SESSO CLNICA

CNCER GSTRICO AVANADO

- HOSPITAL CARDOSO FONTES SERVIO DE CIRURGIA GERAL
LUIZ PAULO JACOMELLI RAMOS
08/06/2006

Caso Clnico 1 ID: R.C.S.P., 38 anos, casada, natural do Rio de Janeiro QP: Emagrecimento e queimao no estmago HDA: H aproximadamente 2 anos queixa-se de pirose (2 a 3 vezes por semana) que melhorava com o uso de anti-cidos. Permaneceu por um perodo de aproximadamente 1 ano assintomtica. Cinco meses atrs houve piora do quadro, associado a perda ponderal de aproximados 20 kg, disfagia, plenitude ps prandial e saciedade precoce. Realizou EDA em hospital particular que evidenciou adenocarcinoma gstrico histopatologia. H trs meses notou surgimento de massa supraclavicular esquerda. Nega febre, hematmese ou melena. HPP: NDN. HSOC: Nega tabagismo ou etilismo. HFAM: Irmo falecido de Ca gstrico aos 36 anos.

Caso Clnico 1 Exame Fsico: Emagrecida, lcida, orientada, hipocorada 3+/4+, hidratada, eupneica, afebril, aceita a dieta oferecida, sem vmitos. ABD: flcido, pouco deprimido, indolor palpao, peristalse presente, sem viceromegalias ou massas palpveis. Presena de massa ptrea, fixa, de limites parcialmente definidos palpao, localizada em regio supra-clavicular esquerda. Exames Laboratoriais: 27/04/2006 - Hb: 8,5 g/dl 23/05/2006 - HB: 11,2 g/dl Ht: 26,7% Ht: 34% C.E.A: 8,37

Caso Clnico 1 EDA (06/02/2006): Lago mucoso claro com crdia bem coaptado ao aparelho em retroviso. Pregueado mucoso do corpo e fundo preservados. Em Incisura angularis nota-se extensa leso ulcerada de bordas rasas e fundo fibrinoso na qual a extremidade se estende do antro proximal, onde apresenta limites imprecisos com aspecto infiltrativo em sua periferia. (IIA Sakita ? Bormmam III ?) Histopatolgico (15/03/2006): Atrofia moderada com atipia glandular intensa. Clulas em anel de sinete. Metaplasia intestinal moderada e incompleta. CONCLUSO: Adenocarcinoma gstrico pouco diferenciado (Difuso de Lauren) Tipo ulcerado.

Caso Clnico 1 TC Abdome (17/02/2006): Extenso espessamento parietal do corpo e antro gstrico. Pequenos linfonodos em mesentrio. EDA (03/05/2006 - HGJ): partir dos 45 cm dos incisivos observase leso infiltrante em pequena curvatura do corpo que se estende pela Incisura angularis, assim como todas as paredes do antro, reduzindo de forma importante a luz do rgo. Aps esse segmento observa-se pequena rea da grande curvatura sem comprometimento. Porm a infiltrao segue pela pequena curvatura comprometendo o antro e o piloro. Piloro prvio. BORMMAM IV

Caso Clnico 1 TC Abdome (06/05/2006): Extenso espessamento parietal do corpo e antro gstrico. Linfonodos retro cavais, peripancreticos, hilo heptico. Bipsia de massa supraclavicular esquerda (11/05/2006): Positivo para neoplasia epitelial metasttica (adenocarcinoma) com clulas em anel de sinete. Compatvel com neoplasia primitiva gstrica. 26/05/06: CIRURGIA Encontrado: leso gstrica ocupando todo o estmago, invadindo o retroperitnio e mesoclon transverso; linfonodopatia periumbilical e em hilo heptico; tumorao endurecida na pelve (Prateleira de Blumer?). Realizado: jejunostomia alimentar com dreno de Kehr.

Caso Clnico 2 ID: S.M.N., 64 anos, masculino, solteiro, aposentado. QP: tumor no estmago HDA: Paciente com diagnstico de adenocarcinoma gstrico feito por endoscopia digestiva alta e bipsia desde 22/06/2005. Havia sido encaminhado ao INCA nessa poca, porm no foi dado prosseguimento ao tratamento. Foi atendido e internado neste servio em 08/12/2005. Queixava-se de plenitude ps prandial, emagrecimento e alterao do hbito intestinal. HPP: Insuficincia cardaca congestiva e valvulopatia em tratamento. HFIS: Etilismo e tabagismo pesados.

