 Kcal; 1g de nitrognio est contido em 6,25g de protena. Para transformar a quantidade de protena em gramas de nitrognio, divide-se a quantidade de calorias que se quer dar na forma de protena por 04 e posteriormente por 6,25. 5.6. RELAO CALORIAS NO PROTICAS/NITROGNIO Para que a protena ofertada no seja utilizada para obteno de energia, devem ser administradas calorias no proticas, simultaneamente. ADULTOS: para uma otimizao na utilizao das protenas, em um paciente sem alteraes metablicas graves, deve-se manter uma relao: Caloria no protica/Nitrognio = de 120 a 150:1 5.7. RELAO GLICOSE/ GORDURA As calorias no proticas so fornecidas atravs das solues de glicose e emulses lipdicas; A oferta exclusiva de glicose ou exclusiva de lipdios no so ideais; Viana, Celes e Coelho 29, recomendam a distribuio padro: 2 calorias de glicose para 1 caloria de lipdio Inicie a NPT com a metade das calorias estimadas e se a glicose
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sangunea do paciente estiver em nveis normais, as calorias podem ser aumentadas; A oferta de glicose no deve ultrapassar a sua taxa de metabolizao: 5 mg/kg/min; No adulto, a oferta de gordura no deve ultrapassar 2g/kg/dia, que a taxa mxima de metabolizao de lipdios. 5.8. NECESSIDADES DIRIAS DE ELETRLITOS, VITAMINAS E OLIGOELEMENTOS 30, 31 Em Situaes Normais :
ELETRLITOS: Na 1 mEq / Kg / dia K 1 mEq / Kg / dia Cl 1 mEq / Kg / dia Ca 0,25 mEq / Kg / dia Mg 15 mEq / dia P 15 mMol / dia OLIGOELEMENTOS E VITAMINAS Dosar nveis sricos periodicamente; Utilizar opes disponveis no mercado

Deve-se lembrar que no existe uma nica frmula que atenda as necessidades de todos os pacientes, portanto, cada caso deve ser analisado e discutido pela Equipe Multidisciplinar, para definir o melhor suporte parenteral para o paciente. 5.9. VOLUME FINAL DA SOLUO Ser a soma dos volumes dos diversos nutrientes que compe a soluo; Deve-se lembrar que a quantidade de lquido fornecido pela Nutrio Parenteral faz parte do volume de lquido a ser administrado por dia.

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6. PRESCRIO DE SANGUE E HEMOCOMPONENTES Ronald Feitosa Pinheiro Antnia Rocivnia de Arajo Llis O SANGUE um tecido vivo que circula pelo corpo, levando oxignio e nutrientes a todos os rgos. Ele composto por plasma, hemcias, leuccitos e plaquetas. O sangue produzido na medula ssea dos ossos chatos, vrtebras, costelas, quadril, crnio e esterno. Nas crianas o sangue tambm produzido nos ossos longos como o fmur. 6.1. SISTEMAS ABO - TIPOS SANGUNEOS Vrios sistemas de grupos sanguneos so encontrados no sangue. Os mais importantes para a transfuso de sangue so os sistemas ABO e Rh. A incidncia destes grupos varia de DOADOR RECEPTOR acordo com a raa, pois se trata de um B B; AB. fator hereditrio. Um indivduo pode A A; AB. ter sangue de um dos quatro grupos AB AB. sanguneos O, A, B ou AB que funciona O AB; B; A; O. da seguinte forma: 6.2. DOADOR E SANGUE UNIVERSAL A pessoa portadora do tipo de sangue O Rh negativo considerado como sendo doador universal, mas no caso de transfuso, o ideal o paciente receber sangue do mesmo tipo que o seu. Estes grupos sanguneos podero ser de fator Rh positivo ou negativo. Considerando o total da populao, sua ocorrncia percentual de aproximadamente:
GRUPO SANGUNEO POSITIVO NEGATIVO O (45%) 36% 9% A (42%) 34% 8% B (10%) 8% 2% AB (3%) 2,5% 0,5%

6.3. O QUE HEMOTRANSFUSO: Hemotransfuso a transferncia de um ou mais tipos de hemocomponentes, de um doador para um receptor. As transfuses ocorrem com alguns objetivos, tais como: Aumentar a capacidade do sangue de transportar oxignio; Restaurar o volume sanguneo do organismo; Corrigir distrbios de coagulao.
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6.4. COMO SOLICITAR O HEMOCOMPONENTE:

Os hemocomponentes devem ser solicitados em formulrio prprio, a Requisio de Transfuso (RT), pelo mdico, e encaminhados para a agncia transfusional, onde o hemocomponente ser preparado e depois instalado, no paciente, pelo agente transfusional. A RT deve ser corretamente preenchida pelo mdico e no pode conter rasuras. Durante a transfuso, o paciente deve ser observado, rigorosamente, pela equipe mdica e de enfermagem, no intuito de detectar, precocemente, qualquer sinal ou sintoma de reao transfusional. Caso ocorra reao transfusional, a mesma dever ser registrada na ficha de notificao e encaminhada para a gerncia de riscos do seu hospital.

6.5. COMO PRESCREVER Alguns hospitais adotam abreviaturas para prescrever sangue e hemocomponentes. A prtica do uso de abreviaturas somente deve existir caso a padronizao seja institucionalizada e amplamente divulgada entre todos os membros da equipe assistencial. CH = Concentrado de Hemcias; PFC = Plasma Fresco Congelado; CP = Concentrado de Plaquetas; CRIO = Crioprecipitado.

1-CONCENTRADO DE HEMCIAS Concentrado de Hemcias + Nmero de unidades + Horrio de administrao + Gotejamento + Orientao (monitorar paciente) 2-PLASMA FRESCO CONGELADO Plama Fresco Congelado + Nmero de unidades + Horrio de administrao + Gotejamento + Orientao (monitorar paciente)
Obs.: o concentrado de plaquetas pode ser administrado em forma de pool: - Concentrado de plaquetas buffy-coat (CPBC): 04 a 05; - Pool de concentrado de plaquetas: at 08 doadores. Obs.: Concentrado de plaquetas por afrese (CPAF): doador nico.

3-CONCENTRADO DE PLAQUETAS Concentrado de Plaquetas + Nmero de unidades + Volume + Horrio de administrao + Gotejamento Livre + Orientao (monitorar paciente) 4-CRIOPRECIPITADO Crioprecipitado + Nmero de unidades + Volume + Horrio de administrao + Gotejamento Livre + Orientao (monitorar paciente).
Obs.: O crioprecipitado pode ser administrado em forma de pool de at 10 doadores. - 19 -

7. ERROS DE PRESCRIO: EVITE-OS!

Eugenie Desire Rabelo Nri Paulo Robson Viana

A seguir foram relacionados alguns erros que devero ser evitados:

PRESCRIO ILEGVEL Exemplo: PRESCRIO DE FLUCONAZOL, INTERPRETADA ERRONEAMENTE COMO FLUIMUCIL.

FONTE: VALVERDE, M. P.; MARTN, R. Seguridad de medicamentos: prevencin de errores de medicacin. Farmacia Hosp., v. 25, n. 6, p. 377, 2001.

PARA EVITAR

Digite a prescrio, ou escreva com letra maiscula. Caso seu hospital utilize 2 via carbonada, sempre verifique se esta est legvel.

ITEM AMBGUO OU CONFUSO

PARA EVITAR

Quando mudar de opinio, suspenda o item e prescreva novamente, da forma desejada.

PARA EVITAR

Prescreva a concentrao do medicamento (relao peso/volume) e utilize unidade mtrica para expressar a dose desejada. Ex: 1ml+18ml, 2ml+18ml, etc.

PRESCREVER UTILIZANDO DENOMINAO COMERCIAL, QUMICA OU CDIGOS. Foi confundido com Marevan.

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PRESCREVER MEDICAMENTOS QUE POSSUEM PRINCPIOS ATIVOS IGUAIS (UTILIZANDO DENOMINAO COMERCIAL)

Princpio ativo comum: paracetamol. Cuidado com a dose mxima/dia.

PRESCREVER MEDICAMENTO SEM ESPECIFICAR A CONCENTRAO QUANDO POSSUI MAIS DE UMA CONCENTRAO NO MERCADO

Item com baixa legibilidade e muito incompleto. Tramal 01 FA EV 8/8. Qual a dose desejada? 50 ou 100mg?

