Bronquiectasias Autores 1 Jlio Csar Abreu de Oliveira 2 Erich Vidal Carvalho

Publicao: Fev-2002

1 - O que bronquiectasia? A definio de bronquiectasia basicamente anatmica e refere-se dilatao e distoro irreversvel dos brnquios, em decorrncia da destruio dos componentes elstico e muscular de sua parede. 2 - Como ocorre o desenvolvimento de bronquiectasia? Na patogenia da bronquiectasia h necessidade da presena de dois elementos: agresso infecciosa e deficincia na depurao das secrees brnquicas. Assim, quanto maior a virulncia do agente agressor e quanto pior as condies de defesa locais e sistmicas, maior a possibilidade de desenvolvimento de bronquiectasias. Isso, associado resposta imune do prprio hospedeiro, promove a perpetuao do processo inflamatrio local, com posterior destruio da parede brnquica. 3 - O que a teoria do crculo vicioso na patognese da bronquiectasia? A teoria do crculo vicioso, proposta por Cole e Wilson, pressupe que um evento inicial (infeco ou condio gentica primria) comprometeria o mecanismo mucociliar de depurao. Isso faria com que o muco e as bactrias permanecessem por um maior tempo na rvore brnquica, levando a seleo natural das bactrias mais virulentas que lesariam o epitlio ciliar. Posteriormente, surgiria um processo inflamatrio crnico que reduziria ainda mais a depurao brnquica, facilitando as infeces recorrentes e o aparecimento das bronquiectasias, que, por sua vez, predisporiam a novas infeces, fechando o crculo vicioso. 4 - O que pseudobronquiectasia? A pseudobronquiectasia a dilatao brnquica que surge em decorrncia de processos inflamatrios agudos, mas, no entanto, reversvel. geralmente cilndrica e tem sua resoluo aps um perodo que varia de trs meses a um ano. O conhecimento dessa situao importante, pois evita a realizao de procedimentos cirrgicos desnecessrios ou investigaes diagnsticas precoces. 5 - Como o tpico paciente portador de bronquiectasia? O tpico paciente portador de bronquiectasia aquele indivduo que apresenta, persistentemente, tosse produtiva, com expectorao mucopurulenta, em grande quantidade, principalmente pela

Professor Adjunto 4 da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora. Mestre em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Research Fellow do Royal Brompton Hospital - University of London - Londres - Inglaterra - 1997/98. Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Juiz de Fora. Presidente da Comisso de DPOC da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - gesto 2000/02. Editor do I Consenso Brasileiro de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica da Sociedade Brasileira de Pneumologia. Membro do grupo redator do II Consenso Brasileiro de Pneumonia da Sociedade Brasileira de Pneumologia. Membro do Conselho Editorial do Jornal de Pneumologia. Orientador no Programa de Bolsas de Iniciao Cientfica do CNPq na Universidade Federal de Juiz de Fora. Pneumologista do Servio de Pneumologia do Hospital Universitrio da UFJF

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

manh. A evoluo da doena crnica, meses a anos, e intercalada por perodos de acentuao dos sintomas, com necessidade de uso freqente de antibiticos. 6 - Quais so os principais sintomas e sinais de bronquiectasia? Sintomas Tosse Produo diria de escarro Dispnia Hemoptise Pleurite recorrente Sinais Crepitaes Roncos Sibilos Baqueteamento digital % dos pacientes 90 76 72 56 46 % dos pacientes 70 44 34 03

7 - O que bronquiectasia seca? A bronquiectasia seca aquela que se manifesta atravs de episdios de hemoptise e com quase nenhuma produo de escarro. Geralmente, surge em decorrncia de leses de tuberculose, curadas e cicatrizadas, no pice pulmonar. No h acmulo de secrees em funo da drenagem contnua das secrees brnquicas promovida pela ao da gravidade. 8 - Como podem ser classificadas as bronquiectasias? As bronquiectasias podem ser classificadas de acordo com: Morfologia cilndricas - brnquios uniformemente dilatados csticas - brnquios dilatados somente em determinado ponto de seu dimetro varicosas - dilataes que se alternam com segmentos normais Localizao localizadas difusas Etiologia Congnita Adquirida 9 - Quais so as principais localizaes das bronquiectasias? As bronquiectasias ocorrem, preferencialmente, nos lobos pulmonares com maior dificuldade de drenagem das secrees brnquicas. Assim, o lobo inferior esquerdo o mais acometido, pois o brnquio esquerdo forma um ngulo mais agudo com a traquia e seu dimetro mais estreito, em razo do cavalgamento que sofre da artria pulmonar e da aorta. Todavia, a localizao tambm depende da sua etiologia; desta forma, as bronquiectasias restritas determinado segmento pulmonar geralmente esto relacionadas aspirao de corpo estranho, obstruo por tumores ou adenopatias ou tuberculose, entre outras. Aquelas com envolvimento difuso do parnquima pulmonar tendem a estar relacionadas s causas sistmicas, como imunoedeficincia, fibrose cstica, discinesia ciliar, entre outras. 10 - Quais so as principais etiologias das bronquiectasias? Etiologia Congnita Exemplos Deficincia de elementos da parede brnquica, www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

