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Riquetsioses no Brasil e Portugal: ocorrncia, distribuio e diagnstico Rickettsial diseases in Brazil and Portugal: occurrence, distribution and diagnosis
Mrcio Antonio Moreira Galvoa, Luiz Jacintho da Silvab, Elvira Maria Mendes Nascimentoc, Simone Berger Calicd, Rita de Sousae e Ftima Bacellare
Departamento de Nutrio. Universidade Federal de Ouro Preto. Ouro Preto, MG, Brasil. bUniversidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil. cSuperintendncia do Controle de Endemias. Secretaria de Estado de Sade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. dFundao Ezequiel Dias. Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil. eCentro de Estudos de Vectores e Doenas Infecciosas. Instituto Nacional de Sade Dr Ricardo Jorge. guas de Moura, Portugal
Descritores Doenas transmitidas por carrapatos, epidemiologia. Doenas transmitidas por carrapatos, diagnstico. Carrapatos. Febre botonosa, diagnstico. Febre botonosa, epidemiologia. Rickettsioses, epidemiologia. Rickettsioses, diagnstico. Incidncia. Brasil. Portugal. Resumo O presente artigo uma atualizao sobre a ocorrncia e diagnstico das riquetsioses existentes no Brasil e Portugal, com o objetivo de incentivar e incrementar a vigilncia epidemiolgica dessas doenas nos dois pases. Realizou-se levantamento bibliogrfico e foram apresentados dados no publicados de laboratrios e servios de epidemiologia. Os resultados descreveram a ocorrncia das riquetsioses no Brasil e Portugal, inclusive aquelas recm-descritas, advindas de riqutsias de potencial patognico ainda incerto. Os mtodos diagnsticos atualmente empregados foram discutidos. Como em outros pases, as riquetsioses parecem assumir crescente importncia em sade pblica. Relegadas a um plano secundrio por muitas dcadas, o interesse por essas infeces tem aumentado nos dois pases, mas ainda carece de investigao para esclarecer seu real significado em sade pblica.
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Keywords Tick-borne diseases, epidemiology. Tick-borne diseases, diagnosis. Ticks. Boutonneuse fever, epidemiology. Boutonneuse fever, diagnosis. Rickettsia infections, epidemiology. Rickettsia infections, diagnosis. Incidence. Brazil. Portugal.

Abstract The present study is an update review on the occurrence and diagnosis of rickettsial diseases in Brazil and Portugal, aiming at promoting their epidemiological surveillance in both countries. A literature review was carried out and unpublished data of laboratories and surveillance systems were presented. The results described the occurrence of rickettsial diseases and infections in Brazil and Portugal, including other new and still poorly understood rickettsial infections. Current diagnostic methods were discussed. As in many other countries, rickettsial diseases and infections seem to be an emerging public health problem. Treated as a minor problem for many decades, the interest in these infections has increased in both countries but further studies are needed to establish their role as a public health problem.

INTRODUO A idia de realizar a presente atualizao se deu a partir de um trabalho de cooperao iniciado entre instituies que pesquisam riquetsioses no Brasil e em Portugal. O principal objetivo do presente trabalho foi a necessidade do conhecimento das principais
Correspondncia/ Correspondence: Luiz Jacintho da Silva R. Nanuque 432 Apto 164 05302-030 So Paulo, SP E-mail: ljsilva@unicamp.br

riquetsioses existentes nos dois pases, com vistas ao desenvolvimento de novas possibilidades diagnsticas e de controle. Conseqentemente, pretende-se ampliar o intercmbio entre os dois pases nessa rea. A percepo da importncia das doenas causadas por riqutsias em sade pblica vem crescendo, pois

Recebido em 5/4/2004. Reapresentado em 2/6/2005. Aprovado em 28/7/2005.

