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2004 Ministrio da Sade. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte. Os textos so de responsabilidade dos autores. Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 1a edio 2004 2.500 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Departamento de Cincia e Tecnologia Esplanada dos Ministrios, Bloco G, sala 834 CEP: 70058-900, Braslia DF Tel.: (61) 315 3466/315 3298 Fax: (61) 315 3463 E-mail: ciencia@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/sctie/decit Organizao: Reinaldo Guimares Diretor do Departamento de Cincia e Tecnologia Antonia Angulo-Tuesta Assessora de Poltica de Cincia e Tecnologia em Sade do Departamento de Cincia e Tecnologia Colaboradores: Margarete Martins de Oliveira Joo Carlos Saraiva Pinheiro Francisco de Assis Correia Serra Reviso gramatical: Pablo de Oliveira Vilela Projeto grfico e capa: Joo Del Negro Impresso no Brasil/Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Sade no Brasil - Contribuies para a Agenda de Prioridades de Pesquisa/Ministrio da Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 306 p.: il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) ISBN 85-334-0798-X 1. Poltica de sade. 2. Assistncia sade. 3. Diagnstico da situao em sade. I. Brasil. Ministrio da Sade. II.Ttulo. III. Srie. NLM WA 30
Catalogao na fonte Editora MS

Sumrio
Prefcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .05 Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .07 01. Ateno Sade no Brasil Jairnilson Silva Paim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 02. A Gesto do Sistema nico de Sade: caractersticas e tendncias Jos Carvalho de Noronha, Luciana Dias de Lima e Cristiani Vieira Machado. . . . . . . . . . . . . . .41 03. Perfil Epidemiolgico Segundo os Resultados do Estudo de Carga de Doena no Brasil 1988 Joyce Mendes de Andrade Schramm, Joaquim Gonalves Valente, Iri da Costa Leite, Mnica Rodrigues Campos, Angela Maria Jourdan Gadelha, Margareth Crisstomo Portela e Andria Ferreira de Oliveira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 04. Vigilncia Sanitria: contribuies para o debate no processo de elaborao da Agenda de Prioridades de Pesquisa em Sade Edin Alves Costa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115 05. Vigilncia Epidemiolgica Luiz Jacintho da Silva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141 06. Avaliao de Tecnologia em Sade Rosimary Terezinha de Almeida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 07. Assistncia Farmacutica Eloir Paulo Schenkel, Norberto Rech, Mareni Rocha Farias, Rosana Isabel dos Santos e Cludia Maria Oliveira Simes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179 08. Sade e Ambiente Lia Giraldo da Silva Augusto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197 09. Segurana Alimentar e Nutrio no Brasil Carlos Augusto Monteiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225 10. Complexo Industrial da Sade: desafios para uma poltica de inovao e desenvolvimento Carlos Augusto Grabois Gadelha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243 11. Biografias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267

Prefcio

A obra que apresentamos produto do processo de construo da Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Sade. Essa agenda, elemento central da Poltica de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade PNCTI/S, vem sendo desenvolvida pelo Departamento de Cincia e Tecnologia da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos em Sade Decit/SCTIE. A criao da Secretaria, ao incio do governo Lula, foi a concretizao de uma recomendao da 1 Conferncia Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade, realizada em 1994, e colocou, definitivamente, a pesquisa e o desenvolvimento tecnolgico em sade na agenda governamental. A construo e implementao da PNCTI/S foi uma determinao da atual gesto do Ministrio da Sade, disposta a fazer com que este venha a ocupar lugar de maior destaque na estruturao do esforo brasileiro de pesquisa em sade. De acordo com as recomendaes da 1 Conferncia Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade, a PNCTI/S parte integrante da Poltica Nacional de Sade. Isso implica dizer que essa poltica deve considerar as necessidades nacionais e regionais de sade da populao brasileira e ser capaz de aumentar a induo seletiva, com vistas a produo de conhecimentos e bens materiais e processuais voltados para o desenvolvimento das polticas sociais. O ponto de partida para concretizao desse pressuposto a construo da Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Sade. Conforme recomendao da 12 Conferncia Nacional de Sade, essa agenda, alm de orientar as atividades de incentivo pesquisa no mbito do SUS, dever ser levada em considerao pelas agncias de fomento cientfico e tecnolgico, constituindo-se em um dos critrios para aprovao de projetos, tendo em vista a relevncia dos mesmos para os problemas de sade pblica. O Decit vem coordenando o processo de organizao da Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Sade e para tanto, com base na experincia internacional, desenvolveu uma metodologia para sua construo, que envolve o percurso de diferentes etapas. A primeira delas, refere-se a produo de textos que abordam aspectos importantes da situao de sade e das polticas de sade, baseada no conhecimento disponvel. Para discorrer sobre os temas selecionados foram convidados autores do campo da sade pblica, com competncia largamente reconhecida nas suas reas de atuao.

Este livro, fruto desse processo de construo, passa a limpo a produo brasileira no campo da sade pblica, lanando olhares sobre diferentes aspectos da poltica nacional de sade. Os textos traduzem e sintetizam as discusses atuais sobre as polticas de sade e apontam para cenrios futuros, oferecendo um panorama analtico e prospectivo com boa fundamentao terica e emprica e de grande relevncia para aqueles que militam pela implementao das propostas contidas no Projeto de Reforma Sanitria brasileira. Acreditamos que esta obra constitui-se em importante subsdio para compreenso da trajetria do Sistema nico de Sade, desde sua implantao at os dias atuais. Esperamos que as reflexes aqui reunidas contribuam para a formulao e implementao de polticas pblicas de sade pautadas pelo compromisso tico e social de melhoria das condies de sade da populao brasileira, na perspectiva da equidade considerando particularmente as diferenciaes regionais.

HUMBERTO COSTA
MINISTRO DE ESTADO DA SADE

Apresentao

Uma das caractersticas atuais mais importantes no campo da sade a revelao de sua complexidade e intersetorialidade. As relaes entre o campo da sade e os demais campos da vida social, econmica e poltica de uma regio ou pas vm se tornando cada vez mais numerosas e complexas. Em conseqncia, a prtica de pesquisa em sade, mais importante no processo de aperfeioamento dos sistemas e polticas de sade e na apropriao de novas formas de interveno, as acompanha neste processo de complexificao. Esta situao foi claramente evidenciada ao longo da dcada de 90, no mbito dos debates travados em torno da Organizao Mundial da Sade (OMS), relativos ao papel e organizao da pesquisa em sade como ferramenta para o aprimoramento dos cuidados sade das populaes, inclusive nos pases em desenvolvimento. Em vrias iniciativas internacionais, esta preocupao se traduziu na elaborao de agendas de prioridades de pesquisa que procuravam considerar essa complexidade. Entende-se que a agenda no est subordinada ao olhar de curto prazo. Sade e pesquisa em sade so, ambas, urgentes. No entanto, o tempo, os mtodos e as estratgias dessas urgncias so diferentes. A idia da extensividade incorporao na poltica dos diversos componentes da cadeia do conhecimento se expressa nessa agenda. Nela esto identificados os principais problemas de sade cuja resoluo depende da contribuio da pesquisa e estes precisaro de distintas abordagens. H lugar para a pesquisa operacional de curto prazo, a investigao fundamental, a pesquisa estratgica e a pesquisa e desenvolvimento de produtos e processos destinados ao sistema de sade, realizada pelas empresas e pelos prprios servios. A construo da agenda e, principalmente, sua implementao um processo poltico que busca ampla participao de atores com experincias e linguagens distintas, tanto da pesquisa como da sade. Articular esses atores em relao ao contedo da agenda tem sido a ao mais importante na construo do consenso poltico em torno dela. Desde a dcada passada existe uma interessante experincia internacional no desenvolvimento de metodologias para a elaborao de agendas. Esse patrimnio foi o ponto de partida para

os trabalhos de construo da agenda brasileira, iniciado em abril de 2003. Mas, alm dessas experincias, houve tambm um esforo prprio que se expressou em um conjunto de aes subdivididas em cinco passos, a saber: Etapa I Situao de sade e condies de vida Esta etapa, que gerou os textos deste livro, buscou mostrar aspectos relevantes da situao de sade e das polticas do setor, baseada no conhecimento disponvel. No entanto, a agenda de prioridades de pesquisa em sade nem sempre estar perfeitamente sobreposta anlise da situao de sade. Isso porque a pesquisa nem sempre a varivel mais importante para o equacionamento de uma dada necessidade de sade. Ocorrer sempre que este equacionamento no dependa de pesquisa ou porque a pesquisa no Pas no est preparada para oferecer respostas s perguntas colocadas por estas necessidades. Etapa II Definio de subagendas em pesquisa Um dos aspectos da complexidade desse campo que as prioridades de pesquisa podem organizar-se de diferentes maneiras. Por exemplo, a pesquisa em determinada carncia nutricional pode ser contemplada numa agenda de promoo da sade, numa agenda de epidemiologia, numa agenda de nutrio e alimentao ou ainda numa agenda de doenas degenerativas. Para manter essa riqueza de abordagens, um comit tcnico assessor, composto de pesquisadores e gestores, identificou 20 subagendas de pesquisa. Cada subagenda define amplas reas de pesquisa, envolvendo vrios campos disciplinares. Etapa III Definio de temas e problemas de pesquisa Os temas de pesquisa compreendem tpicos mais especficos e agregados em cada subagenda. Essa etapa foi desenvolvida em seminrio realizado nos dias 6 e 7 de novembro de 2003, em Braslia. Compareceram 408 pessoas, entre gestores (32%) e pesquisadores (68%) das diversas regies do Pas. A composio dos grupos variou entre 12 e 39 participantes. Etapa IV Realizao de consulta pblica Nessa etapa procurou-se escutar a voz, principalmente, dos profissionais e usurios dos servios de sade sobre os resultados do referido seminrio. A consulta foi realizada entre 23 de maro e 9 de maio de 2004. Nesse perodo houve cerca de 2.000 acessos e 600 contribuies para as subagendas. Etapa V Apreciao pela 2 Conferncia Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade A agenda est sendo debatida, como um dos eixos temticos desta conferncia.

O livro que apresentamos o resultado dos textos encomendados e recebidos por ocasio da primeira etapa Situao de sade e condies de vida. Dada a qualidade dos textos e sua abrangncia decidiu-se por uma divulgao mais ampla. A seguir, apresentamos os autores e os respectivos temas: Jairnilson Paim trabalha a questo da ateno sade sob duas vertentes: como resposta social a problemas e necessidades e como servio englobando os processos de produo, distribuio e consumo. Como resposta social, a anlise regula-se pelo olhar da poltica de sade e volta-se para questes como aes e omisses do Estado. Como servio compreendem os processos que perpassam as complexas relaes entre Estado e mercado, muitas vezes cega s questes do mbito da necessidade. Assim, o desafio deste trabalho est em retratar, com perspiccia, estas duas faces da ateno sade, onde necessidades e demandas competem diuturnamente com a realidade inquestionvel de ser um setor estratgico para os negcios. Reconhece, portanto, as duas vertentes, aprofundando o olhar s necessidades e demandas, identificando vulnerabilidades, testando modelos de polticas de ateno e propondo pesquisas para o sistema de sade na tica de regulao e no mbito de setor estratgico de mercado. O autor aponta para a construo de uma agenda comum entre gestores, pesquisadores e cidados onde o sistema de sade possa ser visto como mais prximo, humano e solidrio. Integra sagazmente a epidemiologia ao planejamento, instrumentos clssicos vertente demanda e mercado, tornando possvel o sonho de todo cidado: tornar a ateno sade mais humana e, necessariamente, resolutiva. Em A gesto do sistema nico de sade: caractersticas e tendncias, Jos Noronha e colaboradores apresentam um resgate histrico do processo de construo do Sistema nico da Sade (SUS), destacando os marcos legais trazidos pela Constituio de 1988 e analisando diferentes aspectos e caractersticas relacionadas gesto poltico-administrativa do sistema. Os autores apontam o contexto desfavorvel em que aconteceu o processo de implementao do SUS, em funo do modelo sobre o qual esse sistema foi estruturado ao longo de vrias dcadas e da conjuntura poltico-econmica nacional e internacional extremamente adversa consolidao de polticas sociais abrangentes e redistributivas. Discorrem sobre as tenses vivenciadas nos anos 90 para concretizao dos princpios do SUS, geradas por obstculos estruturais relacionados s restries impostas pela estrutura socioeconmica brasileira e conjunturais relativos forma de organizao das instituies pblicas do Pas.
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So destacados os avanos e retrocessos do processo de descentralizao da gesto polticoadministrativa do SUS, discutem o modelo de financiamento do sistema, tanto no que diz respeito s fontes quanto aos mecanismos de transferncias de recursos do nvel federal para os demais nveis de governo, analisando a evoluo dos gastos pblicos com sade ao longo da dcada. No campo da assistncia suplementar, os autores destacam a complexidade das interconexes entre esse setor e o SUS. Especial relevo dado forte expanso do mercado de planos de seguros-sade, em geral e em termos regionais, ao seu crescimento desregulado e desordenado na dcada de 90, as diferentes modalidades empresariais que compem esse mercado e a criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar. Ao final, os autores analisam as repercusses da Agenda Nacional de Reforma do Estado no processo de descentralizao poltico-administrativa do SUS nos anos 90, os principais modelos de gesto e contratao/remunerao de profissionais nas unidades pblicas de sade. Joyce Schramm e colaboradores apresentam o estudo de carga de doenas no Brasil com base em dados de 1988, agregando informaes de morbidade e mortalidade. Dois indicadores foram utilizados: anos de vida perdidos devido morte prematura (YLL Years of Life Lost) e anos vividos com incapacidade (YLD Years Lived with Disability). Somadas, as duas medidas correspondem ao DALY Disability Adjusted Life Years anos de vida perdidos ajustados por incapacidade. Os resultados so apresentados para cada um dos indicadores segundo sexo, faixa etria e grupos de causas, por grandes regies. A carga de doena para o Brasil foi de 37.518.239 anos de vida perdidos ajustados por incapacidade, o que corresponde a uma taxa de 232 Dalys por mil habitantes. As contribuies do estudo referem-se, por um lado, avaliao dos dados nacionais existentes e, por outro, possibilidade de utilizao do Daly, como indicador, em estudos futuros de custo e efetividade, no planejamento de aes de sade e inovao tecnolgica. Da mesma forma, o aperfeioamento de metodologias como essas possui a virtude de fornecer evidncias epidemiolgicas acuradas para a identificao de prioridades de pesquisa. Em Vigilncia Sanitria: Contribuies para o Debate no Processo de Elaborao da Agenda de Prioridades de Pesquisa em Sade, Edin Alves Costa debate o deslocamento da posio pouco definida quanto funo protetora da sade das aes de vigilncia sanitria para integrar os direitos dos cidados, tendo em vista a necessidade de proteo sade. Esta mudana ocorreu como reflexo da implantao de novos padres na produo e circulao de mercadorias, que ampliaram as possibilidades de distribuio mundial de riscos sade humana e ambiental. Alm de ser

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espao de interveno do Estado, a vigilncia constitui-se em espao de exerccio da cidadania e de controle social capaz de impulsionar avanos nas relaes sociais. Assume funo mediadora entre os interesses da sade e os econmicos, ao exercer papel na regulamentao, fiscalizao da produo, circulao, comercializao e consumo de bens e servios essenciais sade e qualidade de vida. A criao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria constitui-se em marco na trajetria da ao regulatria no setor sade, abrindo perspectivas de mudanas das polticas de gerenciamento, fundamentais para o controle do risco sanitrio. A evoluo da gesto pblica aponta para a consolidao de uma inteligncia sanitria capaz de discutir a complexidade desse tema e subsidiar o processo de deciso e gesto no SUS. A autora assinala algumas prioridades de pesquisas como: estudos sobre a funo regulatria e impacto na sade da populao; segurana sanitria e controle de riscos; ao regulamentar; autorizao de uso de produtos e tecnologias; e monitoramento de potenciais efeitos adversos, entre outras aes que envolvem os processos produtivos. Destaca-se tambm como prioridade a implementao de programas de investigao sobre as tecnologias em uso no sistema de sade e as novas tecnologias a ser incorporadas, de forma a garantir maiores benefcios populao e menores custos econmicos e sociais ao sistema. O estgio atual do debate sobre modelo de ateno busca incorporar conceitos mais amplos como noes de risco, qualidade em sade, segurana sanitria, regulao, vigilncia sanitria como proteo e promoo da sade. Sob esse aspecto, a incluso da temtica da vigilncia sanitria na pauta de discusso representa avanos significativos no pensamento sanitrio, ao mesmo tempo em que fortalece a capacidade de interveno dos gestores do SUS. Luiz Jacintho da Silva, em seu texto sobre Vigilncia Epidemiolgica, enfatiza os avanos conceituais e institucionais da vigilncia ao longo dos anos. Analisa as diferenas regionais de implantao das aes nos servios de sade, discutindo a importncia do conhecimento tcnico e da capilarizao dessas aes para o estabelecimento da vigilncia epidemiolgica como campo do conhecimento que orienta e conduz investigaes em servios. Ressalta as tendncias atuais de mudana de paradigma das vigilncias, citando, como exemplos, a incorporao de abordagens sindrmicas, o monitoramento de doenas e agravos no transmissveis e de fatores ambientais de risco para sade humana. Destaca os programas do Ministrio da Sade e discute a necessidade de induo de pesquisas na rea. Recomenda, por fim, a associao entre universidades, centros de pesquisa e servios para efetiva ampliao do objeto da vigilncia e para descentralizao das aes em estados e municpios.

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O texto de Rosimary Terezinha de Almeida revisa os conceitos bsicos e mtodos mais aplicados em avaliao de tecnologias em sade, descreve o desenvolvimento e adoo da avaliao de tecnologias em sade no mundo e a capacitao na rea no Brasil. Apresenta alguns dos desafios que podem limitar a realizao de avaliao de tecnologias em sade, tais como: a estrutura do sistema de sade, a disponibilidade de informaes e de recursos financeiros e humanos, a diversidade nos padres culturais e de morbidade. A autora destaca a importncia das tecnologias na ateno sade. O aumento crescente dos gastos com sade, em paralelo ao incremento contnuo das inovaes tecnolgicas, ao reconhecimento de que muitas intervenes eram lesivas ou pouco efetivas para a sade da populao e variabilidade da prtica clnica observada em algumas reas de ateno e enfatizam a necessidade de ampliar o uso das informaes de avaliao de tecnologias em sade na tomada de decises quanto a sua incorporao e utilizao. O texto apresenta um conjunto de recomendaes para o uso da avaliao de tecnologias em sade como instrumento bsico de formulao de polticas em sade. Considera que o enfrentamento dos desafios apresentados demanda criatividade e inovao metodolgica, o que s poder ocorrer com incentivo pesquisa metodolgica na rea e atuao interdisciplinar dos pesquisadores.
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Em Assistncia Farmacutica, Eloir Paulo Schenkel e colaboradores discutem o tema, entendido como um conjunto de aes relacionado ao acesso e uso racional de medicamentos, constituinte essencial para a conquista da integralidade das aes de assistncia sade. Ela deve nortear a formulao de polticas setoriais, destacando-se as polticas de medicamentos, de cincia e tecnologia, de desenvolvimento industrial e de formao de recursos humanos. No Brasil, apesar das iniciativas e dos programas implementados, parte significativa da populao tem srias limitaes no acesso a medicamentos. Alm disso, os medicamentos constituem uma das principais causas de intoxicaes e os gastos com eles so ineficientes devido a perdas, sobretudo, com a prescrio irracional e a falta de adeso ao tratamento. Vale ainda mencionar a insuficiente produo de frmacos e medicamentos associada ao deslocamento da indstria nacional para produtos de menor contedo tecnolgico que resulta em dficits crescentes da balana comercial. Os autores destacam a insuficincia no Pas de investigaes nessa rea, indicando algumas prioridades de pesquisa: desenvolvimento de frmacos e medicamentos, uso de plantas medicinais e fitoterpicos no SUS, qualidade dos produtos e servios farmacuticos, farmacoepidemiologia e farmacovigilncia, uso racional de medicamentos e organizao da assistncia farmacutica.

Enfatizam a necessidade, entre outras, de: (a) implementar uma poltica de cincia e tecnologia orientada para o desenvolvimento de frmacos e medicamentos, sobretudo, a partir da biodiversidade brasileira; (b) ampliar a formao de recursos humanos qualificados para assistncia farmacutica e para atividades de pesquisa nesse campo; e (c) modernizar os laboratrios farmacuticos estatais visando a aumentar a capacidade de produo e reforar as atividades de pesquisa e desenvolvimento. Em Sade e Ambiente Lia Giraldo aponta questes ambientais como causa de diversas enfermidades, surtos epidmicos, retorno de doenas consideradas erradicadas e, at mesmo, a parte significativa dos bitos no Pas. Descreve uma srie de iniciativas de organismos internacionais, do Ministrio da Sade e de universidades e fundaes que promovem estudos na rea de sade pblica, na tentativa de minimizar os riscos advindos da falta de cuidados com a manipulao e descarte de materiais txicos, de diversas naturezas, no ambiente. Mostra, ainda, a carncia de um sistema de informaes articulado, para tratar dos riscos ambientais para a sade, bem como de agravos, doenas, traumas e mortes relacionados a situaes de risco ambiental no Pas. Finalmente, apresenta a internalizao do ambiente como parte inseparvel da sade como um desafio inaugural para a sade pblica brasileira do sculo XXI. Segurana alimentar refere-se garantia de um direito humano assegurado pelo Estado. Pressupe a garantia presente e futura do acesso fsico e econmico alimentao. Preocupa-se com a quantidade e a qualidade da alimentao, respeito cultura alimentar de cada povo, a observncia de normas sanitrias e o atendimento de requerimentos nutricionais. Visa, em ltima instncia, a propiciar uma vida feliz e saudvel a todos. De forma bastante sinttica, Carlos Augusto Monteiro define: segurana alimentar como a garantia sustentvel do direito de todos a uma alimentao que respeite a cultura alimentar local, que atenda normas sanitrias e recomendaes nutricionais e que enseje uma vida feliz e saudvel. As informaes disponveis no Pas sobre segurana alimentar so extremamente precrias e no correspondem ateno dedicada a esse tema pelo governo e pela sociedade brasileira. essencial a realizao de estudos e anlises sobre a segurana alimentar no Pas; avaliar e monitorar a oferta de alimentos no Brasil, considerando a composio nutricional, qualidade sanitria, valor cultural, obedincia a regulamentaes legais; formas eficientes de comercializao e preos. Do lado da demanda haveria de se avaliar e monitorar, alm da renda, as preferncias alimentares, os conhecimentos sobre alimentao, nutrio e sade e, sobretudo, os padres reais de consumo alimentar da populao. Destaca-se a insuficincia de informaes em nosso meio sobre a prevalncia, distribuio e tendncia secular das deficincias de micronutrientes e de outras doenas crnicas relacionadas

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nutrio que no a obesidade; causas responsveis pelo baixo peso ao nascer e pela anemia; desnutrio em adultos nas reas rurais do Nordeste. Devemos a Carlos Gadelha a construo do conceito de complexo industrial da sade. Com grande fora integradora, este conceito capaz de organizar as prioridades da poltica industrial e de inovao do Pas no campo da sade. A priorizao deste campo como uma das subagendas baseia-se em trs fatores essenciais: a) trata-se de segmento intensivo em pesquisa e desenvolvimento (P&D) com alta relevncia econmica; b) a ao abrangente do Estado na rea de sade constitui campo privilegiado para estratgias de desenvolvimento industrial; c) a forte e crescente dependncia de importaes neste complexo provoca situao de vulnerabilidade da poltica social que pode ser danosa para o bem-estar da populao. O Brasil vem seguindo o padro internacional de suporte atividade cientfica em sade. No entanto, a gerao de conhecimentos no se desdobra em inovaes, principalmente, em funo da fragilidade do complexo industrial. Nesse sentido, identificam-se nichos tecnolgicos e de mercado dos segmentos de equipamentos e materiais, frmacos e medicamentos, vacinas e reagentes de diagnstico, que com base em vantagens competitivas existentes no Brasil, apresentam elevado potencial de sucesso.
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Nesse contexto, a ao do Estado decisiva para articulao entre as polticas industrial, tecnolgica e de sade, na qual os incentivos do Estado devem ser condicionados a resultados, focalizados e acompanhados da modernizao do modelo gerencial das organizaes privadas e pblicas. Finalmente, os nichos devem ser estruturados em redes cooperativas de P&D acopladas a ncoras tecnolgicas e industriais, permitindo a transformao do potencial de pesquisa em produtos e processos competitivos no mercado mundial. Esperamos que o livro possa cumprir o papel de enriquecer a vasta bibliografia sobre as polticas de sade no Brasil. Equipe do Departamento de Cincia e Tecnologia, SCTIE/MS

Ateno sade no Brasil


JAIRNILSON SILVA PAIM

1. Introduo
A ateno sade pode ser examinada basicamente mediante dois enfoques: a) como resposta social aos problemas e necessidades de sade; b) como um servio compreendido no interior de processos de produo, distribuio e consumo. Como resposta social, insere-se no campo disciplinar da Poltica de Sade, sobretudo quando so analisadas as aes e omisses do Estado no que tange sade dos indivduos e da coletividade. Como um servio1, a ateno sade situase no setor tercirio da economia e depende de processos que perpassam os espaos do Estado e do mercado2. Mas ao mesmo tempo em que um servio, a ateno sade realiza mercadorias produzidas no setor industrial a exemplo de medicamentos, imunobiolgicos, equipamentos, reagentes, descartveis, alimentos dietticos, produtos qumicos de diversas ordens etc. Nesse caso, o sistema de servios de sade configura-se como locus privilegiado de realizao dessas mercadorias e, como tal, alvo de presso para o consumo, independentemente da existncia ou no de necessidades. No estudo desta dinmica imprescindvel o recurso Economia Poltica (Arouca, 1975; Braga & Goes de Paula, 1978). A ateno sade pode sofrer as influncias do perfil epidemiolgico da populao, que depende, fundamentalmente, das condies e estilos de vida (modo de vida) e se expressa em necessidades (sofrimento, doena, agravos, riscos e ideais de sade) e demandas por consultas, vacinas, informaes, exames e hospitalizaes. Ao mesmo tempo, um setor estratgico para os negcios das empresas industriais produtoras de insumos, de empreiteiras da construo civil, de agncias de publicidade, de servios de consultorias e de treinamento de recursos humanos, empresas de seguros, bancos etc.3
1 O cuidado sade, como um servio, tem a particularidade de realizar o consumo no momento da produo, isto , no ocorre circulao como no caso de mercadorias ou bens (Arouca, 1975). 2 Os sistemas de servios de sade em diversos pases apresentam um espectro de combinaes com mais Estado ou mais mercado (Souza et al., 2000). Mesmo nas situaes especiais em que o Estado simultaneamente financiador e prestador, interage ativamente com o mercado na aquisio de insumos essenciais para a ateno sade. 3 A gesto da ateno sade reveste-se de grande complexidade, pois contempla desde a aquisio e suprimento de milhares de itens de produtos utilizados na prestao de servios, passa pela adeso, compromisso, qualificao e dedicao ao cuidado dos agentes das prticas de sade, at alcanar relaes especiais com o mercado, os cidados, partidos, polticos e o Estado nas suas diferentes instncias governamentais, jurdicas e legislativas. No caso brasileiro, trata-se de um sistema bastante complexo em que o Estado financiador e prestador no mbito municipal, estadual e federal; comprador de servios do setor privado contratado pelo SUS e de insumos no mercado; e regulador da assistncia mdica suplementar e dos bens, servios e ambientes que afetam a sade.
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No Brasil, a ateno sade sofreu profundas transformaes no sculo XX, especialmente na dcada de noventa com a implantao do Sistema nico de Sade (SUS) e com a expanso da assistncia mdica suplementar. Desde a dcada de setenta, todavia, inmeros estudos (Mello, 1977; Braga & Goes de Paula, 1978; Cordeiro, 1984) apontavam para a crise do setor quando a ateno sade encontrava-se subordinada a um sistema de servios de sade que se caracterizava pela insuficincia, descoordenao, m distribuio, inefici-

ncia e ineficcia (Brasil, 1975). A medicina liberal transformava-se em medicina tecnolgica (Schraiber, 1997), incorporavam-se equipamentos de alta densidade de capital nos servios mdico-hospitalares e os custos crescentes da ateno impunham organizaes complexas para a sua gesto. O Estado atuava mediante a medicina previdenciria e os servios pblicos federais, estaduais e municipais, enquanto a iniciativa privada buscava alternativas de consolidao e expanso, quer vendendo servios para a Previdncia Social, quer buscando nichos de mercado em torno da medicina liberal, quer estruturando a assistncia suplementar por meio da medicina de grupo, das cooperativas mdicas, dos planos de autogesto e do seguro-sade. Distintas polticas racionalizadoras foram empreendidas no perodo autoritrio na tentativa de responder crise do setor sade, tais como: a criao do Sistema Nacional de Sade (Lei n 6.229/75), a implantao de programas de extenso de cobertura de servios de sade em reas rurais e periferias urbanas, a organizao de sistemas de vigilncia epidemiolgica e sanitria, o Plano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social (conhecido como Plano do Conasp) e a estratgia das Aes Integradas de Sade (AIS). Tais polticas, entretanto, no foram suficientes para responder aos problemas da ateno sade no Brasil, de modo que movimentos sociais passaram a propugnar a criao de um Sistema nico de Sade e o desencadeamento da Reforma Sanitria Brasileira como integrantes do processo de democratizao do Estado e da sociedade (Paim, 2002). Com a conquista da democracia, a sociedade participou ativamente na formulao de proposies polticas para a sade durante a 8 Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1986, cujas recomendaes foram incorporadas em grande parte pela Constituio de 1988. A implementao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), como estratgia-ponte para a implantao do SUS, cujos dispositivos legais foram aprovados em 1990 (Lei n 8.080/90 e 8.142/90), dava seqncia reforma do sistema e dos servios de sade, inspirada nos princpios e diretrizes da integralidade, eqidade, descentralizao e participao (Brasil, 2003a). Nesse particular, buscavase a ampliao do acesso e qualidade das aes e servios, alm da concepo e experimentao de modelos de ateno sade, que contemplassem aqueles princpios e diretrizes (Paim, 2002). Ao tempo em que tais esforos eram empreendidos, foi sendo engendrado um Sistema de Assistncia Mdica Supletiva (SAMS), a partir do qual a assistncia suplementar se apresentava como alternativa para os problemas da ateno sade verificados no SUS, chegando a anunciar uma cobertura de 31 milhes de brasileiros no ano de 1989 (Mendes, 1993). Este setor privado, aparentemente paralelo ao SUS, dispe de vrias conexes com o setor pblico, tornando o sistema de servios de sade no Brasil mais complexo e segmentado, com distintos padres de acesso, qualidade e integralidade da ateno. O presente texto tem os seguintes propsitos: a) realizar uma caracterizao panormica das questes referentes integralidade, acesso, eqidade e qualidade da ateno sade; b) apresentar, de forma crtica, a evoluo histrica na ltima dcada e tendncias, considerando o SUS, a assistncia suplementar, as reformas setoriais e os modelos de ateno; c) identificar diferenas regionais e particularidades; d) apresentar uma viso crtica das polticas em curso; e) elaborar algumas proposies referentes a grandes linhas de alternativas polticas sobre ateno sade.

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2. Integralidade
A integralidade constitui um princpio e, ao mesmo tempo, uma diretriz para a organizao do SUS segundo a Constituio de 1988. Deriva, originariamente, de uma noo proposta pela chamada medicina integral (comprehensive medicine). Vincula-se a um movimento de idias que gerou a proposta de medicina preventiva nas escolas mdicas americanas na passagem da dcada de quarenta para a de cinqenta do sculo passado (Arouca, 1975). O processo sade-doena era visto em dois momentos o patognico e o pr-patognico, a partir do modelo da histria natural das doenas (Clark, 1967; Leavell & Clark, 1976). No momento pr-patognico, ou seja, antes da ocorrncia da doena, seria possvel desenvolver um conjunto de aes inespecficas e especficas para evitar o aparecimento do problema. Essas medidas eram conhecidas como preveno da ocorrncia ou preveno primria, compreendendo as aes de promoo e de proteo da sade. No momento patognico, poder-se-iam identificar uma fase anterior ao horizonte clnico, cuja deteco precoce da doena seria realizada mediante triagem (screening) e exames peridicos de sade; uma etapa em que os sinais e sintomas permitiriam o diagnstico e a limitao do dano por meio da clnica; e, finalmente, um estgio em que poderiam restar seqelas para as quais caberiam aes com vistas a atingir uma adaptao possvel. As medidas adotadas neste momento podem ser identificadas genericamente como preveno da evoluo (Hilleboe & Larimore, 1965) ou como preveno secundria (recuperao da sade) e preveno terciria (reabilitao da sade). Assim, a medicina integral seria aquela capaz de articular esses cinco nveis de preveno (promoo, proteo, diagnstico precoce, limitao do dano e reabilitao) sobre o processo sadedoena. J a medicina preventiva, como proposta de reforma em sade das mais parciais, fundamentava uma poltica que separava a promoo e proteo da sade para as agncias estatais de sade pblica e as demais aes para a medicina privada. Como tentativa de preservao da medicina liberal contra a interveno estatal, a medicina preventiva produziu o dilema preventivista (Arouca, 1975), ou seja, a dificuldade de implantao do seu projeto em sociedades capitalistas, especialmente naquelas que no realizavam transformaes profundas na organizao dos servios de sade. O movimento sanitrio brasileiro efetuou uma crtica medicina preventiva e a outros movimentos de reforma em sade fundamentada em diversos estudos (Arouca, 1975; Donnngelo, 1976; Paim, 1986). Diante das insuficincias tericas e polticas desses movimentos, tornou-se necessrio transformar muitas das suas noes em conceitos tericos e proposies polticas. Assim, a noo de integralidade poderia ilustrar este esforo e, ao mesmo tempo, os conseqentes desafios tericos, polticos, culturais, metodolgicos e tcnico-operacionais. Os textos que alimentaram as discusses da 8 Conferncia Nacional de Sade apontavam para o princpio da integralidade e o Relatrio Final a contemplou (Conferncia Nacional de Sade, 1987). Todavia, a Constituio, ao apresentar as diretrizes para o SUS, concebe-o como atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais (Brasil, 2003a:20). Esta retrica contorcionista pode refletir uma viso de sistema de sade
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que identifica aes preventivas com a sade pblica institucionalizada (Estado) e servios assistenciais com ateno mdica individual (iniciativa privada) ou a busca de conciliao entre um modelo de ateno clinicamente orientado e aquele vinculado ao trabalho programtico em sade. Em que pese a esta soluo de compromisso, tentando uma coexistncia pacfica entre a demanda espontnea e a oferta organizada ou entre os princpios do impacto e da no-rejeio da demanda (Paim, 1993), a Constituio e a Lei Orgnica da Sade valorizaram as noes de promoo e proteo da sade, reforando a concepo de integralidade da ateno (Brasil, 2002b). Esta lei estendeu a noo para os distintos nveis de complexidade do sistema de servios de sade, incorporando a idia de continuidade da ateno. Conseqentemente, as bases conceituais da Reforma Sanitria Brasileira (Paim, 1997) contemplaram originalmente a integralidade em pelo menos quatro perspectivas: a) como integrao de aes de promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade compondo nveis de preveno primria, secundria e terciria; b) como forma de atuao profissional abrangendo as dimenses biolgicas, psicolgicas e sociais; c) como garantia da continuidade da ateno nos distintos nveis de complexidade do sistema de servios de sade; d) como articulao de um conjunto de polticas pblicas vinculadas a uma totalidade de projetos de mudanas (Reforma Urbana, Reforma Agrria etc.) que incidissem sobre as condies de vida, determinantes da sade e dos riscos de adoecimento, mediante ao intersetorial. Nesse processo poltico e tcnico-assistencial, distintas propostas alternativas de modelos de ateno valorizaram o princpio da integralidade buscando formas de operacionalizao (Paim & Teixeira, 1992; Paim, 1993; Teixeira, Paim e Vilasbas, 2002; Campos, 2003). Assim, diferentes sentidos e significados passaram a ser atribudos a este princpio (Pinheiro & Mattos, 2001). A integralidade, como noo polissmica, pode ser vista como imagem-objetivo ou bandeira de luta, como valor a ser sustentado e defendido nas prticas dos profissionais de sade, como dimenso das prticas e como atitude diante das formas de organizar o processo de trabalho (Mattos, 2001). Nessa perspectiva, haveria a possibilidade de esclarecimento e construo de acordos em torno da integralidade no propsito de estabelecer princpios organizadores da assistncia (Camargo Jr., 2001). Finalmente, pode-se considerar uma definio ampliada de integralidade a partir de uma taxonomia de necessidades de sade centrada em quatro conjuntos: a) boas condies de vida, decorrentes dos fatores do ambiente ou dos lugares ocupados no processo produtivo; b) acesso a toda tecnologia capaz de melhorar e prolongar a vida; c) vnculos (a)efetivos entre cada usurio e equipe/profissional de sade; d) graus crescentes de autonomia no modo de levar a vida (Ceclio, 2001). Constata-se na literatura recente um esforo de reflexo terica (Pinheiro & Mattos, 2001; Mattos, 2003), bem como pesquisas empricas voltadas para o estabelecimento de critrios que contemplem a integralidade da ateno (Giovanela et al., 2002). Assim, os sistemas de servios de sade organizados na perspectiva da integralidade da ateno adotariam certas premissas: primazia das aes de promoo e preveno; garantia de ateno nos trs nveis de complexidade da assistncia mdica; a articulao das aes de promoo, preveno, cura e recuperao; a abordagem integral do indivduo e famlias (Giovanela et al., 2002). Contudo, caberia certa precauo

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crtica no sentido de evitar que o redimensionamento conceitual possa resultar no esvaziamento terico do prprio conceito, pois se a integralidade fosse tudo perderia o seu potencial heurstico. Portanto, ao lado do trabalho de investigao terica e emprica, cabe ampliar o espao de interveno voltado para a integralidade mediante aes desenvolvidas no territrio e nos servios de sade, considerando os aspectos relativos construo do conhecimento, formulao de polticas e redefinio de prticas de sade (Campos, 2003). Este autor, tomando como referncia o princpio constitucional da integralidade da ateno sade, examinou certos desafios da sua implementao, analisando a proposta da vigilncia da sade e as mudanas promovidas pelo Ministrio da Sade no mbito da ateno bsica e, especialmente, do Programa de Sade da Famlia (PSF). Reconheceu que a construo coletiva e social da prtica sanitria decorre de um processo dialtico no qual se envolvem instncias distintas com dimenso poltica e tcnica. No que tange dimenso poltica, podem ser identificadas condies institucionais que possibilitam a construo de consensos, a regulamentao dos dispositivos legais e os mecanismos de financiamento. No caso da dimenso tcnica, vincula-se ao conhecimento produzido segundo modelos tericos e permite orientar a organizao e a gesto do sistema de sade, bem como combinar tecnologias oferecidas pela cincia no sentido de atender a necessidades de indivduos, famlias e comunidades. Tratando-se, portanto, de um fenmeno social e histrico, a trajetria de uma poltica de sade no se faz de forma linear: Tem como ponto de partida uma construo de propsitos de grupos em luta, os quais, a cada momento, influenciam a conformao do sistema. Esse sistema resulta, portanto, dos embates e dos consensos e dissensos que ocorrem entre os grupos. E por ser histrico leva-se sempre em considerao a herana recebida, desde a existncia de uma cultura institucional arraigada em unidades de sade com diferentes conformaes e espaos de prtica, a refletirem uma determinada concepo histrica. Tudo isso, se no determina, ao menos condiciona os propsitos futuros. (Campos, 2003:570) A partir deste referencial terico o autor considera que a construo e a implementao da integralidade representam, talvez, o maior desafio da sade no Brasil e reconhece a proposta da vigilncia da sade (Paim & Teixeira, 1992) como uma via para vencer esse desafio. Conclui considerando que o princpio da integralidade implica dotar o sistema de condies relacionadas s diversas fases da ateno sade, ao processo de cuidar, ao relacionamento do profissional de sade com os pacientes. Indivduos e coletividades devem dispor de um atendimento organizado, diversificado e humano. Esse princpio, portanto, no exclui nenhuma das possibilidades de se promover, prevenir, restaurar a sade e reabilitar os indivduos. (Campos, 2003:577) Na perspectiva do planejamento e da gesto, o desenvolvimento da Programao Pactuada Integrada na Ateno Bsica (PPI/AB) tem possibilitado, a partir de 2001, a construo e aperfeioamento de um instrumento capaz de contribuir com a realizao do princpio da integralidade. Nesse sentido, tem-se procurado superar a lgica da programao baseada em srie histrica e, utilizando o diagrama da vigilncia da sade (Paim, 2003d) para fins de avaliao da PPI/AB nos anos de 2001 e 2002 h evidncias que apontam um aumento de aes e atividades classifica-

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das como controle de causas em comparao com as relativas ao controle de riscos e controle de danos (Sampaio, 2002). A partir deste estudo, pode-se considerar um caminho aberto para a operacionalizao da diretriz da integralidade tendo em vista duas das premissas antes mencionadas: a primazia das aes de promoo e preveno e a articulao das aes de promoo, preveno, cura e recuperao (Giovanela et al., 2002).

3. Modelos de ateno
Modelos de ateno, modelos assistenciais ou modos de interveno em sade podem ser definidos como combinaes tecnolgicas estruturadas em funo de problemas de sade (danos e riscos) que compem o perfil epidemiolgico de uma dada populao e que expressam necessidades sociais de sade historicamente definidas (Paim, 2003e). Durante a 11 Conferncia Nacional de Sade foram discutidos os limites dos modelos de ateno sade vigentes no Brasil e certas experincias em busca da concretizao dos princpios e diretrizes do SUS com destaque para as seguintes propostas alternativas: aes programticas de sade, acolhimento, vigilncia da sade, cidades saudveis e promoo da sade (Teixeira, 2002). Nesse particular, a interveno mais ampla realizada no Brasil visando modificao do modelo de ateno hegemnico talvez possa ser creditada reorganizao da ateno bsica, particularmente por meio do PSF, vinculado vigilncia da sade. Estas duas propostas alternativas de modelo de ateno tm sido reconhecidas como eixos reestruturantes do SUS (Mendes, 1996; Campos, 2003). Entretanto, cabe ressaltar que muitas das propostas mencionadas so relativamente complementares e convergentes. Assim, o PSF progressivamente tem-se articulado com a vigilncia da sade e com o acolhimento, dispondo, ainda, de uma grande potencialidade de ajudar na construo da viabilidade de aes programticas, da promoo da sade e das cidades saudveis. No caso da vigilncia da sade, de acordo com a sua proposta original, apia-se na ao intersetorial e procura reorganizar as prticas de sade no mbito local com as seguintes caractersticas: a) interveno sobre problemas de sade (danos, riscos e/ou determinantes); b) nfase em problemas que requerem ateno e acompanhamento contnuos; c) utilizao do conceito epidemiolgico de risco; d) articulao entre aes promocionais, preventivas e curativas; e) atuao intersetorial; f) aes sobre o territrio; g) interveno sob a forma de operaes (Teixeira et al., 2002). A sua operacionalizao tem recorrido aos seguintes passos: microlocalizao dos problemas de sade; interveno no mbito populacional pautada no saber epidemiolgico; apropriao de informaes acerca do territrio-processo mediante oficinas de territorializao; e utilizao da geografia crtica e do planejamento e programao local de sade (Teixeira et al., 2002). Esses passos expressam certas dimenses tcnicas visando integralidade, intersetorialidade, efetividade e eqidade, alm de permitirem um dilogo dessa proposta com outras alternativas de modelos de ateno e de organizao de servio. A partir desse referencial terico e metodolgico, a vigilncia da sade tem sido identificada com os seguintes aspectos: Esforo para integrar a atuao do setor sade sobre as vrias dimenses do processo sade-

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doena, especialmente do ponto de vista da sua determinao social. Operacionalizao dos sistemas de sade de forma a se respeitar uma viso que se pretende mais totalizadora. Eixo reestruturante da maneira de se agir em sade, buscando enfrentar problemas de sade de forma integrada por setores que historicamente tm trabalhado de forma dicotomizada. Considerao dos determinantes sociais, os riscos ambientais, epidemiolgicos e sanitrios associados e os desdobramentos, em termos de doena. Novo olhar sobre a sade levando em conta os mltiplos fatores envolvidos na gnese, no desenvolvimento e na perpetuao dos problemas. Envolvimento de todos os setores inseridos na realidade, vendo o indivduo e a comunidade como sujeitos do processo. Princpio da territorialidade como sua principal premissa, com o trabalho de sade imerso no contexto territorial. Territrio entendido como o espao onde vivem grupos sociais, suas relaes e condies de subsistncia, de trabalho, de renda, de habitao, de acesso educao e o seu saber preexistente, como parte do meio ambiente, possuidor de uma cultura, de concepes sobre sade e doena, de famlia, de sociedade etc. Definio de problemas e prioridades e obteno de recursos para atender s necessidades de sade da comunidade, considerando cada situao especfica (Campos, 2003).

Tais formulaes permitem uma aproximao da vigilncia da sade s concepes contemporneas da promoo da sade (Teixeira, 2002; Brasil, 2002b; Freitas, 2003; Paim 2003e), envolvendo instncias fora do setor sade, agendas pblicas com diversos atores e participao de pessoas e comunidades para se alcanar mais sade e uma melhor qualidade de vida (Campos, 2003:578). Nesse sentido, a atualizao do diagrama da vigilncia (Paim, 2003d), concebido inicialmente para orientar intervenes sobre o coletivo ambientes, populaes e o social como campo estruturado de prticas (Donnngelo, 1983) e dialogando com os cinco nveis concebidos para a atuao individual da medicina preventiva (Hilleboe & Larimore, 1967; Leavell & Clark, 1976), visa a contemplar a promoo da sade em todo o eixo horizontal do esquema, inclusive no controle dos danos. Essa concepo ampliada abrange medidas inespecficas (Clark, 1967), determinantes de sade que antecedem riscos e danos at o reforo autonomia e ao empoderamento dos sujeitos (Brasil, 2002), sejam idosos, deficientes, sadios ou, mesmo, doentes. Para facilitar a compreenso das mltiplas dimenses da proposta de vigilncia da sade, ela tem sido abordada segundo trs nveis: a) os determinantes do processo sade-doena; b) os riscos; c) os danos sade (Paim & Teixeira, 1992). No caso dos determinantes, so destacadas as proposies do movimento da promoo da sade a partir da Carta de Ottawa (Czeresnia & Freitas, 2003). Com relao preveno dos riscos de adoecimento, enfatiza-se a busca de novas interfaces entre os programas de sade e as reas ligadas vigilncia sanitria, epidemiolgica e ambiental. Finalmente, no que se refere assistncia propriamente dita, ressalta-se o vnculo das equipes de sade s pessoas inseridas no territrio e a continuidade da ateno. Desse modo, o PSF e as atribuies das suas equipes guardam grande coerncia e sintonia com os princpios da vigilncia da sade, cuja lgica deveria ultrapassar a ateno bsica e disseminar-se por todos os servios, desde as unidades bsicas at as unidades hospitalares (Campos, 2003:581).

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Portanto, as mudanas no perfil epidemiolgico e a transio demogrfica observados no Brasil exigem, simultaneamente, vincular a vigilncia da sade ateno de mdia e alta complexidade, sobretudo em servios de urgncia, de emergncia e de cuidados intensivos.

4. Assistncia suplementar
A chamada assistncia suplementar envolve um conjunto de modalidades assistenciais cuja caracterstica bsica reside no pr-pagamento por parte de empresas e/ou usurios para assegurar a assistncia mdica quando necessrio. Conseqentemente, no ocorre desembolso direto aps a prestao de servios de sade. Presentemente, podem ser identificadas quatro modalidades assistenciais compondo o Sistema de Assistncia Mdica Suplementar (SAMS): planos de autogesto, medicina de grupo, cooperativas mdicas e seguro sade. Os planos de autogesto (planos prprios de empresas empregadoras) correspondem a formas de organizao da prestao de assistncia mdica por uma empresa ou sindicato, em servios prprios ou contratados, para seus filiados e, eventualmente, familiares. A sua origem remonta dcada de quarenta com a criao da Caixa de Assistncia aos Funcionrios do Banco do Brasil, conhecida como Cassi (Bahia, 1999). A medicina de grupo tem incio na dcada de sessenta, com a instalao de empresas multinacionais, como a indstria automobilstica, deslocando seus empregados da medicina previdenciria e contratando empresas mdicas para atender aos diversos segmentos de trabalhadores e dirigentes, geralmente em redes prprias, mediante planos diferenciados que iam do standart ao executivo. At o incio da dcada de oitenta, as grandes empresas do setor industrial ou de servios que optavam por essa modalidade assistencial eram dispensadas de recolher integralmente a sua contribuio previdenciria (convnios mdicos), o que revelava um incentivo ou subsdio para a sua consolidao e expanso (Oliveira & Teixeira, 1978; Cordeiro, 1984). As cooperativas mdicas partiam de uma crtica ao empresariamento da medicina e se desenvolveram ao longo da dcada de setenta com as Unimeds. Tinham como caracterstica a filiao voluntria de mdicos cuja prestao de servios seria remunerada pela diviso de cotas ao final de um perodo de trabalho. Seus produtos tambm seriam vendidos a empresas industriais e de servios para atender a funcionrios e gerentes e/ou a consumidores individuais no mercado (Mello, 1977). A modalidade seguro-sade aparece, tambm, na dcada de setenta, vinculada a empresas seguradoras e a grandes bancos, cujo funcionamento inicial era semelhante a um seguro comum mediante reembolso de despesas, ou seja, devolvendo aos seus filiados os valores por eles pagos a mdicos, hospitais e laboratrios em episdios de doena. A sua normatizao ocorreu a partir da Resoluo n 11 do Conselho Nacional de Seguros, em 1976 (Bahia, 2001). Posteriormente, passaram a vender os seus produtos a empresas e a consumidores individuais e seus familiares tendo a sua disposio uma rede de servios credenciados.

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Na passagem da dcada de oitenta para a dcada de noventa verificou-se um grande crescimento dessas modalidades assistenciais, especialmente a correspondente ao seguro sade: A revelao da existncia de um grande mercado de planos de sade, no final da dcada de oitenta, ocorreu simultaneamente a uma importante intensificao da comercializao de planos individuais, a decisiva entrada de grandes seguradoras no ramo sade, adeso de novos estratos de trabalhadores, particularmente, funcionrios pblicos da administrao direta, autarquias e fundaes assistncia mdica supletiva e uma inequvoca vinculao da assistncia privada ao financiamento da assistncia mdica suplementar. (Bahia, 2001:332) Enquanto alguns autores buscam explicar tal expanso, considerando uma suposta negligncia dos atores polticos da Reforma Sanitria Brasileira que, ao privilegiar a construo do SUS, no atentaram para as transformaes em curso no mercado dos servios de sade supletiva, outros a atribuam s insuficincias do SUS, ampliadas artificialmente pela mdia e pela publicidade das empresas de planos de sade numa conjuntura de expanso da onda neoliberal e de retrao de cerca de um tero dos gastos federais com a sade (Mendes, 1993). Nesse contexto, surgiam queixas do tipo s fica no SUS quem no tem recursos para comprar um plano ou racionalizaes como se quem pode pagar tem plano de sade, d para o SUS cuidar melhor dos pobres, supondo uma clivagem entre as respectivas redes assistenciais (Bahia, 2001). Enquanto se travava esse debate ideolgico, algumas iniciativas governamentais permitiram o reconhecimento do seguro sade como um plano de sade e no como prmio, pago ao usurio aps o sinistro da doena. Outras, originrias da Receita Federal, reconheceram os gastos com tais modalidades como despesas de assistncia mdica, includas na deduo de Imposto de Renda de Pessoas Fsicas e Jurdicas, configurando uma renncia fiscal que favorecia a sua expanso mediante tal subsdio. Ocorria, na realidade, uma estrutural e extensa interface pblico-privada, cabendo questionar as relaes de autonomia e dependncia das empresas de planos de sade com o SUS e conseqentemente alguns pressupostos que orientaram o processo de regulao governamental da assistncia mdica suplementar (Bahia, 2001:330). At o final da dcada de noventa no havia, praticamente, fiscalizao para tais modalidades, possibilitando uma grande quantidade de abusos, apesar das denncias de usurios e mdicos, bem como das tentativas de regulamentao pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Basta lembrar que as cooperativas mdicas eram controladas pelo Ministrio da Agricultura e as empresas de seguro sade pelo Ministrio da Fazenda, por intermdio da Superintendncia de Seguros Privados (SUSEP). A aprovao da Lei dos Planos de Sade em 1998 (Lei n 9.656), depois de uma longa, tortuosa e polmica tramitao no Congresso Nacional, representou uma tentativa de regular o setor mediante uma srie de medidas provisrias e portarias, culminando com a criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Trata-se de uma autarquia especial vinculada ao Ministrio da Sade, instituda pela Lei n 9.961, de 28 de janeiro de 2000, com as seguintes finalidades: regular, normatizar, controlar e fiscalizar as atividades de sade suplementar prestadas pelas operadoras de planos e seguros privados de sade (Brasil, 2003a).

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A ANS, em parte resultante de disputas entre as burocracias do Ministrio da Fazenda e da Sade (Bahia, 2001) e respectivos titulares, tem buscado acompanhar o funcionamento desse mercado de planos de sade e organizar um sistema de informaes que permita o exerccio da regulao. Em 2001, atuavam 2.708 operadoras, das quais 36,9% correspondiam medicina de grupo, 16% autogesto, 14,4% cooperativa mdica e 1,6% ao seguro-sade. Na tabela 1, apresenta-se a cobertura da assistncia mdica supletiva por regies, bem como a distribuio percentual de usurios e de operadoras. Constata-se, assim, o peso do SAMS na regio Sudeste, onde se concentram 60,5% de usurios e 71% das operadoras, alcanando uma cobertura de 33,0%, e a sua menor expresso no Nordeste, onde se localizam 2,2% dos usurios e 3,1% das operadoras.

Tabela 1 - Distribuio percentual de usurios e operadoras ativas por regio. Brasil, 2002 Regio Centro-Oeste Norte Nordeste
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Usurios (%) 4,4 11,3 2,2 71,0 11,0

Operadoras (%) 6,4 12,9 3,1 60,5 17,1

Cobertura (%) 12,7 8,0 5,8 33,0 14,7

Sudeste Sul

Fonte: Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS

Apesar desses esforos visando a conhecer e regular este mercado, os planos de sade continuam sendo alvo de crticas dos consumidores e suas organizaes, da mdia, mdicos e hospitais, crescendo as disputas judiciais entre as operadoras e a ANS. Assim, no ano de 2003 esses conflitos chegaram a motivar a instalao de uma Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI) sobre o tema. Presentemente, existem 35.315.942 beneficirios da assistncia suplementar, dos quais 64,1% ainda dispem de contratos anteriores Lei n 9.656/98, com potenciais problemas de excluso de coberturas assistenciais, especialmente os 25,7% de usurios de planos individuais antigos (Montone, 2003).

5. Eqidade e reforma do sistema e servios de sade


As reformas setoriais empreendidas na Amrica Latina e no Caribe ao longo da dcada de noventa (Pego & Almeida, 2002; Hernandez, 2002; Labra, 2002; Belmartino, 2002; Mitjavila et al., 2002), sob o patrocnio e direo de organismos internacionais a exemplo do Banco Mundial e Ban-

co Interamericano de Desenvolvimento, vinculadas aos pacotes de ajuste macroeconmico, apresentam alguns elementos comuns: modificao de regras de financiamento, participao de agentes pblicos e privados, embora com maior presena dos ltimos, e separao das funes de financiamento, proviso e regulao (Almeida, 2002).4

4 Essas reformas podem ser analisadas tendo em conta pelo menos doze eixos temticos: marco jurdico, direito aos cuidados de sade, aumento da cobertura, funo reitora dos Ministrios da Sade, descentralizao, participao e controle social, oferta de servios, separao de funes, modelo de gesto, recursos humanos e qualidade e avaliao de tecnologias. Na avaliao dos seus resultados tm-se tomado como atributos a eqidade, eficincia, efetividade, sustentabilidade, qualidade, participao e controle social (Infante et al., 2000). Alguns desses eixos e atributos sero contemplados no presente texto na medida em que se aproximam da questo da ateno sade a exemplo da oferta (modelo de ateno e acesso), eqidade e qualidade.

No Brasil, todavia, a agenda de reformas desses organismos internacionais encontrou certa resistncia ou oposio aberta, pois contrariava o carter universal das polticas de sade projetadas pelo movimento da Reforma Sanitria desde a dcada de setenta, alm de ameaar os preceitos constitucionais e a legislao sanitria. Contudo, muitas das incurses desses organismos internacionais voltadas para a descentralizao e focalizao das aes de sade e para a segmentao do sistema de servios de sade encontraram certos espaos de viabilidade, implicando a implantao contraditria do SUS (Paim, 2002). Presentemente, o sistema de servios de sade do Brasil composto por trs subsistemas: o SUS, que tem natureza pblica e integrado por servios dos municpios, estados e Unio, alm dos contratados (filantrpicos e lucrativos); o SAMS, com carter privado e dispondo de diversas modalidades assistenciais que utilizam, em grande parte, a mesma rede de servios privados, filantrpicos e universitrios vinculados ao SUS; e o Sistema de Desembolso Direto (SDD), talvez mais uma forma de pagamento do que uma organizao, que se relaciona com hospitais e servios privados com alta tecnologia e mdicos com autonomia preservada (Mendes, 1996). O SUS destinado a toda a populao e corresponde nica possibilidade de ateno sade para mais de 140 milhes de brasileiros com baixos rendimentos, empregos precrios ou desempregados. O SAMS tem registrados 35 milhes de brasileiros vinculados a planos coletivos de grandes empresas e a planos individuais adquiridos no mercado pela classe mdia alta e alta que, em determinadas situaes, tambm recorrem ao SUS. J o SDD utilizado por pessoas de alta renda para servios eventualmente no cobertos pelos planos de sade ou para realizao de consultas e exames com profissionais de prestgio no-vinculados ao SUS e ao SAMS. Tanto o SAMS quanto o SDD so subsidiados pelo governo federal mediante renncia fiscal via abatimentos de despesas mdicas de pessoas fsicas e jurdicas no imposto de renda. A ateno sade, como expresso do cuidado s pessoas individualmente e coletivamente , sofre as influncias desses arranjos de organizao, gesto e financiamento, alm da disponibilidade da infra-estrutura de recursos. Esses recursos apresentam uma distribuio desigual entre estratos sociais e entre regies, estados e municpios, reas urbanas e rurais e, nas cidades, entre periferia e centro, conforme ser apresentado mais adiante. Da a eqidade constituir-se, numa sociedade extremamente desigual como a brasileira, em outro grande desafio da ateno sade e do SUS.

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Diversas iniciativas tm procurado reduzir a iniqidade na distribuio de recursos do prprio SUS, seja combinando critrios tcnicos da alocao para uma Municipalizao Solidria (Lima et al., 2002), seja favorecendo o desenvolvimento de metodologias para a anlise das desigualdades em sade (Szwarcwald et al., 2002) e a realizao de investigaes em poltica e economia da sade (Junqueira et al., 2002; Porto, 2002) que auxiliem a formulao de polticas de sade orientadas para a eqidade. Outros receiam que as frmulas adotadas tornem-se complexas e de difcil compreenso, podendo no trazer ganhos reais no mbito da eqidade (Cazelli et al., 2002). Embora algumas evidncias apontem para uma discreta reduo das desigualdades na distribuio de recursos do SUS (Almeida et al., 2002; Negri, 2002; Brasil, 2002a), ainda se faz necessria uma redistribuio geogrfica de recursos financeiros em favor da regio Norte e Nordeste (Porto, 2002).

6. Acesso e qualidade das aes e servios


As questes referentes ao acesso e qualidade das aes e dos servios de sade expressam os limites dos modelos de ateno, vigentes no sistema de sade brasileiro. Ainda que guardem ntimas relaes com os problemas referentes infra-estrutura, ao financiamento, organizao e gesto, revelam toda a crueza do modelo de desateno hegemnico. Assim, o acesso e a qualidade das aes e servios so condicionados pela distribuio desigual da infra-estrutura do sistema de servios de sade e pelos demais elementos que estruturam um sistema de servios de sade acima mencionados.
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Este modelo de desateno tem a sua expresso fenomnica em um caleidoscpio de maus tratos e de desrespeito ao direito sade: filas vergonhosas para a assistncia mdica desde a madrugada ou o dia anterior; descortesia nos guichs dos Sames de hospitais e unidades de sade; desateno de seguranas, recepcionistas, auxiliares e profissionais de sade diante de pessoas fragilizadas pelas doenas; corredores superlotados de macas nos servios de pronto-socorro; disputas por fichas para exames complementares tantas vezes desnecessrios; longas esperas em bancos desconfortveis para a realizao de uma consulta ou exame; via crucis do paciente entre diferentes unidades de sade, mdicos e especialistas; cortejo fnebre de vans e ambulncias em frente aos hospitais pblicos para transferncia de doentes e familiares de outros municpios; pagamento por consulta e exames em clnicas particulares de periferias por preos mdicos ou por fora nos servios do SUS; mercantilizao da doena e do sofrimento por planos de sade e prestadores privados; discriminao dos usurios do SUS em clnicas e laboratrios contratados ou hospitais universitrios e filantrpicos por meio de dupla entrada e do confinamento em instalaes de segunda categoria. Este rosrio de problemas, desfiado tantas vezes de forma espetacular pela mdia, muito conhecido pelos usurios de servios de sade no Pas. As excees de praxe no conseguem escamotear as iniqidades que perseguem o sistema de sade brasileiro. E a Reforma Sanitria, cuja generosidade do seu projeto original abraava o propsito de superar a crise sanitria, deparouse nos ltimos quinze anos com os obstculos contrapostos pelas polticas econmicas neoliberais, pelo aumento das desigualdades sociais e pela realizao de uma cidadania restrita, no obstante a formalizao de direitos garantidos pela Constituio e pelas leis do Pas.

Pesquisas de opinio realizadas em 1998 e 2002 apontam a percepo de que a qualidade do atendimento prestado pelo SUS estava piorando, embora o percentual dessa resposta tivesse reduzido de 32% para 14%. Entre os que achavam que a qualidade dos servios continua igual constata-se um aumento de 18%, em 1998, para 48%, em 2002. O problema mais perceptvel continua sendo as filas de espera para a marcao de consultas (Brasil, 2003b). Assim, o acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade representa muito mais uma imagem-objetivo para os que investem em um sistema de sade digno e de qualidade do que, propriamente, uma evidncia. As variaes sociais no acesso e no consumo de servios de sade tambm podem indicar desigualdades na qualidade da ateno. Os mais pobres esperam mais que o dobro do tempo para ser atendidos (82,52 minutos em mdia), enquanto o tempo de espera dos que dispem de seguro sade cerca de metade do tempo que aguardam as pessoas que no o possuem (Travassos et al., 2000). Diante dos problemas acumulados na infra-estrutura, financiamento, organizao e gesto do sistema de sade brasileiro, as questes referentes qualidade da ateno sade foram, de certo modo, secundarizadas como poltica de governo. Esforos esparsos podem ser identificados em projetos de humanizao da ateno, em prticas de acolhimento e na experimentao de novos modelos de ateno, seja para a melhoria do acesso e da qualidade das aes e servios, seja para alcanar a integralidade e a eqidade na ateno (Brasil, 2002a). Tais iniciativas, contudo, ainda no foram suficientes para a mudana do modelo de desateno vigente. Mesmo nos planos de sade privados os usurios representam o segmento mais vulnervel: no tm instrumentos para coibir os abusos, tm baixa capacidade de negociao e podem pouco influir nas questes referentes melhoria de qualidade do atendimento de sade (Montone, 2001:29). Ainda que se observe uma relativa escassez de proposies, estudos e pesquisas sobre qualidade da ateno sade no Brasil (Sala, 1993; Nogueira, 1994; Uchimura & Bosi, 2002), algumas iniciativas esparsas podem ser reforadas no sentido de obter maior ressonncia dessa temtica na agenda poltica de sade, a exemplo do que se tem construdo em relao integralidade e s desigualdades em sade. Nesse particular, podem ser mencionadas conferncias de consenso, voltadas para discusso e obteno de pautas diagnsticas, teraputicas e preventivas para determinadas doenas e agravos, e a adoo de protocolos assistenciais para o desenvolvimento de melhores prticas nos processos de trabalho em sade. No obstante certas crticas a tais tecnologias em virtude da possibilidade de reforarem polticas voltadas para o managed care, caberia recuperar o seu potencial de agregar qualidade s prticas de sade como dispositivo racionalizador, pedaggico, avaliador e indutor de pesquisa na ateno sade. As ltimas Normas Operacionais de Assistncia Sade (Noas 2001 e 2002), alm de definirem contedos para a ateno bsica e redefinirem procedimentos de mdia e alta complexidade, propem a criao de protocolos para a assistncia mdica (Viana et al., 2002). Do mesmo modo, as iniciativas voltadas para a humanizao da assistncia ao parto e para o apoio tcnico-pedaggico s equipes de sade da famlia devem ser avaliadas no sentido de expandilas para outros espaos de prticas do SUS e para a regulao da assistncia suplementar. Portanto, alm da avaliao tcnico-cientfica, centrada em padres estabelecidos pela comunidade cientfica e nos elementos do processo de trabalho em sade, cabe incorporar a viso dos usurios

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e de outros atores sociais que constituam grupos de qualidade no sentido de aprimorar o atendimento e elevar a satisfao dos cidados (Serapioni, 1999).

7. Polticas de sade nos anos 90


Apesar dos constrangimentos impostos ao desenvolvimento das polticas de sade no Brasil durante a ltima dcada, o Pas conseguiu manter os instrumentos legais que asseguram o direito sade, particularmente no que se refere universalizao da ateno sade (Almeida et al., 2002). Ao contrrio de outras polticas sociais que, diante das restries impostas ao gasto pblico, apresentaram um carter focalizado e seletivo, a poltica de sade manteve a sua abrangncia em razo da capacidade de intermediao de interesses na arena setorial (Costa, 2002:13). As contradies do processo, entretanto, aprofundaram a segmentao do sistema de sade brasileiro (Noronha & Soares, 2001). A implantao do SUS concomitante expanso da assistncia mdica suplementar exps a fragilidade e a insuficincia de instncias e ferramentas de gesto, seja a atuao da ANS, seja a utilizao da PPI (Programao Pactuada Integrada). Ela no leva em conta o mercado de usurios do seguro-sade, nem a oferta de prestadores de servios de sade s operadoras de sade suplementar. A dissociao normativa e de planejamento fortalece a possibilidade de se segmentar o consumo de servios de sade em mltiplos mercados internos de sade, com competio regulada pela ANS e pela SAS, at agora, seguindo critrios e diretrizes independentes entre as duas instituies (Cordeiro, 2001:323). Na ausncia de polticas que se contraponham a tal tendncia possvel, segundo este autor, identificar cenrios caracterizados pela fragmentao e segmentao entre diversas clientelas de consumidores de servios de sade. Nesse particular, a assistncia mdica supletiva e especialmente a participao do seguro privado no sistema de sade brasileiro atua no sentido de acentuar as desigualdades no consumo de servios de sade (Travassos et al., 2000: 144). Mesmo assim, a poltica de sade na dcada de noventa foi marcada pela construo do SUS; descentralizao das aes, servios e da gesto, melhorias na gerncia e na capacidade de regulao; reduo das desigualdades na distribuio dos tetos financeiros da assistncia sade entre as regies; ampliao do acesso assistncia; e aumento da cobertura de imunizaes das crianas (Negri, 2002). Na passagem da dcada de noventa para o sculo XXI foram, ainda, produzidos fatos poltico-institucionais com conseqncias no desprezveis para as polticas de sade: Expanso do PSF para uma cobertura de aproximadamente 50 milhes de brasileiros; Criao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Aprovao da Lei dos Medicamentos Genricos (Lei n 9.787/99). Implantao do Sistema de Informao do Oramento Pblico em Sade (SIOPS). Adoo do Carto SUS em alguns municpios. Implementao do Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade (PITS). Atualizao da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).

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Estabelecimento da Emenda Constitucional n 29 (EC-29). Realizao da 11 Conferncia Nacional de Sade em 2000 e da I Conferncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Paim, 2003c). Ainda que tais iniciativas no tenham alterado significativamente a ateno sade no Brasil, representam passos importantes para a reestruturao do sistema de servios de sade no sentido da melhoria da assistncia.

8. Diferenas regionais e particularidades


Os indicadores de oferta podem contemplar a capacidade instalada (ambulatorial e hospitalar) e recursos humanos (profissionais de sade). No Brasil, persistem desigualdades na infra-estrutura da ateno sade entre as diferentes regies, conforme se pode observar na tabela 2. Enquanto o Pas possua em mdia 3,0 leitos disponveis para o SUS, 2,1 privados e 1,4 mdico por mil habitantes, a regio Norte apresenta os seguintes indicadores: 2,1 leitos SUS, 1,2 leito privado e 0,6 mdico por mil habitantes, correspondendo a cerca da metade dos valores exibidos pela regio Sudeste. No caso dos odontlogos, a regio Sudeste e Centro-Oeste exibem valores quatro vezes superiores ao Norte e duas vezes ao Nordeste. J a distribuio dos enfermeiros se faz com menos disparidades, de modo que a regio Nordeste dispe de valores semelhantes ao Sul, enquanto a regio Norte e Centro-Oeste possuem indicadores superiores mdia nacional (Nunes et al., 2001). Embora a disponibilidade de 3 leitos vinculados ao SUS por 1.000 habitantes esteja prxima ao valor mdio observado nas Amricas (2,9 leitos por 1.000 habitantes) e abaixo da mdia descrita para a Amrica do Norte (4 leitos por 1.000 habitantes), verifica-se uma grande variao entre os estados brasileiros, ou seja, de 1,8 a 4,5 leitos por 1.000 habitantes (Duarte et al., 2002). J em relao ao nmero de unidades ambulatoriais por 10 mil habitantes, constata-se uma distribuio menos assimtrica (Nunes et al., 2001). Estas desigualdades na oferta de recursos de sade reproduzem-se no consumo diferenciado de servios de sade. Ainda que o consumo seja funo de necessidades e de comportamentos de indivduos, tambm condicionado pela oferta de servios e recursos disponveis para a populao bem como pelas formas de financiamento (Travassos et al, 2000; Nery & Soares, 2002). Cinco indicadores de acesso/utilizao dos servios de sade, com periodicidade anual, tm sido utilizados no Brasil: internaes hospitalares SUS/100 habitantes, consultas mdicas SUS/habitante, cobertura vacinal DPT (3 dose), cobertura vacinal sarampo (1 dose) e cobertura vacinal poliomielite (3 dose). Assim, em 1999, o Pas produziu 7,19 internaes SUS por 100 habitantes, 2,19 consultas/habitante e coberturas vacinais de 94,6% (DPT), 99,5% (AS) e 99,1% (AP) (Nunes et al., 2001).

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A anlise das desigualdades geogrficas e sociais na utilizao de servios de sade indica uma taxa geral de utilizao de 19,49 por 100 mil habitantes para a regio Sudeste e 13,01 na regio Nordeste em 1989, antes da implantao do SUS. Com a implementao do SUS ocorreu uma reduo dessa disparidade pois em 1996/1997 as diferenas entre tais regies deixaram de ser estatisticamente significantes (Travassos et al., 2000). Ao se analisarem essas taxas de utilizao para os grupos com e sem morbidade, constatam-se diferenas significativas desfavorveis ao Nordeste. Quando se introduz na anlise a renda, como proxy das condies sociais, verifica-se uma tendncia de diminuio do acesso aos servios de sade, penalizando os mais pobres de ambas as regies. O percentual de busca de atendimento nos ltimos trinta dias por quintil de renda cresce progressivamente de 47,2% no primeiro para 68,9% no quinto quintil (Reis, 2002). Pesquisa de opinio de carter nacional, realizada pelo Ibope em 1998, revelou que 58% dos 2.000 entrevistados utilizavam o SUS de forma exclusiva ou freqente, enquanto 22% o faziam de forma eventual. Apenas 15% declararam-se no usurios do SUS, ou por consumirem exclusivamente servios particulares ou por no utilizarem servios de sade. Neste levantamento, as diferenas regionais tambm foram reveladas: enquanto no Nordeste 51% da populao usava o SUS de modo exclusivo, no Sul o indicador correspondia a 32% e no Sudeste a 33%. O SUS tambm era mais utilizado de forma exclusiva na maioria dos municpios de pequeno (44%) e de mdio porte (41%) e na populao com menor escolaridade (70%) ou com renda de at dois salrios mnimos (76%) (Reis, 2002).
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Tabela 2 Leitos hospitalares* segundo tipos, leitos SUS*, unidades ambulatoriais**, mdicos*, odontlogos* e enfermeiros*, segundo regies. Brasil, 1998. Regio Leitos Leitos Leitos Unidades Mdicos Odontlogos Enfermeiros Pblicos Privados SUS ambulatoriais 1,0 1,1 0,8 0,7 1,0 0,9 1,2 1,7 2,3 2,6 2,5 2,1 2,1 2,8 3,2 3,2 3,5 3,0 3,74 3,74 2,48 4,92 4,02 3,40 0,6 0,8 2,1 1,4 1,3 1,4 0,21 0,43 0,89 0,73 0,86 0,69 0,54 0,34 0,42 0,34 0,63 0,41

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil

*Por mil habitantes (unidades ambulatoriais, nmero de odontlogos e de enfermeiros correspondem ao ano de 1999). Fonte: MS, Ripsa (Mello Jorge et al., 2001); PNAD, 1999 (Nunes et al., 2001).

J em 2002, os no-usurios do SUS decresceram para 8,7%, o mesmo ocorrendo com os usurios exclusivos, que caram para 28,6%, sugerindo o uso de combinao com outras modalidades assistenciais. Persiste a tendncia de os usurios do SUS avaliarem de forma mais positiva o SUS do que os no-usurios. Constata-se, ainda, entre os entrevistados, uma satisfao maior na medida em que cresce a complexidade dos servios utilizados (Brasil, 2003b). No caso da cobertura hospitalar, verifica-se que a regio Sudeste exibe uma menor taxa de internao pelo SUS (tabela 3). Portanto, a reduo de 22,2% de internaes pelo SUS observada entre 1995 e 1999 (Nunes et al., 2001) poderia ser interpretada como decorrente de medida administrativa para conteno de gastos assistenciais do setor pblico, eventualmente compensada pelos gastos particulares via planos de sade, ou como indcio de mudana do modelo de ateno na medida em que se ampliam a assistncia ambulatorial e a ateno bsica, especialmente com a expanso do PSF. No que diz respeito s consultas mdicas, constata-se tambm que o indicador utilizado apresenta um gradiente crescente, acompanhando o desenvolvimento das regies, embora a regio Sul apresente valor inferior quele verificado no Centro-Oeste. Entre 1995 e 1999, o nmero de consultas mdicas por habitante cresceu em todas as regies, de modo que o valor mdio nacional passou de 1,91 para 2,19 (Nunes et al., 2001). Esta tendncia pode estar expressando a poltica de prioridade para a ateno bsica e a tentativa de reverso do modelo assistencial hospitalocntrico.

Tabela 3 - Nmero de internaes hospitalares SUS/100 habitantes e nmero de consultas mdicas SUS/habitante segundo regies. Brasil, 2000. Regio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil Internaes SUS 7,37 7,70 6,41 8,02 7,88 7,19 Consultas SUS* 1,48 1,95 2,55 2,00 2,03 2,19

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*Dados de 1999. Fonte: Ministrio da Sade/Datasus (Nunes et al., 2001).

A varivel renda tambm influi no acompanhamento mdico. Embora a existncia de problema crnico de sade (15,4% da populao) no varie tanto entre os estratos de renda (12,3% entre os mais pobres e 16,6% entre os mais ricos), as diferenas se revelam na assistncia. No primeiro

quintil (mais pobres) 54,7% dos indivduos so acompanhados por mdicos, enquanto no quinto quintil (mais ricos) 82,9% dos portadores de doenas crnicas dispem de acompanhamento mdico. Estes ltimos tambm realizaram exames peridicos com maior freqncia (Reis, 2002). Outros motivos de procura de servios de sade tambm guardam uma relao com a renda. Enquanto os de menor renda apresentavam um indicador de 7,0%, os de maior renda praticamente correspondiam ao dobro (13,5%). Dois servios revelam muito bem tais discrepncias: checkup, que variou entre 13,9% e 28,5%, e odontologia, cuja procura passou de 1,8% no primeiro quintil para 12,6% no quinto quintil (Reis, 2002). Em outro estudo sobre desigualdades na ateno sade foram utilizadas, alm do nmero de mdicos e de leitos hospitalares por mil habitantes, a razo de leitos de UTI vinculados ao SUS, a percentagem de municpios que atingiram a meta de cobertura da vacina trplice (DPT) e a proporo de pacientes atendidos por terapia renal substitutiva (TRS). Assim a cobertura de DPT poderia indicar a situao dos procedimentos de baixa complexidade, enquanto a TRS representaria um indicador de cobertura de procedimentos de alta complexidade, envolvendo hemodilise e transplante renal (Duarte et al., 2002). No caso dos leitos de UTI disponveis para o SUS, a mdia nacional era 6,8 leitos por 100.000 habitantes enquanto a maioria dos estados da regio Norte e Nordeste apresentavam valores inferiores ao nacional, com destaque negativo para Rondnia (0,5) e Bahia (1,3). Quanto cobertura de DPT, cujo clculo foi restrito vacinao de rotina no sentido de refletir o acesso ateno bsica, as medianas desse indicador na regio Sul e Sudeste superaram o valor nacional, enquanto os valores mdios regionais e estaduais so comparados queles observados nos pases desenvolvidos. Finalmente, no que diz respeito ao indicador de cobertura de procedimentos de alta complexidade (TRS), verificou-se no ano 2000 uma taxa de 32,0 por 100.000 habitantes para o Pas, ainda que a utilizao esperada, segundo o Ministrio da Sade, devesse ser de 40,0 por 100.000. As taxas de todos os estados da regio Sul e Sudeste esto prximas ou acima da mdia nacional, porm as demais regies apresentam valores muito baixos desse indicador, a ponto de o Sudeste atender cinco vezes mais pacientes do que o Norte (Duarte et al., 2002). Essas disparidades regionais e particularidades examinadas no presente tpico, alm de apontarem possveis relaes entre as desigualdades de sade e as iniqidades sociais (Nery & Soares, 2002), revelam a multiplicidade de fatores que interferem no padro de consumo de servios de sade e o imbricamento perverso entre eles no Brasil, resultando em um quadro de desigualdades cumulativas que evidenciam o quo distante encontra-se o sistema de sade do Pas dos princpios igualitrios enunciados na sua formulao (Travassos et al., 2000:143).

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9. Uma viso crtica das polticas em curso


As polticas em curso centram-se nas diretrizes e metas estabelecidas pelo Ministrio da Sade para 2003, tais como:

Melhoria do acesso, da qualidade e da humanizao da ateno sade: ampliao do acesso da populao aos servios de sade. Combate fome: atendimento s carncias nutricionais. Atendimento a grupos com necessidade de ateno especial: ateno sade da criana, da mulher e do idoso. Preveno, controle e assistncia aos portadores de DST e Aids. Controle da dengue e outras doenas endmicas e epidmicas. Combate a endemias e doenas transmitidas por vetores (prioridade para a dengue e a malria). Acesso a medicamento: garantia do acesso da populao a estes produtos. Qualificao dos trabalhadores do SUS. Qualificao dos trabalhadores da sade (Brasil, 2003d). Em consonncia com tais diretrizes, podem ser destacadas as seguintes aes realizadas em 2003: expanso da ateno bsica, com ampliao de recursos e de equipes de sade da famlia; convocao da 12 Conferncia Nacional de Sade em carter extraordinrio; ampliao de credenciamento para leitos de UTI; apoio financeiro aos hospitais universitrios redefinindo suas relaes com o SUS; reajuste nos repasses para consultas especializadas (196%) em hospitais pblicos em estados e municpios de gesto plena; avano na poltica de medicamentos incluindo apoio aos laboratrios oficiais, iseno de ICMS para medicamentos de alto custo, reforo aos genricos, 18 novas resolues da Anvisa e condenao de antigripais e hepatoprotetores; capacitao de profissionais de sade e seleo de mdicos para o PIT (Brasil, 2003d). Nos primeiros seis meses os esforos concentraram-se, em especial, na adequao da gesto do ministrio s diretrizes do governo e na implementao de medidas essenciais promoo da eqidade (Brasil, 2003d:1). Muita energia institucional foi gasta para superar a fragmentao das aes e implantar a nova organizao do ministrio. Mereceram destaques pelos gestores federais a criao da cmara de regulao do mercado de medicamentos (MP n 123) e o processo participativo para a construo no Plano Plurianual 2004-2007, envolvendo os trabalhadores, colegiados e fruns do ministrio, inclusive as instncias de controle social, como o Conselho Nacional de Sade (Brasil. 2003). Assim, a tentativa de reverter o modelo de desateno vigente a partir de projetos que priorizam o acolhimento e a humanizao, assegurando direitos dos usurios do SUS, pode ser considerada um marcador dessa vontade poltica do Ministrio da Sade. Do mesmo modo, o reforo ateno bsica com expanso do PSF e da ampliao dos recursos do PAB, inclusive para municpios com mais de 100.000 habitantes, articulado a maiores repasses para ateno especializada em hospitais pblicos, propostas de expanso dos Centro de Atendimento Psicossocial (CAPS) e dos servios de urgncia e emergncia (resgate), ampliao de credenciamentos para UTI e apoio aos hospitais universitrios federais, sugere uma concepo integral de sistema de servios de sade. Os fatos acima mencionados sinalizam para redefinies relevantes na poltica de sade, apesar da falta de indicaes de como enfrentar a segmentao do sistema de sade brasileiro no sentido de melhorar o acesso, a eqidade e a qualidade da ateno sade. Embora a limitao de recursos oramentrios no permita examinar a suficincia de muitas dessas medidas em relao s necessidades insatisfeitas acumuladas, elas apontam certa direcionalidade da poltica. Nesse sentido, a redefinio do modelo de ateno e a busca de acesso universal e integral dos servios de sade podero ser concretizadas mediante a reorganizao da ateno bsica articu-

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lada ateno especializada, o desenvolvimento da estratgia da sade da famlia e a adoo, em ampla escala, da proposta de vigilncia da sade. Presentemente, os artifcios efetuados na elaborao dos oramentos e no contingenciamento de recursos constrangem o financiamento pblico da sade, enquanto as vitrias das operadoras de planos de sade junto ao Judicirio ameaam, ainda mais, o acesso e a qualidade da ateno sade. Apesar deste conjunto de problemas, no se pode reduzir a relevncia do arcabouo legal j disponvel nem negligenciar os avanos e conquistas obtidos, mesmo diante de conjunturas e foras adversas. Cabe lembrar que a Constituio de 1998 reconhece a sade como direito de todos e dever do Estado. Conseqentemente, a sade no apenas questo de governo ou do Poder Executivo. Como questo de Estado, obrigao do poder Executivo, Legislativo e Judicirio assegurar este direito, propiciando os meios para a sua concretizao. Portanto, todas as aes e omisses dos trs poderes constituem, tambm, polticas de sade, cabendo sociedade analisar e acompanhar este processo para influir na sua conduo, sob pena de amargar as suas conseqncias mais nefastas.

10. Esboo de proposio de alternativas polticas para ateno sade


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A implantao do SUS em perodo to difcil (crise fiscal, polticas de ajuste macroeconmico e reforma do Estado), respeitando o federalismo brasileiro desenhado pela Constituio de 1988, convivendo com o modelo mdico-assistencial privatista e interagindo construtivamente com a cultura poltica e interesses partidrios, impe um elenco de desafios postos para a ateno sade no Brasil. Desde a realizao da 11 Conferncia Nacional de Sade, realizada no ano 2000, o Conselho Nacional de Sade tem formulado proposies e estratgias com vistas integralidade e melhoria do acesso e da qualidade das aes e servios de sade, reunidas em 11 compromissos apresentados aos candidatos das eleies de 2002, a saber: Construo da eqidade. Adequao da oferta de servios de sade s necessidades e prioridades da populao. Explicitar responsabilidades e atribuies na definio das necessidades da populao por servios do SUS. Implementao do carter de porta de entrada dos servios de ateno bsica sade. Reordenamento organizacional e programtico dos servios de mdia complexidade, segundo a racionalidade do SUS. Realizao de investimentos estratgicos e utilizao da capacidade instalada. Reestruturao dos programas e projetos federais especiais. Planejamento da oferta e da remunerao dos servios. Ampliao do financiamento e reestruturao do oramento. Reorientao da poltica de recursos humanos do SUS.

Construo do SUS como Expresso da Sade Pblica e sua Responsabilidade Regulatria (Conselho Nacional de Sade, 2002: 297).

Nessa perspectiva foi tambm proposto o fortalecimento de um sistema de vigilncia em sade, com articulao entre centros de epidemiologia e de vigilncia sanitria, e reestruturao do sistema de cincia e tecnologia da pesquisa, desenvolvimento e difuso de inovaes em sade, orientado por uma agenda de prioridades (Cebes-Abrasco, 2002). Assim, a complexidade do sistema de sade brasileiro (Brasil, 2003c) composto por vrios mercados que atravessam diferentes prestadores e, muitas vezes, competem mediante remuneraes distintas por servios de um mesmo hospital exige a coleta sistemtica de dados e a realizao de investigaes para o acompanhamento e a avaliao das polticas de sade. A ateno sade, nesse contexto, torna-se um objeto privilegiado de pesquisa e, como tal, passvel de ser includa na agenda das polticas cientficas e tecnolgicas em sade. Um passo preliminar para a construo desta agenda consiste em identificar problemas do estado de sade da populao, que compem o perfil epidemiolgico e problemas relacionados ateno sade, que envolvem o cuidado, as prticas, os servios, as instituies e os sistemas de sade. Muitos desses problemas podem ser descritos e explicados no momento da anlise da situao de sade contida em plano nacional, estaduais e municipais. Uma parte deles requer a formulao de proposies para equacion-los, ainda que no necessariamente mediante investigao cientfica. Nesse caso, alm da deciso poltica e tcnica de incluir na agenda um determinado problema, de intervir na situao e de mobilizar recursos e vontades para a sua superao, cabe selecionar tecnologias efetivas e aceitveis (Vieira da Silva, 2000). Na prpria formulao de um plano de sade podem-se levantar, para cada problema (do estado de sade ou dos servios de sade), as tecnologias e saberes disponveis para a sua soluo, os conhecimentos que podem ser obtidos mediante sntese de pesquisas e as lacunas a exigir produo de novos conhecimentos. A institucionalizao da planificao em sade, nessa perspectiva, corresponderia a uma das vias de definio de prioridades em pesquisa na medida em que apontaria para as instituies de C&T um elenco de demandas relevantes para a soluo de problemas atuais e potenciais. Outra via poderia recorrer a estratgias de aproximao entre gestores e pesquisadores contemplando a constituio de um comit misto, a definio de agenda preliminar, a discusso de questes formuladas pelos gestores referentes s pr-noes e experincia primeira, a indicao de sntese de pesquisas e a recomendao de investigao original (Vieira da Silva, 2003). Tendo em vista os principais problemas do sistema de sade na conjuntura destacados no perodo posterior promulgao da Constituio de 1988, pode-se considerar a seguinte pauta de pesquisa: Anlise de situaes de sade segundo condies, estilos e modos de vida; Caractersticas e desenvolvimento do setor privado relaes pblico x privado; Dimenso e significado do processo de municipalizao; Desenvolvimento e avaliao de propostas inovadoras de modelos assistenciais; Avaliao de prticas, programas e sistemas de sade: eficcia, efetividade, eficincia, qualidade,

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satisfao/percepo dos usurios, acessibilidade, eqidade, cobertura e anlise de implantao de programas (Vieira da Silva, 2000:860). A expanso do PSF, o desenvolvimento da vigilncia da sade e a formulao de polticas intersetoriais representam novas oportunidades de investigao sobre acessibilidade, qualidade, eqidade e efetividade do sistema de servios de sade. Nesse particular, cabe aprimorar os sistemas de informao do Pas no sentido de produzir indicadores desagregados de sade e de utilizao de servios segundo estratos sociais, condies de vida e diferenas raciais, tal como tem sido realizado em pases desenvolvidos h quase um sculo. As desigualdades raciais verificadas no Brasil requerem mais investigaes concretas no sentido de melhor orientar os formuladores de polticas pblicas de sade (Heringer, 2002). Portanto, enquanto as estatsticas oficiais produzirem dados que homogenezam artificialmente a realidade, a descrio da situao atual e da evoluo das desigualdades se constituem em produo de conhecimento relevante (Vieira da Silva, 2003:5). Alm da anlise permanente dos dados secundrios produzidos pelos sistemas de informao disponveis, particularmente vinculados s bases de dados do SUS e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), cabe discutir a oportunidade e relevncia da realizao de inquritos populacionais sobre acesso e utilizao de servios de sade, como se tem verificado em diversos pases. O conhecimento produzido nessa perspectiva poder contribuir para a regulao pblica por parte do SUS e de suas agncias (ANS e Anvisa, no caso do Ministrio da Sade) e para a construo de mecanismos capazes de criar maior solidariedade na contribuio financeira necessria manuteno de um sistema universal, no qual o consumo seja orientado pelas necessidades e no pela capacidade de compra dos indivduos (Travassos et al., 2000:148). A produo de metodologias e de indicadores para monitorar as desigualdades de sade e de condies de vida representa, por conseguinte, uma das tarefas das universidades, centros de pesquisa e sistemas de vigilncia da sade no sentido de orientar a formulao e implementao de polticas pblicas que reduzam as iniqidades (Mello-Jorge et al., 2001; Travassos et al.; Nunes et al., 2001; Duarte et al., 2001). Quanto qualidade da ateno, merecem pesquisas especiais, tanto no que se refere sua dimenso tcnica e tica quanto no que diz respeito ao acolhimento e satisfao das pessoas. Nessa perspectiva, algumas perguntas podero balizar grandes linhas de proposies para as polticas e sistemas de servios de sade: Como formular polticas especficas de sade contemplando a integralidade (Mattos, 2003)? Como incorporar tecnologia efetiva sem propiciar aumentos exponenciais dos custos? Como utilizar o poder de regulao do SUS para aquisio de insumos, avaliao e vigilncia tecnolgica de procedimentos e equipamentos, bem como a prestao de servios? Como assegurar qualidade e efetividade da ateno sade, mesmo em situaes de restrio de gastos pblicos? Como regular com eficcia a qualidade e a integralidade da ateno sade proporcionada pelo SAMS? Independentemente das polticas racionalizadoras que podero contribuir para a melhor utilizao dos recursos existentes, o Brasil necessita de investimentos para instalao de equipes e de unidades de sade, seja em certas reas dos grandes centros urbanos, seja nos pequenos e mdios municpios, particularmente nas reas rurais.

