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Poletto Massotti, Fabrcio;Wessel, Luiza;Medina Coeli dos Santos, Snia Maria de;Hellwig, Ingeburg;Gerhardt Oliveira, Marlia Anlise cefalomtrica de Bimler como recurso complementar na avaliao de fissuras labiopalatinas Stomatos, Vol. 14, Nm. 26, enero-junio, 2008, pp. 19-26 Universidade Luterana do Brasil Brasil
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Stomatos ISSN (Versin impresa): 1519-4442 ppgpediatria@ulbra.br Universidade Luterana do Brasil Brasil

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Anlise cefalomtrica de Bimler como recurso complementar na avaliao de fissuras labiopalatinas

Fabrcio Poletto Massotti Luiza Wessel Snia Maria de Medina Coeli dos Santos Ingeburg Hellwig Marlia Gerhardt Oliveira
RESUMO Objetivou-se verificar a aplicabilidade da cefalometria computadorizada, atravs da anlise cefalomtrica de Bimler, em portadores de fissuras labiopalatinas. Foram selecionadas 25 telerradiografias, as quais se dividiram em: Grupo I dentio permanente e Grupo II dentio mista, onde buscou-se identificar o ponto A de Downs, seguindo-se da classificao do perfil sseo em convexo, reto e cncavo. Os resultados obtidos foram: o ponto A foi visualizado em 64% da amostra; o perfil cncavo foi identificado em 50% da amostra; no Grupo I, o perfil cncavo foi o mais freqente; no Grupo II, houve equivalncia entre os tipos de perfil sseo. A partir dos resultados obtidos, conclui-se que houve uma limitao na identificao do ponto A de Downs, e uma predominncia no perfil sseo cncavo na amostra estudada.

Palavras-chave: Circunferncia craniana. Fenda labial. Fissura palatina.

Bimlers cephalometric analysis as a supplementary resource in the assessment of cleft lip and palate
ABSTRACT This study investigated the use of computer-assisted cephalometry for patients with cleft lip and/or clef palate using the Bimler cephalometric analysis. We selected 25 teleradiograms of patients with cleft lip and/or palate and divided in two groups: I 11 radiographs of patients with permanent dentition; and II 14 radiographs of patients with mixed dentition. On the

Fabrcio Poletto Massotti aluno de graduao do curso de Odontologia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. Luiza Wessel cirurgi-dentista pelo curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil. Snia Maria de Medina Coeli dos Santos Doutora em Odontologia pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. Ingeburg Hellwig professora da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. Marlia Gerhardt Oliveira pesquisadora e professora titular pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. Endereo para correspondncia: Fabrcio Poletto Massotti. Rua Augusto Melecchi, 9/401; CEP: 90150-040; Menino Deus; Porto Alegre/RS. E-mail: fpmassotti@yahoo.com.br

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Canoas

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radiographs, the identification of point A according to Downs analysis was attempted, and the bone profiles were classified as convex (30 to 15 degrees), straight (15 to 0 degrees) and concave (0 to -25 degrees. Analysis of data showed that: (a) point A was visualized in 64% of the sample; (b) 50% of the sample had a concave profile; (c) in group I, the most frequent profile type was concave (77%); (d) in group II, frequencies of profile types were similar. Results led to the following conclusions: (a) the identification of point A was limited; (b) the concave bone profile was predominant in the sample under analysis.

Keywords: Cephalometry. Cleft lip. Cleft palate.

INTRODUO
A fissura labiopalatina uma deformidade congnita de carter hereditrio e de herana multifatorial (CHAVES, 1977), complexa que resulta de mltiplos fatores genticos e ambientais (RILEY et al., 2007). Fissura de lbio com ou sem fissuras palatinas associadas possuem uma etiologia complexa devido gentica ou s indues ambientais sobre o processo de desenvolvimento que afetam a forma e o tamanho das proeminncias faciais (nasal medial, nasal lateral e maxilar). Os avanos recentes em morfometria permitem uma nova anlise rigorosa da variao fenotpica associada fenda labiopalatina (YOUNG et al., 2007). Segundo McIntyre, Mossey (2002), a etiologia heterogentica (poligentica multifatorial) normalmente aceita como responsvel pela maioria dos casos de fendas bucofaciais, com contribuio de foras genticas e ambientais. A presena de fissura labiopalatina leva a uma srie de alteraes no desenvolvimento dentofacial. O aumento gradativo do nmero de indivduos portadores de fissura de lbio e/ou palato justifica uma busca constante por melhores mtodos de diagnstico e tratamento, tendo em vista que a opo pela conduta a ser adotada ter um papel fundamental na evoluo da teraputica aplicada (SOUZA et al., 1998). A atualizao dos conceitos teraputicos indica a participao da Ortodontia e da Ortopedia Facial, preparando o paciente, no pr-operatrio e complementando o tratamento aps a cirurgia, obtendo-se, assim, resultados mais satisfatrios (CARREIRO et al., 1996). Para Nakamura, et al., (1972), o indivduo portador de fissura de lbio e/ou palato, apresenta o tero mdio da face com alteraes significativas de crescimento nos trs planos de orientao do crnio. O maxilar se mostra deficiente no sentido nteroposterior e retrado em relao base do crnio. O indivduo portador dessa m formao congnita apresenta alteraes funcionais como: fala, respirao, deglutio atpica e m ocluso, que iro alterar o equilbrio do sistema estomatogntico. Wepner, Hollmann (1975) consideram a identificao do ponto A de Downs, nas radiografias cefalomtricas em norma lateral, indiscutivelmente problemtica, no caso de pacientes fissurados, devido deformidade na regio de pr-maxila, mas acreditam que um profissional experiente possa reconstruir este ponto nas telerradiografias.