Caso Clnico 2 Exame Fsico: Regular estado geral, hipocorado 2+/4+, hidratado, restrito ao leito, sem edemas, afebril. ACV: RCI, 3T, BNF, com sopro sistlico. ABD: plano, indolor, com massa palpvel em epigstrio, mvel, pouco dolorosa. Sem sinais de irritao peritoneal. Exames Complementares: USG ABD (09/06/2005): Exame normal.

Caso Clnico 2 EDA (22/06/2005): Esfago: Cordes incipientes em tero distal. Estmago: partir de corpo alto 50cm dos incisivos observo leso blastomatosa, infiltrante e ulcerada, com reas de necrose comprometendo o rgo de forma circunferencial e impedindo progresso do aparelho. Realizado bipsia. Fundo gstrico aparentemente poupado.

Caso Clnico 2 Histopatolgico (27/06/2005): Os cortes histolgicos de antro gstrico mostram neoplasia de linhagem epitelial composta por clulas anaplsicas dispostas em glndulas, infiltrando o estroma. Alguns fragmentos aparecem ulcerados e outros so compostos por fibrina, restos celulares e tecido necrtico. Sobre o epitlio foveolar e no muco superficial, nota-se a presena de microrganismos espiralados, intensamente corados pelo mtodo de Waysson H. pylori +/4+. CONCLUSO: Adenocarcinoma gstrico, tipo intestinal de Lauren

Caso Clnico 2 USG ABD (11/11/2005): Fgado: sem evidncias de metstases. Pncreas: No visualizado. Presena de massa heterognea com contornos irregulares, limites imprecisos e superficie com lmina area, medindo em torno de 10 cm de provvel origem gstrica. Sem linfonodomegalias ou lquido livre na cavidade. EDA (09/12/2005): Esfago: presena de 4 cordes fibrosos em tero distal. Estmago: Distensibilidade reduzida, lago mucoso com contedo claro com bile. partir dos 45 cm do incisivos na pequena curvatura observase leso circunferencial frivel, com mltiplas ulceraes infiltrantes e recoberta de restos necrticos. A leso estende-se pelo piloro e bulbo no permitindo individualiz-las. Blastoma Gstrico Bormann III.

Caso Clnico 2 Lab. Internao: Ht: 35,8% Hb: 12,3

TC ABD (02/01/2006): Espessamento parietal difuso do antro gstrico. Fgado com ndulos de 0,5 cm nos segmentos I, V, VIII. Linfonodos peri-gstricos. Ecocardiograma (11/01/2006): Aumento bi-atrial; Insuficincia mitral leve; Insuficincia artica mnima; funo cardaca sistlica global de VE normal. Risco Cirrgico (12/01/2006): ASA II

Caso Clnico 2 Paciente permaneceu queixando-se apenas de leve desconforto epigstrico. Cirurgia (27/01/2006): Grande tumor gstrico de antro e corpo em pequena curvatura, grande parte aderido ao lobo esquerdo do fgado, mesoclom, pncreas e hilo heptico. Realizado: gastroenteroanastomose pr-clica com parede gstrica de grande curvatura do corpo que no estava comprometida, em 2 planos. No havia metstase distncia ou ascite.

Caso Clnico 2 Paciente encaminhado UI cirrgica. Evoluiu satisfatoriamente, tendo dieta liberada no 4 DPO. Aceitava bem a dieta e recebeu alta pela cirurgia geral no 9 DPO.

CNCER GSTRICO AVANADO

Conceito Cncer gstrico precoce avanado ?

HISTRICO
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Primeiros relatos Ebers papyrus, 1600 AC. Primeiras cirurgias Jules Emile Pean, 1879 Ludwing R. von Rydygier, 1880 Theodor Billroth, 1881(Vienna): primeira resseco gstrica com sucesso (gastrectomia subtotal) Karl Schlatter, 1897: primeira gastrectomia total

Santoro, 2005. The history of gastric cancer: legends and chronicles.

HISTRICO

EPIDEMIOLOGIA
-

2 CA de maior incidncia 2 maior causa de morte por cncer no mundo (600.000 por ano) Japo e alguns pases Sul-Americanos (Chile, Costa Rica) Sexo: 2 vezes mais em homens (EUA) Negros > brancos Incidncia aumenta com a idade (pico na 7 dcada) CA proximal > distal (ltimas 3 dcadas) no ocidente. H. pilory?

