Curso de Reciclagem Sedao em Terapia Intensiva

Fascculo IX Estrutura Hospitalar - Ensino e Pesquisa

Estrutura Hospitalar - Ensino e Pesquisa Este trabalho pde ser desenvolvido devido experincia dos autores em suas reas de atuao, pesquisa e aplicao dos conhecimentos nas Unidades de Tratamento Intensivo Neurolgicas (UTIN), no Hospital da Beneficncia Portuguesa de So Paulo e no Hospital Bandeirantes. A Equipe responsvel pela implantao e gerenciamento das Unidades composta pelos seguintes mdicos: Dr. Cassio Morano Peluso, Dr. Israel Ferreira da Silva, Dr. Lus Vicente Forte e Dr. Salomon Ordinola Rojas. O presente trabalho tem a autoria dos seguintes membros da Equipe: Dr. Israel Ferreira da Silva Diretor do Instituto de Tratamento Neurolgico e Terapia Intensiva INETI. Diretor do Servio de Anestesiologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual do Estado de So Paulo (HSPE). Presidente da Comisso de Residncia Mdica e Graduao do HSPE. Anestesiologista da Equipe do Prof. Dr. Sergio Almeida de Oliveira no Hospital da Beneficncia Portuguesa de So Paulo e no Hospital Srio-Libans. Dr. Lus Vicente Forte Diretor do Instituto de Tratamento Neurolgico e Terapia Intensiva INETI. Neurocirurgio da Equipe do Prof. Dr. Roberto Godoy no Hospital da Beneficncia Portuguesa de So Paulo. Professor de Neuroanatomia e Neurofisiologia da Faculdade Novo Milnio Vila Velha ES.

Informaes completas sobre a prescrio e registro do produto, aprovadas pela ANVISA, acompanham este material. Produzido por: 2004 RTM Ltda. Rua Andr Ampre, 34 - 9 andar, Brooklin Novo - 04562-080 - So Paulo, Brasil Tel.Fax: 55 11 5507.57.35 e-mail: rtmltdabrasil@uol.com.br Todos os direitos reservados. proibida a reproduo total ou parcial sem autorizao prvia por escrito dos editores.

ndice
I. Introduo ........................................................................................................................ 3 II. Sedao Agentes, Equipamentos e Resultados ............................................................... 5 III. Estrutura Hospitalar ....................................................................................................... 8 IV. Recursos Financeiros, Ensino e Pesquisa ........................................................................ 10 V. Concluso ...................................................................................................................... 13 Referncias Bibliogrficas ................................................................................................... 13

I. INTRODUO
ste fascculo do Curso de Reciclagem Sedao em Terapia Intensiva aborda um tpico importante dentro do programa de educao continuada, a prtica diria. O que e como utilizar? Os autores apresentaram vantagens e desvantagens de diversos esquemas de sedao1, em situaes clnicas comuns em uma UTI geral. Nos fascculos anteriores foram discutidos vrios aspectos farmacolgicos e farmacoeconmicos das drogas sedativas. Uma das principais preocupaes que esto presentes nas decises teraputicas, atualmente, a adequao da relao custo-benefcio. Uma anlise superficial poderia erroneamente dar a impresso de que a prescrio de um esquema de sedao algo muito complexo. A tendncia natural, diante dessa situao, procurar por frmulas ou esquemas padronizados. O objetivo deste fascculo demonstrar que vrios esquemas de sedao podem ser utilizados, de acordo com as possibilidades de cada local. Os autores no pretendem discutir o tratamento especfico da doena apresentada em cada caso clnico.

Enfocaremos a nossa discusso na sedao dos pacientes como parte integrante do esquema teraputico. De acordo com o que pudemos verificar nos mdulos anteriores, quando discutimos farmacoeconomia, os es-

tudos multicntricos no apontam solues padronizadas ou estanques e, ao contrrio, transferem aos mdicos e administradores hospitalares a tarefa de decidir a melhor relao custo-benefcio (Quadro 1).

Quadro 1 - Publicaes analisadas por Ostermann e col. em 2000 Metanlise internacional realizada
Publicao Seguimento (%) cego Trat. Dados de base Est. Prog. Dose espec. programada

Propofol x Midazolam (Cirurgia Cardaca) Grounds e col, 1987 McMurray e col, 1990 Snellen e col, 1990 Chaudhri e col, 1992 RoeKaerts e col, 1993 Higgins e col, 1994 Wahr e col, 1996 Searle e col, 1997 Carrasco e col, 1998 Propofol x Midazolam (UTI Geral) Aitkenhead e col, 1989 Beyer & Seyde, 1992 Boyd e col, 1993 Carrasco e col, 1993 Costa e col, 1994 Ronan e col, 1995 Kress e col, 1996 Chamorro e col, 1996 Barrientos-Vega e col, 1997 Weinbroum e col, 1997 Sanchez-Izqierdo e col, 1998 100 100 100 100 ND 83 66 100 100 100 100 No No Sim No No No No No No No No Sim Sim Sim Sim Sim No No Sim Sim Sim Sim 1,2 1,2 1 1,2 1,2,3,4 1,2,3,4 1,2,3,4 1,2,3,4 1,2,3 1,2 1,3,4 3 2,3 1,2 3 3 No No No 2,3 3 No No No No No No No No No No No No 100 100 100 ND 100 100 89 100 100 No No No No No No Sim Sim Sim Sim Sim Sim ND No No Sim Sim Sim 1,2 1,2,3 1,2,3,4,5 3,4,5 1,2,3,4,5 1,2,3,4 1,2 1,2,3,4 1,2,3,4 1,4 1 1,2,4 2 1,2,4 No 1,3 1,2,3 1,2 No No Sim No Sim No No Sim No

1 A sedao de um paciente uma etapa dentro de um planejamento teraputico e, na maioria das situaes clnicas, diferentes opes de sedao podem ser utilizadas para alcanar os objetivos traados. O conhecimento da efetividade, eficcia e complicaes relacionadas com diferentes esquemas de sedao trar maior segurana ao mdico intensivista e proporcionar maior flexibilidade na prtica diria.

Quadro 1 - Continuao
Publicao Seguimento (%) cego Trat. Dados de base Est. Prog. Dose espec. programada

Midazolam x Lorazepam (UTI Geral) Pohlman e col, 1994 Cemaianu e col, 1996 Midazolam x isoflurano Kong e col, 1989 Spencer & Willatts,1992 Opiide x Opiide Yate e col, 1986 Opiide x Propofol Heinrichs e col, 1992 Opiide x Anestsico Kolenda e col, 1996 69 No Sim 1,2,3,4 No No 100 No Sim 2 No Sim 100 No Sim 1,2,3,4 3 No 100 100 No No Sim Sim 1,2 1,2,3,4 3 3 No No 100 100 No No Sim Sim 1,2 1,3,4 No 3 Sim No

Combinao de drogas x Combinao de drogas Adams e col, 1988 Ledingham e col, 1988 Harris e col, 1990 Adams e col, 1991 Manley e col, 1997 100 100 100 100 No Sim No No No Sim Sim No Sim No 1,2 1 1,2 1,2 1,3,4 No No No No 3 No No No No No

Legendas: Seg = seguimento (follow-up); ND = informao no disponvel; Trat. = Indica sedao programada (inteno de tratar). Dados disponveis: Idade; Peso; Funo heptica; Funo renal; Funo Pulmonar; Est. prog. = Estratgia programada. Lista de intervenes realizadas: Anestesia; Analgesia; Bloqueio neuromuscular; Estratgia de despertar

II. SEDAO AGENTES , EQUIPAMENTOS E RESULTADOS

Os mdicos intensivistas enfrentam a realidade do dia-a-dia de forma bastante ecltica e, muitas vezes, a deciso torna-se difcil, tendo em vista a diversidade de condies de trabalho e disponibilidade de recursos aos quais so submetidos nos diversos locais de trabalho. Considerando a necessidade de oferecer sempre a melhor teraputica, mesmo em situaes bem diversas, o conhecimento cientfico, acesso aos protocolos e a experincia clnica, em diversas situaes tm que declinar aos recursos disponveis. O emprego de solues concentradas, tanto de drogas vasoativas quanto de sedativas, tem sido buscado de

maneira crescente, considerando-se a facilidade e a economia que esta prtica permite. Em trabalho recente, realizado pela equipe da UTI do Hospital So Luiz, na cidade de So Paulo, que um hospital que atende pacientes conveniados e particulares, ficou constatado que a simples substituio das solues padro de dobutamina, dopamina e noradrenalina, substituindo-se as bombas de propulso por bombas de seringa, pode conferir economia, tanto dos agentes quanto do dispndio com as bombas de infuso. Nesse trabalho, ficou constatado tambm que o volume mdio infundido nas 24 horas, quando se emprega bombas de seringa, pode ser reduzido em 80%, quando comparado com a infuso em bombas de propulso e solues padro.