PRESCREVER INSULINA ABREVIANDO UNIDADES INTERNACIONAIS COM U (MAISCULO) PRXIMO A DOSE

A utilizao de U como abreviatura de unidade, muito prxima a dose, associada a redao manuscrita, pode levar a um erro de 10 vezes na dose do paciente. Prescrevendo a dose, espao e a palavra unidade. COMO EVITAR Escrevendo ui (minsculo), tambm mantido o espao aps a dose.

PRESCREVER SEM CONSIDERAR A DOSE MXIMA DIRIA PERMITIDA

Prescrio acima da dose mxima diria permitida.

PRESCREVER INDICANDO DAR MEIO COMPRIMIDO QUANDO O MESMO NO PODE SER PARTIDO. Esse caso tem como exemplo clssico a prescrio de: digoxina Esse medicamento no deve ser partido ou mastigado.

COMO EVITAR

Prescrevendo um comprimido em dias alternados, ou utilizar a apresentao soluo oral ou elixir.

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OMISSO DA DOSE Qual a dose desejada?

OMISSO DE INFORMAO RELEVANTE Administrar quando? Omisso de Posologia. Captopril 25mg de 12/12h
O medicamento captopril, tem sua absoo reduzida pela presena de alimentos em mais de 40%, portanto a prescrio deve conter a orientao de prescrever captopril 1 hora antes ou 2 horas depois de alimentos.

OMITIR A VIA DE ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO, PRINCIPALMENTE QUANDO O MESMO PODE SER ADMINISTRADO POR MAIS DE UMA VIA PRESCREVER MEDICAMENTO OMITINDO A FORMA FARMACUTICA Cetoprofeno 100mg de 8/8h
O medicamento Cetoprofeno existe disponvel em ampola e frasco-ampola de 100mg cada, um para administrao intramuscular (ampola) e outro para administrao endovenosa (frascoampola). A omisso da forma farmacutica e da via de administrao pem em risco o paciente, pois facilita a administrao da apresentao intramuscular por via endovenosa.

UTILIZAR UNIDADE DE MEDIDA IMPRECISA PARA A DOSE DO MEDICAMENTO Prescrever utilizando como unidade de medida Colher de sopa, colher de ch, dentre outros.

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SE INJETVEL, OMITIR COMO DEVE SER FEITA A DILUIO E QUAL O DILUENTE ADEQUADO Omeprazol injetvel deve ser diludo com diluente prprio; Anfotericina B precipita e perde potncia antimicrobiana quando diluda com soluo fisiolgica; Piperacilina+tazobactama no compatvel com ringer lactato

OMITIR A VELOCIDADE DE INFUSO

Omitir a velocidade de infuso da Vancomicina cooperar para a ocorrncia da Sndrome do homem vermelho. Esta uma reao adversa esperada e ocorre com a infuso rpida do medicamento (tempo inferior a 60 minutos).

UTILIZAR ABREVIATURAS NOS NOMES DOS MEDICAMENTOS E ABREVIATURAS NO PADRONIZADAS NO HOSPITAL. Fk 506 SOS Mtx ACM HCTZ SNF NAC

PRESCRIES VAGAS Paracetamol ACM SF 0,9% 500ml SOS

UTILIZAR VRGULAS E PONTOS DESNECESSRIOS, ANTES E APS A DOSE Pode ocorrer um erro de leitura e o paciente chegar a tomar 50mg. Esse um tpico uso desnecessrio de vrgula.