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Segundo Pruzansky, Aduss (1976), na anlise cefalomtrica, os ngulos e as medidas lineares aplicados, no diferem dos utilizados em pacientes sem fissura, com exceo de haver a presena de dentes supranumerrios ou severamente girovertidos, ou ambos, que ento, freqentemente dificultam a localizao do ponto A; tambm na avaliao da convexidade facial, em crianas jovens com fendas bilaterais. Segundo Graber (1965), os indivduos portadores de fissura labiopalatina possuem um perfil predominantemente cncavo, maxilar retrado, incisivos inclinados para lingual, tendncia a retruso do ponto mentoniano, uma inclinao maior da borda inferior da mandbula e excessivo espao interoclusal. Estas so tendncias de alguns grupos que podem aparecer em todos os casos. Os principais objetivos do tratamento Ortodntico e Ortopdico Facial so alcanados atravs do restabelecimento de uma ocluso fisiologicamente adequada e de uma relao esttica harmnica entre estruturas craniofaciais. A Ortodontia e a Ortopedia Facial, consideradas como reas da Odontologia que se dedicam ao estudo da correo do complexo craniofacial e dentoalveolar, aplicam especial nfase ao desenvolvimento de alternativas teraputicas para as condies que causam ou requerem movimentaes dentrias. A melhor interao entre a Cirurgia e a Traumatologia Bucomaxilofacial com a Ortodontia e a Ortopedia Facial de grande importncia para se alcanar os objetivos almejados (CARREIRO et al., 1996). Segundo Tollefson, Gere (2007), o avano contnuo no cuidado detalhado de crianas com fissura congnita de lbio e/ou palato resultou em inmeros protocolos de tratamento inovadores. A cooperao de inmeras especialidades continuou a expandir as opes teraputicas para casos difceis. Um padro elevado para resultados estticos e funcionais foi estabelecido. A presente pesquisa tem como objetivo verificar a dificuldade de determinao e anlise de trs pontos cefalomtricos no diagnstico e no planejamento dos tratamentos Ortodntico, Ortopdico Facial e Cirrgico dos pacientes provenientes do Centro de Reabilitao em Fissuras Labiopalatinas da Faculdade de Odontologia da PUCRS, bem como enfocar um dos principais aspectos que envolvem o tratamento de pacientes com deformidades bucomaxilofaciais: o planejamento Ortodntico Ortopdico Facial e Cirrgico, avaliando e comparando, na amostra selecionada: - o percentual de telerradiografias de perfil nas quais no possvel visualizar o ponto A de Downs (ponto mais posterior da concavidade anterior do maxilar, entre a espinha nasal anterior e os processos alveolares), inviabilizando a realizao dos traados cefalomtricos, nos grupos estudados; - o perfil sseo, atravs da cefalometria computadorizada de Bimler.

