1 CENTRO UNIVERSITRIO FEEVALE

TALITA ANZOLIN

MARCADORES DE NECROSE MIOCRDICA E PERFIL LIPDICO DE PACIENTES COM CLINCA DE IAM EM UMA AMOSTRA DE PACIENTES ATENDIDOS NO LABORATRIO EXAME (NH)

NOVO HAMBURGO, 2008.

TALITA ANZOLIN

MARCADORES DE NECROSE MIOCRDICA E PERFIL LIPDICO DE PACIENTES COM CLINCA DE IAM EM UMA AMOSTRA DE PACIENTES ATENDIDOS NO LABORATRIO EXAME (NH)

Trabalho de Concluso de Curso apresentado como pr-requisito para obteno do ttulo de Bacharel em Biomedicina.

Orientadora: Ms. Elenluci Fontoura Bastos

NOVO HAMBURGO, JUNHO DE 2008.

Vencer no nada, se no se teve muito trabalho, fracassar no nada se se fez o melhor possvel. Nadia Boulanger

AGRADECIMENTOS
A Deus pela coragem e fora nos momentos difceis. A minha famlia pela oportunidade, constante apoio e dedicao. A minha orientadora Elenluci Fontoura Bastos pelas idias, carinho, dedicao, colaborao e amizade. Ao Laboratrio Exame e Hospital Regina que proporcionaram a realizao deste trabalho. A todos os professores que contriburam na minha graduao.

SUMRIO

1. PROJETO DE PESQUISA...................................................................................6 CARACTERIZAO E JUSTIFICATIVA .......................................................9 OBJETIVOS........................................................................................................12 1.2.1 Objetivos gerais..........................................................................................12 1.2.2 Objetivos especficos..................................................................................12 1.3 EMBASAMENTO TERICO......................................................................13 1.3.1 Fatores de risco...........................................................................................15 1.3.2 Diagnstico.................................................................................................17 1.3.3 Marcadores cardacos.................................................................................18 1.4 METODOLOGIA E ESTRATGIA DE AO..........................................23 1.4.1 Delineamento..............................................................................................23 1.4.2 Estratgia de ao.......................................................................................23 1.4.3 Fluxograma de atividades...........................................................................24 1.5 RESULTADOS E IMPACTOS ESPERADOS.............................................25 1.6 RISCOS E DIFICULDADES........................................................................26 1.7 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES...........................................................27 1.8 ORAMENTO E FORMAS DE FINANCIAMENTO.................................28 1.9 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...........................................................29 1.10 ANEXOS.....................................................................................................32

5 2 . ARTIGO..............................................................................................................34 2.1 Resumo..........................................................................................................36 2.2. Abstract.........................................................................................................37 2.3 Introduo......................................................................................................38 2.4 Materiais e mtodos.......................................................................................40 2.5 Resultados......................................................................................................41 2.6 Discusso.......................................................................................................46 2.7 Concluso......................................................................................................48 2.8 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..........................................................49 3. ANEXOS..............................................................................................................51 3.1 Normas da revista escolhida.........................................................................52

1. PROJETO DE PESQUISA

Dados do Projeto e do Proponente

PERFIL BIOQUMICO DE PACIENTES INFARTADOS INTERNADOS NO Ttulo do Projeto: HOSPITAL REGINA NOVO HAMBURGO / RS

( ) Imunologia ( ) Hematologia ( ) Lquidos Corporais ( ) Micologia ( ) Bacteriologia rea de atuao em que se insere o projeto: (*) Bioqumica Clnica ( ) Citopatologia ( ) Gentica ( ) Parasitologia ( ) Outros Orientador do Projeto: Ms. Elenluci Fontoura Bastos Instituio/Instituies Executora (s): Centro Universitrio Feevale Data: 20 Novembro 2007 Palavras Chave: Enzimas cardacas, infarto e troponina

7 8

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Seqncia linear de eventos que geram a estria gordurosa. ICAM-1, molcula de adeso intracelular-1; VCAM-1, molcula de adeso de clula vascular-1; MCP-1, protena quimioatraente de moncito1; CCR2, receptor-2 de quimiocinas CC; CXCR2, receptor-2 de quimiocina CX mostra a seqncia resumida de eventos que produzem a estria gordurosa...................................................................................................................................10

1. 1 CARACTERIZAO E JUSTIFICATIVA

As doenas cardiovasculares representam 50% de causa de morte mundial, dentre elas o infarto agudo do miocrdio (IAM) apresenta alta prevalncia, mortalidade e morbidade1,
2

O IAM uma necrose isqumica do msculo cardaco conseqncia da reduo do fluxo sangneo coronariano, devido ocluso de uma artria coronariana
1, 3

. Esta ocluso

causada por um trombo que se forma sobre uma placa aterosclertica. Essas placas arterosclerticas so ricas em gorduras, clcio e lipdios extracelulares, e quando ocorre o rompimento dessas h a liberao de substncias que ativam as plaquetas e trombinas 1, 3, 4, 5. O trombo resultante interrompe o fluxo sangneo levando ao desequilibro entre o fornecimento e a demanda de oxignio, sugerindo que linfcitos T dentro da placa inibam a produo de colgeno pelas clulas musculares, causando mais fragilidade e necrose do miocrdio
3, 4

. Os macrfagos participam do processo liberando enzimas como a gelatinase e

colagenase que degradam a matriz intersticial protetora 3, 5.

O IAM pode ocorrer em qualquer fase da vida, porm a freqncia cresce progressivamente com o aumento da idade e na presena de fatores que predispem a formao de aterosclerose 5, 6.

A relao entre dislipidemia e aterosclerose proporcional, pois elevaes do

10 colesterol total (CT), lipoprotena da baixa densidade (LDL) e triglicerdios (TG) sendo este ltimo o principal contribuinte para formao da placa aterosclertica. 3, 6.

O quadro clnico tpico caracteriza-se por aperto no peito, sendo de intensidade progressiva e durando mais que 30 minutos juntamente com nuseas, vmitos, sudorese profunda e palidez 1, 3. O eletrocardiograma um mtodo muito til no diagnstico de infarto, apresenta-se alterado na maioria dos casos 3, 5.

Pelas limitaes diagnsticas, tanto clnicas quanto eletrocardiogrficas e da necessidade de deteco precoce do infarto em um curto perodo de avaliao na emergncia, tm-se buscado parmetros bioqumicos especficos indicativos de leso cardaca em um curto intervalo de tempo, com a finalidade de incluir ou excluir o diagnstico de IAM 4, 6.

Vrias enzimas so importantes no diagnstico do IAM entre elas esto a creatinoquinase (CK) que uma enzima composta de duas cadeias M e B que formam trs isoenzimas: MM, MB, BB, a CK-MM. Originam-se no msculo esqueltico e corao, a CKBB proveniente do crebro, pulmes e outros tecidos e a CK-MB origina-se principalmente do miocrdio, embora quantidades variveis desta forma possam ser encontrada nos msculo esqueltico
2, 3, 6

. A atividade da CK apresenta pico em torno de 18 horas aps o inicio dos

sintomas, voltando ao normal em 48 72 horas 4, 6, 7, 8, 9.

Outra enzima que possibilita a avaliao do dano cardaco a lactato desidrogenase (LDH) que pertence a uma classe de enzimas que catalisam as reaes de oxirreduo e encontrada no fgado, corao, rim, msculo esqueltico e eritrcitos por esta caracterstica a LDH apresenta baixa especificidade. 3, 4, 7, 9.

