Revista de Odontologia da UNESP.

2006; 35(2): 165-170

2006 - ISSN 1807-2577

Avaliao comparativa da latncia e da durao do cloridrato de levobupivacana 0,5% sem e com vasoconstritor em anestesia terminal infiltrativa1
Eduardo Giordano de BARROSa, Iris Malagoni MARQUEZb, Darceny ZANETTA-BARBOSAb Mestre em Odontologia, rea de Concentrao de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Faculdade de Odontologia, UFU, 38400-902 Uberlndia - MG b Professores Titulares da rea de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial e Implantodontia da Faculdade de Odontologia, UFU, 38400-902 Uberlndia - MG
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Barros EG, Marquez IM, Zanetta-Barbosa D. Comparative study of the latency period and duration of levobupicaine 0.5% plain and with vasoconstrictor in maxillary infiltrative anesthesia. Rev Odontol UNESP. 2006; 35(2): 165-170. Resumo: Este estudo avaliou comparativamente o perodo de latncia e a durao do cloridrato de levobupivacana 0,5% sem vasoconstritor e com epinefrina 1:200.000 (NOVABUPI) aps anestesia terminal infiltrativa na maxila. As injees com as duas solues foram realizadas no mesmo canino superior escolhido previamente pelo voluntrio, de forma aleatria, em um estudo triplo-cego, anestesia essa feita com intervalo de, no mnimo, 48 horas. O perodo de latncia e a durao da anestesia pulpar foram analisados pelo teste de sensibilidade eltrico (Fabricante Analytic Technology, USA), e o tempo de durao em tecidos moles foi relatado pelo voluntrio. Os resultados obtidos revelaram diferenas estatisticamente significantes (p < 0,05) em relao adio do vasoconstritor, quanto durao da anestesia pulpar (p = 0,0004) e a durao em tecidos moles (p = 0,0019), porm, com relao ao perodo de latncia, no houve diferena estatisticamente significante (p = 0,6547). Concluiu-se que ambas as solues foram eficazes na perda da sensibilidade dos tecidos duros e moles e a adio de epinefrina 1:200.000 prolongou o tempo de durao do cloridrato de levobupivacana 0,5%. Palavras-chave: Levobupivacana; teste eltrico; vasoconstritor. Abstract: The purpose of this study was to comparatively evaluate the time of latency and duration of two types of levobupivacaine 0.5%: plain and with epinephrine 1:200.000, in maxillary infiltrative anesthesia. The infiltration anesthesias were perfomed in the vestibule in the upper caninine chosen at random by the volunteer in a triple-blind study. The chosen tooth was anesthetized with both anesthetic solution in two sessions with a minimum interval of 48 hours. The time of latency and duration of pulpar anesthesia were analysed by eletric pulp tester (Analytic Technology, USA) and the soft tissue duration was noted by the volunteer. The results showed statistical significant difference (p < 0.05) when there was vasoconstrictor addition in time of pulpar (p = 0.0004) and soft tissue (p = 0.0019) anesthesia; however, no significanct difference was obtained in latency period (p = 0.6547). It was concluded that both solutions were effective in obtaining anesthesia for hard and soft tissues and the addition of 1:200.000 epinephrine prolonged the duration of anesthesia. Keywords: Levobupivacaine; eletric pulp tester; vasoconstrictor.

Introduo
Pesquisas vm sendo realizadas na busca de uma substncia anestsica que apresente melhores propriedades farmacolgicas. O cloridrato de levobupivacana foi recentemente desenvolvido como um anestsico de longa
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durao, testado experimental e clinicamente, demonstrando eficincia similar do composto racmico da bupivacana, porm com menor toxicidade ao sistema nervoso central e cardiovascular3,6,12,13,15,18,21. Esse anestsico foi aprovado pelo

Resumo de Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de Mestrado Acadmico em Odontologia, rea de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, da Universidade Federal de Uberlndia, para obteno do Ttulo de Mestre em Odontologia.