seqestro pulmonar Corpo estranho, neoplasia, adenopatia hilar, impactao mucide, DPOC ou asma Pneumonite inflamatria Aspirao de contedo gstrico ou substncias custicas, inalao de gases txicos Resposta imunolgica exacerbada Aspergilose broncopulmonar alrgica, bronquiectasia ps transplante pulmonar, artrite reumatide Deficincia imunolgica Hipogamaglobulinemia, deficincia de IGA, SIDA, neoplasia Deficincia da depurao mucociliar Discinesia ciliar primria, fibrose cstica, Sndrome de Young, discinesia ciliar secundria (asma, txica, bactrias) Ps infecciosa Bacterias, vrus, fungos e protozorios Outras Sndrone sinusobronquial, idioptica Obstruo brnquica 11 - O que a discinesia ciliar primria? A discinesia ciliar primria uma doena hereditria, caracterizada pela imotilidade ou disfuno dos clios do epitlio que reveste a cavidade nasal, seios paranasais, ouvido mdio, trato respiratrio inferior, ventrculos cerebrais e ovidutos. comum estar associada a consanginidade. No trato respiratrio, o batimento ciliar fundamental para a depurao das secrees brnquicas, bactrias e clulas fagocitadas. Como conseqncia da discinesia, o indivduo apresenta repetidas infeces respiratrias e, posteriormente, o surgimento de bronquiectasias difusas. Associadamente h o comprometimento da motilidade dos espermatozides, levando com freqncia esterilidade no homem. 12 - Como feito o diagnstico da discinesia ciliar primria? O diagnstico confirmado atravs do estudo, por microscopia, do epitlio ciliar obtido por bipsia ou escovado do tecido brnquico ou nasal. Atravs de mtodo especial de microscopia ptica, analisada a freqncia dos batimentos ciliares (reduzida ou ausente), e, atravs da microscopia eletrnica, avaliada a estrutura dos clios, que anormal. O exame no deve ser feito na vigncia de infeco respiratria, bacteriana ou viral, pois pode resultar em falso positivo. Na impossibilidade de serem feitos tais estudos microscpicos, frente suspeita clnica, em homens na idade reprodutiva, pode ser feita a anlise da motilidade dos espermatozides, sendo que a evidncia de disfuno da mesma contribuiu para a confirmao diagnstica da discinesia ciliar. 13 - Como se caracteriza a fibrose cstica? A fibrose cstica uma patologia hereditria (autossmica recessiva) que acomete as glndulas excrinas, levando-as a produzir uma secreo mucosa espessa. Acomete, principalmente, o trato respiratrio inferior e o pncreas. No pulmo, a secreo brnquica espessa provoca a obstruo das vias areas e subseqentes infeces de repetio, com o aparecimento de bronquiectasias. As bronquiectasias localizam-se, inicialmente, no lobo superior direito e com o progredir da doena tornam-se difusas. So, geralmente, identificadas nas duas primeiras dcadas de vida. 14 - Como confirmado o diagnstico de fibrose cstica? O diagnstico fornecido pela anlise inica quantitativa do suor, estimulado pela pilocarpina. Valores de sdio e cloro no suor acima de 60 mEq/l confirmam a doena. A coleta do suor por outras tcnicas que no a iontoforese com pilorcapina no tem valor diagnstico.

15 - Quais os agentes infecciosos mais relacionados ao desenvolvimento de bronquiectasias? www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Outrora, o sarampo e a coqueluche eram causas freqentes de bronquiectasias, porm, com a extensa imunizao, a importncia dessas doenas entre as causas de bronquiectasias diminuiu. As infeces por vrus, principalmente adenovrus, tm potencial para gerar bronquiectasias. As infeces por bactrias provocadoras de processos necrotizantes, entre elas, o Staphylococcus aureus, a Klebsiella pneumoniae, a Pseudomonas aeruginosa, o Mycoplasma pneumoniae, os anerbios e o Mycobacterium tuberculosis tambm so causas de bronquiectasias. A tuberculose, em nosso meio, ainda uma doena infecciosa bastante comum. A infeco pelo bK pode gerar bronquiectasias pelo processo infeccioso brnquico em atividade ou por cicatrizes pulmonares de infeces prvias ou, ainda, por compresso brnquica por adenopatia hilar. Os fungos tambm contribuem para o surgimento de bronquiectasias, principalmente o Aspergillus fumigatus e o Histoplasma capsulatum. 16 - O que a aspergilose broncopulmonar alrgica? A aspergilose broncopulmonar alrgica (ABPA) uma entidade clnica resultante de um estado de hiperimunidade, desencadeado pela presena do Aspergillus fumigatus nas vias areas inferiores. Deve ser suspeitada em pacientes asmticos refratrios teraputica e que apresentem tosse com expectorao de colorao marrom, eliminada sob a forma de moldes brnquicos. Na propedutica encontra-se eosinofilia no sangue perifrico, nveis elevados de IgE srica e presena de anticorpos especficos contra o fungo. A ABPA leva ao desenvolvimento de bronquiectasias caracterizadas por sua localizao central. 17 - Como deve ser feita a avaliao diagnstica das bronquiectasias? Aps a suspeita clnica, a confirmao diagnstica das bronquiectasias requer um exame de imagem (radiografia simples de trax, tomografia computadorizada de trax ou broncografia). Tambm necessria a pesquisa dos possveis fatores predisponentes. Assim, a realizao dos exames de broncoscopia, de dosagem de cloro e sdio no suor, de dosagem de imunoglobulinas, de pesquisa de BAAR no escarro, de bipsia do epitlio brnquico, entre outros, deve ser direcionada de acordo com a apresentao clnica. No entanto, em menos de 50% dos casos, a etiologia definida. Devem ser avaliados o estado nutricional do indivduo e sua funo pulmonar. 18 - Quais as possveis alteraes na radiografia simples de trax nos pacientes com bronquiectasias? A radiografia simples de trax pode ser normal nos indivduos com doena na fase inicial. As seguintes alteraes so sugestivas de bronquiectasias: imagens paralelas em linhas ("trilhos de trem"), que ocorrem devido ao espessamento da parede brnquica; imagens anelares; atelectasias laminares; hiperinsuflao dos segmentos pulmonares subjacentes. A radiografia de trax um mtodo de baixa sensibilidade e especificidade no diagnstico de bronquiectasias. 19 - Qual o papel da tomografia computadorizada de trax no diagnstico das bronquiectasias? A tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR) tornou-se o mtodo diagnstico de escolha nas suspeitas de bronquiectasias, alcanando uma sensibilidade de 97%. Permite tambm identificar ou afastar outras patologias, bem como orientar a teraputica cirrgica. importante destacar que a TCAR caracteriza-se pela reconstruo espacial da imagem e realizao de cortes finos (1 a 3 mm), visualizando, assim, as vias reas distais. 20 - Quais as alteraes na tomografia de trax de pacientes com bronquiectasia? As alteraes na tomografia de trax sugestivas de bronquiectasias consistem em: www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