METODOLOGIA
Este projeto de pesquisa foi avaliado e aprovado pela Comisso Cientfica e de tica da Faculdade de Odontologia da PUCRS sob o nmero 21/99.
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Na realizao dessa pesquisa, procedeu-se seleo de 25 pronturios de pacientes, provenientes do Centro de Reabilitao em Fissuras Labiopalatinas da Faculdade de Odontologia da PUCRS, portadores de fissuras de lbio e/ou palato, de ambos os gneros, submetidos a procedimento cirrgico prvio independentemente do tipo de fissura, com idade entre 6 e 23 anos, em tratamento Ortodntico e Ortopdico Facial. Dividiram-se os pronturios em dois grupos: - Grupo I: constitudo por pronturios de pacientes de ambos os gneros, com dentio permanente (idade mdia de 15 anos e 8 meses); - Grupo II: constitudo por pronturios de pacientes de ambos os gneros, em fase de dentio mista (idade mdia de 8 anos e 8 meses). Foram selecionadas e digitalizadas 25 telerradiografias em perfil nas quais foi possvel a visualizao do ponto A de Downs, criando-se um banco de dados virtual. Aps, realizou-se a digitalizao dos pontos cefalomtricos nas imagens destas telerradiografias, utilizando-se o programa RADIOCEF 2.0. Foram utilizados os seguintes pontos cefalomtricos de referncia para a realizao da cefalometria computadorizada de Bimler: - A (de Downs) o ponto de maior concavidade do contorno sseo maxilar; - B (de Downs) o ponto de maior concavidade de rebordo alveolar da mandbula; - N (nasion) ponto mais anterior da sutura frontonasal (unio do osso frontal com o osso nasal). Optou-se pela Cefalometria de Bimler por esta informar o ngulo do Perfil que, dependendo do grau de variao, classificado em reto (ngulo do perfil varia de +15 at 0), convexo (ngulo do perfil varia de +30 at +15) ou cncavo (ngulo do perfil varia de 0 at -25). Aps obtidos os resultados referentes aos tipos de perfis para a anlise cefalomtrica computadorizada de Bimler para a amostra selecionada, realizou-se a anlise bioestatstica dos resultados aferidos e, para tanto, utilizou-se: - anlise das telerradiografias nas quais foi possvel a visualizao do ponto A; - anlise do ngulo de perfil.

RESULTADOS
Com base na metodologia aplicada, foi possvel coletar dados que esto expressos, nos quadros 1 a 6, os quais contm os valores obtidos no estudo.

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Grupo I (Dentio Permanente) 1. M.I.R. (0409) 2. A.M.B. (0373) 3. M..M. (0115) 4. V.G. (0168) 5. J.S.P. (0251) 6. J.A.S. (0049) 7. J.F.A.M. (0217) 8. A.A.F.V.S. (0464) 9. K.S.L. (0142) 10. C.G.A. (0524) 11. M.S.B. (0426)

Idade 12 A 11M 13 A 06 M 13 A 06 M 13 A 11 M 14 A 07 M 15 A 09 M 15 A 11 M 16 A 06 M 16 A 06 M 17 A 06 M 23 A

Visualizao do Ponto A Sim Sim Sim Sim No Sim Sim Sim No Sim Sim

Avaliao do Perfil sseo na Cefalometria Computadorizada Cncavo Convexo Cncavo Reto Cncavo Cncavo Cncavo Cncavo Cncavo

QUADRO 1 Resultados obtidos nas anlises estudadas no Grupo I (indivduos com dentio permanente).

Grupo II (Dentio Mista) 1. L.S.M. (0514) 2. L.C.O. (0791) 3. E.C. (0337) 4. S.T.G. (0451) 5. D.S.M. (0510) 6. M.H.S. (0482) 7. P.R.F. (0248) 8. G.C. (0252) 9. I.W. (0256) 10. D.M.W. (0046) 11. S.F.M. (0020) 12. V.M.N. (0081) 13. R.R.M.C. (0064) 14. A.F. (0005)

Idade 06 A 03 M 06 A 03 M 06 A 04 M 06 A 08 M 07 A 02 M 07 A 03 M 08 A 01 M 10 A 10 A 04 M 10 A 05 M 10 A 05 M 11 A 04 M 11 A 06 M 12 A 03 M

Visualizao do Ponto A No No No Sim No Sim No Sim Sim No Sim No Sim Sim

Avaliao do Perfil sseo na Cefalometria Computadorizada Convexo Reto Reto Convexo Reto Cncavo Convexo

QUADRO 2 Resultados obtidos nas anlises estudadas no grupo II (indivduos em fase de dentio mista).

Visualizao Sim No Total

Grupo I 9 (36%) 2 (8%) 11 (44%)

Grupo II 7 (28%) 7 (28%) 14 (56%)

Total 16 (64%) 9 (36%) 25 (100%)

QUADRO 3 Visualizao do ponto A de Downs nas telerradiografias em perfil na amostra estudada, n = 25. Na amostra estudada n = 25 telerradiografias, foi possvel a visualizao do ponto A em 64% (16) dos casos.

Visualizao Sim No Total

Grupo I 9 (56,3%) 2 (22,2%) 11

Grupo II 7 (43,7%) 7 (77,8%) 14

Total 16 9 25

QUADRO 4 Comparao da visualizao do ponto A nas telerradiografias em perfil entre os grupos estudados.

