REVISO DO CONSENSO DE NEURO-IMAGIOLOGIA NEONATAL - 2010 Adelaide Taborda, Almerinda Pereira, Andr Graa, Carla Conceio, Conceio Faria,

Cristina Trindade, Fernando Chaves, Filomena Pinto, Flvia Corra, Joo Costa, Joo Fernandes, Jos Nona, Leonor Duarte, Manuela Ferreira, Maria Joo Lage, Nise Miranda, Paula Soares, Pedro Silva, Rogrio Mendes, Simo Frutuoso, Valentina Ribeiro A neuro-imagiologia tem hoje um papel fundamental na rotina diria de uma Unidade de Cuidados Neonatais. No caso do recm-nascido (RN) pr-termo, permite o diagnstico correcto das leses cerebrais caractersticas deste grupo etrio, possibilitando assim planear a melhor abordagem e o seguimento mais adequado destes RN. Tambm em relao ao RN de termo, a neuro-imagem exerce a importante funo de descartar ou confirmar a presena de leses cerebrais, sendo necessria em muitas situaes. So trs os mtodos de imagem utilizados no contexto neonatal: a ecografia cerebral, a tomografia computorizada e a ressonncia magntica. ECOGRAFIA CEREBRAL A ecografia transfontanelar, pela sua disponibilidade, segurana e eficcia, o mtodo de escolha para o estudo imagiolgico inicial do crebro neonatal. Na maioria das vezes a nica tcnica utilizada. Em relao tcnica ecogrfica, existem alguns aspectos que devem ser observados: - O ecgrafo deve ser porttil, permitindo o acesso cabeceira do doente. - As sondas ecogrficas devem ser de tamanho e formato adequados ao estudo neonatal; recomenda-se actualmente a utilizao de dois tipos: 1) Sonda Sectorial Multifrequncia (5-10 MHz), usando frequncias mais altas quanto menor for a idade gestacional do doente. Ex: prematuros extremos 23-26 semanas: utilizar frequncias to altas como 9-10 MHz; em prematuros 27-32 semanas: freq. 7-9 MHz; e no RN de termo: freq. 5-6 MHz. 2) Sonda Linear Alta Frequncia (10-14 MHz) para estudo das estruturas anatmicas localizadas prximas ao transdutor (seio venoso sagital, regies corticais e sub-corticais), e para a avaliao detalhada de alguma zona cerebral especfica. - Finalmente, deve ser sempre obtida a imagem 2D assim como o estudo do fluxo cerebral atravs do Doppler a cores e pulsado. O vaso mais frequentemente estudado a artria pericalosa, ramo da artria cerebral anterior, ao nvel do joelho do corpo caloso num plano sagital mediano. importante valorizar tanto o ndice de resistncia como as velocidades, pois como o ndice de resistncia (IR) na verdade uma relao entre a velocidade sistlica e a diastlica, se ambas estiverem alteradas, o IR ser normal e, consequentemente, o estudo do fluxo cerebral ser considerado erroneamente adequado. Para a medio das velocidades fundamental corrigir o ngulo previamente. Tais velocidades variam em funo da idade gestacional (semanas), como se pode ver no grfico1 apresentado no Anexo 1.

Desenvolvimento Cerebral Neonatal de grande importncia o conhecimento do desenvolvimento cerebral em funo da idade ps-concepcional, uma vez que a configurao normal das estruturas anatmicas pode variar consideravelmente das 23 s 40 semanas. Sendo assim, ao iniciar uma ecografia atender idade gestacional do recm-nascido e avaliar: - Sulcos e circunvolues: avaliar especificamente as cisuras parieto-occipital, calcarina, vala slvica, sulco cingulado e sulcos da convexidade cerebral, que apresentam aspecto diferente em funo da idade gestacional, conforme a figura abaixo2:

- Corpo caloso e vermis cerebeloso: devem ser visualizados na sua totalidade em todos os recm-nascidos, j que o desenvolvimento destas estruturas completa-se por volta da 20 semana ps-concepcional. - Cavum septum pellucidum/ cavum vergae/ cavum velum interpositum: cavidades preenchidas por lquido, situadas na linha mdia, mais proeminentes quanto mais baixa a idade gestacional. - Ventrculos laterais: o tamanho dos ventrculos laterais diminui medida que avana o desenvolvimento do parnquima cerebral. - Espao subaracnide: a dimenso do espao subaracide diminui medida que avana o desenvolvimento do parnquima cerebral.

