GOVERNO DO ESTADO DO PAR UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PAR CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CURSO DE MEDICINA CAMPUS XII SANTARM

RELATRIO DE TUTORIA

MDULO V- ADOLESCNCIA PROBLEMA: A2- AUTO-IMAGEM E AUTO-ESTIMA Abertura: 18/04/2013 Tutor: Aldeli Machado Cordenador (a): Loureno Barbosa Campos Junior. Secretrio (a): Musa Martins. Escrivo (a): Adonias Brito dos Santos Junior. Fechamento: 25/04/2013

Integrantes do Grupo:

a) Adonias Brito dos Santos Junior b) Andr Luis da Silva Pereira c) Fbio Palma Albarado da Silva d) Gabriela Conceio da Silva Rodrigues e) Musa Martins f) Reli Jos Maders g) Larissa Trindade h) Loureno Barbosa Campos Junior i) Lucas Xavier Freitas j) Katrine Nayara Figueira Barbosa

ABERTURA DO PROBLEMA

1. Questes-problema, palavras-chave ou pontos de ateno.

Influncia da mdia ACNE (?)

Alunos da 7 srie

Meninas Joana e Maria 10 anos

MARIANA

Labilidade emocional

Preocupao com a imagem corporal

Corpo de menina

Corpo de moa

2. Hipteses / Possveis explicaes para o(s) problema(s) / Conhecimentos prvios

Influncia da mdia no comportamento dos adolescentes. Influncia hormonal relacionada a alimentao no

desenvolvimento corporal. Puberdade precoce e tardia

3.Objetivos 1. Conhecer os fatores que influenciam na puberdade precoce e tardia. 2. Estudar os fatores que influenciam na acne (alimentao, hormnios e psicolgico) e como ocorre o processo e formao. 3. Estudar os aspectos alimentares na adolescncia e seus distrbios (bulimia e anorexia).

FECHAMENTO DO PROBLEMA 1. Conhecer os fatores que influenciam na puberdade precoce e tardia. Para Berenice Mendona (Endocrinologia, 2007), a puberdade

compreende o intervalo entre a infncia e a vida adulta e caracterizada pela maturao gonadal (ovrios e testculos), aparecimento dos caracteres sexuais secundrios e pela aquisio das funes reprodutivas. Alm das modificaes fsicas, este perodo do desenvolvimento humano acompanhado de importantes modificaes psicolgicas. Para falar de puberdade precoce e tardia necessrio deixar claro como ocorre a puberdade normal. Berenice afirma que, o evento hormonal que determina o incio da puberdade normal o aumento de secreo pulstil do hormnio hipotalmico estimulador da secreo de gonadotrofinas (GnRH) na circulao porto-hipofisria, o qual atua na hipfise anterior, estimulando a sntese e a secreo das gonadotrofinas, hormnio luteinizante (LH) e hormnio folculo-estimulante ( FSH) na circulao perifrica. A secreo de GnRH governada por uma rede complexa, constitua de neurnios secretores de fatores estimulatrios e/ou inibitrios. Dentre os principais neurotransmissores inibitrios destacam-se: Opiides endgenos Acido gama aminobutrico (GABA) Melatonina

Destacam-se como principais neurotransmissores excitatrios: Glutamato Noraepinefrina Dopamina Serotonina

Analisando

secreo

de

GnRH

nas

diferentes

fases

do

desenvolvimento, observa-se que tal secreo encontra-se na diferentes fases neonatal e puberal. Endocrinologia 2007, afirma que a ativao do eixo

hipotlamo-hipfise-gonadal na fase neonatal ocorre devido imaturidade do sistema neuronal inibitrio. Na fase pr-puberal, entretanto, o GnRH secretado em baixas concentraes devido ao predomnio do efeito de diversos neurotransmissores inibitrios, dentre eles os opiides endgenos e o GABA. Um aumento coordenado da secreo glutamatrgica, primeiramente