Os autores verificaram ainda que houve economia tambm dos agentes citados, ou seja: 28% para a dopamina, 5% para a dobutamina e 10% para a noradrenalina. A economia, praticidade, segurana e a facilidade de prescrio dos agentes tm conferido preferncia no emprego das solues concentradas em muitas UTIs, inclusive de hospitais que possuem maior aporte de recursos financeiros. Esta prtica tambm tem sido verificada em protocolos de sedao adotados quando a infuso contnua dos diversos agentes selecionados pode ser adequada, tanto em dosagem, quanto em volumes, de acordo com a necessidade de cada paciente. Um exemplo bastante ilustrativo o propofol, que pode ser obtido em concentrao de 1% ou 2%, de acordo com a necessidade de cada paciente. importante ressaltar que nas duas apresentaes a quantidade de lipdios, por ml da soluo, igual nas duas concentraes, fato que pode ser de grande valia quando tambm se deseja a reduo da infuso de lipdios. Em nossa experincia, a elaborao de tabelas com diferentes concentraes dos agentes sedativos tem contribudo para a segurana, economia e facilidade de administrao (Tabelas 1,2,3,4 e 5).
Tabela 1 - Solues Padronizadas para Sedao e Analgesia sem Restrio de Volume
SOLUO 1 Alfentanil ......................... 50 ml (10 amp) Atracrio ....................... 12,5 ml (5 amp) SF 0,9% ............................ 187,5 ml (D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h) SOLUO 2 Alfentanil ........................50 ml (10 amp) Mivacrio....................... 60 ml (6 amp) SF 0,9% ........................... 140 ml (D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h) *SOLUO 3 Fentanil ........................50 ml Atracrio ...................12,5 ml SF 0,9% ........................187,5 ml. (D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h)

Tabela 1 - Continuao
SOLUO 4 Fentanil ......................... 50 ml Mivacrio ...................... 60 ml SF 0,9% ........................... 140 ml (D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h) SOLUO 5 Midazolam ........................ 5 ml (25 mg) Atracrio ......................12,5 ml (125 mg) SF 0,9% ........................... 232,5 ml (D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h) SOLUO 6 Midazolam ........................... 5 ml (25 mg) Mivacrio ........................... 60 ml (120 mg) SF 0,9% .................................. 185 ml (D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h) SOLUO 7 - Midazolam Midazolam ........................... 15 ml (75 mg) SF 0,9% ..........................235 ml (D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h) Observaes: D = peso do paciente em Kg Equivalncia de dosagens (g/kg/min): Alfentanil = 1, Fentanil = 0,1, Midazolam = 1 (3 g/kg/min. sol. 7), Atracrio e Mivacrio = 5 Programao do BOLUS = peso/10 (ml) ou 1/3 da dose de manuteno (ml) As solues marcadas com asterisco (*) so as predominantemente utilizadas pelos autores

Tabela 2 - Solues Padronizadas e Concentradas para Sedao e Analgesia

SOLUO 1 Alfentanil........................... 100 ml (20 amp) Atracrio ....................... 25 ml (10 amp) SF 0,9% .............................. 125 ml (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) SOLUO 2 Alfentanil .......................... 100 ml (20 amp) Mivacrio....................... 120 ml (12 amp) SF 0,9% .............................. 30 ml (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) *SOLUO 3 Fentanil ......................... 50 ml (05 amp) SF 0,9% ........................ 50 ml (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h)

Tabela 2 - Continuao
*SOLUO 4 Fentanil ........................100 ml (10 amp) Atracrio ....................... 25 ml SF 0,9% .......................125 ml (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) SOLUCO 5 Fentanil ......................... 100 ml Mivacrio .......................120 ml SF 0,9% ..........................30 ml (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) SOLUO 6 Midazolam ..........................10 ml (50 mg) Atracrio .......................... 25 ml (250 mg) SF 0,9% ........................... 215 ml (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) SOLUO 7 Midazolam ........................... 10 ml (50 mg) Mivacrio ........................... 120 ml (240 mg) SF 0,9% ............................. 120 ml (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) *SOLUO 8 - Midazolam concentrado Midazolam (5 mg/ml) .............30 ml (150 mg) SF 0,9% ...............................220 ml (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) *SOLUO 9 Midazolam e Fentanil concentrados Midazolam (5 mg/ml) ..........15 ml (75 mg) Fentanil ...............................50 ml (2500 g) SF 0,9% ............................. 35 ml (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) *SOLUO 10 Morfina concentrada (1 ml = 0,3 mg) Morfina (10 mg/ml) ............03 ml (30 mg) SF 0,9% ............... .............97 ml (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) Observaes: D = peso do paciente em kg Equivalncia das dosagens (mg/kg/h) = 0,05 Equivalncia das dosagens (g/kg/min. ): Alfentanil = 1, Fentanil = 0,1, Midazolam = 1 ( 3 g/kg/min sol. 7 e 9 ), Atracrio e Mivacrio = 5 Programao do BOLUS = peso/10 (ml) ou 1/3 da dose de manuteno (ml) As solues marcadas com asterisco (*) so as predominantemente utilizadas pelos autores.

Tabela 3 - Solues Padronizadas para Sedao e Analgesia sem Diluio (Solues Puras)
SOLUO 1 Alfentanil ........................... 100 ml (20 amp) Atracrio ....................... 25 ml (10 amp) (D50 = 7,5 ml/h, D60 = 9 ml/h, D70 = 10,5 ml/h, D80 = 12 ml/h, D90 = 13,5 ml/h, D100 = 15 ml/h) *SOLUO 2 Fentanil ........................100 ml (10 amp. de 10 ml) Atracrio ....................... 25 ml (10 amp.) (D50 = 7,5 ml/h, D60 = 9 ml/h, D70 = 10,5ml/h, D80 = 12 ml/h, D90 = 13,5 ml/h, D100 = 15 ml/h) SOLUO 3 Midazolam .......................... 10 ml (50 mg) Mivacrio ........................... 120 ml (240 mg) (D50 = 7,5 ml/h, D60 = 9 ml/h, D70 = 10,5 ml/h, D80 = 12 ml/h, D90 = 13,5 ml/h, D100 = 15 ml/h) *SOLUO 4 - Midazolam puro Midazolam (5 mg/ml) ...............30 ml (150 mg) (D50 = 1,8 ml/h, D60 = 2,2 ml/h, D70 = 2,5 ml/h, D80 = 2,9 ml/h, D90 = 3,2 ml/h, D100 = 3,5 ml/h) Observaes: D = peso do paciente em Kg Equivalncia de dosagens (g/kg/min): Alfentanil = 1, Fentanil = 0,1, Midazolam = (1 g/kg/min - SOLUO 3) e (3 g/kg/min - SOLUO 4) BOLUS = 1/3 da dosagem de infuso em ml As solues marcadas com asterisco (*) so as predominantemente utilizadas pelos autores

**Tabela 4 - Diretrizes para Sedao com Propofol a 1%

Dosagem inicial = 0,5 a 2 mg/kg Dosagem de manuteno = 50 g/kg/min (equivalente a) 3 mg/kg/h Soluo Pura: 1 ml = 10000 g ou 10 mg do agente D50 = 15 ml/h D55 = 16,5 ml/h D60 = 18 ml/h D65 = 19,5 ml/h D70 = 21 ml/h D75 = 22,5 ml/h D80 = 24 ml/h D85 = 25,5 ml/h D90 = 27 ml/h D95 = 28,5 ml/h D100 = 30 ml/h Observaes: D = peso do paciente em Kg O ajuste de 10% da infuso a cada 30 ou 60 minutos poder ser empregado como parmetro inicial, para mais ou menos, de acordo com a resposta clnica do paciente 3. No Programa de Extubao, a infuso do propofol poder ser diminuda progressivamente, at atingir-se sedao consciente, obtida com a metade (ou menos) das dosagens acima preconizadas.

**Tabela 5 - Diretrizes para Sedao com Propofol a 2% com EDTA

Dosagem inicial = 0,5 a 2 mg/kg Dosagem de manuteno = 50 g/kg/min (equivalente a) 3 mg/kg/h Soluo Pura: 1 ml = 20.000 g ou 20 mg do agente D50 = 7,50 ml/h D55 = 8,25 ml/h D60 = 9,0 ml/h D65 = 9,75 ml/h D70 = 10,50 ml/h D75 = 11,25 ml/h D80 = 12,0 ml/h D85 = 12,75 ml/h D90 = 13,50 ml/h D95 = 14,25 ml/h D100 = 15,0 ml/h Observaes: D = peso do paciente em Kg. O ajuste de 10% da infuso a cada 30 ou 60 minutos poder ser empregado como parmetro inicial, para mais ou menos, de acordo com a resposta clnica do paciente. No Programa de Extubao, a infuso do propofol poder ser diminuda progressivamente, at atingir-se sedao consciente, obtida com a metade (ou menos) das dosagens acima preconizadas. As dosagens acima calculadas podero ser atingidas progressivamente, partir da infuso inicial de 0,4 mg/kg , de acordo com a resposta clnica e o estado fsico de cada paciente.

As Tabelas com **, por apresentarem concentraes diferentes do propofol, podem servir de referncia para sedao nos diversos tipos de patologias, tanto clnicas quanto cirrgicas, quando a restrio de volume ou a de lipdios no forem necessrias (Tabela 4), ou quando esta restrio existir (Tabela 5). Tendo em vista as diferentes situaes encontradas, analisaremos alguns exemplos com os quais nos deparamos nos diversos locais de trabalho, no tocante sedao em terapia intensiva.

III. ESTRUTURA HOSPITALAR

Esta varivel pode ser determinante na disponibilidade de recursos, considerando que existe grande diferena nas diversas instituies, quer sejam pblicas, filantrpicas ou privadas. Instituies Pblicas: O Sistema nico de Sade (SUS), embora seja conceitualmente correto e tenha per-

mitido uma considervel melhoria na ateno sade da populao, no dispe de recursos suficientes para todos os nveis de atendimento. Contudo, existem Instituies pertencentes ao SUS que permitem atendimento bem prximo do ideal. Com a descentralizao e a liberao dos recursos nos locais de atendimento possvel, mesmo em locais distantes, manter bom e adequado padro de atendimento. Para o administrador pblico, a populao bem atendida a melhor bandeira que se poderia empunhar para atestar competncia na ateno sade. A lei de licitaes, que deve ser observada nas diversas esferas da administrao pblica, onde o menor preo prevalece, tambm faculta a relao custo-benefcio, tambm na aquisio dos medicamentos sedativos, desde que bem embasada cientificamente. Este fato, quando tratado com a importncia devida, pode evitar teraputicas equivocadas, complicaes desnecessrias e resultados inesperados. Conhecedores deste fato, os Diretores de UTIs, Chefes de unidades e os mdicos intensivistas que atuam nas UTIs dos Hospitais Pblicos no podem se furtar desta responsabilidade, que a de cobrar dos administradores, que nem sempre detm o conhecimento cientfico e a experincia necessrios, a aquisio dos agentes sedativos adequados ao tratamento a que se destinam. Por conseguinte, conduta responsvel e lcita subsidiar as comisses de farmcia e teraputica, assim como as de licitaes e contratos, com todas as informaes cientficas e tcnicas necessrias para a aquisio dos agentes sedativos adequados. A ttulo de ilustrao, no Hospital do Servidor Pblico Estadual do Estado de So Paulo (HSPE FMO), que uma autarquia vinculada Secretaria de Estado da Sade do Estado de So Paulo, o trabalho conjunto dos Chefes de Servios com as Comisses de Farmcia e Teraputica e de Licitaes e Contratos tem propiciado um resultado com inequvoco benefcio aos mais de 1.200 pacientes operados por ms e aos pacientes sedados nos mais de 50 leitos das UTIs. Todo o esforo justificvel se considerarmos que o HSPE FMO, nos seus mais de 40 anos de atividades, atende os Servidores Pblicos Estaduais, dependentes e agregados (mais de 3 milhes), oferece 35 programas de residncia mdica, nas diversas reas e especialidades m-