dilatao da via area, que identificada pela presena do sinal de anel de sinete (dimetro do brnquio maior que 1,5 vezes em relao ao vaso adjacente ), imagens em "linha de trem" (imagens lineares paralelas) ou imagens anelares; espessamento da parede brnquica, que um dado mais subjetivo no seu reconhecimento; ausncia de reduo do calibre do brnquio, a medida que se dirige para a periferia; iImagem localizada de hipertransparncia pela presena de tampo mucoso obstruindo a via area com aprisionamento de ar ("air trapping") ps obstruo.

21 - O que bronquiectasia de trao? Bronquiectasia de trao um termo utilizado para descrever a dilatao brnquica que surge em funo da retrao do parnquima, provocada por fibrose pulmonar. tipicamente um achado de imagem e na maior parte dos casos no apresenta as caractersticas clnicas das bronquiectasias propriamente ditas. 22 - Qual o papel da broncografia no diagnstico das bronquiectasias? A broncografia um exame radiolgico da rvore brnquica, que utiliza a aplicao de contraste iodado nos brnquios atravs de um cateter ou por broncoscopia, permitindo a identificao adequada das bronquiectasias. Atualmente, no entanto, est em desuso, por ser um exame invasivo, no isento de complicaes, apresentar dificuldades tcnicas na sua realizao e, principalmente, pelo surgimento da tomografia computadorizada de alta resoluo. 23 - Quais so as alteraes encontradas na avaliao funcional pulmonar? Do ponto de vista espiromtrico, caracteristicamente, os pacientes bronquiectsicos apresentam distrbio ventilatrio obstrutivo (VEF1 reduzido com reduo da relao VEF1/CVF), porm, nas fases avanadas da doena, pode ser identificado distrbio restritivo (reduo da CVF com relao VEF1 /CVF normal), gerado pela destruio do parnquima pulmonar. A gasometria, nas fases mais avanadas da doena, pode mostrar hipoxemia e, mais rara e tardiamente, hipercapnia. O comprometimento da membrana alvolo-capilar, tambm em fases mais avanadas da doena, pode ser evidenciado pela reduo da difuso do monxido de carbono (DLCO). 24 - Qual o papel da broncoscopia nos pacientes com bronquiectasia? A broncoscopia no tem valor como exame diagnstico de bronquiectasia, porm, permite o reconhecimento de uma possvel obstruo brnquica (corpo estranho, neoplasia), geradora do processo patognico. Alm disso, contribui na localizao de segmento broncopulmonar responsvel por hemoptise, sintoma que com freqncia associa-se bronquiectasia. Deve ser indicada sempre que estivermos investigando um caso com bronquiectasia localizada. 25 - Quais so os objetivos da teraputica dos pacientes com broquiectasia? A teraputica dos pacientes portadores de bronquiectasias deve ter como objetivos a melhora dos sintomas e evitar ou reduzir a progresso da doena. Para isso fundamental, sempre que possvel, identificar e remover o fator causal, tratar adequadamente os processos infecciosos intercorrentes e potencializar a higienizao da rvore brnquica. interessante ressaltar que a literatura extremamente pobre em estudos sobre bronquiectasias, o que torna grande parte das condutas utilizadas sem, ainda, evidncia cientfica suficiente para recomend-las. 26 - Como reconhecer uma exacerbao infecciosa de bronquiectasia? Na exacerbao infecciosa de bronquiectasia, tal qual na DPOC, o paciente apresenta aumento do volume e da purulncia do escarro em relao ao habitual, bem como surgimento ou aumento da dispnia, no caso dessa ser previamente existente. Associadamente podem surgir sibilncia, www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

