UNIVERSIDADE TAL CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CCBS CURSO DE PSICOLOGIA

TTULO DO PROJETO: TRANSTORNOS DE COMPORTAMENTO ALUNO: FULANO ORIENTADOR: CICLANO

1. INTRODUO O transtorno de personalidade anti-social (TPAS) um diagnstico operacional proposto pelo Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais (DSM-IV, APA, 1994), com a finalidade de melhorar sua confiabilidade diagnstica por meio da definio de comportamentos observveis e da personalidade subjacente inferida. O desenvolvimento do Psychopathy Check List Revised (PCL-R; Hare, 1991) foi um passo importante para a identificao de caractersticas-chave do TPAS. A anlise fatorial dos itens do PCL-R sugere a ocorrncia de dois grupos principais de sintomas. Os itens agrupados no fator I refletem as anormalidades de relacionamentos interpessoais, incluindo falta de empatia e de sentimentos de culpa e outros comportamentos relacionados, como mentir, trapacear e manipular. Os itens componentes do fator II referem-se dificuldade em adaptar-se s normas sociais e impulsividade (Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Uma caracterstica essencial do TPAS a impulsividade, que poderia ser definida como uma tendncia para escolhas de comportamentos que so arriscados, mal adaptados, pobremente planejados e prematuramente executados (Evenden, 1999; Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). A impulsividade pode se expressar de diferentes maneiras, que vo desde a incapacidade de planejar o futuro, com o favorecimento de escolhas que proporcionem satisfao imediata e sem levar em conta as conseqncias

para si e para os outros, at a ocorrncia de comportamento violento ou agressivo (Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Com relao ao comportamento agressivo freqentemente observado em pacientes com TPAS, tem sido proposta uma distino em duas categorias, baseadas na sua forma de apresentao. A agressividade poderia ser classificada como afetiva versus predatria (Raine e colaboradores, 1998; Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005), ou reativa versus operativa (Blair e colaboradores, 2001; Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). A agressividade afetiva ou reativa se manifestaria em resposta a eventos ou situaes que provocassem sentimentos de frustrao, raiva ou medo no indivduo. J a agressividade operativa ou predatria seria planejada e executada de maneira calculada para se atingir um objetivo claramente especfico. A justificativa para a diferenciao do comportamento agressivo em duas categorias a hiptese de que essas manifestaes comportamentais seriam processadas por substratos neurais distintos (Raine e colaboradores, 1998; Blair e colaboradores, 2001; Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Os estudos epidemiolgicos mostram que o TPAS comum, com 2% a 3% de risco durante a vida, causando sofrimento social significativo, como desagregao familiar, criminalidade e violncia (Robins e colaboradores, 1991; Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Como seria de se esperar, a prevalncia significativamente maior em instituies destinadas a infratores que em estudos comunidade. Cerca de metade dos prisioneiros nos EUA preenche os critrios do DSM-IV para TPAS (Singleton e colaboradores, 1998; Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005), e a prevalncia entre pacientes de hospital psiquitrico de segurana mxima ficaria em torno de 40% (Coid e Cordess, 1992; Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). A comorbidade com outros transtornos de personalidade, especialmente o transtorno de personalidade borderline (TPB), bastante comum. A apresentao clnica do TPB, baseada em critrios diagnsticos politticos (DSM-IV, APA, 1994) bastante heterognea, mas as suas dimenses

centrais seriam refletidas por trs fatores: dificuldades de relacionamento interpessoal, instabilidade afetiva ou emocional e impulsividade (Clarkin e colaboradores, 1993; Sanislow e colaboradores, 2000; Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). A falta de controle de impulso um componente compartilhado pelos dois transtornos de personalidade em questo, o que pode dificultar ainda mais o diagnstico diferencial (Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Sabe-se pouco a respeito das causas do TPAS, mas seria ingenuidade negligenciar a influncia de fatores psicossociais no desenvolvimento de comportamento anti-social. A ocorrncia de eventos estressores nos primeiros anos de vida, como conflitos entre os pais, abuso fsico ou sexual e institucionalizao, tem sido associada ao TPAS (O'Connell, 1998; Cadoret, 1991; Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Em uma reviso a respeito dos fatores de risco para o desenvolvimento de transtorno de conduta ou de personalidade anti-social, Homes e colaboradores (2001), concluem que nenhum fator isolado pode ser identificado como agente causal de TPAS, mas alguns especficos, quando combinados, poderiam predispor ao desenvolvimento de comportamento anti-social na vida adulta. Entre eles, estariam includos: predisposio gentica, exposio intra-uterina a lcool e drogas, exposio durante a infncia violncia, negligncia e cuidados parentais inconsistentes e dificuldades de aprendizagem e desempenho escolar insatisfatrio (Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Desde o famoso caso de Phineas Gage, leses do lobo frontal tm sido associadas ao desenvolvimento de comportamento anti-social impulsivo. Este caso ilustrativo a ponto de justificar uma breve descrio da sua apresentao clnica: Phineas Gage trabalhava na construo de estradas de ferro nos Estados Unidos, em meados do sculo XIX. Era descrito como equilibrado, meticuloso e persistente quanto aos seus objetivos, alm de profissional responsvel e habilidoso. Em um acidente nas exploses de rotina para abertura de tneis nas rochas da regio, Phineas Gage foi atingido por uma barra de ferro que transpassou seu crebro, entrando pela face esquerda,