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11. Comentrios finais


Se considerarmos as desigualdades em sade como um dos principais macroproblemas da atualidade para as polticas pblicas de sade no Brasil, um expressivo esforo terico-conceitual deve ser empreendido, tanto no sentido de separar este problema de outros objetos pr-construdos disparidade, iniqidade, diferena, distino etc. (Vieira da Silva, 2003) quanto na perspectiva de sua decomposio em outros mais precisos para fins de investigao e interveno concretas. Nesse percurso, algumas proposies preliminares podem ser destacadas: Reforar o estudo da distribuio espacial de problemas de sade no sentido de identificar grupos mais vulnerveis para a adoo de polticas pblicas. Tais investigaes sobre desigualdades em sade podem recuperar os estudos ecolgicos da epidemiologia de modo a revelar o carter desigual da distribuio espacial de determinados eventos, possibilitando compor mapas do risco e uma maior ateno para as respectivas populaes vulnerveis com a formulao de polticas pblicas especficas. O cadastro amplo dos indivduos e famlias para o carto SUS, a organizao de distritos sanitrios em cidades; o uso do geoprocessamento e de tcnicas de anlise espacial (Najar & Marques, 1998) so aes tcnicas que facilitam a ateno sade e, simultaneamente, requerem pesquisa cientfica para o seu reforo. Testar modelos de ateno, epidemiologicamente orientados ou referenciados pela concepo contempornea de promoo da sade (Brasil, 2002b), a exemplo da oferta organizada, das aes programticas e da vigilncia da sade, contemplando determinantes estruturais socioambientais, riscos e danos. Esses modelos so compatveis com a ao intersetorial sobre o territrio e privilegiam a interveno, sob a forma de operaes, nos problemas de sade que requerem ateno e acompanhamento contnuos. No caso da proposta referente s cidades saudveis pode potencializar o PSF em face da sua compatibilidade com a vigilncia da sade (Paim, 2003b). Pesquisar a segmentao do sistema de sade brasileiro tendo em vista o preceito constitucional segundo o qual a sade livre iniciativa privada e, tambm, s restries financeiras impostas expanso do setor pblico de sade. Nesse particular, cabe analisar as possibilidades de regulao da ateno sade do setor privado mediante regulamentao da Lei Orgnica da Sade e da Lei n 9.656/98 e promover estudos para a elaborao de projeto de lei no sentido de regular o mercado das modalidades assistenciais no-SUS (Paim, 2003b). Avanar nas investigaes sobre avaliao de prticas, servios, instituies e sistemas de sade, enfatizando a dimenso qualidade e a articulao entre epidemiologia e planejamento (Paim, 2003a).

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Enfim, pode-se vislumbrar um conjunto de pesquisas no campo da sade coletiva cujos conhecimentos produzidos (tericos, metodolgicos, operativos e tecnolgicos) contribuam para: formulao, implementao e avaliao de polticas de sade; compreenso do funcionamento do mercado em sade; explicao das relaes entre Estado, organizaes, mercado e sociedade; desenho de sistemas de servios de sade, organizaes e modelos de ateno que contemplem a integralidade, a descentralizao, a regionalizao, a participao e eqidade e a intersetorialidade; identificao de pautas culturais e representaes sociais de segmentos da populao (adolescentes, idosos, negros, ndios etc.) relacionados ao complexo promoo-sade-doena-cuidado, seja

em relao utilizao de servios ou comunicao em sade; e desenho, inovao e experimentao de formas alternativas de gesto. As proposies acima podem facilitar a construo de uma agenda comum entre gestores, pesquisadores e cidados, criando as condies para que, de forma permanente, o sistema de sade aproxime-se mais dos indivduos, torne-se mais humano, solidrio e, sobretudo, mais resolutivo. Princpios como territorialidade, vnculo, continuidade, planejamento local, promoo sade esto cada vez mais presentes nas pautas e agendas no s dos tcnicos, como tambm dos movimentos sociais ligados ao setor (Campos, 2003:570).

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JOS CARVALHO DE NORONHA LUCIANA DIAS DE LIMA CRISTIANI VIEIRA MACHADO

1. A construo da seguridade social no Brasil: perspectivas para a gesto do sistema pblico de sade
Desde a derrocada do regime militar, o Brasil vive uma extraordinria experincia de reformas e redefinio do perfil e da gesto do seu sistema de sade. O marco inaugural desse novo tempo foi a 8 Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1986, em torno dos temas da sade como direito, da reformulao do sistema nacional de sade e do financiamento do setor. Esses temas desdobraram-se em um conjunto de diretivas centrais que alimentaram o intenso debate travado at a aprovao da Constituio de 1988, cujos requisitos continuam vlidos: (a) a busca da eqidade; (b) a garantia de acesso universal s aes e servios de sade; (c) o aumento do financiamento do setor sade; (d) a unificao e integrao das aes, do ponto de vista de seu contedo preventivas, curativas e de reabilitao, e do ponto de vista de sua gesto, integrao entre o nvel federal, estadual e municipal de governo e unicidade das estruturas gestoras em cada nvel; e (e) a atribuio de maiores poderes populao para participarem ativamente na formulao, implementao e controle das aes de sade (Brasil, 1987). Durante o processo constituinte de 1988, a grande presso da sociedade civil e dos movimentos democrticos de esquerda logrou uma coalizo parlamentar suficientemente forte para, de maneira quase impositiva, introduzir no Ttulo VIII Da Ordem Social, um Captulo (II) especfico sobre a Seguridade Social. (Brasil, 1988) Este captulo traduz com nfase particular o que foi considerado por juristas como o esprito da Constituio Federal de 1988, que em seu contedo ideolgico, contido em seu prembulo, denuncia a extrema preocupao do constituinte originrio com o bem-estar, com a igualdade, com a justia na sociedade, realizados pelo exerccio dos direitos sociais (Moreira & cols., 1998) Em seu art. 194, a Constituio conceitua e estabelece os princpios da seguridade social. Ela compreende um conjunto integrado de aes de iniciativa dos poderes pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social. So seus objetivos, organizada pelo poder pblico: I Universalidade da cobertura e do atendimento. II Uniformidade e equivalncia dos benefcios e servios s populaes urbanas e rurais. III Seletividade e distributividade na prestao dos benefcios e servios. IV Irredutibilidade do valor dos benefcios.

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V Eqidade na forma de participao no custeio. VI Diversidade da base de financiamento. VII Carter democrtico e descentralizado da gesto administrativa, com a participao da comunidade, em especial de trabalhadores, empresrios e aposentados (Brasil, 1988). Neste contexto de articulao e integrao das polticas sociais, estabeleceram-se os fundamentos que orientaram a seo sobre a sade, alvo de ataques sucessivos a partir dos anos 90. O conceito ser desmontado, na prtica, pela diviso administrativa e oramentria que se seguir, com a diminuio da proteo previdenciria, o estrangulamento financeiro da assistncia social e a substituio de um carter universal pelo desenvolvimento crescente de aes focalizadas de transferncia de renda. Contudo, o art. 196, sobre a sade, servir de ferramenta para a construo normativa que se seguir Constituio e permitir a formao de uma aliana significativa de atores em defesa desses princpios. Reza o artigo que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. O SUS conforma o modelo pblico de prestao de aes e servios de sade brasileira, incorporando novos instrumentos gerenciais, tcnicos e de democratizao da gesto. Em sua concepo original, visa a integrar os subsistemas de sade pblica e de assistncia previdenciria os ramos da medicina preventiva e curativa assim como os servios pblicos e privados, em regime de contrato ou convnio em um sistema nico e nacional, de acesso universal e igualitrio. Para concretizao destes objetivos, prope-se a organizao do sistema de sade de forma regionalizada e hierarquizada, sob o comando nico em cada nvel de governo, segundo as diretrizes da descentralizao administrativa e operacional, do atendimento integral sade e da participao da comunidade (Brasil, 1988).

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2. Consideraes sobre a dcada de 90


A implementao do SUS inicia-se nos primeiros anos da dcada de 90, aps a promulgao das leis federais da sade (8.080 e 8.142 de 1990) e de vrias portarias emitidas pelo Ministrio da Sade como instrumentos de regulamentao do sistema. Posteriormente, reformulam-se os papis e funes dos entes governamentais na gesto de unidades e do sistema de sade, adotam-se novos critrios de distribuio e transferncia de recursos, criam-se e ampliam-se as instncias colegiadas de negociao, integrao e deciso, envolvendo a participao dos gestores, prestadores, profissionais de sade e usurios. No entanto, preciso considerar que implementar o SUS, em sua concepo original significa romper com o modelo sobre o qual o sistema de sade brasileiro foi estruturado ao longo de vrias dcadas, em uma conjuntura poltico-econmica internacional e nacional bastante desfavorvel consolidao de polticas sociais abrangentes e redistributivas. Se por um lado o contexto de crise econmica e democratizao nos anos 80 favoreceu o debate poltico na rea da sade, que se refletiu nos avanos da Constituio de 1988 e em mudanas objetivas no sistema, nos anos

90, a concretizao dos princpios do SUS ser continuamente tensionada por diversos obstculos estruturais e conjunturais (Levcovitz & cols., 2001). Os obstculos estruturais esto relacionados, para alguns autores, a dois grupos bsicos de problemas que se colocam para os sistemas de proteo social latino-americanos: (1) um primeiro grupo relacionado ao alto grau de excluso e heterogeneidade (que no plenamente resolvido por programas sociais) e aos conflitos entre esforos financeiros, sociais e institucionais para construir sistemas de polticas sociais em confronto as restries impostas pela estrutura socioeconmica dessas sociedades; e (2) um segundo grupo de ordem institucional e organizacional, representado pelas caractersticas predominantes desses sistemas centralizao excessiva, fragmentao institucional, frgil capacidade regulatria e fraca tradio participativa da sociedade (Draibe, 1997). Entretanto, esses empecilhos no podem ser analisados apenas sob a perspectiva interna, pois como nos mostra Fiori (1997): Em 1989, um economista norte-americano chamou de Consenso de Washington ao programa de polticas fiscais e monetrias associadas a um conjunto de reformas institucionais destinadas a desregular e abrir as velhas economias desenvolvimentistas, privatizando seus setores pblicos e enganchando seus programas de estabilizao na oferta abundante de capitais disponibilizados pela globalizao financeira. Chegava desta maneira periferia capitalista endividada, e em particular Amrica Latina, uma verso adaptada das idias liberal-conservadoras que j se difundiam pelo mundo desde o incio da grande restaurao. (.) em pouco tempo, tambm estas regies do espao hegemnico norte-americano encontravam-se perfeitamente enquadradas pelas novas idias e submetidas s novas regras e formas de administrao coletiva das suas polticas econmicas. Os constrangimentos externos gerados pela aplicao do Consenso de Washington foram responsveis pelo aprofundamento da desordem econmica com conseqente agravamento da crise, forando restries econmicas e oramentrias que impediram maiores avanos nas polticas sociais. No Brasil, os obstculos estruturais, acima ressaltados, se expressam nas profundas desigualdades socioeconmicas e culturais inter-regionais, interestaduais, intermunicipais, nas caractersticas do prprio federalismo brasileiro e nos traos do modelo mdico-assistencial privatista sobre o qual o sistema foi construdo. Um dos principais desafios para a consolidao do SUS, portanto, resolver os problemas histrico-estruturais do sistema de sade, com destaque para a superao das profundas desigualdades em sade, compatibilizando a afirmao da sade como direito de cidadania nacional com o respeito diversidade regional e local. Isso implica uma mudana substantiva no papel do Estado nas trs esferas de governo, o fortalecimento da gesto pblica com finalidades diferenciadas no mbito nacional, estadual e municipal, a definio de competncias para cada esfera de governo e o desenvolvimento de aes coordenadas, buscando articular princpios nacionais de poltica com decises e parmetros locais e regionais. Em relao aos obstculos conjunturais, ressalta-se a repercusso no Brasil da onda conservadora de reformas em vrios pases, no plano poltico, econmico e social, a partir da dcada de

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1980, com graves conseqncias e retrocessos histricos no processo de construo da cidadania social. Noronha e Soares (2001) chamam a ateno para o forte contedo poltico-ideolgico e neoliberal das reformas implementadas, conduzidas por polticas de ajustes, que seguiram a uma agenda elaborada pelos organismos multilaterais de financiamento. Essas tendncias se expressam nos anos 90 no Pas por meio da adoo de polticas de abertura da economia e de ajuste estrutural, com nfase, a partir de 1994, nas medidas de: (a) estabilizao da moeda; (b) privatizao de empresas estatais; (c) adoo de reformas institucionais orientadas para a reduo do tamanho do Estado e do quadro de funcionalismo pblico, incluindo a agenda de reforma da previdncia e a reforma do aparelho do Estado; (d) mudanas nas relaes de trabalho, com aumento do segmento informal, do desemprego estrutural e fragilizao do movimento sindical; (e) desregulamentao dos mercados. Tais mudanas tornam bastante complexa a manuteno de polticas sociais universais mesmo nos pases desenvolvidos e, em pases como o Brasil, onde no existem sistemas de proteo social consolidados, tm repercusses ainda mais graves. Desta forma, pode-se dizer que o projeto de seguridade social para o Brasil e os princpios da reforma sanitria brasileira, inscritos na Constituio de 1988, so construdos na contracorrente das tendncias hegemnicas de reforma dos Estados nas duas ltimas dcadas e sua implementao nos anos 90 sofre a influncia dessas tendncias.

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3. A implantao do SUS nos anos 90: aspectos crticos Transferncia de responsabilidades e construo de capacidades gestoras
Nesse cenrio descrito, so possveis diversos enfoques e anlises sobre as polticas de sade nos anos 90. De fato, a produo de diferentes autores sobre o SUS no perodo recente extremamente variada no que diz respeito ao marco terico-conceitual adotado e aos elementos enfatizados (Machado, 1999). Entretanto, h relativo consenso sobre o fato de haver ocorrido avanos no mbito da descentralizao da gesto da poltica de sade. O processo de descentralizao em sade predominante no Brasil do tipo poltico-administrativo, envolvendo no apenas a transferncia de servios, mas tambm a transferncia de poder, responsabilidades e recursos, antes concentrados no nvel federal, para estados e, principalmente, para os municpios. A dcada de 90 testemunha a passagem de um sistema extremamente centralizado para um cenrio em que cetenas de gestores municipais e estaduais tornamse atores fundamentais no campo da sade. Vale ressaltar que, na agenda da reforma sanitria brasileira, a diretriz de descentralizao esteve sempre atrelada a questes mais abrangentes, como a estratgia de democratizao e incorporao de novos atores sociais (Teixeira, 1990). Por outro lado, a descentralizao a nica diretriz organizativa do SUS que no colide com algumas idias fortalecidas nos anos 90, que vo de encontro ampliao do papel do Estado e dos direitos na rea da sade. Os ideais de democratizao e de reduo do tamanho do Estado, ainda que fundados em bases poltico-ideolgicas diferentes, geraram um certo consenso acerca da descentralizao e favoreceram o avano desse processo (Levcovitz & cols., 2001).

A descentralizao da poltica de sade contou com uma forte induo estratgica do centro, mediante formulao e implementao das Normas Operacionais (NO) do SUS1 e outras milhares de portarias2 editadas a cada ano pelas diversas reas do MS e demais entidades federais (Funasa, Anvisa, entre outros), em geral associadas a mecanismos financeiros de incentivo ou inibio de polticas e prticas pelos gestores estaduais, municipais e prestadores de servios3.

Esses dois eixos articulados normatizao e mecanismos financeiros constituem a base da regulao da descentralizao da gesto do sistema pelo gestor federal. Sobre essa base se associam outras formas de regulao da poltica nacional de sade pelo gestor federal do SUS, tais como: apoio e capacitao tcnica dos gestores estaduais e municipais, divulgao de propostas e instrumentos tcnicos de gesto, capacitao de recursos humanos para o SUS, controle e avaliao de sistemas, servios e prticas, financiamento de pesquisas, regulao de mercados relacionados sade, implementao de novas estruturas de regulao da rede de servios, entre outros (Machado, 2002). Sem desconsiderar a importncia dos vrios instrumentos de regulao utilizados pelo gestor federal e seus impactos sobre a gesto descentralizada do sistema de sade, a anlise das normas operacionais ser priorizada, pelo fato de serem instrumentos reguladores especficos do processo de descentralizao do SUS e devido aos importantes mecanismos financeiros a elas atrelados. O processo de elaborao e implementao das normas operacionais tem sido marcado por intenso debate e negociao envolvendo os trs nveis de governo e o Conselho Nacional de Sade (CNS). Pode-se dizer que elas refletem o acordo dos atores em um dado momento na formulao das polticas nacionais de sade no que tange descentralizao. Estas normas, de carter transitrio, foram sendo complementadas (detalhadas e alteradas) por outras portarias federais e sucessivamente substitudas, apresentando diferenas importantes entre si. De forma geral, podese afirmar que, desde 1993, as normas publicadas nos anos 90 e as portarias que as complementam definem: As diferentes atribuies gestoras do nvel federal, estadual e municipal sobre o planejamento e programao da assistncia sade, pagamento, execuo, controle, avaliao e auditoria de aes e servios prestados pelas unidades pblicas e privadas credenciadas ao SUS.

1 As normas operacionais do SUS acabaram por se tornar os principais instrumentos de regulao nacional do processo de descentralizao do sistema de sade. Nos anos 90, foram publicadas quatro dessas normas: as Normas Operacionais Bsicas (NOB) de 1991, 1992 (similar anterior), de 1993 e de 1996. Mais recentemente, foi publicada a Norma Operacional da Assistncia Sade (Noas) nas verses 2001 e 2002. O estudo destas normas compreende o conjunto de portarias que as complementam, operacionalizando alguns de seus dispositivos ou alterando seu contedo. 2 De 1990 a 2002 foram 5.886 portarias do Gabinete do Ministro e relativas assistncia sade. 3 Os principais mecanismos e instrumentos de regulao federal por meio do financiamento em vigor nos ltimos anos so: (a) a definio e gesto de tetos financeiros; (b) as transferncias intergovernamentais condicionadas a habilitaes e as vinculaes de recursos a aes e programas especficos; (c) o Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC); e (d) a administrao da tabela nacional de remunerao de prestadores (Machado, 2002).

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As responsabilidades e respectivas prerrogativas financeiras (modalidades de transferncia de recursos federais de custeio e de remunerao de servios) associadas s diferentes condies de gesto4 de estados e municpios. Os requisitos especficos utilizados como base para avaliao da capacidade gestora das secretarias municipais e estaduais de sade que pleiteiam adeso (habilitao) s condies de gesto previstas, pelas comisses que envolvem a participao dos diferentes nveis de governo no mbito estadual (Comisso Intergestores Bipartite CIB) e nacional (Comisso Intergestores Tripartite CIT).

4 As diversas condies de gesto do SUS foram primeiramente estabelecidas pela NOB 01/1993 e dizem respeito a diferentes capacidades de gesto das secretarias municipais e estaduais de sade, envolvendo um dado conjunto de exigncias e prerrogativas financeiras. Em ltima instncia, como as normas definem os mecanismos e critrios de transferncia dos recursos federais para custeio da assistncia, as condies de gesto esto relacionadas a diferentes graus de autonomia de gesto destes recursos financeiros, utilizados para remunerao das aes e servios prestados no mbito do SUS.

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No entanto, as NO do SUS no expressam meramente estratgias indutivas (ou constrangedoras) da descentralizao; ao contrrio, configuram espaos de negociao e de pactuao de interesses na rea da sade, originando novos ordenamentos, alm da emergncia e do fortalecimento de vrios atores, por meio da incorporao de numerosos centros de poder na arena decisria da poltica. No por acaso, alguns autores enfatizam a importncia destes instrumentos que, mediante um processo de crescente democratizao e politizao da descentralizao, do estabilidade poltica de sade, de forma a neutralizar coalizes anti-reformas, em um contexto desfavorvel para ampliao do papel do Estado na rea social (Viana & cols. 2002). Por outro lado, as NO apresentam certa continuidade, pois, as contradies criadas por uma norma, na tentativa de tornar compatvel o processo de descentralizao da gesto da poltica de sade com a dimenso racionalidade sistmica, modelos de ateno sade e financiamento (entre nveis de governo e dos prestadores privados), induzem a mudanas na norma subseqente. So justamente as contradies existentes na interao destas trs dimenses que conformam, tensionam e desatualizam cada norma do SUS vigente e orientam a formulao e implementao de alguns instrumentos de incentivo assuno de novas capacidades gestoras, como pode ser visto resumidamente no quadro 1.

Quadro 1 - Elementos constitutivos da regulao do processo de descentralizao: racionalidade sistmica, financiamento federal e modelos de ateno sade, segundo as NOB de 1991, 1993 e 1996 e a Noas, verso 2001 e 2002.
Normas Racionalidade Sistmica Financiamento Federal Modelos de Ateno

NOB 91

Ausente

Repasse direto ao prestador segundo produo aprovada

Ausente

NOB 93

Fraca: vinculada s iniciativas e negociaes municipais isoladas

Repasse direto ao prestador segundo produo aprovada Transferncia fundo a fundo segundo montante definido no teto financeiro

Define responsabilidade sobre algumas aes programticas e de vigilncia (sanitria e epidemiolgica) para a modalidade semiplena

NOB 96

Moderada: vinculada s iniciativas e negociaes intermunicipais, com participao e mediao da instncia estadual (PPI)

Repasse direto ao prestador segundo produo aprovada Transferncia fundo a fundo segundo montante definido no teto financeiro Transferncia fundo a fundo segundo valor per capita Transferncia fundo a fundo segundo critrios definidos por programas especficos

PACS/PSF Programas e projetos prioritrios para controle de doenas e agravos (carncias nutricionais, catarata, varizes, ateno de urgncia/emergncia, doenas infecciosas, vigilncia sanitria, ateno populao indgena.)

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Noas 2001 e 2002

Forte: vinculada s definies do conjunto de aes e servios a serem contemplados nos mdulos assistenciais pelo nvel federal e s iniciativas e negociaes intermunicipais sob coordenao da instncia estadual (PPI, PDR, PDI)

Repasse direto ao prestador segundo produo aprovada Transferncia fundo a fundo segundo montante definido no teto financeiro Transferncia fundo a fundo segundo valor per capita Transferncia fundo a fundo segundo critrios definidos por programas especficos Transferncia fundo a fundo segundo valor per capita e definio de referncias intermunicipais

Mantm o definido na NOB 96 e acrescenta: Definio das responsabilidades mnimas e contedos para a ateno bsica Redefinio de procedimentos da ateno de mdia complexidade Redefinio de procedimentos da ateno de alta complexidade Criao de protocolos para assistncia mdica

Fonte: Viana, A.L.; Heimann, L.S.; Lima, L.D.; Oliveira, R.G.; Rodrigues, S.H, 2002. Descentralizao no SUS: Efeitos da NOB-SUS 01/96. In: Viana, A.L. & Negri, B. (Orgs). O Sistema nico de Sade em Dez Anos de Desafio. So Paulo: Sobravime; Cealag, p:475.

Pode-se perceber tambm a adeso gradativa de estados e municpios a este processo. Desta forma, ao final do ano 2001, mais de 99% dos municpios5 e 12 entre as 27 UFs6 estavam habilitados em alguma das condies de gesto da NOB 01/96 (Quadro 2), aptos a receberem recursos fundo a fundo, assumindo progressivamente maiores responsabilidades na gesto de aes e recursos do SUS.

5 Dos 5.516 municpios habilitados at dezembro de 2001, 4.952 o foram na condio plena da ateno bsica (89,06%) e 564 (10,14%) na condio de gesto plena do sistema municipal. 6 Bahia, Minas Gerais, Paraba, Rio Grande do Sul e So Paulo na condio de gesto avanada do sistema estadual e Alagoas, Cear, Distrito Federal, Gois, Par, Paran e Santa Catarina na condio de gesto plena do sistema estadual.

Quadro 2 Indicadores de evoluo da descentralizao no SUS-habilitaes no perodo 1997-2001. Posio final de cada exerccio.
Indicador/Ano Dez/97 Dez/98 Dez/99 Dez/00 Dez/01

Municpios habilitados a receber recursos fundo a fundo

144

5.049

5.350

5.450

5.516

Estados habilitados a receber recursos fundo a fundo


52

12

Percentual da populao residente em municpios ou estados habilitados

17,3%

89,9%

99,3%

99,7%

99,9%

Fonte: Ministrio da Sade Dados de Habilitao SAS/SPS (1997/2001). In: Brasil, Ministrio da Sade, SAS (a), 2002. Relatrio de Gesto. Secretaria de Assistncia Sade. 1998-2001. Braslia: Ministrio da Sade, p. 30. Nota: As habilitaes na NOB SUS 01/96 comearam em 1998; as habilitaes que constam em dezembro de 1997 correspondem ao perodo de vigncia da NOB SUS 01/93.

No que se refere ao perodo mais recente, na vigncia da Noas 2002, observa-se uma tendncia da maior adeso dos estados ao processo de habilitao. Isto pode ser explicado pelas mudanas trazidas pela Noas e pelas novas condicionalidades impostas ao processo de habilitao municipal, atrelando-o qualificao e maior responsabilizao dos estados. At dezembro de 2003, foram habilitados 1.397 municpios na condio de gesto plena da ateno bsica ampliada e 174 municpios na condio de gesto plena do sistema municipal. Em maro de 2004, em relao habilitao das UFs, apenas 5 estados (ES, TO, MA, PI e PE) no se habilitaram nas modalidades de gesto previstas - plena do sistema estadual e avanada do sistema estadual. Ressalta-se a grande variedade de modelos de gesto de sistemas e servios de sade que podem ser observados nos municpios. Ao longo destes ltimos anos, a deciso sobre a transferncia de responsabilidades de gesto (do sistema e dos servios) entre os trs entes federativos foi atribuda

s comisses intergestores. Assim, os municpios habilitados em uma mesma condio de gesto, possuem caractersticas bastante distintas no que se refere ao perfil de sua rede de sade, capacidades e autonomia de gesto7. As CIBs, ao adequarem as normas nacionais s condies especficas de cada estado, flexibilizaram o processo de descentralizao e possibilitaram ajustes s particularidades locais e regionais do relacionamento entre as instncias de governo.

7 Em pesquisa recentemente publicada sobre a avaliao dos municpios habilitados na gesto plena do sistema municipal na NOB 1996, destacam-se as desigualdades destes municpios no que se refere aos aspectos socioeconmicos e demogrficos, capacidade fiscal, ao trajeto no SUS e s disposies de recursos de sade, incluindo recursos financeiros, capacidade instalada e cobertura de aes e servios de sade (Viana & Cols., 2.002 b).

As caractersticas e formas de conduo do processo de descentralizao da poltica de sade no Brasil na dcada de 90 forte induo do nvel central por meio de normas e estmulos financeiros; adeso baseada em critrios nacionais e condicionada avaliao e deciso das instncias de pactuao intergestores , assim como seus resultados, tm sido questionados. Entre as crticas apontadas destacam-se: Aquelas que ressaltam o carter fortemente tutelado da descentralizao pelo nvel federal, que paulatinamente aumenta a vinculao dos recursos transferidos a determinadas polticas e programas e diminui a autonomia de gestores estaduais e municipais de sade na utilizao dos recursos transferidos e na formulao de polticas prprias, mais adequadas sua realidade (Carvalho, 2001); As que se referem inconstitucionalidade da regulamentao feita por meio de portarias ministeriais que muitas vezes colidem com os princpios previstos nas Leis Federais da Sade para distribuio dos recursos federais e extrapolam o contedo normativo da alada do Poder Executivo (Goulart, 2001); As que discutem o efeito fragmentador deste processo, que ao privilegiar a descentralizao para os municpios sem a face da regionalizao e desconsiderando o papel das secretarias estaduais de sade e as dificuldades para a montagem de um sistema integral na maioria dos municpios brasileiros8, pouco contribuiu para a integrao das redes municipais e garantia da assistncia sade em todos os nveis de complexidade do sistema (Viana & cols., 2002); As que enfatizam as limitaes do processo de descentralizao impostas pelos constrangimentos financeiros no perodo, particularmente relacionados indefinio de fontes estveis de financiamento para o setor, retrao de recursos federais, e aos efeitos das mudanas econmicas (Lucchese, 1996; Levcovitz, 1997; Lessa & cols., 1997); As que ressaltam a situao de desmonte do Estado brasileiro na dcada de 90, que propiciou, por um lado, a crescente desresponsabilizao do governo federal das suas atribuies no terreno social e, por outro, a perda da dimenso integradora da poltica de sade nos mbitos nacional, regional e estadual (Noronha & Soares, 2001); As que apontam para a necessidade de aumentar os 8 Destaca-se que, embora 51% da populao brainvestimentos e a diversificao das polticas e aes siLeira atualmente resida em municpios com mais segundo grupos especficos de indivduos, que mede 100.000 hab, a maior parte dos municpios so de pequeno porte populacional. Destes, 48% poslhor relacionem oferta s necessidades de sade, visuem populao at 10.000 hab e 30% populao sando melhorar o acesso, a utilizao e reduzir a inientre 10.000 e 25.000 hab, segundo dados do ltimo censo realizado pela Fundao IBGE. qidade nestes planos (Viana & cols., 2003);

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As que enfatizam que o processo de transferncia de responsabilidades e recursos do nvel federal para os demais nveis de governo no garante per se o fortalecimento do carter democrtico do processo decisrio na formulao de polticas, nem, necessariamente, possibilita o fortalecimento das capacidades administrativas e institucionais dos governos locais, regionais e central. O fortalecimento institucional dos trs nveis de governo depende de mudanas mais amplas do Estado, que transcendem o espao da poltica setorial. Assim, a concretizao do SUS no est relacionada apenas descentralizao, mas tambm a outros aspectos relevantes para a consolidao do sistema como o adequado aporte de recursos financeiros e a permeabilidade das instituies do setor sade aos valores democrticos (Arretche, 1997); As que registram limitados avanos em matria de eficincia social e, em matria de eqidade, evidncias de que a descentralizao pode ter contribudo para a ampliao de brechas interterritoriais e se tornado fonte de corrupo e perda de controle fiscal (Cepal, 1998).

Particularmente, essas ltimas consideraes so importantes para a discusso dos desafios para a gesto descentralizada do SUS, uma vez que a descentralizao na rea da sade nos anos 90 esbarra em dificuldades financeiras e institucionais. Portanto, as caractersticas do sistema descentralizado tornam-se crescentemente heterogneas no territrio nacional frente as diferentes possibilidades financeiras e administrativas e as distintas disposies polticas de governadores e prefeitos. O prprio avano da descentralizao assinala a complexidade de consolidar uma poltica nacional de sade em um pas imenso, desigual, com um sistema poltico federativo. A induo e conduo do processo de descentralizao, principalmente em pases heterogneos como o Brasil, necessita do fortalecimento das capacidades administrativas e institucionais do governo nacional ou da esfera que ir descentralizar funes. Estratgias de induo eficientemente desenhadas e implementadas pelos nveis de governo interessados em descentralizar, que obtenham a adeso dos demais nveis, podem compensar obstculos estruturais de estados e municpios e melhorar a qualidade da ao desses governos, na medida que tendam a minimizar custos ou ampliar benefcios relacionados assuno de novas responsabilidades gestoras (Arretche, 2000). Mais recentemente, Arretche (2003) sugere que a complexa estrutura institucional para a tomada de decises no SUS, ainda no plenamente explorada pelos atores diretamente interessados em suas aes, pode contribuir para a realizao dos objetivos da poltica de sade, bem como propiciar respostas aos desafios inerentes sua implementao. Resta saber se os dispositivos previstos na Noas, que ressaltam a importncia de um processo de descentralizao da gesto do sistema de sade, respaldado por uma definio clara de responsabilidades, atrelado real capacidade de oferta dos municpios e ao fortalecimento do papel gestor das instncias nacional e estaduais, tanto nos aspectos relativos ao planejamento, programao e controle, como nos investimentos que se faam necessrios sero capazes de ajudar neste processo. Vrios estados permanecem desprovidos de recursos e incentivos financeiros adequados s suas novas funes. Os recursos previstos para o financiamento do SUS continuam fortemente vinculados oferta de servios e no se sabe at que ponto os estados podero superar suas prprias dificuldades financeiras e administrativas, sem que se sintam compelidos a disputar com os municpios os recursos de custeio do sistema.

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4. O modelo de financiamento proposto e as principais mudanas


A legislao que instituiu o SUS definiu as bases do modelo de financiamento do sistema, tanto com respeito s fontes quanto aos mecanismos de transferncia de recursos do nvel federal para os demais nveis de governo. Na Constituio de 1988, est previsto que o financiamento do SUS ser feito por intermdio do Oramento da Seguridade Social (OSS) da Unio, dos estados e municpios. Os trs nveis gestores so responsveis, portanto, pelo financiamento da sade. O OSS, tal como disposto no art. 195 da Constituio Federal, deve ser financiado por toda a sociedade, de forma direta ou indireta, a partir de: (1) receitas de impostos diretamente arrecadados pela Unio, estados e municpios; (2) receitas de impostos transferidos pela Unio e estados; (3) contribuies sociais dos trabalhadores, incidente sobre a folha de salrios, o faturamento (Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social COFINS) e o lucro das empresas (Contribuio sobre o Lucro Lquido das empresas CSLL); (4) contribuies sociais dos trabalhadores incidente sobre os salrios; e (5) recursos de prognsticos (loterias). A partir de 1996, soma-se s contribuies sociais j previstas na Constituio, a Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira (CPMF) instituda por lei especfica. Para a diviso dos recursos entre sade, previdncia e assistncia, props-se a adoo de critrios especficos e negociados que considerassem as necessidades de cada setor. Nesse sentido, ainda no debate da Assemblia Nacional Constituinte (em 1987/1988), definiu-se nas disposies transitrias da Constituio, que a sade deveria contar com um patamar mnimo de 30% dos recursos da Seguridade Social e que a cada ano seriam reavaliados valores no debate da Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO). No entanto, somente com a aprovao da Emenda Constitucional n 29, de 13 de setembro de 2000 (EC-29), que ocorreu a regulamentao efetiva dos critrios e parmetros para a participao e comprometimento das trs esferas de governo no financiamento da sade. A emenda estabelece percentuais mnimos para o gasto em aes e servios da Unio, estados e municpios, com o objetivo de garantir fontes estveis de financiamento para atender s demandas da populao na rea da sade. Com efeito, j no ano de 2000, a EC-29 estabelece para a Unio, a destinao do montante empenhado em aes e servios pblicos de sade no exerccio financeiro imediatamente anterior, acrescido de 5% no mnimo. Para os quatro anos seguintes, o valor apurado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Isso significa, para a Unio, um aumento de recursos para a sade equivalente ao aumento real do PIB mais a inflao do ano, visando a manter a proporo de gastos federais em sade em relao ao PIB. Para os estados e municpios, os percentuais de vinculao estabelecidos so de, respectivamente, 12 e 15% de sua receita de impostos e de transferncias tributrias regulares recebidas, deduzindo-se, para o clculo da base vinculvel dos primeiros, as transferncias realizadas para os municpios. Como regra geral, a EC-29 determina que as esferas que destinam, atualmente, percentuais inferiores a 12%, no caso dos estados e do Distrito Federal, e 15%, no caso dos munic-

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pios, devero elev-los gradualmente at o quinto ano aps a sua aprovao (2004), reduzindo-se essa diferena razo de pelo menos um quinto por ano. Como ponto de partida, prev que, no primeiro ano da entrada em vigor da emenda, estados, Distrito Federal e municpios devero aplicar 7% de recursos da base de receitas vinculadas ao financiamento da sade, o que pode exigir, das unidades que se situam muito abaixo desse percentual, um maior esforo financeiro inicial. O gradualismo contemplado na proposta para o alcance desses percentuais tem por objetivo evitar presses iniciais sobre as finanas dessas esferas, propiciando-lhes um ajustamento gradativo para o cumprimento dessa nova exigncia constitucional.

9 A Lei n 8.080 de 1990 determina que para o estabelecimento de valores a serem transferidos a estados, Distrito Federal e municpios, ser utilizada a combinao dos seguintes critrios, segundo anlise tcnica de programas e projetos: e perfil demogrfico da regio; e perfil epidemiolgico da populao a ser coberta; e desempenho tcnico, econmico e financeiro do perodo anterior; e nveis de participao do setor sade nos oramentos estaduais e municipais; e previso do plano qinqenal de investimento da rede; e ressarcimento do atendimento a servios prestados para outras esferas de governo. (Brasil, Lei n 8.080 de 1990). Alm disso, metade dos recursos destinados a estados e municpios dever ser distribuda pelo quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prvio.

Em relao modalidade de transferncia dos recursos federais para estados, Distrito Federal e municpios, a legislao federal da sade prev que estes recursos deveriam constituir transferncias automticas, isto , mobilizadas por mecanismos de transferncia direta do Fundo Nacional de Sade aos fundos estaduais e municipais, a partir de critrios definidos pela lei. Neste sentido a Lei Federal n 8.080 de 1990, em seu art. 35, estabeleceu, explicitamente, os critrios para a distribuio dos recursos federais para estados e municpios9: Posteriormente, a Lei Federal n 8.142 de 1990, definiu como nico critrio a ser seguido, enquanto no se regulamentasse o art. 35 da Lei n 8.080, o quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prvio. Cabe destacar que estes recursos referem-se exclusivamente queles do FNS para o custeio das aes e servios de sade a serem implementados pelos municpios, estados e Distrito Federal. Na prtica, durante a dcada de 90, a edio sucessiva das normas operacionais do SUS, acabou por modificar o padro de transferncias de recursos federais originariamente estipulado pelas leis federais da sade para o custeio das aes e servios do SUS. Atualmente, observa-se um modelo misto, onde perduram os seguintes mecanismos: Transferncias fundo a fundo de recursos calculados segundo critrio per capita e associados a determinados nveis de complexidade da ateno sade: Piso da Ateno Bsica (PAB fixo), que varia entre R$10,00 a R$18,00 reais per capita ano. Mais recentemente, com a implantao da Noas, acrescentam-se a esta modalidade o Piso da Ateno Bsica Ampliado (PAB-A), atualmente definido em R$12,00 reais per capita/ano e recursos para o primeiro nvel de referncia intermunicipal da mdia complexidade (EPM1), fixado em R$6,00 per capita/ano; Transferncias fundo a fundo de recursos cujos critrios e montantes (tetos financeiros) so fixados por meio da Programao Pactuada e Integrada (PPI) e esto associados ao custeio da assistncia sade nos demais nveis de complexidade de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar;

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Transferncias fundo a fundo de recursos calculados segundo: (a) os critrios dos programas especficos da ateno bsica e financiados principalmente por meio do PAB varivel (como por exemplo, para o sade da famlia, agentes comunitrios de sade, combate s carncias nutricionais); (b) os critrios do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (Faec); Remunerao direta ao prestador mediante informao da produo de aes e servios na mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar. Em 2001, a primeira modalidade representou 12,22% do total das despesas federais; a segunda 40,62%; a terceira, respectivamente, 12,85% (PAB varivel e outros) e 0,91% (Faec) e; a ltima 33,41% (Datasus, Recursos Financeiros, 2003).

As diversas modalidades de transferncia de recursos federais para estados e municpios atualmente previstas esto sujeitas s regras e condicionalidades nacionais, definidas pela legislao do SUS existncia de conselho de sade, plano de sade e fundo de sade e em portarias ministeriais especficas habilitao nas condies de gesto previstas e esto sujeitas negociao. Para todos os recursos apontados, ressalta-se a importncia das comisses intergestores para aprovao do montante a ser transferido e avaliao do cumprimento das regras existentes. H tambm uma tendncia ao crescimento dos mecanismos de prestao de contas entre os gestores no que se refere utilizao dos recursos transferidos, a melhoria de indicadores de sade e ao cumprimento dos dispositivos regulamentares.

5. Descentralizao e financiamento: desafios para a gesto pblica da sade


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Para a melhor compreenso das tendncias de mudanas nas responsabilidades gestoras sobre o financiamento da sade, dois indicadores financeiros ajudam a evidenciar o processo de descentralizao do SUS, vivenciado nos anos 90: (a) distribuio dos gastos pblicos em sade segundo origem de recursos e; (b) proporo de recursos federais transferidos diretamente do FNS aos fundos estaduais e municipais de sade. Em relao ao primeiro indicador, Faveret (2003) aponta para uma diminuio relativa do peso dos recursos federais nos gastos pblicos totais em sade. Estes recursos passam de mais de 70% em 1992 para 59% em 2000. Observa-se um aumento pouco expressivo da participao dos estados (14,8% em 1992 para 18,2% em 2000) e grande aumento da participao municipal (de 12,8% em 1998 para 22,8% em 2000). Vale destacar que os municpios parecem estar, em mdia, no limite mximo de sua capacidade de gasto (j gastam em mdia 13% de seus oramentos prprios com a sade). Os estados, por sua vez, ainda gastam em mdia cerca de 7% de seu oramento prprio com sade. Em seu estudo, Faveret (2003) estima que o principal impacto da vinculao constitucional de recursos financeiros, associada aprovao da EC-29, ser sobre as contas estaduais, cujos gastos em sade devero crescer 71% at 2004. Para a Unio e os municpios, o aumento de recursos at 2004 ser da ordem de 17 e 37%, respectivamente, resultando aumento total de 31% para as trs esferas de governo.

No entanto, para alm dessas estimativas, preciso levar em considerao os efeitos da poltica econmica em vigor para o crescimento da receita fiscal, as perspectivas de mudanas decorrentes da proposta tributria do novo governo federal e as possibilidades reais de aumento dos gastos em sade nas trs esferas de governo. Isso por trs razes principais: (a) os patamares de gasto pblico em sade, como somatrio dos gastos nos trs nveis de governo no Brasil, permanecem baixos se comparados a outros pases, se levarmos em considerao as necessidades de sade da populao e o modelo de sistema de sade pretendido na Constituio; (b) o maior aporte de recursos para a rea social interfere na repartio do gasto pblico em sade entre as esferas de governo e, conseqentemente, no processo de descentralizao do SUS e (c) o aumento dos gastos em sade est condicionado a variveis presentes no debate atual, que, por um lado, se relacionam diretamente ao cumprimento da regulamentao da sade e, por outro, ultrapassam seu contedo especfico. Em relao ao montante global, dados comparativos dos gastos pblicos em sade em pases selecionados, obtidos a partir do documento World Health Organization. The World Health Report de 2002, refletem uma situao brasileira bastante desfavorvel. A Tabela 1 mostra que, em 2000, os indicadores de gasto no Brasil foram piores do que em alguns pases da Amrica Latina (Colmbia e Chile) que sofreram ao longo da dcada de 1990 reformas no sentido da privatizao de seu sistema de sade. Por outro lado, o Brasil possui um gasto pblico per capita que representa cerca de 14% do gasto apresentado no mesmo ano pelo Canad, pas da OCDE que possui um modelo de sistema de sade pblico e universal j consolidado.
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Tabela 1 Gasto com sade per capita (em US$) em pases selecionados, 2000
Pas Estados Unidos Canad Colmbia Chile Brasil Mxico Peru Gasto pblico per capita 1.993,06 1.824,48 343,73 296,92 257,45 224,11 140,90

Fonte: World Health Organization (WHO). The World Heath Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: WHO, 2002. Annex, Table 5.

Se as comparaes internacionais do margem a dvidas, devemos analisar se, com o volume atual de gasto pblico em sade podemos e estamos garantindo os princpios que regem a organizao do SUS. Mattos (2003), ao refletir sobre a temtica do financiamento do SUS defende que os gastos pblicos totais em sade no Brasil so insuficientes para cobrir as necessidades de sade da populao. No seu artigo, aponta alguns exemplos que sustentam sua tese: em 2000, cerca de 78 mil brasileiros morreram sem assistncia mdica, sendo que na regio Norte, esses bitos corresponderam a cerca de 22% dos ocorridos ano. O autor sugere como uma das razes para os baixos patamares de gastos, a utilizao de parmetros calculados a partir de sries histricas de produo para definio do montante de recursos federais a serem transferidos para o custeio da assistncia nos estados e municpios. A utilizao de sries histricas tende a preservar o padro de oferta de servios vigente e termina por silenciar a demanda reprimida ao SUS. Pelo lado das propostas de emenda constitucional da Reforma Tributria, recorrente no debate o tema da desvinculao de gastos sociais da receita tributria da Unio e estados. O no cumprimento das vinculaes constitucionais romperia com os princpios fundamentais do financiamento da poltica de sade e da descentralizao do SUS e com os benefcios previstos com a implantao da EC-29. No entanto, se a vinculao fez crescer a expectativa da estabilidade da receita na sade, preciso refletir sobre seus impactos sobre o financiamento federal. A EC-29 manteve a vinculao das receitas de estados e municpios, mas rompeu a dedicao das contribuies sociais sade, em nvel nacional, fixando apenas o seu crescimento a variaes do PIB. Essa associao quebra de vez a idia de financiamento solidrio contido no OSS e dificulta acrscimos superiores variao do PIB, em perodos de baixo crescimento econmico. Alm disso, outras medidas adotadas durante os anos 90, se no alteradas nos prximos anos, comprometem o financiamento do setor. Estudos demonstram que, desde a Constituio de 1988, o maior valor alcanado pela sade como percentual da seguridade foi de 23,64% no ano de 1991 e que vrios mecanismos de retirada de recursos do caixa da seguridade, adotados ao longo dos anos 90, contriburam para uma poltica de desfinanciamento da sade (Faria, 1997; Lessa & cols., 1997; Piola & Biasoto, 2001). Entre eles: (a) a incorporao dos Encargos Previdencirios da Unio (EPU), antes vinculado diretamente ao Tesouro, aos oramentos de cada ministrio; (b) a vinculao das contribuies dos trabalhadores pasta da Previdncia Social, a partir de 1993 e (c) a utilizao dos recursos do CPMF como uma fonte substitutiva de outras fontes Cofins e CSLL e para o pagamento da dvida contrada pelo Ministrio da Sade junto ao Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT). Noronha (2003) ressalta que, desde l994, com a criao do ironicamente chamado Fundo Social de Emergncia (posterior Fundo de Estabilizao), foram subtrados da seguridade 20% de sua arrecadao, que se mantiveram at hoje, agora sob a forma de Desvinculao de Receitas da Unio (DRU). Esses recursos foram destinados em quase sua totalidade ao pagamento dos encargos financeiros da Unio. As medidas tornam a seguridade uma varivel de ajuste do processo de estabilizao, ao permitir que os gastos com amortizao e servios da dvida fossem remunerados com recursos que deveriam ser destinados rea social.

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Por tudo isso considera-se que, se fossem cumpridas as disposies previstas para implantao do OSS e no ocorressem desvios em relao ao financiamento da rea social, a totalidade das despesas da Unio com a previdncia social (com todas as alegadas distores), sade e assistncia social, teria sido custeada sem nenhum dficit pelas receitas das contribuies sociais. Em 2002, o supervit foi de 30 bilhes de reais e, neste ano, at maio, continua superavitria em 21,1 bilhes de reais. O oramento de 2003 para o Ministrio da Sade poderia saltar dos R$27 bilhes aprovados para mais de R$40 bilhes, se tomarmos a arrecadao em 2002 das contribuies sociais que foi de quase 200 bilhes (Brasil, Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Sade, 2003). Destaca-se ainda que o incremento dos recursos municipais e estaduais para a sade depende do aumento das transferncias constitucionais dos fundos de participao10. Nos governos locais, a dependncia municipal de transferncias desses fundos, tpica dos pequenos municpios, se combina com o esforo fiscal e a dependncia de sua prpria arrecadao, nas cidades de porte mdio e grande. Essas transferncias esto diretamente relacionadas variao da receita originria dos tributos partilhados (Imposto de Renda IR e Imposto sobre Produtos Industrializados IPI)11. Pelo lado dos estados, alm do aumento das transferncias constitucionais, preciso elevar o patamar da arrecadao tributria rompendo com seus nveis crescentes de endividamento, observados na dcada de 1990.

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10 Por meio dos fundos de participao, so transferidos aos municpios 22,5% da receita do imposto de renda e do imposto sobre produtos industrializados, de acordo com critrios populacionais e pelo inverso da renda per capita municipal, por meio de coeficientes de rateio, o que torna as transferncias automticas. Tais critrios privilegiam claramente os municpios do interior com populao abaixo de 156.216 habitantes e provocaram a intensificao de uma tendncia urbanizao dos pequenos municpios j presentes na dcada de 60 (Dain, 1995). As capitais recebem apenas 10% da receita do Fundo, embora hoje, suas regies metropolitanas concentrem mais de 35% da populao brasileira. 11 A previso de aumento da participao das instncias subnacionais nos fundos de participao no se efetivou, decaindo, entre 1988 e 1996, de 21% para 15% a sua participao na receita tributria da Unio, uma vez que os tributos partilhados (Imposto de Renda IR e Imposto sobre Produtos Industrializados IPI) no acompanharam a evoluo desta receita (Viana & cols., 2002). 12 Esta Resoluo fruto de amplos debates sobre a implementao da Emenda Constitucional, particularmente: (1) das discusses realizadas pelo grupo tcnico formado por representantes do Ministrio da Sade, do Ministrio Pblico Federal, do Conselho Nacional de Sade, do Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (Conass), do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems), da Comisso de Seguridade Social da Cmara dos Deputados, da Comisso de Assuntos Sociais do Senado e da Associao dos Membros dos Tribunais de Contas (Atricon); (2) dos seminrios sobre a Operacionalizao da Emenda Constitucional n 29, realizados em setembro e dezembro de 2001, com a participao de representantes dos Tribunais de Contas dos Estados, dos Municpios e da Unio, do Ministrio da Sade, do Conselho Nacional de Sade e do (Conasems). A Resoluo pode ser encontrada no endereo eletrnico: http://conselho.saude.gov.br/docs/RES316.doc. Acesso em 10/2003.

Duas ltimas questes tambm apontam problemas para o comprometimento efetivo de recursos com a sade. A primeira delas est relacionada negociao poltica em torno dos contedos da Lei Complementar que regulamentar a EC 29-2000. As diretrizes acerca da aplicao da Emenda foram estabelecidas pela Resoluo do Conselho Nacional de Sade n 316, de 4 de abril de 200212 que explicita tanto a base de clculo para a definio dos recursos mnimos a serem aplicados em sade, como descreve que tipos de aes e servios de sade podem ser considerados para efeito da aplicao da emenda constitucional, entre outras questes. Entretanto, o que se percebe no debate atual que no h consenso a respeito. Pelo contrrio, a presso permanente dos governos pela maior autonomia na utilizao de recursos incide diretamente nas definies postas sobre as aes e servios pblicos de sade que sero utilizados para fins da vinculao dos recursos oramentrios.

A segunda questo refere-se s repercusses no setor da sade da implementao da Lei de Responsabilidade Fiscal, aprovada em maio de 2000. Esta Lei define vrios limites ao Poder Executivo local e estadual, especialmente s despesas de pessoal, que no podem ultrapassar 54% das suas receitas correntes lquidas. Caso isso ocorra, as penalidades so significativas. H uma preocupao dos gestores relacionada contabilizao de gastos com a contratao de profissionais para os programas de sade famlia e de agentes comunitrios de sade como gastos de pessoal, visto que esse critrio tem sido adotado por alguns Tribunais de Conta. A questo foi abordada no seminrio promovido pelo Ministrio da Sade sobre A operacionalizao da Emenda Constitucional n 29, realizado em setembro de 2001 em Braslia e ainda merece aprofundamento, no havendo consenso para a implementao de medidas reguladoras sobre a questo. Alguns municpios, por exemplo, insistem que o limite da Lei deveria ser aplicado somente aos recursos diretamente arrecadados e s transferncias constitucionais regulares e no aos incentivos aos Programas vinculados ao PAB varivel. Feitas as consideraes acima, cabe destacar que o peso dos recursos federais no financiamento da sade e permanecer grande nos prximos anos. Neste sentido, cresce de importncia o segundo indicador proporo de recursos federais transferidos diretamente do fundo nacional para os fundos estaduais e municipais para a avaliao do grau de descentralizao da gesto. No que diz respeito aos recursos federais da assistncia, observa-se a tendncia de crescente substituio do pagamento federal direto aos prestadores pelas transferncias diretas e automticas do fundo federal para os fundos estaduais e municipais, que passam de 24,1% em 1997 para 66,9% em 2001 (Grfico 1).
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Grfico 1 Distribuio dos Recursos Federais para o Custeio da Assistncia, por Modalidade de Pagamento Brasil, 1997 a 2001.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Transferncias a Municpios Transferncias a Estados Pagamentos por Produo de Servios

Fonte: 1996 a 2001: TABNET/Datasus e 1994 e 1995: SAS/MS. Disponvel no site: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/ddga/RelacoesNiveisGov_arquivos/frame.htm. Acesso em 10/2003.

Independente do progressivo aumento das transferncias federais diretas para os fundos estaduais e municipais, uma questo importante a ser aprofundada diz respeito s condicionalidades por vezes estabelecidas para a aplicao desses recursos. At 2002, observa-se uma tendncia crescente de o Ministrio da Sade vincular os recursos transferidos a determinadas polticas ou programas definidos no mbito nacional, como por exemplo: recursos para a ateno bsica; aumentos nos tetos em funo de aumentos nas tabelas de remunerao voltados para a estruturao de redes de referncias em reas especficas; recursos do Faec; entre outros tipos de incentivos. Como j assinalado, se por um lado a prtica de vinculao de recursos federais a polticas e aes definidas nacionalmente apresenta forte poder indutor de polticas nos mbitos estadual e municipal, por outro, suscita polmica no que diz respeito delimitao desse poder normativo-indutor do Ministrio da Sade versus o grau de autonomia necessrio para que os gestores estaduais e municipais implementem polticas mais especificamente voltadas para a sua realidade local. No podemos, no entanto, ignorar que o esforo para superao das desigualdades regionais e locais, possa prescindir de formas de distribuio eqitativa de recursos financeiros pelas esferas nacional e estaduais. Alguns estudos sugerem que os mecanismos de transferncias fundo a fundo, incluindo o PAB fixo e varivel, tendem a gerar uma distribuio mais igualitria de recursos entre os municpios (Costa & Pinto, 2002; Heimann & cols., 2001). Porm, a permanncia de outras modalidades de repasse de recursos faz com que, no total, o gestor federal tenda a alocar maior volume de recursos para municpios com melhores condies de vida, de receita, de oferta e de produo de servios de sade13. Outras experincias de transferncia de recursos financeiros que favorecem localidades com piores indicadores sociais (ex: maiores taxas de mortalidade infantil), como o caso da experincia de repasse de recursos do fundo estadual de sade para os fundos municipais no estado do Rio Grande do Sul, tambm so exemplos de como as transferncias de recursos entre os nveis de governo podem con13 Heimann & cols. (2001) analisam a alotribuir para a reduo das desigualdades. Mattos (2003) chama a ateno para o fato de que, independentemente dos mecanismos e critrios utilizados para o repasse de recursos financeiros, estes devem ser orientados para a busca da igualdade no total de gastos pblicos per capita em sade (como somatrio dos gastos da Unio, estados e municpios). Desta forma, poderiam ser compensadas as diferenas na capacidade de financiamento em sade dos estados e municpios e respeitados os diversos perfis de morbimortalidade existentes no Pas. Em suma, necessrio analisar com cautela os dados de descentralizao e gasto para verificar
cao de recursos federais no ano 2000 em 1829 municpios brasiLeiros, classificados em diferentes grupos de acordo com um n-

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dice de Condies de Vida e Sade (ICVS) e um ndice de Resposta do Sistema de Sade (IRSS). Os autores demonstram, a partir da anlise de dois componentes do financiamento federal as transferncias federais diretas e os pagamentos federais por produo-, que a alocao de recursos federais tende a manter as desigualdades entre os municpios. Enquanto o valor per capita federal correspondente s transferncias diretas mostra uma tendncia igualitria entre os vrios grupos de municpios ou seja, grupos de municpios com diferentes condies de vida e sade e respostas do sistema tendem a receber transferncias federais per capita similares -, os valores federais per capita correspondentes ao pagamento por produo so maiores para os municpios com melhores condies de vida e sade e respostas do sistema de sade.

em que medida a descentralizao de responsabilidades, atribuies e recursos do mbito federal para os estados e municpios tem sido acompanhada da transferncia de poder decisrio sobre as polticas regionais e locais, mantendo-se a importncia do poder regulador e indutor das esferas nacional e estaduais.

6. Configurao institucional do SUS: instncias decisrias e estrutura de gesto


O modelo institucional proposto para o SUS ousado no que concerne tentativa de concretizar um arranjo federativo na rea da sade e fortalecer o controle social sobre as polticas de sade. Esse modelo pressupe uma articulao estreita entre a atuao de: (a) gestores do sistema em cada nvel de governo; (b) instncias de negociao e deciso envolvendo a participao dos diferentes nveis gestores do sistema, a comisso intergestores tripartite e as comisses intergestores bipartites (uma por estado); (c) conselhos de representao dos secretrios de sade no mbito nacional e estadual; (d) conselhos de sade no mbito nacional, estadual e municipal. Na figura 1 encontra-se sistematizado o arcabouo institucional e decisrio vigente no SUS.

Figura 1 - Estrutura institucional e decisria do SUS


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Colegiado Participativo

Gestor

Comisses Intergestores

Representaes de gestores

Nacional

Conselho Nacional

Ministrio da Sade

Comisso Tripartite

Estados: Conass Municpios: Conasems

Estadual

Conselho Estadual

Secretarias Estaduais

Comisso Bipartite

Municpios: Cosems

Municipal

Conselho Municipal

Secretarias Municipais

Fonte: Elaborao SAS/MS. Disponvel no site: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/ddga/RelacoesNiveisGov_arquivos/frame.htm. Acesso em 10/2003.

7. O papel das trs esferas de governo


A Lei Federal n 8.080 de 1990 define os representantes e as atribuies de cada esfera de governo designados para o desenvolvimento das funes de competncia do Poder Executivo na rea de sade. A direo do SUS nica no nvel nacional, estadual e municipal, sendo exercida, respectivamente, pelo Ministrio da Sade e pelas Secretarias de Sade ou rgos equivalentes. De forma geral, pode-se dizer que os gestores no SUS atuam em dois mbitos bastante imbricados: o mbito poltico e o mbito tcnico (Brasil, Ministrio da Sade, SAS (b), 2002). A atuao poltica do gestor do SUS se expressa em seu relacionamento constante com outros atores sociais, nos diferentes espaos de negociao e deciso existentes. O prprio desempenho das funes do Poder Executivo, em um sistema poltico republicano e democrtico como o Brasil e os objetivos a serem perseguidos na rea da sade, exigem a interao do gestor com os demais rgos de representao e atuao do governo e da sociedade civil organizada. O arcabouo institucional do SUS prev uma srie de instncias de negociao e deciso, envolvendo a participao dos diferentes nveis gestores do sistema e de diversos segmentos representativos dos interesses da sociedade. Nesse sentido, destaca-se a participao dos gestores nos conselhos de sade, nos conselhos de representao dos secretrios de sade (Conasems), Conselho dos Secretrios Municipais de Sade dos Estados Cosems), na Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e nas Comisses Intergestores Bipartites (CIBs).
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preciso tambm considerar que este arranjo institucional especfico do SUS permite que outras instncias, mesmo no diretamente responsabilizadas pelo desempenho de funes tpicas da gesto dos sistemas de sade, participem do processo decisrio sobre a poltica de sade, nos diversos campos de ao governamental previstos pela Lei Federal n 8.08014. Os gestores, portanto, no exercem suas funes e cumprem com suas responsabilidades na rea da sade de forma isolada. O exerccio da gesto pblica da sade cada vez mais compartilhado por diversos entes governamentais e no-governamentais e exige a valorizao e o funcionamento adequado dos espaos de representao e negociao dos interesses da sociedade. Cabe aos gestores assumirem a liderana da negociao poltica voltada para o processo decisrio, caracterstica das sociedades democrticas, em defesa da implementao 14 A Lei n 8.080 de 1990, em seu art. 5, dedos princpios do SUS. fine como objetivos do SUS trs grandes eiA atuao tcnica do gestor do SUS, permanentemente permeada por variveis polticas, se consubstancia por meio do exerccio das funes gestoras na sade. Tais funes podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e prticas de gesto necessrios para a implementao de polticas na rea da sade.
xos de atuao: I a identificao e divulgao dos fatores condicionantes e determinantes da sade; II a formulao de poltica de sade destinada a promover, nos campos econmico e social, a reduo de riscos de doenas e de outros agravos, bem como estabelecer condies que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para sua promoo, proteo e recuperao; III a assistncia s pessoas por intermdio das aes assistenciais e das atividades preventivas (Brasil, Lei n 8.080 de 1990).

Simplificadamente, podem-se identificar quatro grandes grupos de funes ou macro-funes gestoras, nos diferentes campos da ateno sade, que englobam: (1) formulao de polticas e planejamento; (2) financiamento; (3) coordenao, regulao, controle e avaliao de aes, bens e servios e dos sistemas de sade e (4) prestao direta de aes e servios de sade. Cada um desses campos (ou grandes grupos de funes) compreende uma srie de atividades especficas, sendo exercidas de forma diferenciada pelos trs nveis gestores, conforme a definio da regulamentao especfica (leis federais da sade e atos normativos do Executivo Federal).

15 A existncia de competncias legislativas concorrentes e de competncias comuns na oferta de bens e servios da essncia do federalismo e nas Federaes contemporneas, universal a tendncia participao das diferentes esferas de governo nas distintas atividades pblicas (Almeida, 2001). 16 Chama a ateno a existncia de uma srie de instrumentos de gesto atualmente preconizados pela poltica de sade. Sobre esse assunto consultar MS/SE. Sistema nico de Sade (SUS): Instrumentos de gesto em sade. Ministrio da Sade, Secretaria Executiva. Braslia, MS, 2002. (Srie C. Projetos, Programas e Relatrios, n 60).

No entanto, se analisarmos as funes delineadas para a Unio, estados e municpios no terreno das polticas de sade, veremos que o nosso sistema se caracteriza pela existncia de atribuies concorrentes entre as diferentes esferas de governo sem que existam padres de autoridade e responsabilidade claramente delimitados15. Isso garante uma certa flexibilidade institucional, tpica dos sistemas federativos e aponta para a necessidade da negociao e formao de acordos entre as esferas de governo envolvidas. Segundo a regulamentao especfica e a prpria evoluo do processo de descentralizao da gesto do sistema de sade, podemos observar a seguinte tendncia: Formulao de polticas e planejamento: a funo de formulao de polticas e planejamento uma atribuio comum das trs esferas de governo, cada uma em sua esfera de atuao, sendo estratgica a ao dos governos federal e estaduais para a reduo das desigualdades regionais e locais. De forma geral, esta funo tem sido compartilhada entre os gestores do SUS, no mbito das Comisses Intergestores e dos Conselhos de Sade, embora isso no se d de forma homognea entre os diversos temas da poltica. Em que pese os esforos das esferas estaduais e municipais para elaborao de seus Planos de Sade e as iniciativas mais recentes de regulamentao deste processo16, o contedo dos planos e a abrangncia das aes planejadas variam enormemente no territrio nacional. No existe ainda uma explicitao clara de prioridades em um Plano Nacional de Sade formal. Financiamento: o peso do governo federal no financiamento da sade importante, embora tenha apresentado uma diminuio relativa ao longo da dcada de 90, ao mesmo tempo em que houve um aumento relativo da participao dos municpios no gasto pblico em sade. Observa-se um aumento progressivo das transferncias federais diretas para os gestores estaduais e municipais, tendo em vista o custeio das aes e servios do SUS, que passam a exercer maiores responsabilidades sobre o pagamento dos prestadores com recursos de origem federal. Entretanto, grande parte dessas transferncias condicionada ou vinculada a aes e programas especficos, restringindo o poder de deciso dos demais gestores sobre os recursos totais. Os trs gestores so responsveis pela realizao de investimentos em sade que, em geral, no tem sido suficientes para a reduo das desigualdades em sade.

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Coordenao, regulao, controle e avaliao: o controle e avaliao do conjunto do sistema, incluindo a avaliao de resultados, so atribuio comum dos trs nveis de governo em suas respectivas esferas de ao. Cabe Unio: a coordenao e regulao de sistemas estaduais, o apoio articulao interestadual, a elaborao de normas de orientao quanto regulao de sistemas e a avaliao do desempenho dos sistemas estaduais. A regulao da poltica pelo gestor federal se manifesta predominantemente por meio normas e portarias federais, associada a mecanismos financeiros. Cabe aos estados: a coordenao e regulao de sistemas municipais, o apoio articulao intermunicipal, a coordenao da distribuio dos recursos financeiros federais nos municpios, a implantao de mecanismos de regulao (centrais), a avaliao do desempenho dos sistemas municipais. Aos municpios, atribuem-se as funes de organizao das portas de entrada do sistema, o estabelecimento de fluxos de referncia, a integrao da rede de servios, a articulao com outros municpios para referncias, a regulao e avaliao dos prestadores pblicos e privados situados em seu territrio. Prestao direta de aes e servios: durante os anos 1990 ocorre progressiva transferncia de responsabilidades pela execuo de aes e servios para os estados e, principalmente para os municpios, que recebem unidades de outras esferas e expandem a rede de servios prprios. Destaca-se a importncia da prestao direta de servios pelo gestor estadual, de natureza ambulatorial e hospitalar, na regio Norte do Pas. Atualmente, o gestor federal executor direto de servios em situaes excepcionais (hospitais universitrios e alguns poucos hospitais federais localizados no municpio do Rio de Janeiro, Porto Alegre, Braslia e Belm).

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8. As Comisses Intergestores na Sade


Face necessidade de conciliar as caractersticas do sistema federativo brasileiro e as diretrizes do SUS, foram criadas na rea da sade as comisses intergestores. A estratgia associada criao destas instncias a propiciar o debate e a negociao entre os trs nveis de governo no processo de formulao e implementao da poltica de sade, devendo submeter-se ao poder fiscalizador e deliberativo dos conselhos de sade. A CIT, em funcionamento desde 1991 no mbito nacional17, tem 15 membros, sendo formada paritariamente por representantes do Ministrio da Sade, representantes dos secretrios estaduais de Sade indicados pelo Conass e representantes dos Secretrios Municipais de Sade indicados pelo Conasems, segundo representao regional. Ao longo da dcada de 1990, a CIT se consolidou como canal fundamental de debate sobre os temas relevantes da poltica nacional de sade, promovendo a participao de estados e municpios na formulao desta poltica por meio dos seus conselhos de representao nacional e incentivando, ainda, a interao permanente entre gestores do SUS das diversas esferas de governo e unidades da federao. Essa instncia desempenha

17 Instituda por meio da Portaria Ministerial n 1180, de 22 de julho de 1991, em conformidade com a recomendao do Conselho Nacional de Sade, possuiu funcionamento assistemtico nos anos de 1991/1992 e vem se reunindo rotineiramente desde 1993. Do incio do ano de 1993 at dezembro de 1994, a CIT reuniu-se quinzenalmente. A partir de 1995, vem-se reunindo ordinariamente um dia a cada ms (Lucchese & cols., 2003).

papel relevante, particularmente, na deciso sobre temas relacionados implementao descentralizada de diretrizes nacionais do sistema e aos diversos mecanismos de distribuio de recursos financeiros federais do SUS. A CIT foi de fundamental importncia no processo de elaborao das normas operacionais do SUS que, por sua vez, afirmaram o papel das comisses intergestores na formulao e implementao das polticas de sade. Vale tambm assinalar que comum a formao de grupos tcnicos compostos por representantes das trs esferas, que atuam como instncias tcnicas de negociao e de processamento de questes para discusso na CIT. Sua dinmica tem favorecido a explicitao e o reconhecimento de demandas, conflitos e problemas comuns aos trs nveis de governo na implementao das diretrizes nacionais, promovendo a formao de pactos intergovernamentais que propiciam o amadurecimento poltico dos gestores na gesto pblica da sade (Lucchese & cols, 2003). As CIBs foram formalmente criadas pela Norma Operacional Bsica de 1993. Esta norma estabelece a CIB como instncia privilegiada para de negociao e deciso quanto aos aspectos operacionais do SUS, ressaltando os aspectos relacionados ao processo de descentralizao no mbito estadual (Brasil, Ministrio da Sade, GED, 1993). Implantadas a partir de 1993, em cada estado h uma CIB, formada paritariamente por representantes do governo estadual indicados pelo secretrio de estado da sade e representantes dos secretrios municipais de sade indicados pelo Conselho de Secretrios Municipais de Sade daquele estado (Cosems). Essas instncias, cujas reunies em geral apresentam periodicidade mensal, discutem tanto questes relacionadas aos desdobramentos de polticas nacionais nos sistemas estaduais de sade (a questo da distribuio de recursos federais do SUS um tema freqente) quanto referentes a agendas e polticas definidas no mbito de cada estado18. Atualmente, percebe-se uma ampliao gradativa da abrangncia da pauta dessas reunies, envolvendo temas relacionados regionalizao e hierarquizao da assistncia, mas tambm da organizao de polticas de promoo e preveno plano de combate ao dengue, vigilncia sanitria, entre outros. As discusses cada vez mais freqentes sobre os elementos prprios, constitutivos dos sistemas estaduais e locais de sade, fazem com que as CIBs se estabeleam tambm como espaos de formulao da poltica estadual e planejamento de aes. Assim como na CIT, o processo decisrio nas CIBs se d por consenso, visto que vedada a utilizao do mecanismo do voto, visando estimular o debate e a negociao entre as partes. A participao nas reunies mensais geralmente aberta a todos os secretrios municipais e s equipes tcnicas das secretarias, embora o poder de deciso se limite aos membros formais da Comisso. Desta forma, muitas vezes as reunies da CIB so momentos de intenso debate e interao entre as equipes municipais e destas com a estadual. As CIBs vm se tornando para os municpios a garantia de informao e atualizao dos instru18 Um estudo de caso da CIB do estado do Rio de Janeiro mostrou uma tendncia da pauta e temmentos tcnico-operativos da poltica de sade, de po de discusso desta instncia ser dominado por implementao dos avanos na descentralizao questes definidas nacionalmente, com repercusses nas polticas estaduais (Lima, 2001). do sistema de sade e de fiscalizao das aes do
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estado na defesa de seus interesses, principalmente com relao distribuio dos recursos transferidos pelo nvel federal. Em grande parte dos estados, h cmaras tcnicas bipartites que tambm se renem mensalmente, antes da reunio da CIB, visando debater e processar as questes com vistas a facilitar a deciso dos representantes polticos na CIB. Em outros estados essas cmaras no existem de forma permanente, mas comum a formao de grupos tcnicos para a discusso de temas especficos. Como j ressaltado neste artigo, as CIBs permitiram uma adaptao das diretrizes nacionais do processo de descentralizao, vivenciado na dcada de 1990, em nvel estadual, propiciando a formao de acordos sobre a partilha da gesto dos sistemas e servios de sade entre os diferentes nveis de governo. Estes arranjos relativamente descentralizantes, mais ou menos organizativos para os sistemas refletem no s a capacidade gestora, a qualificao gerencial das secretarias estaduais de sade (SES) e das secretarias municipais de sade (SMS), como tambm o grau de amadurecimento das discusses e as particularidades locais e regionais do relacionamento entre as diferentes instncias de governo. Mais recentemente, tem-se discutido em que medida as decises da CIT e da CIB tendem a colidir ou ultrapassar as decises dos Conselhos de Sade, pois se percebe que, gradativamente, devido ao seu carter mais especializado e restrito, as Comisses Intergestores passam a influenciar a agenda de discusso no mbito dos conselhos e a tomada de deciso nestas instncias.
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Outro ponto que merece uma reflexo mais aprofundada se as Comisses Intergestores tm se tornado, nestes ltimos anos, espaos de deliberao importante sobre a poltica de sade. As comisses, por seu carter paritrio, podem colocar em situao de igualdade gestores de diferentes nveis de governo. No mbito nacional, estados e municpios so responsabilizados por interferir em questes mais amplas que ultrapassam a sua esfera de ao. No mbito estadual, a representao de municpios se equipara estadual. Sabe-se que a Unio e os governos estaduais tm se respaldado pelas negociaes e consensos formados no mbito das Comisses Intergestores para a formulao e implementao de suas polticas prprias. No entanto, no se tem clareza ainda do poder de influncia destas instncias sobre a agenda poltica dos governos e se elas, de fato, podem repercutir na autonomia de gesto prpria do Executivo nacional, estaduais e municipais, no sistema federativo brasileiro. Por outro lado, na rea da sade, tarefa bastante complexa separar de forma to ntida os espaos territoriais de influncia poltica de cada esfera de governo. No por acaso, a perspectiva de construo de sistema sempre foi uma dimenso importante na anlise do processo de descentralizao da gesto do sistema de sade, j que existem outros princpios que devem ser observados. A regionalizao, hierarquizao e integralidade da ateno sade, demandam a formao e gesto de redes de ateno sade no diretamente relacionadas a uma mesma unidade poltico-administrativa da Federao, tais como as redes interestaduais de aes e servios de sade (que envolvem mais de um estado) e as redes intermunicipais (que envolvem mais de um municpio). Tais sistemas esto submetidos negociao e ao comando dos diferentes nveis

gestores do SUS e apontam para a necessidade da existncia e funcionamento das Comisses Intergestores. Isto porque, na maioria das vezes, os fatores que determinam os problemas de sade no respeitam as fronteiras dos territrios poltico-administrativos. Alm disso, como j enfatizado anteriormente, a maior parte dos municpios brasileiros e muitos estados no possuem condies de prover em seu territrio todas as aes e servios necessrios ateno integral de seus cidados e possuem recursos (financeiros, materiais e humanos) bastante diferenciados entre si. Por ltimo, ressalta-se que, no SUS, os estabelecimentos de sade que conformam um determinado sistema municipal (ou estadual), no so, obrigatoriamente, de propriedade da prefeitura (ou do governo estadual). O mais importante, portanto, que as aes ali desenvolvidas, quer seja em unidades pblicas (municipais, estaduais ou federais) ou privadas (contratadas ou conveniadas ao SUS), situadas ou no no territrio do municpio ou do estado, estejam organizadas e coordenadas de forma adequada, sob comando do Poder Pblico. Desta forma, as relaes de compra e venda de servios devem respeitar a relao gestor-gestor nas diferentes esferas de governo, evitando a relao direta entre um gestor e um prestador de servios situado em outra unidade poltico-administrativa. Frente ao nmero e a diversidade dos municpios no pas, a relao gestor-prestador tende a favorecer a desintegrao do sistema de sade, o fortalecimento do prestador, a especializao na oferta e a formao de diferentes mercados de aes e servios de sade no Brasil.
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9. Os Conselhos de Representao dos Secretrios de Sade


O Conass, que o conselho de representao nacional dos secretrios estaduais de sade, foi fundado em fevereiro de 1982 (Conass, 2003). O objetivo era tornar o conjunto das secretarias de sade dos estados e do Distrito Federal mais atuantes no processo de reforma da sade em uma conjuntura de abertura poltica e de redemocratizao do pas. A Lei Federal n 8.142/90, ao dispor sobre a participao da sociedade na gesto do SUS, define o Conass como representante dos estados no Conselho Nacional de Sade. J a NOB SUS 01/93 estabelece a participao do Conass na CIT, legitimando seu papel na formulao e implementao da poltica nacional de sade. Mas foi, ao longo da dcada de 1990, na luta por recursos estveis para o sistema de sade brasileiro e para ampliao do processo de descentralizao da gesto do SUS, que o Conass progressivamente firmou-se como entidade representativa de gestores. Entre os rgos diretivos do Conass, destacam-se sua diretoria, formada por um presidente e quatro vice-presidentes regionais e assemblia geral. A assemblia geral o rgo mximo da entidade com poderes deliberativos e normativos da qual fazem parte todos os seus membros efetivos. As reunies da assemblia geral so ordinrias ou extraordinrias, sendo realizadas no mnimo seis vezes ao ano. A assemblia geral tem competncia para eleger os rgos diretivos do Conass, para deliberar e normatizar sobre todos os assuntos de interesse do SUS e do conjunto das secretarias de sade dos estados e do Distrito Federal.

A diretoria do Conass assessorada tecnicamente por uma secretaria executiva desde novembro de 2002 (antiga Secretaria Tcnica do Conass), formada por tcnicos, geralmente egressos das secretarias de sade dos estados e do Distrito Federal. Subordinada secretaria executiva existem as cmaras tcnicas, como as de planejamento, epidemiologia, de recursos humanos, de assistncia farmacutica, informtica e informao, e de regulao, controle e avaliao. Alm das atividades de assessoria diretoria, a secretaria executiva possui outras responsabilidades, tais como representao e participao ativa nas negociaes tcnicas com os municpios e o Ministrio da Sade e outras instncias decisrias do SUS; criao de instrumentos de difuso de informao entre as equipes das SES e outros profissionais de sade; desenvolvimento de pesquisas e estudos de interesse comum dos gestores; apoio e assessoria direta a SES, em temas especficos. A formao do Conasems tambm anterior legislao do SUS. Suas origens remontam a uma srie de encontros entre secretrios de sade realizados desde o incio da dcada de 1980, e se confundem com o movimento municipalista que se fortaleceu no contexto de democratizao e desempenhou um papel importante na reforma sanitria brasileira (Cosems-RJ, 1997). A primeira Diretoria do Conasems foi empossada em 1988. Entre os rgos de direo do Conasems destacam-se sua diretoria, composta por um Presidente e um vice-presidente e cinco vice-presidncias regionais, alm de vrias secretarias extraordinrias formadas sobre temas especficos. Para melhorar a articulao entre os milhares de gestores municipais no Pas, o Conasems realiza encontros nacionais peridicos (no mnimo anuais) e conta com um Conselho de Representantes por Estados (Conares) que rene periodicamente os presidentes de todos os Cosems estaduais. A Lei n 8.142/90 estabelece que o Conasems tem representao no Conselho Nacional de Sade. J a NOB n 1/93 estabelece que o Conasems deva integrar a comisso intergestores tripartite. Dessa forma, o Conasems representa o canal legtimo e formal de participao dos secretrios municipais de sade na formulao e implementao da poltica nacional. Em cada estado existem representaes estaduais dos secretrios municipais de sade, usualmente denominados Consems. A NOB SUS n 1/93 tambm estabelece que o rgo de representao dos secretrios municipais de sade no estado integre a CIB (incluindo a presena do secretrio municipal da capital como membro nato), o que assegura a participao dos gestores municipais nas decises sobre a poltica de sade no mbito estadual. Os critrios para seleo da representao dos secretrios municipais na CIB diferem muito entre os estados. O Conass, Conasems e os Cosems estaduais so espaos importantes para a articulao poltica entre os gestores e formao dos pactos horizontais (ou transversais) nas relaes federativas da sade, envolvendo esferas do mesmo nvel de governo. So tambm instncias de apoio tcnico s secretarias de sade, especialmente as com piores condies administrativas e as situadas em municpios de menor porte. A forma de organizao, de articulao entre os secretrios e de divulgao de informaes por esses conselhos em geral diferem bastante, sendo comuns: a realizao de assemblias gerais e/ou de encontros regionais, jornais peridicos, mala-direta, internet e e-mail.

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Ressalta-se a pouca produo e investigao sobre o modo do funcionamento destas instncias, particularmente, seu processo decisrio interno, formas de representao e articulao dos interesses regionais e locais, poder de interferncia sobre a poltica nacional e estadual de sade e sobre as decises tomadas em outras instncias decisrias do SUS (CIT e CIBs).

10. As Conferncias de Sade e os Conselhos de Sade

Com o intuito de concretizar a diretriz do SUS de participao da comunidade, a Lei n 8.142/90 instituiu duas importantes instncias colegiadas: as conferncias de sade e os conselhos de sade. A existncia dessas instncias coerente com pelo menos trs idias principais: (1) a necessidade de concretizao do controle social, que expressa o objetivo de controle da sociedade sobre o Poder Pblico e as polticas de sade (o ideal da democracia participativa)19; (2) o esforo de construo de uma gesto participativa, que pressupe que o processo de formulao e implementao da poltica de sade pelos gestores deva ser compartilhado com a sociedade e (3) a necessidade de acmulo de capital social, para propiciar um crculo virtuoso entre a sociedade organizada a as instituies pblicas na sade, que rompa com os padres tradicionais de comportamento poltico de nossa sociedade (clientelismo, patrimonialismo, personalismo) e com a corrupo institucionalizada20. A origem das conferncias de sade precede a publicao das Leis Federais da sade em 1990, uma vez que j haviam sido realizados eventos desse tipo mesmo antes da dcada de 1980. Destaca-se como um marco para a Reforma Sanitria brasileira a realizao da 8a Conferncia Nacional de Sade em 1986, no contexto de democratizao do pas, que reuniu cerca de 4.000 pessoas de diversos segmentos da sociedade brasileira, para discutir os problemas e propor solues para a rea da sade. No bojo dessa Conferncia se fortaleceram os princpios e diretrizes que deveriam orientar a construo do novo sistema de sade e nortearam os debates na Comisso Nacional da Reforma Sanitria e na Assemblia Constituinte, sendo finalmente incorporados ao texto constitucional de 1988. A Lei Federal de n 8.142/90 veio, portanto, reafirmar e legitimar o papel das Conferncias de sade como eventos que tm como objetivo principal a definio de diretrizes gerais para a poltica de sade, devendo ser realizados nacionalmente a cada quatro anos e contar com ampla participao da sociedade, sendo a representao dos usurios paritria a dos demais segmentos (re-

19 Costa & Noronha (2003) enfatizam outras alternativas de importncia estratgica para a efetivao do controle social, por participao direta da sociedade ou atravs de voto. Entre eles:(a) o voto sufragado na escolha dos governantes (executivos e legislativos) das diversas esferas de governo; (b) Plebiscito criado pela Constituio Federal; Art. 14 I; (c) Projeto de Lei de iniciativa popular, criado pela Constituio Federal; Art. 27 4 e Art. 29 inciso XI; (d) Ministrio Pblico, definidas suas atribuies na Constituio Federal, Cap. IV, Seo I e respectivos artigos; (e) rgos de Defesa do Consumidor, regulamentados nos termos da Constituio Federal, Art. 5 XXXII e Art. 170 V; (f) Mobilizao Popular, atravs dos mecanismos prprios das entidades populares e sindicais e (g) Meios de comunicao prprios dos Conselhos e a mdia em geral. 20 Numa apreciao crtica sobre o tema, Labra (2002 a) evidencia as diversas interpretaes e concepes ideolgicas associadas ao conceito de capital social. Por outro lado, recupera as contribuies de Robert Putnam que afirma que o capital social se refere s redes de intercmbio social (associaes comunitrias, cooperativas, partidos polticos, entre outros), cujas caractersticas centrais confiana, reciprocidade e cooperao contribuem para o melhor desempenho das instituies pblicas e fortalecem a democracia, pois facilita a soluo dos dilemas da ao coletiva.

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presentantes do poder pblico, dos profissionais de sade, dos prestadores de servios). Posteriormente, a 9a Conferncia Nacional de Sade recomenda a periodicidade de realizao das Conferncias em cada esfera de governo: as conferncias municipais devem ser bianuais e as estaduais, semelhana das nacionais, a cada quatro anos, por convocao do Poder Executivo correspondente. A adoo desta recomendao, fica a critrio das instncias locais e estaduais. Nos municpios maiores, muitas vezes necessria a realizao de conferncias locais/distritais antes da conferncia municipal. Em estados com grande nmero de municpios podem ser realizadas conferncias regionais antes da estadual e a representatividade das diversas regies deve ser assegurada na conferncia estadual. importante que os gestores da sade mobilizem esforos na organizao das conferncias de sade, visando assegurar a participao ampla e, conseqentemente, a legitimidade das Conferncias. Para isso, fundamental investir na divulgao desde o incio de sua preparao, mobilizar diversos setores da sociedade, organizar o processo de seleo de delegados e de definio dos temas e, posteriormente, assegurar a divulgao das deliberaes por intermdio de um relatrio final. Se as conferncias de sade apresentam carter peridico, os conselhos de sade so colegiados de carter permanente e deliberativo, formados em cada esfera por representantes do governo, profissionais de sade, prestadores de servios e usurios, sendo que este ltimo grupo deve constituir no mnimo metade dos conselheiros.
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Os conselhos de sade tm como atribuies atuar na formulao de estratgias e no controle da execuo das polticas de sade (Brasil, Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Sade, 2000). A atuao na formulao de polticas deve ser exercida mediante uma postura propositiva criadora do novo modelo de ateno sade, o mais articulada possvel com o gestor do SUS naquela esfera (que tem assento no conselho de sade) e com o Poder Legislativo. J a atuao no controle da execuo diz respeito a uma postura defensiva, contra desvios e distores, que deve ser exercida por meio do acompanhamento permanente das polticas e aes prioritrias do SUS, por intermdio de indicadores de sade e, sempre que possvel, de pesquisas por amostragem junto a usurios, profissionais e prestadores. O objetivo principal dos conselhos contribuir para a garantia dos princpios do SUS, enfatizando em sua atuao as seguintes dimenses relevantes: (a) diagnstico da situao de sade da populao, considerando os direitos de cidadania e os riscos sociais e epidemiolgicos dos diversos grupos populacionais e indivduos; (b) definio de modelo de ateno e de prioridades de aes no mbito da promoo, proteo e recuperao da sade; (c) formulao das diretrizes e estratgias de intervenes do SUS/oferta de servios, considerando a relao custo-benefcio; (d) formulao de diretrizes e estratgias gerais para os processos de planejamento, estabelecimento de metas, financiamento, oramentao e execuo oramentria e (e) acompanhamento e avaliao do processo de execuo dos planos, oramento e do cumprimento de metas pelos gestores, em funo dos resultados e impacto na sade da populao.

Para que os conselhos possam exercer adequadamente suas atribuies, fundamental que os gestores no mbito nacional, estadual e municipal valorizem e respeitem o seu papel, e procurem trabalhar de forma articulada com os conselheiros, considerando os espaos diferenciados de atuao do gestor e dos conselhos. Isso implica que os conselheiros recebam todas as informaes, subsdios e apoio necessrio ao cumprimento de suas atribuies. Os conselhos devem ainda dispor de alguma estrutura fsica e de pessoal para o seu funcionamento, conforme definido na Resoluo n 33 do Conselho Nacional de Sade de 23/12/1992: os organismos de governo estadual e municipal devero dar apoio e suporte administrativo para a estruturao e funcionamento dos Conselhos, garantindo-lhes, inclusive, a dotao oramentria. O conselho de sade dever ter como rgos, o plenrio ou colegiado pleno e uma secretaria executiva com assessoria tcnica. Quanto composio e formao dos conselhos, a lei ou decreto de sua criao (enquanto no houver lei) em cada esfera de governo deve respeitar a representatividade de cada segmento, ao explicitar os critrios para habilitao das entidades e instituies que pleitearem a participao no conselho. Tambm devem ser explicitadas a durao dos mandatos das entidades e conselheiros e as estratgias do processo de representao. Isso porque o carter democrtico do conselho, identificado com os interesses populares, se consolida por meio de uma composio ampla e representativa. Ainda que a composio dos conselhos deva ser o mais plural possvel, importante que os conselheiros trabalhem para construir consensos efetivamente voltados para a consolidao dos princpios do SUS, evitando que prevaleam interesses de segmentos especficos que compem a instncia, ou que ocorram polarizaes e confrontos poltico partidrios, corporativos e particulares. No que diz respeito aos temas e forma de deliberao pelos conselheiros, importante que os conselhos construam e sigam uma agenda de temas prioritrios para a implementao do SUS na sua esfera, de forma a acompanhar ou at antecipar a agenda do gestor correspondente. O gestor, por sua vez, tambm deve reconhecer e respeitar o papel legtimo do conselho na formulao de polticas e de agendas de prioridades para o setor, procurando trabalhar de forma articulada com esse rgo colegiado e evitando procurar o conselho somente para referendar decises previamente tomadas. Cabe destacar que muitas vezes os conselhos podem precisar de mais de uma reunio para deliberar, sendo importante buscar a adequada compreenso sobre o tema, a negociao e as deliberaes por consenso. As deliberaes do conselho no campo de formulao de polticas que impliquem a adoo de medidas administrativas da alada privativa da gesto devem ser homologadas, ou seja, transformadas em ato oficial do gestor do SUS naquela esfera. Entretanto, em algumas situaes especficas o conselho de sade deve ter autonomia perante o gestor, sem que suas decises dependam de homologao, como no caso de deliberaes referentes a: (a) controle da execuo das polticas, verificao da coerncia dos atos do gestor com os princpios do SUS e acompanhamento dos gastos pblicos e resultados das polticas e (b) articulao do conselho com outros conselhos, com o Poder Legislativo e outras instituies da sociedade.

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Atualmente existem conselhos de sade constitudos e atuantes, que se renem mensalmente, no mbito nacional, estadual e em milhares de municpios brasileiros. Entretanto, a atuao desses conselhos bastante diferenciada. Em recente estudo sobre os conselhos de sade no pas, a partir de ampla reviso bibliogrfica e da produo acadmica sobre o tema, Labra (2002 b) destaca vrios problemas relacionados dinmica do seu funcionamento, entre eles: (a) a baixa adeso popular aos conselhos, devido a desconhecimento, desinteresse das associaes comunitrias e falta de maturidade para uma participao ativa; (b) a utilizao dos conselhos como espaos para reivindicaes especficas ou denncias e a ausncia de discusses substantivas; (c) a falta de apoio poltico, ou mesmo o boicote por parte das autoridades e a interferncia do gestor no sentido de neutralizar as discusses, tornando-as meramente informativas e alheias aos interesses da comunidade; (d) a atuao nociva ou desrespeitosa do gestor, na qualidade de presidente do conselho; (e) as dificuldades para a manuteno da paridade frente representao de grupos especficos e dos prestadores privados e (f) as dificuldades de relacionamento existentes entre os representantes dos usurios e a associao que os escolheu. Estes resultados apontam imensos desafios a serem enfrentados na consolidao destes espaos como instrumentos efetivos de controle social e de gesto participativa. Por outro lado, como conclui Labra (2002), para alm de um requisito ou um resultado das polticas pblicas, o capital social expresso na experincia brasileira por intermdio dos conselhos de sade, demonstra que a reciprocidade do poder pblico nas relaes de intercmbio com os cidados uma condio sine qua non para o bom relacionamento entre a sociedade e as instituies pblicas na sade e para o seu aprimoramento.
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11. Balano da relao pblico-privada no Brasil e seus impactos para a gesto do SUS
A composio pblico-privada dos gastos nacionais em sade e da oferta de aes e servios so importantes indicadores para se compreender o modelo de sistema de sade existente no pas e os desafios presentes para a universalizao, integralidade e igualdade no acesso sade. No Brasil, existem problemas importantes relacionados confiabilidade e qualidade dos dados acerca dos gastos em sade, sendo necessrio reunir dados de fontes variadas para realizar estimativas, ainda que aproximadas, sobre esses gastos. Procurou-se, ento, analisar algumas estimativas realizadas por diferentes rgos ou especialistas acerca dos gastos pblicos e privados em sade no Brasil, bem como compar-los com os gastos 21 Algumas fontes usadas para a realizao desde outros pases selecionados21. sas estimativas foram: o Sistema de Informaes Uma estimativa realizada em 2001 pela Secretaria de Investimentos em Sade do Ministrio da Sade para o ano de 1998, a partir de dados do Siops, da POF/IBGE e da ANS, mostrou um nvel de gastos totais relativamente elevado como percende Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS) do Ministrio da Sade; a Pesquisa de Oramento Familiar (POF) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE); dados fornecidos pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS); informaes de publicaes da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) e da Organizao Mundial de Sade (OMS).

tual do PIB (8,4%) que, entretanto, corresponderia a um gasto per capita total (pblico e privado) de apenas cerca de R$ 530,8 para aquele ano, o que pode ser considerado baixo em comparao com os pases desenvolvidos. Ademais, o que chama a ateno o grande peso dos gastos privados nessa estimativa: cerca de 62% dos gastos totais (Tabela 2).

Tabela 2 Gastos em sade Pblico e Privado. Brasil, 1998. Em R$ bilhes de 31/12/2000 (IPCA/IBGE)
Tipos de Gastos R$ BI % do Gasto Total % do PIB

Pblicos

32,9

38,3

3,2

Unio

19,1

22,2

1,86

Estados

5,7

6,6

0,56

Municpios

8,1

9,4

0,79
75

Privados/Famlias*

28,5

33,2

2,78

Planos de Sade

24,5

28,5

2,39

Total

85,9

100,0

8,4

* Deste item esto excludos os gastos com planos de sade. Fontes: MS/SIS/DPI/SIOPS, IBGE/PNAD, MS/ANS.

