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A possvel associao entre doena bucal e doena sistmica foi postulada mais de 100 anos atrs1. Muitos estudos foram realizados nos anos seguintes, alguns dos quais demonstraram uma relao significativa entre doena bucal e componentes da doena sistmica2. O achado de uma relao estatisticamente significante entre doena bucal e doena sistmica no indica especificamente causalidade; as duas condies podem ocorrer coincidentemente ou podem resultar de um fator de risco comum2. Essa uma questo importante e, conforme discutida no Prev News 16#3, um painel internacional de especialistas reuniu-se recentemente para revisar a fora das evidncias disponveis e desenvolveu uma declarao de consenso sobre sade bucal e sistmica. Os critrios usados para avaliar a possibilidade de uma associao causal entre dois ou mais fatores incluem: uma avaliao da fora da associao; consistncia dos achados; temporalidade indicando exposio a um fator de risco antes do incio da doena; plausibilidade biolgica; evidncia experimental que controle fatores de confuso; e outros2. Achados importantes e implicaes clnicas potenciais concernentes conexo entre doena bucal e doena sistmica so apresentados na tabela (ver pgina 2).
Nesta Edio
A Relao entre Doena Bucal e Doena Sistmica: Uma Atualizao para o Exerccio da Odontologia Na Prtica Pgina Periodontal Pgina de Higiene Tendncias na rea de Sade 1
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Editor-Chefe
Chester Douglass, DMD, PhD; E.U.A. Professor de Poltica de Sade Oral e Epidemiologia, Harvard School of Dental Medicine e School of Public Health
Editores Associados
John J. Clarkson, BDS, PhD; Irlanda Saskia Estupian-Day, DDS, MPH Organizao Pan-Americana de Sade; Washington, D.C. Joan I. Gluch, RDH; E.U.A. Kevin Roach, BSc, DDS, FACD; Canad Zhen-Kang Zhang, DDS, Hon. FDS, RCS (Edin.); China
Conselho Internacional
Per Axelsson, DDS, Odont. Dr.; Sucia Irwin Mandel, DDS; E.U.A. Roy Page, DDS, PhD; E.U.A. Gregory Seymour, BDS, MDSc, PhD, MRCPath; Austrlia
EXPEDIENTE Informativo publicado pelo departamento de Relaes Profissionais da Colgate-Palmolive R. Rio Grande, 752 - V. Mariana So Paulo/SP - CEP 04018-002. Coordenao: Patrcia Scolletta. Jornalista resp.: Maristela Harada Mtb. 28.082. Produo: Cadaris Comunicao www.cadaris.com.br Consultor cientfico: Prof. Dr. Eduardo Saba-Chujfi CTP e impresso: Pancrom. Tiragem: 30 mil exemplares. Distribuio gratuita. Proibida reproduo total ou parcial sem prvia autorizao.
A Conexo Entre Doena Bucal e Doena Sistmica: Achados Principais e Implicaes Clnicas
Doena Sistmica Doena Cardiovascular Achados Principais Embora uma associao entre periodontite e doena cardiovascular tenha sido mostrada, no se sabe se a relao causal3 O diabetes est associado com aumento da Diabetes prevalncia e gravidade da gengivite e da periodontite4. A periodontite pode impactar adversamente o controle metablico do diabetes4 O biofilme bucal pode ser colonizado por patgenos respiratrios; intervenes que reduzem o crescimento do biofilme podem diminuir o risco de pneumonia5 A maioria dos estudos clnicos demonstra uma correlao positiva entre periodontite e nascimento prematuro6 Implicaes Clnicas A recomendao de tratamento periodontal como medida profiltica para doena cardiovascular aterosclertica no corroborada pelas evidncias cientficas atuais3 Pacientes com diabetes e periodontite possuem duas condies que precisam ser abordadas porque elas podem impactar negativamente uma outra4
Pneumonia
A higiene bucal eficaz pode evitar pneumonia nos pacientes de risco5 Existem evidncias insuficientes para recomendar o tratamento periodontal como meio de reduzir o risco de resultados adversos da gravidez6
Complicaes da Gravidez
com medies melhoradas da inflamao sistmica e DCV subclnica3. Os mecanismos potenciais pelos quais a doena periodontal pode contribuir com DCV incluem rotas diretas e indiretas. Nas rotas diretas, pensa-se que os micrbios bucais exeram seus efeitos sistmicos atravs do sistema circulatrio. Um estudo em camundongos demonstrou desenvolvimento aterosclertico acelerado seguindo inoculao intravenosa com P. gingivalis3. Uma possvel rota indireta inclui nveis aumentados de inflamao sistmica que, por sua vez, indicativa de eventos cardiovasculares.