excitatria sobre a secreo de GnRH, acompanhada pela reduo do efeito GABArgico, parece ser o mecanismo responsvel pelo aumento da secreo de GnRH. Na fase puberal, a reduo dos efeitos inibitrios exercida por tais fatores reativa os pulsos de GnRH culminando no estmulo necessrio para a liberao de gonadotrofinas hipofisrias e consequentemente dos esteroides sexuais pelas gnadas. Obs: esse conceito foi discutido no fechamento do A1 e A2 ser de fundamental importncia conhec-lo para entender um dos motivos que causam a puberdade tardia em atletas que ser abordado no decorrer do relatrio. Puberdade precoce- Endocrinologia 2007 e o Ministrio da Sade concordam quando falam que considera-se puberdade precoce o aparecimento dos caracteres sexuais secundrios antes dos 8 anos de idade no sexo feminino e antes dos 9 anos de idade no sexo masculino. Denomina-se puberdade precoce dependente de gonadotrofina (PPDG) ou puberdade verdadeira quando o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios consequncia da ativao prematura do eixo hipotlamohipfise-gonadal, e puberdade precoce independente de gonadotrofina (PPIG) ou pseudopuberdade precoce quando se deve a uma produo autnoma dos esterides sexuais.

Do ponto de vista clnico a PPDG mimetiza o desenvolvimento puberal fisiolgico, porm em idade cronolgica inadequada. No sexo masculino, o aumento do volume testicular (>4 mL) representa a primeira manifestao clnica de PPDG isossexual (caracteres de acordo com o sexo). No sexo feminino, o aumento da velocidade de crescimento e o aparecimento de telarca so eventos iniciais. Em contrapartida, a PPIG, pode levar ao padro isossexual ou ocasionar feminizao de meninos, decorrente da secreo excessiva de estradiol ou a virilizao de meninas em virtude da produo elevada de andrgenos, tal condio denominada puberdade heterossexual. Em ambas as formas de puberdade precoce, iso ou heterossexual, as concentraes elevadas de esterides sexuais determinam acelerao da velocidade de crescimento e da maturao esqueltica, culminando com a fuso prematura das epfises sseas. Tal situao resulta em estatura exagerada na infncia, seguida pela baixa estatura na idade adulta nos casos no tratados (Endocrinologia 2007). A ocorrncia de puberdade precoce mais frequente no sexo feminino, principalmente na forma PPDG. No sexo masculino, as anomalias neurolgicas so responsveis por dois teros dos casos de puberdade precoce, e os tumores do SNC representam aproximadamente 50% dos casos. Esses dados indicam a necessidade de uma eficiente investigao neurolgica nos portadores de precocidade sexual, especialmente do sexo masculino. Em relao PPIG, ocorre a produo independente de esterides sexuais, independentemente da atividade do eixo gonadotrfico. As principais causas da PPIG so: Tumores testiculares- os tumores de clulas de leydig so os tumores produtores de testosterona. Podem aparecer em qualquer idade, sendo mais comum na terceira dcada de vida. As manifestaes clnicas so edema testicular, puberdade precoce isossexual e em alguns casos, 30% para ser mais exato, ginecomastia. Cistos folicularesos cistos secretam estrgenos que causam

desenvolvimento mamrio ou at mesmo hemorragia vaginal por supresso. Tumores ovarianos- tumores das clulas da teca e da granulosa so acessveis palpao. Pode apresentar dor abdominal como manifestao clnica.

Mutaes no gene da aromatase- o gene que codifica a aromatase localiza-se no cromossomo 15. Causa PPIG heterossexual no sexo masculino com apresentao de micropnis e PPIG isossexual no sexo feminino com apresentao de macromastia.

Puberdade atrasada Endocrinologia 2007, afirma que Puberdade atrasada a ausncia dos caracteres sexuais secundrios aps os 13 anos no sexo feminino, ou ausncia da menarca aos 16 anos, e aps os 14 anos no sexo masculino. Tambm, deve ser considerada puberdade tardia, naqueles indivduos que iniciam a puberdade com idade normal, mas no completam o desenvolvimento sexual. O livro Medicina ambulatorial aborda o conceito de atraso puberal constitucional que consiste em ausncia da puberdade aps os 14 anos. uma variante do desenvolvimento puberal normal: os adolescentes so mais normais do ponto de vista clnico, mas frequentemente procuram atendimento mdico porque acham-se pequenos para idade cronolgica, principalmente se essa condio tiver repercusses psicossociais frente ao grupo de amigos e colegas. Em geral, apresentam peso e comprimento adequados ao nascimento e desenvolvem-se normalmente at os dois anos, quando ento apresentam padro de crescimento desacelerado e permanecem abaixo da altura-alvo da famlia. Esses adolescentes tm velocidade de crescimento e estatura compatveis com a idade ssea e histria familiar, e apresentam crescimento e maturao fsica mais lentos. Como consequncia a maturao do eixo H-H-G tambm mais lenta para a idade cronolgica coincidindo com a idade ssea. A velocidade do crescimento que precede a puberdade lenta e a secreo do hormnio do crescimento baixa, respondendo adequadamente

