0021-7557/98/74 - Supl.

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Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998 S37

Jornal de Pediatria Copyright 1998 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido

Acute viral bronchiolitis - still subject for controversy
Srgio Lus Amanta1, Fernando de Abreu e Silva2 Resumo
Objetivos: Os autores apresentam uma reviso sobre bronquiolite viral aguda, salientando os aspectos, ainda controversos, relacionados teraputica da doena. Alm dessas questes tericas, referidas pela literatura, procuram estabelecer um juzo crtico acerca do assunto, referindo suas posies pessoais frente ao manejo dessa doena. Mtodos: Foram selecionados, a partir de uma pesquisa no banco de dados da Medline, os artigos que julgamos mais significativos acerca do tema, publicados na literatura mdica nos ltimos 20 anos. Resultados: Bronquiolite viral aguda a doena infecciosa do trato respiratrio inferior mais freqente no primeiro ano de idade. Apesar da sua significativa prevalncia e de todo o risco que tal situao pode conferir aos pacientes nessa faixa etria, muito pouco evolumos acerca da teraputica empregada nessa situao clnica. Cada vez mais encontramos fundamentada a importncia de uma hidratao adequada, dos cuidados necessrios para prevenir infeco cruzada e da importncia da oxigenoterapia. Muitas dvidas persistem com relao ao papel das drogas broncodilatadoras e antivirais (ribavirina). Algumas perspectivas se abrem com o emprego de imunoglobulinas especficas, principalmente na preveno da doena pelo vrus sincicial respiratrio em populaes de risco. Cada vez menos, encontramos justificada, a utilizao de corticosterides na fase aguda da doena. Concluses: Bronquiolite viral aguda uma doena que ainda carece de um tratamento ideal. As rotinas por ns empregadas pouco mudaram nos ltimos 30 anos, o que faz com que haja muita controvrsia, acerca da teraputica a ser utilizada entre os mais diversos centros de assistncia. J. pediatr. (Rio J.). 1998; 74 (Supl.1): S37-S47: bronquiolite, vrus sincicial respiratrio, ribavirina, broncodilatador.

Abstract
Objectives: The authors review the current literature on acute viral bronchiolitis discussing the points still subject to controversy in regard to its treatment. At the same time, a personal point of view on the management of this disorder based on the authors experience is also expressed. Methods: The main published papers from the last twenty years were selected from a Medline database search. Results: Acute viral bronchiolitis is an acute viral illness of the lower respiratory tract occuring most frequently during the first year of life. In spite of its important prevalence and the relative risk that this disorder may pose to pediatric patients there is still a lot of controversy in regard to its treatment. However, it seems of paramount importance to mainten an adequate hidration, to prevent cross infection and to offer supplementary oxygen. There are many doubts as to the role of bronchodilators and antivirals such as ribavirin. There are new hopes with the introduction of specific immunoglobulin, mostly as a prophylactic role in respiratory syncycial virus infection in at risk populations. Steroids seem to have no place in the treatment at least in the acute stages of the disease. Conclusions: Acute viral bronchiolitis is still a disorder which lacks a specific treatment. The routine treatment has little changed for the last 30 years and there is controversy in regard to its management in the different clinical centers.

J. pediatr. (Rio J.). 1998; 74 (Supl.1): S37-S47: bronchiolitis, respiratory syncytial virus, ribavirin, bronchodilator.

Introduo Bronquiolite viral aguda uma infeco respiratria aguda, de etiologia viral, que compromete as vias areas
1. Professor do Depto. de Pediatria e Puericultura da Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre. Doutor em Pneumologia pela Univ. Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mdico Assistente do Cto. de Tratamento Intensivo Peditrico do Hosp. Moinhos de Vento. 2. Professor Adjunto do Depto. de Pediatria da UFRGS. Doctor of Philosophy (PhD) pela Universidade de Edinburgh, Esccia. Chefe da Unid. de Pneumologia Peditrica do Hosp. de Clnicas de Porto Alegre.

de pequeno calibre (bronquolos), atravs de um processo inflamatrio agudo, levando a um quadro respiratrio do tipo obstrutivo com graus variveis de intensidade. A doena ocorre mais freqentemente em crianas de at um ano de idade1-5, sendo as apresentaes mais graves nos primeiros seis meses de vida e especialmente em prematuros6-8. Constitui-se na infeco do trato respiratrio inferior mais freqente nessa faixa etria. Em funo dessa sua alta prevalncia e da sua potencial morbidade,

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existem muitas preocupaes quanto teraputica ideal a ser instituda nesses pacientes. Reynolds, abordando o manejo da bronquiolite, escreveu que o oxignio de importncia vital no tratamento da bronquiolite; e que h poucas evidncias de que qualquer outra medida seja til9. Mais de 30 anos se passaram, e, apesar de todos os conhecimentos incorporados na compreenso dos aspectos envolvidos na fisiopatologia da doena, dos avanos e dos progressos tecnolgicos disponveis (tanto em tcnicas de investigao diagnstica, quanto em medidas de suporte intensivo), essa sua observao mantm-se, ainda, muito atual. Em cima dessa realidade, que procuramos estabelecer uma abordagem crtica com referncia aos principais fatores implicados na teraputica da bronquiolite viral aguda. Vrias etapas do manejo sero discutidas, visando facilitar a organizao de um juzo pessoal acerca desse tema ainda to debatido.

em funo do ambiente, e ateno especial deve ser direcionada para o controle de eventual hipertermia. No caso de haver concomitante obstruo nasal importante, alguns pacientes podem apresentar maior sofrimento respiratrio; pois durante o primeiro trimestre de vida, os lactentes apresentam uma respirao eminentemente nasal.