Um dos marcadores de IAM mais usados atualmente so as troponinas que so protenas que regulam a contrao do msculo cardaco e do msculo esqueltico mediada

11 pelo clcio, e composta de subunidades T (TnT) e I (TnI), que no so normalmente detectadas na circulao, mas aps IAM tanto os nveis das duas subunidades encontram-se elevados juntamente com a CK-MB, entretanto os nveis de troponina permanecem elevados por 7 a 14 dias aps o infarto, permitindo diagnostico de IAM bem depois das normalizaes dos nveis de CK-MB 2, 3, 6, 7, 10.

Uma dosagem muito importante usada atualmente que auxilia no diagnstico do IAM a protena C reativa ultrassensvel que um marcador de resposta inflamatria aguda, sua dosagem pode avaliar o risco de um primeiro evento cardiovascular em pessoas saudveis
12, 13. 11,

Essa protena tambm um marcador inflamatrio independente de eventos

cardiovasculares como o IAM, pois assim que os macrfagos se infiltram na parede vascular, elaboram citocinas que modulam a migrao proliferao e a funo das clulas inflamatrias
12, 14

Trabalhos desta natureza so importantes para auxiliares mdicos, no diagnstico clnico do IAM. Por este motivo o presente estudo visa comparar o perfil bioqumico dos pacientes infartados com os valores de um grupo controle.

12

1.2 OBJETIVOS

1.2.1 Objetivos Gerais Comparar o perfil bioqumico de pacientes que internaram com diagnstico de infarto agudo do miocrdio com um grupo controle a fim de relacionar uma possvel relao entre os parmetros bioqumicos e a doena de base.

1.2.2 Objetivos especficos - Avaliar o perfil bioqumico atravs da dosagem de marcadores de infarto (CK, CKmb, LDH), troponina I; perfil lipdico (TG, CT, HDL e LDL) e protena C reativa ultrasensvel de pacientes infartados hospitalizados em Novo Hamburgo/RS no perodo de Janeiro de 2005 a Dezembro de 2007.

-Avaliar o perfil desses pacientes em relao idade e sexo.

- Comparar os valores desses parmetros bioqumicos dos pacientes infartados em relao a um grupo controle.

- Escrever um artigo e submet-lo a revista especializada para divulgao dos dados obtidos.

13

EMBASAMENTO TERICO

A principal causa de mortalidade e morbidade no Brasil e no mundo representada pelas doenas cardiovasculares
5, 15, 16, 17, 18

. Segundo dados da Organizao Mundial da Sade

(OMS) em 2002 ocorreram 16,7 milhes de bitos sendo 7,2 causados pela doena arterial coronariana e estima-se que at 2020 este nmero possa se elevar a valores entre 35 e 40 milhes. De acordo com o DATASUS, no Brasil, durante o perodo de 1995 a 2005 ocorreram 362.998 internaes em hospitais do SUS por infarto agudo do miocrdio 15.

O termo infarto do miocrdio significa a morte de cardiomicitos causada por isquemia prolongada, geralmente por trombose ou vasoespasmo de uma placa aterosclertica. A maior parte dos eventos causada por ruptura sbita, que ativa as plaquetas e forma o trombo sobre as placas vulnerveis inflamadas que so ricas em lipdios e com capa fibrosa delgada, causando obstruo total ou parcial do fluxo arterial coronariano 1, 3, 4.

A aterosclerose foi considerada por muitos anos um simples processo de deposio de lipdios, acometendo a parede celular. Atravs de estudos experimentais e evidncias clnicas, a viso passiva da aterognese tem sido vista como um processo mais dinmico, e a inflamao tm sido identificada no apenas por sua evoluo progressiva, mas tambm pela instabilizao da doena aterosclertica 12, 18, 19, 20, 21.

A aterosclerose considerada uma resposta injria, sendo esta injria representada pela perda do revestimento endotelial da parede vascular. A leso ou os fatores de

14 desestabilizao que iniciam o processo inflamatrio permanecem desconhecidos, especula-se o papel do LDL oxidado (LDLoxi), leso mecnica e imunolgica 13, 20.

Figura 1: Seqncia linear de eventos que geram a estria gordurosa. ICAM-1, molcula de adeso intracelular-1; VCAM-1, molcula de adeso de clula vascular-1; MCP-1, protena quimioatraente de moncito1; CCR2, receptor-2 de quimiocinas CC; CXCR2, receptor-2 de quimiocina CX mostra a seqncia resumida de eventos que produzem a estria gordurosa 19.

O LDLoxi apresenta vrios efeitos biolgicos, como: induo a adeso monocitria ao endotlio, ao semelhante ao fator ativador de plaquetas. Dentre as suas principais funes esto os aumentos: a atividade do fator tecidual, expresso de fator estimulante de colnias de

15 macrfagos, expresso de VCAM 1, induo da apoptose, da expresso de interleucinas 1 e 8 e inibio da liberao de xido ntrico. Essas condies lhe conferem o de ser o fator desencadeante do processo aterosclertico. Sabe-se que outros fatores esto envolvidos na aterosclerose, mas pouco provvel que sejam ativos na ausncia de hipercolesterolemia 19.

1.3.1 Fatores de risco

O primeiro estudo longitudinal e prospectivo sobre a epidemiologia das doenas cardiovasculares com grande nmero de indivduos foi o estudo de Framingham, nos EUA. O resultado deste estudo identificou fatores que predispunham a um maior risco do desenvolvimento da aterosclerose, como: idade, sexo masculino, hereditariedade,

dislipidemias, LDL colesterol elevado, HDL colesterol diminudo, HAS, diabetes melitus, fumo 16, 22.

O conhecimento dos fatores de risco para infarto agudo do miocrdio provinha de estudos da Amrica do Norte e na Europa Ocidental, como o descrito acima, mas estes fatores no eram totalmente seguros e aceitveis para a populao brasileira 15.

O comit de epidemiologia da Unio das Sociedades de Cardiologia da Amrica do Sul (USCAS) planejou, coordenou e executou o estudo sobre os Fatores de Risco para a Insuficincia Coronariana na Amrica do Sul (FRICAS), que teve incio em janeiro de 1994 a maro de 1995 22.

Foram analisados 591 indivduos de 20 centros em vrios estados do Brasil, divididos em dois grupos: os que sofreram o IAM (grupo IAM) e aqueles que no apresentavam

16 doenas cardiovasculares (grupo controle). Obtiveram os seguintes resultados: faixa etria de 58 anos e prevalncia no sexo masculino, houve associao de ocorrncia de IAM em relao ao grupo controle aqueles pacientes que apresentavam hipertenso arterial (p=0,000), hipercolesterolemia (p=0,001), o hbito de fumar (p=0,001), presena de diabetes melitus (p=0,001), antecedentes familiares com histria de DAC (pai p=0,025; me p=0,007), peso maior em relao altura, alimentao (consumo de embutidos). Contrariando a literatura internacional, a ocorrncia de IAM foi mais prevalente entre os indivduos de melhores condies socioeconmicas havendo diminuio da prevalncia de IAM entre os indivduos que cultivavam o hbito de caminhar h mais de um ano 22.

O maior estudo epidemiolgico realizado em nosso pas Avaliao dos fatores de Risco para Infarto Agudo do miocrdio no Brasil (AFIRMAR), estudo caso controle, com base hospitalar, realizado entre outubro de 1997 a novembro de 2000, envolvendo 51 cidades, incluiu pacientes nas primeiras 24 horas com IAM apresentando elevao do segmento st, esta caracterstica eletrocardiogrfica em paciente com dor torcica identifica alta probabilidade de IAM. Os controles foram pacientes atendidos no mesmo perodo para rotinas de visita checkups ou hospitalizao sem doena arterial coronariana conhecida 15.

Foram 2558 pacientes sendo analisadas as variveis demonstrando como fatores de risco independente para IAM; glicemia ( 126 mgdl), relao cintura quadril ( 0,94), historia familiar de doena arterial coronariana, aumento de colesterol LDL, hipertenso arterial, diabetes melitus, ingesto de lcool, baixa renda familiar e grau de instruo. Evidncias como estudos AFIRMAR so fundamentais para o estabelecimento de polticas de sade preventiva no Brasil tanto no que se refere s estratgias populacionais como a prtica clnica diria 15.