FATORES DE RISCO
Ambientais - Dietas pobres em gordura e protenas - Carnes e peixes salgados - Defumados - Alto consumo de nitratos e hidratos de carbonos complexos - gua sem tratamento - Fumo - Classes desfavorecidas

FATORES DE RISCO
Orgnicos - H. Pylori - Cirurgia gstrica prvia lcera gstrica - Gastrites e atrofias gstricas - Plipos adenomatosos - Genticos: mutao no gene E-cadherin cncer gstrico familiar

Brennan, 2005. Current status of surgery for gastric cancer: a review

HISTOPATOLOGIA
Adenocarcinoma: 95% Classificao de Borrmann (1926): Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Polipide Ulcerado com bordos elevados lcero-infiltrante Infiltrante difuso

HISTOPATOLOGIA
Classificao de Lauren
Intestinal Ambientais (atrofia gstrica, metaplasia intestinal) Homem>Mulher Aumenta com a idade Formao glandular Disseminao hematognica Difuso Familiares (Tipo sanguneo A) Mulher >Homem Jovens Pouco diferenciados Clulas em anel de sinete Disseminao linftica e transmural

QUADRO CLNICO
- Desconforto gstrico por 6-12 meses (gastrite)
- Dor epigstrica, que no alivia com alimentao - Perda de peso, anorexia, vmitos - Saciedade precoce (linite estmago distende menos) - Disfagia e obstruo - Hematmese: 15% - Anemia: 40% - Massa palpvel, Virchow, Irm Maria Jos, Prateleira de Blumer, Krukemberg. - Hepatomegalia, ascite, ictercia

DIAGNSTICO
- Anamnese + Exame Fsico+ EDA
- EDA: 98% acurcia - TC: limitada para metstases < 5 mm ou cncer gstrico precoce - USE: extenso na parede (T) Acurcia em predizer uma resseco R0: 85-90% Comparao entre TC e USE: TC USE T 76% 86% N 70% 90%

Brennan, 2005. Current status of surgery for gastric cancer: a review Siewert, 2005. Recent advances in multimodal treatment for gastric cancer: a review

DIAGNSTICO
- Laparoscopia

23-37% dos pacientes sem leses vistas na TC - Lavado peritoneal com anlise citolgica - Outros: Cromoendoscopia Ressonncia magntica endoscpica Light-induced fluorescence spectroscopy Light-scattering spectroscopy Optical coherence tomography Confocal laser scanning microscopy

Brennan, 2005. Current status of surgery for gastric cancer: a review Siewert, 2005. Recent advances in multimodal treatment for gastric cancer: a review

TNM/(UICC) - 1997

ESTADIAMENTO

T1 lmina prpria ou submucosa T2 muscular prpria ou subserosa T3 serosa sem invadir estruturas vizinhas T4 - invade estruturas vizinhas N0 sem metstase para linfonodo regional N1- metstases em at 6 linfonodos N2 metstases em 7 a 15 linfonodos N3 metstases em mais de 15 linfonodos M0 Sem metstases a distncia M1 Metstase a distncia
Mazin, 2004. TNM and Japanese staging systems for gastric cancer: how do they coexist?

ESTADIAMENTO
Comparao entre TNM 1988 e TNM 1997

Martin e Brennan, 2000. Lymph Node Staging in Gastric Cancer: Is Location More Important Than Number? An Analysis of 1,038 Patients

ESTADIAMENTO
Classificao japonesa (JGCA) T1 lmina prpria ou submucosa T2 muscular prpria ou subserosa T3 serosa sem invadir estruturas vizinhas T4 - invade estruturas vizinhas N0 sem metstase para linfonodos N1 - metstases para linfonodos do grupo 1 N2 metstases para linfonodos do grupo 2 N3 metstases para linfonodos do grupo 3 M0 sem metstases a distncia M1 metstase a distncia H1 mettase heptica P1 - metstase peritonial CY1 lavado peritoneal positivo
Mazin, 2004. TNM and Japanese staging systems for gastric cancer: how do they coexist?