Tratamento Os quadros leves e moderados so freqentemente tratados em casa, sendo importante a garantia de uma boa hidratao, do controle da febre e da observao pela equipe mdica. Em virtude das freqncias respiratrias elevadas, costuma-se recomendar uma dieta mais fracionada e com volumes reduzidos. Cerca de 1 a 2% das crianas com menos de um ano de idade podem necessitar hospitalizao10. O tratamento hospitalar est indicado para crianas com sofrimento respiratrio significativo, apresentando dificuldade para alimentar-se, hipoxemia progressiva e possibilidade de fadiga respiratria. Segundo Nicolai11, aproximadamente 15% das crianas internadas necessitam de transferncia para unidades de tratamento intensivo, e a maioria desses casos apresenta fatores predisponentes. As medidas utilizadas no tratamento da infeco pelo Vrus Sincicial Respiratrio (VSR), entre os mais variados centros, podem apresentar uma grande variabilidade. Entretanto, o emprego judicioso de oxignio, uma hidratao adequada, um mnimo manuseio da criana e uma precoce identificao e tratamento das complicaes so fundamentais1,6,10. No h dvida, quanto a real importncia desses aspectos, que se caracterizam como um ponto comum em todos os protocolos de tratamento direcionados assistncia de pacientes portadores de bronquiolite viral aguda.

Preveno da infeco cruzada As duas principais formas transmisso da infeco pelo vrus sincicial respiratrio incluem contato direto com grandes partculas de secreo e auto-inoculao pelas mos (aps contato com material contaminado). Portanto, as mos devem ser cuidadosamente lavadas, antes e aps o contato com o doente. Ateno especial deve ser dada disposio de secrees e materiais contaminados. Medidas de isolamento de contato so necessrias. Caso no haja disponibilidade de um quarto privativo, ou de um isolamento comum aos portadores da doena, uma distncia mnima de dois metros entre cada leito da unidade deve ser obedecida. A secreo nasal contaminada por VSR pode permanecer infectante por mais de 6 horas. VSR contaminantes podem se manter viveis em luvas de borracha por perodos de 1 hora e meia, em aventais por perodos de at 30 minutos e nas mos por 25 minutos. Pacientes hospitalizados, portadores de infeco por VSR, podem liberar vrus por longos perodos (mdia: 6,7 dias, com variaes de 1 a 21 dias, conforme podemos encontrar em alguns estudos)12. As Comisses de Controle de Infeco Hospitalar, junto com a equipe mdica assistente, devem estar orientadas e reforar as medidas de controle, principalmente nas estaes de maior incidncias da doena, j que esta pode ser responsvel por significativa morbidade nosocomial.

Consideraes gerais Independente do nvel em que a assistncia realizada o atendimento deve ser organizado, procurando manter o lactente calmo com o mnimo manuseio necessrio. Muitas vezes a presena da me muito importante para chegar-se a esse objetivo. O lactente deve ficar o mais confortavelmente possvel, com vestimentas adequadas,

Reposio hdrica Mesmo dentro desta etapa da teraputica, temos alguma dificuldade no estabelecimento de uma rotina que preencha as necessidades de todos os pacientes portadores de bronquiolite viral. Deve-se assegurar o aporte hidroeletroltico; quando o paciente estiver hospitalizado, na maioria das vezes, pela via endovenosa com taxas de infuso de manuteno. Algumas vezes a quota hdrica diria pode requerer taxas superiores s de manuteno, j que alguns lactentes podem apresentar algum grau de desidratao (em funo de uma reduo na ingesta alimentar/hdrica e de um aumento das perdas insensveis - febre, taquipnia)6. O aumento da secreo de ADH pode levar a hiponatremia, que pode acompanhar-se de convulses e apnias recorrentes, em um grupo muito restrito de crianas com bronquiolite13-15. Nesses, uma restrio do volume hdrico a ser infundido imperativa.

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Um outro grupo de pacientes, geralmente portadores de quadros obstrutivos mais graves, tambm necessitaro que a infuso de fluidos seja restrita a aproximadamente dois teros da rao hdrica diria de manuteno, com uma monitorizao laboratorial constante dos seus eletrlitos6,15, visto que existe a presena de fatores mecnicos predispondo a formao de edema pulmonar.