17 1. 3.2 Diagnstico

Os critrios da OMS utilizados nas ltimas dcadas para o diagnstico de IAM baseiase no quadro clnico, alteraes eletrocardiogrficas e na elevao e normalizao de marcadores de necrose 1, 8, 9, 20, 23, 24.

A caracterstica tpica a dor precordial esquerda irradiada at o membro superior esquerdo com grande intensidade, prolongada por mais de 30 minutos. Ocorre irradiao para a mandbula, membro superior direito, dorso, ombros e possvel epigstrio
1,5

. Pacientes

idosos, diabticos ou em perodo ps-operatrio o IAM pode ocorrer na ausncia de dor, podendo o paciente apresentar nuseas, mal estar, taquicardia, dispnia e at mesmo confuso mental 1, 9,13.

Ao exame fsico o paciente apresenta-se ansioso e agitado devido ao desconforto precordial. A ausculta cardaca pode revelar bradicardia ou taquicardia1, 5.

Perante quadro clnico sugestivo o eletrocardiograma um instrumento extremamente importante para determinar o diagnstico de IAM, com uma anlise correta e deve ser feito aps constatao do quadro clnico. Como principais alteraes podem ocorrer: alterao da onda T (inverso, apiculamento), no segmento ST, na onda Q, mas o exame apresenta particularidades na interpretao 3, 8.

Grande parte de pacientes com IAM apresentam sintomatologia atpica ou traados eletrocardiogrficos normais inespecficas ou de difcil interpretao sendo a determinao dos marcadores de necrose miocrdica essencial para o diagnstico de IAM 8.

18 Os biomarcadores, enzimas ou protenas contrteis, so macromolculas intracelulares dos micitos cardacos, quando ocorre leso do miocrdio e perda da integridade da membrana ocorre liberao dessas substncias para a corrente circulatria 8 13, 18.

1. 3. 3 Marcadores cardacos

Dentre os principais biomarcadores importantes para o diagnstico do IAM esto:

Creatina cinase (CK)

Esta enzima citoplasmtica participa da regulao, produo e utilizao do ATP nos tecidos contrteis. A atividade da CK no sangue o resultado da contrao e do relaxamento do msculo esqueltico e os nveis sangneos dependem da atividade fsica, sexo, idade e massa muscular do indivduo 8, 9, 18.

Sua dosagem apresenta referncia em adulto masculino varia de 80 UIL a 200 UIL e no feminino, de 60 UIL a 140 UIL, assim os idosos apresentam menores nveis de CK circulante pelo sedentarismo e atrofia da massa muscular elevando-se pouco no IAM 9. Embora seja um marcador sensvel de leso muscular no especfico para o diagnstico desse fenmeno, por estar presente em vrios tecidos, elevando-se em situaes patolgicas sem que haja necrose miocrdica
8, 9, 10, 18

. Ao ocorrer necrose do miocrdio, a CK pode ser

detectada acima do limite superior de referncia aps 4 a 6 horas do incio dos sintomas, tem pico, entre 14 a 18 horas e regressa a nveis basais entre 48 a 72 horas 8, 9, 18.

19 A CK atravs da combinao de duas subunidades M (muscular) e B (cerebral) forma trs isoenzimas CK-MM que apresenta-se como forma muscular perifrica, CK-BB a forma cerebral, e a CK-MB encontrada de no msculo cardaco, sendo mais especifica que a CK 8,
9.

A medida da atividade da CK-MB nas ltimas trs dcadas vem sendo marcador padro

para diagnstico de IAM 9, 18.

A utilizao da CK MB vantajosa pela rapidez, disponibilidade analtica e baixo custo, permitindo o diagnstico de reenfarte que bastante freqente nos 7-14 dias aps IAM
5, 8, 18.

Porm a CK-MB possui desvantagens pela sua baixa cardioespecificidade, podendo

estar elevada em situaes como: exerccio intenso, miopatias, doenas musculares, neoplasias, queimaduras, traumatismo e possui baixa sensibilidade nas 6 primeiras horas aps IAM e a partir de 36 horas 8, 9.

A CK-MB pode ser medida, por espectrofotometria, que determina a CK-MB atividade e pela imunoinibio que determina a CK MB massa. Com a utilizao de testes imunolgicos que dosam a concentrao protica desta enzima por ngmL, melhorou a sensibilidade, especificidade e rapidez clnica
8, 9,10 24

. Que eleva-se entre 3 a 6 horas aps o

incio dos sintomas tendo pico entre 16 e 24 horas com normalizao entre 48 e 72 horas aps o incio dos sintomas 9, 24.

Atravs de uma meta anlise que examinou a dosagem da CK MB para o diagnstico de IAM entre 12 e 48 horas aps o incio dos sintomas demonstrou sensibilidade de 96,8% e especificidade de 89,6% 9. Por este motivo muitos hospitais vm substituindo a medida da CK-MB atividade pela dosagem da CK-MB massa para diagnstico de infarto. Cerca de 30% dos pacientes admitidos com dor torcica apresentam elevao dos nveis de CK-MB massa sem atingir nveis compatveis com IAM 9,24.

20 Lactato desidrogenase (LDH)

A lactato desidrogenase uma enzima que catalisa as reaes de oxirreduo, e est distribuda em vrios tecidos como, fgado, rim, msculo esqueltico, eritrcitos. No IAM a LDH eleva-se entre 12 e 18 horas aps inicio dos sintomas, com pico entre 48 e 72 horas normalizando-se em 10 dias. Pela baixa especificidade e por apresentar pico srico tardio sua utilizao desaconselhada 8, 9.

Troponinas

Atualmente, existem imunoensaios especficos e sensveis para as protenas estruturais do corao, um exemplo deles est as troponinas. Elas so encontradas nos filamentos finos dos msculos estriados e esto envolvidas na regulao do clcio-dependente entre actina e miosina. constituda de trs polipeptdios, troponina C (TnC) que se une ao clcio, troponina I (TnI) molcula inibitria que previne a contrao na ausncia de clcio e troponina T (TnT) que se liga a tropomiosina. As troponinas TnI e TnT possuem isoformas, duas no msculo perifrico e uma no msculo cardaco 8,9. As formas cardacas cTnT e cTnI diferenciam-se das formas musculares pela sua composio tornando-as especficas para o corao 8, 9, 18.

As troponinas possuem peso molecular baixo, mas atingem a circulao em tempo semelhante CK-MB, isto ocorre por serem liberadas na forma do complexo TIC sendo este complexo de igual peso molecular da CK-MB, portanto no permite diagnstico precoce de IAM. Elevam-se entre 4 e 8 horas aps o inicio dos sintomas, pico entre 36 e 72 horas com normalizao entre 7 e 14 dias
8, 9, 23

. O padro de liberao das troponinas permite deteco

de IAM recente e at duas semanas depois da evoluo, pelo fato de permanecer elevado por bastante tempo dificultando a deteco de um possvel reenfarte 8, 10, 23.

21 Nveis muito baixos de troponina no afastam a presena de leso arterial coronariana, mas indica bom prognstico a curto e mdio prazo permitindo a avaliao laboratorial destes pacientes, sendo que valores de troponina elevadas indicam leso grave e provavelmente irreversvel 9, 15.

As troponinas so consideradas os melhores marcadores para diagnstico de IAM pela maior especificidade e sensibilidade comparada a CK MB 8, 18, 23.