abaixo da rbita, e saindo pelo topo da cabea. Surpreendentemente, Phineas Gage permaneceu consciente aps o acidente, sobreviveu s esperadas infeces no seu ferimento e dois meses aps o acidente estava recuperado, sem dficits motores e com linguagem e memria preservadas. A sua personalidade, no entanto, havia se modificado completamente. Phineas Gage transformou-se em uma pessoa impaciente, com baixo limiar frustrao, desrespeitoso com as outras pessoas, incapaz de adequar-se s normais sociais e de planejar o futuro. No conseguiu estabelecer vnculos afetivos e sociais duradouros novamente ou fixar-se em empregos (Damsio, 1994; Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). A partir do infortnio de Phineas Gage, relatos de casos e estudos retrospectivos de veteranos de guerra vm mostrando a associao entre leses pr-frontais - mais especificamente leses nas pores ventromediais do crtex frontal - e a observao clnica de comportamento impulsivo, agressividade, jocosidade e inadequao social (Brower e Price, 2001; Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). "Sociopatia adquirida" o termo que tem sido freqentemente utilizado para descrever a mudana de personalidade observada em decorrncia de danos cerebrais em regies pr-frontais. Esses dados levaram sugesto de que um comprometimento do funcionamento do lobo frontal ventromedial poderia contribuir para problemas relacionados ao controle de impulso e personalidade anti-social (Damsio, 2000; Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). A variedade de dficits neuropsicolgicos descritos em anti-sociais (Morgan e Lilienfeld, 2000), estaria em consonncia com esta hiptese (Revistos por DelBem, Cristina Marta, 2005). Os estudos de neuroimagem estrutural com ressonncia nuclear magntica apontam alteraes volumtricas do lobo frontal no TPAS. Comparando pacientes com diagnstico de TPAS com controles no clnicos, pacientes com dependncia de substncias psicoativas e pacientes com outros diagnsticos psiquitricos, Raine e colaboradores (2000), verificaram que os pacientes com TPAS apresentavam uma reduo do volume da matria cinzenta pr-frontal e que esta reduo correlacionava-se com uma diminuio da resposta

autonmica a um evento estressor provocado experimentalmente no caso, a realizao de um discurso ( Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). A amgdala outra estrutura que estudos volumtricos tem implicado na fisiopatogenia do TPAS. Tiihonen e colaboradores (2001), verificaram que o volume da amgdala correlacionou-se negativamente com os escores do PCLR em criminosos violentos. Tambm foi descrita uma associao entre escores elevados no PCL-R e redues bilaterais do volume de hipocampo posterior em criminosos violentos (Laasko et al., 2001). Esses ltimos resultados devem ser tomados com cuidado, por se tratarem de amostra pequena, com comorbidade com dependncia ao lcool e sem grupo-controle (Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). H ainda indcios do envolvimento de outras estruturas cerebrais na ocorrncia de TPAS. Em um estudo publicado mais recentemente, verificou-se que pacientes anti-sociais, comparados com controles saudveis, apresentavam vrias anormalidades no corpo caloso, o que poderia ser considerado como sugestivo de alteraes no neurodesenvolvimento (Raine e colaboradores, 2003; Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Os avanos em tcnicas de neuroimagem funcional, como tomografia por emisso de psitrons (PET), tomografia computadorizada por emisso de fton nico (SPECT) e ressonncia magntica funcional (fMRI), permitiram que as relaes entre regio cerebral e diagnstico especfico e/ou processos mentais especficos fossem exploradas de maneira mais minuciosa (Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Os estudos com PET (Goyer e colaboradores, 1994; Wong e colaboradores, 1997; Raine e colaboradores, 1994; 1998) e SPECT (Amen e colaboradores, 1996), tambm indicam o envolvimento de crtex pr-frontal no comportamento anti-social, com vrios estudos demonstrando reduo do metabolismo em regies frontais (Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Em artigo de reviso considerando os artigos publicados de 1966 a 2000, Bassarath (2001), concluiu que estudos funcionais realizados at aquele momento (PET e SPECT), permitiam classificar como "robusto" o envolvimento

do

crtex

pr-frontal,

especialmente

regies

mediais

laterais,

no

comportamento anti-social. Alm do lobo frontal, tambm tm sido descritas redues do metabolismo em estruturas subcorticais do sistema lmbico (Amen e colaboradores, 1996), amgdala (Raine e colaboradores, 1997), hipocampo e ncleo caudado (Soderstrom e colaboradores, 2002; Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Estudos mais recentes, utilizando-se de tcnicas de fMRI, tambm apontam na direo do envolvimento de regies pr-frontais e do sistema lmbico no TPAS. Kiehl e colaboradores (2001), demonstraram que criminosos psicopatas, comparados com criminosos no-psicopatas e controles sos, apresentavam uma atenuao da ativao do complexo amgdala-hipocampo, giro paraipocampal, estriado ventral e giro do cngulo posterior e anterior durante o processamento de palavras de valncia negativa (Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). O comprometimento dos mecanismos envolvidos na aquisio de medo condicionado tambm tem sido implicado na fisiopatogenia do TPAS. Utilizando-se de uma tarefa baseada em teorias do condicionamento clssico (faces neutras pareadas com odor aversivo), Schneider e colaboradores (2000) verificaram que pacientes com TPAS no diferiam de controles saudveis quanto aquisio de condicionamento, inferido a partir da observao do comportamento e medidas subjetivas. No entanto, observou-se que os pacientes apresentavam um aumento da intensidade de sinal na amgdala e no crtex pr-frontal dorsolateral, indo em direo oposta aos controles. Os autores explicaram este resultado argumentando que os pacientes necessitariam de um esforo adicional para o processamento de emoes negativas (Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). A possvel necessidade de esforo adicional tambm foi observada em pacientes com TPAS e TPB, durante a realizao de um paradigma de inibio de comportamento estabelecido, denominado Go/No-Go. Ativaes de crtex dorsolateral e orbitofrontal, especialmente direita, durante a inibio comportamental tm sido consistentemente replicadas em voluntrios

saudveis com esse paradigma. Pacientes com TPAS no diferiram de controles quanto ao desempenho na tarefa, mas apresentaram ativaes mais extensas, envolvendo inclusive hemisfrio esquerdo de crtex frontal medial e inferior, cngulo anterior e regies temporais (Vollm e colaboradores, 2004). Estes resultados foram explicados como uma estratgia compensatria, ou seja, o sucesso no desempenho da tarefa dependeria do recrutamento de reas cerebrais adicionais (Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Alguns resultados, no entanto, no confirmam a hiptese da necessidade de esforos compensatrios. Veit e colaboradores (2002), utilizando um paradigma de condicionamento aversivo bastante semelhante ao descrito anteriormente (faces pareadas com presso dolorosa ao invs de odor aversivo), obtiveram resultados opostos ao previsto pela hiptese. Psicopatas apresentavam ativaes menos pronunciadas e mais breves em crtex orbitofrontal, nsula, cngulo anterior e amgdala, em comparao com controles saudveis durante a execuo da tarefa (Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Especificamente no TPAS, vrios estudos tambm tm sugerido a ocorrncia de anormalidades no funcionamento serotonrgico, especialmente no caso de criminosos violentos. A associao entre reduo da funo serotonrgica (5HT) e comportamento agressivo e impulsivo, tem sido demonstrada tanto em animais (Cherek e Lane, 1999), como em populaes com diagnstico de personalidade anti-social (Fairbanks e colaboradores, 2001; Dolan e colaboradores, 2001; Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Criminosos anti-sociais e violentos apresentaram nveis plasmticos significativamente mais elevados de triptofano livre que controles saudveis, sugerindo um distrbio do metabolismo de triptofano na fisiopatogenia da sociopatia (Tiihonen e colaboradores, 2001). Este mesmo grupo de pesquisadores sugeriu, a partir do estudo do caso de um jovem de 15 anos com diagnstico de transtorno de conduta, que os nveis elevados de triptofano poderiam ser um indicador precoce de comportamento criminoso no futuro (Virkkunen e colaboradores, 2003; Revistos por Del-Bem, Cristina Marta,