administrao de estrognio ou andrognio. Essa diminuio de GH pode impedir a resposta gonadal s gonadotrofinas. Ao iniciarem o processo de desenvolvimento puberal e maturao sexual, os adolescentes retomam o ritmo de crescimento normal com recuperao da estatura, alcanando a estatura-alvo familiar. Essa informao diverge com o livro de endocrinologia 2007, que fala que adolescentes que apresentam esse atraso puberal vo ter o crescimento lento e atenuado, apresentando no final do processo uma estatura inferior ao da estatura familiar.

A menarca o marco final da puberdade nas mulheres. Diante disso, Sheilla Regina Takada, afirma em seu artigo Menarca tardia e ostopenia em atletas de Ginstica Rtimica que a prtica de esportes pesados influencia diretamente incio e trmino da puberdade. Ela explica que atividades fsicas, em uma intensidade igual ou superior ao limiar anaerbico, tem como produto final o acmulo de lactato no sangue. A alta concentrao dessa substncia, por sua vez, provoca a liberao de opiides endgenos, principalmente as besta-endorfinas. Estas so consideradas neurotransmissores que podem influenciar em vrias funes hipotalmicas, como, por exemplo, inibir a secreo de GnRH (PARDANI, 2001). O artigo em questo corrobora o que foi abordado no incio do relatrio, quando se fala em neurotransmissores inibidores e estimuladores de GnRH. Alm disso, o incio precoce no esporte, em mdia aos seis anos de idade; o estresse e o dficit energtico crnico contribuem diretamente para o atraso puberal. Pacientes com enfermidades crnicas sistmicas, distrbios nutricionais tambm podem apresentar atraso puberal (Medicina ambulatorial). 2. Estudar os fatores que influenciam na acne (alimentao, hormnios e psicolgico) e como ocorre o processo e formao. A acne uma doena crnica comum da unidade pilossebcea. Ela se caracteriza por comedes abertos e fechados, ppulas, pstulas, cistos e no raro a formao de cicratizes. Embora comum, a acne uma doena grave e com consequncias significativas. Os pacientes com acne relatam oportunidades de emprego limitadas e dificuldades interpessoais no ambiente de trabalho. A gravidade da acne est diretamente associada ao constrangimento do paciente e menor participao e apreciao em atividades sociais. A acne foi associada ao tabagismo e a gravidade da acne est associada ao nmero de cigarros fumados. A interao entre a gentica e o ambiente foi demonstrada num artigo de Cordain, que verificou que habitantes da ilha de Kitava, na Nova Guin Papua, e caadores e colhedores de Ache, no Paraguai, ambos os quais tm dietas com baixo teor de carboidratos, no tm acne. Por vezes a acne pode ser sinal

de uma doena subjacente, como a hiperplasia supra-renal congnita, ou gentipo XYY. Os eventos que levam ao desenvolvimento da acne clnica so multifatoriais. Eles incluem alteraes na maturao dos ceratincitos, composio do sebo, efeitos hormonais, colonizao e respostas

inflamatrias/imunolgicas. Embora cada fator desencadeante seja abordado separadamente no decorrer do relatrio, melhor consider-los como ataques simultneos unidade pilossebcea. Comedognese, os ceratincitos na luz de um folculo se desprendem normalmente como clulas isoladas que so levadas at a superfcie da pele. Na acne, as clulas descamadas se aglomeram, produzindo um bloqueio os stios foliculares. A diferenciao folicular combinada hiperplasia sebcea considerada o evento inicial, ocasionando o desenvolvimento do