com absoro do ar intra-alveolar e formao de atelectasias. Em outras reas, ocorrer a obstruo parcial das vias areas dificultando o esvaziamento alveolar na expirao, o que acarretar aumento da capacidade residual funcional ou hiperinsuflao pulmonar. Esse aumento na capacidade residual funcional pode chegar at a duas vezes o volume normal. O aumento da resistncia das vias areas, principalmente na expirao, e a diminuio da complacncia pulmonar so responsveis por um maior trabalho respiratrio. Esse aumento do gasto energtico particularmente importante em recm-nascidos, prematuros e desnutridos, podendo evoluir para fadiga respiratria e apnia4,6,18,18. Com a obstruo das vias areas, esses pacientes apresentam uma diminuio do volume de ar corrente com possvel evoluo para hipoventilao. Dessa forma, as trocas gasosas tornam-se dificultadas, havendo alterao da relao ventilao-perfuso. Pode ocorrer ainda persistncia de perfuso sangnea em reas pulmonares mal ventiladas, contribuindo para um agravamento da hipoxemia19. Todas essas observaes assumem maior importncia ao lembrarmos que muitas dessas drogas broncodilatadoras no tm ao exclusiva sob a musculatura lisa dos brnquios, mas tambm ao sobre outros stios (corao e vasculatura pulmonar). Essas aes cardiovasculares podem ser responsabilizadas por um agravamento da hipoxemia, principalmente atravs de seu efeito em nvel das relaes ventilao-perfuso. Ateno especial deve ser dada ao aumento no gasto energtico, que pode estar associado instituio da teraputica inalatria em alguns pacientes (pouco cooperativos ou que no toleram o procedimento). Isso pode ser considerado como um fator potencial para descompensao e conseqente piora clnica. Portanto, a teraputica broncodilatadora, apesar de ser considerada por alguns como uma medida de baixa morbidade, quando indicada para pacientes portadores de bronquiolite viral aguda contempla alguns potenciais prejuzos, que sempre devem ser considerados e avaliados. 2 - agonistas Os broncodilatadores tm sido empregados no tratamento da bronquiolite viral aguda h mais de 40 anos, sendo considerados como uma opo teraputica na maioria dos textos que abordam o tratamento da doena. Entre estes, as drogas beta agonistas tm sido, sem dvida nenhuma, as mais freqentemente utilizadas. Apesar do seu uso corrente, podendo em alguns centros atingir a quase totalidade dos pacientes portadores da doena, sua real eficcia clnica permanece ainda controversa20,21. Vrios estudos tm sido realizados para determinar se h algum benefcio no seu emprego. Inmeras variveis costumam ser selecionadas para analisar essa potencial

Oxigenoterapia Considerando que a principal consequncia da m distribuio dos gases, desencadeada pelo processo obstrutivo na via area, a hipoxemia; o oxignio passa a ser uma medida de fundamental importncia na teraputica da bronquiolite. A administrao de oxignio, alm de tratar a hipoxemia, reduz o sofrimento respiratrio. Essa diminuio do esforo respiratrio assume vital importncia naqueles lactentes menores, em que um gasto energtico aumentado pode ser um fator significativo de descompensao clnica, piora da insuficincia respiratria e aparecimento de apnia. Este, quando administrado, deve ser aquecido e umidificado, podendo ser utilizado por cateter nasal, mscara, campnula ou oxitenda. So necessrias aferies contnuas ou freqentes da saturao de oxignio, por oximetria de pulso, visando mant-la acima de 9395%. Os ajustes na concentrao de oxignio a ser administrado deve estar de acordo com essas medidas4,6.

Broncodilatadores A utilizao de drogas broncodilatadoras na bronquiolite viral aguda nos obriga primariamente a discutir alguns dos mecanismos fisiopatolgicos envolvidos no processo da falncia respiratria. Essas consideraes podem vir a nos facilitar na obteno de um juzo mais crtico quanto indicao ou avaliao dos benefcios de tal teraputica. At bem pouco tempo, algumas controvrsias existiam com relao teoria de que os lactentes no teriam musculatura lisa suficientemente desenvolvida para responder a teraputica broncodilatora16. Atualmente isso no tem mais encontrado uma fundamentao cientfica aceitvel, por parte da literatura17. As controvrsias ainda persistem, no sentido de se procurar estabelecer quanto um comprometimento da musculatura lisa possa estar associado s manifestaes da doena, ou quais outros mecanismos de ao dessas medicaes broncodilatadoras possam ser de benefcio na teraputica da doena. Sem dvida nenhuma, os mecanismos de resposta do organismos infeco pelo vrus so complexos e abrangem inmeros sistemas. Como resultado da agresso viral, ocorre um intenso processo inflamatrio, com infiltrao linfoctica, produo excessiva de muco, edema e/ou necrose do epitlio respiratrio. A obstruo bronquiolar ocorrer em conseqncia ao edema e aos densos tampes de restos celulares e secrees10,18. Em determinadas reas pulmonares ocorrer obstruo total da via area,

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resposta: dados clnicos isolados, escores clnicos, anlise de gases arteriais, monitorizao dos nveis de saturao de oxignio e testes de funo pulmonar. Alm disso, inmeros esquemas teraputicos tambm tm sido utilizados na avaliao de tais objetivos: diferentes drogas com diferentes vias de administrao, doses e intervalos. importante lembrar que, at entre os grupos afetados, no existe uma uniformidade de apresentao da doena: faixa etria e agentes etiolgicos diferenciados, bem como at a possibilidade de interaes medicamentosas pode ocorrer e no habitualmente considerada. Portanto, de se esperar que possamos encontrar respostas clnicas variveis, o que vem a confundir, ainda mais, um juzo crtico acerca dos reais benefcios atribudos medicao. Alguns estudos demonstraram que os broncodilatadores melhoram a funo pulmonar (condutncia e fluxo expiratrio)6. Schuh e cols.22 concluram que, aps a primeira dose de salbutamol, h diminuio do uso da musculatura acessria e aumento da saturao de oxignio. Aps uma segunda dose, o esforo respiratrio e a taquipnia so ainda mais reduzidos sem, no entanto, modificar a saturao de oxignio. Katz e cols. 23 demonstraram que o salbutamol uma droga segura, sem estar associada a aumento significativo da cardiotoxidade. Allario e cols.24 concluram que o sulfato de metaproterenol foi efetivo na reverso da angstia respiratria, apresentando uma resposta varivel de acordo com idade da criana, sendo mais pronunciada em crianas mais jovens -12 meses ou menos - com infeco pelo VSR. Recentemente, Derisch e cols.25 demonstraram uma melhora na reatividade da via area, detectada por testes de funo pulmonar, em uma populao de 25 pacientes portadores de bronquiolite grave por VSR, necessitando de suporte ventilatrio. Por outro lado, Ho e cols.26, demonstraram uma queda da SaO2 maior e mais prolongada nos pacientes em uso de