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US Food and Drugs Administration (FDA) em maro de 1999, sendo comercializado em vrios pases para anestesia peridural e raquimedular. O cloridrato de levobupivacana um anestsico do grupo amida, composto quimicamente de 1-butil-2,6-pipecolilxilidida, sintetizado a partir da bupivacana racmica. Sua molcula possui um grupo amina, uma cadeia intermediria e uma extremidade lipoflica. Sua unio s protenas superior a 97%, sua metabolizao acontece no fgado pelo sistema citocromo P450 e sua excreo se d pela urina (71%) e pelas fezes (24%) em 48 horas9,10,16. A levobupivacana tem maior potencial teraputico e vantagens clnicas sobre a lidocana quando usadas para analgesia ps-operatria em extraes de 3 molares impactados20 e representa uma alternativa satisfatria para indivduos que apresentam contra-indicao ao uso de vasoconstritores, alm de melhorar o controle inicial da dor ps operatria11. No Brasil, o Cloridrato de levobupivacana 0,5% sem vasoconstritor e o com epinefrina 1:200.000 (NOVABUPI - Cristlia Produtos Qumicos e Farmacuticos Ltda), esto sendo comercializados em frascos de 20 mL para anestesia local infiltrativa, peridural e raquimedular. O propsito do presente trabalho foi avaliar comparativamente o perodo de latncia, o tempo de anestesia pulpar e o tempo de anestesia em tecidos moles do Cloridrato de levobupivacana a 0,5% sem e com vasoconstritor (epinefrina 1:200.000) em anestesia terminal infiltrativa.

Material e mtodo
Foram selecionados 17 voluntrios saudveis, de ambos os gneros (8 masculino e 9 feminino), sem discriminao de raa, com idade entre 18 e 30 anos (mdia de 24 anos e 6 meses), normotensos, no fumantes, sem uso de medicao (exceto contraceptivo oral), sem relatos de problemas sistmicos, livres de problemas periodontais, periapicais, crie ou restauraes no canino superior direito e esquerdo, e sem estar em tratamento ortodntico. Para esta pesquisa, foi solicitado empresa Cristlia Produtos Qumicos e Farmacuticos Ltda que acondicionasse os anestsicos em tubetes odontolgicos (1,8 mL), sendo 50 tubetes de soluo anestsica de Cloridrato de levobupivacana 0,5% sem vasoconstritor e 50 tubetes de Cloridrato de levobupivacana 0,5% com epinefrina 1:200.000 (NOVABUPI - Cristlia Produtos Qumicos e Farmacuticos Ltda). Os tubetes foram numerados de 0 a 100 aleatoriamente e decodificados em X e Y (50 grupo X e 50 grupo Y) pelo fabricante. Um colaborador recebeu os tubetes numerados e a ficha informativa sobre quais nmeros eram do grupo X ou grupo Y e separou dois tubetes, um de cada grupo, para cada voluntrio, sem ter informao de qual era com ou sem vasoconstritor. O pesquisador recebeu os

tubetes (dois para cada voluntrio, previamente separados) sem ter conhecimento de qual soluo era X ou Y e de qual soluo era com ou sem vasoconstritor, porm, com a certeza de que a mesma substncia no estaria sendo repetida em um mesmo voluntrio. O voluntrio tinha as mesmas informaes do operador. Este estudo foi considerado triplo-cego. O aparelho utilizado foi o Vitallity Scanner (Analytic Technology), ativado por bateria. Esse aparelho funciona como teste de sensibilidade eltrica5,7, emitindo impulsos eltricos com aumento gradual variando de 0 a 300 V (correspondendo escala digital de 0 a 80 do aparelho) e corrente de 0,08 mA, caracterizados por 10 pulsos com distncia de 6 m/seg entre cada um e 65 m/seg entre um pulso e outro24. A medida do estmulo foi verificada no aparelho atravs da intensificao da corrente eltrica emitida at a percepo pelo paciente. O eletrodo foi posicionado sobre o tero mdio da coroa dental do canino, com o voluntrio segurando o fio terra. O limiar basal de cada voluntrio foi utilizado como controle e foi obtido aps 6 registros prvios utilizando esse aparelho, com intervalo de 2 minutos entre cada medio, sendo utilizada a mdia dos registros. Foi utilizada injeo anestsica terminal infiltrativa supraperistica vestibular na regio de canino superior direito ou esquerdo, aplicada com seringa tipo carpule (Duflex) e agulha curta 30 G (BD). A anestesia foi realizada, aps os cuidados de assepsia e antissepsia com digluconato de clorexidine 0,12%, por um nico cirurgio-dentista treinado. A soluo foi injetada durante um perodo de aproximadamente 2 minutos para garantir maior segurana e menor trauma. A tcnica anestsica foi realizada sem anestesia tpica prvia da mucosa superficial, e o volume de soluo injetada foi de um tubete anestsico (1,8 mL). Na 1 sesso foi injetado um tubete anestsico (X ou Y) na regio de canino superior direito ou esquerdo, conforme escolha do voluntrio. Na 2 sesso, com intervalo mnimo de 48 horas, foi injetado o outro tubete anestsico no mesmo dente escolhido na 1 sesso. Aps a anestesia, foi utilizado o teste eltrico para sensibilidade pulpar para verificao dos parmetros da anestesia: perodo de latncia, eficcia (que produz o efeito desejado) e durao da anestesia pulpar. O tempo de latncia, perodo compreendido entre o final da injeo at a ausncia de resposta ao estmulo mximo (80), foi medido aps o primeiro minuto e, posteriormente, em intervalos de 2 minutos at o voluntrio no responder mais ao estmulo mximo do aparelho. A anestesia pulpar correspondeu ao perodo em que o dente no respondeu ao estmulo mximo (aps duas medies consecutivas com intervalo de 2 minutos) at voltar a responder ao estmulo do aparelho. Para a obteno dessa medida, o dente foi estimulado a cada 10 minutos. A anestesia parcial correspondeu ao perodo em que o voluntrio relatou sensibilidade no