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esto associadas a artrpodes vetores (carrapatos, pulgas, piolhos e caros) com ampla distribuio mundial e focos endmicos.6 Riquetsioses so doenas causadas por bactrias da famlia Rickettsiaceae, constituda pelos gneros Rickettsia, Orientia, Coxiella, Bartonella (Rochalimaea pela nomenclatura anterior), Ehrlichia e Anaplasma.6 Porm, o presente trabalho se restringiu ao gnero Rickettsia. O interesse mundial pelas infeces humanas causadas pelo gnero Rickettsia crescente. Novas espcies tm sido identificadas em diversos pases em anos recentes, em grande parte graas ao maior poder discriminatrio dos mtodos de biologia molecular. As manifestaes clnicas dessas infeces so muito semelhantes e superpostas, dificultando com isto o diagnstico etiolgico. At recentemente, os recursos laboratoriais disponveis no permitiam discriminar com preciso as diferentes espcies. Mesmo o cultivo in vitro das riqutsias, no acessvel maioria dos laboratrios, no permite essa discriminao, uma vez que as caractersticas morfolgicas e bioqumicas das diferentes espcies so virtualmente idnticas.6,17,40 A crescente importncia em Sade Pblica no s pela identificao de vrias espcies novas, com seus respectivos quadros clnicos, mas tambm pelo reconhecimento de que sua incidncia e distribuio so maiores do que se imaginava anteriormente.6,17,40 ETIOLOGIA As riqutsias so microorganismos Gram-negativos de vida intracelular obrigatria. At um passado no muito remoto, eram considerados grandes vrus por no terem vida extracelular, no poderem ser isoladas em meio artificial e pela ausncia de sistemas enzimticos completos. Humanos so hospedeiros acidentais, constituindo elo terminal no ciclo dessas bactrias, exceto pelo tifo exantemtico, em que humanos constituem o reservatrio.6,17,40 O gnero Rickettsia dividido em dois grupos. O grupo tifo inclui trs espcies, R. prowazekii, o agente do tifo exantemtico epidmico, a R. typhi agente etiolgico do tifo murino, e a R. canadensis, isolada de carrapatos e sem significado conhecido quanto patologia humana.5,6 O outro grupo, das febres maculosas, inclui atualmente um grande nmero de sorotipos. Novas riqutsias desse ltimo grupo tm sido isoladas de artrpodes no mundo inteiro, como tambm de humanos (R. africae e R. japonica). As espcies que tradicionalmente fa-

zem parte desse grupo so a R. rickettsii, agente da febre das Montanhas Rochosas e da febre maculosa brasileira, a R. conorii, agente da febre maculosa do Mediterrneo ou febre botonosa. R. sibirica, R. australis e R. slovaca esto entre as riqutsias ainda no associadas a quadros clnicos especficos.4,6,19,28,32 No grupo do tifo exantemtico, foi proposta a retirada da R. canadensis a fim de compor um novo grupo ancestral, que inclui a R. bellii.34 OCORRNCIA E DISTRIBUIO DAS RIQUETSIOSES NO BRASIL E PORTUGAL As riquetsioses humanas j descritas no Brasil e Portugal podem ser classificadas didaticamente em trs grupos: as clssicas, as atpicas e as novas ou recm-descritas. As riquetsioses clssicas tm como sintomatologia comum a febre de incio sbito e elevada e, freqentemente, exantema. Dentre essas, algumas so consideradas cosmopolitas como o tifo exantemtico epidmico e o tifo endmico ou murino, tendo como vetores o piolho do corpo e a pulga, respectivamente. O tifo exantemtico epidmico mantm-se em reas elevadas da Amrica Latina (do Mxico Amrica do Sul) e frica. De fcil reconhecimento em surtos, vem sendo referido na literatura mdica tambm sob a forma de casos isolados de viajantes a zonas endmicas, que s so reconhecidos quando da ocorrncia de casos graves. O tifo murino endmico em vrias ilhas e zonas porturias do mundo; sua presena na Amrica do Sul est relacionada presena do rato como reservatrio, o homem atingido esporadicamente ao ser picado pela pulga do rato, Xenopsylla cheopis.5,6 O tifo exantemtico epidmico, a primeira das riquetsioses humanas a ser reconhecida, nunca foi descrita no Brasil. A doena de Brill-Zinsser, forma recorrente do tifo exantemtico epidmico, foi identificada em refugiados de guerra do leste europeu no incio da dcada de 1950. Relatos do final do sculo XIX e incio do sculo XX sugerem que quadros clnicos identificados em imigrantes originrios do leste europeu pudessem ser tifo recorrente, porm no h confirmao laboratorial.11,24 No Brasil, h apenas o tifo murino do grupo do tifo exantemtico e foi descrito nos Estados de Minas Gerais, So Paulo e Rio de Janeiro.2,15,25,30,36,38,39 Entre as riquetsioses do grupo das febres maculosas, a febre maculosa brasileira destaca-se como a mais comum e a mais letal. Os agentes etiolgicos so riqutsias do grupo das febres maculosas, e o vetor o