significativa no controle glicmico aps tratamento da doena periodontal; outros no4. Um alto grau de variabilidade na resposta glicmica do paciente diabtico s terapias periodontais foi relatado. Pensa-se que o diabetes e a doena periodontal exacerbam um ao outro; portanto, eles precisam ser controlados simultaneamente. A funo das clulas envolvidas na resposta imunoinflamatria s bactrias podem estar alterada nos diabticos, resultando em uma resposta imune heterognea. As funes quimiotticas e fagocitrias podem estar comprometidas, enquanto outros componentes, como a liberao de citocinas pr-inflamatrias, podem estar aumentadas4. A inflamao sistmica aumenta a resistncia insulina. A inflamao periodontal crnica tem o potencial de aumentar a resistncia insulina, assim piorando o controle glicmico4. Ademais, o acmulo de produtos finais da gli-
colizao no enzimtica (AGES), tipicamente observada em pacientes com diabetes, tem o potencial de aumentar a intensidade da resposta imunoinflamatria aos patgenos periodontais3.
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patgenos devem ser aspirados para as vias respiratrias inferiores. O biofilme nas superfcies dos dentes ou dentaduras pode se tornar colonizado por patgenos respiratrios, um processo que pode ser estimulado pela m higiene bucal. Se as bactrias causadoras da pneumonia colonizarem o tubo endotraqueal, o tubo infectado poder servir como um ducto para o pulmo, facilitando a infeco. Mostrou-se que as bactrias conhecidamente causadoras de pneumonia so prevalentes na placa dental de pacientes tratados na unidade de tratamento intensivo, e raramente observadas em sujeitos de controle5. Ter placa colonizada por patgenos bucais indicativo de desenvolvimento de pneumonia subseqente. Alm disso, uma correlao foi estabelecida entre colonizao de patgeno respiratrio e exposio a antibitico5. Acredita-se que os antibiticos diminuam a abundncia da flora comensal que compete com patgenos para colonizao das superfcies duras da boca. A corroborao para o papel dos patgenos bucais no desenvolvimento da infeco respiratria vem de experimentos envolvendo sujeitos internados em uma unidade de tratamento intensivo ps-cirrgico. Esses experimentos mostraram que o uso de um enxaguatrio bucal antimicrobiano e a higiene bucal melhorada diminuam a incidncia de pneumonia em at 60% em comparao com os controles5. A evidncia de que a m higiene bucal e a colonizao bucal por patgenos respiratrios contribui com infeces respiratrias vem primariamente de estudos de pneumonia nosocomial5; os
possveis papis da doena periodontal e da m higiene bucal no desenvolvimento de pneumonia adquirida na comunidade ainda precisam ser elucidados.
achado que consistente com, mas no prova, a causalidade. A exposio fetal s bactrias bucais da me, conforme determinado pela presena da resposta de IgM fetal aos patgenos periodontais, resulta em um risco relativo maior de nascimento prematuro6. Pensa-se que uma resposta inflamatria localizada na interface feto-placentria possa causar destruio tecidual e, por fim, prejudicar o desenvolvimento fetal6.
Concluses
Pesquisas sobre os efeitos da sade bucal na sade sistmica esto em andamento e renem importantes depositrios. Em um simpsio recente apresentado por uma empresa lder em benefcios odontolgicos, especialistas discutiram a condio atual de tais pesquisas. Os especialistas concordaram que so necessrios mais estudos, bem como achados conclusivos para iniciar novas N prticas de assistncia sade7.P
Referncias 1. Barnett ML. The oral-systemic disease connection: An update for the practicing dentist. JADA 2006;137(Suppl):5S-6S. 2. Barnett ML, Hyman J. Challenges in interpreting study results: The conflict between appearance and reality. JADA 2006;137(Suppl):32S-36S. 3. Demmer R, Desvarieux M. Periodontal infections and cardiovascular disease: The heart of the matter. JADA 2006; 137(Suppl):14S-20S. 4. Mealey B. Periodontal disease and diabetes: A two-way street. JADA 2006; 137(Suppl): 26S-31S. 5. Scannapieco F. Pneumonia in non ambulatory patients: The role of oral bacteria and oral hygiene. JADA 2006; 137(Suppl):21S-25S. 6. Bobetsis Y, Barros S, Offenbacher S. Exploring the relationship between periodontal disease and pregnancy complications. JADA 2006;137(Suppl):7S-13S. 7. Delta Dental of Minnesota. Research on oral healths effect on systemic disease could change dental benefit landscape. 2006.