2005). Outra medida da associao entre prejuzo do funcionamento das vias serotonrgicas e comportamento anti-social a diminuio das concentraes do 5-HIAA no LCR de criminosos impulsivos, demonstrada em diferentes estudos (Brown e colaboradores, 1982, Soderstrom e colaboradores, 2003; Constantino e colaboradores, 1997; Coccaro e colaboradores, 1990; Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Os baixos nveis de 5-HIAA no LCR sugeririam que o dficit estaria na liberao de serotonina, mas, por outro lado, a estimulao direta de receptores ps-sinpticos do tipo 5-HT2, por meio de desafios farmacolgicos, tambm mostraram respostas alteradas (Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Recentemente, aplicando o conceito mais amplo de psicopatia e seus diferentes componentes combinados com um desafio farmacolgico com dfenfluramina em criminosos violentos, Dolan e Anderson (2003), verificaram que traos impulsivos de personalidade correlacionavam-se negativamente com a funo serotonrgica, enquanto traos de arrogncia correlacionavamse positivamente, sendo este ltimo dado interpretado como um possvel componente adaptativo da psicopatia (Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). No tocante ao estudo de populaes forenses heterogneas, como , evidentemente, o caso de "homicidas", considerou-se que instrumentos de avaliao de personalidade como o HARE PCL-R18, representam necessidade e tambm importante avano, na medida em que esse instrumento foi desenvolvido, especificamente, para emprego em tais populaes (forenses), ao contrrio de outros, como o MMPI, permitindo efetuar uma "depurao" eficaz nesses grupos. Uma questo controversa diz respeito regio cerebral onde se localizaram as disfunes constatadas em populaes violentas. Inicialmente, talvez em funo do peso da epilepsia de lobo temporal (ELT) e sua correspondente em comportamento violento, houve uma tendncia a associar violncia disfuno dos lobos temporais e sistema lmbico (Mark VK e Erwin FR,1970; Revistos por JOZEF, Flavio, SILVA, Jorge Adelino R da, GREENHALGH, Sandra e

colaboradores, 2000). Em 1974, em reviso da literatura, Goldstein concluiu pela fragilidade dessa relao. Posteriormente, inclusive, foi indicada uma maior associao entre crime violento e epilepsia generalizada, comparandose com a ELT (Volavka J., 1995; Revistos por JOZEF, Flavio, SILVA, Jorge Adelino R da, GREENHALGH, Sandra e colaboradores, 2000). Em fase posterior, Spellacy, em 1977, e Yeudall, em 1982, preferiram falar em "perfis neuropsicolgicos anormais" ou "comprometimento na funo cerebral", respectivamente, referindo-se assim s alteraes detectadas nas populaes violentas que estudaram, evidenciando uma tendncia a apontar a presena de disfuno cerebral difusa em indivduos violentos (Revistos por JOZEF, Flavio, SILVA, Jorge Adelino R da, GREENHALGH, Sandra e colaboradores, 2000). Na dcada de 90 os estudos tenderam, de forma crescente, a se voltar para o lobo frontal e hemisfrio cerebral esquerdo e para a correlao de suas disfunes com comportamento violento (JOZEF, Flavio, SILVA, Jorge Adelino R da, GREENHALGH, Sandra e colaboradores, 2000). A atividade dos lobos frontais envolve o controle e a regulao do comportamento, bem como a aptido para formar e manter um plano de ao ou, ainda, alter-lo de forma adequada quando j em execuo. Pontius & Yudowitz, em 1980, postularam que criminosos violentos sofreriam de comprometimento na capacidade de alterar aes j iniciadas, o que os levaria a situaes de risco no tocante violncia. No estudo que efetuaram com "adultos jovens criminosos", empregando o Trail Making Test-B (TMT-B), encontraram indicaes de disfuno frontal em 33% dos indivduos. Volkow & Tancredi, em 1987, avaliaram a atividade cerebral de quatro "pacientes psiquitricos violentos", empregando o PET, TCC e EEG; apontando a presena de disfuno em crtex frontal em dois e temporal em todos. Yeudall,1982, referiu sinais de comprometimento em regio fronto-temporal anterior de hemisfrio cerebral no-dominante, chamando a ateno para as marcantes diferenas entre delinqentes e grupo-controle. Raine e colaboradores descreveram, em 1996, a presena de hipometabolismo em