hemoptise e adinamia. Febre e calafrios so incomuns. A radiografia do trax pode mostrar imagens alveolares nas regies comprometidas por bronquiectasia. 27 - Quais so os agentes infecciosos relacionados s exacerbaes de bronquiectasia? A flora bacteriana, durante as exacerbaes de pacientes com bronquiectasia, bastante semelhante a dos pacientes com DPOC. Na fase inicial da doena, h um predomnio de infeces por pneumococo e hemfilo. Entretanto, com o evoluir da patologia e, principalmente, nos pacientes com fibrose cstica, as bactrias multirresistentes, entre elas, a pseudomonas e o S. aureus, passam a colonizar as vias areas, exercendo um papel significante nas agudizaes. 28 - Quais so as opes de antimicrobianos na teraputica das exacerbaes infecciosas de bronquiectasia? O esquema antimicrobiano, geralmente emprico, vai ser baseado na gravidade da doena. Desta forma, os pacientes que se encontram na sua fase inicial podem utilizar como opes: amoxicilina, associao de becta-lactmico com inibidor de beta-lactamases, cefalosporinas de segunda gerao, azitromicina ou quinolona respiratria (moxifloxacina, gatifloxacina ou levofloxacina). Os indivduos que apresentam infeces recorrentes ou nos quais h suspeita de colonizao bacteriana devem ter o estudo microbiolgico do escarro como guia da teraputica. Nos indivduos com doena avanada, principalmente nos portadores de fibrose cstica, a cobertura para pseudomonas e S. aureus imperiosa, constituindo a ciprofloxacina como a melhor opo para tratamento ambulatorial. Naqueles que necessitam de internao, as cefalosporinas de ao anti-pseudomonas (ceftazidima, cefepime e cefpiroma), a ticarcilina, a ticarcilina associada ao clavulanato, a piperacilina associada ou no ao tazobactam, o imipenem, o meropenem, o aztreonam e a ciprofloxacina constituem opes no arsenal teraputico. Quando for identificado o S. aureus, deve-se utilizar a oxacilina ou, de acordo com o antibiograma, a vancomicina. 29 - Em que consiste a utilizao de regimes antimicrobianos preventivos nos pacientes com bronquiectasia? Teoricamente, a utilizao de regimes de antibitico, ditos preventivos ou supressivos, promoveria a diminuio da carga bacteriana nas vias areas de indivduos cronicamente colonizados e, assim, reduziria o nmero de agudizaes e a progresso da doena. Existem inmeros esquemas antimicrobianos, entre eles, podemos exemplificar: uso de antibitico oral por 7 a 10 dias, alternando com 7 a 10 dias sem a medicao; uso dirio de um antibitico, como a ciprofloxacina (500 a 1500mg/dia) ou a amoxacilina (3,0g/dia), de maneira ininterrupta; uso dirio de um antibitico inalado, como os aminoglicosdeos; uso intermitente de um antibitico parenteral com ao contra pseudomonas. Alguns estudos isolados mostraram que, em indivduos colonizados por pseudomonas, a utilizao de tobramicina inalada reduziu a carga bacteriana e promoveu melhora das condies clnicas dos pacientes. Porm, no existem, ainda, evidncias suficientes para a recomendao de determinado esquema. 30 - Qual o papel da fisioterapia no tratamento de pacientes com bronquiectasia? A fisioterapia parte fundamental no tratamento dos pacientes com bronquiectasias. Atravs de manobras, em especial de drenagem postural (tcnica que se utiliza da gravidade para acentuar a drenagem das secrees de determinado segmento pulmonar), promove-se um aumento na depurao das secrees brnquicas, com reduo do nmero de agudizaes e da velocidade de progresso da doena. Para que a drenagem postural tenha eficcia, necessrio que seja feita de maneira regular, pelo menos diariamente e que tenha durao de 15 a 30 minutos por sesso. Manobras adicionais, como a tapotagem e a utilizao de "flutter", parecem eficazes.

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

31 - Qual o papel dos broncodilatadores nos pacientes portadores de bronquiectasias? A hiperreatividade das vias areas, provavelmente por inflamao da parede brnquica, est geralmente presente nos indivduos com bronquiectasia. Desta forma, o uso dos broncodilatadores promove alvio dos sintomas e, talvez, melhor drenagem dos brnquios. 32 - Qual o papel dos corticides na teraputica dos pacientes bronquiectsicos? O processo inflamatrio brnquico pea chave na patogenia das bronquiectasias, assim, o uso de agentes antinflamatrios poderia, teoricamente, ser benfico no seu tratamento. Por outro lado, os corticides sistmicos poderiam reduzir a imunidade e, conseqentemente, aumentar a colonizao bacteriana da rvore brnquica. No momento, no existem estudos controlados a respeito do uso do corticide sistmico na agudizao ou na manuteno dos pacientes bronquiectsicos. Entretanto, especialmente nas agudizaes acompanhadas de sibilos, seu uso parece ser benfico. Em relao ao uso do corticide inalado, h alguma evidncia de que a sua utilizao regular promoveria uma melhora funcional pulmonar dos pacientes. Do ponto de vista prtico, pode-se utilizar o corticide sistmico, associado com antibitico, nas exacerbaes. Enquanto que o corticide inalado deve ter sua indicao individualizada, devendo ser usado nos pacientes mais sintomticos. 33 - Quais so as outras opes medicamentosas no tratamento dos pacientes com bronquiectasia? COMENTRIOS No h evidncias para sua recomendao rotineira, embora estudos com altas doses de bromexina associada a antibitico promoveu uma maior depurao das secrees brnquicas. Xantinas No h estudos controlados em pacientes com bronquiectasia. Antagonistas de receptores de leucotrieno No h estudos controlados em pacientes bronquiectsicos. Agentes inalados hiperosmolares O uso do manitol inalado, sob a forma de p seco, mostrou, em um estudo, melhorar a depurao traqueobrnquica. Porm, h necessidade de estudos com maior nmero de pacientes para confirmar esse efeito. DNAse humana recombinante inalada uma enzima que provoca a lise do DNA secretado pelos neutrfilos nos locais de inflamao. Mostrou no ser til na teraputica de pacientes com bronquiectasias no relacionadas fibrose cstica. Mucolticos 34 - Quais vacinas devem ser recomendadas nos pacientes com bronquiectasia? Os pacientes com bronquiectasia devem receber as vacinas contra influenza e pneumococo, como parte da profilaxia das agudizaes infecciosas. 35 - Qual o papel da cirurgia na teraputica dos pacientes com bronquiectasia? O tratamento cirrgico da bronquiectasia bem indicado nos pacientes com boa reserva funcional pulmonar, em que a doena localizada e no h melhora dos sintomas com as medidas clnicas e, tambm, nos pacientes com hemoptises. Naqueles casos em que a doena difusa, o tratamento , tradicionalmente, conservador. No entanto, nas situaes em que o tratamento clnico no est apresentando boa resposta e o www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X OPO