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8. DICAS PARA AUMENTAR A SEGURANA DA PRESCRIO Eugenie Desire Rabelo Nri Paulo Robson Viana REDUZIR ERROS REQUER CUIDADOS ESPECIAIS E ATENO AOS DETALHES 1.CONHEA A TERAPIA INSTITUDA PARA SEU PACIENTE. 2.IDENTIFIQUE ALERGIAS E INTERAES MEDICAMENTOSAS. 3.UTILIZE SEMPRE LETRA LEGVEL ou opte pela prescrio digitada; 4.NO UTILIZE PARA IMPRESSO FORMULRIO PAUTADO caso utilize prescrio digitada. As linhas podero gerar dvidas quando os itens no estiverem perfeitamente impressos sobre as mesmas; 5.EVITE O USO DE ABREVIATURAS. Caso as mesmas sejam imprescindveis, elabore uma relao das mesmas com seus significados e disponibilize para a equipe de enfermagem, de farmcia, de nutrio e de fisioterapia do seu hospital; 6. CASO EXISTA PADRONIZAO DE ABREVIATURA PARA A VIA ENDOVENOSA, PREFIRA EV AO INVS DE IV. A abreviatura IV quando manuscrita pode parecer IM, gerando erro. 7.UTILIZE DENOMINAES GENRICAS; 8.NO UTILIZE FRMULAS QUMICAS para nominar os medicamentos (ex:kMnO4, Fe2SO4, etc); 9.JAMAIS UTILIZE ABREVIATURAS NOS NOMES DOS MEDICAMENTOS; 10.FIQUE ATENTO QUANDO PRESCREVER MEDICAMENTOS QUE POSSUEM SONS PARECIDOS COM OUTROS OU ESCRITA PARECIDA. Alerte os demais membros da equipe. Isso evita troca e erros graves; 11.CONFIRA AS DOSES PRESCRITAS EM FONTE DE INFORMAO ATU A L I Z A D A E P R E F E R E N C I A L M E N T E B A S E A D A E M EVIDNCIAS;
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12.UTILIZE SEMPRE O SISTEMA MTRICO PARA EXPRESSAR AS DOSES DESEJADAS (ml, mg, g, mcg, etc). No utilize medidas imprecisas tais como: colher de sopa, colher de ch, dentre outras, pois tais unidades de medida acarretam variao de volume e consequentemente de dose; 13.ARREDONDE AS DOSES PARA O NMERO INTEIRO MAIS PRXIMO, QUANDO APROPRIADO. Isso deve ser particularmente analisado em prescries peditricas; 14.NO UTILIZE VRGULA E ZERO DEPOIS DA DOSE/QUANTIDADE, evitando que a prescrio de 5,0 se transforme, em uma leitura rpida, em 50, ou 0,5 se transforme em 5, gerando um erro de 10 vezes a dose desejada; 15.VERIFIQUE SE TODOS OS ELEMENTOS NECESSRIOS AO ADEQUADO CUMPRIMENTO DA PRESCRIO FORAM ESCRITOS (ver estrutura mnima para prescrio); 16.REGISTRE NA PRESCRIO: IDADE, PESO, ALTURA, S U P E R F C I E C O R P O R A L ( S E E M T R ATA M E N T O ANTINEOPLSICO), ALERGIAS E INTOLERNCIA GLICOSE. Esses dados so fundamentais para a conferncia da dose, e com isso evitar erro; Em pediatria o peso deve estar sempre atualizado; 17.NO SUPRIMA NENHUMA INFORMAO DE IDENTIFICAO DO PACIENTE. Identifique o paciente com nome completo, nmero de pronturio e leito, servio, enfermaria/apartamento, andar/ala; 18.PRESCREVA AS DILUIES NECESSRIAS, VELOCIDADE E TEMPO DE INFUSO. No transfira essa responsabilidade; 19.PRESCREVA ORIENTAES COMPLEMENTARES PARA CADA MEDICAMENTO, CASO NECESSRIO. Exemplo: administrar com alimentos, administrar pouco antes de dormir; administrar em jejum, dentre outros;

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20.NO PRESCREVA: USAR COMO COSTUME, USAR COMO HABITUAL OU OUTRAS EXPRESSOES VAGAS; 21.REALIZE DUPLA CHECAGEM DE TODOS OS CLCULOS DAS DOSES; 22.DATE, ASSINE DE FORMA LEGVEL, COLOQUE O NMERO DE REGISTRO PROFISSIONAL OU CARIMBE A PRESCRIO. Essa etapa confere validade prescrio; 23.AO FINAL, RELEIA A PRESCRIO observando se no existem itens duplicados, se todas as orientaes foram escritas, se esto claras e se o paciente foi devidamente identificado; 24.RESTRINJA AS ORDENS VERBAIS AOS CASOS DE URGNCIA; 2 5 . R E AVA L I E D I A R I A M E N T E A N E C E S S I D A D E D A MANUTENO DA PRESCRIO DO MEDICAMENTO; 26.QUANTO MAIS CLARA E COMPLETA ESTIVER A PRESCRIO, MAIS SEGURA ELA SER; 27.CASO SUSPEITE DE UMA REAO ADVERSA A MEDICAMENTOS, NOTIFIQUE. A assistncia um processo multidisciplinar. Para tanto, mantenha um bom canal de comunicao com as equipes de Farmcia, Enfermagem, Nutrio, Fisioterapia, dentre outras, para facilitar as trocas de informaes que aumentam a segurana para o paciente. O fato de que em cincia no existem certezas absolutas, ou seja, de que conhecimentos cientficos so conjecturais e hipotticos, explicitado atravs do ditado francs: en medicine, aussi comme en l'amour, on ne dit pas ni jamais ni toujours (na medicina, assim como no amor, no se diz nunca, nem sempre), reflete a necessidade de que, manter a mente aberta para aprender, uma lio que tambm deve ser transmitida nos bancos escolares e por conseqncia, no seio dos hospitais de ensino, pois atravs das diferentes formas de ver uma mesma situao-problema que so encontradas as melhores solues.
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9. REAES ADVERSAS: COMO E PORQUE NOTIFICAR