dicas, internato, programas de especializao em reas mdicas e multiprofissionais e ps-graduao sensu strictu. Este fato demonstra que possvel adequarmos escassez de recursos, manuteno da qualidade de atendimento, Ensino e Pesquisa, boa relao custo-benefcio e obedincia legislao e aos ditames ticos. Instituies Filantrpicas: Estas representam uma parcela relevante de hospitais que atendem populao, juntamente com o setor pblico. Neste grupo, pode-se verificar a participao de hospitais com reconhecida capacidade de recursos tecnolgicos e outros com situao distinta, cujo objetivo o atendimento populao carente. A necessidade de agregar o Ensino e a Pesquisa aos recursos tecnolgicos avanados tem levado os chamados hospitais de primeira linha a destinarem uma significativa soma de recursos na criao e manuteno de Institutos de Ensino e Pesquisa. No Estado de So Paulo, os hospitais das Santas Casas, localizados nas diversas cidades do Estado, representam a base do atendimento da populao em geral. O principal agente financiador desses hospitais o SUS. Na capital, o Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo desenvolve reconhecida atividade de ensino de graduao, residncia mdica e ps-graduao, alm de pesquisas em diversas reas de destaque. A USP responsvel por 25% da pesquisa cientfica do pas. Na capital, a Santa Casa de So Paulo, alm de agregar um hospital de atendimento populao carente, tambm destina uma ala para pacientes conveniados e particulares, sendo tambm mantenedora de uma Faculdade de Medicina com cursos de ps-graduao e diversas atividades de Ensino e Pesquisa. No interior, as Santas Casas tm importncia fundamental no atendimento populao carente No interior do Estado de So Paulo, as Universidades Estaduais cumprem um papel semelhante ao da USP na capital, aliando-se o fato de que em Ribeiro Preto e Botucatu, por exemplo, os docentes desempenham as suas atividades em regime de dedicao exclusiva, principalmente voltada ao Ensino e Pesquisa. Instituies Privadas: Neste grupo de hospitais, podese destacar os pertencentes aos convnios mdicos ou

conveniados aos mesmos e os que atendem os pacientes particulares. A perda do poder aquisitivo da populao, aliada aos custos cada vez mais elevados dos tratamentos, tm sido fatores determinantes na diminuio da procura de atendimento de pacientes particulares. Desta forma, as Instituies privadas necessitam estar vinculadas aos convnios mdicos como tomadores de servios. Um exemplo bastante ilustrativo o Hospital da Beneficncia Portuguesa de So Paulo, onde cerca de 1.800 leitos so compartilhados com mais de 200 leitos de UTIs. Nesse hospital se realizam procedimentos de grande complexidade, tais como cirurgias cardiovasculares, neurocirurgias, transplantes cardacos, renais, hepticos e outros. A clientela predominante so os mais de 60% dos pacientes provenientes do SUS. A maior parte da parcela restante so pacientes oriundos dos convnios mdicos e uma pequena parcela so pacientes particulares. Nesse hospital, a relao custo-benefcio apresenta-se de forma bastante evidente, considerando-se que os recursos provenientes dos pacientes pertencentes ao SUS so inversamente proporcionais ao dispndio de materiais, equipamentos e profissionais especializados, necessrios ao atendimento destes. A necessidade em se agregar a atividade de ensino e pesquisa assistncia mdica tambm um fator relevante no Hospital da Beneficncia Portuguesa, cuja criao de programas de ps-graduao sensu latu, estgios em diversas reas de atuao e programas de residncia mdica, aprovados pelo MEC, convergem esforos para assegurar atendimento com qualidade e baixo custo. No grupo de hospitais particulares onde se observa a maior presso para a diminuio dos custos, em todas as reas e os profissionais so levados a exercerem suas atividades assistenciais com um senso crtico diverso dos exemplos anteriores. Contudo, a postura tica, ilibada, responsvel e cientificamente correta pode tornar a necessidade de reduo de custos um aliado para a adoo de sedao com determinado agente ou tcnica, de custo aparente maior mas com resultado final mais adequado. As situaes e os exemplos de hospitais que apresentamos objetivam servir to-somente como pontos de re-

10

ferncia, das diversas situaes que podem ser encontradas nos hospitais do Brasil.

IV. RECURSOS FINANCEIROS , ENSINO E PESQUISA

Ao abordarmos as situaes acima, algumas questes surgem de imediato, como por exemplo: 1. O poder pblico fator limitante na destinao de recursos para a sedao dos pacientes? 2. O Ensino e a Pesquisa so fatores que predispem o avano de tcnicas de sedao? 3. Os convnios mdicos podem ser aliados das modernas tcnicas de sedao? Questo 1: O SUS o maior agente financiador da sade do pas, sendo responsvel por mais de 75% dos recursos destinados para este fim, de acordo com os Quadros 1 e 2.

Com a municipalizao da ateno sade, pode-se notar que tanto os recursos despendidos quanto a percentagem do PIB aplicado tiveram acrscimo maior na esfera municipal do que nas demais, ou seja, Estadual e Federal. Alm do financiamento para a assistncia mdica, o Ministrio da Sade, atravs do Departamento de Cincia e Tecnologia, tem oferecido apoio em aes tcnicocientficas, em eventos nacionais e internacionais, por sociedades cientficas. Em 2004, este programa estar destinando R$50.000,00 (cinqenta mil reais), entre os meses de abril e setembro, para 5 (cinco) eventos regulares. Estas aes pblicas demonstram a importncia crescente da pesquisa cientfica nas diversas reas de atuao. Portanto, o poder pblico no fator limitante e sim fomentador, tendo em vista que o mais importante a pronta recuperao do cidado, que, retornando o mais breve possvel s suas atividades, deixar de ser um custo para o Estado, voltando a ser um contribuinte para o sistema.

Quadro - 1 Recursos do Ministrio da Sade em R$ e %PIB

Despesas com Aes e Servios Pblicos de Sade financiada por recursos prprios - 2000 a 2002 Em R$ milhes correntes e % do PIB Por esfera de governo Federal Anos Despesa (em R$ milhes correntes) 20.351 22.474 24.737 % do PIB Estadual Despesa (em R$ milhes correntes) 6.313 8.252 10.164 % do PIB Municipal (1) Despesa (em R$ % do PIB milhes correntes) 7.347 9.255 11.695 0,67 0,77 0,88 Total Despesa (em R$ milhes correntes) 34.012 39.981 46.595 % do PIB

2000 2001 2002

1,85 1,87 1,87

0,57 0,69 0,77

3,09 3,33 3,53

Fonte: Ministrio da Sade/Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos - SCTIE/DES. Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade - SIOPS (Gasto Estadual e Municipal); SPO/SE e Fundo Nacional de Sade - FNS (Gasto Federal). Notas: (1 - a) Estimativa para 2002 realizada com base em dados dos municpios que responderam ao SIOPS at 21 de Setembro de 2003. O painel composto de 4.447 municpios (80% do total), que abrigam 90% da populao total. (1 - b) Estimativa para 2001 realizada com base em dados dos municpios que responderam ao SIOPS at 21 de Setembro de 2003. O painel composto de 4.849 municpios (87% do total), que abrigam 95% da populao. (1 - c) Estimativa para 2000 realizada com base em dados dos municpios que responderam ao SIOPS at Outubro de 2002. O painel composto de 3.695 municpios (67,1% do total); que abrigam 80% da populao. (2) Despesas com Aes e Servios Pblicos de Sade, excluem nas trs esferas de governo, aposentadorias e penses (inativos), clientelas fechadas e no mbito federal o Fundo de Erradicao e Combate Pobreza. MS/SCTIE/DES - SIOPS - Sistema de Informao sobre Oramentos Pblicos em Sade

11

Quadro 2 Recursos do Ministrio da Sade em US$ e %PIB

Despesas com Aes e Servios Pblicos de Sade financiada por recursos prprios - 2000 a 2002 Total em US$ milhes de 2002, por Habitante e em % do PIB Por esfera de governo Federal Despesa Despesa (em US$ por milhes Habitante % do de 2002) (em US$ PIB de 2002) 8.047 8.317 8.441 47,4 48,2 48,3 1,85 1,87 1,87 Estadual Despesa Despesa (em US$ por milhes Habitante % do de 2002) (em US$ PIB de 2002) 2.496 3.054 3.468 14,7 17,7 19,9 0,57 0,69 0,77 Despesa (em US$ milhes de 2002) 2.905 3.425 3.991 Municipal (1) Despesa por Habitante % do (em US$ PIB de 2002) 17,1 19,9 22,9 0,67 0,77 0,88 Total Despesa Despesa (em US$ por milhes Habitante % do de 2002) (em US$ PIB de 2002) 13.448 14.796 15.900 79,2 85,8 91,1 3,09 3,33 3,53

Anos

2000 2001 2002

Fonte: Ministrio da Sade/Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos - SCTIE/DES. Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade - SIOPS (Gasto Estadual e Municipal); SPO/SE e Fundo Nacional de Sade - FNS (Gasto Federal). Notas: (1 - a) Estimativa para 2002 realizada com base em dados dos municpios que responderam ao SIOPS at 21 de Setembro de 2003. O painel composto de 4.447 municpios (80% do total), que abrigam 90% da populao total. (1 - b) Estimativa para 2001 realizada com base em dados dos municpios que responderam ao SIOPS at 21 de Setembro de 2003. O painel composto de 4.849 municpios (87% do total), que abrigam 95% da populao. (1 - c) Estimativa para 2000 realizada com base em dados dos municpios que responderam ao SIOPS at Outubro de 2002. O painel composto de 3.695 municpios (67,1% do total); que abrigam 80% da populao. (2) Despesas com Aes e Servios Pblicos de Sade, excluem nas trs esferas de governo, aposentadorias e penses (inativos), clientelas fechadas e no mbito federal o Fundo de Erradicao e Combate Pobreza. (3) As despesas de 2000 e 2001 foram corrigidas pelo ndice de variao dos preos mdios do IPCA/IBGE, por se tratarem de valores anuais, e convertidos para dlar pela cotao mdia de 2002 MS/SCTIE/DES - SIOPS - Sistema de Informao sobre Oramentos Pblicos em Sade