Protena C reativa

Vrias citocinas, molculas bioativas e clulas inflamatrias esto envolvidas no processo de aterognese, sendo teis como marcadores de evoluo de respostas e tambm preditores de eventos clnicos cardiovasculares. A protena c reativa (PCR) tem mostrado atualmente valor clnico significativo 19, 20.

A PCR uma protena de fase aguda sintetizada no fgado, com tempo de meia vida de 19 horas e tem elevao durante a resposta inflamatria causada por injria tecidual ou infeces sendo estimulada pela IL-6, fator de necrose tumoral e outras citocinas inflamatrias. Esta protena ativa o complemento, aumenta absoro de LDL, aumenta leso endotelial mediada por clulas T, induz expresso de molculas de adeso, que est intimamente ligada ao processo de aterognese 17, 19, 20, 21, 25.

Existem mtodos imunolgicos mais sensveis para dosagens de PCR que so denominados: ultra-sensvel sendo capazes de quantificar valores inferiores a 5 mgL
16, 18

Existem valores de referncia de PCRus para risco de futuro dano coronrio: nveis de PCR us < 1,0 mgL (baixo risco), de 1,0 mgL a 3,0 mgL(risco intermedirio) e valores > 3,0 mgL

22 (risco elevado)
19, 20, 25.

. Quando o valor de PCR for 10 mgL sua dosagem deve ser

confirmada em duas semanas para descartar resposta inflamatria ou infeco subclnica 17, 25. Sua interpretao requer cuidadosa correlao com a histria clnica, exame fsico do paciente, pois processos inflamatrios elevam os nveis basais de PCR us 20.

Populao sem antecedente de doenas cardiovasculares com PCR elevada pode predizer eventos como: IAM, acidente vascular cerebral, ou at morte sbita 8, 12, 13, 14, 17, 19, 20. A PCR mostrou ser o mais forte preditor de futuros acontecimentos coronrios, e quando associada com as dosagens de colesterol total, HDL colesterol e LDL colesterol sua capacidade de prever futuros eventos coronarianos aumenta ainda mais
20, 25.

Embora a PCR

no determine o diagnstico do IAM, seu valor normal praticamente exclui esse diagnstico, pois apresenta boa sensibilidade e um excelente valor preditivo negativo 13, 14.

O Womens Health Study demonstrou que no s PCR superior ao colesterol LDL na previso futura de doenas coronarianas, mas tambm que mulheres com altos valores de PCR e baixo de LDL colesterol esto em maior risco do que aquelas com valores altos de LDL e baixos de PCR. Alm disto, um parmetro preventivo de risco em qualquer concentrao de LDL 17, 25.

23

1. 4 METODOLOGIA E ESTRATGIA DE AO

1.4.1 Delineamento Ser realizado um estudo retrospectivo dos resultados bioqumicos dos pacientes que sofreram infarto agudo do miocrdio internados no Hospital Regina no banco de dados eletrnico do Laboratrio Exame.

1.4.2 Estratgia de ao

Primeiramente farei uma pesquisa bibliogrfica sobre o assunto, e aps aprovao do comit de tica ser feita uma seleo dos pacientes atravs das variveis escolhidas. Posteriormente farei uma pesquisa ao banco de dados do laboratrio exame selecionando os pacientes que sofreram infarto agudo do miocrdio e o grupo controle.

A anlise dos pronturios ser realizada no Hospital Regina.

Posteriormente, os resultados sero submetidos s anlises estatsticas.

24 1.4.3 Fluxograma de atividades

Escolha do tema

Elaborao do pr-projeto

Aprovao do pr-projeto

Elaborao do projeto

Envio do projeto para aprovao pelo comit de tica do Hospital Regina - NH

Seleo de pacientes

Pesquisa do perfil bioqumico no banco de dados do Laboratrio Exame

Anlise de pronturios

Sntese dos resultados e anlise estatstica

Elaborao do artigo

25

1.5 RESULTADOS E IMPACTOS ESPERADO

- Esperamos com os resultados da pesquisa obter uma certa anormalidade nos parmetros estudados obtidos no grupo patolgico (infartados) em relao ao grupo controle.

-Obter uma forte relao entre a dislipidemia e a incidncia de infarto dos pacientes internados.

-Relacionar

os

valores

de

PCRus

com

incidncia

de

IAM.

26

1.6 RISCOS E DIFICULDADES

Como riscos e dificuldades poderemos no obter acesso aos pronturios mdicos, caso isso ocorra ficaremos somente com a anlise dos exames laboratoriais.

Outro risco que corremos no termos todos os exames solicitados igualmente para todos os pacientes, assim sendo iremos analisar somente os parmetros disponveis.

27

1.7 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES

2007
Novembro Dezembro Setembro Fevereiro Outubro Agosto Janeiro Maro Tarefas

2008
Junho Julho Maio Abril

Referncia bibliogrfica Elaborao do Pr-projeto Elaborao do projeto Apresentao projeto Entrega do projeto ao comit de tica Anlise no banco de dados Anlise dos pronturios Anlise estatstica Redao final (artigo) Apresentao do TCC

28

1.8 ORAMENTO E FORMAS DE FINANCIAMENTO

Xerox e impresses: R$ 100,00 Transporte: R$ 50,00 Todos os gastos deste trabalho sero custeados pela aluna.

29

1.9 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1.PESARO, Antonio Eduardo Pereira et al. Infarto agudo do miocrdio, sndrome coronariana aguda com supradesnvel do segmento st, So Paulo. Revista associao medicina brasileira, 50: 214-20, 2004. 2. BATLOUNI, Michel et al. Cardiologia: princpios e prtica. Porto alegre: Artmed, 1999. 1277 p. 3. BRAUNWALD, Eugene et al. Tratado de medicina cardiovascular. 5. ed. So Paulo: Roca, 1999. vol. 2. 4. ROBBINS, Stanley L. et al. Fundamentos de Robbins: patologia estrutural e funcional. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 766p. 5. STEFANINI, Edson. Diagnstico da sndromes miocrdicas agudas com supradesnvel do segmento st, So Paulo. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo, v. 14, n. 6, p 850-858, 2004. 6. MOTTA, Valter Teixeira. Bioqumica clnica para o laboratrio: princpios e interpretaes. 4 ed. Caxias do Sul: Educs, 2003. 419p. 7. ANDRIOLO, Adagmar. Marcadores bioqumicos de leso cardaca. Disponvel em: http://www.fleury.com.br/Medicos/SaudeEmDia/Artigos/Pages/Marcadoresbioqu%C3%ADm icosdeles%C3%A3ocad%C3%ADaca.aspx atualizado: 01/03/07 em Acesso em: 23/08/2007. 8. HENRIQUES, Silvia et al. Biomarcadores cardacos nas Sndromes coronarianas agudas, Portugal. Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, V.13, n.21, p 113-125, 2006. 9. RAMOS, Fernando Rui; Marcadores sricos de necrose miocrdica, So Paulo. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo, V. 11, n. 4, p 751-759, 2001. 10. LOPES, Homero Jackson de Jesus. Enzimas no laboratrio clnico: aplicaes diagnsticas. Disponvel em: Acesso em:

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32

1.10 ANEXOS

33

TERMO DE COMPROMISSO

Termo de Compromisso para Utilizao de Dados Centro Universitrio Feevale Ttulo do projeto: Perfil bioqumico de pacientes infartados internados no hostpital Regina Novo Hamburgo/RS. Os autores do presente projeto de pesquisa se comprometem a manter o sigilo dos dados coletados em base dos dados referentes pacientes atendidos no Hospital Regina NH/RS. Concordam igualmente, que estas informaes sero utilizadas nica e exclusivamente com finalidade cientfica, preservando-se integralmente o anonimato dos pacientes.

Novo Hamburgo, 2007

34

2. ARTIGO

35

Marcadores de necrose miocrdica e perfil lipdico de pacientes com clnica de IAM em uma amostra de pacientes atendidos no laboratrio Exame (NH).