indivduo apresenta determinado segmento pulmonar com maior comprometimento (maior supurao), discutido se a resseco dessa regio no reduziria os sintomas. 36 - Existe indicao para o transplante pulmonar em pacientes com bronquiectasia? Os pacientes com bronquiectasia difusa, em que h grande comprometimento funcional pulmonar e da qualidade de vida, so potenciais candidatos para realizao de transplante pulmonar. A sobrevida dos pacientes com fibrose cstica transplantados de 70% no primeiro ano e 49% aps quatro anos. No h dados disponveis para os outros tipos de bronquiectasia. 37 - Leitura recomendada 1. Barker AF. Clinical Manifestations and Diagnosis of Bronchiectasis. Rose BD. Up To Date, volume 9.2. 2. Barker AF. Treatment of Bronchiectasis. Rose BD.Up To Date, volume 9.2. 3. Cole P. Bronchiectasis, in Brewis RAL, Corrin B, Geddes DM, Gibson GJ. Respiratory Medicine. Editora W. B. Saunders, 2 edio, 1995, cap. 39, pp 1286-1316. 4. Couch LA. Treatment with tobramycin solution for inhalation in bronchiectasis patients with Pseudomonas aeruginosa. Chest 2001 Sep;120(3 Suppl):114S-117S. 5. Crockett AJ, Cranston JM, Latimer KM, Alpers JH. Mucolytics for bronchiectasis (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001; 1:CD001289. 6. Jones AP, Rowe BH. Bronchopulmonary hygiene physical therapy for chronic obstrutive pulmonar disease and bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000045. 7. Kolbe J, Wells A, Ram FS. Inhaled steroids for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000996. 8. Lasserson T, Holt K, Greenstone M. Oral steroid for bronchiectasis (stable and acute exacerbations) (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002162. 9. Steele K, Greenstone M, Lasserson JA. Oral methyl-xanthines for bronchiectasis (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001; 1:CD002734. 10. Wills P, Greenstone M. Inhaled hyperosmolar agents for bronchiectasis (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD002996.

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

SERETIDE DISKUS XINAFOATO DE SAMETEROL/PROPIONATO DE FLUTICASONA GlaxoWellcome SERETIDE DISKUS apresentado na forma p, acondicionado em um dispositivo plstico em forma de disco, contendo um strip com 60 doses. SERETIDE DISKUS possui as seguintes apresentaes: SERETIDE DISKUS 50/100, com 60 doses SERETIDE DISKUS 50/250, com 60 doses SERETIDE DISKUS 50/500, com 60 doses COMPOSIO CADA DOSE CONTM: SERETIDE DISKUS 50/100 Xinafoato de salmeterol: 72,5 mcg* Propionato de fluticasona: 100 mcg SERETIDE* DISKUS 50/250 Xinafoato de salmeterol: 72,5 mcg* Propionato de fluticasona: 250 mcg SERETIDE DISKUS 50/500 Xinafoato de salmeterol: 72,5 mcg* Propionato de fluticasona: 500 mcg Excipiente: Lactose q.s.p, : 1 dose *equivalente a 50 mcg de salmeterol base USO ADULTO E PEDITRICO INFORMAES AO PACIENTE Ao esperada do medicamento: SERETIDE DISKUS est indicado no tratamento das doenas obstrutivas reversveis do trato respiratrio, incluindo asma, em adultos e crianas, Cuidados de armazenamento: Mantenha o medicamento na embalagem original, em local fresco (abaixo de 30C) e seco. Prazo de validade: O prazo de validade de 18 meses contados a partir da data de fabricao, que encontra-se impressa na embalagem externa do produto, juntamente com o nmero do lote. No utilize medicamentos que estejam fora do prazo de validade pois o efeito desejado pode no ser obtido. Gravidez e lactao: Informe ao seu mdico a ocorrncia de gravidez na vigncia do tratamento ou aps o seu trmino- Informar ao seu mdico se est amamentando SERETIDE DISKUS s deve ser usado durante a gravidez e lactao se o benefcio para a me justificar o possvel risco para o feto. Cuidados de administrao: Siga a orientao de seu mdico, respeitando sempre os horrios, as doses e a durao do tratamento. Instrues de uso: Antes de usar seu SERETIDE DISKUS leia atentamente as instrues abaixo. FECHADO e ABERTO, respectivamente:

Mantenha-o fechado quando no estiver sendo usado. Nunca expire dentro do inalador diskus. No empurre a alavanca desnecessariamente, pois novas doses sero desperdiadas. Interrupo do tratamento: No interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu mdico. Reaes adversas: Informe ao seu mdico o aparecimento de reaes desagradveis, tais como: irritao na garganta, canddiase (sapinho) na boca e na garganta e palpitaes. TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DE CRIANAS. Ingesto concomitante com outras substncias: Informe ao seu mdico sobre qualquer outro medicamento que esteja usando, antes do incio ou durante o tratamento. Contra-indicaes: O uso de SEREDITE DISKUS contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da frmula. Habilidade de dirigir e operar mquinas: Atualmente, no existem dados disponveis que surgiram que o SEREDITE DISKUS influencie a capacidade de dirigir veculos ou mquinas. INFORMAES TCNICAS Caractersticas Propriedades farmacodinmicas: SEREDITE DISKUS uma associao de xinafoato de salmeterol e propionato de fluticasona, os quais possuem diferentes mecanismos de ao. O xinafoato de salmeterol protege dos sintomas e o propionato de fluticasona melhora a funo pulmonar e previne exacerbaes. SEREDITE DISKUS oferece comodidade posolgica a pacientes em tratamento com beta-agonistas e corticosterides por via inalatria. O mecanismo de ao de cada droga abaixo descrito: Xinafoato de salmeterol: O xinafoato de salmeterol uma agonista seletivo dos receptores beta2-adrenrgicos de longa durao. Esta propriedade farmacolgica do salmeterol proporciona uma proteo mais efetiva contra broncoconstrio induzida pela histamina do que obtida com o uso dos agonistas beta2adrenrgicos de curta durao convencionais, e produz uma croncodilatao de longa durao (pelo menos 12 horas). Em testes in vitro, observou-se que o xinafoato de salmeterol um inibidor potente e de ao duradoura da liberao de mediadores derivados do mastcito do pulmo humano, tais como: a histamina, leucotrienos e prostaglandinas D2. No ser humano, o xinafoato de salmeterol inibe a resposta da fase imediata e tardia ao alergeno inalado e, aps uma nica dose, inibe a hiperreatividade brnquica. Estes dados indicam que o xinafoato de salmeterol possui uma atividade adicional no-broncodilatadora, cuja significncia clnica no est clara. Este mecanismo difere da atividade antiinflamatria dos corticosterides. Propionato de fluticasona: O propionato de fluticasona, quando inalado nas doses recomendadas, possui ao antiinflamatria Ao retirar seu inalador diskus do cartucho, ele se pulmonar potente, que resulta na reduo dos encontrar na posio fechada. sintomas e da exacerbao da asma, sem a Um inalador diskus novo contm 60 doses, ocorrncia dos efeitos adversos, observados quando cuidadosamente medidas, na forma p, os corticosterides so administrados por via higienicamente protegidas. No requer manuteno sistmica. e nem troca de refil. O indicador de dose, localizado Propriedades farmacocinticas: No existem na parte superior do dispositivo, informa quantos evidncias de que a administrao conjunta de d e doses ainda restam. Os nmeros de 1 a 5 salmeterol e propionato de fluticasona, por via aparecero na cor vermelha. para alert-lo de que inalatria, altere a farmacocintica de cada droga, restam apenas algumas doses. descritas abaixo: 1. Para abrir seu inalador diskus, segure a tampa O xinafoato de salmeterol atua localmente nos com uma das mos e ponha o polegar da outra mo pulmes, e por isso, os nveis plasmticos no na depresso do inalador, como indicado na figura. contribuem para o efeito teraputico. Gire a pea com o dedo polegar at ouvir um Adicionalmente, existem apenas dados limitados "click". sobre a farmacocintica do salmeterol, devido dificuldade tcnica de dosar a concentrao plasmtica, tendo em vista serem muito baixas, em doses teraputicas (aproximadamente 200 pg/ml ou menos), encontradas aps a inalao. Aps a inalao de doses regulares de xinadoato de salmeterol, cido hidroxinaftico pode ser detectado na circulao sistmica, atingindo, no estado de 2. Segure o inalador diskus com o bocal sua equilbrio, observados em estudos de toxicidade. frente. Empurre a alavanca na posio indicada ato Nenhum efeito malfico foi observado em pacientes ouvir um segundo c "lick". Seu inalador diskus est com obstruo das vias areas, na terapia regular pronto para ser usado. Toda vez que a alavanca for de longa durao (mais do que 12 meses). empurrada, uma nova dose estar disponvel para Propionato de fluticasona: inalao, o que mostrado pelo contador de doses. Aps administrao intravenosa, a farmacocintica No empurre a alavanca desnecessariamente, pois do propionato de fluticasona mostra-se proporcional novas doses sero desperdiadas. dose e pode ser descrita atravs de trs 3. Antes de inalar a dose, leia atentamente este exponenciais. O propionato de fluticasona item. intensamente distribudo (Vd aproximado de 300 L) - Mantenha seu inalador diskus distante da boca. e possui um clearance plasmtico elevado (Cl Expire o mximo que voc puder. Lembre-se: estimado 1.1 1/min), indicando uma eliminao Nunca exale em seu diskus. heptica intensa. A concentrao plasmtica - Coloque o bocal do inalador diskus em seus lbios. mxima reduzida a aproximadamente 98% em 3Inale o mais uniforme e profundamente possvel, 4 horas, e apenas baixas concentraes plasmticas sempre atravs do diskus, nunca pelas narinas. esto associadas meia-vida terminal, que - Retire o inalador diskus da boca aproximadamente de 8 horas. - Prenda sua respirao por cerca de 10 segundos, Aps a administrao oral, 87 a 100% do ou pelo perodo de tempo que lhe for confortvel. propionato de fluticasona excretado nas fezes. A - Expire lentamente. biodisponibilidade oral absoluta desprezvel (<1%) devido a combinao da absoro incompleta pelo trato gastrintestinal e o intenso metabolismo de primeira passagem. Aps a administrao por via inalatria, a biodisponibilidade sistmica absoluta do propionato 4. Para fechar o inalador diskus, coloque seu de fluticasona e estimada em 12-26%, dependendo da apresentao. A absoro sistmica do polegar na depresso do aparelho e gire a pea na propionato de fluticasona ocorre principalmente direo indicada. Ao fechar seu inalador diskus, atravs dos pulmes, sendo inicialmente rpida, e voc ouvir um "click" c a alavanca voltar a posteriormente prolongada. posio inicial. Seu inalador diskus encontra-se A ligao protena plasmtica de 91 %. O pronto para ser utilizado novamente. Caso sejam propionato de fluticasona intensamente indicadas duas inalaes consecutivas, voc deve metabilizado pela enzima CYP3A4 a um metablito fechar seu inalador diskus e repetir todas as etapas carboxlico inativo. acima mencionadas. ESTUDOS DE SEGURANA PR-CLNICA A associao de xinafoato de salmeterol e propionato de fluticasona tem sido intensamente avaliada em estudos de toxicidade animal. Toxicidade significante s tem sido observada em doses muito acima das recomendadas Lembre-se: terapeuticamente para humanos, e os efeitos Mantenha seu inalador diskus seco.

