Emergncias hipertensivas

Prof. Enf. Fernando Ramos Gonalves Msc

Definio
Crise hipertensiva risco de leso de rgos-alvo (PAS>179mmHg e/ou PAD>109mmHg)
Urgncia hipertensiva elevao da PA com ou sem sintomas, com potencial risco de acometimento agudo de rgos-alvo
Emergncia hipertensiva descompensao de rgos vitais (corao, rins, crebro, vasos) risco iminente de morte

 Pseudocrise elevao da PA desencadeada por outras situaes (dor, desconforto, ansiedade ou abandono de tratamento) sem risco de deteriorao de rgos ou iminente de morte 48% pacientes em PS
Arq Bras Cardiol 2007;

Epidemiologia
1 a 2% dos pacientes hipertensos > 50% m-aderncia Falta de acesso sade Etilismo/tabagismo Raa negra

Urgncia hipertensiva
Pacientes com IC Coronariopatas Hipertenso acelerada-maligna Histria prvia AVC Algum grau de disfuno renal Aneurisma de aorta

Tratamento
Afastar emergncia hipertensiva Tratar sintomas Ajuste ou introduo de antihipertensivos VO Acompanhamento ambulatorial precoce Internao em casos selecionados

Emergncia Hipertensiva
Edema agudo de pulmo Disseco aguda de aorta SCA Encefalopatia hipertensiva Evento cerebrovascular (AVCi, AVCh, HSA) Eclmpsia/pr-eclmpsia Crises adrenrgicas
Feocromocitoma Intoxicao por cocana/anfetaminas

Emergncia hipertensiva
Outras condies:
Hipertenso no ps-operatrio Hipertenso no TCE Sd abstinncia alcolica Suspenso abrupta de inibidores adrenrgicos centrais (clonidina, metildopa) Hiperatividade autonmica associada a Sd medulares Tempestade tireotxica

Fisiopatologia
resistncia vascular associado a vasoconstritores humorais stress mecnico + leso endotelial

Ativao SRA

Produo de mediadores inflamatrios

Aumento permeabilidade vascular Ativao da cascata de coagulao e plaquetas Deposio de fibrina

Necrose fibrinide = isquemia

Clnica
Relacionado com a disfuno do rgo-alvo
Dor precordial (27%) Dispnia (22%) Dficits neurolgicos (21%) Alterao nvel de conscincia

*Disfuno de rgo incomum com PAD<130mmHg

Avaliao inicial
Histria
Uso de drogas ilcitas ou IMAO Tempo e tratamento para HAS

Nvel de conscincia e dficits neurolgicos Fundo de olho Ex. fsico: PA bilateral, pulsos, presena de congesto ... Exames complementares de acordo com suspeita clnica

Tratamento
Sala de emergncia Diagnstico rpido, concomitante ao incio do tratamento Objetivo:
Reduo de 20 25% da PAM inicial (PAD entre 100-110mmHg)

Medicaes EV

Medicaes
Nitroprussiato de Sdio (Nipride)
Vasodilatador arterial e venoso diminui a pr e ps-carga Indicado para EAP e encefalopatia hipertensiva Dose: 0,3 a 10 mcg/kg/min

Intoxicao por tiocianato

Nusea, confuso, psicose, fraqueza, espasmos musculares, hiperreflexia, e convulses Tto: hemodilise

Intoxicao por cianeto

acidose metablica (aumento de lactato) Tto: tiossulfato, nitrato de sdio, e hidroxicobalamina.

 Nitroglicerina (Tridil)
Venodilatador Metabolismo heptico Pico de ao em 2 a 5 minutos Dose: 5 10 mcg/min at 100 200mcg/min CI: uso de drogas para disfuno ertil Resistncia e tolerncia Monitorizar cefalia; pode causar hipotenso e taquicardia reflexa.

 Metoprolol (Seloken)
Beta-bloqueador Incio de ao: 5 a 10 min Dose inicial 5mg em 5 min Dose mx: 15 a 20 mg CI: BAV 2 ou 3 graus, IC grave, asma Efeitos adversos: bradicardia, BAVT, broncoespasmo

 Propranolol (Inderal)
Beta-bloqueador Incio de ao: 5 a 10 min Dose inicial: 1 mg em 5 min Dose mx: 6 a 8 mg

Esmolol
Beta-bloqueador Dose inicial: 500mcg/kg em 1 min Manuteno: 25 a 50 mcg/kg/min, aumentando 25 mcg/kg/min a cada 10 a 20 min at mximo de 300 mcg/kg/min

 Labetolol
Alfa1 e beta-bloqueador Diminui RVS, mantendo perfuso cerebral e coronariana Incio de ao: 5 min Dose inicial: 10 a 20mg em 10 min Dose mx: 300 mg (10 a 20 mg de 10/10 min) Alternativa: infuso contnua 1 a 2mg/min CI = beta-bloqueadores

 Nicardipina
Bloqueador de canal de clcio com atividade vasodilatadora cerebral e coronariana Incio de ao: 5 a 10 min Dose inicial: 5 mg/h aumentando 2,5mg a cada 5 min at mx de 15 mg/h CI: estenose artica Ef. adversos: taquicardia e cefalia

 Clevidipina
Bloqueador de canal de clcio Vasodilatador arterial sem efeito na contratilidade miocrdica e na capacitncia venosa Dose inicial 1 a 2 mg, dobrando a dose cada 90 seg Aps 1-2mg/h at mximo de 32 mg/h Ps-operatrio No depende funo renal e heptica

