CONSELHO REGIONAL DE FONOAUDIOLOGIA 2 REGIO - SO PAULO

Ilmo (a). Senhor (a) Presidente do Conselho Regional de Fonoaudiologia - 2 Regio N do Protocolo: ______/_____

Data: ____/ _____ / ________ Rubrica: __________________

Eu, _________________________________________________________________________, em atendimento ao disposto na Lei 6.965, de 09 de dezembro de 1981 e do Decreto n 87.218, de 31 de maio de 1982, venho requerer V. Sa. registro profissional no Conselho Regional de Fonoaudiologia 2 Regio. FICHA DE INSCRIO PESSOA FSICA 1.1.1 Nome: Nacionalidade: 1.1.2 Naturalidade: Data de Nascimento:

Documento de Identificao (RG ou CNH anexando a cpia autenticada do Registro de Nascimento): Ttulo de Eleitor: CPF: Zona:

rgo Emissor:

Data da Expedio:

Foto 3x4

Seo:

UF: Sexo (Masculino / Feminino)

Estado Civil: (Casado; Solteiro; Divorciado; Vivo, outro):

Pai: Me: Endereo Residencial: Bairro: CEP: E-mail: Endereo Comercial: Bairro: CEP: Cidade: UF: Fone Com.: ( ) Cidade: UF: Fone Res.: ( ) Cel.: ( )

Impresso digital

Assinalar endereo para correspondncia: ( ) Residencial ( ) Comercial Autorizo envio de e-mails e mala-direta para fins de Divulgao: ( ) Sim ( )No Autorizo divulgao dos meus dados profissionais no site do CRFa 2 Regio ( ) Sim ( )No Faculdade / Universidade: Data da Colao: Data do Diploma:

Declaro, sob as penas da Lei, que so verdadeiros os dados consignados neste requerimento. Termos em que P. Deferimento ________________, _______ de ________________________ de ____________ __________________________________________________________________ Assinatura do Profissional

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DOCUMENTOS QUE DEVEM SER ANEXADOS AO REQUERIMENTO:

1. Requerimento de Registro de Pessoa Fsica e Termo de Cincia fornecido pelo Conselho Regional de Fonoaudiologia, devidamente preenchidos sem rasuras e assinados como no documento de Identidade; 2. 03 (trs) fotografias iguais, 3x4, colorida ou preta e branca, revelada em papel sem brilho e recentes, fundo branco, sem data, sem bordas, sem marcas, roupa de cor escura em traje adequado; 3. Cpia autenticada do Diploma expedido por curso superior de fonoaudiologia oficial ou reconhecido pelo MEC, preferencialmente, ou, cpia autenticada de certido, certificado ou declarao de colao de grau do curso de Fonoaudiologia; 4. Cpia autenticada do R.G. ou C.N.H. Anexando a cpia do Registro de Nascimento; 5. Cpia autenticada do C.P.F. e Ttulo de Eleitor; 6. Cpia autenticada da Certido de Casamento ou Averbao de Alterao de nome, quando for o caso; 7. Cpia autenticada do Certificado de Reservista; 8. Certido de Regularidade Eleitoral fornecida pela Justia Eleitoral; 9. Comprovante de pagamento da taxa de inscrio, carteira profissional de fonoaudilogo, cdula de identidade profissional e anuidade. Os valores das taxas
sero fornecidos, conforme os valores vigentes na ocasio e a anuidade ser proporcional data de inscrio.

Os documentos podero ser apresentados pessoalmente, na Sede/Delegacia do Conselho Regional de Fonoaudiologia 2 Regio, em cpias simples acompanhadas dos originais para autenticao.

Obs.: No ser aceita documentao incompleta ou requerimento de inscrio com rasuras. Os documentos devem ser enviados, atravs de carta registrada, sedex ou entregue pessoalmente, na Sede, Delegacia de Marlia, Ribeiro Preto ou Santos, conforme jurisdio do seu endereo.