Markers of necrosis myocardial and lipid profile of pacients with clinic of AMI in a sample of patients served in the exame laboratory (NH).

Talita Anzolin 1, Elenluci Fontoura Bastos 2

Graduanda do Curso de Biomedicina, Centro Universitrio FEEVALE, Novo Hamburgo/RS.

Brasil.
2

Professora Mestre, do Centro Universitrio FEEVALE, Novo Hamburgo/RS. Brasil.

36 2.1 RESUMO

O infarto agudo do miocrdio (IAM) o resultado fisiopatolgico que ocorre aps a ruptura da placa aterosclertica onde h a formao de um trombo que faz obstruo total ou parcial das artrias coronrias. Sendo o diagnstico feito atravs de alteraes de dois dos fatores: clnica, eletrocardiograma e marcadores de necrose miocrdica. O presente estudo relacionou as dosagens de CKMB e troponinas em pacientes com suspeita de necrose miocrdica com o perfil lipdico dos mesmos. Foram selecionados para o estudo pacientes que apresentavam no mnimo duas medidas acima do valor de referncia nas concentraes de creatinaquinase MB (CKMB) e tinham simultaneamente solicitaes das medidas de troponinas I ou T e perfil lipdico (n= 87). Nas anlises estatsticas foram utilizados o teste t Student e Qui Quadrado ambos considerando como diferena significativa p<0,05. Das variveis analisadas somente o colesterol total e o HDL apresentaram diferena significativa entre os sexos p=0,016 e p=0,036 respectivamente. Os valores de CKMB e troponina I ou T no apresentaram diferena significativa em relao ao sexo. Dos pacientes que apresentaram alteraes de CKMB somente 47 apresentaram alteraes de troponinas.

UNITERMOS: Aterosclerose, CKMB, infarto do miocrdio, troponina.

37

2. 2 ABSTRACT

The acute myocardial infarction (AMI) is the physipathological result that occurs after the rupture of atherosclerotic plaque where there is the formation of a clot that is blocks the coronaries arteries complete or partially, being the diagnosis made by alterations of two facts: clinic, electrocardiogram and markers of myocardial necrosis. This study links the strengths of CKMB and troponins in patients with suspected myocardial necrosis with their lipid profile. The study selected patients who had at least two steps above the reference value at concentrations of creatinaquinase MB (CKMB) and had both solicitations measures of I or T troponins and lipid profile (n = 87). In statistical analyses Student t test and Chi Square were used the as both a significant difference considering p <0.05. Of the variables analyzed only the total cholesterol and HDL showed significant differences between the sexes p = 0016 p = 0036 respectively. The values of CKMB and I or T troponin showed no significant difference in relation to sex. Of the patients who had changes of CKMB only 47 showed changes of troponins.

KEY WORDS: atherosclerosis, CKMB, myocardial infarction, troponin.

38 2. 3 INTRODUO

As doenas cardiovasculares representam a principal causa de mortalidade e incapacidade no Brasil e no mundo(3,

4, 12, 18, 19)

. As sndromes coronarianas agudas (SCA)

apresentam manifestaes clnicas resultantes de um processo fisiopatolgico que ocorre aps a ruptura da placa aterosclertica onde h a formao de um trombo que faz obstruo total ou parcial da artria coronria(6, 8, 12, 16). Podem manifestar-se com quadros clnicos diversos, tais como: morte sbita, angina instvel (AI) e infarto agudo do miocrdio (IAM). A principal diferena entre a AI e o IAM que este ltimo apresenta elevao dos marcadores de necrose miocrdica(6, 12, 15, 16, 18). De acordo com a organizao mundial da sade (OMS) para definir o diagnstico de IAM necessrio presena de duas das trs caractersticas: sintomas clnicos, alteraes eletrocardiogrficas tpicas e aumento da concentrao sangnea dos marcadores de necrose: creatinaquinase MB (CKMB) ou troponinas(5, 6, 7, 8, 19). A CKMB est presente no msculo estriado e no msculo cardaco, principalmente, quando ocorre necrose, encontra-se elevada no soro de 3 a 6 horas aps o incio dos sintomas atingindo um pico por volta de 16 a 24 horas e retornando aos nveis basais de 48 a 72 horas(7, 8). Existem duas metodologias para a determinao da CKMB: por espectrofotometria que determina a atividade da enzima e por mtodo imuno-histoqumica onde possvel determinar a CKMB massa superior em sensibilidade e especificidade comparada a CKMB atividade(8). Outros marcadores de necrose cardaca so as troponinas I (TnI) e T (TnT) que so protenas que participam da contrao do msculo esqueltico e cardaco sendo de extrema

39 importncia na relevncia clinica pela sua cardioespecificidade(2, 5, 7, 8, 19). Elevam-se entre 4 a 8 horas aps o incio dos sintomas, atingindo um pico de 36 a 72 horas(7, 8) com normalizao de 7 a 14 dias(7, 8, 19). As troponinas (TnI e TnT) possuem equivalente especificidade como marcador cardaco e sua elevao indica dano do miocrdio (2, 17). Estudos demonstram que TnI e TnT so similarmente eficazes para deteco de dano do miocrdio, sendo considerada padro ouro para o diagnstico de IAM (5, 11). Recentemente, tem aumentado o uso das dosagens de troponina em pacientes que apresentam dor no peito, isso se deve ao fato de apresentarem uma melhor sensibilidade e especificidade. Esses marcadores tm grande importncia como marcador de necrose, sendo cada vez mais utilizados para o diagnstico de IAM(17). Diretrizes Europias e Americanas preconizam que troponinas normais aps 12h do aparecimento dos sintomas excluem diagnstico de IAM. Em alguns casos, uma nica dosagem de troponina aps 12h do aparecimento dos sintomas so suficientes para diagnstico(11). O surgimento da doena coronariana est relacionada diretamente com a dislipidemia que um fator de risco estabelecido para o seu surgimento(3, 12, 15). Concentraes plasmticas elevadas de lipoprotena de baixa densidade (LDL) tm relao direta com o desenvolvimento de doena arterial coronariana e baixas concentraes da lipoprotena de alta densidade (HDL) tem sido apontada como um dos mais fortes fatores de risco independentes para o seu surgimento(10, 15). O presente estudo teve como objetivo analisar as dosagens de CKMB e troponinas em pacientes com suspeita de IAM e relacionar esses marcadores de necrose miocrdica com o perfil lipdico dos mesmos.

40 2.4 MATERIAIS E MTODOS

Estudo retrospectivo utilizando uma amostra obtida da anlise do banco de dados do laboratrio Exame, sendo o projeto de pesquisa submetido aprovao do comit de tica e pesquisa do Hospital Regina (NH). Inicialmente, foram obtidos os resultados laboratoriais de pacientes com solicitao mdica de CKMB no perodo de 01/01/2006 a 31/12/2007, sendo excludos do estudo os pacientes que apresentaram dosagem de CKMB dentro do intervalo de referncia. No momento da solicitao mdica, as anlises foram realizadas no setor de bioqumica e imunologia do laboratrio. Durante esse perodo, o laboratrio, realizava as dosagens da enzima em dois equipamentos: Cobas Integra 400 Roche e Dimension AR Dade Behring, mas somente fizeram parte da pesquisa os dados pertencentes s anlises do equipamento Cobas Integra 400 Roche com valor de referncia at 25 U/I. Posteriormente, foram obtidos os resultados de troponina T, realizada pelo mtodo ECLIA (eletroquimioluminescncia), no equipamento Elecsys 2010 Roche, e troponina I, pelo mtodo ELFA (Enzime Linked Fluorescent Assay) no equipamento Mini Vidas BIOMRIEUX com valores de referncia: at 0,1 ng/ml e at 0,16 ng/ml respectivamente. O perfil lipdico (colesterol total, triglicerdeos e HDL) foi realizado no equipamento Cobas Integra 400 Roche e os valores de referncia adotados pelo laboratrio foram os seguintes: colesterol total (CT) at 200mg/dl; triglicerdeos (TG) at 150 mg/dl; HDL superior a 40 mg/dl. Os valores do colesterol LDL foram obtidos pela frmula de Friedwald com o valor de referncia limtrofe de 130 a 160 mg/dl.