adversos esto relacionados ao uso de agonistas beta2-adrenrgicos potentes e glicocorticides. Em estudos de longa durao, o xinafoato de salmeterol induziu tumores benignos em msculo liso, em mesovrio de ratas e teros de camundongos. Entretanto, os roedores so considerados sensveis formao de tumores induzidos farmacologicamente. O xinafoato de salmeterol no considerada uma droga com potencial oncognico em humanos. A associao de xinafoato de salmeterol e propionato de fluticasona resulta em algumas alteraes cardiovasculares, em doses elevadas. Em ratos, miocardite atrial leve e artrite focal coronariana foram relatadas como efeitos transitrios, que so solucionados com a regularizao da dose. Nenhum efeito adverso cardaco grave foi observado nos estudos em humanos. INDICAES TERAPUTICAS SERETIDE DISKUS indicado no tratamento regular das doenas obstrutivas reversveis das vias respiratrias, incluindo asma, em adultos e crianas, quando a combinao broncodilatador e corticosteride por via inalatria for apropriada: Pacientes em tratamento de manuteno com beta-agonistas de longa durao e corticosterides por via inalatria. Pacientes que esto em terapia sintomtica com corticosteride por via inalatria. Pacientes em terapia regular com broncodilatadores por via inalatria. CONTRA-INDICAES O uso de SERETIDE DISKUS contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da frmula. PRECAUES E ADVERTNCIAS O controle das doenas obstrutivas reversveis das vias respiratrias deve ser acompanhado de um programa continuado e a resposta do paciente dever ser monitorizada clinicamente plos testes de funo pulmonar. O aumento do uso de agonista beta-2 de curta durao indica a deteriorao do controle da asma. Sob estas condies, o planejamento de monitorizao da asma deve ser reavaliado. A deteriorao sbita e progessiva no controle da asma potencialmente perigosa e o aumento da dose de corticosteride deve ser avaliado. Quando a dose usual de SERETIDE DISKUS torna-se ineficaz no controle das doenas obstrutivas reversveis das vias respiratrias, o paciente deve ser reavaliado pelo medico e, caso seja necessrio, a administrao sistmica de esterides e/ou antibiticos, em casos de infeco, deve ser efetuada. SERETIDE DISKUS no deve ser usado no alvio dos sintomas agudos. Nesta circunstncia, deve ser utilizado: um broncodilatador de rpida ao salbutamol, ( por exemplo). Os pacientes devem ser avisados para manter sua medicao de alvio sempre disponvel. O tratamento com SERETIDE DISKUS no deve ser suspenso abruptamente. Como toda e qualquer medicao que contenha corticosterides, SERETIDE DISKUS deve ser administrado com cautela a pacientes portadores de tuberculose pulmonar ou quiescente, e tambm a pacientes portadores de tireotoxicose. Casos raros de glaucoma e aumento da presso intra-ocular foram relatados com o uso de corticosterides por via inalatria. A transferencia e monitorizao de pacientes cm tratamento com esterides orais para o propionato de fluticasona necessitam de cuidados especiais, uma vez que a diminuio da funo adrenocortical, ocasionada pelo uso prolongado de esterides sistmicos, pode levar um tempo considervel. Propionato de fluticasona e Funo Adrenocortical A depresso do cortisol plasmtico pode ocorrer em um pequeno nmero de pacientes adultos em tratamento com altas doses de propionato de fluticasona por via inalatria (por exemplo, >1mg/dia). Entretanto, a secreo diria de hormnios adrenocorlicais permanece dentro da taxa normal durante o tratamento com propionato de fluticasona por via inalatria. No foram observados efeitos colaterais sistmicos cm pacientes tratados com doses de manuteno. No existem relatos de retardo no crescimento e desenvolvimento de pacientes mais jovens. Os benefcios obtidos atravs do tratamento com propionato de fluticasona por via inalatria minimizam a necessidade da administrao de esterides orais. A transferncia de pacientes em tratamento com esterides necessita de Cuidados especiais, uma vez que a diminuio da funo adrenocortical, ocasionada pelo uso prolongado de esterides sistmicos, pode levar um tempo considervel. Pacientes que tenham sido tratados com esterides sistmicos por longo perodo de tempo, ou com altas doses, podem ter supresso adrenocortical. Gravidez e lactao: A segurana do uso de xinafoato de salmeterol e propionato de fluticasona durante a gravidez no foi estabelecida. Estudos de reproduo animal tm demonstrado somente efeitos caractersticos da exposio sistmica a glicocorticides e agonista beta2adrenrgicos, tanto para as drogas administradas individualmente, quanto cm associao. Os estudos clnicos revelam que estes efeitos no so considerados significantes em doses teraputicas Os testes de genotoxicidade no tm demonstrado potencial mutagnico para o propionato de fluticasona e para o xinafoato de salmeterol. Como os estudos sobre reproduo realizados em animais nem sempre so capazes de prever a resposta em humanos, SERETIDE DISKUS s deve ser usado durante a gravidez se o benefcio para a me justificar o possvel risco para o feto. No existem estudos sobre a excreo do xinafoato de salmeterol do propionato de fluticasona no leite materno. Entretanto, a concentrao plasmtica de ambos aps a administrao por via inalatria baixa. Estes dados esto de acordo com os estudos de lactao em animais, nos quais baixas concentraes das drogas foram encontradas. INTERAES MEDICAMENTOSAS E OUTRAS FORMAS DE INTERAO

