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FACULDADE DE SERVIO SOCIAL MESTRADO EM SERVIO SOCIAL

EDLA HOFFMANN

O TRABALHO DAS ASSISTENTES SOCIAIS NO PROGRAMA SADE DA FAMLIA PSF NA REGIO DA NORTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

PORTO ALEGRE, 2007

EDLA HOFFMANN

O TRABALHO DAS ASSISTENTES SOCIAIS NO PROGRAMA SADE DA FAMLIA PSF NA REGIO NORTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL.

Dissertao apresentada ao Programa de PsGraduao em Servio Social da Faculdade de Servio Social, da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, como prrequisito para obteno de ttulo de Mestre em Servio Social.

Orientadora: Professora Doutora Berenice Rojas Couto

Porto Alegre, 2007

EDLA HOFFMANN

O TRABALHO DAS ASSISTENTES SOCIAIS DO PROGRAMA SADE DA FAMLIA PSF NA REGIO NORTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL.

Esta Dissertao foi submetida ao processo de avaliao pela Banca Examinadora para obteno de Ttulo de: Mestre em Servio Social E aprovada na sua verso final em 08 de maro de 2007 atendendo s normas da legislao vigente da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Programa de Ps-Graduao em Servio Social.

Professora Doutora Berenice Rojas Couto Coordenadora do Programa de Ps-Graduao em Servio Social

Banca Examinadora:

Professora Doutora Berenice Rojas Couto Orientadora PPGSS/PUCRS)

Professora Doutora Ana Lcia Suarez Maciel Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PPGSS/PUCRS)

Professor Doutor Paulo Antnio Barros de Oliveira Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)

[...] Eu tropeo no possvel, mas no desisto de fazer a descoberta que tem dentro da casca do impossvel. Carlos Drummond de Andrade

DEDICATRIA

Ao meu marido CENTENO, pela histria que construmos juntos nesses ltimos dez anos desde a vinda de Trs de Maio para Passo Fundo, o que nos permitiu o sonho de estudar mais, pelo incentivo e carinho. Aos meus pais PEDRO e MARTHA, responsveis pelos valores que possuo, sentido de FAMLIA que tento repassar para aqueles que comigo convivem. s filhas emprestadas GABY e KAROL, pela torcida e parceria no cuidado de todos na casa. MUITO OBRIGADA! Pelo carinho, incentivo, pacincia, compreenso e tolerncia nos momentos em estive ausente e deixei de compartilhar momentos especiais da vida de vocs.

AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar, a Deus, que tem iluminado o meu caminho e o da minha famlia, dando-me foras nos momentos em que precisei. Aos meus queridos pais, Pedro e Martha, por serem exemplos de vida e servirem de incentivo em tudo aquilo que tenho procurado ser. Pelo apoio dado desde o incio da minha formao, por partilharem cada conquista, momentos de tristeza e felicidade com muito carinho e dedicao. Aos meus irmos, cunhados e sobrinhos, pelo apoio em todos os momentos de minha vida. Especialmente a minha irm rica, que vibra a cada conquista e que sempre idealizou o melhor para mim. Ao meu marido Centeno, pelo cuidado, apoio, parceria e amor dedicado em todos os momentos da nossa histria e pelo incentivo em dar continuidade aos estudos no doutorado. s filhas emprestadas Gaby e Karol, pelo cuidado, carinho e compreenso nos momentos presentes e ausentes de casa. Aos meus sogros Nelsinho e Helena, que carinhosamente me acolheram, apoiaram e cuidaram de mim enquanto estive em Porto Alegre freqentando as aulas. s minhas amigas e colegas Juliana e Eliana, por compartilharem comigo momentos especiais de suas vidas, pela cumplicidade, apoio e incentivo nos momentos em que precisei do ombro amigo. Aos meus queridos amigos e amigas, de longe e de perto, mas que torcem e vibram comigo a cada conquista, em especial a Cris, Susie e a Snia, obrigada pelo carinho. Ao Programa de Ps-Graduao em Servio Social, pelos ensinamentos, apoio e carinho dos professores em momentos difceis vivenciados durante o curso. Em especial ao Prof. Dr. Carlos Nelson dos Reis, Prof Dr Jane Cruz Prates, pelo carinho, apoio, respeito, amizade e incentivo s leituras, discusses e reflexes. querida orientadora deste trabalho, Prof Dr Berenice Rojas Couto, pela pessoa especial que e que sempre soube valorizar o meu saber, mesmo quando no alcanava o seu, pelo carinho, pela pacincia, compreenso, incentivo e pelas orientaes, que tornaram possvel concretizar este estudo, escrito a quatro mos. Minha admirao e reconhecimento pela sua trajetria profissional, disponibilidade ao dilogo e posicionamento em defesa da profisso nos espaos que ocupa.

banca examinadora, pelas contribuies no momento da qualificao deste trabalho. Aos funcionrios da Faculdade de Servio Social: Antnio, Juliana, Jorgina, Patrcia, Nazira e Cristiane. minha turma de mestrado: Fabiana, Fabiane, Paulo, Tiago, Vera, Lucimari, Elisngela, Simone, Rosemara, Malena, Nilene, Cludia depois somaram-se Clucia, Simone e Jorge, e, ainda, Maria Luza, Jane, Marins, Ctia, Terezinha, Luciane, Fabiana, Rosngela, Roselaine, Snia, convivncia. Aos meus colegas e grandes amigos do corao Fabi, Tiago e Paulo, pelas horas de estudo, discusses, reflexes, nimos e desnimos, respeito, carinho e parceria, acima de tudo, e a Taty e Vanessa, que mais tarde vieram somar e compartilhar com o grupo os mesmos valores. Ao Ncleo de Estudo em Polticas e Economia Social e colegas, pelo apoio, estmulo, amizade e parceria acadmica nesses dois anos. Aos colegas docentes e alunos da Universidade de Passo Fundo, Curso de Servio Social, que apoiaram e serviram de incentivo concretizao deste trabalho. As colegas assistentes sociais e demais profissionais das equipes de PSF que se dispuseram a participar desta pesquisa, permitindo a minha aproximao emprica com o objeto deste estudo. 6 Coordenadoria de Sade do Estado do Rio Grande do Sul, em especial a Nina e a Cndida, que apoiaram e disponibilizaram os dados iniciais e o mapeamento dos municpios para a pesquisa. Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico, por ter financiado durante dois anos o meu processo de mestrado atravs da bolsa integral. Aos profissionais que auxiliaram na correo, reviso e normatizao deste trabalho. Muito obrigada! Suzete, Ivone, Sandra e Diego, pelas horas de estudo, trocas e pela

RESUMO

O presente estudo versa sobre o trabalho do assistente social no contraditrio espao scio-ocupacional do Programa Sade da Famlia. Problematiza como o assistente social desenvolve seu processo de trabalho nos PSFs da regio Norte do estado do Rio Grande do Sul, mais especificamente, nos municpios que compem a 6 Coordenadoria de Sade do Estado. Para tanto, realizou-se uma pesquisa qualitativa com o estudo exploratrio na regio, orientada pelo mtodo dialtico-crtico. A contextualizao do tema passa pelos principais marcos histricos da poltica de sade brasileira at chegar ao PSF como estratgia da Poltica Nacional de Ateno Bsica para reordenar o modelo de sade, sendo prioritariamente a porta de entrada no Sistema nico de Sade. O tema de investigao relevante para o Servio Social no sentido de que, embora ainda no componha a equipe bsica do Ministrio da Sade, com a expanso dos PSFs em todo o Brasil tem-se includo o assistente social entre os profissionais que trabalham no programa. A pesquisa procura desvendar as contradies desse espao, mostrando como de fato se efetiva o processo de trabalho do assistente social, apontando para as contribuies profissionais para esse programa e sua equipe bsica. As anlises do estudo direcionam para os limites e possibilidades vivenciadas pelos assistentes sociais no PSF e que so indissociveis do processo de reestruturao produtiva e as transformaes no mundo do trabalho. Contudo, o Servio Social, enquanto profisso inserida na diviso sociotcnica do trabalho, demandado a responder s refraes da questo social e a desenvolver competncias para atuar na gesto, formulao e planejamento das polticas sociais. Assim, potencializando o projeto tico-poltico, que se rege pelo princpio da emancipao dos sujeitos, reforam-se princpios democrticos, na perspectiva da garantia de direitos, defendidos na Reforma Sanitria, SUS e pela profisso.

Palavras-Chave:

Poltica de Sade Reforma do Estado Programa Sade da Famlia Processos de trabalho no Servio Social

ABSTRACT
The present study discusses about the job of the social worker in the contradictory socio - occupational space of the Family Health Program (FHPs). It discusses how the social worker develops his work process in the FHPs of the North region of Rio Grande do Sul state, more precisely, in the cities that compose the 6 Coordination of the State Health. It was done a quality research for an explanatory study in that region, oriented by the critical dialectical method. The construction of the theme passes by main historic landmarks of the Brazilian health politic until the FHP as a strategy of the National Basic Care Politic to put in order the model of the health, and it is the entry door for the Unified Health System (SUS Brazilian term). The investigation theme is relevant to the social work in the sense of that, although it still not composes the basic team of the Health Ministry, with the enlargement of the FHPs in all Brazil has been included the social worker among the professionals that work in the program. The research seeks to unravel the contradiction of this space, showing as indeed the job of the social workers is effectuated, pointing to the professional contributions to this program and its basic team. The analysis of the study directs to the limits and possibilities faced by the social workers in the FHP, and that it is inseparable of the productive reestruturation process and the transformations on the jobs world. However, the Social Work, while as a profession inserted in a social-technical work division, is sued to answer the doubts of the social questions and to develop competences to act in the management, formation and social politics planning. So, potencializing the political-ethical project, guided by the principle of chaps emancipation, it strengthens democratic principals, in the perspective of rights assurances, defended in the Sanitary reform, UHS (SUS) and by profession.

Key words:

Health Politics State Reform Family Health Program Work process in the Social Work.

LISTA DOS QUADROS

Quadro 1 Metodolgico da pesquisa ..................................................................................... 65

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Demonstrativo dos PSFs no Brasil por regio de 2001 a 2005 .............................. 36 Tabela 2 Demonstrativo dos PSFs no Brasil-regio Sul de 2001 a 2005 .............................. 37 Tabela 3 Demonstrativo do crescimento dos municpios com PSF na regio da 6 Coordenadoria de Sade do Rio Grande do Sul ....................................................................... 67 Tabela 4 Tempo de implantao e de trabalho das assistentes sociais nos PSFs da 6 Coordenadoria de Sade do Rio Grande do Sul ....................................................................... 67 Tabela 5 Demonstrativo da amostra participante da pesquisa .............................................. 69 Tabela 6 Distribuio do nmero de assistentes sociais nos municpios pesquisados .......... 75 Tabela 7 Ano de formao das assistentes sociais participantes da pesquisa ....................... 76 Tabela 8 Experincia de trabalho no PSF, municpio e carga horria das assistentes sociais participantes da pesquisa .............................................................................................. 78 Tabela 9 Tipo de vnculo empregatcio das assistentes sociais participantes da pesquisa .... 79

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LISTA DE SIGLAS

Abepss ACS AIS Abess ASEMA Caps CCQ CFESS CIS CME CMH CMI CSN Codimas Cmas Comdica Conasems Conasp Conass ESF ECA FMS IAPs Inamps INPS IS Loas LOS Mare Noas NOB

Associao Brasileira de Ensino e Pesquisa em Servio Social Agente Comunitrio de Sade Aes Integradas em Sade Associao Brasileira de Ensino de Servio Social Apoio Scio Educativo em Meio Aberto Caixas de Aposentadorias e Penses Crculos de Controle de Qualidade Conselho Federal de Servio Social Comisses Interinstitucionais de Sade Conselho Municipal de Educao Conselho Municipal de Habitao Conselho Municipal do Idoso Companhia Siderrgica Nacional Conselho de Dirigentes Municipais de Assistncia Social Conselho Municipal de Assistncia Social Conselho de Direitos da Criana e do Adolescente Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade Estratgia Sade da Famlia Estatuto da Criana e do Adolescente Fundo Municipal de Sade Institutos de Aposentadorias e Penses Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social Instituto Nacional da Previdncia Social Instituto de Humanidades e Tecnologia de Castelo Branco Lei Orgnica da Assistncia Social Lei Orgnica da Sade Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado Norma Operacional de Assistncia Sade Norma Operacional Bsica

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Oasf PAB Pacs PDI PDR Peti Piass PIM PPds PPI Prev-sade PSF PUCRS SMAS SMS SME Suas Suds SUS Ulbra Unicruz FMI UCS URI US

Orientao e Apoio Scio-familiar Piso da Ateno Bsica Programa de Agentes Comunitrios de Sade Plano Diretor de Investimentos Plano Diretor de Regionalizao Programa de Erradicao do Trabalho Infantil Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento Primeira Infncia Melhor Pessoas Portadoras de Deficincia Programao Pactuada e Integrada Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade Programa Sade da Famlia Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul Secretaria Municipal de Assistncia Social Secretaria Municipal de Sade Secretaria Municipal de Educao Sistema nico de Assistncia Social Sistema Unificado Descentralizado de Sade Sistema nico de Sade Universidade Luterana do Brasil Universidade de Cruz Alta Fundo Monetrio Internacional Universidade de Caxias do Sul Universidade Regional Integrada Unidade de Sade

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SUMRIO

RESUMO ................................................................................................................................. 07 ABSTRACT ............................................................................................................................. 08 LISTA DOS QUADROS ......................................................................................................... 09 LISTA DE TABELAS ............................................................................................................. 10 LISTA DE SIGLAS ................................................................................................................. 11 INTRODUO........................................................................................................................ 14 1 POLTICA DE SADE BRASILEIRA................................................................................ 17 1.1 Breve contextualizao....................................................................................................... 17 1.2 Implementao do SUS ...................................................................................................... 22 1.3 A Reforma do Estado de Bresser Pereira e os impactos na sade...................................... 29 1.4 Pacto pela Sade: a retomada da defesa do SUS? .............................................................. 33 1.5 O Programa Sade da Famlia ............................................................................................ 35 2 PROCESSOS DE TRABALHO NO SERVIO SOCIAL BRASILEIRO........................... 41 2.1 Contextualizando o mundo do trabalho.............................................................................. 41 2.2 Elementos do processo de trabalho: objeto, meios e produto ............................................ 50 2.3 Processos de trabalho profissional do assistente social ...................................................... 53 3 O PROCESSO DE TRABALHO NO PSF: LIMITES E POSSIBILIDADES ..................... 60 3.1. Metodologia da pesquisa ................................................................................................... 60 3.1.1 Enfoque dialtico-crtico ................................................................................................. 60 3.1.2 Tipo de pesquisa .............................................................................................................. 63 3.1.3 Percorrendo as etapas do processo de pesquisa............................................................... 64 3.1.3.1 Sujeitos da pesquisa...................................................................................................... 66 3.1.3.2 Instrumentos e tcnicas de pesquisa ............................................................................. 69 3.1.3.3 Procedimentos para a coleta de dados .......................................................................... 70 3.2 Anlise e interpretao dos dados ...................................................................................... 71 3.3 Realidade encontrada na pesquisa ...................................................................................... 74 4 CONSIDERAES FINAIS .............................................................................................. 114 REFERNCIAS ..................................................................................................................... 119 APNDICES .......................................................................................................................... 128 ANEXOS ................................................................................................................................ 134

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INTRODUO
O presente estudo versa sobre o trabalho do assistente social no Programa Sade da Famlia. O interesse pela temtica surgiu em razo do crescente nmero de assistentes sociais envolvidos com o PSF na regio Norte do estado do Rio Grande do Sul e pela luta em prol da insero dos profissionais de Servio Social nas equipes bsicas desse programa, tendo em vista sua formao profissional. Tambm existe um interesse pessoal da pesquisadora pela temtica em virtude de sua transferncia, ocorrida com a troca de prefeitos, da Secretaria Municipal de Sade para a Secretaria Municipal de Assistncia Social no municpio de Passo Fundo, no momento em que havia a possibilidade do desenvolvimento do trabalho de assistente social junto ao Programa Sade da Famlia no municpio, constituindo-se, assim, uma lacuna e um desejo de saber mais a respeito do PSF. A realizao deste estudo tem relevncia acadmica, profissional e social, principalmente para aqueles que atuam ou que so atendidos pela poltica de sade no PSF, pois procura contribuir para a reflexo de uma prxis de acordo com os compromissos tico polticos da profisso, na perspectiva da garantia de direitos e de um projeto profissional comprometido com os interesses e necessidades dos usurios, no intuito de qualificar o trabalho do assistente social, buscando contemplar os quesitos bsicos da formao profissional, dando visibilidade s possveis contribuies do Servio Social. Para tal, foi elaborado projeto de pesquisa e aprovado pelo Comit de tica da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, trazendo como problema: Como o assistente social desenvolve o processo de trabalho no Programa Sade da Famlia na regio Norte do estado do Rio Grande do Sul no perodo de 2006? A pesquisa teve como objetivos: Investigar de que modo o assistente social realiza seu processo de trabalho no

Programa Sade da Famlia na regio Norte do estado do Rio Grande do Sul, no intuito de contribuir com subsdios para a qualificao desse trabalho, desvendando as contradies desse espao scio-cupacional. Identificar as estratgias utilizadas pelo assistente social no seu processo de

trabalho com vistas a fortalecer seu projeto tico-poltico, o SUS, bem como estratgias que respondam aos interesses e necessidades dos usurios.

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Investigar como o assistente social pode ou no contribuir no Programa Sade

da Famlia para que se constitua na perspectiva de direitos democrticos. A fim de atingir esses objetivos realizou-se um estudo do tipo qualitativo, referenciado no mtodo dialtico-crtico, com pesquisa emprica realizada na regio Norte do estado do Rio Grande do Sul, nos municpios com o Programa Sade da Famlia, acompanhados e supervisionados pela 6 Coordenadoria de Sade, Secretaria Estadual da Sade, implantado h dois anos e que contam com o trabalho do assistente social. Assim, foram definidos os municpios de Carazinho, Tapera, Santo Antnio do Planalto, Gentil, Camargo, Machadinho, Alto Alegre, Paim Filho e Ibiraiaras. Os sujeitos de pesquisa foram nove profissionais assistentes sociais. O PSF foi implantado em 1994 no pas e vem ampliando-se a todas as regies e municpios, aumentando a cobertura e o nmero das equipes bsicas de sade do programa desde ento. Tem como principal objetivo reorganizar os servios e aes de sade em nvel de ateno primria e est inserido em todas as regies do Brasil, na maioria operando com uma equipe reduzida, focalizada em cuidados bsicos de sade, com populao determinada por maiores riscos sociais e sanitrios. Sua estrutura bsica e formulao do trabalho apresentam elementos que dificultam a garantia dos princpios bsicos do SUS de universalidade, integralidade e eqidade. Um dos desafios para o assistente social justamente trabalhar demandas no sentido de superar as prticas imediatistas e pontuais das polticas sociais, visando integralidade do sistema de sade. demandado a responder s refraes da questo social, seu objeto de trabalho, que no se manifestam somente pelas desigualdades sociais, mas tambm pelos movimentos de resistncias. Para tal, importante analisar as demandas, pelo conhecimento da realidade social onde se manifestam. Embora a Constituio Cidad consolide no campo jurdico o direito sade como dever do Estado e direito do cidado, a poltica de sade brasileira, a partir da dcada de 1990, tem refletido situaes distintas das preconizadas no movimento da Reforma Sanitria e no SUS, verificando-se uma tendncia ao processo de desmonte dos direitos conquistados submetidos lgica do ajuste fiscal, configurando-se um hiato entre o direito e a realidade. Diante dessa realidade, no primeiro captulo busca-se contextualizar a Poltica de Sade Brasileira desde os principais marcos histricos, passando pelos avanos da Constituio Federal de 1988, destacando o Sistema nico de Sade como um marco divisor na garantia da sade como um direito social. Aponta-se tambm para a Reforma do Estado, inspirada no projeto de Bresser Pereira (governo FHC 1995-2002), como poltica de desmonte

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da centralidade do Estado na garantia de acesso da populao s polticas sociais. Finaliza-se o captulo apresentando de forma breve a proposta do Pacto pela Sade e o Programa Sade da Famlia, desvendando suas principais contradies. O segundo captulo trata da centralidade do trabalho na sociedade contempornea. Nesse tema, parte-se da compreenso dos processos de trabalho recorrendo-se s categorias marxianas, que tm marcado o debate contemporneo sobre o tema no Servio Social. Buscase, pela interlocuo com os principais autores, colocar em relevo como as categorias do mtodo tm alimentado esse debate e como os assistentes sociais, que na dcada de 1980 construram as bases tericas de seu projeto tico-poltico atual, tm alicerado seu trabalho com essa perspectiva. O terceiro captulo intenciona analisar como os assistentes sociais tm se inserido nos processos de trabalho do Programa Sade da Famlia, apontando os limites e possibilidades. Nesse captulo encontra-se a construo metodolgica da pesquisa, com o detalhamento dos procedimentos da anlise e interpretao dos dados, para o qual foi utilizada a anlise de contedo de Bardin. Ainda, explicita como os assistentes sociais desenvolvem seu trabalho no espao scio-ocupacional do PSF. A riqueza do material emprico, bem como dos dados de identificao colhidos na pesquisa, aponta para a necessidade de estudos mais aprofundados nesse campo. Por fim, as consideraes finais apresentam a anlise da realidade encontrada pela pesquisadora, bem como pretendem apontar para elementos considerados essenciais para que o PSF seja um programa com potncia para, includo no Sistema nico de Sade, dar coorporificao ao direito de todos de terem garantida a sade como um direito social.

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1. POLTICA DE SADE BRASILEIRA

Este captulo contextualiza a Poltica de Sade Brasileira com base nos principais marcos histricos e traz as conquistas legais da Constituio Federal de 1988 e o SUS como resultante do movimento da Reforma Sanitria. Tambm discute a Reforma do Estado, inspirada no projeto de Bresser Pereira, que vem na contramo dos direitos conquistados pela Constituio Cidad, potencializada pela poltica econmica de recorte neoliberal porque avana para uma tendncia de reduzir o protagonismo do Estado como responsvel pelas polticas sociais, especialmente a sade, a qual focaliza atendimento para determinada populao. Apresenta o Pacto pela Sade, considerado como conjunto de reformas institucionais do SUS que sinaliza para o fortalecimento da estratgia de sade da famlia para fortalecimento da ateno primria. Finaliza com Programa Sade da Famlia, que se constitui como um importante espao scio-ocupacional do assistente social, desvendando suas principais contradies.

1.1.

Breve contextualizao

Para uma adequada leitura da poltica de sade brasileira a partir da Constituio Federal de 1988, cabe destacar que a sade at ento apresentava srios problemas, na medida em que exclua grande parcela da populao e priorizava programas de Medicina aos grupos de riscos, servindo aos interesses do setor privado em detrimento da sade pblica. Passou por diversas fases e uma sucesso de planos e siglas para ser constituda no campo jurdico legal como poltica pblica de direito do cidado e dever do Estado. importante lembrar de alguns marcos histricos da poltica de sade, como as campanhas sanitrias, de cunho coletivo, objetivando higienizar as reas urbanas das epidemias; a poltica das CAPS-Caixas de Aposentadorias e Penses, os IAPS-Institutos de Aposentadorias e Penses, destinados a determinados grupos de trabalhadores assalariados urbanos. A Criao do Instituto Nacional da Previdncia Social (INPS), em 1966, unificando todo o sistema previdencirio, mas conservando o enfoque curativo, individual e centrado na assistncia mdica para contribuintes da Previdncia Social, deixando os no-

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contribuintes merc da caridade e da boa vontade dos institutos privados filantrpicos. Uma marca importante desse perodo que a cobertura era garantida a apenas a parcela dos trabalhadores urbanos que tinham carteira de trabalho assinada; os trabalhadores rurais foram inseridos como beneficirios apenas em 1974, pela ditadura militar, mas essa incluso deu-se de forma perversa, pois foi feita em patamares inferiores aos garantidos populao urbana1. (MARTINS, 2003). Verifica-se que o perodo de transio para abertura poltica no Brasil (1974-1985), processo de redemocratizao do pas, deu-se concomitantemente ao desenvolvimento de uma crise econmica do Estado2, como resultado do Milagre Econmico3. Nesse perodo tm-se o descontentamento da populao usuria da poltica de sade e o fortalecimento dos movimentos sociais, enfim, a participao popular nos diversos canais que se ampliavam na sociedade. Assim, surgiram as bases do movimento da Reforma Sanitria 4 , que trazia na sua essncia a mudana do modelo de assistncia sade, o qual previa um Estado democrtico e de direito, responsvel pelas polticas sociais, objetivando a universalizao das aes, descentralizao, melhoria da qualidade dos servios, pautados na integralidade e eqidade das aes (BRAVO; MATOS, 2001). Para alm de pensar um sistema que garantisse o acesso sade, todo o movimento da Reforma Sanitria colocou em xeque o debate sobre o conceito de sade, questionando o at ento construdo, que se centrava na existncia ou no da doena e na concepo mdica da sua garantia. preciso lembrar que a sade, como direito de alguns, constituiu-se em benefcio vinculada Previdncia Social, que prestava assistncia mdica aos seus segurados, objetivando a higidez para o trabalho. (COHN, 1999). Assim, outro marco importante a crise financeira da previdncia social, a qual identificou a assistncia mdica como [...] um dos focos geradores dos problemas financeiros da Previdncia Social acirra o fracionamento

Somente a partir da Constituio Federal de 1988 a populao rural teve garantidos os mesmos direitos que a populao urbana. 2 Crise financeira marcada pela acelerao do processo inflacionrio, recesso, crescimento da dvida externa do Brasil, pela entrada macia de capitais estrangeiros como resultado do milagre econmico. (CARVALHO, 2004; COUTO, 2004.) 3 O milagre econmico foi vivenciado na dcada de 1970, quando a economia brasileira atingiu altos ndices de crescimento, e por outro lado, pelo fortalecimento dos partidos polticos, dos sindicatos, dos movimentos sociais, das organizaes no governamentais, enfim, pela participao popular nos diversos canais que se ampliavam na sociedade. .(CARVALHO, 2004; COUTO, 2004.) 4 A Reforma Sanitria pode ser conceituada como um processo modernizador e democratizante de transformao nos mbitos poltico-jurdico, poltico-institucional e poltico-operativo, para dar conta da sade dos cidados, entendida como um direito universal e suportada por um Sistema nico de Sade, constitudo sob regulao do Estado, que objetive a eficincia, eficcia e eqidade [...] criao de mecanismos de gesto e controle populares sobre o sistema (MENDES, 1993, p.42).

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dos diferentes interesses no interior da arena poltica de sade (MENDES, 1993, p.35), impulsionando o movimento de Reforma Sanitria. Na esteira desse debate foi criado o Prev-Sade - Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade, embora no tenha sado do papel, que objetivava a ateno primria em sade, com participao comunitria, buscando a integralizao das aes, na direo da regionalizao e hierarquizao, com a participao do setor privado, resultante do Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (Piass), que se deu pela desconcentrao e expanso da ateno primria em sade5 e das unidades da rede ambulatorial. Em 1982 foi implantado o Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria (Conasp) e foi elaborado o Plano Conasp, que [...] propunha a reverso gradual do modelo mdico-assistencial atravs do aumento da produtividade do sistema, da melhoria da qualidade da ateno, da equalizao dos servios prestados s populaes urbana e rural. (MENDES, 1993, p.36). Esse plano se efetivou por meio das Aes Integradas em Sade (AIS) e buscava a integrao das aes de sade como um sistema articulado e integrado, pela implantao de uma rede de servios bsicos, da descentralizao e da participao popular, mas que primeiro se materializou na assistncia mdica por meio de convnios com o setor privado. As Aes Integradas em Sade propiciaram o surgimento das Comisses Interinstitucionais de Sade (CIS), os embries dos atuais Conselhos de Sade, que, mais tarde, seriam a base para a implantao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (Suds) a primeira aproximao do Sistema nico de Sade (SUS), com vistas a agilizar o processo de descentralizao, fortalecendo o setor pblico. Contudo, em realidade, [...] evidencia a pobreza de resultados concretos, na descentralizao, na reorganizao dos servios, reforando a assistncia mdica individual na ateno pblica em detrimento das aes coletivas [...]. (MENDES, 1993, p.46) 6. Apesar das controvrsias, este sistema permaneceu at a implantao da SUS e serviu como um modelo de transio. Aps a eleio de Tancredo Neves/Sarney (1985), os movimentos sociais intensificaram-se quando da convocao Assemblia Nacional Constituinte, sendo, ento chamada a VIII Conferncia Nacional de Sade (1986), que objetivava discutir a nova
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Ateno primria em sade definida pela Organizao Mundial da Sade entendida como ateno essencial sade, baseada em mtodos prticos, cientificamente evidentes e socialmente aceitos e em tecnologias tornadas acessveis a indivduos e famlias na comunidade por meios aceitveis e a um custo que as comunidades e os pases possam suportar, independentemente de seu estgio de desenvolvimento, num esprito de autoconfiana e autodeterminao. (MENDES, 2002). 6 Referente nota n. 36- INSTITUTO DE SADE. Avaliao da municipalizao no SUDS/SP. So Paulo, mimeo, 1991.

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proposta de estrutura e de poltica de sade para o pas. Essa conferncia considerada como um divisor de guas no movimento da Reforma Sanitria, por ter se constitudo no maior frum de debates sobre a sade do pas, destacando-se pelo seu carter democrtico e cujo relatrio serviu de base para a constituinte. Dentre as propostas constantes no relatrio da VIII Conferncia encontra-se o conceito ampliado de sade, uma nova concepo de sade, que vai alm da assistncia mdica curativa e aspectos biolgicos, focada na doena. Assim, passa a ser entendida como resultante das condies de vida, alimentao, lazer, acesso e posse da terra, transporte, emprego, moradia.
A sade no um conceito abstrato... Devendo ser conquistada pela populao em suas lutas cotidianas. Alm disso, colocada como direito de cidadania e dever do Estado. Tambm prope uma profunda reformulao do Sistema Nacional de Sade com a instituio do Sistema nico de Sade, que tenha como princpios essenciais universalidade, a integralidade das aes, a descentralizao com comando nico em cada instncia federativa e a participao popular. (MENDES, 1993, p.43).

A sade, no Brasil, considerada como um dos direitos sociais7 e integra, junto com assistncia social e a previdncia, o Trip da Seguridade Social, regulamentado pelo art. 194 da Constituio Federal de 1988, no intuito de compor um Sistema de Proteo Social8. A idia era integrar as trs polticas numa s rubrica, na seguridade. A proposta previa um sistema integrado de seguridade social, que, contudo, no se materializou como previsto, pois as polticas especficas foram regulamentadas por leis distintas e com receitas diferenciadas, o que [...] acabou se caracterizando como um sistema hbrido, que conjuga direitos derivados e dependentes do trabalho (previdncia) com direitos de carter universal (sade) e direitos seletivos (assistncia social). (BOSCHETTI, 2004, p.114). Contriburam, ainda, para essa fragmentao da seguridade social os indicativos dos organismos internacionais, como Banco Mundial, que passaram a receitar, em virtude de disponibilizar novos crditos para o pas, um enxugamento da presena do Estado na garantia de direitos sociais, movimento esse alimentado pelos novos preceitos do ajuste neoliberal9. (SOARES, 2000).
So direitos sociais a educao, a sade, o trabalho, o lazer, a segurana, a previdncia social, a proteo maternidade e infncia, a assistncia aos desamparados, na forma desta constituio. (art. 6. Constituio Federal de 1988).(BRASIL, 1988). 8 Um conjunto integrado de aes de iniciativas dos poderes pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social. (BRASIL, 1988). Sistema homogneo, integrado e articulado capaz de garantir a todos os cidados medidas de proteo universais, distributivo, tendo o Estado como protagonista. 9 O ajuste neoliberal no apenas de natureza econmica: faz parte de uma redefinio global do campo poltico-institucional e das relaes sociais. (SOARES, 2000, p.12). O modelo prev polticas de liberalizao, privatizao, centradas no mercado. Conforme a maneira como cada pas se insere no cenrio internacional,
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No que se refere poltica de sade, a Constituio Cidad de 1988 incluiu, pela primeira vez, uma seo sobre a sade, a qual incorporou em grande parte os conceitos e as propostas contempladas no Relatrio da VIII Conferncia de Sade de 1986 e assumiu essa poltica como dever do Estado e de relevncia pblica. No artigo 196 da Constituio Federal de 1988 estabeleceu-se:
A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e dos outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. (BRASIL, 1988, p.98).

No artigo 197 da Constituio Federal de 1988 prev:

So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao poder pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e tambm por pessoa fsica ou jurdica de direito privado. (BRASIL, 1988, p.98).

Ainda, no artigo 198 consta que as aes e servios pblicos integram uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo-se num sistema nico, organizado em diretrizes de descentralizao, integralizao e participao da comunidade. Nesse sentido, a Constituio Cidad inovou na compreenso da sade como direito de cidadania e dever do Estado, criando mecanismos de controle social e organizando os servios a partir das regies e necessidades dos usurios. Todavia, logo aps sua promulgao [...] o Brasil se tornou signatrio do acordo firmado com organismos financeiros internacionais, como o Banco Mundial e o Fundo Monetrio Internacional (FMI), por meio das orientaes contidas no Consenso de Washington 10. (COUTO, 2004, p.144). Esse acordo contrape-se s conquistas do movimento da Reforma Sanitria e da Constituio Federal de 1988. Nesse contexto foram promulgadas as leis que formariam a chamada Lei Orgnica da Sade (LOS) (leis 8.080/90 e 8.142/90), que assegura a sade como um direito fundamental do ser humano e dever garantido pelo Estado, constituindo-se num espao de disputa entre direitos conquistados em detrimento da poltica econmica. Vive-se, portanto, o paradoxo inicial entre a poltica econmica de recorte neoliberal no Brasil e os avanos histricos da poltica de sade, que se distingue pelo modelo de

sofre os impactos da crise global ou do ajuste dos pases perifricos como o Brasil, sob a hegemonia norteamericana, significando reduo de direitos, focalizando as polticas sociais de carter universalistas aos mais pobres. 10 Entendido como conjunto de trabalhos e resultado de reunies de economistas do FMI, do Bird e do Tesouro dos Estados Unidos realizadas em Washington D.C. no incio dos anos 90. Surgiram recomendaes dos pases desenvolvidos para que os demais, especialmente aqueles em desenvolvimento, adotassem medidas de abertura de seus mercados e o Estado Mnimo, isto , um Estado com um mnimo de atribuies (privatizando as atividades produtivas) e, portanto, com um mnimo de despesas como forma de solucionar os problemas relacionados crise fiscal (SANDRONI, 2003, p.123).

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assistncia sade preconizado na Reforma Sanitria, resultado das lutas coletivas, cuja garantia se d na base jurdico-formal da Constituio Federal de 1988 e regulamentada por meio do Sistema nico de Sade (SUS).