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NA PRTICA
Atualizao na Tecnologia CAD/CAM
O tratamento dental restaurador usando CAD (computeraided design) e CAM (computer-aided manufacturing) foi introduzido na odontologia h mais de 50 anos. Inicialmente, o poder de computao dos sistemas era limitado; os sistemas CAM eram extremamente complicados, e os materiais disponveis no eram to avanados quanto os sistemas CAD/CAM em si1. Com o passar dos anos, os sistemas CAD/CAM foram atualizados e refinados, e agora so instrumentos to poderosos que esto se tornando parte da odontologia diria. Atualmente, o nico sistema CAD/CAM para uso no consultrio o sistema de reconstruo cermica assistido por computador, conhecido por CEREC. ados eram adicionados a um computador, que controlava um aparelho de desgaste rpido. A cermica dental foi o material escolhido para esse processo, por ser mais esteticamente agradvel e durvel do que compsitos a base de resina, e poder ser facilmente esculpida com uma roda de desgaste sem causar danos no restante do bloco. Os inlays podiam ser modelados colocando-se um bloco de cermica, preso em um porta-bloco atravs de um pino, contra a roda de desgaste. Esse procedimento resultou na gerao da unidade CEREC 1. A adio de um diamante cilndrico, que permitia o desgaste de coroas totais e parciais, gerou a unidade CEREC 2. A CEREC 3 eliminou completamente o sistema de desgaste com roda, optando por um sistema de duas brocas que permitia o desgaste altamente preciso. A produo de inlays tambm exigiu o desenvolvimento de um sistema de aquisio que resultou no escaneamento de imagens tridimensionais dos dentes do paciente, fornecendo medies instantneas dos preparos dentais2. O CEREC 3 uma tecnologia CAD/CAM mpar por permitir o preparo dental e a restaurao cermica em uma sesso. Hoje, o sistema CEREC um sistema CAD/CAM eficaz para uso no consultrio, usado por mais de 17 mil dentistas e produzindo aproximadamente 12 milhes de restauraes nos Estados Unidos1.
Coincidncia de Cor
Adaptao Marginal
Longevidade Clnica
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permanecem como notas de ateno ao seu uso (ver tabela na pgina 4). Em geral, as restauraes geradas pelo CEREC apresentam longa durabilidade clnica e baixa taxa de fratura, corroborando a utilizao do sistema CEREC na prtica clnica4.
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PGINA PERIODONTAl
Nascimento Prematuro e Microbiota Bucal: Existe uma Ligao?