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dente, no entanto, sem alcanar a mdia do limiar basal. A anestesia em tecidos moles foi relatada pelo paciente no momento que voltou a sensibilidade na mucosa e na pele da regio (subjetiva). Somente aps concluda a pesquisa, a empresa Cristlia Produtos Qumicos e Farmacuticos Ltda relatou que a substncia X era o Cloridrato de levobupivacana 0,5% com epinefrina 1:200.000 e que a substncia Y era o Cloridrato de levobupivacana 0,5% sem vasoconstritor.

Resultado
Foram avaliados o tempo de latncia, de anestesia pulpar e anestesia parcial e a durao dos anestsicos, conforme demonstrado nas Tabelas 1 e 2. Para o Cloridrato de levobupivacana 0,5% com epinefrina 1:200.000 (X), o perodo mdio de latncia foi de 3,35 minutos, com desvio padro de 1,45 minuto, e, para o Cloridrato de levobupivacana 0,5% sem vasoconstritor (Y), foi de 3,50 minutos, com desvio padro de 1,32 minuto (Tabela 3). O tempo mdio de anestesia pulpar foi de 54,70 minutos, com desvio padro de 23,48 minutos, para o Cloridrato de levobupivacana 0,5% com epinefrina 1:200.000 (X); no entanto, para o Cloridrato de levobupivacana 0,5% sem vasoconstritor (Y), foi de 25 minutos, com desvio padro de 11,72 minutos (Tabela 3). A Tabela 3 mostra que o tempo mdio de anestesia parcial foi de 55,29 minutos com desvio padro de

34,48 minutos, para o Cloridrato de levobupivacana 0,5% com epinefrina 1:200.000 (X) e, para o Cloridrato de levobupivacana 0,5% sem vasoconstritor (Y), foi de 57,50 minutos, com desvio padro de 24,87 minutos. Os tecidos moles apresentaram tempo mdio de durao de 11,23 horas, com desvio padro de 2,92 horas, para o Cloridrato de levobupivacana 0,5% com epinefrina 1:200.000 (X) e de 9,05 horas, com desvio padro de 2,35 horas, para o Cloridrato de levobupivacana 0,5% com epinefrina 1:200.000 sem vasoconstritor (Y), conforme demonstrado na Tabela 3.

Anlise estatstica dos resultados

Para a anlise estatstica dos resultados desta pesquisa foi utilizado teste no-paramtrico uma vez que as distribuies foram no-normais. Com o objetivo de verificar a existncia ou no de diferenas significantes entre os resultados obtidos com o Cloridrato de levobupivacana 0,5% com epinefrina 1:200.000 (X) e com o Cloridrato de levobupivacana 0,5% sem vasoconstritor (Y) pelos 17 indivduos, foi aplicado o teste de Wilcoxon23 aos valores relativos a Tempo de Latncia, Anestesia Parcial, Anestesia Pulpar e Durao da Anestesia. O nvel de significncia foi estabelecido em 0,05 em uma prova bilateral. Os resultados esto demonstrados na Tabela 4.

Tabela 1. Resultados obtidos aps avaliao do anestsico Cloridrato de Levobupivacana 0,5% com epinefrina 1: 200.000 (X)

Voluntrio 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17

Sexo F M F F F F F M M F M M M F M F M

Idade (anos) 18 27 24 25 24 28 22 25 20 25 30 28 29 24 25 22 21

Latncia (minutos) 1 3 1 3 1 3 3 5 3 5 5 5 3 3 5 3 5

Anestesia Pulpar (minutos) 30 60 110 70 50 40 70 20 30 60 70 20 70 80 40 50 60

Anestesia Parcial (minutos) 60 60 80 90 30 30 40 90 20 150 50 20 60 50 10 30 70

Durao (horas) 7 13 15 13 13 7 13 5 9 11 12 14 14 12 8 13 12

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Tabela 2. Resultados obtidos aps avaliao do anestsico Cloridrato de Levobupivacana 0,5% sem vasoconstritor (Y)

