Conceito e Avaliao de Habilidades e Competncia na Educao Mdica: Percepes Atuais dos Especialistas

The Concept and Evaluation of Skills and Competence in Medical Education: Current Expert Perspectives
Adriana Cavalcanti de AguiarI Eliana Claudia de Otero RibeiroII

RESUMO PALAVRAS-CHAVE Competncia Profissional. Avaliao Educacional. Educao Mdica.

As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para cursos de Medicina orientam mudanas nos currculos e processos de ensino-aprendizagem-avaliao para desenvolvimento de competncias e habilidades profissionais. O presente trabalho, iniciativa da Associao Brasileira de Educao Mdica (Abem), investiga os significados e a apropriao da noo de competncia por estudiosos da avaliao educacional na medicina. Foram realizadas dez entrevistas mediante roteiro com questes abertas e respondentes selecionados a partir de sua produo acadmica sobre o assunto. Suas narrativas foram submetidas a anlise de contedo mediante anlise temtica. Os resultados enfocam o significado da competncia, o papel dos sujeitos e do contexto na construo da competncia e a relao entre avaliao de competncia e construo da integralidade em sade. Observa-se que, embora de modos heterogneos, o conceito de competncia tem sido apropriado de modo frtil pelos especialistas brasileiros. No entanto, o estudo sugere que a consolidao de uma cultura de avaliao nas escolas mdicas demandar investimentos em ncleos de estudo e pesquisa para aprofundamento de conceitos, objetivos, seleo de contedos, pactuao de critrios, elaborao de instrumentos e treinamento de avaliadores nas instituies brasileiras.

ABSTRACT KEYWORDS Professional Competence. Educational Measurement Education, Medical

Recebido em:21/05/2009 Reencaminhado em: 02/09/2009 Aprovado em: 26/11/2009

The Brazilian National Guidelines for Undergraduate Medical Education foster changes in curricula and the teaching-learning-evaluation processes to develop professional competence and skills. This article is an initiative by the Brazilian Association for Medical Education (ABEM), focusing on the meaning and use of such concepts according to experts in health education evaluation. Ten interviews with open-ended questions were conducted with researchers, selected according to their academic background. Their narratives were submitted to thematic content analysis. The results highlighted the meaning ascribed to competence, the role of subjects involved in the process, the context in which skills and competence are developed, and the relationship between competence assessment in medical education and the provision of comprehensive health care. Although adopting diverse approaches, researchers in the area have embraced the concept of competence creatively. Nevertheless, this study suggests that strengthening a culture of evaluation requires investment in study groups and research to deepen the meaning of concepts, objectives, content selection, definition of criteria, development of appropriate tools, and evaluators training in Brazilian medical schools.

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Universidade Estcio de S, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

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INTRODUO A homologao, pelo Ministrio da Educao (2001), de Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para os cursos de Medicina orienta a formao para contemplar as necessidades do Sistema nico de Sade (SUS). Enfatizando o desenvolvimento de competncias e habilidades profissionais, as DCN remetem reflexo sobre a relao teoria-prtica na graduao e desafiam as universidades a transformar currculos e processos de ensino-aprendizagem-avaliao. O presente trabalho uma iniciativa da Associao Brasileira de Educao Mdica para mapear os significados da competncia atribudos por estudiosos do currculo mdico e da avaliao educacional, visando compartilhar sua apropriao com a comunidade acadmica, profissionais de sade e estudantes, e fomentar o debate, a implementao e a avaliao das DCN. Tradicionalmente, o modelo de formao mdica segue um padro orientado para o estabelecimento, nos anos iniciais, de uma base de conhecimentos tericos, oriundos das disciplinas biomdicas. Segue-se ao chamado ciclo bsico uma sucesso de etapas de ensino-aprendizagem do mtodo clnico, com base no desenvolvimento da semiologia e do raciocnio diagnstico, em contexto usualmente hospitalar. Nesse padro, inspirado no famoso Relatrio Flexner, que em breve completar cem anos, o conhecimento cientfico transmitido no ciclo bsico descontextualizado e aparece como neutro, numa concepo linear e cumulativa do saber, em analogia a um edifcio, em que no se pode supor o teto sem uma base1. Schn2, no entanto, observa crescentes questionamentos sobre as ideias hegemnicas de que a pesquisa acadmica [no caso, biomdica, experimental] rende conhecimento profissional til, e de que o conhecimento profissional ensinado nas escolas prepara os estudantes para as demandas reais da prtica(p.20). cada vez mais evidente a distncia entre a concepo de conhecimento dominante nas escolas e os atuais requerimentos exigidos para os profissionais nas reas mais importantes da prtica. No se trata, obviamente, de desqualificar a pesquisa biomdica, mas, sim, de questionar os modelos de conhecimento implantados institucionalmente nos currculos. No caso da Medicina, exemplar o reconhecimento da legitimidade profissional decorrente da expertise da prtica e no apenas por meio da pesquisa cientfica. Conhecimentos produzidos pela Epidemiologia (com sua interface com as Cincias Exatas), pela Psicologia, pela Antropologia e pela Comunicao Social (Cincias Sociais e Humanas) tambm podem ser considerados bsicos para a boa prtica mdica, e a manuteno da atividade profissional concomitante docncia reconhecida pelos benefcios que traz formao, e at recentemente a legi-