Questo 2: Verificando-se a evoluo dos mtodos e protocolos de sedao, aliados s pesquisas desenvolvidas em universidades, hospitais universitrios e hospitais que aliam as atividades assistenciais ao ensino e pesquisa, como nos casos citados acima, pode-se inferir que o ensino e a pesquisa so fatores fundamentais tambm no tocante s tcnicas de sedao. Tcnicas de sedao por infuso contnua, com concentraes alvo-controladas, onde se pode calcular tanto concentraes plasmticas quanto cerebrais do agente sedativo, como por exemplo do propofol, puderam ser aplicadas clnica a partir de modelos desenvolvidos em pesquisa na universidade de Glasgow, na Esccia. No Brasil, o Professor Viana, Titular do Departamento de Anestesiologia da Universidade de Botucatu, tem desenvolvido um modelo exponencial para a infuso de outros agentes sedativos e analgsicos, cuja aplicabilidade clnica tornar o processo de sedao mais seguro e econmico. Este modelo, tendo como refe-

rncia a concentrao-alvo do agente sedativo, s est disponvel no Brasil para o propofol. Questo 3: Os convnios mdicos tm por objetivo o lucro e, entre os fatores que aumentam os custos hospitalares, a taxa de permanncia tem sido tratada com cuidado especial. Este fato to relevante que alguns hospitais, ao fazerem as suas planilhas de custos, fixam dias de permanncia nos apartamentos, UTIs e horas em sala de cirurgia. Desta forma, quanto mais previsveis forem os tempos de recuperao dos pacientes, quer em pequenos procedimentos ou grandes cirurgias, tanto melhor para os tomadores de servios quanto para os prestadores de servios mdicos. Isto posto, devemos considerar que a demora da recuperao de uma anestesia aps uma grande cirurgia poder significar um ou mais dias em UTI ou a recuperao inadequada aps uma cardioverso eltrica, ou de um

12

exame endoscpico, poder significar a necessidade do uso do flumazenil para reverter o efeito do midazolam, ou mesmo a intubao orotraqueal e a instalao de ventilador mecnico, tornando os custos e os riscos de complicaes elevados. Como j discutimos nos mdulos anteriores, a infuso contnua dos agentes sedativos deve ser a tcnica de escolha de administrao dos mesmos. Desta forma, podemos afirmar que bombas de infuso devem estar disponveis para este fim e, sem elas, esta tcnica no possvel. A afirmao acima absolutamente correta? Embora as bombas de infuso sejam desejveis e concorram para que os protocolos de sedao sejam desenvolvidos de forma mais confivel, a ausncia delas no um fator de excluso do mtodo, desde que se observe alguns princpios, a saber: Obedincia compatibilidade fsico-qumica dos agentes empregados, evitando-se mistur-los a outros agentes, sedativos ou no e que possam alterar a biodisponibilidade do agente sedativo. Observncia aos protocolos de sedao adotados pela equipe da UTI, incluindo-se todos os plantonistas, diaristas, equipe de enfermagem e os mdicos que realizam procedimentos espordicos nas unidades, como endoscopistas, ecocardiografistas e outros. Adequao das solues de sedao aos horrios de troca de plantes, evitando-se que os horrios de troca dos frascos ou solues dos agentes coincidam com o da troca dos plantes. Estes cuidados simples e perfeitamente aplicveis podem evitar uma srie de complicaes previsveis e algumas com resultados catastrficos, como os casos a seguir: Caso 1 : Paciente submetido a cirurgia de revascularizao do miocrdio, cuja tcnica anestsica empregada consistiu em: propofol, remifentanil e atracrio. Considerando as propriedades farmacolgicas dos agentes empregados na tcnica anestsica, deve-se esperar que, se o paciente for encaminhado intubado para a UTI, provavelmente acordar agitado, podendo apresentar pico hipertensivo e complicaes cardiocirculatrias, inerentes a uma resposta adrenrgica aguda.

Neste caso, o ideal seria receber o paciente com o agente sedativo (geralmente o propofol) e um agente opiide potente (morfina), j a partir do centro cirrgico, ou na impossibilidade disto ter os frascos prontos para a infuso dos mesmos, ao receb-lo na unidade. Este cuidado poder evitar que, no momento da agitao do paciente, administre-se o que se tiver mo (fentanil, diazepam, p.ex.), prolongando-se desnecessariamente o tempo de intubao do paciente. A necessidade de administrao de um agente sedativo e/ou analgsico, aps a agitao do paciente, aps despertar abrupto ou por dor aguda, muito maior do que quando se administram os agentes em infuso contnua, retirandoos progressivamente de acordo com a evoluo clnica. Este fato, embora possa ser facilmente evitvel, infelizmente pode ser verificado com freqncia, quando a troca de informaes entre a equipe de cirurgia e da UTI no ocorre e perde-se a oportunidade de promover uma transio suave entre o final da cirurgia e anestesia, com um despertar tranqilo e extubao precoce, mas sem sobressaltos. Caso 2: Paciente submetido a clipagem de aneurisma intracraniano, com durao de 8 (oito) horas e a equipe cirrgica relata que a cirurgia transcorreu sem intercorrncias, embora o neurocirurgio tenha referido que o crebro tenha se mantido um pouco inchado durante a cirurgia. De acordo com a ficha anestsica e o relato do anestesiologista, a anestesia constou de propofol, fentanil e pancurnio na induo, seguindo-se IOT, com ventilao mecnica controlada e manuteno anestsica com isoflurano. O anestesiologista relatou que houve clampeamento da artria cartida comum direita, durante 15 minutos e rotura do saco aneurismtico, com sangramento moderado, tendo sido necessria a transfuso de duas unidades de concentrado de hemcias. Ao chegar na UTI, o paciente apresentava-se sedado e calmo, porm hipertenso (200 x 120 mmHg) e bradicrdico (52 bpm). O neurocirurgio pede ao intensivista que no administre sedativos ao paciente, apenas hiperventile e controle a presso com nitroprussiato de sdio, para que se possa avaliar a evoluo neurolgica do mesmo. O paciente conectado ao ventilador, com ajuste adequado para manter o valor de oximetria de pulso em

13

torno de 98 a 99% e concentrao de gs carbnico expirado em 30 mmHg. O nitroprussiato administrado atravs de um equipo de microgotas, em velocidade para manter a presso arterial mdia em torno de 90 mmHg. Duas horas aps a admisso, o paciente comea a acordar e a mover os membros, apresentando um dficit motor aparente esquerda. Ao mesmo tempo, apresentou episdios de tosse e, alegando falta de bomba de infuso, o intensivista prescreveu 15 mg de midazolam em bolus para acalmlo. Trs minutos aps, o paciente apresentou hipotenso arterial importante (PAM = 40 mmHg), sendo necessria a suspenso do nitroprussiato de sdio e administrao de volume. Dez minutos aps, a presso do paciente retornou aos valores de admisso, sendo necessria a reinfuso do nitroprussiato de sdio e nesse momento o neurocirurgio retorna UTI para avaliar o paciente. O intensivista relatou o episdio e o dficit motor apresentado, mas o quadro no pde ser observado porque o paciente estava excessivamente sedado e noresponsivo. Desta forma, a avaliao neurolgica ficou para o outro dia pela manh, quando se constatou que o paciente apresentou anisocoria (D>E), sendo encaminhado tomografia, onde se constatou edema cerebral importante, com desvio da linha mdia para o lado esquerdo, sendo necessria uma craniotomia descompressiva de urgncia. Durante esse perodo, o paciente foi mantido sedado com midazolam. Deste exemplo, podemos tirar algumas lies importantes, tanto no tocante s condutas, quanto na otimizao dos recursos disponveis. O fato de o paciente ter sido submetido a uma neurocirurgia prolongada, com grande manipulao do encfalo e sangramento importante, onde se verificou edema cerebral intra-operatrio, agravado com o uso de um agente halogenado (isoflurano), pode justificar a monitorizao da presso intracraniana e a manuteno de um regime de sedao com propofol, em infuso contnua, em dosagem adequada para mant-lo confortvel, porm apto a ser avaliado neurologicamente. Mesmo sem bomba de infuso, o agente sedativo poderia ser administrado em gotejamento, por frasco, com o emprego de equipo de gotas ou de microgotas, respeitando-se os protocolos da unidade. Tal conduta, alm de diminuir a necessidade de administrao de nitroprussiato de sdio, poderia otimizar os parmetros ventilatrios, sem com-

prometer a avaliao neurolgica. O diagnstico de hipertenso intracraniana poderia ter sido feito mais precocemente e a interveno mais rpida poderia contribuir para uma melhor evoluo do paciente.

V. CONCLUSO
De acordo com o que pudemos discutir neste mdulo, os recursos disponveis no devem ser o nico referencial para oferecer um atendimento adequado. O ensino e a pesquisa so fatores de fomento criao e adoo de protocolos e tm contribudo para a otimizao dos recursos disponveis, melhorando a qualidade da sedao dos pacientes. No prximo mdulo, discutiremos situaes clnicas especiais, a partir de exemplos extrados do dia-a-dia, quando a sedao, parte do esquema teraputico, ser discutida nas diversas fases do tratamento. No temos dvida de que esta discusso tambm ser vibrante e bastante produtiva. Nos encontraremos novamente no mdulo X. At l!

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Allain H, Bentue-Ferrer D, Zekri O, Schuck S, Lebreton S, Reymann JM. Experimental and clinical methods in the development of anti-Alzheimer drugs. Fundam Clin Pharmacol 1998;12(1):13-29. Anurio Estatstico de Sade do Brasil de 2001. Ministrio da Sade do Brasil. (http://portal.saude.gov.br/saude/ aplicacoes/anuario2001). Balto DA. Pharmaceutical patent settlements: the antitrust risks. Food Drug Law J 2000;55(3):321-41. Basskin LE. Currency conversion is not only issue in effectiveness studies. BMJ. 2002 Aug 3;325(7358):275-6. Beard K. Systems for evaluation of new drugs in the United Kingdom. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2001 Aug-Sep;10(5):439-43. Bingham MF, Johnson FR, Miller D. Modeling choice behavior for new pharmaceutical products. Value Health 2001 Jan-Feb;4(1):32-44. Birkett DJ, Mitchell AS, McManus P. A cost-effectiveness approach to drug subsidy and pricing in Australia. Health Aff (Millwood) 2001 May-Jun;20(3):104-14. Capmourteres EM, Finkel D. Psychotropic coadjuvants in pain treatment. Vertex 2002 Jun-Aug;13(48):100-10. Chalfin DB. Pharmacoeconomic investigations in intensive care. Curr Opin Crit Care 2001 Dec;7(6):460-3.