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carrapato antropoflico Amblyomma cajennense. A doena conhecida desde 1929 no Estado de So Paulo,31 alm do relato da ocorrncia de casos em Minas Gerais, Rio de Janeiro, So Paulo, Esprito Santo e Bahia.11,13-15,20-22,35,38,*,** Apenas os Estados de Minas Gerais e So Paulo mantm vigilncia da doena. O Estado de Minas Gerais apresentou incidncia da ordem de 0,35 casos por 100.000 habitantes no perodo de 1990 a 1994. De 1981 a 1994, a incidncia foi maior no sexo masculino, na faixa etria de cinco a 14 anos, no ms de outubro e letalidade de 10%. De 1995 a 2003, 106 casos foram confirmados com letalidade de 18%.13,14,* Descrita inicialmente na dcada de 1920, em So Paulo, o primeiro foco reconhecido foi numa rea de expanso urbana, onde hoje so os bairros paulistanos de Sumar e Perdizes. Mais tarde, focos na periferia da regio metropolitana da grande So Paulo foram sendo descritos, como os de Mogi das Cruzes e Santo Amaro, porm, com a expanso urbana esses focos foram desaparecendo, ou pelo menos se tornando inativos. Atualmente h apenas um foco bem conhecido no Estado de So Paulo, na regio de Campinas (municpios de Campinas, Pedreira, Jaguarina e Santo Antonio de Posse), nas bacias dos rios Atibaia e Jaguari, mas que vem se expandindo recentemente, abrangendo tambm a bacia do Rio Piracicaba.31,38,*** At poca recente, havia apenas dois casos descritos fora do foco de Campinas: em Botucatu e em Mogi das Cruzes. Nos ltimos anos, casos tm sido descritos no sul da regio da Grande So Paulo, em reas onde j haviam sido notificados casos na dcada de 1950.11,13-15,20-22,35,38,*,** Em So Paulo, a notificao compulsria da doena foi instituda em 1996 na regio de Campinas e no ano de 2002 em nvel nacional. De 1985 a 2002, 76 casos da doena foram confirmados, com o registro de 36 bitos e letalidade de 47,6%.* Em Portugal, das riquetsioses clssicas foram descritas o tifo murino ou endmico3,**** e no grupo das febres maculosas, a febre botonosa tambm conhecida por febre escaro-nodular de Ricardo Jorge.10,**** O tifo murino endmico no arquiplago da Madeira, ilha de Porto Santo, e diagnosticado esporadicamente no continente.1,3,5,8-10,12,37 A febre escaro-nodular, a nica riquetsiose com significado em sade pblica, de notificao compulsria

desde 1950. A R. conorii o agente etiolgico conhecido e isolado da febre escaro-nodular, e o vetor o carrapato do co Rhipicephalus sanguineus.1,3,5,8-10,12,37 A taxa de incidncia de febre escaro-nodular em Portugal, de 1989 a 2000, foi de 9,8 casos por 100.000 habitantes, uma das mais altas dos pases da bacia do Mediterrneo. Essa doena tem distribuio homognea em relao a gnero, acometendo tanto homens quanto mulheres. A taxa de incidncia mais elevada ocorreu no grupo etrio de um a quatro anos de idade, com taxa de incidncia de 60 casos por 100.000 habitantes. Apesar da maioria dos casos, ser de evoluo benigna, nos ltimos anos verificou-se em alguns distritos o aumento do nmero de casos graves e do nmero de bitos. Em 1999, a taxa de letalidade foi de 2,8%.7,10 Sua incidncia aumentou nos ltimos trs anos e tem sido identificada em alguns servios hospitalares de Portugal. Foram feitos vrios isolamentos, tendo sido possvel identificar uma cepa do complexo R. conorii assinalada previamente apenas em Israel. A doena ocorre inicialmente como uma sndrome gripal arrastado, no se detecta a presena da escara de inoculao, o exantema cutneo no to tpico como o causado por R. conorii e a falncia multirgo ocorre com freqncia.1,7,37 O Centro de Estudos de Vectores e Doenas Infecciosas do Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge em Portugal o laboratrio de referncia nacional para as riquetsioses. Nos ltimos oito anos (1995-2002) foram realizados cerca de 4.868 testes para R. conorii pela tcnica de imunofluorescncia indireta com cerca de 10% de positivos. No mesmo perodo, foram recebidas 453 amostras de sangue total, das quais foram isoladas 31 cepas do complexo R. conorii.7,9,10 As riquetsioses atpicas apresentam quadro clnico pouco definido. As riqutsias ditas apatognicas poderiam induzir quadros atpicos e passar despercebidas, sem diagnstico clinico ou laboratorial. No grupo das febres maculosas, a maior parte das riqutsias considerada apatognica, por ainda no terem sido isoladas de humanos.4,6 Dessas, foram detectadas as R. bellii e R. amblyommii no Brasil por tcnicas de biologia molecular e isolamento em carrapatos. Outros estudos moleculares realizados com carrapatos e espcimes biolgicos humanos, provenientes de reas endmicas, per-