A interpretao desses dados requer alguma cautela, visto que, no Brasil, existe um expressivo subsdio estatal ao setor privado, mediante renncia fiscal de pessoas fsicas e jurdicas, cujo valor preciso no amplamente conhecido. Portanto, pode-se considerar que parcela dos gastos privados na realidade subsidiada pelo Estado. Quanto composio dos gastos privados, a estimativa realizada pela SIS/MS a partir de dados da POF/IBGE e da ANS/MS sugere um peso um pouco maior do gasto direto das famlias (53,8% do gasto privado) em relao ao gasto indireto por meio de planos e seguros de sade (46,2%). Segundo a POF/IBGE, o principal item de gasto direto das famlias o de medicamentos.

A comparao dos gastos em sade no Brasil com outros pases tambm demonstra alguns aspectos relevantes. Em estimativa feita pela Diviso de Sade e Desenvolvimento Humano da Opas em 1997, relativa ao ano de 1995 (Paho, 1998) percebe-se o grande peso dos gastos privados em sade na maior parte dos pases da Amrica Latina e Caribe, sugerindo at mesmo uma relao inversa entre renda per capita nacional e proporo de gastos pblicos em sade. Para o Brasil, os dados desta fonte apontam para um gasto total de U$280,00 per capita, sendo 66% a proporo do gasto privado. O grande peso de gastos privados nos pases pobres chama a ateno se considerarmos que nos pases desenvolvidos da OCDE mais de 2/3 dos gastos em sade so pblicos. Desta forma, vale destacar que, apesar do gasto em sade como proporo do PIB no parecer muito diferente entre os pases da Amrica Latina e os da OCDE (em 1995 esse indicador foi respectivamente de 7,3% e 8,4%), nos pases latino-americanos, inclusive no Brasil, o gasto absoluto em sade muito menor em funo da renda per capita mais baixa. A publicao da Opas ressalta ainda que o aumento do gasto em sade na Amrica Latina nas ltimas duas dcadas parece estar ocorrendo principalmente em funo de um aumento no gasto privado, o que poderia representar uma distoro adicional em termos da eqidade nesses sistemas. Em muitos pases da regio, teria ocorrido at mesmo uma contrao dos gastos pblicos, que seriam cada vez mais insuficientes para atender as necessidades de sade da populao. Em dados publicados pela Organizao Mundial de Sade (WHO, 2002) as tendncias apontadas na referida publicao da Opas so confirmadas. No ano 2000, o Brasil, 11 economia do mundo, ocupava a 75 posio na classificao por ordem decrescente dos gastos totais per capita em sade (U$631 per capita e 8,3% do PIB) sendo que destes, somente 40,8% eram pblicos. Pelo lado da oferta, as perspectivas para a implantao do SUS universal no so animadoras22. A proporo de estabelecimentos de sade no Brasil, segundo natureza administrativa, utilizada pela AMS/IBGE para os anos 90, 92 e 99 revelam a preponderncia do setor privado nos estabelecimentos com internao e do segmento pblico nos servios sem internao, apesar do discreto crescimento da oferta da esfera pblica para os estabelecimentos com internao e uma oscilao em relao aos sem internao, devido, principalmente, expanso dos servios pblicos municipais. Pela pesquisa, em 1999, 33,5% dos servios com internao e 73,1% dos servios sem internao eram de natureza pblica (Datasus, Rede Assistencial, 2003). importante notar como a oferta de estabelecimentos de sade com internao se distribui nas regies do Pas. Por meio das informaes da AMS/IBGE, pode-se perceber que a distribuio desses estabelecimentos no ano de 1999 se d de maneira bastante desigual entre as regies brasi22 Para anlise da oferta privada no Brasil, trabaleiras. A regio Norte e Nordeste possuem uma dislhamos com as informaes da Pesquisa Assistncreta preponderncia de estabelecimentos com incia Mdico-Sanitria (AMS) e da Pesquisa de Oramento Familiar (POF) ambas realizadas pelo Insternao de natureza pblica (respectivamente, tituto BrasiLeiro de Geografia e Estatstica (IBGE), 51,7% e 50,22%, do total de estabelecimentos da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) com internao). Esse padro se inverte em relao e com informaes trazidas por outros autores.

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regio Sudeste, Sul e Centro-Oeste, com uma distribuio percentual bem mais favorvel oferta privada (respectivamente, 79,37%, 80,56% e 71,3%). A oferta de leitos no Brasil tambm apresenta uma distribuio favorvel prestao privada. Contudo, h uma evoluo crescente dos leitos pblicos entre os anos 90 e 99 (crescimento de 15%) e um declnio no volume dos leitos privados no mesmo perodo (decrscimo de 16%). O volume de internaes evidenciado pela pesquisa AMS/IBGE acompanha o comportamento de leitos. Porm, o nmero de internaes nos estabelecimentos da esfera pblica menor que nos estabelecimentos da esfera privada. Em 1999, no Brasil, 71,48% das internaes ocorreram nos servios privados. Na regio Norte e Nordeste, onde os leitos pblicos preponderam, o nmero significativamente maior de internaes nas unidades privadas pode indicar uma maior rotatividade de leitos nestes estabelecimentos, cujo perfil de internao , em geral, de curta permanncia. Sabe-se que as internaes por doenas crnicas e da populao idosa nestas regies se do preferencialmente na esfera pblica. O padro da oferta ambulatorial e hospitalar apresentado mantm coerncia com o modelo historicamente consolidado no Brasil, desde a dcada de 1960. O SUS ainda no conseguiu inverter a concentrao da oferta de servios com internao da esfera privada para a pblica. Pelo contrrio, a dependncia em relao ao segmento privado credenciado grande e revela uma especializao e preferncia cada vez maior deste setor para determinados servios de melhor remunerao na Tabela de Procedimentos do SUS-SIA e SIH-SUS (ex.: Terapia Renal Substitutiva). Na rea ambulatorial, a supremacia do setor pblico se revela nos servios de ateno bsica e, mais recentemente, em alguns servios especializados de apoio diagnstico e teraputico (ex.: patologia clnica e ultra-sonografia). As diferenas regionais tambm permanecem agudas ao longo da dcada com uma clara concentrao da esfera privada nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste. Por ltimo, preciso destacar o mercado de planos e seguros-sade que compe a chamada assistncia mdica suplementar no interior do segmento privado de sade no Brasil. De acordo com estudos realizados por Bahia (2001) e Almeida (1998), a assistncia mdica suplementar pode assumir diferentes modalidades empresariais de acordo com as caractersticas de compra de servios: (1) compra direta pelo usurio ao prestador, sem intermediao de terceiros; (2) compra de indivduos-famlias/empresas pela intermediao de terceiros: medicina de grupo; cooperativas mdicas e seguradoras; programas suplementares de sade autogeridos por empresas empregadoras (pblicas e privadas). Cada modalidade no mercado privado de servios de sade possui caractersticas prprias quanto gesto, financiamento e proviso de servios. Este mercado cresceu enormemente nas duas ltimas dcadas, atingindo quase 25% da populao brasileira e concentrando-se nos estratos de maior rendimento familiar (tabela 3)

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Tabela 3 Cobertura dos planos de sade por classe de renda familiar em SM. Brasil, 1998.
Classe de renda Cobertura (%)

At 1 SM

2,56

Mais de 1 a 2 SM

4,83

Mais de 2 a 3 SM

9,36

Mais de 3 a 5 SM

18,58

Mais de 5 a 10 SM

34,72

Mais de 10 a 20 SM

54,03

Mais de 20 SM

76,18

78

Populao Total Fonte: IBGE/PNAD, 1998.

24,45

No que se refere quantidade de operadoras por regio, boa parte concentra-se na regio Sudeste (cerca de 60%), principalmente no estado de So Paulo e Rio de Janeiro, onde podemos identificar um percentual de cobertura de planos e seguros de, respectivamente, 43,7% e 31%. Segundo a ANS, outras UFs com grande cobertura so o Distrito Federal com 32% e o Esprito Santo com 22,8%23. Quanto expanso do setor, Bahia (2001) aponta que, no perodo de 1977 a 1997/8, em termos percentuais, foram as empresas seguradoras as que mais cresceram, seguidas dos planos prprios das empresas. As empresas de medicina de grupo foram as que menos cresceram neste perodo. Em termos regionais, no mesmo artigo, a autora sugere movimentos distintos de expanso entre as modalidades empresariais a partir do final dos anos 80. Observa-se expanso de grandes empresas de abrangncia nacional e, nas cidades do interior, maior expanso das cooperativas mdi23 Informaes disponveis no endereo eletrnicas e das empresas de medicina de grupo. A maior parte dos contratos com planos e seguros de sade contratos firmados por empregadoco da Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS (disponvel em: http://www.ans.gov.br/portal/site/dados_setor, acesso em 10/2003), geradas a partir do cadastro de operadoras.

res e correspondiam, em agosto de 2003, a 72,5% dos contratos firmados aps a vigncia da Lei n 9.656/98 (ANS, 2003). Bahia (2001) aponta algumas caractersticas importantes do segmento: H forte associao entre porte da empresa e cobertura de planos e seguros-sade. Os dados apontam para maior cobertura entre grandes e mdias empresas. A associao entre renda familiar e cobertura significativa, embora haja variaes regionais. H maior cobertura de planos e seguros entre os que esto vinculados ao mercado formal de trabalho.

O crescimento desregulado e desordenado do segmento, durante a dcada de 1990, acabou por levar a aprovao da Lei n 9.656 em 1988, que regulamenta as operadoras de planos e seguros de sade. Para Bahia (2003) as razes que levaram ausncia da ao governamental na regulao da assistncia mdica suplementar so de ordem poltica, intrinsecamente articuladas ao conjunto de acepes e valores que emprestaram aos planos e aos seguros de sade, ao longo de 40 anos, um forte sentido de livre mercado. Isto isentaria o setor de requisitos de regulao, que seria ajustado pela livre negociao entre as operadoras, seus clientes e os prestadores de servios. Bahia atribui o desencadeamento do processo de regulamentao conjugao de dois movimentos. O primeiro, resultante da entrada no mercado de duas grandes seguradoras, direta ou indiretamente vinculadas ao setor financeiro, que passaram a disputar clientes com empresas constitudas a partir de grupos mdicos e passaram a exigir regras de competio mais permeveis entrada de capital estrangeiro. O segundo, decorrente da convergncia de demandas crescentes de consumidores, entidades mdicas e secretarias de sade por garantias de cobertura e retribuio ao atendimento negado a portadores de HIV, idosos, pacientes que requeriam hospitalizao mais longa e outras restries assistenciais. A Lei n 9.656/98 seguida de uma srie de medidas provisrias posteriores (que adicionam elementos Lei n 9.656/98) e pela Lei n 9.961/2000. Este conjunto normativo determina, em sntese: Estabelece normas para constituio de operadoras de planos e seguros de sade. Obriga o registro de produtos, isto , as caractersticas dos planos comercializados. Estabelece planos de referncia hospitalar, ambulatorial e odontolgica, com garantias de cobertura a todos as doenas e problemas de sade includos na Classificao Internacional de Doenas (CID). Determina regras para perodos de carncia de cobertura, doenas preexistentes, limitao de tempos de internao, aumento de preos entre outros aspectos. Cria a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), vinculada ao Ministrio da Sade, para supervisionar e expedir normas complementares para a regulao do setor. Cria o Conselho de Sade Suplementar (CONSU) constitudo pelo Ministro da Sade, Justia (que o preside) e Fazenda e autoridades da Fazenda e da Sade.

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Bahia considera que a criao da ANS representa uma vitria do Ministrio da Sade sobre a Fazenda, isto , que tenha predominado a viso, alis, consagrada em todo o mundo, de que planos e seguros de sade lidam primordialmente com as questes de sade e, secundariamente, financeiras. Entretanto a subordinao ao Consu e a independncia da agncia reitera a clivagem no plano legal e institucional entre o SUS, um sistema dos pobres, e os planos e seguros de sade, para os segmentos mdios, para os ricos e remediados. Existem ainda importantes interconexes entre o setor suplementar e o SUS por intermdio da utilizao dos servios de sade que os compem. Muitas unidades de sade privadas credenciadas ao SUS tambm oferecem servios ao setor suplementar, atingindo quase 40% dos estabelecimentos com internao (IBGE, AMS 1999). Isto sugere uma segmentao da populao usuria desses servios pelas diferentes formas e capacidades de pagamento. Um outro aspecto a ser considerado que, cada vez mais, uma grande parte da populao beneficiria da assistncia suplementar utiliza os servios do SUS, j que a maioria dos planos e seguros de sade se baseia em contratos firmados antes da promulgao da Lei n 9.656 que representam 61,4% do total e no cobrem suas necessidades de sade de forma integral. Sabe-se das restries feitas por este setor a determinadas patologias e clientelas que no do lucro, sem falar na baixa qualidade da assistncia prestada, em funo da baixa remunerao dos profissionais mdicos, se considerarmos os altos lucros auferidos por essas empresas. Por outro lado, parcela dos usurios do SUS, eventualmente, necessita de servios de apoio diagnstico na rede suplementar pelas prprias dificuldades de acesso rede SUS. Em alguns casos, os mdicos que atuam na rede pblica solicitam exames complementares para agilizar o diagnstico com indicao de retorno rede SUS para acompanhamento e tratamento. Noronha e Soares (2001) enfatizam que a poltica de subfinanciamento das prestaes de servios pelo SUS expulsa clientela potencial para o segmento suplementar e assegura um patamar de demanda para os planos e seguros de sade. O custo deste setor para o Estado (por meio de subsdios e isenes fiscais em grande parte responsveis por sua expanso no pas) e para as famlias tambm bastante expressivo j que, apesar de ter apenas 25% de sua populao coberta por planos e seguros de sade (segundo dados da POF/IBGE), o gasto privado no Brasil, como j enfatizado, representa 60% dos gastos totais em sade. O desequilbrio evidente e constitui mais uma face de uma sociedade extremamente desigual. As informaes em relao rede privada de sade gasto e oferta de servios, incluindo a rede suplementar suscitam a importncia do fortalecimento da funo reguladora para a gesto pblica de sade brasileira. No h cultura de regulao por parte do Estado, apesar das tentativas recentes e ainda incipientes de regulao da assistncia suplementar a partir da legislao especfica e da criao da ANS no mbito federal. No mbito do SUS, ressalta-se a inexistncia de servios de controle e avaliao bem-estruturados em muitos municpios e estados brasileiros e a insuficincia dos atuais mecanismos de

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regulao dos gestores pblicos sobre os prestadores privados de servios credenciados. A maior parte dos contratos estabelecidos pelo poder pblico com estes prestadores apresenta carter formal e burocrtico, no contemplando mecanismos adequados de fiscalizao de objetivos, metas e indicadores de avaliao. Alm disso, ainda resta muito a fazer para garantir a efetiva insero desses servios na lgica de planejamento regionalizado e sua integrao rede, por exemplo, por meio da disponibilizao de sua capacidade de oferta para as centrais de regulao pblicas. De outra parte, a maior parte dos investimentos pblicos nos ltimos anos deu-se na proviso de servios de ateno bsica, apesar da precria cobertura destes servios na maioria dos municpios brasileiros. Ao contrrio das teses que sugerem o fortalecimento do papel regulador do Estado em detrimento da proviso de servios prprios populao, defendemos que a regulao pblica, para ser efetiva, deve incluir investimentos que possibilitem a reverso da dominncia do segmento privado na oferta de servios de sade no SUS e o grau de dependncia existente na relao pblico-privada. Por ltimo, a oferta, utilizao e financiamento dos planos e seguros de sade nos permitem questionar se existe, de fato, um setor suplementar ao SUS. Entender a complexidade das relaes existentes entre os dois segmentos SUS e assistncia suplementar , nas suas diversas dimenses, condio fundamental para a regulao pblica do mercado de aes e servios de sade no Brasil.
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12. Tendncias da gesto das unidades pblicas de sade


O desempenho da macro-funo de execuo direta de aes servios de sade pelo Estado tem duas implicaes que merecem destaque. A primeira diz respeito ao papel do Estado como empregador, exigindo a adoo de polticas de planejamento e gesto de pessoal na rea da sade que envolvem decises, responsabilidades e procedimentos relacionados contratao, remunerao, condies de trabalho, formao e capacitao de profissionais, polticas de incentivo, administrao de pessoal stricto sensu (pagamento, controle de freqncia, frias, outros direitos e benefcios trabalhistas) e avaliao de desempenho. A segunda implicao se refere atuao do Estado como gerente de servios de sade, que requer o desempenho de um leque de atividades especficas, exigindo, ao mesmo tempo, o cumprimento das normas vigentes para a administrao pblica, a adoo de prticas eficazes de gerncia de servios e a garantia de respostas adequadas das aes e servios s necessidades e demandas de sade da populao. No que concerne ao papel do Estado como prestador direto, dois aspectos da agenda da reforma sanitria brasileira, expressos no texto da Constituio de 1988 e leis da sade, merecem destaque. O primeiro o pressuposto que a atuao do Estado na rea da sade deveria ser ampliada em vrios mbitos, incluindo a execuo direta de servios, o que se traduz na proposta constitucional no sistema pblico universal, com participao complementar do setor privado. O segundo a diretriz de descentralizao, com nfase na responsabilidade dos municpios sobre a prestao de aes e servios de sade. Analisados em conjunto, esses dois pontos sinalizam para uma

necessidade de expanso da oferta pblica, com maior responsabilidade direta dos municpios na prestao.

De fato, conforme j assinalado, o processo de descentralizao observado na implementao do SUS compreendeu, alm da descentralizao das funes de gesto do sistema de sade, uma significativa descentralizao de servios e da responsabilidade sobre a prestao para estados e principalmente para municpios. Alm disso, ao longo dos anos 80 e 90 ocorre uma expanso dos servios prprios dos municpios. Desta forma, ao final da dcada de 1990, observa-se no Brasil uma situao em que a esfera federal s exerce a funo de prestao direta de aes e servios de sade em situaes excepcionais; o peso da esfera estadual na prestao de servios importante em algumas unidades da federao, e principalmente na rea hospitalar; e os municpios se tornam os principais prestadores pblicos de aes e servios de sade no mbito nacional. Esse processo de descentralizao, entretanto, expressa tenses relacionadas conjuntura de ajuste fiscal e agenda federal de Reforma do Estado nos anos 90, que apontam para a conteno de gastos pblicos e reduo do tamanho do Estado com retirada da funo de prestao direta de servios. Tais tendncias delimitam as possibilidades de consolidao dos princpios do SUS medida que restringem as condies para que os resultados da descentralizao sejam virtuosos.
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24 O Plano Diretor para a Reforma do Aparelho do Estado lanado no incio do Governo Fernando Henrique Cardoso (Brasil, 1995) chega a propor um modelo de gesto para os hospitais pblicos e alguns outros tipos de instituies.

Assim, pode-se dizer que dificuldades na implantao do SUS, somadas s repercusses da agenda nacional de reforma do Estado e da administrao pblica nos estados e municpios, influenciam as tendncias de mudanas na gesto das unidades pblicas de sade nos anos 9024. Ainda que se observem diferenas nessas tendncias entre as unidades ligadas s trs esferas de governo federais, estaduais e municipais e nas estratgias de mudana adotadas nas vrias unidades da federao, pode-se identificar na dcada de 1990, em todo o Pas, uma acelerada proliferao de modelos de gesto e de contratao/remunerao de profissionais nas unidades pblicas de sade alternativos administrao estatal direta, caracterizadas por maior flexibilidade e novas formas de relao pblico-privada na sade. A adoo dessas modalidades mais comum para hospitais, mas s vezes envolve tambm unidades ambulatoriais e outros tipos de servios pblicos de sade. O quadro 3 resume as principais modalidades alternativas observadas no Pas.

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Quadro 3 Caracterizao sumria de algumas modalidades de gesto de hospitais pblicos e de contratao/remunerao de profissionais alternativas administrao direta.
Tipos de Experincia Modelo Organizao Social Idias-chave fortalecimento do setor pblico no-estatal ampla autonomia administrativa dos servios Tendncias modelo aberto e pouco definido, de difcil e limitada implementao em sua concepo original diversas possibilidades de adaptao pelos estados, porm, poucas experincias concretas baixa previsibilidade

Fundaes Privadas de Apoio a Hospitais Pblicos

captao extraordinria de recursos autonomia no gerenciamento dos recursos

pouco aplicvel em larga escala sinais de esgotamento do modelo (limitado, por exemplo, em relao a recursos humanos)

Terceirizao da Gesto de Hospitais Pblicos


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retrao da funo do Estado de prestador e administrador de servios crena na superioridade dos mecanismos privados de gerncia/administrao garantia de constituio de servios especializados de ponta dentro de unidades pblicas remunerao de acordo com valores de mercado Retrao do funcionalismo pblico, com substituio do servidor por prestadores privados Remunerao de acordo com valores de mercado

expanso da modalidade no pas vrios formatos possveis em relao a: tipo de controle, financiamento, regulao

Terceirizao da prestao de servios especializados em hospitais pblicos

expanso, frente s dificuldades de recrutamento pelo setor pblico de profissionais de algumas especialidades (baixos salrios, escassez de concursos pblicos)

Terceirizao da prestao de servios assistenciais em hospitais pblicos Cooperativas de profissionais de sade

Expanso no pas, frente s tendncias de flexibilizao do mercado de trabalho, s presses por retrao do funcionalismo, aos baixos salrios dos servidores pblicos, e s presses para no aumentar gastos previdencirios Vrios formatos possveis em relao organizao e tipo de relao com os gestores (ex.: carga horria, terceirizao de funes gerenciais ou no) Potencial de expanso nos trs nveis de governo Instabilidade em mdio e longo prazos. Expanso no pas, face aos baixos salrios dos servidores pblicos, s presses para no aumentar gastos previdencirios Grande diversidade de experincias/possibilidades Prejuzo da remunerao dos servidores aposentados Dificuldades na vinculao dos adicionais a indicadores de produtividade/qualidade

Incentivos financeiros aos profissionais de sade

Fixao do profissional no servio pblico Remunerao mais adequada, atrelada produtividade, sem nus para a previdncia pblica

Caracterizao Transformao da instituio estatal em entidade pblica de direito privado, em geral por intermdio de lei especfica; Maior autonomia para compras (fora do controle da Lei n 8.666/93 das licitaes) e para contrataes sem concurso, pelo regime CLT, ou outras formas de contratao; Em geral, adoo de contrato de gesto como instrumento de relacionamento entre o Poder Pblico e o hospital, em que constam produtos e metas a serem alcanadas; Forma de financiamento varivel, com possibilidade de financiamento misto: a) pblico, por produo ou oramento com contrato de gesto; b) privado por produo, por intermdio de convnios com empresas de planos de sade, venda de servios e de tecnologias. Entidades de direito privado, paralelas instituio pblica original. Em geral criadas sem patrimnio e funcionrios prprios, sendo o espao fsico, material e servidores pblicos deslocados para o seu funcionamento. Apoio ao gerenciamento dos recursos da entidade pblica, com maior flexibilidade para sua utilizao, incluindo compras e contrataes fora das normas do regime pblico. Possibilidade de captao de recursos privados, p. ex., por intermdio de convnios com planos de sade Entrega da gerncia de uma unidade ou grupo de unidades pblicas de sade a terceiros, aps concorrncia pblica, ou estabelecimento de contratos/convnios no precedidos por licitao. Transferncia das instalaes fsicas e equipamentos pblicos para a entidade privada. Autonomia do gerente para compras e contrataes. Em alguns casos, possibilidade de financiamento misto: pblico, por oramento, subsdios estatais ou produo; privado, por meio da captao prpria de recursos. Terceirizao da atividade-fim por meio de contrato/convnio com equipe da rea privada, que monta um servio especializado na unidade pblica (ex.: Cirurgia Oftalmolgica, Terapia Intensiva, Hemodinmica), fornecendo ou no os equipamentos; Em alguns casos, possibilidade de financiamento varivel: a) pblico, por meio de repasse global ou por produo; b) privado, por produo.

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Terceirizao da atividade-fim prestao de servios de sade , envolvendo maior ou menor terceirizao de funes gerenciais dentro da unidade pblica. Contratao de profissionais de sade organizados em cooperativas, que recebem um montante de recursos (por profissional ou global). Perda dos direitos trabalhistas; os profissionais cooperativados a princpio no tem direito a frias, licenas, aposentadorias (esses benefcios dependem de acordos entre os profissionais).

Implantao de adicionais ao salrio de servidor pblico do profissional de sade, com o objetivo de fixao no servio pblico e/ou de incentivo maior produtividade; Rompe com a possibilidade de isonomia salarial e leva a diversidade de remunerao entre profissionais; Incentivos de produtividade em geral calculados em funo de indicadores de produtividade do grupo (do hospital como um todo ou de um dado servio), podendo tambm ser calculados para cada profissional; Incentivos em geral no so incorporveis para fins de aposentadoria.

Fonte: adaptado de MACHADO (1999 e 2001).

Uma pesquisa realizada no municpio do Rio de Janeiro mostrou que a proliferao de modalidades alternativas administrao direta em hospitais pblicos localizados naquele municpio nos anos 90 foi influenciada por variveis relacionadas ao contexto, s caractersticas das instituies e s posies dos atores com poder de influncia nas polticas de sade (Machado, 1999 e 2001). Entrevistas realizadas com os gestores do sistema de sade e diretores de hospitais localizados no municpio levantaram como principais justificativas para a implementao dessas modalidades: problemas no financiamento do SUS; na gesto de recursos humanos; e dificuldades no cumprimento das regras vigentes para Administrao Pblica. Segundo o estudo, a percepo de que os problemas dos hospitais estariam relacionados insuficincia no financiamento pblico levam alguns dirigentes a buscar a implantao de modelos de gesto que permitam a diversificao de fontes de recursos para os hospitais, como as fundaes privadas de apoio. Chama a ateno a busca de outras fontes de recursos pblicos e ainda a tentativa de captao de recursos privados por meio do estabelecimento de convnios com operadoras de planos e seguros privados de sade suscitando, no ltimo caso, dilemas relacionados eqidade no acesso e na qualidade dos servios prestados por estas instituies pblicas. Nesse sentido, outra pesquisa realizada junto a 23 hospitais pblicos das regies metropolitanas do Rio de Janeiro e So Paulo mostrou que 5 (21,7%) desses hospitais tinham dupla porta de entrada, ou seja, condies diferenciadas de acesso para a clientela com planos/seguros de sade (Costa, 2000). Se, por um lado, o acesso diferenciado clientela de planos privados pode gerar estratificao no atendimento e iniqidade, at o momento, no existem evidncias de que as fontes privadas de recursos tenham peso expressivo no financiamento de hospitais que adotam essas estratgias, que continuam a ser custeados majoritariamente pelas fontes pblicas. Dificuldades no mbito da gesto de recursos humanos constituem uma justificativa muito freqente para a adoo de modelos de gesto alternativos nos servios pblicos de sade. fato que a implantao do SUS no foi acompanhada de polticas de recursos humanos abrangentes e adequadas s necessidades do novo modelo de sistema pblico e universal. O processo de descentralizao de aes e servios de sade evidenciou a complexidade da gesto nesse mbito, uma vez que os gestores estaduais e municipais passam a administrar quadros mistos de servidores federais, estaduais e municipais muitas vezes com planos de carreiras, condies de trabalho e de remunerao diferentes para as mesmas funes. Alm disso, o aumento da responsabilidade de estados e principalmente de municpios na prestao direta de servios gera novas exigncias como a expanso de quadros profissionais para o atendimento da populao e a gesto desses quadros. A maior presso sobre os estados e os municpios ocorre, por sua vez, em um contexto de restries financeiras e de implantao de estratgias de reforma administrativa voltadas para a retrao do quadro do funcionalismo pblico, como a Lei Camata e, posteriormente, a Lei de Responsabilidade Fiscal, que ao impor limites aos gastos com pessoal nas trs esferas de governo dificulta a contratao de profissionais necessria expanso das aes e dos servios de sade e a remunerao de servidores em nveis salariais adequados. Isso favorece a diversificao das formas de contratao, vinculao e de remunerao de profissionais nos servios pblicos de sade estaduais e municipais nos ltimos anos. Como estratgias para assegurar a expanso e/ou fun-

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cionamento dos servios, agregam-se aos mecanismos tradicionais de seleo por concurso e de carreira pblica outras formas de contratao e remunerao tais como: as contrataes por regime CLT (diretas ou por meio de convnios com outras instituies), contrataes temporrias, remunerao por prestao de servios, adoo de incentivos salariais, contratao de cooperativas de profissionais de sade. Acrescente-se ainda a adoo de novos modelos de gesto dos servios pblicos que representam mudanas mais radicais nas relaes pblico-privadas em sade como as terceirizaes de servios especializados ou de unidades pblicas como um todo, e iniciativas de transformao de servios estatais em instituies pblicas no-estatais, com maior autonomia e flexibilidade para contratar e remunerar os profissionais. Uma terceira justificativa freqentemente apontada para a adoo de novos modelos de gesto em unidades pblicas diz respeito s dificuldades no cumprimento das regras vigentes para Administrao Pblica, que prejudicariam a eficincia dos servios pblicos, face centralizao decisria e/ou a excessiva regulamentao de processos. Alm dos problemas relacionados gesto de pessoal j levantados, enquadram-se nesse plano as crticas: (a) execuo centralizada dos recursos pblicos (por secretarias de sade ou mesmo de fazenda), ou imposio de muitas regras para a aplicao de recursos, que restringiriam a autonomia dos gestores e dirigentes de unidades sobre as compras de materiais, de equipamentos e realizao de obras; (b) Lei das Licitaes (Lei n 8666/93), que tornaria os processos de compra e contratao de servios excessivamente morosos; (c) aos rgidos controles processuais de rgos de fiscalizao sobre a aplicao de recursos pblicos. A insatisfao nesse mbito tem justificado a busca de modelos alternativos administrao direta pelos gestores do sistema e diretores de hospitais, como as Organizaes Sociais, terceirizao de unidades e fundaes privadas de apoio. A proliferao de modelos de gesto alternativos nos anos 90 leva a um quadro extremamente diversificado de experincias em todo o pas, envolvendo variadas formas de articulao pblico-privada na sade, com distintos graus de afastamento das regras da administrao pblica tradicional. Cabe ressaltar, entretanto, que o Estado tem se mantido como o principal financiador desses servios e que existem diferenas importantes no poder de regulao pblica sobre a prestao de servios em unidades com esses novos modelos. Outro ponto a ser destacado que at o momento no h clareza quanto s implicaes da expanso dessas modalidades para a concretizao dos princpios do SUS, sendo raros os estudos de avaliao de impacto dessas experincias para a integrao dos servios rede, eqidade no acesso e qualidade, controle pblico e social sobre os servios25. Para alm da adoo de modelos de gesto que envolvem algum grau de afastamento da administrao estatal direta, vale abordar como outra tendncia no mbito da gesto de unidades pblicas de sade a implementao de estratgias e tcnicas inovadoras de gesto internas unidade, na rea administrativa ou assistencial, voltadas para a maior eficincia e eficcia social dos servios
25 Uma exceo o trabalho de Carneiro Jnior (2002), que ao investigar o caso de duas Organizaes Sociais do estado de So Paulo, procurou analisar as implicaes da adoo desses modelos para a eqidade no acesso e o controle pblico. O estudo sugere que no houve incorporao do poder local na gesto das unidades, o que poderia prejudicar a eqidade no acesso, e que no se observou participao da populao na formulao das polticas e aes. Para uma caracterizao da experincia do estado de So Paulo com o modelo Organizao Social, ver tambm Ibaez et al. (2001).

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pblicos. Situam-se nesse mbito a implantao de colegiados participativos de gesto, aplicao de metodologias como planejamento estratgico e qualidade total adaptadas s unidades pblicas, adoo de novas tcnicas na rea de abastecimento (como registro de preos, prego, entre outras), mudanas na gesto assistencial (protocolos clnicos, expanso de modalidades de atendimento como assistncia domiciliar, hospital dia, cirurgias ambulatoriais), adoo de estratgias de humanizao na ateno aos usurios (mudanas na porta de entrada, preparao dos funcionrios, medidas de comunicao e informao, avaliao da satisfao do usurio) e implantao de sistemas de avaliao do desempenho e resultados da unidade.

13. Temas para a construo de pesquisas sobre a gesto do SUS


A partir da reflexo sobre os principais aspectos e dilemas que atualmente conformam e tensionam a gesto do SUS, sugerimos alguns blocos temticos que podem servir de base para elaborao de projetos de pesquisa nesta rea. Tendo em vista as imensas lacunas existentes e a carncia de projetos com diferentes finalidades e recortes metodolgicos, propomos alguns temas amplos, que nos parecem mais relevantes e prementes na conjuntura atual. No entanto, seja qual for o tema escolhido, algumas preocupaes devem perpassar e nortear o desenvolvimento de pesquisas no campo da gesto. Essas questes esto relacionadas necessidade de superao dos obstculos que se impem para a implantao e consolidao de um sistema de sade pblico, de acesso universal, integral e igualitrio no Brasil. Entres estes, destacam-se: (a) o elevado grau de excluso e heterogeneidade da sociedade brasileira e do prprio sistema de sade, em suas diversas dimenses (oferta, acesso e utilizao, financiamento e gasto, qualidade da ateno, situao de sade); (b) a fragilidade, fragmentao institucional e cultura poltica das instncias de gesto e tomada de deciso do SUS; (c) as dificuldades para a gerao, distribuio e sustentabilidade dos recursos necessrios (humanos, materiais e financeiros) para o funcionamento adequado do sistema de sade; (d) a persistncia de caractersticas do modelo de assistncia mdica que vigorou no Brasil at a Constituio de 1988; (e) as dificuldades no mbito da regulao pblica sobre os interesses privados na rea da sade; (f) a baixa tradio participativa da sociedade no controle social e na gesto da poltica pblica; (g) a insuficincia da prestao de contas pelo poder pblico sociedade na rea da sade. Os desenhos de investigao, por sua vez, podero servir a propsitos diferenciados, tais como: identificao, caracterizao e anlise crtica de problemas; anlise do processo decisrio e avaliao de resultados (estudos comparados ou casos especficos); fortalecimento das funes gestoras e construo de instrumentos/tecnologias para a gesto dos sistemas e servios de sade; recomendaes de polticas. Os blocos temticos propostos so: Gesto pblica da sade papel das diferentes esferas de governo na gesto do SUS; formas e mecanismos de gesto compartilhada dos sistemas e servios de sade (comisses; consrcios; grupos de trabalho; conselhos gestores entre outros); relaes intergovernamentais na organi-

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zao e gesto de sistemas de sade (envolvendo um ou mais territrios poltico-administrativos); relaes entre os diferentes rgos do poder pblico (Executivo, Legislativo e Judicirio) na gesto dos sistemas de sade; mecanismos de gesto participativa; desempenho das macrofunes gestoras dos sistemas de sade (formulao de polticas e planejamento; financiamento, coordenao, regulao, controle e avaliao; prestao direta de servios) pelos diferentes nveis de governo; relaes entre as novas modalidades e experincias de gesto das unidades pblicas de sade e a gesto do SUS; anlise e desenvolvimento de sistemas de informao. Arcabouo institucional do SUS papel das diferentes instncias decisrias na gesto dos sistemas e servios de sade (conselhos de sade; comisses intergestores; conselhos de representao dos Secretrios de Sade); relaes entre as instncias decisrias vigentes no SUS (conselhos de sade e comisses intergestores; CIT e CIBs; comisses intergestores e conselhos de representao dos secretrios de sade, conselhos de sade nas diferentes esferas de governo, entre outros); relaes entre as instncias decisrias vigentes no SUS e os diferentes rgos do poder pblico (Executivo, Legislativo e Judicirio); relaes entre os rgos de controle social no SUS e outros mecanismos de controle social existentes na sociedade. Financiamento do SUS esforo econmico da sociedade, formas e mecanismos de sustento financeiro do SUS nas trs esferas de governo; formas e mecanismos de transferncias eqitativas de recursos pblicos entre os diferentes nveis de governo; formas e mecanismos para distribuio eqitativa dos gastos pblicos per capita em sade (envolvendo as trs esferas de governo); efeitos das isenes e subsdios fiscais no financiamento pblico da sade; polticas de investimentos para o fortalecimento do segmento pblico do sistema de sade; modalidades de remunerao dos servios prestados no mbito do SUS; atualizao tecnolgica e financeira das Tabelas de Procedimentos do SUS; custos das aes e servios prestados nos diferentes nveis de complexidade da ateno sade nas diferentes regies, estados e municpios brasileiros. Relao pblico-privada no sistema de sade brasileiro complexo pblico-privado e mercados de servios de sade no Brasil; papel do segmento privado credenciado na rede SUS; a expanso do sistema de planos e seguros de sade e aprofundando da clivagem assistencial no pas; relaes entre os servios do SUS (pblicos e privados) e a rede de assistncia suplementar (subsdios cruzados na oferta, utilizao e financiamento); regulao da oferta e utilizao de servios pblico-privado no sistema de sade; eficincia e efetividade na separao entre financiamento pblico e oferta privada de servios no SUS; interesses privados na gesto dos sistemas e servios de sade; mecanismos de corrupo e impactos sobre a gesto de servios de sade. Gerncia de unidades pblicas e das prticas em sade mecanismos de avaliao da qualidade do cuidado hospitalar e ambulatorial; adoo de novas modalidades gerenciais pelas unidades de sade; incorporao tecnolgica no cuidado sade; implantao de colegiados participativos de gesto; aplicao e adaptao de metodologias de planejamento estratgico, programao e gesto da qualidade; adoo de novas tcnicas na rea de abastecimento (como registro de preos, prego, entre outras); novas modalidades de gesto e prticas assistenciais (protocolos clnicos, expanso de modalidades de atendimento como assistncia domiciliar, hospital dia, cirurgias ambulatoriais); adoo de estratgias de humanizao na ateno aos usurios (mudanas na porta de entrada, preparao dos funcionrios, medidas de comunicao e informao, avaliao da satisfao do usurio); implantao de sistemas de avaliao do desempenho e resultados nas unidades de sade.

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Perfil Epidemiolgico segundo os resultados do estudo de carga de doena do Brasil 1998


JOYCE MENDES DE ANDRADE SCHRAMM JOAQUIM GONALVES VALENTE IRI DA COSTA LEITE MNICA RODRIGUES CAMPOS ANGELA MARIA JOURDAN GADELHA MARGARETH CRISSTOMO PORTELA ANDRIA FERREIRA DE OLIVEIRA

1. Introduo
Polticas na rea de sade tm sido freqentemente planejadas com base em informaes sobre mortalidade. Esperana de vida, mortalidade geral e por causas especficas e taxas de mortalidade infantil so indicadores largamente utilizados na avaliao das condies de sade de populaes, assim como em comparaes entre diferentes populaes. No entanto, medidas de mortalidade so incompletas para avaliar o estado real de sade de uma populao (Gold et al., 2002). Indicadores do estado de sade de uma populao devem reconhecer as doenas fsicas e psicolgicas assim como as incapacidades que impem sofrimento aos indivduos e limitam, no mbito coletivo, seu desenvolvimento social e econmico (Field & Gold, 1998). Neste contexto, medidas sintticas de sade devem integrar informaes de mortalidade e morbidade. Um avano nessa direo a utilizao da carga de doena, por meio de seu indicador, o DALY (Disability Adjusted Life Years Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade), que procura medir simultaneamente o impacto da mortalidade e dos problemas de sade que afetam a qualidade de vida dos indivduos. O Daly para uma doena ou condio de sade calculado como a soma dos anos de vida perdidos devido morte prematura (YLL Years of Life Lost) e anos vividos com incapacidade (YLD Years Lived with Disability). Sendo assim, o Daly constitui-se em um indicador que estende o conceito de anos potenciais de vida perdidos por morte prematura (Murray, 1994), ao adicionar anos equivalentes de vidas saudveis perdidos devido a problemas de sade ou incapacidade.

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2. Clculo do Daly
O Daly mede os anos de vida perdidos, seja por morte prematura ou incapacidade em relao a uma esperana de vida ideal cujo padro utilizado foi o do Japo, pas com maior esperana de

vida ao nascer do mundo, 80 anos para homens e 82,5 anos para mulheres. Na realidade, o estudo utiliza a tbua de mortalidade desenvolvida por Coale & Guo (1989), com esperana de vida calculada para cada idade exata. A utilizao de um mesmo padro para todos os pases importante para viabilizar a comparabilidade dos resultados. Para que os anos perdidos por morte prematura e anos vividos com incapacidade possam ser adicionados preciso criar uma escala associando pesos mortalidade e s doenas e seqelas. Neste sentido, o Daly est ancorado em uma escala de sade que varia entre zero e um, em que zero significa o estado de plena sade e 1 o pior estado de sade possvel, que a morte. Ressalte-se que atribuir peso s doenas ou seqelas no implica dizer que a vida de seus portadores tenha menos valor do que a vida de indivduos em perfeita sade (Nord et al., 1999). Por exemplo, o peso de 0,5 para paraplegia e de 0,85 para cegueira indica somente que em relao a uma pessoa saudvel a paraplegia resulta numa incapacidade menor do que a de um indivduo cego. Os pesos utilizados pelo estudo da carga de doena do Brasil foram aqueles sugeridos pela OMS, em suas publicaes e segundo o sexo, faixa etria e, separadamente, segundo tratamento/no-tratamento da doena. O nmero de anos de vida perdidos por morte prematura dado pela diferena entre a idade do bito e a esperana de vida estimada para essa idade. No caso da morbidade, o nmero de anos vividos por cada indivduo acometido com uma doena ou seqela dado pelo produto entre a durao da doena estimada para cada idade e o peso da incapacidade. No entanto, se a seqela for permanente, sua durao dada pela esperana de vida na idade em que o indivduo ficou seqelado, desde que a presena de uma seqela no aumente a chance de morte prematura para o indivduo acometido. Tomemos como exemplo uma mulher acometida por osteoartrite aos 60 anos de idade. Assumindo que a durao da osteoartrite igual esperana de vida e que seu valor de 22,5 anos para uma mulher aos 60 anos e sendo o peso da osteoartrite igual a 0,108 e 0,158 entre os tratados e no tratados respectivamente, o nmero de anos vividos com incapacidade seria aproximadamente igual a 2,4 anos para os tratados e 3,5 para os no tratados. O exemplo acima procura descrever a lgica do clculo das componentes do Daly, para cada indivduo acometido por alguma doena ou seqela. Entretanto, para o clculo dos anos perdidos por uma populao, seria necessrio incorporar ainda a incidncia de cada agravo sade considerado. No entanto, na metodologia do estudo da carga de doena dois ajustes so feitos no clculo de cada uma dessas componentes. O primeiro ajuste feito por meio da incorporao de uma funo de ponderao de idade que atribui pesos menores aos anos perdidos no incio e fim do ciclo da vida crianas e idosos (Murray & Lopez, 1996a; Murray & Lopez, 1996b). Os argumentos para utilizao da taxa de ponderao de idade baseiam-se no fato de que indivduos valorizam seus estados de sade de forma diferente, em idades diferentes. Assim, na construo do Daly, um ano vivido na idade 2 representa apenas 20% daquele vivido na idade 25, em que a funo de ponderao de idade assume seu valor mximo. Vrias crticas tm sido feitas ao uso da ponderao de idade, principalmente em relao equanimidade do mtodo (Arnand & Hanson, 1997; Bobadilla, 1996). O segundo ajuste refere-se incorporao de uma taxa de desconto em relao aos anos perdidos no futuro, prtica comum nos estudos em economia da sade (Das Gupta, 1972; Layard & Gleister, 1994). Ela aplicada em relao aos anos de vida perdidos no futuro, com o objetivo de

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estimar os anos de vida perdidos no presente. O desconto de futuros benefcios praticado de forma padro em anlises econmicas e refere-se a uma prtica de atribuir um valor maior ou menor no futuro quando comparado ao presente (Lind et al., 1984). Os argumentos utilizados em favor do uso da taxa de desconto so: (1) ser consistente como medida de resultado em anlises de custo-efetividade; (2) evitar uso de peso excessivo s mortes nas idades muito jovens; e (3) impedir que todo o fluxo de investimentos na erradicao de doenas seja realizado no futuro, penalizando as geraes atuais (Murray & Acharya, 1997). Entre os argumentos contrrios ao seu uso podemos citar: (1) a vida no perde valor independentemente do tempo (Goodin, 1982); (2) a vida no pode ser avaliada em termos monetrios; e (3) a taxa de desconto pode no ser constante para todas as idades no futuro. No estudo de carga de doena no Brasil e nas grandes regies, e para incorporar os benefcios sociais de cada grande regio brasileira e tornar os pesos mais prximos de cada realidade regional brasileira, foram realizadas oficinas para a regio Sudeste, Nordeste e Sul. Foi, ento, deliberado nas oficinas que a ponderao de idade no deveria ser utilizada, pois no refletiria os valores sociais, alm de no ter sido validada em grandes populaes e atribuir pesos mais elevados para as idades da Populao Economicamente Ativa (PEA). Optou-se por incorporar a taxa de desconto de 3% ao ano e utilizar pesos propostos pelo estudo da carga global de doena ou pelo estudo de carga de doena da Austrlia, que utilizou, dependendo do agravo em questo, os pesos para incapacidades estimados pelo estudo conduzido por Stouthard et al. (1997).
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3. Daly segundo grupos de causas especficas


O Daly calculado para grupos de causas especficas em vez de estados de sade. Isto feito por causas pragmticas, dada a dificuldade de coleta de informaes primrias para um vasto nmero de pases para os quais a carga de doena tem sido calculada (Gold et al., 2002). Alm disso, como destacam Murray & Lopez (1996a), a auto-avaliao do estado de sade fortemente influenciada por valores culturais, resultando em srios problemas de comparabilidade. Neste contexto, as causas de perdas de anos de vida por morte prematura ou por incapacidade so classificadas em trs grandes grupos: Grupo I doenas infecciosas e parasitrias, causas maternas, causas perinatais e deficincias nutricionais; Grupo II doenas crnico-degenerativas; e Grupo III causas externas. Esses trs grandes grupos so subdivididos em 20 subgrupos, quais sejam: I.A. infecciosas e parasitrias; I.B. infeces respiratrias; I.C. condies maternas; I.D. condies durante o perodo perinatal; I.E. deficincias nutricionais; II.A. cncer; II.B. neoplasias benignas; II.C. diabetes mellitus; II.D. doenas endcrinas e metablicas; II.E. doenas neuropsiquitricas; II.F. desordens de rgos do sentido; II.G. doenas cardiovasculares; II.H. doenas respiratrias crnicas; II.I. doenas do aparelho digestivo; II.J. doenas gnito-urinrias; II.K. doenas de pele; II.L. doenas msculo-esquelticas; II.M. Anomalias congnitas; III.A. causas externas no-intencionais e III.B. causas externas intencionais.

Existe ainda um terceiro nvel em que se consideram doenas/sintomas especficos como as causas de doenas infecciosas e tipos de cncer. Para cada grande grupo ou subgrupo pode existir uma categoria denominada categoria residual, que inclui um conjunto de cdigos da CID-10, para a qual no so calculadas as perdas de anos de vida ou anos vividos com incapacidade por tipo de doena individualmente.

4. Fontes de dados
Populao Utilizou-se a populao residente, em 1998, estimada pelo IBGE por sexo e faixa etria para cada Unidade da Federao (UF) e para o Pas como um todo, composta de 161.790.311 habitantes, sendo 82.013.755 mulheres e 79.776.556 homens.

5. Aspectos metodolgicos mortalidade


bitos O banco de dados incluiu todas as variveis disponibilizadas pelo Sistema de Informaes de Mortalidade, contendo 929.023 registros de bitos para o ano de 1998 (ltimo ano cujos dados estavam disponveis).
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6. Mtodos para correo do sub-registro de bitos


A existncia de sub-registro de bitos no Brasil (Mello Jorge & Gotlieb, 2000) exigiu que tcnicas indiretas fossem utilizadas para corrigir separadamente a mortalidade infantil e a mortalidade adulta (Ipardes/IBGE/FNUAP, 1999; Szwarcwald, 1993). Alm disso, assumiu-se que, sendo o grau de cobertura dos bitos devido s causas externas prximo de 100%, a mortalidade por causas externas no precisou ser corrigida. Os fatores de correo de sub-registro de bitos entre os menores de um ano foram obtidos por meio da implementao do mtodo de Coale e Trussel (1977) e para correo do sub-registro de bitos a partir do primeiro ano de vida. Dois mtodos foram utilizados: Mtodo de Equao de Balano (Brass, 1975) e Preston e Coale (Preston et al., 1980). Aps a utilizao dos fatores de correo, o banco de dados incluiu 1.129.843 bitos.

7. Metodologia para redistribuio dos cdigos-lixo


Certos cdigos inespecficos da Classificao Internacional das Doenas, Dcima Reviso (CID10) (OMS, 1997) no caracterizam precisamente a causa de bito, sendo, portanto, denominados de cdigos-lixo (Murray & Lopez, 1996a). Foi composta uma lista de cdigos-lixo, a partir da CID10, e definidos critrios para sua realocao proporcional. Os cdigos-lixo das doenas cardiovas-

culares foram redistribudos de acordo com a proposta do estudo de carga de doena da Austrlia (Mathers et al., 1999) e os cdigos-lixo das causas externas (Y10-Y34) foram redistribudos proporcionalmente por unidade federada, sexo e faixa etria, dentro dos grupos de causa. A mesma metodologia de redistribuio proporcional por unidade da Federao (UF), sexo e faixa etria foi utilizada para distribuir os bitos por causas mal-definidas (captulo XVIII-CID10).

8. Aspectos metodolgicos morbidade


Conforme visto anteriormente, os anos vividos com uma doena ou seqela so calculados em funo do nmero de pessoas acometidas por essa doena ou seqela, pela sua durao, pelo seu peso e pela proporo de indivduos sendo tratados. Dado que os pesos utilizados para a carga foram definidos pelo GBD ou pelo estudo de carga de doena da Austrlia, foi preciso estimar, para cada agravo, a incidncia e a durao e, quando possvel, a proporo de tratados. O problema que, para a maior parte dos agravos considerados, no se tem a incidncia, que teve de ser estimada por meio da utilizao de um software denominado Dismod, cuja principal funo compatibilizar um conjunto de parmetros clnico-epidemiolgicos. Sendo assim, para estimar o YLD dos agravos e condies incapacitantes, procurou-se informaes sobre os seguintes parmetros clnico-epidemiolgicos: incidncia, prevalncia, letalidade, remisso, durao e proporo de casos tratados para o grupo.

9. Fontes de dados utilizadas


Utilizaram-se informaes de morbidade de bancos de dados pblicos que esto disponveis no sistema Datasus ou que foram cordialmente cedidas por rgos pblicos/ministeriais. A saber: Sistema de Informaes sobre Agravos de Notificao (SISNAN), Indicadores Demogrficos e Socioeconmicos (IDB/1998), Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS), Banco APAC Autorizao de Procedimento de Alta Complexidade/Custo do Sistema nico de Sade, Banco da Sade Bucal 1996, Banco Sismal Malria, Banco da Benfam 1996, Banco do Bcio, Sistema de Nascidos Vivos, Censo Psiquitrico do Municpio do Rio de Janeiro.

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10. Reviso dos parmetros clnico-epidemiolgicos


Procedeu-se reviso sistemtica da literatura e de base de dados informatizadas (via Internet) definindo-se alguns critrios na seleo dos materiais, quais sejam: priorizao de dados nacionais; melhor desagregao dos parmetros (segundo UF, sexo e faixa etria); ano base de informao: 1998; ordem de prioridades das fontes bibliogrficas/dados secundrios (1 dados oficiais, 2 publicaes/peridicos indexados, 3 outras fontes) e priorizao de grupos de pesquisa ou autores considerados referncia na especialidade. Tambm se recorreu a fontes de literatura fugidia: captulos de livros, anais de conferncias/congressos, relatrios governamentais ou estudos no publicados, de difcil identificao e obteno, assim como consultas a experts. Todo o levantamento bibliogrfico foi armazenado em um banco de dados e a docu-

mentao do protocolo de reviso normatizada por agravo/seqela registrada em um dirio de bordo (CD-ROM).

11. Metodologia e tratamento das categorias residuais na estimativa do YLD


As categorias residuais do YLL foram calculadas diretamente, a partir do registro de mortalidade e para o clculo das residuais do YLD foram propostos mtodos especficos.

12. Resultados
Anos de Vida Perdidos por Morte Prematura (YLL) Conforme os dados da tabela 1, a carga de mortalidade para o Brasil como um todo em 1998 foi de 18.031.271 YLLs (anos de vida perdidos por morte prematura), correspondente a uma taxa de mortalidade de 111 YLLs em cada 1.000 habitantes, sendo 138 YLLs por 1.000 homens e 86 YLLs por 1.000 mulheres. A regio Nordeste apresentou a maior taxa, com 133 YLLs por 1.000 habitantes. As taxas para o sexo masculino e feminino tambm foram mais elevadas nessa regio, 157 YLLs e 110 YLLs respectivamente. Merece destaque a taxa elevada para os homens (139 YLL por 1.000 habitantes) na regio Sudeste, enquanto para o sexo feminino o nmero de anos perdidos (77 YLL por 1.000 habitantes) forma um plat com as demais regies.
100

Tabela 1 - Total de YLL e YLL por 1.000 habitantes, segundo sexo e grandes regies. Brasil, 1998.
Grandes Regies Norte Total Geral Masculino Feminino Razo M/F* YLL Taxa YLL Taxa YLL Taxa 1.154.090 97 704.630 117 449.460 77 1,5 Nordeste 6.081.484 133 3.511.045 157 2.570.439 110 1,4 Centro-Oeste 1.024.519 93 638.404 116 386.115 70 1,7 Sudeste 7.413.882 108 4.698.982 139 2.714.900 77 1,8 Sul 2.357.296 98 1.443.698 121 913.598 75 1,6 Brasil 18.031.271 111 10.996.759 138 7.034.511 86 1,6

Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz. Nota: Razo M/F calculada a partir da TME no sexo masculino/TME no sexo feminino, ambas em YLL.

O clculo das taxas de mortalidade (YLL por 1.000 habitantes) ajustadas por faixa etria, utilizando-se a distribuio da populao do Brasil como padro (tabela 2), mostrou que para ambos os sexos a maior influncia da idade na mortalidade ocorreu na regio Norte (SMR=0,91) e Cen-

tro-Oeste (SMR=0,92), com as taxas de mortalidade menores do que as taxas ajustadas pela populao brasileira, e na regio Sul e Sudeste (ambas SMR=1,04), ambas tendo apresentado taxas maiores do que aquelas ajustadas pela populao-padro. Na regio Nordeste, o efeito da idade foi desprezvel. Ao se observar o sexo masculino, nota-se que o efeito mais importante apareceu na regio Norte (SMR=0,92) e Centro-Oeste (SMR=0,93), com as demais regies tendo apresentado valores prximos a 1,00. Entretanto, para o sexo feminino, apenas o Nordeste apresentou um efeito baixo (SMR=1,02).

Tabela 2 - Total de YLL e YLL por 1.000 habitantes, segundo sexo e grandes regies. Brasil, 1998.*

Especificao

Taxa

Grandes Regies

Norte Total Geral Observada Padronizada Razo O/P* Masculino Observada Padronizada Razo O/P* Feminino Observada Padronizada Razo O/P* 97 107 0,91 117 127 0,92 77 85 0,91

Nordeste 133 133 1,00 157 160 0,98 110 108 1,02

Centro-Oeste Sudeste 93 101 0,92 116 125 0,93 70 78 0,90 108 104 1,04 139 137 1,01 77 73 1,05

Sul 98 94 1,04 121 120 1,01 75 70 1,07

Brasil 111 111 1,00 138 141 0,98 86 84 1,02


101

Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz. Nota: Razo O/P* calculada a partir da Taxa Observada/Taxa Padronizada. Taxas padronizadas por faixa etria, tomando-se a populao brasileira como padro

Observando-se as taxas de mortalidade segundo faixa etria (tabela 3), pode-se notar uma homogeneidade de comportamento nas diversas regies. Existem diferenas entre as grandes regies, dentro de cada faixa etria, porm as diferenas entre as faixas etrias so mais significativas do que entre as regies. A regio Sul apresentou taxas mais baixas para todas as faixas etrias at 60 anos de idade. Por outro lado, o Nordeste apresentou as taxas mais elevadas, principalmente entre os menores de 1 ano. Na realidade, apenas na faixa etria de 15-29 a violncia fez a regio Sudeste apresentar um risco de morte ainda maior do que a regio Nordeste.

Tabela 3 - Total de YLL e YLL por 1.000 habitantes, segundo faixa etria e grandes regies. Brasil, 1998.
Grandes Regies Norte Total Geral < 1 ano 1a4 5 a 14 15 a 29 30 a 44 45 a 59 60 a 69 70 a 79 80 e mais
102

Nordeste 6.081.484 133 1.666.773 1.662 228.705 56 158.688 14 615.276 47 793.011 98 992.234 208 718.513 372 608.841 538 299.442 598

Centro-Oeste 1.024.519 93 178.193 778 30.873 34 27.542 12 152.541 46 180.576 77 201.656 173 135.015 338 87.184 494 30.939 484

Sudeste 7.413.882 108 901.646 738 136.357 28 140.551 10 1.037.128 54 1.363.331 87 1.556.084 179 1.132.459 322 829.661 476 316.664 491

Sul 2.357.296 98 296.796 657 50.803 28 49.077 10 241.918 37 369.183 68 518.149 169 413.686 340 306.341 510 111.342 524

Brasil 18.031.271 111 3.383.573 1.053 501.961 39 421.127 12 2.202.235 48 2.865.052 85 3.437.723 184 2.514.234 339 1.912.649 501 792.718 532

YLL Taxa YLL Taxa YLL Taxa YLL Taxa YLL Taxa YLL Taxa YLL Taxa YLL Taxa YLL Taxa YLL Taxa

1.154.090 97 340.164 1.100 55.222 44 45.268 15 155.371 44 158.951 76 169.599 166 114.561 319 80.622 481 34.331 500

Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz

A anlise dos anos de vida perdidos por morte prematura para o Brasil como um todo, e ambos os sexos (tabela 4), mostra que 27% dos YLL pertencem ao grande grupo I (doenas infecciosas e parasitrias, condies maternas, condies perinatais e deficincias nutricionais); 58% pertencem ao grande grupo II (doenas no-transmissveis) e 15% pertencem ao grande grupo III (causas externas). A variao dos percentuais para os grandes grupos de causas de mortalidade apresentou diferenas espaciais importantes, com as maiores propores de YLL para o grande grupo I na regio Norte e Nordeste, e um gradiente mais elevado para os agravos do grande grupo II, na regio Sul e Sudeste. Para as causas externas (grupo III), as propores mais elevadas ficaram para a regio Centro-Oeste e Sudeste. Os resultados das anlises por grupos de causas apontaram o grupo de doenas cardiovasculares, com 24% dos YLL para o Brasil como um todo, e os cnceres, com 12%, como as principais causas responsveis pela expressiva perda de anos de vida, apesar de as doenas infecciosas e parasitrias, com 10% dos YLL, ainda ocuparem uma posio relevante. Os resultados encontrados para as causas principais de anos de vida perdidos por morte prematura mostram claramente o padro de transio epidemiolgica de mortalidade em que o Pas se encontra, apresentando como duas primeiras causas de morte as doenas isqumicas do corao e as crebro-vasculares (AVC primeiro ataque), que so caractersticas de um padro epidemiolgico de pases desenvolvidos. Entretanto, as primeiras posies ocupadas em todas as macrorregies pela asfixia e traumatismo ao nascer refletem a precariedade no atendimento e preveno sade.

Tabela 4 - YLL e distribuio proporcional, segundo trs grandes grupos de causa por sexo e grandes regies. Brasil, 1998.
Grandes Regies Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Brasil

Ambos os sexos Grupo I Doenas infecciosas parasitrias, maternas, perinatais e nutricionais Grupo II Doenas No-transmissveis n %

1.154.090 436.939 38%

6.081.484 2.204.001 36%

1.024.519 259.927 25%

7.413.882 1.609.268 22%

2.357.296 430.282 18%

18.031.271 4.940.416 27%

n %

554.100 48%

3.288.498 54%

553.585 54%

4.365.587 59%

1.549.559 66%

10.311.329 58%

Grupo III Causas externas

n %

163.051 14%

588.985 10%

211.007 21%

1.439.027 19%

377.455 16%

2.779.526 15%

Masculino Grupo I Doenas infecciosas parasitrias, maternas, perinatais e nutricionais Grupo II Doenas no-transmissveis n % 253.534 36% 1.239.079 35% 149.660 23% 949.486 21% 250.458 17% 2.842.218 26%

n %

315.016 45%

1.770.815 51%

314.819 50%

2.511.408 53%

885.460 61%

5.797.516 53%

103

Grupo III Causas externas

n %

136.081 19%

501.151 14%

173.926 27%

1.238.088 26%

307.780 22%

2.357.025 21%

Feminino Grupo I Doenas infecciosas parasitrias, maternas, perinatais e nutricionais Grupo II Doenas no-transmissveis n % 183.405 41% 964.921 38% 110.267 28% 659.782 24% 179.824 20% 2.098.198 30%

n %

239.084 53%

1.517.683 59%

238.767 62%

1.854.179 69%

664.099 72%

4.513.813 64%

Grupo III Causas externas

n %

26.971 6%

87.834 3%

37.082 10%

200.939 7%

69.675 8%

422.501 6%

Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz

Anos Vividos por Incapacidade (YLD) A carga de doena, para o Brasil como um todo, referente morbidade (tabela 5) foi de 19.486.968 anos vividos com incapacidade, correspondendo a uma taxa de 120 YLDs por 1.000

habitantes. A regio Sudeste, com 129 YLDs/1.000 habitantes, apresentou a maior taxa, seguida pela regio Nordeste, com 117 YLDs/1.000. A menor taxa foi observada na regio Centro-Oeste, com 108 YLDs/1.000. A regio Norte e Sul apresentaram valores bem prximos, 112 YLD e 113 YLDs por 1.000 habitantes respectivamente. Tabela 5 - Taxas de Daly, YLL e YLD por 1.000 habitantes, em ambos os sexos, segundo faixa etria e grandes regies. Brasil, 1998.
Grandes Regies

Total Geral

< 1 ano

1a4

5 a 14

104

15 a 29

30 a 44

45 a 59 60 a 69

70 a 79

80 e +

Daly YLL YLD Daly YLL YLD Daly YLL YLD Daly YLL YLD Daly YLL YLD Daly YLL YLD Daly YLL YLD Daly YLL YLD Daly YLL YLD Daly YLL YLD

Norte 209 97 112 1.352 1.100 252 107 44 63 76 15 61 166 44 122 193 76 116 319 166 152 540 319 221 772 481 290 881 500 382

Nordeste 250 133 117 1.946 1.662 284 127 56 71 75 14 61 173 47 126 210 98 112 355 208 147 593 372 222 778 538 239 891 598 294

Centro-Oeste 201 93 108 1.039 778 260 93 34 59 59 12 47 161 46 115 183 77 106 321 173 148 551 338 213 778 494 284 777 484 293

Sudeste 236 108 129 1.033 738 296 96 28 68 59 10 49 182 54 127 221 87 133 346 179 167 584 322 262 727 476 251 810 491 319

Sul 210 98 113 930 657 273 95 28 67 62 10 52 149 37 111 173 68 105 318 169 149 553 340 212 753 510 244 826 524 302

Brasil 232 111 120 1.334 1.053 282 106 39 68 66 12 54 172 48 124 206 85 121 341 184 157 577 339 239 750 501 250 841 532 310

Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz

As taxas de YLD por 1.000 habitantes e a distribuio proporcional dos YLDs para cada grande regio e segundo os grupos de causas de doena encontram-se nas tabelas 6 e tabela 7 para o sexo masculino e feminino respectivamente. A maior parte dos YLDs provm das doenas notransmissveis (grande grupo II), tanto para homens como para mulheres. As grandes diferenas

entre os sexos se do na comparao dos YLDs do grande grupo I e III; enquanto no sexo masculino 7,7% dos YLDs so do grupo III (causas externas), apenas 3,5% dos YLDs calculados entre as mulheres tambm esto nesse grupo. No grande grupo I, no h diferenas por sexo importantes e dignas de nota. Dentro do grande grupo II, as maiores diferenas concentraram-se em trs grupos de enfermidades. Assim, as doenas neuropsiquitricas com 38 e 44 YLD por 1.000 homens e mulheres, respectivamente, as doenas respiratrias crnicas, com 16 e 11 YLD e as doenas msculo-esquelticas, com 10 e 14 YLD, foram aquelas em que as diferenas por causa e sexo so mais acentuadas. De fato, podem ser calculadas razes de taxas de YLD de 0,87, 1,40 e 0,72 para os trs grupos de doenas em questo, respectivamente. Significa apontar um excesso de 15% de morbidade para o sexo feminino em relao ao masculino para as doenas neuropsiquitricas e de 40% para as doenas msculo-esquelticas. Em contraste, identifica-se um excesso de morbidade de 40% para o sexo masculino para as doenas respiratrias crnicas. no grande grupo III, entretanto, que se pode identificar a maior diferena entre os sexos, principalmente para as causas externas no-intencionais, com 7,2% dos YLDs masculinos e 3,3% dos YLDs femininos, para o Brasil como um todo. De fato, a taxa de 8 YLD por 1.000 homens o dobro da taxa de 4 YLD por 1.000 mulheres. Considerando-se, agora, as diferenas regionais em separado para o sexo masculino e para o sexo feminino, observa-se que, no grande grupo I, no houve muita variao inter-regional. De fato, as doenas infecciosas e parasitrias dominaram o grande grupo I, com taxas regionais que pouco variaram, no sexo masculino, de 8 a 15 YLDs por 1.000 homens (tabela 6). No sexo feminino, a variao foi um pouco maior, tendo sido obtidas taxas de 7-8 (Sul, Sudeste, Centro-Oeste) a 14-16 (Norte e Nordeste) YLDs por 1.000 mulheres (tabela 7). Os YLDs para as doenas no-transmissveis e includas no grande grupo II no apresentaram uma variao inter-regional importante, produzindo, assim, valores prximos aos do Brasil como um todo, tanto para o sexo masculino quanto para o sexo feminino. Apresentaram maiores variaes o diabetes mellitus, de 6-10 YLDs/1.000 para homens e 6-11 YLDs/1.000 para mulheres, e as doenas neuropsiquitricas, com 37-39 e 39-48 YLDs/1.000, para o sexo masculino e feminino, respectivamente. As doenas msculo-esquelticas apresentaram valores extremos, no sexo masculino, para a regio Norte (3 YLDs/1.000 homens) e Sudeste (17 YLDs/1.000), estando as outras trs regies com valores entre 5-7 YLDs/1.000 homens. No sexo feminino, a regio Sul e CentroOeste apresentaram valores semelhantes (7-8 YLDs/1.000 mulheres), com as trs regies restantes tendo apresentado valores mais elevados: 10 no Norte, 13 no Nordeste e 20 YLDs/1.000 mulheres no Sudeste. No grande grupo III, das causas externas, encontrou-se ausncia de variao inter-regional para os acidentes (causas externas no-intencionais). No sexo masculino, as taxas variaram de 6 (regio Norte) a 10 (regio Sul) YLDs/1.000 homens (tabela 6). No sexo feminino, observou-se homogeneidade de ocorrncia com 4-5 YLDs por 1.000 mulheres em todas as cinco grandes regies do Brasil (tabela 7).

105

Tabela 6 - YLD por 1.000 habitantes e sua distribuio proporcional por grupos de causas para o sexo masculino, segundo grandes regies. Brasil, 1998.
Grandes Regies Norte Grupos de doenas Taxa Todas as causas Grupo I D. inf. parasit., maternas, perin. e nutricionais I.A. Infecciosas e parasitrias I.B. Infeces respiratrias I.C. Condies maternas I.D. Condies do perodo perinatal I.E. Deficincias nutricionais Grupo II Doenas no-transmissveis II.A. Cncer II.B. Neoplasias benignas
106

Nordeste

% 100,0 23,0 14,3 2,4 3,1 3,1 70,3 0,7 6,6 2,2 34,5 1,3 2,9 14,1 0,5 0,4 2,5 1,7 2,8 6,7 6,1 0,7

Taxa 113 23 14 2 3 3 82 1 6 3 37 2 4 17 1 0 7 2 3 8 7 0

% 100,0 19,9 12,4 2,1 2,6 2,8 73,0 0,9 5,1 2,9 33,1 1,7 3,3 15,4 0,6 0,0 6,0 1,6 2,4 7,0 6,6 0,4

106 24 15 3 3 3 75 1 7 2 37 1 3 15 1 0 3 2 3 7 6 1

II.C. Diabetes mellitus II.D. Doenas endcrinas e metablicas II.E. Doenas neuropsiquitricas II.F. Desordens de rgos do sentido II.G. Doenas cardiovasculares II.H. Doenas respiratrias crnicas II.I. Doenas do aparelho digestivo II.J. Doenas gnito-urinrias II.K. Doenas de pele II.L. Doenas msculo-esquelticas II.M. Anomalias congnitas II.N. Condies orais Grupo III Causas externas III.A. Causas externas no-intencionais III.B. Causas externas intencionais

Grandes Regies Centro-oeste Sudeste Sul Brasil

Taxa 105 18 9 2 3 4 78 1 6 2 38 2 4 16 1 0 5 2 3 9 8 0

% 100,0 16,8 8,5 2,2 2,7 3,4 74,9 1,0 5,4 1,7 36,4 1,5 3,5 15,1 0,6 0,5 5,0 1,7 2,6 8,3 8,0 0,3

Taxa 123 17 10 2 3 3 97 2 10 2 39 2 4 15 0 1 17 2 3 9 9 1

% 100,0 13,9 7,7 1,8 2,2 2,3 78,6 1,5 8,1 1,4 31,4 1,6 3,4 12,2 0,4 1,0 13,8 1,4 2,4 7,4 7,0 0,5

Taxa 109 16 8 2 3 3 82 1 9 1 37 2 4 16 1 1 5 2 3 11 10 0

% 100,0 14,5 7,5 2,0 2,4 2,6 75,7 1,3 8,4 1,0 34,3 1,8 3,9 14,3 0,9 1,1 4,7 1,4 2,5 9,8 9,4 0,4

Taxa 116 19 11 2 3 3 88 1 8 2 38 2 4 16 1 1 10 2 3 9 8 1

% 100,0 16,5 9,5 2,0 2,4 2,6 75,9 1,2 7,1 1,8 32,8 1,7 3,4 13,7 0,5 0,7 9,1 1,5 2,4 7,7 7,2 0,5
107

Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz

Tabela 7 - YLD por 1.000 habitantes e sua distribuio proporcional por grupos de causas para o sexo feminino, segundo grandes regies. Brasil, 1998.
Grandes Regies Norte Grupos de doenas Taxa Todas as causas Grupo I D. inf. parasit., maternas, perin. e nutricionais I.A. Infecciosas e parasitrias I.B. Infeces respiratrias I.C. Condies maternas I.D. Condies do perodo perinatal I.E. Deficincias nutricionais Grupo II Doenas no-transmissveis II.A. Cncer II.B. Neoplasias benignas
108

Nordeste

% 100,0 29,4 14,0 2,3 6,3 2,9 3,9 67,1 0,4 5,9 2,0 33,2 1,6 1,5 9,7 0,2 0,0 8,4 1,4 2,8 3,5 3,2 0,3

Taxa 121 31 14 2 7 3 4 86 1 6 3 40 3 2 13 0 0 13 2 3 4 4 0

% 100,0 25,8 11,8 2,0 6,1 2,3 3,5 70,7 0,6 5,1 2,8 32,7 2,3 2,0 10,7 0,2 0,0 10,6 1,3 2,3 3,5 3,3 0,2

118 35 16 3 7 3 5 79 0 7 2 39 2 2 11 0 0 10 2 3 4 4 0

II.C. Diabetes mellitus II.D. Doenas endcrinas e metablicas II.E. Doenas neuropsiquitricas II.F. Desordens de rgos do sentido II.G. Doenas cardiovasculares II.H. Doenas respiratrias crnicas II.I. Doenas do aparelho digestivo II.J. Doenas gnito-urinrias II.K. Doenas de pele II.L. Doenas msculo-esquelticas II.M. Anomalias congnitas II.N. Condies orais Grupo III Causas externas III.A. Causas externas no-intencionais III.B. Causas externas intencionais

Grandes Regies Centro-oeste Sudeste Sul Brasil

Taxa 111 27 8 2 9 3 4 80 1 6 2 42 2 2 12 0 0 8 1 3 4 4 0

% 100,0 24,1 7,3 2,2 8,6 2,5 3,4 72,1 0,7 5,7 1,8 37,7 2,0 1,9 10,9 0,2 0,0 7,3 1,2 2,6 3,8 3,7 0,1

Taxa 134 27 7 2 12 3 3 103 1 11 2 48 3 3 10 0 0 20 1 3 4 4 0

% 100,0 20,1 5,1 1,7 8,8 1,9 2,6 76,7 1,1 8,5 1,4 35,5 2,4 2,1 7,7 0,1 0,0 14,7 1,0 2,2 3,3 3,0 0,3

Taxa 116 26 7 2 10 3 3 85 1 11 1 44 3 3 11 0 0 7 1 3 5 5 0

% 100,0 22,5 6,3 2,0 9,0 2,2 3,0 73,4 0,9 9,1 1,2 37,8 2,7 2,4 9,0 0,3 0,0 6,4 1,1 2,4 4,1 4,0 0,1

Taxa 125 29 10 2 10 3 4 92 1 9 2 44 3 3 11 0 0 14 1 3 4 4 0

% 100,0 22,9 7,8 1,9 7,9 2,2 3,0 73,7 0,9 7,3 1,8 35,0 2,3 2,0 9,0 0,2 0,0 11,6 1,2 2,3 3,5 3,3 0,2
109

Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz

O grfico 1 apresenta as propores de YLL/Daly, em ordem crescente, para cada um dos grupos de causas e para o Brasil como um todo. O fato de as doenas neuropsiquitricas serem especialmente importantes na morbidade e no serem visveis na mortalidade evidenciado no grfico. interessante observar, assim, que o grfico contm duas informaes: a ordem de importncia da mortalidade no total da carga de doena de cada grupo de enfermidades e a magnitude em si de cada grupo de doena.

Grfico 1 - Distribuio de YLL e YLD* por grupos de causas. Brasil, 1998.


II.F Desordens de xxxxx do sentido 0,3% II.N. Condies orais 0,4% II.L. Doenas musculo-esquelticas 2,4% II. E. Doenas neuro psquitricas 5,3% I.C. Condies maternas 9% II.C. Diabetes mellitus 27,5% II.E. Doenas respiratrias crnicas 27,8% I.E. Deficincias nutricionais 29,6% II.D. Doenas endcrinas e metablicas 37% I.A. Infecciosas e parasitrias 51,2% III.A. Causas externas no intencionais 58,2% II.M. Anomalias congnitas 62,7% I.B. Infeces respiratrias 71,2% II.J. Doenas gnito-urinrias 79,9% I.D. Condies do perodo perinatal 81,2% II.G. Doenas cardiovasculares 89,5% II.A. Cncer 91,5% II.I. Doenas do aparelho digestivo 93,2% III.B. Causas externas intencionais 95,5% II.K. Doenas de pele 100% II.B. Neoplasias benignas 100%
1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000

110

YLL

YLD

Milhares

Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz. Nota: *As barras do grfico esto ranqueadas, em ordem crescente, segundo a proporo de mortalidade da carga de enfermidade (YLL/Daly), que est includa na legenda de cada grupo de doena.

Cabe ressaltar que a carga de doena das neoplasias benignas (grupo II.B) e das doenas de pele (grupo II.K) apresentadas na parte inferior do grfico formada apenas pelo componente mortalidade, pois conforme enfatizado anteriormente, neste estudo, o componente referente a

morbidade, YLD, no foi calculado para esses subgrupos. Entretanto, a quantidade de Dalys produzidos por esses dois grupos de enfermidades foi muito pequena, menos de 30.000. No outro extremo do grfico, na sua parte superior, apresentam-se as desordens dos rgos dos sentidos (grupo II.F) e as condies orais (grupo II.N) que, apesar de ter apresentado praticamente 100% de morbidade (YLD) no cmputo dos seus respectivos Dalys, a magnitude de suas ocorrncias foi baixa, tendo apresentado menos de meio milho de Dalys cada uma das duas condies em questo. As doenas msculo-esquelticas (grupo II.L) e as doenas neuropsiquitricas (grupo II.E), com 2,4% e 5,3%, na relao YLL/Daly, respectivamente, e, portanto, com baixa contribuio da mortalidade nos Dalys, foram mais importantes do que as condies orais e desordens dos rgos dos sentidos, apesar de essas duas ltimas terem apresentado praticamente 100% de origem dos Dalys na morbidade, como j foi mencionado. Acontece que a magnitude das doenas msculo-esquelticas e neuropsiquitricas bem maior, com 2.072.591 e 6.987.074 Dalys, respectivamente. Com menor magnitude de ocorrncia dos Dalys, mas tambm com uma frao importante de morbidade na composio das suas cargas de doena, seriam includas, ainda, as deficincias nutricionais (frao de mortalidade ou YLL/Daly = 29,6%), as doenas respiratrias crnicas (27,8%), o diabetes mellitus (27,5%), as doenas msculo-esquelticas (2,4%) e as condies maternas (9,0%).

Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade (DALY)


111

A Carga de Doena do Brasil, em 1998, foi de 37.518.239 anos de vida perdidos ajustados por incapacidade, ou seja, uma taxa de 232 Dalys por 1.000 habitantes, sendo 253 Dalys/1.000 homens e 211 Dalys/1.000 mulheres, representando uma razo de masculinidade de 1,17. A distribuio regional dos Dalys resultou em 2,5 milhes (6,6%) para a regio Norte, 11,4 milhes (30,5%) para o Nordeste, 2,2 milhes (5,9%) para o Centro-Oeste, 16,3 milhes (43,5%) para o Sudeste e 5,1 milhes (13,5%) para o Sul. A regio Nordeste apresentou a maior taxa, com 250 Dalys por 1.000 habitantes, seguida pela regio Sudeste, com 236 Dalys/1.000, taxa bem prxima da mdia nacional. A regio Sul, com 210, Norte, com 209, e Centro-Oeste, com 201 Dalys/1.000 foram as que apresentaram as menores taxas, todas as trs no mnimo 7% abaixo da mdia nacional (tabela 5). As maiores taxas de Daly foram sempre encontradas entre os menores de um ano, 1.334 Dalys/1.000. Essa perda foi mais acentuada na regio Nordeste e Norte, com 1.946 e 1.352 Dalys/1.000 respectivamente. As menores perdas foram observadas na regio Centro-Oeste (1.039 Dalys/1.000), Sudeste (1.033 Dalys/1.000) e Sul (930 Dalys/1.000). A taxa da carga de doena por faixa etria foi decrescente entre os grupos etrios menores de um ano e 5-14 anos e, a partir da, foi estritamente crescente at a ltima faixa de 80 anos ou mais de idade (tabela 5). A decomposio da taxa de Daly por 1.000 habitantes em trs grandes grupos de doenas (tabela 8) produziu taxas de 54, 154 e 24 Dalys/1.000 habitantes nas doenas do grande grupo I, II, e III respectivamente. Tal significa dizer que 23,5% dos Dalys tiveram origem nas doenas do grande grupo I (doenas infecciosas, parasitrias, condies maternas, causas perinatais e deficincias nutricio-

nais); 66,3% dos Dalys foram atribudos ao grande grupo II (doenas no-transmissveis); e 10,2% ao grande grupo III (causas externas). No grande grupo I, o grupo que mais se destacou foi o das doenas infecto-parasitrias, com 9,2% do total de Dalys do Brasil como um todo. No grande grupo II, as doenas neuropsiquitricas, com 18,6%, e as doenas cardiovasculares, com 13,3%, foram aquelas que mais se destacaram. No grande grupo III, as causas externas acidentais foram responsveis por 6,4% dos Dalys e as causas externas intencionais por 3,9% de todos os Dalys calculados para o Pas. interessante destacar como o Daly varia, para cada grupo de causa, segundo seus componentes, YLL e YLD. O grupo mais importante, o das doenas neuropsiquitricas, com 18,3% dos Dalys, apresentou 34% dos YLDs, mas apenas 2% dos YLLs. Por outro lado, as doenas cardiovasculares, segundo grupo mais importante, com 13,3% dos Dalys, a mortalidade foi a principal componente (24% dos YLLs e 2,7% dos YLDs). Cncer teve um padro semelhante com 12,0% de YLLs e 1% de YLLs, perfazendo 6,3% da carga total de doena. As causas externas no-intencionais com 6,4% dos Dalys apresentam uma distribuio menos discrepante com 5,1% dos YLDs e 8,0% de YLLs.

112

113

Tabela 8 - Daly por 1.000 habitantes e sua distribuio proporcional por grupos de causas, em ambos os sexos, segundo grandes regies. Brasil, 1998.
Grandes Regies Norte Grupos de doenas Taxa Todas as causas Grupo I D. inf. parasit., maternas, perin. e nutricionais I.A. Infecciosas e parasitrias I.B. Infeces respiratrias I.C. Condies maternas I.D. Condies do perodo perinatal I.E. Deficincias nutricionais Grupo II Doenas no-transmissveis II.A. Cncer II.B. Neoplasias benignas
114

Nordeste

% 100,0 31,7 13,0 3,8 2,1 10,2 2,6 59,0 5,0 0,1 4,3 1,8 18,8 0,8 9,6 8,2 2,5 0,8 0,1 3,1 2,4 1,5 9,3 6,0 3,3

Taxa 250 75 31 10 4 23 7 156 14 0 10 5 41 2 34 21 7 2 0 10 5 3 19 12 6

% 100,0 30,1 12,6 4,0 1,8 9,0 2,6 62,4 5,5 0,1 4,1 2,1 16,5 0,9 13,8 8,3 3,0 0,8 0,1 4,1 2,0 1,1 7,6 5,0 2,6

209 66 27 8 4 21 5 124 11 0 9 4 39 2 20 17 5 2 0 7 5 3 19 13 7

II.C. Diabetes mellitus II.D. Doenas endcrinas e metablicas II.E. Doenas neuropsiquitricas II.F. Desordens de rgos do sentido II.G. Doenas cardiovasculares II.H. Doenas respiratrias crnicas II.I. Doenas do aparelho digestivo II.J. Doenas gnito-urinrias II.K. Doenas de pele II.L. Doenas msculo-esquelticas II.M. Anomalias congnitas II.N. Condies orais Grupo III Causas externas III.A. Causas externas no-intencionais III.B. Causas externas intencionais

Grandes Regies Centro-oeste Sudeste Sul Brasil

Taxa 201 46 17 6 5 12 5 129 11 0 8 3 42 2 24 18 5 2 0 7 4 3 26 17 9

% 100,0 22,8 8,7 3,1 2,5 6,2 2,3 64,5 5,6 0,1 4,1 1,5 21,0 1,0 12,1 9,0 2,3 0,8 0,1 3,5 2,2 1,4 12,8 8,3 4,5

Taxa 236 45 17 8 6 11 4 163 16 0 14 3 46 3 32 18 6 2 0 19 4 3 28 16 12

% 100,0 19,2 7,0 3,3 2,7 4,5 1,7 69,1 6,6 0,1 5,9 1,2 19,3 1,1 13,4 7,4 2,6 0,9 0,1 7,9 1,5 1,2 11,7 6,6 5,1

Taxa 210 39 14 6 6 9 4 148 17 0 13 2 43 3 30 20 6 2 0 7 4 3 23 17 6

% 100,0 18,5 6,6 3,0 2,7 4,3 1,8 70,4 8,2 0,1 6,0 0,9 20,3 1,2 14,4 9,4 2,7 0,8 0,1 3,1 1,9 1,3 11,1 8,1 3,0

Taxa 232 54 21 8 6 15 5 154 15 0 12 4 43 2 31 19 6 2 0 13 4 3 24 15 9

% 100,0 23,5 9,2 3,5 2,4 6,4 2,1 66,3 6,3 0,1 5,1 1,5 18,6 1,1 13,3 8,1 2,7 0,8 0,1 5,5 1,8 1,2 10,2 6,4 3,9
115

Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz

Na tabela 9 a 14 apresentam-se ordenadas, para as grandes regies e Brasil como um todo, as principais causas de anos de vida perdidos por morte prematura ou por incapacidade, segundo sexo. O diabetes mellitus (5,1%), as doenas isqumicas do corao (5,0%) e as doenas crebrovasculares (AVC) primeiro ataque (4,6%), englobando 14,7% do total dos Dalys, so caractersticas de um padro epidemiolgico de pases desenvolvidos e se situam lado a lado da quinta causa, que reflete condies de pobreza e precariedade no atendimento e preveno sade, como a asfixia e traumatismo ao nascer (3,8%). Chamamos a ateno para a ocorrncia da presena do transtorno depressivo recorrente (episdio de depresso) como quarta causa de Daly (3,8%). As doenas mentais englobam 10,8% do total de Dalys em ambos os sexos seguidas das doenas pulmonares (8,1%) e das causas externas (7,5%). Entre as doenas pulmonares preponderam a DPOC (3,4%), as infeces de vias areas inferiores (basicamente pneumonia) com 2,9% e a asma (1,8%). Ainda refletindo precrias condies de sade apontamos a presena de episdios de diarria (2,1%), anemia por deficincia de ferro (1,4%) e o aborto (1,3%). A cirrose heptica com 1,5% do total do Brasil e 1,7% no sexo masculino est presente, entre as vinte primeiras causas em ambos os sexos, em todas as demais regies, exceto na regio Norte. No sexo masculino, encontra-se entre as vinte primeiras causas em todas as regies, com valores entre 2,4 e 1,7%. As principais causas de Daly em ambos os sexos esto tambm presentes no sexo masculino e feminino. Alm das doenas cardiovasculares, destacamos o diabetes mellitus, que se encontra como quarta (4,4%) e segunda (6,0%) causa, respectivamente, no sexo masculino e feminino. Considerando-se as diferenas entre os sexos, observamos que, no sexo masculino, as causas violentas representam 12,9% do total de Dalys, ressaltando-se a importncia da violncia agresses, cujo principal componente o homicdio, que se torna a primeira causa (5,6%) e os acidentes de trnsito (sexta causa) com 3,9%. Entre as doenas infecciosas, o HIV representa uma causa isolada importante com 1,2%, 1,5%, respectivamente, em ambos os sexos e no sexo masculino. No sexo feminino, alm das doenas crnicas j sinalizadas, ressalta-se o percentual de 12,7% de Dalys decorrentes de doenas mentais, sendo o transtorno depressivo recorrente episdio de depresso (6,3%) a principal causa. O aborto (2,9%) e a neoplasia maligna da mama (1,2%) so causas femininas que se destacam. Em relao s variaes inter-regionais vale ressaltar que, no cmputo geral, no h modificao importante entre o conjunto de doenas que aparece entre as vinte primeiras causas no ranqueamento para o Brasil e para cada uma das grandes regies. Entretanto, merece ser destacada a mudana de posio no ranqueamento de cada um dos agravos e a presena de algumas doenas especficas (tabela 10, 11, 12 13 e 14). Assim, chama ateno na regio Norte e Nordeste: a asfixia e traumatismo ao nascer como primeira causa, com 6,1% e 5,5%, respectivamente, dos Dalys, os episdios de diarrias correspondendo a 3,7% e 4,6%, respectivamente, seguidos da anemia por deficincia de ferro (1,7% e 1,6%). A septicemia do recm-nascido (1,5%) na regio Norte e o baixo peso ao nascer representando 1,3% dos Dalys na regio Norte e 1,2% dos Dalys na regio Nordeste. Pode-se notar ainda a presena da desnutrio protico-calrica que representa 1% dos Dalys na regio Nordeste. O tracoma aparece entre as causas principais no sexo feminino na regio Norte e Nordeste representando 1,6% do total dos Dalys em cada uma das regies. J na regio Centro-Oeste, aparece a Doena de Chagas na

116

15 posio correspondendo a 1,7% dos Dalys. Na regio Sudeste e Sul, o mesmo agravo encontrase entre as vinte principais causas no sexo feminino (1,1% do total de Dalys nas duas regies).

Tabela 9 - Vinte principais causas, considerando os Dalys, segundo sexo. Brasil, 1998.
Ambos os sexos Masculino Feminino

Doena

Doena

Doena

01. IIC. Diabetes mellitus 02. IIG02. Doena isqumica do corao, IAM, angina 03. IIG03. D. crebro-vasculares (infarto cerebral, AVC) 04. IIE01. Transt. depressivo recorrente/episdio dep. 05. ID02. Asfixia e traumatismo ao nascer 06. IIH01. Doena pulmonar obstrutiva crnica 07. IIIB02. Violncia (agresses, negligncia/abandono) 08. IB01. Infeces de vias areas inferiores 09. IIIA01. Acid. de trnsito (traumatismos em coliso) 10. IIE06. Demncia/Alzheimer/d. degenerativas do SNC 11. IIE05. Transt. mentais/comport. uso de lcool 12. IA04a. Diarria episdios 13. IIE03. Esquizofrenia/psicose 14. IIH02. Asma 15. IIIA06. Outras causas externas no intencionais 16. IID. Outras desordens endcrinas/metablicas 17. III02. Cirrose heptica 18. IE04. Anemia por deficincia de ferro 19. IC05. Aborto 20. IA03. HIV (doenas resultantes)

5,1 5,0 4,6 3,8 3,8 3,4 3,3 2,9 2,7 2,6 2,5 2,1 1,9 1,8 1,5 1,5 1,5 1,4 1,3 1,2

IIIB02. Violncia (agresses, negligncia/abandono) IIG02. Doena isqumica do corao, IAM, angina IIG03. D. crebro-vasculares (infarto cerebral, AVC) IIC. Diabetes mellitus ID02. Asfixia e Traumatismo ao nascer IIIA01. Acid. de trnsito (traumatismos em coliso) IIH01. Doena pulmonar obstrutiva crnica IIE05. Transt. mentais/comport. uso de lcool IB01. Infeces de vias areas inferiores III02. Cirrose heptica IA04a. Diarria episdios IIE06. Demncia/Alzheimer/d. degenerativas do SNC IIIA06. Outras causas externas no intencionais IIE03. Esquizofrenia/psicose IIE01. Transt. depressivo recorrente/episdio dep. IIH02. Asma IA03. HIV (doenas resultantes) IIIA03. Quedas IID. Outras desordens endcrinas/metablicas IIE09. Transt. mentais/comport uso de drogas

5,6 5,6 4,6 4,4 4,0 3,9 3,7 3,7 3,0 2,2 2,1 2,0 2,0 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,4 1,2

IIE01. Transt. depressivo recorrente/episdio dep. IIC. Diabetes mellitus IIG03. D. crebro-vasculares (infarto cerebral, AVC) IIG02. Doena isqumica do corao, IAM, angina ID02. Asfixia e traumatismo ao nascer IIE06. Demncia/Alzheimer/d. degenerativas do SNC IIH01. Doena pulmonar obstrutiva crnica IC05. Aborto IB01. Infeces de vias areas inferiores IIE03. Esquizofrenia/psicose IA04a. Diarria episdios IIH02. Asma IE04. Anemia por deficincia de ferro IID. Outras desordens endcrinas/metablicas IIIA01. Acid. de trnsito (traumatismos em coliso) IA09. Neoplasia maligna da mama IIE05. Transt. mentais/comport. uso de lcool IIL02. Osteoartroses ID01. Baixo peso ao nascer IIIA06. Outras causas externas no intencionais

6,3 6,0 4,5 4,4 3,6 3,2 2,9 2,9 2,8 2,1 2,1 2,0 1,7 1,7 1,2 1,2 1,1 1,1 1,0 1,0
117

Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz

Tabela 10 - Vinte principais causas, considerando os Dalys, segundo sexo, regio Norte. Brasil, 1998.

