N 2 Dezembro de 2006 Plantas: Cimicifuga

INFORMATI CIMBOLETIM INFORMATIVO DO CIM-RS

CIMICIFUGA

(Cimicifuga racemosa L) (Black Cohosh, Cimicifuga1, Actaea racemosa2)

Introduo A cimicifuga originria do oeste da Amrica do Norte. Sua raiz era utilizada pelos ndios para picadas de serpentes e para trabalho de parto. No fim do sculo XIX, a planta foi utilizada para febre reumtica . O uso tem variado ao longo do tempo. Atualmente, utilizada para controlar os sintomas da menopausa como alternativa terapia de reposio hormonal convencional1. considerada como a principal planta utilizada como remdio para problemas da menopausa4. So utilizados extratos secos de rizomas e razes da planta. No Brasil, esta planta faz parte da composio de vrios medicamentos fitoterpicos como Tepemen (Abnat), Mencirax (Ativus), Menocimed (Cimed), Tensiane (Greenfarma) e Clifemim (Herbarium), dentre outros . O extrato de cimicifuga foi registrado com indicao para tratamento dos sintomas do climatrio6. Composio e ao O extrato de cimicifuga contm glicosdeos triterpnicos (actena, 27-deoxiactena,
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cimicifugosdeo2,4, cimiracenosdeo A2), flavonides, particularmente isoflavona formononetina2, cidos fenlicos (cido fucinol), leos volteis, taninos, cido saliclico e cido isoferlico4. Os constituintes formononetina (isoflavona) e o triterpeno 27deoxiactena, so classificados como fitoestrognios7. Acredita-se que o efeito da cimicifuga resultado do complexo sinergismo dos componentes . O mecanismo de ao da cimicifuga no est totalmente esclarecido, algumas publicaes sugerem ao sobre os receptores estrognicos. Os efeitos farmacolgicos nos sintomas da menopausa so justificados pela ao de feedback negativo nos receptores de estrognio e que ir reduzir os nveis de hormnio luteinizante (LH). Esta reduo responsvel pelo abrandamento dos sintomas. As pesquisas concentram-se, em sua maior parte, na atividade estrognica da planta8. classificada como modulador hormonal9. Os fitoestoestrognios presentes nos rizomas possuem um leve efeito de ligao aos receptores de estrognio. O constituinte cido isoferlico apresenta efeito antiinflamatrio O cido e diminui o espasmo as muscular. saliclico caracteriza
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propriedades antiinflamatrias e analgsicas da planta. Extratos padronizados (em glicosdeos terpnicos)10 tm demonstrado melhorar sintomas da menopausa e pr-menopausa em estudos clnicos. Devido sua atividade
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cefalia, vertigem, nusea, vmito10, bradicardia e hepatotoxicidade9. Segundo publicao no site da ANVISA, a Agncia Europia para a Avaliao de Medicamentos (EMEA) divulgou um alerta sobre a associao potencial entre produtos fitoterpicos contendo Cimicifuga racemosa e hepatotoxicidade5. O comit sobre produtos a base de plantas medicinais (HMPC) avaliou 42 relatos de caso de hepatotoxicidade, coletados a partir das autoridades nacionais europias (34 casos) e da literatura (oito casos). Desses, apenas 16 casos foram considerados suficientemente documentados para relacionar o uso da Cimicifuga racemosa s deficincias hepticas. Em quatro casos (dois de hepatite autoimune, um de deficincia heptica hepatocelular e um de insuficincia heptica fulminante), havia uma associao temporal entre o incio do tratamento com cimicifuga e a ocorrncia de reao heptica5. O paciente que utiliza produtos base de cimicifuga, deve estar atento ao desenvolvimento de sinais e sintomas sugestivos de deficincia heptica, tais como cansao, perda de apetite, amarelamento da pele e olhos, dor severa na parte superior do estmago com nusea e vmito ou urina escurecida5. Interaes A interao entre cimicifuga e ciclosporina ou azatioprina grave. A cimicifuga promove antagonizao do efeito de imunossupresso promovido pela ciclosporina e azatioprina, ou seja, ocorre uma imunoestimulao podendo levar rejeio em pacientes transplantados que fazem uso desses frmacos9. Deve ser usada com cautela associada a outros agentes hipotensores, como betabloqueadores

antiinflamatria

espasmoltica, a cimicifuga tem sido usada em problemas reumticos . Contra-indicaes contra-indicado para pacientes com histria de tumor
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estrognio