Patologia cerebral no RN pr-termo 1) Leses hemorrgicas A- Hemorragia peri-intraventricular (HPIV)-desaconselha-se o uso da sigla HIV: Tradicionalmente tem-se utilizado a classificao de Papile (1978) 3, onde a HPIV classificada em graus de 1 a 4. No entanto, tal sistema foi baseado em exames de tomografia computorizada e no tem em conta a evoluo das hemorragias nem a fisiopatologia do sangramento parenquimatoso. Desta maneira, a classificao mais aceite actualmente, e a que foi adoptada recentemente no Registo Nacional de Recm-nascidos de Muito Baixo Peso a classificao de Volpe (2001) 4: Grau 1: Hemorragia subependimria / matriz germinal, sem ou com hemorragia intraventricular mnima (< 10% rea ventricular no plano para-sagital) Grau 2: Hemorragia intraventricular (10-50% rea ventricular no plano para-sagital) Grau 3: Hemorragia intraventricular (> 50% rea ventricular no plano para-sagital) - Habitualmente h dilatao ventricular Enfarte venoso hemorrgico associado (Descrever topografia: frontal, frontal posterior, parietal, occipital, temporal). No se utiliza o termo hemorragia grau 4, uma vez que nos estudos antomo-patolgicos realizados na dcada de 90 comprovou-se que o sangramento parenquimatoso no representava uma extenso do cogulo intraventricular ao parnquima adjacente, e sim um enfarte venoso, secundrio obstruo da drenagem das veias medulares periventriculares, comprimidas pelo sangramento intraventricular4. muito til a utilizao da fontanela posterior para a deteco de cogulos intraventriculares, uma vez que estes localizam-se com bastante frequncia no corno occipital, por ser a poro mais pendente do ventrculo lateral, zona no visualizada adequadamente quando usada a fontanela anterior como janela acstica.

B- Dilatao ventricular ps-hemorrgica: Pode ser uma complicao de uma hemorragia peri-intraventricular e/ou subaracnide. Quando diagnosticada, fundamental a realizao de ecografias seriadas com a finalidade de demonstrar o seu carcter evolutivo. Devem ser feitas medies ventriculares, sendo a mais utilizada o clssico ndice de Levene5. No entanto, o ndice de Levene no deve ser usado isoladamente pois tem o inconveniente de contemplar apenas as idades gestacionais de 26 a 42 semanas, alm de medir o ventrculo lateral em apenas um stio, que pode no ser o ponto de maior dilatao. Por esta razo, actualmente tem-se vindo a dar importncia observao da modificao da morfologia dos ventrculos laterais, que passam de triangulares a balonizados, no plano coronal, quando o processo est em evoluo. Dado que numa dilatao ventricular ps-hemorrgica progressiva, o processo de balonizao do corpo dos ventrculos laterais, observado atravs do plano coronal que passa pelo 3 ventriculo (C3), ocorre muito antes dos valores inicialmente propostos por Levene5 para drenagem ventricular, actualmente mais valorizada a mudana qualitativa da forma dos ventrculos visualizada em C3 como indicao para drenagem ventricular. Neste plano, o ventrculo lateral perde a sua concavidade inferior externa e passa assim do formato habitual em quarto minguante para um formato elptico ou circular (ver diagrama explicativo no Anexo 1). Quando, numa dilatao ventricular ps-hemorrgica progressiva os ventrculos laterais no plano C3 se tornam balonizados, quer se opte por drenagens atravs de puno lombar, ou por insero neurocirrgica de reservatrio subcutneo de drenagem ventricular, a evoluo da dilatao e avaliao da necessidade de punes evacuadoras de LCR sucessivas (por puno do reservatrio ou puno lombar conforme a opo tomada) deve ter por base a evoluo dos dimetros ventriculares descritos no ndice de Levene5 (Anexo 1). A medio dos ventrculos laterais deve ser realizada no plano C3 (a nvel do 3 V), sendo que a imagem dos hemisfrios cerebrais deve ser simtrica. A utilizao da % de variao do ndice de Resistncia ( IR) 6, quando medido atravs da fontanela anterior, primeiro sem compresso e depois aps uma compresso rpida da mesma, deve tambm ser valorizada como sugestiva da existncia de algum grau de hipertenso intracraniana. Foi encontrado um valor mdio de IR igual a 19% no grupo de RN sem hipertenso e igual a 74% no grupo com hipertenso6. Deve-se sempre excluir a existncia de cardiopatia com shunt esquerdo direito, e em particular a persistncia de canal arterial, casos em que a onda de fluxo diastlico cerebral pode estar significativamente reduzida ou at invertida, comprometendo a utilizao do IR para a avaliao hemodinmica do LCR. Deve-se tentar localizar o bloqueio, classificando a hidrocefalia em comunicante (bloqueio fora do sistema ventricular) e no comunicante (bloqueio dentro do sistema ventricular). Para tal, pode ser bastante til o uso da janela temporal e da fontanela mastide, que permitem no seu conjunto uma visualizao dos 4 ventrculos e do aqueduto de Slvio, recorrendo-se se necessrio utilizao da sonda de alta frequncia. Assim, num contexto de dilatao ventricular ps-hemorrgica, a ecografia deve ser utilizada no s como meio de fundamentao do diagnstico e do nvel da obstruo, mas tambm como determinante da opo teraputica e controlo posterior da sua eficcia. C- Hemorragia cerebelosa: uma entidade claramente subdiagnosticada no recm-nascido de muito baixo peso, uma vez que os estudos antomo-patolgicos relatam a presena desta patologia em 10-25% das autpsias neste grupo7. Em muitos casos clinicamente silenciosa, mas estudos recentes relacionam hemorragia cerebelosa a presena de sequelas motoras e cognitivas, assim como problemas de linguagem e de comportamento7. Ocorre mais frequentemente associada a uma hemorragia periintraventricular. Deve ser pesquisada especialmente em todo prematuro com IG < 30 semanas, na primeira semana de vida. Para tal fundamental a utilizao da fontanela mastide, janela acstica de eleio para o estudo ecogrfico do cerebelo. D- Hemorragia subaracnide: Tambm subdiagnosticada no recm-nascido pr-termo. Tem a mesma fisiopatologia da hemorragia periintraventricular, e por esta razo est frequentemente associada a esta entidade. A sua localizao mais frequente nas cisternas da fossa posterior (til portanto a utilizao das fontanelas posterior e mastide), justificando assim a importncia do seu diagnstico, uma vez que a sua presena aumenta consideravelmente o risco de dilatao ventricular ps-hemorrgica8.