timidade do docente derivava apenas de sua expertise na rea de especialidade. Os padres acadmicos, por sua vez, valorizam predominantemente o conhecimento cientfico disciplinar em detrimento do profissional. As prioridades de investigao no correspondem necessariamente s demandas trazidas do exerccio profissional, afastando docentes envolvidos na pesquisa cientfica e os profissionais clnicos. A seleo e a organizao dos currculos so marcadamente influenciadas pela lgica poltico-institucional na transmisso do conhecimento terico, impondo importantes desafios pedaggicos para sua articulao com a prtica. Prevalece a noo de que o conhecimento profissional rigoroso se baseia na racionalidade tcnica e que a formao est orientada para solucionar problemas instrumentais pela aplicao da teoria. Porm, os problemas da prtica, no mundo real, no se apresentam com recortes bem delineados; ao contrrio, os problemas se apresentam como cada vez mais complexos e indeterminados. necessrio ensinar os estudantes a tomar decises sob condies de incerteza, a lidar com a ambiguidade, expondo a fratura entre o mundo real e as prticas academicamente estruturadas3. Estas, no caso da sade, organizam sequncias curriculares lineares tradicionais: da forma para a funo, do simples para o complexo, do normal para o patolgico, da clula para o rgo, do rgo para o sistema, da parte para o todo. A complexidade, a imprevisibilidade, a singularidade e os conflitos de valores escapam racionalidade tcnica. A estrutura institucional da universidade, baseada em departamentos e disciplinas, perpetua a organizao do ensino de acordo com os ndices de livro-texto das reas especficas, em flagrante inobservncia dos aportes da educao de adultos e dos recursos tecnolgicos atualmente disponveis para a educao. Tornar-se profissional envolve aprender como manejar situaes de forma rpida e eficiente, estabelecendo uma confiana intuitiva em conceitos que ganham sentido na prtica4. A relevncia dos conceitos tericos decorre menos de sua validade intrnseca do que do intuito e habilidade dos profissionais para utiliz-los. Seu emprego influenciado pelo contexto de trabalho e pelas formas como o conhecimento aplicado aos problemas concretos que se apresentam de modos diversos durante a formao e a prtica. A melhor articulao entre teoria e prtica na formao depende da construo coletiva de um saber sobre o que constitui o conhecimento profissional e de como os profissionais aprendem e desenvolvem sua expertise. Implica estabelecer relaes entre a produo de vrios tipos de conhecimento, seu uso no contexto profissional e a educao permanente, uma trade articulada tanto no contexto acadmico quanto no profissional5,6.