41 As anlises estatsticas foram realizadas utilizando o software SPSS (verso 12.0). As variveis das amostras foram descritas por freqncias, mdias e desvio padro, utilizando o teste t Student e Qui Quadrado ambos considerando como diferena significativa p<0,05.

2. 5 RESULTADOS

Inicialmente foram obtidos os resultados laboratoriais de 3436 pacientes que tinham solicitao de CKMB no perodo de 01/01/2006 a 31/12/2007. Desse total, foram excludos 2735(CKMB dentro do valor de referncia), restando 701 pacientes que apresentaram valores de CKMB alterados. Finalmente restaram 87 pacientes que apresentaram no mnimo duas dosagens de CKMB e solicitao simultnea de Troponina I ou T e perfil lipdico. Do total de pacientes investigados 43 (49,4%) eram do sexo feminino e 44 (50,6%) do sexo masculino (figura 1) com idade mdia de 63 anos (35 a 93 anos)(figura 2).

M a sc ulino 5 0,6

F em inino 4 9,4

Figura 1: Representao da mdia percentual de homens e mulheres que participaram do estudo.

42

70 68 66 64 62 60 58 56 54 Masculino 59

68

Feminino

Figura 2: Mdia de idade da populao em relao ao sexo.

A amostra estudada foi dividida em dois grupos em relao aos resultados de troponina: grupo 1 (troponina I) e grupo 2 (troponina T). No grupo 1 foram obtidos os dados de 21 pacientes femininos e de 28 pacientes masculinos e no grupo 2 foram obtidos dados de 16 pacientes do sexo masculino e 22 pacientes do sexo feminino, sendo as mdias dos valores das dosagens apresentados na figura 3. Foi utilizado o teste t para relacionar os valores de TnI e TnT pelos dois mtodos em relao ao sexo. Os valores obtidos p=0,375 e p=0,702 respectivamente, demonstrou no haver diferena significativa nos valores das diferentes metodologias utilizadas.

43
10

6,07
5

3,66

0,76
0 M F M

0,60
F

TROPONINA I

TROPONINA T

Figura 3: Valores mdios de troponina I e T na populao estudada em relao ao sexo. (teste t Student) No houve diferena significativa entre os valores. (p>0,05)

Considerando os valores analisados de TnI: 29 pacientes apresentaram valores acima do valor de referncia e 20 pacientes apresentaram valores dentro da normalidade e em relao TnT onde 20 pacientes obtiveram os valores normais e 18 valores alterados. Para relacionar os valores do grupo 1 em relao ao sexo foi utilizado o teste Qui quadrado onde foi obtido p=0,129 mostrando que no houve associao significativa em relao ao sexo p>0,05. Tambm foram relacionados os valores do grupo 2 em relao o sexo tambm mostrando no haver associao significativa da alterao desse parmetro em relao ao sexo (p=0,239). Da populao estudada, homens e mulheres, 47 apresentaram troponinas acima do valor de referncia e 40 mostraram valores de troponinas dentro do intervalo de referncia. A representao em relao ao sexo mostrada na figura 4.

44

30

25 21
20

22 19

10

Mulheres com troponinas normais

Homens com troponinas normais

Mulheres com troponinas alteradas

Homens com troponinas alteradas

Figura 4 - Nmero de homens e mulheres com resultados de troponinas normais e alteradas na populao estudada.

Foram relacionados os parmetros CKMB, CT, TG, HDL e LDL em relao ao sexo (tabela 1). Para relacionar os resultados do perfil lipdico foi utilizado o teste t Student. Os resultados de TG e LDL no foram significativos (p>0,05). Os valores de LDL foram obtidos utilizando a frmula de Friedwall e em quatro pacientes no foi possvel utiliz-la, porque o TG foi superior a 400mg/dl. Os parmetros CT e HDL apresentaram diferena significativa entre homens e mulheres com p=0,016 e p=0,036 respectivamente. Sendo a mdia dos valores do CT nas mulheres (203,65 mg/dl) significativamente maior do que nos homens (181,77 mg/dl). Em relao ao HDL, a mdia dos valores observados nas mulheres (59,58 mg/dl) foi significativamente maior do que nos homens (50,27 mg/dl) (figura 5).

45

203,65
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 M F M F M F M F

181,77 166,36

178,60

110,68 96,51 59,58

50,27

CT

TRI

HDL

LDL

Figura 5: Valores mdios do perfil lipdico de homens e mulheres da amostra estudada. Houve diferena significativa (*) no CT (p=0,016) e HDL (p=0,036) entre homens e mulheres (teste t Student). Tabela 1: Valores mdios de CKMB e perfil lipdico da amostra estudada. SEXO CKMB M F CT M F TRI M F HDL M F LDL M F N 44 43 44 43 44 43 44 43 43 41 Mdia 95,68 73,56 181,77 203,65 166,36 178,60 50,27 59,58 96,51 110,68

46 2. 6 DISCUSSO

Alm dos sintomas clnicos e alteraes eletrocardiogrficas os marcadores de necrose miocrdica so fundamentais para o diagnstico de IAM, pois os sintomas podem ser atpicos e o eletrocardiograma inicial no permitir o diagnstico. Alm de ser til para o diagnstico ou a excluso de IAM os marcadores fornecem informaes prognsticas, e so utilizados para orientao teraputica(2, 3, 4, 8, 9, 12). Devido limitao do estudo, pela falta de acesso aos pronturios, no podemos afirmar que a populao estudada teve IAM, mas todos pacientes (n= 87) apresentavam alterao de CKMB, que conhecido como marcador de necrose miocrdica, e utilizado para auxlio diagnstico(7,8). No nosso estudo a mdia de idade dos pacientes (63 anos) apresentou-se de semelhante ao estudo Fricas, um estudo caso-controle realizado no Brasil que determinou os principais fatores de risco para a ocorrncia do IAM como: hipercolesterolemia, hipertenso arterial sistmica, diabetes, sobrepeso e histria familiar positiva(18). Estudos relatam que a doena coronariana na mulher manifesta-se 10 anos mais tarde que nos homens pelo efeito protetor dos estrgenos(4,
10, 14)

. A mdia de idade no presente

estudo foi de 59 anos para os homens e 68 anos para as mulheres. No nosso estudo, as mulheres apresentaram valores significativamente maiores de CT em relao aos homens. Um estudo realizado com amostras de indivduos em algumas capitais brasileiras Manaus, Fortaleza, Salvador, Distrito Federal, Goinia, Belo Horizonte, So Paulo, Curitiba e Porto Alegre traou o perfil lipdico onde foi observado que houve uma variao significativa em relao ao sexo, onde as mulheres apresentaram mdias de valores de CT mais altas do que os homens(14).