salbutamol, que nos pacientes que utilizaram soluo salina por via inalatria. Em crianas recuperando-se de bronquiolite, tambm no foi possvel detectar alteraes nas provas de funo pulmonar27 ao testar o efeito do salbutamol administrado por via inalatria. Na Tabela 1, encontramos os resultados de alguns estudos elaborados para avaliao da resposta broncodilatadora em pacientes com bronquiolite28. Flores e Horwitz, na tentativa de estabelecer critrios com relao eficcia das drogas (2 adrenrgicas na teraputica da bronquiolite viral aguda), recentemente publicaram uma meta-anlise de estudos clnicos controlados, randomizados, para avaliar os benefcios da droga administrada por via inalatria, em hospitais e ambulatrios (perodo de 1987 a 1994). Na anlise dos estudos realizados em hospitais (81 pacientes), no foi possvel estabelecer nenhuma concluso, em funo de uma no uniformidade na seleo dos pacientes e na teraputica empregada. Na anlise dos pacientes ambulatoriais foram analisados 251 pacientes selecionados de 5 estudos. Trs desses estudos exibiam alguns resultados estatisticamente favorveis com relao utilizao da medicao (melhora da freqncia respiratria, escore clnico ou saturao de oxignio). Os outros dois no eram capazes de detectar anormalidades na evoluo (apenas modificaes na freqncia cardaca). Na anlise conjunta, no foi possvel estabelecer nenhum impacto com relao evoluo da hospitalizao e freqncia respiratria. Mesmo as diferenas detectadas na saturao de oxignio e na freqncia cardaca, embora estatisticamente significativas, no traduziram nenhuma diferena clnica. Quanto interpretao dos escores clnicos, no foi possvel estabelecer um juzo, em funo de diferenas na composio de suas variveis. Portanto, os resultados deste estudo no foram capazes de demonstrar nenhum impacto, a curto prazo, que justificassem o emprego de tais drogas29.

Tabela 1 - Teraputica broncodilatadora na bronquiolite AUTOR Stokes (1983) Soto (1985) Hughes (1987) Schuh (1990) Ho (1991) Klassen (1991) Gadomski (1994) DROGA Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol n 25 50 17 40 21 83 128 ESTUDO DC,PC Aberto Aberto DC,PC DC,PC DC,PC DC,PC AVALIAO Funo Pulmonar Funo Pulmonar Funo Pulmonar Escore Clnico Positivo Saturao de O2 Saturao de O2 Escore Clnico Saturao de O2 Escore Clnico Saturao de O2 RESULTADO Negativo Sem diferena Negativo Positivo Negativo Positivo Sem diferena Sem diferena Sem diferena

DC: Duplo Cego; PC: Placebo Controlado

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Todas essas observaes vm a atestar que ainda no dispomos de dados suficientes que nos permitam estabelecer o papel da teraputica com drogas 2-agonistas na bronquiolite viral aguda. Por ocasio da admisso de um paciente em nvel hospitalar, temos adotado o uso inicial de tal teraputica, com alguns cuidados. Temos procurado avaliar com muito critrio o status clnico do paciente, antes e aps a instituio da teraputica (padro respiratrio, sinais vitais, atividade, tolerabilidade ao procedimento e nveis de saturao de oxignio). A teraputica s continuada quando o paciente responder de maneira inequvoca sua utilizao, assim como suspensa, quando o paciente no melhorar ou apresentar sinais clnicos de deteriorao.

Portanto, no se encontram achados suficientes na literatura para atribuir adrenalina uma posio de droga broncodilatadora de eleio para ser utilizada nos pacientes portadores de bronquiolite viral aguda. Mesmo que venham a surgir novas pesquisas que consolidem tal situao, muito importante que sejam respondidas algumas questes: dose ideal, intervalo de administrao e sua segurana quando administrada por perodos mais prolongados. Anticolinrgicos O brometo de ipratrpio uma droga anticolinrgica, com ao principal nas vias areas de maior calibre. Tem sua ao mediada por bloqueio de receptores colinrgicos na musculatura lisa brnquica, portanto com ao do tnus muscular broncomotor. Alguns estudos acenaram com a possibilidade de benefcios clnicos ao se utilizar o brometo em lactentes na faixa etria entre 5 e 30 meses33. Mais recentemente, a utilizao do brometo de ipratrpio de maneira isolada, ou em associao com salbutamol, no pareceu influenciar a evoluo clnica dos pacientes portadores de bronquiolite34. No temos indicado em nossa rotina sua veiculao nos sistemas de nebulizao dos pacientes portadores de bronquiolite viral aguda. Xantinas Embora existam identificados alguns efeitos farmacolgicos advindos do uso das xantinas, com potencial efeito em muitas doenas respiratrias, sua indicao permanece controversa. Mesmo em pacientes asmticos, nos ltimos anos, a droga tem sido freqentemente reavaliada, e seus benefcios questionados. Uma farmacocintica errtil, influenciada por muitos fatores externos (principalmente em pacientes peditricos) e associada a uma janela teraputica estreita (muito prxima da toxicicidade) um fator que limita o uso das xantinas em pacientes dessa faixa etria. Alm disso, inmeras tentativas de demonstrar um benefcio real da medicao nos pacientes portadores de bronquiolite foram frustradas. Mesmo assim, Nahata e colaboradores, ao avaliar o perfil teraputico utilizado em 100 pacientes portadores de bronquiolite (64% com infeco por VSR), encontraram seu uso em 12% das prescries. Alm disso, observaram que doses, freqncia e tempo de uso variaram entre os pacientes, o que refora a falta de critrios estabelecidos na teraputica da doena21. Sob a tica atual, consideramos as xantinas como drogas de uso no indicado na teraputica da bronquilite viral aguda. Corticosterides Assim como em outras estratgias empregadas na teraputica da bronquiolite viral aguda, o uso de corticosterides permanece controverso. As bases lgicas para sua utilizao esto relacionadas a possvel importncia da