Baixo peso ao nascimento, definido como peso inferior a 2.500 g, continua a ser uma questo de Sade Pblica importante tanto nos pases desenvolvidos como nos subdesenvolvidos. Essa complicao obsttrica geralmente resultado de trabalho de parto prematuro, onde a idade gestacional inferior a 37 semanas. Esses bebs prematuros de baixo peso ao nascimento (PBPN) apresentam risco significativo de desenvolver problemas de sade srios e duradouros. Desde o incio da dcada de 90, diversos estudos demonstram uma correlao positiva entre infeces periodontais em mulheres grvidas e bebs PBPN1-3. A primeira investigao foi um estudo casocontrole realizado por Offenbacher et al. com 93 mes de bebs PBPN, que usou o nvel de insero clnica como medida de sade periodontal2. Modelos de regresso logstica multivariada, controlando outros fatores de risco e covariantes (uso de tabaco e drogas, consumo de lcool, nvel de cuidado pr-natal, paridade, infeces geniturinrias e nutrio), demonstraram uma correlao estatisticamente significante entre doena periodontal e parto PBPN. Aps ajustar todos os outros fatores de risco, os autores determinaram que mes com infeco periodontal apresentavam sete vezes mais risco de dar luz um beb PBPN2. Qual o mecanismo biolgico para a correlao observada entre infeces periodontais e PBPN? A hiptese que
% com periodontite localizada
patgenos periodontais possam se deslocar para o tero atravs de uma via sangnea, onde iniciam uma resposta inflamatria que pode induzir contraes uterinas prematuras3. Em relao a quais bactrias seriam responsveis por esse efeito, o Fusobacterium nucleatum, um patgeno bucal comum, foi a espcie mais freqentemente isolada de culturas de lquido amnitico entre mulheres que deram luz um beb PBPN3. Entretanto, uma rota sangnea de deslocamento das bactrias bucais para a unidade feto-placentria no foi claramente demonstrada, e sua presena no tero pode se dever a contato orogenital com um parceiro infectado. Um outro possvel mecanismo que as bactrias bucais propriamente no se desloquem at o tero, mas sim os produtos por ela produzidos, como as endotoxinas (especificamente lipopolissacardeos [lPS] e mediadores da inflamao (como as interleucinas [Il-1, Il-6] e fator de necrose tumoral [TNF-),
por meio da circulao, resultando em resposta inflamatria e contraes prematuras4. Nveis elevados de lPS, Il-1, Il-6 e TNF- foram medidos no lquido amnitico em casos de PBPN e mostrou-se que esses compostos estimulam a produo de prostaglandinas pr-inflamatrias pela placenta e coriomnion4-8. A correlao positiva entre PBPN e infeces periodontais em mulheres grvidas no a nica ligao entre nascimento prematuro e microbiota bucal. Em 2001, Wan et al. investigaram se bebs prematuros, devido a sua relativa imaturidade, seriam mais suscetveis colonizao precoce de Streptococcus mutans9. Os resultados do estudo no corroboraram a hiptese levantada, j que 60% das crianas levadas a termo e 50% das crianas prematuras de seis meses de idade estavam infectadas com Streptococcus mutans9. Entretanto, quando o mesmo corte foi acompanhado aps irrupo dental (at 24 meses), os
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bebs prematuros apresentaram 4,4 vezes mais chances de serem colonizados por Streptococcus mutans em comparao com bebs levados a termo10. Isso leva a uma preocupao de sade bvia, j que o Streptococcus mutans um dos principais organismos associados com crie dentria em seres humanos. Deve-se observar que tambm pode haver uma explicao no causal para a correlao positiva entre PBPN e infeces periodontais, por exemplo um trao geneticamente determinado que predisponha um indivduo doena periodontal e tambm a outras condies multifatoriais nas quais a inflamao um componente importante. So necessrias pesquisas adicionais nessa rea para estabelecer uma relao causal entre infeco periodontal
em mulheres grvidas e bebs PBPN. Essa ligao forneceria o fundamento para garantir que mulheres grvidas tenham uma sade periodontal tima para minimizar o risco de dar luz um beb PBPN. P N
Referncias 1. Urban E, Radnai M, Novak T, Gorzo I, Pal A, Nagy E. Distribution of anaerobic bacteria among pregnant periodontitis patients who experience preterm delivery. Anaerobe 2006;12(1):52-57. 2. Offenbacher S, Katz V, Fertik G, Collins J, Boyd D, Maynor G, et al. Periodontal infection as a possible risk factor for preterm low birth weight. J Periodontol 1996; 67(10):1103-1113. 3. Hill GB. Preterm birth: Associations with genital and possibly oral microflora. AnnPeriodontol 1998; 3(1):222-232. 4. Gibbs RS, Romero R, Hillier SL, EschenbachDA, Sweet RL. A review of premature birth and subclinical infection. Am J Obstet Gynecol 1992;166(5):1515-1528. 5. Romero R, Hobbins JC, Mitchell MD. Endotoxin stimulates prostaglandin E2
production by human amnion. Obstet Gynecol 1988; 71(2):227-228. 6.Romero R, Kadar N, Hobbins JC, Duff GW. Infection and labor: The detection of endotoxin in amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol 1987;157(4 Pt 1):815-819. 7. Romero R, Mazor M, Wu YK, Avila C,Oyarzun E, Mitchell MD. Bacterial endotoxin and tumor necrosis factor stimulate prostaglandin production by human decidua. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 1989;37(3):183-186. 8. Romero R, Baumann P, Gomez R, Salafia C,Rittenhouse L, Barberio D, et al. The relationship between spontaneous rupture of membranes, labor, and microbial invasion of the amniotic cavity and amniotic fluid concentrations of prostaglandins and thromboxane B2 in term pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1993; 168(6 Pt1):1654-1664. 9. Wan AK, Seow WK, Purdie DM, Bird PS,Walsh LJ, Tudehope DI. Oral colonization of Streptococcus mutans in six-monthold predentate infants. J Dent Res 2001; 80(12):2060-2065. 10. Wan AK, Seow WK, Purdie DM, Bird PS,Walsh LJ, Tudehope DI. A longitudinal study of Streptococcus mutans colonization in infants after tooth eruption. J Dent Res 2003;82(7):504-508.