*Galvo MAM. A Febre Maculosa Brasileira em Minas Gerais e seus determinantes [dissertao de mestrado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica; 1988. **Nascimento EMM. Isolamento e deteco molecular de riqutsias do Grupo da Febre Maculosa, a partir de Amblyomma cajennense (Fabricius, 1787) e espcimes biolgicos humanos, procedentes de reas endmicas do Estado de So Paulo [dissertao de mestrado]. So Paulo: Instituto de Cincias Biomdicas da Universidade de So Paulo; 2003. ***Centro de Vigilncia Epidemiolgica Alexandre Vranjac da Secretaria de Sade do Estado de So Paulo. Dados no publicados. ****Bacellar F. Rickettsias isoladas em Portugal. Contribuio para a identificao e classificao de cepas [tese de doutorado]. vora: Universidade de vora; 1996.

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mitiram a deteco e caracterizao de riqutsias do grupo da febre maculosa.14,18,27,* A terceira categoria a das novas riquetsioses como a riquetsiose vesicular (rickettsialpox), a Debonel/Tibola (Dermacentor-borne necrosis erythema lymphadenopathy/Tick-borne lymphadenopathy), a peri-miocardite e a riquetsiose felis. A riquetsiose vesicular no foi descrita at o momento no Brasil e nem Portugal. uma doena benigna que se manifesta cerca de uma semana aps a picada do caro parasita do camundongo Mus musculus. No local da inoculao forma-se uma ppula avermelhada e indolor, que se torna vesicular. Descreve-se a presena de adenopatia regional e febre sbita com tremores, acompanhadas ou no do exantema vesicular, semelhante varicela. A riquetsiose felis foi descrita recentemente em humanos, no Estado de Minas Gerais, confirmados por mtodos sorolgicos e de biologia molecular, com deteco por biologia molecular no vetor. Seu agente a R. felis e o vetor a pulga do gnero Ctenocephalides. Essa riquetsiose est includa no grupo das febres maculosas pela anlise filogentica, e ainda no foi isolada de humanos.4,9,14,19,27 A Debonel/Tibola ou linfadenopatia causada pela picada de carrapato do gnero Dermacentor, e foi descrita recentemente por Raoult et al32 na Frana, Lakos19 na Hungria e Oteo et al28 na Espanha. Seu agente etiolgico R. slovaca, transmitida pelo vetor Dermacentor marginatus. Em Portugal, esse carrapato freqentemente parasitado pela riqutsia e encontrado com maior freqncia como parasita de bovinos e javalis. O quadro clnico humano descrito como uma reao no local da picada, em geral no couro cabeludo, acompanhada de adenopatias cervicais e submaxilares. A reao inicia-se como uma ppula ou vescula e desenvolve-se como leso exsudativa, necrtica, evoluindo para a crosta e alopecia. Um dos sintomas, febre baixa, pode persistir por meses e a alopecia por anos. A peri-miocardite causada por Rickettsia spp. foi descrita na Sucia como causa de morte de jovens adultos.26 O agente etiolgico seria R. helvetica e o vetor Ixodes ricinus, ambos existentes em Portugal.** DIAGNSTICO LABORATORIAL Desde a descoberta por Weil & Felix em 1921, o