lobo frontal nos "homicidas insanos" que estudaram com emprego do PET. Lishman, 1968, examinando pacientes com histria de TCE e leses cerebrais, encontrou comportamento criminal ou anormalidades sexuais apenas associados a leses frontais. Heinrichs, em 1989, examinando pacientes neuropsiquitricos crnicos com comportamento violento, com o emprego de TCC, referiu a presena de leses focais frontais (Revistos por JOZEF, Flavio, SILVA, Jorge Adelino R da, GREENHALGH, Sandra e colaboradores, 2000). Blake e colaboradores, em 1995, estudaram 31 homicidas empregando EEG, exame neurolgico, MRI, TCC e testagem neuropsicolgica, relatando a presena de disfuno frontal em 64,5% dos indivduos. Sreenivasan e colaboradores, em 1997, estudando pacientes psiquitricos "violentos de forma criminosa", vis a vis no-violentos, com emprego de testagem neuropsicolgica e do HARE PCL-R, concluram que se constituam em importantes preditores de recidividade violenta a "insuficincia de freios morais", avaliada pelo PCL-R, bem como a "inflexibilidade cognitiva", alm de "funo espacial inadequada", sendo, essas ltimas, deficincias neurolgicas ligadas patologia pr-frontal (lateral-dorso-frontal) e avaliadas pelo TMT-B, Mosaico e Wisconsin Card Sorting Test (Revistos por JOZEF, Flavio, SILVA, Jorge Adelino R da, GREENHALGH, Sandra e colaboradores, 2000). Assim, toda uma srie recente de estudos tem correlacionado comportamento violento grave a alteraes neuropsiquitricas, especialmente no que se refere aos lobos frontais e tambm ao hemisfrio cerebral esquerdo. Os estudos com populaes violentas freqentemente se ressentem da dificuldade em selecionar adequadamente a populao violenta, merc da dificuldade em definir o comportamento violento a ser estudado, estabelecendo critrios uniformes para toda amostra. Essa uma importante vantagem do estudo de populaes de homicidas. Tambm os instrumentos de avaliao psicolgica tradicional, de auto-relato, como o MMPI, revelaram-se estreis quando empregados com populaes forenses, por no discriminarem entre populaes sabidamente diversas. Assim, na pesquisa emprica em psiquiatria forense, especialmente no estudo de populaes violentas, considera-se como

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recomendvel o amplo emprego de instrumentos como o PCL-R, assim como a testagem neuropsicolgica, privilegiando-se o subteste Mosaico (JOZEF, Flavio, SILVA, Jorge Adelino R da, GREENHALGH, Sandra e colaboradores, 2000). Estudos americanos revelaram que prises prvias, idade precoce, sexo masculino, indivduos de minorias raciais, abuso de lcool e drogas, foram fatores predisponentes recidiva criminal em pacientes psiquitricos (DRAINE, J, SOLOMON, P, MEVERSON, A, 1994; Revistos por MOSCATELLO, Roberto, 2001). Transtornos de personalidade e retardo mental foram os diagnsticos que seguiram em freqncia nos que cometeram mais de um crime (MOSCATELLO, Roberto, 2001). Muitos profissionais so cticos quanto ao tratamento dos Transtornos de Personalidade (TP), por consider-lo prolongado e insatisfatrio (CAWTHRA R, GIBB R, 1998; Revistos por MORANA, Hilda C P, OLIVI, Maria Laura Ramalho e DALTIO, Claudiane Salles, 2004). A refratariedade teraputica dos TP no pode ser deduzida do rtulo diagnstico em si, mas da avaliao do conjunto dos fatores da personalidade e do funcionamento global do indivduo. A identificao de aspectos psicopatolgicos relacionados com a excitabilidade, o padro do humor, a labilidade emocional e a tolerncia s frustraes, so importantes na questo do tratamento, podendo ser acessveis abordagem medicamentosa, psicoteraputica e reabilitao psicossocial. O adequado desenvolvimento dos sentimentos sociais, como capacidade de considerar o outro e conscincia tica, so fatores decisivos para tal. O ambulatrio especializado em TP no Instituto de Psiquiatria HC-FMUSP (IPq), teve incio em 1999 com o objetivo de tentar intervir precocemente sobre estes pacientes, buscando a preveno do comportamento infrator, comum na histria de vida de tais sujeitos. No perodo de junho de 2002 a junho de 2003, foram contabilizados 137 pacientes portadores de TP atendidos

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nos ambulatrios do IPq. Deste total de pacientes, 40 (29,19%) foram atendidos no ambulatrio especializado em TP. Observou-se que muitos deles tinham uma longa histria de atendimentos e internaes psiquitricas, sem melhora do comportamento, alm de representarem nus famlia e sociedade. As principais queixas referiam-se agressividade, hostilidade, impulsividade, imediatismo, irresponsabilidade, sugestionabilidade, falta de prospeco, instabilidade afetiva e laborativa, tendncia a mentir com freqncia, uso de drogas (sem dependncia), comportamento voluntarioso e insensibilidade ao outro. Alguns j haviam praticado crimes contra pessoas, como tentativa de homicdio, roubo, estupro e leso corporal, raramente com conseqncias legais, por no terem sido delatados (MORANA, Hilda C P, OLIVI, Maria Laura Ramalho e DALTIO, Claudiane Salles, 2004). Vrios estudos em neuropsicofarmacologia sugerem um substrato biolgico para o TP, o que poderia ser amenizado por uma interveno psicofarmacolgica (BLOOM, FE, DAVID, MD, KUPFER, J, 2002; Revistos por MORANA, Hilda C P, OLIVI, Maria Laura Ramalho e DALTIO, Claudiane Salles, 2004). Fez-se opo pela gabapentina, devido ao seu provvel efeito inibitrio na neurotransmisso cerebral, reduzindo a hiper-excitabilidade psquica, distinta daquela vista no Transtorno do Humor (HERRANZ JL, 2003; Revisto por MORANA, Hilda C P, OLIVI, Maria Laura Ramalho e DALTIO, Claudiane Salles, 2004). O diagnstico foi firmado atravs dos critrios internacionais (CID-10; DSM-IV) e, em alguns casos, utilizando-se de instrumentos de avaliao da personalidade (Prova de Rorschach e PCL-R). A interveno foi psicoteraputica e medicamentosa (SILVEIRA, A, 1985 e MORANA, H, 2004; Revistos por MORANA, Hilda C P, OLIVI, Maria Laura Ramalho e DALTIO, Claudiane Salles, 2004). Foram tratados 29 pacientes (8 com TP anti-social; 13 tipo impulsivo; 7 tipo histrinica e 1 tipo narcisista), na dose mxima de 1.200 mg/dia de