Ambos os sexos

Masculino

Feminino

Doena

Doena

Doena

118

01. ID02. Asfixia e Traumatismo ao nascer 02. IIC. Diabetes mellitus 03. IIG03. D. crebro-vasculares (infarto cerebral, AVC) 04. IIE01. Transt. Depressivo recorrente/episdio dep. 05. IA04a. Diarria Episdios 06. IIG02. Doena isqumica do corao, IAM, angina 07. IIH01. Doena pulmonar obstrutiva crnica 08. IB01. Infeces de vias areas inferiores 09. IIIB02. Violncia (agresses, negligncia/abandono) 10. IIE05. Transt. mentais/comport. uso de lcool 11. IIE03. Esquizofrenia/psicose 12. IIIA01. Acid. de trnsito (traumatismos em coliso) 13. IIH02. Asma 14. IIIA06. Outras causas externas no intencionais 15. IID. Outras desordens endcrinas/metablicas 16. IE04. Anemia por deficincia de ferro 17. IIE06. Demncia/Alzheimer/d. degenerativas do SNC 18. ID03. Septicemia do recm-nascido 19. IC05. Aborto 20. ID01. Baixo peso ao nascer

6,1 4,3 3,9 3,8 3,7 3,3 3,2 3,1 2,7 2,7 2,4 2,3 2,1 1,9 1,8 1,7 1,7 1,5 1,3 1,3

ID02. Asfixia e Traumatismo ao nascer IIIB02. Violncia (agresses, negligncia/abandono) IIG03. D. crebro-vasculares (infarto cerebral, AVC) IIC. Diabetes mellitus IIG02. Doena isqumica do corao, IAM, angina IIE05. Transt. mentais/comport. uso de lcool IA04a. Diarria episdios IIH01. Doena pulmonar obstrutiva crnica IIIA01. Acid. de trnsito (traumatismos em coliso) IB01. Infeces de vias areas inferiores IIIA06. Outras causas externas no intencionais IIE03. Esquizofrenia/psicose IIH02. Asma IID. Outras desordens endcrinas/metablicas III02. Cirrose heptica IIE01. Transt. depressivo recorrente/episdio dep. IIE06. Demncia/Alzheimer/d. degenerativas do SNC ID03. Septicemia do recmnascido IIE09. Transt. mentais/comport uso de drogas IE04. Anemia por deficincia de ferro

6,6 4,5 4,1 4,0 3,9 3,8 3,7 3,6 3,3 3,3 2,4 2,2 1,9 1,7 1,7 1,7 1,7 1,6 1,4 1,4

IIE01. Transt. depressivo recorrente/episdio dep. ID02. Asfixia e traumatismo ao nascer IIC. Diabetes mellitus IIG03. D. crebro-vasculares (infarto cerebral, AVC) IA04a. Diarria episdios IB01. Infeces de vias areas inferiores IC05. Aborto IIH01. Doena pulmonar obstrutiva crnica IIE03. Esquizofrenia/psicose IIG02. Doena isqumica do corao, IAM, angina IIH02. Asma IE04. Anemia por deficincia de ferro IID. Outras desordens endcrinas/metablicas IIE06. Demncia/Alzheimer/d. degenerativas do SNC IA13. Tracoma ID03. Septicemia do recmnascido ID01. Baixo peso ao nascer IIIA06. Outras causas externas no intencionais IIE05. Transt. mentais/comport. uso de lcool IIL01. Artrite reumatide

6,2 5,6 4,8 3,7 3,7 3,0 2,9 2,8 2,6 2,6 2,2 2,2 1,8 1,6 1,6 1,4 1,4 1,3 1,3 1,1

Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz

Tabela 11 - Vinte principais causas, considerando os Dalys, segundo sexo, regio Nordeste. Brasil, 1998.

Ambos os sexos

Masculino

Feminino

Doena

Doena

Doena

01. ID02. Asfixia e Traumatismo ao nascer 02. IIG03. D. crebro-vasculares (infarto cerebral, AVC) 03. IIG02. Doena isqumica do corao, IAM, angina 04. IA04a. Diarria episdios 05. IIC. Diabetes mellitus 06. IB01. Infeces de vias areas inferiores 07. IIE01. Transt. Depressivo recorrente/episdio dep. 08. IIH01. Doena pulmonar obstrutiva crnica 09. IIE05. Transt. mentais/comport. uso de lcool 10. IIIB02. Violncia (agresses, negligncia/abandono) 11. IID. Outras desordens endcrinas/metablicas 12. IIE06. Demncia/Alzheimer/d. degenerativas do SNC 13. IIH02. Asma 14. IIE03. Esquizofrenia/psicose 15. IIIA01. Acid. de trnsito (traumatismos em coliso) 16. IIIA06. Outras causas externas no intencionais 17. III02. Cirrose heptica 18. IE04. Anemia por deficincia de ferro 19. ID01. Baixo peso ao nascer 20. IE01. Desnutrio protico-calrica

5,5 5,0 4,8 4,6 4,1 3,4 3,2 2,7 2,4 2,3 2,1 2,1 2,0 1,8 1,6 1,6 1,6 1,4 1,2 1,1

ID02. Asfixia e traumatismo ao nascer IIG02. Doena isqumica do corao, IAM, angina IIG03. D. crebro-vasculares (infarto cerebral, AVC) IA04a. Diarria episdios IIIB02. Violncia (agresses, negligncia/abandono) IIE05. Transt. Mentais/comport. uso de lcool IIC. Diabetes mellitus IB01. Infeces de vias areas inferiores IIH01. Doena pulmonar obstrutiva crnica IIIA01. Acid. de trnsito (traumatismos em coliso) III02. Cirrose heptica IIIA06. Outras causas externas no intencionais IID. Outras desordens endcrinas/metablicas IIH02. Asma IIE06. Demncia/Alzheimer/d. degenerativas do SNC IIE03. Esquizofrenia/psicose IIE01. Transt. depressivo recorrente/episdio dep. ID01. Baixo peso ao nascer IA01. Tuberculose IE01. Desnutrio protico-calrica

5,9 5,2 4,9 4,7 4,0 3,6 3,6 3,5 2,9 2,5 2,4 2,1 2,0 1,8 1,8 1,7 1,5 1,2 1,2 1,2

IIG03. D. crebro-vasculares (infarto cerebral, AVC) IIE01. Transt. depressivo recorrente/episdio dep. ID02. Asfixia e Traumatismo ao nascer IIC. Diabetes mellitus IA04a. Diarria episdios IIG02. Doena isqumica do corao, IAM, angina IB01. Infeces de vias areas inferiores IIE06. Demncia/Alzheimer/d. degenerativas do SNC IC05. Aborto IIH01. Doena pulmonar obstrutiva crnica IID. Outras desordens endcrinas/metablicas IIH02. Asma IIE03. Esquizofrenia/psicose IE04. Anemia por deficincia de ferro IA13. Tracoma ID01. Baixo peso ao nascer IE01. Desnutrio protico-calrica IIE05. Transt. mentais/comport. uso de lcool IIIA06. Outras causas externas no intencionais IA09. Neoplasia maligna da mama

5,1 5,0 5,0 4,8 4,5 4,3 3,3 2,4 2,4 2,4 2,3 2,2 1,8 1,7 1,6 1,2 1,1 1,0 1,0 1,0
119

Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz

Tabela 12 - Vinte principais causas, considerando os Dalys, segundo sexo, regio CentroOeste. Brasil, 1998.

Ambos os sexos

Masculino

Feminino

Doena

Doena

Doena

120

01. IIG02. Doena isqumica do corao, IAM, angina 02. IIG03. D. crebro-vasculares (infarto cerebral, AVC) 03. IIE01. Transt. depressivo recorrente/episdio dep. 04. IIC. Diabetes mellitus 05. ID02. Asfixia e traumatismo ao nascer 06. IIIB02. Violncia (agresses, negligncia/abandono) 07. IIIA01. Acid. de trnsito (traumatismos em coliso) 08. IIH01. Doena pulmonar obstrutiva crnica 09. IIE05. Transt. mentais/comport. uso de lcool 10. IB01. Infeces de vias areas inferiores 11. IIE06. Demncia/Alzheimer/d. degenerativas do SNC 12. IE03. Esquizofrenia/psicose 13. IIA06. Outras causas externas no intencionais 14. IIH02. Asma 15. A09b. Doena de Chagas 16. IC05. Aborto 17. IE04. Anemia por deficincia de ferro 18. IID. Outras desordens endcrinas/metablicas 19. III02. Cirrose heptica 20. IIG04. Doenas inflamatrias do corao

4,4 4,2 4,1 4,1 3,8 3,8 3,7 3,6 3,0 2,5 2,4 2,4 2,2 1,9 1,7 1,7 1,6 1,5 1,2 1,1

IIIB02. Violncia (agresses, negligncia/abandono) IIIA01. Acid. de trnsito (traumatismos em coliso) IIG02. Doena isqumica do corao, IAM, angina IIE05. Transt. mentais/comport. uso de lcool IIG03. D. crebro-vasculares (infarto cerebral, AVC) ID02. Asfixia e traumatismo ao nascer IIH01. Doena pulmonar obstrutiva crnica IIC. Diabetes mellitus IIIA06. Outras causas externas no intencionais IB01. Infeces de vias areas inferiores IIE06. Demncia/Alzheimer/d. degenerativas do SNC IIE03. Esquizofrenia/psicose IIE01. Transt. depressivo recorrente/episdio dep. IA09b. Doena de Chagas IIH02. Asma III02. Cirrose heptica IIE09. Transt. mentais/comport uso de drogas IA03. HIV (doenas resultantes) IID. Outras desordens endcrinas/metablicas IE04. Anemia por deficincia de ferro

6,1 5,3 5,1 4,3 4,3 3,9 3,9 3,5 2,9 2,4 2,1 2,1 2,0 1,8 1,7 1,7 1,4 1,4 1,3 1,3

IIE01. Transt. depressivo recorrente/episdio dep. IIC. Diabetes mellitus IIG03. D. crebro-vasculares (infarto cerebral, AVC) IC05. Aborto ID02. Asfixia e traumatismo ao nascer IIG02. Doena isqumica do corao, IAM, angina IIH01. Doena pulmonar obstrutiva crnica IIE06. Demncia/Alzheimer/d. degenerativas do SNC IIE03. Esquizofrenia/psicose IB01. Infeces de vias areas inferiores IIH02. Asma IE04. Anemia por deficincia de ferro IIIA01. Acid. de trnsito (traumatismos em coliso) IA09b. Doena de Chagas IID. Outras desordens endcrinas/metablicas IIE05. Transt. Mentais/comport. uso de lcool IIIA06. Outras causas externas no intencionais IIE12. Sndrome do pnico IA04a. Diarria Episdios IIG04. Doenas inflamatrias do corao

6,8 4,9 4,0 3,8 3,7 3,6 3,3 2,7 2,7 2,5 2,1 2,0 1,9 1,7 1,7 1,5 1,4 1,1 1,0 1,0

Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz

Tabela 13 - Vinte principais causas, considerando os Dalys, segundo sexo, regio Sudeste. Brasil, 1998.

Ambos os sexos

Masculino

Feminino

Doena

Doena

Doena

01. IIC. Diabetes mellitus 02. IIG02. Doena isqumica do corao, IAM, angina 03. IIIB02. Violncia (agresses, negligncia/abandono) 04. IIG03. D. crebro-vasculares (infarto cerebral, AVC) 05. IIE01. Transt. depressivo recorrente/episdio dep. 06. IIH01. Doena pulmonar obstrutiva crnica 07. IIIA01. Acid. de trnsito (traumatismos em coliso) 08. IIE06. Demncia/Alzheimer/d. degenerativas do SNC 09. IB01. Infeces de vias areas inferiores 10. ID02. Asfixia e traumatismo ao nascer 11. IIE05. transt. mentais/comport. uso de lcool 12. IIE03. Esquizofrenia/psicose 13. IA03. HIV (doenas resultantes) 14. IIH02. Asma 15. III02. Cirrose heptica 16. IC05. Aborto 17. IIIA06. Outras causas externas no intencionais 18. IIIA03. Quedas 19. IE04. Anemia por deficincia de ferro 20. IID. Outras desordens endcrinas/metablicas

5,9 5,2 4,5 4,4 4,2 3,4 3,1 3,0 2,8 2,6 2,5 1,9 1,7 1,5 1,5 1,4 1,3 1,3 1,3 1,2

IIIB02. Violncia (agresses, negligncia/abandono) IIG02. Doena isqumica do corao, IAM, angina IIC. Diabetes mellitus IIIA01. Acid. De trnsito (traumatismos em coliso) IIG03. D. crebro-vasculares (infarto cerebral, AVC) IIH01. Doena pulmonar obstrutiva crnica IIE05. Transt. mentais/comport. uso de lcool IB01. Infeces de vias areas inferiores ID02. Asfixia e traumatismo ao nascer IIE06. Demncia/Alzheimer/d. degenerativas do SNC III02. Cirrose heptica IA03. HIV (doenas resultantes) IIE01. Transt. depressivo recorrente/episdio dep. IIIA06. Outras causas externas no intencionais IIIA03. Quedas IIE03. Esquizofrenia/psicose IIH02. Asma IIG04. Doenas inflamatrias do corao IIE09. Transt. mentais/comport uso de drogas IID. Outras desordens endcrinas/metablicas

7,5 5,8 4,9 4,5 4,5 3,8 3,6 2,9 2,7 2,2 2,2 2,1 1,8 1,7 1,7 1,7 1,3 1,3 1,1 1,1

IIE01. Transt. depressivo recorrente/episdio dep. IIC. Diabetes mellitus IIG02. Doena isqumica do corao, IAM, angina IIG03. D. crebro-vasculares (infarto cerebral, AVC) IIE06. Demncia/Alzheimer/d. degenerativas do SNC IIH01. Doena pulmonar obstrutiva crnica IC05. Aborto IB01. Infeces de vias areas inferiores ID02. Asfixia e traumatismo ao nascer IIE03. Esquizofrenia/psicose IIH02. Asma IE04. Anemia por deficincia de ferro IIIA01. Acid. de trnsito (traumatismos em coliso) IA09. Neoplasia maligna da mama IID. Outras desordens endcrinas/metablicas IIL02. Osteoartroses IIE05. Transt. mentais/comport. uso de lcool IA03. HIV (doenas resultantes) IA09b. Doena de Chagas IIG04. Doenas inflamatrias do corao

7,0 6,9 4,5 4,2 4,0 3,0 3,0 2,6 2,6 2,2 1,8 1,6 1,4 1,4 1,4 1,2 1,1 1,1 1,1 1,0
121

Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz

Tabela 14 - Vinte principais causas, considerando os dalys, segundo sexo, regio Sul. Brasil, 1998.

Ambos os sexos

Masculino

Feminino

Doena

Doena

Doena

122

01. IIG02. Doena isqumica do corao, IAM, angina 02. IIC. Diabetes mellitus 03. IIG03. D. crebro-vasculares (infarto cerebral, AVC) 04. IIH01. Doena pulmonar obstrutiva crnica 05. IIE01. Transt. depressivo recorrente/episdio dep. 06. IIIA01. Acid. de trnsito (traumatismos em coliso) 07. IIE06. Demncia/Alzheimer/d. degenerativas do SNC 08. IIE05. Transt. mentais/comport. uso de lcool 09. ID02. Asfixia e Traumatismo ao nascer 10. IB01. Infeces de vias areas inferiores 11. IIE03. Esquizofrenia/psicose 12. IIIB02. Violncia (agresses, negligncia/abandono) 13. IIH02. Asma 14. IIIA03. Quedas 15. IIIA06. Outras causas externas no intencionais 16. III02. Cirrose heptica 17. IE04. Anemia por deficincia de ferro 18. IA03. HIV (doenas resultantes) 19. IC05. Aborto 20. IA07. Neoplasia de traquia/brnquios/pulmes

6,1 6,0 4,9 4,7 4,2 3,4 2,9 2,6 2,6 2,4 2,1 1,9 1,8 1,6 1,6 1,6 1,5 1,4 1,4 1,3

IIG02. Doena isqumica do corao, IAM, angina IIH01. Doena pulmonar obstrutiva crnica IIC. Diabetes mellitus IIG03. D. crebro-vasculares (infarto cerebral, AVC) IIIA01. Acid. de trnsito (traumatismos em coliso) IIE05. Transt. mentais/comport. uso de lcool IIIB02. Violncia (agresses, negligncia/abandono) ID02. Asfixia e traumatismo ao nascer IB01. Infeces de vias areas inferiores III02. Cirrose heptica IIE06. Demncia/Alzheimer/d. degenerativas do SNC IIIA03. Quedas IIIA06. Outras causas externas no intencionais IIE01. Transt. depressivo recorrente/episdio dep. IIE03. Esquizofrenia/psicose IA03. HIV (doenas resultantes) IA07. Neoplasia maligna da traquia/brnquios/pulmes IIH02. Asma IIIB01. Auto-intoxicao/leses autoprovocadas IIE09. Transt. mentais/comport uso de drogas

6,7 5,3 5,0 5,0 4,9 3,8 3,2 2,7 2,5 2,3 2,2 2,1 2,0 1,9 1,9 1,9 1,7 1,6 1,5 1,2

IIC. Diabetes mellitus IIE01. Transt. depressivo recorrente/episdio dep. IIG02. Doena isqumica do corao, IAM, angina IIG03. D. crebro-vasculares (infarto cerebral, AVC) IIH01. Doena pulmonar obstrutiva crnica IIE06. Demncia/Alzheimer/d. degenerativas do SNC IC05. Aborto ID02. Asfixia e traumatismo ao nascer IIE03. Esquizofrenia/psicose IB01. Infeces de vias areas inferiores IIH02. Asma IE04. Anemia por deficincia de ferro IIIA01. Acid. de trnsito (traumatismos em coliso) IA09. Neoplasia maligna da mama IIL02. Osteoartroses IIE05. Transt. mentais/comport. uso de lcool IA09b. Doena de Chagas IIIA06. Outras causas externas no intencionais IID. Outras desordens endcrinas/metablicas IIF02. Catarata

7,1 6,9 5,4 4,8 3,9 3,7 3,1 2,4 2,4 2,3 2,0 1,8 1,6 1,4 1,3 1,2 1,1 1,1 1,1 1,0

Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz

Concluses
No processo de clculo Daly, realizou-se, no Brasil, extensa reviso sistemtica de parmetros clnico-epidemiolgicos para cerca de 500 agravos e seqelas, o que permitiu uma ampla avaliao sobre os dados nacionais existentes. Nesse sentido, investigaes no campo da morbidade e qualidade de vida devem assumir um lugar de destaque, considerando as dificuldades encontradas no estudo para caracterizar as diferenas regionais nesses dois campos. As estimativas de incidncia, prevalncia, durao, mortalidade e anos de vida ajustados por incapacidade (DALY) para um conjunto de categorias de doenas e agravos podero ser usadas como subsdios para trabalhos futuros sobre a utilizao do Daly como indicador em estudos de custo/efetividade, no planejamento de aes de sade e inovao tecnolgica. Os resultados encontrados, onde a grande parte dos Dalys se concentrou essencialmente nas doenas no-transmissveis e nas causas violentas, faz-nos refletir sobre a importncia da organizao e melhoria da qualidade dos servios de sade para atender demanda crescente por procedimentos de mdia e alta complexidade. Desta forma, faz-se necessria uma ampla discusso envolvendo os vrios setores da sade no que tange necessidade de investimentos, importao e incorporao de tecnologia. Um outro aspecto a ser ressaltado refere-se importncia de investimentos no campo da pesquisa em estudos de custo/efetividade que possam nortear os gestores no processo decisrio. O propsito destes tipos de estudo fomentar a aplicao de novas metodologias de avaliao econmica, buscando controlar enfermidades para as quais a carga de doena elevada. Alm disso, permite uma avaliao de quo eficiente est sendo o setor na oferta dos servios, o quanto se poderia alcanar, identificando reas a ser melhoradas como cobertura e aderncia. Antes da realizao de um novo estudo da carga de doena no Brasil e para que se possa mais bem caracterizar as desigualdades regionais, sero necessrios novos investimentos em pesquisa que possam mais bem caracterizar a morbidade, seja para obter estimativas de parmetros clnico-epidemiolgicos de agravos e seqelas, seja para mais bem estimar a perda de qualidade de vida.

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Vigilncia Sanitria: Contribuies para o debate no processo de elaborao da Agenda de Prioridades de Pesquisa em Sade
EDIN ALVES COSTA

1. Introduo
A noo de vigilncia acompanha o desenvolvimento histrico da sade pblica nos esforos envidados contra as doenas e na busca de interveno e controle dos seus determinantes (Garcia, 1989; Waldman, 1991). Em termos mais amplos, a "vigilncia" passou a se constituir numa das dimenses institucionais bsicas da era moderna, integrando os arranjos do Estado-Nao e do capitalismo industrial em seus entrelaamentos e desenvolvimento mtuo, expressando-se quer na vigilncia direta das atividades da populao a exemplo do exerccio do poder administrativo no interior das unidades produtivas , quer na vigilncia indireta, baseada no controle da informao (Guiddens, 1991). O desenvolvimento dos conceitos e das prticas de vigilncia em sade pblica acompanhou as transformaes econmico-sociais, sobretudo a partir da revoluo industrial, no processo de diversificao e ampliao da produo que vai configurando um novo conjunto de riscos sade , com o incremento da funo regulatria do Estado moderno e, gradativamente, de sua capacidade de formulao e implementao de polticas, tendo em vista a sade da coletividade. Com a reconfigurao da ordem econmica mundial nos anos recentes, as prticas de vigilncia adquirem maior relevncia, tendo em vista a necessidade de proteo da sade, na medida em que os novos padres na produo e circulao de mercadorias no promovem a distribuio dos benefcios da acumulao de riquezas e do progresso da cincia a todos os pases e grupos sociais, mas ampliam as possibilidades de distribuio mundial de numerosos riscos difusos, com a intensificao do trfego internacional de modernos meios de transporte e da mobilidade de pessoas. Atualmente, riscos sade humana e ambiental envolvendo agentes biolgicos, qumicos e radiolgicos ameaam a segurana sanitria de pases ricos e pobres, fato verificado na experincia internacional recente da disseminao da Aids, do surgimento do mal da vaca louca (encefalite espongiforme bovina), dos acidentes radioativos ampliados como o de Chernobyl (Costa & Souto, 2001), da pneumonia asitica (sndrome respiratria aguda SARS) etc. A vigilncia sanitria, em suas origens, constituiu a configurao mais antiga da sade pblica e atualmente sua face mais complexa (Costa & Rozenfeld, 2000). A denominao das prticas,

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as competncias do setor sade e os modelos institucionais de organizao das aes de proteo e controle sanitrio, no escopo do que se denomina vigilncia sanitria, variam bastante entre os pases, observando-se que a importncia dessa rea bem mais expressiva nos pases desenvolvidos, com maior capacidade de pesquisa e desenvolvimento (P&D) e com padres civilizatrios mais avanados.

1 Parece no haver consenso a respeito do significado do termo regulao; nos limites deste texto o sentido abrange a competncia para regulamentar, fiscalizar o cumprimento das normativas e para intervir, visando a garantir os interesses da sade.

As aes de vigilncia sanitria integram as condies gerais de produo, pois constituem uma ao de sade e um instrumento da organizao econmica da sociedade, medida em que agrega valor aos bens produzidos. Com os novos padres de produo e circulao de mercadorias, os riscos sade ocorrem numa escala ampliada, a colocao de produtos defeituosos no mercado pode causar danos a milhes de pessoas, extrapolando as fronteiras de um pas, com repercusses sociais e econmicas que afetam a credibilidade nos produtos e nas instituies pblicas que tm a responsabilidade pelo controle sanitrio. Os sistemas de vigilncia sanitria configuram uma das unidades da rede de instituies pblicas que regulam a vida social, sob o ngulo dos riscos sade, e atuam com variadas formas de interveno para eliminar ou reduzir a exposio a certas substncias, situaes, comportamentos, procedimentos etc. As sociedades atuais dispem de ampla rede de sistemas de controle de riscos que buscam tornar a vida mais segura, embora nem todos os fatores associados a riscos de agravos sade individual e coletiva sejam objeto de regulao1, pelo Estado (Lucchese, 2001).
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No Brasil, essa rede envolve instituies de diversas reas: agricultura, que controla os alimentos de origem animal, agrotxicos, bebidas e produtos de uso veterinrio; meio ambiente, que se incumbe de diversos aspectos relacionados ao equilbrio ambiental, inclusive agrotxicos; Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN), que controla o uso de radiaes ionizantes; trabalho, que controla a segurana no ambiente de trabalho; Ministrio da Indstria e Comrcio, que, por intermdio do Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade Industrial (INMETRO), operacionaliza o sistema de metrologia e avaliao de conformidade de produtos e tecnologias; e Ministrio da Justia, que coordena a poltica do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor. Atualmente verifica-se uma ampliao cada vez maior das competncias da vigilncia sanitria: por um lado, em decorrncia da medicalizao, e por outro, devido importncia que adquire o conjunto de aes de controle de riscos no curso do fenmeno da globalizao, em funo de acordos na rea do comrcio internacional, envolvendo interesses da sade, na medida em que a vigilncia sanitria se transforma em suporte de processos regulatrios internacionais no mbito econmico. Neste contexto, a participao de um pas no comrcio internacional de bens relacionados com a sade cada vez mais atrelada competncia tcnica das instituies, uma vez que para atuar no mercado o pas exportador deve comprovar que seus regulamentos e sistemas de controle sanitrio so adequados s exigncias do pas importador, no que diz respeito proteo da sade (Lucchese, 2001). O peso dos processos de natureza econmica no contexto atual se expressou nos esforos para a implementao do Mercosul e impulsionou avanos na vigilncia sanitria, no plano das regulamentaes, da capacitao de pessoal e das prticas (Costa, 1999).

2. Proteo e promoo da sade nos mandamentos constitucionais


O exame do panorama constitucional fornece muitas indicaes a respeito da importncia que o movimento social conferiu s aes de vigilncia sanitria para a efetivao do direito sade e outros direitos de cidadania, cujo desfrute requer um avano da conscincia sanitria nos diversos segmentos sociais para a valorizao da qualidade das relaes, dos ambientes, processos, produtos e servios, assim como para o controle dos riscos e, conseqentemente, prioridade s aes de proteo e promoo da sade. A Constituio da Repblica, ao incorporar um conceito ampliado de sade, definiu-a como um direito de todos a ser garantido pelo Estado mediante polticas sociais e econmicas dirigidas reduo do risco de doena e de outros agravos e tambm pela garantia a todos, em igualdade de condies, do acesso a aes e servios para a promoo, proteo e recuperao da sade. Entre os princpios e diretrizes para a implementao de um SUS estabeleceu o atendimento integral, abrangendo atividades assistenciais curativas e prioritariamente preventivas. Foi atribuda ao Estado a obrigao de regular, fiscalizar e controlar as aes e servios de sade2, de natureza pblica ou privada3, ficando o SUS na obrigao de executar as aes de vigilncia sanitria, epidemiolgica e da sade do trabalhador, bem como controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse da sade, alimentos, bebidas e guas de consumo humano; participar do controle e fiscalizao de substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos e colaborar na proteo do ambiente, incluindo o do trabalho; igualmente est previsto participar na formulao da poltica e execuo das aes de saneamento bsico4. Tambm foi estabelecida a obrigatoriedade de o Estado regular a propaganda de produtos, prticas e servios que possam ser nocivos sade e ao meio ambiente5, ficando sujeita a restries legais a publicidade de tabaco, bebidas alcolicas, agrotxicos, medicamentos e terapias6. Ademais, entre outras responsabilidades do Estado para que seja garantido o direito de todos ao meio ambiente ecologicamente equilibrado, reconhecido como bem de uso comum do povo, essencial qualidade de vida, foi estabelecida a obrigao de o Poder Pblico controlar a produo, a comercializao e emprego de tcnicas, mtodos e substncias que comportem risco para a vida, a qualidade de vida e o meio ambiente7. A partir da Constituio, a Lei Orgnica da Sade, ao estruturar o SUS e disciplinar a participao dos servios privados na prestao da assistncia sade, conferiu um carter abrangente vigilncia sanitria, definida como: Um conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade, abrangendo:

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2 C.F. art. 196. 3 Idem, art. 197. 4 Idem, art. 200, inciso I-VIII. 5 Idem, art. 220, 3, inciso II. 6 Idem, art. 220, 4 7 Art. 225, 1, inciso V.

I O controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo. II O controle da prestao de servios que se relacionam direita ou indiretamente com a sade8.

8 Lei n 8.080/90, art. 6, 1 9 Idem, art. 5, inciso XXXII. 10 Idem, art. 170, inciso V. 11 Lei n 8.078/90

A Constituio Federal ao mesmo tempo estabeleceu entre os deveres do Estado a defesa do consumidor9, que foi elevada categoria de um dos princpios gerais da atividade econmica10. Em decorrncia do mandamento constitucional, a sociedade brasileira pactuou, em 1990, o Cdigo do Consumidor (CDC)11, segundo o qual os objetivos da Poltica Nacional de Relaes de Consumo so o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito sua dignidade, sade e segurana, a proteo de seus interesses econmicos, a melhoria de sua qualidade de vida bem como a transparncia e harmonia das relaes de consumo. O conceito central que organiza o corpo doutrinrio da proteo do consumidor o da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo: este conceito constitui o cerne dos princpios que do sustentao aos direitos do consumidor e fundamenta a regulao das prticas do mercado com o objetivo de assegurar proteo ao elo mais frgil da cadeia produo-consumo. A vulnerabilidade do consumidor potencializada pela assimetria de informaes, pari passu com a complexidade do objeto de consumo; integra o contexto das relaes de consumo, como caracterstica imanente, indissocivel de todo aquele que se coloca na posio de consumidor, independentemente de sua condio social, cultural ou econmica, seja consumidor pessoa fsica ou consumidor pessoa jurdica (Alvim et al., 1995). Cabe, portanto, vigilncia sanitria uma funo fundamental na defesa dos direitos dos consumidores, na proteo de sua sade e segurana; desse modo, seus rgos da esfera da Unio, estados, municpios e Distrito Federal integram o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor (SNDC) e esto legitimados para agir judicialmente na defesa da sade do consumidor. As disposies institudas com o CDC reforam a legislao de vigilncia sanitria, reafirmam a responsabilidade do produtor pela qualidade dos produtos e servios ofertados no mercado de consumo e pelas informaes fundamentais a eles atinentes. Igualmente afirmada a responsabilidade do Estado de desenvolver atividades de informao ao consumidor e de controle da informao e publicidade no mercado de consumo de bens e servios relacionados com a sade. Desse modo, protegem-se os direitos do consumidor, inclusive o direito informao sobre os riscos que produtos e servios apresentam, e ainda o direito de ser protegido da publicidade enganosa e abusiva. A Lei Orgnica da Sade e o CDC reiteram o dever do Estado quanto proteo da sade individual e coletiva, afirmam a vigilncia sanitria na proteo do consumidor contra riscos sade nas relaes de consumo e, simultaneamente, confirmam sua abrangncia para alm da defesa do consumidor, porque a vigilncia sanitria visa a proteger a sade da coletividade inteira (Costa, 1999).

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3. Evoluo poltico-institucional da vigilncia sanitria no Brasil. Emergncia de um novo modelo de gesto


De uma posio anterior no muito explcita quanto funo protetora da sade, como visto, as aes de vigilncia sanitria passaram a integrar, claramente, os direitos dos cidados. Alm de um espao de interveno do Estado para a garantia dos interesses pblicos, a vigilncia constitui um espao de exerccio da cidadania e do controle social capaz de impulsionar avanos nas relaes sociais, em razo da funo mediadora que exerce entre os interesses da sade e os interesses econmicos e seu papel na regulamentao e fiscalizao da produo, circulao, comercializao e consumo de bens essenciais sade e qualidade de vida. No entanto, o conceito de vigilncia sanitria, suas funes, saberes, prticas e instrumentos de ao ainda no so bem compreendidos no prprio mbito da sade, sendo freqente confundir-se a funo da vigilncia sanitria com o modelo institucional que predominou ao longo do tempo no Brasil. Desse modo, pode-se afirmar que a rea de vigilncia sanitria ainda representa um componente do sistema de sade pouco conhecido, mal compreendido e quase sempre restringido ao fiscalizadora do cumprimento de normas que grande parte dos profissionais e gestores de sade desconhece em seus fundamentos tcnico-cientficos, jurdico-polticos e sanitrios. Esse entendimento est intimamente relacionado com o paradigma biolgico dominante na sade e o correspondente modelo de ateno curativista, com incorporao acrtica das tecnologias. A limitada abordagem da proteo e promoo da sade desfavorece a apreenso da importncia das aes de vigilncia sanitria que so fundamentalmente voltadas ao controle de riscos sade. importante sublinhar que, por muito tempo, a importncia das aes de vigilncia sanitria esteve esmaecida no pensamento em sade, no Brasil. Os estudos sobre polticas e sistemas de servios de sade produzidos nas trs ltimas dcadas, juntamente com os resultados dos esforos acadmicos para refletir sobre o modelo de ateno e elaborar propostas para intervenes mais efetivas, desenvolvidas sobretudo nos ltimos dez anos (Paim, 2001), no se debruaram sobre a temtica da vigilncia sanitria. A discusso sobre as questes desse componente do sistema de sade esteve restrita ao seu prprio ambiente, exceto nos momentos de eventos trgicos (acidente radioativo de Goinia, tragdia da hemodilise em Caruaru/Pe, Clnica Santa Genoveva no estado do Rio de Janeiro etc.) ou de grandes conflitos de interesse, notadamente no tocante aos medicamentos, cuja questo j ocupou o parlamento em sete Comisses Parlamentares de Inqurito (CPI). S mais recentemente vem se fortalecendo um movimento voltado para a reflexo acerca da rea de atuao da vigilncia sanitria e suas interconexes com as demais vigilncias, tendo em conta as necessidades em sade, em seu conceito ampliado, os princpios e diretrizes do SUS e a urgncia de se reformular o modelo de ateno. Um dos aspectos mais relevantes desse movimento diz respeito a uma ruptura da concepo tradicional de vigilncia sanitria, emergindo um novo paradigma no qual a vigilncia sanitria comea a ser assimilada como ao de proteo e promoo da sade, percebendo-se seu papel interventor nos processos de construo do acesso aos bens essenciais de interesse da sade.

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O aprofundamento das discusses entre profissionais, gestores e acadmicos, no mbito da vigilncia sanitria, tornou mais clara a necessidade de se estabelecer um processo dialgico mais abrangente no prprio setor sade acerca das questes, funes e especificidades que configuram esse componente do SUS. O dilogo enfrentar lacunas terico-conceituais e doutrinrias, devido, entre outros fatores, ao limitado desenvolvimento experimentado pela vigilncia sanitria no Brasil, resultado do longo tempo de seu enclausuramento num espao restrito e isolado das demais aes de sade; assim tambm por decorrncia das insuficincias das concepes hegemnicas acerca do processo sade-doena e das polticas de sade que lhes sucedem, o que opera um descolamento entre a formulao das polticas de sade e o componente vigilncia sanitria, desconsiderando-se a importncia da funo regulatria do poder pblico para a efetividade das polticas. E, mais ainda, vale ressaltar a desconsiderao, por parte do sistema de sade, da necessidade de se desenvolver um conjunto organizado de prticas para o controle de riscos em todo o ciclo produtivo dos bens da produo ao consumo , que so essenciais concretizao do princpio da integralidade das aes de sade. O processo de evoluo conceitual, metodolgica e operacional da vigilncia sanitria se confunde com a organizao institucional das prticas das vigilncias e com demarcaes de competncias, seja no mbito federal ou dos Estados. As propostas de organizao de sistemas de vigilncia epidemiolgica e sanitria no Brasil surgiram nos anos 70, quando foram implementadas pelo Estado autoritrio diversas intervenes na rea da sade, em resposta ao agravamento da questo social que se expressava em epidemias e profundas contradies nas relaes produoconsumo, especialmente no ramo farmacutico.
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A organizao institucional dessas prticas em servios diferentes, com as demarcaes decorrentes dos respectivos focos de ao, seria determinante na conformao de uma noo equivocada da existncia de duas vigilncias a sanitria e a epidemiolgica. Embora fosse previsto na lei que criou o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica (n 6.259/75) que a relao de doenas incluiria item para casos de agravo inusitado sade, o foco se manteve nas doenas transmissveis, estreitando-se a abrangncia do conceito e desconsiderando-se a importncia da vigilncia de variados agravos relacionados a produtos, medicamentos, tecnologias mdicas e servios de sade, que representam importantes problemas de sade da populao e cujo controle sanitrio competncia de outro setor institucional, denominado poca vigilncia sanitria (Costa, 1999). A vigilncia sanitria, por seu lado, manteve-se num modelo institucional assentado fundamentalmente no exerccio do poder de polcia mais perceptvel na ao fiscalizadora, embora insuficientemente exercida e na intensa produo normativa. Concentrando as prticas em produtos, com pouca ateno aos servios e sem prioridade nas polticas de governo, predominou na vigilncia sanitria um modelo burocrtico-cartorial assoberbado em dar respostas s incessantes demandas do segmento produtivo, desconsiderando-se inclusive a importncia de efetivar um conjunto de disposies assentadas no arcabouo legal. Embora prevista na legislao de medicamentos, a vigilncia de efeitos adversos levou 24 anos para comear a sair do papel. Por longo tempo as aes de vigilncia sanitria no obtiveram aten-

o nas polticas de sade. O pouco uso dos aportes da epidemiologia e outros instrumentos a exemplo do monitoramento da qualidade de produtos e servios, da informao e comunicao social, que se intercomplementam com os instrumentos clssicos de autorizao de funcionamento de empresas, licenciamento de estabelecimentos, registro de produtos, anlises laboratoriais, inspeo e fiscalizao e profundas limitaes em infra-estrutura e pessoal concorreram para a manuteno de uma rea com pouca capacidade para demonstrar sua importncia para a sade da populao (Costa, 1999). Os anos 90 demarcaram importantes transformaes na rea de vigilncia sanitria, cujo desenvolvimento vem sendo impulsionado por processos de natureza econmica e social. As mudanas que vm ocorrendo com os processos de reorganizao e descentralizao poltico-administrativa dos servios e aes de sade, no mbito do SUS, correspondem ao fortalecimento das aes de vigilncia sanitria no mbito das secretarias estaduais e o incio da organizao de servios e implementao de aes bsicas em muitos municpios, especialmente os de mdio e grande porte. Ao examinar as Normas Operacionais Bsicas (NOB) verificam-se avanos e a permanncia de ns crticos que evidenciam a falta de uma formulao abrangente do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria que contemple, respeitando as especificidades da rea, as diretrizes de regionalizao e hierarquizao e a gesto descentralizada. A NOB 93 tratou superficialmente a vigilncia sanitria (como de resto a outras aes de sade coletiva), atribudo por Lucchese (2000) imaturidade da discusso acerca da descentralizao e inexistncia de propostas estruturadas para a rea, naquele momento, configurando a ausncia de um projeto poltico para a vigilncia sanitria, integrando as prioridades da agenda em sade. A NOB 96 representou avanos em relao anterior: embora tmida e pouco precisa em relao ao elenco de responsabilidades das diferentes condies de gesto, incluiu a vigilncia sanitria entre as atividades da Programao Pactuada e Integrada (PPI) e apresentou inovaes, ao prever mecanismos de financiamento das aes (Lucchese, 2000). Aspectos da rea no includos na NOB 96 ou tratados de modo impreciso, a exemplo das aes ditas de baixa, mdia e alta complexidade, o financiamento das aes e as inter-relaes com os laboratrios de sade pblica e os mecanismos de registro da produo de servios, entre outros, foram objeto de questionamentos e proposies na I Conferncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Avanos significativos passaram a ocorrer a partir dos processos que acompanharam a reforma institucional, no mbito federal, no final dos anos 90. Processos do mbito econmico no movimento da globalizao, num contexto de reforma do Estado, interesse governamental no plano das polticas setoriais e de profunda crise na sade envolvendo a rea de atuao da vigilncia sanitria configurada nos escndalos de falsificao de medicamentos e de calamidade nos servios de sade com bitos evitveis confluram para desencadear a reforma institucional, um projeto que vinha sendo gestado desde a primeira metade da dcada e que se encaminhou para a criao de novo rgo no modelo de agncia.

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As chamadas agncias reguladoras surgiram, no Brasil, na segunda metade dos anos 90, intimamente relacionadas aos processos de reforma do aparelho de Estado que acompanharam o projeto neoliberal e sua proposta de restrio das atividades do Estado to somente quilo que no pode ser delegado iniciativa privada (Andrews & Kouzmin, 1998). A nfase na funo regulatria estatal acompanhou a Reforma do Estado, que preconizou a criao de agncias autnomas como forma preferencial de interveno do Estado na questo regulatria. A criao de agncias na rea econmica, vinculadas ao processo de privatizao das atividades de telecomunicaes, distribuio de energia eltrica etc. foi seguida da criao de agncias na rea social, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). No Pas era uma novidade, mas o modelo de agncias j estava consolidado em outros pases. Como estabelecimentos pblicos independentes do poder poltico, as agncias tm suas origens no modelo organizacional dos Estados Unidos, a partir do qual serviram de inspirao para muitos pases (Durand, 2001; Di Pietro, 2002). O modelo percebido como apropriado para a organizao institucional da gesto dos riscos sanitrios, porque proporcionaria autonomia de deciso nas questes sanitrias, evitando assim os conflitos entre os interesses da sade e os interesses econmicos em jogo12. Num rpido processo no mbito do Poder Legislativo (Lucchese, 2001; Piovesan, 2002) a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria foi criada com a Lei n 9.782, de 26 de janeiro de 1999, tendo por finalidade institucional: promover a proteo da sade da populao, por intermdio do controle sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios submetidos vigilncia sanitria, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados, bem como o controle de portos, aeroportos e fronteiras13.

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12 Nos anos 70 os Estados Unidos criaram diversas novas agncias com o objetivo de implementar polticas de regulamentao e controle na rea social relacionadas segurana sanitria (ambiente, consumidores, sade ocupacional, rea nuclear etc.), mas j contavam com a ao de poderosas agncias, a exemplo da Administrao de Alimentos e Medicamentos (Food and Drug Administration FDA); Servio de Inspeo e Segurana de Alimentos (Food Safety and Inspection Service DOA), entre outras (Lucchese, 2001). Na Inglaterra, a adoo do modelo de agncias teve por base a idia de eficcia das polticas pblicas, considerando-se que as agncias estariam protegidas das presses polticas garantindo-se sua rentabilidade. A Frana adotou o modelo de agncias investidas de diferentes misses sob tutela ministerial ou interministerial, com a coordenao, pelo Estado, entre as diferentes agncias e pelos seus representantes na hierarquia local na coordenao dessas estruturas e dos servios descentralizados (Durand, 2001). 13 Nos termos da Lei n 9.782/99, cabe Unio, por intermdio do Ministrio da Sade, formular, acompanhar e avaliar a Poltica Nacional de Vigilncia Sanitria e as diretrizes do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria. So competncias da Unio, no mbito do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, a normatizao, o controle e a fiscalizao de produtos, substncias e servios de interesse para a sade; a vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras, atribuio esta que poder ser suplementada pelos estados, Distrito Federal e municpios; a coordenao e acompanhamento das aes estaduais, distritais e municipais de vigilncia sanitria; a prestao de cooperao tcnica e financeira aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios; a atuao em circunstncias especiais de risco sade; manuteno de sistema de informao em vigilncia sanitria, em cooperao com os estados, o Distrito Federal e os municpios; a coordenao das aes de vigilncia sanitria realizadas pelos laboratrios que compem a rede oficial de laboratrios de controle de qualidade em sade; os sistemas de vigilncia de efeitos adversos relacionados a medicamentos, tecnologias, produtos txicos, hemoterapia; controle da atividade hemoterpica, e outras com rgos, tecidos humanos e veterinrios para uso em transplantes ou reconstituies; o controle de produtos e substncias que envolvem risco sade, como resduos de medicamentos veterinrios e produtos fumgenos, derivados ou no do tabaco. Anvisa compete coordenar o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, dar suporte tcnico na concesso de patentes pelo Instituto Nacional de Propriedade Industrial (INPI), controlar a propaganda de produtos sujeitos ao regime de vigilncia sanitria; coordenar o Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados, o Programa Nacional de Preveno e Controle de Infeces Hospitalares, cumprir atribuies relativas regulao, controle e fiscalizao de produtos fumgenos; acompanhar os preos de frmacos e produtos para a sade.

A criao da Anvisa constitui um marco na tra14 Esta inovao na administrao pblica brasijetria da ao regulatria no setor sade, abrindo leira serve como instrumento de avaliao do denovas perspectivas de mudanas das polticas de sempenho operacional e administrativo da agngerenciamento do risco no mbito da sade, no cia; surgiu com a Reforma do Estado, na lgica proposta de uma administrao orientada por reBrasil. A nova estrutura institucional, caracterizada sultados. como entidade administrativa independente, mas submetida ao poder de tutela, vinculada ao Ministrio da Sade, com autonomia financeira e estabilidade de seus dirigentes, tem, em seus pilares, a possibilidade de superao de aspectos organizacionais apontados como responsveis pela morosidade nos processos de deciso e ao da estrutura anterior que esteve caracterizada pelas profundas carncias e instabilidade administrativa, com sucessivas mudanas de seu corpo de dirigentes, vis--vis as rearrumaes poltico-partidrias no poder central (Souto, 2003; Costa, 1999; Lucchese, 2001). Com a estruturao da Anvisa, surgiram novas bases de atuao poltico-institucional, criandose mecanismos de financiamento das aes de vigilncia sanitria, mediante o repasse de recursos financeiros da esfera federal para os estados e apoio tcnico aos servios jamais experimentados. Tambm teve incio a introduo de prticas fundamentais para o controle de riscos (vigilncia de efeitos adversos produzidos por medicamentos, tecnologias mdicas, sangue etc., monitoramento da qualidade de produtos e da propaganda de medicamentos etc.). A agncia administrada mediante um contrato de gesto14 que tem produzido efeitos positivos para o desenvolvimento da vigilncia no Pas, pois um conjunto de compromissos nele firmados passou a exigir, como requisito para o seu cumprimento, atuao compartilhada com os servios estaduais. A independncia administrativa e um oramento revigorado pelo aumento do valor das taxas de fiscalizao facilitou Anvisa ampliar seu quadro de pessoal, incorporar profissionais qualificados e, em curto espao de tempo, montar uma nova estrutura, iniciar novas prticas, estabelecer parcerias e realizar um conjunto de atividades que mudou a face da vigilncia sanitria no Pas, praticamente sem descontinuidade administrativa com a mudana de governo. Deve-se ressaltar a articulao com a universidade brasileira como um dos aspectos importantes das polticas atuais de vigilncia sanitria. De incio, visando formao de recursos humanos, esta articulao vem se ampliando com a criao de centros colaboradores, o fomento pesquisa e a promoo e apoio realizao de eventos que tm proporcionado oportunidades de ampliao do debate e reflexo acerca dos ns crticos que representam obstculos para uma atuao em novas bases. Os debates em numerosos eventos culminaram na realizao da 1a Conferncia Nacional de Vigilncia Sanitria, em novembro de 2001, que foi precedida por eventos semelhantes em todos os estados e em grande parte dos municpios brasileiros, constituindo momentos importantes de discusso, de identificao de problemas e necessidades da rea e de formulao de propostas valiosas, pelos distintos atores. O evento foi sobretudo relevante para aproximao da vigilncia sanitria da sade como um todo (Conferncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2001). Em relao aos efeitos positivos na rea, decorrentes da globalizao da economia, conforme o referido anteriormente, a vigilncia sanitria ganhou espao, na medida em que a competitivi-

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dade pela qualidade de produtos impera nessas transaes comerciais internacionais. a que o aspecto regulatrio da vigilncia adquire amplitude, como forma de garantir o controle sanitrio na produo e na circulao das mercadorias. Por isso pode-se verificar que o desenvolvimento dos servios de vigilncia sanitria, no Brasil, mais relevante na esfera federal e nos estados que concentram o parque produtivo nacional. Os esforos para a implementao do Mercosul comportaram um componente importante de vigilncia sanitria. No comeo dos anos 90, os desdobramentos da orientao da poltica econmica do governo brasileiro, que se voltava abertura de fronteiras ao comrcio internacional, foram relevantes para as polticas de vigilncia sanitria, no curso da implementao das polticas dirigidas a melhorar a qualidade no parque industrial e incentivar a competitividade pela melhoria da qualidade e produtividade (Carvalheiro, 1992; Lucchese, 2001). O Mercosul surgiu aps o primeiro momento de abertura descontrolada e unilateral do mercado brasileiro, como uma espcie de estratgia de preparao do setor produtivo para enfrentar, de forma mais competente, a inevitvel integrao mundial do comrcio de bens e servios. Os acordos para efetiv-lo implicaram um processo de discusso, negociao e renovao de normas e padres sanitrios, de modo a que os produtos circulassem livremente pelo mercado integrado. Isto requeria harmonizao de leis e regulamentos tcnicos que poderiam significar barreiras noalfandegrias aos fluxos comerciais entre os pases-membros, reforando a necessidade de modernizao dos rgos pblicos e a conseqente capacitao tcnica de seus recursos humanos. Esta necessidade no se restringia ao setor pblico e atingia tambm o segmento produtivo que buscava regulamentos satisfatrios e a ampliao de mercados ou, no limite, a permanncia neles e acabou demarcando um momento importante de atuao conjunta entre rgos distintos do setor pblico e o setor privado no tratamento multilateral de regulamentos tcnicos (Lucchese, 2001).

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4. A construo do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria


A vigilncia sanitria das trs esferas de governo se estrutura com base em uma multiplicidade de formas organizativas, desde o modelo de agncia, no plano federal. Igualmente varia o escopo das competncias institucionais: h servios que incluem o componente ambiental e o sistema de informao e/ou atendimento toxicolgico e ainda a sade do trabalhador. No sistema brasileiro de vigilncia sanitria os rgos estaduais tm organizao variada: raros tm estruturas com maior autonomia administrativa e financeira; predomina a forma organizacional de administrao direta, em geral com extrema dependncia administrativa dos nveis centrais das Secretarias Estaduais de Sade (SES), reduzida autonomia para gerir recursos oramentrio-financeiros e tomar certas decises, com outras deficincias que limitam a agilidade necessria a um rgo com funo fiscalizadora. No que concerne organizao de servios de vigilncia sanitria nos municpios, a situao bastante heterognea e mais limitada nos municpios de pequeno porte, que, embora concentrem apenas 37% da populao brasileira, representam 91% dos municpios com menos de 50 mil habitantes.

Verificou-se num inqurito15 realizado em 2001 que 15 Inqurito realizado pelo Ncleo de Pesquisas cerca de 32% dos municpios de at 10.000 habitanem Sade Coletiva da Universidade Federal de Mites no possuam uma pessoa responsvel pelas nas Gerais, em parceria com a Anvisa, em uma aes de vigilncia sanitria, o que indica a insipinamostra de 349 municpios estratificados por faixa de populao e regio geogrfica, com entrevistas cia na organizao desses servios, sem levar em por telefone. Teve por finalidade conhecer aspecconta que em quase 15% deles no se realizava instos da estrutura de funcionamento dos servios municipais de vigilncia sanitria e a opinio dos peo sanitria alguma no comrcio de alimentos, a responsveis acerca da disponibilidade de recurmais tradicional atividade de competncia municipal. sos, dificuldades, problemas e outros aspectos relacionados ao papel da Anvisa. Encontra-se em Nos dois maiores municpios brasileiros em tamanho http://www.anvisa.gov.br. populacional So Paulo e Rio de Janeiro a situao da vigilncia sanitria ainda muito incipiente, com servios at desvinculados do setor sade. Somente em 2003 teve incio o processo de organizao da vigilncia no municpio de So Paulo. A fragilidade dos servios no mbito dos municpios, especialmente naqueles de pequeno porte, tambm foi constatada por Lucchese (2001), em pesquisa realizada no ano de 2000, verificando-se avanos, mais perceptveis no mbito das SES e de grandes municpios a partir das reformulaes no plano federal. No entendimento dos entrevistados, aps a criao da Anvisa houve alguma melhora nas aes em 20% dos municpios; em 32% deles houve pouca melhora, enquanto em 37% no houve alterao, percentual elevado para 62,5% nos municpios com populao acima de 500 mil habitantes. Bem diferente mostrou-se a avaliao dos dirigentes estaduais, que, em sua maioria, consideraram significativos os avanos ocorridos aps a reformulao institucional no mbito federal.
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Anvisa compete coordenar o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, uma referncia legal que inclui a rede de laboratrios oficiais e que ainda no se concretizou e nem conta com uma formulao bem estruturada. Um sistema nacional para o desenvolvimento das aes de vigilncia sanitria se coaduna com o princpio da integralidade das aes de sade, abarcando o escopo da vigilncia sanitria, o que exige o controle de riscos em todas as fases do ciclo produtivo de um bem ou de um servio de sade, com aes articuladas no Sistema nico de Sade em cada esfera de governo. Em face da natureza dos objetos de cuidado, a organizao do sistema de vigilncia sanitria requer uma racionalidade que significa atribuies distintas e intercomplementares entre cada nvel de gesto, sob a coordenao do gestor federal. Esses primeiros anos de atuao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria foram marcados por uma atitude de recusa interlocuo com os municpios, o que pode ter retardado o processo de construo do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS) e, portanto a efetivao de um conjunto de mecanismos indispensveis proteo da sade dos vrios segmentos da populao, cumprindo a diretriz da integralidade da ateno sade. Se todo o processo de construo do SUS j exige uma eficiente engenharia poltica, mais capacidades so necessrias no componente vigilncia sanitria, que constitui uma rea de permanentes conflitos, o que refora o papel de liderana a ser desempenhado pelo gestor federal para se radicalizar o processo de organizao de servios e implementao de aes consistentes em todos os nveis de gesto (Costa, 2001). A organizao do sistema tambm dar concretude ao discurso que acompanhou o nascedouro da Anvisa, que definiu por misso institucional proteger e promover a sade garantindo a

segurana sanitria de produtos e servios, tendo por valores a nortear as aes, a visibilidade, o conhecimento e a cooperao e por viso de futuro ser uma agncia reguladora e promotora do bem-estar social, reconhecida e legitimada pela populao, ocupando um espao diferenciado no sistema descentralizado de vigilncia sanitria (Lima, 2001). A relao da Anvisa com os estados diferente, devido aos compromissos assumidos no contrato de gesto, que passaram a exigir, como condio para seu cumprimento, a atuao conjunta com os rgos estaduais de vigilncia. A articulao perfeita com a diretriz poltico-administrativa da descentralizao e da autonomia do Sistema nico de Sade em cada esfera de governo e poderia gerar restries de ordem poltica atuao isolada do rgo federal nos territrios dos estados. Foi estabelecida uma estratgia de pactuao e repartio dos valores arrecadados com as taxas de fiscalizao entre o rgo federal e os estados. O compartilhamento dos valores arrecadados pelas taxas, entre os rgos estaduais de vigilncia sanitria e o gestor federal, teve incio a partir de 2000, com pactuao para a realizao de aes de mdia e alta complexidade, por um instrumento denominado Termo de Ajuste e Metas, celebrado entre a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e o governo de cada unidade federada e do Distrito Federal, sob aprovao das Comisses Intergestores Bipartite e Tripartite. Recursos financeiros, calculados sob base populacional estimada e no nmero de estabelecimentos sujeitos ao de vigilncia sanitria so transferidos do Fundo Nacional de Sade aos respectivos fundos estaduais e do Distrito Federal, tendo-se fixado um piso mnimo de R$420.000,00 para cada estado. O estabelecimento desse piso levou em conta o fato de haver concentrao de estabelecimentos na regio Sudeste, os quais geram a maior parte dos recursos prprios da agncia, em funo de taxas de fiscalizao. Os processos decorrentes desses arranjos vm resultando em fortalecimento dos servios estaduais e, por capilaridade, alcanando municpios, pois o pacto com os estados tem significado o compartilhamento de novas fontes de recursos financeiros e apoio tcnico do plano federal. Foram adotados critrios flexveis de aplicao dos recursos, abrangendo amplo leque de opes: melhorias na infra-estrutura dos servios, equipamentos, materiais, veculos, capacitao e formao de recursos humanos e at mesmo complementao salarial etc. Contudo, em razo de pouca experincia de planejamento e programao e gerncia de oramento, entre outros limites, a maioria dos rgos estaduais enfrenta obstculos para empregar tais recursos com agilidade. O fato de os rgos estaduais de vigilncia, na quase totalidade, no constiturem unidades gestoras, acrescenta limites adicionais para que os recursos pblicos, sempre escassos, produzam imediatos resultados.

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5. Indicativos da situao de sade no tocante a produtos e servios sob vigilncia sanitria


No Brasil, no se dispe de estudos abrangentes e informaes sistematizadas sobre a situao sanitria de produtos e servios, os padres de risco sade e suas relaes com os problemas de sade da populao. Uma vigilncia efetiva, capaz de perceber sinais de alerta e induzir aes de sade eficazes implica conhecer a estrutura produtiva do seu campo de atuao e acom-

panh-la mediante a estratgia do monitoramento da qualidade e uso de produtos e servios e condies ambientais e da estrutura epidemiolgica da populao, condio para garantir a segurana sanitria (Costa, 2003). A experincia histrica vem demonstrando que o mercado incapaz de se auto-regular para garantir a segurana sanitria e que nenhum pas est imune s tragdias na sade. Com efeito, num contexto de generalizao de riscos difusos sade, as crises experimentadas por pases europeus fizeram emergir a noo de segurana sanitria como funo essencial do Estado, levando-os a recompor seus modelos institucionais de modo a garantir a proteo da sade de suas populaes (Durand, 2001). No Pas, vm-se acumulando evidncias de que a populao se encontra exposta a numerosos riscos e danos evitveis, revelando-se em eventos que chamaram a ateno, quer pela demonstrao de prticas negligentes e at criminosas de agentes econmicos, quer pela deficincia no controle sanitrio que deve ser exercido pelo Poder Pblico, alertando para a necessidade de uma qualificao da capacidade avaliativa do sistema de sade e, em particular, do sistema de vigilncia sanitria. A tragdia radioativa de Goinia (1987) chamou a ateno do mundo e mostrou a negligncia, a fragilidade e o despreparo do sistema de sade para lidar com os servios que utilizam radiaes ionizantes. At esse evento, a preocupao com a segurana e a qualidade na radiologia estava praticamente esquecida no Brasil. Passada uma dcada, o Brasil foi mais uma vez alertado para o potencial iatrognico dos servios de sade: foi o caso da hemodilise, em Caruaru/PE, que provocou inicialmente 50 mortes (Jochimsen et al., 1998) e um total de 71, entre fevereiro de 1996 e setembro de 1997 (Melo Filho et al., 1998). Alm disso, ocorreu o fato de 18 bitos entre agosto e setembro de 1997, em hospitais da rede privada em Recife/PE, decorrentes de acidentes tromboemblicos, devido ao uso de um soro contaminado do laboratrio Endomed (Melo Filho et al., 1998). Assim tambm concorreram como agravantes des16 Com ampla divulgao na imprensa, no ano de se quadro os bitos em UTIs neonatais e na clnica 1996, em pouco mais de dois meses, o nmero de 16 de idosos no Rio de Janeiro . bitos chegou a 99, totalizando 156 entre janeiro Esses eventos do a perceber que a atuao dos servios de sade, no uso das tecnologias mdicas, vem se dando em ambiente de escassa informao cientfica e de precria organizao tcnico-administrativa do sistema de controle sanitrio, contrastando com o montante de recursos gastos pelo SUS com os servios de mdia e alta complexidade comprados no mercado de servios de sade. o caso da hemodilise, que, ao mesmo tempo, representa benefcios para grandes parcelas das populaes em todo o mundo, muitos riscos e elevados custos no sistema de sade (Jonsson & Stegmayr, 2000; Jha & Chugh, 2003)17. No s pelos custos econmicos, mas tambm e, sobretudo
e maio de 1996. Caso houvesse um monitoramento dos servios poder-se-ia ter percebido que o fenmeno j vinha ocorrendo desde 1993, alertando para interveno em tempo oportuno (Guerra et al., 2000). As intervenes (tardias) da vigilncia sanitria resultaram no fechamento daquele estabelecimento e na interdio de outros similares que apresentavam diversas irregularidades antiticas. Em janeiro de 1998 registrava-se a morte de 72 bebs, em apenas um ms, em maternidades do Rio de Janeiro (Nascimento, 1998). 17 No caso da hemodilise, por exemplo, o nmero de procedimentos cresceu na ordem de 95,1% entre 1995 e 2001, de um total de 3,4 milhes de sesses de hemodilise para 6,6 milhes. Os gastos com a Terapia Renal Substitutiva, que inclui a hemodilise, cresceram 150,3%, de R$290.892.201,00 em 1995 para R$727.957.940,00 em 2001, beneficiando 45 mil pacientes renais crnicos e cobrindo 96% dos tratamentos dialticos realizados no Pas (MS, 2003).

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pela possibilidade de custos sociais, torna-se cada vez mais urgente a necessidade de o SUS avaliar os servios de sade e suas tecnologias. A rigor, a incorporao de tecnologia requer avaliao da relao risco-custo-benefcio e implica o nus de uma permanente vigilncia de seu funcionamento, de seus efeitos adversos e de estratgias continuadas para promover o seu uso racional. O estudo de Eduardo (2001) bem ilustrativo, pois abarca a dimenso sanitria dos servios de radioterapia e a dimenso do controle sanitrio exercido sobre eles. Ao avaliar esses servios no estado de So Paulo, a autora encontrou uma vigilncia sanitria frgil, com limitaes diversas, recursos humanos insuficientes, pouca qualificao e baixa capacidade de avaliao, quer do seu objeto de ao, quer do resultado de sua prpria prtica. As irregularidades encontradas nos servios apontam para potenciais riscos de danos e acidentes e levantam a questo da qualidade dos tratamentos oferecidos aos pacientes, alertando para os princpios de segurana e qualidade do servio, bem como para a necessidade de serem introduzidos estudos sistemticos sobre os tratamentos, tcnicas e minimizaes de dose de irradiao, assim como em relao sade do trabalhador, visando a investigar a sade dos profissionais envolvidos, as doses de exposio registradas, exames realizados, tipo de trabalho etc. De modo geral, verifica-se falta de integrao entre a sade e a CNEN, que partilham competncias, configurando dupla regulao fragmentada. A autora recomenda a integrao entre a vigilncia sanitria e os responsveis pelo credenciamento dos servios ao SUS, de modo a garantir a qualidade do tratamento e mecanismos de controle geral da qualidade e segurana no estabelecimento. No caso de equipamentos biomdicos, destacam-se os resultados do estudo realizado por Miranda et al. (2002), que avaliaram 510 equipamentos utilizados em anestesia em sete hospitais da cidade de So Paulo (dois privados, um pblico e quatro hospitais universitrios pblicos), de acordo com padres de referncia reconhecidos internacionalmente para segurana eltrica e desempenho (performance). Os autores encontraram em mdia 35% dos equipamentos em condies insatisfatrias, variando de 21 a 54%, parte deles apresentando grau severo de no-conformidade, requerendo aes corretivas imediatas. Quanto ao item desempenho, em mdia 44,5% dos equipamentos testados apresentaram resultados insatisfatrios, alcanando um percentual de at 78% em determinados equipamentos. Igualmente, parte deles apresentava severa no-conformidade, carecendo de aes imediatas para corrigi-la. A responsabilidade pelas aes de vigilncia sanitria dos servios de sade e outros de interesse sanitrio esteve historicamente a cargo dos estados, com pouco envolvimento do mbito federal. Em geral, a ao da vigilncia nos servios de sade ainda dbil, defrontando-se com condicionantes adicionais, relativos lgica perversa que permeia a distribuio dos servios de sade para os vrios segmentos da populao, a dificuldade para fazer valer os requisitos sanitrios nos servios pblicos e o desafio de conhecer e controlar as novas tecnologias continuamente incorporadas e que requerem permanente capacitao de pessoal. Somente no perodo mais recente de reestruturao da vigilncia sanitria, deu-se o envolvimento do rgo federal com os servios de sade, especialmente na estruturao do Programa Nacional de Controle de Infeco Hospitalar, no componente servios do Programa Nacional do Sangue e nas atividades de vigilncia de efeitos adversos organizadas no Projeto dos Hospitais

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Sentinela e que se articulam com os servios de sade no ambiente hospitalar, aproximando, pela primeira vez, de forma mais visvel, prticas de vigilncia sanitria com prticas de assistncia sade. Este projeto, em incio de implantao, envolve 100 hospitais com servios de alta complexidade, distribudos por todos os estados, sendo 97 pblicos. Com tal projeto se d incio realizao, no Pas, de um conjunto de prticas de vigilncia de eventos adversos relacionados s tecnologias mdicas, isto , farmacovigilncia, tecnovigilncia e hemovigilncia. Com uma base operacional no hospital a gerncia de risco o projeto se fundamenta num sistema de notificao como base da vigilncia sanitria em hospitais, por meio do qual rastreia e identifica problemas de segurana e qualidade em produtos sob vigilncia. As prticas de vigilncia abrangem, respectivamente: notificao e anlise de reaes adversas a medicamentos observadas em pacientes e de queixas tcnicas sobre produtos farmacuticos; notificao de problemas relacionados ao desempenho de produtos na prtica nos servios, envolvendo equipamentos e ampla variedade de artigos mdicos, como prteses, seringas, agulhas, cateteres, kits diagnstico etc; e monitoramento de reaes adversas na hemoterapia. A consolidao dessa experincia implica envidar todos os esforos para integr-la no Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, envolvendo os outros nveis de gesto. Alguns indicativos da situao sanitria de produtos de interesse da sade podem ser verificados nos resultados de anlises laboratoriais realizadas pelo Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS), que integra a estrutura da vigilncia sanitria no plano federal e realiza as anlises laboratoriais dos produtos utilizados nos programas de sade, a exemplo do Programa Nacional de Imunizao (PNI). Em 1999 foram analisadas 2.347 amostras de imunobiolgicos (soros heterlogos, vacinas e imunoglobulinas), encontrando-se 17,2% de amostras insatisfatrias (INCQS, 2001), no havendo referncias que qualifiquem a insatisfatoriedade. Os resultados dos primeiros seis meses do Programa Nacional de Monitoramento da Qualidade Sanitria de Alimentos18 indicaram que 34% das 5.648 amostras analisadas no se encontravam em conformidade com os padres sanitrios. Os indicadores de no conformidade e o percentual variaram com a categoria de alimento, a saber: especiarias e temperos (68% de resultados insatisfatrios quanto rotulagem e presena de coliformes fecais); gelados comestveis (47% de resultados insatisfatrios quanto rotulagem e presena de coliformes fecais e staphylococcus aureus); alimentos congelados (30% com resultados insatisfatrios quanto rotulagem e presena de coliformes fecais, staphilococcus aureus e salmonella); doces (30% de resultados insatisfatrios quanto rotulagem e anlise fsico-qumica); ca18 Foram dispensadas de registro 45 categorias fs (21% de resultados insatisfatrios quanto rode alimentos, segundo o entendimento do rgo federal de que representam baixo risco sade tulagem e anlise fsico-qumica); massas (16% da populao, estabelecendo-se o Programa Nade resultados insatisfatrios quanto rotulagem e cional de Monitoramento da Qualidade Sanitria de Alimentos, a ser desenvolvido pelo SNVS. So anlise fsico-qumica) (Anvisa, 2002). Se o controle sanitrio dos alimentos industrializados precrio, o que pensar a respeito dos procoletadas amostras de alimentos por todo o Pas e analisadas nos Laboratrios de Sade Pblica quanto s informaes obrigatrias na rotulagem e o padro sanitrio.

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dutos vegetais in natura? Estes chegam mesa da populao sem ter passado por cuidado algum. As preocupaes em relao aos resduos de agrotxicos vm crescendo em todo o mundo. O Brasil apontado, em documento da Organizao das Naes Unidas para Agricultura (FAO), como um dos pases que mais exageram na aplicao de agrotxicos na lavoura, especialmente na horticultura, avaliando-se que o consumo crescente (Guivant, 2000) e que houve um incremento na utilizao desses venenos da ordem de 45% no perodo de dez anos. A questo do uso indiscriminado dos agrotxicos no Brasil vem sendo relatada pela comunidade cientfica, reafirmada em relatrios oficiais e pela jurisprudncia dos Tribunais (Custdio, 2001). Essas preocupaes so reafirmadas com os resultados das anlises laboratoriais realizadas no mbito do Programa Nacional de Anlise de Resduos de Agrotxicos em Alimentos (PARA), em seu primeiro ano de atuao. Os dados so preocupantes: das 1.295 amostras de alimentos coletadas, no perodo de junho de 2001 a junho de 2002, em quatro capitais (So Paulo, Paran, Minas Gerais e Pernambuco), 81,2% (1.051) apresentaram resduos de agrotxicos. Em 22,17% (233) desse total, os percentuais de resduos ultrapassavam os limites mximos permitidos pela legislao. Mais grave ainda constatar que, das amostras irregulares, mais de 30% apresentavam resduos de agrotxicos no autorizados para as respectivas culturas (Anvisa, 2002). Situaes parecidas tambm existem em pases desenvolvidos, pois a problemtica dos agrotxicos mundial, envolvendo interesses comerciais diversificados e at mesmo padres de expectativas dos consumidores em relao ao aspecto externo dos produtos agrcolas (Guivant, 2000). As aes de vigilncia sanitria, na rea aeroporturia, crescem de importncia em situaes epidmicas, como foi verificado quando da emergncia da introduo da clera no Pas, no comeo dos anos 90 (Henriques, 1992), e com a intensificao do comrcio internacional que tem no transporte martimo a base para a circulao de mercadorias. No Brasil, 96% do comrcio exterior feito por via martima; no mundo este percentual de 80%, o que denota a crescente importncia sanitria e ambiental que vem sendo conferida ao transporte martimo, pelo potencial de disseminao de contaminantes, poluentes, invasores e patgenos e, conseqentemente, a importncia da vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras. Considera-se que a movimentao da gua de lastro a maior fonte isolada de transferncia de espcies aquticas exticas que podem ocasionar conseqncias socioambientais desastrosas, podendo ocorrer tambm a transferncia de agentes patgenos para a sade humana, provocando doenas de veiculao hdrica e alimentar (Alves et al., 2002). A importncia da gua de lastro como fator de risco foi demonstrada num estudo realizado nos Estados Unidos: entre 1997 e 1998 foram coletadas amostras de gua de lastro de navios transocenicos, com o objetivo de identificar a presena de organismos fecais e patgenos humanos. Foi detectada em uma ou mais amostras a presena de Clostridium perfrigens, Salmonela spp., E. coli, Vibrio cholerae, Crystosporidium spp. e Giardia spp. (Knight et al., apud Alves, 2002). Os resultados preliminares de um estudo exploratrio semelhante, realizado pela Anvisa e divulgado em 2002, confirmaram a presena, em gua de lastro, de agentes patgenos que podem causar agravos sade pblica: foi encontrada a presena de coliformes fecais, escherichia coli,

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enterococos fecais, clostridium perfrigens, colifagos, Vibrio cholerae 01 e Vibrio cholerae no-01 (Anvisa, 2002)19.

19 Disponvel em www.anvisa.gov.br

Esses estudos obrigam a um repensar das estratgias de interveno em sade, pois cada vez mais se amplia o conhecimento a respeito dos seus condicionantes e determinantes socioambientais e econmicos. As questes da rea de vigilncia ilustram, de modo ntido, que se torna indispensvel repensar e reorganizar a ateno sade, integrando ao cuidado voltado recuperao e reabilitao da sade das pessoas o cuidado vigilante com os potenciais fatores de risco, entre os quais os servios e insumos de sade, as tecnologias mdicas, os meios de transporte para a circulao das mercadorias.

6. Segurana sanitria e intersetorialidade: complexo de desafios funo regulatria


Atualmente existe um reconhecimento de que os Estados nacionais no conseguiriam lidar sozinhos com as questes sanitrias e ambientais, razo pela qual deveriam se pautar pela integrao em vez do isolamento (Dallari et al, 2002). Pode-se observar, cada vez mais, a constituio de organismos multilaterais para tratar dos assuntos que envolvem estas dimenses da vida social, como tambm a reivindicao, por parte de grupos organizados independentes do aparelho de Estado, para participar das decises que envolvem a sade e o ambiente. Em face da constatao de que a evoluo cientfica e o desenvolvimento tecnolgico vm aumentando os riscos criados e engendrando novas formas de ameaas sade humana, do meio ambiente e das futuras geraes (Freitas & Gomez, 1997), a ltima dcada do sculo XX foi acompanhada, no plano internacional, por crises sanitrias que provocaram o debate a respeito da sade pblica e do papel do Estado na gesto dos riscos sanitrios, levando a uma busca de mecanismos institucionais e jurdicos que garantam a segurana sanitria (Durand, 2001). Alm de biotecnologias, atualmente mais sofisticadas, estima-se que mais de mil novos produtos qumicos so anualmente introduzidos na cadeia de produo industrial do nosso planeta. Essas substncias, em grande parte, so txicas ou portam algum grau de risco, situao que se agrava por ainda no se dispor, para muitas delas, de suficiente conhecimento acerca da toxicidade, meios de exposio ou de preveno (Brilhante, 2002), uma das razes, entre outras, pelas quais os sistemas de regulao do risco so sempre imperfeitos ou incompletos (Lucchese, 2001). As crises sanitrias experimentadas no continente europeu, exemplificadas no mal da vaca louca, no escndalo do sangue contaminado com o vrus da AIDS, no evento do hormnio do crescimento na Frana, entre outros, deram um novo relevo noo de segurana sanitria como funo do Estado. As crises provocaram a reformulao institucional, adotando-se o modelo de agncias; a abrangncia da segurana sanitria foi ampliada e o princpio da precauo foi incorporado ao ordenamento jurdico-sanitrio. O princpio que doravante deve guiar as decises na rea da sade pblica no modelo francs obriga os agentes a refletirem sobre os riscos e, nas situaes de falta ou insuficincia do conhecimento cientfico, implica ultrapassar as simples medidas de preveno, adotando-se o princpio da precauo (Durand, 2001). Cabe ressaltar que o conceito e as
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discusses sobre risco, muito prprias na rea de vigilncia, vo alm das abordagens epidemiolgicas, sendo retomados nos debates atuais a respeito da promoo da sade (Czeresnia & Freitas, 2003). A segurana sanitria, tendo em vista a proteo da sade, implica na atuao do sistema de sade com base na noo de intersetorialidade e um esforo diligente para superar os problemas decorrentes da fragmentao das competncias institucionais na gesto de riscos e para construir, no plano das prticas, o compromisso tico-poltico com a vida como um valor. Cabe ao setor sade um papel privilegiado nessa tarefa pela funo histrica da sade pblica nos processos civilizatrios. As aes de proteo da sade so essencialmente de natureza transetorial, o que requer habilidades para estabelecer parcerias com instituies de outros setores, pois no s h repartio de competncias sobre objetos, como lgicas institucionais distintas que podem dificultar a ao regulatria, como no caso de alimentos e bebidas partilhados com a agricultura e agrotxicos que ainda envolvem o setor ambiental. No mbito da vigilncia sanitria, alm da articulao com outros setores institucionais e polticas governamentais atinentes aos planos econmico, ambiental e social ainda h muito por construir na perspectiva de sua integrao, no mbito setorial, com as polticas e demais prticas e aes de sade. Essa posio, nas interfaces com o setor produtivo, demarca um campo complexo que sustenta uma permanente tenso entre a esfera dos interesses e competncias especficas da rea da sade e um conjunto de prticas e interesses de outros mbitos institucionais.
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A regulao sanitria em favor dos interesses da sade no se faz sem conflitos com os interesses econmicos, uma das razes que torna cada vez mais importante a informao e o conhecimento cientfico. Nesses embates, podem ocorrer tentativas, por parte da indstria e seus representantes, de contraposio ou de descrdito do conhecimento cientfico, no raro submetendo pesquisadores a constrangimentos pessoais quando suas pesquisas produzem resultados que afetam interesses das indstrias (Barreto, 2002). o caso dos trabalhos de Cunha et al. (2002), cujos resultados, apresentados em relatrio tcnico, subsidiaram a deciso do Programa Nacional de Imunizao de no mais utilizar uma vacina aplicada em campanhas no pas, devido aos efeitos adversos revelados no estudo. A poltica regulatria sinaliza preferncias das polticas pblicas que podem ser mais ou menos favorveis ao atendimento das necessidades de sade da populao. A funo regulatria do mbito da vigilncia sanitria deve estar a servio da realizao das polticas setoriais. O caso dos anti-retrovirais um exemplo do embate que se estabelece entre os interesses da sade e o poderoso complexo mdico-industrial-farmacutico: para manter o acesso dos portadores de HIV a esses medicamentos, o Brasil ameaou recorrer ao registro compulsrio por necessidade imperiosa de sade. Mas os Estados Unidos apresentaram queixa Organizao Mundial do Comrcio, por se sentirem ameaados nos seus lucros, questionando a Lei de Patentes que, no entanto, foi acordada na comunidade internacional. Tambm o caso da atual Poltica de Medicamentos que retomou a regulao econmica do mercado farmacutico, mediante o controle direto de preos ou indiretamente por meio da adoo da estratgia de medicamentos genricos, e atualizou o marco normativo com um conjunto de novas regulamentaes dos aspectos sanitrios, visando a

garantia da segurana, eficcia e qualidade dos frmacos. Assim tambm, deu incio ao controle da propaganda e de estruturao apropriada para atuar na questo do registro dos medicamentos, no controle das condies de produo, distribuio e comrcio e na vigilncia do uso de produtos. J em outra direo, na contramo dos interesses sanitrios, o caso, entre outros, da liberao da propaganda dos produtos derivados do tabaco em eventos esportivos, contrariando a legislao existente. E tambm do descaso para com a propaganda de bebidas alcolicas, da liberao do plantio e comrcio da soja geneticamente modificada, revelia da legislao existente e sem adotar os mecanismos recomendados pelo princpio da precauo.

7. Formao e capacitao de recursos humanos


A reflexo acerca da formao dos profissionais de vigilncia sanitria indica que os aspectos problemticos da formao dos profissionais de sade em geral (Teixeira & Paim, 1996; Paim, 1994), tornam-se mais crticos, a comear pela ausncia de contedos de vigilncia sanitria nos currculos dos cursos de graduao das profisses da sade. O Pas defronta-se, hoje, com um conjunto de limitaes na formao dos profissionais de vigilncia sanitria, que advm do tradicional isolamento institucional dessa rea no contexto da sade, refletindo-se na pequena produo de conhecimento na temtica, na falta de formao docente e mesmo em certo desconhecimento das prticas de vigilncia como ao de sade. Estas limitaes se somam a outras, decorrentes do paradigma dominante na sade e acabam concorrendo para a manuteno, mesmo entre os sanitaristas pesquisadores, de uma percepo de vigilncia restrita atividade regulamentadora e de fiscalizao e que se expressa em certa dificuldade para se distinguir as funes de vigilncia sanitria do modelo que tem vigorado no pas (Costa, 1999). O paradigma biolgico-curativista, dominante na formao e prtica dos profissionais da sade restringe a abordagem da proteo e promoo da sade e desse modo, no favorece a apreenso e compreenso do escopo das aes de vigilncia sanitria que so fundamentalmente voltadas ao controle de riscos sade. Na rea da vigilncia sanitria o leque das profisses se abre para incorporar outros profissionais que no so originalmente da rea da sade, incluindo arquitetos, engenheiros, fsicos, advogados etc. Os cursos de graduao em sade e reas afins vigilncia, em geral, no incluem a temtica em suas grades curriculares. Mesmo nas disciplinas da Sade Coletiva essas iniciativas ainda so incipientes; s mais recentemente alguns cursos de graduao em medicina, farmcia e nutrio passaram a incorporar contedos de vigilncia sanitria em alguma disciplina (Costa & Souto, 2001). As prticas a serem desempenhadas pelos profissionais de vigilncia sanitria requerem saberes, competncias e habilidades em grande parte totalmente ausentes dos processos originais de formao profissional, seja na rea da sade, seja nas reas afins. A temtica do direito um bom exemplo. No seu cotidiano os profissionais de vigilncia sanitria so intrpretes e aplicadores da

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lei na execuo de um conjunto de prticas que deve estar rigorosamente pautado nos princpios jurdicos que fundamentam a atuao do Estado e nos ritos e prescries legais para que os procedimentos tenham validade jurdica. No entanto, o tema do direito praticamente ausente dos processos de formao e capacitao dos profissionais de vigilncia sanitria que lidam com um elenco sempre crescente de leis. A vigilncia sanitria ainda no conta com uma poltica definida de formao profissional, em qualquer nvel. Experincias de formao especializada ocorreram em nmero restrito at a criao da Anvisa. A partir de 1999 vm crescendo experincias de formao e capacitao de pessoal com apoio da instituio federal. No entanto, esses cursos ainda no se incluem numa formulao abrangente voltada ao atendimento das necessidades nacionais de formao e capacitao de pessoal de todos os nveis, considerando as especificidades regionais, estaduais e locais. Os primeiros cursos de especializao em vigilncia sanitria, ainda em nmero restrito, surgiram no final dos anos 80. Na ps-graduao em Sade Coletiva, a temtica da vigilncia sanitria apareceu a partir de 1990, com a produo de algumas dissertaes de mestrado e teses de doutoramento. Em 2002, foi criado, no Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS), um programa de ps-graduao estrito senso, com cursos de vigilncia sanitria de produtos em nvel de mestrado e doutorado. Em diversos locais esto surgindo cursos de especializao em universidades pblicas e em escolas de sade pblica ligadas a secretarias estaduais de sade, especialmente apoiados pela Anvisa. Percebendo o crescimento de um mercado de cursos, algumas faculdades vm oferecendo cursos de especializao custeados pelos alunos.
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Pode-se constatar, assim, que essas iniciativas so recentes e que o pouco desenvolvimento da rea dificulta a realizao dos processos de formao profissional. A rea por si mesma complexa pela diversidade e vastido quase ilimitada do seu campo de abrangncia que aporta conhecimentos de diversos ramos disciplinares, prticas tcnico-cientficas, sanitrias e polticas num espao de permanente absoro do desenvolvimento cientfico e tecnolgico. A escassez de pesquisas nos temas da vigilncia tambm significa pouca disponibilidade de recursos docentes e limites na elaborao e sistematizao dos referenciais terico-conceituais, tcnico-cientficos e metodolgicos, que sustentam as prticas desse componente da sade pblica. Estes aspectos alargam os desafios da formao dos profissionais de vigilncia, pois se a universidade no pesquisa esta temtica estar despreparada e distanciada do pensar e fazer em vigilncia sanitria. Inserir a temtica da vigilncia sanitria na universidade, portanto, constitui um desafio, requer uma espcie de compromisso solidrio de formao mtua; isto , implica em que a instituio acadmica tambm se qualifique, a comear por redefinir suas agendas de pesquisa em sade, em ampliar seu olhar para abranger o complexo sade-doena-cuidado-mercado, bem como em se articular com os servios no esforo de reconceptualizao dos objetos da vigilncia a partir da recuperao dos saberes prticos dos servios. Trata-se de repensar juntos muitos conceitos e noes, resgatando-os do paradigma da doena para o paradigma da sade; de resignificar conceitos, pela reflexo sobre as singularidades da rea, inclusive aqueles referidos aos princpios e diretrizes do SUS, para assent-los numa tica da responsabilidade pblica de seus agentes que so profissionais obrigados dedicao exclusiva e

sobre os quais recai a exigncia de um cuidado es20 Entendido como um conjunto articulado de crupuloso ao lidar com o setor pblico e o privado, conceitos integrantes de uma teoria utilizada para o pequeno e o grande produtor. tambm o caso a anlise de um objeto (Paim, 1986) e que se de repensar os modelos de gesto na perspectiva traduz na definio dos princpios pedaggicos, conceitos e noes que fundamentam os contede sua democratizao e transparncia, de modo a dos e atividades (terico-prticas e prticas) detorn-los menos vulnerveis s presses externas e senvolvidas nos cursos. do prprio mbito setorial, recompondo as estratgias de participao social e controle pblico dos interesses da sade representados no escopo da vigilncia sanitria e que dizem respeito no apenas aos servios pblicos e privados de assistncia, mas tambm aos insumos e tecnologias neles utilizados e ainda sobre outros produtos e bens de interesse pblico do espao ambiental. Considerando que as prticas de vigilncia sanitria envolvem a dimenso regulatria e ao fiscal, grande diversidade de interesses e distintos atores sociais entre cidados, profissionais de sade, gestores, produtores de bens e prestadores de servios tanto do segmento privado quanto pblico, h sempre as questes ticas e polticas a permear os processos de formao e a atuao profissional, ainda insuficientemente enfrentados. Por isto cabe sempre interrogar sobre quem fiscaliza os fiscais e regula os reguladores. Neste contexto de profundas insuficincias, o trabalhador de vigilncia sanitria est sendo convocado a se perceber como sujeito do processo de mudana, a comear por defender um lugar ainda pouco valorizado nas prticas de sade no atual modelo de ateno o lugar da proteo e promoo da sade.
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Os esforos de mudana vm impulsionando a realizao de Projetos de Cooperao Tcnica entre a universidade e os servios, com algumas iniciativas em que se experimenta, ao mesmo tempo, novas maneiras de produzir conhecimento e de promover a formao e capacitao de pessoal. Por serem processos de mudanas ainda em construo, existem muitas lacunas, seja no conhecimento em vigilncia sanitria, seja na aplicao de conhecimentos e de instrumental de uso corrente na sade como um todo, mas no na vigilncia, a exemplo da epidemiologia, da planificao ou da informao em sade, salvo algumas excees em servios mais estruturados. Um estudo acerca de experincias de formao desenvolvidas recentemente em universidades pblicas revelou que todos os cursos buscam romper com a viso cartorial, normativa e fiscalizadora das prticas tradicionais e estimular uma postura crtica dos alunos, pautada na mudana da concepo de vigilncia. Embora os cursos no explicitem um marco conceitual20, de um modo geral a vigilncia compreendida como parte do campo da sade coletiva, considerada em sua diversidade de objetos e especificidades. Alguns cursos destacam a concepo de risco epidemiolgico como elemento norteador da articulao teoria-prtica e a maioria deles enfatiza o papel da vigilncia sanitria na proteo da sade e defesa da cidadania (Souto & Costa, 2003). Entre os desafios enfrentados encontra-se a grande quantidade de conhecimentos necessrios aos profissionais, mesmo em cada especialidade (vigilncia sanitria de medicamentos, de alimentos, de servios de sade etc.), significativa diversidade de docentes, dificuldades para tratar temticas especficas sob o ngulo da vigilncia sanitria, e dificuldades didtico-pedaggicas pa-

ra abordar certos temas, especialmente a legislao sanitria. A formulao e realizao dos cursos representam uma inovao na Sade Coletiva, tendo em vista que a formao de recursos humanos em vigilncia sanitria no Pas encontra-se em estgio inicial (Souto & Costa, 2003). Experincias desenvolvidas em algumas universidades revelam a importncia da articulao academia/servios, apresentando-se como oportunidades no s para formao e capacitao de pessoal, mas tambm para capacitao da prpria universidade. As reflexes que aparecem em diversos eventos demonstram que as experincias vm se mostrando relevantes para a construo de uma nova vigilncia, a ser integrada em todos os nveis de interveno em sade e tm possibilitado o encontro terico-conceitual e operacional da sade em geral e da vigilncia sanitria em particular, aproximando os alunos, tcnicos de vigilncia, aos problemas do estado de sade da populao e da organizao dos servios de sade e os professores da sade coletiva e reas afins, rea ainda pouco conhecida da vigilncia sanitria.

8. Informao em vigilncia sanitria, cidadania, participao e controle social


Os avanos na organizao da vigilncia sanitria ainda no lograram equacionar a questo da informao organizada num sistema que abranja os trs nveis de gesto. Os processos de descentralizao e de organizao dos servios de vigilncia vm apresentando novos desafios ao estabelecimento de responsabilidade compartilhada dos nveis de governo para com a informao (ISC/UFBA, 2001). Se no processo de gesto da sade em geral ainda ocorre o baixo uso da informao (Moraes, 2001), mais crtica a situao na rea de vigilncia sanitria, cujo processo de discusso e organizao da informao recm se iniciou, no obstante cada vez mais ser necessrio conhecimento cientfico e informaes atualizadas para fundamentar os processos de tomada de deciso em questes to complexas e o enfrentamento com o segmento produtivo. Para mais alm da importncia das informaes na tomada de decises no processo de gesto em diferentes esferas de governo, a reflexo sobre esse tema deve ter por referncia que a informao um direito de todos e dever do Estado e que o acesso informao constitui um dos alicerces do projeto de conquistas sociais, de construo da cidadania (Abrasco, apud Moraes, 2001). Isto implica em sua democratizao, de modo a ser apropriada e utilizada como um bem pblico pelos cidados, no cotidiano da vida social e no exerccio do controle pblico dos interesses coletivos (Moraes, 2001; 2001a) que se expressam com vigor na vigilncia sanitria. rea de freqentes turbulncias, a vigilncia sanitria envolve muitas questes relacionadas ao conhecimento e informao tecnolgica e a bens sociais essenciais, mas que esto submetidos s leis de mercado, no poucas vezes do mercado poltico (Costa, 1999; Lucchese, 2001; Souto, 2003). O processo de democratizao dos saberes e informaes na rea significa, por exemplo, decodificao da linguagem tcnica para uma linguagem popular referida ao cotidiano dos cidados, assim como a preocupao de se estabelecer uma interlocuo permanente com os conselheiros de sade, de modo a tornar claras as relaes entre os riscos sanitrios e os problemas de sade enfrentados pelos cidados (Moraes, 2001a).

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Um sistema de informao em vigilncia sanitria deve interagir em todos os nveis do SNVS e seus componentes (incluindo o laboratrio) e todo o SUS, para que possa promover o monitoramento dos riscos sade da populao e, dessa maneira, desempenhar a funo estratgica de alerta, haja vista que, a um tempo, muitos produtos e tecnologias so continuamente lanados no mercado e muitos requerem ser retirados por suspeita ou comprovao de nocividade sade, quer no plano domstico ou internacional (Costa, 1999). A informao um dos principais condicionantes para as decises no ambiente de vigilncia sanitria. Nos pases com baixa capacidade em P&D, o desempenho dessas instituies est relacionado apropriao da informao e do conhecimento que circulam pelos diferentes meios de comunicao e sua utilizao apropriada no gerenciamento de seus problemas reais ou potenciais relacionados ao risco sanitrio (Lucchese, 2001). O(s) sistema(s) de informao em vigilncia sanitria encontra(m)-se em construo. Nesse processo no se deve repetir a experincia da fragmentao existente nos atuais sistemas de informao em sade e perder a oportunidade ensejada pela mudana recente de orientao, no sentido de que sejam integrados os diversos sistemas de base nacional. Ressalte-se ainda que o papel do Estado no ordenamento da captao, produo e difuso de dados e informaes em sade inclui a insero das polticas de cincia e tecnologia correspondentes no conjunto das polticas sociais, assegurando-se dessa maneira o acesso da populao aos recursos informacionais e aos seus benefcios (Mota, 2003, p.626). A reflexo em torno das informaes para a vigilncia sanitria deve levar em conta as seguintes proposies, apresentadas no documento que teve o objetivo de subsidiar o debate na Conferncia Nacional de Vigilncia Sanitria: (a) o desenvolvimento das informaes para a vigilncia sanitria deve constituir suporte para a promoo ampliada de uma inteligncia sanitria coletiva; b) interoperabilidade entre as informaes o pr-requisito bsico para um efetivo (re)pensar sobre as informaes voltadas para a vigilncia sanitria; c) a definio de padres deve se dar de forma democrtica, incluindo consultas pblicas, e adotada somente aps processo de pactuao (Moraes, 2001a). A informao, em interao com a comunicao social, ainda pouco utilizada na rea, tem um papel determinante na construo de uma conscincia sanitria e no processo de instrumentao dos cidados para atitude de autodefesa contra o movimento iatrognico do sistema vigente, em sua busca por ampliao de mercados e lucros crescentes (Costa, 1999). Os participantes da citada conferncia reafirmaram o direito informao em vigilncia sanitria, reivindicando sua democratizao bem como agilidade na resposta s demandas por informaes ou denncias encaminhadas instituio nos diversos nveis de gesto. Tambm propuseram a formulao de uma poltica de comunicao social que inclua espaos gratuitos nos meios de comunicao e utilizao de variados meios e estratgias para instrumentalizar os cidados para o exerccio do controle social nas questes relacionadas ao meio ambiente e vigilncia sanitria. Ademais, consideraram necessrio incentivar e fomentar a pesquisa sobre os determinantes da sade, os efeitos de produtos que podem colocar em risco a sade da populao e sobre os agravos relacionados ao consumo de produtos e servios de sade, com divulgao dos resultados para os cidados. Tendo em conta que a vigilncia sanitria ainda um tema pouco presente nas discusses dos conselhos de sade e que esta rea freqentemente submetida a pres-

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ses e interferncias polticas nos diversos nveis de gesto, foram formuladas propostas para incluir a temtica na agenda dos conselhos e ampliar os mecanismos de participao e controle social (Conferncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2002).