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PGINA DE HIGIENE
Odontologia Preventiva Est se Tornando um Benefcio de Seguro Sade
As companhias seguradoras esto expandindo seus planos de sade nos EUA para incluir benefcios odontolgicos adicionais e servios preventivos, incluindo profilaxias adicionais, tratamentos gengivais e enxaguatrios sob prescrio1. Essa tendncia emerge como resultado de diversos estudos mostrando uma forte associao entre m higiene bucal e srios problemas sistmicos de sade (ver o artigo de capa e a Pgina Periodontal neta edio do Prev News). Sugere-se que o tratamento preventivo possa reduzir a incidncia de bebs prematuros e condies crnicas, como diabetes e doena cardaca, levando a uma importante economia nos gastos com a sade. enxaguatrios antimicrobianos para mulheres grvidas. Profilaxias adicionais para pacientes diabticos e cardiopatas tambm so cobertas pela Aetna Inc. e Blue Cross Blue Shield of Michigan. Os benefcios estendidos esto sendo favoravelmente recebidos por alguns grandes empregadores que enfrentam presso para reduzir custos. Por exemplo, Ford Motor Co., Kellog Co., Pacific Research laboratories e KCTS Public Television participam dos novos planos odontolgicos. Costco Wholesale Corp. of Issaquah, Washington, participou de um programa piloto iniciado pela Aetna Medical & Dental, onde enfermeiras eram solicitadas a convidar os funcionrios
Benefcios Estendidos
A cobertura de benefcios adicionais tem como alvo populaes de alto risco; em particular, mulheres grvidas e pessoas com diabetes ou doena cardaca (ver tabela). As opes mais comuns incluem uma profilaxia adicional por ano durante a gravidez, oferecida pela Cigna Corp. em seu Oral Health Integration Program, Aetna Inc., e Blue Cross Blue Shield of Michigan. A Washington Dental Service oferece
Cigna Corp.
Guardian Life Insurance Co. of America MetLife Inc. Principal Financial Group Inc.
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com doena cardaca, diabticos e mulheres grvidas para uma consulta com um dentista; cerca de 36% dos 2.200 contatados aceitaram o convite. Algumas seguradoras oferecem os benefcios estendidos sem custo adicional. Esse o caso da Michigan Blue Cross, Washington Dental e Metlife. Em outros casos, os benefcios estendidos so oferecidos s custas de outros servios, como a reduo de raios-X de rotina de uma vez a cada seis meses para uma por ano. Em todos os casos, espera-se que as despesas adicionais devidas a intervenes preventivas sejam compensadas por economias importantes no tratamento mdico de doenas crnicas ou cirurgia periodontal.
teses e funcionam melhor para pessoas com perda ssea, apesar de ter um custo mais alto. Para atender ao aumento da necessidade, as seguradoras encontraram novas formas de cobrir os gastos maiores, permitindo que pagamentos de anos anteriores que no foram utilizados sejam transferidos para o ano seguinte, por exemplo.
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Editor-chefe Chester Douglass, DMD, PhD; E.U.A. Professor de Poltica de Sade Oral e Epidemiologia da Harvard School of Dental Medicine e School of Public Health 2008 Colgate-Palmolive Company. Todos os direitos reservados. O Oral Care Report/Prev News tem o apoio da Colgate-Palmolive Company para os profissionais da rea de sade bucal. Dirija seus comentrios, perguntas e mudanas de endereo para:
Oral Care Report/Prev News Centro de Atendimento de Profissionais 0800 703 9366 Departamento de Relaes Profissionais Rua Rio Grande, 752 So Paulo SP- CEP 04018-002.
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