1.2. Implementao do SUS

A sade pblica brasileira avanou no processo de democratizao do acesso aos servios no pas com a implementao do Sistema nico de Sade, regulamentado pela chamada Lei Orgnica da Sade (leis 8080/90 e 8.142/90), de carter universal e passando a ser prestado prioritariamente pelo Estado. Assim, deu-se incio ao processo de descentralizao poltico-administrativo da poltica social de sade. O SUS regulamenta as propostas da Reforma Sanitria, j acolhidas pela Constituio Cidad, partindo do conceito ampliado de sade, e organiza-se por meio dos princpios doutrinrios da universalidade11, eqidade12 e integralidade13 e dos princpios organizativos da regionalizao e hierarquizao14, descentralizao15, racionalizao e resoluo16, complementaridade do setor privado17 e participao da comunidade18. Em virtude da participao da comunidade, so criados mecanismos, como conferncias e conselhos nos mbitos federal, estadual e municipal, como instncias
Universalizao - a sade passa a ser um direito de cidadania para todos os servios em todos os nveis de assistncia e de responsabilidade do Estado. (BECH, 2002; PASSO FUNDO, 2003). 12 Eqidade - procura reduzir as desigualdades oferecendo servios conforme as necessidades e peculiaridades de cada pessoa. Aes de sade desiguais para pessoas desiguais. .(BECH, 2002; PASSO FUNDO, 2003). 13 Integralidade - considera a pessoa como um todo, atendendo todas as suas necessidades, articulando aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao em sade. .(BECH, 2002; PASSO FUNDO, 2003). 14 Regionalizao e hierarquizao os servios devem ser organizados em nveis crescentes de complexidadeprimrio, secundrio e tercirio-, devendo ser articulados entre si respeitando as regies geogrficas delimitadas, conforme as necessidades dos usurios hierarquicamente. .(BECH, 2002; PASSO FUNDO, 2003). 15 Descentralizao - significa descentralizar poltico-administrativamente nas trs esferas do governo, distribuindo poder e responsabilidades, com comando nico. .(BECH, 2002; PASSO FUNDO, 2003). 16 Racionalizao e resoluo - procurando racionalizar os gastos do sistema atravs do planejamento de aes embasadas em indicadores epidemiolgicos de acordo com as necessidades das pessoas e/ou regio e que tambm sejam resolvidas preferencialmente na unidade de atendimento, caso no seja, o mais prximo e rpido possvel. .(BECH, 2002; PASSO FUNDO, 2003). 17 Complementaridade do setor privado-prev que, quando a estrutura pblica for insuficiente ou incapaz de atender demanda, poder recorrer ao setor privado para complementar, tendo a prioridade os servios privados no lucrativos ou filantrpicos e prevalecem as regras de direito pblico. .(BECH, 2002; PASSO FUNDO, 2003). 18 Participao da comunidade- tem papel de democratizar o Estado- Controle social. regulamentada pela lei 8.142/90 e tambm trata sobre as transferncias de recursos financeiros entre governos. .(BECH, 2002; PASSO FUNDO, 2003).
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deliberativas de formao paritria Estado e sociedade civil, organizados para exercer o controle social na prestao dos servios. Os conselhos de sade e as conferncias concretizam as possibilidades da sociedade influenciar na gesto pblica, bem como orientar e fiscalizar as aes do Estado no que diz respeito poltica de sade, pois se apresentam como forma de democratizar o Estado, possibilitando a participao19 da populao nas decises, contemplando a transparncia das aes. Os Conselhos de Sade, que compem a forma de organizao da sade desde a dcada de 1950, agora so criados e regulados pela lei e so de suma importncia aos usurios na medida em que se configuram em canais abertos de participao para reivindicaes de direitos. So espaos pblicos de disputa e negociao para melhores condies de vida e sade, compostos por usurios, gestores governamentais, prestadores de servios e trabalhadores da rea da sade; possuem carter permanente e deliberativo, cujo objetivo principal discutir, elaborar e fiscalizar a poltica de sade nas trs esferas de governo. As conferncias so fruns de debate com representao de vrios segmentos da sociedade e devem acontecer a, no mnimo, cada quatro anos para avaliar a poltica de sade e propor mudanas, diretrizes e definies que contemplem os interesses dos usurios nas trs instncias deliberativas. O SUS vem sendo implementado de forma sistemtica e gradativa e sua operacionalizao se d por meio das Normas Operacionais Bsicas do Sistema nico de Sade, publicadas pelo Ministrio da Sade como portarias, mas pactuadas entre o Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) e do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems). (BRASIL, 2003). Essas normas tm por finalidade normatizar a implantao do SUS, desde as relaes entre os gestores, aos objetivos, estratgias, prioridades e repasses financeiros. Desde o incio, so, ao todo, quatro normas bsicas. A NOB 01/91, implementada durante o governo Fernando Collor de Mello (1990 1992), que estabelece critrios para repasse de recursos financeiros do Ministrio da Sade para Estados e Municpios, efetuando pagamento pela produo dos servios, tanto na rede ambulatorial como na hospitalar, equiparando prestadores pblicos e privados e centralizando a gesto do SUS em nvel federal (Inamps). Com isso, os recursos financeiros eram repassados por transferncias negociadas, conforme os tetos financeiros e de cobertura, no respeitando a autonomia dos Estados e
Participao entendida como processo educativo: O processo que se expressa atravs da conscientizao, organizao e capacitao continua e crescente da populao ante a sua realidade social concreta.[...] Se desenvolve a partir do confronto de interesses presentes a esta realidade e cujo objetivo a sua ampliao enquanto processo social (SOUZA, 1991, p84)
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Municpios. Estabelece que os Municpios tenham conselho, fundo e plano municipais de sade. A NOB 02/92 no alterou muito a NOB anterior, acrescentando critrios populacionais de repasse financeiro aos Municpios. A NOB 01/93, criada no perodo do governo Itamar Franco (1992 1994), desencadeou o processo de municipalizao a partir de trs formas de gesto incipiente, parcial e semiplena , habilitando os Municpios como gestores, de acordo com o nvel organizacional e comprometimento com o SUS definindo papis e transferncia regular de recursos fundo a fundo. Constituem as Comisses Intergestores Bipartite (mbito estadual) e Tripartite (nacional) com o papel de negociao e articulao entre gestores. E a NOB 01/96 foi implantada somente em 1998, durante o primeiro mandato de Fernando Henrique Cardoso, como reflexo da Reforma do Estado, criando novas condies de gesto: Plena de Ateno Bsica20 e Plena do Sistema Municipal21. Responsabilizando o Municpio pela ateno bsica, definiu critrios para repasse financeiro a partir de um Piso Assistencial Bsico, substitudo logo pelo Piso da Ateno Bsica22 (PAB), com repasse financeiro de fundo a fundo, reduzindo a transferncia por servios prestados. Assim, os Municpios receberiam um valor per capita fixo de R$ 10,00 ou mais para operacionalizar as aes bsicas de sade. O PAB teria uma parte fixa e outra varivel acrescida na parte fixa, para implantao de programas de ateno bsica, como Programa Sade da Famlia e Programa de Agentes Comunitrios de Sade. (BRASIL, 2003). Assim, comprometem-se os princpio da universalidade, integralidade, eqidade, regionalizao e hierarquizao na medida em que se trabalha a ateno bsica de sade desarticulada da mdia e alta complexidade, por meio de programas focalizados, propostos pelo Ministrio da Sade, com incentivo financeiro, obrigando os Municpios, de certa forma, a aderirem para captar recursos na sade. Desrespeitam-se, assim, as caractersticas regionais e a autonomia local e racionalizando o acesso ao atendimento hospitalar. (CORREIA, 2006, p.134). Aps, no governo Luiz Incio Lula da Silva, foi instituda a Norma Operacional de Assistncia Sade-NOAS 01/2001, criando novas formas de gesto: Gesto Plena de

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Na Plena de Ateno Bsica o Municpio fica responsvel pela assistncia bsica de sade, prestando nas prprias unidades ou servio contratado. 21 Na Plena de Sistema Municipal o Municpio fica responsvel tambm pelos servios ambulatoriais e hospitalares. 22 O piso de ateno bsica passou a vigorar a partir da alterao da NOB 01/96, que determinou o piso com uma parte fixa e outra varivel, a qual correspondia aos incentivos a programas como sade da famlia, agentes comunitrios de sade, combate a carncias nutricionais, aes de vigilncia sanitria, assistncia farmacutica bsica, vigilncia epidemiolgica e ambiental (BRASIL, 2003).

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Ateno Bsica Ampliada23 e Gesto Plena de Sistema Municipal. Com esta ampliam-se as responsabilidades dos Municpios, cabendo-lhes prestar aes do primeiro nvel de ateno no seu prprio territrio e garantir o acesso dos usurios aos servios existentes na regio, os quais devem contemplar procedimentos mnimos de mdia complexidade, como atividades ambulatoriais, apoio diagnstico, teraputico e hospitalar. D-se nfase ao processo de regionalizao como estratgia de hierarquizao dos servios de sade e de busca de maior eqidade. (BRASIL, 2003). Estabeleceu o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e o Plano Diretor de Investimentos (PDI), identificando prioridades para atendimento dos estados por regies; qualificando as microrregies de sade; determinando diretrizes para organizao do processo de regionalizao de acordo com as necessidades e prioridades da regio e a busca da garantia de acesso dos cidados a todos os nveis de ateno. Realizou definies-chaves para esse processo, como a regio de sade24, mdulo assistencial25, municpio-plo26 ou microrregio. Em suma, buscou um planejamento integrado em sade, no qual o atendimento em sade se d no municpio, na microrregio, na regio, para a resoluo dos problemas dos usurios do sistema, otimizando, assim, os recursos existentes e evitando o deslocamento desnecessrio. Buscando assegurar as diretrizes e o aprimoramento do processo de regionalizao estabelecido, a NOAS 01/2002 tem como premissa o comando nico do gestor sobre os prestadores de servio e novas funes de gesto, como controle, regulao, avaliao, que devem ser coerentes com os processos de planejamento, programao e alocao de recursos em sade (BRASIL, 2003). Tambm enfatiza a ateno bsica como porta de entrada preferencial no sistema de sade, centrando-se na concepo de ateno familiar como estratgia do modelo assistencial, ou seja, priorizando tambm o Programa Sade da Famlia. importante apontar que as primeiras normas operacionais bsicas foram criadas em governos que viviam claramente a contradio entre cumprir com o legado constitucional e os compromissos assumidos, aps a Constituio Federal de 1988, com os organismos internacionais. Chama-se a ateno para a NOB 01/96, que foi implantada em 1998, porque procura dar materialidade proposta de Reforma do Estado de Bresser Pereira; assim, a
Gesto Plena de Ateno Bsica Ampliada amplia as aes da gesto bsica anterior, estabelecendo tambm o controle da tuberculose, hipertenso arterial, diabetes, eliminao da hansenase, sade da criana, da mulher e sade bucal.(BRASIL, 2003). 24 Regio de sade a base territorial de planejamento de ateno sade, a ser definida pela Secretaria Estadual da Sade.Pode ser dividida em regies e/ou microrregies de sade. 25 Mdulo Assistencial o espao territorial que dispe da resolutividade correspondente ao primeiro nvel de referncia. 26 Municpio plo aquele que est definido de acordo com a regionalizao de cada Estado e serve de referncia a outros municpios em qualquer nvel de ateno.
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prioridade est em prestar sade de ateno bsica populao mais empobrecida, e para o que o PSF e PACS so apontados como programas essenciais, como assinalado nos itens 1.3 e 1.5 deste captulo. Cabe ressaltar que as normas so resultantes do movimento de pactuao entre gestores do Sistema nico de Sade nas trs instncias de governos, estabelecendo critrios de gesto, controle social e financiamento para ambos. Verifica-se a nfase na ateno bsica de sade desarticulada da ateno secundria e terciria, comprometendo o princpio da integralidade. Faz parte do atendimento bsico a realizao de exames para preveno, apoio e diagnstico, contudo no h disponibilidade de exames para todos que necessitam. Por isso, usurios chegam ao sistema de sade doentes, com patologias avanadas, que poderiam ter sido evitadas por meio de exames de apoio e diagnstico precoce. o caso das mulheres que fazem a preveno do cncer uterino, mas no fazem das mamas porque dependem de uma mamografia; dos hipertensos que no encontram o medicamento na farmcia bsica e acabam tendo acidente vascular cerebral ou at mesmo enfarto; dos idosos com catarata, que so atendidos somente quando quase cegos ou atravs de campanhas coletivas; dos diabticos, que detectam a doena em campanhas ou quando j apresentam sintomas da doena, no como parte do atendimento em sade. Apesar das conquistas com a criao do SUS, na implementao da poltica econmica orientada pelo Consenso de Washington (1989), principalmente aps a reeleio do presidente Fernando Henrique Cardoso, tem-se o processo de desmonte dos direitos sociais, sob o argumento da crise fiscal, do [...] enxugamento do Estado e seu desengajamento na oferta de benefcios e servios coletivos (VIANA, 2001, p.175), e a realizao de reformas estruturais, como privatizao, desregulamentao de mercados, o que afeta diretamente a poltica de sade. As transformaes decorrentes da globalizao27 so inmeras, entre as quais a ampliao do desemprego, eliminao de postos de trabalho, precarizao das relaes de trabalho, informalizao, recesso, inflao, reduo de investimentos nas polticas sociais resultando no enfraquecimento dos princpios democrticos e universalistas, bem como o agravamento das desigualdades sociais e dos processos de excluso.
No atendimento s demandas da populao na perspectiva universalista da Constituio de 1988, muitas foram s disputas para que esses princpios de

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Globalizao definida por Singer (2003) como um processo de reorganizao internacional do trabalho, acionado, em parte, pelas diferenas de produtividade e de custos de produo, entre pases. Tambm compreendida por Castel (1998) como a mundializao dos mercados, as finanas, a informao, a comunicao e os valores culturais.

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universalidade fossem alterados, sempre invocando a insuficincia de recursos para aplic-los e a necessidade da focalizao de atendimento nas populaes mais pobres, visando racionalizao dessa aplicao. (COUTO, 2004, p.153).

Embora exista a regulamentao em lei na Constituio Cidad e no SUS, muitos so os obstculos que se fazem presente e a sade no Brasil continua sendo uma rea de grande disputa na medida em que faltam repasses financeiros ao setor, mantendo ainda a dependncia do setor privado, excluindo grande parcela da populao do acesso aos servios, principalmente no que se refere assistncia mdica. No se garantem dessa forma, a universalidade, a eqidade e a integralidade preconizada; ao contrrio a sade presta servios que ainda apresentam caractersticas discriminatrias, seletivas e focalizadas para diferentes cidadanias. (BRAVO, 2006) Assim, configura-se na cidadania diferenciada aos que podem pagar pelos servios e aos que no podem. Os primeiros, na sua maioria, so assistidos pelos planos privados de sade com melhor padro de qualidade, no que diz respeito mdia e baixa complexidade28; na alta complexidade recorrem ao SUS, em virtude da no-autorizao dos planos privados. Aos que no podem pagar pelos servios a tendncia que sejam ofertados programas focalizados, fragmentados e seletivos para atendimento aos pobres, com baixo padro de qualidade. Contraditoriamente, os servios especializados e que exigem alta complexidade, como transplantes, aids, casos de doenas raras, so financiados pelo servio pblico, o qual paga, em tese, os custos para todos que dele necessitam. Assim, a escassez dos investimentos pblicos vai atingir o atendimento em sade nos setores importantes para a preveno e promoo da sade em geral, criando um hiato entre os que podem e os que no podem pagar. Nesse sentido, apresenta uma dicotomia onde o cidado cliente e consumidor: O cliente objeto das polticas pblicas, ou seja, do pacote mnimo para a sade previsto pelo Banco Mundial, e o consumidor tem acesso aos servios via mercado. (BRAVO; MATOS, 2001, p.212). Portanto, os diferentes cidados acessam os servios, de formas diversificadas, constituindo a cidadania regulada pelo mercado, diferenciada da cidadania universal, resultado da luta coletiva conquistada e preconizada na Constituio Federal de 1988 e no SUS. O Sistema nico de Sade brasileiro atende a muitas reivindicaes do movimento da Reforma Sanitria, mas [...] no supera as contradies existentes, dentre as quais

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Baixa complexidade corresponde aos servios primrios bsicos, mdia complexidade aos servios hospitalares geral e ambulatrios especializados, e alta complexidade aos servios de maior resolutividade e risco, como CTI, oncologia, cirurgia torxica, transplantes.

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constam excluso, a precariedade dos recursos, a qualidade e a quantidade quanto ao atendimento, burocratizao e a nfase na assistncia mdica curativa. (COSTA, 2000, p.41). Desse modo, no conseguiu ainda reverter o modelo mdico assistencial privatista, focado na doena, no atendimento individual, negando, assim, o conceito ampliado de sade, que deveria ser garantido pela articulao da sade com as demais polticas sociais, no como uma poltica reduzida cura de doenas. Nesse sentido se constitui o contraditrio espao das polticas sociais, que possui, ao mesmo tempo, o cenrio da dominao e o cenrio das lutas para superao dessa dominao. O Estado, na efetivao das polticas sociais, pratica uma relao de dominao junto populao usuria, mantendo-a numa condio de dependncia social. Na dcada de 1990 reforou-se a disputa de dois projetos polticos na rea da sade: o projeto da Reforma Sanitria e o projeto privatista. O primeiro visa assegurar a sade como direito de todos e dever do Estado, por meio de polticas pblicas, destacando a descentralizao, a qualidade dos servios pautados na integralidade e na eqidade das aes, o que possibilita a participao de novos atores sociais, dada principalmente atravs dos conselhos; solicita demandas coletivas, busca a democratizao do acesso s unidades e aos servios de sade, acesso democrtico s informaes e estmulo participao cidad. (BRAVO, 2004, p.36). Por sua vez, o segundo est [...] pautado na poltica de ajuste neoliberal que tem como principais tendncias: conteno de gastos com a racionalizao da oferta, a descentralizao com inseno de responsabilidade do poder central e a focalizao. (BRAVO; MATOS, 2001, p.200); vem requisitando atendimento s demandas individuais, seleo scio-econmicas, onde predomina a tendncia de referendar a ideologia do favor, do assistencialismo, da negao da garantia de direitos. Assim, no reconhecimento da implementao do SUS tem-se gerado um importante debate sobre o processo de descentralizao, operacionalizado por meio das diferentes NOBs, critrios de transferncias financeiras, como fundo a fundo, estabelecimento dos planos, fundos e conselhos de sade, buscando o fortalecimento da rede pblica, a extenso da cobertura, o processo de organizao da gesto, controle, monitoramento e avaliao do SUS, bem como a definio de investimento mnimo das trs esferas do governo na sade. Contudo, sua consolidao como sistema ainda sofre grandes resistncias no cenrio contemporneo brasileiro. Acontece que a descentralizao que vem ocorrendo no Brasil pode ser denominada como descentralizao destrutiva, porque apresenta, de um lado, o processo de desmonte das polticas sociais existentes e, de outro, delegam-se aos Municpios competncias sem os

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recursos correspondentes e/ou necessrios. (SOARES, 2000). Enfatiza-se um pacote mnimo de que os Municpios devem dar conta, com a privatizao dos servios pblicos para os mais empobrecidos, por meio do desenvolvimento de programas focalizados, como resultante do processo da Reforma do Estado ditada pela poltica econmica de recorte neoliberal, que ser mais bem detalhada a seguir.

1.3. A Reforma do Estado de Bresser Pereira e os impactos na sade

O Brasil, durante as dcadas de 1970 e 1980, vivenciou importantes avanos democrticos e, na dcada de 1990, consolidou no campo jurdico institucional seu compromisso com o regime democrtico pela ampliao dos direitos sociais, civis e polticos, mas que no se materializam na vida dos sujeitos. Ao contrrio, d-se incio Reforma do Estado, tambm chamada gerencial, com tendncia reduo de direitos em favor de equilbrios fiscais, em nome de um processo de modernizao justificado pela ineficincia e incapacidade do Estado, com caractersticas arcaicas, patrimonialistas e burocrticas, ao mesmo tempo em que se busca fortalecer a capacidade gerencial do Estado por meio de parcerias com o setor privado, que prestaria servios de melhor qualidade, pela criao de organizaes sociais. A implementao da Reforma do Estado ou Reforma Gerencial deu-se incio em 1995 de forma gradual, durante a administrao pblica do governo Fernando Henrique Cardoso e do ministro Bresser Pereira no Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado (Mare), por meio do documento base Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado. A reforma vista pelo seu autor como uma segunda reforma, j que na dcada de 1930 houvera no Brasil a primeira, a Reforma Burocrtica, que procurara romper com o patrimonialismo e criara a burocracia profissional no pas, num regime autoritrio; assim, para complement-la seria necessria a Reforma Gerencial (BRESSER PEREIRA, 1998). Portanto, para combater o clientelismo necessrio tornar-se gerencial; logo, necessrio [...] dar autonomia ao administrador pblico, valorizando sua capacidade de tomar decises, inclusive de carter poltico, ao invs de submet-lo a um controle burocrtico vexatrio. (BRESSER PEREIRA, 1998, p.23).

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Nesse sentido, a necessidade de realizao da Reforma Gerencial justificada pela crise fiscal29 do Estado brasileiro, somado ao processo de globalizao da economia mundial, com o que h necessidade de enxugar o Estado, fortalecendo-o, desenvolvendo sua capacidade de realizar poupana pblica, recuperando suas finanas e redefinindo suas formas de intervir no econmico e no social, devolvendo-lhe, assim, a governana30 democrtica e a governabilidade31 . (BRESSER PEREIRA, 1998). Portanto, a origem da crise seria

decorrncia da ineficincia do Estado, por problemas de gerenciamento; conseqentemente, a soluo seria a alterao da forma de gesto, dando ao Estado condies de superar-se e desenvolver-se. A crise no , pois, percebida como crise econmica e poltica em razo do capitalismo contemporneo, do processo de reestruturao produtiva e de globalizao do capital, que retoma como central o mercado, como lcus de acesso a servios. A reforma apresenta em trs dimenses: a institucional-legal, pois cria instituies para descentralizar as aes do Estado; a cultural, porque viabiliza mudanas dos valores burocrticos para os gerenciais, e a dimenso gesto, que trata de colocar em prtica as idias gerenciais, oferecendo um servio pblico de maior qualidade ao cidado-cliente32. A reforma considerada gerencial porque se baseia no modo de administrao empresarial em busca de uma maior eficincia das agncias pblicas; democrtica porque prev mecanismos de delegao de autoridade e controle dos resultados; socialdemocrtica, por afirmar ser o Estado o garantidor dos direitos sociais, e social-liberal, por acreditar no mercado como alocador de recursos, utilizando estratgias de controle das atividades financiadas pelo Estado por meio de entidades descentralizadas: as organizaes pblicas no estatais (BRESSER PEREIRA, 1998). A preocupao descentralizar por meio dessas organizaes para garantir maior eficincia do sistema, reduzindo custos pblicos e prestando servios de maior qualidade e satisfao dos usurios como ocorre no setor privado. E a satisfao das necessidades do cidado-cliente alcanada em nvel individual, ou seja, quando no satisfeito por um

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A crise fiscal caracterizou-se pela perda de crdito pblico e pela poupana pblica negativa; como uma crise do modo de interveno do Estado, como uma crise da forma burocrtica pela qual o Estado era administrado e uma crise poltica. (BRESSER PEREIRA, 1998, p.41). 30 Governana entendida como capacidade financeira e administrativa de um governo implementar polticas. (BRESSER PEREIRA, 1998, p.33) 31 Governabilidade a capacidade poltica de governar derivada da relao de legitimidade do Estado e do seu governo com a sociedade, impossvel sem governana. (BRESSER PEREIRA, 1998, p.33). 32 Cidado-cliente o cidado de direitos que se torna consumidor de servios, organizaes numa perspectiva empresarial, pautado nos resultados. (BEHRING, 2003, p.259.)

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servio oferecido por uma organizao, busca-o em outra e pode reclamar seu direito recorrendo ao Cdigo do Consumidor.
A descentralizao entendida de forma ampla, englobando tanto a transferncia de decises para as unidades subnacionais, como a delegao de autoridade a administradores de nvel mais baixo, geralmente aqueles que dirigem agncias executoras de polticas pblicas, dentro de uma mesma esfera da federao. (BRESSER PEREIRA, 1998, p. 23).

Entretanto, vale lembrar que essa descentralizao o [...] mero repasse de responsabilidades para entes da federao ou para instituies privadas e novas modalidades jurdico-institucionais que configuram o setor pblico no estatal. (BEHRING, 2003, p.103). A Reforma do Estado, no que diz respeito rea de sade, consolidada pela NOB/96, traduzida em quatro idias bsicas:
Descentralizar a administrao e o controle dos gastos em sade; [...] criar um quase-mercado entre os hospitais e ambulatrios especializados; [...] transformar os hospitais em organizaes pblicas no-estatais; [...] e criar um sistema de entrada e triagem constitudo por mdicos clnicos ou mdicos de famlia que podem ser funcionrios do Estado ou podem ser contratados pelo Estado e pagos de acordo com o nmero de pacientes [...] (BRESSER PEREIRA, 1998, p.252).

Seguindo essa lgica, o sistema de entrada e triagem efetiva-se nos postos de sade e no incentivo ao Programa Sade da Famlia, considerados responsveis pela integralidade das aes em sade, sobretudo para famlias mais empobrecidas, pelo fortalecimento do sistema municipal e repasse de recursos financeiros pela Unio por meio de credenciamento; j os ambulatrios especializados e atendimentos de maior complexidade, como o hospitalar, seriam realizados por meio de convnios com organizaes pblicas no estatais e rede privada. Assim, divide-se o SUS em bsico e hospitalar. Tem-se a idia de que o mercado seria o grande mecanismo de controle social pela concorrncia, a qual, contudo, no igual para todos, mas uma competio desigual e insero de concorrentes heterogneos na economia, na poltica e cultura mundiais. (VIEIRA, 2004, p.108). Acompanhando a estratgia de descentralizao esto a privatizao e a focalizao, persistindo a idia de que os gastos e servios sociais pblicos/estatais passem a ser dirigidos exclusivamente aos mais pobres. (SOARES, 2000.). Criou-se a universalizao excludente (MENDES, 1993) e a dualidade discriminatria (SOARES, 2000; BEHRING, 2003) entre os cidados que podem e os que no podem pagar pelos servios. Essa reforma tambm vista como uma Contra-Reforma do Estado (BEHRING, 2003), pois vem na contramo dos direitos da cidadania e da democracia participativa, conquistados na Constituio Federal de 1988, na medida em que avana para uma poltica de desmonte e enfraquecimento do controle social. Portanto, a sade fica vinculada ao mercado,

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enfatizando-se a realizao de parcerias com a sociedade civil para dar respostas crise. A exemplo disso tm-se os cuidadores e agentes de sade, que realizam atividades que seriam de responsabilidade de profissionais, com objetivo de reduzir os custos. (BRAVO, 2006, p.100). A realizao da Reforma ou Contra-Reforma do Estado na sade brasileira demanda o rompimento com o carter universalista do SUS, pois [...] a sade constitui-se numa mercadoria a ser comprada no mercado [...] (MOTA, 2006, p.44), ficando encarregada de prestar atendimento aos mais empobrecidos, que no podem pagar pelos servios oferecidos pelo mercado. assim, um modelo assistencial que privatiza o que pblico, focado na
[...] oferta da ateno bsica e na racionalizao da mdia e alta complexidade; a flexibilizao da gesto dentro da lgica custo/benefcio, privatizando e terceirizando servios de sade e estimulando a criao das Organizaes Sociais, com repasse de recursos pblicos; o estmulo ampliao do setor privado na oferta de servios em sade; e a transferncia das funes do Ministrio da Sade para agncias de regulao e organizaes no-estatais. (CORREIA, 2006, p.132).

Embora o Plano Diretor de Reforma do Estado de Bresser Pereira no tenha sido implantado na sua ntegra, inclusive tendo sido, nesse processo, extinto o Mare, as idias desse projeto ainda se mantm vivas, disputando com o SUS a forma de organizao do Sistema nico de Sade no Brasil. Na verdade, o Sistema nico de Sade brasileiro avanou, todavia muito ainda preciso investir para que esta poltica se materialize no cotidiano dos sujeitos usurios, conforme o planejado. Para tal, necessrio resgatar o carter democrtico da sade discutido e legalmente institudo pela Reforma Sanitria, procurando avanar no sentido de atingir a integralidade do sistema, a universalidade do direito, a participao e controle social, a responsabilidade pblica, e no configurar-se como mais uma estratgia da poltica econmica de recorte neoliberal para reduo de custos, contemplando outras formas de respostas do papel do Estado33, ou novo tratamento no atendimento da pobreza, no que diz respeito aos servios pblicos estatais da sade.

33

Pensando na perspectiva de Estado plural - no mais o Estado como grande ator central responsvel pelas polticas sociais, mas novos atores, como o mercado e o terceiro setor. (PEREIRA, 2004)

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1.4. Pacto pela Sade: a retomada da defesa do SUS?

Dando continuidade ao processo de modernizao, foi divulgado e aprovado pelo Ministrio de Sade do governo Luiz Incio Lula da Silva, pela portaria n. 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006 , o Pacto pela Sade 2006. De acordo com o prprio ministrio, o Pacto pela Sade um conjunto de reformas institucionais do SUS pactuado entre as trs esferas de gesto que objetiva inovar os processos e instrumentos de gesto, visando alcanar maior eficincia e qualidade das respostas do Sistema nico de Sade, ao mesmo tempo em que redefine as responsabilidades de cada gestor em razo das necessidades de sade da populao e na busca da eqidade social. Cabe enfatizar que o pacto resultado de discusses desde 2003, aps o Seminrio para Construo de Consensos do Conass e da Carta de Sergipe e, a de forma mais intensa, a partir da oficina Agenda do Pacto de Gesto, com representao do Conass, Conasems e do Ministrio da Sade. (CONASS, 2006). O Pacto pela Sade pretende substituir os processos de habilitao de gesto anteriormente firmados, tendo dentre suas prioridades compromisso com o SUS e seus princpios; fortalecimento da Ateno Primria; a valorizao a sade, e necessria articulao intersetorial, fortalecimento do papel dos Estados e luta por mais recursos para rea de sade. (CONASS, 2006). Conforme a portaria citada, o pacto dever ser revisado anualmente com base nos princpios do SUS, com nfase nas necessidades de sade da populao, devendo ter prioridades articuladas e integradas nos trs componentes: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto do SUS. O Pacto pela Vida constitudo por um conjunto de compromissos sanitrios, deve ser executado com foco em resultados, rompendo com a forma de pactuao por meio de normas operacionais e devendo ser revisto anualmente quanto s prioridades e avaliao dos resultados. Suas prioridades para 2006 so a sade do idoso; cncer de colo de tero e mama; mortalidade infantil e materna; doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza; promoo da sade e ateno bsica/primria sade. O Pacto em Defesa do SUS busca implementar um projeto permanente de mobilizao social, com a finalidade de mostrar a sade como direito de cidadania e o SUS como sistema pblico universal garantidor desses direitos; alcanar a curto prazo a

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regulamentao da emenda constitucional n. 29 pelo Congresso Nacional e, a longo prazo, o incremento de recursos oramentrios e financeiros para a sade e aprovar o oramento do SUS de acordo com as trs esferas de gesto, conforme seus respectivos compromissos. O Pacto de Gesto do SUS estabelece responsabilidades entre os entes federados, contribuindo para o fortalecimento da gesto compartilhada e solidria do SUS; reitera a importncia do controle social e estabelece diretrizes para a gesto do sistema nos aspectos da descentralizao, regionalizao, financiamento, planejamento, programao pactuada e integrada (PPI), regulao, participao social e gesto do trabalho e da educao na sade. O financiamento passa a integralizar cinco grandes blocos: Ateno Bsica, Mdia e Alta Complexidade, Assistncia Farmacutica e Gesto do SUS. No que se refere mais especificamente ao bloco de Ateno Bsica, estabelece dois pisos: Piso de Ateno Bsica PAB Fixo e Piso da Ateno Bsica Varivel - PAB Varivel. O primeiro repassado mensalmente, de forma regular e automtica, do Fundo Nacional de Sade aos Fundos de Sade do Distrito Federal e dos Municpios, como forma de custeio de aes de ateno bsica a sade; o segundo destinado ao custeio de estratgias realizadas no mbito da Ateno Bsica em Sade, tais como: Sade da Famlia; Agentes Comunitrios de Sade, Sade Bucal, Compensao de Especificidades Regionais, Fator de Incentivo de Ateno Bsica aos Povos Indgenas, incentivo Sade no Sistema Penitencirio, Poltica de Ateno Integral Sade do Adolescente em conflito com a lei em regime de internao e internao provisria, e outros que venham a ser institudos por meio de ato normativo. (BRASIL, 2003). No se pretende aqui aprofundar a discusso sobre o Pacto pela Sade, mas chamar a ateno para as diversas tentativas de consolidao do SUS, procurando trazer tona as categorias do mtodo, historicidade, contradio e totalidade, visto que tudo est interconectado. Desde a NOB 01/96 verificam-se a nfase na ateno primria e a expanso do PSF, contudo a partir do pacto a estratgia de sade da famlia passa a ser prioritria para o fortalecimento da ateno primria nos pequenos, mdios e grandes municpios. Tem-se, ento, a Poltica Nacional de Ateno Bsica, aprovada pela portaria n. 648, de 28 de maro de 2006, que estabelece a reviso de diretrizes e normas para organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa Agentes Comunitrios de Sade (Pacs). Tendo em vista o objeto deste estudo, o PSF, que compe, juntamente com o Pacs, a estratgia de abrangncia nacional para a reorganizao da ateno bsica de sade ser detalhado a seguir.

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1.5. O Programa Sade da Famlia:

O Ministrio de Sade, em 1994, quando criou o Programa Sade da Famlia, destacava seguir os princpios bsicos do SUS, assumindo o desafio de garantir o acesso igualitrio de todos aos servios de sade. O propsito era reorganizar a prtica de ateno sade em novas bases e substituir o modelo tradicional, rompendo com o carter passivo das Unidades de Sade (US), levando as aes de sade para mais perto da famlia e, com isso, melhorando a qualidade de vida dos brasileiros. O objetivo do programa, segundo o discurso oficial do Ministrio da Sade, constitua-se em aes de promoo, proteo e recuperao da sade familiar, de forma integral e contnua. A expanso do PSF no Brasil depende da adeso e vontade poltica do gestor e da prpria comunidade, contudo o Ministrio da Sade contribui enfaticamente, por meio de incentivos financeiros desde sua implantao. Mais especificamente, no caso do Rio Grande do Sul e na maioria dos estados o Programa Agentes Comunitrios de Sade foi seu antecessor, uma vez que dada nfase tambm famlia e comunidade local, por ser organizado por meio de aes preventivas. A Secretaria Estadual da Sade do Rio Grande do Sul, em seu planejamento do perodo de 2003 a 2006, lanou Programa Sade da Famlia como eixo estruturante para o desenvolvimento de suas aes, priorizando compromissos entre eles: Programa Sade para Todos pela expanso do PSF, por meio da ampliao e qualificao da rede de Ateno Bsica Sade, aumentando a cobertura do PSF para 1600 equipes de PSF nos quatro anos de governo. (TERRA, 2004). Conforme dados da Secretaria Estadual de Sade, o histrico da cobertura do PSF/RS em outubro de 2006 totaliza 1.119 equipes Sade da Famlia. (RIO GRANDE DO SUAL, 2006). As tabelas 1 e 2 abaixo revelam a expanso do PSF no Brasil por regio e no Rio Grande do Sul.

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Tabela 1- Demonstrativo do PSF no Brasil por Regio de 2001 a 2005 Percentual de municpios com Nmero de municpios com ESF34 Ano base ESF Ano base 2001 2002 2003 2004 2005 2001 2002 2003 2004 2005 2001 2002

Nmero de ESF Ano base 2003 2004 2005 1587 8.515 1.435 6.534 3.161 21.232 1.774 10.282 1.707 7.274 3.527 24,564

CENTRO OESTE NORDESTE NORTE SUDESTE SUL BRASIL

376 1.278 274 1.075 679 3.682

439 1.408 328 1.169 817 4.161

447 1.505 331 1.283 922 4.488

434 1.581 353 1.319 977 4.664

459 1.731 390 1.379 1.027 4.986

81,2 71,3 61,0 64,4 57,1 66,2

94,8 78,6 73,1 70,1 68,7 74,8

96,5 84,0 73,7 76,9 77,6 80,7

93,7 88,2 78,6 79,1 82,2 83,9

98,5 96,5 86,9 82,7 86,4 89,6

1.183 5.479 914 3.698 1.881 13.155

1.417 6.699 1.192 4.967 2.423 16.698

1.493 7.641 1.279 5.883 2.772 19.068

Fonte: SIAB- Sistema de Informaes da Ateno Bsica www. sade.gov.br- acesso em 18.04.2006. Sistematizao da pesquisadora.

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ESF- Estratgia de Sade da Famlia

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REGIO SUL

Tabela 2- Demonstrativo do PSF no Brasil - regio Sul de 2001 a 2005 Nmero de municpios com ESF35 Percentual de municpios com ESF Nmero de ESF Ano base Ano base Ano base 2001 2002 2003 2004 2005 2001 2002 2003 2004 2005 2001 2002 2003 2004 2005 1.452 939 1.136 3.527 843 1.053 3.161

PR RS SC TOTAL

283 169 227 679

308 241 268 817

331 306 285 922

334 362 281 977

365 382 280 1.027

70,9 34,0 77,5 57,1

77,2 48,5 91,5 68,7

83,0 61,7 97,3 77,6

83,7 73,0 95,9 82,2

91,5 77,0 95,6 86,4

920 303 658 1.881

1.071 470 882 2.423

1.161 615 996 2.772

1.265

Fonte: SIAB- Sistema de Informaes da Ateno Bsica. www. sade.gov.br- acesso em 18.04.2006. Sistematizao da pesquisadora.

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ESF- Estratgia de Sade da Famlia

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As tabelas apontam dados bastante importantes do ponto de vista da expanso do PSF, demonstrando que h uma sistemtica ampliao em todo o Brasil do programa. A regio Sul, que em 2001 tinha 57,1% de municpios com o programa (o menor percentual do Brasil), em 2004 apresenta um ndice de 82,2%, ou seja, dentro da mdia nacional. A Tabela 2 aponta a mesma trajetria do Rio Grande do Sul, que em 2001 tinha 34% de municpios com PSF e, em 2005, apresenta um ndice de 77%. Os dados mostram que na regio Sul, o Rio Grande do Sul ainda o estado com o menor ndice de cobertura pelo PSF, o que pode ser entendido como conseqncia da potencialidade do movimento sanitrio no estado e da resistncia da populao s alteraes na proposta original do SUS. No PSF o atendimento de sade prestado na unidade bsica ou no domiclio pela equipe bsica, composta por mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem e agentes comunitrios de sade, e que, quando ampliada, conta ainda com dentista. O Ministrio de Sade deixa claro que outros profissionais podem ser incorporados s unidades bsicas, de acordo com as demandas e caractersticas da organizao dos servios de sade locais, porm o financiamento do programa diz respeito somente equipe bsica, ficando a cargo dos Municpios o custeio desses outros profissionais. Enfatiza um trabalho em equipe, mas a lgica de atendimento continua centrada no profissional mdico, comprometendo a interdisciplinaridade. O PSF, apesar de preconizar trabalhar de forma coletiva, recproca e com tendncia horizontalidade nas relaes de poder entre diversos campos do saber, tem dificuldade de realizar essa diretriz, principalmente quando predomina a hierarquizao, centrada no mdico, podendo existir uma supremacia de saberes e desvalorizao de outras categorias profissionais. Uma equipe bsica sugere o necessrio, porm melhor [...] capacitada/treinada que seja, no vai conseguir atender as questes que envolvem outras reas de saber, nem corresponder demanda que lhe apresenta a realidade social.(TEIXEIRA;NUNES, 2004, p.129). A interdisciplinaridade pode qualificar o servio e contribuir para uma maior resolutividade. Dessa forma, necessrio uma equipe diversificada, que agregue outros profissionais, como assistentes sociais, psiclogos, nutricionistas, fisioterapeutas, dentistas, dentre outros, [...] profissionais que tenham em sua formao, contedos tericometodolgicos para complementar o conhecimento do clnico, do epidemiolgico, como o social.(TEIXEIRA;NUNES, 2004. p.130).