2) Leses hipxico-isqumicas LEUCOMALCIA PERIVENTRICULAR: Corresponde a leses da substncia branca, tpicas do prematuro < 35 semanas. H 2 tipos de leucomalcia periventricular: 1) LEUCOMALCIA QUSTICA Neste tipo o diagnstico habitualmente realizado por ecografia transfontanelar. Aps uma primeira fase onde pode detectar-se um aumento da ecogenicidade periventricular, duas a trs semanas aps o insulto hipxico-isqumico so visualizados macro- ou microquistos na substncia branca, sendo portanto de extrema importncia a realizao de ecografias seriadas no grupo de risco. Os quistos evoluem para a regresso e eventual atrofia cerebral. A classificao mais utilizada a de De Vries et al9: Grau 1- Ecogenicidade periventricular aumentada, mantida durante 7 dias ou mais Grau 2- Ecogenicidade periventricular aumentada evoluindo para pequenos quistos fronto-parietais Grau 3- Ecogenicidade periventricular aumentada evoluindo para quistos grandes na substncia branca occipital e fronto-parietal Grau 4- Ecogenicidade periventricular extensa desenvolvendo quistos que atingem a rea subcortical. 2) LEUCOMALCIA DIFUSA- Neste tipo a ecografia pode detectar apenas sinais indirectos. O diagnstico definitivo da leucomalcia difusa realizado por ressonncia magntica. Ocorre aps um insulto hipxico-isqumico em prematuros IG < 29-30 sem, sendo mais frequente que a leucomalcia qustica em IG < 30 semanas. Est associada presena de dfices motores, sensoriais e cognitivos10. Ecograficamente, tambm pode ser detectada uma primeira fase de aumento da ecogenicidade periventricular. As ecografias realizadas idade ps-menstrual de 40 semanas e idade corrigida de 4-6 meses detectam sinais indirectos, que corresponderiam aos da atrofia cerebral secundria, nomeadamente a atrofia do corpo caloso, a ventriculomegalia no hemorrgica, a presena de bordos ventriculares quadrangulares, o contorno ventricular irregular, o alargamento do espao pericerebral e a distribuio anormal dos sulcos. Como valorizar uma imagem hiperecognica suspeita da substncia branca: Aps observao nos planos coronal e sagital e registo digital, a imagem deve ser descrita levando em conta os seguintes parmetros: - Intensidade das zonas hiperecognicas. Pode-se utilizar a Classificao de van Wezel-Meijler11: Grau 0: Ecogenicidade adequada da substncia branca periventricular (menos ecognica que o plexo coride) Grau 1: Aumento moderado da ecogenicidade da substncia branca periventricular (brilho igual ao do plexo coride) Grau 2: reas de ecogenicidade aumentada da substncia branca, claramente mais brilhantes que o plexo coride. - Localizao, padro (homogneo, heterogneo), extenso (focal, difusa) e contorno (margens bem delimitadas, espiculadas) das zonas hiperecognicas. - Persistncia da aparncia hiperecognica no tempo (durao), lembrando-se a importncia da realizao de ecografias seriadas at idade ps-menstrual de 40 semanas e idade corrigida de 4-6 meses. Momento realizao ecografia Prematuro 32 sem: - At o 3 dia vida, sendo altamente recomendado que a 1 seja nas 1s 24 hs vida - ~ 7, 14 e 28 dias vida, depois semanalmente (ou quinzenalmente) - Antes da alta e/ou idade ps-menstrual 40 sem - Aos 4-6 meses idade corrigida Na presena de patologias: semanalmente