9. Horizontes e perspectivas para a vigilncia sanitria


A resolutividade das aes de vigilncia sanitria, tendo em vista a proteo da sade, implica na organizao do SNVS, de modo a constituir uma inteligncia sanitria, pois s um sistema organizado nos trs nveis de gesto, em suas bases jurdicas, diretrizes, mecanismos de pactuao e financiamento definidos, incluindo um sistema de informao estruturado que permita a troca gil de informaes e a comunicao com outros sistemas de informao em sade, o monitoramento de indicadores especificados e a produo de conhecimentos para orientar o processo de deciso e gesto poder dar conta do controle do risco sanitrio que permeia todo o ciclo de produo, circulao e consumo de bens, de prestao de servios de sade e de deposio de resduos no ambiente. A estruturao dos servios de vigilncia sanitria, nas trs esferas de governo, um condicionante fundamental plena implementao do SUS e a conseqente ampliao do Estado nas funes de suprir as necessidades de sade da populao e de regular e controlar um conjunto de fatores de riscos relacionados com a qualidade de vida, a sade humana e ambiental. Construir o sistema e lhe conferir efetividade uma tarefa poltica que requer um esforo de articulao em todos os nveis de gesto, para superao de ns crticos, tais como a formao qualificada e a estabilidade dos recursos humanos, infra-estrutura compatvel, incluindo laboratrios, qualificao da capacidade avaliativa e organizao de um sistema de informao, integrando a vigilncia no conjunto das aes desde a formulao das polticas setoriais, de cincia e tecnologia em sade. A efetividade do SNVS implica no esforo de construo da intersetorialidade, pois proteger e promover a sade transborda do mbito setorial. Tratando-se da vigilncia sanitria, implica na necessidade de articulao interinstitucional e de atuao competente no mbito de diversos organismos multilaterais do mbito econmico e da sade, de interesse para a segurana sanitria dentro e fora do Pas. A agenda de pesquisas em sade dever incluir estudos sobre a funo regulatria, seus embates e impacto nos problemas de sade da populao. Tendo em vista a segurana sanitria, o apoio da pesquisa para a elaborao e avaliao de metodologias de trabalho crucial, devido funo da vigilncia no controle de numerosos riscos sade relacionados a processos produtivos e bens de consumo e no monitoramento de potenciais efeitos adversos de numerosas e complexas exposies relacionadas s diversas tecnologias utilizadas nos servios de sade (medicamentos, vacinas, sangue e hemoderivados, equipamentos etc.) e que podem ter implicaes negativas na sade dos indivduos ou das populaes. O sistema de sade deve implementar programas de investigao sobre as tecnologias em uso nos servios de sade em termos das relaes risco-benefcio-custo, de modo que as decises da Vigilncia Sanitria referentes aos processos de autorizao de uso para incorporao de novas tec-

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nologias tragam maiores benefcios sade da populao e impliquem menos custos, sejam econmicos ou sociais. Esses processos requerem conhecimento, informao aprimorada e capacidade avaliativa dos parmetros utilizados nos testes que indicam eficcia e segurana daquelas tecnologias de modo a proteger a sade da populao. Essas questes adquirem relevncia no debate atual a respeito da mudana do modelo de ateno e requerem abertura do pensamento em sade para abranger as noes ampliadas de risco, qualidade em sade, segurana sanitria, regulao, e vigilncia sanitria como proteo e promoo da sade; vm emergindo nas discusses a respeito da unificao das vigilncias e construo da vigilncia da sade numa concepo ampliada (Teixeira et al., 1998; Paim, 2003) e remetem, de alguma forma, reconceptualizao do prprio objeto do sistema de sade que ainda fundamentalmente centrado na doena; assim tambm, a um repensar do objeto da prtica epidemiolgica, pois j no basta uma epidemiologia das doenas, tambm necessrio refletir sobre uma epidemiologia da qualidade (Donabedian) e uma epidemiologia do no acesso aos bens essenciais sade (Tognoni, 2002). De todos os modos, enquanto esses processos de natureza to complexa no ocorrem, igualmente torna-se necessria a reviso e ampliao das estratgias e prticas da vigilncia epidemiolgica de modo a superar, conforme assinalado por Hammann (2000), as deficincias e limitaes de um sistema organizado em moldes clssicos, em funo fundamentalmente das doenas transmissveis. Para que este componente do sistema de sade possa dar respostas aos novos problemas e necessidades deve-se observar que profundas mudanas vm ocorrendo no perfil epidemiolgico da populao, com o surgimento de novos agentes patognicos, de natureza infecciosa ou no, exposio crescente a agentes qumicos e fsicos, aumento de resistncia aos frmacos antimicrobianos, possibilidades de novos riscos e iatrogenias relacionados a tcnicas de produo de bens e servios, em meio aos efeitos da globalizao da economia e seu impacto na circulao mundial de numerosos riscos sade humana e ambiental, num contexto de novas formas de interao e prticas sociais (Hammann, 2000). Cabe ressaltar que a incluso da temtica da vigilncia sanitria no processo de construo da Conferncia Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade um marco que representa avanos significativos no pensamento sanitrio, por possibilitar a integrao da vigilncia no debate sobre C&T no interior do SUS, ampliando as possibilidades de fortalecimento tcnico-cientfico e poltico da capacidade de interveno, assim como a ausculta da demanda por conhecimentos cientficos e tecnolgicos na rea de regulao em sade.

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Vigilncia Epidemiolgica
LUIZ JACINTHO DA SILVA

1. Introduo
A avaliao da situao de sade permite caracterizar, medir e explicar os perfis de necessidades e problemas de sade-doena da populao; conhecer as respostas sociais organizadas frente aos mesmos; identificar necessidades, prioridades e polticas em sade, bem como avaliar o impacto das intervenes; formular estratgias de promoo, preveno e controle de danos sade e avaliao da implementao; construir cenrios prospectivos de sade. (Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e Tecnologia. Termo de referncia de contratao de servios. Braslia, 2003.) A vigilncia epidemiolgica hoje a ferramenta metodolgica mais importante para a preveno e controle de doenas em sade pblica. consensual no discurso de todas as entidades de sade pblica mundo afora, desde as de mbito internacional at as de abrangncia local, que no existem aes de preveno e controle de doenas com base cientfica que no estejam estruturadas sobre sistemas de vigilncia epidemiolgica. No Brasil, como veremos adiante, a vigilncia epidemiolgica foi incorporada letra da lei, passando a ser no s uma ferramenta metodolgica, mas tambm uma exigncia legal. Muito se avanou, no Brasil, no aprimoramento e disseminao do conhecimento em vigilncia epidemiolgica, muito ainda est por ser feito. Neste texto, buscamos separar, ainda que apenas buscando uma maior clareza de exposio, a pesquisa em vigilncia epidemiolgica do uso da vigilncia epidemiolgica no cotidiano da sade pblica.

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2. Vigilncia epidemiolgica como campo de pesquisa


Vigilncia epidemiolgica como ferramenta de investigao em sade pblica somente passou a ser reconhecida como uma rea do conhecimento na segunda metade do sculo 20, mas ainda no entendida como um campo distinto de investigao, ainda que muito se tenha avanado, tanto na teoria como na prtica1. Muita pesquisa se faz com vigilncia epidemiolgica, porm pouco sobre vigilncia epidemiolgica. A pesquisa em vigilncia epidemiolgica propriamente dita est inexoravelmente mesclada com a pesquisa em epidemiologia, no havendo limites distintos. Este texto no pretende definir ou encontrar limites tericos que permitam considerar a pesquisa em vigilncia epidemiolgica como distinta, apenas destacar aquilo que possa ser considerado, sem 1 Waldman, EA. Vigilncia epidemiolgica como muita discusso, como pesquisa em vigilncia epiprtica de sade pblica. Tese (Doutorado) apredemiolgica. sentada Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. So Paulo,1991.

Vigilncia epidemiolgica pode ser considerada 2 Barreto ML. Papel da epidemiologia no desencomo uma forma aplicada de epidemiologia. Por isvolvimento do Sistema nico de Sade no Brasil: so mesmo torna-se difcil a distino clara da vigilnhistrico, fundamentos e perspectivas. Rev. Bras. cia epidemiolgica como rea demarcada de pesquiEpidemiol., 2002; 5 (supl. 1): 4-17. 3 Guimares, R; Loureno, R; Cosac, S. A pesquisa sa. A pesquisa em vigilncia epidemiolgica , no em epidemiologia no Brasil. Rev. Sade Pbl. mais das vezes, aplicada, antes uma pesquisa com 2001; 35: 321-40. 4 Goldbaum M. Epidemiologia e servios de savigilncia epidemiolgica do que uma pesquisa sode. Cad. Sade Pbl. 1996; 12 (Supl. 2): 95-98. bre vigilncia epidemiolgica. Apesar dessas limita5 Segundo o Guia de Vigilncia Epidemiolgica Cenepi/FNS/MS (4 edio). es, procurou-se destacar o que existe de pesquisa e servio referentes aos aspectos fundamentais da vigilncia epidemiolgica: seus princpios tericos, a organizao de servios, o desenvolvimento de recursos humanos para a atividade e tambm a sua evoluo no Brasil, com nfase ao perodo recente, ps-implantao do Sistema nico de Sade. Uma reviso atualizada da pesquisa em epidemiologia e, mais especificamente, do papel da epidemiologia no desenvolvimento do SUS foi apresentada no V Congresso Brasileiro de Epidemiologia2, assim como em Guimares et al., 20013. Outra referncia, de carter mais geral, Goldbaum, 19964. Como assinalamos acima, nenhuma dessas revises destaca a vigilncia epidemiolgica.

3. A Vigilncia Epidemiolgica no Brasil5: evoluo histrica e tendncias


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Na primeira metade da dcada de 60 consolidou-se, internacionalmente, uma conceituao mais abrangente de vigilncia epidemiolgica, em que eram explicitados seus propsitos, funes, atividades, sistemas e modalidades operacionais. Vigilncia epidemiolgica foi, ento, definida como: O conjunto de atividades que permite reunir a informao indispensvel para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou histria natural das doenas, bem como detectar ou prever alteraes de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem preveno e ao controle de determinadas doenas. No Brasil, esse conceito foi inicialmente utilizado em alguns programas de controle de doenas transmissveis coordenados pelo Ministrio da Sade, notadamente a Campanha de Erradicao da Varola (CEV), de 1966 a 1973. A experincia da CEV motivou a aplicao dos princpios de vigilncia epidemiolgica a outras doenas evitveis por imunizao, de forma que, em 1969, foi organizado um sistema de notificao semanal de doenas, com base na rede de unidades permanentes de sade e sob a coordenao das secretarias estaduais de sade. As informaes de interesse desse sistema passaram a ser divulgadas regularmente pelo Ministrio da Sade, por meio de um boletim epidemiolgico de circulao quinzenal. Tal processo propiciou o fortalecimento de bases tcnicas que serviram, mais tarde, para a implementao de programas nacionais de grande sucesso na rea de imunizaes, notadamente na erradicao da transmisso autctone do poliovrus selvagem na regio das Amricas.

Em 1975, por recomendao da 5 Conferncia Nacional de Sade, foi institudo o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE). Este sistema, formalizado por meio da Lei n 6.259, do mesmo ano, e Decreto n 78.231, que a regulamentou, em 1976, incorporou o conjunto de doenas transmissveis ento consideradas de maior relevncia sanitria no Pas. Buscava-se, na ocasio, compatibilizar a operacionalizao de estratgias de interveno desenvolvidas para controlar doenas especficas, por intermdio de programas nacionais que eram, ento, escassamente interativos. A promulgao da Lei n 8.080, que instituiu em 1990 o Sistema nico de Sade (SUS), teve importantes desdobramentos na rea de vigilncia epidemiolgica. O texto legal manteve o SNVE, oficializando o conceito de vigilncia epidemiolgica como: Um conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos. Embora essa definio no modifique a essncia da concepo at ento adotada pelo SNVE, ela faz parte de um contexto de profunda reorganizao do sistema de sade brasileiro, que prev a integralidade preventivo-assistencial das aes de sade, e a conseqente eliminao da dicotomia tradicional entre essas duas reas que tanto dificultava as aes de vigilncia. Alm disso, um dos pilares do novo sistema de sade passou a ser a descentralizao de funes, sob comando nico em cada esfera de governo federal, estadual, municipal , o que implica o direcionamento da ateno para as bases locais de operacionalizao das atividades de vigilncia epidemiolgica no Pas. Dessa forma, a orientao atual para o desenvolvimento do SNVE estabelece, como prioridade, o fortalecimento de sistemas municipais de vigilncia epidemiolgica dotados de autonomia tcnico-gerencial para enfocar os problemas de sade prprios de suas respectivas reas de abrangncia. Espera-se, assim, que os recursos locais sejam direcionados para atender, prioritariamente, s aes demandadas pelas necessidades da rea, em termos de doenas e agravos que l sejam mais prevalentes. Nessa perspectiva, a reorganizao do SNVE deve pautar-se nos seguintes pressupostos, que resultaram de amplo debate nacional entre os tcnicos da rea, com base nos preceitos da reforma sanitria instituda e implementao no Pas: heterogeneidade do rol de doenas e agravos sob vigilncia no mbito municipal, embora apresentando, em comum, aquelas que tenham sido definidas como de interesse do sistema nacional e do estadual correspondente; distintos graus de desenvolvimento tcnico, administrativo e operacional dos sistemas locais, segundo o estgio de organizao da rede de servios em cada municpio; incorporao gradativa de novas doenas e agravos inclusive doenas no transmissveis aos diferentes nveis do sistema; fluxos de informaes baseados no atendimento s necessidades do sistema local de sade, sem prejuzo da transferncia, em tempo hbil, de informaes para outros nveis do sistema; construo de programas de controle localmente diferenciados, respeitadas as bases tcnico-cientficas de referncia nacional. A relao de doenas de notificao nacional tem sofrido revises durante as ltimas dcadas, em funo de novas aes programticas institudas para controlar problemas especficos de sa-

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de. Em 1998 foi procedida, pelo Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), ampla reviso do assunto, que resultou na explicitao de conceitos tcnicos sobre o processo de notificao, bem como dos critrios utilizados para a seleo de doenas e agravos notificveis. Essa orientao servir de base para a atualizao da relao de doenas de notificao compulsria em mbito nacional. Em 2003, as atividades de vigilncia epidemiolgica e de controle de doenas6 foram retiradas da Funasa e colocadas na recm-criada Secretaria de Vigilncia da Sade, rgo da administrao direta do Ministrio da Sade. Esta medida administrativa segue uma tendncia mundial de reunir todas as aes de vigilncia numa s entidade. At ento, a vigilncia e os programas de controle da Aids, da tuberculose e da hansenase no estavam agrupados, ficando separados em reas distintas do Ministrio da Sade. Com a criao da SVS, todas essas atividades foram reunidas numa s entidade administrativa, includas a vigilncia das doenas e agravos no transmissveis e a vigilncia ambiental, duas vertentes at ento virtualmente ignoradas7.

6 Nunca demais ressaltar que a abordagem brasileira de estruturao dos sistemas de vigilncia epidemiolgica tem vinculado as aes de vigilncia e controle, de modo a ser impossvel analisar uma sem incluir a outra. Essa abordagem no universal. Nos EUA, por exemplo, as aes de vigilncia epidemiolgica costumam ser separadas dos programas e aes de controle. 7 Recentemente parece ter sido criado um fator de confuso na poltica unificadora do Ministrio da Sade. A criao da Secretaria de Vigilncia em Sade, em junho de 2003, colocou nesse rgo as aes de vigilncia e controle de doenas, como j foi visto. A recente (8/9/2003) publicao do regimento interno da Funasa (Portaria n 1.776 do Gabinete do Ministro da Sade) atribui tambm Funasa essa responsabilidade: Art. 1 A Fundao Nacional de Sade (Funasa), fundao pblica vinculada ao Ministrio da Sade, instituda com base no disposto no art. 14 da Lei n 8.029, de 12 de abril de 1990, tem sede e foro em Braslia-DF e prazo de durao indeterminado. Art. 2 Funasa, entidade de promoo e proteo sade, compete: I Prevenir e controlar doenas e outros agravos sade; II Assegurar a sade dos povos indgenas; e III Fomentar solues de saneamento para preveno e controle de doenas

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4. Diferenas regionais e particularidades


O Brasil um pas de contrastes, com claras diferenas regionais. No poderia ser diferente com relao vigilncia epidemiolgica. A descentralizao das aes de vigilncia e controle de doenas, proposta pela criao do SUS, demorou em se realizar, ao contrrio do que aconteceu com a assistncia mdico-hospitalar, que, no obstante diferenas regionais, passou por um processo de estadualizao e municipalizao em todo o Pas, sem dvida pela ausncia de uma sistemtica clara de financiamento das aes de vigilncia e controle de doenas e pela escassez de recursos humanos devidamente preparados, diferentemente do que se verifica com assistncia mdico-hospitalar, em que uma sistemtica de ressarcimento aos estados e municpios existiu desde o incio, ao lado de uma quantidade de profissionais, muitos dos quais foram repassados aos estados e municpios juntamente com os servios em que trabalhavam. A vigilncia e o controle das doenas, com exceo do estado de So Paulo e de alguns programas isolados em outros estados, sempre foi uma atividade federal, que contou, ao longo da histria, com diferentes rgos, servios e programas. Recentemente estes estavam reunidos na Fundao Nacional da Sade, com exceo da tuberculose, da hansenase e da Aids, que contavam com estruturas prprias.

A criao e implantao de uma sistemtica de repasse de recursos para as aes de vigilncia e controle de doenas, a Programao Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenas (PPIECD), que veio viabilizar esse processo. Na realidade, muitos municpios de maior porte e mais recursos comearam gradativamente a assumir aes de vigilncia epidemiolgica e de controle de doenas, com destaque ao estado de So Paulo. A coincidncia, no tempo, de trs fatores a implantao da PPIECD, o projeto Vigisus I e a determinao administrativa e poltica de estadualizao e municipalizao rpida da Funasa catalisou um processo que, possivelmente, levaria muitos anos para se concretizar. O Vigisus I, um emprstimo do Banco Mundial destinado construo de servios de vigilncia epidemiolgica e de controle de doenas nos estados e municpios, como tambm no governo federal, se encerrou no ano de 2003. Uma avaliao do impacto do programa e do efetivo aproveitamento dos recursos despendidos ainda est em curso, da que qualquer posio, a esta altura, seria meramente suposio. Mesmo incorrendo em subjetividade, importante destacar que, independentemente da eficincia e efetividade do financiamento Vigisus, este permitiu aparelhar e capacitar os servios municipais e estaduais para assumir as aes de vigilncia epidemiolgica.

No estado de So Paulo, a vigilncia epidemiolgica sempre esteve integrada a programas especficos, como tuberculose, malria ou doena de Chagas, ou sob a responsabilidade dos rgos gerenciadores da informao. Em 1985, foram criados na Secretaria Estadual da Sade os centros de vigilncia epidemiolgica e sanitria. Este ltimo a partir de uma srie de organismos de fiscalizao dispersos pela estrutura que no trabalhavam sob uma lgica de sade pblica.

8 Mais tarde recebeu o nome de Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac, em homenagem ao seu fundador e primeiro diretor. 9 Veja em: http://www.cve.saude.sp.gov.br O Centro de Vigilncia Epidemiolgica foi criado em 1985 para coordenar o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica no Estado de So Paulo. Prov orientao tcnica na investigao epidemiolgica e controle de doenas de interesse para a sade pblica. Conceitua-se Sistema de Vigilncia Epidemiolgica (SVE) como o conjunto de atividades que proporcionam a informao indispensvel para conhecer, detectar ou prever qualquer mudana que possa ocorrer nos fatores condicionantes do processo sade-doena, com a finalidade de recomendar, oportunamente, as medidas indicadas que levem preveno e ao controle das doenas. Trata-se de um subsistema de informaes, voltado s enfermidades especficas, que serve de base para a tomada de decises relativas preveno e controle destas doenas, bem como subsdio ao planejamento e avaliao em sade. O SVE foi implantado no Estado de So Paulo em 1978, aps reestruturao formulada pelo nvel federal (Lei n 6.259/75, que dispe sobre a organizao do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica). A coordenao do SVE foi delegada s Secretarias Estaduais de Sade. De incio, o nvel central do SVE em nosso Estado foi alocado no Centro de Informaes em Sade (CIS), que se responsabilizava pela normatizao e coordenao do Sistema; sua execuo ficava sob a responsabilidade da Coordenadoria de Sade da Comunidade (CSC) em seus diferentes nveis hierrquicos. Com a reforma administrativa da Secretaria de Estado da Sade de 85/86 a coordenao do SVE em nvel estadual passou a ser feita pelo Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE), que assumiu as antigas atividades do CIS e do nvel central da CSC (Decreto n 24.565/85).

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A criao do Centro de Vigilncia Epidemiolgica8 foi um importante marco da implantao de servios de vigilncia epidemiolgica de carter amplo, no ligados a programas especficos de controle9.

5. Viso crtica das polticas em curso


Histrico Teixeira et cols., 199810, traam a trajetria da evoluo dos conceitos de vigilncia epidemiolgica no Brasil e destacam a discusso existente sobre a eventual diferena do termo vigilncia epidemiolgica, vigilncia em sade11 e vigilncia da sade. Essa publicao um apoio terico oficina que teve lugar no IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia, realizado no Rio de Janeiro em 1998.
10 Teixeira, CF; Paim, JS; Vilasbas, AL. SUS, modelos assistenciais e vigilncia da sade. Inf. Epid. SUS 1998: 7(2): 7-28. 11 Teixeira et cols. no cometem a impropriedade gramatical, infelizmente bastante comum, de utilizar o termo vigilncia sade. Nos ltimos anos tem havido uma tendncia de adjetivao do termo vigilncia. Esta tendncia, no nosso entender, empobrecedora, uma vez que traz confuso e nada contribui para o conhecimento. Entre outros termos, temos vigilncia da sade, vigilncia em sade, vigilncia sade e vigilncia epidemiolgica. No pretendemos entrar nessa discusso, vigilncia seria suficiente (vide nota anterior), de qualquer maneira, vigilncia epidemiolgica parece ser o clssico, nos ateremos a ele.

A oficina, cujo enfoque se deu principalmente em pesquisa e disseminao do conhecimento, no necessariamente nessa ordem, concluiu com um conjunto de sete recomendaes: 1. Desencadear um movimento voltado institucionalizao das prticas de vigilncia em sade, considerando o Vigisus uma oportunidade de dar legitimidade poltico-institucional e suporte financeiro ao processo. 2. Estimular a articulao das prticas de vigilncia epidemiolgica e sanitria, buscando integrar por dentro os conhecimentos, tcnicas e instrumentos, a partir do enfrentamento de problemas especficos, integrando os sistemas de informao e reorganizando os processos de trabalho. 3. Buscar uma articulao entre o processo de institucionalizao da vigilncia da sade com a implantao e desenvolvimento da estratgia de sade da famlia, enfatizando no s a vigilncia de agravos mas a reorientao da cultura sanitria da populao. 4. Desenvolver processos inovadores de formao/capacitao de recursos humanos, considerando a indissociabilidade entre prtica, produo de conhecimento e ensino. Isto implica atuar na difuso dos contedos epidemiolgicos nos cursos de graduao na rea de Sade, bem como na redefinio de cursos de especializao na rea de sade coletiva, que levem em conta a formao de epidemiologistas voltados para a prtica de Vigilncia. 5. Desenvolver/apoiar processos de capacitao que respeitem as diversidades regionais quanto ao perfil epidemiolgico da populao e a capacidade tcnico-cientfica das instituies de ensino e pesquisa, definindo, entretanto, contedos mnimos que contemplem conhecimentos e habilidades bsicas, bem como aspectos conceituais da proposta de vigilncia. Articular conhecimentos e tcnicas de epidemiologia, planejamento, cincias sociais, enfatizando o aprendizado com base na reorganizao do processo de trabalho. 6. Criar um observatrio de experincias bem-sucedidas de reorientao das prticas de vigilncia, contemplando acervo documental e difuso de meios tradicionais (boletins, revistas etc.) e comunicao eletrnica. 7. Organizar processos de discusso permanente sobre a vigilncia da sade, estimulando o desenvolvimento de cooperao tcnica interinstitucional, como por exemplo consultorias de processos a municpios que demandem por este tipo de apoio.

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Parece existir o consenso de que so dois os marcos histricos da vigilncia epidemiolgica no Brasil, o primeiro tendo sido a campanha de erradicao da varola, no final da dcada de 60 e incio da dcada de 70, e o segundo a criao do SUS, no final da dcada de 80. Em meados da dcada de 70, surgiram os primeiros documentos legais instituindo e regulamentando um Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica12.

12 A Lei n 6.229 de 17 de julho de 1975, que criava o Sistema Nacional de Sade, previa a instituio de um sistema de vigilncia epidemiolgica de mbito nacional, coordenado pelo Ministrio da Sade. Esse sistema, assim como o Programa Nacional de Imunizaes, tambm previsto da mesma lei, foi regulamentado pela Lei n 6.259 de 30 de outubro de 1975.

Pode ser entendido que existe uma diferena qualitativa entre estes dois momentos, durante campanha de erradicao da varola houve no s a comprovao da vigilncia epidemiolgica como uma ferramenta essencial na sade pblica mas tambm a formao de recursos humanos na rea. Essa massa crtica de epidemiologistas, uma vez erradicada a varola, veio a ocupar as mais diferentes funes nos servios de sade, tanto federal como estaduais, levando consigo no s o conhecimento tcnico em vigilncia epidemiolgica como a convico clara da sua importncia. Talvez mesmo devido existncia desse primeiro momento que o segundo ocorreu. Quando do estabelecimento das bases para a criao do SUS, a epidemiologia e, mais especificamente, a vigilncia foi reiterada como base tcnica indispensvel para o planejamento das aes do futuro sistema de sade. Foi como que um escudo tcnico que se buscou criar em torno das aes de sade para proteg-las de uma eventual e temida manipulao poltica.
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Estabelecida a vigilncia epidemiolgica como a rea de conhecimento cujo domnio era imprescindvel para o planejamento e implementao das aes de sade, deu-se um movimento da capacitao ampla dos recursos humanos empregados ou a ser empregados nos diferentes nveis do SUS. Coincide esse perodo com a criao do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), o Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE) da Secretaria Estadual da Sade de So Paulo e outros tantos equivalentes em outros estados. O Cenepi acabou desempenhando o papel de coordenador ou articulador da pesquisa e discusso em vigilncia epidemiolgica, no s por meio de suas publicaes, como o Informe Epidemiolgico do SUS, como pela induo de pesquisas na rea e o fomento de discusses em congressos especficos, como o I Congresso Brasileiro de Epidemiologia, realizado no incio da dcada de 1990. Na rea acadmica, a discusso sobre vigilncia epidemiolgica foi conduzida pela Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco), associao que acumula as funes de uma sociedade cientfica de epidemiologia, uma vez que no existe, no Brasil, uma sociedade cientfica ou acadmica de epidemiologia. A pesquisa em epidemiologia se desenvolveu o suficiente para comportar um congresso prprio, no momento bienal.

6. Vigilncia epidemiolgica13: tendncias atuais

Durante dcadas a vigilncia epidemiolgica se baseou em doenas especficas, infecciosas ou no. Com a complexidade das sociedades contemporneas, a globalizao da economia, os avanos da biologia molecular e a questo das doenas emergentes, o conceito de vigilncia por doena especfica se tornou insuficiente para fazer frente s demandas e necessidades da sade pblica. Houve uma mudana de paradigma, passando-se a propor a vigilncia multidoenas e a vigilncia por sndromes. Essa mudana de paradigma no mero modismo, e no exclui a vigilncia clssica, por doena. A vigilncia por sndromes incorpora a percepo de que as diferentes doenas infecciosas apresentam quadros muitas vezes semelhantes e variveis, no tempo e no espao. No s a vigilncia por sndromes pressupe uma maior variabilidade de quadros clnicos, mas tambm incorpora os conceitos de resposta rpida e necessidade de investigao laboratorial ampla, inclusiva. Essas alteraes no passaram despercebidas no Brasil. O Cenepi publicou editais de financiamento de pesquisa em sistemas de vigilncia sentinela e de vigilncia sindrmica. Essas pesquisas e atividades ainda esto no seu incio e so esforos isolados.

13 Ver: An integrated approach to communicable disease surveillance. Weekly Epidemiological Record 2000; 75: 1-7 http://www.who.int/wer e Silva, LJ. Vigilncia epidemiolgica: uma proposta de transformao. Sade e Sociedade 1992; 1: 7-14. 14 Veja: Instruo Normativa n 1, de 5 de setembro de 2002 em http://www.funasa.gov.br

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7. Vigilncia epidemiolgica das doenas transmissveis e das doenas e agravos no transmissveis


Ainda que propostas de estruturao de um sistema nacional de vigilncia epidemiolgica datem j da dcada de 70, antes mesmo da criao do SUS, a preocupao efetiva com as doenas e agravos no transmissveis14, includos a os ambientais, bem mais recente. Foi somente em 2002 que o Subsistema Nacional de Vigilncia das Doenas e Agravos no Transmissveis foi regulamentado, com as seguintes responsabilidades: Monitoramento dos indicadores de mortalidade e morbidade. Monitoramento da prevalncia dos fatores de risco. Elaborao de propostas de interveno que visem reduo do impacto das doenas. Agravos no transmissveis no quadro de morbimortalidade do Pas. Assessoria contnua aos gestores e rgos de normatizao do SUS.

O prprio Ministrio da Sade reconhece que a incorporao das doenas e agravos no transmissveis somente se tornou vivel a partir da criao da Secretaria de Vigilncia em Sade: A criao da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), em junho de 2003, veio reforar uma rea extremamente estratgica do Ministrio da Sade (MS), fortalecendo e ampliando as aes de Vigilncia Epidemiolgica. As atividades antes desempenhadas pelo extinto Centro Nacional de Epidemiologia, da Fundao Nacional de Sade, passam a ser executadas pela SVS. Entre estas

aes esto includos os programas nacionais de combate dengue, malria e outras doenas transmitidas por vetores, o Programa Nacional de Imunizao, a preveno e controle de doenas imunoprevenveis, como o sarampo, o controle de zoonoses e a vigilncia de doenas emergentes. A SVS tambm agrega importantes programas nacionais de combate a doenas que estavam em outras reas do MS, como tuberculose, hansenase, hepatites virais, DST e Aids. Agora, todas as aes de preveno e controle de doenas esto reunidas na mesma estrutura, possibilitando uma abordagem mais integrada e mais eficaz. Alm disso, expandindo o objeto da vigilncia em sade pblica, a SVS tambm passa a coordenar as aes do Sistema nico de Sade na rea de Vigilncia Ambiental e de Vigilncia de Agravos de Doenas no Transmissveis e seus fatores de risco. Com base nos dados epidemiolgicos, a Secretaria tambm realiza anlises da situao de sade e o monitoramento de indicadores sanitrios do Pas, possibilitando o aperfeioamento do processo de escolha de prioridades e de definio de polticas, bem como a avaliao do impacto dos programas de sade. A atuao da SVS tambm est pautada pela construo de parcerias com as secretarias estaduais e municipais de sade, bem como com instituies de ensino e pesquisa nacionais e estrangeiras (disponvel em http://portal.saude.gov.br/saude/area.cfm?id_area=380, acessado em 3/10/2003). clara a opo pela incorporao das doenas e agravos no transmissveis, mas evidente que, de concreto, ainda no h praticamente nada.
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8. Vigilncia, preveno e controle de surtos, epidemias, calamidades pblicas e emergncias epidemiolgicas15


Neste tpico creio que podemos incluir as doenas infecciosas emergentes, destacando-se entre elas a mais recente ameaa que foi (ou ) a Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG), verificada no primeiro semestre de 2003. O Cenepi e o seu sucedneo, a Secretaria de Vigilncia em Sade, vem aprimorando sua capacidade de interveno rpida em surtos e emergncias epidemiolgicas, como pode ser apreciado pelas publicaes de algumas dessas investigaes no Boletim Epidemiolgico do SUS. O programa de treinamento em epidemiologia, conhecido como EPI-SUS, que j formou trs turmas de profissionais, deu uma nova feio capacidade de investigao de surtos e emergncias. O EPI-SUS foi moldado conforme o programa de treinamento dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA, existente desde 1954. Esse programa tem dois anos de durao e em tempo integral para profissionais de nvel superior da rea de sade. Afora um treinamento terico em epidemiologia, o restante do treinamento baseado em investigaes de campo. O impacto desse programa ainda no se fez sentir, 15 Ministrio da Sade. Controle de Endemias. Miuma vez que os profissionais apenas agora esto nistrio da Sade, Secretaria Executiva. Braslia: Misendo introduzidos no sistema. nistrio da Sade, 2001.

9. Vigilncia, preveno e controle das zoonoses e das doenas transmitidas por vetores

16 Silva, LJ. O controle das endemias no Brasil. Uma abordagem histrica. Cincia e Cultura 2003; 55 (1): 44-7.

Sem dvida a vertente mais tradicional da sade pblica brasileira. Desde o final do sculo XIX, quando o Pas rapidamente adotou os ento modernos conceitos e tecnologias de investigao e controle das doenas infecciosas, foram sem dvida as doenas transmitidas por vetor as que receberam maior ateno. Esta evoluo histrica foi resumida em Silva, 200216, do qual extramos o final: Chegamos ao final do sculo XX com uma folha corrida no mnimo paradoxal. Algumas endemias importantes foram controladas, algumas por ao direta dos programas de controle, outras por fora da evoluo da sociedade, como urbanizao, saneamento e melhoria das condies de vida, no obstante ainda termos uma parcela significativa da populao vivendo prximo e abaixo da linha da pobreza. Dentre estas endemias, podemos citar a doena de Chagas, resultado de uma combinao de fatores: aes especficas de controle, urbanizao e reduo da populao rural. A transformao do trabalhador rural de permanente e residente no local em trabalhador temporrio, residindo na periferia de cidades, tendncia observada no Pas desde a dcada de 1960, foi um importante fator na reduo da doena de Chagas. A ancilostomase sofreu uma importante reduo, quase desaparecendo, graas a uma conjuno de fatores: urbanizao, maior acesso ao uso de calados, melhoria do saneamento e a disponibilidade de medicamentos especficos de baixo custo, altamente eficazes e com quase total ausncia de efeitos colaterais. muito difcil conseguir estabelecer uma tendncia geral das endemias na virada do sculo. Ao mesmo tempo em que o Pas se v s voltas com repetidas epidemias de dengue, com a circulao, at a data, de trs sorotipos diferentes do vrus, vrios estados vm sendo certificados pela Opas como tendo interrompido a transmisso vetorial da doena de Chagas. Uma anlise sensata, ainda que sujeita a crticas, mostra que as endemias para as quais se dispe de medidas de interveno eficazes e de custo acessvel, que no dependam da melhoria dos indicadores sociais e de qualidade de vida, sofreram uma reduo significativa do impacto causado sobre a sociedade. Exemplo disso a doena de Chagas, controlada mediante uma ao coordenada e sustentada. A esquistossomose um interessante exemplo, ao mesmo tempo em que deixou de representar um papel negativo sobre a populao, graas medicao especfica, de custo acessvel e altamente eficaz, continua a expanso da rea de transmisso da doena, agora j atingindo todas as unidades da Federao, inclusive os estados sulinos do Rio Grande do Sul e Santa Catarina, alm da crescente urbanizao. Esse comportamento indica que os determinantes da sua ocorrncia ainda esto presentes, apenas a doena deixou de determinar a morbidade anteriormente vista.

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10.Malria
A malria, muitas vezes utilizada como exemplo de fracasso, foi na verdade um sucesso como campanha de controle, ainda que tenha ficado muito longe da meta da erradicao. Quando o Brasil iniciou aes sistemticas de controle da malria, no incio da dcada de 50, a imensa maioria dos casos de malria do Pas ocorria fora da regio amaznica, ento virtualmente despovoada. Ao longo de vinte anos, a malria foi eliminada da regio costeira do Pas e das reas urbanas, restando alguns focos remanescentes, muitos de provvel origem zoontica, nas reas de mata atlntica da regio Sudeste. A malria da Amaznia passa a ser representativa numericamente a partir da dcada de 70, quando essa regio passa a ser povoada com migrantes do Sul, Sudeste e Nordeste do Pas, em busca de trabalho nas obras de infra-estrutura (hidreltricas, rodovias, projetos de minerao), no garimpo, na extrao de madeira e nos projetos agropecurios. A abertura da fronteira norte e oeste, a ocupao e o desenvolvimento econmico no constavam dos planos do programa de erradicao da malria proposto no incio da dcada de 50 e uma adaptao do plano no foi feita para essa nova circunstncia no processo de desenvolvimento do Pas, de modo que a incidncia da malria, aps atingir o seu nadir no incio da dcada de 70, inverte a tendncia de queda imposta pela campanha de erradicao e inicia um crescimento que somente se interromperia no incio do sculo XXI. Apesar desse crescimento de mais de 1.000% nos casos de malria num espao de tempo de menos de duas dcadas, a malria na poro extra-amaznica do Pas, onde se concentra a quase totalidade da populao, virtualmente desapareceu. A campanha de erradicao da malria iniciada nos anos 50 foi um sucesso, o crescimento da doena na Amaznia foi resultado da inexistncia de um projeto especfico de controle, as estratgias da campanha foram delineadas para uma parte do Pas e contemplavam uma Amaznia praticamente despovoada, com uma populao ribeirinha de pequena mobilidade. A malria exemplifica bem a situao atual do controle de endemias, de um lado sucesso e de outro fracasso, para o futuro, essa ambigidade prpria do Pas precisa ser resolvida, sob pena de um panorama sanitrio sombrio. Em anos recentes, no entanto, o Pas sofreu um crescimento de diferentes doenas transmitidas por vetor, ao lado do controle de outras. A doena de Chagas, tradicional flagelo da zona rural brasileira, vem tendo sua transmisso vetorial reduzida, interrompida inclusive em diversos estados. Da mesma maneira a filariose, porm a dengue, a malria e a leishmaniose tegumentar e visceral vm mantendo incidncia elevada, quando no crescente. A malria, apesar de um perodo de reduo na virada do sculo, sofre um ressurgimento em 2003. Os determinantes dessa situao tm recebido grande ateno, desde a academia, os servios de sade e a mdia. Uma anlise superficial diria que houve um retrocesso em relao aos avanos conquistados. O Pas ainda no conseguiu descentralizar completamente as suas aes de controle de doenas transmitidas por vetor e passa por uma fase crtica, em que essas aes, antes centralizadas em programas verticais sob a responsabilidade recente da Funasa, esto sendo repassadas aos estados e a

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alguns municpios, que no contam ainda com uma massa crtica de profissionais capacitados e muito menos com tradio de trabalho na rea 17, 18.

Para a estruturao de servios de vigilncia e controle de doenas transmitidas por vetores, uma grande contribuio foi feita pelo Programa de Erradicao do Aedes aegypti, o PEAa. O PEAa, apesar de equivocado na sua pretenso de erradicao do Aedes aegypti, teve o inegvel papel, extremamente positivo, de financiar e induzir a estruturao desses servios. O financiamento dessas atividades se deu por meio de convnios, uma forma ruim, mas foi suficiente para criar um ponto de partida, que recebeu novos estmulos com a descentralizao da Funasa, que repassou seu efetivo para os estados, e pela PPI-ECD, que mantm o financiamento para essas atividades.

17 Silva, LJ. Public health challenges and emerging diseases. The case of So Paulo, Brazil. Cadernos de Sade Pblica 2001; 17 (Suplemento): 141-6. 18 Exceo feita ao estado de So Paulo, que desde o sculo 19 vem desempenhando esse papel. 19 Waldman EA, Silva LJ, Monteiro CA. Trajetria das doenas infecciosas: da eliminao da poliomielite reintroduo da clera. Informe Epidemiolgico do SUS 1999; 8(3):5-47.

11.Programa de vacinao no Brasil


Sem dvida a grande histria de sucesso da sade pblica brasileira. O grande marco simblico do sucesso desse programa foi o declnio e subseqente erradicao da poliomielite no Pas, a partir de 1981, por meio da implantao de um programa de campanhas nacionais de vacinao, bi-anuais, em junho e agosto. A evoluo do programa est bem descrita em Waldman et al., 199919. Atualizando as informaes e a anlise do artigo, cabe acrescentar que desde ento foram introduzidos no PNI as vacinaes universais contra o Haemophilus influenzae B e a hepatite B, na infncia, e a vacinao anual contra a gripe para maiores de 60 anos, colocando o Pas lado a lado com os programas de vacinao dos pases industrializados. No causa espanto o fato de que a base de dados de vacinao uma das melhores e mais atualizadas das bases existentes. As informaes sobre a incidncia das doenas prevenveis por imunizao e sobre doses aplicadas de cada uma das vacinas, assim como da cobertura vacinal so facilmente acessveis em http://www.datasus.gov.br. Mesmo as vacinas de maior custo ou de uso especfico passaram a ser disponveis nos centros de imunobiolgicos especiais, existentes, pelo menos, um em cada estado. Essa foi uma atividade amplamente repassada para os estados e municpios. Estes ltimos executam as aes e os primeiros controlam e supervisionam o programa no seu territrio. Cabe, no entanto, a ressalva da pequena participao dos estados na gesto dos programas de vacinao. A gerncia foi descentralizada, a gesto ainda est por ser compartilhada. Sistemas de Informaes Epidemiolgicas de base nacional O grande sistema de base nacional de vigilncia epidemiolgica o Sistema Nacional de Notificao de Agravos Notificveis (SINAN), utilizado por todo o sistema e que abrange qualquer evento notificvel, seja uma doena infecciosa ou uma intoxicao externa. Este sistema passou por vrias verses, a ltima disponvel uma verso para uso com a plataforma Windows, o que facilitou muito o seu uso. Apesar de ser um sistema pesado, com grande nmero de campos para ser preenchidos, o que lhe tira uma certa agilidade e pede recursos humanos treinados e disposio do sistema, seu uso vem crescendo progressivamente em todo o Pas.

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O conjunto dos sistemas de informao de mbito 20 O ltimo Boletim Eletrnico disponvel nacional utilizados em vigilncia epidemiolgica est (acessado em 3/10/2003) o de dezembro em: http://www.funasa.gov.br/sis/sis00.htm. Estes, de 2002 e o ltimo Informe Epidemiolgico do SUS disponvel (acessado em 3/10/2003) o no entanto, so apenas os sistemas de abrangncia de outubro a novembro de 2002. ampla utilizados pela Fundao Nacional da Sade, 21 Portaria do Gabinete do Ministro/Ministrio da Sade n 3.925 de 13 de novembro de 1998. poca em que era a responsvel pela maioria das 22 Portaria Funasa n 1.399, de 15 de dezemaes de vigilncia e controle de doenas. Afora esses, bro de 1999. existem sistemas especficos para Aids, tuberculose, hansenase e alguns aspectos especficos de algumas doenas, como o sistema de informao sobre a ocorrncia e densidade do Aedes aegypti. Os dados e informaes desses sistemas no so facilmente acessveis. Salvo as informaes sobre Aids, a maioria das informaes disponveis na Internet est desatualizada de alguns anos. Mesmo no conjunto de relatrios gerenciais da Funasa http://sis.funasa.gov.br/dw/dm01/menu_p/index.htm, com informaes sobre dengue, febre amarela e malria, as informaes sobre malria esto atualizadas somente at 2001. O melhor banco de dados referente a vigilncia epidemiolgica o do Datasus http://www.datasus.gov.br, mas este tem apenas informaes de morbidade e mortalidade hospitalar e informaes demogrficas (bitos, nascimentos). Apenas as informaes sobre a produo do Programa Nacional de Imunizaes esto no banco do Datasus. Os boletins epidemiolgicos de mbito nacional esto atrasados na sua publicao20. H necessidade de uma adequao dos sistemas de informao e das bases de dados de modo que possam interagir e ser mais amigveis, assim como facilitar o acesso aos dados existentes, alm de mant-los atualizados.
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12.Financiamento das aes de vigilncia epidemiolgica


Duas fontes de financiamento merecem destaque, a Programao Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenas (PPI-ECD) e o projeto Vigisus. A primeira uma sistemtica regular de transferncia de recursos da Unio para os estados e municpios. At 1999, as transferncias de recursos para as atividades de vigilncia e controle de doenas assim como as atividades de promoo e proteo da sade se davam por meio da celebrao de convnios especficos entre a Unio e os estados e municpios. Esta sistemtica, complexa do ponto de vista administrativo, restringia enormemente a margem de manobra para o uso dos recursos. Em 1998 o Piso de Ateno Bsica (PAB)21 j previa o financiamento de algumas aes de vigilncia e controle de doenas. Em 1999 o governo federal introduziu a PPI-ECD22, um sistema de financiamento das aes de sade coletiva, includa a a vigilncia epidemiolgica, baseada no no ressarcimento por ativida-

de, mas no repasse de recursos, diretamente aos fundos municipais e estaduais de sade, com base num critrio misto de populao, extenso territorial e contexto epidemiolgico. Esta sistemtica, regulamentada pela Instruo Normativa Funasa n 2, de 6 de dezembro de 2001, representou um avano significativo, que permitiu a criao e manuteno de diversos servios municipais de vigilncia epidemiolgica. O princpio dessa sistemtica de financiamento j estava previsto na Norma Operacional Bsica de 1996.

23 Conforme a definio da Portaria Funasa n 57, de 12 de maro de 2002, que redefine a estrutura do projeto, este tem por finalidade: (....) a criao de infra-estrutura e de capacidade tcnica do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade, compatvel com o Sistema nico de Sade (SUS), e que reflita a complexidade do perfil epidemiolgico do Pas. 24 Todas tm pgina na Internet. Os endereos esto no Anexo I

J o projeto Vigisus23 um programa de fomento da criao e capacitao de uma estrutura de vigilncia epidemiolgica para o Pas, nos municpios, estados e Unio. O Ministrio da Sade mantm, no entanto, resqucios de uma cultura centralizadora, que so o repasse por convnios e o repasse de equipamentos, como veculos, determinando sua destinao, sem consulta s instncias decisrias descentralizadas do SUS.

13.Epidemiologia e controle de doenas praticados em nvel estadual


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Uma pesquisa nas pginas de internet das secretarias estaduais de sade24 mostra que, no obstante a existncia de estruturas de vigilncia epidemiolgica em todas elas, em nenhum estado, com exceo de So Paulo, existe a disponibilizao de dados prprios. Mesmo nas pginas de Internet da Secretaria Estadual da Sade de So Paulo, uma parte significativa desses dados est desatualizada ou incompleta. Como j discutido anteriormente, as aes de controle de doenas esto na fase de descentralizao em praticamente todos os estados, trata-se de um processo em andamento, ainda no avaliado. Essa avaliao uma necessidade.

14.Avaliao de intervenes, com nfase na rea de educao e comunicao e mudanas comportamentais


Aqui h uma enorme dificuldade em avaliar essas aes, em parte por no ser isoladas, isto , vm sempre acompanhadas por outras medidas, em parte por ser mesmo de avaliao difcil. Sem dvida o maior investimento feito em perodo recente foi com relao a Aids e dengue, onde h uma clara poltica governamental de buscar uma mudana de comportamento como estratgia de interveno. Em ambos os casos torna-se muito difcil avaliar o impacto dessas medidas, ainda que existam estudos focais, porm com resultados difceis de ser generalizados. A Aids sofreu uma importante reverso de tendncia, invertendo claramente a curva de crescimento que se mantinha desde o surgimento dos primeiros casos. O conjunto das evidncias, no entanto, sugere que essa reverso teria se dado muito mais pela implantao de um programa de diagnstico precoce e de

tratamento medicamentoso. No caso da dengue, a oscilao anual do nmero de casos e a recente ocorrncia de grandes epidemias mostram claramente que no est havendo sucesso nas medidas de controle da doena. Outras doenas em que tem havido um esforo em termos de aes educativas e de disseminao de informao so a hansenase e a tuberculose. Os resultados tm sido desanimadores. Ainda que tenha havido uma reduo contnua da prevalncia da hansenase, a incidncia no sofreu reduo, mostrando que se trata muito mais de um efeito artificial induzido pela possibilidade de dar alta aos pacientes, reduzindo assim a prevalncia, antes muito elevada. A tuberculose tem se mantido estvel na ltima dcada. Paradoxalmente, as doenas no infecciosas, em que as aes de promoo da sade so uma medida de interveno importante, vm sofrendo, algumas delas, uma tendncia declinante de mortalidade, como o infarto agudo do miocrdio, por exemplo, apesar de uma virtual ausncia de aes de educao ou tentativas de mudana de comportamento. No fica claro se a reduo da mortalidade acompanha uma reduo da incidncia ou se deve apenas a um melhor acesso aos servios mdico-hospitalares e a uma melhor qualidade desses. No h, portanto, com exceo de Aids e de dengue, aes de promoo da sade de mbito nacional. Mesmo com respeito dengue e Aids, no h esforos para empreender uma avaliao do custo-efetividade dessas medidas. Aes no referentes a doenas infecciosas so poucas e de impacto ainda no adequadamente avaliado. Praticamente se restringem ao tabagismo.
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15.Proposio de grandes linhas de alternativas polticas sobre o tema


Fazer recomendaes tem sido um exerccio freqente ao longo do processo de implantao do SUS. Da primeira (1937) 11 Conferncia Nacional de Sade (2000), passando pela mais importante delas, a 8 (1986)25, todas incluram recomendaes referentes aos servios de vigilncia epidemiolgica, assim como uma quantidade razovel de artigos em diferentes tipos de publicaes, entre elas manuais e recomendaes oficiais, na sua maioria do Ministrio da Sade. Todas essas recomendaes, de uma maneira unnime, apontam para a necessidade tanto da incorporao da epidemiologia, incluindo-se a a vigilncia epidemiolgica, como ferramenta bsica do planejamento das aes do SUS, como do fortalecimento dos servios de vigilncia nas trs esferas de governo. Essas recomendaes, na sua maioria, acabam sendo de ordem geral, no descendo a detalhes de como atingir os objetivos propostos. Existem objetivos, no so especificadas metas e estratgias. Poderamos, num esforo de estabelecer essas metas e estratgias, dividir as reas de atuao em trs: Desenvolvimento de recursos humanos. Pesquisa. 25 Noronha AB. Seis dcadas de histria. Radis 2003; n 10 (junho): 11-3. Financiamento.

16.Desenvolvimento de recursos humanos


Sem dvida o ponto nevrlgico de todo o sistema. A atividade de vigilncia epidemiolgica estruturada em recursos humanos. Conhecimento o grande recurso tecnolgico, deve ser difundido ao mximo.
26 A necessidade de formao de recursos humanos em epidemiologia, no somente em vigilncia epidemiolgica, fundamental e necessria para a constituio de uma massa crtica de tcnicos capacitados em vigilncia epidemiolgica. 27 O Cenepi foi extinto e suas atividades incorporadas recm-criada Secretaria de Vigilncia da Sade, do Ministrio da Sade.

Um programa de curto, mdio e longo prazo para a formao de recursos humanos em vigilncia epidemiolgica26 fundamental para o fortalecimento do sistema de vigilncia epidemiolgica. De longo prazo devem ser os programas de formao de recursos humanos mais especializados, que eventualmente passaro a ocupar, dentro de uma ou duas dcadas, os cargos e funes de comando. Programas do tipo EPI-SUS devem ser estimulados, mantidos e disseminados pelos estados, principalmente aqueles com centros acadmicos de pesquisa e formao em epidemiologia, como So Paulo, Rio Grande do Sul, Minas Gerais, Rio de Janeiro e Bahia. Atrair a comunidade acadmica para se integrar nesse esforo imprescindvel. De mdio prazo so os programas de formao de gestores e gerentes, no enfocando apenas epidemiologia e vigilncia, mas gesto e planejamento em sade. De curto prazo, os cursos especficos sobre ferramentas de uso em vigilncia epidemiolgica, como, por exemplo, o manuseio e uso de programas como EPI-Info. A continuidade de programas bsicos de capacitao em vigilncia epidemiolgica, como os Cursos Bsicos de Vigilncia Epidemiolgica (CBVE) do Ministrio da Sade e seu equivalente paulista, j com 15 anos, os Treinamentos Bsicos de Vigilncia Epidemiolgica (TBVE), deve ser garantida. Deve haver, porm, atualizao e reformulao constantes de seu contedo e formas pedaggicas, aproveitando algumas iniciativas-piloto de ensino distncia. A capacitao contnua e a obrigatoriedade de reciclagem dos profissionais da rea so imprescindveis.

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17.Pesquisa
Vigilncia epidemiolgica no uma disciplina acadmica que consiga atrair pesquisadores. Eminentemente prtica e operacional, seu crescimento dificilmente ser significativo se no houver um movimento indutivo. Iniciativas de induo foram feitas pelo Ministrio da Sade por intermdio do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi)27, mediante editais pblicos para a realizao de pesquisas em vigilncia epidemiolgica e controle de doenas. Ainda no foi feita uma anlise da efetividade dessas aes, de modo que se torna difcil avaliar o seu impacto. Esses financiamentos foram de pequena monta e com exigncias acadmicas muito menos rigorosas que o usual das agncias financiadoras, claramente com o intuito de viabilizar atividades de pesquisa por parte de servios de sade, no necessariamente de instituies acadmicas.

18.Instituies e centros com potencial para pesquisa em vigilncia epidemiolgica


Tradicionalmente as universidades so o grande celeiro de pesquisa e pesquisadores, porm, a pesquisa em sade pblica tem se apoiado imensamente nos centros de pesquisa governamentais e nas prprias instituies de sade pblica, embora muitas no sejam estruturas formais de pesquisa.

28 O Programa Vigisus I se encerra neste ano de 2003. O Programa Vigisus II j est sendo discutido. No h, no entanto, informao suficiente para se fazer, antes da definio do Vigisus II, uma avaliao criteriosa do Vigisus I, evitando-se assim incorrer em erros. Um aspecto referente ao Vigisus II j pode ser levantado. H uma proposta inicial de concentrao dos recursos no mbito do governo federal, reduzindo substancialmente a proporo que caber aos estados e municpios, em relao ao Vigisus I. Isso vem contrariar a imensa maioria das recomendaes feitas por diversas fontes de que um grande investimento deveria ser feito para capacitar estados e municpios em vigilncia epidemiolgica. H necessidade de reforar a infra-estrutura dos servios que comearam a ser constitudos na ltima dcada. A proposta inicial a da tabela abaixo: Quadro demonstrativo dos recursos financeiros do projeto Vigisus II RECURSOS TOTAIS Discriminao Subcomponente I a III UGP Reserva Tcnica Subtotal Subcomponente IV TOTAL (Em R$ 1,00) BIRD 124.451.175 7.355.475 3.245.063 135.051.713 125.418.636 260.470.349 TESOURO 124.451.75 7.355.475 3.245.062 135.051.712 135.051.712 TOTAL 248.902.350 14.710.950 6.490.125 270.103.425 125.418.636 395.522.061

As universidades, pela sua voPara um total previsto de 395 milhes de reais a ser desembolsados de cao acadmica, acabam no 2004 a 2006, 270 milhes (68%) ficaro com o Ministrio da Sade, o restante ser distribudo entre os estados e municpios. Isso nos parece vendo na vigilncia epidemiolgica caminhar no sentido contrrio da poltica do SUS, que a da descentraum campo nobre de pesquisa, lizao, ignorando as recomendaes da 11 Conferncia Nacional da Sade no tocante vigilncia em sade: (....) dando preferncia aos estudos epiVigilncia sanitria e epidemiolgica demiolgicos em que existem hi131. Implantar equipes regionais de Vigilncia Sanitria em Sade do trabalhador, com contratao de tcnicos em higiene e segurana do trabapteses a ser comprovadas ou lho e profissionais de nvel superior na rea de segurana do trabalho. 132. Melhorar a qualidade do sistema de vigilncia epidemiolgica com a afastadas. A vigilncia epidemiolda realizao de diagnstico e notificao das doenas e agravos Sade, gica considerada uma atividade investindo na capacitao das secretarias municipais de sade. Organizar, a partir dos municpios, um sistema confivel e operante de vigilncia epideprpria dos servios de sade, que miolgica e agravos sade, de forma a permitir a tomada de deciso com por sua vez no esto suficientebase em dados confiveis, bem como organizar um sistema de comunicao entre os municpios para troca de experincias e informaes epidemiomente estruturados para dar conta lgicas sobre agravos Sade. Fazer com que as universidades pblicas dem subsdios tcnicos s vigilncias epidemiolgicas e sanitrias. das questes mais complexas liga133. Modernizar o servio de Vigilncia Sanitria e Ambiental, substituindo a das vigilncia. Isso nos deixa atual concepo de diferentes sistemas de Vigilncia Sanitria, Epidemiolgica e Ambiental por uma nica estrutura, luz do conceito de Vigilncia Sade. num ciclo vicioso que deve ser 134. Aproximar as aes de vigilncia sanitria das aes de assistncia rompido em algum ponto, seja pemdica e da ateno bsica. 135. Estabelecer estratgias efetivas de integrao entre os rgos responla sofisticao da capacidade de sveis pela vigilncia sanitria em mbito federal (ANVS, SNPS/MS e Ministrio do Trabalho), estadual e municipal, para a definio de atribuies, pesquisa do servio, seja pelo encompetncias e compatibilizao e harmonizao da legislao. gajamento da universidade no 136. Implantar os Cdigos de Vigilncia Sanitria e fazer que sejam cumpridos. (....) campo da vigilncia. Melhor talvez, para o rompimento do ciclo vicioso, seria a associao equilibrada entre os centros universitrios e de pesquisa e os servios de sade.

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19.Financiamento
A experincia do Vigisus 28 e do financiamento do Banco Internacional para Reconstruo e Desenvolvimento (BIRD) para a Aids mostrou claramente que o fomento tem um efeito po-

sitivo29. No caso especfico da Aids, os dois em29 J assinalei anteriormente que a avaliao da reprstimos30 tiveram um impacto significativo, uma lao entre custo e benefcio desses programas de vez que o Brasil conseguiu implantar um sistema fomento ainda est por ser determinada, porm a efetivo de vigilncia e controle da Aids. Experinefetividade desses programas evidente. 30 (....) o primeiro Projeto de Controle das DST e cias anteriores em controle de doenas, como o Aids, resultante do Acordo de Emprstimo caso da malria, mostram que o influxo de recur3659/BR junto ao Bird (Aids-I), no valor de US$250 milhes, que foram integralmente gastos sos externos tem impacto positivo. Resta saber, no at 1998. O segundo Acordo de Emprstimo n entanto, qual a eficincia desses aportes de recur4392-BR, entre a Repblica Federativa do Brasil e o Banco Internacional para Reconstruo e Desensos, quanto se perde na burocracia e quanto que volvimento, foi assinado em 11 de dezembro de efetivamente investido para a criao de um siste1998, para um perodo de quatro anos, com aporma independente, isto , qual foi a contribuio te de recursos financeiros no valor de US$300 milhes de dlares, sendo US$165 milhes de empara a efetiva construo do sistema e no apenas prstimo e US$135 milhes como recursos de de sua manuteno artificial enquanto durar o incontrapartida nacional oriundos do Tesouro Nacional, de Estados e Municpios (Segundo texto do fluxo de recursos. Cuidado para que no se instale Programa Nacional de DST/Aids: uma dependncia a esses recursos fundamental. http://www.aids.gov.br). improvvel que exista frmula consensual para evitar esse problema, somente um acompanhamento criterioso poder mostrar os riscos e indicar as medidas a ser tomadas. A sistemtica de financiamento das aes de epidemiologia e controle de doenas por meio da PPI-ECD adequada, ainda que os valores possam e devam ser discutidos e adequados. Uma proposta seria a insero, na sistemtica da PPI-ECD, de um componente varivel e temporrio, destinado ao fortalecimento dos sistemas de vigilncia dos estados e municpios. Seria um componente de investimento. Resumindo, os mecanismos de financiamento so adequados, cabe discutir o dimensionamento e direcionamento desses recursos. Aspecto crtico o do processo de deciso dos investimentos. Esse deve ser o mais participativo possvel, aproveitando-se as estruturas de deciso j existentes no SUS, acrescentando-se a, talvez, uma estrutura de carter hbrido, ao mesmo tempo tcnica e representativa dos estados e municpios, para definir as polticas de investimento em epidemiologia e controle de doenas. Os documentos legais que definem o SUS, desde a Lei n 8.080 de 1990 e a Norma Operacional Bsica de 1996 (NOB 96), assim como um sem nmero de portarias e recomendaes, todos enfatizam que uma das caractersticas fundamentais do SUS a gesto descentralizada, com competncias e abrangncias distintas para as trs esferas de governo, porm sempre enfatizando que a gesto, no apenas a gerncia, deve ser descentralizada. Ora, esta talvez seja a principal recomendao com respeito ao financiamento das aes de vigilncia e controle de doenas. A estrutura tradicional das aes de sade coletiva do Pas sempre foi fortemente centralizada e verticalizada. A realidade atual, tanto poltica como epidemiolgica, no comporta tal estrutura, porm ainda permanece uma forte cultura centralizadora nos servios de sade, criando dificuldades no processo de gesto.

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20. Consideraes finais


A anlise da literatura existente permite perceber uma preocupao constante e quase universal com a disseminao dos conceitos e com a diversificao do campo de ao da vigilncia.
31 Silva, LJ. Vigilncia epidemiolgica: uma proposta de transformao. Sade e Sociedade 1992; 1: 7-14. 32 Silva, LJ. Da vacina aspirina. Consideraes acerca das aes coletivas em sade pblica. Sade e Sociedade 5(2): 3-16, 1996.

A unificao dos conceitos, classicamente distintos, de vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria e vigilncia ambiental uma constante na literatura recente. O prprio Ministrio da Sade inclui, nos discursos oficiais, essa unificao, ainda que, na prtica, a vigilncia sanitria continue sendo uma rea de atuao claramente distinta das demais. Pessoalmente, entendemos que esse meramente um debate terico. A prtica tem mostrado uma influncia considervel, nas trs esferas de governo, das corporaes profissionais e das estruturas burocrticas vigentes. Romper essa diviso uma necessidade, mas no ser fcil. A academia, no entanto, tem um importante papel a desempenhar nesse processo. Um papel na formao de recursos humanos, no reforando essa diviso, mostrando as vantagens de uma unificao de propsitos e de aes, em detrimento das especificidades profissionais. Outro papel da academia o desenvolvimento de projetos de pesquisa que sejam unificadores, agregando cincia a uma proposta prtica. A efetiva incorporao da academia na vigilncia epidemiolgica no uma tarefa simples. A realizao eventual de projetos de pesquisa no suficiente, h a necessidade de atribuir universidade um papel efetivo no sistema, como j foi feito com respeito assistncia mdico-hospitalar, em que a integrao das universidades foi e fundamental, principalmente, mas no unicamente, para a prestao de atendimento especializado. A implantao dos ncleos de vigilncia epidemiolgica junto aos hospitais um caminho que deve ser mais e mais bem explorado. Algumas recomendaes sobre a integrao de outras instncias no sistema de vigilncia, assim como a integrao com o sistema mdico-hospitalar, esto em Silva (1992)31 e Silva (1996)32. No tocante disseminao dos conceitos e do conhecimento, a preocupao com a formao e reciclagem dos recursos humanos. Uma preocupao j explicitada nos documentos bsicos do SUS, entre eles a Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Um ponto essencial, comum a tudo que foi discutido, e amplamente discutido em inmeros documentos do SUS a necessidade de descentralizao das aes e das decises em vigilncia. Conseguir uma efetiva participao dos estados e municpios na formulao das polticas de vigilncia o aspecto principal na construo de um sistema nacional de vigilncia epidemiolgica para o Pas. Talvez devido ainda incipiente capacitao da maioria dos estados e municpios em vigilncia epidemiolgica, a formulao de polticas tem sido centralizada no Ministrio da Sade, haja vista a recente proposta para o Vigisus II, mas essa no necessariamente a melhor alternativa. H necessidade de uma mudana de cultura do sistema como um todo em pelo menos dois grandes aspectos:

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A integrao das atividades de vigilncia e a incorporao das doenas e agravos no transmissveis. A efetiva descentralizao das aes, isto , da gesto do sistema e no apenas de sua gerncia.

Esta ltima talvez a mais importante e mais difcil, uma vez que o sistema como um todo ainda impregnado pelo pensamento centralizador e vertical, apesar dos discursos em contrrio. Esse processo no ser imediato, levar tempo e somente se conseguir mediante um esforo amplo, integrando as diferentes esferas de governo e outras instncias da sociedade, como as universidades e instituies de pesquisa.

Anexo I Endereos das pginas de Internet das secretarias estaduais de sade:


1. Acre http://www.saude.ac.gov.br 2. Alagoas http://www.saude.al.gov.br 3. Amap http://www.saude.ap.gov.br 4. Amazonas http://www.saude.am.gov.br 5. Bahia http://www.saude.ba.gov.br 6. Cear http://www.saude.ce.gov.br 7. Distrito Federal http://www.saude.df.gov.br 8. Esprito Santo http://www.saude.es.gov.br 9. Gois http://www.saude.go.gov.br 10. Maranho http://www.saude.ma.gov.br 11. Mato Grosso http://www.saude.mt.gov.br 12. Mato Grosso do Sul http://www.saude.ms.gov.br 13. Minas Gerais http://www.saude.mg.gov.br 14. Par http://www.saude.pa.gov.br 15. Paraba http://www.saude.pb.gov.br 16. Paran http://www.saude.pr.gov.br 17. Pernambuco http://www.saude.pe.gov.br 18. Piau http://www.saude.pi.gov.br 19. Rio de Janeiro http://www.saude.rj.gov.br 20. Rio Grande do Norte http://www.saude.rn.gov.br 21. Rio Grande do Sul http://www.saude.rs.gov.br 22. Rondnia http://www.rondonia.ro.gov.br/secretarias/sesau/sesau.htm 23. Roraima http://www.saude.rr.gov.br 24. Santa Catarina http://www.saude.sc.gov.br 25. So Paulo http://www.saude.sp.gov.br 26. Sergipe http://www.saude.se.gov.br 27. Tocantins http://www.saude.to.gov.br

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Avaliao de tecnologia em sade


ROSIMARY TEREZINHA DE ALMEIDA

1. Introduo
Os sistemas de sade dos diferentes pases apresentam grande diversidade no que concerne s decises sobre o que liberado para uso e as expectativas dos usurios dos servios. Escolhas difceis so enfrentadas pelos gestores em todos os nveis do sistema de sade. O arsenal de intervenes na ateno sade vasto, sendo continuamente ampliado com novos medicamentos, equipamentos, artigos e procedimentos mdicos diversos. Esta realidade faz com que, a cada ano, torne-se mais difcil para o sistema fornecer ao usurio a interveno teoricamente mais eficaz disponvel no mercado em funo das presses colocadas sobre o sistema de sade em relao ao aumento dos custos, capacitao de recursos humanos, s necessidades de atualizao dos instrumentos de regulao e certificao, e aos investimentos na infra-estrutura fsica (Newhouse, apud McDaid, 2003; Panerai e Mohr, 1989). A avaliao de tecnologia em sade (ATS) surge nos pases desenvolvidos em face desta preocupao, com o objetivo de subsidiar as decises polticas quanto ao impacto da tecnologia em sade. Goodman (1998) resume a ATS como sendo um campo multidisciplinar de anlise de polticas, que estuda as implicaes clnicas, sociais, ticas e econmicas do desenvolvimento, difuso e uso da tecnologia em sade. Para os pases em desenvolvimento, o aparecimento contnuo de inovaes tecnolgicas no hemisfrio norte representa uma dupla sobrecarga. Alm do problema mencionado acima, a rpida difuso de informao tcnico-cientfica que se observa atualmente e a ao de empresas multinacionais cria uma demanda local pela inovao por parte de profissionais de sade, meios de comunicao e parcelas mais informadas da populao, que pressiona ainda mais o sistema de sade. Em alguns desses pases, o surgimento de uma inovao representa um desafio adicional para o sistema de pesquisa e desenvolvimento cientfico e tecnolgico, que, ao procurar dominar e reproduzir a inovao localmente, fragmenta seus esforos e diminui assim a sua efetividade (Panerai e Mohr, 1989). Nesse cenrio de incremento contnuo de inovaes e dependncia tecnolgica cada vez maior, refletindo negativamente na balana comercial do Pas, cerca de 3,5 bilhes de dlares para produtos do setor de sade (BNDES, 2003), parece oportuno se repensar a maneira como se tm orientado as aes de incorporao e difuso de tecnologia no Pas. Contudo o estabelecimento de uma poltica de incorporao e difuso ir necessitar de uma base slida de conhecimento tcnico, econmico, social e cultural. Apesar de seu potencial para dar respostas a problemas de deciso muito mais dramticos nos pases em desenvolvimento, a ATS ainda timidamente aplicada nesses pases. Diversas causas

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podem ser apontadas para justificar este fato, contudo seguramente falta a esses pases interesse poltico de enfrentar o problema da complexidade em sade de forma objetiva e ampla, envolvendo todos os atores no processo de deciso. O Brasil no exceo neste contexto e, apesar de esforos de quase 20 anos no sentido de se criar uma estrutura nacional de avaliao, as propostas nunca saram do papel (Reforsus, 1998). Em mais um esforo de tirar do ostracismo a que vem sendo sistematicamente submetida a avaliao de tecnologia em sade no Pas, o Departamento de Cincia e Tecnologia da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos trouxe o tema para o Conselho Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade. No sentido de subsidiar as discusses do conselho, este artigo apresenta primeiramente uma reviso dos conceitos bsicos e mtodos mais aplicados em ATS, descreve panoramicamente o desenvolvimento da ATS no mundo, apresenta alguns dos desafios tpicos de pases em desenvolvimento que podem limitar a realizao de ATS e, finalmente, apresenta um conjunto de recomendaes ao se pensar ATS como instrumento bsico de formulao de polticas e aes em sade.

2. Conceitos bsicos
A avaliao de tecnologia em sade (ATS) pode ser conceituada como um processo contnuo de avaliao que visa ao estudo sistemtico das conseqncias tanto a curto quanto a longo prazo da utilizao de uma determinada tecnologia ou de um grupo de tecnologias ou de um tema relacionado tecnologia (Panerai e Mohr, 1989). O objetivo da ATS prover informaes para a tomada de deciso tanto poltica quanto clnica. As propriedades essenciais da ATS so a sua orientao para a tomada de deciso e o seu carter multidisciplinar e abrangente (Banta e Luce, 1993; Goodman, 1998). Tecnologias em sade so os medicamentos, equipamentos, procedimentos e os sistemas organizacionais e de suporte dentro dos quais os cuidados com a sade so oferecidos (Figura 1).

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Figura 1 Espectro de tecnologias em sade, adaptado de Liaropoulos (1997).


Medicamentos Tecnologia Biomdica Equipamentos Tecnologia Mdica

Procedimentos Sistemas de Suporte Organizacional No Setor Sade Fora do Setor Sade Tecnologia de Ateno Sade Tecnologia em Sade

No primeiro estgio da figura 1, observam-se aquelas tecnologias que o senso comum considera como tecnologias na rea de sade, aqui chamadas de tecnologia biomdica, que so os equipamentos e medicamentos. Pode-se dizer que so aquelas que interagem diretamente com os pacientes. Em seguida, devem-se considerar os procedimentos mdicos, como, por exemplo, anamnese, tcnicas cirrgicas, normas tcnicas de uso de aparelhos e outros, que constituem parte do treinamento dos profissionais em sade e que so essenciais para a qualidade na aplicao das tecnologias biomdicas. Estas tecnologias, acrescidas dos procedimentos, constituem as tecnologias mdicas. Todas as tecnologias mdicas so utilizadas dentro de um contexto que engloba uma estrutura de apoio tcnico e administrativo, sistemas de informao e organizao da prestao da ateno sade. Estes sistemas de suporte organizacional, que se situam dentro do prprio setor de sade (hospitais, ambulatrios, secretarias de sade, Ministrio da Sade), juntamente com as tecnologias mdicas, compem as tecnologias de ateno sade. Finalmente existem componentes organizacionais e de apoio que so determinados por foras que atuam fora do sistema de sade, como, por exemplo, saneamento, controle ambiental, direitos trabalhistas etc. Todos estes elementos, juntamente com as outras tecnologias, constituem, ento, as tecnologias em sade. Indo mais alm, podem-se englobar diversos aspectos da organizao social que so determinantes da sade de uma populao como educao, poltica econmica etc.
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A ATS adota um enfoque abrangente da tecnologia e realiza anlises nas diferentes fases do ciclo de vida da tecnologia inovao, difuso inicial, incorporao, ampla utilizao e abandono (Banta, 1997) a partir de diferentes perspectivas. As ATS deveriam primariamente considerar os impactos sociais, ticos e legais associados tecnologia, contudo outros atributos (eficcia, efetividade, segurana e custo) so bsicos e acabam por anteceder os anteriores, dado que um resultado negativo em algum deles pode ser suficiente para impedir a comercializao da tecnologia. De modo a estabelecer uma terminologia padro, as seguintes definies de eficcia, efetividade e segurana sero consideradas neste texto (OTA, 1978): Eficcia probabilidade de que indivduos de uma populao definida obtenham um benefcio da aplicao de uma tecnologia a um determinado problema em condies ideais de uso. Efetividade probabilidade de que indivduos de uma populao definida obtenham um benefcio da aplicao de uma tecnologia a um determinado problema em condies normais de uso. Risco medida da probabilidade de um efeito adverso ou indesejado e a gravidade do prejuzo resultante sade de indivduos em uma populao definida e associado com o uso de uma tecnologia aplicada em um dado problema de sade em condies especficas de uso. Segurana risco aceitvel em uma situao especfica. Dado o seu amplo espectro de atuao, a ATS no se constitui em uma disciplina ou um campo. De fato, a ATS um processo interdisciplinar sistemtico com base em evidncia cientfica e outros tipos de informao. Apesar de sua orientao poltica, a ATS precisa ser enraizada na cin-

cia e no mtodo cientfico. O processo de avaliao de tecnologia em sade precisa ser realizado com integridade e os resultados precisam ser vlidos (Banta, 1997).

3. Mtodos
Dada a diversidade de atributos e objetivos que podem ser considerados, as ATS apresentam grande diversidade metodolgica, contudo alguns passos bsicos so, via de regra, considerados parcialmente ou totalmente no processo de avaliao (Goodman, 1998): 1. Identificar as tecnologias candidatas e estabelecer as prioritrias 2. Especificar o problema a ser avaliado 3. Determinar o cenrio da avaliao 4. Recuperar a evidncia 5. Obter novos dados primrios (se necessrio) 6. Interpretar a evidncia disponvel 7. Sintetizar a evidncia 8. Formular resultados e recomendaes 9. Disseminar os resultados 10. Monitorar o impacto das recomendaes Sintetizar a evidncia tem sido o passo que mais destaque recebeu em termos de desenvolvimento ou incorporao de mtodos j existentes em diferentes reas do conhecimento, como epidemiologia, psicologia, economia, pesquisa operacional, cincias exatas, teoria da deciso, entre outras. Apenas alguns dos principais mtodos usados em ATS sero brevemente apresentados para efeito de ilustrao. Alguns buscam sintetizar a informao de apenas um atributo (reviso sistemtica), outros podem considerar duas dimenses (anlise custo-efetividade) e outros ainda mltiplas dimenses (opinio de especialistas e modelagem matemtica).

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4. Revises Sistemticas
A reviso sistemtica um mtodo de sntese da literatura, reprodutvel, que permite extrapolar achados de estudos independentes, avaliar a consistncia de cada um deles e explicar as possveis inconsistncias e conflitos. Alm disso, uma tcnica que aumenta a preciso dos resultados, melhorando a preciso das estimativas de efeito de uma determinada interveno clnica (Mulrow, 1996). O mtodo tem por objetivo: confirmar informaes, encontrar erros, resolver controvrsias, aumentar o poder estatstico dos achados, buscar achados adicionais e encontrar novas hipteses para futuras pesquisas. A metanlise o mtodo estatstico aplicado reviso sistemtica que integra os resultados de dois ou mais estudos primrios (Petitti, 1994). O termo metanlise comumente usado para se referir s revises sistemticas e apareceu pela primeira vez em 1976, em artigo da revista Educational Research (Glass, 1976).

A histria da reviso sistemtica e da metanlise no to recente. Comea no incio do sculo XX, embora sua popularidade tenha crescido somente na dcada de 1990. A primeira metanlise foi publicada em 1904 no British Medical Journal (BMJ) e sintetizava resultados de apenas dois estudos. Foi somente em 1955 que apareceu a primeira reviso sistemtica sobre uma situao clnica, publicada no The Journal of the American Medical Association (Beecher, 1955). A era das revises sistemticas com metanlises na rea de sade se consolidou no final da dcada de 80 com a publicao do livro Effective Care During Pregnancy and Childbirth (Chalmers, 1989). Em 1992, foi fundado o Centro Cochrane do Reino Unido, dando incio Colaborao Cochrane. Em 2001, no fascculo 2 da Biblioteca Cochrane, foram publicadas 1.000 revises sistemticas e 876 projetos de revises sistemticas. A marca de 1.000 revises reflete a dedicao de milhares de pessoas envolvidas com a Colaborao Cochrane no mundo todo (Unifesp/EPM, 2003). Uma reviso sistemtica tem como etapas bsicas: especificar o problema de interesse; especificar os critrios para a incluso dos estudos; identificar todos os estudos que atendem aos critrios de incluso; classificar as caractersticas e resultados dos estudos de acordo com, por exemplo, caractersticas dos estudos (tipo de delineamento, nvel da prtica clnica, paciente etc.), caractersticas metodolgicas (tamanho da amostra, processo de medida etc.), resultados e tipo de parmetros estatsticos derivados; combinar os achados dos estudos usando unidades comuns (por exemplo, calculando a mdia da intensidade do efeito); relacionar estes achados s caractersticas do estudo; executar uma anlise de sensibilidade, pela alterao de um ou mais parmetros de interesse; e apresentar os resultados (Oxman, Cook e Guyatt, 1994). Alm de ser uma das tcnicas mais utilizadas para a elaborao de uma diretriz clnica ou poltica, a metanlise , em geral, realizada para se obter as estimativas de efetividade em uma anlise de custo-efetividade.
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5. Anlise Econmica
Os estudos dos custos e das conseqncias relacionadas ao uso de uma tecnologia compreendem um dos principais mtodos de anlise usados em ATS. Estes estudos podem necessitar de dados oriundos tanto de fontes primrias (estudos clnico-epidemiolgicos) quanto de fontes secundrias (revises sistemticas e modelagem matemtica). O interesse pelas anlises econmicas acompanhou a elevao dos gastos com os cuidados em sade, as presses sobre os responsveis pelas decises com respeito alocao de recursos e a necessidade da indstria e de outros agentes em demonstrar os benefcios econmicos das tecnologias. Este interesse se reflete tanto no aumento do nmero de publicaes quanto no refinamento dos mtodos adotados nas anlises. raro ou muitas vezes desnecessrio identificar e quantificar todos os custos e todos os benefcios (ou resultados) e as unidades usadas para quantificar estes resultados podem diferir. Greenhalgh (1997) apresenta um exemplo que ilustra resumidamente os principais tipos de custos e benefcios considerados em uma anlise econmica de uma interveno em sade (Quadro 1).

Quadro 1 Exemplos de custos e benefcios oriundos de uma interveno em sade


Custos Benefcios

DIRETOS: Diria do leito hospitalar Medicamentos, rouparia etc. Exames laboratoriais e de imagem Salrios dos profissionais

ECONMICOS: Preveno de problemas com tratamento caro Reduo de internaes ou reinternaes Retorno ao mercado de trabalho

INDIRETOS: Dias de trabalho perdidos Valor do trabalho voluntrio

CLNICOS: Anos de vida ganhos Disfunes ou incapacidades evitadas Alvio de dor, nuseas e outros sintomas Melhoria na audio, viso ou tnus muscular

INTANGVEIS: Dor e sofrimento Estigma social

QUALIDADE DE VIDA: Melhoria na mobilidade e independncia Melhoria no bem-estar geral Melhoria nas relaes sociais

Fonte: Adaptado de Greenhalgh (1997)


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H uma variedade de tipos de anlises econmicas. A escolha de um mtodo vai depender sobretudo da finalidade da avaliao e da disponibilidade de dados e de outros recursos (humanos e financeiros). Entre os tipos principais de anlise econmica, incluem-se os seguintes (Goodman, 1998): Anlise de custo da doena: consiste na determinao do impacto econmico de uma doena ou de uma atitude, por exemplo, fumar, incluindo o custo do tratamento associado. Anlise de minimizao de custo: uma comparao entre as intervenes alternativas que produzem resultados equivalentes a determinao dos supostos custos envolvidos faz a diferena entre elas, evidenciando a de menor custo. Esse tipo de anlise um caso especial da anlise de custo-efetividade, na qual as conseqncias das alternativas comparadas se mostram equivalentes. Anlise de custo-benefcio (ACB): compara os custos e os benefcios, ambos quantificados em unidades monetrias comuns. indicada quando se necessita de um denominador comum para facilitar a comparao de resultados, assim uma medida de valor (moeda corrente do local do estudo) do grupo de efeitos de um programa ou interveno dever ser adotada. Para isso ser necessria uma transformao de efeitos como dias de incapacidade evitados, anos de vida ganhos, reduo de dores e outros sintomas em valor monetrio. Anlise de custo-efetividade (ACE): uma comparao dos custos em unidades monetrias com efeitos quantitativos medidos em unidades no-monetrias, por exemplo, mortalidade ou morbidade reduzidas. aplicada quando as intervenes a ser comparadas tm como conseqncia um benefcio unidimensional e comum, tal como anos de vida ganhos. Anlise de custo-utilidade (ACU): na mesma lgica de atribuir um valor s conseqncias

de alternativas a ser comparadas, este tipo de anlise preferido por aqueles que tm reservas em atribuir valores em moeda corrente a benefcios. Assim, nessa anlise, a medida de valor a utilidade que dever refletir as preferncias de indivduos ou da sociedade sobre um conjunto de resultados em sade (por um quadro clnico ou um perfil de estado de sade). A utilidade por exemplo expressa em anos de vida ajustados pela qualidade de vida (QALY do ingls, Torrance e Feeny, 1989). A vantagem dessa medida que ela pode integrar ganhos na reduo de morbidade (melhoria na qualidade de vida) e ganhos na reduo da mortalidade (anos de vida ganhos) em uma nica medida. Mais recentemente, tm surgido outras medidas alternativas ao Qaly, tais como: equivalente de anos de vida (HYE), anos de vida ajustados por incapacidade (DALY), dentre outras (Patrick e Eriksson, 1993).

6. Opinio em grupo e conferncia se consenso


Esses mtodos podem ser usados para preencher a falta de evidncia ou resolver as discordncias entre as evidncias disponveis num processo de deciso quanto incorporao ou utilizao de tecnologia, descrever o estado da arte e estabelecer polticas de reembolso. Esses mtodos foram amplamente utilizados pelo National Institutes of Health (NIH) e outras instituies americanas como forma de contornar a falta de evidncia cientfica sobre a maior parte das tecnologias j em uso no pas antes dos anos 70 (Institute of Medicine, 1980). Contrastando com os mtodos anteriores, so mtodos qualitativos, que podem ser estruturados (tcnicas Delphi e de grupo nominal) ou no-estruturados (Conferncia de Consenso do NIH, 1988) e Painel de Cidados (Guston, 1998)). Os mtodos acima tm como vantagens: menor custo e consumo de tempo comparado realizao de estudos primrios; participao de diferentes grupos de especialistas e leigos; aplicao da opinio de especialistas em reas em que a evidncia insuficiente; capacidade de confrontar pontos de vista opostos; e chamam a ateno do pblico para a ATS. Apresentam contudo como desvantagens: no gerar novas evidncias; pode aparentar veracidade sem estar baseada em evidncia cientfica; pode superestimar ou inibir pontos de vista; pode forar um consenso sem que ele exista; e so difceis de serem validados (Goodman, 1998).

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7. Modelagem matemtica
Um modelo uma representao da realidade. Um modelo matemtico usa a matemtica para expressar partes da realidade que so de interesse para um dado problema de sade e as associaes entre essas partes. Na ATS, os modelos matemticos tm sido usados para descrever as associaes entre o uso de uma tecnologia e os resultados obtidos no paciente, podendo ainda ser usados para predizer o quanto o uso da tecnologia ir afetar os resultados em sade (Institute of Medicine, 1980). O principal uso dos modelos matemticos em ATS tem sido para estimar efetividade das tecnologias (Institute of Medicine, 1980), mas so ainda aplicados na otimizao do uso de tecnolo-

gias em sade, na reduo do nmero de fatores a ser considerados em um dado problema e na estimativa de segurana, custo e impacto social (Panerai e Mohr, 1989). Diversos exemplos podem ser citados: anlise da utilizao e da efetividade de mltiplas tecnologias (Almeida et al., 1991; Chacon, et al., 1989 e Panerai et al.,1991), previso de uso de tecnologias (Scalon, et al., 1996) e modelos de alocao de recursos (Portela e Panerai, 1991 e Gnova, 2001). Uma das principais vantagens dos modelos matemticos permitir a visualizao dos efeitos de mltiplos fatores simultaneamente, o que deixa o modelo mais prximo da realidade, quando comparado aos ensaios randomizados, ampliando assim a validade externa dos resultados do modelo. Outra vantagem, quando comparados aos ensaios, quanto possibilidade de aplicar os modelos em diferentes cenrios e, com isto, poder mapear espacialmente a efetividade da tecnologia ou as diferenas entre os fatores determinantes da efetividade. Estas vantagens so ainda mais relevantes na realidade brasileira, na qual sabidamente temos grandes diferenas intra-regies e inter-regies. Cabe ainda destacar que temos hoje disponvel via Departamento de Informtica do SUS (Datasus) um volume considervel de dados secundrios da produo do Sistema nico de Sade (SUS), o que amplia ainda mais o potencial de aplicao de modelos. Contudo, sabemos que a utilizao em larga escala vai depender da capacidade de integrao das bases de dados disponveis, de melhorar a qualidade do registro do dado nos servios e da capacidade de gestores e profissionais de sade de interpretar os modelos.

8. Desenvolvimento e adoo da avaliao de tecnologia em sade no mundo


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Os gastos com a sade passaram a crescer de maneira significativa aps a Segunda Guerra Mundial nos pases desenvolvidos paralelamente ao desenvolvimento tecnolgico (Warner e Luce, 1982). A conteno de gastos implica a necessidade de se avaliar os custos decorrentes do emprego de tecnologias. Por outro lado, a difuso e a utilizao de tecnologias sem adequada avaliao teve em muitos casos conseqncias adversas (Lambert, 1978). A resposta inicialmente dada por diferentes governantes elevao dos gastos em sade foi a conteno de custos. Enquanto este tema dominava os formuladores de poltica em sade em muitos pases, os profissionais de sade comearam a enfatizar a necessidade de avaliar os resultados de suas prticas. Cresce o reconhecimento de que muitas intervenes da prtica comum eram lesivas ou pouco efetivas para a sade da populao e que grandes variaes na prtica clnica eram encontradas em algumas reas da ateno. Beeson (apud Banta, 2003) comparou as recomendaes teraputicas de um livro texto de 1927 com as de outro de 1975, tendo encontrado que 60% dos medicamentos recomendados em 1927 eram perigosos, duvidosos ou meramente sintomticos e apenas 3% eram efetivos. Nas recomendaes de 1975, o autor observou que o nmero de medicamentos efetivos cresceu 7 vezes e os duvidosos reduziram em dois teros. Progressivamente os profissionais concordaram que, se os gastos em sade deveriam ser contidos, ento as intervenes efetivas deveriam ter prioridade no sistema. Esta idia tem como expoente Archie Cochrane, que sugeriu que a seleo de intervenes tendo por base sua efetividade seria tambm um meio de obter eficincia na alocao dos escassos recursos para a sade (McDaid, 2003).