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Os diferentes contextos organizacionais em que as prticas ocorrem afetam o tipo de conhecimento e suas formas de utilizao. Estudos sobre aprendizagem de adultos7 informam que, para que uma ideia ou conceito seja integrado, necessrio que esteja contextualizado, ajustado especificidade do meio no qual o sujeito interage, processo que incide sobre a base pessoal do conhecimento5. A ideia prevalente de que primeiro aprendemos o conhecimento para depois aplic-lo questionada na medida em que a contextualizao intrnseca aplicao j transforma o conhecimento. Assim, ser capaz de aplicar um conhecimento em um contexto no significa necessariamente s-lo em outro; ao contrrio, cada contexto significa uma aprendizagem, e em cada experincia transformam-se tambm as ideias e os sujeitos8. Embora o sentido da terminalidade da graduao venha sendo progressivamente questionado9, persiste a viso de que esta deve fornecer o conhecimento necessrio para toda a vida profissional, o que utilizado como justificativa para uma inflao de conhecimentos tericos, transmitidos e avaliados independentemente da capacidade de absoro e fixao pelos alunos. Reconhecer a necessidade de formar profissionais preparados para a constante mudana das bases materiais e cognitivas de seu trabalho, e para enfrentar novas demandas da sociedade, facilitaria a compreenso de que a formao deve assentar-se desde o incio em prticas em contextos reais, articuladas com a educao permanente e continuada de profissionais formados e em pleno exerccio profissional. Essa reflexo fundamenta a incorporao de novos cenrios de ensino-aprendizagem no percurso dos alunos, no que diz respeito tanto relao teoria-prtica em contextos tradicionais acadmicos, quanto s experincias inovadoras de articulao de saberes disciplinares nas prticas de ensino orientadas por problemas. Como lembra Pestana10:
A compreenso da competncia como capacidades, estilos de desempenho ou modelos de comportamento de um sujeito no situado significa a negao da dimenso social e relacional da competncia. Mesmo assim, a atuao dos sujeitos nas situaes em que a competncia requerida s se d de forma contextualizada, historicamente referida. (p. 64)

implcitas nas rotinas e relaes estabelecidas entre os agentes do cuidado. Esse outro conhecimento, tcito, construdo empiricamente com base na experincia, mais difcil de ser transformado do que o conhecimento sistematizado e, apesar de sua importncia, no tem o mesmo status do conhecimento tcnico11. Relegado a compor o chamado currculo oculto12, tem inegvel impacto no ensino de atitudes profissionais, mas escapa da problematizao que deve pautar o desenvolvimento curricular na rea da sade. A viso dominante subestima a capacidade dos sujeitos de interpretar, refinar e transformar a prtica. Sem ocupar um lugar ativo na prpria formao, os alunos no valorizam seu saber. Se tiverem a oportunidade de enfrentar situaes reais da prtica, podem identificar novas formas de abordar a realidade, estabelecer e testar categorias de compreenso e estratgias de ao. O Conceito de Competncia Entendida nas DCN como um dos eixos que orientam a mudana no ensino e avaliao da aprendizagem, no nvel estratgico a noo de competncia vem provocando discusso entre diferentes atores sobre as relaes da escola com o mundo do trabalho. Requer ser explorada em seus limites ainda imprecisos e em suas possibilidades de apreenso. Nos campos cada vez mais prximos da educao e do trabalho, tende a substituir velhas noes de saberes, conhecimentos e de qualificao. Por seu carter polimorfo, favorece seu uso em situaes variadas, por agentes com interesses diversos. Distinguem-se, no senso comum, duas noes prevalentes de competncia: (i) a legitimidade de uma pessoa ou instncia para julgar ou decidir sobre um fato (por exemplo, ao mencionar a competncia do mbito municipal no contexto da descentralizao das aes de sade) e (ii) as capacidades reconhecidas de um sujeito, numa dada matria, e vinculadas sua expertise e conhecimentos13. Em sua gnese, o termo competncia colocava em relao (numa dada populao que desenvolvesse atividades socialmente organizadas) os indivduos (ou instncias) e as tarefas que lhes fossem atribudas, sendo tal atribuio decorrente do reconhecimento de seu direito ou saber. A acepo, atualmente prevalente, de competncia como capacidade do indivduo representa, ao mesmo tempo, a permanncia e a evoluo do significado original. Preserva a ligao distintiva entre o indivduo e a tarefa num dado grupo social, mas desloca seu sentido para o contedo psicocognitivo da competncia, minimizando sua caracterstica de relatividade social13. Frequentemente, na Pedagogia, a noo de ensino baseado em competncia foi associada avaliao de objetivos comportamentais. o caso da aprendizagem pelo domnio, pro-