Patologia cerebral no RN de Termo 1) Encefalopatia hipxico-isqumica (EHI) O papel da ecografia cerebral na EHI consiste na excluso de diagnsticos alternativos e/ou coincidentes, uma vez que a deteco de achados ecogrficos caractersticos desta entidade so inconstantes e dependentes da natureza do insulto. O mtodo diagnstico gold standard a ressonncia magntica (ver indicaes de RM ao final). No contexto de uma EHI recomenda-se uma ecografia diria de D1 a D4 porque as alteraes estruturais e hemodinmicas podem variar neste espao de tempo: -A presena de edema cerebral inconstante e inespecfica (D2-D7). Na ecografia observa-se um aumento difuso da ecogenicidade, ventrculos laterais colapsados e pouca definio das estruturas anatmicas. - As leses dos ncleos da base e tlamos so visveis a partir de D3. - Recentemente vem sendo utilizada a sonda de alta frequncia na tentativa de deteco de leses corticais e subcorticais12. - O Doppler tem um valor prognstico: se encontrado um IR < 0,55 em D2-D4 o risco relativo de morte ou sequelas graves est aumentado 5,1 vezes. Se j est alterado em D1 provavelmente o insulto de origem pr-natal. Mais uma vez, importante medir as velocidades sistlicas e diastlicas, uma vez que se ambas estiverem alteradas o IR ser normal. Obs: Evoluo Ecogrfica das Leses Parenquimatosas (Isqumicas ou Hemorrgicas): As leses parenquimatosas do ponto de vista ecogrfico evoluem de uma leso hiperecognica, inicialmente, para uma leso anecica, aps algumas semanas. Se a leso nica denominada PORENCEFALIA e se mltipla trata-se de uma ENCEFALOMALCIA MULTIQUSTICA13.

2) Acidente vascular isqumico cerebral (AVC) O AVC neonatal claramente uma patologia subdiagnosticada, devendo haver um alto grau de suspeita desta entidade em determinadas situaes clnicas (convulses focais e/ou crises de cianose nos primeiros dias de vida). A localizao mais frequente o territrio de irrigao da artria cerebral mdia esquerda. O achado ecogrfico clssico consiste na presena de uma rea hiperecognica triangular, sendo que inicialmente nota-se apenas um aumento discreto da ecogenicidade na rea afectada. O estudo imagiolgico sempre complementado com a ressonncia magntica (ver no final indicaes de RM). ATENO: Na maioria das vezes so necessrias ecografias seriadas para o diagnstico pois as alteraes podem no estar presentes nos primeiros 3-4 dias aps o incio da sintomatologia.

3) Hemorragias atpicas Hemorragia epidural:

Imagem hiperecognica homognea, de forma biconvexa, podendo exercer efeito de massa com desvio da linha mdia. Hemorragia subdural:

Imagem hiperecognica (fase aguda) e hipoecognica (fase crnica) homognea, em forma de crescente (concavidade interna), podendo exercer efeito de massa com desvio da linha mdia. Utilizar Doppler a cores (leso no atravessada por vasos, os vasos so visveis junto ao parnquima no espao subaracnide comprimido) 14.