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O programa desenvolvido em nvel local, ficando vulnervel estrutura econmica do Municpio, pois est agregada a concepo de descentralizao, que se caracteriza [...] pela mera transferncia da responsabilidade sobre os servios completamente deteriorados e sem financiamento para os nveis locais do governo. (SOARES, 2000, p.77). Assim, os Municpios, para atender demanda de sade dos usurios que procuram os servios de sade, acabam por atender aos comprovadamente pobres, constituindo-se uma maneira perversa de incluir os que no podem pagar pelos servios. Em conseqncia os que podem pagar pelos servios acabam por ser discriminados, contrapondo-se a lgica universalizante. Na focalizao tem-se a idia de que os gastos e servios sociais pblicos/estatais passem a ser dirigidos exclusivamente aos pobres. (SOARES, 2000, p.79). Contudo, a focalizao sem universalizao discrimina, corri a relao ao direito, passando a considerar o benefcio como ato pessoal destitudo de cidadania. (FALEIROS, 1999, p.161). Diante desse contexto, desvenda-se o desafio de trabalhar prticas democrticas para visualizar e compreender as dificuldades por que passam as classes subalternizadas no sentido de avanar socialmente na luta pela conquista da cidadania. Para isso, torna-se essencial a articulao da poltica de sade com as demais polticas setoriais, garantindo os direitos sociais e privilegiando interesses e necessidades dos usurios, a democratizao das informaes e o fortalecimento do controle social. Com todas suas lacunas, o PSF avanou no sentido de democratizar o acesso aos servios de sade e contribuiu na articulao do controle social e no processo de descentralizao, uma vez que serviu como mecanismo de presso para a adequao dos municpios NOB 1/96, mas no conseguiu dar conta da demanda para qual foi criado; ao contrrio, tem sido uma rea que enfrenta vrios problemas, conforme demonstram dados da pesquisa emprica desta dissertao, apresentados no captulo 3. Na medida em que trabalha na perspectiva da ateno integral sade, privilegiando a ateno de sade em nvel primrio, pode atingir alta resolutividade, reduzindo muito o fluxo nos ambulatrios e nos hospitais. Portanto, apresenta-se [...] lgico e racional, na linha do princpio de custobenefcio, da racionalidade do sistema de sade e da filosofia do mercado, mas, em termos prticos, esse tipo de poltica acaba por servir mais a uma necessidade compensatria, de baixo custo [...]. (TEIXEIRA, 2001, p.238). O programa fragiliza-se sugerindo uma estrutura prpria, paralela s das unidades bsicas de sade, que foi uma luta do prprio SUS para garantir o atendimento universal, integral e equnime em sade, porm acaba desmontando as prprias unidades em detrimento

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do programa, no permitindo uma infra-estrutura adequada. Dessa realidade diferenciam-se os municpios que optam por trabalhar o programa na prpria unidade. Num sistema fragmentado ocorrem dificuldades nos mecanismos de referncia e contra-referncia e falta atendimento quando os usurios necessitam, diminuindo a resolutividade do programa. O programa pode funcionar bem num sistema integrado de sade, que pressupe a interligao dos nveis de ateno secundrio e tercirio em sade para casos de mdia e alta complexidade, que necessitam do apoio diagnstico e assistncia farmacutica. Contudo, os usurios, na maior parte dos estados brasileiros, para conseguir autorizao de exames diagnstico ou at mesmo medicao, passam por longas filas de espera, expondo-se a situaes constrangedoras, em razo da precariedade em que vivem. Os que conseguem utilizar a ttica do conhecimento pessoal para burlar o sistema beneficiam-se mais rapidamente. Portanto, [...] predomina uma viso prtica individualizada, meritocrtica. (TEIXEIRA, 2001, p.241). No PSF a poltica de recursos humanos diferenciada dos demais profissionais das unidades bsicas de sade. Apresenta-se como trabalho precarizado, pois possui caractersticas seletivas, no realiza concurso pblico, recebe salrio superior ao da rede de servios em sade, diferenciado na prpria equipe, o que no garante a qualidade dos servios, contradizendo a proposta democrtica do prprio programa. O contexto das polticas sociais de seguridade social constitui-se no espao scioocupacional da maioria dos assistentes sociais inseridos no mercado de trabalho, e o PSF, tem-se apresentado como um importante campo de interveno profissional. Para tal, faz-se, necessria a leitura crtica da realidade social, desvendando suas contradies para fortalecer o avano da luta dos direitos sociais com vistas incluso social e cidadania. Dessa forma, muitos so os desafios postos ao PSF e aos trabalhadores nele inseridos. Desde a sua criao, o programa respondeu a vrias conformaes, de acordo com as posies polticas e movimentos de presso da sociedade, ora como contraponto aos princpios do SUS, ora como reforo importante sade e ao SUS. Nesse movimento preciso apontar que o programa possui potencialidades importantes que devem ser ressaltadas para que se transforme, efetivamente, num instrumento na direo da garantia do acesso universal sade no Brasil.

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2. PROCESSOS DE TRABALHO NO SERVIO SOCIAL

Neste captulo tem-se a tarefa de compreender como se alicera hoje o debate sobre o processo de trabalho no Servio Social. Para tanto, essencial desvendar o movimento de alteraes no mundo do trabalho gestado na sociedade capitalista contempornea, onde cada vez mais o trabalhador levado alienao de seu processo de trabalho. Contraditoriamente, os assistentes sociais so instigados a compreender e qualificar esse processo para que possam dar materialidade ao projeto tico-poltico do Servio Social. As mudanas ocorridas no Sistema de Seguridade Social do Brasil, fundamentadas para esse debate, esto vinculadas ao contexto macrossocietrio determinado pela relao entre a crise econmica dos anos 80 e mecanismos para seu enfrentamento, no qual as mudanas no mundo do trabalho configuram-se pelo esgotamento do modelo de produo fordista/keynesianista e pela substituio da acumulao flexvel e as mudanas na interveno do Estado, com a reduo do papel do Estado, caracterizada pela conteno de gastos e a transferncia de responsabilidades para o setor privado. (MOTA, 1995, p. 117). Essas mudanas trazem em si novas modalidades de gesto de mo-de-obra, provocando alteraes no s no mercado de trabalho, mas tambm na forma de produzir e no modo de ser dos trabalhadores. Dessa forma, para a compreenso do trabalho do assistente social no Programa Sade da Famlia necessrio o entendimento dessas transformaes no mundo do trabalho, as quais esto diretamente relacionadas com a interveno profissional, uma vez que nesse contexto esto inseridos os profissionais que atuam na poltica de sade.

2.1. Contextualizando o mundo do trabalho

Refletir acerca das transformaes do mundo do trabalho remete para a questo do trabalho e do seu significado na vida dos sujeitos sociais. O trabalho considerado como centralidade na vida do ser enquanto valor social, estando em crise devido a suas metamorfoses, no do seu fim, uma vez que o capital depende, em grande parte, do trabalho para reproduzir-se. (ANTUNES, 2006).

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Para a contextualizao dessas mudanas parte-se da perspectiva marxista, que entende ser o trabalho
[...] um processo de que participam o homem e a natureza, em que o ser humano com sua prpria ao impulsiona, regula e controla o intercmbio material com a natureza. [...] Pe em movimento as foras naturais de seu corpo, a fim de apropriarse dos recursos da natureza, imprimindo-lhes forma til vida humana. Atuando assim sobre a natureza externa e modificando-a, ao mesmo tempo modifica sua prpria natureza. Desenvolve as potencialidades nela adormecidas e submete ao seu domnio o jogo das foras naturais. [...] No fim do processo do trabalho lhe aparece um resultado que j existia antes idealmente na imaginao do trabalhador. Ele no transforma apenas o material sobre o qual opera; ele imprime ao material o projeto que tinha conscientemente em mira, o qual constitui a lei determinante do seu modo de operar e ao qual tem de subordinar sua vontade. (MARX, 1989. p.202).

Assim, o trabalho produto do homem, que, ao interagir com a natureza, gasta sua fora fsica e mental, voltado a satisfazer suas necessidades humanas, modificando-se a si mesmo, ao destinar parte de si para a produo de bens e servios. Por meio do trabalho o homem desenvolve sua conscincia para intervir na natureza e interagir com outros homens, suprindo suas condies materiais de vida, uma vez que a vida o primeiro pressuposto para fazer histria, e viver significa comer, beber, ter moradia, vestir-se e algumas coisas mais [...]. (MARX; ENGELS, 2005, p.27). Assim, o trabalho humaniza o homem e [...] no obra de um indivduo, mas da cooperao entre os homens; s se objetiva socialmente, de modo determinado; responde a necessidades scio-histricas, produz formas de interao humana [...]. (BARROCO, 2005, p.27). Todo trabalho se desenvolve por meio de um processo pelo qual os homens constroem sua vida material e seu prprio modo de ser. Por processo de trabalho entende-se toda
[...] atividade dirigida com o fim de criar valores-de-uso, de apropriar os elementos naturais s necessidades humanas; condio necessria do intercmbio material entre o homem e a natureza; condio natural da vida humana, sem depender, portanto de qualquer forma dessa vida, sendo antes comum a todas as suas formas sociais. (MARX, 1989, p.208).

Nas sociedades capitalistas o processo de trabalho tambm um processo de valorizao, j que o essencial no a satisfao das necessidades do trabalhador, mas a valorizao do capital, a produo da mais-valia36, que obtida pela explorao do capital sobre o trabalho, o qual passa, ento, a ter um valor de uso e um valor de troca, ou seja, tornase uma mercadoria. No contexto scio-histrico o mundo do trabalho vem sofrendo importantes mutaes tanto na forma de produzir como na maneira de ser da classe trabalhadora,
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Mais-valia ou lucro: aquela parte do valor da mercadoria em que se incorpora o sobretrabalho, ou trabalho no remunerado. (ANTUNES, 2004).

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referenciada por Marx. Na contemporaneidade, a classe-que-vive-do-trabalho tem seu ncleo nos trabalhadores produtivos, no seu sentido mais amplo, mas no se restringe ao trabalho industrial e/ ou fabril, englobando tambm o trabalhador produtivo e o improdutivo. Assim,
[...] compreende no somente os trabalhadores manuais direto, mas incorpora a totalidade do trabalho social, a totalidade do trabalho coletivo que vende sua fora de trabalho como mercadoria em troca de salrio. (ANTUNES, 2000, p.101). Enfim, o conjunto de seres sociais que vivem da venda da sua fora de trabalho, que so assalariados e desprovidos dos meios de produo como os [...] trabalhadores precarizados, terceirizados, fabris e de servios, part-time, que se caracterizam pelo vnculo temporrio, pelo trabalho precarizado, em expanso na totalidade do mundo produtivo. Tambm o proletariado rural e [...] totalidade dos trabalhadores desempregados que se constituem nesse monumental exrcito industrial de reserva. (ANTUNES, 2005, p.52).

Para se compreender a importncia do trabalho na constituio da sociedade capitalista preciso considerar trs movimentos fundamentais: a primeira Revoluo Industrial, iniciada na Inglaterra em 1780; a segunda Revoluo Industrial, sob hegemonia dos Estados Unidos, em 1913, e a terceira Revoluo Industrial, no Japo, em 1975. A primeira Revoluo Industrial, iniciada na Inglaterra (1780), caracterizou-se principalmente pela insero da mquina nos processos de trabalho e produo. Foi um perodo das transformaes [...] tecnolgicas e sociais, basicamente no setor txtil e na introduo, em outros setores, da mquina a vapor na produo, em substituio s antigas fontes de energia at ento empregadas (fora manual, trao animal, energia hidrulica) (OLIVEIRA, 2003, p.76). Aos poucos, a mquina de tear foi sendo substituda pelo tear mecnico, porque at ento toda a produo era artesanal, a qual passou a ser fabril e assalariada, elevando a produtividade e diminuindo os custos da produo. A Segunda Revoluo Industrial, nos Estados Unidos (1913), apresentou como inovao a eletricidade como fora motriz e de combustveis produzidos do petrleo (gasolina), a inveno do rdio, do submarino e dos motores de exploso, sendo o automvel o invento mais expressivo do aproveitamento desses motores. (OLIVEIRA, 2003, p.76). Houve a transformao do ferro em ao e a substituio do vapor pela eletricidade, com isso se desenvolvendo os meios de transporte e estradas e ocorrendo grandes investimentos econmicos no setor produtivo. Tm-se, ento, a acelerao do processo de produo e o aprimoramento da indstria.

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Havia, entretanto, necessidade de novas formas de organizao do trabalho. Assim, props-se um novo modelo de produo e gesto de mo-de-obra, o taylorista37-fordista38, iniciado na indstria automobilstica e que se estendeu a outros setores da economia. O modelo caracterizado como produo em massa, por suas rgidas linhas de montagem, produtos mais homogneos, controle rgido do tempo (fordista) e produo em srie (taylorista), estrutura verticalizada, parcelamento, fragmentao e repetitividade, com a fixao da fora de trabalho, regulamentao e controle de trabalho. (COUTO; PERUZZO, 1999, p.18). Com isso, aumentou-se a extrao da mais-valia absoluta39 e da mais-valia relativa40, seja pela mquina-ferramenta, seja pelo prolongamento da jornada de trabalho e do progresso tcnico pela expulso de empregos. Configurou-se, portanto, aos poucos a reduo do trabalho concreto41 para a ampliao do trabalho abstrato42, cuja finalidade principal racionalizar as atividades para [...] evitar desperdcios na produo, reduzindo o tempo e aumentando o ritmo de trabalho, com isso intensificar as formas de explorao. (ANTUNES, 2000, p.37). Em nome da concorrncia baixam-se os custos, aumentando a produtividade pela a intensificao dos ritmos de trabalho com vistas acumulao, centralizao e lucratividade do capital. Esta uma tendncia caracterstica do modo de produo capitalista: aumentar a produtividade do trabalho pelo aumento do trabalho morto em proporo maior que o trabalho vivo. (SALAMA; VALIER, 1975, p.86).

Proposta por F.W. Taylor, a administrao cientfica prev o controle de tempos e movimentos de produo. Cada trabalhador deve especializar-se em uma nica tarefa, prdeterminada, com uma linha rgida de produo, separando elaborao e execuo, dando nfase ao trabalho individual fragmentado em diversas unidades. O trabalho apresenta-se montono, repetitivo, mecnico realizado pelo operrio-massa. (ANTUNES, 2000). 38 Proposto por Henry Ford, atravs da implantao da fbrica automobilstica Ford (EUA), caracterizado como um modelo de produo que associa inovaes tecnolgicas e organizacionais para a produo e o consumo em massa de mercadorias. Procura a integrao de setores e postos atravs de um sistema de esteiras rolantes, linhas de montagem, ocorrendo uma vasta mecanizao no processo atravs da mquina-ferramenta Assim, tem um maior controle do tempo e movimento ditado pelas esteiras rolantes e fixao do trabalhador no seu posto de trabalho. (ANTUNES, 2000). O aumento da mais-valia absoluta se d atravs do mecanismo de aumento da durao da jornada de trabalho e/ou do aumento da intensidade do trabalho pela acelerao dos ritmos e pela racionalizao dos gestos. Produzir mais em menor tempo. (SALAMA, VALIER, 1975). Atravs do aumento da produtividade do trabalho significa, principalmente, diminuir o tempo de trabalho socialmente necessrio para produzir bens de consumo necessrios conservao da fora de trabalho pela diminuio do valor da fora de trabalho. (SALAM, VALIER, 1975). Consegue-se isso graas utilizao de mquinas numerosas e aperfeioadas. 41 Todo trabalho tem em si a dimenso concreta e abstrata, mas o trabalho concreto o dispndio de fora humana em sua relao com outros homens e a natureza para criar valores de uso, ou seja, carter til das coisas necessrias. (MARX, 1989, p. 49) 42 Trabalho abstrato o dispndio da fora humana produtiva, fsica, intelectual para criar valores de troca (MARX, 1989, p. 50).
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Assim, o trabalho proposto montono, repetitivo, forado, dominado e explorado, sem significado para o trabalhador impossibilita sua auto-realizao, dada pela atividade livre e criadora, uma vez que seu trabalho no lhe pertence, mas a outro; ele o executa para suprir, prioritariamente, as necessidades do capital, no as suas, sobrando para si apenas os meios de sobrevivncia. Assim, ocorre a alienao do trabalhador43, pois seu trabalho o escraviza e lhe externo; ele sai do processo produtivo como entrou, apenas com sua fora de trabalho como fonte de riqueza pessoal, que se realiza criando riqueza para os outros, deixando de lado seu desgaste fsico e mental, consumido pelo capital no processo de trabalho, para receber em troca da venda de sua fora de trabalho seus meios de vida, seu salrio. Retornando ao mercado, novamente vendem parte de si mesmo para produzir sua sobrevivncia e de sua famlia, j que esses meios so de propriedade do capitalista. Esse modelo de produo e gesto de mo-de-obra possibilitou, por um lado, grande desenvolvimento econmico, acumulao capitalista e um expressivo crescimento da produtividade por meio das inovaes tecnolgicas de investimentos no setor industrial e consumo coletivo, melhorando o padro de vida material dos trabalhadores medida que ocorria a insero no mercado formal e conquistavam seus direitos trabalhistas sob influncia das idias keynesianas44. Por outro lado, o trabalhador passou a demonstrar resistncia, como os boicotes, a resistncia ao trabalho, por meio de faltas, fugas, greves da classe trabalhadora, especialmente em virtude das condies penosas de trabalho vivenciadas, [...] pela destituio de qualquer participao no processo de trabalho, que se resumia a uma atividade repetitiva e desprovida de sentido. (ANTUNES, 2000, p. 41). A partir da dcada de 1970, o capitalismo passou a atravessar uma importante crise do padro de acumulao capitalista, caracterizada pela crescente queda da taxa de lucro, em razo do aumento do preo da fora de trabalho e das lutas sociais da dcada de 1960 em relao ao controle da produo; pelo esgotamento do padro de acumulao taylorista/fordista, originado pela incapacidade de responder retrao do consumo; pelo aumento da esfera financeira e sua autonomia perante o capital produtivo; pela crescente concentrao de capitais a partir de grandes fuses; pela crise do Estado do bem-estar social,
Quando o trabalhador se relaciona com o produto de seu trabalho como a um objeto estranho. A objetivao do trabalho aparece na esfera da economia poltica como desrealizao do trabalhador, a objetivao como perda e servido do objeto, a apropriao como alienao. (MARX, 2004, p.112) 44 Jonh Maynard Keynes defendia a [...] idia de que havia necessidade da interveno do Estado atravs de um planejamento, para as condies de acumulao capitalista sejam restabelecidas. Implantou principalmente na Europa do ps-guerra, a proposta do Welfare State. Buscando uma interveno no mercado produtivo e na promoo do bem-estar, a fim de diminuir as desigualdades sociais. (COUTO, 2004, p.64).
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provocando crise fiscal do Estado capitalista e a necessidade de retrao dos gastos pblicos e sua transferncia ao capital privado; incremento das privatizaes e tendncia s desregulamentaes e a flexibilizao do processo de produo, da fora de trabalho e dos mercados. (ANTUNES, 2000, p. 29-30). Como resposta crise estrutural do capital, deu-se incio [...] implementao de um amplo processo de reestruturao do capital, com vistas recuperao do seu ciclo produtivo, afetando fortemente o mundo do trabalho (ANTUNES, 2000, p.36). Era a chamada de Terceira Revoluo Industrial, apresentando novas tecnologias, agora no modelo toyotista de organizao e gesto de mo-de-obra, que vai contra a rigidez do modelo anterior. Iniciada no Japo em 1975, esta revoluo marca uma nova etapa do desenvolvimento capitalista, caracterizada pela substituio do modelo taylorista/fordista pelo toyotismo45. tambm chamada de acumulao flexvel, na medida em que a mquina-ferramenta vai sendo substituda pela automao, robtica e microeletrnica, sob influncia das idias neoliberais46. Os principais traos desse modelo so: a produo vinculada demanda para atender o mercado consumidor mais individualizado; o trabalho desenvolve-se em equipe e com atuao multifuncional, com o trabalhador, simultaneamente, operando vrias mquinas; adota o princpio just in time, para melhor aproveitamento do tempo de produo; funciona por um sistema kanban, placas ou senhas de comando para reposio de peas e estoques; por meio de uma estrutura horizontalizada, prioriza o que central, a produo; com isso, h a flexibilizao, terceirizao, subcontratao; organiza os crculos de controle de qualidade (CCQs), compostos por grupos de trabalhadores incentivados a discutir seu trabalho e desempenho para aumentar a produtividade; implanta-se emprego vitalcio para uma parcela de trabalhadores. (ANTUNES, 2000, p.54-55). Essas alteraes interferem no s nos processos produtivos, mas na subjetividade da classe-que-vive-do-trabalho, alterando os ambientes de trabalho, fragmentando,

fragilizando e, muitas vezes, pulverizando a identidade de classe, em virtude do refluxo do nvel de conscincia e nvel organizacional (JOFFILY, 2002), isso porque se exigem do trabalhador polivalncia e qualificao para operar as novas mquinas, colaborao para
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Toyotismo proposto por Ohno, engenheiro que criou a fbrica Toyota no Japo. nfase na informtica, robs, produo just-in-time, trabalho polivalente, equipe flexvel, novos padres de gesto da fora de trabalho, dos quais os Crculos de Controle de Qualidade (CCQs), a gesto participativa, a busca da qualidade total.(ANTUNES, 2006, p.24 27). Ver tambm ANTUNES (2000, p.52-53). 46 Idias ditadas pelo ajuste neoliberal, enfatizando a liberdade de mercado, atravs da desregulamentao da economia, [...] livre fluxo de produtos e do capital, tambm questionada como [...] desregulamentadora de direitos.(COUTO, 2004, p.70-72).

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trabalhar em equipe e saber intelectualizado para participar e contribuir nos processos de trabalho em nome da parceria e da competitividade. Os resultados desse processo so uma heterogeneizao, fragmentao e complexificao da classe-que-vive-do-trabalho, em razo do crescimento do trabalho terceirizado, precrio e parcial; a desregulamentao e desproteo das relaes trabalhistas; o aumento do trabalho feminino e juvenescimento; a presena de um grupo de pessoas qualificadas com melhores funes e salrios e um grupo de pessoas desqualificadas, subcontradas, temporrias e, ainda, um mercado formal e informal. (ANTUNES, 2006). Ainda, a substituio do trabalho vivo (trabalhadores) pelo trabalho morto (matria-prima e mquinas) aumenta o desemprego, pela diminuio dos postos de trabalho e da produo conforme a demanda, na lgica da empresa enxuta e grupos terceirizados, ou seja, o uso de tecnologias de ponta para produzir mais, com menos custo e com nmero reduzido de trabalhadores, gera insegurana ao trabalhador. Apresentam-se a insegurana no mercado de trabalho com a significativa reduo do emprego, em oposio idia de que o crescimento econmico traria mais vagas no mercado de trabalho; a insegurana no emprego, por causa da transformao dos contratos formais em contratos flexveis, do trabalho em tempo parcial, temporrio, do aumento do trabalho informal e da desregulao por parte do Estado, configurando-se, ento, duas maneiras de flexibilidade do trabalho: uma funcional, quando o trabalhador assume novas funes, e uma externa, quando demitido e incorporado de acordo com a demanda; a insegurana de renda, visto que os rendimentos so variveis, sem garantia e instveis; a insegurana no contrato de trabalho, devido o reduzido poder de negociao dos sindicatos; a insegurana na representao do trabalho, por haver reduo dos sindicatos em alguns pases, onde o sindicalismo assumiu um carter assistencial, trazendo benefcios somente aos associados. (MATTOSO, 1995). Cabe, entretanto, ressaltar que todas essas transformaes no mundo do trabalho esto tambm vinculadas mudana no papel do Estado enquanto regulador da produo material, que deu base sociedade do welfare State-keynesianismo, no vivenciado no Brasil,

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aproximado pelo Estado intervencionista47, com incio na era Vargas, assentando-se no populismo Governo Popular, ministrio reacionrio. (MANTEGA, 1984). Assim, passou-se a um Estado regulado pelo mercado, baseado no recorte terico neoliberal, influenciado pelo Consenso de Washington, que previu medidas de liberao da economia e realizao de reformas estruturais, as quais fortalecem mecanismos de reduo com gastos pblicos, cortes de despesas na rea da sade, assistncia social, previdncia, segurana , entre outros. Assim, o sistema de proteo social brasileiro, baseado nas contribuies do emprego formal, com a diminuio de postos de trabalho no mercado formal, bem como o aumento da taxa de desemprego, materializa uma crise na garantia de direitos sociais. Coloca-se uma grande restrio no Sistema de Seguridade Social, uma vez que a fonte de financiamento est vinculada ao trabalho por meio de contribuies Previdncia Social e arrecadao de impostos, constituindo o fundo pblico48, que retorna para a sociedade sobretudo por meio de servios e programas sociais, que, contudo, perdem a sua potencialidade em decorrncia da escassez de recursos financeiros. Repercute a retomada de uma estratgia de favorecimento do mercado em detrimento da concepo de seguridade social, universal, solidria, democrtica, sob a primazia da responsabilidade do Estado, ou seja, mais mercado e menos Estado. Identifica-se uma forte tendncia de complementaridade e de mixagem das aes do Estado, da sociedade civil e do mercado, fomentando as aes privadas na rea da seguridade social. (SILVA, 2004, p.137140). Com isso, no Programa de Publicizao49 surgem as organizaes sociais, implementam organizaes filantrpicas e o terceiro setor, a to chamada responsabilidade social, como parte da formao de uma nova cultura, para dar conta do que o Estado e o mercado no do,

Estado Intervencionista de Roberto Simonsen, baseado no paradigma terico keynesiano, que refora as estruturas produtivas atravs da presena do Estado enquanto agente interventor e regulador das atividades econmicas, dando respostas s presses das massas urbanas e cooptando-as para o novo projeto social, atravs de polticas pblicas. Almejava um ritmo mais acelerado de desenvolvimento econmico pela intensificao da industrializao, melhorando a alocao de recursos econmicos e financeiros, inclusive internacionais. No quadro ideolgico crescia a idia de nao forte. Tal projeto foi atropelado pelos movimentos sociais e pelas presses populares devido ao intenso processo de urbanizao e crescimento do proletariado. (MANTEGA, 1984, p.27). Na prtica impulsionou a mudana do modelo agrrio para o industrial, do rural para o urbano, mas no houve alteraes no padro de renda, e, sim, o oposto como uma maior concentrao de renda e aumento das desigualdades sociais. 48 O Fundo Pblico constitudo atravs de complexos mecanismos de captao, arrecadao, gesto e alocao representa a parcela do excedente econmico apropriada pelo Estado na forma de contribuies e impostos. (SILVA, 2004, p138). 49 Programa de Publicizao consta no documento do Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado e tem como proposta a criao das agncias executivas e das organizaes sociais, Terceiro setor para produo de bens ou servios pblicos no estatais (BEHRING, 2003, p. 204).

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com apelo filantropia50 e ao voluntariado. Assim, o sujeito de direitos torna-se cidadocliente, consumidor de servios de organizaes, numa perspectiva empresarial. (BEHRING, 2003, p.259). No Brasil a situao torna-se mais agravante em virtude do contexto scio-histrico, no qual
a reduo do emprego, aliada retrao do Estado em suas responsabilidades pblicas no mbito de servios e direitos sociais, faz crescer a pobreza e a misria, passa a comprometer os direitos sociais e humanos, inclusive o direito prpria vida. (IAMAMOTO, 2001, p.87).

Alm de o Estado no ser mais pensado como protagonista no atendimento s demandas sociais, h a ampliao do processo de privatizao de empresas pblicas, principalmente na rea de servios estatais, as quais passaram a ser tambm atendidas pelo setor privado, por meio de servios focalizados destinados s populaes mais empobrecidas, ocasionando a chamada universalizao excludente, referenciada no captulo anterior. A poltica social de sade tensionada a partir de uma tendncia privatizante, atravs do segmento privado supletivo e complementar. (SILVA, 2004, p.145). A privatizao induzida nesse caso por meio de estmulo aos planos de sade e aos convnios, tornando-se um problema de direito do consumidor e no um problema de direito social. (BEHRING, 2003, p.268). A flexibilizao, assim, [...] um elemento estratgico para diminuio do custo Brasil e a garantia de condies atrativas para permanncia de capital estrangeiro no pas. (BEHRING, 2003, p.228). Privatizam-se, pois, preferencialmente, os setores mais lucrativos, a exemplo da Companhia Siderrgica Nacional (CSN), Vale do Rio Doce, telecomunicaes, dentre outras. Nessa nova morfologia do trabalho51 tambm se inserem os assistentes sociais e demais trabalhadores da sade, que sofrem as inseguranas mencionadas e no so imunes s transformaes do mundo do trabalho, as quais afetam a classe trabalhadora, pois [...] no realiza seu trabalho isoladamente, mas como parte de um trabalho combinado ou de um trabalhador coletivo que forma uma grande equipe de trabalho. (IAMAMOTO, 2001, p.64).Esse contexto reflete diretamente na atuao dos profissionais que trabalham na perspectiva da garantia de direitos, fortalecendo mecanismos de resistncia na tentativa da diminuio das desigualdades sociais, as quais [...] so indissociveis da concentrao de

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O termo filantropia que significa amor humanidade remete s noes de benemerncia e de caridade. Como o Estado no cumpre seu papel social e o mercado, seletivo e excludente, no satisfaz necessidades sociais de amplos segmentos da populao, a sociedade reserva-lhes a benemerncia. (SILVA, 2004, p.154) 51 Nova morfologia do trabalho que deve ser compreendida a partir do (novo) carter multifacetado do trabalho. (ANTUNES, 2005, p.47).

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renda, da propriedade e do poder, que so o verso da violncia, da pauperizao e das formas de discriminao ou excluso sociais. (IAMAMOTO, 2001, p.59). Dessa forma, a contextualizao sobre o mundo do trabalho faz-se necessria para se compreenderem os processos de trabalho em que o Servio Social se insere, enquanto especializao da diviso sociotcnica do trabalho, salientando-se que sofre as inflexes do contexto scio-histrico, dos mecanismos da produo e reproduo social. Com o processo de reestruturao produtiva e a Reforma do Estado, tem-se o agravamento da questo social52 vivenciada nos novos espaos scio-ocupacionais. Busca-se, a seguir, identificar os elementos constitutivos dos processos de trabalho e o modo como se manifestam perante o confronto capital e trabalho, como elementos essenciais para serem desvendados os processos de trabalho em que se inserem os assistentes sociais, principalmente no Programa Sade da Famlia.

2.2. Elementos do processo de trabalho: objeto, meios e produto.

O trabalho a ao-consciente do homem resultante do seu intercmbio com a natureza, por meio do qual produz os meios de suprir suas necessidades materiais de vida e, ao mesmo tempo em que transforma a natureza, modifica-se a si mesmo, criando algo inexistente e novas necessidades. esse o primeiro ato histrico do homem. (MARX; ENGELS, 2005, p.53). O trabalho s existe a partir de um processo de trabalho, que tem por objetivo criar valores de uso para suprir necessidades humanas, mas tambm um processo de criao, pois o homem, enquanto criador e ser de projetos, capaz de projetar em sua mente o produto, ou seja, o resultado de seu trabalho, antes mesmo de agir sobre ele, pois a vida que determina a conscincia e no a conscincia que determina a vida. (MARX; ENGELS, 2005, p.52). Para produzir os meios de sua manuteno, [...] no processo de trabalho, a atividade do homem opera uma transformao, subordinada a um determinado fim, no objeto sobre que
Questo social apreendida como um conjunto das expresses das desigualdades da sociedade capitalista madura, que tem uma raiz comum: a produo social cada vez mais coletiva, o trabalho torna-se mais amplamente social, enquanto a apropriao dos seus frutos mantm-se privada, monopolizada por uma parte da sociedade. (IAMAMOTO, 2001, p.27)
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atua por meio do instrumental de trabalho. (MARX, 1989, p.205). Assim, os elementos que compem o processo de trabalho so: a) a atividade adequada a um fim, o prprio trabalho; b) a matria a que aplica o trabalho, o objeto de trabalho; c) os meios de trabalho, o instrumental de trabalho. (MARX, 1989, p.202). importante compreender que toda matria-prima objeto de trabalho, mas nem todo objeto de trabalho matria-prima, o que somente ocorre depois de ter sofrido a ao do homem pelo trabalho. (MARX, 1989, p.203). Ainda, no processo de trabalho o mesmo produto pode servir de meio de trabalho e de matria-prima, [...] mesmo quando estiver em sua forma final para o consumo. (MARX, 1989, p.206). o caso da uva pronta para o consumo, um valor de uso que se transforma em matria-prima para fabricao do vinho; de uma tesoura como meio de trabalho nas mos de uma costureira. Nesse sentido, um valor-deuso pode ser considerado matria-prima, meio de trabalho ou produto, dependendo inteiramente da sua funo no processo de trabalho, da posio que nele ocupa, variando com essa posio a natureza do valor-de-uso. (MARX, 1989, p.207). Os meios de trabalho indicam as condies em que o trabalho foi realizado e tambm permitem medir o desenvolvimento da fora humana, mas, antes de tudo, uma coisa ou um complexo de coisas, que o trabalhador insere entre si mesmo e o objeto de trabalho e lhe serve para dirigir sua atividade sobre esse objeto. (MARX, 1989, p.203). Assim, os meios de trabalho so condio e fazem parte do trabalho, pois so os instrumentos sobre os quais o trabalhador opera para obter seu produto final, como a p de pedreiro, que utiliza para construir uma parede de uma casa; o computador para escrever um livro, entre outros. O resultado desse processo est no produto compreendido como um valor de uso, um material da natureza adaptado s necessidades humanas atravs da mudana de forma. (MARX, 1989, p.205). Nele est incorporado o trabalho que o transformou, a ao concreta do homem, objetiva e subjetiva. Quando o processo de trabalho se d no modo de produo capitalista, passa a ter tambm um valor de troca, constituindo-se numa mercadoria, que consumida pelo dono do capital, visto que o [...] capitalista compra a fora de trabalho e incorpora o trabalho, fermento vivo (homem), aos elementos mortos (mquinas) constitutivos do produto, os quais tambm lhe pertencem. (p.210).
O trabalhador trabalha sob o controle do capitalista, a quem pertence seu trabalho. O capitalista cuida em que o trabalho se realize de maneira apropriada e em que se apliquem adequadamente os meios de produo, no se desperdiando matriaprima e poupando-se o instrumental de trabalho, de modo que s se gaste deles o que for imprescindvel execuo do trabalho. (MARX, 1989, p.210).

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Dessa forma, caracteriza-se um processo de trabalho entre coisas compradas pelo capitalista. Sendo o trabalhador desprovido dos meios de produo e de subsistncia, produz e reproduz a classe capitalista que o personifica, cria e recria as condies de sua prpria dominao. (IAMAMOTO; CARVALHO, 1993). Assim, o produto do seu trabalho aparece como algo externo de si mesmo, no como produto da relao humana com a natureza, a coisificao do homem. Assim, o trabalho perde para si sua utilidade enquanto realizao pessoal, pois [...] se realiza de modo a negar suas potencialidades emancipadoras. Invertendo seu carter livre, consciente, universal e social, propicia que os indivduos que realizam o trabalho no se reconheam dele, como sujeito. (BARROCO, 2005, p.33). Ocorre a alienao do homem com o objeto criado por ele e a alienao na relao consigo mesmo e com os outros. (MARX, 2004). Sendo o trabalho alienado exterior ao trabalhador, no voluntrio, mas imposto, forado, penoso, por isso o faz infeliz, pois, [...] no constitui a satisfao de uma necessidade, mas apenas um meio de satisfazer outras necessidades [...] o trabalho externo, o trabalho em que o homem se aliena um trabalho de sacrifcio de si mesmo, de mortificao. (MARX, 2004, p. 114). Ope-se ao trabalho que valoriza o objeto enquanto resultado de uma prxis53 que o transformou em algo novo, respondendo s suas necessidades, sendo til, bonito e que o faz feliz. Quando o homem no se enxerga naquilo que faz por meio do seu trabalho, que no lhe pertence, mas a outro, como pertencer ao outro e isso mesmo que perder de si mesmo. (MARX, 2004). Assim como os demais trabalhadores, os assistentes sociais produzem valores de uso e de troca por meio de seu trabalho, sendo necessrio refletir quais so e como se manifestam os elementos que compem os processos de trabalho em que esto inseridos, no intuito de desvend-los para o enfrentamento das desigualdades sociais e para o fortalecimento do projeto tico-poltico da profisso. As mudanas no mundo do trabalho atravessam o

cotidiano profissional, que se caracteriza pela busca da garantia de direitos da cidadania com

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A prxis uma ao prtica consciente sobre a natureza, criando um produto objetivo antes inexistente. Desenvolve-se fundamentalmente atravs do trabalho, assegurando a (re) produo material e espiritual da vida humana. Atravs do trabalho, o homem no apenas se adapta natureza, como o animal, mas passa a agir sobre ela, transformando-a de acordo com seus propsitos. (BARROCO, 2000, p. 44). E ainda a prxis do homem no atividade prtica contraposta teoria; determinao da existncia humana como elaborao da realidade. (KOSIC, 2002, p.202).