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gabapentina, isoladamente ou em concomitncia com outras

drogas

(neurolpticos, estabilizadores do humor e benzodiazepnicos). Em 23 (79,9%) constatou-se, atravs de relatos dos prprios pacientes e de seus responsveis, melhora do quadro inicial aps 6 semanas de tratamento, com diminuio da agressividade, da impulsividade, do comportamento anti-social e do abuso de drogas. Houve, tambm, melhora da capacidade de concentrao e prospeco, e maior interesse por atividades produtivas (MORANA, Hilda C P, OLIVI, Maria Laura Ramalho e DALTIO, Claudiane Salles, 2004). O Transtorno de Personalidade Borderline ocorre em 2 a 3% da populao geral, e de longe o transtorno de personalidade mais comum. Entre os pacientes psiquitricos estima-se que ocorra em 11% das populaes no hospitalizadas, 19% das populaes hospitalizadas e 27 a 63% das populaes clnicas com transtorno de personalidade (GUNDERSON, JG e PHILLIPS, KA, 1999; Revistos por DAL'PIZOL, Adriana, LIMA, Liliane Dias de, FERREIRA, Leticia Medeiros e colaboradores, 2003). O termo borderline foi inicialmente usado para identificar pacientes que evocavam fortes reaes de contratransferncia em seus terapeutas e que pareciam regredir na ausncia das estruturas externas que eles tentavam evitar. Foram descritos pela primeira vez por Stern ( Kernberg, 1995), que os identificou no exerccio da psicoterapia, e posteriormente por Robert Knight, que os identificou em pacientes hospitalizados. O interesse nesses pacientes aumentou no final da dcada de 60, quando Kernberg e James Masterson, sugeriram que eles podiam ser curados por psicoterapia intensiva de longo prazo ou tratamento hospitalar. O aumento do empenho teraputico foi acompanhado por pesquisas de fenomenologia, cujo pioneiro foi Roy Grinker, seguido de John Gunderson, as quais permitiram a identificao de caractersticas discriminantes. Estas caractersticas tornaram-se critrios diagnsticos aps um grande estudo realizado por Robert Spitzer e seus colegas, e que demonstrou sua ampla aplicabilidade a pacientes na prtica psiquitrica. As teorias modernas sobre o constructo, falam de fatores genticos inespecficos, mas, talvez mais especficos, sejam os problemas do

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desenvolvimento associados com negligncia emocional e, freqentemente, abuso na infncia. Os pacientes com transtorno borderline de personalidade, so severamente disfuncionais. Seu quadro clnico est intimamente ligado ao contexto interpessoal no qual eles so observados. A maioria dos aspectos observveis do transtorno, altamente sensvel ao estresse da realidade externa e interpessoal. Por exemplo, do contexto de uma relao de apoio (ou dentro de um ambiente de suporte estruturado), os aspectos de seduo, carncia e distimia so evidentes. Contudo, a percepo da perda iminente de tal relao ou estrutura, pode provocar raiva sbita, acusaes depreciativas ou paranides e atos autodestrutivos a provocar respostas protetoras. Na ausncia de um relacionamento, episdios dissociativos, abuso de substncias e comportamento impulsivo, desesperado, pode ocorrer. A psicoterapia individual de longo prazo pode ser til para pacientes com transtorno de personalidade borderline, mas a maioria das psicoterapias interrompida tempestuosa e impulsivamente. A psicoterapia de curto prazo pode ser til para manejar crises ou para introduzir formas de terapia de longo prazo. A psicanlise algumas vezes pode ser contra-indicada, porque os pacientes regridem facilmente em resposta sua falta de estrutura. Uma ampla variedade de tratamentos coadjuvantes freqentemente necessria para manter e aumentar os benefcios da terapia individual. Hospitalizaes intermitentes, em geral breves, so comuns. O tratamento farmacolgico variado e seus efeitos so inconsistentes e, s vezes, modestos e deve ser considerada a probabilidade de abuso e efeitos colaterais, devendo se ter cautela em sua prescrio. Para atender s diversas demandas do paciente com Transtorno Borderline de Personalidade, o qual apresenta alteraes em diversas reas de suas vidas, faz-se necessrio estabelecer uma abordagem teraputica que contemple as diversas dimenses desses sujeitos. Aqui, enfoca-se o conceito de integralidade. Este seria o fundamento epistemolgico refletido em uma prtica interdisciplinar.

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A interdisciplina nasce na dcada de 70 como resposta aos vrios problemas surgidos da legitimao do capitalismo. Na poca, discutia-se a diviso entre teoria e prtica e o pouco contedo social que subsidiava os currculos universitrios. Por estas e outras exigncias da situao, que acabou mobilizando principalmente os estudantes universitrios que lanaram mo de posies anticapitalistas, as instituies acadmicas tradicionais deram certo lugar a essa demanda, absorvendo seu potencial crtico de forma a, muito sutilmente, transformar seu significado. Deste momento em diante, houve algumas mudanas tanto na estrutura quanto no modo de funcionamento das Universidades europias e aps tambm na Amrica Latina. A interdisciplina seguiu se caracterizando como recurso importante no planejamento de estratgias. Desse modo, chegou-se hiptese de que a interdisciplina poderia superar as excessivas e tradicionais especializaes. Levando em considerao o que exposto na literatura cientfica sobre o Transtorno de Personalidade Borderline, o Programa de Atendimento a Portadores de Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instvel do Tipo Limtrofe do Ambulatrio Melanie Klein, localizado no Hospital Psiquitrio So Pedro, busca desenvolver uma abordagem teraputica mais ampla com base na interdisciplinaridade e na integralidade da ateno ao sujeito (DAL'PIZOL, Adriana, LIMA, Liliane Dias de, FERREIRA, Leticia Medeiros e colaboradores, 2003). Este programa constitui-se em torno de quatro eixos, que poderiam ser assim descritos: 1 psicoterapia individual de orientao analtica; 2 grupoterapia de orientao analtica; 3 tratamento farmacolgico; 4 intervenes sociais. A concomitncia da terapia individual e de grupo constitui a chamada terapia combinada. Segundo Porter, "seu valor nico reside na capacidade que tem de coordenar as propriedades teraputicas da psicoterapia individual e da psicoterapia de grupo" (PORTER, K, 1996; Revisto por DAL'PIZOL, Adriana, LIMA, Liliane Dias de, FERREIRA, Leticia Medeiros e colaboradores, 2003).