Deste posicionamento resultou a utilizao dos ensaios clnicos randomizados (do ingls randomized clinical trials) como o padro-ouro para obteno de evidncia sobre segurana e eficcia clnica, capaz de, com sucesso, desafiar a opinio da mais respeitvel autoridade clnica. Contudo cresce a preocupao de que, na prtica clnica, persistia o uso de intervenes inapropriadas, mesmo depois de ter sido demonstrado por ensaios clnicos que eram inefetivas ou mesmo nocivas sade dos pacientes. Surge ento o movimento da Medicina Baseada em Evidncia, que busca sistematicamente transferir a evidncia cientfica para a prtica clnica. Os Centros da Colaborao Cochrane (2003) tm sido um dos principais catalizadores deste movimento desde o incio dos anos de 1990. No entanto, para o gestor, que deveria decidir sobre a alocao de recursos limitados frente a uma demanda cada vez maior de intervenes, o problema no se resolve apenas com a identificao da efetividade clnica, mas necessita tambm identificar pelo menos o que custo efetivo. Uma distribuio de recursos, atendendo a princpios de eqidade, deveria considerar: quem ir se beneficiar, quem deveria arcar com os custos envolvidos e, inevitavelmente, quem ficaria sem cobertura para seu problema de sade. Paralelamente ao movimento anterior, os economistas em sade desenvolvem mtodos sistemticos de associar efetividade e eficincia, trazendo a varivel custo para o processo de deciso e tornando a alocao de recursos limitados explcita. O reconhecimento de que os custos deveriam ocupar um papel importante no processo de alocao de recursos tendo por objetivo social maximizar a sade da populao com eqidade no tem sido uma tarefa simples. Inicialmente cabe considerar que o princpio tico social de maximizar a sade da populao parece entrar em conflito com o juramento de Hipcrates, ameaando a autonomia dos mdicos e requerendo que eles assumam um novo paradigma. Por outro lado, as reformas do sistema de sade deveriam estar baseadas na evidncia cientfica e novos mtodos de financiamento e fornecimento de cuidados necessrios deveriam ser avaliados com o mesmo rigor que as intervenes clnicas. Finalmente, estas avaliaes necessitam de recursos extras para a pesquisa, tanto por parte dos gestores pblicos e privados quanto por parte da indstria de medicamentos e equipamentos. Enquanto a indstria tem percebido isso como um obstculo colocao do produto no mercado, alguns gestores experientes tm reconhecido que, enquanto o custo da gerao e disseminao do conhecimento alto, o custo da ignorncia e da oferta de servios de baixa qualidade populao ainda maior (McDaid, 2003). Resumidamente pode-se dizer que a ATS ao redor do mundo tem seu incio marcado por uma forte nfase na realizao de estudos de sntese da literatura. Passa a focar mais a necessidade de fortalecer as relaes com os agentes de deciso em meados de 1985 e se dedica cada vez mais disseminao e implementao de seus achados na prtica clnica e na gesto dos servios de sade no final dos anos 1990. interessante notar que, apesar das preocupaes iniciais com as questes sociais e ticas que cercam o desenvolvimento e difuso da tecnologia em sade, somente neste sculo que est de fato surgindo um movimento no sentido de considerar estes impactos. Este movimento recebeu o nome de Avaliao do Impacto em Sade (AIS, do ingls He-

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alth Impact Assessment) e vem recebendo destaque na comunidade europia. Scott-Samuel e Barnes (apud WHO, 2001) descrevem a AIS como uma ferramenta de suporte deciso sobre a formulao de uma poltica baseada em evidncia sobre o potencial impacto em sade, ao mesmo tempo contribui para ampliar a conscientizao dos impactos em sade do agente de deciso em todos os nveis de formulao de polticas pblicas. Assim a AIS busca avaliar os impactos das alternativas de polticas para alm dos tradicionais impactos clnicos e econmicos, considerando tambm os impactos ticos, sociais e ambientais na sade da populao de toda e qualquer poltica pblica. Seria a AIS um amadurecimento da ATS ou um retorno aos objetivos da avaliao de tecnologia dos anos 1970 da OTA? Em 1975, o Congresso dos Estados Unidos estabeleceu um programa de avaliao de tecnologias em sade com a criao da OTA, do ingls Office of Technology Assessment, sendo reconhecida como o marco inicial da avaliao formal de tecnologia em sade (Banta e Luce, 1993). Contudo, a preocupao com as conseqncias inesperadas ou lesivas das tecnologias na sociedade tem incio em meados de 1960, quando o termo Avaliao de Tecnologia (AT) apresentado por Emilio Daddario (apud Goodman, 1998), que enfatizou que o propsito da AT era subsidiar o processo de deciso poltica: Informao tcnica necessria no processo de deciso e freqentemente no est disponvel ou no se apresenta da forma confivel. Um formulador de poltica no pode julgar o mrito ou as conseqncias de um projeto envolvendo tecnologias num contexto estritamente tcnico. necessrio considerar as implicaes sociais, ticas e legais envolvidas no curso da ao a ser tomada.
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Atualmente, a ATS est estabelecida, mas ainda em evoluo em diversos pases, notadamente os pases desenvolvidos, e mais recentemente foi adotada por muitos dos governos do leste europeu. Perry et al. (1997) realizaram uma pesquisa mundial sobre as atividades de ATS nos pases e concluram, poca, que vinte e quatro pases possuam programas oficiais de avaliao de tecnologia em sade, a maior parte deles criados no final dos anos 80 e incio dos anos 90. Na maioria dos pases, com exceo dos Estados Unidos, h um grande compromisso do governo com a ATS, com programas ativos no mbito nacional ou regional (Banta, 2003). As atividades de ATS so conduzidas por diversas entidades, incluindo agncias governamentais, companhias de seguro, indstria mdica, associaes profissionais, hospitais, instituies privadas com fins lucrativos ou no e instituies universitrias. Segundo dados da Rede Internacional de Agncias de Avaliao de Tecnologia em Sade (do ingls International Network of Agencies for Health Technology Assessment INAHTA), das 40 agncias filiadas instituio, apenas trs esto localizadas em pases em desenvolvimento Chile, Cuba e Letnia (Inahta, 2003). Este quadro lastimvel, uma vez que a limitao de recursos nestes pases mais dramtica do que nos pases desenvolvidos. Desta forma, importante us-los racionalmente obter o mximo de benefcio dos recursos disponveis. Os pases em desenvolvimento compartilham, em geral, dos seguintes problemas (Panerai e Mohr, 1985; Levi, 1997): gastos irracionais com recursos em sade; difuso indiscriminada de tecnologias dispendiosas sem garantia de benefcio para o paciente; falsa crena de que as tecnologias em sade iro resolver todos os problemas de sade; persistncia de problemas de sade relacionados pobreza, como doenas infecciosas e

altas taxas de mortalidade infantil; sistemas de sade pouco eficientes, nos quais as decises relativas incorporao de tecnologias em sade no so usualmente baseadas em evidncias vlidas quanto ao benefcio ou o custo associado; os mtodos de diagnstico e terapia, em sua maioria, so gerados nos pases desenvolvidos e exportados para os pases em desenvolvimento, sem considerar as reais necessidades epidemiolgicas e a infra-estrutura operacional desses pases; e dificuldade de implementar os princpios de racionalizao na incorporao de tecnologia no setor de sade privado destes pases, dado que busca realizar as intervenes que traro o maior retorno financeiro independentemente dos benefcios reais obtidos pelo paciente. O Brasil tem enfrentado todos os problemas acima listados. No entanto, apesar de esforos isolados desde 1983 (Opas, 1983) por parte de organizaes internacionais, universidades e centros de pesquisa, associaes de profissionais e sociedades cientficas, diferentes secretarias e departamentos do Ministrio da Sade e secretarias estaduais e municipais, no foi ainda estabelecida uma coordenao nacional das atividades de ATS no Pas de forma a subsidiar o estabelecimento de polticas na rea de sade e a disseminao da cultura de ATS entre os gestores dos servios de sade.

9. Capacitao em avaliao de tecnologia em sade no Brasil


Por outro lado, o Pas tem registro de atividades de ensino e pesquisa em ATS desde 1985, o que tem ajudado a mudar em parte o cenrio nacional na formao de uma massa crtica sobre o tema (Almeida, 1987; Panerai et al., 1987; Novaes, 1991; Silva, 1992). Apesar da no existncia de cursos de ps-graduao em ATS, como j ocorre em outros pases, a disciplina foi incorporada em diferentes cursos na rea de sade pblica, cincias mdicas e engenharia biomdica. Por outro lado, os grupos de Economia em Sade e da Medicina Baseada em Evidncia tm colaborado para formar e difundir princpios bsicos de ATS. A existncia no Pas de um Centro da Colaborao Cochrane e da Bireme, realizando um trabalho conjunto de distribuio de fontes de evidncia e capacitao para o uso adequado da informao disponvel, uma demonstrao de iniciativas que ajudam a melhorar a capacitao em ATS no Pas. Panerai et al. (1993) apontaram a baixa qualidade e a m distribuio dos estudos publicados no Pas sobre as tecnologias em sade na rea perinatal de 1984-1988, ao pesquisar o ndice Mdico Latino-Americano (IMLA). Acreditamos que este quadro tenha melhorado quantitativamente, contudo uma investigao sobre a qualidade das publicaes nacionais em sade se faz necessria para reavaliar o progresso obtido. Pesquisa realizada na base de dados de Grupos de Pesquisa do CNPq (CNPq, 2003) revelou que existem aproximadamente 19 grupos de pesquisa ligados ATS, com uma maior concentrao no eixo RJ-MG-SP (9 RJ, 1 MG e 4 SP) e com uma mais baixa representao na regio Nordeste (3 CE e 1 PB) e Centro-Oeste (1 MS). Estes resultados foram obtidos usando as palavras-chaves: avaliao em sade, avaliao de qualidade em sade, avaliao de programas em sade, avaliao de tecnologias em sade, avaliao tecnolgica em sade, planejamento e gesto em sade, economia em sade, polticas pblicas em sade, tecnologia em sade. Cada um destes grupos apresenta em mdia 3 pesquisadores com doutorado e tem em sua equipe alunos de mestrado e dou-

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torado. Este quadro fornece uma idia do potencial para formao de recursos humanos para a pesquisa no setor de ATS. Apesar da grande concentrao no eixo RJ-SP, fruto da maior concentrao dos centros de pesquisa na regio, estas instituies so centros de referncia no Pas e acabam por atrair e formar profissionais no Pas como um todo. importante destacar que o Cear assume no Nordeste uma posio de destaque, com grupos na rea de avaliao econmica. Quando a pesquisa foi realizada na base do Curriculum Lattes do CNPq (CNPq, 2003), buscando o nmero de pesquisadores que j publicaram na rea, foram encontrados os seguintes nmeros de pesquisadores por palavra-chave: avaliao de tecnologia em sade ou avaliao tecnolgica em sade 20; avaliao econmica em sade 8; economia na sade 254; medicina baseada em evidncia 54. Cabe destacar aqui que alguma superposio dever existir, pois alguns pesquisadores podem ter publicao usando as diferentes palavras-chaves e com isto aparecer nos diferentes grupos. Estes dados do uma viso superficial da realidade nacional, pois, na verdade, s foram includos aqui os grupos que, na descrio do grupo de pesquisa, deixaram claro seu enfoque em ATS, uma vez que, ao realizar a busca, um nmero muito maior de grupos foi identificado. Houve tambm o caso de incluso de um pesquisador j conhecido na rea e que no estava cadastrado nos grupos de pesquisa do CNPq.

10.Desafios avaliao de tecnologia em sade


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Alm da vontade poltica, principal motivao incorporao de ATS como instrumento de apoio gesto do sistema de sade, Panerai e Mohr (1989) apresentam um conjunto de desafios que devem ser considerados ao se tentar estabelecer um programa de ATS em pases em desenvolvimento. Uma vez que, parcialmente ou integralmente, estes desafios ainda persistem na realidade do Pas, mesmo aps 15 anos de publicao desse trabalho, sero aqui reconsiderados para motivar a discusso mais profunda sobre o tema e evitar que uma vez mais se caia na armadilha de achar que ATS ser vivel no Pas sem o envolvimento de todos os setores do Sistema nico de Sade e da opinio pblica. Desafio 1 Recursos Limitados Os recursos financeiros e outros essenciais para garantir o bom funcionamento de um sistema de sade so em geral limitados. Assim os sistemas de sade dos pases em desenvolvimento convivem com uma realidade de m distribuio dos recursos humanos e tecnolgicos (alta concentrao nos grandes centros e escassez ou inexistncia em pequenos municpios ou nas periferias das grandes cidades) e escassez de profissional capacitado a produzir, gerir e manter as tecnologias segundo as necessidades locais. As condies de vida da populao so igualmente muito diversas, coexistindo regies de extrema pobreza, onde a populao no tem condies mnimas de alimentao e higiene pessoal, condies mnimas para se manter a sade. Segundo os autores, nesse cenrio no basta dizer "sim" ou "no" a uma tecnologia usando critrios de evidncia cientfica; primordial que se con-

siderem as condies reais de aplicao da tecnologia (ambiental, social e cultural) que iro variar amplamente pelas diferentes regies do Pas. Assim as decises devero ser regionalizadas e mtodos para considerar todos esses aspectos devero ser desenvolvidos ou aprimorados. Desafio 2 Diversidade no Padro de Morbidade A coexistncia de doenas infecto-contagiosas (tpica de populaes de baixa renda) com doenas crnico-degenerativas (tpica de populaes envelhecidas) vai demandar um enfoque de avaliao mais voltado para o problema de sade do que para a tecnologia. Aplicao de modelos que possam simular a alocao regional de recursos e indicar a necessidade de realocao de recursos regionalizados (Portela e Panerai, 1991; Gnova, 2001) pode ser de grande ajuda no processo de deciso. Desafio 3 Diversidade Cultural Este aspecto poder ser um facilitador ou limitador da efetividade de uma tecnologia, principalmente as no-mdicas (sistemas de organizao e educao). Assim h a necessidade de se desenvolver novas formas de se mapear as diferenas socioculturais que iro determinar o uso ou a rejeio da tecnologia e, at mesmo, a invaso ou no de espaos culturais intactos (comunidades indgenas).
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Este problema uma realidade mundial e vem sendo amplamente discutido e considerado por diversos autores necessidade de se integrar a pesquisa qualitativa no cenrio da pesquisa em sade (Pope, 1993) e com a ATS no poderia ser diferente (Leys, 2003). Desafio 4 Sistema Poltico A ATS foi desenvolvida em pases com tradio democrtica, nos quais as foras polticas convivem em clima de debate e algum equilbrio. No Brasil, a democracia uma prtica recente; desta forma fundamental, antes de se desencadear um processo de ATS, avaliar se ela tem chance de influenciar a deciso, caso contrrio ser um desperdcio de recursos. Estariam os formuladores de poltica dispostos a compartilhar o processo de deciso com outros atores? Desafio 5 Estrutura do Sistema de Sade A estrutura do sistema de sade ir influenciar no uso da tecnologia, dadas as suas condies de acesso, cobertura, custo, forma de pagamento, recursos humanos, organizao e servios. Desta forma, a incorporao e a utilizao de tecnologias com vistas a melhorar a qualidade dos servios de sade dever concentrar esforos em medir resultados em sade de forma a obter, na prtica clnica, resultados semelhantes queles obtidos nas condies ideais. importante que isso fique claro, pois o conceito de qualidade tem sido usado como justificativa de incorporao de tecnologias complexas e, com isto, a nfase tem sido na ateno terciria em detrimento da aten-

o primria, essa ltima, em geral, mais resolutiva e com maior demanda na realidade de pases em desenvolvimento. A conseqncia desse posicionamento est na aquisio de tecnologias complexas e caras que muitas vezes so abandonadas precocemente por falta de insumos ou peas de reposio ocasionando a formao de verdadeiros cemitrios de equipamentos nos hospitais. Alguns dados que ajudam a ilustrar este cenrio na ltima dcada foram apresentados por Calil (2001): "O custo de aquisio de equipamentos mdico-hospitalares pode atingir, em mdia, 75% do valor da construo civil do hospital. Estima-se que o mercado brasileiro movimenta cerca de US$1.3 bilho/ano de equipamentos mdico-hospitalares, sendo US$500 milhes para o setor de diagnstico por imagem. De 1994 a 1998, foram importados aproximadamente US$1,190 milhes em equipamentos de imagem. Pode-se estimar que, no ano de 1999, o setor de sade gastou com a manuteno destes equipamentos (vencido o perodo de 12 meses de garantia) um valor aproximado de US$71 milhes. Por outro lado, o Ministrio da Sade estima que 40% desses equipamentos esto subutilizados ou inoperantes. Assim possvel estimar que, dos US$1.3 bilho/ano, aproximadamente US$500 milhes/ano esto com problemas. No perodo 1994-1997, o setor sade adquiriu 131 unidades de ressonncia magntica nuclear e 568 unidades de tomografia computadorizada. Estima-se a incorporao de 729 tomgrafos entre 1993 e 1999. Supondo que a cada 2 anos seja necessria a troca do tubo, a um valor mdio em torno de US$50,000, o sistema de sade gasta aproximadamente US$18 milhes anualmente, somente para a troca destas peas."
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Diante deste cenrio, surgem as indagaes: At quando vai-se continuar a pedir emprstimos internacionais para sustentar esta situao? At quando vai ser possvel ignorar esta realidade? Indo um pouco mais alm, estariam os profissionais de sade, principalmente os mdicos, dispostos a abdicar da mais complexa inovao tecnolgica em prol de outra mais efetiva e acessvel populao como um todo? Estaria a populao disposta a aguardar que os organismos de regulamentao postergassem a entrada no mercado de inovaes ainda sem comprovao de sua efetividade? Desafio 6: Informao e Dados Disponveis Pases em desenvolvimento tm srias limitaes no armazenamento, organizao, anlise e disseminao de dados essenciais ATS. Panerai e Mohr (1989) apontavam para a necessidade de se desenvolverem metodologias para lidar com essa escassez de dados, de forma a no ter de esperar o sistema obter os dados para se dar incio a um programa de avaliao. Entre os desafios, este talvez o que mais avanou e que se configura hoje como um facilitador no processo de ATS. A existncia das bases de dados do Datasus (2003), mesmo que ainda no integradas e enfatizando dados administrativos, tem sido fonte de dados para muitos estudos de acesso e utilizao de tecnologias no SUS (Castro et al., 2002, Martins et al., 2001; Pinheiro et al., 2002). As bases de dados dos Sistemas de Mortalidade e Nascidos Vivos e do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica) so instrumentos de apoio obteno do perfil epidemiol-

gico, social e econmico da populao. Diversos estudos tm mostrado o potencial e as limitaes dessas bases e progressos tm sido notados. Interfaces de consulta a essas bases (Tabnet e Tabwin, acessvel pelo endereo eletrnico http://www.datasus.gov.br/) foram desenvolvidas e permitem hoje o acesso ao dado de forma simples, o que tem facilitado o uso de dados por gestores locais de sade. Contudo, muito ainda tem de ser feito para melhorar a qualidade da informao. Talvez a possibilidade de uso em grande escala sensibilize um nmero maior de profissionais de sade para a importncia de se preencher corretamente os formulrios. Por outro lado, continua muito lento o processo de informatizao dos hospitais e servios de sade. As atividades ligadas ao faturamento so sempre preferidas no processo de informatizao em detrimento daquelas ligadas ao cuidado com o paciente. Assim, avaliaes relativas a resultados em sade dificilmente podem ser realizadas na rotina clnica da grande maioria dos hospitais. Este talvez o maior dos desafios a serem enfrentados no que concerne organizao da ateno sade e obteno de dados sobre os efeitos das intervenes em sade. Cabe ainda destacar a iniciativa da Anvisa de criar no Pas uma rede de hospitais sentinelas para monitorar os efeitos adversos do uso de tecnologias em sade. Este projeto teve incio em 2001 contando com um grupo de 100 hospitais de todas as regies do Pas, com o objetivo de monitorar todos os tipos de falhas e problemas com o uso de produtos mdicos, medicamentos e hemoderivados (Anvisa, 2003). Este j um grande passo e ser sem dvida uma excelente fonte de dados em ATS. Desafio 7: Capacidade Tecnolgica
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A ATS pode apoiar a formulao de polticas de desenvolvimento e produo local de tecnologias para o setor de sade. Esses estudos devero considerar os problemas advindos de programas internacionais de transferncia de tecnologia e doaes de equipamentos, a capacidade instalada, as matrias-primas, os processos de produo e ainda os recursos humanos necessrios em todas as fases do processo (pesquisa, desenvolvimento, projeto, produo, comercializao e operao). Seminrio recentemente realizado pelo BNDES (2003) sobre o complexo industrial na rea de sade, que contou com a presena de 3 ministros de Estado (Sade, Integrao Nacional e Desenvolvimento, Indstria e Comrcio Exterior), enfocou a necessidade de investimentos em cincia e tecnologia e aumento da competitividade do setor sade como forma de reduzir o dficit de cerca de 3,5 bilhes de dlares da balana comercial do Pas relativo ao setor sade. Desta forma, o problema da capacidade tecnolgica est mais atual do que nunca, pois a distncia tecnolgica entre os pases produtores e consumidores cada vez maior. importante destacar que parte da soluo do problema est na capacitao de recursos humanos para atuar em todas as etapas do processo, tendo destacado papel nesse cenrio as universidades e escolas tcnicas, que poderiam ser parceiras nas iniciativas a ser implantadas nessa direo. Desafio 8: Tecnologias Sociais Nesta categoria, encontram-se as tecnologias organizacionais, tais como gerncia da informao, administrao e organizao, regulamentao, legislao e sistemas de vigilncia em sade.

Apresentam um amplo impacto, uma vez que afetam no somente a ateno sade, mas tambm condies socioeconmicas, trabalho, transporte, segurana pessoal, comunicao, entre outros. Este um territrio a ser amplamente explorado com novas abordagens metodolgicas de forma a se poder lidar com as diversas dimenses que envolvem a avaliao desse tipo de tecnologia, mas que de grande importncia dado o potencial que essas tecnologias tm para impulsionar mudanas no sistema de sade. Aqui tambm h espao para a integrao da evidncia qualitativa com a quantitativa.

11.Diretrizes gerais para uma poltica de avaliao de tecnologia em sade no SUS


A avaliao de tecnologia um instrumento fundamental na elaborao e acompanhamento de uma poltica em sade. Assim, o tema deve ser pensado no s como uma rea temtica per si, mas como uma abordagem metodolgica a ser adotada na formulao de polticas em sade quanto regulamentao do setor e no processo de deciso com relao incorporao e difuso de tecnologias de forma a propiciar eficincia e eqidade ao sistema de sade como um todo. A Figura 2 apresenta resumidamente a abrangncia da ATS por todo o ciclo de vida de uma tecnologia e as relaes de alguns atores do SUS e suas principais aes neste ciclo. Nesta representao, foram escolhidos apenas os atores mais diretamente atuantes no SUS. Neste cenrio, os atores vo demandar uma grande troca de informao e a avaliao e/ou deciso de um ir refletir nas aes de outro ou mesmo no conjunto como um todo. Assim surge uma das principais necessidades da ATS: o trabalho integrado e coordenado das aes. Sem um ator que possa de fato fazer esta ligao, muito esforo pode ser desperdiado ou mesmo replicado desnecessariamente pelos diferentes atores envolvidos no processo. Entretanto, como discutido no item anterior, a ATS, em pases como o Brasil, dever levar em considerao as limitaes quanto a: recursos financeiros e humanos, evidncia cientfica e fatores polticos, ticos, culturais e ambientais. Essas limitaes iro demandar criatividade e inovao metodolgica para super-las, o que s poder ocorrer com incentivo pesquisa metodolgica na rea e uma atuao interdisciplinar dos pesquisadores envolvidos. Finalmente, cabe destacar que o sucesso de uma poltica de ATS no SUS ir demandar algumas aes prioritrias no sentido de fazer face a alguns dos desafios abordados anteriormente. Dentre estas aes destacam-se: 1. Incentivo formao de recursos humanos nas diversas reas do conhecimento envolvidas nas diferentes fases do ciclo de vida das tecnologias. 2. Sensibilizao dos gestores dos trs nveis hierrquicos do SUS quanto necessidade de ampliar a viso quanto s conseqncias de um processo de incorporao de tecnologia mal conduzido e de adotar critrios objetivos e claros neste processo, tendo como referncia a melhor evidncia disponvel. 3. Sensibilizao dos profissionais de sade e da sociedade em geral para as conseqncias econmicas e sociais do uso inapropriado de tecnologias nos servios de sade.

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4. Envolvimento dos profissionais de sade e da sociedade na definio dos critrios para priorizar e na formulao de polticas de sade. 5. Adoo de critrios objetivos para priorizar, contemplando aspectos de efetividade, necessidade, segurana e eqidade, privilegiando sempre que disponvel a evidncia cientfica. 6. Amplo debate na sociedade quanto s questes de incorporao de tecnologias com alto impacto econmico, tico e social. 7. Cooperao e troca de experincias com outros pases em desenvolvimento e com uma estrutura de ATS (por exemplo: Cuba e Chile), como tambm com pases com experincia no uso de ATS na elaborao de diretrizes polticas e clnicas. 8. Incentivo ao desenvolvimento de sistemas de informao para monitorar o uso das tecnologias em sade e conhecer o perfil epidemiolgico da populao. 9. Integrao dos bancos de dados do Datasus de forma a facilitar a pesquisa nas bases e ampliar o uso do grande volume de dados na pesquisa.

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Figura 2 Diagrama esquemtico da atuao dos diferentes atores do SUS na avaliao de uma tecnologia em sade ao longo de seu ciclo de vida.
Avaliao de Tecnologia por todo o ciclo de vida
Desenvolver Tecnologia Controle de pesquisa

Solicitar Registro Indstria Registrar Produtos

Universidades

Formular polticas MS

ANVISA Incoroporar Tecnologia

Capacitar recursos humanos SES

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Monitorar o uso VISAS Abandonar Tecnologia

SMS Barborar diretrizes clnicas

Instituies de Sade

Hospitais Federais

Hospitais Estaduais

Hospitais Municipais

Hospitais de Ensino

Agradecimentos
Ao Prof. Sergio M. Freire (DIM/FCM/UERJ) pela reviso do texto e sugestes apresentadas.

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Assistncia farmacutica1
ELOIR PAULO SCHENKEL NORBERTO RECH, MARENI ROCHA FARIAS ROSANA ISABEL DOS SANTOS, CLUDIA MARIA OLIVEIRA SIMES

1. Caracterizao Panormica
A incluso dos princpios defendidos pelo Movimento da Reforma Sanitria na atual Constituio Brasileira e na Lei Orgnica da Sade n 8.080/90 estabelece o direito de todos e o dever do Estado em prover o acesso universal igualitrio s aes e servios para a promoo, proteo e recuperao da sade, inclusive no que diz respeito assistncia farmacutica. Esta, por sua vez, deve ser entendida como o conjunto de aes desenvolvidas pelo farmacutico e outros profissionais da sade, (....) tendo o medicamento como insumo essencial e visando a acesso e o seu uso racional. Envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produo de medicamentos e insumos, bem como a sua seleo, programao, aquisio, distribuio, dispensao, garantia da qualidade dos produtos e servios, acompanhamento e avaliao de sua utilizao, na perspectiva de obteno de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da populao (Opas, 2002). Acesso, no caso especfico dos medicamentos, significa ter o produto adequado, para uma finalidade especfica, na dosagem correta, pelo tempo que for necessrio, no momento e no lugar requerido pelo usurio, com a garantia de qualidade e a informao suficiente para o uso adequado, tendo como conseqncia a resolutividade das aes de sade (Bermudez et al., 1999). Portanto, acesso, no contexto do uso racional e seguro, no pode estar restrito disponibilidade do produto medicamento, requerendo a articulao das aes inseridas na assistncia farmacutica e envolvendo, ao mesmo tempo, o acesso a todo o conjunto de aes de ateno sade, com servios qualificados, integrantes do conjunto das polticas pblicas. No Brasil, o acesso aos medicamentos segue o padro de iniqidade social e, conseqentemente, iniqidade em sade. Os dados sobre o acesso, na sua acepo mais simples de possibilidade de obter o produto , so estarrecedores, conforme apontado em diferentes documentos, entre os quais os registros da CPI dos Medicamentos ocorrida em 2000 (Brasil, 2000): Apesar de o mercado brasileiro de medicamentos estar entre os maiores do mundo e ser o mais rentvel do Pas, cerca de 70 milhes de brasileiros no tm acesso aos medicamentos.
1 Texto de referncia elaborado pelo Professor: Eloir Paulo Schenkel, Mareni Rocha Farias, Norberto Rech, Rosana Isabel dos Santos e Cludia Maria Oliveira Simes, do Ncleo de Assistncia Farmacutica Departamento de Cincias Farmacuticas da UFSC, sob a coordenao do Prof. Dr. Eloir Paulo Schenkel. Agradecemos a contribuio dos profissionais e alunos do Ncleo nas discusses e apoio na reviso dos documentos utilizados: Alexandra Crispim da Silva, Carine Raquel Blatt, Daiani de Bem Borges, Felipe Pasquotto Borges, Iane Franceschetti, Mariliz Fernandes Martins, Raphaela Negro de Barros Cardoso, Renata Macedo de Moura, Tulani Conceio da Silva e Vanessa de Bona Sartor. Agradecemos tambm aos Professores Armando da Silva Cunha Junior (UFMG), Claudia G. Serpa Osrio-de-Castro (ENSP/Fiocruz), Mauro Silveira de Castro (UFRGS), Sotero Serrate Mengue (UFRGS), pelas crticas e sugestes apresentadas.
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Enquanto 15% da populao com renda mensal acima de 10 salrios mnimos consomem 48% do total de medicamentos do mercado, 51% da populao com renda entre zero e quatro salrios mnimos consomem 16%.

No bastasse essa limitao quanto s possibilidades de acesso, os medicamentos constituem uma das primeiras causas de intoxicaes no Brasil, segundo dados do Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas, causando agravos diretos e indiretos sade, com reflexos importantes tanto do ponto de vista da sade pblica como dos aspectos econmicos inerentes. Alm disso, casos de intoxicaes, inclusive bitos, devido a medicamentos de baixa qualidade, so recorrentes no Pas, conforme freqentes divulgaes atravs da mdia. Esse conjunto de dados demonstra a precariedade do acesso, no seu sentido mais amplo. A fragilidade do setor farmacutico no Pas e seus reflexos sobre a soberania nacional tambm foram evidenciados pelos dados levantados na CPI de 2000, que apontou as seguintes caractersticas gerais: Ser constitudo por oligoplios, com elevada concentrao de empresas transnacionais, em que os dez maiores laboratrios respondem por cerca de 45% do faturamento total. No desenvolver, no Pas, os estgios de pesquisa e desenvolvimento de medicamentos, bem como de produo em escala industrial, mas apenas o processamento fsico, o marketing e a comercializao. Apresentar insuficiente produo de frmacos, tanto pela falta de investimentos especficos quanto pela ausncia de polticas efetivas de desenvolvimento tecnolgico-industrial, provocando dependncia externa (cerca de 80% da demanda), forte desequilbrio na balana especfica de pagamentos, bem como vulnerabilidades quanto aos aspectos de qualidade e segurana dos insumos farmacuticos utilizados no Pas. Apresentar uma evoluo histrica da produo pblica de medicamentos marcada pela descontinuidade das diretrizes polticas e gerenciais e pela freqente insuficincia de recursos de custeio e investimentos. Ser marcado pelo fato de que a viso dominante da produo farmacutica divorciou-se profunda e gravemente da tica sanitria.

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Durante a mesma CPI, foram revelados, ainda, indcios de contratao de preos de importao desvinculados dos seus efetivos custos entre empresas associadas no Brasil e no exterior (preos de transferncia), o que, alm de seus aspectos tributrios, deve ser avaliado por suas conseqncias na elevao dos preos finais dos medicamentos e remessas cambiais. Estas observaes conformam a viso de um setor caracterizado por oligoplios, com elevada concentrao de empresas transnacionais, segmentado por classes teraputicas e que apresenta relativa estabilidade no nmero de unidades vendidas, embora com aumento nos nveis de faturamento. Neste contexto, as estratgias mercadolgicas adotadas pelo setor tm privilegiado o lanamento de novos medicamentos com preos cada vez mais elevados, o que traz reflexos importan-

tes no acesso aos medicamentos, tanto no setor privado como no setor pblico de ateno sade, com inegvel impacto sobre os gastos pblicos para a manuteno dos servios na rede do Sistema nico de Sade, nos diferentes nveis de gesto. Associa-se a isto o fato de que o mercado farmacutico, entre outras caractersticas, apresenta baixa elasticidade da procura, motivada por uma srie de fatores, entre os quais a prescrio mdica (inelasticidade s variaes de preos). Todas estas caractersticas do mercado farmacutico so agravadas pela j citada dependncia de importao de frmacos. Os reflexos dessa dependncia podem ser explicitados pelos dados referentes ao dficit comercial do setor, o qual ultrapassa a casa dos 2 bilhes de dlares/ano (Abifina, 2002), o que traz conseqncias importantes no apenas para o campo da sade, mas no contexto da macroeconomia do Pas. De maneira ampla, as caractersticas panormicas do setor farmacutico brasileiro, transcendem os limites setoriais, constituindo evidncias importantes das interfaces intersetoriais e intrasetoriais, com conseqncias no mbito da sade, da cincia, da tecnologia, do desenvolvimento industrial e da economia, entre outros. Nesse contexto, cabvel o resgate de alguns dos aspectos ressaltados por Rgo (2000), segundo os quais a concorrncia nos mercados farmacuticos, tal como no caso brasileiro, limitada pela presena de vrias falhas, que conferem grande poder a certas empresas. Entre estas falhas, alm da existncia de oligoplios ou de monoplios, podem ser destacadas: Proteo por patentes e a lealdade a marcas, as quais configuram mecanismos e barreiras institucionais por meio dos quais o setor farmacutico depende de altos investimentos em pesquisa e desenvolvimento. Assimetria de informao, uma vez que os consumidores finais, alm de no decidirem sobre o que devem consumir, sabem muito pouco sobre a qualidade, a segurana, a eficcia, o preo e as caractersticas especficas do medicamento que lhes foi prescrito e, de forma geral, h uma dependncia inicial de informaes fornecidas pelos prprios fabricantes. Separao das decises sobre prescrio, consumo e financiamento, traduzida pelo fato de que, em geral, quem consome no quem decide sobre os medicamentos, quem decide no paga e quem paga (parcialmente ou integralmente) s vezes um terceiro, como o caso quando os medicamentos so cobertos por seguros pblicos ou privados.

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Em conseqncia disso, h interesses contrapostos, dado que quem paga quer minimizar custos, quem consome quer o melhor e quem decide influenciado pela oferta, que, alm de ser concentrada, procura induzir a um maior consumo. Este conjunto de fatores, alm de constituir caractersticas marcantes do setor farmacutico brasileiro, tambm possibilita, a partir de uma anlise intersetorial, a demonstrao da baixa prioridade conferida, nos ltimos anos, definio de um projeto nacional de desenvolvimento para o setor. No que se refere especificamente ao processo de ateno sade, o entendimento limitado, mas freqente, de que a assistncia farmacutica reduz-se apenas a questes de compra e distri-

buio de medicamentos, geralmente tratados como uma mercadoria qualquer, contribuiu para torn-la um elo muito frgil no contexto dos servios de ateno sade, o que gerou prejuzos ao Pas. Lugones (1999), numa anlise das polticas de medicamentos no Mercosul, estima que, nesta regio, dos US$13.500 milhes gastos com medicamentos, 70% so perdidos devido a preos e qualidade inadequados, armazenamento incorreto e expirao da vida til antes do uso, prescrio irracional e falta de adeso ao tratamento. Estes dois ltimos fatores, responsveis por mais de 50% das perdas, geram ainda outros gastos aos sistemas de sade, por originar a necessidade de intervenes em conseqncia das iatrogenias provocadas. Assim, o autor estima que a eficincia do que gasto em medicamentos seja de apenas 15% do esperado. No so conhecidos os dados precisos da realidade brasileira, mas um estudo realizado nos Estados Unidos da Amrica ilustra a situao catastrfica em relao forma como so prescritos e utilizados os medicamentos: cerca de 100 mil pessoas morrem a cada ano e outras 2,2 milhes sofrem srios agravos sade pela ocorrncia de reaes adversas a medicamentos naquele pas (Lazarou et al., 1998). Estes dados, analisados luz da j referida e elevada incidncia de intoxicaes resultantes do uso de medicamentos, do elevado nmero de especialidades farmacuticas disponveis no mercado nacional e da prpria conformao do setor farmacutico brasileiro, devem ser acrescidos da informao de que o setor privado de dispensao e comercializao de medicamentos est constitudo por um nmero excessivo de farmcias e drogarias (cerca de 50 mil), distribudas no Pas sem a observncia de critrios populacionais ou epidemiolgicos. Estes estabelecimentos, geralmente distanciados da preocupao com a prestao efetiva de servios de ateno sade, tambm refletem o entendimento limitado e equivocado da assistncia farmacutica, sedimentado ao longo das ltimas dcadas. Neste contexto, especialmente na perspectiva da efetivao dos princpios do SUS, com a garantia da integralidade das aes de sade, a assistncia farmacutica configura uma importante poltica pblica, concebida como conjunto de diretrizes gerais, de estratgias e instrumentos para a sua implantao e avaliao e cuja concretizao envolve o estabelecimento de interfaces com outras polticas. Por isso mesmo, a assistncia farmacutica tambm deve ser vista como poltica norteadora para a formulao de polticas setoriais, entre as quais destacam-se as polticas de medicamentos, de cincia e tecnologia, de desenvolvimento industrial e de formao de recursos humanos, entre outras.

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2. Evoluo histrica e tendncias


At os anos 90, as aes governamentais, no que diz respeito assistncia farmacutica, foram marcadas por questes pontuais. Mesmo assim, fatos ocorridos neste perodo ainda se refletem na caracterizao atual da assistncia farmacutica no Pas. At a dcada de 30 do sculo XX, as plantas medicinais, as substncias delas extradas e os medicamentos fitoterpicos constituram os principais recursos teraputicos, tanto nas prticas populares como nas prticas institucionais de cuidados sade no Brasil, como em todo o mundo ocidental. O surgimento de importantes inovaes teraputicas, o que ocorreu em ritmo acelera-

do nas dcadas seguintes (os antibiticos, os hormnios e, posteriormente, os frmacos com ao no sistema nervoso central, entre outras categorias teraputicas) foi acompanhado pelo desenvolvimento de um complexo industrial com caractersticas de internacionalizao e monopolizao de mercados segmentados, de acordo com as diferentes classes teraputicas. Neste perodo, ocorreu a entrada no Pas das grandes indstrias estrangeiras, concorrendo fortemente para a instalao do modelo de sade hospitalocntrico. Entretanto, o processo de produo de conhecimento e desenvolvimento tecnolgico necessrio para a produo dos novos medicamentos se desenvolveu no exterior e praticamente no houve agregao de conhecimentos nesta rea no Brasil, bem como investimentos em pesquisa ou criao de parque tecnolgico. Programas de substituio de importao, por meio dos esforos de internalizao da tecnologia para a produo no Pas das matrias-primas, no atingiram o sucesso esperado. Desta forma, o setor farmacutico no Pas se desenvolveu com caractersticas de forte dependncia externa, tanto com relao s matrias-primas e ao produtos finais, como com relao produo de conhecimento. Embora com atraso em relao a outros pases, na segunda metade do sculo XX iniciou-se a investigao das espcies vegetais nativas e das substncias delas extradas, por meio de estudos voltados para seleo, melhoramento vegetal e avaliao de suas caractersticas qumicas e propriedades farmacolgicas. Isso ocorreu com a formao da massa crtica nacional, preponderantemente pela estruturao do sistema de ps-graduao, o qual desempenhou um papel decisivo para a nucleao de grupos de pesquisa na rea e continua sendo responsvel pela formao de RH qualificados. O fomento para o desenvolvimento da rea, no entanto, foi e tem sido muito restrito. Ao final da dcada de 70, o Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico iniciou um programa denominado Flora, que objetivava apoiar herbrios e levantamentos florsticos regionais, que se desenvolveu at meados da dcada de 80, mas no teve continuidade e, salvo melhor juzo, nem mesmo uma avaliao de seus resultados. Em 1978, atendendo persistente demanda da comunidade cientfica, a Financiadora de Estudos e Projetos (Finep) props e a Presidncia da Repblica aprovou o Programa Integrado de Qumica e Farmacologia de Produtos Naturais, com o objetivo principal de facilitar, no interesse da cincia e da tecnologia, o entrosamento de atividades de botnicos, qumicos e farmacologistas que se dedicassem ao estudo de produtos naturais derivados da flora brasileira, criando assim oportunidades para a formao e o aperfeioamento de novos especialistas. Esse programa, no entanto, no saiu do papel. Por outro lado, no incio da dcada de 70, ocorreu a criao da Central de Medicamentos (CEME), com o objetivo de promover e organizar o fornecimento de medicamentos aos estratos populacionais de reduzido poder aquisitivo, bem como o incremento pesquisa cientfica e tecnolgica no campo qumico-farmacutico, estimulando o desenvolvimento de vrios laboratrios estatais, em parceria com universidades e grupos de pesquisa. Em meados da dcada de 80, a Ceme disponibilizava 60 medicamentos para tratamento das doenas mais comuns, chegando a fornecer para 73% dos municpios brasileiros. Por meio dela tambm foram criados, no incio da dcada de 80, importantes instrumentos de fomento na rea dos medicamentos: o Programa de Nacionalizao de Frmacos e o Programa de Pesquisa de Plantas Medicinais Brasileiras, principais eixos da atuao em busca de autonomia tecnolgica para esse setor. Esses programas tiveram influncia significativa na formao de grupos de pesquisa nas

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reas relacionadas, com a gerao de conhecimentos e formao de recursos humanos. A Ceme passou por vrias fases desde a sua criao. Por ser um rgo que estava ligado diretamente Presidncia da Repblica, estava sujeita s influncias dos interesses polticos que predominavam a cada poca, desviando-se dos seus objetivos iniciais, na medida em que o contexto poltico se alterava (Cosendey et al., 2000). Os seus programas foram interrompidos sem terem sido suficientes para alterar, consubstancialmente, a situao de dependncia na rea industrial farmacutica. Cabe destacar, como fato positivo resultante desses esforos, a criao da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) em 1975, como um instrumento estratgico para a poltica de medicamentos, antes mesmo que a Organizao Mundial de Sade (OMS) estabelecesse uma lista de medicamentos essenciais, o que veio a ocorrer em 1977. A Rename constituiu uma lista de medicamentos de fornecimento prioritrio para as unidades de sade. Entretanto, a sua implementao foi deficiente durante todo esse perodo. Da mesma forma, a sua atualizao foi realizada apenas recentemente, em 1999, enquanto que a lista modelo da OMS foi revisada praticamente a cada dois anos. No obstante, necessrio ressaltar a importncia da Rename como um instrumento estruturante para o uso racional de medicamentos e a organizao da assistncia farmacutica. A importncia que os medicamentos passaram a ter nos servios de ateno sade e na constatao de eventos adversos graves, subseqentes introduo no mercado de um grande nmero de produtos, na segunda metade do sculo XX, determinou, nos pases desenvolvidos, o incio de novos campos de investigao no mbito da assistncia farmacutica. A tragdia da talidomida, no incio da dcada de 60, estabeleceu um marco que evidenciou a necessidade de investigao sobre a segurana e eficcia dos medicamentos e sobre os riscos associados sua utilizao. Essa preocupao tica, social e legal levou ao desenvolvimento da linha de investigao denominada Estudos de Utilizao de Medicamentos, definidos como os estudos sobre a comercializao, a distribuio, a prescrio, a dispensao e o uso dos medicamentos na sociedade e suas conseqncias sanitrias, sociais e econmicas (CHAVES, 1999). Tambm teve incio o processo de desenvolvimento da farmacovigilncia e, posteriormente, a farmacoeconomia, em parte como resposta necessria presso dos custos crescentes relacionados ao uso dos medicamentos e seus impactos no sistema de sade. Essas reas de conhecimento surgem em seqncia a uma srie de recomendaes internacionais, endossadas pela OMS, com a preocupao de promover o acesso aos medicamentos, destacando-se as resolues voltadas para a ateno primria em sade e a publicao de uma primeira lista modelo de medicamentos essencial (1977). No entanto, embora as propriedades curativas ou preventivas de um medicamento no ocorram independentemente do modo de us-lo (Lugones, 1999), no Brasil, em conseqncia da viso limitada da assistncia farmacutica e da presso mercadolgica do setor industrial farmacutico, estes campos de investigao ainda no se encontram suficientemente respaldados pelas polticas de cincia e tecnologia, bem como de formao de recursos humanos. No final da dcada de 90, a aprovao da Lei de Patentes em Medicamentos provocou aumento na importao de matrias-primas de medicamentos. As grandes corporaes internacionais deixam de fabricar seus produtos em territrio brasileiro, passando a importar de suas matrizes e, conseqentemente, incorporando no preo final dos produtos o pagamento de taxas. Nesta mesma dcada de 90, aps o boicote das indstrias detentoras dos grandes mercados comerciais ao Decreto n 793, de abril de 1993, que determinava, de forma taxativa, que todas as

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apresentaes dos medicamentos ostentassem o nome da substncia ativa de forma destacada em relao ao nome de fantasia, foi aprovada, em 1999, a Lei dos Genricos. A introduo de medicamentos genricos no mercado brasileiro representa um marco importante, por constituir um dos principais mecanismos de regulao dos preos praticados no mercado, embora no parea ter cumprido, at o momento, papel importante na ampliao geral do acesso da populao aos medicamentos. A inexistncia de tal impacto aponta a necessidade de definio de uma poltica mais ampla, entendida como um conjunto de diretrizes articuladas e cuja implementao gere impactos efetivos no que se refere ampliao do acesso, reorganizao da produo e organizao dos servios. Em 1998, foi aprovada a Portaria n 3.919, que estabelece a Poltica Nacional de Medicamentos. Tal aprovao, entendida no seu momento histrico, representou a consolidao formal de diretrizes norteadoras para o SUS e a incorporao das expectativas temporais de diferentes segmentos, traduzidas no estabelecimento das competncias dos diferentes nveis de gesto do SUS e nos respectivos princpios para vinculao e transferncias de recursos destinados garantia de acesso da populao aos medicamentos considerados essenciais (Brasil, 1999). Essa Poltica, em consonncia com a Poltica Nacional de Sade, estabeleceu, para ao do poder pblico na rea do medicamento, nas trs esferas de governo, as seguintes diretrizes: Adoo de relao de medicamentos essenciais. Regulamentao sanitria de medicamentos. Reorientao da assistncia farmacutica. Promoo do uso racional de medicamentos. Desenvolvimento cientfico e tecnolgico. Promoo da produo de medicamentos. Garantia da segurana, eficcia e qualidade dos medicamentos. Desenvolvimento e capacitao de recursos humanos.

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A implementao dessa poltica levou redefinio de estratgias e de aes em cada esfera de governo, buscando a racionalizao e alocao eqitativa dos recursos destinados Assistncia Farmacutica. Dentre as iniciativas implementadas e de interface com a cadeia produtiva farmacutica, merecem destaque: Elaborao e reviso da Rename. Criao da Anvisa como ente regulatrio. Regulamentao da legislao referente aos medicamentos genricos. Instituio do Incentivo Assistncia Farmacutica Bsica e outros mecanismos de financiamento e compras governamentais. Criao do BPS. Ampliao e estmulo produo de medicamentos por laboratrios farmacuticos estatais. Adoo de critrios explcitos de controle e acompanhamento de preos dos medicamentos.

Em relao ao desenvolvimento cientfico e tecnolgico, a portaria ressalta a necessidade de uma ao articulada dos Ministrios da Sade, da Educao, da Cincia e Tecnologia, entre outros, bem como a necessidade de cooperao tcnica com organismos e agncias internacionais e destaca a necessidade de: Incentivo reviso de tecnologias de formulao farmacutica e dinamizao de pesquisas na rea, com destaque para aquelas consideradas estratgicas para a capacitao e o desenvolvimento tecnolgico nacional, incentivando a integrao entre universidades, instituies de pesquisa e empresas do setor produtivo. Alm disso, dever ser continuado e expandido o apoio a pesquisas que visem ao aproveitamento do potencial teraputico da flora e fauna nacionais, enfatizando-se a certificao de suas propriedades medicamentosas. Igualmente, sero estimuladas medidas de apoio ao desenvolvimento de tecnologia de produo de frmacos, em especial os constantes da Rename, e de estmulo sua produo nacional, de forma a assegurar o fornecimento regular ao mercado interno e a consolidao e expanso do parque produtivo instalado no Pas.

3. Viso crtica das polticas em curso


A Poltica Nacional de Medicamentos constituiu um marco importante para o setor, no entanto, a sua aprovao no foi acompanhada de um conjunto de aes articuladas que viabilizassem a sua implementao integral no sistema de sade do Pas. Ao contrrio, privilegiou-se a prtica focalizada de programas isolados e sem a devida articulao, ao mesmo tempo em que no foram geradas as condies para a internalizao, nos diferentes mbitos de gesto do SUS, do entendimento mais amplo da assistncia farmacutica. Estas questes, devidamente contextualizadas, apontam a necessidade da definio de estratgias e aes que viabilizem a superao das fragmentaes verificadas, bem como a construo dos instrumentos exigidos para a efetiva prtica da intersetorialidade no mbito da assistncia farmacutica, inclusive com o apontamento de diretrizes que possam constituir base slida para um Programa Nacional de Desenvolvimento do Complexo Produtivo da Sade2. A reformulao e a ampliao da Assistncia Farmacutica e o estmulo s aes de P&D, bem como produo nacional de medicamentos, associadas s aes de desenvolvimento e internalizao de tecnologias voltadas para a qualificao dos servios de ateno sade, constituem, no mbito desse Programa, prioridades de investimentos. A avaliao das diferentes polticas adotadas nos ltimos anos mostra a fragmentao nas estruturas de planejamento e organizao, bem como nas instncias de articulao, regulao e operacionalizao das polticas, seja no mbito do Ministrio da Sade ou dos demais rgos de governo que deveriam manter interfaces com o campo da sade. A desativao da Ceme em 1997, provocada pelo distanciamento de seus objetivos iniciais e pela emergncia de uma crise de credibilidade moti-

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2 A concepo do Complexo fundamenta-se na dinmica da estrutura tcnico-produtiva em sade, composta pelo segmento industrial, comercial, de servios, formativo e de pesquisa e desenvolvimento. O Programa dever ter como objetivos a melhoria da capacidade de gesto, o acesso da populao aos servios de sade, a promoo da integralidade da ateno, o aumento da resolutividade nos diversos nveis de complexidade do atendimento, a diminuio da dependncia externa no setor, o estmulo concorrncia leal, entre outros.

vada por denncias diversas, constituiu um dos determinantes da pulverizao das atividades relacionadas com a assistncia farmacutica e com a poltica de medicamentos em vrios rgos do Ministrio da Sade. A prtica estabelecida fragmentada demonstrada pela multiplicidade de listas de medicamentos: Programa de Sade Mental, Farmcia Popular (atende s equipes do Programa Sade da Famlia), Farmcia Hipertenso Arterial (distribuio s Secretarias Municipais de Sade de produtos para hipertenso arterial), Farmcia Mulher (Programa Sade da Mulher, com distribuio de anticoncepcionais), Farmcia Domiclio, Farmcia Presdio (atende populao carcerria), entre outros programas. Essa compartimentalizao certamente contribuiu para desarticulao da assistncia farmacutica do conjunto das aes da ateno sade, dissipando responsabilidades, verticalizando e centralizando a tomada de decises. Tem-se hoje, no Brasil, mecanismos definidos de financiamento para os medicamentos da ateno bsica, medicamentos para sade mental, hipertenso e diabetes, oncolgicos, de dispensao excepcional ou alto custo, endemias tuberculose, hansenase, malria, tripanossomase, leishmaniose, anti-retrovirais, hemoderivados e para uso em pacientes hospitalizados. Isto cobre apenas parcialmente os medicamentos da Rename, ou seja, os medicamentos essenciais para os quais, teoricamente, deveria haver um compromisso amplo. A implantao do Incentivo assistncia farmacutica Bsica (correspondente a R$2,00/habitante/ano, com a metade custeada com recursos descentralizados pelo Ministrio da Sade e a outra metade compartilhada pelo gestor estadual e municipal, pactuada nas respectivas Comisses Intergestores Bipartite) foi realizada, de um modo geral, de forma centralizada e sem um preparo e uma sensibilizao anteriores. No foram implantadas aes sistemticas de acompanhamento e capacitao nos estados e municpios; os municpios, em sua ampla maioria, no tm estrutura adequada para a gerncia do ciclo da Assistncia Farmacutica e crtica a ausncia de poltica de recursos humanos. No que se refere aos gastos do Ministrio da Sade com medicamentos, a somatria dos investimentos referentes ao ano de 2002 oscilou em cerca de R$3 bilhes, divididos em pelo menos quatro categorias diferentes, que por sua vez englobam gesto, mecanismos de aquisio e responsabilidades fragmentadas (Quadro 1).

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Quadro 1 - Gastos do Ministrio da Sade com medicamentos 2002


Custos Benefcios

Medicamentos para atender aos Programas Estratgicos, sob a gesto da Secretaria Executiva

997.179.443

Medicamentos para o Programa de Assistncia Farmacutica Bsica, sob a gesto da Secretaria de Polticas de Sade, correspondentes a R$2,00/habitante/ano, com a metade custeada com recursos descentralizados pelo MS e a outra metade compartilhada pelo gestor estadual e municipal, pactuado nas respectivas CIB

332.798.754

Medicamentos de dispensao em carter excepcional (alto custo), normatizados pela Secretaria de Assistncia Sade, mediante repasse de teto financeiro aos estados

489.533.000

Medicamentos cobertos na ateno hospitalar, estimados dos gastos com MAT/MED

1.182.500.000

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Total anual

3.002.017.237

Fonte: Ministrio da Sade. Seminrio Internacional Os desafios para uma assistncia farmacutica integral, Opas, Braslia, 1o de outubro de 2002.

Adicionalmente a esta estimativa apresentada em 2002, os gestores estaduais e municipais tambm aportam recursos financeiros na aquisio e distribuio de medicamentos. Quanto aos aspectos referentes propriedade intelectual (patentes) e ao acesso aos medicamentos, no h dvida da relao direta entre a implementao do Acordo Trips, com a correspondente adequao das leis de propriedade industrial e o impacto dessas mudanas no setor farmacutico e no acesso aos medicamentos. Pode-se considerar, como implicaes potenciais da implementao do Acordo Trips, a demora na introduo da competio que os medicamentos genricos promovem, considerando que a proteo patentria implica, na sua essncia, conferir um monoplio de vinte anos ao detentor da patente. A falta de competio, por sua vez, implica no haver reduo nos preos dos medicamentos sob a proteo de patentes e um potencial impacto negativo na produo local nos pases em desenvolvimento, podendo comprometer, conseqentemente, as polticas pblicas que objetivam expandir o acesso da populao aos medicamentos. Nesse contexto, uma srie de presses e um embate poltico intenso e com ampla divulgao culminaram com a alterao substantiva da legislao no Brasil, a partir de 1996, sendo promul-

gada a Lei n 9.279/96, conferindo proteo patentria ao setor farmacutico e aumentando de quinze para vinte anos a vigncia da patente concedida. No tocante aos requisitos de patenteabilidade, a nova lei est alinhada com o Acordo Trips da Organizao Mundial de Sade (OMC). A licena compulsria e a importao paralela, salvaguardas do Acordo Trips, encontram-se previstas na legislao brasileira. Com referncia questo dos preos dos medicamentos, a constituio da ento denominada Cmara de Medicamentos, envolvendo diversos ministrios e abrindo um dilogo com o setor farmacutico, permitiu a tomada de decises com maior respaldo tcnico. Entretanto, foi ntida a falta de articulao no mbito de um Plano Nacional de Desenvolvimento para esse setor, que teria de incluir mecanismos de incentivo e polticas definidas para o setor industrial. No Brasil, os laboratrios estatais de produo de medicamentos, vinculam-se aos governos estaduais e ao governo federal e se caracterizam como unidades (empresas ou fundaes em sua maioria) de apoio e suporte a polticas setoriais no mbito da sade. O sistema compreende, atualmente 18 laboratrios: Farmanguinhos/Fiocruz, Laboratrios Farmacuticos do Exrcito, Marinha e Aeronutica, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, da Universidade Federal da Paraba e da Universidade Federal do Cear, (governo federal); laboratrios vinculados aos governos estaduais, em Pernambuco, Alagoas, Gois, Minas Gerais, Rio de Janeiro, So Paulo, Santa Catarina, Rio Grande do Sul e Paraba; laboratrios vinculados s universidades estaduais, em Londrina e em Maring. Em relao ao potencial da produo estatal de medicamentos e ao seu papel estratgico para uma poltica consistente de acesso aos medicamentos e assistncia farmacutica, essencial a presena do Estado, na medida em que este deve assegurar que os mecanismos de financiamento ao setor pblico e privado funcionem de maneira a garantir o acesso universal aos medicamentos considerados indispensveis. Esta insero torna-se mais considervel frente ineficincia do mercado como instncia reguladora de determinados segmentos industriais, dentre os quais a indstria farmacutica exemplo caracterstico. A questo da fixao de preos e a composio do custo de produo tm servido de pano de fundo aos embates entre a indstria farmacutica e o governo. Denncias de superfaturamento de matrias-primas e dos abusos nos preos de medicamentos tm colocado em evidncia o papel regulador do Estado frente a este segmento industrial. Sendo estruturas governamentais inseridas no SUS, os laboratrios estatais representam um componente essencial na implementao e consolidao de estratgias da Poltica Nacional de Medicamentos. Com uma capacidade de produo situada em torno de 4 bilhes de unidades/ano (ou 7 bilhes, de acordo com projeo recente), composta na sua maioria por slidos orais (comprimidos e comprimidos revestidos), a capacidade instalada desses laboratrios vem direcionando suas linhas de produo ao atendimento das demandas dos programas estratgicos do Ministrio da Sade. Adicionalmente, a produo direcionada aos programas estaduais de assistncia farmacutica bsica, alm de outras prioridades determinadas pelo perfil epidemiolgico local. A descentra209

lizao da assistncia farmacutica bsica, regulamentada pela Portaria n 176/99 do Ministrio da Sade, tentou e conseguiu, em parte, reorientar a produo da maioria dos laboratrios para o suprimento das demandas locais. O papel desses laboratrios particularmente importante, como instncias de referncia para o monitoramento de preos, custos e qualidade para o sistema de sade, pois fornece elementos para a implementao de polticas de regulao. O relatrio da CPI de Medicamentos sinalizou o potencial dos laboratrios de atuar como um dos instrumentos reguladores de preos no mercado nacional. Recomendou ainda que os laboratrios pblicos devem se constituir como referncia de custos e preos, em funo das disparidades entre os preos do setor produtivo pblico e privado. No entanto, a situao dos laboratrios oficiais agravou-se nos ltimos anos, em conseqncia de uma poltica orientada exclusivamente pelas leis de mercado. A extino da Ceme, embora condicionada por outros fatores, se insere nesse contexto da reduo do papel do Estado e representou um fator de agravamento da crise em que j se encontrava a rede de laboratrios pblicos. Com a desarticulao da Ceme, que direcionava a produo dos laboratrios para as necessidades do Pas como um todo, a produo dos laboratrios voltou-se, quase que exclusivamente, para as necessidades dos programas estaduais. Alm disso, a falta de investimentos na rede, nos ltimos anos, agravou problemas como endividamento, defasagem de equipamentos e perda de recursos humanos qualificados. A linha de produo da rede pblica de laboratrios tambm pouco diversificada, o que obriga o poder pblico a adquirir medicamentos no mercado a preos elevados.
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Problemas de ordem financeira, administrativa e tcnica somaram-se aos de natureza jurdica3, que concorrem para a falta de agilidade e flexibilidade nos processos de gerenciamento, aquisio de insumos e o cumprimento de prazos de entrega. exceo de Fundao para o Remdio Popular de So Paulo (FURP/SP) e Farmanguinhos (RJ)4, a maioria dos laboratrios enfrenta problemas comuns relativos s plantas industriais defasadas, obsolescncia dos equipamentos e conseqente baixa capacidade de produo, frente s demandas crescentes do setor pblico de ateno sade. H consenso sobre a necessidade de ampliao dos recursos financeiros que permitam a utilizao plena, a modernizao e a expanso da capacidade produtiva, bem como um plano integrado e intersetorial de desenvolvimento visando a produo de medicamentos essenciais, como parte da poltica de sade. Esta capacidade deve ser direcionada para dar suporte aos programas prioritrios de expanso da assistncia farmacutica populao brasileira. Cabe destacar, em uma caracterizao panormica das polticas em curso, a insuficincia na formao de recursos humanos para o sistema de sade. A constatao dessa insuficincia, decorrente da desarticulao entre o sistema de sade e o sistema formador, originou em perodo recente a redefinio de diretrizes curriculares para 3 Os laboratrios estatais tm a natureza jurdica de direito pblico, constitudos como autarquias, todos os cursos de graduao na rea de sade. fundaes ou mesmo parte da administrao diNo entanto, a sua implementao no se dar reta. (CPI-Medicamentos, 2000) 4 Esses laboratrios receberam, nos ltimos anos, apenas por meio da formulao de recomendainvestimentos para adequar suas estruturas s es, mas requer a concomitncia de fomento, a necessidades de medicamentos do SUS. (CPI-Medicamentos, 2000). incluso dessa perspectiva nas instncias de avali-

ao, bem como o direcionamento do sistema de formao em nvel de ps-graduao no mesmo sentido.

4. Alternativas polticas sobre o tema


No que concerne ao desenvolvimento cientfico e tecnolgico para a produo de frmacos, o panorama de dependncia do Pas no mbito da produo farmacutica, bastante discutido na CPI de Medicamentos, aponta claramente para a necessria implantao de uma poltica pblica de pesquisa e desenvolvimento para o setor, envolvendo os campos da qumica fina, da biotecnologia, o reforo de medidas que protejam a flora nacional e a sua utilizao sustentvel, bem como o forte investimento no desenvolvimento e produo de medicamentos fitoterpicos, alm de novas abordagens, criando referncias em termos de custos de medicamentos e insumos e reduzindo a fragilidade tecnolgica deste segmento. fundamental que seja implementada uma poltica de cincia e tecnologia, envolvendo centros de pesquisa e universidades, tendo como meta o desenvolvimento de frmacos e medicamentos, possibilitando a minimizao da dependncia externa neste setor. Ser preciso trabalhar de forma contnua a formao dos recursos humanos envolvidos neste setor, para que sejam agentes promotores do uso racional dos medicamentos, bem como realizar campanhas junto populao sobre o uso racional e sobre os possveis agravos sade pelo uso incorreto, de forma permanente e de forma a atingir o maior nmero de pessoas possvel. De grande importncia tambm a reviso dos papis dos laboratrios oficiais, para capacitlos adequadamente para produzir os medicamentos considerados essenciais e reforar as atividades de pesquisa e desenvolvimento de medicamentos, com a perspectiva de torn-los referncia tambm nesse sentindo. Algumas questes importantes a ser contempladas so apontadas a seguir de forma sucinta. Pactuao de aes intersetoriais que visem internalizao e ao desenvolvimento de tecnologias para atender s necessidades de produtos e servios do SUS, nos diferentes nveis de ateno. Articulao entre o sistema de sade e as instituies formadoras, para implementar as diretrizes curriculares dos cursos da rea da sade e viabilizar a insero de profissionais com a formao necessria para o sistema de sade e para o desenvolvimento de polticas de educao permanente em sade. Implementao, de forma intersetorial e em particular com o Ministrio da Cincia e Tecnologia, de uma poltica pblica de desenvolvimento cientfico e tecnolgico, a partir de aes pactuadas envolvendo o setor pblico e privado, os centros de pesquisa e as universidades brasileiras, com o objetivo de desenvolver inovaes tecnolgicas que atendam aos interesses nacionais. Utilizao de uma Rename atualizada periodicamente, como instrumento para desenvolver o uso racional de medicamentos. Modernizao e ampliao da capacidade de produo dos laboratrios farmacuticos oficiais, visando ao suprimento do SUS e o cumprimento de seu papel como referncias de custo e qualidade da produo de medicamentos, bem como a sua capacitao para as atividades de pesquisa e desenvolvimento de medicamentos. Fomento ao estabelecimento de acordos de cooperao internacional visando produo nacional

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de frmacos e outros insumos estratgicos para a sade, envolvendo o setor pblico e privado. Fomento ao desenvolvimento da qumica fina e da produo de insumos estratgicos para a sade. Recuperao e ampliao dos servios de assistncia farmacutica na rede pblica de sade, nos diferentes nveis de ateno, considerando a necessria articulao e a observncia das prioridades regionais definidas nas instncias gestoras do SUS. Qualificao dos servios de assistncia farmacutica existentes, em articulao com os gestores estaduais e municipais, nos diferentes nveis de ateno. Estabelecimento de mecanismos adequados para a regulao e monitorao do mercado de insumos e produtos estratgicos para a sade. Desenvolvimento de instrumentos para a avaliao de custo/efetividade de programas, produtos, tecnologias e procedimentos em sade. Promoo do Uso Racional de Medicamentos, por intermdio de aes para disciplinar a prescrio, a dispensao e o consumo. Ampliao da discusso e da articulao intersetorial a respeito da propriedade intelectual e do acesso aos medicamentos, no contexto dos acordos comerciais e da OMC, frente aos interesses da Sade Pblica. Construo de uma justa Poltica de Vigilncia Sanitria, que garanta o acesso da populao a servios e produtos seguros, eficazes e com qualidade.

6. Lacunas na produo de conhecimento e formao de recursos humanos no mbito da assistncia farmacutica


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O reconhecimento da importncia estratgica das aes relacionadas com a utilizao dos medicamentos para a efetividade dos servios de sade levou a propostas de redefinio da atuao dos profissionais da sade em muitos pases, especialmente dos profissionais farmacuticos, e formulao do conceito de ateno farmacutica, entendida como um elemento da prtica farmacutica (Marin et al., 2003; Opas, 2002). No Brasil, as reflexes sobre o tema conduziram ao conceito de assistncia farmacutica, de amplitude maior, j que articula o conjunto de aes necessrias para assegurar o acesso e o uso racional de medicamentos, conforme definio j apresentada no incio deste documento, ao mesmo tempo em que se configura como uma poltica pblica, norteadora das polticas setoriais, como de cincia e tecnologia e de formao de recursos humanos, necessrias concretizao de seus objetivos. Mais recentemente, a assistncia farmacutica tambm passou a ser considerada um campo de investigao, entendida pelo conjunto dos programas de ps-graduao em cincias farmacuticas como uma subrea, no mbito das cincias farmacuticas, envolvendo as especialidades: ateno farmacutica, educao farmacutica, farmcia clnica, farmcia hospitalar, farmacoeconomia, farmacoepidemiologia, farmacovigilncia, gesto em assistncia farmacutica. A investigao, com a perspectiva de produo de conhecimento para a assistncia farmacutica, vem sendo realizada predominantemente nos programas de ps-graduao em cincias farmacuticas (atualmente 19 programas) e em sade coletiva (atualmente 23 programas), constituindo uma base cientfica capaz de desenvolver as investigaes com essa perspectiva, cuja atuao pode ser amplificada com o estabelecimento de programas de fomento com esse direciona-

mento. A concretizao da assistncia farmacutica como o conjunto de aes vinculadas aos servios de sade e como proposta poltica demanda continuadamente o desenvolvimento de mtodos para a avaliao da organizao e gesto dos servios de farmcia, bem como de todos os demais aspectos relacionados aos medicamentos, desde como so selecionados, adquiridos, armazenados e distribudos, at como so prescritos, obtidos, armazenados e utilizados pelos usurios. Outro aspecto diz respeito aos estudos de custo/efetividade dos diversos tratamentos possveis. O estabelecimento de sistemas de classificao dos medicamentos e criao de unidades, como a Dose Diria Definida, para permitir comparabilidade em pocas e regies diferentes em Estudos de Utilizao de Medicamentos, exemplifica a necessidade de produo de conhecimento, do desenvolvimento de mtodos de suporte a essas linhas de investigao. Da mesma forma, em relao formao de recursos humanos para a produo de conhecimento e tecnologia para a implementao das aes de assistncia farmacutica, existem deficincias marcantes e a sua superao demanda a articulao entre a rea de educao, sade e cincia e tecnologia para sinalizar essas necessidades. Cabe chamar a ateno para o fato de que a ao da ps-graduao tem sido essencial para o desenvolvimento da atividade de pesquisa cientfica e tecnolgica na sociedade brasileira. Alm disso, a formao mediante pesquisa, realizada nesse mbito, tem conseqncias importantes na formao dos docentes que iro, por sua vez, ter papel relevante na formao dos profissionais que iro atuar no sistema de sade. Com esse entendimento, na avaliao do tema proposto, da assistncia farmacutica, com vistas definio de uma agenda de pesquisa, necessrio destacar a insuficincia no Pas de investigaes no mbito da assistncia farmacutica, ao mesmo tempo em que imprescindvel apontar para a importncia de ampliar a formao de recursos humanos qualificados para a atividade de pesquisa nesse campo de conhecimento. Existem lacunas, claramente explicitadas por meio da Comisso Parlamentar de Inqurito e documentos do Conselho Nacional de Sade, citados anteriormente, em relao produo de insumos, especialmente em relao aos frmacos e medicamentos necessrios para o sistema de sade do Pas. As lacunas existentes em relao insero de plantas medicinais e fitoterpicos no sistema de sade foram discutidas recentemente no Seminrio Nacional de Plantas Medicinais, Fitoterpicos e Assistncia Farmacutica e aprovadas na Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica, remetendo-se quele documento5. Algumas outras lacunas so apontadas a seguir, sem a pretenso de abarcar todas as deficincias, mas no sentido de apontar para alguns temas relevantes para a Assistncia Farmacutica, para os quais necessria a produo de conhecimento: desenvolvimento de indicadores para avaliao dos servios de sade especificamente relacionados assistncia farmacutica; instrumentos para implementao da farmacovigilncia nos diferentes nveis de ateno sade; estudos sobre as prticas de utilizao de medicamentos aps a sua entrada no mercado; estudos de adeso aos trata5 Seminrio Nacional de Plantas Medicinais, Fitomentos; estudos sobre a incidncia de eventos adterpicos e Assistncia Farmacutica Recomenversos a medicamentos e a forma como ocorrem; daes. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, estudo sobre as informaes necessrias para o uso 2003 aprovado pela Conferncia Nacional de correto dos medicamentos; estudo sobre a percepMedicamentos e Assistncia Farmacutica, 15-18 de setembro de 2003. o dos profissionais da sade e dos usurios em relao aos medicamentos genricos.

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7. Temas de pesquisa
Tema 1 Desenvolvimento da produo de insumos estratgicos para a sade Desenvolvimento de tecnologia e processos para a obteno de frmacos constantes da Rename, frmacos relacionados com programas estratgicos e de alto custo (Programa de Medicamentos Excepcionais). Investigao voltada para a inovao na rea de frmacos relacionados aos problemas de sade do Pas, s doenas negligenciadas, com base na biodiversidade brasileira, atravs de meio de processos biotecnolgicos e atravs do planejamento de frmacos. Investigao voltada para adjuvantes farmacuticos, equipamentos para a produo e avaliao da qualidade de medicamentos. Investigao voltada para o desenvolvimento e avaliao da qualidade de produtos diagnsticos. Tema 2 Integrao do uso de plantas medicinais e fitoterpicos no SUS (A partir das recomendaes do Seminrio Nacional de Plantas Medicinais, Fitoterpicos e Assistncia Farmacutica e aprovada na Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica)
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Pesquisa e desenvolvimento cientfico com base no uso tradicional das plantas medicinais nativas e exticas, priorizando as necessidades epidemiolgicas da populao. Estudos sobre a cadeia produtiva do medicamento fitoterpico, priorizando plantas medicinais da flora brasileira. Pesquisa dos biomas, com vistas ao desenvolvimento de remdios e medicamentos, considerando o perfil epidemiolgico, para a ateno bsica sade. Desenvolvimento de mtodos analticos para o controle da qualidade de matrias-primas vegetais e medicamentos fitoterpicos; validao de mtodos e amostras de referncia para plantas medicinais e fitoterpicos. Complementao de estudos j realizados com plantas medicinais da flora brasileira com ensaios pr-clnicos e clnicos visando ao desenvolvimento de medicamentos fitoterpicos.

Tema 3 Desenvolvimento de produtos farmacuticos Estudos de formulao farmacutica (farmacotcnica/tecnologia farmacutica) voltados melhoria da segurana, da eficcia, da estabilidade e de aspectos farmacocinticos, especialmente em relao aos frmacos constantes da Rename. Desenvolvimento de mtodos para estudos de farmacocintica, de biodisponibilidade e estabilidade de medicamentos. Desenvolvimento de mtodos para a produo de medicamentos ou formas farmacuticas rfs em hospitais e seu respectivo controle de qualidade. Tema 4 Qualidade dos produtos farmacuticos Desenvolvimento de metodologias relacionadas com a avaliao da qualidade de produtos farmacuticos e validao de metodologias analticas. Desenvolvimento de tecnologia e mtodos de anlise voltados para a produo de medicamentos em escala hospitalar e de farmcia magistral.

Avaliao da qualidade de informao sobre medicamentos; estudos voltados melhoria da qualidade das informaes, especialmente em relao queles constantes da Rename.

Tema 5 Qualidade dos servios farmacuticos Avaliao de servios farmacuticos em todos os nveis de ateno sade e desenvolvimento de indicadores para a avaliao de servios farmacuticos. Desenvolvimento de instrumentos e indicadores para a avaliao de programas e avaliao do impacto do programa estratgico e de alto custo. Tema 6 Estudos de utilizao de medicamentos e farmacoepidemiologia Estudos de caso em relao ocorrncia de intoxicao por medicamentos, voltados para a identificao das prticas e as circunstncias em que ocorrem. Estudos de utilizao em grupos de alto risco e com medicamentos de baixa segurana. Estudos sobre a formao dos estoques domiciliares de medicamentos e a forma de sua utilizao. Estudos sobre a percepo dos usurios e dos profissionais de sade sobre medicamentos genricos. Avaliao custo-efetividade dos tratamentos adotados no SUS, estabelecimento de protocolos clnicos. Avaliao do uso de medicamentos em hospitais (estudos tipo Drug Use Review). Tema 7 Farmacovigilncia Estudos dos sistemas de vigilncia e notificao de reaes adversas a medicamentos, queixas tcnicas e erros de medicao. Estudos de farmacovigilncia, direcionados a obter informaes sobre eventos adversos em relao a medicamentos de baixa relao risco/benefcio. Desenvolvimento de instrumentos e metodologias para a deteco de problemas relacionados com medicamentos nos vrios nveis de ateno sade. Desenvolvimento de estudos/programas de farmacovigilncia sobre o uso de plantas medicinais e medicamentos fitoterpicos. Tema 8 Uso racional e educao em sade Estudos diagnsticos sobre prticas teraputicas, protocolos clnicos e prticas de utilizao de medicamentos. Estudo de indicadores para a preveno do uso inadequado de medicamentos. Desenvolvimento de metodologias de educao visando preveno de eventos adversos com medicamentos. Estudo de indicadores e das Normas de Boa Prtica da Prescrio de Medicamentos. Estudo da efetividade de mtodos de interveno para otimizao do uso racional de medicamentos. Tema 9 Ateno farmacutica Desenvolvimento e/ou adaptao de mtodos para a ateno farmacutica: educao em sade, orientao farmacutica, dispensao, atendimento farmacutico, acompanhamento/seguimento farmacoteraputico de pacientes.

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Interveno farmacutica: estudo sobre a efetividade de intervenes farmacuticas. Desenvolvimento de metodologias, instrumentos e indicadores para detectar a no-adeso aos tratamentos; estudo da adeso aos tratamentos, especialmente na rede bsica do SUS. Desenvolvimento da ateno farmacutica para grupos de pacientes especiais.

Tema 10 Organizao da assistncia farmacutica Produo de conhecimento sobre os processos de organizao e gesto da Assistncia Farmacutica na ateno bsica, mdia e de alta complexidade. Estudos relacionados com a questo do acesso: avaliao do acesso aos servios de sade aos medicamentos essenciais. Estudos dos processos de seleo e padronizao de medicamentos na ateno bsica e em hospitais. Anlise da armazenagem e sistemas de distribuio de medicamentos.

8. Agradecimentos
Os autores agradecem a contribuio dos profissionais e alunos do Ncleo nas discusses e apoio na reviso dos documentos utilizados: Alexandra Crispim da Silva, Carine Raquel Blatt, Daiani de Bem Borges, Eliana E. Diehl, Felipe Pasquotto Borges, Iane Franceschetti, Mariliz Fernandes Martins, Raphaela Negro de Barros Cardoso, Renata Macedo de Moura, Tulani Conceio da Silva e Vanessa de Bona Sartor. Agradecemos tambm aos Professores Armando da Silva Cunha Junior (UFMG), Claudia G. Serpa Osrio-de-Castro (Ensp/Fiocruz), Mauro Silveira de Castro (UFRGS), Sotero Serrate Mengue (UFRGS), pelas criticas e sugestes apresentadas.

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Sade e ambiente
LIA GIRALDO DA SILVA AUGUSTO

1. Introduo
No perfil epidemiolgico brasileiro atual, os problemas de sade relacionados com a urbanizao e a industrializao ganham importncia, posto que impem s populaes novos padres de consumo, condies sociais, econmicas e culturais. Trata-se de contextos extremamente complexos que por sua diversidade, iniqidade e estratgias de vida afetam profundamente a sade humana. Para a construo do conhecimento, a respeito de situaes de riscos sade decorrentes de agentes nocivos presentes no ambiente, faz-se necessria o desenvolvimento de abordagens adequadas para a compreenso dos processos que so inerentes complexidade desses sistemas. Nelas so fundamentais integrar a percepo das pessoas sobre os riscos e sobre o processo sadedoena. evidente que o estudo de problemas socioambientais requer abordagens de tipo interdisciplinar; bem como a interveno no ambiente em prol da sade requer, tambm, a intersetorialidade. No entanto, o que se observa historicamente nas prticas das pesquisas e das aes das polticas pblicas a fragmentao do saber. Enfrentar essa questo exige uma reforma do pensamento que depende de um modo novo de produzir conhecimento e que se constitui em um desafio para a poltica de cincia e tecnologia em sade. Este texto apresenta um breve diagnstico da situao de sade no Brasil vinculando-o com as questes do desenvolvimento e do ambiente e analisa as demandas de pesquisa, em especial relacionada com o processo de causalidade em sade, segundo um enfoque integrado, buscando sinalizar diversos pontos crticos. A reflexo tem como objetivo apontar algumas prioridades decorrentes da necessidade de se incorporar a dimenso do ambiente ao campo da sade e especialmente apontar questes da pesquisa em sade que auxiliem a elaborao de uma agenda nacional para o tema sade, ambiente e desenvolvimento.

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2. Diagnstico da situao de sade em sua interface com o ambiente do Brasil


No Brasil, os dados demogrficos, socioeconmicos, de morbimortalidade, os distintos ecossistemas e a rica diversidade cultural se expressam de forma diferenciada por regies e pelos espaos urbanos e rurais. Compem uma gama variada de cenrios socioambientais e de perfis epidemiolgicos.

Mesmo com toda essa diversidade e sua organizao federativa, o Pas guarda uma interessante identidade e unidade nacional. Este quadro complexo tanto responsvel pelas positividades, como pelas negatividades, que foram sendo historicamente conformadas e que constituem os contextos da vida das populaes e dos espaos de desenvolvimento humano. O Brasil o quinto maior pas do mundo em rea territorial. Com vastas fronteiras, abarca quase a metade da Amrica do Sul. O ltimo censo revela ter cerca de 172.236 habitantes e um grau de urbanizao mdia de 81,7% (IBGE, 2001). Somente o estado do Maranho continua sendo predominantemente rural. A desigualdade regional tambm se observa na distribuio territorial da populao. A regio Norte, a maior do Pas, ocupa 45% do territrio nacional, com apenas 7% da populao, enquanto o Sudoeste com 11% do territrio tem 43% da populao. O Nordeste com 29% da populao onde se encontram os piores indicadores socioeconmicos do Pas (Opas, 1998). Observa-se um processo recente de envelhecimento da populao, com uma esperana de vida ao nascer crescente, que para as mulheres de 73 anos e para os homens de 65 anos. O perfil educacional vem melhorando, com a reduo quantitativa do analfabetismo, com o aumento do nmero de matriculados e com o crescimento da escolaridade mdia da populao. No ano 2000, o analfabetismo foi estimado em 14% para o Pas. No entanto, no Nordeste ele chega a 26% para as pessoas com 15 anos ou mais de idade (UNDP, 2003).
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O desemprego vem crescendo de forma geral, principalmente no setor industrial das grandes cidades e metrpoles, acompanhado por um agravamento da precarizao da qualidade dos postos de trabalho. H um aumento tanto quantitativo como de diversidade, das situaes de risco nos ambientes de trabalho, o que vem sendo agravado pelas dificuldades crescentes de acesso aos meios necessrios subsistncia do trabalhador e de sua famlia. Nesse contexto, h uma maior vulnerabilidade da populao de trabalhadores, principalmente para as doenas e acidentes relacionados com as atividades de trabalho. Determinados grupos mais atingidos, tais como os negros, em geral, ainda ocupam os postos de trabalho menos qualificados, mais penosos e mais mal remunerados. H uma maior insero do grupo infanto-juvenil no mercado de trabalho, o que leva a uma exposio precoce a riscos diversos em virtude dos ambientes insalubres e perigosos. Em 1999, a Taxa de Trabalho Infantil (populao de 10 a 14 anos de idade) foi estimada em 17% e, no Nordeste, chega a 24% (IBGE/PNAD, 1999). Desigualdades de gnero tambm so observadas, uma vez que a mulher percebe salrios inferiores aos dos homens no exerccio da mesma funo. Em relao renda per capita, 26% da populao, em 1999, viviam com renda at meio salrio mnimo. No Nordeste, esse percentual chegou a 47% (MS/Ripsa/IDB, 2001).

O Brasil vem enfrentando ao longo de sua histria enormes dificuldades para o seu desenvolvimento humano. Comparaes mundiais tm colocado o Pas entre os de maior desigualdade socioeconmica. O ndice de Desenvolvimento Humano IDH, no ranking internacional, coloca o Pas na 73 posio, com um valor mdio de 0,757 (UNDP, 2003). Os indicadores de morbimortalidade vm se transformando e a tese da transio epidemiolgica, elaborada a partir da observao de modificaes ocorridas no perfil de sade das populaes dos pases de economia central, no se confirmou no Brasil (Geo-Brasil, 2003). Embora a mortalidade infantil tenha se reduzido, passando de uma taxa mdia de 95 bitos por 1.000 nascidos vivos na dcada de 70 para 32 bitos por 1.000 nascidos vivos no ano de 1999 (UNDP, 2003), h de se considerar que esses indicadores escondem profundas desigualdades entre as regies. Do total de mortes de menores de um ano, a metade se encontra no Nordeste (MS, 2003). Nas ltimas dcadas, observa-se um declnio significativo dos nveis de mortalidade da populao com menos de cinco anos de idade, cuja participao proporcional, no total de bitos registrados, entre 1980 e 1998, decresceu no subgrupo de menores de um ano, de 24,0% para 7,7% e, no grupo de 1 a 4 anos de idade, de 4,6% para 1,4% (Opas, 1998). A reduo da mortalidade em menores de cinco anos est relacionada com os programas de imunizao o incentivo amamentao o uso da re-hidratao oral em casos de diarrias e desidratao o aumento da escolaridade maternaum relativo aumento da cobertura de abastecimento de gua tratada e de melhoria na cobertura de redes de esgotamento sanitrio nas regies urbanas (MS, 2003). No Norte e Nordeste do Pas, ainda alto o nmero de bitos atribudos por causas mal definidas, o que indica haver uma baixa cobertura de assistncia mdica nessas regies. As causas externas so as principais responsveis pelos bitos entre crianas de 5 a 9 anos e de 10 a 19 anos de idade. Os homicdios e os acidentes de trnsito so, entre as causas externas, as principais a vitimar adolescentes entre 15 e 19 anos de idade, com predomnio para o sexo masculino (MS, 2003). Considerando a mortalidade geral, no ano 2000, o primeiro grupo de causas de morte por doenas do aparelho circulatrio, mesmo nas regies mais pobres do Pas. O segundo grupo, quanto a magnitude, constitudo pelas chamadas causas externas de morbimortalidade, que correspondem a 14,7% dos bitos no Pas, com valores mais elevados na regio Norte (18,1%), Nordeste (15,8%) e Sudeste (14,5%). Destacam-se, entre elas, os acidentes de transporte e os homicdios, que assumem importncia em todas as regies, sobretudo nos grandes centros urbanos. A violncia no campo, por disputa de terra, uma questo histrica e, ainda, presente como grave situao decorrente da ausncia de uma efetiva reforma agrria no Pas. Os acidentes de trabalho representaram 17,3% dos bitos informados por 100.000 trabalhadores formais e segurados (MS/Ripsa/IDB, 2001). Os bitos registrados por envenenamentos esto relacionados principalmente s exposies agudas aos agrotxicos, domissanitrios e produtos qumicos industriais. Conforme dados do Sistema Nacional de Informao Txico-Farmacolgica SINITOX (1999), o Sudeste aparece com uma proporo de 42,4% do total das ocorrncias registradas e o Sul com 33,7%.

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O nfimo registro de casos de intoxicaes nas outras regies do Pas decorrncia, principalmente, da falta de servios de controle de intoxicaes agudas ou pela parcialidade de o sistema de informao, ser pouco integrado e de baixa cobertura. importante ressaltar que os agravos sade e as mortes decorrentes das exposies crnicas a produtos txicos so praticamente desconhecidos para o sistema de vigilncia epidemiolgica. H uma insuficiente capacidade institucional instalada para identificar, diagnosticar, registrar e informar esses eventos ao sistema de sade. Dentre os acidentes por animais peonhentos, o ofidismo o principal deles, pela sua freqncia e gravidade. Ocorre em todas as regies e estados brasileiros e um importante problema de sade, quando no se institui a soroterapia de forma precoce e adequada. No Brasil so notificados anualmente cerca de 20.000 acidentes, com uma letalidade em torno de 0,43%. Em cerca de 19% dos bitos no so informados os gneros das serpentes envolvidas nos acidentes (MS/Funasa/Cenepi, 2003). O escorpionismo um tipo de acidente menos notificado que os ofdicos. Anualmente cerca de 8.000 acidentes so informados, com uma letalidade variando em torno de 0,51%. O aranesmo um acidente menos grave entre os peonhentos e a grande maioria dos casos notificados proveniente das regies Sul e Sudeste, o que sugere que nas outras regies podem ocorrer casos sem que haja registro. So notificados anualmente cerca de 5.000 acidentes (MS/Funasa/Cenepi, 2003). O Ministrio da Sade reconhece que o Brasil encontra-se entre os maiores consumidores de produtos praguicidas (agrotxicos) do mundo, tanto para uso agrcola, como para uso domstico (domissanitrios) e para utilizao em campanhas de Sade Pblica. Segundo o Sinitox foram notificados no Pas, em 1993, aproximadamente 6.000 casos de intoxicaes por praguicidas (agrotxicos, domissanitrios inseticidas e raticidas), que corresponderiam estimativamente a 300.000 casos de intoxicaes naquele ano, caracterizando-se claramente como uma grave endemia (MS/Funasa/Cenepi, 2003). So freqentes as denncias envolvendo intoxicaes por esses produtos, com ou sem mortes, tanto em trabalhadores rurais como na populao em geral. Exemplos recentes, como o caso dos suicdios em Venncio Aires-RS, possivelmente pela exposio a organofosforados utilizados na cultura agrcola do fumo; os 30 casos de intoxicaes ocorridas no municpio de Governador Mangabeira-BA, com trs mortes, e o caso da reserva dos ndios Macuxis em Roraima, onde ocorreram intoxicaes humanas, a morte de milhares de pssaros e contaminao ambiental de importantes fontes de abastecimento de gua, decorrente das pulverizaes areas de produtos agrotxicos na cultura do arroz. (MS/Funasa/Cenepi, 2003). Como terceiro grupo de causas de morte, em todas as macrorregies do Pas, aparecem as neoplasias. No ano de 1994, o nmero de bitos comprovados de cncer corresponde a 96.404, o que representou mais de 10% do total de bitos e em torno de 15% dos bitos entre os de causas definidas. Tanto a mortalidade como a morbidade por cncer so altas no Brasil, sendo tambm responsveis por um volumoso nmero de anos de vida perdidos, j que atingem tambm os jovens e as pessoas em idade mediana (MS/Funasa/Cenepi, 2003). Os mais relevantes tipos de neoplasias so: o cncer de mama, de pulmo, de colo uterino, de prstata e de estmago. Na mdia nacional, no ano de 1999, corresponderam a 14,5% do total de bitos por causa definida (MS/Ripsa/IDB, 2001).

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As doenas do aparelho respiratrio apresentaram, em 1999, uma mortalidade proporcional que ocupou a quarta causa de morte para todas as regies do Pas (MS/Ripsa/IDB, 2001). Foi observado na populao da faixa etria de 5 a 34 anos, residente na cidade de So Paulo, uma elevao dos coeficientes de mortalidade por doenas respiratrias com sobremortalidade masculina em todas as regies. Os valores mais baixos ocorreram na regio oeste e os mais elevados no centro da cidade. Com relao mortalidade por asma, foi observado tambm um aumento, que representou aproximadamente 6% dos bitos por doenas respiratrias e foi predominante entre as mulheres. Apesar dessas evidncias, a associao entre os poluentes e os coeficientes de mortalidade por doenas respiratrias no foi demonstrada pelos estudos epidemiolgicos realizados (Sole, 1998). As pneumoconioses encontradas no Pas e de maior relevncia so: a silicose e a pneumoconiose dos trabalhadores de carvo (PTC). O termo pneumoconiose designa um grupo de doenas que se origina de exposio a poeiras fibrosantes. A silicose, no Brasil, em 1978, foi estimada aproximadamente em 30.000 portadores. Em Minas Gerais, registrou-se a ocorrncia de 7.416 casos de silicose na minerao de ouro. Na regio sudeste de So Paulo, foram identificados aproximadamente 1.000 casos em trabalhadores das indstrias de cermicas e metalrgicas. No Cear, entre 687 cavadores de poos examinados, a ocorrncia de silicose e de casos provveis foi de 26,4% (180 casos). No Rio de Janeiro, entre jateadores da indstria de construo naval, a ocorrncia de silicose foi de 23,6% (138 casos), em 586 trabalhadores radiografados. Na Bahia, relatrio preliminar de avaliao dos casos atendidos no Centro de Estudo de Sade do Trabalhador (CESAT), no perodo de 1988 a 1995, registrou a existncia de 98 casos, sendo encontrada associao de slico-tuberculose em 37 casos (38%) (Geo-Brasil, 2003).
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As pneumoconioses dos trabalhadores de carvo (PTC) ocorrem com maior freqncia no estado do Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, onde esto concentradas as maiores bacias carbonferas do Pas. Somente na regio de Santa Catarina existem mais de 3.000 casos de PTC. A prevalncia que era de 5% a 8%, com a minerao manual ou semimecanizada, passou para 10% com toda a mecanizao das minas. A partir de 1985, com adoo de medidas de preveno, como uso de gua nas frentes de servios e melhor sistema de ventilao, a prevalncia caiu para 5% a 6% (MS/Funasa/Cenepi, 2003).
Alm das pneumoconioses h um outro conjunto de patologias pulmonares classificadas como devido a agentes externos e que tem relevncia epidemiolgica (asbestos, outras fibras minerais, poeiras inorgnicas e orgnicas especficas, produtos qumicos, gases, fumaas e vapores). O cncer, as bronquites, enfisemas, outras doenas pulmonares obstrutivas crnicas, asma, estado de mal asmtico e bronquiectasias so os principais agravos deles decorrentes (MS/Funasa/Cenepi, 2003).

As doenas infecto-parasitrias ocupam a quinta posio, sendo que a regio Norte e Nordeste, em relao s demais, apresentam uma maior proporo (MS/Ripsa/IDB, 1998). Em relao a esses agravos, os ltimos anos se caracterizaram pelo aumento progressivo, tanto daqueles de origem mais recente (emergentes), como os de natureza mais antiga (re-emergentes). Essa situao tem provocado a perda da crena de que seria possvel eliminar o risco de adoecer e morrer por agentes patognicos causadores de doenas em razo do desenvolvimento de biotecnologias e de poderosos medicamentos antibiticos e antiparasitrios (Geo-Brasil, 2003).

