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Clnica de Enfermagem: tratamento da lcera venosa crnica com a Bota de Unna

Tnia de Lima Garcia Enfermeira. Docente do Curso de Graduao em Enfermagem Da Unaerp Universidade de Ribeiro Preto Campus Guaruj. Autora. abilleira@terra.com.br Thas Pontes Cova Discente do Curso de Graduao em Enfermagem Da Unaerp Universidade de Ribeiro Preto Campus Guaruj Ta_pontes87@yahoo.com.br Samara Kelliany de Souza Discente do Curso de Graduao em Enfermagem Da Unaerp Universidade de Ribeiro Preto Campus Guaruj Samarakellianny@gmail.com

Esta pesquisa tem o apoio da Fundao Fernando Eduardo Lee

Resumo:
lcera venosa e/ou de estase a ulcerao crnica mais comum, que resulta da insuficincia venosa superficial ou insuficincia venosa profunda, caracterizada por perda do tegumento nas extremidades dos membros inferiores (MMII). O objetivo desse estudo foi esclarecer sobre a terapia com Bota de Unna, nortear o enfermeiro no cuidado de um cliente portador de lcera venosa crnica e estimular a enfermagem baseada em evidncias. Esse estudo do tipo Estudo de Caso, onde durante meses tratou-se de um cliente do sexo feminino, 53 anos, portador de lcera venosa h 07 anos, em tratamento com de terapia de Bota de Unna. Essa modalidade de tratamento demonstrou ser eficaz, acelerando o processo de cicatrizao como pode ser constatado no estudo. Palavras-chave: lcera venosa, Bota de Unna, ferida crnica.

Seo 4: Curso de Enfermagem Apresentao: Oral 1. Introduo

A lcera venosa e/ou de estase a ulcerao crnica mais comum, que resulta de uma insuficincia venosa superficial ou uma insuficincia venosa profunda, caracterizada por perda do tegumento nas extremidades dos membros inferiores (MMII). Cerca de 75% de todas as lceras dos MMII resultam da insuficincia venosa crnica e so conseqncia da hipertenso venosa e afetam aproximadamente 1% da populao de um modo geral, mas so as mais freqentes em adultos mais velhos, acometendo 3,5% da populao acima de 65 anos de idade. (1,3,4,9) A insuficincia venosa surge por uma incompetncia das veias dos MMII em realizar o retorno venoso. A doena est relacionada, principalmente, a uma tendncia gentica. Entretanto, esta dificuldade ir se manifestar mais precocemente em indivduos sedentrios, obesos ou que permanecem longos perodos em p ou sentados. tambm muito freqente em trabalhadores da aviao. (8) Em 1885, o dermatologista alemo Paul Gerson Unna, introduziu a meia inelstica denominada Bota de Unna. Essa bota, era composta de uma atadura inelstica, embebida em uma pasta de zinco e aplicada na perna do paciente. A idia era de compresso, sendo um mtodo para reduzir a presso venosa na deambulao, respeitando a base da fisiologia da circulao dos membros inferiores, devendo sempre que possvel ser empregada nas lceras de origem venosa. (8) Como sabido, a pele cobre e proteje o corpo e juntamente com os plos e as unhas, formam o sistema tegumentar. Uma de suas funes agir como uma barreira fsica, impedindo tanto a perda, como a entrada de gua no corpo, ajudando a manter a estabilidade interna do organismo denominada de homeostse. Tambm, evita a entrada de microorganismos causadores de enfermidades, sendo capaz de se reconstituir quando cortada ou danificada. Outra funo filtrar os nocivos raios solares ultravioletas (UV), atua como importante estrutura sensorial na percepo do toque, da presso, da dor, do calor e do frio e desempenha papel fundamental no controle da temperatura corporal em cerca de 37 Celsius, independentemente da temperatura ambiente. (5) Se ocorrer, qualquer mudana neste sistema pode contribuir para causar uma leso. Ocorrendo uma soluo de continuidade (leso), nos membros inferiores (MMII), por exemplo, haver uma reparao. Essa reparao ocorrer, deste que o tecido conjuntivo imediatamente adjacente, permanea integro, pois, quando o ferimento for mais profundo o processo de reparo ocorrer custa da proliferao do tecido conjuntivo fibroso. No processo de cicatrizao so mobilizadas citocinas e protenas variadas, fibronectina, fibrina e outras molculas. Quando h um trauma se desencadeia a cascata de coagulao e a formao de fibrinas que estimulam as cininas, dando origem a calicrena que, a partir da prcalicrena transformam o bradicinognio em bradicina, causando dor e vasodilatao. Ocorrer tambm, a proliferao de vasos neoformados e da camada de fibrina que ir servir de substrato para a epitelizao da