2.

3. 4. 5.

6.

7.

8. 9.

14

10. de Joncheere K. The role of the World Health Organization on pharmaceuticals in Europe. Value Health 2001 May-Jun;4(3):217-24. 11. del Llano Senaris JE, Oliva Moreno J. Cost effective medicine and evidence based medicine: impact on clinical decision making. Med Clin (Barc) 2000;114 Suppl 3:34-41. 12. Eberhart LH, Bernert S, Wulf H, Geldner G. Pharmacoeconomical model for cost calculation using a study on prophylaxis of nausea and vomiting in the postoperative phase as an example. Cost effectiveness analysis of a tropisetron supplemented desflurane anaesthesia in comparison to a propofol total intravenous anaesthesia (TIVA). Anaesthesist 2002 Jun;51(6):475-81. 13. Entrevista com Dr. William Saad Hossne. Jornal do CREMESP, 182, outubro 2002: 03. 14. Garnick RL. Specifications from a biotechnology industry perspective. Dev Biol Stand 1997;91:31-6. 15. Gazdik F, Hrmova A, Gazdikova K. Pharmacoeconomy of adult asthmatics. Bratisl Lek Listy 2001;102(12):575-80. 16. Giacomin, KC. A Iatrogenia na Ateno Mdica aos Idosos. Jornal do CFM, 138, outubro 2002: 13-4. 17. Giles LG. Safety, efficacy, and cost-effectiveness of evidence-based guidelines for the management of acute low back pain in primary care. Spine 2001;26:2615-22. 18. Grant EM, Kuti JL, Nicolau DP, Nightingale C, Quintiliani R. Clinical efficacy and pharmacoeconomics of a continuous-infusion piperacillin-tazobactam program in a large community teaching hospital. Pharmacotherapy 2002 Apr;22(4):471-83. 19. Grudzinski AN. Considerations in the treatment of anxiety disorders: a pharmacoeconomic review. Expert Opin Pharmacother 2001 Oct;2(10):1557-69. 20. Hay J. Pharmacoeconomic guidelines: where do we go from here? Value Health 2001 May-Jun;4(3):211. 21. Heaton AH. The managed care pharmacy perspective. Am J Manag Care 2001 Nov;7(18 Suppl):S567-70. 22. Helmstadter A. Pharmaceutical impact on cost reduction in German hospitals prior to World War II. Pharm Hist 1997;39(4):148-53. 23. Hughes DA, Bagust A, Haycox A, Walley T. Accounting for noncompliance in pharmacoeconomic evaluations. Pharmacoeconomics 2001;19(12):1185-97. 24. Hughes DA, Walley T. Economic evaluations during early (phase II) drug development: a role for clinical trial simulations? Pharmacoeconomics 2001;19(11):1069-77. 25. Ikegami N, Drummond M, Fukuhara S, Nishimura S, Torrance GW, Schubert F. Why has the use of health economic evaluation in Japan lagged behind that in other developed countries? Pharmacoeconomics 2002;20 Suppl 2:1-7. 26. Is it OK for me to split my pills to save money on medications? Johns Hopkins Med Lett Health After 50 2002 Dec;14(10):8. 27. Johnson FR, Paul JE. Modeling for health care and other policy decisions: uses, roles, and validity. Value Health.

2001 Sep-Oct;4(5):348-61. 28. Joish VN. Evaluating the role of bias in pharmacoeconomic studies. Manag Care Interface 2001 Aug;14(8):57-60. 29. Kleinke JD. The price of progress: prescription drugs in the health care market. Health Aff (Millwood) 2001 SepOct;20(5):43-60. 30. Klepser DG. Pitfalls associated with commonly used methods for pharmacoeconomic analyses. Pharmacotherapy 2002 Feb;22(2 Pt 2):35S-38S. 31. Langley PC. The November 1995 revised Australian guidelines for the economic evaluation of pharmaceuticals. Pharmacoeconomics 1996 Apr;9(4):341-52. 32. Marwaha A. Exploring the rise in American pharmaceutical prices. Pharos Alpha Omega Alpha Honor Med Soc 2002 Spring;65(2):11-5. 33. Mattes JA. Patent laws: could changes enhance drug development? Arch Gen Psychiatry 1997 Oct;54(10):970. 34. Medina-Santillan R, Mateos-Garcia E, Reyes-Garcia G, Castaneda-Hernandez G, Sotelo J. Pharmacoeconomic analysis of the short scheme praziquantel in the treatment of neurocysticercosis. Gac Med Mex 2002 MarApr;138(2):203-7. 35. Mediratta PK, Sharma KK, Dwivedi S. What is pharmacoeconomics? Natl Med J India 2001 NovDec;14(6):379-80. 36. Mehl B. Pharmacy and the complexity of health care. Am J Health Syst Pharm 2001 Aug 15;58(16):1507-11. 37. Messori A, Trippoli S, Vaiani M. Efficacy, safety, and cost of new anticancer drugs. Price needs to be evaluated against effectiveness. BMJ. 2002 Aug 3;325(7358): 269-71. 38. Miller DR, Tierney M. Observational studies and real world anesthesia pharmacoeconomics. Can J Anaesth 2002 Apr;49(4):329-34. 39. Moreo K. Issues and considerations in pharmacology: a call for case managers. Case Manager 2002 MarApr;13(2):56-9. 40. Neymark N. Critical reviews of economic analyses in order to make health care decisions for cancer. Ann Oncol 1998 Nov;9(11):1167-72. 41. Nishimura S, Torrance GW, Ikegami N, Fukuhara S, Drummond M, Schubert F. Information barriers to the implementation of economic evaluations in Japan. Pharmacoeconomics 2002;20 Suppl 2:9-15. 42. Nuijten MJ. Assessment of clinical guidelines for continuation treatment in major depression. Value Health 2001 Jul-Aug;4(4):281-94. 43. Paul JE, Trueman P. Fourth hurdle reviews, NICE, and database applications. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2001 Aug-Sep;10(5):429-38. 44. Penna P. Pharmacoeconomics in managed care pharmacy. Manag Care Interface 2001 Aug;14(8):53-4. 45. Pharmacoeconomics of opioid therapy for chronic nonmalignant pain. Expert Opin Pharmacother 2002

15

Mar;3(3):229-35. 46. Polk HC. Pharmacoeconomics for surgeons. Am J Surg 2002 Jan;183(1):1. 47. Postma MJ, Welte R, van den Hoek JA, van Doornum GJ, Jager HC, Coutinho RA. Cost-effectiveness of partner pharmacotherapy in screening women for asymptomatic infection with Chlamydia Trachomatis. Value Health 2001 May-Jun;4(3):266-75. 48. Radensky P. Regulation of pharmacoeconomics and outcomes research. Value Health 2001 Jan-Feb;4(1):12-5. 49. Ramsey SD, Sullivan SD. Weighing the economic evidence: guidelines for critical assessment of cost-effectiveness analyses. J Am Board Fam Pract 1999 NovDec;12(6):477-85. 50. Rego G, Brandao C, Melo H, Nunes R. Distributive justice and the introduction of generic medicines. Health Care Anal 2002;10(2):221-9. 51. Reinhardt UE. Perspectives on the pharmaceutical industry. Health Aff (Millwood) 2001 Sep-Oct;20(5):13649. 52. Reinharz D, Saldana VR, Follador W, Asche C. Pharmacoeconomic component of a clinical trial conducted in Latin America. Conceptual and empirical considerations. Int J Technol Assess Health Care 2001 Fall;17(4):571-8. 53. Reynolds T. Investing in prevention: what incentive does the pharmaceutical industry have? J Natl Cancer Inst 2002 Dec 4;94(23):1736-8. 54. Rorvik EM, Toverud EL, Walloe L. The introduction of pharmacoeconomic analysis in Norwayare the users prepared? Pharm World Sci 2001 Aug;23(4):135-44. 55. Sanchez LA, Lee J. Use and misuse of pharmacoeconomic terms: a definitions primer. Top Hosp Pharm Manage 1994 Jan;13(4):11-22. 56. Sjoqvist F. The past, present and future of clinical pharmacology. Eur J Clin Pharmacol 1999 Oct;55(8):553-7. 57. Spyropoulos AC, Hurley JS, Ciesla GN, de Lissovoy G. Management of acute proximal deep vein thrombosis: pharmacoeconomic evaluation of outpatient treatment with enoxaparin vs inpatient treatment with unfractionated heparin. Chest 2002 Jul;122(1):108-14. 58. Stewart KA, Neumann PJ. FDA actions against misleading or unsubstantiated economic and quality-of-life promotional claims: an analysis of warning letters and notices of violation. Value Health 2002 Sep-Oct;5(5):389-96. 59. Sule NS, Nerurkar RP, Kamath SA. Pharmacoeconomics.