microcomedo. O microcomedo pode evoluir para um comedo (aberto ou fechado) ou para uma leso inflamatria (ppula, pstula, ndulo ou cisto). Clinicamente, a acne mais prevalente na parte mdia da face, parte superior do pescoo, costas e trax, reas que correspondem concentrao mais alta de glndulas sebceas. Com o aumento da produo de sebo, a concentrao relativa do cido linoleico nos lpides da superfcie da pele diluda. Essa deficincia de um cido graxo essencial pode contribuir para a comedognese. Quando o P. acnes coloniza os comedes, so produzidos cidos graxos livres a partir da hidrlise de triglicerdeos das glndulas sebceas. Esses subprodutos podem ser em parte responsveis pela inflamao que acarreta a progresso e a evoluo da acne. A acne comednica pode ser o primeiro sinal da adrenarca nas meninas, precedendo os pelos pubianos e o desenvolvimento da arola. Ela se associa a elevao do sulfato de diidroepiandrosterona- o mais abundante andrognio supra- renal circulante que tem um papel importante na atividade das glndulas sebceas. A testosterona o principal andrognio circulante nos homens, sendo sintetizada nos testculos. Os andrognios tambm podem ser produzidos na unidade sebcea. Sob a influncia da elevao dos andrognios pela adrenarca e a puberdade, as glndulas sebceas aumentam tanto seu tamanho quanto a produo de sebo. Algumas curiosidades sobre a relao de acne com a dieta, clima e limpeza:

Dieta, pouca evidncia mostra que a ingesto de alimentos particulares pode desencadear exacerbaes da acne. Quando um paciente est convencido de que certos itens da dieta exacerbam acne, prudente omitir esses alimentos. necessrio, no entanto, impor restries dietticas injustificadas. Clima, o clima parece influenciar a acne, porque a melhora frequente ocorre no vero e as exacerbaes so mais comuns no inverno. A remisso no vero pode se relacionar, em parte, ausncia de estresse. Tenso emocional e fadiga parecem exacerbar acne em muitos indivduos; o mecanismo no est claro, mais foi proposto que seria relacionado a uma resposta crtico- supra- renal aumentada. Limpeza, limpeza com sabo e gua remove lipdio da superfcie e torna a pele menos oleosa em aparncia, mas nenhuma evidncia mostra que lipdio da superfcie tenha um papel na gerao de leses de acne. Somente secagem e descamao superficiais so obtidas com a limpeza, e quase qualquer sabo leve ou adstringente adequado.

3. Estudar os aspectos alimentares na adolescncia e seus distrbios (bulimia e anorexia).

Anorexia nervosa falta de apetite, caracterizada por comportamento obstinado e proposital direcionado a perder peso, baixo peso, preocupao com o peso corporal e a alimentao, padres peculiares de manejo dos alimentos, medo intenso de aumento de peso, alteraes na imagem corporal e amenorria. Cerca de metade dessas pessoas perder peso reduzindo drasticamente o total da ingesto de alimentos, e algumas tambm desenvolvero programas de exerccios rigorosos. A anorexia nervosa definida como um transtorno em que as pessoas se recusam a manter um peso mnimo normal, temem aumentar de peso e, de forma significativa, interpretam seu corpo e sua forma de uma maneira equivocada. O transtorno tem sido reconhecido h vrias dcadas e descrito em muitas pessoas. mais prevalente entre as mulheres do que entre os homens e geralmente tem seu incio na adolescncia. As hipteses de transtornos subjacentes em mulheres jovens com esse transtorno incluem conflitos relativos transio da infncia para a vida adulta. As questes psicolgicas relacionadas aos sentimentos de impotncia e dificuldade de estabelecer