Em suma, os conhecimentos sistematizados no mbito escolar so contextualizados para uso no meio acadmico, e seu emprego em outros ambientes (de prestao de servios, por exemplo) implica sua reelaborao por docentes e alunos. O trabalho nos contextos reais de prtica profissional envolve muitas dimenses alm do conhecimento terico, em geral

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posta por Bloom et al.14. O objetivo do ensino (portanto, o que merece ser avaliado) tambm adotou o conceito de performance ou desempenho, ou seja as aes efetivamente manifestas15: um objetivo til explicitaria as condies nas quais o estudante deveria realizar dado desempenho, definindo o nvel de performance considerado aceitvel. Aprofundando a reflexo sobre as consequncias de identificar comportamento com o prprio domnio do saber que o estrutura, Ramos15 faz uma interessante crtica ao percurso da Pedagogia neste campo. Na prtica, como a conceitualizao pedaggica sobre o desenvolvimento de competncias tem razes no comportamentalismo (behaviorismo), muito influente na psicologia e na educao nos anos 1960 e 70, sua apropriao (ainda marcante na formao de tcnicos de nvel mdio) traduz-se pela utilizao de listas de tarefas e subtarefas, cuja realizao verificada mediante check lists. A substituio da noo de comportamento, tradicionalmente identificada como contedo manifesto da capacidade, pela de competncia enseja uma concepo de desempenho como conjunto de atributos e capacidades mobilizados pelo sujeito na ao. Perrenoud16 alerta que o uso corrente da noo de competncia no significa a superao da nfase na definio de objetivos (comportamentais). Frequentemente, usam-se competncias para expressar objetivos de ensino em termos de condutas e prticas observveis, acrescentando um ser capaz de, uma expresso que caracteriza uma ao, sem maior preocupao com a necessidade de transferncia de conhecimentos para aplicao em contextos diversos ou sua mobilizao em situaes complexas. A associao de uma competncia a um simples objetivo de aprendizado confunde as coisas e sugere, erradamente, que cada aquisio escolar verificvel uma competncia16 (p.18). Essa abordagem se apoia na premissa de que h sempre uma melhor maneira de realizar as tarefas. Existe, entretanto, uma outra compreenso sobre competncia, que trabalha com o desenvolvimento de atributos (cognitivos, psicomotores e afetivos) que, combinados, ensejam distintas maneiras de realizar, com sucesso, tarefas essenciais e caractersticas de determinada prtica profissional. Assim, diferentes combinaes podem compor os padres de excelncia que regem a prtica profissional, permitindo que sujeitos desenvolvam um estilo prprio, adequado e eficaz para enfrentar situaes profissionais (familiares ou no). Essa abordagem, considerada holstica, precisa ser desenvolvida em articulao com o mundo do trabalho, onde as prticas so desenvolvidas8,17. Sendo assim, a competncia no algo que se observe diretamente, mas pode ser inferida pelo desempenho. Este, na perspectiva construtivista, no se restringe execuo de uma srie de tarefas discretas, definidas de modo meramente tcnico