ESTADIAMENTO
Grupos de linfonodos Localizao do tumor

ESTADIAMENTO
Grupos de linfonodos
N1: 1, 2, 3, 4 N2: 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 N3: 12, 13, 14, 15, 16 N1: 1, 3, 4, 5, 6 N2: 2, 7, 8, 9, 10, 11 N3: 12, 13, 14, 15, 16 N1: 3, 4, 5, 6 N2: 1, 7, 8, 9 N3: 2, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16

ESTADIAMENTO

Japanese Gastric Cancer Association, 1998. Japanese Classification of Gastric Carcinoma - 2nd English Edition

ESTADIAMENTO
Comparao entre TNM e a Classificao Japonesa TNM tem melhor avaliao prognstica; mais homognea

Kunisaki, 2004. Comparative Evaluation of Gastric Carcinoma Staging: Japanese Classification Versus New American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer Classification

ESTADIAMENTO
Comparao entre TNM e a Classificao Japonesa TNM superior na avaliao prognstica

Kodera, 1998. The number of metastatic lymph nodes: a promising prognostic determinant for gastric carcinoma in the latest edition of the TNM classification. Fuji 1999. Clinical evaluation of lymph node metastasis in gastric cancer defined by the fifth edition of the TNM classification in comparison with the Japanese system. Ichikura 1999. Evaluation of the new American Joint Committee onCancer/International Union Against Cancer classification oflymph node metastasis from gastric carcinoma in comparison withthe Japanese classification. Hayashi 2000. Superiority of a new UICC-TNM staging system for gastric carcinoma. Kathryn e Brennan, 2002. Is D2 lymphadenectomy for gastric cancer a staging tool or a therapeutic intervention? Ichikawa 2003. Prognostic value of lymph node staging in gastric cancer.

ESTADIAMENTO
Comparao entre TNM e a Classificao Japonesa Classificao Japonesa: orientao cirrgica/quimioterpica prvia Radiologia pr-operatria Citologia peritoneal pr-operatria

Sayegh, 2004. TNM and Japanese staging systems for gastric cancer: how do they coexist? Ikeguchi, 2004. Limph node metastasis of gastric cancer: comparison of Union International Contra Cancer and Japanese Systems

MIGRAO DE ESTDIO FENMENO DE WILL-ROGERS

Conceito

Sayegh, 2004. TNM and Japanese staging systems for gastric cancer: how do they coexist?

IMUNOHISTOQUMICA
Falha dos mtodos atuais. Tu Mucosa: 19% Tu Submucosa: 34% - Micrometstase X Microinvaso - Fenmeno Skip - Linfonodo sentinela
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Cai, 2000. Micrometastasis in lymph nodes of mucosal gastric cancer. Cai, 1999. Micrometastasis in lymph nodes and microinvasion of the muscularis propriain primary lesions of submucosal gastric cancer

TRATAMENTO CIRRGICO
Extenso da linfadenectomia comparao entre D1 e D2 Dutch trial: estudo prospectivo randomizado multicntrico. 996 pacientes selecionados 285 realizaram tratamento paliativo 380 realizaram D1 331 realizaram D2

Bonenkanp, 1999. Extended lynph node dissection for gastric cancer.

TRATAMENTO CIRRGICO
-

Resultados finais do Dutch Trial No houve diferena significativa na sobrevida. Somente o subgrupo N2 poderia se beneficiar da linfadenectomia a D2. A morbimortalidade influenciada pela extenso da linfadenectomia, esplenectomia, pancreatectomia e idade superior a 70 anos.

Hartgrink,2004. Extended Lymph Node Dissection for Gastric Cancer: Who May Benefit? Final Results of the Randomized Dutch Gastric Cancer Group Trial

TRATAMENTO CIRRGICO
British trial: comparao entre a linfadenectomia a D1 ou D2. 737 pacientes, com 400 randomizados. D1 X Morbidade: 28% Mortalidade: 6,5% Sobrevida em 5 anos: 35%
-

D2 46% 13% 32%

Fatores associados a maior morbimortalidade: estdio II/III, idade avanada, sexo masculino, e resseco do bao ou pncreas.

Cuschieri, 1999. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group.