autonomia tambm tm sido sugeridas como fatores que contribuem para o desenvolvimento do transtorno. Fatores biolgicos, sociais e psicolgicos esto implicados nas causas da anorexia nervosa. Alguma evidncia indica taxas mais elevadas de concordncia em gmeos monozigticos do que em gmeos dizigticos. A anorexia nervosa parece ser uma reao exigncia de que os adolescentes se comportem de forma mais independente e aumentem seu desempenho social e sexual. Pessoas com transtorno, que desenvolvem preocupaes com a alimentao e o aumento de peso semelhante a obsesses, substituem outras buscas normais. Em geral, faltam a tais pacientes autonomia e conscincia de si prprios. Vrios experimentam seus corpos como algo sob o controle dos pais, de modo que a auto- inanio pode ser um esforo para obter validao como uma nica e especial. Somente por meios de atos de autodisciplina extraordinria ser possvel a um paciente com NA desenvolver o senso de autonomia e uma noo de si prprio. Bulimia nervosa Bulimia um termo que significa compulso alimentar, que definida como ingerir mais alimentos do que a maioria das pessoas em circunstncias similares e em perodos semelhantes de tempo, com uma forte sensao de perda de controle. Quando a compulso alimentar ocorre em pessoas com peso normal ou excessivo que tambm so muito preocupadas com sua forma e seu peso corporal e que costumam se engajar em comportamentos para evitar as calorias ganhas, constitui-se o transtorno conhecido como bulimia nervosa (BN) Na reviso do texto da quarta edio do Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais, a bulimia nervosa definida como compulso alimentar combinada com formas inapropriadas de tentar interromper o aumento do peso. Os episdios recorrentes de bulimia nervosa, que mais comum que a anorexia, so acompanhados por sentimentos de estar fora do controle. A interrupo social ou desconforto fsico isto , dor abdominal ou nuseas interrompem a compulso alimentar, que costuma ser acompanhada de sentimentos de culpa, depresso e auto-depreciao. Pessoas com BN tambm exibem comportamentos compensatrios recorrentes como purgao (vmitos auto-induzidos, utilizao repetida de laxantes ou diurticos), jejum ou exerccios excessivos para prevenir o aumento de peso. De forma diferente dos pacientes com anorexia nervosa, aqueles com bulimia nervosa podem manter um peso corporal normal. A bulimia significativamente mais comum em mulheres, mas seu incio tende a acontecer mais tarde na adolescncia do que a AN.

Fatores Biolgicos: H maior frequncia de bulimia nervosa em parentes de primeiro grau de pessoas com transtornos. Fatores sociais: Pacientes com BN assim como aqueles com NA tendem a ter grandes conquistas e a responder s presses sociais para serem magros. Como no caso da NA vrios pacientes so deprimidos e tm aumento de depresso na famlia, mas as famlias de pacientes com BN costumam ser mais desunidas e terem mais conflitos, descrevem seus pais como negligentes e com atitudes de rejeio. Fatores psicolgicos: Pacientes com BN tem dificuldades com as exigncias da adolescncia, mas so mais extrovertidos, irritados e impulsivos do que aqueles com anorexia nervosa. Dependncia de lcool, roubo em lojas (cleptomania) e labilidade emocional (inclusive com tentativas de suicdio) se associam bulimia nervosa. Em geral, tais pacientes tm um comer descontrolado mais egodistnico do que pacientes com anorexia nervosa, ento procuram auxilio mais rapidamente. Aos pacientes com bulimia nervosa faltam o controle de superego e a fora do ego que h entre aqueles com anorexia nervosa. Suas dificuldades em controlar os impulsos costumam ser manifestadas por dependncia de substncias e relacionamentos sexuais autodestrutivos, alm dos episdios de compulso alimentar e purgao que caracterizam o transtorno. Vrios pacientes tm histria de dificuldades de se separar de seus cuidadores, como manifestado pela ausncia de objetos transicionais durante os anos iniciais da infncia. Alguns clnicos observam que pacientes com BN utilizam seus prprios corpos como objetos transicionais. O esforo pela separao da figura materna encenado na ambivalncia relacionada aos alimentos; o comer pode representar um desejo de fuso com a pessoa que cuida, e o regurgitar pode, de forma, inconsciente, expressar um desejo de separao.

Referencial bibliogrfico Fundamentos de dermatologia. 2 ed. So Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte, Atheneu 2010. Saad, M. J. A; M, R. M. B.; Mendona, B.B. Endocrinologia. So Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte, Atheneu 2007.

Medicina Ambulatorial, S. A. 2004.

Ministrio da Sade.

Kaplan e Sadoc, Compndio de Psiquiatria, 9 ed. Artmed 2010.

http://www2.unopar.br/sites/grd/artigos/menarca_tardia.pdf