Vem-se observando no Brasil, por exemplo, desde o incio da dcada de 1980, aumento da malria, da tuberculose, da hansenase, bem como a ocorrncia de vrios surtos epidmicos de meningite meningoccica, clera, dengue, leptospirose, leishmaniose, alm da disseminao da aids e das hantaviroses at h pouco tempo desconhecidas (MS/Funsas/Cenepi, 2003). Ainda se evidencia que grande o nmero de enfermidades transmitidas por vetores associados disposio inadequada de resduos slidos, insuficincia ou mesmo ausncia de sistemas de drenagem, de esgotamento e de abastecimento de gua tratada. Dengue e leptospirose so dois bons exemplos dessa situao. No caso da dengue, a incidncia tem sido crescente, principalmente nas reas urbanas de quase todo o Pas, e em especial na regio Norte, Nordeste e Sudeste. No ano de 1999, foram notificados 141,3 casos novos de dengue por 100.000 habitantes e um total de 51 casos de febre hemorrgica de dengue (MS/Ripsa/IDB, 2001). Os surtos epidmicos de dengue a que a populao brasileira vem sendo submetida, alm das situaes de nocividade decorrentes das ms condies socioculturais, educacionais, de habitao, de saneamento ambiental, os devido ao padro de consumo gerador de resduos, ao regime de chuvas e ao clima se somam no processo de causalidade. Tambm o modelo adotado pela sade pblica para o controle da doena, especialmente o relacionado com o vetor, tm sido promotor do aumento de sua resistncia aos inseticidas, o que torna ineficazes as aes destinadas de controle centradas no uso desses produtos (Santos, 2003). O carter verticalizado e reducionista desse modelo de controle vetorial focaliza a ao em apenas um elo da complexa causalidade dessa endemia. A poltica adotada, ao centrar seu objetivo principal na eliminao do vetor, pelo uso de praguicidas e no por aes integradas voltadas para os elementos socioambientais geradores de riscos, no logra alcanar a efetividade esperada, como foi o Programa de Erradicao do Aedes aegypti, que previa sua total eliminao no ano 2000, no alcanando a meta (Santos, 2003). A leptospirose uma zoonose que se encontra endmica nos principais centros urbanos, com surtos epidmicos sazonais, que esto associados s inundaes em ambientes com falta ou insuficincia de saneamento ambiental. Os roedores desempenham o papel de principais reservatrios da doena, pois albergam a leptospira nos rins, eliminando-as vivas no meio ambiente e contaminando gua, solo e alimentos (MS/Funasa/Cenepi, 2003). A infeco humana pela leptospira resulta da exposio direta ou indireta urina de animais infectados. Em reas urbanas, o contato com guas e lama contaminadas demonstra a importncia do elo hdrico na transmisso da doena ao homem, pois a leptospira dele depende para sobreviver e alcanar o hospedeiro. Entre 1985 e 1997, foram notificados 35.403 casos de leptospirose, com 3.821 bitos, cuja letalidade mdia foi de 12,5% (MS/Funasa/Cenepi, 2003). A esquistossomose mansnica uma importante endemia no Brasil, causada por um parasito (Schistosoma mansoni) eliminado nas fezes, que contamina o meio ambiente. Essa doena tem como hospedeiros intermedirios tipos de caramujos de gua doce, parada ou com pouca correnteza, para completar o seu ciclo de desenvolvimento. O homem o reservatrio principal. A mag-

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nitude de sua prevalncia e a severidade das formas clnicas complicadas conferem esquistossomose uma grande importncia sanitria. As reas endmicas para esquistossomose abrangem 19 estados. Em 1990, aproximadamente 30 milhes de pessoas estavam sob o risco de adquirir esquistossomose no Pas (MS/Funasa/Cenepi, 2003). A leishmaniose visceral , primariamente, uma antropozoonose, mas que afeta outros animais alm do homem. Sua transmisso, inicialmente silvestre ou concentrada em pequenas localidades rurais, vem se urbanizando, em rea domiciliar ou peridomiciliar. uma doena endmica, com freqentes surtos. Concentra-se no Nordeste, onde ocorrem mais de 90% dos 2.000 casos registrados anualmente no Pas. No entanto, uma endemia em franca expanso geogrfica e encontra-se distribuda em 17 estados. Esta endemia transmitida pelo inseto hematfago flebtomo, que tem como reservatrio os ces nas reas urbanas e est relacionada com o desmatamento, a invaso dos nichos ecolgicos pelo homem e com a adaptao do agente etiolgico nas reas urbanas (MS/Funasa/Cenepi, 2003). A leishmaniose tegumentar americana uma doena infecciosa causada por protozorios do gnero Leishmania, que acomete pele e mucosas. uma zoonose, tambm, em franca expanso geogrfica no Brasil, sendo uma das infeces dermatolgicas mais importantes. No perodo de 1987 a 1996 foram notificados em mdia 28.000 casos anuais de leishmaniose tegumentar americana. O maior nmero de acometidos de adultos jovens, do sexo masculino, que desempenham atividades de risco (garimpo, desmatamento, atividades extrativistas) principalmente na regio Norte e Centro-Oeste (CGVAM/Funasa/MS, 2003).
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A filariose linftica, no Brasil, est restrita a poucas regies, sendo o principal local de ocorrncia a rea metropolitana da cidade de Recife, no estado de Pernambuco, onde mais de 1.500 casos foram notificados em 1995 (Opas, 1998). uma doena que se relaciona com a ausncia de esgotamento sanitrio e precrias condies de vida. O vetor transmissor da Wulshereria bancrofti o clex, conhecido popularmente no Nordeste por murioca. O clera teve seus coeficientes de incidncia aumentados progressivamente desde sua introduo no Pas em 1991 at 1993. Desde ento, observou-se a alternncia de perodos de silncio epidemiolgico e o surgimento de surtos. Atualmente o comportamento do clera sugere um padro endmico na dependncia de condies ambientais locais que favoream a circulao do Vibrio cholerae (CGVAM/Funasa/MS, 2003). A introduo do clera em nosso pas aconteceu pela selva amaznica, no Alto Solimes. A partir da, alastrou-se progressivamente pela regio Norte, seguindo o curso do Rio Solimes/Amazonas e seus afluentes, principal via de deslocamento de pessoas na regio, e no ano seguinte para as regies Nordeste e Sudeste por meio dos principais eixos rodovirios. A chegada do clera em reas com precrias condies de saneamento ambiental e de vida teve quase sempre caractersticas explosivas (CGVAM/Funasa/MS, 2003). Foram registrados no Brasil, de 1991 at 1998, 163.099 casos de clera, com 1.922 bitos. Em 1999, sua taxa de incidncia foi em mdia de 2,52 para cada 100.000 habitantes (MS/Ripsa/IDB, 2000).

A febre tifide uma doena bacteriana aguda, cujo agente etiolgico a Salmonella typhi, de distribuio mundial, associada a baixos nveis socioeconmicos, relacionando-se, principalmente, com precrias condies de saneamento, higiene pessoal e ambiental. No Brasil, se manifesta de forma endmica, com superposio de surtos epidmicos, especialmente no Norte e Nordeste. O homem (doente ou portador) o reservatrio e a transmisso se d mediada pela gua e alimentos contaminados com fezes ou urina de doentes ou portadores (CGVAM/Funasa/MS, 2003). As regies Norte e Nordeste registram sempre nmeros mais elevados devido precariedade de suas condies sanitrias. Os dados de morbimortalidade da febre tifide devem ser vistos com cautela quanto sua representatividade e fidedignidade, posto que: 20% do total dos bitos no Brasil tm causa bsica ignorada; h dificuldades quanto ao diagnstico laboratorial necessrio para a identificao do agente etiolgico e h precariedade do sistema de informao epidemiolgica (CGVAM/Funasa/MS, 2003). Relacionadas com a contaminao dos sistemas de abastecimento de gua para consumo humano, h, ainda, as diarrias bacterianas. Outras patologias tais como a hepatite A e E, tenase/cistecercose, doenas diarricas agudas, doena meningoccica, febre amarela, meningites, so outros agravos que apresentam correlao com as precrias condies de vida e saneamento ambiental (CGVAM/Funasa/MS, 2003).

3. Desenvolvimento, ambiente, sade e a promoo do bem-estar humano de forma sustentvel


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O movimento ecologista trouxe uma nova perspectiva e uma importante contribuio para a sade pblica, em funo da perspectiva da revalorizao do ambiente, como um componente da sade e pela demonstrao de situaes de nocividades geradas pelos processos produtivos e outras atividades antrpicas, as quais afetam negativamente a sade e a biosfera e que so dependentes dos modelos hegemnicos de desenvolvimento econmico, de cincia e de tecnologia, os quais no guardam compromissos efetivos com o desenvolvimento social, a proteo do meio ambiente e da biodiversidade. A interdependncia entre sade, desenvolvimento econmico, qualidade de vida e condies ambientais vem sendo reconhecida, de um modo geral, na comunidade cientfica e na constituio das polticas sociais nos pases desenvolvidos. Esse reconhecimento um importante aspecto para a orientao de aes efetivas de promoo e proteo da sade (Augusto et al., 2001). A interferncia humana no ambiente, ao jogar um papel decisivo no equilbrio e na evoluo dos ecossistemas, remete essa questo para uma dimenso tica, que de responsabilidade de toda a sociedade e da governana. Ela no s define as relaes entre os seres humanos e seus espaos de desenvolvimento, as quais esto em permanente construo (Santos, 1997), como influi na evoluo dos outros seres vivos, inclusive em espcies capazes de causar doenas, e na gerao de riscos no-biolgicos, decorrentes de tecnologias e de processos produtivos (Geo-Brasil, 2003). A concentrao de renda, no Brasil, ainda uma das mais altas do mundo, assim como alto o percentual da populao em estado de pobreza, decorrente do modelo de desenvolvimento, que

est na base das grandes desigualdades sociais e que compe as principais foras motrizes que condicionam as presses sobre o ambiente, gerando situaes de risco e expondo as populaes a nocividades que so responsveis pelo aumento da demanda de doenas para os servios de sade (CGVAM/Funasa/MS, 2001). nesse conjunto de elementos estruturais inter-relacionados que a sade humana se conforma. A sade, portanto, pode ser vista como um resultado histrico das condies scio ambientais sobre o patrimnio gentico dos indivduos. O ambiente pode tanto promover a sade como criar condies nocivas (situaes de risco) para os indivduos ou agrupamentos humanos, que se manifestam com agravos, doenas, leses, traumas e mortes. A distribuio da morbimortalidade se diferencia nas populaes segundo os territrios, ecossistemas, condies socioeconmicas e a susceptibilidade individual. O desenvolvimento industrial brasileiro, de caractersticas tardias, foi acelerado a partir da dcada de 50. Na dcada de 70, com a ausncia de democracia, foram criadas as condies polticas para a intensificao da transferncia de riscos dos pases do norte para os do sul. Esse processo se deu sem polticas pblicas efetivas de proteo sade dos trabalhadores e de proteo do meio ambiente. Um dos reflexos dessa poltica o enorme passivo de contaminao ambiental identificado em diversos territrios onde se localizam os plos industriais e seu entorno (Augusto et al., 2001). Um processo similar se observa no campo, com a chamada Revoluo Verde, que foi intensificada tambm, na dcada de 70, pela poltica desenvolvimentista e autoritria, que incentivou a implantao de indstrias agroqumicas e condicionou o crdito rural ao consumo compulsrio de agrotxicos, tornando o modelo agrcola rapidamente qumico-dependente e que tem sido operado por grupos de trabalhadores analfabetos, tecnicamente desqualificados e despreparados para lidar com essas novas tecnologias e os riscos por elas engendrados e desprovidos de seguridade social (Augusto et al., 2001). A populao rural, com essas caractersticas, mais vulnervel aos efeitos nocivos desses produtos. A agricultura orgnica e o manejo integrado de pragas, no Brasil, ainda so alternativas incipientes, e que ainda no receberam incentivos, apoio tcnico e crdito em favor da sua sustentabilidade. Outras caractersticas danosas desse modelo tecnolgico foram: ter sido implementado de modo descontrolado e desregulamentado nos pases em vias de desenvolvimento, acompanhado pela intensificao da concentrao da terra, ampliao da monocultura extensiva e mecanizao. O discurso oficial de sustentao dessa poltica foi o combate fome. Em pouco tempo, o Brasil tornou-se o quarto produtor de agroqumicos, especialmente de agrotxicos, e nem por isso ocupou um papel de destaque na produo de alimentos no cenrio internacional. Esse modelo tambm se implantou na rea urbana, que pela inexistncia ou insuficincia de saneamento ambiental, as pragas urbanas, so combatidas pelo uso domiciliar de praguicidas qumicos (Cmara, 2000).

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Graves conseqncias socioambientais decorrentes desse processo so observadas tanto na rea rural como na rea urbana, tais como: a intensificao das desigualdades sociais; o aumento dos conflitos fundirios e da violncia no campo; o xodo rural; o crescimento descontrolado das periferias urbanas; a perda de biodiversidade; a desertificao; o empobrecimento e perda de solos; a contaminao dos ecossistemas; a resistncia crescente das pragas aos agrotxicos convencionais, exigindo-se o desenvolvimento de novas formulaes mais efetivas e conseqentemente mais txicas; o comprometimento da qualidade dos alimentos; o aumento de casos de doenas e mortes de pessoas, principalmente de trabalhadores rurais e de seus familiares, por intoxicao aguda ou crnica pela exposio aos agrotxicos (Augusto et al., 2001). De um modo geral, os principais problemas ambientais esto relacionados com o modelo de desenvolvimento, os processos de produo, os padres de consumo, com as iniqidades scio ambientais, geradoras da deteriorao da vida nas sociedades humanas. Como problemas bsicos decorrentes, temos por exemplo queles relacionados com a gua imprpria para o consumo; a contaminao da atmosfera; a falta de segurana e higiene dos alimentos; as ms condies de trabalho e de transporte; a poluio dos ambientes confinados; a poluio qumica (drogas, gases, vapores, poeiras, fumos, hormnios, tabaco etc.), aos fatores fsicos (rudos excessivos, radiaes ionizantes, campos eletromagnticos etc.) e o descarte inadequado de resduos industriais perigosos, de sade e domsticos; as mudanas climticas; a reduo da camada de oznio; os desastres naturais e os acidentes industriais ampliados. As polticas que tm orientado o modelo de desenvolvimento no consideram as conseqncias dos riscos ambientais, transferindo para a sociedade e para o poder pblico os custos. A conquista da autonomia local e da maior integrao sociedade-natureza dificultada pelo atual estgio de dependncia econmica dos pases perifricos, que est subordinado pela globalizao da economia, de orientao neoliberal, que supereconomiza as relaes humanas, desumanizando-as. A diviso internacional do trabalho vem se caracterizando ao longo das ltimas dcadas pela lgica da transferncia de riscos do norte para o sul do planeta. Na dcada de 70, enquanto se discutia em Estocolmo a Primeira Conferncia Mundial do Meio Ambiente e Desenvolvimento, o Brasil se abria para as indstrias sujas do ramo qumico, altamente poluentes e tornadas indesejadas em seus pases de origem. O exemplo de Cubato, cidade do estado de So Paulo, ficou conhecido mundialmente pela intensa poluio ambiental e pelos danos provocados sade da populao trabalhadora residente naquela regio. ilustrativo dessa contaminao ambiental o nmero elevado de malformao congnita, de intoxicaes qumicas e, tambm, o grande nmero de internaes hospitalares por doenas respiratrias (Augusto, 1991). Esta situao, em alguma medida, similar em outros plos industriais em diversos estados da Federao. Assim, por mais que se valorize a importncia da gesto ambiental direcionada para a proteo da sade e para a sustentabilidade do desenvolvimento, estas questes no podem ser desvinculadas do quadro de referncia mais global, onde estas questes ganham significados polticos mais abrangentes (Geo-Brasil, 2003).

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Dessa forma, os acordos internacionais, relacionados com a Agenda 21 e voltados para os princpios que as Naes Unidas estabeleceram, para orientar o modelo sustentvel de desenvolvimento, so estratgias importantes e estruturadoras de polticas sociais e econmicas que favorecem a qualidade de vida e da sade.

4. Condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana


A sade das populaes humanas inter-relacionada s condies ambientais e s dinmicas sociais. Os problemas de sade decorrentes dessas relaes complexas, em geral, no so inteiramente ou diretamente previsveis. Por essa razo, para ser transformado, em favor da melhoria da qualidade de vida das populaes, se requer avanos da cincia, de novas tecnologias, das foras sociais mobilizadoras e das polticas pblicas. A incerteza e os conflitos de interesse presentes so partes integrantes desses processos e por isto deveriam ser considerados, tanto nas anlises de situaes, como na adoo de princpios e mtodos para orientar as polticas pblicas responsveis pelas aes de preveno de riscos ambientais, de promoo e proteo sade. O processo complexo que caracteriza as relaes da sade com o ambiente se d no interior de ecossistemas, que se constituem como espaos de desenvolvimento humano, onde se articulam s distintas dimenses da reproduo social: biopsquicas, culturais, econmicas, ecolgicas e polticas (Samaja, 2000). Em qualquer sociedade, as atividades produtoras de bens necessrios qualidade de vida da populao so realizadas segundo processos diferenciados e interdependentes, nos quais se estabelecem como um sistema complexo, o que abrange elementos e fluxos diversos da produo, distribuio, troca e consumo de mercadorias, nos quais o trabalho uma condio humana central. Os problemas ambientais que se constituem a partir dos processos de produo, distribuio, circulao e consumo de mercadorias so comandados por uma lgica da sociedade em confronto com a lgica da natureza (Tambellini & Cmara, 1998). A complexidade da sociedade industrial atual torna e vidente, nesta abordagem, a existncia de diferentes fatores e condies que determinam ou influenciam, de maneira decisiva, o aparecimento de uma morbimortalidade caracterstica, a partir de diferentes fontes e modalidades de poluio (acumulao dos elementos abiticos causadores de agravos), de contaminao (presena de agentes biolgicos de doenas) e das maneiras de constituio e ambientais que possibilitam a liberao descontrolada de formas especficas de energia (Tambellini & Cmara, 1998). As nocividades mencionadas so conseqncias da prxis humana nas sociedades, nas quais os acontecimentos ambientais promovem situaes de risco e condicionam a exposio de grupos especficos da populao a agentes nocivos sade. Mesmo os fenmenos climticos, que geram risco ambiental para a sade, nos quais se identificam fortes componentes naturais, esto interligados ao modo como o homem se relaciona com a
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natureza. Isto evidente nas mudanas climticas observadas globalmente, nas secas, nas inundaes, nos incndios florestais, no desflorestamento e na desertificao. Todos esses fenmenos reclamam por polticas pblicas e aes no campo da sade. Na relao das populaes com as condies de riscos ambientais, deve-se considerar os limites de suporte ambiental e de respostas fisiolgicas e psicolgicas dos humanos quando estes so excedidos (Geo-Brasil, 2003). Os processos de auto-regulao, de auto-regenerao, no podendo se processar para garantir a organizao do sistema, tm como conseqncia desequilbrios socioambientais e patologias orgnicas e sociais. Assim, as formas de relao e os mecanismos de produo de doenas, considerando os agentes etiolgicos e os riscos especficos geradores de agravos e traumas, para serem compreendidos na sua globalidade, requerem o reconhecimento de que, os processos scio ambientais neles envolvidos, so de natureza complexa. Para isto, faz-se necessria a integrao dos conhecimentos (inter/transdisciplinaridade) segundo modelos analtico-sintticos desenvolvidos para cada contexto scio ambiental especfico. Trata-se de uma condio para o estabelecimento de polticas efetivas voltadas para a promoo e a proteo da sade humana, que no mbito do SUS so principalmente da responsabilidade das vigilncias e das aes de ateno bsica sade, apoiada necessariamente por servios de referncia com maior densidade tecnolgica. Sintetizando, as situaes de risco ambiental e sua capacidade morbgena so decorrentes de relaes insustentveis do homem com o meio que lhe d as condies materiais e afetivas para o seu desenvolvimento. Nesse sentido, o ambiente no deve ser tratado como uma condio externa ao sistema de sade. Na verdade, ele faz parte do todo onde se realiza a vida humana e do qual no pode ser separado. O tipo de relao poltico-social que se estabelece com a instalao de cadeias produtivas sujas, geradora de iniqidades sociais ou de injustia ambiental uma decorrncia do modelo de desenvolvimento adotado no Pas e que tem sido o principal responsvel pelo aumento dos nveis de exposio humana poluio industrial, dentro e fora das fbricas. Um exemplo paradigmtico, desse processo, a perda da qualidade do ar urbano, que vem causando srios prejuzos sade das pessoas que vivem nas cidades e nos seus arredores. Elevadas concentraes de poluentes advindos de atividades industriais, do transporte de cargas perigosas, do nmero elevado de veculos motorizados em circulao tm contribudo para criar situaes de risco para doenas e traumas. Um outro bom exemplo, tendo em vista a complexidade de seus condicionantes sociais, biolgicos e ambientais e por sua magnitude, o das doenas infecciosas e parasitrias, cuja expresso marcada pelos contextos regionais e locais (Geo-Brasil, 2002). Muitas dessas enfermidades so decorrentes das precrias condies sociais e ambientais ou das aes antrpicas que invadem os nichos naturais de vetores e reservatrios animais. A falta de saneamento ambiental, a ocupao desordenada do solo, as habitaes insalubres, a expanso de fronteiras agrcolas e o desmatamento so alguns exemplos de situaes que pressionam o ambiente criando condies nocivas (riscos) para o desenvolvimento dessas doenas (MS/Ripsa/IDB, 2001).

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A compreenso reducionista (de tipo mono/multicausal) a respeito das relaes homem-natureza no processo sade-doena responsvel por um modelo de causalidade que ainda predomina na Sade Pblica, no qual o ambiente tido como uma externalidade e que fica, em geral, fora de controle (Lieber et al., 1999). As conseqncias, tanto sociais como financeiras, desse modelo podem ser ilustradas pelo Grfico 1. Nele, pode-se comparar os gastos do Ministrio da Sade, no perodo 95 a 98, com diversos programas de vigilncia e saneamento ambiental com aqueles efetuados para o controle da dengue. Observa-se que estes ltimos tiveram aumentos considerveis a partir de 1996. nesse ano que se verifica a implementao de medidas programticas para o controle dessa endemia. As aes desencadeadas, posteriores ecloso e intensificao dos surtos epidmicos, observados no Pas, no foram medidas propriamente preventivas sobre as condies geradoras de riscos ambientais, mas formas de ao pontual, localizadas na meta de erradicao do vetor e no no saneamento ambiental, na educao e no desenvolvimento de uma conscincia sanitria e ecolgica da sociedade. Um modelo efetivo de controle da dengue requereria o direcionamento de recursos para aes integradas de promoo, proteo e preveno em sade, que abordassem o complicado quadro epidemiolgico, relacionado no apenas com uma doena, mas com todas as doenas transmissveis, interdependentes dos problemas de saneamento ambiental (abordagem ecossistmica). Dessa forma, os recursos integrados seriam otimizados em favor de aes efetivas de vigilncia sade. Grfico 1 Gastos com os principais programas de sade ambiental no Pas (1995-1998).
300 Erradicao do Aedes aegypti Infra-estrutura de saneamento bsico Sistema de abastecimento dgua Sistema de esgotamento sanitrio Melhorias sanitrias Operacionalizao do SNVS Const. ampliao dos serv. de drenagem Controle de qualidade de gua
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250

220,2

200

150 136,4 121,5 100 105,3 78,7 50

28,2 25,4 12,2 7,3 0 95 Fonte: Folha de S.Paulo, 1998 96 ANO 97 98

19,5 0,6

5. Impactos adversos da flora e fauna de consumo humano relacionado ao despejo de produtos farmacuticos
A partir da dcada de 40, diversos produtos qumicos foram sintetizados observando-se um grande crescimento e desenvolvimento da indstria qumica. No ambiente, os processos de produo interferem nas relaes que se desenvolvem nos ecossistemas ao determinar e contribuir para a existncia de condies ou situaes de risco que influenciam o padro e os nveis de sade das populaes. Nas atividades produtivas, o ser humano pelo trabalho e mediado pelas tecnologias se transforma e transforma a natureza. Os processos produtivos, de um modo geral, proporcionam a formao de resduos e sobras de elementos no utilizados que ultrapassam o microambiente de produo propriamente dito e alcanam o meio ambiente geral. Neste sentido, as situaes de risco transcendem os limites das empresas e podem atingir no somente os trabalhadores, mas tambm outros coletivos humanos da populao (Tambellini & Cmara, 1998). Por outro lado, no se pode restringir, na maioria dos casos, a presena destes agentes a um compartimento nico do ambiente (gua, solo, ar). O ambiente, em qualquer um de seus componentes, pode conter um mesmo agente abitico (qumico ou fsico) desde que funcione como veculo ou depsito ou bitico (biolgico), se fornecer s condies necessrias para sua sobrevivncia. Acrescentam-se ainda aquelas situaes em que ambos os tipos de agentes so elementos ou substratos do ecossistema.
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Os resduos slidos, por exemplo, so de natureza diversa (insumos orgnicos, plsticos, borracha e fibras sintticas, corantes orgnicos e pigmentos, pesticidas, produtos farmacuticos e insumos e produtos domissanitrios, metais etc.) e so lanados no meio ambiente contaminando solo, mananciais de gua e a cadeia alimentar, afetando a segurana alimentar e a sade humana. O impacto dessas contaminaes de difcil avaliao direta, requerendo uma abordagem integrada para melhor apreciao e interveno sanitria. Dentre as contaminaes qumicas, ganham destaque os produtos farmacuticos (medicamentos vencidos, contaminados, interditados ou noutilizados), os quais so considerados produtos industriais perigosos. Pela Resoluo do Conselho Nacional de Meio Ambiente (Conama) n 005, de 5 de agosto de 1993, eles so classificados como pertencentes ao grupo B: resduos que apresentam risco potencial sade pblica e ao meio ambiente devido s suas caractersticas qumicas. Embora haja normas que orientam o descarte adequado desses produtos, que foram definidas pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), ainda no h efetivamente um sistema de vigilncia dos resduos farmacuticos no Sistema nico de Sade (SUS), tampouco h suficientes estudos de impacto desses produtos no ambiente e para a sade, na realidade brasileira. Assim, tanto pelas implicaes tanto para a sade das populaes, como pela responsabilidade do Ministrio da Sade frente vigilncia da produo, consumo e descarte de medicamentos, esta uma problemtica que mereceria prioridade na investigao epidemiolgica e de avaliao de risco ambiental.

6. Preveno e controle dos fatores de riscos e agravos relacionados ao ambiente


Todos os mtodos de construo e anlise de informaes sobre sade e ambiente de nada serviro se seus resultados no possibilitarem aes de promoo e preveno, apontando desta forma para o controle dos riscos ambientais e a melhoria das condies do meio ambiente e da sade das pessoas. Essa questo indica, ao mesmo tempo, um dilema e um desafio permanente da sade pblica desde sua criao: o fato de que a sade se realiza, fundamentalmente, fora do setor sade. O complexo processo sade-doena que culmina por levar uma determinada populao rede assistencial, seja ela pblica ou privada, revestido de inmeros condicionantes externos que moldam o ambiente ao redor das pessoas (MS/Funasa, 2001) As aes especficas do setor sade tradicionalmente se concentram sobre os efeitos dos problemas ambientais, por meio das aes de assistncia e recuperao das pessoas para a Sade Pblica, bem como da sistematizao e anlise dessas informaes, por exemplo, por meio de estudos epidemiolgicos descritivos sobre a distribuio de certas doenas na populao (MS/Funasa, 2001). Mas esses efeitos so apenas as conseqncias finais para a sade humana de um longo processo, onde vrios determinantes e condicionantes gerais atuaram sobre certas regies e grupos populacionais. Para que o modelo assistencialista seja superado, ampliando-se as aes que permanecem restritas ao mbito dos efeitos (assistncia e recuperao) em favor de aes de promoo, trs estratgias so apontadas (MS/Funasa, 2001): a) A realizao de estudos e anlises que permitam relacionar os efeitos sade com determinados fatores ambientais, como por exemplo por meio da construo de sistemas de informao, da produo de indicadores de sade e ambiente ou ainda de estudos epidemiolgicos. b) A realizao de estudos e anlises sobre os riscos ambientais que podem causar danos sade antes mesmo que os efeitos possam surgir ou ser captados pelos sistemas de informao, por exemplo por meio da realizao de mapas de riscos ambientais com o uso de Sistemas de Informaes Geogrficas (SIG) e de estudos de avaliao de riscos. c) A integrao dos resultados das anlises e estudos anteriores com aes de promoo, proteo e preveno (antecedendo ao efeito) que impeam a exposio a determinados riscos ambientais e indiquem claramente a necessidade de uma reverso do quadro scio ambiental e do modelo de desenvolvimento insustentvel, contribuindo para a construo de um desenvolvimento humano que incorpora as necessidades ambientais e sanitrias s dimenses econmicas e sociais. Importante considerar que a insuficincia de dados oficiais de investigaes cientficas de agravos sade decorrentes dos componentes abiticos (poluio e liberao de energia) no contexto brasileiro, responsvel por importantes lacunas de conhecimento, que prejudicam a formulao de polticas pblicas para a promoo, proteo e recuperao da sade. Os dados estabelecidos nas publicaes cientficas disponveis, referentes aos efeitos observados na sade de populaes especficas, em diferentes territrios geogrficos, e decorrentes de

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problemas ambientais, em geral, so resultados de processos de investigao cientfica desconectados, de programas institudos na esfera pblica. Como conseqncia, tm-se estudos que, embora valiosos, servem apenas como indicativos da ponta do iceberg da realidade nacional. Alguns eventos ambientais relevantes, ocorridos nas duas ltimas dcadas, em diversos locais e territrios brasileiros (Quadro 1), revelaram srias implicaes para a sade humana e, de um modo geral, apesar de seu efeito demonstrativo, no foram suficientes para que a sade pblica desenvolvesse aes sistemticas e permanentes de preveno de riscos, nesses e em outros territrios, voltadas para os grupos populacionais mais vulnerveis, embora alguns ensaios tenham sido realizados com sucesso, como foi o caso da contaminao de ambientes de trabalho e de produtos por benzeno (Augusto, 1991). No entanto, mais recentemente no cenrio governamental, h um processo em curso de reverso dessa situao de inoperncia. Embora ainda de abrangncia limitada, diante da grandiosidade dos problemas scio ambientais, vem se colocando como um desafio para as diversas esferas governamentais e, em especial, no mbito do Ministrio da Sade, com repercusses para o SUS e outros ministrios, como o do Meio Ambiente e das Cidades. O Brasil est includo entre aqueles que apresentam os mais graves acidentes industriais ampliados, em termos de bitos imediatos, caracterizados pelo registro de cinco ou mais vtimas fatais no momento do acidente (Geo-Brasil, 2003). Por questes epidemiolgicas, sociais e econmicas, a contaminao ambiental originada dos processos produtivos deveria merecer prioridade nos programas de sade para que possam cumprir efetivamente sua misso de promoo e proteo da qualidade da vida humana. O nmero elevado de ocorrncias nocivas; a extenso dos danos ambientais e de sade; a insuficincia e/ou no disponibilidade de conhecimentos para a realizao de atividades de diagnstico e de vigilncia que visem ao controle ambiental, e a preveno de danos sade so razes adicionais para justificar esse destaque. Entre os poluentes qumicos mais bem-estudados por servios de sade e pela academia, em funo dos impactos para a sade, esto os agrotxicos; o benzeno e derivados; o chumbo e o mercrio. H, para estes, informaes importantes no mbito nacional e regional para que aes de controle e de vigilncia fossem efetivamente desenvolvidas de forma intersetorial.

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Quadro 1 - Problemas de sade, no Brasil, decorrentes de contaminao ambiental, documentadas por pesquisas Em 1983, em Cubato-SP, centenas de casos de intoxicao por benzeno so diagnosticados, problema este tambm identificado em diversos plos petroqumicos e siderrgicos do Pas (Volta Redonda-RJ, Ouro BrancoMG, Camaari-BA, Vitria-ES), hoje com mais de 4.000 casos diagnosticados. Em 1985, foram revelados aterros clandestinos de organoclorados em diversas reas da Baixada Santista em So Paulo, vitimando residentes e trabalhadores com resduos de pentaclorofenol, tetracloreto de carbono, percloroetileno e hexaclorobenzeno. Foram observados resduos de hexaclorobenzeno no leite materno de mulheres da rea contaminada e alteraes citogenticas e hepticas entre os trabalhadores da indstria causadora da contaminao. Em 1986, a Vila Soc, uma favela da cidade de Cubato-SP, foi praticamente destruda pelo fogo, em razo da queima de gasolina vazada de tubulaes de uma indstria de refino de petrleo. Em 1986, ocorre o maior acidente com substncia radioativa, fora de uma planta nuclear, com o Csio137, na cidade de Goinia-GO. Anos 90, o caso da Cidade dos Meninos foi tornado pblico e um exemplo importante da falta de cuidados ambientais do prprio setor da sade pblica, que deixou abandonadas toneladas de hexaclorociclohexano (HCH), para combate a vetores, em uma rea restrita e que posteriormente foi espalhada para uma ampla extenso, expondo a populao residente do entorno. Atualmente, o problema vem sendo avaliado pelo Ministrio da Sade. Em 1996, em Caruaru-PE, mais de 60 pacientes de uma clnica de hemodilise morrem em decorrncia da gua contaminada por cianobactrias (algas azuis), produtoras de exotoxinas, que foi utilizada no processo de dilise. Alm do problema sanitrio de falta de controle da qualidade da gua, a causa ambiental, ainda pouco explorada, provavelmente se relaciona com a eutrofizao das guas. Em 2000, na cidade de Mau-SP, observou-se emanao de hidrocarbonetos aromticos, entre eles o benzeno, em um condomnio residencial erguido sobre um terreno utilizado no passado como depsito clandestino de resduo industrial e que era desconhecido dos moradores. As conseqncias para a sade humana esto ainda sendo avaliadas. Em 2000, em Campinas-SP, no distrito de Paulnia, resduos clorados e metais pesados oriundos de uma grande empresa produtora de agrotxicos e de incinerao de resduos organoclorados contaminou o solo e o lenol fretico do entorno da empresa, expondo os moradores a esses produtos. O problema est imerso em um conflito social que necessita maior amparo governamental em apoio aos reclamantes. Em 2000, na Serra do Navio, no estado do Amap, em rea de explorao de mangans (na zona de influncia dessa cadeia produtiva), h um intenso processo de contaminao, incluindo resduos de arsnio, presentes no ambiente. Observou-se que a contaminao se estende para a rea urbana, distante da fonte de minerao. Como sabido, o mangans pode produzir nas pessoas expostas sndromes neurolgicas e o arsnio cancergeno para a espcie humana. Atualmente, a situao vem sendo alvo de estudos de avaliao de risco. Fonte: Geo-Brasil, 2003.

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A contaminao resultante do processo produtivo agrcola, que tornou-se hegemonicamente qumico-dependente a partir das dcadas de 60-70, no um problema restrito ao local onde os trabalhadores ficam diretamente expostos. A contaminao exportada distncia pelos fluxos de material txico pelo ar, pelo solo, pela gua e pelos resduos nos produtos agrcolas. O risco qumico decorrente do uso de agrotxicos na agricultura afeta todo o meio ambiente, a cadeia alimentar e os alimentos e seu impacto para a sade no tem sido alvo de sistemtica avaliao, nem dos programas de vigilncia sade.

Alguns trabalhos que procuram avaliar os nveis de contaminao ocupacional por agrotxicos em reas rurais brasileiras tm relatado nveis de contaminao humana que variam de 3 a 23% (Almeida e Garcia, 1991; Faria, 2000 & Gonzaga, 1992). Utilizando-se o limite mnimo reportado nestes trabalhos e conhecendo-se a populao rural brasileira envolvida em atividades agrcolas, pode-se estimar que o nmero de indivduos contaminados diretamente por agrotxicos no Brasil deve ser, aproximadamente, 540.000, com cerca de 4.000 mortes por ano (MS/Funasa, 2003). Estudo realizado pelo Instituto Nacional de Controle da Qualidade em Sade (INCQS) da Fiocruz, para verificar a presena de resduos de pesticidas em frutas brasileiras (morango, tomate e mamo), revelou que cerca de 35% do total das amostras estavam contaminados e esta contaminao sofria uma grande variao regional em sua intensidade e diversidade (MS/Funasa, 2003). O mamo, por exemplo, da regio Nordeste apresentou nesse estudo contaminao em cerca de 70% das amostras analisadas. Deve-se ressaltar ainda que a contaminao observada era devido ao uso de um determinado agrotxico (dicofol), cujo uso no autorizado para essas culturas. A substncia-base deste produto considerada uma das mais txicas para o ecossistema e para a sade humana, por ser suspeita de ter ao carcinognica, de ser disruptor endcrino e ter ao imunotxica e neurotxica (Geo-Brasil, 2003). Outro estudo, realizado em uma importante rea agrcola do estado do Rio de Janeiro, encontrou nveis significativos de agrotxicos com ao anticolinestersica (organofosforados e carbamatos) nas guas de um rio que corta essa regio. Os resultados, embora preliminares, encontraram valores de at 76,80 10,89g/l (Alves, 2000), que so muito superiores queles recomendados pela legislao brasileira para gua de abastecimento domstico e para utilizao na irrigao de hortalias e de plantas frutferas (10g/l). Os resultados apontaram para uma contaminao da biota, favorecendo a colonizao da rea por espcies de insetos mais resistentes, causando diversos efeitos sobre o equilbrio ecolgico local (Moreira, 2002). Atualmente se sabe que vrios agrotxicos so suspeitos de apresentar atividade carcinognica ou hormonal. Dentre os agrotxicos conhecidos como danosos para o sistema endcrino, podese citar: o mancozeb (inibidor tiroidiano, goitrognico), o maneb e o metamidofs (redutor da contagem e da viabilidade espermtica) (Coco, 2002). Alm do problema ocupacional referente a exposio aos agrotxicos, em geral, as famlias dos agricultores que moram nas vizinhanas das plantaes tambm ficam expostas, afetando grupos mais vulnerveis como as crianas, jovens e mulheres em idade frtil. Moreira (2002) relatou a contaminao por agrotxicos anticolinestersicos (organofosforados e carbamatos) de 17% de trabalhadores jovens e crianas (de 7 a 17 anos) em uma regio agrcola do estado do Rio de Janeiro, evidenciando a seriedade deste problema. Outro estudo epidemiolgico foi realizado a partir de dados coletados em 11 estados brasileiros correlacionando a venda de agrotxicos, em 1985, e alteraes reprodutivas humanas. Foram

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observadas na dcada de 90 e mostram uma associao positiva entre esses dois fatores (Koifman, 2002). A incerteza sobre os riscos decorrentes do consumo de alimentos transgnicos para a sade do homem e para o ambiente exige que essas tecnologias sejam submetidas ao Princpio da Precauo e a Sade Pblica deve ser mobilizada, juntamente com rgos ambientais e de agricultura para garantir a segurana alimentar da populao frente a esses novos riscos biotecnolgicos. Um grande problema para a Sade Pblica o uso de produtos biocidas como nico ou preferencial instrumento de combate a certos vetores de endemias. O controle da malria, por exemplo, at h pouco tempo, estava baseado no uso do DDT (organoclorado altamente persistente no meio ambiente), produto que causa danos flora, fauna e sade humana. Os bitos por envenenamentos esto relacionados principalmente s exposies agudas aos agrotxicos, domissanitrios e produtos qumicos industriais. O sistema de informao txico-farmacolgica (SINITOX) observou, no ano de 1999, 398 bitos por exposio aos agrotxicos. Desses, 140 foram considerados de origem ocupacional. Infelizmente esses dados so subestimados em razo da pequena cobertura do sistema de coleta de dados no mbito nacional. Ainda segundo dados do Sinitox, de 1999, foram notificados 66.584 casos de intoxicao humana no Pas. O Sudeste aparece com uma proporo de 42,37% do total das ocorrncias registradas e o Sul com 33,65%. O nfimo registro de casos de intoxicaes nas outras regies principalmente decorrente da falta de servios de controle de intoxicaes ou por sua desestruturao. Os relacionados com o ambiente de trabalho somam 4.760 casos (Geo-Brasil, 2003). Na rea urbana o consumo de biocidas grande pela insuficincia de saneamento bsico. As populaes se vem incomodadas por insetos ou roedores e lanam mo de diversos produtos txicos. Provavelmente, esta situao tambm agrava o problema das doenas respiratrias, principalmente de base alrgica, e a ocorrncia de doenas hematolgicas e imunolgicas principalmente na populao urbana, que no tem sido alvo de investigao. Uma outra problemtica de contaminao ambiental com os metais pesados. Para o caso do chumbo, as fontes mais comuns de contaminao ambiental so areas e ocorrem por meio da queima de combustvel e lixo slido, formando aerossis, e por intermdio de processos industriais, formando vapor. A populao, em geral, se expe ao chumbo pelo ar ambiente, alimentos, gua, solo e poeira. Algumas das exposies mais importantes ocorrem como resultado do trabalho nas indstrias, contaminando moradias em ambientes urbanos, principalmente em locais prximos s fontes emissoras. Para ilustrar esta situao sero utilizados dados obtidos pela Universidade Federal da Bahia e pelo Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana (CESTEH) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), que tm estudado vrios aspectos da contaminao humana e ambiental pelo chumbo e suas conseqncias para a sade.

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Em Santo Amaro-Ba, no ano de 1980, 1985 e 1992, foi investigada a exposio ao chumbo em crianas residentes prximas a uma fundio e em filhos dos trabalhadores, encontrando nveis de chumbo acima do limite recomendado pelo Centro de Controle de Doenas (CDC) dos EUA (30mg/dl) e sintomas de intoxicao por chumbo. Outras fontes de exposio ocorrem nas reformas de casas e prdios com tinta a base de chumbo, exposies ocupacionais (tanto primrias quanto secundrias) e em virtude do tabagismo (ATSDR, 1999). No local estudado existia uma fundio de chumbo que funcionou entre o ano de 1960 e 1993 (Silvany- Neto, 1996). As caractersticas populacionais que se relacionaram com nveis mais elevados de protoporfirina do zinco nestas crianas foram: sexo feminino, proximidade da residncia fundio, perverses alimentares, ser filho de trabalhador da fundio e de raa negra. Alm disso, o lugar ocupado pela criana no espao urbano estava fortemente associado intoxicao por chumbo. A migrao e a situao socioeconmica foram fatores importantes nesta distribuio espacial, como demonstrado por estudo realizado nesta mesma regio por Silvany- Neto (1985). A contaminao ambiental (ar interno e externo) e humana em quatro fbricas e/ou reformadoras de baterias e em suas vizinhanas, todas localizadas na regio urbana da cidade do Rio de Janeiro, foram estudadas por Mattos, (2001) que mostrou elevado grau de contaminao em todos os segmentos (trabalhadores, ambiente interno e externo). Dos trabalhadores das indstrias estudadas, cerca de 60% apresentavam concentraes de chumbo no sangue superiores ao limite mximo recomendado pela OMS (40mg/dl). Medidas da concentrao de chumbo no ar exterior, tomadas a distncias variveis (25 e 50 metros) a partir da rea de produo, indicaram que a disperso de partculas de chumbo alcanava grandes distncias. Vrios pontos analisados mostraram valores que excederam o limite aceitvel pela Agncia de Proteo Ambiental (EPA) dos EUA (1,5ug/m3), mostrando o comprometimento da qualidade ambiental das reas circunvizinhas e colocando em risco a sade das populaes residentes nessa rea. Estudos da Universidade Federal da Bahia, em 1985, mostraram que 15% dos trabalhadores apresentavam nveis de chumbo, superiores ao limite de tolerncia biolgica estabelecido pela legislao brasileira da poca (Carvalho, 1985a,b). Esses nveis aumentados de chumbo correlacionaram-se com a maior idade do operrio, maior tempo de servio na atividade, ventilao insatisfatria do ambiente de trabalho e desconhecimento de medidas de preveno. importante citar que apenas 17% dos trabalhadores sabiam que eram beneficirios de uma legislao que considera a intoxicao por chumbo neste grupo como doena profissional. A anemia foi uma das manifestaes clnicas mais comuns encontradas nas populaes expostas ao chumbo e a infeco concomitante por ancilstomo parece contribuir para o desenvolvimento desta anemia (Loureiro, 1983). Nas populaes estudadas, a m nutrio e a deficincia de ferro tambm contribuem de forma importante para o desenvolvimento de anemia (Carvalho, 1985a). A proximidade a fundies de chumbo tambm foi identificada como fator de risco para intoxicao por chumbo entre populaes de pescadores (Carvalho, 1986). Em crianas, a irritabilidade excessiva e o nervosismo foram os sintomas mais relatados pelos seus pais ou responsveis (Silvany-Neto, 1996). Alteraes na funo renal foram observadas em trabalhadores de uma fundio de chumbo na Bahia em maior nmero, quando comparados com

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trabalhadores no expostos. O grau de disfuno renal associou-se com a durao do tempo de exposio no trabalho e a idade do trabalhador. Alm disso, parece existir uma maior associao entre hipertenso arterial e disfuno renal neste grupo de trabalhadores. O mercrio um dos contaminantes ambientais mais graves na realidade brasileira. As formas qumicas do mercrio conferem diferentes padres de exposio e de efeitos adversos sade (ATSDR, 1999b). A exposio ao mercrio metlico gerada pelo seu uso industrial, ocorrendo predominantemente na regio Sul e Sudeste do Pas, sendo tambm utilizado para formar amlgamas em Odontologia. Na Amaznia Legal, sua forma metlica largamente usada na minerao de ouro. O mercrio liberado na queima da liga ouro-mercrio pode causar intoxicaes tanto na populao trabalhadora diretamente envolvida quanto na populao residente nas proximidades dessas lojas (Cmara e Corey, 1992). Um estudo realizado entre 365 habitantes no ocupacionalmente expostos (principalmente mulheres e crianas) do municpio de Pocon, do estado de Mato Grosso, mostrou dois tipos de exposio. A primeira em pessoas que residiam at 400 metros e na direo predominante dos ventos de lojas que compram e purificam o ouro. Estes moradores apresentaram mdia de mercrio na urina maior do que as pessoas que moravam em uma rea controle. Tambm 14 pessoas apresentaram teores de mercrio na urina maiores que o limite recomendado pela Organizao Mundial da Sade (4,0mg/l).
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Um segundo tipo de exposio foi verificado entre pessoas que residiam na periferia da cidade e que realizavam a queima de amlgamas de ouro-mercrio no interior das casas. Destas pessoas, 13 apresentaram teores de mercrio na urina acima de 10mg/l, servindo este estudo para o desenvolvimento de um programa especial de educao para a sade (Cmara, 2000). O mercrio metlico lanado no ambiente pode se depositar nos rios e, por meio da cadeia biolgica, se transformar no composto orgnico metilmercrio. Esta substncia, forma mais txica dentre os derivados mercuriais, tem sido encontrada em sedimentos de fundo e em peixes omnvoros e carnvoros capturados em rios amaznicos poludos por mercrio metlico. Como a maior fonte protica das populaes ribeirinhas o consumo de peixes, a contaminao humana tem sido tambm relatada. Estudos do Instituto Evandro Chagas na Bacia do Rio Tapajs apontam mdias de teores de mercrio acima de 10mg/g na maioria das comunidades ribeirinhas estudadas (Valor do Limite mximo permitido pela OMS de 2,0mg/g). O nmero de pessoas expostas diretamente ao mercrio nos garimpos, dada a amplitude da Amaznia, difcil de ser precisado. No final da dcada de 80 foram registrados cerca de trezentos mil garimpeiros, segundo censo realizado pelo Departamento Nacional de Produo Mineral. Atualmente, esse nmero seguramente muitas vezes menor, tendo em vista a reduo substancial da explorao aurfera na regio, tanto pela queda do preo desse produto mineral no merca-

do quanto pelas presses internacionais no sentido de suspenso dessa atividade, em funo de seus impactos negativos sob o ponto de vista ambiental. Os efeitos agudos da poluio atmosfrica so associados s doenas respiratrias e cardiovasculares. Entretanto, j se pode associar o aparecimento de neoplasias e asma relacionadas aos efeitos crnicos da contaminao. Os mais vulnerveis nestes casos so as crianas, idosos e as mulheres grvidas, que podem sofrer alteraes na funo pulmonar (Brasil, 2003). Em trabalho pioneiro no Rio de Janeiro, Duchiade (1991) estudou a influncia das variveis socioeconmicas, climticas e da poluio do ar sobre a mortalidade infantil na regio metropolitana do RJ entre 1976 e 1986. Num cenrio de queda desta taxa, com paralelo aumento da mortalidade especfica por pneumonias e queda da mortalidade especfica por diarrias, constatou-se que os nveis mdios da mortalidade infantil eram sistematicamente maiores para a periferia metropolitana em relao capital e que havia grandes desigualdades entre os valores dos diferentes municpios e entre as vrias regies administrativas, quando se comparavam as reas mais ricas em relao s de baixa renda, que possuam indicador cinco vezes maior. Por outro lado, a varivel condies econmicas e saneamento ao lado da varivel indicador da poluio do ar e mudanas climticas explicavam as diferenas de mortalidade especfica por pneumonias, diarrias e a perinatal explicitando a convergncia em uma mesma rea das piores condies ambientais e socioeconmicas, produzindo, como efeito na sade, uma sobremortalidade infantil.
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No Brasil, seguramente, grande parte das doenas e mortes por problemas respiratrios nos ltimos anos est associada com a deteriorao da qualidade do ar, sobretudo nas grandes cidades. importante ressaltar que entre 1970 e 2000 houve um aumento substancial da emisso de poluentes no Pas, que variou em 200% no caso do dixido de enxofre (SO2) e chegou a 500% no caso da emisso de hidrocarbonetos. Estes gases, junto com a fumaa negra emitida pelos veculos, podem contribuir para o aumento das doenas respiratrias (Geo-Brasil, 2000). Na regio metropolitana de So Paulo, onde existem estudos mais detalhados, estima-se que 17.000.000 de pessoas sofrem os efeitos da poluio atmosfrica. Quando a poluio aumenta nesta capital, paralelamente se observa um aumento dos problemas respiratrios, que passam a responder por 20 a 25% dos atendimentos e 10% a 12% das mortes. Especialistas do Laboratrio de Pesquisa de Poluio Atmosfrica da Universidade So Paulo (USP) chegaram a esta concluso comparando dados da medio meteorolgica da Cetesb com o nmero mdio das internaes e bitos em razo de enfermidades respiratrias (Saldiva, 1995). No municpio do Rio de Janeiro, estudo utilizando dados do seu rgo de controle ambiental (FEEMA), quando comparados o perodo de 81/87 com 88/95, mostrou a piora das condies do ar atmosfrico, em funo do nmero de vezes que o padro Conama foi ultrapassado. Ao verificar a ocorrncia de doenas respiratrias de pacientes atendidos em hospital de emergncia, foi constatado aumento dessas doenas nos meses correspondentes ao inverno, quando comparados queles do vero, indicando uma relao do fator clima/poluio com a freqncia desses agravos (Brilhante & Tambellini, 2001).

A slica e o asbesto so importantes agentes de pneumopatias presentes de forma principal em alguns ambientes de trabalho (indstrias extrativas, txteis, de construo civil, entre outras) e que, na ausncia de controle efetivo de suas emisses, podem expor, alm dos trabalhadores destes setores, outras populaes que vivem nas proximidades. No Brasil, a identificao dos casos de pneumopatias decorrentes destes agentes tem ocorrido somente em trabalhadores. Alguns estudos tm buscado relacionar a distribuio diferencial das condies materiais de vida no espao urbano com a distribuio diferencial da morbimortalidade (Peiter & Tobar, 1998). No municpio de Volta Redonda-RJ, estes autores demonstraram, por meio de anlises de correlao entre a disperso de poluentes originrios da Companhia Siderrgica Nacional (CSN) e dados socioambientais, que os grupos de baixa renda ocupam as reas mais poludas. Esta situao coloca em evidncia a histria do processo de segregao socioeconmica das classes mais pobres e seus claros reflexos na atual ocupao do espao urbano brasileiro (CGVAM/Funasa/MS, 2002b). Alm disto, na soluo dos problemas de sade da populao brasileira relacionados com a poluio do ar deve ser, tambm, considerada a problemtica das queimadas, que uma prtica corrente em extensas reas agrcolas do Pas, para o qual poucos dados esto disponveis. Em Alta Floresta, estado de Mato Grosso, um aumento de 20 vezes no nmero de pacientes portadores de doenas respiratrias foi observado, em 1997, durante um episdio de queima de biomassa (Brauer, 1998).

7. Sistema de vigilncia e informao na sade ambiental


No Brasil, carecemos de informaes sistemticas e articuladas que tratem especificamente dos riscos ambientais para a sade, bem como de agravos, doenas, traumas e mortes relacionados com situaes de risco ambiental. A nica tradio que se tem a do sistema de vigilncia epidemiolgica para as doenas infecto-parasitrias de notificao compulsria e as intoxicaes agudas. Os demais sistemas de informao, tais como o de mortalidade (SIM); de internao hospitalar (SIH); notificao de cncer, s permitem inferncias muito indiretas, de difcil interpretao, para relacionar sade e ambiente. Outros sistemas de informao de rgos como o IBGE e do Ministrio da Previdncia Social, do Trabalho, do Meio Ambiente, da Agricultura, por exemplo, apresentam dados que tm claros limites para sua utilizao para aes de sade pblica (Augusto & Branco, 2003). Apesar de no ser especficos para tratar as relaes entre sade e ambiente, esses sistemas so teis, pois permitem levantar dados passveis de reflexo, para elaborao de hipteses e sugerir evidncias (Augusto & Branco, 2003). Para as doenas infectoparasitrias houve, historicamente, uma maior capacidade de vigilncia epidemiolgica, em funo da presso exercida pelos organismos internacionais e as prioridades governamentais para o seu controle. Foram desenvolvidos processos gerenciais mais efetivos, tais como a descentralizao das aes de sade, extenso da cobertura de servios bsicos e a difuso de informaes. No entanto, para as doenas denominadas no-transmissveis, de um modo geral, essa competncia ainda incipiente no mbito do Sistema nico de Sade.

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Para a morbidade, de um modo geral, fora os agravos sade que conformam a lista de notificaes obrigatrias, h uma dificuldade de obteno de dados mais fidedignos. O SINITOX) e o Sistema de Informao Hospitalar esto implantados em instituies vinculadas ao sistema pblico de sade e constituem outras fontes de informao disponveis (Augusto & Branco, 2003). S (1998) aponta que a principal ocorrncia de internao hospitalar, fora os agravos de sade relacionados a Gravidez, Parto e Puerprio, a devida aos problemas respiratrios (mdia nacional de 15,81%). Observa-se que h diferenas regionais no perfil dessas doenas. Para a regio Sul trata-se da primeira causa de internao (CGVAM/Funasa/MS, 2000). No Brasil, o sistema de registro de cncer no est ainda bem estabelecido em todas as regies e tambm no so observadas as possveis situaes de exposio ambiental por agentes carcinognicos, como j so bem conhecidas nos pases desenvolvidos. Para a malformao congnita e outras patologias, como as decorrentes da ao de disruptores endcrinos, exposio crnica a campos eletromagnticos e a produtos qumicos de natureza txica no h um sistema de vigilncia institudo, tampouco diagnsticos regionais e nacionais realizados. Aps a Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento em 1992 (CNUMAD ou RIO-92), a Organizao Pan-Americana de Sade (Opas) realizou a Conferncia Panamericana sobre Sade, Ambiente e Desenvolvimento (COPASAD), em outubro de 1995, com o objetivo de definir e adotar um conjunto de polticas e estratgias sobre sade e ambiente, bem como elaborar um Plano Regional de Ao no contexto do desenvolvimento sustentvel, em articulao com planos nacionais a ser elaborados pelos vrios pases do continente americano e apresentados durante a COPASAD (CGVAM/Funasa/MS, 2000). Para implementao do Plano Nacional de Sade e Ambiente no Desenvolvimento Sustentvel, elaborado em 1997, aps um processo regionalizado de consulta comunidade tcnico-cientfica e sociedade civil organizada brasileira, foram destacadas vrias diretrizes que apontam para polticas e aes do setor sade, meio ambiente, saneamento e recursos hdricos, bem como requisitos para aes integradas envolvendo outros setores. A partir desse Plano foi elaborada uma proposta para a Poltica Nacional de Sade Ambiental. O documento elaborado em oficinas de trabalho pelo Ministrio da Sade foi concludo em 1999, porm no efetivado (CGVAM/Funasa/MS, 2000). No entanto, diversas propostas foram sendo implementadas no interior do Cenepi/Funasa, desde 1998, e com a criao da Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental (CGVAM), no ano 2000. A partir da, foi possvel uma melhor aproximao entre o Ministrio da Sade e do Meio Ambiente; bem como congregou diversos rgos do prprio Ministrio da Sade para desenvolver uma instncia intra-setorial que articule a rea de vigilncia ambiental, com vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria e sade do trabalhador (Abrasco, 2003). A implantao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental (SINVAS), de responsabilidade atual da Secretaria de Vigilncia Sade (anteriormente da Funasa), inaugura definitivamente o caminho para desenvolver uma poltica com suas estratgias, programas e aes da rea de sade ambiental no Ministrio da Sade e no SUS.

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A Vigilncia em Sade Ambiental foi definida pela Funasa como um conjunto de aes que proporciona o conhecimento e a deteco de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de identificar as medidas de preveno e controle dos fatores de risco ambientais relacionados s doenas ou outros agravos sade (Funasa/MS, 2000). Alm da articulao intraministerial, a estruturao e a operacionalizao do Sinvas demandam articulao do Ministrio da Sade com diversos outros ministrios. Neste sentido, destacam-se o Ministrio do Meio Ambiente, o Ministrio das Cidades, o Ministrio do Trabalho, o Ministrio da Agricultura e da Reforma Agrria, o Ministrio das Relaes Exteriores, o Ministrio da Educao, Ministrio de Cincia e Tecnologia e o Ministrio do Planejamento, entre outros rgos e agncias do Governo Federal (CGVAM/Funasa/MS, 2001). Em 11 de dezembro de 2001, foi assinada a Portaria n 2.253/GM, que instituiu uma Comisso Permanente de Sade Ambiental (COPESA), interna do MS para possibilitar a construo da poltica de sade ambiental. Participam dela os seguintes rgos: Secretaria de Vigilncia Sade (SVS), Funasa, Anvisa, Fiocruz, Secretaria de Polticas de Sade do MS, Secretaria Executiva do MS e Gabinete do Ministro da Sade e apoiada a convite pelo GT de Sade e Ambiente da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco, 2003). Um Termo de Cooperao na rea de Sade e Ambiente, celebrado pelo Ministro da Sade e do Meio Ambiente, no dia 7 de novembro de 2001, visou construo de uma agenda de sade ambiental do governo federal com vistas identificao de reas de cooperao prioritrias que devero integrar um plano de ao plurianual (Abrasco, 2003). A participao social no Sinvas se dar, entre outras, por intermdio do Conselho Nacional de Sade (CNS), do Conama e por meio de outros mecanismos de articulao com a sociedade, o setor privado, Organizaes No-Governamentais (ONGs) e representao sindical. Na Portaria no 922, de 21/6/2001, do Ministrio da Sade foi constitudo o Grupo de Trabalho para Assuntos Internacionais em Sade e Ambiente. Este um GT voltado para discutir e internalizar os aspectos relacionados sade e meio ambiente nos acordos, tratados, convenes, protocolos e outros instrumentos de direito internacional pblico. por meio deste frum que o MS vem viabilizando sua participao no processo de avaliao da implementao da Agenda 21 (Abrasco, 2003). Aqui, h um longo caminho a percorrer, uma vez que o Ministrio do Meio Ambiente o condutor da articulao intergovernamental na construo da Agenda 21 brasileira e que esse setor no tem uma compreenso clara dos conceitos, princpios e diretrizes que orientam o SUS. Neste sentido, o setor sade precisa ser mais propositivo na conduo de suas alianas. O Ministrio da Sade detm a vice-presidncia da Comisso Coordenadora do Plano de Ao para a Segurana Qumica (COPASQ), sendo que a Secretaria de Vigilncia Sade (ex- Funasa), a Anvisa, a Fiocruz so seus integrantes. Foram definidas 16 prioridades que so executadas e acompanhadas pela instituio coordenadora de cada uma delas. A COPASQ foi criada pelo Ministrio do

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Meio Ambiente e instalada em abril de 2001 em decorrncia dos compromissos assumidos pelo governo brasileiro, quanto implementao dos princpios, diretrizes e prioridades enunciados no Captulo 19 da Agenda 21, consubstanciados no documento Declarao da Bahia e Linhas de Ao Prioritrias, para alm de 2001 por ocasio da 3 Seo do Frum Intergovernamental de Segurana Qumica (FISQ), realizado na Bahia em outubro de 2000 (Abrasco, 2003). A representao do Ministrio da Sade esteve com a Funasa at 2003 para coordenar a Prioridade 10 (Elaborao de um relatrio sobre aes empreendidas para reduo de riscos de substncias qumicas de maior preocupao). Provavelmente ser representada, no seu novo arcabouo, pela Secretaria de Vigilncia Sade, onde se instala a Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental. Aqui temos uma oportunidade de avanar estrategicamente as relaes intersetoriais, uma vez que os riscos qumicos so de fato uma prioridade para a Sade Pblica, quando examinados luz do perfil epidemiolgico da populao brasileira. Em termos da garantia da qualidade da gua s populaes que j possuem acesso rede distribuidora, o Ministrio da Sade, por intermdio da Funasa, iniciou o processo de implantao do Sistema de Informao para a Vigilncia Sade relacionada Qualidade da gua para Consumo Humano (SISAGUA). Amparado legalmente pela Portaria do Ministrio da Sade n 1.469/2000, o governo brasileiro passa a contar com um sistema de informaes capaz de indicar as principais reas de risco do Pas (com base em dados de controle e vigilncia), o que ir propiciar o monitoramento e o planejamento das intervenes para a ampliao e o melhoramento da qualidade da gua oferecida populao (CGVAM/Funasa/MS, 2000). No entanto, h necessidade do desenvolvimento de pesquisas avaliativas para esse sistema, o qual se encontra parcialmente implantado no Pas. Um processo extensivo de capacitao, no mbito nacional, vem sendo institudo pela CGVAM, por meio de diversos cursos, em especial o Curso Bsico de Vigilncia Ambiental (CGVAM/Funasa/MS, 2000). A pesquisa nesse campo comea a ganhar espao no mbito do SUS, como pode ser testemunhado pelo Projeto Vigisus, que financiou alguns projetos de pesquisa em sade ambiental. Alguns estados, com destaque para a Bahia, e alguns municpios vm incorporando o tema do ambiente na perspectiva da vigilncia sade. No entanto, a ausncia ainda de uma poltica institucionalizada e de um sistema de vigilncia em sade e ambiente, no mbito do SUS, tem sido um fator limitante para a operacionalizao de aes efetivas em relao aos problemas ambientais que afetam a sade. Nesse sentido, pesquisas sobre metodologias para avaliao de situaes de risco ambiental, para a construo de indicadores e para a organizao de sistemas de informao integrados so prioritrias. A Fiocruz, como rgo de pesquisa do Ministrio da Sade, desde a Eco- 92, vem incentivando a reflexo acadmica sobre as interfaces da sade e do ambiente. Criou uma vice-presidncia que trata especificamente desse tema, tem realizado eventos nacionais e elaborado diversas publicaes que tm sido de grande relevncia para o debate nacional. Uma iniciativa interessante

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foi o levantamento dos pesquisadores e da produo cientfica da prpria instituio, procurando identificar eixos transdisciplinares. Mais recentemente, mediante convnio especfico, uma srie de projetos de pesquisas em Sade Ambiental da Fiocruz est sendo financiada com recursos da Funasa (hoje SVS). Aprofundando esse processo, a Fiocruz ainda alocou recursos institucionais para apoiar projetos integrados e cooperados no tema. Em diversas universidades na rea de Sade Coletiva e em alguns institutos de pesquisa, o tema da sade e do ambiente vem se desenvolvendo. A Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco), no ano de 2001, criou um Grupo Temtico de Sade e Ambiente, que teve uma iniciativa de elaborar, mediante sucessivas oficinas temticas, um documento de subsdios para o desenvolvimento de um plano diretor de sade e ambiente no mbito do SUS. Tambm tem feito reflexes referenciadas no seu campo, de cunho epistemolgico, sobre a sade em sua interface com o ambiente. Nos ltimos Congressos da Associao, o corredor temtico de sade e ambiente tem apresentado um rico debate e o volume de trabalhos inscritos no tema demonstra que se trata de um campo diversificado e de interesse para um significante nmero de profissionais e acadmicos da rea (Abrasco, 2003). No entanto, identifica-se que a demanda por financiamento de pesquisa ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), na temtica sade e ambiente, ainda tmida (CNPq). Tambm, o Conselho Nacional de Sade, por intermdio de sua Comisso Intersetorial de Saneamento e Meio Ambiente (CISAMA), tem realizado diversos eventos para debater a questo e orientar o CNS nessa matria. Destaca-se, nesse sentido, o Seminrio Nacional de Sade e Ambiente com Controle Social, realizado no ano de 2003. Essa comisso vem se articulando para viabilizar uma Conferncia Nacional de Sade e Ambiente. necessrio destacar o papel da Organizao Pan-Americana de Sade, no Brasil, que tem sido parceira nos debates e na viabilizao das diversas atividades acima mencionadas. Importante evento foi a prioridade da Sade Ambiental na Infncia, como tema do dia Mundial da Sade, pela OMS e Opas, no ano de 2003, bem como uma das resolues da Rio + 10, em Joanesburgo, em 2004. A estruturao da vigilncia em sade ambiental no SUS tem implicado no desenvolvimento de subreas de atuao que se pretende progressivamente implementar, destacando a importncia de introduzir, alm de temas transversais, os relacionados gua para consumo humano, ar, solo, contaminantes ambientais, acidentes com produtos perigosos, desastres naturais, vetores, hospedeiros e reservatrios e animais peonhentos (CGVAM/Funasa/MS, 2000). Aqui, enfrenta-se um dilema organizativo para a rea de Vigilncia em Sade e Ambiente. Pela ausncia de experincia e tradio da Sade Pblica em atuar por problemas, restringindo-se praticamente ao efeito (ex.: doena, morte) e pela fora do formato fragmentado de sua estrutura, percebe-se uma tendncia de compartimentalizao das aes em sade e ambiente. Nesse sentido, pesquisas de tipo modelagem integrada para gesto matricial so fundamentais. A utilizao de unidades territoriais, abordagem ecossistmica e de redes so caminhos inovadores a serem trabalhados, uma vez que os processos scio ambientais no respeitam fronteiras e nem se restringem a um determinado compartimento ou espcie. O mesmo desafio se d pa-

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ra a questo do controle social, que para a vigilncia em sade ambiental uma questo vital por razes, no s de ordem epistemolgica, poltica e tica, mas tambm tcnicas, uma vez que a percepo social dos riscos importante para o diagnstico de situao e de legitimao das polticas emanadas para atender as necessidades postas. Outras questes, como o conflito e a incerteza, precisam ser compreendidas como dimenses inseparveis dos problemas ambientais e devem ser incorporados ao modo de se fazer a vigilncia em sade. Considerando-se os contextos e a complexidade do tema e seu carter inovador, pesquisas para novas abordagens devem ser induzidas (Briggs, 1996). A intersetorialidade, como estratgia para a integralidade das aes de sade, um requisito essencial para que aes em sade e ambiente se efetivem e, nesse sentido, pode-se concluir que h, nacionalmente, uma conjuntura propcia que facilita o dilogo entre o governo, a academia e a sociedade civil. O movimento pela Reforma Sanitria Brasileira encontra, no histrico movimento ambientalista mundial, diversos pontos comuns, principalmente na compreenso complexa dos processos scio ambientais das realidades que condicionam os perfis epidemiolgicos e no compromisso tico de valores humanistas. A aproximao com a questo ecolgica, tem trazido reflexes inaugurais para o campo da sade coletiva e lhe d uma nova perspectiva. Alguns desses pontos so: a utilizao do Princpio da Precauo (Augusto & Freitas, 1998), a questo da incerteza (Lieber & Lieber, 2003), uma nova compreenso conceitual de risco, diferente da utilizada classicamente pela epidemiologia e pela economia (Lieber & Lieber, 2003), a incorporao de unidades de anlise territoriais para o planejamento e gesto em sade, tais como bacias hidrogrficas e ecossistemas, a abordagem ecossociossanitria (Tambellini, 2003). A aliana sade-ambiente projeta para o campo da sade coletiva e em particular para a sade pblica a questo da complexidade como um tema fundamental para a perspectiva de mudana no modelo de causalidade clssico, que fonte de uma crise permanente na rea e um dos responsveis pelos problemas de baixa efetividade em suas aes. Alm do que, tem resultado em problemas de ordem tica ao contrariar, na prtica, os princpios do SUS. Por todas essas razes, a internalizao do ambiente como parte inseparvel da sade uma demanda planetria e um desafio inaugural para a sade pblica brasileira do sculo XXI.

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Segurana alimentar e nutrio no Brasil


CARLOS AUGUSTO MONTEIRO

1. Introduo
O presente trabalho faz parte do processo de elaborao da Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Sade que vem sendo conduzido pelo Departamento de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade. A etapa desse processo qual este trabalho se vincula consiste na descrio da situao de sade e condies de vida da populao brasileira. Este trabalho est estruturado em quatro sees. Na primeira seo, buscaremos caracterizar os campos do conhecimento correspondentes segurana alimentar e nutrio, explicitando as relaes entre esses campos e demarcando suas especificidades. Nas duas sees seguintes, procuraremos sintetizar o que se sabe (e o que no se sabe) acerca da segurana alimentar do Pas e do perfil nutricional de sua populao. Na medida do possvel, abordaremos a situao atual e a evoluo histrica de indicadores, assim como diferenas entre regies e estratos socioeconmicos. Em uma seo final, teceremos consideraes sobre lacunas do conhecimento e prioridades de investigao sobre segurana alimentar e nutrio no Brasil. Este trabalho no far uma anlise das polticas pblicas sobre segurana alimentar e nutrio no Pas, embora fornea elementos que facilitaro essa tarefa.

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2. Definindo conceitos e demarcando campos do conhecimento


Segurana alimentar Segundo a Conferncia Mundial da Alimentao, organizada pela FAO (Food and Agriculture Organization) em 1996, a segurana alimentar existe quando todas as pessoas, em todos os momentos, tm acesso fsico e econmico a uma alimentao que seja suficiente, segura, nutritiva e que atenda a necessidades nutricionais e preferncias alimentares, de modo a propiciar vida ativa e saudvel (FAO 1997). No Brasil, a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN), estabelecida por portaria do Ministrio da Sade aprovada em 1999 e ratificada em 2003, define segurana alimentar como ... a garantia de que as famlias tenham acesso fsico e econmico regular e permanente a conjunto bsico de alimentos em quantidade e qualidade significantes para atender os requerimentos nutricionais (Ministrio da Sade, 2003). O documento que lanou as bases do Projeto Fome Zero (Fome Zero: Uma Proposta de Poltica de Segurana Alimentar para o Brasil) define segurana alimentar e nutricional como ... a garantia do direito de todos ao acesso a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente e de modo permanente, com base em prticas alimentares saudveis e sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais nem o sistema alimentar futuro, devendo se realizar em bases sustentveis. Todo o Pas deve ser sobe-

rano para assegurar sua segurana alimentar, respeitando as caractersticas culturais de cada povo, manifestadas no ato de se alimentar. responsabilidade dos Estados Nacionais assegurar este direito e devem faz-lo em obrigatria articulao com a sociedade civil, cada parte cumprindo suas atribuies especficas (Instituto Cidadania, 2001). A partir das trs definies apresentadas depreende-se que segurana alimentar: 1) refere-se garantia de um direito humano (que, como tal, cabe ao Estado assegurar); 2) pressupe a garantia presente e futura do acesso fsico e econmico alimentao; 3) preocupa-se com a quantidade e a qualidade da alimentao; 4) inclui como componentes da qualidade da alimentao o respeito cultura alimentar de cada povo, a observncia de normas sanitrias e o atendimento de requerimentos nutricionais; 5) visa, em ltima instncia, a propiciar uma vida feliz e saudvel a todos. Levando em conta esses aspectos e, claro, correndo o risco de no explicitar suficientemente todos os aspectos envolvidos com o conceito de segurana alimentar, poder-se-ia, de modo bastante sinttico, dizer que: Segurana alimentar refere-se garantia sustentvel do direito de todos a uma alimentao que respeite a cultura alimentar local, que atenda a normas sanitrias e recomendaes nutricionais e que enseje uma vida feliz e saudvel. Decorre da definio acima (e, em certa medida, das demais definies apresentadas anteriormente) que a segurana alimentar condicionada essencialmente por fatores ligados oferta e demanda de alimentos na sociedade. Do lado da oferta, a segurana alimentar pressupe a garantia de que haja disponibilidade suficiente e sustentvel de alimentos que respeitem a cultura alimentar, que sejam fisicamente e economicamente acessveis populao e que propiciem opes saudveis de alimentao; isso requer, entre outros aspectos, o uso criterioso e sustentvel dos recursos naturais da sociedade, o emprego de tecnologias seguras e eficientes e a execuo de polticas governamentais que estimulem a produo e comercializao de alimentos saudveis, no dispendiosos e compatveis com a cultura alimentar local. Do lado da demanda, a segurana alimentar pressupe a garantia de que todos os indivduos sabero identificar e tero capacidade de adotar opes saudveis de alimentao; isso requer, entre outros aspectos, nveis mnimos de renda (ou capacidade de autoconsumo) da populao e acesso universal a conhecimentos bsicos sobre a relao entre alimentao e sade, composio nutricional dos alimentos e recomendaes dietticas. O acesso a conhecimentos particularmente relevante em sociedades onde os padres tradicionais de alimentao no so inteiramente saudveis e/ou onde padres tradicionais saudveis de alimentao estejam sendo substitudos por padres menos saudveis, seja por mudanas na estrutura de preos dos alimentos e/ou no nvel de renda da populao, seja por fora de estratgias agressivas de propaganda de alimentos no saudveis. Em determinadas situaes, o prprio controle da propaganda de alimentos no saudveis (um elemento da oferta de alimentos) pode ser um requisito necessrio para se garantir a segurana alimentar da populao. A avaliao das condies de segurana alimentar de uma sociedade deve ser feita de forma contnua, na forma de monitoramento, uma vez que alguns dos fatores que determinam a segurana alimentar so passveis de modificaes rpidas ao longo do tempo, em particular os fatores ligados oferta de alimentos. O monitoramento da segurana alimentar de uma sociedade

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complexo, uma vez que so vrios os elementos que a definem. Do lado da oferta de alimentos, devem ser monitorados, no mnimo, a disponibilidade per capita, o tipo, a composio nutricional, a qualidade sanitria, a obedincia a regulamentaes legais (eventuais prazos de validade e rotulagem nutricional), a cobertura da comercializao e o preo dos alimentos ofertados para consumo. No caso de alimentos no saudveis, importa igualmente monitorar quantidade produzida, estratgias de promoo e obedincia a eventuais limitaes legais na propaganda desses alimentos. Do lado da demanda, devem ser monitorados a renda, a capacidade de autoconsumo, as preferncias alimentares, os conhecimentos sobre alimentao, nutrio e sade e os padres de consumo alimentar da populao. fundamental que cada um desses elementos seja avaliado criteriosamente e individualmente, pois as aes necessrias para promover as condies de segurana alimentar da sociedade sero distintas conforme os problemas encontrados. No h um indicador sinttico nico de segurana alimentar. Nutrio Nutrio um processo caracterstico dos seres vivos e necessrio para assegurar a reproduo, o crescimento e desenvolvimento, a manuteno da vida e o pleno exerccio das funes vitais do organismo. No caso do homem e dos demais organismos animais, o processo da nutrio consiste na ingesto e digesto dos alimentos e na absoro, metabolismo e utilizao dos nutrientes (e da energia) contidos nos alimentos. O estado nutricional dos indivduos caracterizado por grande dinamismo e decorre essencialmente do equilbrio entre trs fatores: composio da alimentao (tipo e quantidade dos alimentos ingeridos), necessidades do organismo em energia e nutrientes e eficincia do aproveitamento biolgico dos alimentos (ou da nutrio propriamente dita). Combinaes timas desses trs fatores, comportando razoveis margens de variao para cada fator, propiciam ao indivduo um estado nutricional timo, compatvel com o pleno exerccio de todas as suas funes vitais. Combinaes no equilibradas da ingesto alimentar, necessidades nutricionais e aproveitamento biolgico dos alimentos produzem a m-nutrio. A m-nutrio pode ser oriunda de variaes extremas (no passveis de compensao), positivas ou negativas, em um nico fator, mas, com freqncia, envolve alteraes simultneas e aditivas, ainda que moderadas, nos trs fatores que determinam o estado nutricional: composio da alimentao, necessidades nutricionais e aproveitamento biolgico dos alimentos. Embora seja difcil classificar a m-nutrio, dada a multiplicidade e complexidade das modalidades conhecidas de distrbios nutricionais, divisam-se dois grandes grupos de problemas. O primeiro grupo inclui distrbios nutricionais associados a deficincias no consumo alimentar, aumento de necessidades nutricionais e subaproveitamento biolgico dos alimentos e nutrientes. Esse grupo de distrbios, onde se inserem, por exemplo, a deficincia protico-energtica, a deficincia de ferro, a deficincia de iodo e a deficincia de vitamina A, recebe o nome genrico de subnutrio ou, por vezes, de desnutrio. O segundo grupo de distrbios nutricionais inclui distrbios usualmente associados a excesso ou desequilbrio (ou mesmo escassez) no consumo alimentar e diminuio do gasto energtico. Para esse segundo grupo, que inclui a obesidade e as dislipidemias e que abriga boa parte dos casos de diabetes, hipertenso, osteoporose e mesmo de certos tipos de cncer, no h ainda uma designao consensual comum, embora seja crescente o uso da

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expresso inglesa nutrition-related non-communicable diseases, que traduzimos aqui para doenas crnicas relacionadas nutrio (DCRN). No caso do grupo dos distrbios englobados pela subnutrio, os determinantes imediatos so bem conhecidos e envolvem de modo crucial a insuficincia de energia e de nutrientes na alimentao e a ocorrncia de doenas crnicas ou de episdios repetidos de infeces, os quais provocam diminuio do apetite, aumento de necessidades nutricionais e comprometimento da digesto, metabolismo e utilizao dos alimentos e nutrientes. difcil proceder mesma generalizao quanto aos determinantes imediatos das DCRN, uma vez que sua relao com caractersticas da alimentao e com o gasto energtico complexa e nem sempre inteiramente conhecida (WHO, 2003). No caso especfico da obesidade, os determinantes imediatos cruciais so a ingesto excessiva de energia (motivada freqentemente por dietas de alta densidade energtica, ricas em gordura e acar e pobres em carboidratos complexos) e a diminuio do gasto energtico decorrente de um estilo de vida sedentrio. No caso das dislipidemias (e, em larga medida, no caso das demais DCRN), alm do consumo excessivo de energia e do sedentarismo, so importantes o consumo excessivo de gorduras saturadas, de cidos graxos trans e de acar e a escassez na dieta de carboidratos complexos, fibras e vitaminas com funo antioxidante. Estima-se que fatores relacionados alimentao sejam responsveis por cerca de 30% de todos os cnceres nos pases desenvolvidos e cerca de 20% nos pases em desenvolvimento. Consumo excessivo de sdio h muito conhecido como um dos principais determinantes da hipertenso arterial, ao lado do sedentarismo e da obesidade, enquanto o consumo deficiente de clcio e de vitamina D e o sedentarismo esto associados ao aumento do risco de osteoporose. A obesidade em si um fator determinante do diabetes, das dislipidemias e da hipertenso, alm de aumentar o risco das doenas cardiovasculares e de certos tipos de cncer (WHO, 2003). O nexo entre segurana alimentar e nutrio Embora, com alguma freqncia, segurana alimentar e nutrio sejam apresentadas como equivalentes, resulta evidente dos conceitos apresentados que estamos tratando de entidades distintas. Segurana alimentar e nutrio no so a mesma coisa e insegurana alimentar e distrbios da nutrio no constituem problemas idnticos. Trata-se, entretanto, evidentemente, de conceitos e problemas intimamente relacionados. Qual seria essa relao e quais seriam as diferenas relevantes entre os dois conceitos? A relao que une segurana alimentar e nutrio clara: elementos constitutivos do conceito de segurana alimentar (oferta de alimentos saudveis e acesso aos meios necessrios para se identificar e adquirir esses alimentos) tomam parte direta e central na determinao do estado nutricional dos indivduos, seja no caso das modalidades de subnutrio, seja no caso das DCRN. Outros elementos do conceito de segurana alimentar, como o respeito cultura alimentar dos povos e a soberania alimentar das naes, podem indiretamente influenciar o estado nutricional dos indivduos, mas evidente que a importncia desses elementos ultrapassa em muito o campo da nutrio. Ou seja, sua importncia no reside, em particular, na influncia que exercem sobre o estado nutricional, mas no que significam para outras esferas da vida dos indivduos e das sociedades.

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Finalmente, e o que mais importante, o estado nutricional dos indivduos determinado por outros fatores que no apenas aqueles relacionados oferta e demanda de alimentos, destacando-se a importncia do estado de sade (e de seus determinantes como saneamento do meio, assistncia sade etc.) no caso das modalidades de subnutrio e a importncia do sedentarismo (e de seus determinantes como o perfil de ocupaes, caractersticas do ambiente fsico das cidades etc.) no caso das DCRN. A equivalncia entre segurana alimentar e nutrio, alm de equivocada conceitualmente, no serve a propsito til algum. Antes, acaba por diminuir a importncia da segurana alimentar (na medida em que induz a que sejam desconsiderados componentes essenciais do conceito que no esto diretamente ligados nutrio) e por obscurecer a natureza dos distrbios nutricionais (na medida em que induz a que sejam ignorados determinantes cruciais da subnutrio e das DCRN).

3. Situao e tendncias da segurana alimentar no Brasil


Como vimos anteriormente, o monitoramento das condies de segurana alimentar de uma sociedade deveria envolver a avaliao contnua de vrios indicadores. Do lado da oferta de alimentos, deveramos avaliar quantidade, tipo, composio nutricional, qualidade sanitria, obedincia a regulamentaes legais, comercializao, marketing e preo dos alimentos ofertados para consumo. Do lado da demanda, deveramos avaliar renda, capacidade de autoconsumo, preferncias alimentares, conhecimentos sobre alimentao, nutrio e sade e padres de consumo alimentar da populao. Embora o tema da segurana alimentar venha sendo intensamente debatido pela sociedade brasileira h mais de uma dcada, so limitadas as informaes disponveis que temos para avaliar e monitorar esse problema no Pas. Do lado dos indicadores relacionados oferta de alimentos, dispe-se, essencialmente, de estimativas anuais para a quantidade per capita de alimentos disponveis para consumo humano. Do lado dos indicadores relacionados demanda de alimentos, dispe-se, essencialmente, de sries histricas do percentual da populao com renda abaixo de linhas de pobreza que levam em conta o custo da alimentao e de outras necessidades bsicas. Note-se, em particular, que o ltimo inqurito nacional sobre consumo alimentar realizado no Brasil ocorreu h quase trinta anos (1974/1975) e, ainda assim, ficou restrito avaliao do consumo alimentar global das famlias, no individualizando, por exemplo, o consumo de crianas e adultos. Para as reas metropolitanas brasileiras dispe-se de Pesquisas de Oramento Familiar (POFs) realizadas na dcada de 60, 80 e 90 que informam sobre tipos e quantidades de alimentos comprados pelas famlias para consumo no domiclio. Por ser demasiadamente especfico, no focalizamos neste trabalho o consumo alimentar em lactentes. Em outro trabalho, avaliamos as tendncias temporais dos padres de alimentao infantil no Brasil (Monteiro, 2000). Assim, virtualmente impossvel, com as informaes disponveis, traar um diagnstico abrangente das condies da segurana alimentar no Brasil, e mais ainda identificar tendncias de evoluo. O que apresentamos a seguir consiste simplesmente em um apanhado das informaes disponveis sobre o perfil e evoluo da oferta de alimentos e da renda familiar no Brasil.

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A segurana alimentar vista a partir da disponibilidade de alimentos As informaes e comentrios apresentados a seguir se referem a estimativas para a disponibilidade de alimentos para consumo humano no Brasil no perodo 1965-1997. Essas estimativas so produzidas pelo sistema Faostat a partir de dados sobre a produo, exportao e importao de alimentos e j descontam estimativas de desperdcio e as fraes dos alimentos utilizadas na alimentao animal, na indstria ou como semente (Faostat, 1999). Nota-se, inicialmente, que a disponibilidade total de alimentos no Brasil tem aumentado continuamente nas ltimas dcadas, sendo de 2.330kcal por pessoa/dia em 1965 e 2.960kcal por pessoa/dia em 1997. Nota-se, tambm, que o aumento observado no perodo ultrapassou o aumento correspondente nos requerimentos mdios dirios de energia estimados para a populao brasileira: 2.096kcal em 1965 e 2.328kcal em 1997. As principais modificaes na composio da disponibilidade alimentar foram o aumento na participao relativa de gorduras (de 15,7% para 24,9% das calorias totais) e a diminuio na participao relativa de carboidratos (de 73,7% para 64,5% das calorias totais). A participao de protenas na oferta alimentar manteve-se constante no perodo (em torno de 10% das calorias totais), ainda que venha crescendo continuamente a proporo de protena de origem animal no total de protenas (32% em 1965 e 51% em 1997). V-se, desde logo, que no parecem haver problemas com a quantidade mdia de alimentos disponvel para consumo humano no Pas. J em 1965 a quantidade mdia de alimentos disponvel para cada brasileiro excedia em mais de 10% os requerimentos mdios em energia. Em 1997, a margem de segurana passou a 25%. Note-se que embora estejamos lidando com valores mdios, que ignoram a distribuio individual real dos alimentos, h limites biolgicos estreitos para o consumo de calorias. Assim, o excesso mdio de 25% no total de calorias disponveis para consumo indica que o Pas ocupa uma situao relativamente confortvel no que diz respeito disponibilidade quantitativa de alimentos. Da mesma forma, no parecem haver problemas com a proporo de protenas na alimentao, uma vez que tem-se mostrado dentro da faixa recomendada (10-15%) e que a proporo de protenas de origem animal (as de maior valor biolgico) tem crescido substancialmente, j representando 50% do total das protenas disponveis. A notvel substituio de carboidratos por gorduras na disponibilidade alimentar brasileira no deve representar problema para as modalidades de subnutrio (ao contrrio, pode ser vantajosa sobretudo no caso da deficincia energtica), mas certamente desvantajosa para a maioria das DCRN, sobretudo se a diminuio de carboidratos estiver ocorrendo por conta de carboidratos complexos. Note-se que a proporo de 24,9% de gorduras na disponibilidade de alimentos ainda est dentro da faixa recomendada para a ingesto desse nutriente (15-30%), mas a tendncia inequivocamente de aumento. Infelizmente, a FAO no fornece informaes sobre a proporo de gorduras saturadas na disponibilidade total de alimentos. A evoluo da disponibilidade relativa de grupos especficos de alimentos nas ltimas trs dcadas acrescenta informaes importantes para situar a oferta de alimentos no Brasil. As maiores mudanas entre 1965 e 1997 foram: 1) reduo na disponibilidade de cereais (de 36% para 31%); 2) reduo na disponibilidade de leguminosas (de 12% para 6%); 3) aumento na disponibilidade de acar (16% para 19%); 3) aumento na disponibilidade de carnes (de 5% para 11%) aumento na disponibilidade de leos vegetais (de 4% para 11%); e aumento na disponibilidade de leite e

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ovos (de 6% para 8%). Repetindo o que havamos visto no caso da evoluo da disponibilidade relativa de gorduras, as modificaes na evoluo da disponibilidade dos principais grupos de alimentos podem, em alguns aspectos, ser consideradas favorveis com relao a modalidades de subnutrio (particularmente devido ao aumento no consumo de produtos animais), mas mostram-se totalmente desfavorveis com relao s DCRN. Essas modificaes permitem inferir uma queda substancial na disponibilidade relativa de carboidratos complexos, um aumento igualmente substancial na proporo de gorduras totais (j evidenciado anteriormente) e um provvel aumento na proporo de gorduras saturadas, alm do evidenciado aumento na disponibilidade de acar. Note-se que a disponibilidade relativa alcanada por esse alimento (19% das calorias totais) excede em quase 100% os valores mximos recomendados para seu consumo (10%) (WHO, 2003). Estimativas que produzimos a partir das POFs realizadas nas reas metropolitanas brasileiras no incio da dcada de 60 e meados da dcada de 80 e 90 confirmam as caractersticas desfavorveis da evoluo do consumo alimentar no que diz respeito s DCRN, indicando tendncias de reduo no consumo relativo de cereais e de leguminosas e crescimento no consumo relativo de acar, de carne, leite e derivados e de gorduras em geral. A esse quadro desfavorvel somam-se tendncias de aumento no consumo relativo de gorduras saturadas e reduo no consumo relativo (j insuficiente) do grupo de legumes, verduras e frutas (Monteiro, Mondini e Levy-Costa, 2000). A segurana alimentar vista a partir da renda familiar Graas s Pesquisas Nacionais por Amostragem de Domiclios (PNADs) e aos censos demogrficos realizados pelo IBGE, o Pas conta com informaes detalhadas e atualizadas sobre o perfil e a evoluo da renda familiar de sua populao. Levando em conta as informaes sobre renda familiar e considerando valores crticos de renda, vrios autores tm se dedicado a produzir estimativas sobre o percentual de indivduos e famlias pobres no Brasil. relevante para este trabalho o fato de que, de modo geral, os valores crticos de renda (linhas de pobreza) so estabelecidos a partir do custo estimado para aquisio de quantidades suficientes (energia) de uma cesta de alimentos que reproduz o padro alimentar habitual da populao, acrescentando-se a esse custo estimativas para o custo dos demais itens essenciais de consumo (moradia, transporte, vesturio etc). A partir de dados de renda familiar apurados pela PNAD realizada em 2001 e de linhas de pobreza especficas para 23 regies brasileiras, Rocha (2003) estimou em 35,0% a proporo de brasileiros pobres, ou seja, brasileiros cuja renda era insuficiente para adquirir alimentos e demais itens bsicos de consumo. Como em outros estudos semelhantes, a freqncia da pobreza foi maior na regio Norte (40,5%) e Nordeste (50,7%) do que na regio Sul (17,9%), Sudeste (29,4%) e Centro-Oeste (37,8%) e, em todas as regies, maior nas reas rurais do que nas reas urbanas. A partir da PNAD-1999, o documento Projeto Fome Zero tambm buscou estimar a proporo de pobres no Brasil. A linha de pobreza empregada nesse caso foi inspirada no valor correspondente a 1,00 dlar por pessoa por dia (a preos de 1985) empregado pelo Banco Mundial para aferir a pobreza no mundo. Este valor, ajustado para 1999 e convertido em reais, definiu a linha de pobreza na rea rural do Nordeste e mltiplos desse valor, obtidos por comparao entre o custo de vida no Nordeste rural e nas demais regies do Pas, foram aplicados s demais regies. As estimativas indicaram 27,8% de pobres em todo o Pas, sendo novamente maior a freqncia da

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pobreza na regio Norte (36,2%) e Nordeste (48,8%) do que na regio Sul (18,3%), Sudeste (17,0%) e Centro-Oeste (22,3%) e maior, em todas regies, nas reas rurais do que nas reas urbanas. O contingente total de pobres do Pas, cerca de 44 milhes de pessoas, foi definido como populao vulnervel fome pelo Projeto Fome Zero, constituindo a populao-alvo dos Cupons de Alimentao, programa responsvel por mais de 90% dos gastos previstos pelo Projeto Fome Zero (Instituto Cidadania, 2001). Sries histricas sobre a proporo de pobres no Pas indicam declnio substancial da pobreza entre 1970 e 1980 (conseqncia das altas taxas de crescimento econmico), taxas oscilantes e modesto declnio lquido entre 1980 e 1993, reduo episdica em 1994 (conseqncia do plano de estabilizao econmica e do controle da inflao) e estagnao na segunda metade da dcada de 90 (Rocha, 2003). As informaes sobre renda familiar e pobreza no Brasil indicariam, portanto, que: 1) expressiva a proporo da populao brasileira exposta insegurana alimentar; 2) essa proporo no vem sendo reduzida na velocidade desejada nas duas ltimas dcadas; e 3) a situao de insegurana alimentar particularmente crtica na regio Norte e Nordeste e entre as populaes rurais de todo o Pas. Entretanto, no se deve esquecer que os indicadores relacionados renda familiar avaliam apenas um lado da segurana alimentar, o da demanda de alimentos, e, ainda assim, apenas um dos seus componentes: o poder aquisitivo dos indivduos. Acresce-se a isso, no caso das linhas de pobreza baseadas no custo dos alimentos, que a composio da cesta de alimentos simplesmente reproduz padres habituais de consumo, os quais no necessariamente so padres saudveis de alimentao. Ou seja, rendas superiores linha de pobreza asseguram capacidade de aquisio da alimentao habitual e no necessariamente de uma alimentao saudvel. Em outras palavras, a proporo da populao que no goza de segurana alimentar poderia de fato exceder a proporo de pobres na populao. De qualquer sorte, sem estimativas diretas do consumo alimentar nas diferentes regies do Pas e estratos socioeconmicos da populao, torna-se virtualmente impossvel qualificar e dimensionar a extenso dos problemas relacionados segurana alimentar no Brasil. Essas estimativas seriam igualmente essenciais para dirimir a aparente inconsistncia constatada nas duas ltimas dcadas com relao evoluo de indicadores indiretos da segurana alimentar. Estamos aqui nos referindo contnua ascenso da disponibilidade per capita de alimentos (particularmente de alimentos de maior custo, como carnes, leite e derivados) e ao predomnio de estagnao nos indicadores econmicos que medem a pobreza.