TRATAMENTO CIRRGICO
-

Crticas ao Dutch e British Trial: Experincia do cirurgio Tcnica usada para fazer a resseco a D2 Elevado n de cirurgies (85) durante o estudo No citao do n e localizao dos linfonodos no estudo

McCulloch, 2004. Gastrectomy with extended lymphadenectomy for primary treatment of gastric cancer

TRATAMENTO CIRRGICO
-

Crticas ao Dutch e British Trial: No extrapolar os resultados desses estudos para o Japo Estadiamento mais satisfatrio Possibilidade de aumento da sobrevida em grupos especficos (T3) Bons resultados com a resseco a D2

Adachi e Sugimachi, 2001. Surgery for gastric cancer: 10-year experience worldwide. Brennan, 2005. Current status of surgery for gastric cancer: a review

TRATAMENTO CIRRGICO
Centros japoneses: tradicionalmente fazem linfadenectomia a D2. Kodama, 1981: Sobrevida em 5 anos: D1: 18% D2: 39%

Kodama e Sugimachi, 1981. Evaluation of extensive lynph node dissection for carcinoma of the stomach.

TRATAMENTO CIRRGICO
Bons resultados com a resseco a D2

Kathryn e Brennan, 2002. Is D2 lymphadenectomy for gastric cancer a staging tool or a therapeutic intervention?

TRATAMENTO CIRRGICO

Kathryn e Brennan, 2002. Is D2 lymphadenectomy for gastric cancer a staging tool or a therapeutic intervention?

TRATAMENTO CIRRGICO
Bons resultados com a resseco a D2

Kodera, 2002. Lymph Node Dissection in Gastric Carcinoma

TRATAMENTO CIRRGICO
Bons resultados com a resseco a D2

Kodera, 2002. Lymph Node Dissection in Gastric Carcinoma

TRATAMENTO CIRRGICO
Pancreatectomia e esplenectomia Estudo no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, NY - 2002 - 1133 pacientes - A) 865 gastrectomia apenas - B) 268 gastrectomia com resseco de algum rgo - Quem ressecou outros rgos apresentava maiores leses (T/N) - Sobrevida do A: 50% - Sobrevida de B: 32% - Sobrevida de T3/T4 do grupo B: 27% Concluses

Robert e Brennan, 2002. Extended Local Resection for Advanced Gastric Cancer: Increased Survival Versus Increased Morbidity

TRATAMENTO CIRRGICO
-

Pancreatectomia e esplenectomia Dutch Trial: aumento da morbimortalidade. British Trial: aumento da morbimortalidade.

Concluses: - No devem ser usados de rotina. - Tumores T3 e T4. - Usados para alcanar uma resseco R0.
Hartgrink,2004. Extended Lymph Node Dissection for Gastric Cancer: Who May Benefit? Final Results of the Randomized Dutch Gastric Cancer Group Trial Cuschieri, 1999. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group.

TRATAMENTO CIRRGICO

TRATAMENTO CIRRGICO
Tumor de corpo: - Gastrectomia total a D2 com reconstruo em bolsa ou em Y de Roux.

Stein e Siewert, 2002. Site-dependent resection techniques for gastric cancer

TRATAMENTO CIRRGICO
-

Tumor proximal: Gastrectomia total a D2 com resseco de linfonodos paraarticos esquerdos e reconstruo em Y de Roux

Stein e Siewert, 2002. Site-dependent resection techniques for gastric cancer.

TRATAMENTO CIRRGICO
-

Tumor distal: Gastrectomia subtotal (T1/T2) ou total a D2 com reconstruo em Y de Roux.

Stein e Siewert, 2002. Site-dependent resection techniques for gastric cancer

TRATAMENTO CIRRGICO
De acordo com o estadiamento IB (T1N1/T2/N0): gastrectomia total a D2 II (T1N2/T2N1/T3N0): gastrectomia total a D2/D3 IIIA (T2N2/T1N3/T4N0): gastrectomia total a D2/D3 + QT T4: gastrectomia total extendida IIIB (T3N2/T4N1): gastrectomia total a D2/D3 + QT + RT T4: gastrectomia total extendida

Nakajima, 2002. Gastric cancer treatment guidelines in Japan

TRATAMENTO CIRRGICO
De acordo com o estadiamento IV (N3/CY1/M1) M1 com bom estado geral: quimio, radio ou unidade de suporte. M1 com estado geral ruim: unidade de suporte. Estdio IV, no M1: gastrectomia total extendida. Pacientes sintomticos (sangramentos, estenoses, desnutrio): cirurgia paliativa (resseco, bypass, gastrostomia, jejunostomia).