e avaliadas por uma abordagem descontextualizada (por exemplo, mediante a aplicao de um check list). Esta abordagem simplista subestima o desenvolvimento (e a avaliao) dos atributos que subjazem aos desempenhos e os fundamentam, reduzindo a aprendizagem ao cumprimento de tarefas atomizadas. Em sua funo de qualificao social, a noo de competncia associa a abordagem cognitivista da competncia, descrita acima, dimenso de construo da identidade do sujeito como ator social, que se transforma ao longo da sua trajetria de aquisies profissionais13. Esta abordagem, de natureza construtivista, enfatiza a historicidade dos sujeitos e seu papel nas mudanas institucionais e sociais (fundamentais para a plena implantao do SUS, por exemplo). Em outras palavras, a concepo construtivista de competncia incorpora formas e meios pelos quais o sujeito, ao se apropriar de sua profisso ou ocupao, contribui para reproduzir ou transformar esta mesma ocupao ou profisso. Contrape-se assim s vises que percebem a aprendizagem como adaptao dos indivduos a uma ocupao constituda (concepo condutivista). As matrizes referenciais para as diferenas encontradas nos conceitos de competncia tm razes histrico-sociais nos pases onde foram desenvolvidas e representam disputas ideolgicas no campo da educao. A definio de currculos baseados em competncia requer uma opo conceitual em relao ao entendimento da competncia como resultante da relao entre o mundo de aprendizagem e o mundo do trabalho. A articulao de tarefas e capacidades verificveis pelo desempenho (entendido aqui de maneira mais ampliada) permitiria a inferncia de competncia para determinada rea profissional a partir de padres ou critrios pactuados, considerados necessrios e desejveis para a transformao das prticas em sade8,17. Este estudo, solicitado pela diretoria da Associao Brasileira de Educao Mdica, alm de problematizar a apropriao da noo de competncia realizada pelos estudiosos da avaliao educacional na medicina brasileira, quis investigar sua relao com a construo da integralidade em sade. Este outro termo polissmico passvel de controvrsia18,19, mas tem permeado o debate sobre formao e prtica em sade. Assim, situa-se no bojo das iniciativas que visam fomentar a desconstruo e reconstruo das concepes vigentes de sade-doena-cuidado e ensino-aprendizagem-avaliao. OBJETIVO E MTODOS O estudo buscou compreender a percepo de especialistas em educao mdica sobre o conceito de competncia e suas consequncias para a formao profissional no contexto da implantao das DCN. Foram realizadas dez entrevistas, com respostas escritas mediante roteiro com oito questes abertas.

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Os respondentes compem uma amostra intencional20 de professores com produo acadmica sobre avaliao educacional na medicina e que so colaboradores habituais das iniciativas da Abem, participando, inclusive, de seus congressos. Todos tm doutorado, sete so do sexo feminino e trs so homens. A maioria atua em instituies pblicas, exceto uma pessoa. Todos esto filiados a instituies sediadas nas regies Sul e Sudeste, com insero em cursos de graduao em Medicina e tambm na ps-graduao stricto sensu. O material obtido nas entrevistas foi submetido a anlise de contedo, que intenta superar a descrio dos contedos manifestos e, por meio de uma postura interpretativa, ir alm do enunciado, desvelando as condies de sua produo, em um quadro de referncia do contexto social no qual as mensagens se inserem. A tcnica empregada foi a anlise temtica, que consiste em descobrir os ncleos de sentido que compem a comunicao e cuja presena ou frequncia de apario podem significar algo para o objetivo analtico escolhido21 (p.105). A tcnica utiliza como unidade de registro o tema, que corresponde a uma regra de recorte do sentido (e no da forma), isto , pode ter extenso varivel, constituindo uma afirmao ou vrias, s vezes num pequeno fragmento. O tema a unidade de significao que se liberta naturalmente de um texto analisado segundo certos critrios relativos teoria que serve de guia leitura21 (p.105). O texto das entrevistas foi lido diversas vezes na fase de pr-anlise (leitura flutuante) at a obteno de uma viso de conjunto do material e a apreenso de suas particularidades. Ento, os temas foram distribudos segundo uma classificao inicial, que deu origem a eixos temticos num processo progressivo de categorizao. RESULTADOS Os Significados do Conceito de Competncia A anlise dos ncleos de sentido das entrevistas com docentes levou construo de trs categorias que perpassam a construo dos significados sobre o conceito de competncia: a hierarquia entre habilidades e competncias, os sujeitos da construo da competncia e a influncia do contexto na construo da competncia. possvel identificar entre os entrevistados duas entre as trs vises sobre competncia discutidas no referencial terico apresentado acima e do qual foram extradas as categorias analticas aqui utilizadas. Nesse sentido, as habilidades so compreendidas como: (a) parte constituinte ou contedo da competncia que acaba, assim, por estar definida como conjunto de atributos de natureza cognitiva, psicomotora e afetiva,