O uso de beta-bloqueadores seletivos e no seletivos devem ser evitados nas doenas obstrutivas reversveis das vias respiratrias, a menos que existam razes suficientes para o uso. Apesar dos nveis plamticos de salmeterol e propionato de fluticasona por via inalatria serem muito baixos, a interao com outros substratos inibidores do CYP3A4 no pode ser desconsiderada. REAES ADVERSAS Como SERETIDE contm propionato de fluticasona e salmeterol, o tipo e a intensidade das reaes adversas relacionadas a cada frmaco individualmente devem ser levadas em considerao e esto abaixo relacionadas. No existem evidncias de reaes adversas adicionais relacionadas associao dos dois frmacos. Xinafoato de salmeterol: Reaes adversas relacionadas ao tratamento com agonistas beta2, tais como tremor, enxaqueca e palpitaes. Estes efeitos so transitrios e tendem a minimizar ao longo do tratamento. Arritmias cardiacas, incluindo fibrilao atrial, taquicardia supraventricular e extrasstole podem ocorrer em alguns pacientes. Existem relatos de artralgia, cibras e reaes de hipersensibilidade, incluindo rash, edema e angioedema. Propionato de fluticasona: Em alguns pacientes, podem ocorrer rouquido e candidase na boca e na garganta. O desconforto ocasionado pode ser prevenido fazendo a lavagem da boca com gua, aps o uso de SERETIDE DISKUS. A candidase sintomtica pode ser tratada com terapia anti-fngica tpica, sem que haja necessidade de descontinuar o uso de SERETIDE DISKUS. Reaes de hipersensibilidade cutnea foram relatadas. Como em outras terapias inalatrias, pode ocorrer broncoespasmo paradoxal, com conseqente aumento imediato na dificuldade de respirar, aps a dose. Este quadro deve ser imediatamente revertido com o uso de um hroncodilatador de ao rpida, por via inalatria. Nestes casos, o uso de SERETIDE DISKUS deve ser imediatamente interrompido e, caso seja necessria, uma terapia alternativa deve ser instituda. Reaes de hipersensibilidade cutnea foram relatadas. Salmeterol e propionato de fluticasona, em associao: As seguintes reaes adversas foram relatadas nos ensaios clnicos: rouquido/disfonia, irritao na garganta, enxaqueca, candidase na boca e na garganta e palpitaes. POSOLOGIA O SERETIDE DISKUS s deve ser administrado por via oral. Os pacientes devem ser alertados quanto natureza profiltica da terapia com o SERETIDE DISKUS, e que este deve ser utilizado regularmente, mesmo quando estejam assintomticos. A dose pode ser ajustada at que se atinja o controle, ou reduzida dose efetiva mnima, de acordo com a resposta individual de cada paciente. Os pacientes devem ser orientados quanto ao fato de que a dose prescrita a ideal para seu tratamento e que s deve ser modificada pelo mdico. No existe a necessidade de ajuste de dose, no tratamento de portadores de insuficincias heptica ou renal. Doses recomendadas: Adultos e adolescentes acima de 12 anos: Uma inalao de 50/100, 50/250 ou 50/500 mcg de salmeterol/propionato de fluticasona, duas vezes ao dia. Crianas acima de 4 anos: Uma inalao de 50/100 mcg de salmeterol/propionato de fluticasona, duas vezes ao dia. PACIENTES IDOSOS No existe a necessidade de ajuste da dose em pacientes idosos. SUPERDOSAGEM No existem relatos de superdosagem com o uso de SERETIDE DISKUS. Os sintomas de superdosagem para ambas as drogas so abaixo relacionados. Os sinais e sintomas de superdosagem por salmeterol so tremor, enxaqueca e taquicardia. Os antdotos preferenciais so os bloqueadores-beta cardioselctivos, os quais devem ser usados com cautela cm pacientes com histrico de broncoespasmo. Se a terapia com SERETIDE tiver que ser interrompida devido superdosagem, deve ser providenciada a substituio da terapia de esterides que for julgada apropriada. A inalao de propionato de fluticasona em doses muito acima daquelas recomendadas pode levar a supresso temporria da funo adrenal. Neste caso, no h necessidade de se tomar nenhuma medida emergencial, e a funo adrenal recuperada em alguns dias, podendo ser avaliada atravs da dosagem do cortisol plasmtico. "ESTE PRODUTO UM MEDICAMENTO NOVO E, EMBORA AS PESQUISAS TENHAM INDICADO EFICCIA E SEGURANA, QUANDO CORRETAMENTE INDICADO, PODEM OCORRER REAES ADVERSAS IMPREVISVEIS, AINDA NO DESCRITAS OU CONHECIDAS. EM CASO DE SUSPEITA DE REAO ADVERSA, O MDICO RESPONSVEL DEVE SER NOTIFICADO." VENDA SOB PRESCRIO MDICA Glaxo Wellcome S.A. Estrada dos Bandeirantes, 8.464 - Rio de lanciro RJ CNP) n" 33.172.560/0001-82 - MS: 1.0025.0105 Farm. Resp.: Ur. Milton de Oliveira - CRF-R) n 5522 Fabricado por: Glaxo Wellcome INC, Estados Unidos. Embalado por: Glaxo Wellcome Mxico, S.A. de C. V. Industria Brasileira. Glaxo Wellcome CENTRAL DE ATENDIMENTO AO CLIENTE 0800-266001

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X