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4. Situao e tendncia do perfil nutricional da populao brasileira


A disponibilidade de indicadores sobre o perfil nutricional da populao brasileira, ainda que insatisfatria, bastante superior existente quanto segurana alimentar. Esses indicadores procedem essencialmente de inquritos nutricionais nacionais e regionais realizados na dcada de 70, 80 e 90. De modo geral, a subnutrio tem recebido maior ateno dos inquritos nutricionais, sendo ainda poucas as informaes relativas s DCRN, excetuada a obesidade. A inteno aqui no

ser proceder a uma exaustiva descrio do perfil nutricional da populao brasileira, mas to somente apresentar uma sntese das estimativas disponveis sobre a freqncia e a evoluo dos principais distrbios da nutrio no Pas, referindo quando apropriado as referncias que devero ser consultadas. Comearemos pelas modalidades de subnutrio e concluiremos com as estimativas relativas s DCRN. Baixo peso ao nascer A condio de baixo peso ao nascer corresponde ao peso de nascimento inferior a 2.500g. Crianas nascidas com baixo peso apresentam taxas muito elevadas de mortalidade infantil e tm chances muito maiores de adoecer e de apresentar comprometimento do crescimento e desenvolvimento. Alm disso, estudos prospectivos tm demonstrado que o baixo peso ao nascer pode aumentar as chances do desenvolvimento de vrias doenas crnicas relacionadas nutrio na idade adulta. Vrios fatores, alimentares e no alimentares, presentes nas gestantes aumentam o risco de baixo peso ao nascer: baixa estatura, estado nutricional inadequado no incio da gestao, consumo calrico insuficiente durante a gestao, infeco urinria e outras doenas infecciosas, consumo de cigarros e prematuridade, entre outros. De acordo com o ltimo inqurito nacional que estudou a distribuio do peso ao nascer no Brasil (Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade PNDS-1996), a incidncia de recm-nascidos de baixo peso estaria em 9,2%. Deve-se notar que, em condies timas de sade e nutrio maternas, como as usualmente observadas em sociedades desenvolvidas, a incidncia do baixo peso ao nascer no chega a 5%. Deve-se ainda considerar que, por excluir crianas com peso ao nascer desconhecido (11,0% no Pas), as estimativas do inqurito de 1996 tendem a subestimar a verdadeira incidncia do baixo peso ao nascer a maior parte de crianas com peso desconhecido nasce fora do ambiente hospitalar. As estimativas regionais da PNDS-1996 indicam maior incidncia de recm-nascidos de baixo peso nas reas rurais (11,1% contra 8,6% nas reas urbanas) e na regio Nordeste (9,4% contra 8,7% e 9,1%, respectivamente, na regio Norte e nas regies do Centro-Sul do Pas). De fato, o excesso de recm-nascidos de baixo peso nas reas rurais e no Nordeste do Pas deve ser ainda superior ao indicado pela comparao direta das estimativas, visto que, nessas regies, maior o percentual de partos domiciliares. A Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio de 1989 (PNSN-1989) igualmente coletou informaes acerca do peso ao nascer das crianas nascidas nos ltimos cinco anos. Entretanto, diferentemente do inqurito de 1996, no foram levadas em conta as crianas no sobreviventes, o que certamente implica subestimao adicional da incidncia de baixo peso ao nascer. Tomando em conta esse aspecto, a comparao entre os dois inquritos poderia indicar ligeiro declnio da incidncia do baixo peso ao nascer nas regies do Centro-Sul do Pas (9,5% em 1989 e 9,1% em 1996) e declnio mais substancial na regio Norte e Nordeste (de 12,2% para 8,7% e de 12,0% para 9,4%, respectivamente) (Monteiro, 2000). Estudos realizados em duas cidades brasileiras da regio Sul e Sudeste identificaram tendncias de aumento da incidncia do baixo peso ao nascer: de 8,2% para 9,3% (Pelotas de 1982 para 1992) e de 7,2% para 10,6% (Ribeiro Preto, entre 1978/1979 e 1994). Em ambas as cidades, o fator principal responsvel pelo aumento do baixo peso ao nascer foi o crescimento da taxa de recm-nascidos prematuros, sendo que, em uma das cidades (Ribeiro Preto), o crescimento da

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prematuridade foi associado ao aumento da incidncia de cesarianas eletivas (Horta e cols., 1996; Silva e cols., 1998). Estudo que realizamos sobre a tendncia secular do peso ao nascer na cidade de So Paulo entre 1976 e 1998 indicou que a incidncia de recm-nascidos de baixo peso permaneceu prxima de 9% em todo o perodo estudado, havendo evidncias, entretanto, de tendncias distintas segundo variveis socioeconmicas. Nos estratos populacionais de menor nvel socioeconmico, a evoluo foi favorvel no perodo e isso se deveu ao melhor desempenho do crescimento intrauterino, o qual poderia decorrer de melhorias em condies econmicas, no peso e na altura das gestantes, na assistncia pr-natal e, possivelmente, do declnio no hbito de fumar. Nos estratos de maior nvel socioeconmico, a evoluo do peso ao nascer foi desfavorvel, devido, sobretudo, ao aumento na freqncia de recm-nascidos prematuros e, secundariamente, ao aumento na proporo de primognitos e de filhos de mes muito jovens (Monteiro, Benicio e Ortiz, 2000). Desnutrio na infncia A prevalncia da desnutrio na infncia comumente identificada a partir da mensurao e anlise do peso, altura e idade das crianas menores de cinco anos e do encontro de evidncias de retardo no crescimento fsico. O retardo de crescimento , de fato, uma manifestao precoce da desnutrio na infncia, sendo diagnosticado quando a altura da criana fica aqum de dois desvios-padres da altura mdia esperada para idade e sexo. Importa esclarecer que crianas com alturas to baixas quanto as referidas so encontradas em populaes bem-nutridas, mas em proporo no superior a 2-3%, correspondendo, neste caso, frao normal de crianas geneticamente pequenas. A desnutrio na infncia refletida pelo retardo do crescimento est associada a menor resistncia a doenas infecciosas, morbidade mais freqente e mais severa e maior probabilidade de morte precoce. A mdio e longo prazo, a desnutrio na infncia se associa a dificuldades no progresso da escolarizao do indivduo e a comprometimento da produtividade fsica na idade adulta. Os determinantes imediatos da desnutrio na infncia so essencialmente a oferta insuficiente de calorias e nutrientes e a incidncia repetida de episdios de doena, sobretudo doenas infecciosas. Doenas infecciosas tendem a ser mais freqentes na infncia, em particular as gastrenterites, e comumente diminuem o apetite da criana, prejudicam o aproveitamento biolgico dos alimentos e aumentam extraordinariamente as necessidades do organismo em calorias e nutrientes. Estimativas que calculamos a partir da PNDS-1996 indicam que crianas desnutridas (com retardo de crescimento) correspondiam a 10,4% da populao brasileira de menores de cinco anos. Crianas desnutridas foram duas a trs vezes mais freqentes no Norte e Nordeste do que nas regies do Centro-Sul, sendo que, internamente s regies, tanto no Nordeste quanto no Centro-Sul, a desnutrio se apresentou duas vezes mais freqente no meio rural do que no meio urbano. O risco de desnutrio chegou a ser quase seis vezes maior no Nordeste rural, onde uma em cada trs crianas apresentava baixa estatura, do que no Centro-Sul urbano, onde apenas uma em cada 20 crianas encontrava-se na mesma situao (Monteiro, 2003). Estimativas da Organizao Mundial de Sade (WHO, 1997) sobre a proporo de crianas de baixa estatura em vrios pases do mundo na dcada de 90 permitem comparar a dimenso al-

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canada no Brasil pela desnutrio. Com uma mdia de 10,4% de crianas com baixa estatura, o Brasil como um todo colocar-se-ia em posio prxima do Uruguai (9,5%). Com 5,6% de crianas de baixa estatura, o Centro-Sul ficaria em situao prxima da Argentina (4,7%) enquanto propores bem mais elevadas do problema no Norte (16,2%) e no Nordeste (17,9%) situariam essas regies entre Colmbia (15,0%) e Mxico (22,8%). Finalmente, a regio brasileira em situao mais favorvel o Centro-Sul urbano, onde a proporo de crianas de baixa estatura de apenas 4,7% se aproximaria do Chile (2,4%) e mesmo dos Estados Unidos (2,3%), enquanto a regio em situao menos favorvel o Nordeste rural, onde 25,2% das crianas tm baixa estatura reproduziria situaes encontradas no Peru (25,8%) e na Bolvia (26,8%) e se aproximaria da situao encontrada no Haiti (31,9% de crianas de baixa estatura) (Monteiro, 2003). interessante notar que o excesso de desnutrio na infncia na regio Norte e Nordeste vis-vis o Centro-Sul do Pas diminui, mas permanece substancial, quando se ajustam as comparaes para as diferenas regionais existentes quanto ao poder aquisitivo das famlias. Esse ajuste efetuado igualando-se estatisticamente a distribuio das famlias nas diferentes regies quanto posse de um conjunto de sete bens pesquisados pelo inqurito domiciliar realizado em 1996 (rdio, televiso, vdeo, refrigerador, mquina de lavar roupa, aspirador de p e automvel). Situao semelhante, ou seja, persistncia de diferenciais substanciais com o controle de diferenas econmicas entre as famlias, constatada internamente a cada regio quanto ao excesso de desnutrio no meio rural vis--vis o meio urbano. Ambas as anlises indicam, de um lado, que outros fatores, que no os puramente ligados renda, influenciam o risco de desnutrio no Pas e, de outro, que as desvantagens das famlias que vivem na regio Norte e Nordeste e, de modo geral, nas reas rurais do Pas no se esgotam no plano estritamente econmico desvantagens adicionais quanto cobertura de servios pblicos de sade, educao e saneamento, por exemplo, certamente poderiam ser cogitadas (Monteiro, 2003). Tendncias declinantes da desnutrio na infncia so observadas em todas as partes do Pas na dcada de 70, 80 e 90. A evoluo da desnutrio entre inquritos nacionais realizados em 1974/75 (Estudo Nacional de Despesa Familiar ENDEF) e 1989 (PNSN) indica taxas anuais de declnio mais intensas nas reas urbanas e rurais do Centro-Sul do Pas (7,4% e 6,5% ao ano, respectivamente) do que nas reas urbanas e rurais da regio Nordeste (4,1% e 4,0%, respectivamente) ou nas reas urbanas da regio Norte (4,0%). Como resultado expandem-se ainda mais as desvantagens da regio Norte e Nordeste diante do Centro-Sul do Pas. No perodo mais recente 1989-1996 observa-se manuteno ou intensificao da velocidade de declnio da desnutrio em todas as reas urbanas do Pas e desacelerao nas reas rurais. O Nordeste urbano o local do pas onde maior a intensificao do declnio da desnutrio: de 4,1% ao ano no perodo 1974/75-1989 para 9,6% ao ano no perodo 1989-1996 (contra 7,4% para 7,8% nas reas urbanas do Centro-Sul e 4,0% para 5,3% nas reas urbanas da regio Norte). Nos dois perodos, as menores taxas anuais de declnio da desnutrio so observadas no Nordeste rural (4,0% e 3,3%, respectivamente) embora seja essa a regio do Pas mais afetada pelo problema. As taxas anuais de declnio da desnutrio infantil no perodo 1989-1996 projetam o virtual controle do problema (ou seja, 2,3% de crianas de baixa estatura) no Centro-Sul urbano para o ano de 2003, no Nordeste urbano para 2013, no Norte urbano para 2031, no Centro-Sul rural para 2035 e no Nordeste rural para 2065! (Monteiro 2003).

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A evoluo da desnutrio na infncia segundo variveis socioeconmicas indica diminuio de desigualdades no Pas como um todo, ainda que persistam enormes as diferenas entre os estratos sociais. Por exemplo, comparando-se a prevalncia de retardo do crescimento entre filhos de mes sem nenhuma escolaridade e filhos de mes que pelo menos iniciaram o segundo grau, verifica-se que o diferencial desfavorvel ao grupo de menor escolaridade passou de 17 vezes em 1989 para cinco vezes em 1996 (Monteiro, 2000). Comparaes anlogas realizadas internamente s diferentes regies brasileiras mostram reduo de desigualdades sociais na regio Sudeste (o diferencial na prevalncia de retardo de crescimento entre famlias de baixa renda e alta renda se reduz de cinco vezes para duas vezes e meia) e aumento na regio Nordeste (o mesmo diferencial sobe de cinco vezes para doze vezes) (Monteiro, Conde e Popkin, 2002). Um detalhado trabalho de investigao sobre as possveis causas do declnio da desnutrio no Pas no perodo 1989-1996 indica que, mais do que mudanas na renda familiar, mnimas no perodo, foram mudanas positivas e formidveis quanto cobertura dos servios bsicos de sade, escolaridade das mes e abastecimento de gua que determinaram a reduo da desnutrio. Alm disso, a evoluo diferenciada dessas variveis nas diversas regies do Pas, mais modesta nas reas rurais do Nordeste e particularmente favorvel nas reas urbanas dessa mesma regio, explicam em grande parte as diferenas regionais constatadas quanto velocidade de declnio da desnutrio no Pas (Monteiro, Benicio e Freitas, 2000). Desnutrio em crianas na idade escolar e em adolescentes O diagnstico da desnutrio por meio da antropometria em crianas maiores e adolescentes matria controvertida na literatura, no havendo ainda indicadores consensuais. Admite-se que a condio de desnutrio possa ser diagnosticada a partir da avaliao da relao entre o peso e a altura da criana, mas ainda se discutem quais seriam, nas vrias idades, os nveis crticos a partir dos quais dever-se-ia diagnosticar a desnutrio. Uma proposta interessante foi feita recentemente por um grupo internacional de especialistas propondo empregar nveis crticos do ndice de Massa Corporal (IMC) correspondentes ao valor de 18,5kg/m2 na idade adulta. Esses valores crticos equivaleriam, nas vrias idades, essencialmente, ao percentil correspondente ao IMC de 18,5kg/m2 aos 18 anos de idade na populao que se quer avaliar. A partir desse critrio analisamos dados colhidos por trs inquritos antropomtricos realizados no Pas na dcada de 70 (ENDEF-1974/75), 80 (PNSN-1989) e 90 (Pesquisa sobre Padres de Vida de 1996/97 PPV1996/97), tomando-se o inqurito intermedirio como referncia para a construo dos valores crticos do IMC nas vrias idades. Os resultados dessas anlises evidenciam tendncias temporais da desnutrio semelhantes s encontradas para crianas at cinco anos de idade, ou seja, declnios contnuos e substanciais em todas as regies e estratos socioeconmicos da populao. Desnutrio na idade adulta A condio de desnutrio na idade adulta comumente identificada a partir de sinais de emagrecimento do indivduo. Consideram-se magros os adultos que apresentam IMC inferior a 18,5kg/m2. Em populaes onde a subnutrio em adultos rara, como de modo geral nos pases desenvolvidos, adultos magros no ultrapassam 3% a 5% da populao, admitindo-se que propores superiores a 5% indiquem presena do problema e possam estimar sua magnitude. Como no caso do retardo de crescimento na infncia, o emagrecimento nos adultos se associa a me-

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nor capacidade de resistncia a doenas, maior risco de mortalidade e comprometimento da produtividade fsica. Os determinantes imediatos da subnutrio em adultos tambm envolvem teoricamente oferta insuficiente de calorias e nutrientes e doenas, mas a maior resistncia natural dos adultos a doenas infecciosas e as necessidades nutricionais relativamente menores exigidas por seus organismos fazem com que casos de subnutrio em adultos estejam predominantemente relacionados ao consumo insuficiente de calorias. Por essa razo, a Organizao Mundial de Sade defende o uso da subnutrio em adultos como marcador da vulnerabilidade da populao deficincia energtica crnica ou fome (WHO, 1995). Segundo dados da PPV-1996/1997, indivduos magros correspondiam a 4,9% do contingente populacional de adultos da regio Nordeste e Sudeste, proporo que fica dentro (ainda que prxima do limite superior) do intervalo admitido para o indicador em populaes teoricamente no expostas desnutrio (3% a 5% de indivduos magros). A estratificao regional do indicador aponta o Sudeste urbano como rea livre da deficincia energtica crnica (4,0% de indivduos magros) e o Sudeste rural (5,4%), o Nordeste urbano (5,5%) e, sobretudo, o Nordeste rural (7,1%) como reas marginalmente atingidas pelo problema, onde o monitoramento da desnutrio em adultos (ou da vulnerabilidade fome) estaria justificado. Estimativas confiveis sobre a proporo de indivduos magros na populao adulta so disponveis para alguns poucos pases em desenvolvimento (WHO, 1995), o que torna limitadas as possibilidades de comparao dos dados brasileiros colhidos pela PPV em 1996/1997. Com base na mdia nacional de 4,9% de adultos magros, o Brasil faria par com a Colmbia. Com 6,1% e 7,1% de indivduos magros, respectivamente, o Nordeste e o Nordeste rural brasileiro estariam em melhor posio do que o Mxico (9% de adultos emagrecidos) e muito distantes de pases onde a deficincia energtica crnica e a fome so reconhecidamente endmicas, como Haiti, Etipia e ndia, onde a proporo de indivduos emagrecidos na populao adulta se aproxima de 20%, 40% e 50%, respectivamente (Monteiro, 2003). Diferentemente do que se observa com os diferenciais regionais relativos aos indicadores de desnutrio infantil, os diferenciais relativos deficincia energtica crnica na populao adulta brasileira desaparecem totalmente quando se ajustam as comparaes, por meio de modelos de regresso, para as diferenas regionais quanto ao poder aquisitivo das famlias, nesse caso aferido diretamente pela renda familiar per capita (Monteiro, 2003). Tendncias declinantes da desnutrio em adultos so observadas ao longo dos inquritos em todas as partes do Pas. No primeiro perodo 1974/1975-1989 observam-se taxas anuais de declnio maiores nas reas urbanas e rurais do Sudeste (4,4% e 5,0%) e nas reas urbanas do Nordeste (4,5%) do que no Nordeste rural (2,8%). A evoluo da proporo de adultos magros nesse perodo indica que o Sudeste urbano passa de uma situao de baixa prevalncia de deficincia energtica crnica para uma situao de virtual ausncia de risco enquanto o Nordeste urbano e as reas rurais do Nordeste e do Sudeste passam de prevalncias moderadas para prevalncias baixas do problema. No perodo seguinte 1989-1996/1997 observam-se declnios adicionais de menor magnitude na proporo de adultos magros nas reas urbanas da regio Nordeste e Sudeste e nas reas rurais do Sudeste (taxas anuais de 2,9%, 2,6% e 3,8%, respectivamente).

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Esses declnios mantm o Sudeste urbano como local virtualmente livre da deficincia energtica crnica e aproximam o Sudeste rural e o Nordeste urbano da mesma condio. Ainda no segundo perodo, mantm-se modesta a taxa anual de declnio da proporo de adultos magros no Nordeste rural (3,5%), insuficiente para aproximar essa regio do Pas da condio de local livre da deficincia energtica crnica. A projeo das taxas anuais de declnio do indicador no perodo 1989-1996/97 indicaria que, por volta do ano 2000, toda a regio Sudeste e as reas urbanas do Nordeste teriam alcanado o virtual controle da deficincia energtica crnica (menos de 5% de adultos magros) enquanto a mesma condio ocorreria no Nordeste rural no ano de 2006. Devese notar, entretanto, que essas projees esto sujeitas a imprecises dadas s variaes cclicas que podem ocorrer na freqncia da deficincia energtica crnica, sobretudo em reas rurais, devido a variaes no clima e na produo e disponibilidade de alimentos, no contempladas nas estimativas (Monteiro, 2003). O aumento de renda das famlias brasileiras e o declnio da pobreza observados entre 1970 e 1980 certamente contriburam para a intensa reduo da deficincia energtica crnica apontada pelos inquritos realizados entre 1974/1975 e 1989, sendo mais difcil identificar fatores provveis para o declnio adicional do problema entre 1989 e 1996/1997 (Monteiro, 2003). Deficincias especficas de micronutrientes A experincia internacional tem mostrado que trs deficincias de micronutrientes so relativamente comuns em pases em desenvolvimento: a deficincia de ferro, a deficincia de vitamina A e a deficincia de iodo. Crianas de pequena idade, gestantes e nutrizes costumam ser os grupos mais afetados por essas deficincias, embora suas conseqncias possam perdurar por toda a vida. A deficincia de ferro, entre outros danos, ocasiona anemia e pode comprometer o desenvolvimento neuropsicomotor das crianas. A deficincia de vitamina A, entre outros danos, diminui a resistncia a doenas infecciosas e pode levar cegueira. A deficincia de iodo, entre outros danos, prejudica o funcionamento da glndula tireide e, quando incidente na gestante, produz o nascimento de crianas afetadas pelo cretinismo. Infelizmente, o Brasil ainda no conta com inquritos nacionais que possam avaliar de forma abrangente a presena e as tendncias temporais da deficincia de ferro e de vitamina A no Pas. A situao mais favorvel no caso da deficincia de iodo em face de dois inquritos subnacionais realizados nas reas de risco para essa deficincia. O conjunto das bibliografias sobre deficincia de ferro, vitamina A e iodo produzidas no Brasil entre 1990 e 2000 foi motivo de recente compilao levada a efeito pela Organizao PanAmericana de Sade. Reproduzimos a seguir o resumo que a referida compilao apresenta para cada micronutriente. Deficincia de Ferro Dezoito levantamentos foram identificados nessa compilao. Seis selecionaram amostras de crianas de zero a cinco anos, registrando prevalncias de anemia entre 31% e 47% em quatro estados do Nordeste e de 47% no municpio de Salvador e So Paulo. Na regio Sul, levantamentos com crianas menores de trs anos de idade em Cricima e Porto Alegre encontraram cerca de 50% de anemia. Dois estudos de srie temporal em pr-escolares foram realizados (na Paraba e na cidade de So Paulo), apontando para o agravamento do problema no perodo analisado. Nos sete levantamentos identificados em escolares, a prevalncia de anemia variou entre 5%

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(Santos) e 51% (Osasco). Apenas dois estudos com amostras representativas de mulheres de 15 a 49 anos foram realizados, ambos na regio Nordeste, resultando em prevalncias de anemia em torno de 25%. Pode-se afirmar que a anemia afeta grandes contingentes populacionais, sendo provavelmente a carncia nutricional mais freqente no Brasil (Santos, 2002a). Deficincia de vitamina A O mapeamento e a distribuio desta carncia foram mais bem-caracterizados na regio Nordeste, onde deve ser considerada como um problema de sade pblica de moderado a severo, de acordo com os critrios da Unicef/OMS. Um estudo em trs capitais da regio Norte tambm registrou prevalncias indicativas de problema moderado a severo. Na regio Sudeste trs trabalhos foram publicados, sendo dois em sangue de cordo umbilical e um relato de caso clnico. No foram publicados estudos na regio Sul e Centro-Oeste do Pas. Na Paraba foi realizado um estudo de srie temporal em pr-escolares; a comparao das prevalncias em 1982-83 e em 1992 indicou que o problema vem se atenuando, pois so apenas espordicos os relatos de sinais clnicos da deficincia na dcada de 90 (Santos, 2002b). Deficincia de Iodo Dois estudos foram identificados nessa compilao. O inqurito brasileiro sobre a prevalncia do bcio endmico foi realizado pelo Ministrio da Sade, em 1994-95. Na amostra de 428 municpios estudados, 15 (3,5%) apresentaram evidncia de endemicidade moderada da deficincia de iodo e outros 4 (0,9%) endemicidade grave. Dados mais recentes foram coletados durante a expedio do veculo Thyromobil pelo Brasil no ano 2000. Nesta pesquisa encontrou-se uma prevalncia de apenas 1,3% de bcio endmico (diagnosticado por ultra-sonografia da tireide) e nenhum caso com teor de iodo urinrio abaixo de 100g/l. Por outro lado foi bastante elevado o nmero de amostras de urina com excesso de iodo (> 300g/l). Com base nos dados disponveis aqui apresentados, pode-se afirmar com certa segurana que a deficincia de iodo foi controlada no Brasil (Santos 2002c). Doenas Crnicas Relacionadas Nutrio (DCRN) Como vimos anteriormente, as DCRN incluem distrbios nutricionais ocasionados usualmente por uma combinao entre excesso ou desequilbrio (ou mesmo escassez) no consumo alimentar e sedentarismo, com destaque para obesidade, dislipidemias, diabetes, hipertenso, osteoporose e certos tipos de cncer. A importncia desse grupo de doenas decorre do seu enorme impacto nas taxas de morbidade e mortalidade, nos custos elevados associados a seu tratamento e no comprometimento da qualidade de vida dos indivduos afetados. Inquritos antropomtricos de abrangncia nacional e subnacional permitem avaliar de modo bastante razovel a presena e a tendncia secular da obesidade no Brasil. Segundo o inqurito antropomtrico mais recente, restrito regio Nordeste e Sudeste (PPV1996/97), seriam 10% os adultos obesos no Brasil (Monteiro e Conde, 2000), prevalncia bastante distante dos cerca de um tero de obesos existentes nos Estados Unidos, mas cerca de 20% a 30% superior observada em vrios pases desenvolvidos como a Frana, Holanda e Sucia (e quatro vezes superior prevalncia da obesidade no Japo) (WHO, 2000). Tendncias contnuas de

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aumento da obesidade vm sendo observadas em todos os estratos socioeconmicos e geogrficos da populao adulta brasileira, com a exceo da populao feminina adulta de maior renda da regio Sudeste do Pas, onde, recentemente, parece ter havido declnio do problema. De fato, as tendncias de aumento da obesidade tm se mostrado mais acentuadas nos estratos populacionais de menor renda, o que tem ocasionado a diminuio do excesso de obesidade dos estratos de maior renda. No caso especfico da populao adulta feminina da regio Sudeste, a prevalncia da obesidade no estrato correspondente aos 25% de menor renda familiar (14%) j duas vezes superior prevalncia no estrato dos 25% de maior renda (7%) (Monteiro e Conde, 2000). Aumentos ainda mais rpidos na prevalncia de indicadores de sobrepeso foram observados na populao brasileira de crianas entre 6 e 17 anos de idade, sendo que apenas a populao pr-escolar ainda parece protegida contra a obesidade no Pas (Wang, Monteiro e Popkin, 2002; Monteiro, Conde e Popkin, 2002). O Pas ainda no dispe de estimativas confiveis sobre a freqncia de outras DCRN, que no a obesidade, em nosso meio. Inqurito probabilstico realizado junto populao de 30 a 69 anos de idade de dez capitais brasileiras encontrou freqncia de 7,4% de indivduos diabticos variando entre 5,2% em Braslia e 9,7% em So Paulo (Comisso Coordenadora Central do Estudo sobre Prevalncia de Diabetes Mellitus no Brasil, 1992). Uma compilao de inquritos sobre hipertenso arterial realizados junto populao adulta de diversas localidades brasileiras indica prevalncias elevadas do problema, freqentemente entre 20% e 30% (Lessa, 1998). Valores elevados da concentrao de colesterol, indicativos de alta prevalncia de dislipidemias, tm sido descritos em algumas cidades brasileiras (Lotufo, 1998). Embora as tendncias temporais do diabetes, da hipertenso e das dislipidemias sejam totalmente desconhecidas no Pas, tendncias ascendentes so plausveis, e mesmo provveis, em face das tendncias de aumento comprovadas para a obesidade. A presena de obesidade no indivduo adulto aumenta em duas a trs vezes o risco de hipertenso e em mais do que trs vezes o risco de diabetes e de dislipidemias (WHO, 2000). Acrescente-se s informaes anteriores que as doenas do aparelho circulatrio, cujos principais fatores de risco so a obesidade, a hipertenso e as dislipidemias, constituem hoje a causa mais freqente de morte no Brasil, respondendo por 32,1% das mortes por causas conhecidas (Ministrio da Sade, 2002). Em sntese, as evidncias disponveis indicam que tanto a subnutrio quanto as DCRN so problemas relevantes para a populao brasileira. Do ponto de vista da subnutrio, a situao mais grave encontrada na regio Norte e Nordeste, onde problemas como o baixo peso ao nascer, o retardo severo do crescimento e as deficincias de ferro e de vitamina A na infncia so ainda muito comuns. Ainda mais crtica a situao do Nordeste rural, onde se registrou o declnio mais lento da desnutrio infantil e onde h evidncia de desnutrio at mesmo na populao adulta, o que indicaria que a regio permaneceria ainda vulnervel deficincia energtica crnica ou fome. O baixo peso ao nascer e a deficincia de ferro na infncia destacam-se negativamente pelas freqncias elevadas que apresentam em todo o Pas e pelo fato de, diferentemente das demais modalidades de subnutrio, no terem mostrado qualquer tendncia de declnio no perodo recente. Destaques positivos ficam com a desnutrio em crianas menores de cinco anos, em franco declnio e com perspectiva de vir a ser controlada em boa parte do Pas em tempo relativamente curto, e com a deficincia de iodo, cujo virtual controle parece ter sido obtido nos lti-

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mos anos. Aumentos na cobertura de servios pblicos (de sade, de saneamento e de educao) parecem ter sido decisivos para o declnio acelerado da desnutrio infantil nas regies do CentroSul do Pas e nas reas urbanas da regio Nordeste, enquanto a implementao efetiva da fortificao do sal de cozinha foi a responsvel pelo controle da deficincia de iodo. Do ponto de vista das DCRN, no h destaques positivos a fazer e os destaques negativos se referem ascenso da obesidade em todo o Pas e a tendncia especialmente preocupante do problema junto a crianas em idade escolar e adolescentes e nos estratos de baixa renda.

5. Consideraes finais
Conclumos este trabalho ressaltando algumas lacunas do conhecimento sobre a situao da segurana alimentar e sobre o perfil nutricional da populao brasileira e sugerindo algumas prioridades de investigao sobre esses temas. Como vimos neste trabalho, as informaes disponveis no Pas sobre segurana alimentar so extremamente precrias e no fazem jus ateno dedicada a esse tema pelo governo e pela sociedade brasileira. Seria absolutamente essencial que os estudos e anlises sobre a segurana alimentar do Pas passassem a incluir outras dimenses importantes do problema que no a renda familiar. Importaria, em particular, avaliar e monitorar a oferta de alimentos no Brasil do ponto de vista de sua composio nutricional, qualidade sanitria, valor cultural, obedincia a regulamentaes legais (prazos de validade, rotulagem nutricional, coibio de propaganda enganosa etc.), formas mais e menos eficientes de comercializao e preos. Do lado da demanda haveria de se avaliar e monitorar, alm da renda, as preferncias alimentares, os conhecimentos sobre alimentao, nutrio e sade e, sobretudo, os padres reais de consumo alimentar da populao. Na ausncia de informaes sobre essas outras dimenses da segurana alimentar, a insegurana alimentar ser igualada condio de baixa renda e, como tal, ser alvo exclusivo de aes de combate pobreza, o que no obviamente adequado. Do ponto de vista da nutrio, destacamos inicialmente a insuficincia de informaes em nosso meio sobre a prevalncia, distribuio e tendncia secular das deficincias de micronutrientes e de outras DCRN que no a obesidade. Uma forma factvel de resolver esse problema seria incluir nos inquritos nutricionais nacionais (que vm sendo realizados no Brasil desde a dcada de 70) dosagens bioqumicas e exames clnicos que diagnosticassem pelo menos a deficincia de ferro e de vitamina A e o diabetes, as dislipidemias e a hipertenso arterial. Outra importante lacuna do conhecimento se refere s causas responsveis pelas tendncias de estagnao ou mesmo aumento do baixo peso ao nascer e da anemia que vm sendo descritas em nosso meio. O lento declnio da desnutrio na infncia nas reas rurais do Nordeste e a persistncia nessas reas da desnutrio em adultos so temas que igualmente mereceriam mais estudos.

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274

O Complexo Industrial da Sade: desafios para uma poltica de inovao e desenvolvimento


CARLOS AUGUSTO GRABOIS GADELHA1

1. Caracterizao do Complexo Industrial da Sade


O desenvolvimento tecnolgico em sade est inserido em um ambiente setorial e institucional mais amplo que configura o complexo industrial da sade. Este corte delimita os setores e segmentos produtivos que atuam na rea da sade que, crescentemente, seguem a lgica industrial capitalista (Cordeiro, 1980; Braga & Silva, 2001), envolvendo a produo e o mercado de bens e servios em sade, cuja dinmica competitiva condiciona a evoluo dos paradigmas e trajetrias tecnolgicas estratgicas para as inovaes em sade, como o caso da biotecnologia, da qumica fina, da eletrnica e dos novos materiais. Apesar de sua disperso em termos tecnolgicos, a produo industrial em sade conflui para mercados fortemente articulados que caracterizam a prestao de servios de sade (hospitalares, ambulatoriais e de sade pblica), condicionando a dinmica competitiva e tecnolgica que permeia as indstrias da rea. H, de fato, um ambiente econmico e poltico em sade que permite caracterizar mercados fortemente interligados e interdependentes, que configuram um complexo industrial marcado por relaes intersetoriais de natureza comercial, tecnolgica e institucional.2 Como contrapartida, possvel pensar polticas indus1 O artigo foi extrado, com modificaes, do tratriais, tecnolgicas e sociais que apresentam um balho Complexo da Sade, desenvolvido pelo autor para o projeto Estudo de Competitividade grande potencial de articulao, permitindo a conpor Cadeias Integradas no Brasil, coordenado por cepo de intervenes, sistmicas e de alta releLuciano G. Coutinho (NEIT-IE-UNICAMP), Mariano F. Laplane (NEIT-IE-UNICAMP), David Kupfer (IEvncia, para o ritmo e o direcionamento das inovaUFRJ) e Elizabeth Farina (FEA-USP), tendo contado es do Pas e para a competitividade empresarial com o apoio de Flvia Neves Rocha Alves como auxiliar de pesquisa. Este projeto foi efetuado no nos setores da sade. Do ponto de vista da poltica tecnolgica e industrial, a sade e as indstrias que fazem parte da rea compartilham o fato de possuir um elevado grau de inovao e de intensidade de conhecimentos cientficos e tecnolgicos que conferem um alto dinamismo em termos de taxa de crescimento e de competitividade (Gelijns & Rosemberg, 1995). Expressando esta caracterstica, os setores da sade,
mbito do convnio entre o Ncleo de Economia Industrial e da Tecnologia do Instituto de Economia da Universidade Estadual de Campinas e o Ministrio do Desenvolvimento, da Indstria e do Comrcio Exterior (MDIC), em parceria com o Ministrio da Cincia e Tecnologia (MCT) e a Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP). O conjunto do trabalho est sendo editado para a publicao, j aprovada, de um livro do autor sobre o complexo industrial da sade, em conjunto com o prof. Jos Gomes Temporo. 2 Sobre o conceito de complexo industrial vide Erber (1992).

275

invariavelmente, esto entre os que recebem maior estmulo governamental, como se depreende do fato de que os recursos estatais destinados s atividades de pesquisa e desenvolvimento (P&D) em sade sempre aparecem como os mais expressivos em conjunto com a rea militar (Rosemberg & Nelson, 1994). No Brasil, este padro se mantm, com a rea tendo a liderana nos esforos nacionais apoiados pelas agncias federais de fomento cincia e tecnologia (MCT, 2001). Do ponto de vista da poltica social, possvel afirmar que, a despeito dos esforos generalizados em termos internacionais para a conteno do gasto pblico a partir dos anos 80, a rea da sade continuou elevando sua participao nas despesas nacionais financiadas pelo Estado e pelo setor privado, conformando um horizonte dinmico de longo prazo para os agentes e setores de atividade do campo da sade. Ou seja, os requerimentos de sade por parte da populao constituem uma demanda social em permanente processo de expanso (fruto das mudanas demogrficas e das caractersticas inerentes dos bens e servios em sade) que confere uma perspectiva bastante dinmica de evoluo dos mercados, seja a curto, mdio ou longo prazo. Em sntese, a rea da sade e o complexo industrial, que congrega os setores de atividade que dela fazem parte, alia alto dinamismo industrial, elevado grau de inovao e interesse social marcante, sendo um campo central para a concepo de polticas de cincia, tecnologia e inovao, permitindo um vnculo bastante promissor com a poltica social. A figura 1 procura delimitar os principais setores de atividade que fazem parte deste complexo, caracterizando sua morfologia bsica. possvel identificar um primeiro grande grupo de produtos de origem qumica ou biotecnolgica, havendo uma tendncia de predomnio e difuso do padro de competio farmacutico para os demais setores, consubstanciado em estratgias empresariais fortemente interligadas. No caso das vacinas esta tendncia j pode ser nitidamente verificada, como se depreende do trabalho desenvolvido em conjunto com outro autor (Gadelha & Temporo, 1999), que levanta a hiptese de este segmento se configurar em mais um entre os diversos segmentos competitivos do setor, tendo o interesse da indstria ressurgido no bojo da difuso da trajetria da biotecnologia. No caso dos hemoderivados, constitui, efetivamente, um segmento anlogo a outras classes teraputicas tpicas da indstria farmacutica, sendo destacado, sobretudo, em virtude das questes polticas e institucionais particulares relacionadas comercializao do sangue e seus derivados. Um segundo grupo de indstrias relaciona-se produo de equipamentos e materiais mdicos e odontolgicos extremamente diversificados, envolvendo aparelhos no-eletroeletrnicos, eletroeletrnicos, prteses e rteses e uma gama ampla de materiais de consumo (Furtado & Souza, 2001). No caso especfico dos reagentes para diagnstico, h, de fato, ainda uma indefinio da localizao e proximidade com relao indstria farmacutica e de equipamentos e materiais mdicos e odontolgicos, verificando-se movimentos competitivos e estratgias que transbordam de ambas as indstrias. A indstria prestadora de servios de sade de natureza hospitalar e ambulatorial constitui um terceiro grupo de atividades, envolvendo agentes pblicos, privados e pblicos no estatais (hospitais filantrpicos, organizaes sociais etc.). Observe-se que este segmento conforma, do ponto de vista das relaes intersetoriais, a demanda para os demais setores, estruturando e delimitando, do ponto de vista econmico, o complexo industrial da sade.

276

Nesta mesma figura, pode-se ainda situar o Estado como um ator central na dinmica industrial dos setores de atividade, mediante suas aes, explcitas ou implcitas, de promoo e de regulao que, na rea da sade, adquirem uma abrangncia dificilmente encontrada em outro grupo ou cadeia produtiva.

Figura 1 - Complexo Industrial da Sade Morfologia

Industrial Promotoras de Bens


E S T A D O P R O M O O E R E G U L A O
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IndstriaFarmacutica Frmacos/Medicamentos

Indstria de Equipamentos Mdicos e Insumos Aparelhos no-eletrnicos Aparelhos eletrnicos Aparelhos de prtese e rtese Material de consumo

Indstria de Vacinas

Indstria de Hemoderivados

Indstria de Reagentes para Diagnstico

Setores Prestadores de Servios


Prestadores Pblicos Prestadores Privados Prestadores Filantrpicos

Fonte: Gadelha (2002).

A dinmica recente dos segmentos produtivos do complexo da sade, a despeito da diversidade das indstrias e setores produtivos, evidencia a presena de regularidades marcantes. Todas as indstrias que fazem parte do complexo da sade perderam competitividade internacional ao longo da dcada, sem qualquer exceo! O dficit acumulado sai de um patamar de US$750 milhes no final dos anos 80 para um patamar expressivo de aproximadamente US$3,5 bilhes (Tabela 1 e 2 e Grfico 1). A natureza deste dficit claramente estrutural ou seja, no depende apenas da sinalizao dos preos relativos considerando que a forte desvalorizao ocorrida em 1999, a despeito de ter um pequeno efeito em sua reduo, no mudou o patamar, que se manteve praticamente

constante no perodo, inclusive se elevando de modo importante no ano de 2001. Neste quadro, as exportaes tm apresentado um baixo dinamismo e de se supor que as importaes somente tenham ficado estveis, se bem que num patamar elevado, em decorrncia do baixo crescimento da economia e da renda per capita. Neste contexto, a globalizao tem acarretado um padro assimtrico de insero internacional. De um lado, as exportaes do Pas vm se destinando de forma progressiva para mercados muito pouco dinmicos, como os da Amrica Latina. De outro lado, as importaes vm crescendo de forma explosiva, decorrente da alta competitividade baseada nas inovaes das empresas localizadas nas regies desenvolvidas e de suas estratgias de configurao global. Ou seja, a abertura comercial e a ausncia de mecanismos indutores de poltica industrial tm se mostrado extremamente danosas para a evoluo do complexo da sade, cuja competitividade apresentou uma trajetria claramente desfavorvel. Como conseqncia, o dficit do Pas se concentra, em 70% do valor, nos pases do Nafta e da Unio Europia, de onde so provenientes as importaes de maior contedo tecnolgico (Gadelha, 2002). Todavia, cabe ressaltar que 30% do dficit proveniente de pases com grau semelhante de desenvolvimento do Brasil ndia, China, Israel, por exemplo , evidenciando que a estratgia passiva de desenvolvimento dos anos 90 foi desastrosa para a indstria mesmo se comparada com este bloco de pases. As consideraes acima indicam que o hiato tecnolgico existente est em processo de ampliao. Em praticamente todos os setores (talvez com exceo da rea de vacinas) est havendo um processo de reestruturao produtiva que est direcionando o complexo da sade para a realizao de atividades de menor densidade tecnolgica mesmo no interior de cada segmento. Este processo de reespecializao e de downgrade tecnolgico da indstria local certamente constitui o fator explicativo central para a exploso do dficit nos anos 90.

278

Tabela 1 - Evoluo do Comrcio Exterior 1997 a 2001 - Complexo da Sade


Valores em USD FOB correntes ANO Exportao Importao Saldo Comercial

1997 1998 1999 2000 2001

520.767.971 600.496.048 590.777.695 549.261.375 552.954.779

3.288.615.899 3.861.922.183 3.883.018.245 3.679.415.420 4.016.332.759

-2.767.847.928 -3.261.426.135 -3.292.240.550 -3.130.154.045 -3.463.328.752

Fonte: Elaborao prpria a partir de levantamento efetuado pelo NEIT-IE-Unicamp junto Secex. In Gadelha (2002)

Grfico 1 - Complexo de Sade - Dfict Comercial por Bloco Econmico (%) - 1997 a 2001
38% 35% 27% 39% 31% 31% 39% 30% 32% Mercosul Nafta Unio Europia Resto do Mundo

35% 30% 27%

35%

36% 30%

0%

0%

0%

0%

0%

ANO
Fonte: Elaborao prpria a partie de levantamento efetuado pelo NEIT-IE-Unicamp junto Secex

279

Tabela 2 Mercosul
Exportao Equip./Materiais Vacinas Reag. diagnstico Hemoderivados Medicamentos Frmacos Outros produtos* Total 36.063.556 77.552 469.878 707.203 78.699.598 11.160.401 23.405 127.201.593 Importao 20.324.026 0 4.845.469 15.580.969 60.509.864 7.834.600 2.749.924 111.844.852 Saldo 15.739.530 77.552 -4.375.591 -14.873.766 18.189.734 3.325.801 -2.726.519 15.356.741

Nafta

280

Equip./Materiais Vacinas Reag. diagnstico Hemoderivados Medicamentos Frmacos Outros produtos* Total

43.825.779 0 11.594 1.068 19.712.755 22.160.569 471 85.712.236

440.542.217 3.330.867 56.883.380 27.304.393 233.340.448 337.584.880 15.104.833 1.114.091.018

-396.689.238 -3.330.867 -56.871.786 -27.303.325 -213.627.693 -315.424.311 -15.104.362 -1.028.351.582

Unio Europia

Equip./Materiais Vacinas Reag. diagnstico Hemoderivados Medicamentos Frmacos Outros produtos* Total

27.198.980 1.724.583 471.864 1.177.848 7.902.731 65.404.993 308.805 104.189.804

312.744.772 99.099.146 46.624.190 123.795.911 334.619.968 514.078.602 19.292.311 1.450.254.900

-285.545.792 -97.374.563 -46.152.326 -122.618.063 -326.717.237 -448.673.609 -18.983.506 -1.346.065.096

Resto do Mundo
Exportao Equip./Materiais Vacinas Reag. diagnstico Hemoderivados Medicamentos Frmacos Outros produtos* Total 72.202.171 862.164 501.195 73.188 72.847.859 84.767.900 128.522 231.382.999 Importao 280.648.991 21.353.842 18.827.662 33.989.847 410.593.569 573.384.712 1.221.253 1.340.019.876 Saldo -208.448.303 -20.491.678 -18.326.467 -33.916.659 -337.745.710 -488.616.812 -1.092.731 -1.108.638.360

Total

Equip./Materiais Vacinas Reag. diagnstico Hemoderivados Medicamentos Frmacos Outros produtos* Total

183.758.633 2.664.299 1.454.531 1.959.307 179.162.943 183.493.863 461.203 552.954.779

1.054.382.119 123.783.855 127.180.701 200.671.120 1.039.063.849 1.432.882.794 38.368.321 4.016.332.759

-870.574.258 -121.119.556 -125.726.170 281 -198.711.813 -859.900.906 -1.249.388.931 -37.907.118 -3.463.328.752

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Fonte: Elaborao prpria a partir de levantamento efetuado pelo NEIT-IE-UNICAMP junto Secex. * Soros e Toxinas

2. Pesquisa e desenvolvimento em sade: bloqueios s inovaes, nichos e perspectivas


Situao Geral No contexto geral apresentado, o potencial de inovao constitui o fator decisivo para a dinmica da produo em sade numa perspectiva estrutural e de longo prazo. No mbito dos pases desenvolvidos, a rea de pesquisa e desenvolvimento em sade das que vm obtendo o maior esforo pblico para a gerao de novos conhecimentos em conjunto com a rea militar (Rosemberg & Nelson, 1994). Em relao pesquisa acadmica sua liderana se mostra de forma ainda mais clara. Dos gastos pblicos dos Estados Unidos com pesquisa acadmica, 27,4% foram destinados para as cincias mdicas, representando a rea individualizada de maior gasto do governo federal e das instncias subnacionais (National Science Foundation, apud Albuquerque e Cassiolato, 2000). Assim sendo, neste grupo de pases avanados foram criadas condies sistmicas de competitividade, relacionadas convergncia dos seguintes elementos: infra-estrutrura de cincia e tecnologia avanada, setores industriais e empresas fortemente inovadoras e uma ao estatal que articula o sistema de sade com o sistema de inovao, a despeito das tenses e trade-offs entre a lgica econmica e a sanitria. Estes fatores foram ao mesmo tempo causa e conseqncia do forte impacto que os novos paradigmas tecnolgicos vm causando em literalmente todos os setores do complexo da sade, envolvendo estratgias empresariais fortemente articuladas com as instituies de C&T, a especializao em processos e produtos de alta tecnologia e sua incorporao no mbito dos servios de sade. Dentre os novos paradigmas que, de certa forma, esto preservando, seno mesmo ampliando, o dinamismo histrico dos setores da sade, destacam-se a eletrnica e novos materiais nas reas de equipamentos e artefatos de uso mdico e a biotecnologia nas reas dos produtos qumicos e biolgicos. Estes paradigmas e as trajetrias tecnolgicas em gestao constituem foras (inclusive interdependentes) que esto alargando aceleradamente a fronteira cientfica e tecnolgica em sade. Crculos virtuosos e excludentes entre gerao de conhecimento, inovao e competitividade esto sendo claramente gerados em mbito internacional, fortalecendo as estratgias e vantagens empresariais e nacionais por parte das firmas e pases desenvolvidos. A figura 2 procura ilustrar, de forma simplificada e estilizada, a existncia de uma convergncia entre as aes de sade e a dinmica de inovaes e desenvolvimento industrial nos pases desenvolvidos. Obviamente, sem deixar de reconhecer a diversidade e excluso ainda presente em muitos destes sistemas (a exemplo dos Estados Unidos), essencial destacar a existncia de movimentos convergentes entre a lgica sanitria e a lgica econmica e das inovaes. Sistemas nos quais o acesso quantitativo e qualitativo aos servios de sade amplo e universal como o francs, o ingls ou dos pases nrdicos so tambm caracterizados por uma base tecnolgica e industrial avanada e competitiva em termos internacionais.

282

Figura 2 - Sistema de Cincia, Tecnologia e Inovao e Sistema de Sade

Sistema nacional de CT&I

Sistema nacional de CT&I em Sade

Sistema de Sade

Fonte: Fiocruz, documento para a Conferncia de C&T e Inovao, elaborado por Gadelha, C. A. G., e coordenado por Sarno, E. e Costa, N. R., 2001.

283

No Brasil, este cenrio se apresenta de forma dicotmica. Por uma vertente, o Pas vem seguindo o padro internacional de suporte atividade cientfica em sade. Conforme as estimativas do Governo Federal mencionadas anteriormente (MCT, 2001), as agncias federais de fomento destinam 1/4 de seu oramento para a rea da sade, estando dentro do padro verificado internacionalmente. A Tabela 3, por sua vez, mostra o peso da sade tanto em termos das linhas de pesquisa quanto do nmero de pesquisadores, segundo os dados do CNPq do diretrio dos grupos de pesquisa. Contribuindo para estes esforos, foi criado em 2001 o fundo setorial da sade, mostrando a prioridade da rea em praticamente todas as esferas de atuao do Estado para o desenvolvimento cientfico e tecnolgico. Em termos dos resultados da poltica cientfica, existe uma srie de indicadores de avano significativo na rea, tendo o Brasil evoludo favoravelmente tanto nas publicaes cientficas (a rea biomdica tem sido apontada como um destaque do Pas em termos internacionais) quanto pela qualidade dos trabalhos desenvolvidos, a exemplo dos relacionados ao projeto genoma na rea da sade.

Tabela 3 - Linhas de Pesquisa e Pesquisadores, Segundo Grandes reas do Conhecimento, Brasil 2002
Grande rea do Conhecimento Engenharia e cincia da computao Cincias exatas e da terra Cincias biolgicas Cincias da sade Cincias agrrias Cincias humanas Cincias sociais aplicadas Lingstica, letras e artes Total Linhas de Pesquisa 7.202 6.733 6.551 6.272 5.983 4.843 2.756 1.199 41.539 Pesquisadores* 9.378 8.616 8.576 9.385 7.639 9.980 5.245 2.468 61.287

Fonte: CNPq (Diretrio de grupos de pesquisa: http://www.cnpq.br). H dupla contagem no nmero de pesquisadores.

284

Por outra vertente, os resultados da poltica nacional em termos tecnolgicos tm sido bastante limitados, observando-se de fato um aumento do gap da rea frente aos pases desenvolvidos. Para ilustrar este atraso tecnolgico, dados apresentados por Zanow et al. (2000) evidenciam que, com a liberalizao do patenteamento em sade, h um forte predomnio das patentes de noresidentes depositadas no Instituto Nacional de Propriedade Intelectual (INPI) quando comparadas com as dos residentes no Pas. Ainda que seja esperada uma diferena significativa em favor dos no-residentes, sua magnitude mostra-se bastante sugestiva: as patentes depositadas pelos residentes, incluindo as empresas estrangeiras que atuam no territrio nacional, somente representam 3% das depositadas pelos no-residentes. Este dado global absolutamente confirmado quando se estuda a competitividade dos setores vinculados sade, que, como mostrado, e com rarssimas excees, parece estar se deslocando para produtos de menor contedo tecnolgico quando se compara a situao atual com a do incio da dcada passada. Ao se indagar sobre o porqu desta dicotomia entre a capacitao cientfica e de inovao na rea da sade chega-se a uma das teses centrais defendidas neste trabalho: o potencial nacional de gerao de conhecimentos na rea da sade no se desdobra em inovaes que suportam estratgias empresariais e nacionais de competitividade em funo da fragilidade do complexo industrial da sade, constituindo este o principal bloqueio da entrada do Pas nos novos paradigmas tecnolgicos em sade. O padro de poltica para a rea, em poucas palavras, tem sido errado do ponto de vista prtico e sobretudo conceitual. De um lado, do ponto de vista da poltica de cincia e tecnologia, confunde-se a gerao de conhecimento com a gerao de inovaes. A poltica tecnolgica para o estmulo s inovaes requer uma seletividade muito superior em termos dos projetos apoiados. As empresas ou instituies, para ter sucesso em seu esforo de gerar produtos ou processos utilizados em larga esca-

la, devem concentrar seus esforos em apostas muito seletivas que significam excluir de seu horizonte uma enorme magnitude de projetos em favor de poucos e, muitas vezes, at mesmo de uma nica iniciativa com potencial para alavancar conhecimentos e potenciais produtivos estratgicos (a aposta de Cuba na vacina contra hepatite B ou no interferon reflete bem o grau de seletividade requerido). Do lado da prestao de servios, a interao com a indstria tem sido marcada por um elevado grau de desconfiana e baixa interatividade que esto na raiz de uma oferta assistencial de baixa qualidade que se baseia em produtos com baixo requerimento de qualidade e avaliao tecnolgica.

3. Nichos, Redes e ncoras


A despeito destes bloqueios de natureza estrutural, as condies especficas do sistema nacional de inovao em sade permitem indicar diversos nichos que apresentam um potencial elevado de sucesso na hiptese da concepo de polticas ativas que promovam a articulao entre poltica industrial, tecnolgica e de sade. Sem pretender esgotar o tema, a seguir so sugeridos alguns destes nichos ou janelas de oportunidade para a poltica brasileira na rea, luz da anlise efetuada anteriormente.

4. Biotecnologia
Desde os anos 80, verifica-se uma ao importante para o estmulo s atividades cientficas e tecnolgicas no campo da biotecnologia no Brasil, havendo iniciativas como o Programa Nacional de Biotecnologia (PRONAB), o Programa para o Apoio ao Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (PADCT) e algumas outras iniciativas para o fortalecimento de reas relacionadas como gentica e biologia molecular. Mais recentemente, foi formulado o Programa de Biotecnologia e Recursos Genticos pelo MCT (2002) e est em andamento uma srie de iniciativas para o apoio rea por parte de agncias federais de fomento e de alguns estados, sobretudo mediante a ao das fundaes de amparo pesquisa. A tabela 4 mostra como hoje o Pas j dispe de uma massa crtica importante no campo cientfico, havendo mais de 1.718 grupos de pesquisa em biotecnologia, 3.844 linhas de investigao e 6.738 pesquisadores, alm de 16.174 estagirios. Tabela 4 - Distribuio dos Grupos de Pesquisa em Biotecnologia no Brasil, por Regio Geogrfica, Nmero de Linhas de Pesquisa, Pesquisadores, Estudantes e Estagirios
Setor de atividade por regio geogrfica Centro-Oeste Nordeste Norte Sudeste Sul Total Grupos de pesquisa (G) 99 242 59 991 327 1.718 Linhas de pesquisa (L) 213 500 117 2.279 735 3.844 Pesquisadores (P) Estudantes e Estagirios 334 1.336 312 11.204 2.988 16.174

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470 958 233 3.832 1.245 6.738

Fonte: Diretrio Grupos de Pesquisa do CNPq, verso 4 (http://www.cnpq.br) Programa de Biotecnologia e Recursos Genticos

Todavia, mesmo quando selecionam alguns produtos prioritrios, o foco destes programas acaba sendo genrico, enfatizando as linhas de suporte rea, a exemplo das mostradas no quadro 1. A despeito de sua importncia, estas aes de apoio horizontal tm se mostrado insuficientes para basear iniciativas de maior flego na inovao industrial, contribuindo sobretudo para a capacitao de recursos humanos e para a pesquisa cientfica, mesmo quando, na formulao dos programas e iniciativas, se priorizam produtos ou processos de alto impacto potencial no sistema produtivo.

Quadro 1 - Linhas de apoio de suporte ao desenvolvimento da Biotecnologia

Setores Beneficiados

Atividades

Setores Beneficiados

Colees de Culturas de servios e de referncia, de Microorganismos e de Clulas e Tecidos

Conservao, caracterizao, manuteno ex situ de microorganismos e clulas/tecidos de interesse para pesquisa cientfica e industrial, com aplicao em diversos setores.

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Bancos de Germoplasma e Conservao on farm de Plantas e Ncleos de Criao de Animais Raas Crioulas

Conservao, caracterizao e manuteno ex situ de material gentico. Apoio a estudos de mapeamento da ocorrncia de parentes silvestres das principais espcies agronmicas e medicinais de uso atual e potencial com nfase para aquelas que tenham o Brasil como centro de origem ou de diversificao.

Sade, agropecuria, meio ambiente, setor industrial, a exemplo da indstria de alimentos e farmacutica, instituies de ensino e pesquisa.

Laboratrios Nacionais

Fortalecimento da infra-estrutura nacional de pesquisa e servios, com o apoio criao e fortalecimento de Centros de Excelncia em Bioinformtica e de um laboratrio nacional de biologia molecular estrutural.

Instituies de ensino e pesquisa, incubadoras de empresas, bioindstrias, dentre outros.

Bioinformtica

Organizao de redes interativas de pesquisa e inovao biotecnolgica e de diretrios contendo dados sobre banco de genes de espcies seqenciadas, desenvolvimento de servios e softwares.

Instituies de ensino e pesquisa, incubadoras de empresas, bioindstrias, dentre outros.

Biossegurana

Apoio capacitao de recursos humanos. Apoio certificao e credenciamento de laboratrios nacionais para realizao de testes de segurana alimentar de OGM, incluindo a implantao de boas prticas laboratoriais. Realizao de estudos especficos em biossegurana. Apoio ao funcionamento e s atividades da Comisso Tcnica Nacional de Biossegurana (CTNBio).

Profissionais, pesquisadores, sociedade em geral e instituies de ensino e pesquisa.

Fonte: MCT (2002) Programa de Biotecnologia e Recursos Genticos.

5. Vacinas
No caso especfico da biotecnologia na rea da 4 Observe-se que a meta estipulada pelo Pasni previa a auto-suficincia para o ano de 1990, quando, sade, pode-se mostrar em outros trabalhos (Gade fato, o Pas ainda importava mais de 50% do vadelha, 2000; Gadelha & Azevedo Brito, 2003), cenlor das compras de vacinas (Gadelha, 1990). trado na biotecnologia aplicada rea de vacinas certamente o setor no qual o Brasil apresenta um dos maiores potenciais de entrada nas novas biotecnologias em sade , que a esfera cientfica, industrial e da poltica de sade esto isoladas, no mantendo vnculos estreitos e orgnicos.3 No campo cientfico, observa-se uma tendncia de que os projetos sejam orientados pela curiosidade, buscando-se formas de legitimao intrnsecas comunidade cientfica, conforme expresso nas publicaes cientficas. Ou seja, mesmo numa rea de alto impacto social como a de vacinas, a pesquisa muito mais orientada pela lgica interna da gerao de conhecimentos, tendo como indicador de produtividade a publicao em revistas especializadas, como foi mostrado nos trabalhos citados, para o Programa de Apoio ao Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (PADCT). No campo da poltica de sade, a desarticulao entre pesquisa e produo tambm evidente. Numa primeira observao, nota-se uma surpreendente ausncia de prioridades, estratgias e recursos para o desenvolvimento de vacinas no mbito do Ministrio da Sade desde a criao do PNI em 1973 at o final do sculo passado. A fora da poltica de sade vinculada imunizao jamais se desdobrou em termos de estmulo pesquisa e ao desenvolvimento de novas ou melhores vacinas, no havendo fonte alguma de financiamento pesquisa bsica e aplicada na rea, a despeito dos vultosos recursos envolvidos nos programas de vacinao. Mais surpreendente ainda o fato de que mesmo o apoio dado especificamente rea de produo pelo Programa de Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos (investimentos da ordem de US$150 milhes) no envolveu a canalizao de recursos para o desenvolvimento de vacinas, exceo da vacina contra a hepatite B. Na realidade, o programa confundia, em termos conceituais, o desenvolvimento tecnolgico, que necessariamente deve estar assentado numa base de pesquisa ampla e complexa, com a obteno de tecnologia operacional de produo. Como desdobramento desta filosofia, o investimento realizado concentrou-se em obras e equipamentos, relegando para um segundo plano o investimento em atividades de pesquisa e desenvolvimento e na formao de recursos humanos com alta qualificao. Certamente esta viso que explica o fato de que a auto-suficincia jamais foi atingida, sequer proximamente4, uma vez que a pesquisa desenvolvida internacionalmente coloca, a cada momento, novas possibilidades em termos de produtos e processos nos quais os agentes nacionais se mostram incapacitados para acompanhar. Os dois nicos casos analisados que representavam um avano nacional em biotecnologia na rea da sade o desenvolvimento e produo da vacina contra a hepatite B pelo Butantan e da vacina contra Haemophillus influenzae tipo B por Biomanguinhos/Fiocruz mostraram uma interao dinmica entre a montagem de uma base interna de P&D, a existncia de uma base indus3 Para uma excelente e detalhada anlise do setor, vide Temporo (2002).

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trial e de desenvolvimento tecnolgico e a presena de uma demanda estatal estvel, reforando, portanto, a idia defendida de que somente com a superao da fragilidade industrial e de mercado verificada no complexo da sade possvel avanar nos novos paradigmas que possuem um potencial destacado na rea, como o caso da biotecnologia. Com base nestas experincias, que refletem aes mais ou menos bem-sucedidas, pode-se afirmar que o apoio horizontal e formao de redes cientficas e tecnolgicas deve estar assentado em ncoras que tenham a funo de desenvolver tecnologias, ligando o mundo da pesquisa com o mundo da produo industrial. No caso das vacinas, Biomanguinhos/Fiocruz e o Butantan tm exercido este papel, colocando o setor como um nicho promissor das potencialidades do Pas em biotecnologia. A seguir so indicados, de forma mais sucinta, alguns outros nichos e ncoras que podem servir como base para o avano tecnolgico no complexo da sade, pensando a possibilidade de uma articulao virtuosa com a poltica de sade.

6. Reagentes para diagnstico


O desenvolvimento e a produo de reagentes biolgicos utilizados no controle das transfuses sangneas constitui uma rea que alia potencial cientfico destacado, havendo vrios exemplos de reagentes desenvolvidos no Pas com recurso engenharia gentica, capacidade institucional nas universidades e institutos de pesquisa, possibilidade de empreendimentos de menor porte e demanda potencial estvel e crescente por parte do Estado, exigindo-se alta qualidade e tecnologia. Neste caso, alguns institutos de pesquisa em sade pblica, como Biomanguinhos/Fiocruz cuja capacitao na rea j significativa , poderiam formar a ncora tecnolgica para alavancar e transformar o potencial cientfico disponvel em produtos utilizados pelos programas de sade.

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7. Fitomedicamentos
A biodiversidade brasileira torna a rea de fitomedicamentos, envolvendo fitofrmacos e fitoterpicos, uma rea natural para o fortalecimento da capacitao local de inovao em sade. Segundo levantamento efetuado em entrevistas junto Farmanguinhos e ao gerente do programa Fitoterapia e sade pblica do Plano Plurianual (PPA) 2000-2003, foi possvel identificar que as iniciativas ainda se encontram em um estgio inicial, havendo poucas inseres empresariais. Em todo caso, est havendo um processo de construo de uma rede de instituies com capacitao tecnolgica na rea. No estgio atual, a prioridade est sendo a montagem de um projeto plataforma que objetiva fornecer as bases para a interao entre os agentes, definindo as capacitaes institucionais, a padronizao dos processos, os direitos de propriedade e as bases contratuais para normatizar as parcerias (quadro 2). Espera-se que, como resultado deste esforo normativo, a rede possa operar a partir da constituio de um terreno slido e confivel. O quadro 3 mostra o impacto esperado da implantao desta plataforma nos diferentes tipos de agentes. Neste caso, possvel pensar na constituio de uma rede que se baseie num ncleo de instituies, como Farmanguinhos/Fiocruz e empresas que esto entrando na rea, para estruturar a busca e o desenvolvimento de novos produtos para produo e uso em escala.

Quadro 2 - Projeto Plataforma: objetivos especficos


Objetivo Especfico Meta Atividade Ator

1. Identificar e qualificar as instituies prestadoras de servios tecnolgicos

Cadastro nacional de instituies envolvidas ou a se envolver com DT em fitomedicamentos

a) Levantamento (bases de dados, formulrios) b) Classificao (critrios) c) Auditoria (posterior)

Grupos tcnicos, CNPq, Finep

2. Estabelecer POPs e protocolos padronizados para os processos das reas tcnicas envolvidas no DT de fitomedicamentos

Organizao e elaborao dos guidelines vlidos para as reas tcnicas envolvidas no DT de fitomedicamentos

Seleo, anlise e desenvolvimento de POPs para as reas especficas

Grupos tcnicos de trabalho

3. Definir os direitos de propriedade intelectual e industrial entre os parceiros do DT de fitomedicamentos

Critrio universal para a partilha de dividendos dos produtos desenvolvidos

Desenvolvimento e anlise de ferramentas para respaldo jurdico s divises de direitos

Grupos tcnicos, consultoria especializada de suporte

4. Estabelecer base contratual nas parcerias do DT de fitomedicamentos

Contratos uniformizados quanto ao suporte jurdico para as relaes de parceria

a) anlise dos tipos de contratos existentes b) propostas de novos modelos

Grupos tcnicos, consultoria especializada de suporte

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Fonte: Diretoria de Produtos Naturais/Ncleo de Planejamento e Gesto de Projetos Farmanguinhos/Fiocruz Programa de Fitoterpicos e Sade Pblica Plano Plurianual (2000-2003).

Quadro 3 - Impactos da Implantao da Plataforma para o Desenvolvimento de Fitomedicamentos


Ator Impacto Impacto

Instituies

1. Fortalecimento institucional em torno de eixo de excelncia 2. Aumento da capacidade de competio por projetos e financiamentos (nacionalmente e internacionalmente)

Cumprimento mais efetivo das metas tcnicas Maior capacidade de validao da pesquisa Maior agilidade e segurana na efetuao de parcerias

Empresas

1. Melhor relao de custo-benefcio na fase de planejamento de projetos 2. Maior visibilidade de suas potencialidades como parceiros em P&D

Maior facilidade e agilidade para efetuar parcerias Maior agilidade e segurana na contratao de servios especializados Postura mais clara como potencial parceiro ou contratante de servios

Agncias de Fomento

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1. Maior clareza e agilidade para o direcionamento dos fomentos 2. Posse de requisitos mais seguros na captao e canalizao de recursos internacionais 3. Maior capacidade de gerenciamento de programas da rea

Melhor visibilidade dos parmetros de Qualidade nas Instituies de P&D Disponibilidade de ferramenta referencial para gerenciamento de programas e projetos na rea (redes)

Agncias de Regulao

1. Maior agilidade e segurana nos processos de avaliao das solicitaes de registro

Fonte: Diretoria de Produtos Naturais/Ncleo de Planejamento e Gesto de Projetos Farmanguinhos/Fiocruz Programa de Fitoterpicos e Sade Pblica Plano Plurianual (2000-2003).

8. Frmacos e medicamentos
Neste segmento, h um claro espao para o avano e mesmo a retomada da produo nacional em produtos de maior valor agregado e intensidade de conhecimento. A maior parte do dficit comercial proveniente de produtos fora da proteo patentria, o que reflete a viabilidade de estratgias de engenharia reversa e de aumento do porte dos produtores nacionais para que, a mdio e longo prazo, possam se constituir numa base de inovao em alguns nichos especficos. Dentre os produtos nos quais a articulao da poltica de sade com a poltica tecnolgica poderia favorecer seu desenvolvimento competitivo, cabe destacar os seguintes grupos, a ttulo de

ilustrao, como uma base a partir da qual se poderia pensar em estratgias seletivas e de focalizao dos esforos tecnolgicos: Drogas para doenas negligenciadas Hemoderivados Produtos da Rename Genricos Biofrmacos e antibiticos

Observe-se que este potencial de articulao da poltica de sade com a poltica tecnolgica e industrial j est ocorrendo na experincia de Farmanguinhos/Fiocruz, que constitui o caso mais bem-sucedido no passado recente de P&D em frmacos e medicamentos de origem sinttica e natural. Este produtor pblico tem sido um dos alicerces essenciais da poltica de suprimento e regulao (preo e qualidade) dos medicamentos por parte do Ministrio da Sade, ao mesmo tempo em que tem fornecido um importante suporte para as empresas privadas nacionais, desenvolvendo tecnologias em conjunto e estabelecendo acordos comerciais para atender ao mercado pblico de sade, j possuindo cerca de 200 pesquisadores em atividades de P&D, que atuam inclusive na busca de novas molculas, o que constitui um fato indito na experincia do setor. A tabela 5, analisada em conjunto com o quadro 4, mostra a evoluo exponencial das vendas de Farmanguinhos ao Ministrio da Sade, ao mesmo tempo em que est construindo relaes fortes de parceria com empresas do setor e instituies acadmicas, constituindo uma ncora necessria para o avano na rea e para o estabelecimento de redes de desenvolvimento de frmacos e medicamentos no Pas.

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Quadro 5 - FarManguinhos Evoluo das Vendas de 1994 a 2001

Ano

Fontes de Arrecadao (R$) Vendas Ministrio da Sade Vendas Diretas Total

1997 1998 1999 2000 2001 Fonte: Farmanguinhos/Fiocruz.

9.194.328 46.818.390 76.515.643 109.743.911 194.504.659

710.895 455.913 3.581.457 9.252.756 14.235.992

9.905.223 47.274.303 80.097.100 118.996.667 208.740.651

Quadro 4 - Negociaes/Parcerias em Andamento, FarManguinhos/Fiocruz 2002


Princpio ativo/Medicamento Ciclosporina microemulso em cps. gelatinosas moles Ritonavir (microemulso em cps. mole) Saquinavir (microemulso em cps. mole) Ritonavir + Saquinavir (associao, microemulso) Antimoniato de Meglumina injetvel Novos Inibidores de Protease Benzonidazol Organofluorados (antiinflamatrio) Mesilato de Imatinib (Glivec) Lopinavir + Ritonavir (associao) Indinavir + Ritonavir (associao) Abacavir, Amprenavir, Fosamprenavir Antiretrovirais/Medicamentos para doenas negligenciadas Objetos diversos (devero ser estabelecidos, posteriormente, vrios contratos especficos) Megazol Medicamentos a base de protenas recombinantes Anti-retrovirais Empresa RPG LS (ndia) Cristlia Cristlia Cristlia Aventis Cristlia Roche Torrent (ndia) Hetero Hetero Hetero Glaxo SmithKline Mdicos Sem Fronteira MSF Merck Sharp & Dohme MSD OMS/MSF/FAR Chron Epigen Ltda. Brasil/Ucrnia (MSF) Tipo de Contratos TT/SMP TS/TT TS/TT AS/CT No definido TS/CT FT TS/LP/CT AS/CT AS/CT AS/CT AS/LP ME/FM AS/CE AS/AM AS/FT AS/TT

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* AM acordo de cooperao mtua


AS acordo de sigilo CE contratos especficos CT acordo de cooperao tcnico-cientfica FM contrato de fornecimento de medicamentos para Aids FT contrato de fornecimento de tecnologia

LP contrato de licena para explorao das patentes ME memorando de entendimentos SMP contrato de suprimento de matrias-primas e produto TS termo de sigilo TT contrato de transferncia de tecnologia industrial

Fonte: Assessoria de Propriedade Industrial, Farmanguinhos/Fiocruz.

9. Equipamentos e materiais mdicos


Neste segmento, a despeito de haver um conjunto de produtos fora do horizonte imediato das empresas locais (equipamentos por imagem de maior porte e complexidade tecnolgica, por exemplo), possvel identificar uma srie de nichos que podem ser explorados. Uma das aes de maior impacto na rea a prestao de servios tecnolgicos, como o programa que as empresas do setor possuem com o IPT (Progex), tendo um impacto essencial na superao das barreiras tcnicas e sanitrias. Do lado da poltica de sade, os investimentos pblicos nos servios de

sade, estatais e filantrpicos, possuem um alto potencial de alavancagem do setor, infelizmente muito pouco aproveitado. Entre os produtos citados no levantamento de campo que poderiam ser priorizados pela poltica industrial e tecnolgica, podem ser mencionados os seguintes, a ttulo de exemplo: cateteres especiais, cmaras de vacinas e sangue, telemedicina, equipamentos para videocirurgias, de imagem (segmentos), para radiologia, terapia intensiva e esterilizao, rteses e prteses, mobilirio cirrgico e ortopdico, entre outros que possuem alto valor agregado e potencial de competitividade internacional. Concluindo este tpico, pode-se afirmar que existe uma situao estrutural de difcil superao para o avano das inovaes em sade, proveniente da fragilidade das indstrias do complexo da sade. No obstante, a capacidade cientfica j adquirida pelo Pas e a abrangncia das aes do Estado na rea da sade permitem pensar em nichos tecnolgicos que se baseiem, simultaneamente, na formao de redes cooperativas de P&D e no fortalecimento de ncoras produtivas e tecnolgicas, pblicas ou privadas, que permitam transformar o potencial de pesquisa em produtos e processos competitivos no mercado mundial. A Figura 3 evidencia que os gargalos centrais para a transformao do potencial cientfico existente em uma base concreta de inovaes esto associados fragilidade do complexo industrial da sade, que somente pode ser atenuada mediante o estabelecimento de vnculos orgnicos com a poltica de sade e a partir de um esforo seletivo no trivial para o padro brasileiro de poltica de cincia e tecnologia.

Figura 3 - Conhecimento, Complexo Industrial e Inovaes em Sade


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Gerao de Conhecimentos

Instituies Acadmicas Complexo Industrial da Sade Indstria Farmacutica Vacinas Equipamentos Mdicos Reagentes para Diagnstico Hemoderivados

Prestao de Servios em Sade

Inovao e Difuso em Sade

Dinamismo Econmico e Impacto Social

10.Concluses e desdobramentos para a poltica de inovao em sade


A poltica de abertura em conjunto com a passividade da poltica industrial e tecnolgica para a rea da sade se mostraram extremamente danosas para o Pas, engendrando um movimento de reespecializao produtiva e tecnolgica das indstrias da sade. Como conseqncia, houve um claro processo de deteriorao comercial e de dessubstituio de importaes nos segmentos de maior densidade tecnolgica e, portanto, de maior valor agregado. Em termos prospectivos, como a rea da sade das mais impactadas pelos novos paradigmas tecnolgicos, a expectativa para os prximos 10 anos de continuidade na tendncia de perda de competitividade e de ampliao do dficit existente, a menos que haja uma alterao profunda no contexto local em que o complexo est inserido. Isto posto, a situao atual e prospectiva se mostra crtica para a poltica de inovao e tecnolgica e para a poltica de sade do Pas, considerando a importncia do complexo da sade tanto para a evoluo de indstrias e segmentos tecnolgicos de alto dinamismo quanto para viabilizar as aes de promoo, preveno e assistncia sade, num contexto em que o sistema de sade brasileiro est em pleno processo de expanso e reestruturao. A justificativa para uma ao pblica decidida para o desenvolvimento do complexo da sade pode ser calcada em trs fatores essenciais. Primeiro, este complexo possui alta relevncia econmica e potencial de inovaes, sendo um veculo importante de entrada do Pas nos novos paradigmas tecnolgicos com destaque para a biotecnologia, a qumica fina e a microeletrnica , determinantes, em ltima instncia, da competitividade nacional a longo prazo. Segundo, o Estado possui uma atuao abrangente e crescente na rea da sade, constituindo um campo privilegiado para o estabelecimento de estratgias de desenvolvimento industrial. Os casos recentes de sucesso (ainda reduzidos), como a poltica para os medicamentos genricos, para algumas vacinas que incorporam as novas biotecnologias e para segmentos da indstria de equipamentos e materiais que se beneficiaram da poltica de aumento da capacidade da prestao de servios de sade evidenciam esta potencialidade. Como desdobramento, pode-se afirmar que, nas negociaes internacionais, o uso do poder de compra do Estado vinculado poltica de inovao ativa e fortemente seletiva constituem os principais instrumentos para o desenvolvimento do complexo, devendo haver flexibilidade para o estmulo produo nacional. Terceiro, a forte e crescente dependncia de importaes no complexo da sade leva a uma situao de vulnerabilidade da poltica social que pode ser extremamente danosa para o bem-estar da populao. Os programas sociais de assistncia farmacutica, de vacinao, de assistncia mdica, de testes para diagnstico das transfuses sangneas, entre outros, no podem ficar com uma dependncia to expressiva de divisas, sujeitas a oscilaes do mercado financeiro internacional. Neste sentido, sugere-se, semelhana da argumentao que foi efetuada para relativizar os direitos de propriedade intelectual na rea da sade nas recentes negociaes no mbito da OMC, que a idia de vulnerabilidade da poltica social brasileira seja uma justificativa legtima para o estabelecimento de polticas para o desenvolvimento do complexo da sade.

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Em funo destas justificativas, prope-se colocar o complexo da sade como uma das prioridades da poltica industrial e de inovao do Pas. Todavia, importante enfatizar que a histria das indstrias que fazem parte do complexo mostra uma reduzida eficcia das polticas meramente protecionistas, que no foram suficientes para o salto qualitativo na competitividade dos diferentes setores. A disseminao de mecanismos de proteo desvinculados de resultados e de estratgias tecnolgicas de maior flego tendem a apresentar resultados muito restritos. Assim sendo, os incentivos concedidos pelo Estado ainda claramente insuficientes devem ser condicionados a resultados (obteno de saldos comerciais ou reduo progressiva dos dficits comerciais das empresas ou segmentos, por exemplo) e focalizados no desenvolvimento do potencial empresarial de inovao em nichos especficos com alto contedo estratgico produo de genricos, de frmacos e medicamentos da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), de vacinas dos programas nacionais de imunizao, fitoterpicos, hemoderivados, certos grupos de equipamentos e materiais, biofrmacos, drogas negligenciadas e reagentes para diagnstico, por exemplo conformando uma estratgia de ganhos efetivos de competitividade a longo prazo. Nesta mesma direo, tambm as inovaes organizacionais aparecem como centrais para as indstrias do complexo, devendo-se induzir a superao das estruturas patrimoniais fragmentadas e de base familiar, predominantes em muitos dos segmentos do complexo, e a modernizao do modelo gerencial das organizaes pblicas produtoras de bens e servios em sade. No campo particular da poltica tecnolgica, as experincias de sucesso observadas indicam que, para a transformao de conhecimentos em inovaes, necessria a concentrao de esforos em produtos especficos de forma articulada com o setor industrial. O descolamento entre a gerao de conhecimentos e estruturas empresariais de desenvolvimento tecnolgico est na raiz do atraso do sistema de inovao em sade. Todos os casos de sucesso observados apresentaram, como caracterstica comum, a confluncia de aes para a gerao de conhecimentos e para a obteno de produtos em bases industriais, para o que a demanda do Estado vinculado ao setor de servios de sade invariavelmente representou um fator decisivo, inclusive para o sucesso dos processos de transferncia de tecnologia (o caso do acesso s novas biotecnologias para a produo de vacinas exemplar a este respeito). Ou seja, a ao estruturante do Estado se mostra decisiva para o avano tecnolgico do complexo da sade, no sendo suficiente a existncia de medidas horizontais e fragmentadas concentradas apenas na infra-estrutura de C&T. s iniciativas para o estmulo formao de redes devem ser acopladas iniciativas para a constituio de ncoras tecnolgicas e industriais que permitam orientar os resultados das atividades cooperativas para a inovao nos setores industriais e de servios. O Quadro 5, apresentado a seguir, procura detalhar os fatores de competitividade relacionados aos distintos segmentos do complexo da sade, sugerindo suas fontes, alguns nichos prioritrios e as principais polticas pblicas capazes de exercer impactos expressivos no dinamismo das diferentes indstrias e na reverso do quadro de perda de competitividade verificado na dcada de 1990.

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Em sntese, torna-se necessrio um novo padro de interveno e uma aproximao entre o universo da cincia, da tecnologia e da inovao do universo da poltica social. Para tanto, necessrio pensar o complexo industrial da sade de forma integrada, articulando a prestao de servios de sade populao e a competitividade das indstrias fornecedoras de produtos e de inovaes. O vnculo da poltica industrial e tecnolgica com a poltica social em sade se apresenta, assim, como uma oportunidade para o desenvolvimento do Pas em paradigmas de elevado dinamismo, favorecendo tanto a reduo da vulnerabilidade externa quanto da vulnerabilidade da poltica social, uma vez que esta se mostra fortemente dependente das condies de oferta dos produtos das indstrias da sade. Mesmo considerando as tenses inerentes entre os objetivos da poltica social de sade e da poltica industrial e tecnolgica, acredita-se que h um espao nico para a promoo da articulao entre ambas, com a ao social do Estado se revertendo, simultaneamente, numa alavanca de competitividade e de bem-estar.

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Quadro 5 - Complexo Industrial da Sade: Fatores e Polticas de Competitividade

Segmentos

Fatores Crticos de Competitividade

Fontes de Vantagens Competitivas no Brasil

Equipamentos e Materiais

Potencial de inovao e de melhorias incrementais em materiais e microeletrnica Relaes com os prestadores de servios Porte ou especializao em nichos

Expanso do Sistema de Sade (rede hospitalar e ambulatorial) Capacidade industrial relevante em diversos segmentos

Vacinas

Potencial de Inovao em biotecnologia Porte tecnolgico Entrada nos produtos de maior valor agregado

Dimenso do mercado nacional e consolidao do PNI Capacidade produtiva e potencial tecnol. dos principais produtores Infra-Estrutura de Controle de Qualidade Base cientfica nacional

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Reagentes para Diagnstico

Potencial de Inovao em biotecnologia e qumica Articulao entre empresas de tecnologia e instituies acadmicas Entrada nos produtos de maior valor agregado Estratgias de mercado junto aos laboratrios de anlise

Dimenso do mercado nacional Autuao do Estado no controle do sangue, transfuses e atividades dos laboratrios de sade pblica Base cientfica e tecnolgica nacional

Frmacos e Medicamentos (hemoderivados inclusive)

Potencial de Inovao em biotecnologia e qumica fina Porte tecnolgico e de mercado Desenvolvimento e lanamento permanente de novos produtos no mercado

Dimenso do mercado nacional Presena do Estado marcante nas compras em diversos programas especficos Capacidade instalada em medicamentos, incluindo grandes empresas lderes mundiais Potencial de crescimento da capacidade produtiva em frmacos Biodiversidade brasileira Base cientfica nacional

Nichos Tecnolgicos e de mercado

Principais Polticas de Competitividade

Cateteres especiais Cmaras de vacinas e sangue Telemedicina Equipamentos para videocirurgias, de imagem (segmentos), para radiologia, terapia intensiva e esterilizao rteses e prteses Mobilirio cirrgico e ortopdico

Articulao da indstria com poltica de investimento na rede hospitalar Financiamento do BNDES, inclusive para hospitais pblicos Financiamento da Finep para empresas de tecnologia Incentivo tributrio equivalente ao dado s importaes Incentivo profissionalizao da gesto Consolidao e expanso da estrutura de servios tecnolgicos e certificao Poltica comercial ativa para atenuar as barreiras tcnicas e sanitrias e para a promoo das exportaes

Novas vacinas utilizadas no PNI: Hepatite B, HIB, Trplice viral Novas vacinas combinadas: quntupla (ex. DTP + Hib + Hep. B) Desenvolvimento de novas vacinas com base na prospeco do quadro epidemiolgico nacional

Soldagem das compras do PNI com o desenvolvimento da capacidade de inovao dos produtores Reativao do Programa de Investimentos (PASNI) Financiamento do BNDES e Finep para produtores pblicos Flexibilizao e modernizao do modelo de gesto dos produtores pblicos Consolidao das estruturas de P&D da Fiocruz e do Butantan (ponte com o potencial cientfico) Eliminao das restries legais para as exportaes dos produtores pblicos
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Reagentes para diagnstico qumicos e biolgicos utilizados nos programas pblicos Novos reagentes para diagnstico que utilizam biotecnologias modernas (monoclonais, sondas de DNA, clonagem e expresso etc.)

Articulao das compras nacionais para o sistema pblico com o desenvolvimento tecnolgico dos produtores Financiamento do BNDES e Finep, enfatizando os produtores pblicos e empresas de base tecnolgica Articulao das instituies acadmicas e tecnolgicas com o setor empresarial via parcerias, parques tecnolgicos e acordos de cooperao

Drogas para doenas negligenciadas Fitomedicamentos Hemoderivados Biofrmacos Produtos da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) Genricos

Articulao dos programas pblicos de assistncia farmacutica (medicamentos estratgicos, genricos, hemoderivados etc.) com o fortalecimento econmico e tecnolgico dos produtores nacionais Negociao com as lderes mundiais para investimento em tecnologia, internalizao da produo de frmacos e obteno de saldos comerciais Financiamento do BNDES e Finep para o investimento, notadamente na produo de frmacos e atividades intensivas em tecnologia Incentivo profissionalizao da gesto dos produtores privados nacionais Flexibilizao e modernizao do modelo de gesto dos produtores pblicos Consolidao das estruturas de P&D da Fiocruz e articulao com o setor privado Consolidao e expanso da estrutura de servios tecnolgicos e certificao Poltica comercial ativa para atenuar as barreiras tcnicas e sanitrias e para a promoo das exportaes Eliminao das restries legais para as exportaes dos produtores pblicos

Referncias Bibliograficas
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Biografias
Jairnilson Silva Paim Mdico professor titular em Poltica de Sade do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA). Pesquisador 1-A do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico do Ministrio da Cincia e Tecnologia (CNPq/MCT). Jos Carvalho de Noronha Mdico e doutor em Sade Coletiva pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mdico do Departamento de Informaes em Sade do Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica da Fundao Oswaldo Cruz (CICT/Fiocruz). Ex-professor adjunto do Departamento de Polticas, Planejamento e Administrao em Sade do Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (IMS/UERJ). Ex-presidente da Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva (Abrasco - 2000-2003); Ex-conselheiro do Conselho Nacional de Sade (CNS - 2000-2003) e Excoordenador da Comisso Intersetorial de Cincia e Tecnologia do Conselho Nacional de Sade (200-2003). Luciana Dias de Lima Mdica, especialista em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz), mestre e doutoranda em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (IMS/UERJ), na rea de Poltica, Planejamento e Administrao em Sade. Pesquisadora e docente do Departamento de Administrao e Planejamento da ENSP/Fiocruz. Desde julho de 2002, acumula experincia em pesquisa, administrao e cooperao tcnica na rea de gesto de polticas pblicas e sistemas de sade, nos diferentes nveis de governos federal, estadual e municipal. Cristiani Vieira Machado Mdica, especialista em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz) e em Polticas Pblicas e Gesto Governamental pela Escola Nacional de Administrao Pblica (ENAP), mestra e doutoranda em Sade Coletiva do Instituto de Medicina Social da (IMS/UERJ). Foi coordenadora de Programao na Secretaria de Estado da Sade do Rio de Janeiro de 1998 a 1999 e coordenadora de Apoio Tcnico Gesto Municipal do Departamento de Descentralizao da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade de 2000 a 2002. Atualmente pesquisadora e docente do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade da ENSP/Fiocruz. Joyce Mendes de Andrade Schramm Pesquisadora do Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz).
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Joaquim Gonalves Valente Pesquisador do Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos da Escola de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz). Iri da Costa Leite Pesquisador do Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz). Mnica Rodrigues Campos Pesquisadora do Departamento de Cincias Sociais da Escola Nacional de Sade Pblioca (ENSP/Fiocruz). ngela Maria Jourdan Gadelha Pesquisadora do Departamento de Administrao e Planejamento da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP/Fiocruz) Margareth Crisstomo Portela Pesquisadora do Departamento de Administrao e Planejamento da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz) Andria Ferreira de Oliveira Assistente de projeto da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro.
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Edin Alves Costa Graduada em Medicina Veterinria e mestre em Sade Comunitria pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Doutora em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo (USP). Foi tcnica da Vigilncia Sanitria do Estado da Bahia entre os anos de 1977 e 1993 e professora do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da UFBA de 1980 a 1996. Desde ento professora adjunta do Instituto de Sade Coletiva (ISC/UFBA) e a partir de 2001 coordenadora do Centro Colaborador da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria na mesma instituio. Luiz Jacintho da Silva Mdico pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP), em 1973, residncia de infectologia na mesma faculdade (1976). Ingressou na carreira docente na Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), em 1976. Inicialmente no Departamento de Medicina Preventiva e Social, do qual foi chefe no perodo de 1984 a 1986, posteriormente no Departamento de Clnica Mdica (Disciplina de Infectologia), onde chegou a professor titular (2002). Doutora pelo Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da USP (1981). Ao longo de sua carreira foi diretor do Departamento de Sade no municpio de Campinas, coordenador de Assistncia e depois Superintendente do Hospital das Clnicas da Unicamp. Atualmente superintendente de Controle de Endemias e coordenador dos Institutos de Pesquisa da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.

Rosimary T. Almeida Engenheira, doutora em Engenharia Biomdica pela Universidade de Linkping, Sucia; professora adjunta do Programa de Engenharia Biomdica do Instituto Alberto Luiz Coimbra de Ps-Graduao e Pesquisa de Engenharia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (COPPE/UFRJ); presidente da Diviso de Avaliao de Tecnologia em Sade da IFMBE (International Federation for Medical and Biological Engineering). Eloir Paulo Schenkel Doutor em Cincias Farmacuticas pela Universidade de Mnster, Alemanha. Professor titular do Departamento de Cincias Farmacuticas da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Mareni Rocha Farias Doutora em Cincias Farmacuticas pela Universidade de Bonn, Alemanha. Coordenadora do Ncleo de Assistncia Farmacutica e professora adjunta do Departamento de Cincias Farmacuticas da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Rosana Isabel dos Santos Mestre em Cincias Farmacuticas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora assistente do Departamento de Cincias Farmacuticas, Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC),gerente tcnica da Diretoria de Assistncia Farmacutica da Secretaria de Estado da Sade de Santa Catarina. Cludia Maria de Oliveira Simes Doutora em Cincias Farmacuticas pela Universidade de Rennes, Frana. Professora titular do Departamento de Cincias Farmacuticas da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Norberto Rech Mestre em Cincias Farmacuticas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professor assistente do Departamento de Cincias Farmacuticas da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Lia Giraldo da Silva Augusto Mdica formada pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP), em 1974, com especialidade em pediatria (1976), Sade Pblica (1976) e Medicina do Trabalho (1980). Titulou-se mestre pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), em 1991. Doutora, em 1995, pela Faculdade de Cincias Mdicas do Departamento de Clnica Mdica (Unicamp), pesquisando problemas de sade relacionados exposio humana aos solventes aromticos e organoclorados. Atualmente pesquisadora titular na Fiocruz pelo Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes de Pernambuco, onde coordena o Laboratrio de Sade,Ambiente e Trabalho, no Departamento de Sade Coletiva. Tambm coordena o Grupo Temtico de Sade e Ambiente da Associao Brasileira da Ps-graduao em Sade Coletiva (Abrasco). Tem publicaes nacionais e internacionais na rea e orienta alunos de mestrado e doutorado nas linhas de pesquisa "Sade e Ambiente" e "Sade e Trabalho".
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Carlos Augusto Monteiro Mdico-sanitarista, mestre em Medicina Preventiva e doutor em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo (USP), professor titular do Departamento de Nutrio da Faculdade de Sade Pblica da USP e coordenador cientfico do Ncleo de Pesquisas Epidemiolgicas em Nutrio e Sade (NUPENS) da USP. Foi research-fellow do Instituto de Nutrio Humana da Universidade de Colmbia (EUA), professor-visitante do Departamento de Fisiopatologia da Nutrio da Universidade de Bonn e consultor da Unidade de Nutrio da Organizao Mundial de Sade em Genebra. Coordenou diversos inquritos epidemiolgicos realizados no pas e autor de vrios livros e de uma centena de artigos sobre sade e nutrio publicados no Brasil e no exterior Carlos Augusto Grabois Gadelha Doutor em economia, professor do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica da Fiocruz (ENSP/Fiocruz)e Secretrio de Programas Regionais do Ministrio da Integrao Nacional.

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