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Cncavo Grupo I Grupo II 7 (77,8%) 1 (14,2%)

Convexo 1 (11,1%) 3 (42,9%)

Reto 1 (11,1%) 3 (42,9%)

QUADRO 5 Comparao da avaliao do perfil sseo na cefalometria computadorizada entre os grupos estudados.

Grupo I Grupo II Total

Cncavo 7 (43,75%) 1 (6,25%) 8 (50%)

Convexo 1 (6,25%) 3 (18,75%) 2 (25%)

Reto 1 (6,25) 3 (18,75%) 4 (25%)

Total 9 (56,25%) 7 (43,74) 16 (100%)

QUADRO 6 Avaliao do perfil sseo nas 16 telerradiografias nas quais foi possvel a visualizao do ponto A, atravs da cefalometria computadorizada de Bimler.

DISCUSSO
S Lima (1989) estudou os provveis desvios dos pontos cefalomtricos N, ENA e Me do plano sagital mediano, em 100 pacientes de ambos os gneros, divididos em dois grupos: controle (50 indivduos) e de portadores de fissura transforame incisivo unilateral (50 indivduos). De cada paciente obtida uma telerradiografia em norma frontal, na qual so mensuradas, atravs do computador, as grandezas cefalomtricas lineares que traduzem os desvios dos pontos cefalomtricos no plano sagital mediano. Conclui que todos os pacientes da amostra estudada apresentam desvio dos pontos cefalomtricos N, ENA e Me em relao ao plano sagital mediano. A cefalometria um instrumento complementar utilizado na realizao do diagnstico e do planejamento em Ortodontia e Ortopedia Facial bem como em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. A radiografia cefalomtrica permite a identificao e a localizao de anomalias de tamanho e forma em relao espacial, segundo Witzig, Spahl, (1999) e Rakosi (1999). Segundo S Lima (1989), a regio mdia da face, nos indivduos portadores de fissura de lbio e/ou palato, pode apresentar alteraes importantes; o autor constata haver uma significativa diferena nos desvios dos pontos N, ENA e Me, no plano sagital mediano, podendo-se, a partir destes dados, inferir que as fissuras, de um modo geral, determinam importantes alteraes morfolgicas nos indivduos que as apresentam. Silva Filho et al. (1989), Pruzansky, Aduss (1976), Wepner, Hollmann (1975) e Shibasaki, Ross (1969) afirmam que, nos indivduos portadores de tais deformidades congnitas, a regio anterior do maxilar apresenta dentes com anomalias de forma, extranumerrios e giroverses, alm de rotao da pr-maxila para o lado oposto fissura, freqentemente dificultando a visualizao do ponto A, com o que os resultados da nossa pesquisa esto de acordo.
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Nossos resultados, quanto avaliao do perfil sseo pela cefalometria, no paciente portador de fissura de lbio e/ou palato, apresentando predomnio significativo de perfil cncavo, no grupo com dentio permanente, e registrando que, os fatores ambientais e as alteraes funcionais acarretam modificaes na estrutura do complexo craniofacial do indivduo, esto de acordo com os estudos de Graber (1949), Graber (1965), Osborne (1966), Shibasaki, Ross (1969) e Capelozza Filho et al. (1981). Capelozza Filho et al. (1981), avaliando o crescimento mandibular de indivduos com idade de 04 a 12 anos, portadores de fissura de lbio e/ou palato, comparados com indivduos normais, concluem que a posio espacial da mandbula nos pacientes fissurados de lbio e/ou palato, so bem definidas. Nesta pesquisa, no grupo em fase de dentio mista, no se constata a predominncia de um determinado tipo de perfil sseo; este grupo apresenta a mesma proporo de indivduos com perfil sseo convexo e reto, e um nmero bem menor do cncavo, o que concorda com Grael et al. (1982), quando afirmam que o esqueleto facial e a dentio so partes funcionais do crnio como um todo e, portanto, variaes no padro oclusal podero acarretar modificaes nas estruturas do complexo craniofacial. Considera-se que a proposio desta pesquisa relevante no sentido de permitir, a partir dos resultados obtidos, novas pesquisas relacionadas com o conhecimento e a utilizao de um maior nmero de elementos de diagnstico, pois quanto melhor for a qualidade e a preciso dos elementos complementares de diagnstico, maior ser a possibilidade de conclu-lo com segurana.

CONCLUSES
De acordo com os resultados obtidos pela metodologia utilizada, pode-se concluir que: - foi possvel a visualizao do ponto A em 64% dos casos; - 50% dos casos avaliados apresentaram perfil cncavo; - na comparao da avaliao do perfil sseo obtido com a Cefalometria Computadorizada de Bimler, entre os grupos estudados, observou-se que 77,8% dos perfis avaliados no Grupo I so cncavos e que o Grupo II no apresenta predominncia para um determinado perfil.

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