Hemorragia subaracnide:

Aumento do espao subaracnide, alargamento da cissura interhemisfrica e/ou dos sulcos cerebrais. Utilizar Doppler a cores (neste caso observa-se a presena de vasos a atravessar a leso) 14. til nestes casos a sonda de alta frequncia j que estas hemorragias localizam-se habitualmente na convexidade cerebral, prximas ao transdutor.

4) Macrocefalia Familiar Benigna (no utilizar o termo Hidrocefalia Externa) Entidade frequentemente diagnosticada no recm-nascido de termo e no lactente pois causa de aumento sbito ou mudana da curva de crescimento do permetro ceflico. Trata-se de um desfasamento no tempo de crescimento do crnio e do encfalo. Os critrios diagnsticos so os seguintes: excesso de LCR no espao subaracnide sem ou com pouca repercusso no volume dos ventrculos laterais. No h alteraes do parnquima cerebral nem repercusso hemodinmica. -Obs: Medida normal do espao subaracnide (medida do bordo do seio longitudinal superior superfcie do crebro, com a sonda linear de alta frequncia): Pr-termo: < 3,5 mm, Termo: < 5 mm.

Outras indicaes da Ecografia Cerebral (qualquer idade gestacional): esto condensadas no Anexo 3 (Indicaes para Ecografia Cerebral, Tomografia Computorizada e Ressonncia Magntica).

Indicaes para utilizao das fontanelas posterior e mastide (Adaptado de van Wezel-Meijler 15) Prematuro IG < 30 sem Prematuro com instabilidade respiratria e/ou cardiovascular Hemorragia peri-intraventricular (cogulos nos cornos occipitais? hemorragia cerebelosa ou subaracnide associada?) Dilatao ventricular Suspeita de anomalia malformativa na ecografia pr-natal

Exemplo de relatrio tipode ecografia TF normal: ECOGRAFIA CEREBRAL: Ventrculos laterais, 3 e 4 ventrculos de tamanho e configurao normais. Parnquima cerebral e cerebeloso com ecogenicidade normal para a idade. Configurao anatmica conservada. Doppler com IR ___ e velocidades sistlica e diastlica adequadas.

IMPORTANTE: No relatar (ou, se relatar, reforar que se trata de uma variante da normalidade) a presena de variantes da normalidade (assimetria ventricular fisiolgica, colpocefalia no prematuro, quisto do plexo coride de tamanho no significativo, discreto aumento da ecogenicidade dos vasos tlamo-estriados, entre outras), possvel causa de confuso tanto para os colegas como para a famlia.

No caso de patologias: o relatrio deve ser realizado de acordo com a actualizao feita recentemente nos dados de neuroimagem da Base Dados de Recm-nascidos de Muito Baixo Peso:

TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA Actualmente pouca ou nenhuma aplicao em neonatologia. Indicada apenas quando h traumatismo significativo ao nascimento com baixo hematcrito ou coagulopatia (neste caso no h indicao para a realizao de Rx crnio). Poderia estar indicada nos casos raros de uma suspeita de calcificaes na convexidade cerebral, ou na presena de hemorragias da fossa posterior e/ou subdural e/ou subaracnide, quando se coloca a hiptese de interveno cirrgica e a RM no est disponvel.

Indicaes para a realizao de RESSONNCIA MAGNTICA no RN termo: Acidente vascular isqumico suspeito ou comprovado na ecografia TF- Angio-RM /Tractografia. Malformaes cerebrais- Descartar distrbios da migrao associados. Encefalopatia neonatal para despiste de doenas metablicas- Timing: preferencialmente nos primeiros 2 a 8 dias, com difuso e espectroscopia. Encefalopatia hipxico-isqumica- Timing: D5 a D14, preferentemente na 2 semana de vida. Todos os recm-nascidos com histria documentada de crises/equivalentes convulsivos devem fazer RM.

Indicaes para a realizao de RESSONNCIA MAGNTICA no RN pr-termo: No consensual a sua realizao nos grandes prematuros independentemente da clnica. Pode estar indicada na HPIV grau III e/ou no enfarte venoso hemorrgico periventricular. Pode estar indicada noutros prematuros, em funo co-morbilidades, e/ou das alteraes ao exame neurolgico. Estas indicaes no devem fazer esquecer que a RM o nico exame que faz o diagnstico de leucomalcia periventricular difusa. Alm disso, possui maior sensibilidade do que a ecografia na deteco de leses cerebelosas (se a ecografia no realizada atravs da fontanela mastide) e pequenos focos isqumicos da substncia branca. Idealmente realizada to precocemente quanto possvel. s 40 semanas de idade ps-menstrual permite avaliar a mielinizao dos feixes piramidais e o DESHI (diffuse excessive high signal intensity of the white matter).