47 Na nossa pesquisa, as mulheres tiveram um aumento nos valores de CT, mas em contrapartida seus valores de HDL foram significativamente maiores do que nos homens. Portanto, esse achado refora a importncia da relao CT/HDL como fator de risco individual de DAC mesmo na presena de nveis de colesterol considerados normais. Segundo o autor, o desequilbrio entre os nveis de CT e HDL tem um papel significativo na fisiopatologia da aterognese. A funo protetora do HDL no se restringe somente ao transporte reverso do colesterol, mas tambm ao transporte de enzimas antioxidante que quebram fraes lipdicas oxidadas e neutralizam seus efeitos prinflamatrio(15). Em relao ao LDL, no houve diferena significativa entre os grupos indicando que no grupo estudado no houve predominncia em relao ao dano aterosclertico. Segundo Hsia e colaboradores a aterosclerose a principal causa de morte entre homens e mulheres e ocorre com similar freqncia entre os sexos(13). Em relao ao dano miocrdico, observamos que embora 87 pacientes apresentassem CKMB alteradas somente em 47 os nveis de troponinas (I e T) estavam acima dos valores de referncia indicando que a troponina em relao CKMB atividade um marcador mais especfico de necrose miocrdica(2, 4, 5, 7, 9, 19). Os valores alterados de troponina I e T no apresentaram diferena significativa em relao ao grupo feminino e masculino indicando que no houve predomnio de incidncia da patologia em relao a nenhum dos sexos estudados. Alguns estudos demonstram(1) que as mulheres possuem uma maior freqncia de angina que os homens, mas a incidncia de doena coronariana obstrutiva nas mulheres menor quando comparada aos homens com os mesmos sintomas. No nosso estudo, a populao de mulheres com sintomas foi praticamente igual a dos os homens e devido ao nmero limitado da amostra no podemos comprovar a predominncia dessa patologia na nossa populao.

48

2. 7 CONCLUSO

No nosso estudo observamos a importncia da anlise laboratorial como ferramenta para auxiliar o clnico a realizar o diagnstico do paciente. Em todos os indivduos estudados havia a suspeita de IAM, mas em apenas uma parte obtivemos os resultados de troponina alterados. Esse marcador mostrou ser de extrema importncia no diagnstico de IAM sendo de rpida realizao, sensvel e especfico. O mesmo no aconteceu com a CKMB atividade que mostrou ter baixa especificidade. Desta forma, os laboratrios devem ao longo do tempo substituir as dosagens dessa enzima por mtodos mais sensveis e especficos como a CKMB massa.

49

2. 8 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA: Talita Anzolin Acadmica do curso de Biomedicina da Feevale Rua: Julio de Castilhos, 658, Bairro das Quintas CEP: 93600-000 Estncia Velha- RS e-mail: talita.anzolin@hotnail.com

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3. ANEXOS

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INSTRUES AOS AUTORES

Anlise dos trabalhos Direitos autorais tica Como preparar um trabalho antes de envi-lo aos Editores

ISSN 1676-2444 verso impressa ISSN 1678-4774 verso online

O Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, continuao do Jornal Brasileiro de Patologia, de periodicidade bimestral (fevereiro, abril, junho, agosto, outubro e dezembro), destina-se publicao de trabalhos cientficos que contribuam para a divulgao do conhecimento e para o desenvolvimento da rea de Medicina Laboratorial (Patologia Clnica, Patologia, Citopatologia) e aceita artigos escritos em portugus, ingls ou espanhol, das seguintes categorias: artigos originais, relatos de casos, comunicaes breves, cartas aos editores e resenhas. Profissionais de competncia reconhecida sero convidados pelo Conselho Editorial a escrever artigos de reviso e de atualizao.

Anlise dos trabalhos

O manuscrito recebido para publicao ser enviado para um ou mais avaliadores, pares cientficos, de renome e conhecimento especfico que contemple o assunto abordado no artigo. Aps resposta do avaliador, o Editor do JBPML entrar em contato com os autores comunicando a eventual rejeio ou os passos a serem tomados para a publicao definitiva do manuscrito.

Direitos autorais

Solicita-se aos autores enviar, junto com a carta aos Editores, um termo de responsabilidade. Desta forma, os trabalhos, quando submetidos publicao, devero ser acompanhados de documento de transferncia de direitos autorais, contendo a assinatura de cada um dos autores, cujo modelo apresentado a seguir: "Eu/Ns..., autores do trabalho intitulado..., o qual submeto(emos) apreciao do Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, concordo(amos) que os direitos autorais

53 a ele referentes se tornaro propriedade exclusiva da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial, vedada qualquer reproduo total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio de divulgao impresso sem que a prvia e necessria autorizao seja solicitada e obtida. Declaro(amos) tambm que o artigo original em sua forma e contedo, no tendo sido publicado em outro peridico cientfico, completo ou em parte, e certifico(amos) que no se encontra sob anlise em qualquer outro veculo de comunicao cientfica. Atesto(amos) que o(s) autor(es) participou(aram) efetivamente da concepo e realizao do artigo em questo e dos experimentos que resultaram nessa comunicao. De igual forma, declaro(amos) estar comprometido(s) com a anlise dos dados e com a redao do manuscrito. De forma inequvoca, no tenho(mos) nenhum conflito de interesse com o tema abordado nem com os produtos citados. Data:.. Assinatura:.."

tica

Estudos realizados com seres humanos, incluindo-se rgos e/ou tecidos isoladamente, bem como pronturios clnicos ou resultados de exames clnicos, devero estar de acordo com a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (http://www.bioetica.ufrgs.br/res19696.htm). O trabalho a ser publicado dever ser acompanhado de consentimento, por escrito, do paciente e de cpia da aprovao (certificado) do Comit de tica da Instituio onde foi realizada a pesquisa, em consonncia com a Declarao de Helsinki, 1989 (http://www.bioetica.ufrgs.br/helsin4.htm). Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, devem ser respeitados os princpios ticos de experimentao animal do Colgio Brasileiro de Experimentao Animal (COBEA) (http://www.cobea.org.br/etica.htm#10) e as normas estabelecidas no Guide for Care and Use of Laboratory Animals (Institute of Laboratory Animal Resources, Commission on Life Sciences, National Research Council, Washington, D.C., 1996) (http://oacu.od.nih.gov/regs/guide/guidex.htm). essencial que as drogas e substncias qumicas usadas sejam identificadas com preciso. No devem ser utilizados nomes ou

54 iniciais do paciente no material ilustrativo, assim como vetado informar nomes comerciais, de empresas e/ou registros de hospitais.

Como preparar um trabalho antes de envi-lo aos Editores

Devero ser enviadas trs cpias impressas dos trabalhos, bem como uma cpia em disquete 3 1/2, contendo o arquivo do texto em Word for Windows 6.0 ou posterior. As ilustraes e tabelas devem ser preparadas em programa processador de grficos. Devem constar na primeira pgina: 1) ttulo do artigo: deve ser conciso e completo, descrevendo o assunto a que se refere. Palavras suprfluas devem ser omitidas. Apresentar a verso do ttulo para o ingls; 2) nome completo do(s) autor(es); 3) titulao acadmica e indicao da instituio a que cada autor est filiado, acompanhada do respectivo endereo; 4) nome do departamento e/ou instituio no qual o trabalho foi realizado; 5) indicao do autor responsvel pela correspondncia; 6) se foi subvencionado, indicar o nome da agncia de fomento que concedeu o auxlio; 7) se foi baseado em tese, indicar ttulo, ano e instituio onde foi apresentada; 8) se foi apresentado em reunio cientfica, indicar nome, local e data de realizao do evento. Resumos e unitermos Devem constar na segunda pgina dois resumos: um em portugus (Resumo) e outro em ingls (Abstract). Os resumos devem identificar os objetivos, os procedimentos e as concluses do trabalho (mximo de 150 palavras para resumos noestruturados e de 250 para resumos estruturados). Os resumos estruturados, a serem apresentados pelos artigos originais e de reviso, devem incluir as informaes do contedo dos artigos, com a indicao dos cabealhos, que constituem a diviso formal