J Assoc Physicians India 2002 Aug;50:1057-62. 60. Thaulow E, Jorgensen B, Doyle JJ, Casciano R, Casciano J, Kopp Z, Arikian S, Kim R. A pharmacoeconomic evaluation of results from the Coronary Angioplasty Amlodipine Restenosis Study (CAPARES) in Norway and Canada. Int J Cardiol 2002 Jul;84(1):23-30; discussion 30-2. 61. Thompson D. Toward a pharmacoeconomic model of neuropathic pain. Clin J Pain 2002 Nov-Dec;18(6):36672. 62. Turpie AG, Mason JA. Review of enoxaparin and its clinical applications in venous and arterial thromboembolism.Expert Opin Pharmacother 2002 May;3(5):575-98. Erratum in: Expert Opin Pharmacother 2002 Aug;3(8):1233. 63. Using pharmacoeconomic data to compare antidepressant therapies. Manag Care 2001 Aug;10(8 Suppl):14-5; discussion 18-22. 64. Venditti M, Cassone M, Falcone M, Pavoni G, Pistella E, Paris A. Piperacillin-tazobactam in the treatment of severe nosocomial infections. Recenti Prog Med 2002 Mar;93(3):200-11. 65. Wall LL, Brown D. Pharmaceutical sales representatives and the doctor/patient relationship. Obstet Gynecol 2002 Sep;100(3):594-9. 66. Wasserfallen JB. Medical-economic analysis: a necessary complement to evidence based medicine. Rev Med Suisse Romande 2001 Apr;121(4):265-8. 67. Wehr E. Evidence-based health care coverage for children: proceed with caution. Ambul Pediatr 2001 JanFeb;1(1):23-7. 68. Weinstein MC, Toy EL, Sandberg EA, Neumann PJ, Evans JS, Kuntz KM, Graham JD, Hammitt JK. Modeling for health care and other policy decisions: uses, roles, and validity.Value Health 2001 Sep-Oct;4(5):348-61. 69. White PF, Watcha MF. Pharmacoeconomics in anaesthesia: what are the issues? Eur J Anaesthesiol Suppl 2001;23:10-5. 70. Wittbrodt ET. Analysis of pharmacoeconomics of sedation and analgesia. Crit Care Clin 2001 Oct;17(4):100313. 71. Worling PM. Proprietary Articles Trade Association. Pharm Hist (Lond) 1996 Dec;26(4):37-8. 72. Yin D, Forman HP. Health care cost-benefit and costeffectiveness analysis: an overview. J Vasc Interv Radiol 1995 May-Jun;6(3):311-20.

16

Modelo de Bula Resumida - AstraZeneca DIPRIVAN 1% e 2% PROPOFOL FORMA FARMACUTICA E APRESENTAES Emulso para injeo intravenosa. DIPRIVAN 1% apresentado em: - Embalagem com 5 ampolas contendo 20 ml. - Embalagens com 1 frasco-ampola contendo 50 ou 100 ml. - Embalagens com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. Emulso para injeo intravenosa. DIPRIVAN 2% apresentado em: - Embalagem com 1 frasco-ampola contendo 50 ml. - Embalagens com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. USO ADULTO E PARA CRIANAS ACIMA DE 3 ANOS COMPOSIO Cada ml contm: DIPRIVAN 1% DIPRIVAN 2% Propofol ...................................................................... 10,00 mg ............................................. 20,00 mg Edetato dissdico .......................................................... 0,05 mg ............................................... 0,05 mg Excipientes q.s.p. ............................................................. 1 ml ..................................................... 1 ml Excipientes: gua para injeo, fosfato de ovo purificado, glicerol, hidrxido de sdio e leo de soja. USO RESTRITO A HOSPITAIS DIPRIVAN uma emulso leo em gua, branca, aquosa e isotnica para injeo intravenosa. AGITE ANTES DE USAR. As ampolas, os frascos-ampolas e seringas de DIPRIVAN devem ser agitados antes do uso e qualquer poro no utilizada deve ser descartada. Deve-se manter a assepsia do equipamento de infuso e do DIPRIVAN (ver item Posologia e Modo de Usar). CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO Conservar em temperatura entre 2C e 25C. Proteger da luz e umidade. No congelar. DIPRIVAN 1% deve ser usado em at 6 horas aps diluio. No diludo, usar em at 12 horas. DIPRIVAN 2% no pode ser diludo e pode ser utilizado em at 12 horas. PRAZO DE VALIDADE Vide cartucho. No use medicamento com prazo de validade vencido. INFORMAES TCNICAS CARACTERSTICAS Propriedades Farmacodinmicas O propofol (2,6diisopropilfenol) um agente de anestesia geral de curta durao com rpido incio de ao de aproximadamente 30 segundos. A recuperao da anestesia geralmente rpida. O mecanismo de ao, assim como com todos os anestsicos gerais, pouco conhecido. Em geral, queda na presso sangnea arterial e leves mudanas na freqncia cardaca so observadas quando DIPRIVAN administrado para induo e manuteno da anestesia. Entretanto, os parmetros hemodinmicos normalmente permanecem relativamente estveis durante a manuteno e a incidncia de alteraes hemodinmicas adversas baixa. Apesar da possibilidade de ocorrncia de depresso ventilatria aps administrao de DIPRIVAN, quaisquer efeitos so qualitativamente similares queles causados por outros agentes anestsicos intravenosos e so prontamente gerenciados na prtica clnica. DIPRIVAN reduz o fluxo sangneo cerebral, a presso intracranial e o metabolismo cerebral. A reduo na presso intracranial maior em pacientes com uma linha de base elevada para presso intracranial. A recuperao da anestesia geralmente rpida e sem efeitos residuais, com baixa incidncia de dor de cabea, nusea e vmitos ps-operatrios. Em geral, h menos nusea e vmitos ps-operatrios aps anestesia com DIPRIVAN do que com agentes anestsicos inalatrios. H evidncia de que isso possa estar relacionado ao efeito antiemtico do propofol. Nas concentraes atingidas clinicamente, DIPRIVAN no inibe a sntese de hormnios adrenocorticais. Propriedades Farmacocinticas O declnio das concentraes de propofol aps uma dose em bolus ou aps o final de uma infuso pode ser descrito por um modelo tricompartimental aberto. A primeira fase caracterizada por uma distribuio muito rpida (meiavida de 24 minutos), seguido por rpida eliminao (meiavida de 3060 minutos) e uma fase final mais lenta, representativa da redistribuio do propofol por tecidos pouco perfundidos. O propofol amplamente distribudo e rapidamente eliminado do corpo (depurao total: 1,52 litros/minuto). O clearance ocorre atravs de processos metablicos, principalmente no fgado, para formar conjugados inativos de propofol e seu quinol correspondente, os quais so excretados na urina. Quando DIPRIVAN usado para manter a anestesia, as concentraes sangneas de propofol aproximam-se assintoticamente do valor do estado de equilbrio para a dada velocidade de administrao. A farmacocintica de DIPRIVAN linear ao longo da faixa recomendada de velocidades de infuso. Dados de segurana pr-clnicos Propofol um frmaco com extensa experincia clnica.

INDICAES DIPRIVAN um agente anestsico intravenoso de curta ao, adequado para induo e manuteno de anestesia geral em procedimentos cirrgicos. DIPRIVAN pode tambm ser usado para a sedao de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva. DIPRIVAN pode tambm ser usado para sedao consciente para procedimentos cirrgicos e de diagnstico. CONTRA-INDICAES DIPRIVAN contraindicado: - em pacientes com conhecida alergia ao produto; - para sedao em crianas com menos de 3 anos de idade com infeco grave do trato respiratrio, recebendo tratamento intensivo; - para sedao de crianas com difteria ou epiglotite recebendo tratamento intensivo (ver Precaues e Advertncias). PRECAUES E ADVERTNCIAS DIPRIVAN deve ser administrado por pessoal treinado em tcnicas de anestesia (ou quando apropriado, por mdicos treinados em cuidados de pacientes em terapia intensiva). Os pacientes devem ser constantemente monitorados e devem estar disponveis facilidades para manter as vias areas abertas, ventilao artificial, enriquecimento de oxignio e outras facilidades ressuscitatrias. DIPRIVAN no deve ser administrado pela pessoa que conduziu o procedimento diagnstico ou o procedimento cirrgico. Quando DIPRIVAN administrado para sedao consciente, procedimentos cirrgicos e de diagnstico, os pacientes devem ser continuamente monitorados para sinais precoces de hipotenso, obstruo das vias areas e desaturao de oxignio. A liberao do paciente da sala de recuperao requer ateno especial de modo a assegurar a completa recuperao da anestesia geral. Muito raramente o uso de DIPRIVAN pode estar associado ao desenvolvimento de um perodo de inconscincia ps-operatria, o qual pode ser acompanhado por um aumento no tnus muscular. Isto pode ou no ser precedido por um perodo de viglia. Apesar da recuperao ser espontnea, deve-se administrar um cuidado apropriado ao paciente inconsciente. Assim como com outros agentes anestsicos intravenosos, devese tomar cuidado em pacientes com insuficincia cardaca, respiratria, renal ou heptica, pacientes hipovolmicos ou debilitados. DIPRIVAN no possui atividade vagoltica e tem sido associado com relatos de bradicardia (ocasionalmente profunda) e tambm assstole. Deve-se considerar a administrao intravenosa de um agente anticolinrgico antes da induo ou durante a manuteno da anestesia, especialmente em situaes em que haja probabilidade de predominncia do tnus vagal ou quando DIPRIVAN for associado a outros agentes com potencial para causar bradicardia. Quando DIPRIVAN for administrado a um paciente epilptico, pode haver risco de convulso. Deve-se dispensar cuidado especial aos pacientes com disfunes no metabolismo de gordura e em outras condies que requeiram cautela na utilizao de emulses lipdicas. Caso se administre DIPRIVAN a pacientes que estejam sob risco de acumular gordura, recomenda-se que os nveis sangneos de lipdios sejam controlados. A administrao de DIPRIVAN deve ser ajustada adequadamente se o controle indicar que a gordura no est sendo bem eliminada. Se o paciente estiver recebendo concomitantemente outro lipdio por via intravenosa, sua quantidade deve ser reduzida, levandose em considerao que a frmula de DIPRIVAN contm lipdios (1,0 ml de DIPRIVAN contm aproximadamente 0,1 g de lipdio). EDTA um quelante de metais inicos, incluindo-se o zinco. A necessidade de zinco suplementar deve ser considerada durante a administrao prolongada de DIPRIVAN, particularmente em pacientes que tenham predisposio deficincia em zinco, tais como aqueles com queimaduras, diarria e/ou spsis. Os bloqueadores neuromusculares, atracurium e mivacurium no devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indcios de DIPRIVAN. O uso de DIPRIVAN utilizando-se o sistema TCI DIPRIFUSOR restrito induo e manuteno de anestesia e sedao consciente para procedimentos cirrgicos e de diagnstico em adultos. O sistema TCI DIPRIFUSOR no recomendado para uso em sedao em UTI ou em crianas. Uso durante a gravidez e lactao DIPRIVAN no deve ser usado durante a gravidez. Todavia, este produto foi usado durante interrupo da gestao no primeiro trimestre, quando indicada. A segurana para o neonato, quando do uso de DIPRIVAN em mulheres que estejam amamentando, no foi estabelecida. Obstetrcia DIPRIVAN atravessa a placenta e pode estar associado depresso neonatal. O produto no deve ser utilizado em anestesia obsttrica. Efeitos sobre a capacidade de dirigir autos e operar mquinas Os pacientes devem ser alertados de que o desempenho para tarefas que exijam ateno, tais como, dirigir e operar mquinas pode estar comprometido durante algum tempo aps anestesia geral. INTERAES MEDICAMENTOSAS DIPRIVAN foi usado em associao com anestesia espinhal e epidural, com pr-medicao normalmente usada, bloqueadores neuromusculares, agentes inalatrios e agentes analgsicos. Nenhuma incompatibilidade farmacolgica foi encontrada. Doses menores de DIPRIVAN podem ser necessrias em situaes em que a anestesia geral utilizada como um adjunto s tcnicas anestsicas regionais. REAES ADVERSAS Gerais A induo da anestesia geralmente suave, com evidncia mnima de excitao. Durante a induo da anestesia podem ocorrer hipotenso e apnia transitrias, dependendo da dose e do uso de prmedicao e outros agentes.