a - adrenrgicos Hiperemia e edema de mucosa so responsveis por alguns dos mecanismos fisiopatolgicos envolvidos na gnese do processo obstrutivo da bronquiolite. Portanto, uma terapia que apresente em seu mecanismo de ao efeitos sobre receptores a e agonistas (assim como a adrenalina), ao invs de drogas seletivas 2-agonistas, pode ser benfica. A estimulao dos receptores a-adrenrgicos pela adrenalina reduz o extravazamento microvascular capilar e ps-capilar, reduzindo o edema sobre a mucosa brnquica. Esse mecanismo de ao tem justificado o uso de tal teraputica em situaes clnicas associadas a comprometimento de outras zonas de mucosa por edema, principalmente nas vias areas superiores. Tambm importante considerar que a adrenalina uma droga potente na reverso de quadros de broncoespasmo, o que poderia tambm favorecer sua utilizao nessa populao de pacientes. Tais mecanismos tm motivado alguns autores a utilizar a adrenalina como droga broncodilatadora preferencial na teraputica inalatria dos pacientes portadores de bronquiolite30,31. No nosso ponto de vista, tal observao deve ainda ser encarada com reservas. A maioria dos estudos que demonstram benefcios clnicos ao se utilizar essa medida teraputica no so isentos de crticas sob o ponto de vista metodolgico. Uma observao importante a ser considerada que essa superioridade clnica demonstrada, quando comparada a drogas seletivas 2-agonistas, pode ser difcil de ser atribuda a mecanismo de ao exclusivo sobre o receptor a adrenrgico, j que estmulo sobre os receptores tambm esto presentes. Tais pacientes poderiam melhorar por um maior estmulo sobre esses receptores ao se utilizar a adrenalina. Se esses pacientes viessem a fazer uso de doses maiores de drogas 2 seletivas a resposta clnica no poderia ser semelhante? Por outro lado, alguns outros estudos no demonstraram um benefcio clnico inequvoco do uso adrenalina, quando comparado a droga 2 seletiva32.

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inflamao na gnese do processo. O papel da inflamao sustentado por evidncias de aumento na liberao de mediadores do processo inflamatrio e em achados antomo-patolgicos. Existem evidncias que a bronquiolite, particularmente a ocasionada pelo VSR, seja uma doena imunomediada. possvel que as clulas do nosso sistema imune venham a contribuir para a inflamao da via area, ativando uma complexa rede de reaes imunolgicas com a participao de clulas T, macrfagos e clulas epiteliais infectadas28. Defeitos na regulao imunolgica tm sido identificados durante a fase aguda da doena, e alguns esto associados a aumento na produo de IgE especfica para o VSR na nasofaringe35. Apesar do seu uso freqente (36% dos casos, em alguns centros21) e dos seus potenciais benefcios tericos, os corticosterides sistmicos no tm demonstrado eficcia no tratamento da bronquiolite aguda. Springer e cols.36 demonstraram que a combinao de corticosteride sistmico (intravenoso) e broncodilatador inalatrio no afetou a evoluo clnica nem a funo respiratria dos pacientes na fase aguda, seja agudamente ou no perodo de convalescncia, quando comparada ao uso isolado de broncodilatador. Da mesma maneira, Roosevelt e cols.37, em um estudo com uma srie grande de pacientes abaixo de 1 ano de idade, no foram capazes de demonstrar algum benefcio do uso de dexametasona por via IM, quando comparada a placebo. De Boeck e cols.38 tambm encontraram resultados similares. Foram incapazes de determinar benefcios com a utilizao de dexametasona em um grupo de 29 lactentes portadores de bronquilite por VSR. Na fase aguda da doena no houve diferena na avaliao de escore clnico, evoluo hospitalar e testes de funo pulmonar. Por outro lado, os corticides inalatrios poderiam ser utilizados para se obter uma reduo da gravidade e persistncia de sibilncia que sucederia a bronquiolite viral aguda10. Sua administrao na fase aguda da doena, tem sido preconizada por alguns autores, como um fator que talvez pudesse ser responsvel por uma diminuio da sintomatologia no perodo subseqente fase aguda da doena39. Richter e cols.40, em um estudo randomizado, duplo cego, placebo controlado, reavaliaram essa possibilidade. No foram capazes de encontrar benefcios num grupo de 21 lactentes portadores de bronquiolite viral aguda, que fizeram uso de budesonide por via inalatria. Dias de hospitalizao, durao da oxigenoterapia e modificao no escore clnico se mantiveram iguais entre os dois grupos de pacientes na fase aguda da doena. Na reavaliao dos sintomas 6 semanas e 6 meses aps a admisso, uma nica diferena foi observada quanto ao nmero de readmisses hospitalares (foi maior no grupo de pacientes que recebeu o budesonide). No foram encontradas diferenas quanto a uso de medicao, prevalncia de sibilncia ou outra sintomatologia respiratria.