lcera.(1,2) Os MMII so locais que predispem ao aparecimento de muitos tipos de lceras, a exposio e a circulao forada pela postura ereta do indivduo, favorece inmeros fatores como: trauma, fungos, vrus, bactrias, protozorios, picada de aranhas, escorpies e cobras, distrbios metablicos como diabetes, alteraes vasculares como vasculites, leses venosas ou arteriais. Assim sendo, quando o tecido cutneo sofre soluo de continuidade, o resultado ser uma leso e imediatamente iniciar um processo de cicatrizao, se no houver nenhum tipo de (1) comprometimento. Quanto ao processo de cicatrizao, comea pela fase inflamatria que caracterizada pelos sinais de: dor, calor, rubor, edema e perda da funo local. Esta fase, estende-se mais ou menos at 6 (seis) dias, onde neste perodo o organismo utiliza mecanismos como a formao de trombos por meio de agregao plaquetria que ativa o sistema de coagulao. Alguns fatores podem afetar a cicatrizao que so: inflamao, presena de corpos estranhos, desidratao do tecido da ferida, edema localizado, quebra parcial da fibrina, necrose, trauma no momento da troca do curativo. Existem tambm fatores sistmicos que retardam a cicatrizao como a desnutrio, desidratao, idade avanada, uso de medicamentos, doenas crnicas (hipertenso e diabetes), como tambm as condies imunolgicas. (1) Embora a reparao tecidual seja um processo sistmico, necessrio favorecer condies locais atravs de terapia tpica adequada para viabilizar o processo fisiolgico. A terapia tpica de feridas fundamentada em estudos cientficos sobre a fisiologia de reparao tecidual, e norteado pelos seguintes princpios: remover tecidos necrticos e corpos estranhos do leito da ferida, identificar e eliminar processos infecciosos, obliterar espaos mortos, absorver o excesso de exsudato, manter o leito da ferida mido, promover isolamento trmico e proteger a ferida de traumas e invaso bacteriana. A limpeza e cobertura caracterizam as etapas da terapia tpica . O sistema circulatrio depende das artrias que levam o sangue para as extremidades, e as veias retornam com o sangue que oxigenou os tecidos. A circulao venosa inicia-se na planta dos ps, que comprimida pelo peso do indivduo segue o fluxo para cima mantida pela contrao da panturrilha. Em indivduos normais, o msculo da panturrilha contrai normalmente com a deambulao, auxiliando no retorno venoso do sistema superficial para o profundo, havendo a circulao nos membros sem comprometimento. (1,2) Em repouso, o retorno venoso permite o enchimento das veias superficiais e a elevao das presses para nvel em repouso por volta de 20 a 25 segundos, mais isto depende da integridade funcional das vlvulas nas veias comunicantes do sistema superficial com o profundo. A deambulao comprimi o plexo venoso soleal, expelindo o sangue das veias tbias, para as poplteas e o sistema venoso femoral, para o corao constituindo a chamada fase sistlica da bomba muscular das

panturrilhas, com o relaxamento do msculo da panturrilha e do plexo venoso se enchem novamente de sangue, contribuindo a fase diastlica da bomba muscular da panturrilha, cavos linfticos, conduzem a linfa at os linfondos nos poplteos at os inguinocrurais, depois para cima e atravs do canal torcico drenado para circulao sangnea.(2) A compresso inelstica funciona como uma bomba junto com a articulao do tornozelo, ela cria uma fora de direo, evitando o edema e auxiliando no retorno venoso. A utilizao da terapia com a Bota de Unna pode ser realizada isoladamente ou com outros tipos de curativos para proteger o leito da lcera. importante que a lcera no esteja infectada, para no ocasionar a leso traumtica da mesma e o curativo escolhido vai depender da quantidade do exsudato. (7) A Bota de Unna constitui-se ento, na compresso inelstica mais antiga. Para seu preparo artesanal, faz-se uma pasta com os seguintes materiais: atadura de crepe, 200 ml de gelatina incolor, 400 ml de glicerina, 200 ml de xido de zinco, onde tudo aquecido e misturado com 400 ml de gua filtrada. Funciona como um estimulador do ciclo da reproduo celular e estabilizador da membrana lisossmica de leuccitos e moncitos, o que aumenta a capacidade de degradao bacteriana, demais componentes da pasta tm funes variadas como hidratao e emolincia da pele, estabilizante, conservante e espessante. Apresenta-se como bandagem que transporta a pasta e tem a funo de auxiliar o retorno venoso atravs da ativao da bomba muscular durante a deambulao do paciente, sendo indicado para lceras varicosas. contra indicado nos casos de lceras de perna com comprometimento linftico, Erisipela, Dermatites, eczemas crnicos e Pioderma gangrenoso. (10, (Prineas, RJ et all)) Um outro tipo de bota inelstica produzido nos USA. Idealizada por um engenheiro americano, na busca de uma soluo para aliviar o sofrimento de sua esposa portadora de linfedema nos MMII. Observando as girafas, ele concluiu que a despeito de sua altura, no desenvolviam problemas linfticos e venosos causados por efeitos gravitacionais. Partindo do princpio de que elas possuem uma pele inelstica, ele idealizou uma bota com bandas que se entrelaam e se fixam com velcro ao redor da perna. Assim, pode ser retirada ao deitar e recolocada ao levantar pela manh. (10) As ataduras, previamente umedecidas em gua, so embebidas na soluo em fogo brando a aplicam-se duas ou trs ataduras levemente mornas, no membro do cliente com lcera de estase sem infeco, podendo permanecer ali por vrios dias. A Bota de Unna tambm produzida comercialmente. (10) Assim, esse estudo tem a finalidade de contribuir na melhoria da qualidade de vida de clientes portadores de lcera venosa, atendidos na Clinica de Enfermagem da Unaerp Campus Guaruj, com o uso da Bota de Unna de uso comercial.