17

Ocasionalmente a hipotenso pode requerer o uso de fluidos intravenosos e reduo da velocidade de administrao de DIPRIVAN durante o perodo de manuteno da anestesia. Durante a fase de recuperao podem ocorrer nuseas, vmitos e cefalia em apenas uma pequena proporo de pacientes. Houve relatos raros de rabdomilise quando DIPRIVAN foi administrado em doses superiores a 4 mg/kg/h para sedao em UTI. Movimentos epileptiformes, incluindo convulses e opistotonus, foram relatados raramente durante a induo, manuteno e recuperao. Raramente, os padres clnicos de anafilaxia que podem incluir angioedema, broncoespasmo, eritema e hipotenso, ocorrem aps o uso do produto. Observou-se edema pulmonar. Houve relatos de febre psoperatria. Assim como com outros anestsicos, pode ocorrer desinibio sexual. Raramente relatouse descolorao da urina aps administrao prolongada de DIPRIVAN. Muito raramente foi observada pancreatite aps o uso de DIPRIVAN; uma relao causal no foi claramente estabelecida. Sintomas de abstinncia e ruborizao foram observados em crianas recebendo cuidados intensivos, aps a interrupo abrupta de DIPRIVAN. Locais A dor local que pode ocorrer durante a fase de induo pode ser minimizada pela coadministrao de lidocana (ver item Posologia e Modo de Usar) e pelo uso de veias maiores do antebrao e da fossa antecubital. Trombose e flebite so ocorrncias raras. O extravasamento clnico acidental e os estudos em animais demonstraram mnima reao tissular. A injeo intraarterial em animais no induziu efeitos tissulares locais. POSOLOGIA E MODO DE USAR Geralmente, alm de DIPRIVAN, so necessrios agentes analgsicos suplementares. DIPRIVAN foi usado em associao com anestesia espinhal e epidural, com pr-medicao normalmente usada, bloqueadores neuromusculares, agentes inalatrios e agentes analgsicos. Nenhuma incompatibilidade farmacolgica foi encontrada. Doses menores de DIPRIVAN podem ser necessrias em situaes em que a anestesia geral utilizada como um adjunto s tcnicas anestsicas regionais. A) Adultos Induo de anestesia geral DIPRIVAN 1% pode ser usado para induzir anestesia atravs de infuso ou injeo lenta em bolus. DIPRIVAN 2% deve ser usado para induzir anestesia atravs de infuso e somente naqueles pacientes que recebero DIPRIVAN 2% para manuteno de anestesia. Em pacientes com ou sem pr-medicao, recomenda-se que DIPRIVAN seja titulado de acordo com a resposta do paciente. Administrar aproximadamente 40 mg a cada 10 segundos em adulto razoavelmente saudvel por injeo em bolus ou por infuso, at que os sinais clnicos demonstrem o incio da anestesia. A maioria dos pacientes adultos com menos de 55 anos possivelmente requeira de 2,0 a 2,5 mg/kg de DIPRIVAN. A dose total necessria pode ser reduzida pela diminuio da velocidade de administrao (20 - 50 mg/min). Acima desta idade, as necessidades sero geralmente menores. Em pacientes de Graus ASA 3 e 4 deve-se usar velocidade de administrao menor (aproximadamente 20 mg a cada 10 segundos). Manuteno de anestesia geral A profundidade requerida da anestesia pode ser mantida pela administrao de DIPRIVAN por infuso contnua ou por injees repetidas em bolus. Infuso contnua DIPRIVAN 1% ou DIPRIVAN 2% podem ser usados. A velocidade adequada de administrao varia consideravelmente entre pacientes, mas velocidades na faixa de 4 a 12 mg/kg/h, normalmente mantm a anestesia satisfatoriamente. Injees repetidas em bolus recomenda-se que apenas DIPRIVAN 1% seja utilizado. Se for utilizada a tcnica que envolve injees repetidas em bolus, podem ser administrados aumentos de 25 mg (2,5 ml) a 50 mg (5 ml), de acordo com a necessidade clnica. Sedao na UTI Quando utilizado para promover sedao em pacientes adultos ventilados na UTI, recomenda-se que DIPRIVAN seja administrado por infuso contnua (ver Administrao). A velocidade de infuso deve ser ajustada de acordo com a profundidade necessria de sedao, sendo que velocidades em torno de 0,3 a 4,0 mg/kg/h devem produzir sedao satisfatria. A administrao de DIPRIVAN por sistema de TCI DIPRIFUSOR no recomendada para a sedao durante cuidado intensivo. Sedao consciente para cirurgia e procedimentos de diagnstico Para promover a sedao em procedimentos cirrgicos e de diagnstico, as velocidades de administrao devem ser individualizadas e tituladas de acordo com a resposta clnica. A maioria dos pacientes necessitaro de 0,5 a 1 mg/kg por aproximadamente 1 a 5 minutos para iniciar a sedao. A manuteno da sedao pode ser atingida pela titulao da infuso de DIPRIVAN at o nvel desejado de sedao a maioria dos pacientes iro necessitar de 1,5 a 4,5 mg/kg/h. Adicional infuso, a administrao em bolus de 10 a 20 mg pode ser usada se for necessrio um rpido aumento na profundidade da sedao. Em pacientes Graus ASA 3 e 4, a velocidade de administrao e a dosagem podem necessitar de reduo. B) Uso Peditrico No se recomenda o uso de DIPRIVAN em crianas com menos de 3 anos de idade.

Induo de anestesia geral Quando usado para induzir anestesia em crianas, recomenda-se que DIPRIVAN seja administrado lentamente, at que os sinais clnicos demonstrem o incio da anestesia. A dose deve ser ajustada em relao idade e/ou ao peso. A maioria dos pacientes com mais de 8 anos provavelmente iro necessitar aproximadamente 2,5 mg/kg de DIPRIVAN para a induo da anestesia. Abaixo dessa idade, a necessidade pode ser ainda maior. Doses mais baixas so recomendadas para crianas com Graus ASA 3 e 4. Manuteno da anestesia geral A profundidade necessria de anestesia pode ser mantida pela administrao de DIPRIVAN por infuso ou por injees repetidas em bolus. recomendado que somente DIPRIVAN 1% seja usado se forem usadas injees repetidas em bolus. A velocidade necessria de administrao varia consideravelmente entre os pacientes, no entanto, a faixa de 9 a 15 mg/kg/h normalmente produz anestesia satisfatria. Sedao consciente para procedimentos de diagnstico e cirrgicos DIPRIVAN no recomendado para sedao em crianas uma vez que a segurana e eficcia no foram demonstradas. Sedao na UTI DIPRIVAN no recomendado para sedao em crianas, uma vez que a segurana e a eficcia no foram demonstradas. Apesar de no ter sido estabelecida nenhuma relao causal, reaes adversas srias (incluindo fatalidades) foram observadas atravs de relatos espontneos sobre o uso no aprovado em UTI. Esses eventos foram mais freqentes em crianas com infeces do trato respiratrio e que receberam doses maiores que aquelas recomendadas para adultos. Administrao de DIPRIVAN por sistema TCI DIPRIFUSOR no recomendado para uso em crianas.