 Enalaprilato
IECA EV Dose inicial: 1,25mg em 5 min a cada 6h Aumento 1,25mg a cada 12 a 24h at 5 mg cada 6h

Fenoldopam
Vasodilatador - atua em receptores dopamina-1 Dose inicial: 0,1mcg/kg/min at o mximo de 1,6mcg/kg/min Melhora funo renal

 Hidralazina
Vasodilatador arterial direto Dose: bolus 5 mg e seguido de 10mg cada 20 a 30 min

Nifedipina
SL ou VO

 Hidralazina
Vasodilatador arterial direto Dose: bolus 5 mg e seguido de 10mg cada 20 a 30 min

Nifedipina
SL ou VO

Qual usar?

Chest, 2007

Critical Care October 2003 ; Varon and Marik

Situaes Especias

Hipertenso acelerada/maligna
1% dos hipertensos Leso endotelial Necrose fibrinide das arterolas (sem infiltrado inflamatrio) Isquemia glomerular (proliferao mesangial at formao de crescentes) Retinopatia grau III ou IV

Fundo de Olho Classificao de Keith-Wagener

Grau I: ligeiro estreitamento arteriolar Grau II: discreta tortuosidade, estreitamento irregular, aumento do reflexo luminoso (fio de cobre), cruzamentos patolgicos Grau III: estreitamento arteriolar difuso, arterolas em fio de prata, exsudatos duros, exsudatos moles e hemorragias (manchas algodonosas) Grau IV: papiledema

 Manifestaes clnicas:
Alt. Visuais (35 a 60%) IC (11%) SCA (8%) Disseco de aorta Eventos cerebrovasculares Disfuno renal/proteinria Fadiga, fraqueza e perda de peso Anemia hemoltica microangioptica

Tratamento
Urgncia ou emergncia? Avaliar depleo do intravascular (hiperreninmicos) Evitar diurticos Reduo gradual PA:
20 a 25% PAM inicial em 24hs

Disseco Aguda de Aorta

Quadro clnico
Dor torcica aguda (retroesternal e dorso) Sinais e sintomas de ativao adrenrgica Pulsos assimtricos Diferena de PA nos MMSS Sopro insuf. Artica

Ex. complementares:
RX trax ECO TT e TE TC RNM

Aneurisma Dissecante de Aorta

Aneurisma Dissecante de Aorta

Tratamento
Objetivos:
Diminuir PA at mnimo tolerado (PAS 100-110mmHg) FC < 60 bpm (reduo do fluxo artico pulstil) No usar vasodilatador isoladamente

Tratamento
Beta-bloqueador (Esmolol, metoprolol) +

Vasodilatador (Nitroprussiato, nicardipina, fenoldopam)

+ Analgesia (Morfina EV)

Acidentes cerebrovasculares
Elevao da PA um mecanismo de proteo fisiolgico Quedas abruptas da PA podem reduzir o fluxo sanguneo cerebral
PPC = PAM - PIC

American Journal of Hypertension, 2001

Tratamento
Evitar tomar conduta com base na primeira PA Controlar variveis que alteram prognstico:
Ventilao adequada Controle glicemia Febre Dor, agitao, reteno urinria

Quando iniciar controle PA?

AVCi:
PAS >220mmHg ou PAD > 120mmHg PAS>180 mmHg ou PAD>105mmHg se uso rtPA

AVCh:
PAS>180mmHg ou PAD>105mmHg

Pr-eclmpsia e eclmpsia
Complicao em 12% das gestaes Responsvel por 18% das mortes maternas nos EUA Manter PAS 140-160mmHg e PAD 90105mmHg

Tratamento
Expanso volmica Sulfato de magnsio
4 a 6mg em 15 a 20 min Manuteno 1 a 2 g/h Observar: dbito urinrio, reflexos profundos e FR Antdoto: gluconato de clcio a 10%, 1g IV, lentamente

 Antihipertensivo parenteral na gravidez:

Hidralazina Labetolol Nicardipina *Nitroprussiato contra-indicado na gravidez

Crises adrenrgicas
Uso de cocana, anfetaminas Feocromocitoma IMAO Suspenso abrupta de medicaes como clonidina

Tratamento
Nicarpidina,verapamil, fenoldopam

+
Benzodiazapnicos

*Evitar uso de betabloq

Encefalopatia hipertensiva
Sndrome cerebral orgnica aguda QC: letargia, confuso mental, cefalia, alteraes visuais, convulses Trade: HAS + RNC + papiledema RNM: leucoencefalopatia posterior, acometendo predominantemente substncia branca da regio parietooccipital

Tratamento
Diminuio PAM em 20% na 1 hora ou PAD<100-110mmHg Vasodilatador (Nipride) Anticonvulsivante

Hipertenso ps-operatria
Aumento PA aps 2h da cirurgia Complicaes
AVCh ou i Encefalopatia Isquemia miocrdica Arritmias Falha na anastomoses vascular Sangramento no stio cirrgico

Tratamento
Avaliar pseudocrise (dor, hipotermia com tremores, hipoxemia, hipercapnia) PA < 140/90 mmHg ou PAM< 105mmHg Labetolol, esmolol, nicardipina e clevidipina

OBRIGADO!!!!