Mediante essas observaes, no temos indicado corticoterapia na fase aguda da bronquiolite viral, em nenhuma hiptese, seja com o objetivo de aliviar tanto a sintomatologia aguda, quanto prevenir o aparecimento da tardia. Terapia antiviral A ribavirina (1B D-ribofuranosil-1,2,4-triazol-3 carboxamida), administrada sob a forma de aerosol microparticulado, est liberada pelo FDA (Food and Drugs Administration) desde 1985. Ensaios clnicos iniciais 41-43 demonstraram efeito benfico do seu uso em pacientes com infeco pelo VSR, com possvel reduo da replicao viral e conseqente diminuio da gravidade da doena e melhora da oxigenao. A partir desses dados, no incio dos anos 90, a Academia Americana de Pediatria passou a indicar como uma recomendao que deveria ser utilizada em pacientes de risco com infeco pelo vrus sincicial respiratrio (Tabela 2). A partir disso, a literatura apresenta crticas que deveriam ter sido observadas nos estudos iniciais, e que poderiam comprometer a valorizao dos resultados obtidos. Um fator importante que deveria ter sido considerado, que ao comparar o uso da Ribavirina, por via inalatria, a um grupo controle, foi utilizada gua destilada como placebo nos controles. Essa seleo da substncia placebo, poderia influenciar uma piora do status respiratrio nesse grupo de pacientes, vindo a favorecer a impresso de melhora no grupo de pacientes que vieram a utilizar a droga. Numa tentativa de reproduzir esse estudo, considerando a possibilidade de vcio metodolgico, Meert fazendo uso de soluo salina, tanto no grupo que utilizou a droga quanto no grupo controle, no foi capaz de detectar efeitos clnicos significativos44. Nesta mesma poca, tambm encontramos outras publicaes, que influenciaram uma mudana na postura mdica em relao utilizao da ribavirina. Entre essas,

Tabela 2 - Pacientes de risco para infeco por vrus sincicial respiratrio 1. Crianas com cardiopatias congnitas (incluindo hipertenso pulmonar), displasia broncopulmonar, fibrose cstica ou outras doenas pulmonares crnicas. 2. Prematuros (com menos de 37 semanas de idade gestacional) previamente saudveis e lactentes com menos de 6 meses de idade. 3. Crianas com doena ou terapia imunossupressora. 4. Naquelas com doena severa ou em ventilao mecnica. 5. Em pacientes hospitalizados que possuem risco aumentado de progredir para complicaes severas devido pequena idade (menor do que 6 semanas) ou s condies associadas (mltiplas anomalias congnitas, doenas neurolgicas - como paralisia cerebral ou miastenia gravis - ou doenas metablicas).

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podemos citar uma coorte histrica, com um grande nmero de pacientes, em que no se evidenciaram benefcios clnicos que justificassem a sua utilizao. Todos esses dados, associados a outras questes que sempre estiveram presentes ao se considerar a possibilidade de uso da Ribavirina como uma opo teraputica a ser indicada (questes tcnicas de operacionalidade, viabilidade econmica e risco de teratogenicidade), fizeram com que a Academia Americana de Pediatria tomasse nova atitude em relao a sua recomendao inicial. A partir de 1996, a droga passou de opo que deveria ser utilizada a uma posio que poderia ser considerada para pacientes de risco portadores de bronquiolite por vrus sincicial respiratrio45. Nem essas observaes clnicas, nem a modificao na recomendao da Academia Americana de Pediatria, foram suficientes para que se estabelecesse um fim polmica. Crticas ao estudo de Meert surgiram em relao ao comportamento da Ribavirina ao ser veiculada em soluo salina. Sob o ponto de vista farmacolgico, e nas prprias recomendaes de preparo, por parte do laboratrio fabricante, salientada a sua necessidade de diluio em gua destilada. As mesmas crticas que foram anteriormente referidas, quanto possibilidade de comparao entre os dois grupos (ribavirina x placebo), vieram novamente tona. Desta vez questionando a valorizao da ausncia de resposta clnica no grupo de pacientes que fez uso da droga46. Fica portanto muito clara a impossibilidade de se estabelecer com segurana um juzo seguro com relao a eficcia da ribavirina. At o momento, a literatura mdica no foi capaz de responder com exatido o real papel dessa droga antiviral no manejo dos pacientes portadores de bronquiolite viral aguda. Alm de alguns fatores limitantes para a sua utilizao, j anteriormente citados, merece referncia a falta de critrios com que a ribavirina tem sido utilizada em vrios centros. Alm das implicaes econmicas que tais medidas podem acarretar, ficam claras as dificuldades que decorrem dessa ausncia de padronizao (entre os centros responsveis por assistncia respiratria aos pacientes), com influncia na valorizao dos reais benefcios de aplicabilidade clnica47-50. Outras questes tambm importantes, passveis de serem consideradas, tm sido levantadas h mais de uma dcada. Algumas dessas relacionadas capacidade da Ribavirina em alterar a resposta imune ao vrus sincicial respiratrio mediada por IgE, relao potencialmente implicada na patognese dos sintomas respiratrios a longo prazo. Recentemente temos encontrado na literatura a abordagem de alguns desses efeitos imunolgicos relacionados com o uso da droga. O follow-up de 5-6 anos em 100 crianas com diagnstico anterior de bronquiolite viral aguda aponta para uma incidncia menor de bronquite nos pacientes que fizeram uso da droga. Mesmo sendo uma populao mais severamente comprometida, por