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vistas a superar mecanismos de alienao, como o culto moeda, a cultura do consumo, do mercado, do individualismo, que se contrapem s necessidades humanas54.

2.3. Processos de trabalho profissional do assistente social.

Primeiramente, importante destacar que no existe um nico processo de trabalho do assistente social, mas processos de trabalho diferenciados, que se organizam de acordo com as exigncias scio-econmicas e scio-polticas do processo de acumulao e no so idnticos em todos os contextos em que esto inseridos os profissionais, pois mudam em razo das condies e relaes sociais em que se realizam. (IAMAMOTO, 2001, p.95). So diversos espaos scio-ocupacionais, de natureza pblica ou privada, nas empresas lucrativas, no lucrativas, e que possuem demandas diferentes de acordo com os objetivos institucionais. Assim, em virtude das mudanas no mundo do trabalho, tanto no modelo de produo como na gesto de mo-de-obra, na contemporaneidade alteraram-se

significativamente os processos de trabalho do assistente social, dele se exigindo um perfil mais qualificado, habilidades e competncias como domnio da informtica, idiomas, carteira de habilitao, ferramentas da qualidade, polivalncia, trabalho em equipe, alm das competncias especficas da profisso, postas na lei de regulamentao da profisso, nas diretrizes curriculares e no Cdigo de tica Profissional. Em carter ilustrativo, chama ateno a pesquisa Assistentes Sociais no Brasil: elementos para o estudo do perfil profissional, organizada pelo CFESS55, com dados coletados em maio 2004, pela Universidade Federal de Alagoas e Conselhos Regionais de Servio Social. Quanto aos dados relacionados natureza da instituio em que atuam e do principal vnculo empregatcio, mostram que, historicamente, o setor pblico o maior empregador do Servio Social, sendo 40,97% de natureza pblica municipal; 24% pblica
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Segundo Pereira (2000), o conceito de necessidades aponta o estudo de Len Doyal e Ian Gough, realizado em 1991, como sendo o mais atual e consistente sobre necessidades humanas bsicas. So necessidades humanas que no se restringem s bsicas de sobrevivncia biolgica. Apontam que todos os seres humanos, em todos os tempos, em todos os lugares, em todas as culturas, tm necessidades bsicas comuns (PEREIRA, 2000, p. 66). Mas a satisfao dessas necessidades humanas bsicas pode variar, porque, mesmo sendo comuns a todos, no implicam uniformemente a sua satisfao, pois existe uma variedade enorme de bens, servios, atividades, em maior ou menor extenso, a serem empregadas para atender a essas necessidades, sendo que as necessidades humanas bsicas como categorias objetivas e universais, que devem ser satisfeitas concomitantemente, so: sade fsica e autonomia. Ver Pereira (2000, p.68-83). 55 Essa pesquisa encontra-se disponvel na internet pelo site: www. Cfess.org. br/pdf/pesquisa2.pdf. Acessada em (14.01.2007) (CFESS, 2006).

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estadual e 13,19% pblica federal; seguem-se 13,19% de natureza privada e lucrativa e 6,81% do terceiro setor. Esses dados, ao serem trabalhados, apontam para a descentralizao que vem ocorrendo das polticas sociais da transferncia da instncia federal para a municipal a partir da dcada de 1990, tendo conseqncias diretas no mercado de trabalho dos assistentes sociais . Embora exista a predominncia das instituies pblicas no mercado de trabalho do Servio Social, (78,16%), sendo o principal vnculo empregatcio o estaturio (55,68%), por meio da realizao de concursos pblicos, os dados revelam que 22,48% dos profissionais atuam em instituies pblicas por meio de outros tipos de vnculos, no estveis, como prestadores de servios, com contrato temporrio. Assim, revelam que a precarizao do trabalho posta pelo modelo flexvel tambm ocorre nas instituies pblicas estatais, sendo essa tambm uma caracterstica do trabalho do assistente social no Programa Sade da Famlia, o que ser demonstrado mais adiante. Entretanto, independentemente da natureza das instituies e dos tipos de vnculos empregatcios, o objeto ou a matria-prima dos processos de trabalho do assistente social mesmo a questo social, em suas mltiplas expresses, no sendo somente desigualdade social, mas tambm resistncias, formas de luta, rebeldias, que demandam a necessidade do trabalho profissional potencializado pelos instrumentos de trabalho. (IAMAMOTO, 2001). Portanto, a questo social, caracteriza-se de acordo com o contexto scio-histrico, de natureza pblica ou privada, mas inseparvel dos efeitos da acumulao capitalista, da concentrao de renda, dos processos de reestruturao produtiva, que intensificam e desregulamentam os processos de trabalho que se materializam na vida dos sujeitos sociais. Os meios de trabalho do assistente social so os instrumentos e tcnicas, recursos materiais, intelectuais por meio dos quais realiza a ao profissional sobre o objeto. Os meios de trabalho pelos quais decifra e intervm na realidade social no devem ser vistos como mero uso dos meios e instrumentos, mas partindo da inteno para ao, sobretudo utilizando-os para a satisfao de necessidades e alcance dos objetivos e finalidades, ou seja, o qu, para qu, como, por que fazer. Assim instrumentalidade entendida como
[...] um conjunto de condies que a profisso cria e recria no exerccio profissional e que diversifica em funo de um conjunto de variveis como: espao scioocupacional, o nvel de qualificao de seus profissionais, os projetos profissionais e societrios hegemnicos, a correlao das foras sociais, dentre outros. (GUERRA, 2000, p.20).

Embora o assistente social no trabalhe diretamente no processo de produo de mercadorias, sua ao profissional contribui na produo e na reproduo da vida social,

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tendo um efeito que no material, mas social, pois sua interveno incide no campo dos comportamentos, valores e cultura e reflete diretamente na vida dos sujeitos. O resultado ou o produto do seu trabalho existe e [...] so objetivos, embora nem sempre se corporifiquem como coisas materiais autnomas, ainda que tenham uma objetividade social (e no material), expressando-se sob a forma de servios. (IAMAMOTO, 2001, p.68). Nesse sentido, atua na prestao de servios sociais nas reas de sade, assistncia social, educao, segurana e outros e pode contribuir com outros protagonistas na criao de uma contra-hegemonia no cenrio da vida social, buscando caminhos para garantia de direitos. Trabalhando na criao de consensos em torno das lutas e interesses das classes subalternizadas, fortalece os canais de participao dos usurios na gesto e no controle social da prestao de servios ou contribuindo no reforo da hegemonia vigente (IAMAMOTO, 2001). A profisso de Servio Social est inserida na diviso sociotcnica do trabalho, que [...] tanto especializa o trabalho, quanto pluraliza suas necessidades, por isso mesmo, seu produto serve-lhe apenas de valor de troca. (MARX, 1989, p.119). No entanto, somente tem valor de troca o que tem tambm valor de uso; para isso, deve ser socialmente necessrio, com capacidade de ser produzida, vendida e trocada no mercado por moeda, portanto, na forma assalariada. O valor de uso da profisso est no trabalho de
[...] enfrentamento da questo social, criando e gestando polticas sociais, programas e projetos sociais para a maioria (excluda) da populao, participando com outros trabalhadores, nos mais diferentes processos, visando a consecuo dos objetivos. (COUTO; PERUZZO, 1999, p.22).

Nesse sentido, o assistente social possui atribuies e competncias que lhe so prerrogativas e lhe garantem sua especificidade, sendo necessrio porque atua sobre questes que dizem respeito sobrevivncia social e material da maioria da populao. (IAMAMOTO, 2001). Cabe ressaltar que no Brasil a profisso constituiu-se para servir aos interesses do capital:
O Servio Social se institucionaliza como profisso na sociedade brasileira, como um dos recursos mobilizados pelo Estado, pelo capital, com o apoio decisivo da Igreja, informado pela sua doutrina social, para atuar perante a questo social. Nos anos 30, reconhecidas as tenses de classe que acompanham o processo de constituio e consolidao do mercado capitalista de trabalho, o Servio Social se institucionaliza como um tipo de ao social, que, no mbito das relaes Estado/Sociedade civil, tem como alvo a situao do proletariado urbano e do exrcito industrial de reserva, no sentido de atenuar as seqelas materiais e morais derivadas do trabalho assalariado. (IAMAMOTO, 1992, p.174)

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Ao mesmo tempo em que servia ao capital, sua atuao tambm respondia aos interesses e necessidades da classe-que-vive-do-trabalho. Assim, o Servio Social, enquanto profisso historicamente determinada, atravessada por interesses distintos, que se desenvolvem por meio de lutas e disputas polticas e ideolgicas entre classes sociais; nessa perspectiva, favorece os interesses da classe dominante que detm a hegemonia. (BARROCO, 2005). A profisso [...] se configura e se recria no mbito das relaes entre o Estado e Sociedade, fruto de determinantes macrossociais que estabelecem limites e possibilidades ao exerccio profissional. (IAMAMOTO, 2002, p.19). Portanto, o contexto e o momento histrico em que est inserido o Servio Social tambm determinam tendncias ticas e histricas na profisso. Na sua origem, tendo em vista os interesses de legitimao do Estado e da Igreja Catlica, fundamentado pela teoria positivista, caracterizava-se pela necessidade de manter a ordem e o equilbrio em busca da sociedade perfeita; considerava os conflitos de classes como desordem; os valores profissionais da poca eram baseados em pressupostos abstratos, imutveis, acrticos, que buscavam o respeito lei de Deus, a caridade crist, o bem-comum, e o fortalecimento da famlia, constituindo o conservadorismo moral. Assim foi at o Movimento de Reconceituao. 56(BARROCO, 2005). Com o Movimento de Reconceituao, na dcada de 1960, potencializado pelo momento histrico da sociedade brasileira, pela ditadura militar e pela intensificao dos movimentos sociais, tambm se fortaleceu o debate no campo profissional envolvendo sujeitos individuais e coletivos, para construo no Servio Social do projeto profissional. Esse debate foi interrompido pela ditadura militar (1964-1985) e ganhou fora novamente no perodo da redemocratizao do pas, a partir da dcada de 1980, quando se desenhou o novo projeto profissional. importante salientar que os projetos profissionais so entendidos como
os projetos profissionais apresentam a auto-imagem de uma da profisso, elegem os valores que a legitimam socialmente, delimitam e priorizam os seus objetivos e funes, formulam os requisitos (tericos, institucionais e prticos) para o seu exerccio, prescrevem normas para o comportamento dos profissionais e estabelecem as balizas da sua relao com os usurios de seus servios, com as outras profisses e com as organizaes e instituies sociais, privadas e pblicas (entre estas, tambm e destacadamente com o Estado, ao qual coube, historicamente, o reconhecimento jurdico dos estatutos profissionais). (NETTO, 1999, p.95).

O trabalho do assistente social orientado por um projeto tico-poltico explicitado em documentos como: Lei de Regulamentao da Profisso (lei n. 8662/93); Documento Abepss (Diretrizes Curriculares para o curso de Servio Social), que orienta a formao
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Para saber mais sobre o Movimento de Reconceituao do Servio Social pesquisar (Barroco, 2005; Iamamoto, 1992).

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profissional; Documento CFESS (2002), sobre atribuies prerrogativas e competncias do assistente social; Cdigo de tica Profissional (CFESS 273/93), que norteia o exerccio profissional. Nesse novo desenho profissional57, o Servio Social assume a liberdade como valor central, rompendo com o conservadorismo e elegendo como princpios a democracia, direitos humanos, a cidadania, a eqidade e a justia social, a eliminao do preconceito, o pluralismo e a opo por um projeto profissional vinculado construo de uma nova ordem societria, sem dominao de classe, etnia e gnero, articulando-se com os movimentos e categorias profissionais na luta dos trabalhadores. (BARROCO, 2005; IAMAMOTO, 2002; NETTO, 1999). Ainda, assume a direo social na contracorrente da conjuntura, contrapondo-se hegemonia poltica do capital, e assume o compromisso com valores fundantes dos movimentos progressistas da sociedade. Assumir esses princpios inserir-se no [...] campo de luta tico-poltica e tericoprtica contra aqueles processos que fundam relaes de desigualdade, excluso e alienao, na sociedade brasileira. (CARDOSO, 1996, p.41). Nesse sentido, constri-se uma clara oposio do Servio Social ao projeto de sociedade contemporneo marcado por inmeras mudanas, decorrentes dos avanos tecnolgicos e da globalizao, que acirram desigualdades sociais e desprotegem a classe-que-vive-do-trabalho. Nesse cenrio social o Servio Social insere-se por meio da diviso sociotcnica do trabalho e requer um profissional capaz de trabalhar na execuo, na formulao e na gesto das polticas sociais, pblicas e privadas; tambm, deve estar comprometido com sua atualizao permanente e capaz de sintonizar-se com o ritmo das mudanas sociais para decifrar a realidade social e intervir nela, contemplando os interesses e necessidades dos usurios demandantes de seus servios. (IAMAMOTO, 2001). As mudanas no mundo do trabalho vm indicando novas demandas ao Servio Social. Por isso, necessrio desvendar as novas formas de produo e reproduo social, potencializadas pelo modelo de acumulao flexvel, que passa a exigir [...] uma reviso das competncias profissionais e de seus procedimentos, para responder s requisies do mercado de trabalho. (SIMIONATTO, 1998, p. 14). Na poltica de sade, trabalhar na direo dos interesses e necessidades dos usurios problematizar no cotidiano profissional a vivncia e a histria de vida do sujeito, discutindo

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O projeto profissional contemporneo do Servio Social produto de debates a partir da dcada de 1980 e composto pela lei 8662/93 (regulamenta a profisso), pelos cdigos de tica de 1986 e 1993 e pelas Diretrizes Curriculares de 1986.

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de que forma a sade se materializa na vida dos usurios quanto qualidade do acesso, s aes de sade desenvolvidas, s rotinas e critrios estabelecidos. Portanto, necessrio [...] politizar, criticar, denunciar e/ou enfrentar uma luta por mudana de rotinas que so perversas para o usurio. (VASCONCELOS, 2006a, p.428). Requer, ainda, trabalhar na perspectiva da garantia do direito sade, pela socializao de informaes, desburocratizao dos servios e rotinas, ampliando espaos para discusso com a comunidade, gesto e controle social. Para tal, necessrio [...] captar o que h de social na sade, para alm da dor, do sofrimento, da informao pontual, [...] de educao bsica em sade, mnima para sobrevivncia. (VASCONCELOS, 2006a, p. 450). Nesse sentido, importante a articulao da poltica social da sade com as demais polticas setoriais, assumindo o conceito ampliado de sade, no qual a ausncia de trabalho, moradia, saneamento, educao, lazer, vnculos familiares e comunitrios tambm est relacionada com a ausncia de sade. Portanto, h uma dimenso social na sade.
[...] Cabe ao Servio Social na sade tematizar, publicizar e ampliar o direito sade, possibilitando a busca da sade e ateno sade pelo paciente/usurio do servio pblico mediadas pelo direito oferta de servios que a prpria populao desconhece, pelo direito ao saneamento, pelo direito s condies de trabalho, s condies e estilo de vida (cultura), educao em sade, como direitos sociais e obrigao do Estado. (VASCONCELOS, 2006a, p.442)

importante destacar que, na rea da sade pblica, os processos de trabalhos apresentam algumas particularidades, pois os usurios, alm de consumidores dos efeitos teis do trabalho e/ou insumos, tambm so co-participantes do processo de trabalho, visto que deles dependem as informaes a respeito de sua sade e o cumprimento das recomendaes. Nesse sentido, a fora de trabalho consumida para uso dos usurios dos servios, o que requer uma relao direta entre quem produz e consome e exigindo uma coparticipao pelo contato direto; conforme o momento pode ser, de forma parcial, dependendo da demanda, do nvel de resolutividade e complexidade, dos recursos humanos, financeiros e das condies de vida dos usurios; o objeto da sade incide em situaes concretas (sadedoena), no sobre coisas; os resultados so parciais (COSTA, 2000, p. 40). Na rea de sade, embora esteja garantido na Constituio Federal de 1988 e no SUS um servio de carter universal, equnime, integral e democrtico, com as mudanas no contexto scio-histrico do mundo do trabalho, as aes em sade apontam para conteno de gastos pblicos, a racionalizao de servios, tudo isso cumprindo determinaes do Banco Mundial58. Essas recomendaes refletem tanto na vida dos sujeitos usurios dos servios
Nogueira (2004) tem realizado estudos sobre os impactos das recomendaes dos relatrios do Banco Mundial para os pases do Terceiro Mundo, particularmente para a poltica de sade, que se sustenta no SUS.
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como na vida dos sujeitos que prestam esses servios. Assim, o trabalho dos assistentes sociais sofre influncias das novas demandas que se estabelecem, sobretudo no trabalho com a poltica de sade, e na constituio da equipe do Programa Sade da Famlia foco deste estudo e problematizado no captulo trs.

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3. O

PROCESSO

DE

TRABALHO

NO

PSF:

LIMITES

POSSIBILIDADES

Este captulo apresenta a pesquisa emprica desde sua formulao at a anlise dos dados. Nele os leitores vo encontrar, pelo destaque das falas das assistentes sociais, os elementos que materializam a escolha do mtodo, com a prtica se imbricando com a teoria e vice-versa. Assim, o terceiro captulo, alm de apresentar a pesquisa emprica em todas suas fases, ressalta os achados empricos que do sentido busca de respostas indagao inicial desta dissertao.

3. 1. Metodologia da pesquisa

O referencial epistemolgico que norteou o estudo foi dado pelo mtodo dialticocrtico e caracterizou-se como um estudo exploratrio, compreendendo a pesquisa do tipo qualitativa. Optou-se por esse referencial porque busca a essncia dos fenmenos, preocupa-se em desvendar como se manifestam, indo at a raiz, estabelecendo interconexes, desvendando contradies e buscando superao. Os fenmenos so percebidos como parte integrante de um contexto mais amplo, articulado, compondo a totalidade.

3.1.1. Enfoque dialtico-crtico

O mtodo dialtico-crtico contempla uma viso de homem sujeito histrico crtico, que influencia e influenciado pela realidade social concreta, pois no existe [...] realidade sem o homem, assim como no (somente) realidade do homem. Nesse sentido, a realidade do homem que na natureza, e como parte da natureza cria a realidade humano-

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social, que ultrapassa a natureza e a histria define seu lugar no universo. (KOSIK, 2002, p. 228). A realidade no algo imediato, dado, pronto, acabado, no se apresenta aos homens de forma clara; ao contrrio, se esconde e aparece preciso desvendar o aparente, revelar a essncia do fenmeno, pois compreender o fenmeno atingir a essncia. (KOSIK, 2002). A dialtica compreendida como o
[...] pensamento que destri a pseuconcreticidade para atingir a concreticidade ao mesmo tempo um processo no curso do qual sob o mundo da aparncia se desvenda o mundo real; por trs da aparncia externa do fenmeno se desvenda a lei do fenmeno; por trs do fenmeno a essncia. (KOSIK, 2002, p 16).

Prope-se a compreender a coisa em si e sistematicamente se pergunta como possvel chegar compreenso da realidade, sendo necessria a decomposio do todo59 (KOSIK, 2002, p.16). Procura desocultar o mundo real, indo alm das aparncias, levando em conta a relao do sujeito com o objeto e o seu carter histrico. A leitura da realidade d-se pela compreenso de que a realidade produto do homem: [...] um mundo em que as coisas, as relaes e os significados so considerados como produtos do homem social, e o prprio homem se revela como sujeito real do mundo social. (KOSIK, 2002, p.18). Para melhor compreenso do mtodo necessrio considerar as suas grandes leis: lei da interao universal-onde tudo est relacionado, nada isolado, considerando cada fenmeno em relao com os demais; lei do movimento universal-todas as coisas em movimento interno e externo e inseparveis, busca o movimento profundo ocultado pelo superficial; lei da unidade dos contraditrios-busca captar o movimento que engendra o contraditrio, a ligao, unidade, oposio, o choque que faz com que quebra ou os supera; lei da quantidade em qualidade (lei dos saltos)- a grande lei da ao, implica a continuidade (o movimento profundo que continua) e a descontinuidade (o aparecimento do novo e o fim do antigo); lei do desenvolvimento em espiral (superao)- compreende e aprofunda em si prprio, o retorno acima do superado para domin-lo e aprofund-lo, para elev-lo de nvel libertando-o de seus limites (de sua unilateralidade). (LEFEBVRE, 1991). O mtodo dialtico-crtico tem como categorias fundamentais a totalidade, a historicidade e a contradio, que permeiam todo o estudo e esto interligadas. A categoria da totalidade entendida no como a reunio de todos os fatos, de todas as partes, mas como uma unidade dialtica, em movimento, um todo articulado e interconectado, tanto que a relao entre as partes altera o sentido de cada parte desse todo. Significa a [...] realidade
Para compreenso da coisa, necessrio conhecer-lhe a estrutura, decompor o todo. Na concepo dialtica necessrio decompor o todo para poder reproduzir espiritualmente a estrutura da coisa e, portanto, compreendla. (KOSIK, 2002, p.14)
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como um todo estruturado, dialtico, no qual ou do qual um fato qualquer (classes de fatos, conjuntos de fatos) pode vir a ser racionalmente compreendido. (KOSIK, 2002, p.35). Assim, os fenmenos so entendidos como parte integrante de um contexto mais amplo, sendo necessrio ir do singular ao genrico, problematizando a realidade, estabelecendo relaes das partes com esse todo, que mutuamente se influenciam.
um processo de concretizao que procede do todo para as partes e das partes para o todo, dos fenmenos, da totalidade para as contradies e das contradies para a totalidade; e justamente neste processo de correlaes em espiral no qual todos os conceitos entram em movimento recproco e se elucidam mutuamente, atinge a concreticidade. (KOSIK, 2002, p. 42).

A categoria da contradio dialtica [...] uma incluso (plena, concreta) dos contraditrios um no outro e, ao mesmo tempo, uma excluso ativa. (LEFEBVRE, 1991, p. 238); [...] no apenas entendida como categoria interpretativa do real, mas tambm como sendo ela prpria existente no movimento do real, como motor interno do movimento, j que se refere ao curso do desenvolvimento da realidade. (CURY, 1986, p. 30). O mtodo valoriza a contradio dinmica do fato observado e a atividade criadora do sujeito que observa as posies contrrias entre o todo e a parte e os vnculos do saber e do agir com a vida social dos homens. (CHIZZOTTI, 1991, p. 80). O movimento dialtico contraditrio manifesta-se na realidade, numa relao de conflito no devir do real, onde cada coisa exige o seu contrrio, como negao e determinao do outro. Nesse movimento surge o novo, mesmo que oposto, pois os contrrios no se excluem mutuamente, mas se complementam e se superam. (CURY, 1986). Na superao [...] o superado revelado e imerge mais profundamente que ele no imediato, embora o superado tenha sido o primeiro imediato. E isso implica [...] um retorno ao passado: um aprofundamento do passado. E mais, [...] O passado reencontrado - mas superado e, por isso mesmo aprofundado, liberado de suas limitaes, mais real que no incio. (LEFEBVRE, 1991, p 231- 232). A categoria historicidade entende que a histria construda pelo homem, porque um sujeito histrico que intervm na natureza para produzir os meios de satisfao de suas necessidades: [...] a produo da prpria vida material, e de fato esse um ato histrico, tanto na satisfao de suas necessidades, como nos prprios instrumentos que utiliza para satisfaz-las. Da decorrem novas necessidades, novos fatos, dando continuidade ao processo de criao. (MARX; ENGELS, 2005). Utiliza-se a histria para explicar o curso de constituio dos fenmenos, buscando fatos significativos, fazendo um retorno ao passado para explicar o presente. Mas o que seria a histria?

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[...] seno a sucesso das diferentes geraes, em que cada uma delas explora os materiais, os capitais e as foras de produo a ela transmitida pelas geraes que antecederam; assim, por um lado, prossegue em condies completamente distintas a atividade anterior, enquanto, por outro lado, transforma as circunstncias anteriores por meio de uma atividade completamente diferente, que pode ser distorcido pela especulao, convertendo-se na histria posterior como finalidade histrica anterior. (MARX;ENGELS, 2005, p.77).

Sendo a histria produto do homem, explica o prprio sentido da humanidade, mas isso s possvel pela continuidade da histria, compreendida
[...] quando o homem no comea sempre de novo e do princpio, mas se liga ao trabalho e aos resultados obtidos pelas geraes precedentes. Se a humanidade comeasse sempre do princpio e se toda ao fosse destituda de pressupostos, a humanidade no avanaria um passo e a sua existncia se escoaria no crculo da peridica repetio de um incio absoluto e de um fim absoluto. (KOSIK, 2002, p.218).

Portanto, um eterno devir. Na histria o homem produz e reproduz sua prpria existncia; o passado constitui-se no presente e no futuro, num eterno processo de continuidade, evoluo, superao e criao. Assim, por meio da histria se explica a constituio dos fenmenos e suas relaes num contexto mais amplo, valorizando todos os processos antecedentes.

3.1.2.Tipo de pesquisa

O tipo de pesquisa utilizado para a realizao deste trabalho foi um estudo exploratrio, compreendendo a pesquisa qualitativa. Um estudo exploratrio permite ao investigador aumentar sua experincia em torno de determinado problema, visto que aprofunda seus conhecimentos numa realidade determinada. (TRIVINOS, 1987, p.109). Esse estudo possibilita ao pesquisador uma maior familiaridade com o ambiente a ser pesquisado, permitindo uma investigao mais clara e precisa. Na pesquisa qualitativa o conhecimento supe uma ao coletiva entre todos os envolvidos, sendo possvel [...] identificar criticamente seus problemas e suas necessidades, encontrar alternativas e propor estratgias adequadas de ao. Os dados coletados no so coisas isoladas, so importantes fenmenos, que fazem parte de um contexto que se manifesta atravs de contradies, revelaes e ocultamentos. (CHIZZOTTI, 1991, p.82-84). A pesquisa qualitativa apresenta alguns pressupostos essenciais que a fundamentam, quais sejam:

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Um primeiro pressuposto o do reconhecimento da singularidade do sujeito. Cada pesquisa nica, pois seu sujeito singular, conhec-lo significa ouvi-lo escut-lo, permitir-lhe que se revele. E onde o sujeito se revela? No discurso e na ao. Assim, se a pesquisa pretende ser qualitativa e pretende conhecer o sujeito, pretende conhecer o sujeito, precisa ir exatamente ao sujeito, ao contexto em que vive sua vida. Como decorrncia disso, o segundo pressuposto que essas pesquisas partem do reconhecimento da importncia de se conhecer a experincia social do sujeito e no apenas as suas circunstncias de vida. Interessa o modo de vida... como o sujeito constri e vive sua vida, seus valores, crenas, prticas cotidianas. E o terceiro pressuposto, que se expressa no reconhecimento de que conhecer o modo de vida do sujeito pressupe o conhecimento de sua experincia social. (MARTINELLI, 1999, p. 22-23).

Ainda uma atitude de aprender a aprender e, como tal, um processo educativo e emancipatrio. (MARTINELLI, 1999, p.35). Para isso, necessrio o contato direto,

interao dada no campo. Pressupe-se uma relao dinmica entre o sujeito e o mundo real, importando a viso do pesquisador e do pesquisado, visto que ambos buscam significados e se relacionam reciprocamente. Portanto, por meio deste tipo de pesquisa foi possvel o contato direto da pesquisadora com os sujeitos entrevistados, a ida ao campo para perceber o modo de vida e desvendar o trabalho do assistente social no PSF.

3.1.3. Percorrendo as etapas do processo de pesquisa

Para melhor compreenso do estudo proposto, um Quadro Metodolgico da Pesquisa foi construdo com o fim de demonstrar os elementos que nortearam a pesquisa em foco.

QUADRO 1 - Metodolgico da Pesquisa PROBLEMA Como o assistente social desenvolve seu processo de trabalho no Programa Sade da Famlia na regio Norte do Estado do Rio Grande do Sul no perodo de 2006? OBJETIVOS Investigar de que modo o assistente social realiza seu processo de trabalho no Programa Sade da Famlia na regio Norte do estado do Rio Grande do Sul, no intuito de contribuir com subsdios para qualificao desse trabalho, desvendando as contradies desse espao scioocupacional. Identificar as estratgias utilizadas pelo assistente social no seu processo de trabalho com vistas a fortalecer seu projeto tico-poltico, o SUS, bem como estratgias que respondam aos interesses e necessidades dos usurios. Investigar como o assistente social pode ou no contribuir no Programa Sade da Famlia para que se constitua na perspectiva de direitos democrticos. QUESTES NORTEADORAS Como o assistente social fundamenta o seu processo de trabalho no Programa Sade da Famlia? De que forma as condies de trabalho oferecidas pelo Programa Sade da Famlia intervm no processo de trabalho? Quais os limites e possibilidades que os assistentes sociais vivenciam no exerccio de sua prxis profissional no Programa Sade da Famlia? METODOLOGIA Mtodo Dialtico crtico Tipo de Pesquisa Qualitativa Tipo de anlise Anlise de Contedo Bardin Categorias Tericas Poltica de sade, Reforma do Estado, Programa Sade da Famlia e Processos de trabalho no Servio Social Categorias do mtodo Historicidade Contradio Totalidade Tcnicas Entrevistas semi-estruturadas Instrumentos Formulrio com questes abertas e fechadas.

Quais os elementos que devem compor o processo de trabalho do assistente social para que ele se efetive na garantia de direitos?

Universo Todos os municpios da regio Norte com PSF implantado h dois anos, que contam com o trabalho do assistente social. Amostra Intencional de 50% dos municpios, sendo Carazinho, Tapera, Santo Antnio do Planalto, Gentil,Camargo, Machadinho, Alto Alegre, Paim Filho e Ibiraiaras. Sujeitos de pesquisa Nove assistentes sociais que desenvolvem seu processo de trabalho junto ao PSF.

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3.1.3.1. Sujeitos da pesquisa

O universo pesquisado foi o estudo de todos os PSF implantados h mais de dois anos nos municpios da regio Norte do estado do Rio Grande do Sul que possuem o profissional assistente social inserido nas equipes e/ou prestando servios de forma direta ou indiretamente. Entende-se por forma direta os profissionais que fazem parte das equipes bsicas do Programa Sade da Famlia e forma indireta os profissionais que no fazem parte da equipe bsica, mas que se encontram lotados nas secretarias municipais de Sade e/ou Assistncia Social prestando servios ao Programa Sade da Famlia. A regio Norte do estado do Rio Grande do Sul supervisionada pela 6 Coordenadoria do Estado, com sede no municpio de Passo Fundo, atendendo a 58 municpios da regio. Desses cinqenta possuem o Programa Sade da Famlia em plena atividade, com 102 equipes bsicas. Os municpios foram mapeados por meio de contatos com a 6 Coordenadoria de Sade e contatos telefnicos para verificao da existncia de assistentes sociais trabalhando nas equipes e/ou prestando servio. Realizando o corte com os PSFs implantados h mais de dois anos na regio, encontraram-se 14 municpios com assistente social participando no PSF, com carga horria mnima de 4 horas semanais, totalizando 33 equipes; sete municpios com assistente social participando do PSF eventualmente, totalizando dez equipes; 13 municpios com assistente social sem participao no PSF, totalizando 32 equipes e sete municpios com PSF sem o profissional assistente social no municpio, totalizando 12 equipes, e nove municpios com PSF implantado a partir de 2004 (menos de dois anos), totalizando 15 equipes. As tabelas 3 e 4 demonstram a realidade dos PSFs da regio da 6 Coordenadoria de Sade do estado do Rio Grande do Sul.

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Tabela 3 - Demonstrativo do crescimento dos municpios com PSF na regio da 6 Coordenadoria de Sade do Rio Grande do Sul Ano Base N. de Municpios Regio com PSF Percentual de municpios regio 1999 02 3,4% 2000 09 15,51% 2001 21 36,20% 2002 33 56,89% 2003 43 74,13% 2004 47 81,03% 2005 50 86,20% Sem PSF 08 13,79% Total 58 100% Fonte: Sistematizao da pesquisadora com base nos dados fornecidos pela 6 Coordenadoria de sade do estado.

Os dados revelam que a regio Norte, atendida pela 6 Coordenadoria do estado do Rio Grande do Sul, acompanha a expanso do PSF em nvel nacional, havendo maior crescimento a partir de 2001, com 679 municpios na regio Sul do pas, sendo 169 no Rio Grande do Sul; em 2005 passou a ter 1027 municpios na regio Sul e 382 s no Rio Grande do Sul. Passando-se de um ndice de 34 % em 2001 para 77% em 2005 de municpios com PSF implantados na regio Sul do Brasil, constata-se um crescimento em torno de 127%, mais especificamente, na regio Norte do estado do Rio Grande do Sul de 36,2% dos municpios em 2001 passou-se a 86,2% em 2005, num significativo aumento de 138%, superando a mdia da regio Sul. Assim, subiu de 21 para 50 municpios em 2005, ficando apenas 13,7% dos municpios da regio Norte do estado do sem adeso ao PSF.

Tabela 4 - Tempo de implantao e de trabalho das assistentes sociais nos PSFs da 6 Coordenadoria de sade do estado. Tempo de Implantao/Trabalho das Assistentes Socais N. Municpios N. Equipes

PSF implantado h mais de dois anos 41 87 PSF com assistente social carga horria mnima de 04 horas semanais 14 33 PSF com assistente social participando eventualmente 07 10 PSF e sem participao assistente social 13 32 PSF e sem assistente social 07 12 PSF implantado h menos de dois anos 09 15 Total PSF com assistente social 21 43 Total 50 102 Fonte: Sistematizao da pesquisadora com base nos dados fornecidos pela 6 Coordenadoria de sade.

Diante dessa realidade, foi composta uma amostra no probabilstica intencional com 50% dos municpios que possuem assistentes sociais realizando seu processo de trabalho no Programa Sade da Famlia (dez), elencando critrios como maior carga horria do

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trabalho do assistente social e maior tempo de implantao do programa. Nesse tipo de amostra o pesquisador interessa-se pela opinio de determinados elementos da populao, ao invs de escolher aleatoriamente, neste caso os profissionais assistentes sociais que intervm no Programa Sade da Famlia da regio Norte do estado do Rio Grande do Sul, sendo esses os sujeitos essenciais para compreenso do estudo. A aproximao com os sujeitos da pesquisa em cada municpio ocorreu por meio do contato direto com funcionrios das prefeituras, secretarias municipais de Sade e/ou secretarias municipais de Assistncia Social. Assim, foram possveis o contato direto com os profissionais assistentes sociais sujeitos de pesquisa e o estabelecimento de vnculos para a viabilizao das entrevistas. Portanto, a amostra contemplou os municpios de: Carazinho, assistente social com carga horria de 40 horas semanais e doze equipes; Tapera, assistente social com carga horria de 30 horas semanais e trs equipes; Santo Antnio do Planalto, assistente social com carga horria de 4 horas semanais e uma equipe; Gentil, assistente social com carga horria de 08 horas semanais e uma equipe; Camargo, assistente social com carga horria de 08 horas semanais e uma equipe; Machadinho, assistente social com carga horria de 08 horas semanais e uma equipe; Tunas, assistente social com carga horria de 04 horas semanais, duas equipes e implantado em dezembro de 1999. H, ainda, os municpios com assistente social realizando seu processo de trabalho no Programa Sade da Famlia de maneira eventual (trs), privilegiando maior tempo de implantao do programa. Nesse caso esto os municpios: Alto Alegre com uma equipe e implantado em julho de 2000; Paim Filho com duas equipes e implantado em maro de 2001; Ibiraiaras com duas equipes e implantado em setembro de 2001. Foram entrevistados nove assistentes sociais dos municpios de Carazinho, Tapera, Santo Antnio do Planalto, Gentil, Camargo, Machadinho, Alto Alegre, Paim Filho e Ibiraiaras. No foi possvel a entrevista com a assistente social de Tunas em virtude de algumas dificuldades, como turno nico na prefeitura, difcil contato telefnico, acesso por estrada de cho e chuva.

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Tabela 5- Demonstrativo da amostra participante da pesquisa Municpio Assistente Social Carga Horria Carazinho (01 profissional) 40 h semanais Tapera (01 profissional) 30 h semanais Santo Antnio do Planalto (01 profissional) 04 h semanais Gentil (01 profissional) 08 h semanais Camargo (01 profissional) 08 h semanais Machadinho (01 profissional) 08 h semanais Tunas* (01 profissional) 04 h semanais Alto Alegre (01 profissional) 04 h semanais Paim Filho (01 profissional) 12 h mensais Ibiraiaras (01 profissional) 04 h semanais Total 10 Fonte: Pesquisa emprica realizada, via telefone, pela autora.

Nmero de Equipes 12 03 01 01 01 01 02 01 02 02 16

Obs.: O destaque * diz respeito parte da amostra que no foi possvel entrevistar.

3.1.3.2. Instrumentos e tcnicas de pesquisa

A coleta de dados foi realizada pela da aplicao de formulrios com entrevistas semi-estruturadas com os profissionais assistentes sociais. A entrevista semi-estruturada aquela que permite questionamentos por parte do entrevistado tambm, pois
parte de certos questionamentos bsicos, apoiando-se em teorias e hipteses que interessam pesquisa, no entanto oferecem amplo campo de interrogativas, fruto de novas hipteses que vo surgindo medida que se recebe as respostas do informante. (PRATES, 2005, s/p).