2. Objetivo 1 Apresentar para o Enfemeiro opo na indicao de tratamento de ferida crnica; 2 Apresentar os resultados do tratamento de Ulcera venosa com a terapia - Bota de Unna . 3. Metodologia Trata-se de um estudo de caso, realizado na Clnica de Enfermagem da Unaerp Campus Guaruj, mais precisamente no Consultrio de nmero 02 denominado de Ana Nri, a um cliente por livre demanda. Antes de iniciada a terapia, foi explicada o objetivo do tratamento, os materiais utilizados, a no obrigatoriedade em participar, seu anonimato, a liberdade de continuar ou no com o tratamento e foi solicitado que assina-se o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), conforme a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Pesquisa (CNP). No incio do tratamento da terapias de curativo foi dado orientao da tcnica correta de curativo bem como orientao por escrito ao cliente, sobre cuidados com o uso de Bota de Unna. necessrio o uso de tcnica exata de enfaixamento para que no surjam efeitos adversos, tais como, a constrio e isquemia subseqente. Alm do mais, o cliente depende de uma equipe treinada para a troca do curativo. (8) Os materiais especficos: Bota de Unna, Alginato de clcio e o curativo hidrogel foram doados pela empresa Amber Comercial Ltda, particular do Estado de So Paulo, representante exclusiva destas coberturas da empresa Lohmann Rauscher, Alemanha No atendimento ao cliente, foi realizada a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), com o Histrico de Enfermagem que composto de anmnese e exame fsico e tambm foi preenchido o protocolo de avaliao de feridas. Constatou-se ento que se trata de um cliente de 53 anos, sexo feminino, solteira, 02 filhos, empregada domstica, referindo ser hipertensa, nega diabetes, com leso ulcerada venosa desde 2003 em perna direita (tornozelo). Faz acompanhamento com mdico clnico para a Hipertenso Arterial, no realiza Citologia onctica (Papanicolau) desde 2004. Trabalha em uma mesma residncia h 38 anos, fazendo os trabalhos de limpeza, forno e fogo, ficando portanto mais ou menos 10 horas em p diariamente. Referindo dor com score 8 na Escala de Dor de 0 a 10 pontos, porm no procurava mdico porque necessitava trabalhar. Praticante da auto medicao para dor. Referiu que iniciou um tratamento com cirurgia vascular da rede pblica do Municpio do Guaruj, com tratamento mdico por 01 ano,