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A psicoterapia individual permite a explorao intrapsquica profunda e a discusso de segredos. Nesta modalidade de tratamento so reativadas as relaes objetais primitivas, permitindo a integrao dos aspectos dissociados da personalidade (TRIVIOS, ANS, 1987; Revisto por DAL'PIZOL, Adriana, LIMA, Liliane Dias de, FERREIRA, Leticia Medeiros e colaboradores, 2003). A grupoterapia permite a explorao das transferncias mltiplas, a resoluo das resistncias interpessoais, proporciona novos modelos de identificao e apoio ao ego, bem como fornece um "laboratrio" para a vivncia de novos comportamentos. Para pacientes com este transtorno, "a terapia grupal limita a raiva, administra a atuao e impede o abandono prematuro da terapia" (PORTER, K, 1996; Revisto por DAL'PIZOL, Adriana, LIMA, Liliane Dias de, FERREIRA, Leticia Medeiros e colaboradores, 2003). O tratamento farmacolgico para esse transtorno ainda no est bem definido. Ele geralmente tem, como principal objetivo, controlar as manifestaes clnicas (sintomticas) , buscando o controle da impulsividade e da agressividade e estabilizao do humor (DAL'PIZOL, Adriana, LIMA, Liliane Dias de, FERREIRA, Leticia Medeiros e colaboradores, 2003). A interveno social constitui-se de uma estratgia essencial no tratamento do paciente Borderline. Segundo Gabbard, intervenes familiares podem ser necessrias para que o tratamento tenha sucesso, sendo o primeiro passo a identificao do papel das interaes familiares na patognese e manuteno da sintomatologia do paciente. Todavia, identificamos a necessidade de compreender as interaes do paciente Borderline em outros espaos sociais como escola, trabalho, comunidade entre outros. Neste sentido, o interventor social tem como propsito ajudar familiares, colegas e amigos a lidarem com as dificuldades do paciente durante o processo teraputico, bem como ajudar na construo de uma rede social de apoio ao sujeito (GABBARD, GO, 1998; Revisto por DAL'PIZOL, Adriana, LIMA, Liliane Dias de, FERREIRA, Leticia Medeiros e colaboradores, 2003). Mas, ser que um sujeito com transtorno borderline de personalidade poderia ser beneficiado com a PDB? Fiorini (1999) considera que a psicoterapia breve

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oferece, embora em

grau varivel, uma oportunidade de beneficiar

praticamente todos os pacientes que procuram ajuda psicolgica (Revisto por CUNHA, Paulo Jannuzzi, AZEVEDO, Maria Alice Salvador B. de, 2001). A PSICOTERAPIA DINMICA BREVE, no entanto, no pode ser considerada uma psicanlise abreviada, j que as suas caractersticas configuram-lhe uma estrutura prpria (Azevedo, 1983). uma tcnica psicoterpica ativa, de objetivos e tempo limitados, com a aplicao consciente e planejada de conceitos psicanalticos, dentro de uma abordagem flexvel e individualizada (Azevedo, 1985; Revisto por CUNHA, Paulo Jannuzzi, AZEVEDO, Maria Alice Salvador B. de, 2001). Winston e cols. (1994) conduziram uma pesquisa sobre a eficcia da psicoterapia breve com sujeitos portadores de transtornos de personalidade, incluindo pacientes borderline, utilizando duas modalidades de atendimento. Os resultados demonstraram que os pacientes de ambos os grupos apresentaram melhora significativa em relao aos sujeitos do grupo controle, que permaneceram na lista de espera sem psicoterapia. Alm disso, o seguimento feito um ano e meio depois revelou que as melhoras persistiam (Revistos por CUNHA, Paulo Jannuzzi, AZEVEDO, Maria Alice Salvador B. de, 2001). No Brasil, Romaro (2000) conduziu uma pesquisa com pacientes borderline, obtendo uma boa resposta dos mesmos PDB. O resultado revelou uma melhora adaptativa por parte dos pacientes, constatada, tambm, no seguimento realizado seis meses depois (Revisto por CUNHA, Paulo Jannuzzi, AZEVEDO, Maria Alice Salvador B. de, 2001). Na abordagem psicanaltica, a personalidade estrutura-se em trs instncias: o id, o ego e o superego. O id busca gratificao dos impulsos a fim de manter o organismo livre de tenso. O ego a instncia intermediria entre o id e o mundo externo, que protege o indivduo dos riscos a que se expe devido s tenses entre exigncias do id e da realidade. O superego, estrutura mais relevante para o entendimento da pr-sociabilidade, funciona como o rbitro da conduta moral e dos valores internalizados do indivduo, os quais refletem os

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padres e normas da sociedade. O superego alcana um momento significativo em seu desenvolvimento, aos cinco ou seis anos de idade, quando se d a resoluo do Complexo de dipo. Quando isto ocorre, a criana identifica-se com o pai ou a me, dependendo de seu gnero, e incorpora ou internaliza alguns dos complexos padres de atitudes, traos, motivaes, normas morais, valores e proibies que regem seus comportamentos. O superego contm dois sub-sistemas, o ego ideal e a conscincia. O ego ideal representa os padres morais e ideais, enquanto que a conscincia julga e regula o comportamento do indivduo, pune transgresses mediante a culpa e redireciona a gratificao das pulses que possam violar os cdigos morais internalizados pela criana (Freud, 1930/1953; Revisto por KOLLER, Slvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997). Segundo a teoria psicanaltica clssica, portanto, o comportamento humano instigado amplamente pela auto-gratificao. As pulses e a culpa so os principais determinantes do pensamento e do comportamento, incluindo-se a a conscincia social, o senso de justia e as aes morais. De modo divergente, outros tericos psicanalistas centralizam no ego, mais do que nas pulses, o desenvolvimento da personalidade e da moralidade (Breger, 1973; Flugel, 1945; Setlage, 1972). Esses psiclogos do ego, como so denominados, rejeitam a noo de que o comportamento moral e os valores representam, apenas, a internalizao dos aspectos parentais na infncia. Enfatizam que a identificao e o desenvolvimento moral so processos criativos que ocorrem tambm na adolescncia e na fase adulta. Embora a criana identifique-se, primariamente, com seu pai ou com sua me, tambm o faz com outros modelos relevantes ao longo da vida. As identificaes permitem mudanas na orientao moral, nos valores e nas atitudes dos indivduos que so acompanhadas pelo amadurecimento da estrutura egica (Revistos por KOLLER, Slvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997). O desenvolvimento moral pr-social do indivduo diz respeito ao processo de aquisio e mudana dos julgamentos e comportamentos de ajuda ou benefcio dirigidos a outros indivduos ou grupos. So aes e/ou julgamentos