Destaca-se que nesse tipo de entrevista [...] se mantm a presena consciente e atuante do pesquisador e, ao mesmo tempo, permite a relevncia na situao do autor, favorecendo a descrio dos fenmenos, sua explicao e compreenso de sua totalidade. (TRIVINS, 1987, p.152). A elaborao dos formulrios foi um processo exaustivo, levando em considerao as perguntas, objetivos e questes norteadoras da pesquisa. Exigiu-se da pesquisadora e orientadora ateno especial no que se refere clareza das perguntas, linguagem e objetivos alcanveis. Contemplaram-se questes abertas e fechadas e apresentaram-se no incio do instrumento dados de identificao do municpio e do sujeito que respondeu s questes, preservando as referidas identidades.

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Foi realizado um instrumento piloto para assistentes sociais e aplicado no municpio de Carazinho, o qual foi aprovado pelo entrevistado, que chamou ateno para seu detalhamento, por contemplar todos os elementos do processo de trabalho.

3.1.3.3. Procedimento para a coleta de dados

O processo de coleta de dados deu-se incio nos primeiros contatos realizados junto 6 Coordenadoria de Sade para levantamento dos municpios da regio que possuam o Programa Sade da Famlia em funcionamento e em implantao, objetivando sistematizar os primeiros dados para pesquisa. A 6 Coordenadoria disponibilizou cpia da situao mensal referente ao ms de setembro de 2005. De posse desses dados, foi realizado contato com todos os municpios a fim de verificar a atuao de assistentes sociais nesse programa. Aps, novo contato telefnico da pesquisadora com os sujeitos da pesquisa teve por fim solicitar a contribuio ao estudo e agendar dia, local e horrio das entrevistas. Dando incio ao processo de coleta de dados por meio das entrevistas, os sujeitos foram informados sobre a inteno, objetivos e a garantia do sigilo confidencial dos dados para fins do estudo. A autorizao do (a) entrevistado (a) foi dada pelo do preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apndice B) e os dados coletados foram respondidos em formulrio prprio, sendo lidos antes do encerramento com o entrevistado. As entrevistas realizadas com os profissionais assistentes sociais duraram, em mdia, sessenta minutos e foram realizadas pela pesquisadora durante o ms de setembro de 2006, respeitando a disponibilidade de tempo dos sujeitos. Na maioria dos casos, ocorreram no local de trabalho dos entrevistados, portanto havendo necessidade do deslocamento aos diversos municpios, conforme agendamento marcado. Apenas uma entrevista foi realizada no local de moradia da entrevistada. Aps a aplicao do formulrio de pesquisa e a releitura com a presena do entrevistado, foi enviada por e-mail cpia do instrumento de pesquisa para que os sujeitos entrevistados tomassem conscincia do seu contedo, no sendo aceita qualquer tipo de sugesto aps encerrada a entrevista. Vencida a etapa da coleta de dados, deu-se incio ao processo de anlise das informaes coletadas, partindo-se para a organizao e preparao do material, pr-anlise.

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Deixando-se invadir pelas impresses primeiras das entrevistas, levantaram-se as questes referentes s categorias tericas, s categorias empricas, identificando as unidades de registros (temas). Aps, houve a explorao do material, a codificao, classificao e categorizao, para, ento, passar-se ao tratamento dos resultados, fases essas que sero mais bem detalhadas a seguir.

3.2. Anlise e interpretao dos dados

O estudo contempla, na primeira parte, a identificao dos sujeitos de pesquisa, por meio dos dados coletados no estudo. Os dados qualitativos foram analisados por meio da anlise de contedo, que consiste num [...] mtodo de tratamento e anlise de informaes, colhidos por meio de tcnicas de coletas de dados, consubstanciadas em um documento. (CHIZZOTTI, 1991). Assim, esta tcnica pode ser utilizada para a anlise de qualquer texto escrito ou comunicao seja oral, virtual, gestual, desde que sistematizados num documento, como, por exemplo, cartas, jornais, revistas, informativos, livros, entrevistas, gravaes, dirios pessoais e outros. No que diz respeito a esta pesquisa propriamente dita, a anlise foi realizada com base no contedo das entrevistas realizadas com as assistentes sociais sujeitos de pesquisa, que realizam seu processo de trabalho junto aos PSFs na regio Norte do estado do Rio Grande do Sul, especificamente nos municpios que compem a 6 Coordenadoria de sade do estado. O mtodo de anlise de contedo pode ser definido como
[...] um conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes visando obter, por procedimentos sistemticos e objetivos de descrio do contedo das mensagens, indicadores (quantitativos ou no) que permitam a inferncia de conhecimentos relativos s condies de produo/recepo (variveis inferidas) destas mensagens. (BARDIN, 2004, p.37).

Apesar de objetividade de linguagem, procura ir alm das palavras, ou seja, procura [...] conhecer o contedo que est por trs das palavras. Busca outras realidades atravs das mensagens. (BARDIN, 2004, p.38). Consiste num conjunto de tcnicas para anlise da comunicao contida em documentos e seu objetivo compreender criticamente o sentido das comunicaes, seu contedo manifesto ou latente, os significados explcitos ou ocultos da comunicao. Esse procedimento pode privilegiar um ou mais aspectos do processo de anlise, no intuito de passar da mera descrio interpretao do contedo das comunicaes.

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(BARDIN, 2004). Assim, trabalha com o que foi dito e expresso nas entrevistas, registrado no formulrio, para, ento, analisar o significado dessas mensagens. A anlise de contedo parte de uma literatura de primeiro plano para atingir um nvel mais aprofundado e faz a relao de estruturas semnticas, sociolgicas dos enunciados. (MINAYO, 1998, p.203). Nesse sentido, a anlise de contedo apresenta um carter multidimensional, pois por meio dela o pesquisador [...] procura outros significados que extrapolam o contedo da mensagem por conterem sinais provenientes das experincias sociais e polticas e dos condicionantes histricos do emissor e receptor para os quais a mensagem foi elaborada. (SETUBAL, 1999, p.75). Para diversos autores a anlise de contedo constitui-se numa metodologia de pesquisa usada para descrever e interpretar o contedo de toda classe de documentos e textos. (MORAES, 1998, p.9). indicada tanto para analisar dados quantitativos como qualitativos, buscando significados alm da leitura comum. O contedo foi analisado contemplando as diferentes fases da anlise, quais sejam: a) pr-anlise; b) a explorao do material; c) o tratamento dos resultados, a inferncia e a interpretao. (BARDIN, 2004). Foram os processos de anlise: a) unitarizao; b) categorizao; c) descrio; d) interpretao. Na pr-anlise ocorreu a leitura flutuante, que a fase de organizao, na qual o pesquisador deixa-se invadir pelas impresses e orientaes do texto. Compem esta etapa a organizao e preparao do material a ser analisado, a escolha dos documentos, levantamento de hipteses ou questes de pesquisa, os objetivos e indicadores que auxiliaro a realizar a interpretao final. Na escolha dos documentos que constituem o corpus para anlise (BARDIN, 2004) existem algumas regras, entre as quais se destacam as principais: a exaustividade (leva em conta todos os elementos do corpus de anlise), a representatividade (trabalha com uma amostra representativa, parte do universo inicial), a homogeneidade (os documentos so selecionados por tcnicas precisas de escolha e no apresentam demasiada singularidade) e a pertinncia (os documentos devem ser adequados como fonte de informao, correspondendo aos objetivos que suscitaram a anlise). Na explorao do material aconteceram os procedimentos de codificar e enumerar de acordo com as regras formuladas pelo pesquisador. Esta fase de descrio analtica comea na pr-anlise, mas somente nesta fase o corpus submetido a um estudo mais aprofundado, orientado pelas hipteses e referenciais tericos.

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Os procedimentos de codificao, classificao e categorizao so bsicos nesta instncia do estudo. (TRIVINOS, 1987, p.161). Disso resultaram os quadros de referncia que serviram de base para a realizao das inferncias. Em relao s categorias, trabalha-se com as tericas explicativas da realidade, do mtodo, e as empricas. O contedo foi trabalhado por meio de categorias, destacando-se as do mtodo dialtico crtico: historicidade, totalidade, contradio, as categorias tericas explicativas da realidade: poltica de sade; reforma do Estado; Programa Sade da Famlia e processos de trabalho no Servio Social (desdobradas em trabalho, objeto e meios), e as categorias empricas assistncia social; preveno, promoo e educao em sade; participao e controle social; demandas, rotinas e atividades profissionais no PSF; projeto de trabalho; fundamentao terica e metodolgica do trabalho; estratgias, instrumentos e tcnicas; condies de trabalho do assistente social; diviso, organizao do trabalho no PSF, todas surgidas no decorrer da anlise. Cabe lembrar que as categorias do mtodo devem permear todo o estudo, no precisando, necessariamente, ser identificadas nas falas, mas, porm na anlise, devem orientar o processo. Por fim, a fase de tratamento dos resultados, de inferncia e interpretao ou interpretao inferencial constitui-se na anlise, interpretao e explicao dos contedos manifestos e latentes dos documentos, realizada a partir da mediao entre o contedo descrito e a teoria que orienta o pesquisador para a realizao das inferncias. Cabe ressaltar que se optou por realizar, dentre as tcnicas existentes no mtodo de anlise de contedo, pela anlise temtica, extraindo as unidades de registro do texto, observando sua freqncia em relao s categorias, que podem tomar outro sentido quando relacionado ao contexto. A anlise de contedo temtica consiste em descobrir os ncleos de sentido que compem a comunicao, e cuja presena ou freqncia de apario podero significar alguma coisa para o objetivo analtico escolhido. (BARDIN, 2004, p.105). Nessa fase tem-se o objetivo de tornar os dados vlidos e significativos medida que as informaes coletadas so confrontadas com as j existentes. Nesse sentido, a seguir apresentam-se os significados das mensagens, os resultados da pesquisa.

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3.3. Realidade encontrada na pesquisa

A realidade analisada diz respeito ao trabalho dos profissionais assistentes sociais dos municpios de Alto Alegre, Camargo, Carazinho, Gentil, Ibiraiaras, Machadinho, Paim Filho, Santo Antnio do Planalto, Tapera, cuja amostra compe a 6 Coordenadoria do estado do Rio Grande do Sul. Primeiramente, optou-se por caracterizar os sujeitos de pesquisa por meio da apresentao de tabelas, para, ento, passar exposio dos resultados e anlise prevista, procurando articular as falas e o referencial terico na tentativa de responder aos objetivos do estudo.

Caracterizao dos sujeitos de pesquisa

Na fase anterior s entrevistas foi realizado um levantamento junto 6 Coordenadoria de Sade do estado do Rio Grande do Sul a fim de conhecer a realidade dos municpios com o Programa Sade da Famlia implantado. Verificou-se que a regio compreende 58 municpios, dos quais cinqenta possuem o PSF, com 102 equipes bsicas em funcionamento. Aps, fez-se o mapeamento dos municpios da regio relacionando o PSF com a presena ou no do profissional assistente social, para, ento, determinar o universo e a amostra da pesquisa. Embora o municpio-plo da regio Passo Fundo tenha o PSF implantado desde 2000, com 15 equipes (maior nmero de equipes na regio), no faz parte da amostra porque no possui assistente social trabalhando com o programa de forma indireta, nem eventual. Os dados da Tabela 6 demonstram a realidade levantada em relao amostra dos municpios da regio que possuem o PSF, assistente social trabalhando com carga horria mnima de 4 horas semanais e nmero de equipes atendidas pelas profissionais.60

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importante salientar que foram encontradas apenas profissionais assistentes sociais mulheres durante a pesquisa; por essa razo far-se- referncia s assistentes sociais. Esse dado confirma a tendncia histrica da profisso em ser a categoria predominantemente feminina (97%) e (3%) masculina, pesquisa sobre o Perfil profissional do Assistente Social no Brasil (CFESS, 2006-edio virtual).

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Tabela 6- Distribuio do nmero de assistentes sociais nos municpios pesquisados Municpio Nmero de assistentes sociais Nmero de equipes de PSF Alto Alegre 01 01 Camargo 01 01 Carazinho 01 12 Gentil 01 01 Ibiraiaras 01 01 Machadinho 01 01 Paim Filho 01 01 Santo Antnio do Planalto 01 01 Tapera 01 03 Total 09 22 Fonte: Pesquisa emprica, via telefone, pela autora.

O municpio de Carazinho conta com a presena de um profissional assistente social para 12 equipes de PSF e, ainda, superviso de estgio de trs estagirias de Servio Social da Ulbra Campus de Carazinho. J o municpio de Tapera conta com uma assistente social para trs equipes, atendendo tambm demanda da Secretaria de Sade; os demais municpios contam com uma profissional, dividindo-se entre PSF, demanda das secretarias municipais de Assistncia Social e secretarias municipais de Sade. Portanto, foram realizadas entrevistas com profissionais assistentes sociais envolvidos indiretamente no PSF, pois no se identificou a presena de assistentes sociais vinculadas diretamente s equipes bsicas do PSF, e, sim, como parte de uma equipe de apoio. Em sua maioria, as assistentes sociais encontram-se lotadas nas secretarias municipais de Sade e/ou Assistncia Social e prestam servios ao Programa Sade da Famlia, tendo determinada carga horria. Assim, para cada equipe bsica existe um mdico; um enfermeiro; um tcnico de enfermagem; cinco,seis ou oito agentes de sade, conforme o nmero de famlias cadastradas; um dentista para cada duas equipes em municpios com mais de duas equipes de PSF e um dentista para cada equipe em municpios com apenas uma equipe bsica. O formulrio das entrevistas contempla questes abertas e fechadas. Na primeira parte apresenta dados quantitativos que caracterizam os sujeitos pesquisados; na segunda, dados qualitativos mais especificamente sobre o estudo. Assim, os dados a seguir dizem respeito caracterizao dos sujeitos pesquisados, para, ento, passar ao tratamento dos resultados com bases nas categorias tericas explicativas da realidade e empricas. Na Tabela 7 os dados so demonstrativos do ano da formao dos profissionais pesquisados.

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Tabela 7- Ano de formao das assistentes sociais Ano formao Nmero Formao 1977- 80 01 Graduao 1992- 95 01 Aperfeioamento 2001- 03 03 Especializao 2004- 05 04 Total 09 Fonte: Entrevistas realizadas pela autora.

Nmero 04 02 05

Os dados sobre o ano de formao das assistentes sociais revelam que a maioria (sete) das profissionais apresenta formao recente de 2001-2005. Todas so provenientes de universidades particulares do Rio Grande do Sul, sendo, trs da Unicruz, trs da Ulbra, uma da URI, uma da UCS e uma da PUCRS. Embora as assistentes sociais tenham formao recente, a maioria delas (cinco) possui especializao nas mais diversas reas, como: Psicopedagia pelo - IS- Castelo Branco; na rea da Famlia pela PUCRS; Gesto de polticas da sade familiar e comunitria (duas) pela Ulbra; Campo Social, prticas e saberes pela Unicruz. Uma profissional tambm possui curso de aperfeioamento em Introduo Dinmica Familiar e Dependncia Qumica pelo ensino a distncia- (Objeto). Restam apenas quatro assistentes sociais com graduao, das quais uma tambm possui curso de aperfeioamento em Formao de Conselheiros em Direitos Humanos pelo Ministrio de Desenvolvimento Social e Assistncia Social. Neste grupo no h mestres ou doutores. Os dados revelam que h uma tendncia continuidade dos estudos aps a graduao, o que pode apontar para as regras estabelecidas pela competio no mercado do trabalho, pelas transformaes do mundo do trabalho na contemporaneidade, as quais valorizam cada vez mais trabalhadores com maior conhecimento e habilidades, mas tambm a formao profissional, pela necessidade de [...] reconhecer e conquistar novas e potenciais alternativas de atuao, de expresso de exigncias histricas que se apresentam profisso pelo desenvolvimento da sociedade [...]. (IAMAMOTO, 1992, p.163). So exigncias essas que se devem ao processo dinmico das transformaes societrias, gerando novas demandas profissionais, seja pelas mudanas no campo do emprego formal, que se refletem diretamente no modo de ser e viver da classe-que-vive-do-trabalho, seja na forma de organizao do Estado. Sobretudo a partir do momento em que o assistente social deixou de ser visto como um mero executor terminal de polticas sociais e passou a trabalhar na assessoria, planejamento e gesto das polticas, deve estar sintonizado com o tempo presente, a fim de intervir na realidade de acordo com o projeto profissional e firmar-se como profisso, dando conta da realidade, pelo o aprofundamento terico e intervindo como deve ser.

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Outro dado que chama ateno que a maioria das assistentes sociais entrevistadas apresenta formao pelo novo currculo conforme o desenho do projeto tico-poltico da profisso, rompendo com o conservadorismo e comprometendo-se com valores progressistas da sociedade, respaldadas pelas Diretrizes Curriculares de 1996 e pelo Cdigo de tica Profissional, que prev um aporte de conhecimentos terico-metodolgicos, tcnicooperativos e tico-polticos. As Diretrizes Curriculares de 1996 - Abess documento fruto do debate da profisso na dcada de 1990, que traz a dimenso interventiva da profisso, estruturada com base nos dos eixos centrais: questo social, enquanto objeto de trabalho, vinculada s lutas de classes, expressa na totalidade social e devendo ser transversal ao currculo; processo de trabalho, traz o Servio Social como trabalho, expresso do trabalho coletivo e, ainda, o aporte tericometodolgico marxiano. (CARDOSO, 2000). Estrutura a formao profissional com base em trs ncleos temticos, que articulam conhecimentos e habilidades necessrias qualificao profissional, a saber: o ncleo dos fundamentos terico-metodolgicos da vida social indica ser necessrio um conjunto de conhecimentos para conhecer e decifrar o ser social, a vida e a sociedade, trazendo a centralidade do trabalho, levando compreenso da dinmica da vida social na sociedade burguesa; o ncleo de fundamentos da particularidade da formao scio-histrica da sociedade brasileira implica a compreenso da sociedade brasileira, considerando suas caractersticas histricas, econmicas, sociais e culturais, levando apreenso da produo e reproduo da questo social em suas diversas refraes ; o ncleo de fundamentos do trabalho profissional que trata da compreenso dos elementos constitutivos do Servio Social enquanto uma especializao do trabalho coletivo, portanto processos de trabalho procurando capacitar para o exerccio profissional, resguardando suas atribuies de competncias. (IAMAMOTO, 2001). possvel, ento, inferir que a maioria das assistentes sociais entrevistadas teve acesso s discusses que giram em torno do projeto tico-poltico do Servio Social, seus valores fundantes e regulamentaes, bem como conhecimentos terico- metodolgicos, tcnico-operativos ticopolticos necessrios interveno profissional, vinculados ao contexto contemporneo, a saber, as transformaes do mundo do trabalho e as mudanas no papel do Estado, enquanto regulador das relaes sociais, e as repercusses no trabalho do assistente social, sobretudo no tocante s polticas sociais.

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Tabela 8- Experincia de trabalho no PSF, municpio e carga horria das assistentes sociais Carga Carga Experincia de Trabalho no Horria N. horria PSF N. N. Dias Trabalhados N. N. Municpio Municpio e PSF semanal semanal Menos 01 ano 02 40 h 05 40 h 01 Cinco 02 De 01- 02 anos 04 20 h 04 30 h 01 Quatro 01 De 02- 03 anos 01 12 h 01 Um 05 ____ __ _____ __ 08 h 03 Menos de 01 01 De 05- 06 anos 02 04 h 03 Total 09 09 09 09 Fonte: Entrevistas realizadas pela autora.

Em relao experincia profissional, todas as entrevistadas apresentam o mesmo tempo de trabalho no municpio e no PSF. A maioria (sete) possui experincia de at trs anos. Cruzando os dados com o ano de formao, pode-se afirmar que a maioria ingressou no servio pblico logo aps formadas confirmando as caractersticas histricas da profisso, que tem no servio pblico estatal o maior empregador (78,16%) em nvel nacional, de acordo com a pesquisa Assistentes Sociais no Brasil: elementos para o estudo do perfil profissional, edio virtual (CFESS, 2006). Com a pesquisa emprica pretendia-se comprovar ou no a insero do profissional assistente social no PSF. Essa insero ocorre de forma indireta e espordica, uma vez que o profissional no compe a equipe bsica, e, sim, faz parte de uma equipe de apoio. Contudo, revendo as entrevistas foi possvel verificar que em trs municpios o profissional trabalha com o programa desde sua implantao; em um, h quatro anos, em virtude da demanda da equipe bsica; em dois, h trs anos; em dois, h um ano e, em um, h menos de um ano. Esses dados apontam que, apesar de serem consideradas como equipe de apoio, as assistentes sociais cada vez mais se mantm no cotidiano de trabalho dos PSFs na regio. Em relao carga horria semanal cumprida pelas assistentes sociais, verifica-se que a maioria (cinco) trabalha 40 horas semanais e quatro, 20 horas semanais no municpio; estas ainda trabalham 20 horas em municpios vizinhos, precisando dividir-se em dois empregos para alcanar uma renda melhor. Apenas uma trabalha 40 horas semanais no PSF para atender 12 equipes; tambm uma com 30 horas semanais, para atender trs equipes, e seis cumprem de 4 a 8 horas semanais. Apenas duas assistentes sociais trabalham cinco dias por semana no programa. Em virtude da falta de investimentos financeiros na rea da sade para contratao de profissionais da rea de Servio Social, acaba-se gerando uma elevada demanda para essas profissionais que atuam nas secretarias municipais de Assistncia Social, na medida em que precisam desdobrar-se em duas ou mais secretarias municipais, pois na sua maioria so contratadas para trabalhar na SMAS e prestam servios SMS, mais

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especificamente aos PSFs. Configura-se, assim, trabalho precarizado, comprometendo a qualidade do servios prestados, sem continuidade e realizando tarefas de apagar incndio, quando surgem casos e so solicitadas. Nas diretrizes bsicas do PSF os profissionais que compem a equipe bsica trabalham 40 horas semanais em cinco dias por semana. Como as assistentes sociais fazem parte da equipe de apoio junto com esses profissionais, no possuem uma carga horria destinada s atividades do PSFs, fazendo a distribuio do trabalho conforme a carga horria de contrato no municpio. Esses dados so reveladores das condies adversas o que as assistentes sociais vivenciam no cotidiano do PSF para implementar um trabalho com consistncia e qualidade.

Tabela 9- Tipo de vnculo empregatcio das assistentes sociais Nmero Freqncia (%) CLT 01 11,11 Concursado 02 22,22 Terceirizado 04 44,45 Contrato emergencial 01 11,11 Cargo em confiana 01 11,11 Total 09 100,00 Fonte: Entrevistas realizadas pela autora. Vnculo

Os dados revelam que a maioria das assistentes sociais (seis) no ingressou no servio pblico pela via do concurso, com garantia de direitos trabalhistas, mas via terceirizao, contrato emergencial e cargo de confiana, o que gera uma rotatividade que interfere na criao de vnculos profissionais para com a comunidade e equipe de PSF, comprometendo o acompanhamento das famlias. Ainda, as assistentes sociais vivenciam o processo de precarizao do trabalho, seja pela remunerao, seja pelo tipo de contrato de trabalho, ganhando forte expresso pela terceirizao decorrente das transformaes do mundo do trabalho: [...] a desregulamentao das condies de trabalho em relao s normas legais vigentes ou acordadas e a conseqente regresso dos direitos sociais, bem como ausncia de proteo e expresso sindicais [...] (ANTUNES, 2006, p.52). Demonstra-se a tendncia do mercado de trabalho em diminuir o nmero de trabalhadores protegidos e substituir por outros que entram e saem mais facilmente, sem custos demissionais. (ANTUNES, 2006), realidade vivenciada pelas assistentes sociais, que sofrem as inseguranas do trabalho, referidas no captulo 2 deste estudo.

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Poltica de sade e assistncia social

O estudo contempla algumas questes que procuram dar visibilidade aos processos de trabalho no Servio Social, principalmente no que diz respeito a conhecimentos tericos que devem nortear a interveno e so importantes no espao scio-ocupacional da poltica de sade, na concepo da Constituio Federal de 1988, do SUS, da Reforma Sanitria, do PSF, e categoria emprica assistncia social, que pode ser considerada transversal a todas as polticas sociais. Em relao concepo de sade, a maioria das profissionais (cinco) revela uma concepo de sade vinculada ao bem-estar fsico, mental e social, aproximando-se do conceito da Organizao Mundial da Sade. Porm, no mencionam a sade como um direito social e revelam desconhecimento do conceito ampliado de sade, como resultante das condies de vida e de trabalho, legitimado na Constituio Federal de 1988 e no SUS, resultante do movimento da Reforma Sanitria, o que expresso nas seguintes falas:
Sade estado de bem estar-fsico, mental, social. Soma de fatores.(entrevista 01) Sade bem-estar fsico, mental, todas as questes relacionadas, moradia.(entrevista 03) Sade passa pelo corpo e alma. Tem que estar bem em todos os aspectos. (entrevista 04) Sade direito de todos e bem-estar fsico e mental. .(entrevista 06) Bem estar-fsico, psicolgico e mental. Tanto fsica quanto psquica. (entrevista 07)

Duas profissionais fazem referncia sade como resultante das condies de vida, mas no a referem como poltica pblica, direito do cidado e dever do Estado.
Sade como um todo, no s ausncia de doena. Vai alm: moradia, lazer, alimentao... conceito amplo. .(entrevista 02) resultante das condies que a gente vive, habitacionais, sociais, familiares. .(entrevista 08)

Ainda, uma profissional faz referncia sade como direito de todos, mas no como resultante das condies de vida, revelando ignorar o carter de poltica pblica enquanto dever do Estado. Tambm uma profissional no tem clareza sobre a concepo de sade, desconhecendo totalmente a sade como resultante das condies de vida, como direito do cidado e dever do Estado.
Bem-estar fsico, emocional, social e direito de todos. (entrevista 05) Se no tem sade, no tem nada. (entrevista 09).

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As falas revelam uma tendncia ao desconhecimento da Constituio Federal de 1988, que regulamentou a poltica de sade como direito social, que, junto com as polticas de assistncia social e previdncia, forma o Trip da Seguridade Social, trazendo tona o carter de proteo social, e, ainda, como resultante das condies de vida, no art. 3 do SUS:
A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do pas. (SUSRS, p.23)

Portanto, a concepo de sade vai alm da ausncia de doena, alm dos fatores biolgicos, sendo tambm compreendida no cenrio econmico e social. E isso requer [...] um conjunto de procedimentos necessrios identificao e anlise dos fatores que intervm no processo sade/doena. (COSTA, 2000, p.47). Nesse sentido, o trabalho do assistente social na rea da sade deve estar fundamentado na concepo de sade da Constituio Federal de 1988 e do SUS e articulado aos princpios da Reforma Sanitria, desvendando o que h de social na sade. Ao mesmo tempo em que demonstram desconhecimento da poltica de sade no texto constitucional, no que diz respeito assistncia social, as assistentes sociais revelam que a Constituio Cidad trouxe mudanas no seu trabalho profissional, principalmente destacando as conquistas nesta rea indicadas nas falas:
Concepo de direito. Possibilitou a insero do profissional. Parceria no trabalho em equipe. No mais papel fiscalizador.(entrevista 01) Definio de direitos. Rompeu com o assistencialismo. (entrevista 02) Mudou. Assistncia Social como poltica pblica e sade direito de todos. (entrevista 03) Alterou. Trouxe a profissionalizao do assistente social. a LOAS, a Regulamentao da Profisso, ECA, Estatuto do Idoso. Garantia de direitos. (entrevista 04) A assistncia social como poltica pblica, garantia de direitos. (entrevista 06) A partir da, maior regulamentao de leis da profisso. Comeou o trabalho com a poltica de assistncia social. Com carter mais de direito a quem necessitar. Visibilidade da profisso, definio de paradigmas, passou por processo de reflexo. (entrevista 08)

A maioria (sete) das profissionais demonstra claramente as mudanas ocorridas no campo da garantia dos direitos sociais, tendo na Constituio Federal de 1988 um instrumento legal para viabilizao desses. Tambm cinco indicam referncias de conquistas profissionais coletivas, pois foi a partir da Constituio Federal de 1988 que a assistncia social passou a ser poltica pblica, direito de quem dela necessitar, independentemente de contribuio seguridade social, e tem

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por objetivos a proteo famlia, maternidade, infncia, adolescncia e velhice, entre outros, regulamentada pelos artigos 203 e 204 da Constituio Cidad. Tambm foi a partir de 1993 que se deram os grandes avanos desta rea a Lei da Regulamentao da Profisso (lei 8.662/93), o Cdigo de tica dos Assistentes Sociais (CFESS 273/93) e a Lei Orgnica da Assistncia Social (lei 8.742/93) , procurando romper com prticas assistencialistas, conservadoras, potencializando, assim, a garantia de direitos da cidadania. Nesse sentido, importante destacar que a maioria das profissionais trabalha com reduzida carga horria na sade, concentrando seu trabalho profissional na poltica de assistncia social, com carga horria de at 20 horas semanais em geral, como j demonstrado na Tabela 8. Assim, possvel inferir que, em razo do maior envolvimento com a poltica de assistncia social, acabam por no se apoderar de conhecimentos essenciais para o trabalho na rea da sade. Contudo, uma profissional destaca alteraes no trabalho com a sade, trazendo melhor organizao dos servios, e a criao do PSF.
Alterou, dentro da sade, aps foi criado o PSF. Foi melhor organizada. A populao tem mais atendimento, melhorou. (entrevista 09)

Ainda confirmando a tendncia da fragilidade terica no que diz respeito poltica de sade, a maioria (cinco) das assistentes sociais, quando questionadas sobre o conhecimento a respeito do movimento da Reforma Sanitria e suas principais contribuies para a sade no Brasil, revela falta de informao, ou, at, confuso quanto concepo de sade, como demonstrado nestas falas:
No conheo, no tenho informao. .(entrevista 04) No sei.(entrevista 05) Bem - estar fsico, psicolgico e mental. Tanto fsica quanto psquica. (entrevista 07) Mais ou menos. Busca no s a internao. Reduo de danos, trabalhar a famlia no seu meio. .(entrevista 08) Mais ou menos. No estou lembrada. .(entrevista 09)

As quatro entrevistadas que revelam determinado conhecimento fazem indicaes, em sua maioria, ao papel da preveno, relacionando-a com os princpios de universalizao, eqidade, descentralizao e concepo de direito de cidadania. Vejam-se seus depoimentos:
A partir do movimento comeou a trabalhar de uma forma cultural. Reflete hoje o trabalho da preveno, higiene. Quando aconteceu, causou revolta. Populao foi contra relator. .(entrevista 01) O SUS busca a eqidade. A reforma trouxe vrios avanos: universalizao... .(entrevista 02) Sim, grande avano na rea da sade. Antes era para alguns, agora para todos. .(entrevista 03)

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Sim, trouxe a unificao da sade. Garantia da sade como direito, gratuidade, universalidade, descentralizao. .(entrevista 06)

Para prestar um servio de qualidade e para intervir na realidade social, o assistente social precisa do domnio terico-metodolgico e de um saber especfico na rea da sade, pois o objetivo da profisso nesta rea [...] passa pela compreenso dos aspectos sociais, econmicos, culturais que interferem no processo sade-doena e a busca de estratgias para o enfrentamento destas questes. (BRAVO; MATOS, 2004, p.43). Nesse sentido, deve planejar suas aes sinalizando para a defesa intransigente das conquistas socais obtidas na Carta Constitucional de 1988 em sua dimenso de universalidade, ameaada pelas polticas neoliberais. (IAMAMOTO, 2001, p.142). Ora, um dos desafios que est posto ao Servio Social na rea da sade a defesa da poltica de sade como integrante da seguridade social, enquanto direito do cidado e dever do Estado, ou seja, o fortalecimento dos princpios da Reforma Sanitria, da Constituio Federal de 1988 e do SUS. Mas como articular esses conhecimentos com o projeto tico-poltico do Servio Social, que voltado para valores de defesa da justia social e da democracia se a maioria das profissionais parece desconhecer a proposta e as principais contribuies desse movimento para a sade brasileira?

Programa Sade da Famlia e a Reforma do Estado

Como referendado anteriormente, o PSF foi incentivado pela NOB/96 do SUS, seguindo as orientaes da Reforma do Estado, que prev a racionalizao dos servios. importante ressaltar que a Constituio Federal de 1988 determina que a sade deva ser universal, gratuita e de responsabilidade do Estado,
[...] mas o SUS no dispe de recursos oramentrios suficientes, nem pessoal administrativo competente, nem de um modelo de administrao do SUS adequado para executar a tarefa, que possa garantir um mnimo de eficincia e efetividade para o sistema. (BRESSER PEREIRA, 1998, p.253).

Nesse sentido, necessrio criar o sistema de porta de entrada, de onde dever vir todo e qualquer encaminhamento para ambulatrios especializados e hospitais aos cidados, via unidades de sade e/ou PSF. E as organizaes criadas para atender e esse fim, sejam pblicas no estatais, sejam privadas ou filantrpicas, devero competir, no permitindo o monoplio entre si e a criao de um quase-mercado, que controlar a qualidade dos servios. (BRESSER PEREIRA, 1998).

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Ao abordar as questes do instrumento que dizem respeito ao prprio Programa Sade da Famlia, verificou-se que na maioria dos municpios oito o programa corresponde a uma cobertura de 100%, ou seja, atende a todo o municpio; em um municpio a cobertura fica em torno de 87%. Portanto, o programa no se configura apenas como a porta-de-entrada no sistema de sade, objetivo para o qual foi criado: [...] para melhorar a ateno primria, na preveno e promoo sade, articulados com a assistncia curativa e de alta complexidade (TEIXEIRA, 2001, 237), como representado pelas falas, o nico atendimento pblico de sade no municpio e, ainda, como retratado na entrevista 1, no o para todos:
doze PSF e 87% da cobertura, em torno de 46 mil pessoas. O PSF atende vinte reas. So trs bairros descobertos. A rea central, a de maior renda, e o pessoal fora da cobertura. Vo ao Centro de especialidades mdicas, clnicas particulares e especialidades. (entrevista 01) um PSF em todo o municpio. .(entrevista 02) um PSF 100% de cobertura. .(entrevista 03) trs PSF cobertura de 100%. (entrevista 08) dois PSF 100% de cobertura. 4800 habitantes. (entrevista 06) um PSF 100% de cobertura, sede e interior. (entrevista 07)

Dos nove municpios entrevistados, seis possuem uma nica equipe de PSF para atender a toda demanda. Um municpio com doze equipes e cobertura em vinte bairros deixa trs a descoberto, os de maior poder aquisitivo, que devem acessar os servios conveniados, clnicas particulares. Estes ltimos se constituem nos cidados consumidores, aqueles que acessam o mercado, diferentemente dos cidados clientes, que so objeto das polticas pblicas, os que podem e os que no podem pagar pelos servios. (BRAVO; MATOS, 2001), (MOTA, 1995). Logo, possvel inferir sobre a universalizao excludente (MENDES, 1993) e a dualidade discriminatria (SOARES, 2000; BEHRING, 2003), ou seja:
[...] um sistema pobre para os pobres e um padro de qualidade maior para os que podem pagar pelos servios corriqueiros, j que os mais sofisticados e de alta complexidade permanecem no setor pblico, sendo inclusive utilizados pelo setor privado, especialmente com a criao das organizaes sociais [...] (BEHRING, 2003, p.268).