para a lcera venosa com antibioticoterapia, passando depois ao uso de curativo com S.F. 0,9% e pomada Kolagenase (diariamente por 06 meses), continuou com uso SF 0,9 % para limpeza e aplicao de leo de girassol sobre a leso at ser encaminhada a nossa Clnica de Enfermagem. Ao exame fsico apresentava as alteraes: varizes nos MMII, turgor diminudo, pele escurecida, edemaciada ++/++++, descamativa, com lcera venosa em MIE, h 04 anos. Essa leso possua bordas assimtricas, secreo amarelada, hiperemiada, com medidas de 7,5 x 3,5 cms, com pouca profundidade classificada como leso em estgio II, pulso poplteo e pedial presentes , apresentando pouca claudicao ao deambular, com queixa de cimbras e fadiga. A limpeza local da leso e pele ao redor feita somente com S.F. 0,9% morno em jato na ferida e ao redor da pele com uso de gaze, somente para retirar secrees ao redor e promover secagem da pele integra. Aps limpeza envolvida o membro afetado com a leso colocando a faixa de Bota de Unna no sentido distal para o proximal, em espiral contnuo, ocluindo com atadura de crepe. A vantagem da faixa de Bota de Unna utilizada que, j vem pronta para o uso, sendo facilitado seu manuseio e correta distribuio da soluo ali contida. A Bota de Unna facilita o movimento do membro afetado, se adapta ao contorno do membro, evitando edema e a aplicao pode ser feita imediatamente aps limpeza da ferida. O uso contnuo exerce uma alta presso durante a caminhada, o que tambm influencia as veias profundas, promovendo uma circulao eficaz mesmo durante a noite. (8) Para o tratamento para a colocao da Bota de Unna, o cliente orientado a manter o membro elevado por aproximadamente 20 minutos antes da aplicao. O incio do tratamento foi em 19/05/ 2006, com uma programao de curativos realizados duas vezes na semana. O material utilizado foi combinao de: limpeza com soro fisiolgico (S.F.) a 0,9% aquecido e curativo hidrogel durante uma parte do tratamento. Em 25/05/2006 a leso apresenta sinais visveis de melhora, com melhora das bordas, diminuio da quantidade de exsudato, indicado e iniciado ento o uso de curativo Hidrogel e cobertura de Bota de Unna com troca a cada 07 dias. J primeira troca a cliente relata melhora da dor, mantendo ento este tratamento por 01 ms. Em 23/06/2006 optamos por trocar a cobertura de hidrogel por alginato de clcio, por este exercer uma ao mais absorvente, mantendo sobre ele o enfaixamento com Bota de Unna Em novembro/2006, a leso apresenta medidas de 6,5 x 2,0cms. Por problemas de importao do material tivemos falta da Bota de Unna e a opo adotada foi curativo com alginato de clcio e enfaixamento, com troca 2x por semana. Com isto, houve regresso da evoluo da leso que aumentou de tamanho, bem como o retorno da dor e consequentemente piora da qualidade de vida da cliente, fazendo-a utilizar diariamente analgsicos.

Em junho de 2007 a leso apresentava tamanho de 12,5 x 4,0 e foi reiniciado o tratamento com alginato de clcio e Bota de Unna ( produto nacional), que era adquirida pela prpria cliente. Em julho de 2007, conseguindo novamente o envio Bota de Unna pela empresa parceira, reiniciamos o tratamento com esta. Outro fator importante deste, foi o desligamento de emprego da cliente, que lhe proporcionou maior possibilidade de repouso. A troca de curativo continuou ser a cada 07 dias, com uso conjunto de alginato de clcio sobre a leso e enfaixamento com a Bota de Unna. A leso apresentou boa resposta de melhora. Aps vrios dias de tratamento, a leso diminui em tamanho, quantidade de exsudato, dor e apresenta sinais clssicos de cicatrizao. Desde setembro/2007 alteramos o tratamento, suspendendo o uso de Alginato de Clcio sobre a leso, por no haver mais necessidade de conter o exsudato, passando ento a somente limpeza co SF 0,9% morno e enfaixamento com a Bota de Unna, continuando com troca a cada 07 dias.

4. Resultados Atualmente em outubro de 2007, a leso apresenta medidas de 4,0 x 2,0 cms, com algumas bordas j epitelizadas. A cliente relata que no fez mais uso de analgsicos h meses. importante relatar que a cliente durante o tratamento da leso, foi avaliada vrias vezes quanto a condio cardiolgica, pela mensurao de sua Presso Arterial, sendo por algumas vezes indicado seu retorno ao mdico por apresentar alterao. Tambm agendado e colhido na clnica de Enfermagem da Unaerp, o exame de papanicolau da cliente e agendado seu retorno com Mdico Ginecologista da Rede Pblica de Sade do municpio do Guaruj, para avaliao do exame.

5. Consideraes Finais O decorrer do tratamento desta leso, possibilitou-nos verificar que a Bota de Unna foi a melhor indicao e resposta para este caso, confirmada com a acelerao na evoluo da cicatrizao quando o retorno do uso da terapia compressiva da Bota de Unna em julho de 2007, bem como ser o produto da empresa parceira da Bota de Unna melhor que a marca nacional. Foi possvel concluir que o tratamento com a Bota de Unna acelera o processo de cicatrizao, portanto, reduz custos, otimizando o tratamento de lceras venosas e principalmente melhora a qualidade de vida do cliente, porque possibilita ao cliente a cicatrizao da leso tida como crnica.

A nica desvantagem notada so as dificuldades com a higiene pessoal, porque a Bota de Unna no pode ser molhada no banho. A realizao da SAE ( Sistematizao da Assistncia de Enfermagem), reafirmou-nos a sua importncia, por possibilitar a avaliao do cliente de um forma holstica. E, por fim que desperte ao profissional de enfermagem que outros tratamentos para as leses tida como crnicas so possveis de cicatrizao se, indicadas e utilizadas outras formas terapia tpica que no as tradiconais. Mostrou-nos tambm que trabalhos de custo/benefcio devem ser desenvolvidos quanto ao material dos curativos tradicionais e coberturas de pronto uso, visto este ser tido como no utilizado pelo seu alto custo.

6. Referncias Bibliogrficas

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