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voluntrios e definidos em termos de suas conseqncias positivas. A motivao bsica da pr-sociabilidade consiste em beneficiar o outro, sem influncias ou presses externas ou, ainda, sem expectativas de prmios ou recompensas materiais ou sociais. A pr-sociabilidade pode manifestar-se por meio de intenes, aes ou expresso verbal do raciocnio sobre um dilema moral (Eisenberg, 1982, 1992, Eisenberg & Miller, 1987, Staub, 1978; Revistos por KOLLER, Slvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997). Em contraste com a teoria psicanaltica, na qual os aspectos internos da personalidade so predominantes, a abordagem comportamental enfatiza as respostas manifestas do indivduo no desenvolvimento pr-social. A teoria comportamental tradicional afirma que o comportamento pr-social aprendido como qualquer comportamento, por meio de imitao de modelos, reforamento e aprendizagem por observao (Branco, 1984, Radke-Yarrow, Zahn-Waxler, & Chapman, 1983; Revistos por KOLLER, Slvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997). Segundo Skinner (1971), no em virtude de um sentimento pertencer a um grupo, que um indivduo age visando o bem dos outros, ou se recusa a faz-lo devido a sentimentos de alienao. Seu comportamento depende do controle exercido pelo ambiente social (Revisto por KOLLER, Slvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997). Bandura (1977, 1986) revisou aspectos da teoria de comportamental tradicional e atribuiu cognio uma posio fundamental neste processo: intenes e auto-avaliao promovem a auto-regulao do comportamento. Por meio de representaes cognitivas, os indivduos podem antecipar as conseqncias de seus comportamentos e modificar suas aes, estabelecendo objetivos e se auto-avaliando. De acordo com a teoria sciocognitiva de Bandura, as crianas adquirem regras e padres internos por meio da imitao de modelos e da compreenso das explicaes dos agentes socializadores sobre a moralidade e seu significado social. A auto-regulao do comportamento dos indivduos, realizada de acordo com regras e padres internalizados, consiste na principal influncia ao desenvolvimento da

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moralidade. Em suma, o desenvolvimento moral pr-social visto como produto da interao entre foras sociais e capacidades cognitivas dos indivduos (Revisto por KOLLER, Slvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997). Os conhecimentos sobre o desenvolvimento moral pr-social no se esgotam nessas teorias psicolgicas. Em 1975, Wilson, em seu livro Sociobiologia, apresentou um novo campo cientfico dedicado a estudos sistemticos das bases biolgicas do comportamento social e descreveu numerosas aes desempenhadas por animais que poderiam ser consideradas pr-sociais. Tais animais apresentavam aes de auto-sacrifcio, colocando-se em risco e dividindo seus alimentos com outros. As aes que garantiam a sobrevivncia daqueles que compartilham seus gens foram denominados por Wilson (1975, 1978) de aes de seleo de parentesco. Quando estas aes ocorriam com no-parentes, Wilson denominou-as de aes de altrusmo recproco, porque o benfeitor ocuparia a posio de receptor de um ato altrustico em algum momento futuro. A teoria sociobiolgica postula que a sobrevivncia da espcie baseia-se na transmisso de gens altrustas de uma gerao para a outra. Assim, mediante aes pr-sociais a espcie transmitiria geneticamente os seus gens altrustas intergeracionalmente. Comparando animais com seres humanos, Wilson (1975) concluiu que estes ltimos tambm devem possuir uma base de transmisso gentica e um potencial biolgico para desempenhar atos pr-sociais. Os comportamentos pr-sociais so favorveis sobrevivncia da sociedade e da espcie, e no apenas do organismo individual. Diferentemente dos animais, o desenvolvimento pr-social humano tem por base tambm evoluo scio-cultural. Wilson (1975) reconheceu a importncia da cultura que tende a preservar os comportamentos pr-sociais como padro avanado de manuteno da vida social, sob a forma velada ou explcita de normas, valores e princpios. Os trabalhos de Wilson foram introduzidos na Psicologia por Campbell (1975), que chamou a ateno para as contribuies da Sociobiologia aos estudos psicolgicos, salientando o papel do convvio social na transmisso do altrusmo, alm da evoluo

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meramente gentica (Revistos por KOLLER, Slvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997). Atualmente, no estudo da pr-sociabilidade destaca-se a contribuio de Nancy Eisenberg, que desenvolveu um modelo terico e uma metodologia de avaliao desse aspecto da moralidade. Os estudiosos do desenvolvimento moral at a proposio de Eisenberg (1979a, 1979b), vinham se dedicando a investigar, principalmente, o julgamento e o comportamento de transgresso. Agresso, desonestidade, incapacidade de resistir tentao e outros comportamentos considerados socialmente indesejveis eram o principal foco da ateno dos tericos da moralidade. Comportamentos positivos e prsociais foram relativamente ignorados. O modelo terico de desenvolvimento moral pr-social de Eisenberg-Berg (1979a) modificou essa situao, produzindo um novo enfoque no estudo da moralidade. Esse modelo teve como base emprica entrevistas que incluem questes sobre dilemas morais concernentes a aes pr-sociais e conflitos entre os desejos de dois indivduos - o potencial benfeitor e o potencial receptor de ajuda (Revistos por KOLLER, Slvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997). Alguns fatores, como a biologia, a cultura, a socializao, a educao, os processos cognitivos, a responsividade emocional e as condies situacionais, tambm contribuem para o desenvolvimento pr-social. A ao de tais fatores resulta em peculiaridades individuais e considerado fundamental para a expresso e desenvolvimento de julgamentos morais pr-sociais. Estes fatores apresentam-se de forma interdependente, interagindo e influenciando o desenvolvimento de maneira complexa: - Fatores Biolgicos: foram apontados principalmente pela teoria sociobiolgica e dizem respeito s bases genticas do agir pr-social. Bases que so dadas ao indivduo que vai ser educado e socializado em uma dada cultura. Em muitas espcies animais, seus membros prontamente arriscam suas vidas para defender e para preservar outros membros da famlia, particularmente os seus prprios descendentes. Alm da base gentica, a influncia cultural