Num municpio com duas equipes d-se cobertura de 100 % . Os PSF esto inseridos nas unidades de sade, de acordo com as nove entrevistas realizadas. No se organiza como um servio paralelo, nem desestrutura, assim, a prpria unidade, mas, por outro lado, converte-se na prpria rede de atendimento bsico. Desse modo, possvel levantar a questo de que o PSF vem substituindo as unidades bsicas de sade implantadas at ento e configura-se como um nico modelo, o que fica claro nas seguintes declaraes:

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Sim. O atendimento em sade se d atravs do PSF. Ele a porta de entrada, para depois encaminhar as especialidades. So 12 unidades de sade e 12 PSF. (entrevista 01) Sim. Funciona nas unidades. No centro e nas comunidades do interior. Desloca-se semanalmente, um dia em cada unidade. .(entrevista 02) Sim. Est inserido nas duas unidades de sade do municpio. (entrevista 04) Sim. Est inserido na unidade. Tudo passa pelo PSF, porta de entrada do atendimento sade. .(entrevista 05) duas equipes centradas na unidade urbana e se deslocam para visitas domiciliares e reunies de grupo das comunidades. .(entrevista 06) Sim, funciona junto do posto de sade. Tudo passa pelo PSF, o primeiro contato. Aps encaminhamentos para outros profissionais. (entrevista 07) Sim. Tem a equipe de PSF no CAIS , mais as especialidades. Aqui referncia, mais planto e parte burocrtica da Secretaria Municipal de Sade. O PSF a referncia das demais unidades. A marcao de consultas, exames laboratoriais, farmcia, tudo aqui. Agora tem farmcias em outros locais, descentralizam. Todos os encaminhamentos passam pelo PSF. .(entrevista 08)

Dessa forma, o PSF pode se constituir num programa focalizado para determinada populao, embora todos tenham acesso assistncia mdica individualista, comprometendo os princpios do SUS, pois [...] no amplia a assistncia e no garante a universalizao, ao contrrio, tende a manter a sobrevida, sem qualidade, sem cidadania. (TEIXEIRA, 2001, p.248). Contudo, perceber essas limitaes no significa manter distncia ou ficar alheio a elas, mas trabalhar no sentido de tentar ultrapassar essas contradies que se colocam no cotidiano profissional (TEIXEIRA, 2001). Para tal, preciso refletir de forma crtica sobre a ateno integral sade para alm do processo sade-doena, considerando a precariedade e inoperncia do setor diante de uma poltica econmica que reproduz desigualdades sociais e excluso social. Essa realidade estabelece o desafio de avanar na direo da luta democrtica que possibilite aos cidados o direito a uma sade mais ampla e no restrita cobertura de um programa, facilitando o acesso de todo e qualquer cidado aos servios de sade e ampliando canais de participao nas comunidades atendidas pelos PSF. Conforme as falas acima, possvel inferir que nos seis municpios que possuem uma equipe de PSF, esse o nico atendimento em sade, havendo a necessidade de deslocamento dos cidados das zonas rurais para a zona urbana, uma vez que as unidades bsicas ficam centralizadas nas sedes municipais. Por sua vez, aqueles municpios em que h o deslocamento da equipe da zona urbana para rural, fica a zona urbana sem cobertura ou vice-versa, comprometendo, inclusive, o acesso. No que diz respeito composio da equipe bsica, os municpios pesquisados (nove) seguem a lgica das diretrizes do PSF, ou seja, um equipe bsica formada por um mdico; um enfermeiro; um tcnico de enfermagem; cinco, seis, ou oito agentes de sade,

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conforme o nmero de famlias cadastradas; um dentista para cada duas equipes em municpios com mais de duas equipes de PSF e um dentista para cada equipe para municpios com apenas uma equipe bsica. Essa realidade retratada nas seguintes falas:
Doze mdicos, doze enfermeiras, seis dentistas, sessenta e trs agentes de sade. Fora equipe bsica tem um assistente social, um psicloga (04 horas semanais). (entrevista 01) Um mdico, um01 enfermeira, um dentista, duas tcnicas de enfermagem e seis agentes de sade e um auxiliar dentrio. Equipe de apoio: uma assistente social, uma nutricionista, uma psicloga, uma fisioterapeuta, uma fonoaudiloga, um gastroenterologista, um pediatra e um ginecologista. .(entrevista 03) dois mdicos, duas enfermeiras, duas tcnicas de enfermagem, duas dentistas e doze agentes de sade e uma assistente social, psicloga, fisioterapeuta e pediatra como equipe de apoio. .(entrevista 06) um mdico, um enfermeira, um dentista, uma tcnica de enfermagem, e seis agentes de sade. Equipe de apoio: uma assistente social, uma psicloga, uma fisioterapeuta, uma nutricionista, um pediatra e um ginecologista. .(entrevista 07)

Nove municpios agregam profissionais assistentes sociais e psiclogos na equipe de apoio; seis, nutricionistas; cinco, fisioterapeutas; trs, pediatras; dois, fonoaudilogos; dois, ginecologistas e um, gastroenterologista. Nesse sentido, o Ministrio da Sade deixa claro que outros profissionais podero compor as equipes bsicas de acordo com as necessidades locais. No entanto, no que diz respeito ao financiamento, repassado somente para a equipe bsica mnima. possvel inferir que todos os profissionais de sade, independentemente do grau de intensidade, podem contribuir nos cuidados de ateno primria em sade, sendo, portanto, importantes para o SUS e PSF. Nesse sentido, partindo da concepo ampliada de sade, entende-se [...] que todos os conhecimentos e saberes, acumulados na interpretao desta viso necessitam articular-se de forma horizontal, sem se sobrepor. (TEIXEIRA; NUNES, 2004, p. 128). Assim, a interdisciplinaridade um desafio que se coloca no trabalho com o PSF, principalmente com profissionais que, alm de conhecerem aspectos epidemiolgicos, tambm entendam do social e possam problematizar as questes levantadas nas equipes no sentido de contribuir na troca de saberes e experincias, explorando os espaos que contemplem a sade e a qualidade de vida dos usurios. Para tal, preciso construir coletivamente e no se restringir execuo das atividades imediatistas, burocrticas e pontuais, com o planejamento, discusso, reflexo sobre a situao de sade dos usurios envolvendo a comunidade, visando integralidade do sistema de sade. Portanto, necessrio ter clareza de que o PSF se d no contexto da Reforma do Estado ou da Contra-Reforma, na qual se verifica que h uma tendncia de privatizao e mercantilizao dos servios sociais, principalmente quando os cidados de direitos so transformados em cidados-consumidores, disponibilizando-se os servios de proteo social

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bsica para o cidado pobre (MOTA, 2006, p.46), de que so exemplo a ampliao e expanso de programas como o Sade da Famlia.

Preveno, promoo e educao em sade

Entretanto, fica claro que o PSF sugere como fundamental papel na poltica de sade a preveno, que deve ser realizada por meio da educao e informao em sade, representada em sete das entrevistas:

Fundamental, porque trabalha a preveno. Agora a populao tem mais claro o carter preventivo das unidades. .(entrevista 01) Programa muito importante. No pode deixar de existir, principalmente o trabalho das agentes de sade, que esto na casa, na comunidade, vendo o que est acontecendo. Deve se organizar o programa em lei. .(entrevista 03) Atender a famlia nas suas necessidades essenciais. Atendimento mais humanizado. A equipe se desloca ao paciente. Trabalha na lgica da preveno. (entrevista 04) Tem importante papel de orientao, acompanhamento, apoio e diagnstico. No s atendimento mdico, embora a populao no reconhea o papel do PSF. Vinculam ao mdico. .(entrevista 05) Fundamental. Trabalho preventivo, para diminuir os agravos de sade. Viabiliza o atendimento sade, acesso. .(entrevista 07) fazer atendimento preventivo. Conhecer o meio, interagir coma a famlia. No s patologias, doenas. desenvolver aes interativas com a equipe. .(entrevista 08) importante porque atende melhor a comunidade, no sentido da preveno e das visitas. Mas ali falho porque o pessoal no consegue sair. .(entrevista 09)

Sete assistentes sociais afirmaram que as aes em sade so mais voltadas para preveno e educao em sade, como revelado nestas falas:
Preveno, trabalho em grupo, mais com idosos- garantia de direitos- estudo do Estatuto do Idoso. (entrevista 01) Preveno e educao em sade. (entrevista 03) Educao em sade. Reunies em grupos de hipertensos, diabticos, sade bucal, preveno ao tabagismo. (entrevista 04) Mais voltada para educao de um modo em geral, preveno. (entrevista 05) Educao em sade e preveno. (entrevista 06) Preveno e educao em sade. (entrevista 07) Bastante preveno. (entrevista 09)

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importante destacar que, no mbito da sade, o Servio Social tem uma trajetria construda e [...] domina procedimentos metodolgicos e instrumentais tcnicos adequados, como a abordagem em educao em sade61, pois percebe a informao como direito. (TEIXEIRA, 2001, p.244). A profisso tem compromisso tico (CFESS 273/93)
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com

posicionamento em favor da eqidade e justia social, que assegure universalidade de acesso aos bens e servios relativos aos programas e polticas sociais, bem como sua gesto democrtica. (CFESS, 1996). Nesse sentido, tem muito a contribuir com o Programa Sade da Famlia, que deve trabalhar nessa perspectiva e contemplar educao em sade. Como demonstrado nas falas, a preveno e a educao em sade desenvolvem-se dentro da unidade de sade, havendo necessidade de deslocamento dos cidados, famlias e comunidade em geral, apesar de haver equipes que se deslocam at as comunidades interioranas, pois o PSF, como j visto, organiza-se atravs da estrutura na unidade bsica de sade e est centralizado na sede, comprometendo as aes de preveno na comunidade. A preveno nas unidades de sade tem uma forte tendncia a ser realizada com grupos na sala de espera63, nos atendimentos de consultas e demais profissionais de sade, em reunies com grupos de hipertensos, diabticos, planejamento familiar e outros. (VASCONCELOS, 2006a). Nas visitas domiciliares o trabalho preventivo fica mais restrito aos agentes comunitrios de sade, embora essa seja uma funo que cabe a todos os profissionais da equipe, seja para conhecer a realidade e planejar a interveno, respondendo s demandas dos usurios, seja para discusses especficas que dizem respeito situao de sade dos usurios. Portanto
a visita domiciliar vista como um importante componente do programa que permite inserir-se na realidade da famlia, perceber a dinmica familiar, fortalecer o vnculo com a comunidade, identificar situaes de risco e planejar intervenes.(COSTA, 2003, p.48)

As diretrizes bsicas do PSF lanadas pelo Ministrio da Sade pretendem [...] romper com o comportamento passivo das unidades bsicas de sade e estender as aes de sade para a comunidade. (ALVES, 2004, p.47). Pode-se inferir que, com a implantao do PSF, aumentou a procura pelos servios, pois o programa, de certa maneira, viabilizou o
61

Educao e informao em sade consistem em orientaes e abordagens individuais ou coletivas/grupais ao usurio, famlia e comunidade para esclarecer, informar e buscar solues acerca de problemticas que envolvem a colaborao destes na resoluo de problemas de sade individual e coletiva, tambm epidemias e endemias.(COSTA, 2000, p.45). 62 Resoluo do CFESS 273/93 de 13 de maro de 1993 que institui o Cdigo de tica Profissional do Assistente Social. 63 Considera-se aqui sala de espera as reunies que so realizadas com usurrios de programas de uma forma no sistemtica. As reunies so abertas, participando o usurio quando comparece na unidade para atendimento mdico, e outros.(VASCONCELOS, 2006a, p.215).

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acesso a pessoas que geralmente no conseguiam chegar at as unidades de sade, como no caso dos doentes dependentes que vivem acamados; por outro lado, reduzido ainda o nmero de equipes bsicas por municpio, como demonstrado anteriormente, porque h municpios somente com um PSF e uma nica equipe para toda cobertura municipal. Confirmam-se, pois, os ditames da Reforma do Estado, no s na racionalizao dos recursos financeiros, mas tambm no reduzido nmero de recursos humanos na rea de sade. Ainda um profissional relata que as atividades mais desenvolvidas no PSF so de preveno e tratamento. Contudo, um alega que tem pouca preveno, sendo o programa bastante curativo, o que contraria a proposta.
Preveno e tratamento. (entrevista 02) No tem muita preveno, eu acho pouco. Est bastante curativo, poucas visitas domiciliares do mdico e enfermagem. (entrevista 08)

Outro papel sugerido nas entrevistas em relao garantia de direitos e a um trabalho prximo s famlias, como revelado em duas entrevistas:
Garantia de direitos de forma mais efetiva e prxima da famlia. (entrevista 02) Atendimento universal a todas as famlias. .(entrevista 06)

Desde que foi criado, o PSF prope-se desenvolver atividades de vigilncia e promoo sade, priorizando aes de ateno bsica, preveno e promoo em sade. Portanto, deve atuar a partir das necessidades dos cidados e famlias, os quais devem ser atendidos antes do surgimento dos problemas e agravos de sade. (ALVES, 2004, p. 48). Nesse sentido, o PSF foca no indivduo, na famlia e na comunidade e deve ser desenvolvido a partir de um trabalho interdisciplinar junto comunidade, por meio de um sistema capaz de articular e fortalecer atividades intersetoriais, pois nem sempre o PSF consegue resolver os problemas de sade identificados (COSTA, 2003, p.48). O PSF trabalha principalmente nas reas mais perifricas dos municpios, onde as condies de sade so agravadas por condies de vida precrias, em virtude da pobreza, da dificuldade de acesso de bens e servios coletivos, de problemas referentes a saneamento bsico, moradia, alimentao, trabalho, lazer e educao. Assim, fragiliza-se o princpio da universalidade e eqidade, pois no consegue atender a todos e igualmente de acordo com suas peculiaridades.

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Participao e Controle Social

A participao na rea de sade e nas outras polticas sociais concebida na perspectiva do controle social, no sentido da comunidade e setores da sociedade civil no importante papel de democratizar o Estado, participando das discusses em conferncias, conselhos, como tambm na formulao e aprovao de planos, programas e projetos, na definio de recursos financeiros para rea, os quais atendam aos interesses e necessidades dos usurios. Assim, na sade tem-se a institucionalizao da participao da comunidade e no controle social pela lei 8.142/90, pela criao de mecanismos como Conselhos Municipais de Sade e conferncias, como j abordado no captulo 1. A rea da sade potencializada pelos princpios da Reforma Sanitria e do SUS, que no reivindicam direitos para alguns, mas para todos.
H uma perspectiva de transformao do processo de trabalho de todas as categorias dos profissionais da rea da sade, objetivando, de forma igualitria e universal, um processo de democratizao do setor de sade com a presena da comunidade, atravs do controle social, da promoo da sade e cidadania para todos. (BROMBERGER, 2003, p.17.)

Portanto, o Servio Social tem uma postura profissional historicamente construda junto aos movimentos progressistas da sociedade, ampliando canais de participao da comunidade, como demonstrado nas falas das nove assistentes sociais entrevistadas, as quais participam de organismos de participao coletiva, como em conselhos municipais. Na sua maioria elas participam de conselhos, como, declaram:
Conselho Municipal de Pessoas com deficincia participa como conselheira (entrevista 01) Codimas, CMAS, PIM - participa nas reunies mensais. (entrevista 02) CMAS, Controle Social do Bolsa Famlia, PETI, Comdica. Participa como conselheira. (entrevista 03) CMH, CMAS e Controle Social do Bolsa Famlia. Participa como conselheira e no Bolsa Famlia coordenao. (entrevista 04) CMS, CMAS, CMI, CME, Conselho Municipal de Segurana Alimentar, CMH e Controle Social do Bolsa Famlia. Como conselheira do Departamento de Assistncia Social. (entrevista 05) CMS, participo como conselheira pelo CRESS. Tambm participo de um grupo de educao inclusiva e fao parte do grupo de tcnicos das secretarias municipais de Educao, Sade e Assistncia Social. (entrevista 08) CMS, CMH, CMAS, Controle Social do Bolsa Famlia, Comdica. Participo como conselheira do Departamento da Assistncia Social da SMS a AS. (entrevista 09)

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Como se observa, sete assistentes sociais, a maioria participam dos Conselhos Municipais de Assistncia Social; cinco, no Controle Social do Bolsa Famlia64; quatro, nos Conselhos Municipais de Habitao; trs, no Conselho Municipal de Direitos da Criana e do Adolescente; duas, no Conselho Municipal de Sade; duas, no Conselho Municipal de Segurana Alimentar e, em menor incidncia, em outros conselhos, como do Idoso, da Educao, das Pessoas com Deficincia. Sete assistentes sociais participam representando rgos governamentais, como SMAS; uma representando a categoria profissional e uma, ainda, como coordenadora, assessora; ainda, uma profissional que participa das reunies mensais no possui papel de conselheira nem de assessora. Nesse sentido, possvel inferir sobre a descentralizao que tem ocorrido no nvel municipal e que a participao em conselhos das assistentes sociais, considerada como um exerccio democrtico tanto no acompanhamento da gesto e avaliao das polticas sociais como na busca da ampliao e qualidade de servios prestados aos usurios dessas polticas. H uma tendncia de os profissionais assistentes sociais (30,44 %) participarem coletivamente de conselhos municipais, dos quais 57,66 % so Conselhos Municipais de Assistncia Social. (CFESS, 2006). Cabe ressaltar que existem diferenas entre os conselhos, no que diz respeito as suas competncias, estruturao e composio, pois possuem carter deliberativo e/ou consultivo. Os Conselhos de Assistncia Social e Sade [...] buscam o fortalecimento da democracia e do exerccio de controle da sociedade para com o Estado (CFESS, 2006). Pode- se inferir que os conselhos, como mecanismos democrticos de participao e controle social, so produtos legalmente institudos com o avano da Constituio Federal de 1988, os quais permitem a participao social da sociedade civil na gesto e avaliao das polticas sociais, na busca de melhor qualidade de servios prestados, fortalecendo o setor pblico. de suma importncia a participao dos profissionais assistentes sociais nos conselhos, de forma crtica, propositiva, para a garantia de direitos, uma vez que esses espaos podem contemplar a mobilizao comunitria fortalecendo a luta coletiva. Tal concepo denotada nas falas sobre a importncia dada pelo profissional assistente social aos conselhos municipais:
Fundamental. Principalmente para a garantia do direito, faz presso. (entrevista 01) Eles que determinam as polticas. Eles tm poder na mo e no sabem. Tem-se a responsabilidade de estar esclarecendo o papel do prprio conselho. (entrevista 04)
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O Bolsa Famlia um programa pactuado entre governo federal, estadual e municipal de transferncia direta de renda que beneficia famlias empobrecidas, do Ministrio do Desenvolvimento Social e combate fome.

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So bastante importantes e tm forte atuao. Alguns existem por obrigao. O CMAS se rene uma vez por semana. O Bolsa Famlia tem 700 beneficirios, fazem o controle social, pois temos 105% de cobertura. 300 cartes foram falsificados, uma pessoa cadastrava e recebia. (entrevista 05) Alm de ser fiscalizador, nos do muito apoio. Levanta demandas, o que melhor fazer, ajuda nas prioridades, no se recebe recursos do governo estadual. (entrevista 06) Hoje no se pode fazer nada sem eles. Na fiscalizao fundamental. Participam vrias entidades, representantes da comunidade. (entrevista 07) A importncia que tem a participao dos usurios. Espaos de participao, discusses, anlises, oramentos, aes, enquanto secretarias. (entrevista 08) muito importante, o lugar que a populao tem de ver como est funcionando, onde eles podem deliberar o dinheiro. Melhorou muita coisa. Parece que deram mais importncia a cada setor. (entrevista 09)

As falas sinalizam para aproximao que a maioria das assistentes sociais tem junto aos conselhos municipais, no entanto apenas duas participam nas reunies do Conselho Municipal de Sade, onde mais especificamente se trata das questes relacionadas sade e PSF. possvel justificar o maior envolvimento com outros conselhos pelo maior envolvimento profissional com a poltica de assistncia social, como demonstrado anteriormente. As prprias entrevistadas revelam a potencialidade dos conselhos tanto no papel de fiscalizador, na transparncia de recursos, na luta pela garantia de direitos, como para levantar demandas e contribuir no planejamento das polticas, embora nem todas (duas) possuam clareza quanto ao seu papel. nesses espaos contraditrios que se constitui a luta por melhores condies de vida e sade, as quais devem ser ocupados por profissionais que trabalhem procurando contemplar os interesses e necessidades dos usurios, tanto na representao do governo, dos trabalhadores em sade, como da sociedade civil (VASCONCELOS, 2006b). Nesse sentido, essa uma demanda que est posta ao assistente social, que toma a questo social como seu objeto de trabalho, o que se manifesta tambm por meio dos movimentos de resistncias e rebeldias. Portanto, nos espaos dos conselhos fortalecem-se canais de participao e controle social na prestao de servios sociais como a sade; tambm na participao das conferncias, fruns de debates e na capacitao tcnica de conselheiros. Ainda em relao participao dos usurios, sobretudo no que diz respeito ao trabalho com o PSF, d-se mais especificamente das seguintes formas:
Sugerindo temas, o que instiga. Conhecendo seus direitos. Denncias, reclamaes coordenao ou assistente social. (entrevista 01) Atravs das reivindicaes. O gastro veio a partir da demanda dos usurios. (entrevista 03) Sim, atravs das reivindicaes referentes ao atendimento junto ao CMS. (entrevista 04)

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Trs profissionais relatam que os usurios participam mais especificamente sugerindo temas que os instigam para serem trabalhados, denncias, reclamaes e reivindicaes; dessas, uma relata que as denncias vm coordenao do PSF ou assistente social, sendo, assim, tratadas individualmente. Contudo, a sade encarada como direito de cidadania e por isso, precisa ser tratada coletivamente, tendo no Estado seu protagonismo.
A participao se d nos grupos. Reunies para discusso de oramento, mobilizar. (entrevista 06) Nas reunies, acesso aos servios. (entrevista 07) Quando vo em busca dos servios ofertados, participao nos grupos. (entrevista 08) Nos encontros. (entrevista 09) Participam das reunies, sugerem alteraes que nem sempre so acolhidas. (entrevista 02)

Cinco profissionais sugerem que a participao se d mais especificamente pela presena dos usurios nos grupos, nas reunies, quando acessam os servios; ainda, uma revela que nem sempre as alteraes sugeridas so acolhidas pelo programa. A participao deve ser pensada como um exerccio de cidadania. Para isso, os usurios precisam ser ouvidos, discutir sobre suas condio de vida, reconhecer-se como cidados de direitos, fiscalizando e refletindo acerca dos limites e possibilidades da poltica de sade, a fim de fortalecer estratgias de resistncias e diminuir as desigualdades sociais.

Processos de trabalho no Servio Social

A categoria processos de trabalho no Servio Social desdobrada nos elementos constitutivos trabalho, objeto e meios, seguindo a perspectiva marxista. Procura contemplar questes que esto relacionadas a esses elementos, desde a relativa autonomia caracterizao do trabalho em si, bem como limites e possibilidades e contribuies profissionais, questes essas que no so estanques e que se articulam entre si em todo o trabalho.

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Demandas, rotinas e atividades profissionais no PSF

Em relao demanda atendida pelo PSF no sentido de conhecer a realidade social, informaes sobre quem so as pessoas usurias do programa, de onde vm e o que buscam no atendimento do PSF so necessrias para planejar aes profissionais que contemplem os interesses e necessidades dos usurios, mais especificamente caracterizados como :
Hipertensos, diabticos, depressivos, idosos e gestantes. Maior nmero: idosos, mulheres e crianas. Vm dos grupos de hipertensos, diabticos, gestantes, famlias cadastradas, quem tem plano de sade no so atendidos. (entrevista 01) Maioria idosos, mulheres e crianas. O pblico adolescente no procura o PSF. A equipe no preparada para atender adolescentes. No sentem-se vontade. .(entrevista 02) Maioria idosos e adultos. A maioria vem do interior, das comunidades. (entrevista 04) ndios (adultos), populao urbana adulto. Vm mais da aldeia indgena e centro. (entrevista 05) O PSF da Vila X apresenta muitos casos de alcoolismo, adolescentes grvidas e depresso. Est tendo muitos acidentes de trabalho nas empresas e precisam de traumatologista, passam pelo PSF. Percebe-se demanda grande de adolescentes grvidas e lcool. Vo fazer planejamento para atender essa demanda. No centro tem idoso bastante, bem variado. De forma em geral, doenas, patologias. Pega vila de carentes tambm. (entrevista 08)

Os usurios do PSF, como revelado nas entrevistas, tm maior incidncia em idosos (sete), seguidos das crianas (cinco), mulheres (quatro), hipertensos (dois), diabticos (dois), depressivos (dois), adultos de uma maneira em geral (dois); em menor incidncia, o PSF atende ndios (um), gestantes (um), adolescentes grvidas (um) e dependentes qumicos de lcool (um). Esses usurios buscam na sua totalidade (nove) consulta mdica e medicao, seguidos de participao nos grupos (nove), como de hipertensos, de diabticos, de gestantes de alcoolismo,de planejamento familiar, ou seja, o programa centrado no atendimento mdico, na sade focada na doena, como revelam as seguintes falas:
Buscam consulta mdica, participao nos grupos mensalmente, e grupo Bolsa Famlia - pesagem das crianas, planejamento familiar e assuntos de interesses delas. .(entrevista 01). Buscam atendimento mdico, medicamentos. Procuram um ombro amigo, conversar com a enfermeira e assistente social. Atendimento com a fisioterapeuta e psicloga. A assistente social faz atendimentos individuais, grupais, encaminhamento, trabalha com a equipe. (entrevista 03)

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Buscam atendimento mdico: consultas, exames e medicamentos. Vo para as reunies mensais com a equipe nos grupos de hipertensos, diabticos e gestantes. .(entrevista 06) Buscam medicamentos, consultas mdicas, preveno ginecolgica e participao nos grupos de hipertensos, alcoolismo. .(entrevista 07) Buscam consulta mdica, no querem avaliao da enfermagem. Procuram amenizar a dor, soluo para problemas, diagnstico, entrega de remdios. (entrevista 08) Buscam atendimento mdico, psicolgico: depresso. Assistncia social bastante, bolsa famlia, grupos, cursos, acompanhamentos nutricionais as gestantes, odontolgico. .(entrevista 09)

De acordo com o tipo de procura nos servios de sade, as demandas so dirigidas e constituem-se mais especificamente em atendimentos individuais, grupais, visitas domiciliares em casos especficos de depresso, alcoolismo. Em um municpio ficou explicitado o trabalho na perspectiva dos direitos da cidadania:
No grupo Saber Viver hipertensos e diabticos, trabalha direitos da cidadania. Gestantes: parto seguro e direitos das gestantes. Reunies de equipe. Promoo de seminrio. Visitas domiciliares casos de depresso, relacionamento familiar, alcoolismo. Planto social : sade e assistncia social.Capacitao das agentes de sade. Trabalho integrado. A equipe busca conhecer da rea do assistente social. O PSF de referncia na regio pela viso da equipe e resultados alcanados. .(entrevista 03) Tem grupo de gestantes, de tabagismo (assistente social e psicloga), Liga de Combate ao Cncer- com voluntrias e portadores. Os grupos de hipertensos e diabticos pararam agora com o turno nico, porque era de tarde. A sade e a assistncia social para voltar em turno normal em outubro. Funciona o de gestantes. Tem caminhadas 2 x por semana, organizadas pela tcnica de enfermagem e agentes de sade, para criar o hbito.Outros grupos as agentes de sade fazem, mas mais ocupao, terapias, trabalhos manuais. .(entrevista 08)

Cabe ressaltar que, embora no explicitado pelas assistentes sociais o objeto de trabalho, ou a matria-prima sobre a qual o assistente social intervm, est posto na realidade apresentada. possvel inferir que a questo social se manifesta nesta demanda seja pelas condies de sade vivenciadas pelos usurios, pela dor, sofrimento, e luta pelo acesso sade pelo atendimento mdico, pela medicao, pelas necessidades da interveno de outros profissionais, seja pela preveno, promoo e recuperao em sade e todas as condies de vida relacionadas. Todavia, tambm se revela pelos movimentos de resistncia, de queixa, reclamao, mobilizao da comunidade para suprir suas necessidades e contemplar seus interesses. Nesse sentido, h a necessidade de voltar-se ao objeto de trabalho do assistente social sob pena de serem reproduzir no cotidiano profissional prticas conservadoras, no identificadas com a classe trabalhadora, negando o carter de ruptura, fortalecido pelo Movimento de Reconceituao. Para tal, necessrio desvendar como se manifesta o objeto

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profissional na poltica de sade, como condio para potencializar o projeto tico-poltico do Servio Social, com seus valores fundantes, articulando-os com os princpios da Reforma Sanitria, e dar sentido ao fazer profissional j que, enquanto profisso inserida na diviso sociotcnica do trabalho, tem em si uma funo social, um valor de uso e de troca que se materializa por meio dos processos de trabalho. O trabalho do assistente social sofre as transformaes do mundo do trabalho, uma vez que sua interveno independe de sua vontade e possui apenas relativa autonomia, pois seu projeto profissional
[...] supe uma dupla dimenso: as condies macrossocietrias que tecem o terreno scio-histrico em que se exerce a profisso, seus limites e possibilidades que vo alm da vontade do sujeito individual e de outro lado, as respostas de carter ticopoltico e tcnico-operativo-apoiadas em fundamentos tericos-metodolgicos-de parte dos agentes profissionais a esse contexto. (IAMAMOTO, 2006, p. 171).

Nesse sentido, requer-se do assistente social que v alm e ultrapasse o dito e o aparente, para apreender o movimento da realidade social e, ento, planejar suas aes profissionais procurando superar o carter imediatista e burocrtico na sade. Assim, contribuir nos espaos scio-ocupacionais em que se insere, participando de movimentos de resistncias s desigualdades sociais e fortalecendo mecanismos que ampliam a participao social. Sete assistentes sociais revelam que existe o estudo da demanda no PSF, e uma profissional relata que as aes so mais voltadas para as reas cadastradas, tendo no PSF a prioridade do trabalho, seguida da superviso de estgio. Outras quatro levantam a questo de que o estudo da demanda realizado em equipe, procurando envolver agentes de sade e usurios. No entanto, duas afirmam que no existe estudo da demanda, ou seja, conforme a procura fazem-se os atendimentos, como demonstrado nestas falas :
Sim, as aes so voltadas para as reas, prioridade o PSF. As sextas-feiras so destinadas superviso. (entrevista 01) Sim, reunindo os dados que tem e o que no tem. O que poderia estar fazendo. O trabalho com o idoso envolve todos. (entrevista 04) Sim, diretamente nas comunidades do interior, com agentes de sade e usurios. (entrevista 05) Sim, tem as pesquisas scio-econmicas e culturais na vila X. Como conselheira tem noo. Fica sabendo da gesto, o que poderia ser ocupado mais. (entrevista 08) No, conforme vai surgindo vai-se acompanhando, tempo limitado. (entrevista 06)

De acordo com a demanda, a rotina de atendimento que se estabelece com o trabalho no PSF se d por meio de aes norteadoras, de trabalho em grupo, atendimento de projetos, demanda interna, externa, como sinalizado nas falas :

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Trabalha por aes norteadoras. Atende 12 equipes de PSF (idas s unidades); demanda da SMS e superviso de estgio.Na garantia do direito-acesso; humanizao em sade; valorizao; encaminhamentos para rede; informaes; falta de medicao; encaminhamentos da SMAS; fraldas, medicamentos; quando no entendem o prprio balconista da SMS; dificuldade no transporte; acompanhar, traduzir; trabalhar o direito, a garantia; processos administrativos; documentao. (entrevista 01) Grupos (reunies) adolescentes. Trabalha cidadania, projeto de vida, sexualidade, identidade. Visitas domiciliares, demandas do grupo e solicitaes, socializao de informaes, encaminhamentos, entrevistas com as mes. Visitas domiciliares com a enfermagem, agentes de sade, grupo de AA. (entrevista 02) Demanda externa: Conselho Tutelar, Frum. Demanda interna, da prefeitura. Planto social. No PSF realiza laudos para concesso de exames, triagens, encaminhamentos, percias. No participa de reunies de equipe, no trabalha com grupos. Atende tambm SMAS e sade junto [...] (entrevista 04) Grupo de gestantes na cidade. Trabalho no interior com mdico, enfermeira, e psicloga. Reunies para orientaes, grupos. Levanta interesses dos temas a serem discutidos [...] reeducao para a rotina do trabalho, sade, auxlio medicamento. (entrevista 05) Surgem os problemas apaga incndio. [...] focado no atendimento individual. Planto social e visitas domiciliares, acompanhamentos e trocas com a enfermagem e psicologia, depresso, gestante e alcoolismo [...] (entrevista 06) [...] Atendimento individual. Avaliaes, atendimentos agendados, encaminhados pelas ACS. Planto social, estou l disposio. Visitas domiciliares: sozinha, com agentes ou com outros profissionais. Reunies de equipe, grupo de agentes, sob a responsabilidade do Servio Social e Psicologia. [...] reunio de equipe no centro, encaminhamentos, avaliaes, relatrios, reunies de equipes entre tcnicos.Participa mais do grupos de gestantes, idosos, hipertensos e diabticos. [...] acaba atendendo com o Conselho Tutelar.(entrevista 09).

comum nas falas da maioria das assistentes sociais a referncia rotina do trabalho no PSF, seja no atendimento da demanda interna e externa, seja no atendimento no planto social, reunies de grupos, visitas domiciliares, encaminhamentos internos e externos e grupos de preveno. pelo [...] planto social do Servio Social que os usurios podem contar com a nica porta aberta permanentemente na unidade de sade, sem necessidade de marcao prvia. (VASCONCELOS, 2006b, p.285). Entende-se ser essa mais uma contribuio do assistente social ao PSF, na medida em que h a potencialidade de encaminhar as solicitaes, pedidos de respostas, orientaes, informaes de cada caso de carter individual para o carter coletivo. Dessa forma, beneficiam-se todos os usurios, atendendo aos interesses e necessidades coletivamente, o que pode reverter a prpria rotina institucional. Como visto, existe uma rotina estabelecida que responde aos interesses e necessidades dos usurios, como mencionado em trs entrevistas:
Sim, principalmente o grupo do Bolsa Famlia, so 2.400 famlias, um grupo distinto, mas inserido na demanda do PSF. Buscam informaes, casos de violncia, drogradio, penso alimentcia, encaminhamentos. Socializao de informaes, o

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loteamento indgena, no faz parte das famlias cadastradas, esto na entrada da cidade, mas atendida pelo PSF. (entrevista 01) Sim, procuram trabalhar com os interesses dos usurios. (entrevista 03) Sim, diminui o nmero de atendimento no posto. Faz o trabalho preventivo nas comunidades. (entrevista 07)

Seis assistentes sociais declararam que a rotina estabelecida responde apenas em parte s necessidades dos usurios :
Em partes. A unidade absorve toda a populao, aos adolescentes no. (entrevista 02) Em partes, equipe de trabalho rotineira. Troca de profissionais, equipe instvel. Quando usurios adquirem vnculos com a equipe, ocorre a troca. (entrevista 04) Em parte. No sentido do acesso ao servio e atendimento em sade e no por ser focado na doena. H necessidade de mais preveno. Mas a populao no sabe o que o PSF. (entrevista 05) Em parte. Precisaria de mais tempo para organizar os grupos de preveno. Organizar mais, motivar para participao. Participam pouco, talvez no se trabalhe interesses. As pessoas querem tudo de mo beijada, no sabem valorizar os benefcios. Por que ser que o pessoal procura tanto o posto? Muita consulta, sade preventiva na comunidade. (entrevista 06)

Portanto, faz-se necessrio o rompimento com as rotinas e as burocracias a fim de potencializar as informaes trazidas pelos usurios nos atendimentos, sobretudo no planto social, e pensar na reorganizao do trabalho, tendo em vista as reais condies de vida e sade dos usurios. (IAMAMOTO, 2002). A formao profissional do assistente social fornece-lhe subsdios para entender a totalidade65; para perceber os usurios como sujeitos histricos; reconhec-los como cidados de direitos, capazes de serem protagonistas na sociedade e, tambm, est mais prximo da realidade social, o que lhe permite uma interveno estratgica e uma leitura crtica da realidade. O Servio Social profissionaliza-se na [...] mediao de certos conflitos e tenses scio-institucionais no mbito das polticas sociais. [...]. (ALMEIDA, 1996, p.27) Embora a maioria das assistentes sociais afirme que o PSF atende apenas em parte aos interesses e necessidades dos usurios no que diz respeito ao Servio Social, as nove profissionais afirmaram que o Servio Social atende demanda a ele dirigida de diversas formas:
Pontual, escuta, acolhida, acompanhamento. (entrevista 01)

Totalidade entendida no como a reunio de todos os fatos, mas como uma unidade dialtica, um todo articulado e interconectado. Totalidade significa: realidade como um todo estruturado, dialtico, no qual ou do qual um fato qualquer (classes de fatos, conjuntos de fatos) pode vir a ser racionalmente compreendido.(KOSIK, 2002, p.44).

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Atravs dos instrumentos, estratgias. Concepo de direitos e emancipao. (entrevista 02) Atravs de atendimento individual, grupal, visitas domiciliares, o imediato tambm. Fraldas geritricas, encaminhamentos p/asilos. (entrevista 03) Procura dar retorno concreto, buscando alternativas para demanda, fortalecendo a andar com as prprias pernas. (entrevista 05) Conhecendo a necessidade, ouvindo, escutando, construindo sadas juntos, atravs de encaminhamentos, orientaes. (entrevista 08)

, pois, importante refletir sobre algumas questes no sentido da reduzida carga horria do assistente social no PSF e da demanda intensa e diversificada, visto que as profissionais entrevistadas demonstram trabalhar intensamente e ter muito pouco espao para qualificar esse trabalho. A rotina excessiva constitui-se numa das formas de excluir o trabalhador do processo de criao fundamental ao trabalho produtivo. Os relatos das assistentes sociais reiteram o quanto os processos de trabalho a que esto submetidas so atravessados pelas novas conformaes do mundo do trabalho, apontado no captulo 2 desta dissertao.

Projeto de trabalho

Para romper com essa rotina burocrtica com tendncia a responder demanda institucional, que nem sempre a demanda do usurio dos servios, o assistente social
[...] precisa ter competncia para negociar e propor com a instituio os seus projetos, indo alm da rotina institucional, buscando aprender o movimento da realidade social, as tendncias e possibilidades que se fazem presentes nos espaos scio-ocupacionais para ir alm do dado e aparente e transform-las em projetos de trabalho.(IAMAMOTO, 2006).