diagnstico laboratorial das riquetsioses baseia-se em provas sorolgicas relativamente inespecficas. Consiste na reao de aglutinao dos soros de pacientes com tifo exantemtico epidmico com cepas de Proteus sp. e segundo recomendao da OMS em 1987, na utilizao da reao de imunofluorescncia indireta, com antgenos especficos.40,*** Podem ser utilizados mtodos diretos de deteco do agente em bipsias de tecidos ou autpsias de rgos, por isolamento em cultura de clulas, por mtodos histoqumicos e pela deteco genotpica por mtodos de biologia molecular. DIAGNSTICO SOROLGICO O mtodo de Weil-Flix de fcil execuo e de baixo custo. A reao detecta os anticorpos aglutinantes no soro de pacientes, que reagem com diferentes cepas ou espcies de Proteus. Cada espcie tem epitopos antignicos semelhantes aos lipopolissacardeos das membranas das riqutsias dos diferentes grupos. As aglutininas, que so detectveis de cinco a 10 dias aps o incio dos sintomas, so as imunoglobulinas M (IgM). As riqutsias do grupo do tifo exantemtico reagem preferencialmente com Proteus vulgaris OX19, enquanto que as riqutsias do grupo das febres maculosas, com exceo de R. akari, reagem preferencialmente com a Proteus OX2. Como os pacientes com doena de Brill-Zinsser, tifo epidmico recrudescente, no produzem IgM, no podem ser diagnosticados pelo mtodo. Alm disso, esto descritas muitas reaes cruzadas, devido a no-especificidade do antgeno. Isso pode ocorrer em soros de pacientes que j tiveram algumas infeces por Proteus e por outras -proteobactrias com epitopos antignicos semelhantes, como a Legionella spp. e Brucella spp.40 Recomendada pela OMS como padro-ouro para o diagnstico das riquetsioses, a imunofluorescncia indireta (RIFI) utiliza antgenos espcie-especficos de Rickettsia. A deteco de IgM forte evidncia de uma riquetsiose ativa, embora o diagnstico possa ser obscurecido pelo fenmeno de prozona, sendo afetada pelo fator reumatide e pela existncia de autoanticorpos. Alm disso, existem reaes cruzadas entre as riquetsioses dos grupos do tifo exantemtico e das febres maculosas. Os anticorpos IgG, detectados cerca de uma semana aps o incio da doena, so especficos dentro do biogrupo e podem perdurar por at quatro anos.40

*Labruna MB, Bouyer DH, McBride JW, Luis Marcelo A, Camargo EP, Walker DH. Rickettsia species infecting Amblyomma ticks in Rondonia, Western Amazon, Brazil. In: 18th Meeting American Society for Rickettsiology; 2003; Cumberland, MD. Maryland; 2003. **Bacellar F. Rickettsias isoladas em Portugal. Contribuio para a identificao e classificao de cepas [tese de doutorado]. vora: Universidade de vora; 1996. ***Nascimento EMM. Isolamento e deteco molecular de riqutsias do Grupo da Febre Maculosa, a partir de Amblyomma cajennense (Fabricius, 1787) e espcimes biolgicos humanos, procedentes de reas endmicas do Estado de So Paulo [dissertao de mestrado]. So Paulo: Instituto de Cincias Biomdicas da Universidade de So Paulo; 2003.

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O uso da antibioticoterapia nas riquetsioses, especfica ou no, pode tambm influenciar os resultados, embora em menor grau que nas reaes de aglutinao. Baixos ttulos de anticorpos ou mesmo no detectveis nas diluies utilizadas como limiar de positividade podem originar falsos negativos. Entretanto, a RIFI pode apresentar reaes cruzadas entre espcies de um mesmo grupo, no permitindo com segurana a identificao da espcie envolvida, seja do grupo do tifo exantemtico ou das febres maculosas. Nesse caso, o diagnstico de confirmao continua a depender de fatores clnicos e epidemiolgicos.40 Outros mtodos sorolgicos foram utilizados para o diagnstico de riquetsioses, mas no so de fcil reproduo, a exemplo dos mtodos de ELISA e Western-blotting. Eles necessitam da purificao dos antgenos a serem utilizados, e com isso, dificultam sua utilizao por muitos laboratrios de sade pblica. O Western-Blotting considerado mais sensvel do que a RIFI, pois detecta anticorpos IgM precocemente. Teoricamente mais especfico, sendo aconselhado em inquritos epidemiolgicos no esclarecimento da real prevalncia da infeco. Entretanto, a quantidade e pureza de antgeno impedem sua utilizao rotineira.* MTODOS DIRETOS O isolamento do agente permite a sua identificao recorrendo a vrias metodologias, podendo ser realizado nos laboratrios que trabalham com sistemas de isolamento de vrus em cultura de clulas in vitro. As condies de segurana necessrias para as riqutsias so as mesmas que as utilizadas para os vrus (Biohazard-II). Devido a pouca viabilidade das riqutsias para isolamento, as amostras devem ser colhidas antes do incio da antibioticoterapia, mantidas em refrigerao e submetidas ao procedimento no menor intervalo de tempo possvel. Essas amostras incluem sangue com anticoagulante, plasma, bipsias ou autpsias. O mtodo mais utilizado o denominado shell vial, adaptado ao estudo das riqutsias pelo grupo da Unit des Rickettsies de Marseille. O inconveniente para o paciente a demora que decorre entre a coleta da amostra e o diagnstico. O diagnstico definitivo demora cerca de 15 dias, em virtude do tempo de execuo da tcnica.23,* A deteco e identificao das riqutsias por mtodos de biologia molecular necessitam de amostras colhidas adequadamente. Esses mtodos podem tambm ser utilizados para identificao de cepas isoladas. O mtodo baseia-se na amplificao de um segmento do