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muito importante na expresso dos comportamentos pr-sociais (KOLLER, Slvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997). Lumsden e Wilson (1981) acreditam que os fatores genticos e culturais no podem ser separados totalmente, porque eles so interdependentes. A herana gentica pode ser entendida como um potencial para aquisio de uma ampla variedade de comportamentos sociais e de caractersticas de personalidade. As situaes sociais determinam a ativao de capacidades cognitivas, como no processo da informao recebida e na associao delas s experincias aprendidas, para utilizar parte do potencial hereditrio recebido. Alm disto, as diferenas individuais nos comportamentos adaptativos de cooperao so, em larga escala, produto da evoluo social da espcie e da aprendizagem social (Eisenberg & Mussen, 1989; Revistos por KOLLER, Slvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997). - Fatores Culturais, Educacionais e Sociais: A cultura na qual uma criana educada exerce forte influncia na sua disposio para cooperar, competir e assumir atitudes pr-sociais. Para entender essas influncias so necessrias descries acuradas das estratgias de socializao s quais esta criana foi exposta (Kagan & Knight, 1981). Vrios estudos foram realizados com o objetivo de verificar a influncia da educao no desenvolvimento pr-social de crianas. Tais estudos concluram que a base cultural dos indivduos pode promover ou inibir tal desenvolvimento. Por exemplo, crianas que vivem em contextos scio-culturais, nos quais a responsabilidade de ajudar os outros atribuio rotineira das pessoas, so mais pr-sociais e cooperativas do que crianas que vivem em contextos scio-culturais nos quais isto no acontece (Bronfenbrenner, 1970; Roesch, Carlo, Knight, Koller, & Santos, em reviso; Mussen & Eisenberg-Berg, 1977; Radke-Yarrow, Zahn-Waxler, & Chapman, 1983; Whiting & Whiting, 1973, 1975; Revistos por KOLLER, Slvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997). Moore e Eisenberg (1984) acreditam que as crianas parecem alcanar nveis de comportamento pr-social e cooperativo mais altos se so educados em culturas nas quais os agentes socializadores afirmam a necessidade de que a

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opinio dos outros (individualmente ou em grupo) seja tomada em considerao. Crianas pequenas mostram-se mais pr-sociais em contextos culturais nos quais elas assumam responsabilidades que so importantes para o funcionamento do grupo. Por exemplo, crianas de cidades rurais tradicionais so mais cooperativas e pr-sociais, tanto em relao aos familiares quanto com pessoas desconhecidas do que crianas de cidades industriais (Whiting & Whiting, 1975; Whiting & Edwards, 1988; Revistos por KOLLER, Slvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997). A literatura mostra evidncias de que a cultura exerce forte influncia no desenvolvimento pr-social de crianas por meio da apresentao de modelos (Moore & Eisenberg, 1984). Crianas que tiveram modelos generosos so mais generosas do que crianas que no os tiveram (Branco, 1983; Grusec & Skubiski, 1970; Moore & Eisenberg, 1984; Yarrow, Scott, & Waxler, 1973). Bandura (1977) afirma que os modelos podem ensinar novos comportamentos positivos para crianas, desinib-las e encoraj-las a exibir comportamentos pr-sociais que estas j possuem em seu repertrio (Revistos por KOLLER, Slvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997). A pr-sociabilidade pode embasar a Psicologia no auxlio de uma sociedade mais humana, menos violenta, com polticas sociais justas, que valorizem os indivduos (KOLLER, Slvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997). 2. JUSTIFICATIVA Para que uma criatura seja vista como ser humano, necessrio se faz que viva em sociedade. E para que esta promova o seu prprio bem-estar, necessrio que seus membros se comportem eticamente. O estudo dos transtornos de comportamento, suas causas, conseqncias e tratamento, constitui importante mecanismo para que se estabelea uma sociedade essencialmente humana. 3. OBJETIVO Estudar os transtornos de comportamento, identificando suas causas, visando a aplicao da terapia adequada reestruturao do sujeito.

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4. METODOLOGIA O trabalho foi realizado com base em reviso bibliogrfica das vrias abordagens sobre os transtornos de comportamento, e as formas adequadas de intervir no sujeito. 5. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Del-Bem, Cristina Marta. Neurobiologia do Transtorno de Personalidade AntiSocial. Revista de Psiquiatria. Volume 35. Pginas 27-36. Ano 2005. 2. Morana H. Identificao do ponto de corte para a escala PCL-R (Psychopathy Checklist Revised) em populao forense brasileira: caracterizao de dois subtipos da personalidade; transtorno global e parcial. Doctorate thesis submitted to the University of So Paulo. So Paulo, SP; 2004. 3. MORANA, Hilda C P, OLIVI, Maria Laura Ramalho e DALTIO, Claudiane Salles. Uso da Gabapentina nos Transtornos da Personalidade do Grupo BDSM-IV. Revista Brasileira de Psiquiatria. Pginas 136-137. Ano 2004. 4. VOLLM, B. et al. - Neurobiological substrates of antisocial and borderline personality disorder: preliminary results of a functional fMRI study. Crim Behav Ment Health 14(1):39-54, 2004. 5. DALPIZOL, Adriana, LIMA, Liliane Dias de e colaboradores. Tratamento Multidisciplinar da Personalidade Borderline. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul. Pginas 42-51. Ano 2003. 6. DOLAN, M.C.; ANDERSON, I.M. - The relationship between serotonergic function and the Psychopathy Checklist: Screening Version. J Psychopharmacol 7(2):216-22, 2003. 7. Herranz JL. Gabapentin: its mechanisms of action in the year 2003. 8. RAINE, A. et al. - Corpus callosum abnormalities in psychopathic antisocial individuals. Arch Gen Psychiatry 60(11):1134-42, 2003. 9. SODERSTROM, H. et al. - Reduced frontotemporal perfusion in psychopathic personality. Psychiatry Res 114(2):81-94, 2003. 10. VIRKKUNEN, M. et al. - Total plasma l-tryptophan, free l-tryptophan and competing amino acid levels in a homicidal male adolescent with conduct disorder. Acta Psychiatr Scand 08(3):244-6, 2003.

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