Voluntrio 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17

Sexo F M F F F F F M M F M M M F M F M

Idade (anos) 18 27 24 25 24 28 22 25 20 25 30 28 29 24 25 22 21

Latncia (minutos) 5 3 1 3 1 3 3 5 3 5 5 0 3 3 5 3 5

Anestesia Pulpar (minutos) 10 20 30 40 20 20 40 10 10 20 40 0 40 40 10 20 30

Anestesia Parcial (minutos) 30 80 40 80 80 30 30 30 30 100 60 0 60 90 30 70 80

Durao (horas) 6 8 13 11 9 9 8 4 8 11 11 10 12 11 6 9 8

Tabela 3. Mdia e desvio padro das variveis analisadas em relao aos anestsicos Cloridrato de Levobupivacana 0,5% com epinefrina 1: 200.000 (X) e Cloridrato de Levobupivacana 0,5% sem vasoconstritor (Y)

Tabela 4. Probabilidades associadas aos valores de t, encontradas quando da aplicao do teste de Wilcoxon aos valores relativos s variveis analisadas

Variveis Mdia X Analisadas Tempo de Latncia 3,35 (minutos) Anestesia Pulpar 54,75 (minutos) Anestesia Parcial 55,29 (minutos) Durao da 11,23 Anestesia (horas)

Desvio Mdia Y Desvio Padro Padro 1,45 3,50 1,32 23,48 34,48 2,92 25,00 57,50 9,05 11,72 24,87 2,35

Variveis Analisadas Tempo de Latncia Anestesia Pulpar Anestesia Parcial Durao da Anestesia
*p < 0,05

Mediana X Mediana Y Probabilidades 3 60 50 12 3 20 60 9 0,6547 0,0004* 0,7120 0,0019*

De acordo com os resultados demonstrados na Tabela 4, foram encontradas diferenas significantes entre os resultados obtidos com o Cloridrato de levobupivacana 0,5% com epinefrina 1:200.000 (X) e com o Cloridrato de levobupivacana 0,5% sem vasoconstritor (Y) em relao s variveis Anestesia Pulpar e Durao da Anestesia, sendo os valores medianos mais elevados os relativos ao Cloridrato de levobupivacana 0,5% com epinefrina 1:200.000 (X).

Discusso
O estmulo eltrico vem sendo utilizado para avaliao anestsica em odontologia desde 19461; portanto, para avaliar a eficincia anestsica do cloridrato de levobupivaca-

na 0,5%, foi empregado o mesmo estmulo. considerado um mtodo preciso e reprodutvel, pois mimetiza as respostas nervosas funcionais, como preconizam Chambers2 e Dreven et al.7. Ao se posicionar o eletrodo sobre a coroa dental, o aparelho digital pulp tester (Analytic Technology, USA) aumenta automaticamente a intensidade da corrente eltrica emitida4 at causar a sensao descrita pelos voluntrios como formigamento, pulsao, vibrao, queimao ou dor5. Segundo Malamed14, a adio de uma droga vaso-ativa prolongar a durao da anestesia pulpar e dos tecidos moles, clinicamente eficaz para a maioria dos anestsicos locais. Relatou, ainda, que a anestesia pulpar e dos tecidos rgidos