ocasio do insulto respiratrio inicial, no foram observadas diferenas quanto a hiperreatividade brnquica, testes de funo pulmonar e prevalncia de infeces respiratrias51. Partindo de princpios semelhantes, Edell e colaboradores elaboraram um estudo com alguma similaridade52. Visaram comparar a hiperreatividade brnquica em um grupo de lactentes com menos de 6 meses de idade, acometidos por bronquiolite viral aguda (VSR) h 1 ano. Os resultados foram comparados dentro de dois grupos, em funo de terem utilizado, ou no, ribavirina como opo teraputica. Seus resultados demonstraram uma significativa reduo na hiperreatividade brnquica no grupo de pacientes que fez uso de Ribavirina. Portanto, os benefcios potencialmente relacionados utilizao da Ribavirina devem ser considerados sobre dois aspectos. Aqueles relacionados fase aguda da doena (melhora clnica, diminuio da morbi-mortalidade) e aqueles relacionados a uma melhor evoluo da sintomatologia respiratria a longo prazo. Em ambas as situaes, no encontramos por parte da literatura, subsdios suficientes para que possamos indicar ou contraindicar o uso desta forma de tratamento. A recente recomendao da Academia Americana de Pediatria nos parece muito prudente e adequada45. Em pacientes de risco, portadores de doena respiratria por vrus sincicial respiratrio, havendo disponibilidade tcnica e econmica para sua utilizao, essa teraputica pode ser considerada. Imunoglobulinas Apesar de todas as crticas e incertezas relacionadas a sua eficcia, Ribavirina era, at bem pouco tempo, a nica droga disponvel aprovada para tratamento de quadros de infeco respiratria por vrus sincicial respiratrio. Nos ltimos anos, alguns estudos experimentais, realizados em animais, abriram a perspectiva de que o uso de imunoglobulina endovenosa com altos ttulos de anticorpos para vrus sincicial respiratrio pudesse ser til no tratamento da infeco respiratria por esse agente. Rodriguez e colaboradores, membros do Grupo de Estudos da Globulina Imune para Vrus Sincicial Respiratrio (Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Study Group)53, elaboraram um estudo para avaliar a eficcia da infuso de imunoglobulina especfica no tratamento de infeco respiratria por VSR em pacientes hospitalizados de alto risco. Num estudo duplo-cego, randomizado, placebo controlado, constitudo por uma amostra de mais de 100 lactentes de risco (portadores de displasia broncopulmonar, doena cardaca congnita ou prematuridade) no foram capazes de estabelecer uma eficcia no uso da droga54. Por outro lado, outros estudos bem delineados sob o ponto de vista metodolgico, demonstraram que a administrao da droga, nessas populaes de risco, eficaz e segura na preveno de infeces por VSR em pacientes de risco. Embasados nesses dados, a droga foi licenciada para uso pelo Food and Drug Administration (FDA) em 1996.

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A Academia Americana de Pediatria passou a recomendar a sua utilizao para populaes de risco em algumas situaes especficas (Tabela 2) a partir de abril de 199755. Embora surja como uma teraputica efetiva, para preveno da infeco em populaes de risco, a sua utilizao em nosso meio limitada por questes econmicas e tcnicas. Estima-se um custo total do tratamento preventivo (Amrica do Norte) por volta de 4 a 5 mil dlares por paciente (dependendo do peso). A droga administrada mensalmente, por via intravenosa e com bomba de infuso (o que deve ser acrescido ao custo estimado de tratamento), durante o perodo de pico de infeco por VSR. Estima-se que o custo dispendido com tal rotina possa exceder o custo de uma hospitalizao em algumas populaes12,56. No est bem estabelecido, se as crianas que receberem uma nica dose, ou menos que a recomendao total das infuses mensais, possam ser beneficiadas.

Na realidade os antibiticos devem ficar reservados a crianas com infeco bacteriana secundria comprovada ou suspeita. As tcnicas laboratoriais de identificao de vrus, podem influenciar o mdico clnico na deciso de administrar ou suspender a antibioticoterapia59, mas no devem ser analisadas em dissociao aos demais achados clnicos e radiolgicos.

Tabela 3 - Recomendaes: imunoglobulina especfica para VSR Lactentes e crianas menores do que 24 meses de idade com diagnstico de displasia broncopulmonar e que estejam recebendo, ou tenham recebido, oxignio dentro de 6 meses antes da estao de risco para infeco por VSR. Lactentes que tenham uma idade gestacional de 28 semanas ou menos at que eles atinjam 12 meses de idade. Lactentes que tenham uma idade gestacional entre 29 e 32 semanas at que eles atinjam 6 meses de idade. FDA no aprova a sua utilizao em pacientes portadores de cardiopatias congnitas (principalmente cianticos). Entretanto, nos casos elegveis pelas recomendaes anteriores e que tenham cardiopatia congnita aciantica assintomtica (ductus arterioso ou defeito de septo ventricular) a profilaxia pode ser benfica. Algumas vacinas (sarampo, caxumba, rubola) no devem ser administradas por 9 meses aps a ltima dose. A eficcia da imunoprofilaxia ainda no est estabelecida para pacientes portadores de imunodeficincias ou surtos hospitalares de infeco pelo VSR.

Fisioterapia Pacientes portadores de patologias respiratrias que cursam com hipoxemia podem ter seu equilbrio clnico abalado em funo do manuseio e realizao de procedimentos. Webb e colaboradores no demonstraram benefcio clnico em pacientes portadores de bronquiolite que foram submetidos a um programa de fisioterapia respiratria na fase aguda da doena, quando comparados a um grupo de controles60. Como regra geral, a fisioterapia respiratria deve apenas ser instituda quando houver presena de atelectasia e to somente aps a fase aguda da doena. Nessa ocasio o paciente tolera melhor o procedimento.