Anexo 1:

Quadros Resumo para Consulta Rpida - Aspectos Tcnicos e Patologia

1- Utilizao das sondas: Sonda Sectorial Multifrequncia (5-10 MHz) prematuros extremos 23-26 semanas: frequncias 9-10 MHz prematuros 27-32 semanas frequncias. 7-9 MHz no RN de termo frequncias. 5-7 MHz Sonda Linear Alta Frequncia (10-14 MHz): Anlise em detalhe de permeabilidade do seio venoso, colees extracerebrais, diferenciao crtico- subcortical e leses parenquimatosas

2- Janelas acsticas: Fontanela anterior, posterior, mastide e janela temporal 3- Avaliao dos Fluxos (Doppler): Medio dos Fluxos na artria pericalosa pela fontanela anterior, com angulao corrigida ndice de Resistncia: IR= (VPS-VED) / VPS (VPS = Velocidade no pico da sstole e VED= Velocidade no fim da distole) Valor normal no RN termo: 0,65-075 Mau prognstico na EHI: IR < 0,55 em D2-D4

Velocidades de pico sistlico e endodiastlica: Valores de referncia de acordo com a idade gestacional:

Velocidade no pico da sstole ,

Velocidade no final da distole, Velocidade mdia

Velocidades na ACA (cm/sec) VPS

VM

32 sem
43,1
21

40 sem
52,9
28,7

VED

13,2 IMPORTANTE: excluir

cardiopatia com shunt esquerdo-direito ( pex: PCA), para poder valorizar os fluxos

4 - Hemorragia peri-intraventricular (HPIV) Grau 1 Grau 2 Grau 3 Enfarte venoso hemorrgico associado Hemorragia subependimria / matriz germinal, sem ou com hemorragia intraventricular mnima (< 10% rea ventricular no plano para-sagital) Hemorragia intraventricular (10-50% rea ventricular no plano para-sagital) Hemorragia intraventricular (> 50% rea ventricular no plano para-sagital) Habitualmente h dilatao ventricular Descrever topografia: frontal, frontal posterior, parietal, occipital, temporal ( no utilizar o termo hemorragia grau 4)

5 - Dilatao ventricular ps-hemorrgica:

Critrio para insero de shunt/ reservatrio

Balonizao dos ventrculos (eventual P.L. at cirurgia)

Critrio para puno evacuadora do reservatrio

NDICE DE LEVENE5 E DOPPLER

6 Leucomalcias Periventriculares caractersticas do prematuro: LEUCOMALCIA QUSTICA: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Classificao de De Vries et al9:

Ecogenicidade periventricular aumentada, mantida durante 7 dias ou mais Ecogenicidade periventricular aumentada evoluindo para pequenos quistos fronto-parietais Ecogenicidade periventricular aumentada evoluindo para quistos grandes na substncia branca occipital e fronto-parietal Ecogenicidade periventricular extensa desenvolvendo quistos que atingem a rea subcortical.

LEUCOMALCIA DIFUSA: Ecografia No o meio de diagnstico adequado, - no incio pode ser sugerida pelo aumento de hiperecogenicidade periventricular - entre as 40 semanas e os 4-6 meses podem detectar-se sinais indirectos de atrofia cerebral: atrofia do corpo caloso, ventriculomegalia no hemorrgica com bordos ventriculares quadrangulares, contorno ventricular irregular e alargamento do espao pericerebral Permite fazer o diagnstico definitivo de Leucomalcia Difusa

RM

Classificao de van Wezel-Meijler11 para interpretao de imagens hiperecognicas da substncia branca Grau 1 2 3 Brilho menos ecognico que o plexo coride igual ao do plexo coride mais brilhante que o plexo coride Significado Ecogenicidade adequada da substncia branca Aumento moderado da ecogenicidade da substncia branca periventricular / zona suspeita que requer vigilncia e seguimento Ecogenicidade patolgica da substncia branca / rea lesada

Nota: Descrever e interpretar cada leso quanto a: Localizao, Padro (homogneo, heterogneo), Extenso (focal, difusa), Contornos (margens bem delimitadas, espiculadas) das zonas hiperecognicas, e Persistncia no tempo, atravs de ecografias seriadas at s 40 semanas e 4-6 meses de IGC. 7-Patologia cerebral no RN de Termo