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com lidocana a 2% dura aproximadamente 10 minutos e que a adio de adrenalina 1:100.000 ou 1:200.000 prolonga essa durao para 60 minutos, enquanto a adio de um vasoconstritor bupivacana no aumenta significativamente a sua durao anestsica. De acordo com os achados de McLeod, Burke17, a bupivacana parece no requerer a adio de epinefrina para prolongar seu efeito ou reduzir a acumulao sistmica. Sendo a levobupivacana um anestsico de longa durao originado da bupivacana, a adio de um vasoconstritor resultaria em pouca interferncia no tempo de durao. No entanto, nossa pesquisa verificou que houve diferena estatisticamente significante entre levobupivacana 0,5% com adrenalina 1:200.000 e levobupivacana 0,5% sem vasoconstritor quanto durao da anestesia em tecidos moles e durao da anestesia pulpar em anestesia terminal infiltrativa. Os nossos achados esto de acordo com os de Malamed14, pelos quais a atividade vasodilatadora do sal anestsico parece ter afetado a durao da anestesia. A adio de uma substncia vasoconstritora parece diminuir a perfuso sangnea retardando sua absoro que, conseqentemente, ser menor em relao quantidade de anestsico a ser utilizado e tambm sua toxicidade. Pricco, Milwauakee19, obtiveram perodo de latncia entre 4 e 7 minutos para bupivacana 0,5% com adrenalina 1:200.000. Foster, Markham9 e Ivani et al.12 constataram que, para a levobupivacana, o perodo de latncia variou de 5 a 10 minutos. No entanto, nosso trabalho encontrou tempo mdio de latncia de 3,50 minutos para a levobupivacana 0,5% sem vasoconstritor e de 3,35 minutos para levobupivacana 0,5% com epinefrina 1:200.000, ambos para anestesia pulpar (tecido sseo). Henry Neto11, encontrou o perodo de latncia mdio de 3,70 minutos, porm para tecidos moles. Malamed14 relatou que a durao da anestesia pulpar pela bupivacana 0,5% de 90 a 180 minutos, e Rood et al.20 encontraram 200 minutos. Na literatura no h relatos sobre a durao anestsica pulpar da levobupivacana, apenas da bupivacana. Nosso estudo encontrou diferena estatisticamente significante entre a levobupivacana 0,5% sem e com vasoconstritor, sendo a mdia de durao de 25 e 54,75 minutos respectivamente. Feldmann, Nordenram8, em sua pesquisa, obtiveram tempo mdio de durao anestsica da bupivacana 0,5% em tecidos moles de 5,31 horas. Henry Neto11 encontrou, em seu estudo, que o tempo mdio de durao do efeito anestsico da levobupivacana 0,5% sem vasocontritor, em anestesia de bloqueio regional, para tecidos moles foi de 7,50 horas. J Foster, Markham9 encontraram mdia de durao de 9 horas em anestesia epidural e 17 horas no bloqueio do plexo braquial. Nossa pesquisa obteve mdia de durao de 9,05 horas para a levobupivacana 0,5% sem vasoconstritor e 11,23 horas para a mesma soluo anestsica com adio de epinefrina 1:200.000 em anestesia terminal infiltrativa. Essa variao pode ter ocorrido em funo do

tipo de tcnica anestsica utilizada: bloqueio regional, bloqueio troncular e terminal infiltrativa. A levobupivacana, em todos os trabalhos revisados, demonstrou ser um anestsico de longa durao, com tempo superior a 7 horas e de acordo com Galindo10; Malamed14, o grau de ligao protica da molcula do anestsico responsvel pela durao do mesmo. McClellan, Spencer16 relataram que a ligao nas protenas pela levobupivacana de 97%, superior aos 65% e 75% da lidocana e mepivacana, respectivamente, descritos por Malamed14. Henry Neto11 concluiu que a levobupivacana 0,5% sem vasoconstritor representa uma alternativa satisfatria para indivduos que apresentam contra-indicao ao uso de anestsico com vasoconstritor. Rood et al.20 sugeriram que a levobupivacana possui ndices teraputicos e vantagens sobre a lidocana quando usada para analgesia ps-operatria. No entanto, os resultados desta pesquisa mostraram que a opo pelo anestsico de longa durao sem vasoconstritor pode no ter a durao desejada para procedimentos em tecidos duros. Foi observado que a adio de vasoconstritor interfere de forma significativa na durao da anestesia para os tecidos pulpar e sseo. Alm do que, a quantidade utilizada nos tubetes odontolgicos parece ser segura desde que usada de forma correta e sem abuso. A sua administrao dever ser cuidadosa, atravs de aspirao prvia e aplicao lenta de quantidades mnimas desejveis da droga, evitando-se injeo intravascular inadvertida. Porm, existem contraindicaes absolutas para o uso de vasoconstritores, as quais podero ser abolidas no futuro aps pesquisas com novos agentes anestsicos e vasoconstritores. Para esta pesquisa utilizamos, de forma didtica, para melhor visualizao e apresentao dos resultados, a mdia e desvio padro do tempo de latncia, da anestesia parcial e anestesia pulpar e da durao da anestesia, apesar de no serem indicadores utilizados em testes no-paramtricos nos quais a distribuio no-normal, de acordo com Shapiro, Wilk22 e Siegel23.

Concluso
De acordo com os resultados analisados, pde-se concluir que a adio de epinefrina (1:200.000) ao Cloridrato de levobupivacana 0,5% em anestesia terminal infiltrativa: no interferiu no perodo de latncia da soluo; prolongou o tempo de durao da anestesia pulpar; prolongou o tempo de durao anestsica em tecidos moles.

Referncias
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