tambm qualificados como dimenses da competncia (As capacidades que compem uma competncia...); (b) atributos mobilizados na ao, referente natureza dos problemas/tarefas que o profissional enfrenta em seu campo de trabalho, definio pela qual a competncia algo abstrato, podendo apenas ser inferida pelo desempenho: Competncia uma sntese, uma abstrao que s pode ser verificvel pela observao da prtica profissional (aes fundamentadas e contextualizadas). Em outras palavras, os entrevistados adotam uma concepo de competncia que supera a mera execuo de tarefas, o simples fazer. Nos relatos que consideram a competncia como conjunto de habilidades, os entrevistados distinguem as duas noes, e aparece de forma interessante um ncleo de sentido que expressa uma hierarquia entre estas: a competncia tem maior abrangncia, ou ainda, a diferena de nvel hierrquico, visto que entendo competncia como um conjunto de habilidades de naturezas diversas. A imagem do volume ou tamanho tambm denota esta hierarquia: a extenso do termo competncia mais ampla, apesar de esses termos serem usados indiferentemente, ou ainda a diferena caracteriza-se pela extenso que tem sido dada a esses termos. Tal noo hierrquica tambm aparece na anlise das respostas relativas avaliao da competncia, nas quais emerge reiteradamente a imagem da Pirmide de Miller22. Esta figura, bastante conhecida, apresenta uma ampla base (o saber), sobre a qual repousam o saber fazer, o mostrar como fazer e, por ltimo, o fazer. O topo da pirmide identificado como a competncia, e o mostrar como associado habilidade. Notam-se, portanto, em algumas entrevistas, remanescentes da concepo comportamentalista de competncia, alicerada na viso estrutural do conhecimento, representada pelo saber da base. Ainda que a Pirmide de Miller ajude a estabelecer as diferenas entre a avaliao de atributos (cognitivos, habilidades diversas) e de desempenho, sua estrutura grfica refora a hierarquia acima aludida, excluindo as relaes dinmicas entre conhecimento (base) e ao (topo). A pirmide, assentada no conhecimento existente, poderia estruturar-se, nesta viso, sem implicar a construo do conhecimento na ao. Por outro lado, algumas respostas referentes avaliao da competncia deixaram emergir um ncleo de sentido que articula construo da competncia com processos de avaliao formativa (com o apoio de multimtodos). Esta inclui diferentes sujeitos (pares, docentes, o prprio aluno e os pacientes), assumindo que estes tero diferentes olhares sobre o objeto avaliado. Nas palavras de um entrevistado: a avaliao de desem-

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penhos reflete claramente o modelo de cuidado priorizado; a pactuao de critrios de avaliao um momento de reflexo relevante para reavaliao de prticas profissionais. Essa tica aponta para maior valorizao da concepo construtivista, sendo coerente com as narrativas que enfatizam a importncia do contexto e dos sujeitos na ao. Destacam-se elementos de valor, conferido por alguns dos entrevistados, s dimenses tcnica, poltica e tica, envolvidas na prtica profissional e ligadas ao processo de construo de competncia. Os entrevistados fazem referncia competncia como mais do que habilidade de resolver problemas, a capacidade de lidar e tomar decises no manejo de problemas complexos, envolvendo o contexto, sujeitos, subjetividades e valores. Essas consideraes denotam o reconhecimento, por alguns dos entrevistados, do contexto social da ao envolvida na construo da competncia:
a competncia sempre referente a um sujeito e, portanto, deve-se levar em conta que esta tem a ao como objeto, em determinado contexto. [...] No deve se restringir a um simples saber-fazer, para que no resulte numa prtica burocrtica, automatizada, que exclua a subjetividade, reflexo e criatividade daquele que a realiza.

na prtica em sade. A anlise dos resultados utilizou duas dimenses da integralidade assinalados por Mattos19: competncia e integralidade aparecem subjacentes s prticas profissionais e organizao dos servios. Para um dos entrevistados:
preciso que a integralidade da ateno esteja compreendida entre os objetivos do currculo, que no processo de ensino-aprendizagem as capacidades que compem esta competncia estejam bem definidas, que os cenrios de prtica privilegiem a vivncia com o paciente, a comunidade, a realidade social. Neste caso, as estratgias de avaliao formativa, desenhadas para permitir a reflexo sobre a ao, vo poder integrar a aquisio da competncia.