Tatiana Amncio Campos POR QUE NOTIFICAR? Para permitir a identificao de reaes adversas no detectadas durante a fase pr-comercializao do medicamento. O Ensaio clnico controlado e randomizado considerado o padro ouro para estudos de eficcia dos medicamentos, porm devido sua prpria estrutura (nmero limitado de pacientes, seguimento da teraputica, etc.) na grande maioria das vezes no permite a identificao de reaes adversas graves e raras, pois para elas se manifestarem faz-se necessrio a utilizao do medicamento por milhares de pessoas, que o que se v quando o produto autorizado para comercializao. 7 de cada 100 pacientes hospitalizados vo sobrer uma RAM sria durante sua internao; e 3 de cada 1000 pacientes hospitalizados morrero em funo de uma RAM. 32 OS PROFISSIONAIS DE SADE SO OS PRINCIPAIS ATORES NA VIGILNCIA PS-COMERCIALIZAO. NA CONDUTA DIRIA QUE PODEM SER OBSERVADOS AS REAES ADVERSAS A MEDICAMENTOS. O QUE NOTIFICAR? Todas as suspeitas de reao adversa a qualquer medicamento, em especial aquelas que causaram a internao do paciente ou a prolongaram, reaes graves, reaes no descritas em bula e reaes medicamentos com menos de 5 anos no mercado, assim como suspeitas de ineficcia medicamentosa. NO DEIXE DE NOTIFICAR CASO NO TENHA CERTEZA SE QUE O PROBLEMA FOI REALMENTE CAUSADO PELO MEDICAMENTO. Em seu hospital, a equipe da Gerncia de Riscos ir realizar as monitorizaes e estudos necessrios para verificar a causalidade da reao.
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COMO NOTIFICAR? Em seu hospital, procure as fichas de notificao disponveis nas unidades ou contate a equipe da Gerncia de Riscos:
HOSPITAL Hospital de Messejana Hospital Geral de Fortaleza Hospital Universitrio Walter Cantdio Instituto Dr. Jos Frota Hospital Albert Sabin Hospital Geral Cesar Calls GERENTE DE RISCO Enfa. Lcia de Ftima Enfa. Mnica Medeiros Dra. Eugenie Nri Dr. Nicanor Gurgel Enfa. Marilene Tavares Dra. Luciana CONTATOS grsh@hm.ce.gov.br gerenciaderisco@hgf.ce.gov.br gerentederisco@huwc.ufc.br 3366-8606 Nicanor@secrel.com.br grsh.hias@gmail.com gerenciaderisco@hgcc.ce.gov.br