Nakajima, 2002. Gastric cancer treatment guidelines in Japan

TRATAMENTO CIRRGICO
Cirurgia videolaparoscpica

Carboni, 2005. Laparoscopic surgery for gastric cancer: preliminary experience

TRATAMENTO PALIATIVO
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Cirurgia Paliativa Objetivo: melhorar qualidade de vida, minimizar sintomas prvios ou controlar a dor. Consideraes: condio clnica do paciente, extenso e prognstico do cncer, a possibilidade de um procedimento curativo, a durabilidade da interveno e a qualidade de vida estabelecida para o doente. Opes teraputicas: resseco, bypass, intervenes endoscpicas ou percutneas.

Miner, 2004. Gastrectomy for gastric cancer: defining critical elements of patient selection and outcome assessment

TRATAMENTO PALIATIVO
Reviso do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 1595 gastrectomias 307 no curativas (R1/R2) Paliativas: 48% No paliativas: 52%

Miner e Brennan, 2004.Defining Palliative Surgery in Patients Receiving Noncurative Resections for Gastric Cancer

TRATAMENTO PALIATIVO
Terapia adjuvante antes de 1990 A maioria dos trabalhos no mostra benefcio com QT adjuvante.

Weber, 2002. Randomized Clinical Trials in Gastric Cancer.

TRATAMENTO PALIATIVO
Terapia adjuvante aps 1990

Kasakura, 2002. Adjuvant therapy for resected gastric carcinoma.

TRATAMENTO PALIATIVO
Terapia adjuvante aps 1990

Kasakura, 2002. Adjuvant therapy for resected gastric carcinoma.

TRATAMENTO PALIATIVO
Terapia adjuvante aps 1990

Kasakura, 2002. Adjuvant therapy for resected gastric carcinoma.

TRATAMENTO PALIATIVO
Terapia adjuvante aps 1990

Kasakura, 2002. Adjuvant therapy for resected gastric carcinoma.

TRATAMENTO PALIATIVO
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Terapia adjuvante (quimioradioterapia): Intergroup 116:

Macdonald, 2001. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction.

TRATAMENTO PALIATIVO
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Terapia adjuvante Estudos mostram benefcios na quimioterapia adjuvante, porm sem padronizao dos ciclos a serem usados. Europa e Japo: resseco a D2 para reduzir a recidiva local, sem realizar tratamento adjuvante. EUA: no fazem resseces a D2 de rotina, realizando quimioradio adjuvante para controle locoregional.

Kasakura, 2002. Adjuvant therapy for resected gastric carcinoma. Siewert, 2005. Recent advances in multimodal treatment for gastric cancer: a review

TRATAMENTO PALIATIVO
Terapia Neoadjuvante - Defesa do uso: 1- O foco da radioterapia mais facilmente determinado no properatrio. 2- A tolerncia melhor no pr-operatrio. 3- Possibilidade de diminuir disseminao de clulas neoplsicas durante a cirurgia. 4- Diminui o tamanho do tumor possibilitando uma resseco mais completa, objetivo maior da cirurgia oncolgica.

Kasakura, 2002. Adjuvant therapy for resected gastric carcinoma. Siewert, 2005. Recent advances in multimodal treatment for gastric cancer: a review

TRATAMENTO PALIATIVO
Terapia Neoadjuvante - Estudo MAGIC, 2003: 503 pacientes randomizados Sobrevida em 2 anos: Com terapia neoadjuvante: 48% Sem terapia neoadjuvante: 40%

Allum, 2003. Perioperative chemotherapy in operable gastric and lower esophageal cancer. A randomised controlled trial.

TRATAMENTO PALIATIVO

Siewert, 2005. Recent advances in multimodal treatment for gastric cancer: a review

TRATAMENTO PALIATIVO
Imunoquimioterapia

Kasakura, 2002. Adjuvant therapy for resected gastric carcinoma.

TRATAMENTO PALIATIVO
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Terapia intraperitonial Alguns resultados satisfatrios.

Shimoyama, 1999. Type-oriented intraoperative and adjuvant chemotherapy and survival after curative resection of advanced gastric cancer. Yu, 1998. Prospective randomized trial of early postoperative intraperitoneal chemotherapy as an adjuvant to resectable gastric cancer.

PROGNSTICO
Fatores prognsticos aps gastrectomia curativa: Siewert (1654 pacientes) - T, N, M (isolados) - Complicaes ps-operatrias - Dimetro do tumor Outros: - Macroscopia - Localizao do tumor - Classificao de Lauren
Siewert e Stein, 1998. Relevant prognostic factors in gastric cancer: 10-year results of the German Gastric Cancer Study.