Ainda sob essa mesma abordagem, tratando-se de competncias profissionais, foi citado que o processo de ensino-aprendizagem precisa ocorrer nos ambientes de trabalho, o que implicaria atividades multiprofissionais e conhecimentos interdisciplinares. Destaca-se, aqui, o reconhecimento pelos entrevistados da importncia da diversidade de experincias e cenrios na construo da competncia. Mais uma vez, expressam uma concepo de competncia que no a resume a um conjunto de habilidades que poderiam ser construdas sem a dimenso de contexto. Chama a ateno o fato de que, na anlise das narrativas sobre avaliao, alguns elementos que emergem no guardam, necessariamente, coerncia com as noes de competncia apresentadas. A hiptese, a ser mais bem investigada, que o conceito de desempenho, central sob a perspectiva da avaliao de competncia, reteve uma faceta comportamental (dissociada do contexto social da ao), mas caminha em paralelo construo, em mbito coletivo, de uma viso de avaliao mais elaborada, que incorpora a importncia das diferenas de valores e atribui aos sujeitos da avaliao papel de destaque. Ensino-aprendizagem e Avaliao de Competncia e a Construo da Integralidade em Sade O estudo buscou articular o debate sobre competncia com aquele relativo construo da integralidade na formao e

Outro entrevistado enfatiza a dimenso educativa da competncia, associada potencialmente integrao entre preveno e tratamento: visaria construo do sujeito, via esfera educativa, na qual estariam presentes as dimenses tcnica, poltica, tica e esttica, que incluem um pensamento crtico. Atitude, emoo e aprendizagem so tambm articuladas: a integralidade na ateno resgata a concepo do cuidado, no qual as diferentes dimenses da aprendizagem precisam ser contempladas: a terico-conceitual, a psicomotora e a afetiva. No possvel uma integralidade na ateno separando estas partes. Um dos respondentes citou Epstein e Hundert23 para definir competncia de modo abrangente, anlogo a componentes do debate sobre integralidade: uso habitual e criterioso da comunicao, conhecimento, habilidades tcnicas, raciocnio clnico, emoes, valores e capacidade de refletir sobre a prtica diria para o benefcio do indivduo e comunidade que est sendo atendida (p. 226, traduo nossa). Uma entrevistada associa duas dimenses da integralidade com a competncia: comunicar-se efetivamente com pacientes e colegas (funo relacional) e usar estas habilidades de forma criteriosa e humana com vontade, pacincia, de forma consciente (funo afetivo/moral), abarcando a relao com pares e colegas de equipe (o que, segundo Mattos, abrangeria a dimenso da integralidade como organizao da prestao de servios). Esta dimenso da integralidade est afeita problematizao da relao teoria-prtica. Foi lembrado que:
O processo de ensino-aprendizagem deve estar inserido no mundo do trabalho. Alm dos cenrios, os professores (orientadores, tutores, supervisores, profissionais de servio) devero estar capacitados para o ensino e avaliao de habilidades e competncias, para

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o trabalho interdisciplinar [...] Um dos princpios da organizao curricular recomendado pelas diretrizes a articulao terico-prtica e a ao nos diversos nveis de ateno, fundamentais para o desenvolvimento almejado.

Alm da interdisciplinaridade, outro componente intrnseco da organizao de servios na construo da integralidade apareceu nas narrativas: o trabalho em equipe e a multiprofissionalidade: A integralidade na ateno tambm implica o desenvolvimento da habilidade para o trabalho em equipe, muito pouco contemplada nos nossos processos formativos. No apenas a aprendizagem, mas tambm sua avaliao ir fomentar (ou no) o desenvolvimento de competncia que promovam a integralidade na ateno sade.
Precisa existir uma coerncia entre o currculo e avaliao. [...] todo o processo, desde a elaborao das questes e aplicao destas questes tericas, prticas ou terico-prticas, vai sempre remeter o estudante para a realidade de sade e a como enfrentar os principais problemas de sade, contribuindo para a integralidade.