Encefalopatia Hipxico isqumica: A EHI grave indicao absoluta para RM Ecografia cerebral: A RMI meio mais fivel de diagnstico de leses cerebrais graves, (que podem no ser detectveis mesmo com exames ecogrficos seriados) ecografias diria de D1 a D4, depois mais espaadas de presena inconstante e inespecfica entre D2-D7 : Padro de edema: aumento difuso da ecogenicidade apagando as estruturas anatmicas com colapso dos ventrculos laterais Padro de leso dos ncleos da base Hiperecogenicidade dos mesmos inexistente em D1, mas detectvel e e tlamos progressiva a partir de D3 Padro de leso crtico-subcortical Sulcos ecogenicidade alargada Inverso da ecogenicidade crtico-subcortical (sonda alta frequencia ) Fluxos (Doppler) IR < 0,55 em D2-D4

Nomenclatura das Leses Parenquimatosas (Isqumicas ou Hemorrgicas): PORENCEFALIA ENCEFALOMALCIA MULTIQUSTICA leso anecica nica leses anecicas mltiplas e disseminadas

Acidente vascular isqumico cerebral (AVC) Suspeita clnica - mais frequente no territrio da artria cerebral mdia esquerda ecografias seriadas com aumento discreto da ecogenicidade na rea afectada a partir do 3 dia ps AVC Imagem hiperecognica triangular indicaes absoluta para RM Pode no ser aparente ecogrficamente nos 1s dias de leso

Hemorragias atpicas Hemorragia epidural: Hemorragia subdural Imagem hiperecognica homognea, lente biconvexa , pode ter efeito de massa Imagem hiperecognica (fase aguda) ou hipoecognica (fase crnica forma de crescente (concavidade interna), pode ter efeito de massa. ( os vasos esto no espao subaranoide que ficou comprimido sobre o parenquima) Hemorragia subaracnide Aumento do espao subaracnide, com alargamento da cissura interhemisfrica e/ou dos sulcos cerebrais. Doppler a cor - leso atravessada pelos vasos do espao subaracnoide dilatado indispensvel a utilizao da sonda de alta frequncia para o diagnstico destas leses.

Macrocefalia Familiar Benigna Medida normal do espao subaracnide : Pr-termo: < 3,5 mm, Termo: < 5 mm. (do bordo do seio longitudinal superior superfcie do crebro, com a sonda linear de alta frequncia) Imagem estvel de aumento do espao subaracnide sem ou com pouca repercusso no volume ventrcular

ANEXO 2: Protocolo de Seguimento Ps-natal das Ventriculomegalias diagnosticadas no perodo pr-natal: Baseado no Protocolo da Associao Portuguesa Diagnstico Pr-Natal Obs: CRITRIOS DIAGNSTICOS PR-NATAIS16: medida do ventrculo lateral (dimetro transverso do trio ventricular a nvel do glomus do plexo coride, plano axial) > 10 mm: qualquer idade gestacional; 10-12 mm: discreta; 12-15 mm: moderada; > 15 mm: grave. Seguimento ps-natal: Ao nascimento: Ecografia transfontanelar detalhada Se a ecografia normal: Ponderar repetir aos 2 meses de idade Se persiste ventriculomegalia na eco TF: 1. Confirmar serologias maternas (toxoplasmose, CMV, VDRL e rubola) negativas 3 trimestre: SE: -CMV materno desconhecido: fazer serologia materna: Se positiva fazer virria ao beb - CMV imune por anlise nica do 3 trimestre: fazer virria ao beb (reativao? infeco? reinfeco?) 2. Ecocardiograma 3. Caritipo se no tiver sido realizado durante a gestao 4. RM cerebral se no tiver sido realizada 32 semanas gestao 5. Ecografia abdominal

Se persiste ventriculomegalia na eco TF: Ventriculomegalia pr-natal 10-15 mm:

Se os itens 1,2,3,4 e 5 so normais (somente a ventriculomegalia isolada): Repetir a ecografia TF aos 1 e 2 meses de idade se em regresso. Se estvel, repetir aos 1, 2 e 6 meses (realizar RM em caso de alterao do desenvolvimento). Se progressiva nas ecografias realizadas ao nascimento e com 1 ms de idade: RM cerebral e seguimento conjunto com a Neurocirurgia. Ventriculomegalia pr-natal >15 mm:

Se os itens 1,2,3, 4 e 5 so normais (somente a ventriculomegalia isolada): Repetir a ecografia TF aos 1,2,3 meses de idade se em regresso. Se estvel, ou em progresso nas ecografias realizadas ao nascimento e com 1 ms de idade: RM cerebral e seguimento conjunto com a Neurocirurgia.