C) Pacientes Idosos Em pacientes idosos, a dose de DIPRIVAN necessria para a induo de anestesia reduzida. Esta reduo deve levar em conta a condio fsica e a idade do paciente. A dose reduzida deve ser administrada mais lentamente e titulada conforme a resposta. Quando DIPRIVAN usado para manuteno da anestesia ou sedao, a taxa de infuso ou concentrao alvo tambm deve ser diminuda. Pacientes com Graus ASA 3 e 4 necessitaro de redues adicionais na dose e na velocidade de administrao. A administrao em bolo rpido (nico ou repetido) no deve ser utilizada no idoso, pois pode levar depresso cardiorespiratria. Administrao A administrao de DIPRIVAN 2% por injeo em bolus no recomendada. DIPRIVAN no contm conservantes antimicrobianos, assim, pode apresentar desenvolvimento de microrganismos. importante ressaltar que embora o EDTA seja eficaz em retardar a taxa de crescimento microbiano do DIPRIVAN, o produto no deve ser considerado como um conservante antimicrobiano. Assim sendo, imediatamente aps a abertura da ampola ou frasco-ampola, a aspirao do produto deve ser feita assepticamente para uma seringa estril ou para o equipamento de infuso. A administrao de DIPRIVAN deve ser iniciada sem demora. Os cuidados de assepsia devem ser observados at o trmino da infuso, tanto na manipulao de DIPRIVAN como do equipamento em uso. Quaisquer drogas ou fluidos adicionados infuso de DIPRIVAN devem ser administrados prximo do local da cnula. DIPRIVAN no deve ser administrado atravs de membrana filtrante e esterilizante. As ampolas, os frasco-ampolas e seringas de DIPRIVAN devem ser agitados antes do uso e qualquer poro no utilizada deve ser descartada. DIPRIVAN e qualquer seringa contendo DIPRIVAN destinase a um nico uso em apenas um paciente. De acordo com as orientaes para a administrao de outras emulses lipdicas, uma infuso nica (no diluda) de DIPRIVAN no deve exceder 12 horas. No final do procedimento cirrgico ou aps o trmino da estabilidade (6 horas aps diluio e 12 horas sem diluio), o que ocorrer primeiro, tanto o reservatrio de DIPRIVAN como o equipamento de infuso devem ser descartados e substitudos de maneira apropriada. DIPRIVAN pode ser usado para infuso, sem diluio, em seringas plsticas ou frascos de vidro para infuso, ou ainda atravs das seringas prontas para uso. Quando DIPRIVAN usado sem diluio na manuteno da anestesia, recomenda-se que seja sempre utilizado um equipamento tal como bomba de seringa ou bomba volumtrica para infuso, a fim de controlar as velocidades de infuso. DIPRIVAN 1% pode tambm ser administrado diludo somente em infuso intravenosa de dextrose a 5%, em bolsas de infuso de PVC ou frascos de vidro de infuso. As diluies, que no devem exceder a proporo de 1:5 (2 mg de propofol/ml), devem ser preparadas assepticamente imediatamente antes da administrao. A mistura estvel por at 6 horas. A diluio pode ser usada com vrias tcnicas de controle de infuso, porm um determinado tipo de equipo usado sozinho no evitar o risco de infuso acidental incontrolada de grandes volumes de DIPRIVAN diludo. Uma bureta, contador de gotas ou uma bomba volumtrica devem ser includos na linha de infuso. O risco de infuso incontrolada deve ser considerado durante a deciso da quantidade mxima de diluio na bureta. DIPRIVAN pode ser administrado via equipo em Y prximo ao local da injeo, em infuses de infuso intravenosa de dextrose a 5%, em infuso intravenosa de cloreto de sdio a 0,9% ou de dextrose a 4% com infuso intravenosa de cloreto de sdio a 0,18%. O vidro da seringa pronta para uso (PFS) tem uma resistncia friccional menor do que a apresentada pela seringas de plstico e opera mais facilmente. Por isso, se DIPRIVAN for administrado usando-se a seringa pronta para uso, a linha de administrao entre a seringa e o paciente no deve ser negligenciada. Quando a apresentao em seringas prontas para uso for utilizada, deve ser assegurado que o tamanho da seringa seja adequado bomba de infuso. Alm disso, a bomba deve prevenir o retorno do fluido e possuir alarme que provoque a obstruo do fluxo, quando a presso atingir valores maiores que 1000 mmHg. No caso de usar bomba programvel, ou bomba equivalente, que oferea opes para o uso de diferentes seringas, escolha somente o

18

kit PLASTIPAK B-D 50/60 ml quando usar as seringas prontas para uso de DIPRIVAN. DIPRIVAN 1% pode ser pr-misturado com injees de alfentanil contendo 500 mcg/ml de alfentanil na velocidade de 20:1 a 50:1 v/v. As misturas devem ser preparadas usando tcnicas estreis e devem ser usadas dentro de 6 horas aps a preparao. A fim de reduzir a dor da injeo inicial, DIPRIVAN 1% usado para induo pode ser misturado com injeo de lidocana em uma seringa plstica na proporo de 20 partes de DIPRIVAN 1% com at 1 parte de injeo de lidocana 0,5% ou 1% (ver tabela de diluies) imediatamente antes da administrao. DIPRIVAN no deve ser misturado com outros agentes teraputicos ou fluidos com exceo de DIPRIVAN 1% que pode ser misturado com glicose 5% em bolsas de infuso de PVC ou frascos de vidro para infuso ou injeo de lidocana em seringas plsticas. Diluio e co-administrao de DIPRIVAN com outras drogas ou fluidos de infuso (ver item Precaues e Advertncias) Tcnica de co-administrao Pr-mistura Aditivo ou Diluente Preparao Precaues

DIPRIVAN infuso alvo controlada e com o uso correto do sistema de identificao da seringa. Orientao sobre as concentraes alvo de propofol fornecida a seguir. Em razo da variabilidade da farmacocintica e farmacodinmica do propofol entre os pacientes, tanto em pacientes pr-medicados quanto nos no prmedicados, a concentrao alvo de propofol deve ser titulada de acordo com a resposta do paciente a fim de se atingir a profundidade de anestesia ou sedao consciente desejada. Induo e manuteno da anestesia geral Em pacientes adultos com idade abaixo de 55 anos a anestesia pode normalmente ser induzida com concentraes alvo de propofol em torno de 4 a 8 mcg/ml. Uma concentrao alvo inicial de 4 mcg/ml recomendada em pacientes pr-medicados e em pacientes sem pr-medicao a concentrao alvo inicial recomendada de 6 mcg/ml. O tempo de induo com estas concentraes alvo geralmente de 60 - 120 segundos. Concentraes alvo mais altas permitiro uma induo mais rpida da anestesia, mas podem estar associadas com uma hemodinmica mais pronunciada e depresso respiratria. Uma concentrao alvo inicial menor deve ser usada em pacientes com mais de 55 anos e em pacientes com Graus ASA 3 e 4. As concentraes alvo podem ento ser aumentadas na proporo de 0,5 a 1,0 mcg/ml em intervalos de 1 minuto a fim de se atingir uma induo gradual de anestesia. Analgesia suplementar geralmente ser necessria e a extenso para as quais as concentraes alvo para manuteno da anestesia pode ser reduzida, ser influenciada pela quantidade de analgesia administrada concomitantemente. Concentraes alvo de propofol na faixa de 3 a 6 mcg/ml normalmente mantm anestesia satisfatria. A concentrao predita de propofol no despertar geralmente na faixa de 1,0 a 2,0 mcg/ml e ser influenciada pela quantidade de analgesia administrada durante a manuteno. Sedao consciente para procedimentos cirrgicos e de diagnstico Em geral, sero necessrias concentraes sanguneas de propofol no intervalo de 0,5 a 2,5 mcg/ml. O ajuste da concentrao alvo deve ser titulado conforme a resposta do paciente para obter a profundidade de sedao consciente desejada. Uma concentrao no limite superior deste intervalo permitir uma induo mais rpida da sedao consciente. Uma concentrao no limite inferior deste intervalo deve ser usada em pacientes idosos e em pacientes com Graus ASA 3 e 4.

Infuso intravenosa de Misturar 1 parte de dextrose a 5%. DIPRIVAN 1% com at 4 partes de infuso intravenosa de dextrose a 5% em bolsas de infuso de PVC ou em frascos de infuso de vidro. Quando diludo em bolsas de PVC, recomenda-se utilizar uma bolsa cheia, eliminar um volume do fluido de infuso e preench-la com o mesmo volume de DIPRIVAN 1%. Injeo de cloridrato de Misturar 20 partes de lidocana (0,5% ou 1,0%, DIPRIVAN 1% com at 1 sem conservantes). parte de injeo de cloridrato de lidocana a 0,5% ou 1,0%.

Preparar de forma assptica imediatamente antes da administrao.A mistura estvel por at 6 horas.

Preparar a mistura de forma assptica imedia-tamente antes da administrao. Usar apenas para induo.

SUPERDOSAGEM possvel que a superdosagem acidental acarrete depresso cardiorespiratria. A depresso respiratria deve ser tratada atravs de ventilao artificial com oxignio. A depresso cardiovascular requer a inclinao da cabea do paciente e, se for grave, o uso de expansores plasmticos e agentes vasopressores. PACIENTES IDOSOS Vide Posologia. TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANAS. MS - 1.1618.0011 Farm. Resp.: Dra. Daniela M. Castanho - CRF-SP n 19.097 DIPRIVAN 1 % e 2% PFS Produzido por: AstraZeneca S.p.A. Itlia Envasado e embalado por: AstraZeneca UK Limited - Reino Unido para AstraZeneca do Brasil Ltda. Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 Cotia SP - CEP 06707-000 CNPJ 60.318.797/000100 DIPRIVAN 2% 50 ml Produzido por: AstraZeneca S.p.A. Itlia para AstraZeneca do Brasil Ltda. VENDA SOB PRESCRIO MDICA S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA RECEITA N do lote, data de fabricao e data de validade: vide cartucho. Todas as marcas nesta embalagem so propriedade do grupo AstraZeneca. CR803a096a Out/03 DIPRIVAN 1% 20, 50 e 100 ml Produzido por: AstraZeneca S.p.A. Itlia para AstraZeneca do Brasil Ltda.

Injeo de alfentanil (500 Misturar DIPRIVAN 1% Preparar a mistura de forma mcg/ml). com injeo de alfentanil na assptica; usar dentro de 6 proporo de 20:1 a 50:1 v/v. horas da preparao. Co-administrao Infuso intravenosa de Co-administrar atravs de um Colocar o conector em Y perto com equipo em Y dextrose a 5%. equipo em Y. do local da injeo. Infuso intravenosa de Como acima. cloreto de sdio a 0,9%. Infuso intravenosa de Como acima. dextrose a 4% com cloreto de sdio a 0,18%. Como acima.

Como acima.

IMPORTANTE: ampola com ponto de corte. Veja instrues abaixo. Segure a ampola com o ponto de corte marcado no gargalo voltado para sua direo e quebre no sentido oposto (ver ilustraes).

Administrao de DIPRIVAN por Sistema TCI DIPRIFUSOR A administrao de DIPRIVAN por sistema TCI DIPRIFUSOR restrita induo e manuteno de anestesia geral e sedao consciente para procedimentos cirrgicos e de diagnstico em adultos. No recomendado seu uso em sedao em UTI ou em crianas. Para se atingir a induo e manuteno da anestesia e sedao consciente para procedimentos cirrgicos e de diagnstico em adultos, DIPRIVAN pode ser administrado com um sistema de infuso alvo controlada. Tal sistema permite ao anestesista atingir e controlar a velocidade de induo desejada e a profundidade da anestesia atravs do estabelecimento e ajuste das concentraes sangneas de propofol. DIPRIVAN pode ser administrado por infuso alvo controlada somente com sistema TCI DIPRIFUSOR incorporando o software TCI DIPRIFUSOR. Tal sistema ir operar somente em reconhecimento de seringas prontas para uso eletronicamente identificadas contendo injeo de DIPRIVAN 1% ou 2%. O sistema TCI DIPRIFUSOR ir automaticamente ajustar a velocidade de infuso para a concentrao reconhecida de DIPRIVAN. Os usurios devem estar familiarizados com o manual da bomba de infuso, com a administrao de

19

Notas
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

20

Notas
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________