Pensando nos processos de trabalho e nas relativas condies em que se executa o trabalho, chegou-se categoria projeto de trabalho. Embora exista o estudo da demanda em sete municpios, constatou-se que na totalidade deles no h projeto escrito especfico sobre o trabalho do assistente social no PSF. Observa-se que o planejamento das aes do profissional assistente social fica restrito s atividades do prprio programa, visto que a assistente social:

Fica restrita secretaria. Existe um carro para as 12 unidades. Se programa com as unidades de sade, trabalha num grupo por vez, faz visitas domiciliares e tem 03 estagirias de Servio Social. De acordo com o cronograma do carro e grupos.(entrevista 01)

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Faz cronograma de aes por prioridades. Visitas domiciliares quando tem carro disponvel, nas segundas-feiras. Demanda externa e agendamento. (entrevista 04) Levantamento das necessidades dos usurios atravs do planto social, projetos. Estuda as aes, visualiza antes e v o depois, elencando prioridades, metas e objetivos. (entrevista 05) Depende. No incio do ano faz plano de aes, a partir dos casos, leituras, demandas. Faz bastante Estudo Social (adoo, guarda), contato com a rede, Conselho Tutelar. Mais fcil contato em municpio pequeno. Tem cronograma de atividades. Muita coisa planeja a partir das pesquisas que a gente est fazendo. Agora na vila com todos os idosos e deficientes esto fazendo uma . E est se pensando o que pode estar fazendo. O grupo de educao inclusiva, agentes de sade se pensa juntos. Enquanto secretaria no se tem planejamento coletivo. (entrevista 08)

As falas sugerem que no existe um plano de trabalho estabelecido; assim, trabalham conforme a demanda interna e externa, dos grupos, a disponibilidade de carro para a realizao de visitas domiciliares e prioridades, bem como o levantamento das necessidades dos usurios atravs do planto social, e fixam cronograma. Contudo, o plano de trabalho faz parte da etapa de elaborao do planejamento, que importante para se alcanar: [...] no s que se faam bem as coisas (eficincia), mas que se faam as coisas que realmente importa fazer, porque so socialmente desejveis (eficcia). (GANDIN, 2005, p.17). Nesse sentido, importante saber onde se est, levantando a realidade social por meio de um diagnstico para, ento, intervir. Portanto, planejar agir de um determinado modo para um determinado fim (GANDIN, 2005). Entretanto, para planejar precisa-se ter clareza do que se quer (objeto), de onde se est (diagnstico) e do que precisa ser feito (programao) para diminuir a distncia e se atingir os objetivos propostos. Portanto, planejar transformar a realidade numa determinada direo; organizar aes; intervir na realidade e agir racionalmente, dando clareza e preciso prpria ao, propondo tcnicas para transformar a ao. (GANDIN, 2005). Nesse sentido, cabe ao assistente social, a partir de seu objeto, a questo social, planejar suas aes para que contribuam na melhoria da qualidade de vida e de sade dos usurios da poltica de sade, mais especificamente, do PSF, pela preveno, promoo e educao em sade, potencializando a participao da comunidade e o controle social. Trs assistentes sociais alegam planejar suas aes a partir do trabalho em equipe e estabelecer projetos.
Juntamente com a equipe. No incio do ano e incio do II semestre feito o planejamento. (entrevista 03) Levanta a demanda com a equipe e planejam. No gosta de trabalhar sozinha. Envolve a equipe que trabalha, sugestes. Projetos e programas, procura envolver os conselhos. (entrevista 06) Discute em reunies de equipe, projetos e segue um cronograma. (entrevista 07).

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Vale a pena ressaltar que os projetos fazem parte da etapa da elaborao no planejamento, mais especificamente a programao, e que um planejamento deve contemplar tambm a execuo e a avaliao, a fim de levantar novas propostas, que respondam aos interesses e necessidades dos usurios. Uma entrevistada ainda relata que na prpria secretaria no existe planejamento coletivo. Apesar disso, possvel inferir das falas que o planejamento um instrumento de trabalho importantssimo, pois
[...] no planejamento do Servio Social e das aes que os assistentes sociais e equipes se preparam para trabalhar. O produto resultante do planejamento no um simples documento a ser consultado. um instrumento de luta, de negociao, de registro da prtica. Se a formao profissional oferece os instrumentos tericos para captar o movimento da realidade social ao projetar suas aes que os profissionais se transformam em recurso vivo, podendo assim, contribuir com os usurios na busca por transformaes das suas condies de vida e de trabalho, ou seja, promover a sade. (VASCONCELOS, 2006b, p. 258).

Verifica-se que uma das contribuies do profissional assistente social pode ser do prprio processo de planejamento junto equipe, pois nele se expressa sua viso de homem e de mundo, fundamentada pelos valores fundamentais que constituem o projeto tico-poltico do Servio Social, legitimado nos documentos que regulamentam a profisso, na busca do exerccio da cidadania e da emancipao dos sujeitos sociais, bem como na construo de um projeto de trabalho que pode significar uma forma potente de resistncia s aes meramente rotineiras e burocrticas.

Fundamentao terica e metodolgica do trabalho

Refletir acerca dos processos de trabalho no Servio Social remete ao projeto ticopoltico profissional e sua fundamentao a partir das diretrizes curriculares (ABEPSS, 1996), que prev um aporte de conhecimentos terico-metodolgicos, tcnico-operativos e ticopolticos, os quais so indissociveis uns dos outros, devendo estar articulados entre si previstos pelos ncleos temticos dos fundamentos terico-metodolgicos da vida social, fundamentos da particularidade da formao scio-histrica da sociedade brasileira e dos fundamentos do trabalho profissional, que exigem conhecimentos e habilidades necessrias para o exerccio profissional. Nesse aspecto, trs profissionais referem a fragilizao dos conhecimentos tericos metodolgicos, pois no possuem um mtodo definido por meio do qual realizam seu

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trabalho. Duas ressaltam embasamento no positivismo, uma cita as teorias ps-modernas da complexidade; uma, a fenomenologia e uma, o marxismo. Vejam-se as respostas:
Complexidade. A doena repetitiva no orgnica. O todo ta na parte e a parte ta no todo. (entrevista 01) Marxismo. Analisa o macro e o micro da conjuntura. Viso de sociedade capitalista: relao capital e trabalho. (entrevista 02) Fenomenologia. (entrevista 03) No possui mtodo definido. (entrevista 05) Positivista. (entrevista 06) No tenho clareza de qual mtodo me guio. (entrevista 07) Sistmico. (entrevista 09)

Cabe lembrar aqui a Tabela 7, que demonstra ser a maioria das assistentes sociais formada sob a gide das novas diretrizes curriculares e que suas respostas a esse quesito apontam, no mnimo, para a necessidade de se olhar mais atentamente para as instituies formadoras, uma vez que deveriam estar alinhadas s diretrizes curriculares da Abepss, o que contraditrio nas falas das entrevistadas. importante destacar que est claro o posicionamento profissional no projeto ticopoltico pela teoria social crtica- marxismo, na qual a leitura da realidade feita com base na leitura da sociedade capitalista, com suas devidas contradies e seus conflitos de classe e sua relao com o capital e trabalho. O trabalho profissional do assistente social efetiva-se na dinmica das relaes sociais da sociedade capitalista, respondendo a interesses diferentes que tensionam entre si:
[...] responde tanto a demanda do capital e do trabalho,e s pode fortalecer um ou outro plo pela mediao de seu oposto. Participa tanto dos mecanismos de explorao e dominao, quanto, ao mesmo tempo e pela mesma atividade, da resposta s necessidades de sobrevivncia da classe trabalhadoras, da reproduo do antagonismo desses interesses sociais, reforando as contradies que constituem o motor da histria. (IAMAMOTO, 2006, p.170)

possvel afirmar que a questo social, objeto de trabalho do Servio Social, e suas refraes na vida dos sujeitos so reflexos dessa sociedade e, a partir do contexto sciohistrico no qual se insere, a profisso assume compromissos tico-polticos que lhes so exigidos, considerando os projetos profissionais e projetos societrios. Assim, a profisso vincula-se a um outro modelo de sociedade, que visa superao e dominao de classe, buscando a autonomia dos sujeitos e a cidadania plena. Rompe com os valores conservadores que lhe deram origem, devido ao positivismo, com uma viso ahistrica, harmnica, que negava o conflito de classe e culpabilizava os sujeitos por sua situao e condio social na sociedade. Ainda remete ao marxismo, resgatando os sujeitos histricos e o carter poltico da

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profisso; nesse sentido, essa a direo social do Servio Social historicamente construda e regulamentada pelas legislaes profissionais. No que diz respeito s relaes no trabalho no tocante ao conhecimento relativo s legislaes profissionais, as nove assistentes sociais recorrem s legislaes para nortear o seu fazer profissional, tais como:
ECA, Loas, Cdigo de tica, Cdigo Civil, SUS, Estatuto do Idoso. (entrevista 02) Loas, ECA, SUS, Constituio Federal de 1988, Estatuto do Idoso, resolues e portarias da assistncia social. (entrevista 03) Loas, ECA, Estatuto do Idoso, Cdigo de tica, SUS. (entrevista 04) Loas, SUS, Suas, ECA, Estatuto do Idoso, Cdigo de tica profissional. (entrevista 07)

Nove profissionais recorrem legislaes como o Estatuto do Idoso e Estatuto da Criana e Adolescente; oito, ao SUS e Loas; quatro, ao Cdigo de tica profissional e, ainda, duas profissionais remetem Constituio Federal de 1988 e uma, ao Cdigo Civil. possvel inferir que essas legislaes indicam o papel jurdico e poltico da profisso, por meio do qual ocorrem a defesa da profisso e o comprometimento profissional com a qualidade dos servios prestados pelo assistente social, bem como norteiam o trabalho profissional do assistente social, seja na sua relao com as instituies empregadoras, seja com outros profissionais e em relao aos usurios dos servios, como consta no Cdigo de tica Profissional. No entanto, esse reconhecimento jurdico legal no tem correspondncia com os autores referidos e com a fundamentao terica, que aponta para uma leitura ecltica da realidade. No que diz respeito a autores de referncia consultados, existe uma heterogeneidade significativa, visto que os profissionais recorrem a bibliografias especficas sobre poltica de sade, assistncia social, como resolues, portarias, informativos em geral, e autores tanto de referncia marxista como, com maior incidncia, Vicente de Paula Faleiros (seis), Marilda V. Iamamoto (trs), e Maria Lcia Martinelli (trs); com menor incidncia, transitam do referencial da complexidade, como Edgar Morin, e do positivismo, como aponta Balbina Ottoni Vieira. Portanto, novamente chama ateno neste item a necessidade de se reverem os cursos de formao dos assistentes sociais.

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Estratgias instrumentos e tcnicas

Considera-se que tambm cabe ao assistente social o domnio de conhecimentos tcnico-operativos para o exerccio profissional, no sendo esses exclusivos do Servio Social, mas meios que os trabalhadores utilizam para execuo de seus processos de trabalho. Assim, nove das assistentes sociais entrevistadas mencionaram com maior incidncia que para a realizao de suas aes utilizam como tcnicas e instrumentos as entrevistas, reunies e grupos; sete, as visitas domiciliares e, como estratgia, os espaos dos conselhos; quatro, realizao de pesquisas e, ainda, com, menor incidncia, seminrios, palestras, conferncias, capacitao, estudos e pareceres sociais, planos e projetos.
Reunies, atendimento individual, grupal, encaminhamentos, estudo social, solicitaes, aciona a rede interna e externa. Conselho para pessoas com Deficincia, ConselhoTutelar, CMAS, CMH, Liga de combate ao cncer e Conferncias.(entrevista 01) Estudo social, parecer social, entrevistas, visitas domiciliares, grupo, pesquisa, projetos, conselhos, equipe, capacitao. (entrevista 02) Planos, projetos, pesquisas, entrevistas, grupo, reunies de equipe, conselhos municipais e conferncias (entrevista 03) Visitas domiciliares, entrevistas, investigaes, pesquisa, grupos, conselhos, articulao da rede, seminrios, reunies. (entrevista 04) Plano de ao, visitas domiciliares, atendimento individual, grupos, reunies, discusso de casos, encaminhamentos, leituras, estudos, conselhos, equipe, pesquisas, relatrios, registros. (entrevista 08)

importante ressaltar que na utilizao dos instrumentos e tcnicas para o desenvolvimento do trabalho importante ter clareza a respeito do porqu de agir sobre um determinado fim, e isso implica [...] projetar no apenas os meios/ instrumentos de realizao, mas tambm as conseqncias. (GUERRA, 2000, p. 30); do contrrio, corre-se o risco de cair no tecnicismo burocrtico, que nem sempre responde aos interesses dos usurios. E essas so importantes ferramentas para o assistente social utilizar no sentido de potencializar o projeto tico-poltico profissional na defesa da garantia dos direitos de cidadania. Ressalta-se que os instrumentos e tcnicas s tm sentido quando articulados com o referencial terico que os ilumina teleologicamente. Apenas para fins didticos e com a convico de que saber operar fundamental para uma profisso interventiva, essa categoria aparece em separado.

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Condies de trabalho do assistente social

O assistente social um trabalhador coletivo partcipe da diviso sociotcnica do trabalho, que no realiza seu trabalho individualmente, pois faz parte de um projeto profissional coletivo. No entanto no detm todos os meios de trabalho, pois depende dos recursos financeiros, tcnicos e humanos disponibilizados pelas instituies empregadoras, pblicas ou privadas. (IAMAMOTO, 2001). Nesse sentido, no que diz respeito s condies de trabalho-espao fsico, a maioria (oito) das assistentes sociais entrevistadas conta com boa infra-estrutura de trabalho quanto a sala de atendimento, de reunies, equipamentos como computador, telefone, disponibilidade de carro, bem como a garantia do sigilo profissional, como revelado nas falas:
Espao adequado, garantido a privacidade, condies de atendimento, computador, telefone, fichamento.Usa bastante a sala da coordenao para estar mais junto, mas tem sua prpria sala para atendimento. (entrevista 01) Sala de atendimento, bom tamanho, privacidade, condies boas, computador, fichamento, falta transporte. (entrevista 02) Espao fsico garantido, em condies de trabalho. Computador, carro, sigilo garantido, sala para reunies e atividades. (entrevista 05) Sala para o Bolsa Famlia. Tem uma sala de atendimento, computador. O local que funciona os projetos, tem duas salas de reunies. Privacidade e sigilo garantido. Carro disponvel por agendamento, consegue sempre. (entrevista 06) Aqui tem sala. Nos outros PSF no tm. Utiliza sala da psicologia ou enfermeira. Esto construindo, vo terminar agora sala de reunio. Tem computador, internet livre, telefone, fax, digitador se precisar. Tem espao para os grupos. Na vila est sendo usado a sala da escola para reunies. (entrevista 08) Tem uma sala de atendimento, outra sala de reunies. Tem condies para atendimento e privacidade h um ano. Conseguiu, antes no tinha. (entrevista 09)

Uma delas revela que o espao foi conquistado h pouco tempo, e uma revela que falta transporte. Ainda, uma no conta com espao para atendimento, ocupando espao inapropriado, porm j est sendo providenciada uma sala para a assistente social junto unidade de sade. Esta ressalva, contudo, que apesar, de ocupar sala de outros profissionais quando disponvel, tem a privacidade garantida.
No tem uma sala para o Servio Social. Esto estruturando o espao. Ocupa a sala do fisioterapeuta, mdico, quando no ocupada. Ou, sala de reunies, que a cozinha, atende ali o usurio. Tem a privacidade, o sigilo garantido. Est prevista uma sala para assistente social na ampliao da unidade. (entrevista 04)

No que se refere aos recursos financeiros e materiais disponibilizados para o trabalho do assistente social no PSF, todas relatam que contam com recursos especficos do programa,

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do Fundo Municipal da Sade e/ou Fundo Municipal de Assistncia Social e/ou recursos disponibilizados por outras secretarias:
Tem verba especfica do PSF.Trabalha com o material que tem na coordenao. Procura usar material que tem muito no consumo.Conta com mesa, cadeiras, telefone, computador, material de consumo. Material para o trabalho tem, a dificuldade o transporte. (entrevista 01) Conta com os recursos financeiros do PSF, materiais da secretaria. O material que precisa tem disponibilizado. A dificuldade o carro. Aproveita o carro quando est disponvel. Tambm ocupa o carro da assistncia social. (entrevista 08)

Duas entrevistadas com maior carga horria no PSF demonstram conhecimento relativo ao funcionamento do programa, que possui verba especfica, porm a maioria (sete) das assistentes sociais relata que utilizam os recursos provenientes dos fundos municipais; tambm trabalham com reduzida carga horria no PSF, comprometendo, assim, o exerccio profissional.
Sentinela, assistncia social (recursos dos projetos). Conta com tudo pela sade. Oramento. Tem toda estrutura, transporte, computador. (entrevista 03) Tem os recursos da SMS e FMS, na assistncia social est desabilitado. Trabalham mais com recursos prprios. Tem recursos financeiros necessrios. Populao da agricultura. Tem informtica, cedncia de infra-estrutura de outras secretarias. No tem carro prprio, mas no h necessidade. (entrevista 05) Recursos do FMS, no falta material. Tem computador, TV, vdeo, retroprojetor, carro, material didtico. (entrevista 07) tudo da assistncia social. Dos projetos: Asema, OASF. Tem computador, impressora, TV, aparelho de CD. A maioria do material se compra com o dinheiro e se divide nos grupos. (entrevista 09)

Em relao s condies materiais e financeiras, a maior dificuldade apresentada o transporte, pois a maioria no possui carro prprio para o trabalho, o qual disponibilizado por outras secretarias. Destaca-se a dificuldade no comprometimento com a qualidade de servios prestados, pois o carro um importante e essencial instrumento de trabalho do assistente social tendo em vista a demanda das visitas domiciliares.

Diviso, organizao do trabalho no PSF

A diviso do trabalho no PSF d-se pela procura dos usurios pelo servio, de acordo com a demanda e rotinas j sinalizadas.

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Os usurios chegam procurando atendimento mdico. feita abordagem pela enfermagem na chegada do paciente: triagem e a distribuio do trabalho na maioria das vezes feita pela enfermeira, ou trazido pelas agentes de sade. Levantam a demanda do Servio Social. (entrevista 01) Surge um caso se encaminha pra demanda adequada. feito o melhor naquela situao. Respeito ao sigilo. O trabalho centrado no mdico ou na enfermeira. Tudo comea pela consulta. Ele encaminha para outros profissionais. O Servio Social recebe encaminhamentos do secretrio municipal, pois o servio adjunto da SMS e AS. (entrevista 04) A equipe tem autonomia para trabalhar e levantar as questes. O grupo de apoio trabalha junto. No uma equipe sempre presente, se deslocam as comunidades. (entrevista 05) Coordenao da enfermagem. Mais centrado na enfermagem. Reunies de 15 em 15 dias com as agentes de sade, agendamentos de visitas. (entrevista 06) Parte das consultas. Atende a demanda e aes educativas. A pessoa atendida pela atendente, faz triagem a tcnica de enfermagem. O mdico e a enfermeira encaminham para outros profissionais e agentes de sade casos de abandono, idoso. Primeiro, v-se a questo biolgica, ou se a pessoa vem direto pedindo pelo profissional encaminhada. (entrevista 08) O mdico e a enfermeira fazem as visitas para os pacientes que no podem ir ao posto. Quando tem necessidade encaminham para assistente social, ou ACS e a psicloga. E a assistente social faz visita, com a enfermeira e agentes tem bastante. Tentando organizar com as agentes. Pode passar direto para assistente social, no precisa passar pela enfermeira. Trabalha assistncia social e habitao com grupos. Na sade esto formando trabalho com grupos: gestantes, idosos, diabticos e hipertensos, comeando. V muito que eles querem: estatuto do idoso, direitos, carteirinha de idosos, aposentadorias. Diabticos e hipertensos s vo reunio. Direitos e deveres das gestantes, salrio maternidade, recreao. Esto tentando montar um grupo diferente com as gestantes. A gente no consegue conversar l dentro. quantidade no qualidade. Eu vejo que tem que atender com qualidade. Estou com problemas com o secretrio, outros profissionais tambm. (entrevista 09)

Os relatos demonstram que, apesar de o PSF enfatizar ateno primria em sade, ainda as demandas dos usurios apelam, prioritariamente, ao atendimento mdico. Alm disso, a equipe parece disputar a forma de organizao do trabalho e demonstra-se ainda a primazia dos mdicos na conduo do trabalho. Essas caractersticas podem levar a uma descaracterizao dos servios, retomando o tradicional conceito de sade, o que prejudica o desempenho da equipe no sentido de garantir o direito de todos a uma sade integral. O Servio Social entra nessa diviso a partir da demanda dos mdicos, enfermeiros, agentes de sade e outros profissionais, principalmente como apoio:
Por no estar presente diariamente a prioridade tcnica da mdica. O que o mdico ou enfermeira no resolve mandam para o Servio Social. Existem casos que encaminham diretamente para o Servio Social. Mdicos com formao mais recente tm viso de trabalho em equipe. Alguns mdicos mais resistentes, outros no. Poder mdico. Duas mdicas (mulheres) solicitam de forma mais propositiva. Os mdicos que no atendem pensam ser o centro da unidade, so os que do mais problemas para coordenao mdica. Existe um coordenador para equipe mdica. (entrevista 01)

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Por encaminhamentos dos outros profissionais, pela demanda espontnea e pela triagem da fonoaudiloga e psicloga. (entrevista 03) Depois da avaliao de outros, ou a pessoa vem por conta, quando no sade, vem pedir informao. (entrevista 08) Encaminham para assistente social quando necessidade, ou trabalho em grupos. (entrevista 09)

As assistentes sociais organizam-se profissionalmente a partir de quando solicitadas na sua maioria:

As agentes de sade esto em mais contato com os usurios, percebem algumas situaes (violncia, negligncia, alcoolismo). Trazem relato que no sade, mas habitao. Realizao de visitas domiciliares com agentes, enfermeira. Demanda do planto de sade, PSF, equipe.Vai nas reunies de equipe quando solicitada.Capacitao para agentes de sade identificar situaes. Programa Sentinela. No PSF s atende quando solicitado (entrevista 02) Tudo passa pela equipe. Tem-se viso de trabalho em equipe. Reunio semanal. Tem dias de visita, de atendimento. A demanda vem pela medicina, enfermagem, agentes de sade, pelo prprio Servio Social. Trabalha com encaminhamentos dos outros profissionais [...] (entrevista 03) Planto social antes dos grupos e depois. Informaes e encaminhamentos. Projetos (ASEMA, OASF) grupos de gestantes, idosos, PPDs, adultos. O trabalho mais centrado na abordagem grupal. Visitas domiciliares, acompanhamento da famlia e SMS. (entrevista 05) Parte de encaminhamentos pela equipe e para a equipe. Mais centrado na doena. Atravs do planto social, [...] Visitas domiciliares, troca com a equipe e laudos. (entrevista 06) Grupos com a Liga de Combate ao Cncer trabalho junto com a psicloga, com as voluntrias e portadores de cncer. Trabalha nos grupos funcionando no PSF: processo de envelhecimento, Estatuto do Idoso. Com os agentes de sade fao visitas domiciliares, auto-estima, afetividade, relaes de grupo, violncia contra a mulher, alcoolismo. Faz ficha, arquivo, registros. Final do ms levantamento, estudo da demanda. Discusses de casos com outros profissionais. (entrevista 08) O secretrio que libera ou no. Tem muita poltica. A enfermeira do outro partido, sofre boicotes. Bem difcil de trabalhar. Ele delibera que o mdico atende. por ficha, ordem de chegada. para quem vota. (entrevista 09)

Essa forma de organizao pode retomar a condio subalterna j ocupada pelo Servio Social no campo da sade, quando os profissionais eram entendidos como complementares s profisses essenciais, entre elas, a medicina. Contribui muito para essa situao, de acordo com os dados da pesquisa, o fato de as assistentes sociais terem tempo restrito de trabalho nas equipes de PSF. Em relao participao dos usurios na organizao do trabalho, quase inexistente, uma vez que, na sua maioria, os usurios participam mais efetivamente no PSF por meio da presena nas reunies:
Existe a flexibilidade. Foi pensando um projeto com os diabticos: passar um dia fora para aprender sobre a doena, preparo da alimentao, educao em sade. Foi

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programado final ano passado, ainda no aconteceu esse dia, tem que melhorar o tempo. (entrevista 01) No, apenas com sugestes de temas a serem trabalhados nos grupos. (entrevista 03) Pouco. Nmero reduzido de participantes interessados, minoria. Participam com sugestes, idias, crticas. Participantes dos conselhos municipais. (entrevista 05) Sim, mais os que participam do CMS, nas visitas domiciliares, na tomada de decises, sugestes, crticas, atualizao de cadastro. (entrevista 07) No muito. Nos grupos, os temas partem deles e no CMS so bem atuantes. (entrevista 08) Participam nas reunies do CMS, reunies da Cmara, audincia pblica. (entrevista 09)

Portanto, possvel inferir que, para mudar a estrutura do PSF a fim de que se efetive conforme preconizado, h a necessidade de se mudar toda a maneira como se do a diviso e organizao do trabalho, pois no h planejamento das aes que realmente contemple as necessidades e interesses dos usurios, considerando que estes efetivamente participam pouco e que os trabalhadores tambm no tm espaos consolidados para debates, conforme os dados pesquisados. Reafirma-se, pois, que
h uma necessidade emergente de estimular-se a criao de espaos de escuta e de reflexo sobre o cotidiano dos trabalhadores da sade, pois de nada adianta a realizao de cursos e encontros de qualificao se no forem reservados espaos para olhar, escutar, refletir e reconstruir uma nova forma de trabalhar [...] (ALVES, 2004, p.42)

Constata-se que o Servio Social ocupa um lugar subalterno, atuando apenas quando solicitado por outros profissionais. As assistentes sociais pesquisadas exercem suas atividade no PSF respondendo a demandas de apagar incndio, quando surge alguma situao que outros profissionais no resolvem. Apesar dessa realidade, preciso reafirmar espaos scioocupacionais como o PSF, buscando condies para realizar um trabalho com
[...] carter universalista e democrtico apostando no avano da democracia, fundada nos princpios da participao e do controle popular, da universalizao dos direitos, garantindo a gratuidade, no acesso aos servios,a integralidade das aes voltadas defesa da cidadania de todos na perspectiva da eqidade. (IAMAMOTO, 2006, p.186).

Ainda preciso estar comprometido com sua qualificao permanente, avanando na busca de conhecimentos terico-metodolgicos, tcnico-operativos e tico-polticos referendados no projeto profissional e no Cdigo de tica do assistente social. Tendo em vista a precariedade vivenciada na poltica de sade, decorrente tanto da Reforma do Estado como das transformaes do mundo do trabalho, o assistente social em seus processos de trabalho, mais especificamente no PSF, vivencia dificuldades, pontuadas nas entrevistas:

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Dificuldade com alguns mdicos, que no querem se envolver com a justia.Questo de reconhecimento, no colaboram.Se incomoda a maneira como colegas tratam o usurio. Descomprometimento, desrespeito com o usurio. SUS pobre, tem que ser maltratado mesmo. No existe empatia, como se tivessem fazendo um favor ao usurio. No visualizam a histria dos usurios. Procuro fazer solicitaes com garantia na lei. L vem ela com as leis. Contradio do prprio programa: prev a preveno e existe a produtividade focado na doena.(entrevista 01) Falta de clareza do papel do assistente social. Falta de respeito, falta de tica, sigilo, rotulam os usurios. No h comprometimento, sem concepo de direito, favor. (entrevista 02) Diferentes vises de homem e de mundo na equipe em aceitar determinadas escolhas dos usurios. temos um senhor alcolatra, que no quer casa, nem asilo. E a equipe tem a viso de que o assistente social tem que resolver todos os problemas. (entrevista 03) Falta de entrosamento com a equipe. Falta o trabalho em equipe para discusso das metas, planejamento, objetivos, finalidades. (entrevista 04) Acesso difcil dos muncipes as comunidades do interior, vo busc-los. Entendimento entre os prprios profissionais, encaixar dias e horrios. (entrevista 07)

Cinco profissionais assistentes sociais, a maioria, revelam dificuldades em relao equipe de trabalho, e outras quatro, dificuldade quanto a precarizao do trabalho propriamente dita, em virtude da terceirizao, de relaes de poder, da falta de oportunidade de capacitao, enfim, caractersticas de trabalho penoso. Uma, ainda, alm de revelar as dificuldades junto equipe no que diz respeito tambm ao relacionamento com o usurio, queixa-se de uma sobrecarga de trabalho muito significativa.
Uma nica assistente social para todo o PSF, e atende a demanda da unidade. Deveria ter uma assistente social para cada unidade. No existe verba para contratao. No includo no PSF. Existe ainda a demanda judicial que vem pela secretaria. O acompanhamento das agentes e estudo social. Quando as agentes precisam fazer relatrios, ajudo a colocar no papel.(entrevista 01) Desmotivao de alguns profissionais. Os profissionais no so concursados, emprego poltico, cargo de confiana, alta rotatividade, prejudica a questo de vnculos. Esto sempre recomeando o trabalho a sua maneira. (entrevista 05) No consegue mais participar das reunies porque diminuiu carga horria, assumi o municpio vizinho, 20 horas.(entrevista 06) Relaes de poder. Alguns casos so resolvidos por outros profissionais.(entrevista 08) Sou terceirizada. No saio para fazer cursos, no tem oportunidade de crescimento, cursos, atualizao. At hoje a gente est confusa, muita coisa. No gosto de prefeitura na verdade. No reconhecido. difcil municpio pequeno. O secretrio quer fazer o trabalho do assistente social e ganhar voto. No consigo fazer o trabalho, s vezes algum j fez.(entrevista 09)

Quanto concepo de trabalho prestado no PSF, as assistentes sociais revelam:

Tenta um trabalho de qualidade. Preocupao em dar retorno, dar respostas. (entrevista 01) Servio aprofundado. D conta. (entrevista 02)

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Poderia ser melhor. uma nica assistente social para tudo. Tem a demanda do Conselho Tutelar, Frum, assistncia social e 10 horas no PIN. (entrevista 03) Mecnico. Somente o essencial. (entrevista 04) Mais de apagar incndio. No est disponvel muitas horas. (entrevista 05) Falta integrao. Percebo que esto retomando mais isso agora. Mantendo contato melhor, bons, a caminho de crescimento. Houve perodos que se trabalhou mais com os mdicos. Da foram embora. Agora se trabalha mais com a enfermagem, os mdicos no muito. Entrosamento bom tem discusso e problematizao. (entrevista 06) Muito bom. (entrevista 07) Alguns timos. Bom eu colocaria. Uma coisa que sempre vi no atender s o imediato, apagar fogo. s vezes demora 15 dias a conseguir fazer. (entrevista 08) Eu acho que deixo a desejar, atende pouco de tudo. Nada bem feito. No organizado. Poucas horas. Levo servio para casa, no consegue atender. (entrevista 09)

Cinco entrevistadas, a maioria, demonstram insatisfao em relao a sua atividade, ao exerccio profissional, e trs expressam como sendo timos, muito bom e bom; uma ainda tenta um trabalho com qualidade, procurando dar retorno profissional. Assim, possvel inferir que as condies de trabalho oferecidas no PSF interferem nos processos de trabalho no Servio Social, pois o assistente social encontra limites e possibilidades do exerccio profissional nos espaos scio-ocupacionais. Contudo, h a necessidade de ampliar a conscincia do profissional acerca de seus processos de trabalho, rompendo com a alienao, para o fortalecimento de estratgias que realmente respondam aos interesses dos usurios, na perspectiva da ampliao e consolidao da cidadania, no respeito autonomia e liberdade dos sujeitos sociais. Nesse sentido, as assistentes sociais sugerem propostas de mudanas em relao ao trabalho do assistente social no PSF:
O PSF devia ser lei. Os Municpios no fazem concurso, se algum governante e entende que no seja importante se desmancha todo o programa. O PIM j lei. (entrevista 03) Sim, aumento da carga horria, mudana dos dias de reunies para poder participar, ainda no conseguiu a troca. Tenta se infiltrar no trabalho, mas ainda no consegue. Tem um projeto de acompanhamento ao idoso junto da equipe, ainda no foi efetivado. Gostaria de aumentar o trabalho de grupo, ainda no se inseriu, mas gostaria de trabalhar com os grupos de hipertensos, diabticos, tabagistas. (entrevista 04) Propostas existem de atender mais diretamente essa populao no eventualmente e tambm mais direto com a equipe. (entrevista 05) Uma equipe que se rena mais vezes. Diagnstico entre todos construdo junto, articulao. (entrevista 06) Sim, com as agentes de sade. Eu e a psicloga estamos levantando estratgias, levantamentos. Construir espao de troca, criar vnculos, levantar outras alternativas. Esse ano no teve muito trabalho educativo, campanhas. Trabalhar mais articulado com a SME e AS. (entrevista 08)

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Aumento da carga horria ou contratao de mais profissionais foram referidos por quatro assistentes sociais e um trabalho mais intenso, integrado equipe, por outras quatro. Assim, as falas sinalizam para as contribuies que o profissional assistente social pode dar ao PSF, no sentido da concepo que tem do usurio, do importante papel na garantia dos direitos sociais, de controle social e participao, na disponibilidade de troca dada pelo trabalho interdisciplinar. O produto do trabalho do assistente social, ou o resultado da sua atividade em si,sinaliza para:
Reconhecimento do usurio, da profisso na prpria equipe. A importncia de encaminhar coisas especficas da rea. Clarear o papel do assistente social. As unidades que esto sem estagirias, solicitam. So colocadas nas comunidades mais vulnerveis e em novos campos. (entrevista 01) Viabilizao dos direitos, proteo das crianas e adolescentes, famlia mais fortalecida. (entrevista 02) Um trabalho de formiguinha, mas com resultados gratificantes, recuperao de alcolatras, vnculos. (entrevista 03) Desmistificar o Servio Social de gabinete. O usurio sente-se mais vontade ao ser atendido, igualdade no atendimento. (entrevista 04) Propositivo, de formiguinha. Muitas pessoas j esto sabendo o papel do assistente social. visibilidade do trabalho profissional. Gratifica e te pe pra baixo, difcil. (entrevista 05) O que te gratifica so os projetos. No se tinha nada. Retorno dos casos individuais, quando do resultado, recuperao, acompanhamento, mudanas familiares, viabilidade do atendimento, proteo social.trabalho com idosos, na visibilidade dos direitos. Estatuto do Idoso. Criao da associao dos PPDs, organizao, mobilizao e insero na comunidade. Melhoria na vida do sujeito. (entrevista 06) Foi feita uma pesquisa pelo prefeito referente atuao dos profissionais. E o assistente social foi tido no nvel de bom. Maior conscientizao dos muncipes quanto a sua sade e qualidade de sade. Documentao, cidadania, conhecimento dos seus direitos. Esto se cuidando mais, cuidado com a sade. (entrevista 07) Em partes a satisfao dos usurios. Ter garantido seu direito. Questo familiar, melhoras habitacionais, convivncia familiar. (entrevista 08) As pessoas vo e falam para gente de maneira positiva. Tomara que tu no saia. Apesar de pouco tempo. Com calma, pacincia, as pessoas esto participando dos grupos.Um passa para o outro e tem aumentado a participao dos grupos. Esto gostando, a gente est mudando a idia de ir s para danar. Palestras, no s buscar medicao. No Bolsa Famlia as crianas mais na escola, acompanhamento do peso. (entrevista 09)

Portanto, o produto do trabalho do assistente social nos seus processos de trabalho tem um efeito que no material, mas social, pois incide no campo de valores e comportamentos, que, por sua vez, tm efeitos na vida dos sujeitos. (IAMAMOTO, 2001, p. 68). Na pesquisa emprica tambm se buscou a reflexo das profissionais quanto s possveis contribuies visualizadas por elas no trabalho com o PSF. Obteve-se a respeito:

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[...] Informao, socializao, garantia de direitos, faz valer, desmistifica a benevolncia. (entrevista 01) Orientaes, trabalho coletivo, emancipao dos sujeitos. Ainda no tem impacto na equipe, trabalho recente. (entrevista 02) Na forma diferenciada de pensar e ver. Viso de homem e de mundo. Est mais prximo do usurio e trabalha a concepo pelo direito sade. As equipes tm que reivindicar pelos profissionais que querem. Aqui o assistente social veio pela reivindicao da equipe. E o assistente social tem que mostrar trabalho. Contribuir nas reunies, discusses. (entrevista 03) Tem projeto especfico de Servio Social destinado ao usurio. Principais demandas que precisam trabalhar, necessidade de colocar no papel, fazer um projetinho e trabalhar as aes.Busca a garantia do espao profissional, clarear a importncia do Servio Social. (entrevista 04) Visibilidade dos direitos e deveres dos usurios. Trabalho em equipe.[...](entrevista 05) [...] Visualiza a vivncia do usurio. (entrevista 06) Visibilidade do papel do assistente social pela equipe, na prpria prefeitura. Abordagem familiar. Trabalho junto com a psicloga. Consegue ajudar a equipe a ver coisas que outros profissionais no enxergam, estrutura familiar, apoio. (entrevista 07) Eu vejo que a maior contribuio atravs da visita domiciliar. Na relao familiar. Contatos com outros rgos, profissionais, articulando o servio. Acompanhamento e leitura da situao at o momento que no precisa ir l, at sarem daquela situao. (entrevista 08) Acredito que na parte da preveno. Informaes, orientaes, encaminhamentos. No so muitos, mas procuram passar para o assistente social. (entrevista 09)

Os dados da pesquisa revelam que, apesar de todas as dificuldades vivenciadas nos processos de trabalho, as assistentes sociais procuram compreender a dimenso social de seu trabalho no PSF; conseguem visualizar o produto desse trabalho, embora seus depoimentos demonstrem que se encontram em condies bastante adversas para que seu trabalho provoque impactos que gerem transformaes no modo de vida da populao, o que redundaria em valor no seu trabalho. Esses dados conjugados do uma dimenso do desafio de se repensar a insero do assistente social como elemento constitutivo da equipe bsica de sade do PSF. Assim se colocariam, em tese, as condies para que esse trabalho possa ser revestido de qualidade terica, poltica, tica e tcnico-operativa, no sentido de garantir os princpios do SUS e, desse modo, defender a sade como direito de todos.