CONSELHO REGIONAL DE FONOAUDIOLOGIA 2 REGIO - SO PAULO Via do CRFa. 2 Regio TERMO DE CINCIA Eu, Declaro, neste ato, estar ciente que devo exercer legalmente a profisso, portar a Cdula de Identidade Profissional ou a Carteira Profissional de Fonoaudilogo. Tenho cincia do dever de manter-me em dia com as anuidades e seu recolhimento obrigatrio de acordo com normativo do Conselho Federal de Fonoaudiologia, arcando com as penalidades, caso assim no proceda, sujeitando-me ao pagamento de juros, multas e correo, alm de saber estar sujeito a aes judiciais, face o inadimplemento ser caracterizado infrao disciplinar, podendo haver suspenso e cancelamento do exerccio profissional e ainda posso requerer Baixa de Registro, no caso de no estar atuando. Declaro, ainda, estar ciente de que devo: 1. No ato do recebimento da Cdula de Identidade Profissional e da Carteira Profissional de Fonoaudilogo deverei apor a impresso digital (polegar direito) e assinar os documentos. 2. Cumprir as normas contidas na Lei n. 6.965/81 e no Cdigo de tica da Fonoaudiologia; 3. Procurar orientao junto aos Departamentos de Registro, Tesouraria ou Orientao e Fiscalizao, sempre que necessrio; 4. Manter sempre atualizado meu endereo residencial e comercial, telefones para contato e e-mail; 5. Requerer Registro Secundrio, em caso de atuar tambm fora da rea de jurisdio desta Regio; 6. Requerer Transferncia de Registro Profissional no caso de alterao de endereo para outra jurisdio; 7. Requerer Reintegrao profissionalmente; de Baixa de Registro quando voltar a atuar

8. Participar das eleies realizadas por este rgo. O voto obrigatrio, conforme determina a Lei 6965/81. A falta do voto implica em multa eleitoral. 9. Ao ser contratado por uma empresa, verificar se a mesma est registrada no Conselho; 10. Revalidar minha Cdula de Identidade Profissional dentro do prazo estabelecido na mesma. _______________, _____ de __________ de ____________.

_____________________________________________________ Assinatura

Obs.: Encaminhar as duas vias do Termo de Cincia para o CRFa. datadas e assinadas, sem rasuras.

devidamente

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Via do (a) Fonoaudilogo (a) TERMO DE CINCIA Eu, Declaro, neste ato, estar ciente que devo exercer legalmente a profisso, portar a Cdula de Identidade Profissional ou a Carteira Profissional de Fonoaudilogo. Tenho cincia do dever de manter-me em dia com as anuidades e seu recolhimento obrigatrio de acordo com normativo do Conselho Federal de Fonoaudiologia, arcando com as penalidades, caso assim no proceda, sujeitando-me ao pagamento de juros, multas e correo, alm de saber estar sujeito a aes judiciais, face o inadimplemento ser caracterizado infrao disciplinar, podendo haver suspenso e cancelamento do exerccio profissional e ainda posso requerer Baixa de Registro, no caso de no estar atuando. Declaro, ainda, estar ciente de que devo: 1. No ato do recebimento da Cdula de Identidade Profissional e da Carteira Profissional de Fonoaudilogo deverei apor a impresso digital (polegar direito) e assinar os documentos. 2. Cumprir as normas contidas na Lei n. 6.965/81 e no Cdigo de tica da Fonoaudiologia; 3. Procurar orientao junto ao Departamento de Registro do Conselho sempre que necessrio; 4. Manter sempre atualizado meu endereo residencial e comercial; 5. Requerer Registro Secundrio, em caso de atuar tambm fora da rea de jurisdio desta Regio; 6. Requerer Transferncia de Registro Profissional no caso de alterao de endereo para outra jurisdio; 7. Requerer Reintegrao profissionalmente; de Baixa de Registro quando voltar a atuar

8. Participar das eleies realizadas por este rgo. O voto obrigatrio, conforme determina a Lei 6965/81. A falta do voto implica em multa eleitoral. 9. Ao ser contratado por uma empresa, verificar se a mesma est registrada no Conselho; 10. Revalidar minha Cdula de Identidade Profissional dentro do prazo estabelecido na mesma. _______________, _____ de __________ de ____________.

_____________________________________________________ Assinatura

Obs.: Encaminhar as duas vias do Termo de Cincia para o CRFa. datadas e assinadas, sem rasuras.

devidamente