Anexo 3: Indicaes e cronologia para realizao da Ecografia Cerebral, TAC e RM

1 - Ecografia Cerebral Cronologia proposta para o Prematuro 32 sem: Primeiro exame sempre que possvel at s 24h de vida, caso contrrio pelo menos at ao3 dia vida Repete ao 7, 14 e 28 dias vida, depois semanalmente (na presena de patologia) ou quinzenal Antes da alta e/ou IG corrigida 40 sem Aos 4-6 meses idade corrigida Indicaes Clnicas para realizao de ecografia transfontanelar Malformao congnita /Sinais dismrficos Histria de malformao congnita cerebral em pais ou irmos Anomalias cromossmicas Infeco intrauterina grupo TORCHS (quistos germinolticos, calcificaes, vasculopatia tlamo-estriada. No CMV distrbios de migrao e hipoplasia do cerebelo) Corioamnionite materna com spsis comprovada no recm-nascido (uma ecografia < 72 hs vida que, mesmo que seja normal, dever ser repetida com 1 e 4 meses vida - descartar leses da substncia branca) Spsis e/ou meningite Convulses Alteraes no exame neurolgico Macrocefalia ou crescimento rpido do permetro ceflico ou mudana na sua curva de crescimento Microcefalia Bilirrubinas > 25 mg/dl e/ou Kernicterus (leso do globo plido) Gemelaridade (nos monocorinicos com transfuso feto-fetal ou discordncia de peso > 25%, mesmo que a primeira ecografia seja normal, repetir com 1 e 4 meses vida- risco aumentado de leso da substncia branca) Restrio crescimento intrauterino quando h alterao dos fluxos das artrias umbilical e/ou cerebral mdia fetal e/ou ductus venoso, ou quando tais fluxos so desconhecidos Diagnstico pr-natal de ventriculomegalia ou qualquer suspeita/alterao cerebral na ecografia fetal Trombocitopnia (plaquetas < 50.000/mm3) Traumatismo craniano Hipoglicemia sintomtica e/ou persistente (descartar leses do parnquima occipital) Aps qualquer intercorrncia clnica aguda (complicao infecciosa, instabilidade hemodinmica e/ou respiratria, baixa sbita de hemoglobina, enterocolite necrosante, cirurgias major ) Cardiopatias congnitas com necessidade de correco cirrgica ( pr e ps operatoria )

Indicaes para utilizao das fontanelas posterior e mastide (Adaptado de van Wezel-Meijler 15) Prematuro IG < 30 sem Prematuro com instabilidade respiratria e/ou cardiovascular Hemorragia peri-intraventricular (cogulo nos cornos occipitais? hemorragia cerebelosa ou subaracnide ?) Dilatao ventricular Suspeita de anomalia malformativa na ecografia pr-natal

2- TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA: (indicaes eventuais) Traumatismo significativo ao nascimento ( cursando com hematcrito baixo ou coagulopatia) Suspeita de calcificaes na convexidade cerebral Avaliao pr operatria de colees extracerebrais quando a RM no est disponvel

3- RESSONNCIA MAGNTICA: Indicaes para RMN no r.n. de TERMO : Acidente vascular isqumico suspeito ou comprovado na ecografia TF- Angio-RM /Tractografia Recm-nascidos com histria documentada de crises/equivalentes convulsivos Encefalopatia neonatal para despiste de doenas metablicas- Timing: preferencialmente nos primeiros 2 a 8 dias, com difuso e espectroscopia. Na encefalopatia hipxico-isqumica: Timing: D5 a D14, preferentemente na 2 semana de vida. Malformaes cerebrais- Descartar distrbios da migrao associados

Indicaes para RMN no r.n. de PR-TERMO : No consensual a sua realizao nos grandes prematuros independentemente da clnica Pode estar indicada na HPIV grau III e/ou no enfarte venoso hemorrgico periventricular Pode estar indicada noutros prematuros, em funo co-morbilidades, e/ou das alteraes ao exame neurolgico o nico exame que faz o diagnstico de leucomalcia periventricular difusa s 40 semanas de IGC permite avaliar a mielinizao dos feixes piramidais e o DESHI (diffuse excessive high signal intensity of the white matter).

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