Sedao Agitao deve ser um dado clnico importante a ser considerado no paciente portador de doena respiratria, pois pode estar associada a hipoxemia e necessidade de oxigenoterapia. Alguns medicamentos (hidrato de cloral) alm interferir na avaliao da evoluo clnica do quadro respiratrio, esto relacionados piora nos nveis de saturao de oxignio61. Exceto em pacientes que esto sob suporte ventilatrio, no est indicado indicado o uso de sedativos em pacientes portadores de bronquiolite viral aguda.

Adaptado da Academia Americana de Pediatria55

Antibioticoterapia Apesar da doena ser caracteristicamente viral, alguns estudos demonstraram que cerca de 70 a 80% dos pacientes internados receberam antibiticos57,58. Rakshi6 considera o uso de antibiticos em crianas com deteriorao clnica sbita, leucocitose, protena C reativa aumentada e infiltrado pulmonar progressivo no raio-X.

Suporte ventilatrio Dependendo da amostra estudada, a necessidade de ventilao mecnica pode oscilar entre 5 e 15% dos pacientes internados. Os maiores candidatos so lactentes menores de trs meses, pacientes com displasia broncopulmonar, portadores de desnutrio protico-calrica, Sndrome de Down, cardiopatias congnitas e pacientes que adquiriram bronquiolite intra-hospitalar. O tempo de ventilao mecnica oscila entre 5 e 15 dias, perodo no qual o processo obstrutivo tem seu processo de resoluo acelerado19,62. As caractersticas anatmicas nessa faixa etria, j referidas anteriormente, predispem evoluo para insuficincia respiratria. Os canais de ventilao colateral pouco desenvolvidos associados ao componente obstrutivo da pequena via area fazem com que haja uma tendncia a formao de reas com atelectasias e outras com aumentos nos volumes pulmonares (zonas de hiperinsu-

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flao). Essa desestruturao na mecnica ventilatria normal vem resultar em diminuio na complacncia pulmonar e em distrbios importantes de ventilao/ perfuso, com conseqente hipoxemia. Alm disso, a hipoventilao alveolar, resultante do quadro obstrutivo, tambm aumenta os nveis de CO2, o que agrava o problema. Ao manejarmos um paciente em ventilao mecnica, independente do respirador que tenhamos disponvel, fundamental o conhecimento dessas bases fisiopatolgicas. Caso no seja adequadamente considerado no manuseio da ventilao, essa limitao de fluxo expiratrio levar a um aumento nos volumes e presses expiratrios finais (auto-PEEP), que aumentaro o risco de barotrauma e no permitiro que as trocas gasosas ocorram de maneira adequada. Portanto, fundamental na estratgia de ventilao que se estabeleam tempos expiratrios suficientes para que o volume corrente possa ser exalado. O resultado final implicar no uso de freqncias respiratrias mais baixas (geralmente 20 mrpm), com tempos inspiratrios proporcionalmente mais curtos e tempos expiratrios mais longos. No devemos empregar volumes correntes elevados, o que tambm aumenta o risco de barotrauma (geralmente 10 ml/kg) pelo aumento no pico de presso inspiratria. Caso o ventilador disponvel seja ciclado a tempo, com limite de presso e sem controle dos volumes administrados e exalados (o que ainda muito freqente em nosso meio), ajustamos a presso inspiratria necessria por monitorizao clnica (ausculta pulmonar e expansibilidade torcica); procurando mant-la, se possvel, abaixo de 30 cmH2O. A frao inspirada de oxignio deve ser ajustada para procurar manter uma Saturao de Oxignio superior a 90%. O uso de presso expiratria positiva final (PEEP) outro assunto controverso dentro das estratgias ventilatrias em pacientes com patologia obstrutiva. Embora alguns pacientes possam se beneficiar com a sua utilizao, geralmente ficamos limitados aos valores fisiolgicos, pelos potenciais riscos de complicaes que podem advir do seu emprego em lactentes portadores de doena obstrutiva19,62. O paciente deve ser, tambm, adequadamente sedado para evitar a competio com o respirador e o desconforto, alm de diminuir o gasto energtico nesta fase aguda, o que pode vir a ser importante para alguns pacientes com baixa reserva19,62.

(ECMO) merece ser lembrada. A srie britnica de Khan e colaboradores demonstra uma boa sobrevida (96%) com baixa incidncia de complicaes tardias, em um grupo de 24 lactentes portadores de bronquiolite grave por VSR63. Infelizmente, no nosso meio, muito poucos centros de assistncia intensiva tm disponibilidade para a realizao desse procedimento. Mesmo assim, importante ressaltar que, mesmo nesses centros que detm a tecnologia, a seleo de pacientes que podem vir a se beneficiar do procedimento no bem estabelecida. A utilizao de mistura gasosa com hlio e oxignio no tratamento de doenas respiratrias associadas a uma maior resistncia do fluxo gasoso na via area muito antiga. Alguns centros tm acenado com essa possibilidade no manejo de pacientes portadores de bronquiolite viral aguda com resultados favorveis64. Temos utilizado, experimentalmente, essa teraputica em alguns pacientes selecionados, portadores de doena obstrutiva da via area inferior com resultados iniciais que nos parecem favorveis. As principais vantagens, caso sejam realmente documentados os benefcios de tal teraputica, esto centradas em uma menor limitao tcnica e econmica para utilizao.

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Outras Algumas outras intervenes teraputicas tm merecido referncia na literatura mdica para o tratamento desta doena. Geralmente tm sido reservadas para os casos mais graves da doena, quando a teraputica convencional tem falhado em mostrar bons resultados. Dentre estas, apesar das implicaes e limitaes econmicas, a oxigenao por membrana extracorprea

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