dependente

ou

cncer

endometrial , na gravidez e amamentao. Pode causar nascimento prematuro quando administrado em altas doses . Deve ser usado com cautela por pessoas alrgicas ao cido acetilsaliclico e a outros salicilatos11. Posologia e durao do tratamento A dose diria para controlar sintomas da menopausa pode variar de 40 a 80mg, administradas na forma de comprimidos de 20mg, padronizados para conter 1mg de 27-deoxiactena12,11. A apresentao tambm pode ser na forma de rizomas (razes) secos e tinturas, os quais tambm devem estar padronizados11. Os efeitos teraputicos geralmente iniciam aps duas semanas, apresentando o efeito mximo dentro de oito semanas . A durao do tratamento no deve ser superior a seis meses12. Efeitos indesejados Em estudos clnicos, o nico efeito adverso relatado com freqncia significativa foi desconforto gastrintestinal10. Em altas doses, pode causar tontura,
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(metoprolol ou propanolol) e bloqueadores dos canais de clcio (diltiazem ou verapamil) . Tambm citada interao com tamoxifeno, utilizado por mulheres em tratamento quimioterpico, na tentativa de diminuir os calores. No entanto, h evidncias, de que a atividade estrognica da cimicifuga possa estimular diretamente o crescimento do cncer de mama e opor-se s aes do tamoxifeno, o qual um antagonista competitivo dos receptores de estrognio12. De acordo com busca feita no site Pubmed , utilizando os termos black cohosh and interactions, limitando a busca para revises, foram encontrados apenas 21 artigos. Esses estudos, apresentam apenas relatos de possveis interaes, no tendo nenhum estudo especfico de alguma interao. Reviso das Evidncias A terapia tradicional de reposio hormonal comumente utilizada no tratamento de sintomas associados menopausa e na preveno de osteoporose. No entanto, em decorrncia dos efeitos adversos, como doenas vasculares, aumento do risco de cncer de mama e endomtrio, tratamentos alternativos reposio hormonal tm sido difundidos. Cerca de 80% de mulheres entre 45 e 60 anos buscam terapias alternativas, sem prescrio mdica, na forma de suplementos derivados de plantas4, por exemplo de cimicifuga. Por essa razo, diversos estudos tm sido desenvolvidos na tentativa de avaliar eficcia, reaes adversas e interaes relacionadas ao uso da cimicifuga. De acordo com uma pesquisa feita na base de dados Pubmed , utilizando os termos black cohosh, sem limitao de data, 238 artigos foram
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encontrados, sendo o mais recente de 2006 e o mais antigo de 1952. Limitando a busca apenas para revises ou ensaios clnicos randomizados, sem limitao de data, foram encontrados 59 e 16 artigos, respectivamente. encontrada. A maioria dos artigos de reviso aborda aspectos que relacionam o uso da cimicifuga sua atividade estrognica. descrito que promove diminuio dos diferentes sintomas da menopausa e demais desordens ginecolgicas. Dos 16 ensaios clnicos randomizados, quatro deles no relacionam o uso da cimicifuga finalidade estrognica, em outros quatro ensaios clnicos, a cimicifuga est na forma de associao; assim, os resultados obtidos nestes ensaios, no esto relacionados exclusivamente s propriedades da mesma, mas sim a ao sinrgica com os demais constituintes. A utilizao de cimicifuga por mulheres sobreviventes ao cncer de mama e que fazem uso de tamoxifeno, bastante comum, devido presena de constantes calores. Para avaliar a eficcia de cimicifuga em terapia combinada (tamoxifeno e cimicifuga), dois ensaios clnicos foram realizados. Um deles acompanhou 136 mulheres, com idade entre 35 e 52 anos, em um perodo de 12 meses, apresentando resultado satisfatrio na diminuio do nmero e intensidade dos calores, na terapia combinada, quando comparada ao uso do tamoxifeno isolado15. No entanto, o outro ensaio clnico, com 85 pacientes, em uso de tamoxifeno, em terapia combinada com placebo ou cimicifuga, mostrou que a cimicifuga no seria mais efetiva que o placebo, em terapia combinada16 (Fig. 1). Os demais seis ensaios clnicos avaliaram a atividade da cimicifuga isolada frente aos sintomas Nenhuma metanlise foi

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da menopausa. Destes, um ensaio, em que diminuir calores, problemas vasomotores, depresso e ansiedade, assim como o estradiol transdrmico em baixas doses22. De acordo com os ensaios clnicos acima mencionados, os resultados sobre a eficcia da cimicifuga ainda so bastante contraditrios. So necessrios mais estudos comparativos, em relao terapia de reposio hormonal convencional. Estudos de toxicidade tambm so necessrios visto que no foram feitas avaliaes de longo prazo. participaram 132 mulheres, no mostrou evidncias que a cimicifuga tenha diminudo mais os calores que o placebo ; no entanto, outros trs ensaios, com mesmo objetivo, mostraram resultado favorvel cimicifuga18,19,20 (Fig. 1). Outro ensaio comparou a eficcia da cimicifuga a estrgenos conjugados e placebo no metabolismo sseo e sintomas da menopausa, demonstrando equivalncia entre a cimicifuga e estrgenos conjugados21 (Fig. 1). Nappi et al. verificaram que a cimicifuga capaz de
Autor Hernadez Munoz et al., 200315 Durao do tratamento 12 meses Pacientes Tratamento Controle / experimental Tamoxifeno / tamoxifeno + cimicifuga Resultado
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136 mulheres

a intensidade dos calores

Jacobson et al., 200116

2 meses

85 mulheres

Tamoxifeno+placebo/tamoxifeno+cimicifuga

No ocorreu diminuio dos calores

Pockaj et. al., 200617

4 meses

132 mulheres

Placebo / cimicifuga

No foi melhor que o placebo na diminuio dos calores

Frei Kleiner et al., 200518

3 meses

122 mulheres

Placebo / cimicifuga

os sintomas da menopausa, principalmente os calores

Osmers et al., 200519

3 meses

304 mulheres

Placebo / cimicifuga

os sintomas da menopausa

Liske et al., 200220

6 meses

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Cimicifuga com dose normalmente usada / dose mais elevada de cimicifuga

A dose padro promove nos sintomas da menopausa, a dose mais elevada no mais efetiva Equivalncia entre a cimicifuga e estrgenos conjugados nos sintomas da menopausa e metabolismo sseo calores, problemas vasomotores, depresso e ansiedade, da mesma forma que o estradiol transdrmico em baixas doses

Wuttke et al., 200321

3 meses

62 mulheres

Placebo, estrgenos conjugados / cimicifuga

Nappi et al., 200522

3 meses

64 mulheres

Estradiol transdrmico / cimicifuga

Fig. 1- Ensaios clnicos que avaliam a atividade da cimicifuga frente aos sintomas da menopausa.

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Elaborado pela acadmica de Farmcia Tatiane Araujo de Castro. Revisado por Farm. Aline Lins Camargo, Farm. Isabela Heineck e Farm. Maria Isabel Fischer.

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