55 do artigo. Os unitermos, palavras que representam o assunto tratado no trabalho, devem ser em nmero de trs a seis, fornecidos pelo autor, utilizando-se o vocabulrio controlado Decs Descritores em Cincias da Sade (Bireme), acrescidos de outros termos, quando necessrio. Devem ser apresentados em portugus e ingls. O endereo para correspondncia do autor responsvel deve vir no final do artigo. Agradecimentos Devem ser breves, diretos e dirigidos apenas pessoa ou s instituies que contriburam substancialmente para a elaborao do trabalho. Viro antes das referncias bibliogrficas Estrutura do texto Artigos originais So contribuies destinadas a divulgar resultados de pesquisa original indita que possam ser replicados ou generalizados. Os artigos podem conter at 4 mil palavras. A sua estrutura formal deve seguir o esquema de apresentao do texto para esse tipo de artigo: Introduo, Objetivos, Material e mtodo, Resultados, Discusso e Concluses. O uso de subttulos recomendado particularmente na Discusso do artigo. Implicaes clnicas e limitaes do estudo devem ser apontadas. Sugere-se o detalhamento do tpico Material e mtodo. Para esses artigos exige-se a apresentao de um resumo estruturado em portugus e ingls, com cabealhos obedecendo apresentao formal do artigo: Introduo (Background), Objetivos (Objectives), Material e mtodo (Material and method), Resultados (Results), Discusso (Discussion) e Concluses (Conclusions). O Abstract (resumo em ingls) deve ser precedido pelo ttulo em ingls. As referncias bibliogrficas devem aparecer no final do texto. Comunicaes breves So relatos curtos que devem apresentar: 1) dados de estudos preliminares com achados sugestivos que garantam uma investigao mais definitiva; 2) estudos de replicao; e 3) estudos negativos de tpicos importantes. Esses artigos devem ter at 1.500 palavras, incluir resumo no-estruturado e, no mximo, uma tabela ou figura, alm das referncias bibliogrficas. Artigos de reviso e atualizao Artigos de reviso e/ou atualizao apenas sero publicados por

56 convite especfico dos editores. Avaliao crtica sistematizada da literatura sobre determinado assunto, devendo conter concluses. Devem conter at 5 mil palavras. A organizao do texto do artigo, com exceo de Introduo, Discusso e Concluso, fica a critrio do autor. Para esses artigos exige-se um resumo estruturado no idioma do texto e outro em ingls. Uma lista extensa de referncias bibliogrficas deve aparecer no final do texto. Relatos de casos So trabalhos de observaes clnicas originais acompanhados de anlise e discusso. Devem conter at 1.500 palavras. A sua estrutura deve apresentar, no mnimo, os seguintes tpicos: Introduo, Relato(s) dos(s) caso(s), Discusso. Incluir um resumo no-estruturado no idioma do texto e em ingls. Cartas aos Editores Inclui cartas que visam a discutir artigos recentes publicados na revista ou a relatar pesquisas originais ou achados cientficos significativos. Cartas breves, com no mximo 500 palavras (incluindo referncias, sem tabelas ou figuras), sero consideradas se estiver explcita a frase para publicao. A carta deve ser assinada por todos os seus autores. Referncias As referncias bibliogrficas devem aparecer no final do artigo, em ordem alfabtica numerada. Os ttulos dos peridicos devero ser referidos na forma abreviada de acordo com o Index Medicus (List of Journals Indexed in Index Medicus). Se a lista de referncias no seguir a norma adotada, os trabalhos sero imediatamente rejeitados, sem reviso de contedo. Os autores devem certificar-se de que as referncias citadas no texto constam da lista de referncias com datas exatas e nomes de autores corretamente grafados. A exatido das referncias bibliogrficas de responsabilidade dos autores. Comunicaes pessoais, trabalhos inditos ou em andamento podero ser citados, quando absolutamente necessrios, mas no devem ser includos na lista de referncias bibliogrficas; apenas mencionados no texto ou em nota de rodap. A lista de referncias deve seguir o estilo dos exemplos abaixo, e se mais de trs autores colaboraram numa publicao, deve ser listado o primeiro seguido da expresso latina et al. Exemplos:

57 Artigos de peridicos (um s autor) COTRIM, F.L.S. Coleta de sangue para dosagem de triglicerdeos. J Bras Patol, v. 33, n. 4, p. 201-02, 1997. Artigos de peridicos (mais de trs autores) ABREU, E.S. et al. Doena de Hodgkin infanto-juvenil no estado do Cear e sua relao com o vrus Epstein-Barr: parmetros clnicos e anlise morfolgica imuno-histoqumica e por hibridizao in situ. J Bras Patol, v. 33, n. 4, p. 178-84, 1998. Artigo de peridico on-line YAZLE, J.S.R. et al. Assistncia hospitalar como indicador da desigualdade social. Rev Sade Publ, So Paulo, v. 31, n. 5, 1997. Disponvel em: http://www.fsp.usp.br/rsp. Acesso em: 23 mar. 1998. Livros no todo (dois autores) RINGSVEN, M.K.; BOND, D. Gerontology and leadership skills for nurses. Albany, N.Y.: Delmar Publishers, 1996. Captulos ou parte de livro editado por outro autor SCIVOLETO, R. Sistema nervoso autnomo. In: ZANINI, A. C.; OGA, S. Farmacologia aplicada. 4. ed. So Paulo: Atheneu, 1989. Cap. 9; p. 97-141. Parte de livro em meio eletrnico SO PAULO (Estado). Secretaria do Meio Ambiente. Tratados e organizaes ambientais em matria de meio ambiente. In: _________. Entendendo o meio ambiente. So Paulo, 1999. v. 1. Disponvel em: http://www.bdt.org/sma/entendendo/atual/htm. Acesso em: 8 mar.1999. Evento em meio eletrnico SILVA, R. N.; OLIVEIRA, R. Os limites pedaggicos do paradigma da qualidade total da educao. In: CONGRESSO DE INICIAO CIENTFICA DA UFPE, 4., 1996, Recife. Anais eletrnicos... Recife: UFPe, 1996. Disponvel em: http://www.propesq.ufpe.br/anais/educ/ce04.htm. Acesso em: 21 jan.1997. Tese ou dissertao

58 Oliveira, C.M. Isolamento e caracterizao de estreptococos de placa dental. Rio de Janeiro, 1974. Tese (doutoramento) Instituto de Microbiologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Citaes no texto Devem ser identificadas por algarismos arbicos (nmerosndice). Podem tambm ser acrescentados o nome do autor e o ano. As referncias com mais de um autor devem conter o sobrenome do autor seguido da expresso et al., como, por exemplo, Higashi et al1. Tabelas e figuras As tabelas devero ser numeradas consecutivamente com algarismos arbicos e encabeadas por seu ttulo, recomendandose a no-repetio dos mesmos dados em grficos. Na montagem das tabelas, seguir as Normas de apresentao tabular estabelecidas pelo Conselho Nacional de Estatstica e publicadas pelo IBGE (1993). As ilustraes (grficos, fotografias, desenhos, etc.) devero ser numeradas consecutivamente com algarismos arbicos e citadas como figuras. Devem ser suficientemente claras para permitir sua produo. Os grficos devero vir preparados em programa processador de grficos. Devero ser indicados os locais aproximados no texto onde as ilustraes sero intercaladas como figuras. Abreviaes e nomes de medicamentos As abreviaes devem ser indicadas no texto no momento de sua primeira utilizao. Empregar o nome genrico de medicamentos e indicar a fonte de componentes no-disponveis para prescrio. As unidades de medida, inclusive suas abreviaturas, devem ser expressas no sistema mtrico decimal e, quando o autor assim o desejar, tambm no System International (SI) entre parnteses. Endereo para envio dos originais Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial R. Dois de Dezembro, 78/salas 909 e 910 Catete CEP 22220-040 Rio de Janeiro-RJ Brasil Tel.: (21) 3077-1400 ou 3077-1408 E-mail: jbpml@sbpc.org.br