Em sntese, as relaes entre ensino-aprendizagem, avaliao de competncia e construo da integralidade que emergiram nas entrevistas associam desenvolvimento de competncia com a concepo ampliada de sade e a compreenso da indissociabilidade entre indivduo/sujeito e suas relaes sociais: a integralidade na ateno implica o desenvolvimento das diferentes habilidades que garantem determinada competncia. Em congruncia com os achados anteriormente relatados, esta viso tambm perpassada pela noo de competncia como soma de atributos. CONSIDERAES FINAIS Embora desperte controvrsia, o conceito de competncia tem sido apropriado de modo frtil na discusso sobre mudanas na formao em sade. Ao recolocar a prtica profissional no foco, ajuda a pressionar as escolas a repensar seus currculos e processos avaliativos, reorientando o planejamento educacional a partir do perfil de competncia desejvel para seus egressos. Usualmente, abordam-se conhecimentos, habilidades e atitudes como entidades diferentes e separadas, reduzindo o conhecimento apenas sua dimenso terica, proposicional. Separam-se teoria e prtica, conhecimento sistematizado e pessoal, pensamento intuitivo e analtico. Incluir a dimenso do significado atribudo pelo sujeito implica admitir que o conhecimento no pode ser caracterizado de forma independen-

te de como foi aprendido e de como usado, ou seja, o contexto da aquisio e o de seu uso so fundamentais para revelar a natureza do conhecimento. Mesmo considerando o papel que o conhecimento cientfico publicado e sistematizado exerce no desenvolvimento do conhecimento profissional, educadores mdicos experientes aqui entrevistados reconhecem que este tambm construdo por meio da experincia e que sua natureza depende das formas de aquisio e de interpretao dessa experincia. O saber se elabora segundo uma ordem pessoal e a partir da experincia de cada um, gerado e compartilhado culturalmente e est em constante transformao. Alm disto, no se avalia competncia, avaliam-se desempenhos que traduzem a ao profissional considerada competente. Por meio dos desempenhos infere-se a competncia. Capacidades podem ser avaliadas por meio de situaes simuladas e/ou prticas profissionais em contextos reais no simulados. A melhor forma de avaliar desempenho definir a tarefa a ser realizada em dado contexto e verificar a capacidade do aluno de, naquela situao particular, mobilizar seus atributos de forma adequada para realizar a tarefa. A competncia aprimorada, no dia a dia, no processo de ensino-aprendizagem e na vivncia do sujeito, na qual ele sofistica seu conhecimento tcito. Percebe-se uma apropriao heterognea dos conceitos de competncia e habilidades pelos representantes da comunidade acadmica brasileira no momento atual. Os resultados apontam percepes distintas, mas em geral os entrevistados esto atentos polifonia intrnseca ao conceito de competncia(s). O estudo sugere que a consolidao de uma cultura de avaliao nas escolas mdicas que supere uma apropriao meramente punitiva demandar investimentos em ncleos de estudo e pesquisa (j presentes em algumas instituies de ensino superior), para aprofundamento de conceitos, objetivos, seleo de contedos, pactuao de critrios, elaborao de instrumentos e treinamento de avaliadores nas instituies brasileiras. A democratizao desse conhecimento fundamental para a reorientao do ensino e avaliao na direo do perfil proposto pelas Diretrizes Curriculares para os egressos. REFERNCIAS 1. Barth BM. Le savoir en construction: former une pdagogie de la comprhension. Paris: Retz; 1994. 2. Schn D. Educando o profissional reflexivo: um novo design para o ensino e a aprendizagem. Porto Alegre: Artmed; 2000. 3. Pierantoni CR, Ribeiro ECO. A Importncia do processo de Educao Permanente na formao do mdico: o do-

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Adriana Cavalcanti de Aguiar & Eliana Claudia de Otero Ribeiro

Conceito e Avaliao de Competncia

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