genoma comum a todas as riqutsias, que codificam o gene de antgeno 17 Kda, e/ou o gene da enzima citrato sintase (gtlA), responsvel pela condensao do acetilCoA com o oxalacetato para a formao do citrato no ciclo do cido ctrico. Tambm podem ser amplificados segmentos de genes que codificam protenas de superfcie da membrana Omp, existentes nas riqutsias do grupo das febres maculosas, como rOmp A, rOmp B. Aps a amplificao, os segmentos so digeridos por enzimas de restrio e so obtidos mapas de fragmentos que so especficos para cada espcie.23 A evoluo da tecnologia praticamente automatizou esses procedimentos e permitiu a seqenciao direta das bases nucleotdicas de cada segmento, identificando-se rapidamente e com preciso cada espcie de riqutsias. Tal identificao feita por comparao com as bases de dados genmicos, como o GeneBank.33,* Porm, existem muitos fatores deletrios associados coleta e preservao das amostras, como por exemplo, a ao de DNAses, RNAses, a inibio da reao pelo on Fe+2 ou pela heparina, que originam falsos negativos. Os mtodos de biologia molecular provavelmente sero a escolha para rotina num futuro prximo, quando os custos dos aparelhos e reagentes forem mais acessveis, e as condies de coleta e conservao das amostras estiverem devidamente otimizadas. A tcnica imunohistoqumica tem sido aplicada experimentalmente em vrios laboratrios de referncia. Porm qualquer laboratrio de patologia clnica pode implement-la, caso seja necessrio. Os cortes histolgicos de pele ou de outros tecidos so submetidos ao de anticorpos anti-riqutsias (monoclonais ou policlonais) produzidos em animais de laboratrio. A ligao do anticorpo ao antgeno pode ser visualizada por colorao com peroxidase ou por fluorescncia.16,29,* CONSIDERAES FINAIS Em concluso, muitas tcnicas podem e devem ser utilizadas no diagnstico laboratorial das riquetsioses e complementadas com eficiente vigilncia epidemiolgica de casos. Em regies geogrficas, onde ainda se desconhece a presena de determinada riqutsias, teoricamente, a aproximao a este tipo de trabalho passa pela procura do agente nos artrpodes vetores. Nos casos de riquetsioses atpicas com forte suspeita epidemiolgica, todos os mtodos conhecidos devem ser aplicados, mesmo sem evidncia clnica. No entanto, a utilizao de antgenos oriundos de cepas isoladas localmente aumenta a especificidade do diagnstico sorolgico. Para pases como Brasil e Portu-

*Nascimento EMM. Isolamento e deteco molecular de riqutsias do Grupo da Febre Maculosa, a partir de Amblyomma cajennense (Fabricius, 1787) e espcimes biolgicos humanos, procedentes de reas endmicas do Estado de So Paulo [dissertao de mestrado]. So Paulo: Instituto de Cincias Biomdicas da Universidade de So Paulo; 2003

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gal, onde todos os anos so relatados casos clnicos com suspeita de participao de riqutsias, o diagnstico rpido e eficaz de uma riquetsiose fundamental

e decisiva, para que no ocorra atraso na terapia. Entretanto ressalta-se que a avaliao clnica ainda o mais rpido e precioso dos mtodos de diagnstico.

REFERNCIAS
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