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4. CONSIDERAES FINAIS

Ao finalizar, importante destacar que, para alm do cumprimento de um requisito para a obteno de ttulo de mestre, o estudo remete para uma srie de interrogaes a respeito do tema e deixa um tom provocativo para se continuar a interlocuo com autores que venham a qualificar ainda mais o debate. Isso porque um estudo no se extingue em si; mesmo, ao contrrio, d embasamento para outros novos; um princpio, no um fim. Assim, esta pesquisa objetivou tambm ser instrumento de trabalho que contribusse na formao de novos conhecimentos no sentido de estar comprometido eticamente com a atualizao permanente e sintonizado no ritmo das mudanas sociais (IAMAMOTO, 2001), pois as mudanas no cenrio social e econmico movimentam-se velocidade da luz, e ao assistente social cabe estar informado e ter consistncia terico-metodolgica, tcnico-operativa e ticopoltica, o que significa estar capacitado para dar conta da realidade social. Cabe ressaltar que, na tentativa de percorrer os caminhos dos principais marcos histricos da poltica de sade brasileira, foi intento potencializar o debate de que o Movimento da Reforma Sanitria reivindicou o direito sade como direito de cidadania para todos, no apenas para alguns, visto que a sade algo almejado por todos os cidados e no depende somente dos servios, ou seja, implica o modo e a qualidade de vida. Com todos os avanos da poltica de sade brasileira, apesar de direito do cidado e garantida pelo Estado, a sade ainda mantm caractersticas com tendncias discriminatrias, seletivas e focalizadas, pois desde a dcada de 1990 vive-se o paradoxo entre os avanos conquistados na Constituio Federal de 1988 e o SUS, com seus princpios da universalizao, integralidade e eqidade, e a poltica econmica de recorte neoliberal, principalmente no cenrio da Reforma do Estado, que reduz direitos garantidos em favor de equilbrios fiscais e insero na economia mundial. Portanto, h de se pensar num modo de democratizar o Estado e de criar condies para o desenvolvimento econmico, pensando na lgica da Constituio Federal de 1988, contrapondo-se lgica do Estado mnimo, que preconiza a conteno dos gastos, a descentralizao sem responsabilidades do nvel federal, focalizao dos servios e reduo do papel do Estado no atendimento das demandas sociais dos usurios. E justamente nas lacunas da no-consolidao do Sistema nico de Sade que tem se efetivado o trabalho das assistentes sociais, a fim de atender uma demanda reprimida muitas vezes e de

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responder a rotinas e demandas institucionais, fortalecendo mecanismos que mantm os sujeitos de direitos na condio subalternizada, que se contrape cidadania. O PSF, criado como uma estratgia da Reforma do Estado, apresenta na sua forma de organizao uma tendncia a realizar-se de forma discriminatria, no universalizante, residual, focalizado na populao de risco social, destitudo de cidadania, por isso, descaracterizando-se. Ao invs de prestar assistncia sade de ateno primria dentro de um sistema integral que prev a continuidade da ateno, o programa tornou-se uma assistncia precria para os pobres, pois os Municpios, ao serem estimulados a implantar esse servio, com recursos advindos do governo federal, optaram, na sua maioria, por traduzir o SUS pelo PSF, deixando de investir nas estruturas do SUS locais. Em relao s equipes bsicas de PSF, desde sua implantao em 1994, o Servio Social tem buscado ser reconhecido como ator importante nessa composio, o que at o presente momento no foi acatado pelo Ministrio da Sade. O reconhecimento de que a sade um conceito integral, que abrange os modos de vida, a garantia de qualidade de vida, os direitos sociais, identifica o Servio Social no campo de atuao do PSF como rea de excelncia para seu trabalho. Na prtica, os dados da pesquisa apontam que esse profissional tem sido acionado pelas equipes bsicas e tem trabalhado nesse espao dando sua contribuio. O PSF tem se configurado como um importante espao scio-ocupacional do assistente social e, como todo e qualquer espao, apresenta contradies, limites e possibilidades para o exerccio desse trabalho, que necessita ser desvendado para romper com situaes de alienao e tornar possvel a efetivao de uma prxis que responda aos interesses e necessidades dos usurios, reforando princpios democrticos, por meio da participao e do controle social. Como programa, o PSF pode ser integrado ao SUS e, assim, compor o sistema articulando os nveis de assistncia sade. Tem como vantagem o fato de estar prximo da realidade da populao usuria; ao trabalhar com os dados da realidade de forma sistemtica, incide seu trabalho diretamente no modo de vida dessa populao. A crtica est vinculada composio da equipe bsica, que pode tender a trabalhar centrada na figura do mdico e, como conseqncia induzir a um trabalho curativo, focado na doena. Assim, para cumprir com o papel importante dentro do SUS, o PSF necessita ser modificado, atendendo aos usurios na perspectiva de promover ateno bsica em sade para todos os cidados, de acordo com os princpios da universalidade e integralidade, pela articulao da ateno bsica em sade com os outros nveis de assistncia, como tambm articular a poltica de sade com as demais polticas sociais, tendo em vista o conceito

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ampliado de sade, para que possa configurar-se como uma poltica pblica, no como um servio. A interveno do assistente social junto aos usurios do PSF e da poltica de sade possvel no sentido de poder trabalhar os direitos de cidadania e a garantia da sade como um direito social, devendo ter no Estado seu protagonismo, pelo desenvolvimento de aes de preveno, proteo, promoo e recuperao em sade na busca de um atendimento humanizado e integralizado. fundamental compreender os processos de trabalho em que o assistente social se insere para avanar no caminho da materializao do projeto tico-poltico da profisso, que reconhece a necessria emancipao dos sujeitos, reforando princpios democrticos como condio para a transformao social. Nesse sentido, pode contribuir com outros protagonistas na criao de uma contra-hegemonia no cenrio da vida social, na perspectiva da garantia de direitos, e trabalhar para a criao de consensos em torno das lutas, interesses e necessidades da classe-que-vive-do-trabalho, fortalecendo canais de participao dos usurios na gesto e controle social da prestao de servios da poltica de sade, como condio para o enfrentamento das desigualdades sociais e potencialidade dos movimentos de resistncia, ou seja, dar conta do objeto profissional: a questo social. Os processos de trabalho em que o assistente social se insere sofrem as repercusses do mundo do trabalho, resultante da lgica de acumulao capitalista, que alteram os processos, as relaes de trabalho. Todavia, a centralidade no muda: a acumulao de capital, superexeplorao da classe-que-vive-do-trabalho, seja pela substituio do trabalho vivo pelo trabalho morto, seja pelas formas desregulamentadas de contratao, a exemplo da terceirizao, do trabalho precarizado e desprotegido, enfim, das novas morfologias do trabalho a que so submetidas as assistentes sociais, como confirmado pelos dados empricos. Nesse sentido, o projeto de Reforma Sanitria e o projeto tico-poltico do assistente social perdem potencialidade, uma vez que as condies adversas a que esto submetidos os trabalhadores da sade e o assistente social comprometem sua materializao. Os dados apontam para a necessidade de se ampliarem espaos de discusso e reflexo que contemplem o conhecimento da realidade social em que vivem os usurios da poltica de sade, para impulsionar o atendimento das demandas que venham ao encontro dos interesses e necessidades dos usurios. Para isso, necessrio tambm uma equipe que agregue outros profissionais na equipe bsica do PSF, como assistentes sociais, psiclogos, nutricionistas, dentre outros, ou seja, uma equipe que possa trabalhar na perspectiva do conceito ampliado de sade, entendendo a totalidade social. E o assistente social pode, e

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muito, contribuir no PSF, considerando seu projeto profissional comprometido com a classeque-vive-do-trabalho, seu posicionamento tico-poltico com valores progressistas da sociedade, que reconhece a necessria emancipao dos sujeitos sociais e trabalha na perspectiva na garantia de direitos sociais e de cidadania em favor da eqidade e da justia social. Tambm pela sua viso de homem e de mundo, pela sua formao interdisciplinar, mas tambm para dar visibilidade ao seu projeto tico-poltico, o assistente social necessita ter clareza de seu objeto de trabalho, com vistas a superar as prticas imediatistas, focalizadas das polticas sociais visando integralidade do Sistema nico de Sade, as quais muitas vezes reproduzem os interesses do capital. Uma importante ferramenta o projeto de trabalho profissional, com seus valores fundantes, sua forma de construir tericometodolgica, tcnico-operativa e tico-poltica a interveno no social. As assistentes sociais participantes da pesquisa apresentaram uma riqueza de dados para que pudessem ser desveladas hoje as condies de trabalhos a elas impostas nos municpios da regio Norte do estado do Rio Grande do Sul vinculados 6 Coordenadoria de Sade do estado. As condies oferecidas pela realidade de prefeituras, que contratam profissionais em nmero insuficiente e colocam a responder pelo campo das polticas sociais de maneira simultnea, no lhes do espao para se dedicar com qualidade ao trabalho. As realidades retratadas mostram que os profissionais assistentes sociais esto atravessados por todas as inflexes que a classe-que-vive-do-trabalho enfrenta hoje, as quais vm refletindo no seu cotidiano profissional as demandas intensas e diversificadas, a falta de tempo para conhecer a realidade e os usurios, o pouco tempo para planejar suas aes e uma infinidade de tarefas burocrticas, que acabam condicionando a capacidade crtica dos trabalhadores. Apesar disso, as profissionais reiteram nas suas falas o compromisso com o projeto tico-poltico, reconhecem a importncia de enfrentar os elementos que levam alienao e assumem o campo de trabalho como um campo de disputa por projetos. Merece destaque nesta pesquisa a necessidade de cada vez mais as pesquisas e estudos realizados serem instrumentos de trabalho desses profissionais no sentido de poderem contribuir com o norte de suas aes. Pelas demandas que so apresentadas, as assistentes sociais esto sendo chamadas a atuar na seguridade social, mas ainda o fazem de forma fragmentada, no reconhecendo, como demonstra o estudo realizado, o sistema de proteo integrado. Os avanos demonstram os dados j reconhecidos mais no campo da assistncia social do que da sade, o que mereceria um maior desdobramento em estudos futuros.

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Ao trmino desta dissertao, apontam-se alguns velhos e novos desafios postos ao assistente social na poltica de sade e PSF: assumir a defesa da poltica de sade, integrante da seguridade social, como

direito do cidado e dever do Estado, ou seja, fortalecimento dos princpios da Reforma Sanitria e do SUS; refletir de forma crtica sobre a ateno integral sade, considerando a

precariedade e inoperncia do setor diante de uma poltica econmica que reproduz desigualdades e excluso social; ter uma postura interdisciplinar buscando problematizar as questes levantadas

nas equipes no sentido de contribuir com a troca de saberes e experincias, explorando os espaos que contemplem a sade e a qualidade de vida dos usurios; articular meios de viabilizao dos direitos sociais contemplando o espao de

mobilizao comunitria, fortalecendo a luta coletiva; fazer parte dos Conselhos de Sade de forma crtica e participativa para a

garantia de direitos; estimular uma poltica de recursos humanos e capacitao de profissionais da

rea e de conselheiros; discutir e propor a ampliao das equipes de PSF; empenhar-se por um oramento mais condizente com a realidade social na

qual est inserido atravs da mobilizao da comunidade; estar comprometido com a qualificao permanentemente; e mais, ter claro que o seu trabalho incide no campo dos valores e

comportamentos e reflete diretamente na vida cotidiana dos usurios, de modo a fortalecer mecanismos de resistncias s desigualdades sociais.

119

3. REFERNCIAS

ALMEIDA, Ney Luiz Teixeira. Consideraes para o exame do processo de trabalho do servio social. Servio Social e Sociedade, So Paulo: Cortez, n. 52, ano XVIII, dez 96.

ALVES, Gehysa Guimares. O processo de capacitao desenvolvido em um PSF: a experincia da utilizao da educao popular e da pesquisa-ao como estratgia educativa. Boletim da Sade: Porto Alegre: SES/ESP, 1969. Secretaria da Sade do Rio Grande do Sul; Escola de Sade Pblica, v.18, n 1, 2004..

ANTUNES, Ricardo. Os sentidos do trabalho: ensaio sobre a afirmao e a negao do trabalho. 2. ed. So Paulo: Boitempo, 2000.

ANTUNES, Ricardo (Org). A dialtica do trabalho. Escritos de Marx e Engels. So Paulo: Expresso Popular, 2004.

ANTUNES, Ricardo. O caracol e sua concha. Ensaios sobre a nova morfologia do trabalho. So Paulo: Boitempo, 2005.

ANTUNES, Ricardo. Adeus ao trabalho?: ensaio sobre as metamorfoses e a centralidade do mundo do trabalho. 11. ed. So Paulo: Cortez, 2006.

ASSOCIAO BRASILEIRA DE ENSINO E PESQUIA EM SERVIO SOCIAL- Abepss. Diretrizes curriculares para o curso de servio social (Com base no Currculo mnimo aprovado em assemblia geral extraordinria de 08 de novembro de 1996.). Rio de Janeiro, nov.1996.

BARDIN, Laurence. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70, 2004.

BARROCO, Maria Lcia Silva. tica e sociedade. Cadernos tica e Movimento.Braslia: CFESS, v.1, 2000.

BARROCO, Maria Lcia Silva. tica e servio social. Fundamentos ontolgicos. 3. ed. So Paulo: Cortez, 2005.

120

BECH, Jaime. Princpios Fundamentais da Ateno Sade. In: MISOCZKY, Maria Ceci A; BECH, Jaime (Orgs): Estratgias de organizao da ateno sade. Porto Alegre: Dacasa; PDG Sade, 2002.

BEHRING, Elaine Rossetti. Brasil em Contra-reforma: desestruturao do estado e perda de direitos. So Paulo: Cortez, 2003.

BOSCHETTI, Ivanete. Seguridade social e projeto tico-poltico do servio social: direitos para qual cidadania? Servio Social e Sociedade , So Paulo: Cortez, n.79, ano XXV, 2004.

BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil: promulgada em 05 de outubro de 1988. So Paulo: Editora Fisco e Contribuinte, 1988.

BRASIL, Ministrio da Sade, Braslia. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade. NOB- SUS- 96. Disponvel na Internet: www.portal.saude.gov.br. Acesso em mar.2005.

_______, Ministrio da Sade, Braslia. Programa Sade da Famlia. Disponvel na Internet: www.portal.saude.gov.br

_______, Ministrio da sade, Braslia. Portaria GM/MS 399/2006. Disponvel na Internet: www.portal.saude.gov.br Acesso em 12 dez. 2006.

_______, Ministrio da Sade, Braslia. Portaria GM/MS 648/2006. Disponvel na Internet: www.portal.saude.gov.br Acesso em 12 dez. 2006.

_______, Ministrio da Sade, Braslia. Portaria GM/MS 698/2006. Disponvel na Internet: www.portal.saude.gov.br Acesso em 12 dez. 2006.

BRASIL. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Para entender a gesto do SUS/ Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia: CONASS, 2003. 248p.

BRAVO, Maria Ins Souza. Poltica de sade no Brasil. In: MOTA, Ana Elizabete et al, (Orgs). Servio social e sade: formao e trabalho profissional. So Paulo: Cortez; OPAS, OMS, Ministrio da Sade, 2006.

121

BRAVO, Maria Ins Souza; MATOS, Maurlio Castro de. A sade no Brasil: Reforma Sanitria e a ofensiva neoliberal. In: BRAVO, Maria Ins e PEREIRA, Potyara A. P (Org.). Poltica Social e Democracia. So Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: UERJ, 2001.

BRAVO, Maria Ins Souza; MATOS, Maurlio de Castro. Reforma Sanitria e projeto ticopoltico do servio social: elementos para o debate. In: BRAVO, Maria Ins Souza...(et al),(Org.). Sade e servio social. So Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: Uerj, 2004.

BRESSER PEREIRA, Luiz Carlos. Reforma do Estado para a Cidadania. A reforma gerencial brasileira na perspectiva internacional. So Paulo: Ed.34; Braslia: ENAP, 1998.

BROMBERGER, Suzi Mara Teixeira. A estratgia sade da famlia numa perspectiva ambiental para a promoo da sade. Boletim da Sade: Porto Alegre: SES/ESP, 1969. Secretaria da Sade do Rio Grande do Sul; escola de Sade Pblica, v.17, n 2, 2003.

CARDOSO, Isabel Cristina da Costa et al (orgs). Proposta bsica para o projeto de formao profissional-novos subsdios para o debate. Cadernos Abess. Associao Brasileira de Ensino de Servio Social.So Paulo: Cortez, n.7, 1996.

CARDOSO, Franci Gomes.As Novas Diretrizes Curriculares para a Formao Profissional do Assistente Social: Principais Polmicas e Desafios. Temporalis. Revista da Associao Brasileira de Ensino e Pesquisa em Servio Social.Braslia:Abepss, v.1, n.2, jul/dez, 2000.

CARVALHO, Jos Murilo de. Cidadania no Brasil: o longo caminho. 6. ed. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 2004.

CASTEL, Robert. As metamorfoses da questo social: uma crnica do salrio. Petrpolis: Vozes, 1998.

CONSELHO FEDERAL DE SERVIO SOCIAL CFESS. Resoluo CFESS n. 273/93 de 13 de maro de 1993. Institui o Cdigo de tica profissional dos Assistentes Sociais e d outras providncias. Coletnea de leis revista e ampliada. Porto Alegre: Conselho Regional de Servio Social, 10 regio, 1996.

CONSELHO FEDERAL DE SERVIO SOCIAL -CFESS. Em questo. Atribuies privativas do(a) Assistente Social. Braslia: CFESS, 2002.

122

CONSELHO FEDERAL DE SERVIO SOCIAL -CFESS (Org.). Assistentes Sociais no Brasil: elementos para o estudo do perfil profissional. CFESS: Braslia, 2006. Disponvel na internet: www.cfess.org.br. Edio virtual.Acesso em 14 jan, 2007.

CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE- CONASS, Progestores. Para entender o Pacto pela Sade 2006. Nota Tcnica 06/2006.Vol. 1. Portaria GM/MS 399/2006, Portaria GM/Ms 699/2006. Disponvel na internet: www.conass.com.br/admin/arquivos NT%2006.06. Acesso em 05 nov.2006.

CHIZZOTTI, Antnio. Pesquisa em cincias humanas e Sociais. So Paulo: Cortez, 1991. 163 p.

COHN, A. A Sade na Previdncia Social e na Seguridade Social: antigos estigmas e novos desafios. In COHN, A. e ELIAS, P. Sade no Brasil- Polticas e organizao de servios. So Paulo:Cortez: Cedec,1999.

CORREIA, Maria Valria Costa. Controle social na sade. In: MOTA, Ana Elizabete...(et al), (orgs). Servio Social e Sade: Formao e Trabalho Profissional. So Paulo: Cortez; OPAS, OMS, Ministrio da Sade, 2006.

COSTA, Maria Dalva Horcio da. O Trabalho nos Servios de Sade e a Insero dos (as) Assistentes Sociais. Servio Social e Sociedade. So Paulo: Cortez, n. 62, p35-72, 2000.

COSTA, Sueli T et. al. Compassos e descompassos na trajetria do Programa Sade da Famlia em municpio de mdio porte do Rio Grande do Sul. Boletim da Sade: Porto Alegre: SES/ESP, 1969. Secretaria da Sade do Rio Grande do Sul; escola de Sade Pblica. v.17, n 2, 2003.

COUTO, Rojas Berenice. O Direito social e a assistncia social na sociedade brasileira: uma equao possvel? So Paulo: Cortez, 2004.

COUTO, Berenice Rojas; PERUZZO, Juliane Feix. Questo social e processo de trabalho em Servio Social. In: ROCHA, Maria Aparecida Marques da et al. CRESS, Capacitao profissional em Servio Social. Porto Alegre, mai. 1999.

CURY, Carlos R. Jamil. Educao e contradio. So Paulo: Cortez, 1986.

123

FALEIROS, Vicente de Paula. Desafios do Servio Social na era da globalizao. Servio Social e Sociedade. So Paulo: Cortez, n. 61, p152-186, 1999.

GANDIN, Danilo. Planejamento como prtica educativa. SP: Loyola, 2005.

GUERRA, Iolanda. Instrumentalidade do processo de trabalho e servio social. Servio Social e Sociedade. So Paulo: Cortez, n. 62, p 05- 34, 2000.

IAMAMOTO, Marilda Villela. Renovao e conservadorismo no servio social: Ensaios crticos. So Paulo: Cortez, 1992.

IAMAMOTO, Marilda Villela. O servio social na contemporaneidade: trabalho e formao profissional. 4.ed. So Paulo: Cortez, 2001.

IAMAMOTO, Marilda Villela. Projeto profissional, espaos ocupacionais e trabalho do Assistente Social na atualidade. In: CONSELHO FEDERAL DE SERVIO SOCIAL. CFESS. Em questo. Atribuies privativas do(a) Assistente Social. Braslia: CFESS, 2002.

IAMAMOTO, Marilda Villela. As dimenses tico-polticas e terico-metodolgicas no servio social contemporneo. In: MOTA, Ana Elizabete...(et al), (Org.). Servio Social e Sade: formao e trabalho profissional. So Paulo: Cortez; OPAS, OMS, Ministrio da Sade, 2006.

IAMAMOTO, Marilda Villela; CARVALHO, Raul de . Relaes sociais e servio social no Brasil: um esboo de uma interpretao histrico-metodolgica. 9. Ed. So Paulo: Cortez; [Lima, Peru]: CELATS, 1993.

JOFFILY, Bernardo. O proletariado do sculo XXI. Princpios. So Paulo, n. 64, 2002. Disponvel em: www.vermelho.org.br/principios acesso em 23 ago,2005.

KOSIK, Karel. Dialtica do concreto.Rio de Janeiro: Paz e Terra, 2002.

LEFEBVRE, Henri. Lgica formal lgica dialtica. 5. ed. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 1991.

MANTEGA Guido A economia poltica brasileira. So Paulo: Vozes, 1984.

124

MARCONI, Marina de Andrade; LAKATOS, Eva Maria. Tcnicas de pesquisa: planejamento e execuo de pesquisas, amostragens e tcnicas de pesquisa, elaborao, anlise e interpretao de dados. 3. ed. So Paulo: Atlas, 1996.

MARTINELLI, Maria Lcia (Org). Pesquisa qualitativa :um instigante desafio. So Paulo: Veras, 1999.

MARTINS, J.S. Excluso social e a nova desigualdade .So Paulo: Paulus, 2 ed., 2003.

MARX, Karl. O Capital. Crtica da economia poltica. Livro 1, Vol. 1. 13 ed. Rio de Janeiro: Bertrand, 1989.

MARX, Karl. Manuscritos econmicos e filosficos. So Paulo: Martin Claret, 2004.

MARX &ENGELS.A Ideologia alem. Feuerbach- A contraposio entre as cosmovises materialista e idealista.So Paulo: Martin Claret, 2005.

MATOS, Maurlio Castro de. O debate do Servio Social na sade nos anos 90. Servio Social e Sociedade. So Paulo: Cortez, n. 74, p 85-117, 2003.

MATTOSO, Jorge. A desordem do trabalho. So Paulo: Scritta, 1995.

MENDES, Eugnio Vilaa. Distrito Sanitrio: o processo social de mudanas das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro, Abrasco, 1993.

MINAYO, Maria Ceclia de Souza.O Desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em Sade.So Paulo: Hucitec-Abrasco; Rio de Janeiro, 1998.

MORAES, Roque. Uma experincia de pesquisa coletiva: introduo a anlise de Contedo. In: GRILLO, Marlene Correro; MEDEIROS, Marilu Fontoura (Org.) A construo do conhecimento e sua mediao metodolgica. Porto Alegre: EDIPUCRS, 1998.

MOTA, Ana Elizabete da. Cultura da crise e seguridade social: um estudo sobre as tendncias da previdncia e da assistncia social brasileira nos anos 80 e 90. So Paulo: Cortez, 1995.

125

MOTA, Ana Elizabete da. Seguridade Social Brasileira: Desenvolvimento Histrico e Tendncias Recentes. In: MOTA, Ana Elizabete et al (Org.). Servio Social e Sade: formao e trabalho profissional. So Paulo: Cortez; OPAS, OMS, Ministrio da Sade, 2006.

NETTO, Jos Paulo. A construo do projeto tico-poltico do Servio Social frente crise contempornea. In: Programa de capacitao continuada para Assistentes Sociais: Capacitao em Servio Social e poltica social. Mdulo 1: Impactos da crise no Servio Social brasileiro: demandas e respostas. Braslia: CFESS, Abepss, CEAD, UnB, 1999. p. 92110.

NOGUEIRA, Vera Maria Ribeiro. Ajustes estruturais e a transio de paradigmas no setor sade. In: SIMIONATTO, Ivete, NOGUEIRA, Vera Maria Ribeiro (Org.).Dilemas do Mercosul:reforma do Estado, direito sade e perspectivas da agenda social. Florianpolis: Lagoa Editora, 2004.

OLIVEIRA, Carlos Roberto de . Histria do trabalho. So Paulo: tica, 2003. (Srie Princpios).

PASSO FUNDO.Frum Sul da Sade. Frum Regional da Sade e Centro de Educao e Assessoramento Popular de Passo Fundo. Direito Sade com Controle Social, 2003.

PEREIRA, Potyara A. P. Necessidades humanas: subsdios crtica dos mnimos sociais.So Paulo: Cortez, 2000.

PEREIRA, Potyara A. P. Neoliberalismo de bem-estar ou configurao plural da poltica social sob o neoliberalismo. In: BOSCHETTI, I. (Org.). Poltica Social: Alternativas ao Neoliberalismo. Braslia: UNB, Departamento de Servio Social, 2004.

PRATES, Jane Cruz. Polgrafo didtico sobre teoria de pesquisa: coletnea de textos mimeo. Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Faculdade de Servio Social, Porto Alegre, 2005.

RIO GRANDE DO SUL. Histrico de Cobertura do PSF/RS. Porto Alegre: Secretaria Estadual de Sade, 2006. Disponvel na internet: www.saudedafamlia.rs.gov.br.

SALAMA, Pierre e VALIER, Jacques Uma introduo economia poltica. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 1975. 203 p.

126

SANDRONI, Paulo.Novssimo dicionrio de economia. 12 ed. So Paulo: Nova Cultural, 2003.

SETUBAL, Aglair Alencar. Anlise de contedo: suas implicaes nos estudos das comunicaes.In: MARTINELLI, Maria Lcia (Org.). Pesquisa Qualitativa:um instigante desafio. So Paulo: Veras, 1999.

SILVA, Ademir Alves da . A gesto da seguridade social: entre a poltica pblica e o mercado. So Paulo Cortez, 2004.

SIMIONATTO, Ivete. Servio Social e processo de trabalho. Curso Formao profissional: um projeto de atualizao. Mdulo I. CRESS 12 Regio/SC. Conselho Regional de Servio Social de Santa Catarina. Florianpolis, 1998. (Mimeo).

SINGER, Paul. Globalizao e desemprego: diagnstico e alternativas. Paulo : Contexto, 2003.

4. ed. So

SOARES, Laura Tavares. Os custos sociais do ajuste neoliberal na Amrica Latina. So Paulo: Cortez, 2000.(Coleo Questes da nossa poca. V.78).

SOUZA, Maria Luiza de. Desenvolvimento de comunidade e participao. So Paulo: Cortez, 1991.

SOUZA, Rosngela Maria Sobrinho. Controle Social em Sade e Cidadania. Servio Social e Sociedade. So Paulo: Cortez, n. 74, p.68-84, 2003.

SUS-RS. Descentralizando e democratizando o conhecimento. Coletnea de legislao do Sistema nico de Sade/ SUS. Rio Grande do Sul: Nova Prova.

TEIXEIRA, Mary Jane O; NUNES, Sheila Torres. A interdisciplinaridade no Programa Sade da Famlia: uma utopia. In: BRAVO, Maria Ins Souza et al (Org.). Sade e Servio Social. So Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: UERJ, 2004.

TEIXEIRA, Mary Jane O; O Programa Sade da Famlia, o servio social e o canto do rouxinol.In: BRAVO, Maria Ins; PEREIRA, Potyara A. P (Org.) Poltica Social e Democracia. So Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: UERJ, 2001.

127

TERRA, Osmar Gasparini et al. O incentivo financeiro estadual para a estratgia da sade da famlia no Rio Grande do Sul, 2003. Boletim da Sade: Porto Alegre: SES/ESP, 1969.Secretaria do Rio Grande do Sul; Escola de Sade Pblica, v. 18, n.1, jan/jun 2004.

TRIVIOS, Augusto Nibaldo Silva. Introduo pesquisa em cincias sociais: a pesquisa qualitativa em educao. So Paulo: Atlas, 1987. 175 p.

VASCONCELOS, Ana Maria de. A prtica do servio social: cotidiano, formao e alternativas na rea da sade. 3. ed. So Paulo: Cortez, 2006a.

VASCONCELOS, Ana Maria de. Servio Social e prticas democrticas na sade. In: MOTA, Ana Elizabete et al (Org.). Servio Social e Sade: Formao e Trabalho Profissional. So Paulo: Cortez; OPAS, OMS, Ministrio da Sade, 2006 b.

VIANNA, Maria Lcia Teixeira Werneck. O silencioso desmonte da seguridade social no Brasil. In: BRAVO, Maria Ins; PEREIRA, Potyara A. P (orgs) Poltica Social e Democracia. So Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: UERJ, 2001.

VIEIRA, Evaldo. Os direitos e a poltica Social. So Paulo: Cortez, 2004

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APNDICES

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Apndice A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul Faculdade de Servio Social Programa de Ps-Graduao em Servio Social TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu, ______________________________________________, RG n. ___________________ , abaixo assinado, declaro que, de livre e espontnea vontade e de forma gratuita, aceito participar da pesquisa, realizada por Edla Hoffmann, assistente social (CRESS 4281), orientada pela Prof. Dr.Berenice Rojas Couto, autorizo o uso do contedo das informaes dadas para que seja utilizado parcial ou integralmente, sem restries de prazos e citaes, a partir da presente data, bem como das fotografias tiradas, filmagem e gravao da entrevista, que tm como objetivo a documentao, anlise e avaliao da pesquisa. Fui informado (a) dos objetivos da pesquisa que consiste em desvendar o processo de trabalho do assistente social no Programa Sade da Famlia, na regio Norte do Estado do Rio Grande do Sul, no intuito de contribuir com subsdios para qualificao desse trabalho , tendo como benefcios, o aprimoramento da formao profissional, formulao de novas metodologias e tcnicas que fortaleam o projeto tico-poltico do Servio Social dentre outros, a reflexo sobre os avanos e obstculos da profisso. As entrevistas sero gravadas e transcritas pelo pesquisador retirando quaisquer informaes identificatrias. As entrevistas tero a durao aproximada de 1 hora e eu poderei interromper a qualquer momento, no sendo obrigado a responder qualquer pergunta que julgar inconveniente. Estou plenamente ciente de minha participao nesse estudo e sobre a preservao do meu anonimato. Fico ciente, ainda, sobre a minha responsabilidade em comunicar ao pesquisador qualquer alterao pertinente a esse estudo, podendo dele sair a qualquer momento, sem acarretar prejuzos no meu atendimento na instituio da qual participo. Os dados coletados podero ser utilizados para publicao de artigos, apresentao em seminrios e similares. Declaro, outrossim, que este Termo foi lido e recebi uma cpia. Abdicando direitos autorais meus e de meus descendentes, firmo o presente documento. Quaisquer dvidas em relao pesquisa, podem ser esclarecidas pelas pesquisadoras pelo fone 54.3045.2656 ou 51 33203939 / 51 33203546 ou ainda pelo Comit de tica em Pesquisa da PUCRS pelo fone 51. 33.20.33.45. Passo Fundo, _____ de ________________ de 2006.

Entrevistado (a) ________________________ Pesquisador (a) mestranda Edla Hoffmann Tel.54.3045.62656 Pesquisadora responsvel Prof Dr Berenice Rojas Couto orientadora-CRESS 812. Tel.51. 3320.3939 ou 51.3320.3546

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Apndice B Roteiro de Entrevista

PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE SERVIO SOCIAL PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM DE SERVIO SOCIAL-MESTRADO

Roteiro 001 para Entrevista Projeto de Pesquisa: O Processo de Trabalho do Assistente Social no Programa Sade da Famlia da Regio Norte do Estado do RS. Roteiro norteador elaborado a partir das discusses realizadas nas orientaes e aporte a teses e dissertaes realizadas no Programa de Ps-Graduao em Servio Social da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. As entrevistas tero como objetivo investigar de que modo o assistente social realiza seu processo de trabalho no Programa Sade da Famlia, na regio Norte do Estado do Rio Grande do Sul, no intuito de contribuir com subsdios para qualificao desse trabalho, desvendando as contradies desse espao scio-ocupacional. Ser aplicado com os profissionais assistentes sociais que desenvolvem seu processo de trabalho no Programa Sade da Famlia na regio Norte do RS, implantado h mais de 02 anos.

Questes norteadoras: 1. Como voc fundamenta o seu processo de trabalho no programa sade da famlia? 2. De que forma as condies de trabalho oferecidas pelo Programa Sade da Famlia intervm no processo de trabalho? 3. Quais os limites e possibilidades que os assistentes sociais vivenciam no exerccio de sua prxis profissional no Programa Sade da Famlia? 4. Quais os elementos que devem compor o processo de trabalho do assistente social para que ele se efetive na garantia de direitos?

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Entrevista n.__________ Entrevistadora: Edla Hoffmann Data: ____/____/____ Municpio: _______________________________ Formao profissional ano: _______________________ Instituio: ____________________________________ Cursos : ( ) Especializao ( ) Aperfeioamento ( ) Ps-graduao Qual? _________________________________________________________________ Instituio: _____________________________________________________________ Endereo eletrnico: _____________________________________________________ 1) Tempo de trabalho no municpio: ( ) Menos de 01 ano ( ) De 01 a 02 anos ( ) De 03 a 04 anos ( ) De 05 a 06 anos ( ) Outra. Qual? ________ 2) Tempo de trabalho no PSF: ( ) Menos de 01 ano ( ) De 01 a 02 anos ( ) De 03 a 04 anos ( ) De 05 a 06 anos 3) ( ) Outra. Qual? ________ 4) Vnculo empregatcio: ( )CLT ( ) Concursado ( ) Terceirizado ( ) Outra. Qual? __________ 5) Carga horria no municpio: ( ) 40 horas semanais ( ) 20 horas semanais ( ) Outra.Qual? __________ 6) Carga horria no PSF: ( ) 40 horas semanais ( ) 20 horas semanais ( ) Outra. Qual? __________ 7) Trabalha quantos dias por semana no PSF? ( ) cinco dias ( ) quatro dias ( ) trs dias ( ) dois dias ( ) um dia 8) Voc participa de rgos da categoria? ( ) Sim ( ) No 9) Quais e como? ____________________________________________________

10) Voc participa em outro organismo de participao coletiva? ( ) Sim ( ) No 11) Quais e como? ____________________________________________________ 12) Quantos PSF existem no municpio? O atendimento deles todo municpio?_____________________________________________________________ o

13) Qual o papel do PSF na poltica de sade? ______________________________________________________________________ 14) O PSF est inserido na unidade de sade ? Como? ______________________________________________________________________

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15) Quais as caractersticas da demanda do PSF? (quem freqenta a unidade: idosos, crianas, adolescentes, homens, mulheres, em que proporo? De onde vm? O que buscam ?) __________________________________________________ ______________________________________________________________________ 16) Quais e quantos so profissionais compem a equipe bsica do PSF? ______________________________________________________________________ 17) Desde quando o assistente social trabalha no PSF? ______________________________________________________________________ 18) Como voc conceitua a sade? _________________________________________ 19) Voc conhece o Movimento da Reforma Sanitria? Quais as principais contribuies desse movimento para a sade no Brasil? ______________________________________________________________________ 20) A Constituio Federal de 1988 alterou seu trabalho ? Como? ______________________________________________________________________ 21) Que mtodo fundamenta seu trabalho? _______________________________ 22) Voc utiliza no seu dia a dia de trabalho alguma legislao social especfica? Quais? ________________________________________________________________ 23) Como voc planeja suas aes? ________________________________________ 24) As aes so voltadas mais para preveno, educao em sade, cura? ______________________________________________________________________ 25) Existe projeto escrito do trabalho do Assistente Social no PSF ? Sim ( ) No ( ) 26) Quais os objetivos? __________________________________________________ 27) Qual a rotina do atendimento? ________________________________________ 28) Existe estudo de demanda para definio das aes e rotina? _______________ 29) A seu ver, a rotina do trabalho responde aos interesses e necessidades dos usurios? Como?________________________________________________________ 30) O Servio Social faz parte dos servios oferecidos no PSF ou um servio paralelo? ______________________________________________________________ 31) Como a organizao do trabalho? _____________________________________ 32) Os usurios participam? Como? _______________________________________ 33) Quais os autores so referncia para seu trabalho? ________________________

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34) Quais as caractersticas do espao fsico que usam os assistentes sociais? ( tamanho, privacidade, condies para atendimento). ______________________________________________________________________ 35) Se no existe esse espao como realizado o trabalho? _____________________ 36) Existe algum movimento reivindicatrio para esse espao? _________________ 37) Como a diviso do trabalho no PSF? __________________________________ 38) Como o Servio Social entra nesta diviso? ______________________________ 39) Quais os recursos financeiros e materiais com que conta para realizar o seu trabalho? ______________________________________________________________________ 40) Como voc caracteriza os servios prestados por voc no PSF? ______________ 41) Quais as dificuldades que vivencia no trabalho no PSF? ____________________ 42) O Servio Social atende demanda dirigida a ele? ( )S( )N 43) De que forma? ______________________________________________________ 44) Quais as estratgias, instrumentos e tcnicas que utiliza no trabalho? ( planos, projetos, pesquisas, servios, reunies, entrevistas, equipe, conselhos, conferncias, usurios)______________________________________________________________ 45) Qual a importncia que voc d para os conselhos municipais? _____________ 46) Qual tem sido o resultado do trabalho do assistente social? _________________ 47) Como se d ou no participao dos usurios no PSF? _____________________ 48) Existem propostas de mudanas do assistente social ao PSF? Quais? _________ 49) Quais as contribuies do assistente social no PSF? _______________________

Edla Hoffmann Pesquisadora

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ANEXOS

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Anexo A Carta de Aprovao do Comit de tica