10. SITES INTERESSANTES Organizao Mundial de Sade www.who.int/medicines/ (seo: Quality assurance and safety medicines) Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria www.anvisa.org.br Organizao Panamericana da Sade www.opas.org.br/medicamentos Institute of Medicine http://www.iom.edu/ Institute For Safe Medication Practices www.ismp.org Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations www.jcaho.org National Patient Safety Foundation www.npsf.org The Leapfrog Group for Patient Safety www.leapfroggroup.com
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11. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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20. BERTELLI, M. S. B.; BARROS, H. M. T.; BARROS, E. J. G.; VARGAS, P.; DEOS, M. F. S.; TANNHAUSER, M. Drug prescription pattern in teaching hospitals of southern Brazil. Cinc. Cult., v. 38, n. 6, p. 1064-1070, 1986. 21. WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. Normatizao da prescrio medicamentosa. In: FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L. Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 2. ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 1998. cap. 9, p. 54-57. 22. COHEN, M. R. Prevention medication errors related to prescribing. In: COHEN, M. R. (Ed.). Medication errors. Washington: American Pharmaceutical Association, 1999. chapt. 8, p. 8.1-8.23. 23. BRASIL. Decreto n. 20931, de 11 de Jan. de 1932. Regula e fiscaliza o exerccio da medicina, da odontologia e das profisses de farmacutico, parteira e enfermeira. Disponvel em: <http://www.crj-rj.org.br/leg/20931.html>. Acesso em: 15 mar. 2008b. 24. BRASIL. Lei n. 5991, de 17 de Dezembro de 1973. Dispe sobre o controle sanitrio do comrcio de drogas, medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos, e d outras providncias. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/legis/leis/5991_73htm>. Acesso em: 15 mar. 2008c. 25. BRASIL. Portaria n. 3916 de 30 out. de 1998. Aprova a poltica nacional de medicamentos. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, n.215-E, Seo 1, p. 18-22, de 10 Nov. 1998. Disponvel em: <http://www.dtr2001.saude.gov.br/doc/portarias/3916%20rtf>. Acesso em: 15 mar. 2008d. 26. BRASIL. Resoluo Diretoria Colegiada RDC n. 10, de 02 de Janeiro de 2001. Estabelece o regulamento tcnico para medicamentos genricos. Disponvel em: <http://www.anvisa,gov.br/legis/resol/10_10rdc.htm>. Acesso em: 15 mar. 2008c. 27. VALVERDE, M. P.; MARTN, R. Seguridad de medicamentos: prevencin de errores de medicacin. Farmacia Hosp., v. 25, n. 6, p. 376-379, 2001. 28. WAIZBERG, D. L. et al. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 3 ed. So Paulo. Editora Atheneu, 2002. 29. VIANA, R.; CELES, A. P.; COELHO, S. Nutrio parenteral: como prescrever. Nutrimento. B Braun RJ. 20p. 30. ROMBEAU, J. L.; Rofandelli, R. H. Nutrio Clnica. Nutrio Parenteral. 3 ed. Editora Roca. So Paulo, 2004. 576 p. 31. MAGNONI, D.; Cukier, C. Preguntas e respostas em nutrio clnica. 2 ed. Editora Roca. So Paulo, 2004. 544p. 32. LAZAROU, J. POMERANZ, B. H. COREY, P. N. apud KELLY W. N. How can I recognize an adverse drug event? Maedscape Pharmacyst. Posted: 12/02/2008. Disponvel em: <<http://www.medscape.com/viewsarticle/569794_print>>. Acesso em 21/02/2008. 33. SILVA, A. E. B. de C.; CASSIANI, S. H. de B.; MIASSO, A.I.; OPITZ, S. P. Problemas na comunicao: uma possvel causa de erros de medicao. Acta paul. enferm; 20(3) 272-276, jul-set, 2007. 34. LOURO, E.; ROMANO-LIEBER, N. S.; RIBEIRO, E. Eventos adversos a antibiticos em pacientes internados em um hospital universitrio. Rev. Sade Pblica; 41(6): 1042-1048, dez, 2007. 35. FREIRE, C. C.; GIMENOS, F. R. E., CASSIANI, S. H. DE B. Anlise da prescrio informatizada, em duas clnicas de um hospital universitrio. Medicina (Ribeiro Preto); 37(1/2): 91-96, jan-jun, 2004. 36. 36. ROSA, M.B. Erros de Medicao em um Hospital de Referncia de Minas Gerais, 2001. Dissert. Mestrado. UFMG. Belo Horizonte. 2002. 94p.il. 37. NRI, E. D. R., determinao do perfil dos erros de prescrio de medicamentos em um hospital universitrio. Fortaleza, 2004. 229f. Disponvel em: <<http://www.teses.ufc.br/tde_arquivos/13/TDE-2006-05-24T062326Z248/Publico/Dissertacao%20de%20Eugenie%20Desiree%20Rabelo%20Neri.pdf>>. Acessado em 04/04/2008. 38. MENESES, F.A.; MONTEIRO, H.S.A. Prevalncia de interaes medicamentosas drogadroga potenciais em duas UTIs (pblica x privada) de Fortaleza, Brasil. Rev. Bras. Terap. Intens. , v. 12, n.1, p.4-8, 2000.

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